拔管技巧

拔管技巧（精选7篇）

拔管技巧 篇1

摘要：[目的]探讨留置尿管放置及拔管技巧对剖宫产术后产妇的影响。[方法]将180例剖宫产择期手术病人随机分为对照组和观察组,每组90例,对照组采取常规护理及拔管,观察组采用改良的尿管放置及拔管方法。比较两组病人留置尿管舒适度、拔除尿管时的疼痛感、拔除尿管后尿路刺激征发生情况。[结果]观察组病人留置尿管舒适度优于对照组,拔除尿管时的疼痛感、拔除尿管后尿路刺激征发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]通过改良留置尿管的护理及拔管方法,可降低病人的不舒适感及拔管时的疼痛感,同时降低拔管后尿路刺激征的发生率。

关键词：剖宫产,留置尿管,拔管,护理

随着医学的进步和社会的发展,剖宫产术已成为解决难产儿分娩的重要方法,是目前抢救孕产妇和围生儿生命的一种重要手段[1]。留置尿管是剖宫产术后护理常规,在临床护理工作中尽管护士在置管过程及置管后完全按照规范要求操作,但由于忽略了留置尿管后护理的细节问题,病人对尿管不适的反馈增加[2]。目前不管是护理专业的正在使用的教科书,还是由中华医学会及省卫生厅推荐使用的护理操作规范都没有对气囊导尿管的放置位置和拔管方法进行明确的规定[3,4]。为减少留置尿管病人的不适、提高病人的舒适感,2011年6月—2012年5月我院对剖宫产术后病人放置及拔除尿管的方法进行了探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月—2012年5月我科收治的剖宫产择期手术病人180例,年龄22岁~29岁(25.2岁±3.1岁);文化程度:大专及以上120例,大专以下60例;孕周37周~42周(38.6周±1.5周);术前均排除泌尿系统疾病,均为子宫下段剖宫产,麻醉方式均为硬膜外麻醉。随机分为对照组和观察组,每组90例,两组病人年龄、文化程度、孕周、手术方式、麻醉方式等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 尿管放置及拔管方法

术前均采用16号双腔气囊导尿管管按常规无菌操作留置尿管[5],遵医嘱术后留置尿管在12h~24h。(1)对照组采取常规护理及拔管,尿管放置于病人大腿下方,拔管时按常规将气囊内生理盐水完全抽尽后直接拔除。(2)观察组采用改良的尿管放置及拔管方法。在大腿内侧近会阴10cm~15cm处先横贴一长15cm的胶布,然后调整尿管与尿道口平齐后用胶布固定于大腿内侧横贴的胶布上;行剖宫产术的病人在静脉输注液体剩余250 mL~300 mL时将尿管关闭[6],嘱产妇多饮水,产妇有尿意时(必要时行膀胱按摩、听流水声等)将便盆置于臀下,按常规将气囊内生理盐水完全抽尽后,松开胶布,将尿管托起与尿道平齐,让产妇自行排尿,由护士在产妇排尿时将尿管顺着尿道水平轻轻拔出。

1.2.2 评价指标

自行设计调查表。(1)留置尿管的舒适度根据病人自我感受,评定分为3级,0级舒适,无压迫感、尿意感;1级一般舒适,有轻微尿意感(注:一般舒适按舒适计);2级不舒适,有压迫感、尿意感。(2)拔出尿管时的疼痛感:分为疼痛、一般疼痛、无痛。(3)拔除尿管后尿路刺激征发生情况:观察病人有无尿频、尿急、尿痛及尿不尽的感觉。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

例

例

3 讨论

3.1 将尿管固定于尿道口水平高度可有效降低病人的不舒适感

留置尿管不仅是尿路感染最主要的危险因素,而且尿管刺激是术后病人疼痛及不适的主要原因[7]。如何将这种危险及不适降至最低是临床护理工作者应该解决的问题。尿道有丰富的神经支配,副交感和交感神经分布于整个尿道,交感神经纤维传递疼痛、触觉及温觉,因此,病人留置尿管均有不同程度的不适及疼痛感。在大腿内侧近会阴10cm~15cm处先横贴一长15cm的胶布,然后调整尿管与尿道平齐后用胶布固定于大腿内侧横贴的胶布上;尿管固定放置,使病人翻身及活动时减少牵拉,从而减少病人的尿意感及压迫感,病人的舒适度得以提高。传统放置尿管的方法由于尿管未固定放置、位置过低、拉力过大等原因,容易造成压迫及牵拉损伤,局部出现水肿和出血,病人感到极大的不适。

3.2 改良拔管技巧可有效减轻拔管时病人的疼痛感及拔管后尿路刺激征

拔除导尿管也是留置尿管护理工作中的一个重要内容。拔管时先提前将尿管夹闭,嘱产妇多饮水,待产妇有尿意时(必要时行膀胱按摩、听流水声等)将便盆置于臀下,按常规将气囊内生理盐水完全抽尽后,松开胶布,将尿管托起与尿道平齐,让产妇自行排尿,由护士在产妇排尿时将尿管顺着尿道水平轻轻拔出。此方法符合膀胱的生理适应性,而当尿液进入后尿道,后尿道感受器受到尿液刺激,冲动沿阴部神经传入脊髓排尿中枢,再经传出神经使逼尿肌加强收缩、外括约肌松弛,尿液被强大的膀胱内压驱出[8]。而同时尿管也随之滑出,避免人工直接拔管时对尿道的摩擦和损伤,可明显降低产妇的疼痛感,从而缓解了排尿困难,减少了尿路刺激征的发生,提高了产妇的舒适度。

留置导尿管是临床上最基本的诊疗技术之一,也是剖宫产术后病人的常规护理措施之一。如何提高产妇护理质量,提高病人的舒适感至关重要。本研究通过改良留置尿管的护理及拔管方法,可减轻病人的不舒适感及拔管时的疼痛感,同时降低拔管后尿路刺激征的发生率。

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:983-992.

