压疮患者护理查房

压疮患者护理查房（共8篇）

压疮患者护理查房 篇1

危重患者护理查房

梭形细胞肿瘤

梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。

分类

 上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤  间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别

 梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断

 恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别

 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）

下肢深静脉血栓

所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。

在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。

早期诊断的重要性

首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。

虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

深静脉血栓的治疗

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

（2）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。

深静脉血栓的护理

1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

3.严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

5.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

8.下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

低蛋白血症

血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g％。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。

病因

1.蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变；消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

2.蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。3.长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。

4.蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。

治疗

首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。

主要护理诊断

慢性疼痛

与疾病有关

营养失调

与摄入不足，疾病消耗有关

有感染的危险

与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关 腹泻

与疾病有关

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

腹泻有关 睡眠状态紊乱

与疼痛 咳嗽有关 知识缺乏

疾病相关知识的缺乏

护理措施

1.2.3.4.5.6.7.严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。

耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。为患者提供安静、舒适的睡眠环境。

给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。

做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥；保持会阴部清洁。保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。

详细记录24小时出入水量，认真填写危重护理记录单。

压疮患者护理查房 篇2

1过去老年肿瘤患者护理查房形式

以前形式上的常规护理查房每天2次, 为晨间和下午下班前。查房在护士长的带领下巡视病房, 护理查房活动均在患者床旁完成, 未回避患者及家属。护士长带领管床护士到床旁询问相关病情, 进行常规护理查体, 根据患者的生理、心理、社会、安全评估作出护理诊断, 提出相应护理措施并对以前的护理效果进行评价。经常有老年肿瘤患者及家属, 对治疗护理过程的细节斤斤计较, 情绪不稳定, 对治疗的信心不足, 对整个治疗护理过程进行检查并未发现医疗护理差错方面的问题。但同时也发现部分护士与患者及家属相处很融洽, 患者的依从性非常好, 这些护士管理的患者很少发生医疗纠纷, 患者情绪稳定, 患者好转出院率高, 而这些护士并不都是高年资护士。

2提出问题及查找原因

观察发现, 与患者及家属相处融洽的护士善于与老年肿瘤患者及其家属进行耐心细致的沟通, 耐心解决其提出的各种问题, 并且与其像朋友一样的相处。在与患者及家属的相处过程中, 对后者进行心理疏导, 平和不良情绪, 提高家属对疾病的认识、治疗及护理方案的理解和配合, 及预后的知晓, 让患者及家属树立治疗疾病的信心, 从而提高了患者的生活质量及治疗好转率。

随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变, 老年肿瘤患者的心理问题越来越受到广泛的重视, 肿瘤心理学已经成为近年来发展迅速的新兴学科[1]。得知自己罹患肿瘤对肿瘤患者是一种灾难性消息, 会带来痛苦的情绪反应和严重的心理问题, 此为在做出治疗护理决策前必须要考虑的因素。在这一时期, 患者主要担心自己的生命期限、对死亡的恐惧、社会经济地位的变化以及患病后亲情的疏远等[2]。患者出现担心的程度是与医疗、护理、心理及人际关系因素密切相关的。其中医疗护理因素包括肿瘤是否为晚期及预后好坏等;心理因素包括患者患病前的性格、对环境的适应能力、自我调节控制能力、有无其他内科疾病等;人际关系因素主要涉及患者在家庭和社会的地位高低。从认知层面上看, 患者时刻处于极度警觉状态, 企图搜寻一切与疾病相关的各种信息, 临床上表现为患者的躯体主诉增加, 食欲、日常生活及睡眠规律被打乱, 以后患者多会出现困惑和情感麻木[3]。对老年肿瘤患者的积极心理治疗是肿瘤心理学的关键, 主张将肿瘤和对肿瘤的治疗护理均看作是心理创伤性事件, 以积极的态度同时采用几种心理干预措施, 以获得症状的迅速缓解[4], 从而增强患者今后的社会家庭适应能力, 改善其生活质量。有研究结果认为心理干预可提高化疗期间肺癌和乳腺癌患者的免疫功能, 尤其是自然杀伤细胞 (NK细胞) 的活性[5,6]。

因此, 基于对上述知识的了解和生物—心理—社会医学模式的要求, 必须改变护理查房模式以促进正常医疗护理活动的顺利进行, 保障患者的利益, 提高医院的社会效益, 减少医疗护理纠纷的发生。

3改进后的针对老年肿瘤患者的护理查房模式

改进后的护理查房模式核心是以患者为中心, 将查房时间还给患者。具体查房形式如下:

在查房前对患者的情况及各种检查资料进行详细地评估和讨论, 初步拟定护理方案, 然后进行查房。查房时认真倾听患者的主诉, 进行细致的护理查体;解答患者及家属的疑问, 与其建立良好的护患关系, 使查房过程始终处于温暖充满人情味的状态;告诉患者及家属目前准备实施的治疗护理方案, 及方案的获益和可能存在的风险;对患者包括家属进行心理疏导;观察正在进行的治疗护理的疗效和不良反应, 及时调整治疗护理方案。将教学查房放在病房外, 以减少患者获得不恰当的医学信息给患者带来的不良刺激;对出院前患者进行康复和随访指导。患者及家属的知情同意安排在护士站进行。

