吞咽障碍患者护理（通用10篇）
吞咽障碍患者护理 篇1
吞咽障碍是脑卒中后严重并发症, 其发生率为51%～73%[1]。主要是吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹[2]。主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳, 甚至误咽误吸, 轻者导致营养不良、低蛋白血症, 重者导致吸入性肺炎甚至死亡[3]。脑卒中吞咽障碍目前尚无药物治疗, 通常采用康复作为治疗手段。现将脑卒中吞咽障碍患者康复护理的进展综述如下。
1 正常吞咽过程
正常吞咽过程分为三期, 分为口腔期、咽喉期和食管期[4], 三个期分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。口腔期主要由口轮匝肌、咬肌参与, 咽喉期主要由舌肌、咽喉肌参与, 食管期主要由食管平滑肌参与。任何期发生障碍均可导致吞咽功能障碍。脑卒中并发吞咽障碍一般发生于口腔期和咽喉期。
2 吞咽障碍评估, 早期评估有助于预防并发症
2.1 参照洼田氏的饮水试验进行床旁评估[5]
正常:5s内30ml温水一饮而尽, 无呛咳;轻度:5s内一次饮尽, 有呛咳;中度:5～10s内2次以上饮完, 有呛咳;重度:呛咳多次发生, 10s内不能饮完。此实验是经典的床边评估方法, 但易受患者主观感觉影响。
2.2 电视透镜检查
电视透镜检查被认为是诊断吞咽障碍、评定咽喉期功能的“金标准”, 能在透视下观察患者吞咽不同黏度混有钡剂的食物或液体, 从侧位和前后位成像显示吞咽的动态过程, 直观了解患者吞咽功能和解剖结构有无异常, 判断误吸的原因并评估其严重程度[6]。
3 吞咽训练
3.1 康复训练的时间
早期进行相应的康复训练, 可以有效提高患者中枢神经的修复能力, 避免病患的口腔以及咽部肌群出现萎缩。早期康复训练要求患者生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48h进行[7]。刘爱华等将时间护理理念运用于脑卒中吞咽障碍患者的康复训练中, 将康复时间定为每天9:00～11:00、16:00～17:00、19:00～20:00时精神活动提高的时间区, 此时间人体精神欣快, 喜欢与人接近, 乐意配合临床各项护理, 因此选择时间进行训练, 可收到事半功倍的疗效[8]。
3.2 基础训练法
3.2.1 口、面部肌肉训练。
嘱患者做吹纸片、吹蜡烛、微笑、皱眉、开闭颌、闭唇、撅嘴、鼓腮、吹气等动作。
3.2.2 咀嚼及吞咽训练。
做空咀嚼动作, 然后进行空吞咽练习, 对口腔黏膜干燥的患者, 将1ml凉白开水用5ml注射器注入健侧嘴角, 可诱发吞咽动作, 5～10min/次。
3.2.3 舌部训练。
嘱患者将舌头伸向前、左、右、上、下各个方向运动和舌背抬高运动, 对不能自主伸舌的患者, 护士可用纱布包住舌头用力向各方向被动运动, 每次训练20下, 2次/d[9]。
3.2.4 吸允训练。
协助患者洗净双手, 用无菌纱布包裹食指后放入口中, 让患者吸允食指, 体验吸允感觉。20下/次, 2次/d。
3.2.5 咽部冷刺激。
用冰冻的棉棒蘸少许水, 刺激软腭、舌根及咽后壁, 再嘱患者做吞咽动作, 寒冷刺激可提高吞咽反射的敏感性, 使吞咽功能得到强化。
3.2.6 屏气-发声训练。
嘱患者张口发“a”音, 并向两侧运动发“u”音, 然后“yi”音, 也可嘱患者缩唇发“f”音, 每次发3次, 连续5～10次[10]。
3.2.7 强化咳嗽。
深吸气→憋气→咳出, 防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳, 建立排除气管异物的能力。
3.3 进食训练
3.3.1 进食体位。