[2]王桂娣,王美芳.妇科手术病人麻醉前后留置尿管舒适度的比较[J].中华护理杂志,2005,40(9):705.

[3]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002:313-317.

[4]李淑迦.临床技术操作规范护理学分册[M].北京:人民军医出版社,2005:11-14.

[5]郑玉萍,尚小艳.剖宫产术后使用硬膜外自控镇痛拔除尿管时间对排尿的影响[J].当代护士,2010(9):43.

[6]刘燕,陈冬菊,钟少红.剖宫产术后留置导尿管放尿方法的研究现状[J].中国实用护理杂志,2008,24(10):74-76.

[7]刘淑娇,王宏涛.全麻术后留置尿管拔管时间的探讨[J].齐鲁护理杂志,2002,8(8):619-620.

[8]钟国隆.生理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2002:206.

深麻醉下拔管的探讨 篇2

1 资料与方法

术前选择心血管系统有合并症的胸腹部择期手术病人共81例 (36-78岁) , ASAⅠ--Ⅲ级, 均采用静吸复合快速诱导气管内插管麻醉.术前用药:安定10mg, 阿托品0.5mg。麻醉诱导:安定10mg, 或异丙酚1.5-2mg/kg, 芬太尼2-6μg/kg, 肌松药, 维库溴铵0.07-0.15 mg/kg。术中维持用吸入安氟醚0.5-3%, 根据手术需要追加芬太尼和肌松剂。术毕前30min停用麻醉性镇痛药和肌松药, 术毕前20-15min停用安氟醚[2]。

有心血管系统的合并症病例如表1:

术毕用阿托品和新斯的明拮抗肌松药, 保证在自主呼吸下氧饱和度 (SPO2) 维持>90%, 呼之睁眼, 吸除口腔及气管内分泌物, 即可拔出气管内导管, 如果SPO2低于90%, 面罩吸氧, 手控呼吸排出吸入麻醉剂, 直至生命体征恢复正常后, 送回病房。

2 结果

上述81例合并有心血管疾病的患者, 血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征均较平稳, 无一例出现心脑血管系统的并发症。

3 讨论

原发性高血压患者因长期高血压导致全身小动脉硬化, 周围血管阻力显著增高, 而持续高血压促使动脉粥样硬化的发生和发展, 减少了脏器的血液供应, 影响心、脑、肾等重要脏器的功能。全麻醉插管时, 因喉镜窥视和气管插管可引起交感神经系统兴奋, 儿茶酚胺释放增多, 导致血压升高、心率增快, 从而加重心脏负荷, 心肌耗氧量增加, 容易发生心肌缺血、心律紊乱及脑血管意外。术毕拨管时, 因麻醉转浅, 清醒后燥动以及气管导管对气管的刺激均可导致血压、心率增高, 在手术期间常见的心律失常, Beryrend等报道, 运用连续的电磁带记录, 100例手术患者中有80%的患者出现了室上性和室性心律失常, 这些心律失常较常见于气管插管或拔管期间, 更常见于原有心脏病的患者 (60%比37%) 。Angelini等报道50例瓣膜手术患者中有29例 (58%) , 78例冠状动脉搭桥患者中有35人 (45%) 发生了明显的术后心律失常。引起术中心律失常的原因很多, 其中麻醉的气管插管或拔管、手术中的刺激 (腹膜的牵拉、眼心反射等) 、颅内压升高的病人、动脉血气和电解质异常、迷走神经兴奋、特别是患者原有冠状动脉粥样硬化及心律失常的病人。原有冠状动脉粥样硬化及心律失常的病人在麻醉手术期间心律失常的发生率大大高于没有心脏病的患者[3]。

全麻术后拔管能引起不良反应如下:

(1) 喉痉挛、支气管痉挛。 (2) 有心脏疾患的病人, 浅麻醉下拔管无疑是加重心脏负担, 对心脏很不利, 造成高血压后影响全身的靶器官。高血压病人浅麻醉下拔管, 可使血压升高原基础压的20-30%, 有的甚至达到50%, 有诱发心衰及脑溢血的可能。 (3) 有严重心律失常的病人, 浅麻醉下拔管可诱发心律失常, 有时可危及生命。

深麻醉下拔管的优点:

(1) 插管拔管同样能引起应激反应, 深麻醉下拔管可有效地预防。特别是有冠心病和高血压的病人。应激反应是由于各种应激困素使肾上腺能神经过度兴奋, 压力感受器功能受累以及肾素、血管紧张素、醛固酮系统失衡所致血中儿茶酚胺增加, 可增加心脏负担, 心肌缺血, 破坏心肌氧供需平衡, 对老年病人, 尤其是冠心病及高血压患者潜在性危险性大。 (2) 能预防浅麻醉下拨管引起的喉痉挛、支气管痉挛。 (3) 能防止术前有心血管合并症病人的拔管时的心血管并发症。 (4) 它也可用来避免中耳手术、眼内手术、腹腔和腹股沟疝缝合术后因咳嗽和屏气而导致的不良后果。

现阶段用于防止拔管反应的措施很多, 如拔管时静注利多卡因、尼卡地平、β-受体阻滞剂、降压药等, 都是预防拔管时心血管系统的并发症, 但效果仍不理。《小剂量丙泊酚复合曲马多预防气管拔管时的应激反应》[4]、《全麻恢复期不同时机静注曲马多对老年患者清醒时间及拔管反应的影响》[5]、《异丙酚对原发性高血压患者气管插管和拔管时对心血管反应的影响》[6]等文献报道都是预防术后拔管并发症的发生。但深麻醉下拔管的方法国内还未见报道。

兰州市第一人民医院采用深麻醉下拔管, 效果较为理想。上述81例合并心血管疾病的患者, 术后血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征均较平稳, 无一例出现心脑血管系统的并发症。

有以下情况不能采用深麻醉下拔管:

(1) 饱食的病人, 要谨防拔管后误吸, 必须等病人完全清醒后方可拔管。 (2) 甲状腺、喉颈部手术, 有喉返神经损伤特别是气管萎陷的病人不能采用。 (3) 术前存在张口困难或呼吸困难的病人不能采用。 (4) 初学者或临床经验不足的麻醉医师不要采用。

参考文献

[1]美国麻省总医院.临床麻醉手册[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 1999.180.