通过护理查房模式的改变, 出现有分歧时, 患者及家属会主动与医护人员进行沟通, 协商解决问题, 最后都能圆满得以解决, 医疗护理活动也更加顺利。现在患者及家属与医护人员的关系和谐, 整个病房的医疗护理活动显得井然有序。患者的情绪稳定, 依从性较好, 能积极主动配合治疗及护理, 达到了更多患者能得到合理恰当治疗及护理的目的, 减少了医疗护理纠纷的发生。

参考文献

[1] Breitbart WS, Passik SD.Psychiatric aspects of palliative care.In:DoyleD, Hanks GWC, Macdonald I editors.Oxford Texbook of Palliative Medi-cine[M].New York:Oxford University Press, 1993:89-97.

[2] Haman KL.Psychologic distress and head and neck cancer:part 1——review of the literature[J].J Support Oncol, 2008, 6 (4) :155-163.

[3] Amiel-Lebigre F.Psychosocial factors associated to depressive episodeswith hospitalization in women:a case-control study[J].Encephale, 2004, 30 (2) :97-105.

[4] Kissane DW, Mc-Kenzie M, Bloch S, et al.Family focused grief therapy:a randomized, controlled trial in palliative care and bereavement[J].AmJ Psychiatry, 2006, 163 (7) :1208-1218.

[5]王建平.心理神经免疫学与癌症[J].国外医学.肿瘤学分册, 2001, 28 (5) :364-366.

压疮患者护理查房 篇3

【关键词】 整体护理程序；大面积烧伤；护理查房

【中图分类号】R644 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0564-01

整体护理强调的是以病人为中心，以护理程序为核心，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式。护理程序是一种科学的发现问题和解决问题的工作方法，是一个综合的动态的，具有决策和反馈功能的过程，通过一系列有目的有计划地对患者的生活、心理、社会关系、精神等多个方面进行整体护理，使其达到最佳状态。随着我们普外科病人增多，并发症出现多，大面积烧烫伤病人合并腹部损伤增多，护理问题多，为确保复合损伤病人后护理质量，近两年来，我科护士运用整体护理程序方法，对重症复合伤病人的病情做全面评估，对现有的高危因素、潜在风险因素及时作出护理诊断制定护理计划，实施护进措施，组织针对性专题查房，使病人的护理质量得到保证，现将22例大面积烧伤病人查房内容介绍如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组22例，男性19例，女性3例。年龄 19-50岁，平均36.8岁。致伤原因；本组病例全部为煤矿瓦斯爆炸伤。烧伤面积；36-98%，平均45.7%。合并伤 合并重度腹部损伤（胰腺断裂、胃十二指肠破裂）1例，合并肠破裂2例，合并吸入性烧伤11例，合并四肢骨折5例，合并鼓膜破裂6例。

1.2治疗方法 本组22例病例，烧伤创面全部给予创面行简单清创，保暖，暴露，给行深静脉置管，快速扩容，液体复苏抗休克治疗，4例行气管切开，3例合并腹部损伤患者给行急诊完善相关检查，抗休克同时行剖腹探查胃肠修补吻合术，四肢骨折患者给予简单外固定，患者病情稳定，渡过休克期后行二期创面清创，外涂磺胺密啶银及重组人表皮生长因子，持续红外线烤灯照射，保持病床单元及创面干燥，全身抗感染，加强营养支持治疗，病情稳定后，合并四肢骨折及鼓膜損伤患者转入相关专科治疗。

1.3重点护理计划及措施 结合患者病情特点，制定专科护理计划，并运用整体护理程序进行专科护理，重点观察。

1.3.1护理患者呼吸情况，定时吸痰，吸氧，保持呼吸道通畅。

1.3.2防止感染，术后烧伤创面及术口情况，保持病床单元湿度，温度，保持清洁干燥、严格遵循无菌操作，协助医生定期换药，遵医嘱予患者抗生素药物防止感染。防止肺部感染，改善肺功能。进行呼吸运动训练，主要是练习服式呼吸，每日多次，指导患者进行正确的咳嗽排痰法。

1.3.3疼痛观察 患者换药前给予口服止痛药物，可缓解疼痛，做好患者的心理护理，给予患者更多的鼓励，以增加信心，让患者听音乐以缓解紧张疼痛感觉。

1.3.4重视患者心理变化，缓解焦虑情绪，多与患者交流，让患者说出心里话，解除患者的焦虑，每日与患者交谈，给予患者健康教育，最大限度地缓解瘢痕挛缩引起的痛苦。平时要养成良好的生活习惯，尽自己最大的能力参加家庭和社会活动，促进早日康复，充分发挥自己最大的潜力

1.4结果 本组病例经治疗后，2例合并重度腹部损伤，术后腹腔感染出血，并发全身多器官功能衰竭死亡，2例出现创伤性精神障碍，经对病人病情观察仔细，护理及时，措施落实，病人的心理护理问题得到及时解决，情绪稳定，未出现意外。无因护理不当而引起的并发症。