常用的体位有坐位、半卧位和健侧卧位3种, 主要是根据患者的病情来定。在允许的情况下尽量采取坐位进食并保持躯干90°, 避免平卧位, 以防食物反流误吸;不能坐直的患者给予头稍前倾, 身体倾向健侧30°, 患侧肩部以枕头垫起;不能坐起者躯干抬高30°～45°, 颈和头稍前屈, 膝关节下放1个枕头。采取这种体位使食物不易从口中漏出, 有利于食团向舌根运送, 减少鼻腔反流及误吸。进食后要保持原有体位30min以上, 防止食物反流[11]。
3.3.2 食物的选择。
轻度吞咽障碍患者可选用半流质或软食;中度吞咽障碍患者可给予糊餐, 但在饮水或进食稀流质食物时, 添加食物增稠剂 (凝固粉) [12], 使之变成糊状, 避免干、脆、碎及粘喉的食物;重度吞咽障碍患者必要时须留置鼻胃管鼻饲流质, 按管饲常规护理。
3.3.3
一口量及速度的限制, 训练者将食物放在口腔最能感觉食物的健侧舌后部或健侧颊部的位置, 有利于食物的吞咽, 开始进食每口量约3～4ml, 酌情增加至每口量约10～20ml, 每次进食吞咽后, 嘱患者反复作几次空吞咽[13], 使食物全部咽下, 也可在每次吞咽后喂1～2ml水, 这样既有利于刺激诱发吞咽反射, 又能清除口咽部残留的食物[14]。
3.3.4 正确处理呛咳。
呛咳是吞咽障碍的最基本特征, 出现呛咳时立即扶托患者弯腰低头, 使下颌靠近胸前, 在患者肩胛骨之间快速连续拍击, 迫使食物残渣咳出;或者站在患者背后, 将手臂绕过胸廓下, 双手指交叉, 对横膈施加一个向上猛拉的力量, 由此产生一股气流经过会厌, 使阻塞物呛出。
3.3.5 一次进食时间。
一次进食过程尽量控制在30～40min内, 进食时间过长会使患者吞咽功能产生疲劳性误吸。应予重新调整进食计划单, 减少每次进食量, 并增加2个或3个餐数, 以保证每天总进食量, 无误吸发生。
4 心理护理
脑卒中致残率高, 尤为伴有语言或吞咽功能障碍时, 患者易出现烦躁、焦虑, 甚至拒食心理, 护士需与患者及时沟通, 建立良好的护患关系, 向患者明确经过治疗和早期康复训练, 各种功能障碍可得到改善, 充分调动患者的配合意识和训练积极性。
脑卒中后吞咽障碍的康复是一个较复杂的训练过程, 直接与患者的生活质量息息相关, 所以根据患者的个体差异, 早期进行合理的康复指导及进食管理, 可改善吞咽功能, 避免并发症的发生, 对疾病的全面康复有重要意义。
吞咽障碍患者护理 篇2
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0073-02
吞咽障碍主要是指当脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍［1］。吞咽障碍不仅影响患者对营养物质的摄取，且容易导致误咽的发生，引起吸入性肺炎甚至窒息［2］，严重影响患者的康复。同时，还给患者的心理带来极大痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪［3］。研究表明，早期对脑卒中患者进行康复护理，对于吞咽功能的恢复、各种并发症的预防有重大意义。现将脑卒中吞咽障碍的康复护理进展综述如下。
1 临床表现
正常吞咽过程可分为口腔、咽部和食管3期，与吞咽过程相对应，吞咽障碍可分为口腔期、咽期和食管期吞咽障碍。
1.1 口腔期吞咽障碍：口腔期吞咽障碍主要表现为流涎、吞咽后口腔内有食物残留，食物咀嚼不当、哽噎感或咳嗽；或因为舌不能与硬腭形成封闭腔，造成食物容易从患侧口角流出或提前溢入咽喉而导致误吸。
1.2 咽期吞咽障碍：一口量减少，一般在3-20ml之间，最常见的表现为呛咳，多因食物在会厌谷或梨状窝滞留积聚，吸入气管所致。
1.3 食管期吞咽障碍：指食团经食管向胃输送有困难，此时患者仍可出现食物反流导致误吸，但进食流质通常无明显表现。
2 吞咽障碍的评估
2.1标准床边吞咽评估法：由Smithard等于1998年研发，可用于简单的吞咽障碍筛查。首先对患者的意识状态、姿势控制、自主咳嗽、声音质量等进行一般评估；然后让患者用汤匙抿水，若安全再用杯子饮水，并记录相应的临床表现，从而对吞咽安全状况进行总体评估。