[2]刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学 (第二版) [M].北京:人民卫生出版社, 1997.553.

[3]Ronald D Miller.米勒麻醉学 (第六版) [M].北京:北京大学医学出版社, 2006.1419.

[4]陈丽青, 张远华.等.小剂量丙泊酚复合曲马多预防气管拨管时的应激反应[J].中国现代药物应用, 2008 Vol.2 No.7 P.22-23.

[5]陈鹏, 齐爽等.全麻恢复期不同时机静注曲马多对老年患者清醒时间及拔管反应的影响.临床医学论文.

气管切开病人拔管的规范性护理 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年7月—2011年12月我科收治的气管切开病人26例, 男16例, 女10例;年龄3岁～53岁;手足口病继发脑干脑炎7例, 垂体瘤术后5例, 颅脑损伤5例, 脑出血3例, 高位截瘫4例, 脑梗死2例;排除意识障碍。

1.2 结果

并发肺部感染1例, 肉芽过度生长1例, 伤口愈合不良2例。

2 规范性护理

2.1 拔管前非语言交流

气管切开术后病人意识清楚, 语言沟通障碍, 无法与医生、护士、家属交流, 身心需求得不到满足。非语言沟通[2]作为一种特殊的方式应用于这些病人, 可得到情感、信息及医疗护理等方面的支持, 更好地配合治疗与护理。常用的非语言的沟通方式:①主管护士教会病人通过肢体进行交流, 如伸大拇指表示要大便, 伸小指表示要小便, 用劲握拳表示疼痛, 用手拍床表示想交流等;②提供写字板, 让病人书写出自己想表达或意见;③使用简易的图卡片, 主要是常见的水果、菜肴等图案和名称, 便于病人表达自己的需求。同时护士给予病人及家属宣教, 嘱咐家属耐心、细心及多鼓励病人。本组2例病人家属在堵管期间给病人带来负面的心理影响, 造成病人出现紧张、烦躁、呼吸急促, 导致要终止当天的堵管。

2.2 呼吸模式的转换训练

气管切开病人由于习惯性胸式呼吸或经气管切口呼吸, 导致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改变而不适应, 增加了拔管的难度。因此必须早期训练, 使病人从开放型呼吸模式转为正常呼吸模式 (即恢复经口鼻呼吸) 。

2.2.1 指导腹式呼吸

腹式呼吸可减小胸廓下部直径, 使膈肌上下活动, 有更大的运动性和力学效果, 增加肺泡通气量, 有利于气体交换, 提高呼吸效率[3]。①腹式呼吸训练:病人去仰卧位, 一手放前胸, 一手放腹部, 吸气时挺腹、呼气时腹壁向内收缩, 使腹壁的活动度尽可能地大。吸气与呼气的时间比为1∶ (2～3) , 做到深吸缓呼, 吸气用鼻, 呼气用口, 呼气时将口唇缩拢, 如吹口哨样, 每天2次, 每次10 min～20 min。

2.2.2 肺活量提升训练

病人闭口经鼻吸气, 然后通过缩唇, 像吹口哨样缓慢呼气, 给棉丝、纸巾或蜡烛吹, 也可以吹口哨。具体根据病人个体差异进行调整, 每组5次～10次, 每天2组。病人功能改善后, 给予吹气球或呼吸训练器来训练缩唇及肺活量。本组病人能习惯于在活动中进行腹式呼吸。初始肺活量为1 660 mL～2 440 mL, 经5 d～7 d训练后增加到2 450 mL～3 460 mL。

2.2.3 指导有效咳嗽

有效咳嗽能促进病人排痰, 改善呼吸功能, 病人咳嗽时通过振动肺部解决肺深部痰液排出的问题, 提高肺通气量, 有效降低下呼吸道感染的发生率。方法:让病人坐位或卧位, 增加活动度, 先深吸气5次或6次后屏住气, 然后爆破性咳嗽、咳痰。本组病人经3 d～5 d指导能自行咳痰, 痰液多为白色黏痰。

2.2.4 佩带说话瓣膜

说话瓣膜是一种单向通气阀装置, 使用前其瓣膜处于密闭状态, 在吸气时开放, 呼气末自动关闭, 没有气体再从瓣膜排出, 呼气时气流经气管套管外与气管壁之间的间隙通过声带, 自口鼻排出[4]。初次佩带吞咽说发话瓣膜后, 重点观察血氧饱和度和呼吸及主观反应, 分别于1 min、5 min、15 min及30 min后记录。先是间歇性白天持续佩带。如病人出现血氧降低、面色或口唇发绀、呼吸急促等症状时, 教会病人或照顾者学会快速把说话瓣膜拔开自救方法。本组病人在1周后均能佩带说话瓣膜, 并恢复经口鼻呼吸模式。

2.3 阶段性堵管的护理

2.3.1 堵管的指证

每个病人在堵管前, 必须密切观察病人是否符合以下堵管指证才能开始堵管护理。①病人意识清楚, 病情稳定, 生命体征稳定;②病人能自主呼吸并呼吸平稳, 血氧饱和度>95%以上, 血气分析结果正常;③肺部感染已控制, 体温正常;④痰液量明显减少, 每天吸痰次数<5次且痰液稀薄持续1周以上;⑤能自主咳嗽并有通过咳嗽反射能自行清理呼吸道分泌物的能力;⑥肺部听诊肺部痰鸣音消失, CT检查示:无气道梗阻及喉头水肿等情况。