2 运用整体护理程序内容进行专题查房

2.1查房形式 护士长主持，责任护士主讲，并做好物品准备（病历、护理计划、血压计等）。全科护士均参加，主管护士站立左侧，护士长站立右侧（便于检查病人），护士按职称依次排列站立左侧及床尾。

2.2查房内容

2.2.1护士长先向患者做好解释，以取得患者配合，向护士讲清查房目的， 由责任护士依据患者生理、心理、社会、文化等方面收集到的主客资料及病情评估进行简要的汇报，提出目前最危及病人生命及首要解决的护理问题及高危因素，做好护理诊断，包括相关因素预期目标，护理计划、执行护理措施的情况。

2.2.2听取汇报后，护士长对病人进行系统检查，查生命体征、口腔粘膜、烧伤创面渗出情况、烤灯温度、听诊肺部呼吸音、全身皮肤检查，病人后营养状况，询问患者的睡眠、心理、疼痛等情况。重点检查该患者的安全措施落实情况、护理计划中的护理措施落实及实施情况。然后对患者实施护理措施后病情的好转与稳定给予肯定，对还需要继续做好的护理工作应注意的问题进行提示。

2.2.3查房后全体护士进行护理讨论，护士长进行专科知识提问，并进一步完善护理措施及计划，重点护理措施，针对大面积烧伤患者多有心理焦虑，进行早期心理干预。并指导康复煅炼。护士长通过该病人病情和综合大家意见后，从生理、心理、文化、精神等方面并结合当前国内近几年来大面积烧伤护理新动态做一个全面的分析，总结，达到完善本次查房护理程序中的各项内容各措施。同时对该病人护理诊断还存在或未实现的预期结果进行原因分析、作出提示。护理问题解决及时评价，旨在帮助提高全体护理人员根据病情的演变过程，进行跟踪、评估、诊断和处理是我们下一个护理程序的开始。

3 讨论

高血压患者的护理查房 篇4

2016年6月5日的下午，内科组织了一次全院性的护理查房，首先由护士长发言：各位领导、护士长、全科室护士姐妹们大家下午好，欢迎各位参加内科组织的护理业务查房，今天我们选择的是一例高血压III极高危、慢性阻塞性肺气肿的老年男性患者。高血压III极高危是中老年患者常见疾病，希望通过这次查房，使我们共同提高该病例医学相关知识，共同探讨对该病例护理措施、护理诊断、护理要点、护理评价及健康教育。今天我们使用的查房体系，由主管护师.护师和护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士崔敏汇报简要病史。

 简要病史：患者程桂芳，男，90岁，入院前31年，患者常在情绪过激后出现头昏、头疼，并感心慌、胸闷，到医院就治，确诊为“高血压”，给予输液及服用降压药物后缓解。以后患者常在情绪过激后诱发上述症状，服药后逐渐缓解；曾经住院治疗。患者因“反复头昏、头痛31年，加重2天”于8：35分收入我科，来时体温36.7℃，脉搏74次／分，呼吸21次／分，血压192／94mmHg，入院诊断为高血压III极高危，慢性支气管炎喘息性，慢性阻塞性肺气肿遵医嘱给予内科二级护理，低盐低脂饮食，吸氧并给予降压镇静等对症治疗，完善相关辅助检查。患者住院期间收缩压波动在120~138mmHg之间，舒张压波动在70~80mmHg之间。患者压疮评分13分，采取预防压疮的措施并填写难免压疮防治监控记录表。坠床评分70分，进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表。

 既往史：有慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、腔隙性脑梗塞、脑萎缩、颈椎病、腰椎间盘突出症、高脂血症、前列腺增生症，6年前做“膀胱造漏术”，1年前患者做“右股骨头置换术”。否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

 实验室检查：血液分析示：BNP（脑利纳肽前体）3862pg/ml（正常值为<300pg/ml），超声检查：双侧颈总动脉硬化。 接下来由责任护士做查体（汇报）：

 1.检查患者一般情况：患者精神差，营养中等，慢性病容，表情淡漠，被动体位，语言欠流利。

2.口腔黏膜完好无破损，骨突处及骶尾部皮肤完好无破损，膀胱造漏口皮肤无红肿，无感染。

汇报完毕由护理责任组长龚侨英提出该患者相关护理问题及措施：  护理诊断: 头晕、头痛：与血压升高有关

 预期目标：患者头晕、头痛减轻，无恶心、呕吐。 护理措施：

1.嘱家属抬高床头改变体位时动作应缓慢

2.定时测量血压，有特殊情况及时通知医生处理并详细记录。遵医嘱按时按量服用降压药，嘱家属不要随意的改变用药量，以防低血压反应，观察药物的副作用。（硝苯地平控释片：可有头痛、面红、心动过速等副作用）

3.保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠，护理操作应相对集中，防止过度干扰，加重病人的不适感。

4.密切观察患者头痛、眼花、视力模糊有无加重。 护理评价：患者头晕头痛情况减轻。

 护理诊断：有受伤的危险：与头晕、视力模糊有关。 预期目标：患者住院期间无受伤事件发生。

 护理措施：

1.床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。

2.病床高度要适中，床两边加床栏。

3.告知家属变化体位时动作要轻柔，避免突然改变体位而引起血压的变化。

4.教会家属一旦出现不适症状，运用呼叫器告诉医护人员给予必要的措施。

5.患者一旦发生不慎坠床时护士应立即到患者身边，通知医生并查看局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