2.2 洼田氏饮水试验法：是一种简单易行的常用临床诊断方法［4］。患者取半卧位，将30ml温开水以常速饮用。5s内30ml温水饮完且无呛咳为吞咽功能正常；5s内一次饮尽但有呛咳为轻度吞咽障碍；5-10s内2次以上饮完且有呛咳为重度吞咽障碍；呛咳多次发生，10s内不能饮完，为重度吞咽障碍。
2.3 吞咽障碍7级评定法：1999年才藤荣一提出了吞咽障碍7级评定法［5］，该法根据患者摄食的类型、时间，有无残留、误咽，将吞咽障碍由轻到重依次分为7个等级，常用于对患者吞咽困难程度的评估。
3康复护理训练
3.1 康复训练的时间： 目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。
3.2 康复训练方法
3.2.1 基础训练： 基础训练是针对与摄食-吞咽活动有关的口面部器官进行的功能训练，又称口、颜面功能训练。
3.2.1.1 发音运动训练：目的是加强唇、舌和下颌的多方运动的协调性。先可利用单字单音进行训练，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。
3.2.1.2 颊肌、喉部内收肌运动，嘱病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出。
3.2.1.3 舌部运动：嘱患者做伸舌、缩舌、勾舌、卷舌、顶舌、刮舌、弹舌、左右摆动、轻舔上下唇等。对于舌肌张力高的患者可采取被动牵伸。
3.2.1.4 呼吸训练：患者取平仰卧位，护士站在患者一侧，双手置于患者两侧第11、12肋部，嘱患者吸气再呼气，在呼气终末时护士予以适当的向上推、向内收挤压，以促进胸部、腹部呼吸的协调性。
3.2.1.5 多种感觉刺激：应用多种感觉刺激吞咽障碍患者软腭、舌、唇等，对吞咽功能恢复有较大促进作用［7］。①温度刺激易化法：使用制备好的冷冻棉签反复刺激患者软腭、舌根及咽后壁，并嘱患者做吞咽动作。②手法机械刺激：反复轻柔揉捏、按压和轻推舌头，再用手指快速而小幅度震动软腭，然后轻揉舌骨下气管周围的肌肉5-8分钟。
3.2.2 进食训练
3.2.2.1 进食体位：根据患者病情可采用坐位、半卧位和健侧卧位3种不同体位。坐位可最大限度地保护气道，有利于吞咽的动作形成，被认为是最佳体位。半卧位适合于吞咽障碍有改善或者有强烈口服愿望的患者，优点是可促进残留食物从咽喉部排出，向下排到后咽部和梨状窝防止吸入气管。健侧卧位适用于病情特殊需要平卧的病人，可防止食物误吸入气管并保持咽部的清洁。
3.2.2.2 食物的选择：。食物的选择应根据病人吞咽障碍程度选取，原则上先易后难，先进糜烂或半糊状食物，吞咽功能明显改善后改为碎状食物，最后改为普通食物。
3.2.2.3 进食的方法：少食多餐，重点在于把握好一口量。如过量，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因为刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。
3.2.2.4误吸的护理：急性脑卒中吞咽障碍患者因误吸发生吸入性肺炎达48.6％［8］。由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误吸物与误咽性肺炎也有关［9］。
3.2.2.5 呛咳的护理：呛咳是吞咽障碍的基本特征［10］。患者进食时常出现呛咳，此时应使患者低头弯腰，身体前倾，下颌靠近胸前，家属或医务人员在患者肩胛下快速连续拍打，使残渣咳出；或者站在病人背后，手臂绕过胸廓下双手指交叉，对膈肌施加一个向上猛拉的力量，由此产生的气流经过会厌，可排除阻塞物［11］。
4小结
吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，以鼻饲维持者，时间久了不仅会造成营养失调，更会导致吞咽功能丧失。对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复护理训练，能有效促进患者吞咽功能的恢复，对于提高患者生活质量有确切意义。参考文献