2.3.2 堵管材料准备

常采用一次性采血试管帽, 取一端直径为1.2 cm口径进行堵管, 因口径小的一端与气管套管口径吻合, 不会造成误吸。橡胶帽取下后, 将其切割成与气管开口相匹配的直径大小, 在堵管前必须把橡胶帽放在2%戊二醛内浸泡10 h, 干燥后用于气管套管口堵管, 减少堵管期间的感染。

2.3.3 分4阶段堵管

首先给病人一个适应缓冲的过程, 不能急于求成。第1天堵管2 h～4 h, 第2天堵管4 h～6 h, 第3天堵管8 h～12 h, 前3阶段均在白天进行;第4天堵管必须保证病人呼吸平稳, 血氧饱和度在90%以上, 方可进行24 h～48 h完全性堵管。每一阶段堵管期间均要密切观察病人的生命体征, 尤其呼吸、血氧饱和度、病人嘴唇、甲床颜色及病人主诉, 必要时配合监测血气分析结果。本组1例病人由于并发肺部感染, 在第1天堵管超过4 h, 病人痰液多且不能有效咳出, 出现口唇发绀、呼吸困难, 立即停止堵管、吸痰及药物治疗后症状缓解。

2.4 拔管时操作配合

①配合临床基础检查;②向病人及病人家属讲解拔管的步骤及注意事项, 争取配合;③抬高床头30°～40°, 以改善呼吸;④准备好气管切开包、吸痰、吸氧等抢救用品, 检查吸痰装置性能及两套吸痰用品, 用一块长约15 cm, 宽约10 cm医用胶布剪成蝶形样消毒好备用;⑤给病人分别经气管套管、口腔、鼻腔进行吸痰及吸净气囊以上口咽部的分泌物。⑥放气囊迅速拔出气管内套管, 并经鼻导管或面罩吸氧, 用3%碘酒消毒切口, 予无菌蝶形胶布固定粘贴伤口;⑦鼓励病人用力咳嗽, 必要时给予雾化吸入。

2.5 拔管后的护理

①吸氧, 以低流量吸氧为宜, 若呼吸困难或血氧降低者则改用面罩吸氧, 保持气道通畅, 给病人去半卧位改善通气;②做好口腔护理增加病人舒适感, 预防口腔感染。③伤口的护理:2 d～3 d更换切口蝶形胶布1次, 指导病人咳嗽时可用手掌压迫伤口敷料以免影响伤口愈合。本组2例病人伤口愈合不良, 高于缝线缝合。

2.6 拔管后并发症的护理

拔管不是治疗的结束, 而是新的治疗阶段的开始, 所以拔管后24 h～72 h必须严格观察病人病情变化, 促进呼吸功能的观察, 加强翻身、叩背、体位引流等措施, 必要时刺激病人咳痰, 运用机械辅助排法痰, 以防痰液堵塞气管出现进行性缺氧。对一些在拔管前对病人病情估计不足、拔管过早的病人, 应及时处理异常情况, 床边备好气管切开包等各种抢救设备和物品, 必要时再次插管。

2.6.1 咽喉疼痛

本组病人拔管后均诉咽喉部疼痛并常伴有声音嘶哑和异物感, 因插管时间过长或拔管损伤咽喉黏膜及声带导致局部充血水肿甚至出血, 期间遵医嘱雾化治疗, 并嘱病人暂时性少说话, 48 h～72 h后自愈。

2.6.2 窒息

是多发生在拔管后24 h, 加强观察血氧饱和度、呼吸、面色;及时将痰液清除干净。如发生窒息, 要积极抢救。本组病人未并发窒息。

2.6.3 肉芽过度生长

会堵塞气管造成呼吸困难, 要多观察伤口情况, 减少摩擦, 有过度生长时, 应用3%NACL外敷、效果不明显时, 修剪肉芽。本组1例病人肉芽过度生长, 给予修剪肉芽并重新缝合。

2.6.4 形成瘘道

长期带管者由于切口部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合而形成瘘道, 故应行瘘孔修补术。恢复期间, 嘱病人尽量控制发音, 尽量少说话, 以减少周围皮肤的震动, 促进伤口愈合。本组未并发瘘道。

2.6.5 气管塌陷

病人出现呼吸困难及发出鸣音、出汗、意识模糊, 应给予病人侧卧位, 加压给氧, 缺氧不能解除者, 需紧急行气管切开术, 通过辅助呼吸, 改善缺氧症状。本组未并发气管塌陷。

3 小结

在临床医疗活动中, 由于对气管切开的病人堵管及拔管的护理缺乏统一性及规范性, 导致较多气管切开病人拔管失败。通过对长期留置气管套管的病人进行规范的康复护理, 在堵管前做好充分准备, 到堵管的时机成熟时就实行分阶段性堵管的适应性训练, 堵管安全期通过后做好拔管的配合及护理, 能减轻病人的痛苦, 恢复经口鼻呼吸的功能, 减少并发症的发生, 提高病人生存质量。

参考文献

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[3]冯芳, 蒋芙蓉.综合康复护理对2例气管切开拔管困难病人的效果观察[J].当代护士, 2011, 6 (6) :96-97.

ICU患者意外拔管的分析与护理 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

我科从2010年10月至2012年8月, 共收治危重患者2520例, 出现意外拔管的患者有2例, 其中女性6例, 男性17例, 年龄最小的5岁, 最大的94岁, 平均为56岁。其中气管插管6例, 胃管10例, 腹腔引流管1例, 胸腔闭式引流管2例, 尿管1例, 深静脉置管1例, 静脉留置针2例。

2 原因分析

通过回顾23例患者发现引起意外拔管的原因, 有患者自身的原因, 也有医护人员的关系, 多数为患者烦躁、安置各种管道不适应、固定不牢固、约束不当、违反医疗操作规程、人力资源不足、器材不合格等因素, 有时是独立存在, 有时是多种原因并存。