6.加强巡视，及时准确记录，认真做好交接班。 护理评价：患者住院期间无受伤事件发生。

 护理诊断：气体交换受损：与气道阻塞分泌物过多，呼吸肌疲劳，肺组织功能下降有关。

 预期目标：患者呼吸道通畅，能有效咳痰护理措施： 1.给予舒适体位，如抬高床头半坐位、高枕卧位。

2.遵医嘱给予持续低流量吸氧2—3L/min，并保持输氧装置通畅。3.密切观察病人呼吸困难情况，绝对卧床休息，做好生活护理。 护理评价：能有效的咳嗽、咯痰，呼吸道通畅。

 护理诊断：清理呼吸道失效：与呼吸道分泌物增多粘稠、无力咳嗽有关。

 预期目标：患者能有效咳痰。 护理措施：

1.保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-70%。避免烟尘及尘土的刺激。

2.定时帮助患者翻身拍背，鼓励患者咳出痰液保持呼吸道通畅。3.指导并鼓励患者有效咳嗽、咯痰，观察痰液的颜色、量、性质、气味，必要时吸痰。

4.痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物，缺氧明显者给予吸氧，鼓励患者多饮水，维持足够的液体入量。 护理评价：患者呼吸道通畅，痰液易咯出。

 护理诊断：便秘：与长期卧床、疲乏、活动无耐力有关。 预期目标：患者在24小时内排便  护理措施：

1.指导家属合理饮食，多食粗纤维食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。

2.指导患者家属给予腹部环形按摩促进肠蠕动。3.必要时遵医嘱用药促进排便。 护理评价：患者已解大便

 护理诊断：下肢静脉血栓：与长期卧床有关。 预期目标：患者无静脉血栓发生  护理措施：

1.勤按摩下肢肌肉，从下到上。（包括膝、踝、髋部）2.定时更换体位，每2小时1次。

3.指导家属膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。

4.注意观察双下肢有无色泽的改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。

 护理评价：患者未发生静脉血栓。

 护理诊断：皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 预期目标：患者皮肤无破损。 护理措施：

1.每日评估受压部位皮肤情况。

2.根据患者病情定时翻身，动作宜轻柔，保持皮肤完整，避免拖、拉、推的动作。

3.局部按摩：对于受压的骨突部位，在翻身时给予一定的按摩，尤其是发现受压皮肤出现硬结时，应给予50%酒精局部按摩，用手的大小鱼际肌按摩，不要和按摩处皮肤产生摩擦力，剪切力，每个部位按摩3-5分钟。

4.保持皮肤清洁和干燥，防止皮肤受到分泌物的刺激，床铺要经常保持清洁干燥，平整无碎屑，被服污染要及时更换。5.加强营养，鼓励病人多进食，以保证足够的营养供给，增加身体抵抗力。6.每班交接皮肤情况

 护理评价：患者皮肤完整无破损。

护理诊断：感染：与其抵抗力降低有关  预期目标: 患者无感染发生。 护理措施：

1.做好基础护理。

2.加强口腔护理，防止发生口腔炎和口腔真菌感染。3.做好会阴部的清洁，防止泌尿系感染。

4.做好膀胱造漏口的护理，定期更换尿管及集尿袋，消毒切口每日两次，观察切口有无渗血、渗液及分泌物，防止感染。2.避免食用产气的食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。

3.多食高膳食、高纤维的蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。4.遵医嘱给予静脉补充营养。 护理评价：患者进食量增加。

 护理诊断：潜在并发症：肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭。 预期目标：患者呼吸困难胸闷气紧减轻，无意识障碍出现。 护理措施：

1.向病人及家属解释引起肺性脑病、心力衰竭和呼吸衰竭的重要因素以及诱因。

2.嘱病人注意防寒、保暖，防止各种呼吸道感染； 3.选择清淡饮食，控制盐的摄入量。

4.严密的观察呼吸有无增快或减弱，观察心慌气紧胸闷等情况有无加重。

5.严密的观察患者有无意识障碍、嗜睡状态以及幻觉妄想等症状出现。

6.使用床拦防止坠床，专人护理。

7.密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析及血压，掌握患者的阳性体征，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。

 护理评价：患者无呼吸增快、意识障碍、嗜睡等症状出现，心慌胸闷气紧情况减轻。

 护理诊断：潜在的并发症：高血压危象，高血压脑病  预期目标: 无血压危象及高血压脑病的发生护理措施：

1.告知家属遵医嘱服药及对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。

2.定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变，立即通知医生处理及详细记录。

3.一旦发生高血压急症，协助医生做相应处理，每班做好交接。 护理评价：无受伤，无出现高血压危象护理诊断：知识缺乏：与不了解疾病的相关知识有关。

 预期目标：家属能在两日内掌握责任护士的指导方法。 护理措施：

1.向家属解释引起高血压和慢性阻塞性肺气肿的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起家属的高度重视，坚持长期的饮食、药物治疗，将高血压控制在正常水平，以减少对靶器官的进一步损害。