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吞咽障碍患者护理 篇3
1 脑卒中吞咽障碍患者康复期常见的护理问题
1.1 吞咽障碍可造成营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎及窒息等并发症, 对患者的生命造成了很大的威胁。
1.2 吞咽障碍的患者常常多伴有语言沟通障碍, 表现为说话气流小、鼻音重甚至不能说话。
1.3 吞咽障碍患者对其康复治疗认识不足和外界交流、接触障碍, 造成其疑虑、担忧、悲观、失望、易激动。
2 吞咽障碍的专业护理措施
2.1 每天对患者进行专业的口腔护理2次, 对患者口内
的黏性唾液进行针对性的处理, 用棉签蘸生理盐水将口内的黏液取出。必要时可用卵圆钳裹上纱布进行深部的咽部刺激促进痰和黏液的排出。
2.2 舌头上的厚苔用牙刷的背面进行刮除, 这样在去除
厚苔的同时也可以对舌头进行全面的刺激, 提高舌头的感觉能力, 对舌头的感觉恢复起到了很大的作用。坚持让患者刷牙, 这样在保持口腔卫生的同时也可以锻炼面颊肌肉的力量。
2.3 肺部感染的预防及护理:
保持患者头偏向一侧, 病情稳定后定时翻身叩背, 用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物, 痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入。注意保暖, 防止受凉。
2.4 心理治疗:
由于患者存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语音不清、表达能力差等, 易出现烦躁、抑郁情绪, 甚至拒食。故在进行饮食训练时, 应针对患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导和健康教育讲座, 向患者讲解吞咽机制, 告之训练方法, 使其积极主动配合训练。
2.5 康复方法:依据患者吞咽障碍选择适当的康复方法。
2.5.1 面部功能训练:
面部无力的可用冰刺激、手指叩击、微笑吸吮动作的训练。舌头无力的可进行冰刺激, “三明治包舌、拉舌”训练, 舌尖的主动、抗阻活动。
2.5.2 吞咽反射的训练:对于反射启动延迟的用冰反复刺激腭帆、扁桃体脚, 刺激后做空吞咽动作。
2.5.3 直接摄食的训练:
患者的吞咽功能好转后, 具有咳出误咽食物的能力时, 可进行摄食训练。躯干30°仰卧位, 头前屈, 选择有适当的黏性、不易松散、易变形、不易残留的食物, 例如:面糊、蛋羹等。用薄、小的勺子进食, 先给予少量的约3~4 m L, 然后酌情增至一口量约20 m L, 放下食团后可用勺背轻压舌根, 以刺激患者吞咽。
3 护理效果
根据患者的病情来判断有无吞咽障碍并发症的发生, 例如:营养不良、误吸、吸入性肺炎等。其中营养不良以1个月内体重下降>5 kg为标准判定。
近2年来, 我们重点对70例具有吞咽障碍的脑卒中患者的康复期护理进行了计划、指导和观察。其中发生误吸的有7例, 营养不良的有2例, 吸入性肺炎的有2例, 大大地减少了吞咽障碍患者并发症的发生, 坚持进行系统的护理康复治疗计划, 据随访发现:后期的恢复疗效显著, 无1例因并发症而死亡, 患者保持了良好的心理状态, 能够积极地面对生活。
4 讨论
4.1 脑卒中吞咽障碍患者康复期的护理康复治疗必不可
少脑卒中患者的吞咽障碍最大的危险是常将本应咽下的食物和水误吸入气管, 导致肺炎甚至窒息, 同时, 患者常因呛咳拒绝进食物和水, 会引起严重的营养不良, 影响患者的恢复。现代医学研究认为, 脑卒中患者的吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟, 与吞咽有关肌肉运动协调性降低, 系统的护理往往对疾病的观察、并发症的预防和疾病的康复有较理想的改善作用。通过吞咽功能和摄食训练等早期康复治疗可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区, 使其功能得以恢复。对存在吞咽障碍的脑卒中患者, 应尽早实施专业的护理治疗和个体化康复治疗, 能有效地恢复患者的吞咽功能, 减少并发症的发生, 促进患者早日康复。