2.1 医护因素

2.1.1 护士临床经验不足, 对意外拔管高危人群缺乏预见性

科室护士15人, 其中轮转护士4人, 新进护士2人, 在ICU工作时间不足3年的有10人, 占67%, 对ICU患者管道护理流程不熟练, 对意外拔管无预见性, 3例患者是在护士执行医嘱, 忙于治疗时拔出管道;1例患者在翻身时, 未放松呼吸机机械手支架引起牵拉而致气管导管脱出, 1例在翻身时未取下固定别针导致胃管脱出。

2.1.2 固定欠妥当

患者是油性皮肤、出汗、口鼻腔分泌物多时会使固定插管的胶布潮湿, 失去粘性而出现固定松懈。2例患者胃管固定带松脱而致胃管自行滑脱。

2.1.3 肢体约束不当

躁动患者因肢体约束不当挣脱或挣断约束带拔出导管;对清醒患者, 答应护士不会拔出管道, 护士存在侥幸心理, 给患者减除约束而出现2例患者意外拔管。

2.1.4 导管材质问题

2例患者因导尿管气囊有沙眼, 存在漏气、漏水, 气囊充气不足导致导管自行滑出体外。

2.2 患者因素

2.2.1 年龄

从临床观察护理中多见于老年患者和儿童。1例95岁高龄患者由于听力、视力功能减退, 造成护患之间交流沟通障碍。老年患者对置入体内的管道敏感性高、固执、适应性差, 对留置管道不理解而导致意外拔管, 特别是留置导尿管显得很难受。1例9岁男童对尿管耐受性差、敏感性高, 留置尿管期间一直躁动不安, 导致意外拔出尿管。

2.2.2 意识状态

因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱及ICU环境应激引起患者出现不同程度的精神或意识障碍, 如烦躁、胡言乱语、痴呆等, 不配合治疗与护理, 出现意外拔管。

2.2.3 疼痛

外伤手术创伤患者, 因留置管道的增加, 会限制患者的活动, 迫使患者长时间取被动体位, 导致患者不舒适而引起意外拔管[1]。

2.2.4 心理因素

ICU患者病情复杂、病情反复、治疗时间漫长、每天只见亲属半小时很孤单、住院费用高, 多患者会对治疗产生绝望, 放弃治疗而出现意外拔管。1例患者家属在探视时, 谈及住院费的问题, 由于沟通障碍, 挣脱约束带将导管拔出。

3 护理对策

3.1 合理安排人力资源

实行弹性排班, 每班安排一位高年资护士负责病区管理, 二线、三线应班, 保持充足的人力资源。

3.2 制定相关的应急预案

科室制定便于携带的ICU护士工作小手册, 手册里的内容包括操作流程、应急预案、护理常规、科室制度等, 并在每天的晨交班时反复学习, 工作中随机考核, 让护士掌握牢固。

3.3 鼓励护士积极上报护理缺陷

科室鼓励积极上报在工作中出现的护理缺陷, 由当事人阐述事实经过, 科室组织进行讨论、分析、总结, 拟出行之有效的护理措施, 对隐瞒不报者予以重处。针对ICU意外拔管案例逐一进行分析讨论发生的原因、后果及防范措施, 一旦发生均向护理部上报, 必要时请护理部主任参与讨论, 并邀请相关专业的主任进行培训指导。让护理人员从认知上进一步提高, 有效降低意外拔管发生率。

3.4 重视质量控制

科室设立质控组长负责质控, 参与医生的查房, 听取查房意见, 拟出护理重点, 协助指导管床护士做好患者的治疗及护理, 杜绝医疗护理隐患, 提高护理质量。

3.5 加强技能培训

凡进入ICU的护士, 均进行严格的入科培训, 并由高年资护士一对一带教。带教老师随时督察、考核制度落实情况、流程执行情况, 护士长随机督察掌握情况。

3.6 加强管道护理

责任护士加强巡视, 密切观察病情变化, 重视管道护理。置管时注明管道的名称、安置时间, 每班记录插管刻度。胃管、气管导管均用3M高强度胶布妥善固定后再用外穿橡胶管的纯棉固定带绕过脑后进行加强固定, 固定带松紧适宜, 固定胶布每日更换, 固定带做到随脏随换。

3.7 正确评估插管患者的配合及耐受程度

对插管患者均进行保护性约束, 适当的镇静镇痛, 以减轻患者的不适与疼痛。镇静时要保证患者有一定程度的睡眠, 每日定时唤醒, 唤醒时患者有适当的定向力和识别能力[2]。

3.8 加强心理护理

对于意识清醒不配合治疗的患者, 应耐心解释留置管道的重要性, 同时认真听取患者的倾诉, 对不能言语的患者进行非语言交流, 如手势、文字、图片等交流。

4 讨论

ICU危重患者的病情变化迅速, 常可致患者意外拔管, 这是ICU护理安全管理的重要问题。通过对存在问题进行分析、总结, 积极采取干预措施, 杜绝意外拔管的发生, 确保患者的安全, 提高危重症患者的生命质量。总之, ICU高技术的应用对患者产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响, 不能完全分开, 意外拔管存在主客观因素, 护理人员应高度重视其带来的严重后果, 加强责任心, 认真、切实做好各种预防导管滑脱的护理和观察工作, 以确保患者的生命安全, 提高危重症患者的护理质量。

摘要：目的 分析ICU患者在住院期间发生意外拔管的原因, 探讨如何提高ICU危重患者护理质量, 保证患者安全, 减少护理并发症。方法 对2010年10月至2012年8月出现意外拔管23例患者进行分类、讨论、分析、总结。结果 在出现意外拔管的23例患者, 主要原因有:烦躁、安置的管道不适应、固定不牢固、约束不当、违反医疗操作规程、人力资源不足等。结论 通过加强心理护理、有效约束、业务技能培训、管道护理、有效镇痛镇静等, 减少了意外拔管, 保证了患者安全, 提高了危重患者生命质量。

关键词：危重患者,意外拔管,原因分析,对策

参考文献

[1]刘化佚.机械通气病人不适与疼痛[J].实用护理杂志, 2001, 17 (4) :52-53.