2.用药指导：告诉家属药物名称、剂量、用 法、作用及副作用，坚持服药治疗，指导家属服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减。

3.指导家属如何使用便器，练习床上大便并能熟练掌握。 护理评价：家属已能了解相关疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗。

一例胸腔穿刺术患者的护理查房 篇5

张华 病史介绍

17床 吴昌育 男性，23岁，农民。咳嗽胸闷气促一周入院，门诊胸片提示右侧胸腔包裹性积液，左侧胸腔中等量积液，入院积极完善相关检查，于2015-06-01在局麻下行胸腔穿刺抽液术，术程顺利，术后未诉特殊不适。汪益玲

胸腔穿刺术：是自胸腔内抽取积气或积液的操作。刘爱华

适应症 1.胸腔积液不明显者，抽取积液检查，协助病因诊断。2.胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。3.脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

郑小霞

操作前准备 1.心理准备 向病人及家属解释穿刺目的 操作步骤以及术中注意事项，协助病人做好精神准备，配合穿刺。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同意书。2.病人指导 操作前指导病人练习穿刺体位，并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织。必要时给予镇咳药。吴露露 操作过程 1.病人体位 抽液时，协助病人反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取坐位。使用床旁桌支托；亦可仰卧于床上，举起上臂；完全暴露胸部或背部。如病人不能直坐，还可采用侧卧位，床头抬高30。抽气时，协助病人取半卧位。

2.穿刺部位

一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第7-8肋间隙或腋前线第五肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第二肋间隙或腋前线4-5肋间隙进针。3.穿刺方法 常规消毒皮肤，局部麻醉。手术者示指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。连接注射器，在护士协助下抽取胸腔积液或气体。穿刺过程中应避免损伤脏层胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。术毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点后，覆盖无菌敷料，稍用力压迫穿刺部位片刻。

（王春蕾）4.术中配合和护

a.病情观察：穿刺过程中应密切观察病人的脉搏 面色等变化，以判定病人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常感觉，如病人有任何不适，应减慢或立即停止抽吸。抽吸时，若病人突然感到头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应立即停止抽吸，使病人平卧，密切观察血压，防止休克。必要时遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。

b.抽液抽气量：每次抽液抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍 纵隔移位等意外。首次排液量不宜超过700ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml。如果穿刺是为了明确诊断，抽液50-100ml即可，置入无菌试管送检。如果治疗需要，抽液抽气后可注射药物。张纯洁

操作后护理 1.记录穿刺的时间、抽液抽气量、胸水的颜色以及病人在术中的状态。2..监测病人在穿刺后的反应，观察病人的呼吸和脉搏状况，注意有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红肿热痛，体温升高或液体溢出等及时通知医生。

感染。

压疮患者护理查房 篇6

摘要：压疮是长期以来的临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作攻克的顽症。它是由于机体局部组织长期受压，血液循环障碍，致使皮肤和皮下组织持续缺血、缺氧，营养不良而失去正常功能,发生的软组织破损和坏死，严重时可危及生命。但通过采用各种综合性护理措施干预和治疗，具有良好效果。关键词：压疮；预防和治疗；实践

纵所周知，压疮严重影响了患者的生活质量，不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。如在荷兰,大于1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用元［2］

［1］

；美国的压疮治疗费用每年达10 亿美。为此，本人就压疮预防和治疗处理的临床实践综述如下。压疮发生机制及诱因

1.1压疮发生的机制 在正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5h 或更长时间的缺血, 在69.75mmHg压力下，组织持续受压2h以上就能产生不可逆损害。受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落1.2 压疮的诱因

［3］，甚至皮肤组织破溃、糜烂。

1.2.1 内在因素 由于患者年龄大、皮肤松弛、干燥，缺乏弹性；或营养不良、慢性消耗性疾病长期卧床、不能自主翻身、截瘫、骨折、缺乏维生素，还有随着年龄的增长,皮肤组织本身发生相应变化如脂肪减少、萎缩，腺体分泌减少,出现皮肤弹性差、干燥、松弛、感觉迟钝等,是压疮发生的内在因素。当病人的血红蛋白低于120 g/L 时，也是形成压疮的一个重要原因。

1.2.2 外在因素 主要是压力，其次是摩擦力、剪切力共3 种。不论任何部位,局部压力达到足够大和足够长时间都可发生压疮。人体周边小脉压4.27 kPa(32 mmHg),在皮肤受到持续压力达9.33 kPa(70 mmHg)2 h 就会出现不可逆的改变，组织会发生缺血，溃烂坏死。压力越大，压力持续时间越长，发生压疮的概率就越高。摩擦力是指人体处于不稳定体位有持续侧滑的趋势时支撑面与支持平面间产生的力,它作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性

［4］

。剪切力是指各组织间发生不同方向运动时产生的一种力,其作用于皮肤深层,引起组织相对移位,切断供血,使肌层、皮下组织、皮肤等全层组织损伤,其危害性更大。创伤是影响压疮愈合的因素之一。

1.2.3 局部环境因素 如潮湿、温度，潮湿的主要原于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上毒素及细菌的繁殖，削弱皮肤的屏障作用, 使压疮的发生率增高。此外体温每升1 ℃,组织 2 代谢的氧需量增加10 % ,如果持续压力引起组织缺血状态下,皮肤处于潮湿状态和温度升高的情况下, 促进了压疮的发生。压疮的评估