4.2 脑卒中吞咽障碍患者的心理护理不容忽视现代医学实践表明:
心理、社会因素可以影响患者的躯体疾病的发生、发展、康复治疗, 不良的心理反应可以使患者感到悲观、失望、急躁, 影响患者的疾病恢复。所以对脑卒中吞咽障碍患者应重视并随时做好心理护理, 增强其战胜疾病的信心, 促进其全面康复。
4.3 社会和家庭对患者的大力支持、鼓励每一位患者
吞咽障碍患者护理 篇4
【摘要】目的：对脑卒中并发吞咽障碍患者的临床护理干预措施分析的探讨。方法：对在我院进行治疗的60例患有脑卒中并发吞咽障碍患者分为两种进行研究分析，一组为对照组采用常规方法进行护理，一组为试验组，该组患者采用改进后的方法进行护理。对采用新护理方法一组患者的护理效果加以观察。结果：试验组总有效率（90.00%）明显高于对照组总有效率（60.00%），统计学上有意义（P<0.05）。结论：脑卒中合并吞咽障碍患者采用改进后的护理方法后，患者病情转变较好，预后较好，患者的生活质量得到极大的提高。应值得在临床上广泛的推广应用。
【关键词】脑卒中；合并；吞咽障碍；临床护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0112-01
社会上各种原因导致心血管疾病，并发症脑卒中时常发生，脑卒中并发症可表现为吞咽障碍的发生，如果没有正确及时的治疗会导致严重的脱水、吸入性肺炎等不良的后果，患者的生活质量大打折扣，对患者的家庭带来极大的经济负担[1-2]。在最近的几年里，医疗人员对脑卒中并发症的研究发现患者在采用改进后的护理方法，效果较佳，对在2013年12月～2014年12月期间，对在我院进行治疗的脑卒中合并吞咽障碍的患者针对性的采用改进后的护理方法，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
在2013年12月～2014年12月期间，在我院选取60例脑卒中发生吞咽障碍的患者，平均分为对照组和试验组两组。对照组30例患者中女占17例，男占13例，年龄在41～80岁之间，平均年龄为（61.2±15.3）岁；试验组30例患者中女占15例，男15例，年龄在42～81岁之间，平均年龄为（62.4±15.6）岁。两组患者在可观因素方面基本相似，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
对照组患者仍然采用没有改进的常规方法进行护理。
试验组在护理上采用新改进后的方法进行护理，此护理方法可以概括为以下内容：①对患者的健康教育和心理的教育，在护理的过程中，护理人员在规定的时间段进行特殊的培训，提高护理人员的责任心，为患者和家属普及脑卒中并发吞咽障碍的健康教育知识，为患者树立战胜疾病的信心。②对患者的吞咽器官的功能进行护理，在医师的指导下，对患者的颈部加以锻炼，锻炼舌和喉头，为了使患者的咽部以下的反射，颈部进行屈伸的锻炼，对咽部进行冷刺激，进行空吞咽动作，可以做磕牙和腮部的锻炼进行口腔肌群的训练。③患者的进食和吞咽时的注意方面，患者食入的食物要经过精心选取。患者在摄入食物时要注意体位，为预防食物的误吸和食物返流的發生，禁止患者取半坐位进食，患者食入的食物放在正确的位置，具体位置应为健侧舌根部。对患者的一次食物摄入量，食物的摄入量要根据患者病情的严重程度来订。在进食的过程中要尽量鼓励患者自己动手进行摄食，医务人员要有耐心观察患者进食的全过程，进食时间可延长。
1.3疗效评定标准
显效的标准：正常进食，无不良影响；有效：进食有少许困难，出现不良影响现象较少；无效：病情经护理后无好转的迹象。总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学处理