全麻手术患者围拔管期的护理分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年1月-2014年12月就诊的300例全麻患者作为研究对象, 且所有患者均签署知情同意书, 其中, 普外科84例, 骨科54例, 泌尿外科32例, 眼科35例, 五官科95例。按照随机数表法将所有患者分为观察组和对照组, 每组150例。观察组150例患者中, 男79例, 女71例, 年龄15~72岁, 平均 (40.2±3.4) 岁;对照组150例患者中, 男68例, 女82例, 年龄17~75岁, 平均 (40.6±3.2) 岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受常规护理。观察组在此基础上接受针对性护理, 护理内容具体包括如下。

1.2.1 手术前的心理护理

麻醉师应与患者建立一个良好的沟通环境, 缓解患者因为手术带来的紧张, 同时了解患者的病情和心理特征, 使其保持一个良好的心态。但是气管导管是在患者全身麻醉后插入的, 虽然不会有什么不良反应, 却会在麻醉药后苏醒期间使患者产生不适甚至痛苦, 容易让患者不安和烦躁。所以, 相关医护人员也应告诉患者相关的处理方法, 让患者做到心里有数, 消除顾虑。

1.2.2 拔除气管导管时的护理

手术结束, 在患者停止吸氧5 min后, 其血氧饱和度 (Sp O2) 在95%以上, 无任何不良反应即可拔管。拔管前吸干净气管内的分泌物, 防止气管内的分泌物吸入患者气管。此期间内要与麻醉师密切配合, 做好准备工作, 顺利做好拔管工作。

1.2.3 护送过程的护理

在护送患者的过程中, 要密切注意患者病情, 及时发现异常变化。送达病床后护士叮嘱患者家属相关注意事项, 一有异常应立即通知相关医护人员。

1.3 观察指标

观察比较两组患者全身麻醉手术后的并发症发生情况, 主要并发症包括自动拔管、喉刮伤、呕吐误吸、躁动不安等。

1.4 统计学处理

采用PEMS 3.1软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过不同的护理后, 观察组的术后并发症发生率9.33% (14/150) 明显低于对照组的31.33% (47/150) , 比较差异有统计学意义 (x2=22.4089, P=0.0000) , 见表1。

例 (%)

3 讨论

全身麻醉手术是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内, 产生中枢神经系统的暂时抑制, 当药物被代谢或从体内排出后, 患者的神志及各种反射逐渐恢复[1]。

多项研究均表明全麻患者的围拔管期的护理对患者的后续恢复和痊愈非常重要, 稍有不当就有可能导致多种并发症的发生, 例如:声带损伤、肺部感染、呕吐误吸等, 极大地危害着患者的人生健康[2]。本研究也发现不当的操作不仅会导致上述并发症的发生, 还会导致如:反应迟钝、记忆力下降、心脑血管等相关并发症的发生。同时, 谢桂云[3]学者认为, 应该对手术患者实行全封闭式管理, 加快患者术后的恢复。

本研究中, 认为患者实行手术时进行的心理护理却是重中之重, 心理护理不仅可以帮助患者缓解手术时的紧张心理, 并且能保持良好的心态, 更能够帮助患者术后快速恢复。但是, 吴素平[4]学者的研究中并未列出和标明不同类别患者的情况, 一概而论, 总结性地概括全麻患者的护理。

本研究中, 对比发现了对全麻患者实行针对性护理后, 观察组的并发症发生率为9.33%, 明显低于进行常规护理的对照组患者的31.33%, 比较差异有统计学意义 (字2=22.4089, P=0.0000) 。所以对于全麻患者来说, 针对性护理能有效减少22.00%的并发症发生率。此外, 本研究通过对比得出在对患者护理的同时还应该加强医护人员的素质教育, 对增强护理效果, 减少手术和术后并发症有很大作用。

综上所述, 全麻患者围拔管期护理对减少术后并发症有重要作用, 值得广泛推广应用。

摘要：目的:探究与分析不同年龄段和不同类别的全麻手术患者围拔管期的护理方法及效果。方法:选取笔者所在医院2013年1月-2014年12月就诊的300例全麻患者作为研究对象, 按照随机数表法将其分为观察组和对照组, 每组150例。观察组患者接受针对性护理, 如心理护理和护理干预。对照组患者接受常规护理。观察比较两组患者术后的并发症发生情况。结果:经过不同的护理后, 观察组的术后并发症发生率9.33% (14/150) 明显低于对照组的31.33% (47/150) , 比较差异有统计学意义 (字2=22.4089, P=0.0000) 。结论:针对不同年龄段和不同类别的全麻手术患者应制定相关的围拔管期的护理, 特别是心理护理, 需要高度重视和患者的心理沟通, 同时加强相关医护人员的素质教育, 对患者进行高密度的护理, 有助于患者的术后恢复, 减少相关并发症的发生, 值得广泛推广应用。

关键词：全麻手术患者,围拔管期,护理分析

参考文献

[1]高艳敏.护理干预在全麻气管插管患者中的应用[J].护士进修杂志, 2011, 26 (21) :2000-2001.

[2]杨海萍, 冯键.口腔科手术患者全麻后的护理[J].护士进修杂志, 2011, 26 (7) :660-661.

[3]谢桂云.全麻手术致下呼吸道感染的护理干预有效性研究[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (10) :2058-2059.