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,以协助筛选易于发生压疮的患者。长期以来国内将压疮预防的重点放在加强基础护理管理要求上,国外护理则认为积极评估患者情况是预防压疮的关键的一步。目前国内临床常用的压疮评估量表主要有Braden评估表(修订版)、Narton 评估表、华西医科大学评估表(WCUMS 评估表),有研究表明3 种评估表比较,Braden 评估表(修订版)在压疮的预测效果较好。根据Pangs等

［5］

在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明评分18 分是最佳界值，其中18分～15 分提示轻度危险，14分～13 分为中度危险，12分～10 分为高度危险，9 分以下为极度危险［6］。对压疮易患因素进行全面而正确的评估,采取行之有效的防护措施非常重要。3 预防压疮的措施

压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程，因此压疮重在提早预防，加强告知，尤其应让患者及家属了解预防压疮胜过治疗的重要性，使其积极配合医护人员。3.1骨科卧床患者压疮发生率评估。责任护士首先对住院卧床患者进行评估，根据个体情况采取相应的护理干预措施。

3.2加强基础护理，保护皮肤。保持床单元平整无皱褶、无渣屑，注意随时检查清理。避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮湿等刺激，病人每次排便后应立即清洗皮肤，保持皮肤清洁状态。更换被服时，不能“拖、拉、拽”，避免因摩擦而使皮肤受损。使用便器时应抬起病人腰骶部,不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤。

3.3局部皮肤防压和全身防压措施。促进受压局部组织血液循环是最有效的预防措施。常规采取每2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次

［7］

。翻身时尽量将病人身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。对于压疮风险评分中、高危患者，尽早使用电动防压疮气垫床全身防压措施，使支撑体重的面积加大，减轻对局部皮肤的压迫,防止血液循环障碍［8］。防压疮气垫床是通过交替充放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供血液循环，可免去人工按摩

［9］

。同时，气垫床还适用于瘫痪、烧伤、骨折牵引、外科手术护理以及意识不清、自主翻身困难的病人。还可运用各种规格的凉液垫或垫圈,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处来减轻局部的压力。

3.4鼓励患者活动。骨折制动时，鼓励患者做患肢肌肉的主动舒缩运动，健肢做主动运动。根据骨科疾病不同时段，给予采取主动活动和被动活动，给予温水擦浴,局部和或全背运用植物精油或红花 4 酒精或50 %乙醇按摩受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。

3.5 改善全身营养。充足的营养是治疗压疮的根本保障。在病情允许的情况下，对长期卧床、恶病质、病重者,应注意加强营养,给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲,必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质,纠正低蛋白血症, 改善营养状况［10］，以增强抵抗力及组织修复能力。

3.6降低皮肤温度。垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内),利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生

［11］

3.7普及预防压疮的理论知识及治疗技术。有计划地做好随访工作，必要时进行家庭随诊，积极预防压疮的发生和复发。4 压疮的治疗处理

随着现代医学模式的转变及多元化护理理念的不断深入，近年来对压疮的防治处理方法也多种多样。过去普遍认为保持创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下，湿润更有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。4.1 中医中药治疗处理

中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用

［12］

。新癀片具有保护创。复方七叶莲可免面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用

［13］ 5 除清疮、换药、包扎等程序化瘀、祛腐生肌的作用

［15］

［14］

。三黄乳香油具有清热解毒、活血。

4.2 生化药物制剂

具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用［16］。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面

［17］炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合

。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效［18］。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合［19］。

4.3新产品联合运用防治法。

4.3.1采用赛肤润和聚氨酯凝胶垫联合运用防护压疮的效果明显。这法应用手术时间大于4h的患者，使支撑点扩大，具有赛肤润含有丰富的人体必需脂肪酸，其主要成分是过氧脂肪酸酯，能通过分子置换起到与环前列腺素类化合物相似的作用，诱导血管舒张，促进皮肤微循环，可增加局部血氧饱和度和氧分压

［20］

。聚氨酯凝胶垫具有很高的吸收和降低震动的能力，分配重量的压力并防止压力集中的特性，减少受压部位的剪切力和摩擦力，改善局部供血供氧，从而达到保护作用［21］。

4.3.2波浪床联合封闭式负压引流术治疗Ⅳ期压疮的护理治疗

［22］

。波浪床是采用自动模式,即开机2 h 后自动停机0.5 h ,再自动开机,循环反复，根据压疮不同阶段采取不同的方案,早期采取侧卧位,使原压疮创面绝对不再受压。封闭式负压引流术：常规消毒、铺巾后将引流管带侧孔的一端插入海绵,相继用单层纱布、海绵覆盖创面,外面用透明贴膜将创面及其周围完全封闭,引流管另一端经皮下另一戳孔引出后接负压引流瓶。

4.3.3应用湿润烧伤膏综合疗法治疗骨科压疮

［23］

4.4 理化治疗。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损;以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。

4.5外科手术治疗。对面积大的重度压疮，给予反复清创换药、神灯照射，促进血液循环，促进肉芽组织生成，使伤口愈合。可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。

综上所述，压疮虽然是个顽固的并发症，但是，如果向全社会普及压疮预防知识理念，并提前采取干预措施，及时治疗原发病和加强营养支持，在医学科学技术水平不断发展的今天，随着现代医学模式的转变及多元化护理理念的深入，压疮是可以避免和治愈的。并且会逐步实现将压疮发生率降低到零。

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偏瘫患者预防压疮的护理 篇7

1 临床资料

70例偏瘫患者中, 脑出血31例, 平均年龄67岁;脑梗死39例, 平均年龄69岁。平均住院天数29 d.所有病例均经CT或MRI检查确诊, 其中, 0级肌力29例, Ⅰ~Ⅱ级肌力41例。

2 压疮发生的原因

2.1 压力因素引起压疮主要有四种因素:

压力、剪切力、摩擦力及潮湿, 其中压力是主要因素且与持续时间长短有关[1]。压疮通常是2~3个作用力联合作用所致。长期卧床不能自行翻身的患者, 尤其老年人体质弱、皮肤弹性差, 只要施加了足够的压力, 并长时间卧床, 都会造成局部组织的缺血和周边血管的扩张。任何部位尤其在骶尾部、肩胛部及足踝等骨骼突出隆起且脂肪组织较少的地方[2], 都易导致溃疡的发生。据报道皮肤若长期受到较低的压力, 产生的伤害要大于高压在短时间新造成的伤害[3]。故长时间固定不动是发生压疮的主要原因之一。

2.2 因大小便失禁、过多出汗、伤口渗出较多等引起局部

过度潮湿, 温度升高, 均可引起皮肤组织软化和抵抗力降低, 有害物质易通过, 而利于细菌繁殖, 导致发生压疮。据报道小便失禁患者出现压疮的发病率是一般患者的5.5倍[4]。

2.3 营养不良亦是导致压疮发生的原因之一。

长期卧床及高龄患者的营养摄取不足, 或因贫血等均会影响伤口的愈合而导致免疫力进行性下降。据报道, 在低蛋白血症的患者中, 有75%的患者会发生压疮, 也是直接影响压疮疮面愈合的因素[5]。高龄患者运动功能减退、感觉功能障碍、血液循环不良及伴有心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病等, 均增加了发生压疮的危险。

2.4 年龄。

老年人皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、皮肤易损性增加等诸因素也会引起压疮的发生率增高。

3 压疮的预防

虽然压疮是难以避免的临床护理并发症, 但绝大数是能够预防的[6]。

3.1 冷敷预防发现受压皮肤出现硬结, 在减压的同时给予冰袋冷敷。

在冷敷过程中注意观察局部皮肤颜色、温度、硬结大小, 硬结消退后应及时停止冷敷[7]。

3.2 定时翻身, 防止受压, 改善局部皮肤的血液循环2 h翻身1次, 可用普通型护创膜保护肘部、足跟等处, 以防擦伤。

预防压疮易发部位的长期持续性受压, 当患者侧身时两膝盖中间加放枕头或海绵垫, 会阴部、腋下要保持皮肤干燥, 防止压疮的发生。

3.3 营养支持疗法供给患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。

根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入, 并注意维生素C和锌剂的补充。

3.4 采用各种医疗器械预防压疮可采用能减轻组织压力或使软组织交替承受压力的器械。

国外现多用明胶床垫、交替压力的充水床垫。国内多使用海绵式压疮垫、自制水床、三马牌喷气式床垫、脉冲式冲气床垫等防止压疮发生。

4 护理方法

4.1

床铺保持干燥、清洁、无皱褶、无碎屑, 尿布浸湿时要及时更换, 大、小便失禁时应保持皮肤的干燥, 更换体位及放便盆时动作要轻巧, 防止损伤皮肤。护理时要做到“七勤”, 即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。具体方法是, 对于长期卧床的患者每日定时更换体位, 日间2 h~3 h、夜间4 h~6 h翻身1次;定时检查受压部位, 用湿热毛巾擦洗及按摩隆起受压处。如皮肤干燥且有脱屑者, 可涂少量润滑油, 以免干燥出血。突出的受压部位可垫以气圈或海绵垫, 以缓解压力。

4.2 要定时轻轻按摩患处皮肤, 促进血液循环, 但要注意避免摩擦。

按摩可在患者擦浴时进行, 用50%酒精按摩全背或局部受压处。全背按摩方法是用拇指、大小鱼际由骶尾开始沿脊柱两侧向上按摩至肩部后, 再向下至腰部, 再由骶尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处。按摩时大小鱼际贴近皮肤, 用力均匀, 压力由轻到重、由重到轻, 交替进行, 做向心按摩, 促使脊背部的肌肉、皮肤活动。待背部按摩后, 再在两侧肩胛、髋部、骶尾部、坐骨结节部按摩。

4.3 注意加强营养, 对易出现压疮的患者应根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

心理护理也不容忽视, 长期卧床的患者常伴有抑郁、焦虑等心理, 因而我们要适时地进行健康教育, 帮助患者树立信心, 以自然、轻松、愉快的心情来接受治疗护理, 为疾病的痊愈奠定基础。