脑血管介入治疗后的拔管护理 篇6

关键词：VVRs,护理,预防

目前认为VVRs的发生原因与精神紧张、疼痛刺激、血容量不足和空腔脏器的扩张刺激有关, 发生机理是由于上述刺激因素作用于皮层中枢和下丘脑, 使胆碱能植物神经张力突然增强引起脏器及肌肉小血管强烈反射性扩张, 导致血压下降, 心率迅速减慢, 最快可在30s内发生。我科于2010年2月至2010年11月共进行脑血管介入治疗48例, 经过精心治疗和护理, 只发生1例VVRs, 取得良好的效果。

1 拔管护理

拔管前做好解释工作, 让病人对拔管有心理准备, 消除紧张恐惧心理。同时做好拔管前准备, 连接心电、血压监护, 建立静脉通道, 备好阿托品、多巴胺、2%利多卡因等急救药品。

拔管过程中与病人交谈, 分散其注意力, 有助于减轻痛觉, 并可观察病人反应。对疼痛敏感者, 可于鞘管周围注射2%利多卡因, 拔管时的动作轻柔。

拔出鞘管后, 以左手食指、中指压迫皮肤穿刺点上方1.5~

2 cm处15~20min, 观察局部无出血后, 采用绷带“8”字型加压包扎, 指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准。

拔管及压迫止血过程中及拔管后3h内应严密观察患者面色及心率、血压变化, 耐心听取患者主诉, 询问其有无胸闷、恶心、头晕等不适, 一旦出现上述症状或发现心率减慢, 血压下降, 出冷汗等, 应立即报告医生, 同时做好急救准备, 并注意解除诱发因素, 密切观察用药后反应。

2 术后护理

2.1 严密监测心率、血压及精神状态

术后持续心电监护, 尤其在撤出动脉鞘时更需要注意心电监护, 同时注意观察VVRs症状或先兆 (如精神不振、打哈欠、自述恶心、出汗及心率、血压改变) , 一旦发现异常立即通知医生。

2.2 预防血容量不足

术后鼓励患者增加饮水量, 同时给于适量补液, 通常以3h内补充生理盐水500~1000m L为宜, 可预防因血容量不足而诱发VVRs。

2.3 防止尿潴留

术后床上排尿困难者应加以诱导排尿, 如给患者听流水声, 按摩腹部, 温水冲洗会阴部等, 以防止膀胱过度充盈。术后3h不排尿即为诱导失败, 必须导尿, 导尿时应注意放尿速度不宜过快, 1次放尿量不超过500m L, 防止膀胱过度回缩。

3 结语

拔管技巧 篇7

关键词：ICU,意外拔管,因素研究

ICU患者由于自身病情较重, 部分患者重要脏器功能受损, 需要通过气管插管等机械支持。在临床中意外拔管的现象也时常出现, 从而导致患者局部损伤, 病情恶化, 甚至死亡等严重后果。部分气管插管意外拔管是可以预防的。对ICU护士进行意外拔管知识训练是降低意外拔管率行之有效的方法[1]。惠州市中心人民医院对ICU患者意外拔管的因素进行研究, 取得了良好的成果, 现报道如下。

1 一般资料

随机选取2007年10月至2009年12月间惠州市中心人民医院收治的260例患者中发生意外拔管的40例患者中男27例, 女13例;年龄在14～87岁, 平均年龄为56.5岁。40例患者中气管插管意外拔管5例;深静脉导管意外拔管5例;胃管意外拔管21例;尿管拔管7例;其它导管意外拔管2例。意外拔管的主要原因包括:患者自行拔管27例;护理人员操作不当2例;家属干预2例;插管缺乏有效固定9例;其中缺乏有效镇静31例。

2 意外拔管危险因素分析

2.1 患者自行拔管

(1) 患者的自身状态:ICU患者一般自身病情较重, 而且体制和抵抗力较弱。这导致意识状态模糊甚至会出现昏迷的现象。患者由于大脑组织的受损, 通常表现为一定程度的躁动不安, 对于插管的异物刺激, 很容易在模糊的状态下自行拔管;对于清醒烦躁的患者尽管肢体已约束, 能通过移动身体、摇晃头部、摩擦床沿或通过挣脱约束带而拔管;气管插管患者, 鼻腔或口腔异物存在, 感到不适, 加上导管对咽喉黏膜刺激和局部压迫, 使患者疼痛难忍。不予持续有效镇静可能导致自行拔管。本组40例意外拔管中, 27例患者均是由于自身状态模糊, 在躁动不安、局部不适以及疼痛的情况下受插管刺激后自行拔管。 (2) 患者年龄因素及拔管高危时段:一般ICU插管患者年龄均较大, 自身体制和抵抗力弱, 患者循环功能差, 呼吸频率降低, 大脑缺血缺氧, 对异物刺激敏感性高, 易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。再加上于夜间迷走神经兴奋, 心率、呼吸频率降低, 肺泡通气不足, CO2潴留, SpO2较清醒时低, 易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍, 易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为[2]。本组40例患者中, 有4例次为老年患者拔管高危时段拔管。 (3) 患者的心理因素:患者由于家庭、经济以及自身求生欲望的需求, 患者在长期插管, 并保持同一体位过长时间后, 身体的痛苦会使患者产生不良的心理反应, 比如忧虑、焦躁不安、偏激等。在一种或多种不良情绪的驱动下, 再加上没有很好的自我控制能力, 从而导致患者的自行拔管。本组40例患者中, 有4例是因为患者自身的不良心理因素导致患者自行拔管的。 (4) 患者行动的限制:由于插管后, 患者的行为活动会受到很大程度的限制, 患者只能常时间的保持治疗体位, 在长时间的行动受限以及插管管道数目增多给患者带来越来越多的痛苦的情况下, 患者会不自觉的改变体位, 从而导致插管的脱落。本组40例患者中, 有2例是因为患者不断更换体位而导致插管自行脱落的。

2.2 家属的外在干预

由于ICU插管患者病情的特殊性, 一般情况下家属是不能与患者见面的, 家属定期可以去探视。由于患者插管时双手被约束并固定, 部分家属对医院的行为会产生曲解, 加上患者自身的不适, 对此不了解的家属会擅自解开患者上肢的约束, 甚至帮患者拔管, 直接或者间接的促使意外拔管的发生。本组40例患者中, 有2例是因患者家属帮患者解开上肢限制后, 患者自行拔管的。