5 结果

70例偏瘫患者在住院期间积极给予压疮的预防护理, 其中2例患者由于病情严重, 身体极度消瘦而发生压疮。

6 讨论

压疮是全身、局部因素综合作用引起的变性、坏死性病理过程。偏瘫患者由于生活不能自理, 不能自行活动, 导致营养摄入不足、局部受压过久, 导致血液循环障碍, 局部组织缺血、缺氧易发生压疮。临床实践证明, 对长期卧床患者, 应积极消除病因, 促进局部血液循环, 改进全身营养状况, 给予压疮的预防护理, 可以大大减少压疮的发生和发展。做好长期的预防工作, 不但会减轻日后护理工作量, 也减轻患者的痛苦。同时在护理过程中应做好心理支持护理, 以促进疾病的痊愈。

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骨科压疮患者52例护理体会 篇8

骨科患者大多数卧床时间长，由于治疗需要及疾病的限制，以及创伤导致感觉、运动障碍，部分或全部自理能力丧失等，因而是发生压疮的高危人群。压疮的发生不仅给患者和家属带来极大的痛苦和心理、经济负担，而且降低患者的生活质量，因此压疮的预防及护理成为骨科基础护理中的一大难题。2011年10月-2012年10月，我們改进对卧床骨折患者压疮的预防和护理方法，现报道如下。

1 临床资料

20l1年10月至2012年10月我科收治了52例压疮高危患者，年龄20-71岁，平均52.5岁。脊椎损伤合并截瘫3例，股骨骨折30例，骨盆骨折5例，胸腰椎骨压缩性骨折10例，腰椎间盘突出3例，带入压疮l例经过采取综合护理措施，l例发生难免压疮治愈，1例带入压疮好转，其余均未发生压疮。

2 引起压疮的危险因素

2.1局部因素 传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、经久不变换体位；皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。新的观念认为：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。

2.2全身因素 引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大量临床实践不仅证实了上述全身因素在发生压疮中的作用，而且总结一些的量化指标供临床参考。

2.3重视程度 大多数压疮的发生均与护士与患者家属还有患者自身的重视程度密切相关。

3 综合护理

3.1正确评估 目前常用的评估方法有Norton评分法[1]，当患者积分≤14分时，提示易患压疮；Norton评分法，分值越少，发生压疮的危险性越高。经评估对高危患者实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。有关研究表明[2]，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。

3.2正确使用预防压疮的用具 减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种：静态的有泡沫床垫，凡是颈椎损伤、截瘫、骨盆骨折、老年髋部骨折及手术的患者，及时使用泡沫床垫，可以预防95%以上的骶尾部压疮，而且经济实惠；还有海绵坐垫、毛巾、浴巾等，使用 布朗氏架牵引的患者，上牵引起即使用软垫衬垫臀部，取材方便。动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压但是费用较高，无法普及。

3.3间歇性解除局部压迫，是预防压疮的首要措施[3]。颈椎损伤患者在翻身受限的情况下，以双手从头部两侧伸至头枕部，但是不能抬起头部，可以手压泡沫床垫，然后伸至枕部按摩或轻微托起减压；脊柱骨折或截瘫患者，侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果；跟骨牵引的患者，使用软垫衬垫跟部，毛巾可折叠成长方体，使足跟悬空即可，不能持续衬垫，否则衬垫部会长时间受压导致压疮发生；半卧位或坐位时间每次缩短至30min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜、保护敷料来减少。

3.4做好皮肤护理主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润，用赛肤润2次/d喷局部皮肤。

3.5改善患者的全身营养状况对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。

3.6根据压疮的分期，采取治疗措施

3.6.1 I期护理原则是去除危险因素，避免压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部受压过度，改善局部血液循环。可采用湿热敷、红外线照射、3M透明敷贴脚等方法保护局部。

3.6.2Ⅱ期护理原则是保护皮肤、预防感染。对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。出现破溃的地方，采用络合碘消毒局部皮肤，以湿润烫伤膏局部涂擦，对压疮的预防和治疗有着很好的效果。

3.6.3Ⅲ期护理原则是清洁创面，促进愈合。可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。庆大霉素加白糖生肌膏治疗此期压疮疮面。

3.6.4 IV期护理原则是去除坏死组织，促进肉芽组织生长。分次小范围手术清创，每周作疮面细菌学鉴定。根据结果选择抗生素。采用紫草油湿敷，去腐生肌等药物外伤换药的方法治疗。

结合以上措施对高危人群进行护理，我科压疮发生率比往年明显降低。

4 体会

通过对这些压疮高危患者的护理，我们深刻体会到：压疮的预防远大于治疗。在对患者进行充分评估的基础上，加强护士的责任心，及时发现发生潜在性压疮的部位，积极采取综合预防措施，杜绝压疮的发生，使患者减轻痛苦。结合以上措施对高危人群进行护理，我科压疮发生率比往年明显降低。

参考文献：

[1] 邝燕华，黄漫荣. 诺顿评分法在神经外科中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2002，23（5）：567

[2] 欧晓英，刘敏，等.临床压疮风险管理存在的护理缺陷与对策[J].西部医学.2010，22（10）1960—1961.