2.3 插管缺少有效的固定

长期带管患者面部的油渍、汗渍可使胶布粘性减弱, 易发生脱管危险。患者剧烈咳嗽、吸痰过程中固定不牢也可使插管脱出。本组40例患者中, 有9例是因为而缺少有效的固定使插管脱落的。

2.4 护理人员操作不当

本组有2例因医护人员操作不当引起, 其中1例患者在交接班时, 护士解开约束带给患者翻身检查皮肤时, 患者瞬间将导管拔出;另1例是在搬运患者时没有取下固定引流袋的别针而忙于搬运患者, 使导管过重由外力牵拉下拔管。

3 护理对策

3.1 评估意外拔管的危险因素

评估为预防意外拔管的重要内容之一, 主要包括患者状态的评估:如GCS、镇静评分等的综合评估;导管方面的评估:如导管是否固定良好、管道是否有牵拉堵塞等, 并随时根据评估结果调整干预措施。评估患者意识状态, 对意识清醒患者, 护士应向患者和家属解释, 说明置管的必要性、暂时性及引起不适和自行拔管的危险性, 经常到床边给予患者精神支持, 尽量满足患者提出的合理要求, 多加鼓励, 增强患者信心, 取得其信任及密切配合[3]。

3.2 做好心理护理工作

由于ICU患者容易出现焦虑不安、恐惧、孤独感等不利于患者治疗护理的心理。因此, 对ICU气管插管患者进行心理护理是非常有必要的。首先, 护理人员语言要和善, 面带微笑, 态度诚恳, 通过自己的外在表现给患者亲切感和安全感, 让患者了解有许多人关心他, 从而建立与患者的良好关系。其次, 由于患者不能进行语言表达, 护理人员可以通过握手、微笑等简单的肢体语言表达出对患者的关爱和慰问, 用肢体语言对患者进行鼓励, 让患者树立积极的治疗观。再次, 跟患者的家属进行交流, 让患者的家属了解患者的一些基本情况, 让患者的家属抱有信心, 间接让患者看到治愈的希望。最后, 可以每天安排一个固定的时间, 让患者于其家人见面, 减轻患者烦躁、孤独的感觉。这样也可以使患者的注意力转移, 使其积极配合治疗和护理。

3.3 插管有效固定

将牙垫置于嘴角, 使用粘性和韧性较好的两条约宽1cm长30cm的胶布缠绕气管插管和牙垫作交叉固定, 两条约宽2cm长10cm的胶布横向固定牙垫柄。扁带应环绕插管上的胶布外打结, 然后绕颈l周, 再打结固定, 扁带固定时松紧以容纳1指为宜[4]。每班记录插管外露刻度, 气管插管外露长度应≤7～10cm, 因为气管插管外露7～10cm的长度也使患者拔管成为可能[5]。每班测量气囊压力并记录, 气囊压力应维持在1.96～2.94kPa[6] (约20～30cmH2O) 。胃管固定方法:用一约长5cm宽1cm的胶布, 末端剪开叉行网状交织法固定。其它管道用适当长度的胶布行高举平台法固定。

3.4 加强巡视工作

护理人员要加强对ICU插管患者的巡视工作, 及时发现插管存在的问题, 如插管是否有效固定, 患者是否存在不良心理因素等。在家属探望患者时, 护理人员最好陪同在场, 在结束插管的原因以及束缚患者上肢的原因的前提下, 阻止患者家属为其解开上肢束缚, 防止患者的自行拔管的行为。对于老年患者应加强拔管高危时段的巡视工作, 及时发现并阻止患者自行拔管的行为, 从而保证患者自身的生命健康。

3.5 适当使用镇静止痛药

明确药物约束的目的、学会灵活运用疼痛评分及镇静评分对患者进行镇静、镇痛管理并根据镇静评分 (SAS, Sedation Agitation Scale) 和疼痛评分 (Numerical Rating Scale) 进行调节药物种类、剂量及频率。从而达到减慢心率、降低血压以及减少机体能量消耗及减少患者的不适感的效果。

3.6 适当约束

对于使用药物约束仍存在意外拔管风险的患者, 利用约束带及安全背心等限制患者的自主及非自主活动以预防意外事件发生、维护患者安全。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm[7]。要使患者肢体可活动, 但不能碰到呼吸机管路及气管插管, 每2h检查约束带的松紧情况, 做好约束观察记录[8]。

3.7 护理人员规范操作

进行口腔护理, 更换胶布、扁带以及过床、翻身等护理操作时要有专人固定气管插管。吸痰应动作轻柔, 避免牵拉管道。医院应加强对护理人员规范操作的培训以及责任感的教育, 使护理人员在对ICU插管患者进行护理时, 能够按照护理步骤和注意事项, 严格实施。护理人员在对ICU插管患者进行护理时必须时刻保持高度的警惕和注意, 稍有不慎就会导致患者出现意外拔管的现象, 从而严重威胁到患者的生命健康安全。

总之, ICU患者意外拔管是有内外在因素的, 我们在护理时应根据实际情况进行有效护理, 从而达到减少意外拔管的可能性, 提高护理水平。

参考文献

[1]Carrion MI, Aguso D, Marcos M, et al.气管内插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志, 2000, 4 (8) :9-12.

[2]淑卿.ICU机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施[J].河南外科学杂志, 2008, 14 (2) :14-37.

[3]陆素平.ICU患者意外拔管因素分析与护理[J].河北医药, 2010, 32 (8) :178-133.

[4]赖玉莲, 倪茹芝.防止气管插管移位的固定方法[J].中国实用护理杂志, 2007, 23 (7) :18.

[5]宋瑰琦, 冯影.ICU患者气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志, 2001, 16 (2) :146-147.

[6]赵静月, 赵向琴.重症监护病房人工气道气囊压力连续监测的方法探究[J].护士进修杂志, 2007, 22 (5) :397.

[7]方力争, 周畔, 方强, 等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析[J].护士进修杂志, 2003, 18 (5) :404-406.