统计分析时采用spss17.0软件分析，计量资料以X±s表示，用t检验比较组间，用检验计数资料，以p<0.05为有统计学意义。
2结果
3讨论
脑卒中可引起吞咽障碍的发生，患者的日常进食受到较大的影响，患者的日常生活受到限制，皮质的损伤可削弱吞咽的功能，对吞咽肌群带来一定的影响，影响患者的正常进食。基本临床表现：摄食较困难，舌的失用，语言交流的障碍，局部的麻痹，营养不良、吸入性肺炎和脱水等。这都对患者的身心健康带来极大的危害，影响着患者的日常生活[3]。
本研究显示：我院对患有脑卒中合并吞咽障碍的患者护理时采用改进后的护理方法，效果较佳，得到患者和家属的一致认可。由此可以看出，脑卒中合并吞咽障碍的患者在采用改进后的护理方法后，不仅较好的预防了病情的再次发展，脑卒中引起的吞咽障碍，患者的神经功能遭到破坏，采用改善后的护理方法进行护理，加强了患者的吞咽肌群功能。为了预防并发症的发生，对患者实行功能性的训练和健康教育，大大的降低了患者的残死率[4]。使用改进后护理一组患者的总有效率（90.00%）明显高于常规护理一组的总有效率（60.00%），统计学上有意义（P<0.05）。
综上所述，对脑卒中合并吞咽障碍的护理中，患者在逐步的完善营养的需求，吞咽能力在逐渐的恢复，应值得在临床上推广运用。
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吞咽障碍患者护理 篇5
资料与方法
2014年1-6月住院的首次脑卒中患者, 诊断均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准, 并经CT或MRI证实, 意识清醒, 生命体征平稳, 能配合接受筛查检查的患者, 入院后24 h内进行洼田饮水试验, 由接诊护士进行初次筛查, 存在吞咽障碍患者68例, 男40例, 女28例, 年龄50~88岁, 平均 (72.5±6.27) 岁, 脑梗死50例, 脑出血18例。筛查分级Ⅰ级0例, Ⅱ级16例, Ⅲ级20例, Ⅳ级23例, Ⅴ级18例, 均纳入饮食管理及康复护理, 住院时间 (21.30±10.62) d。4周后重复筛查 (住院不够4周在出院前筛查) 。
筛查方法及风险评估:让患者先各饮5 m L温开水共3次, 无呛咳时, 再一次性喝下30 m L温开水, 观察所需时间及呛咳情况, 将吞咽功能分5级:Ⅰ级为5 s内顺利的将30 m L温开水1次咽下;Ⅱ级为5~10 s内分2次以上咽下, 不呛咳;Ⅲ级为5~10 s能1次咽下, 有呛咳;Ⅳ级为5~10 s内2次以上咽下, 有呛咳;Ⅴ级为频繁呛咳, 10 s内全量不能咽下。Ⅰ~Ⅱ级为轻度吞咽障碍, Ⅲ级为中度吞咽障碍, Ⅳ~Ⅴ级为重度吞咽障碍。
护理
对筛查及风险评估后的吞咽障碍患者按重度、中度、轻度分级, 分别用红色、黄色、蓝色不同颜色写有“防误吸”字样的塑料牌子标识, 悬挂床尾。记录首次康复护理病程记录, 以后由康复护士每3天记录1次, 护士长以质量控制进行全程管理。
制定个体化的康复护理措施及进食方案: (1) 重度吞咽障碍:根据医生的病情判断而决定选择肠内或肠外营养途径, 当选择肠内管饲方案时, 则遵循医嘱予以留置胃管, 鼻饲流质饮食, 按置胃管常规护理。注入药物、食物时注意慢速, 取半卧位, 注入前回抽胃液, 观察颜色及潴留量。留置胃管期间, 每天给予口腔护理并开始吞咽肌群训练即间接训练, 包括吮吸练习、鼓腮、空吞咽、舌体抗压练习, 舌体主动或被动伸缩、摆动练习、冰冻刺激口咽部;1周后在间接训练基础上加入喂水训练即直接训练, 在每次吞咽训练结束后进行10汤勺的喂水训练[2], 每勺2~3 m L向患者喂温开水, 同时注意观察患者吞咽反应情况, 如有呛咳暂停喂水, 并轻轻按摩廉泉穴位, 嘱患者深呼吸, 平稳后继续喂, 观察记录喂10次过程中发生几次呛咳, 如在喂水训练中发现10次吞咽有>3次呛咳, 则需继续进行吞咽训练;呛咳<2次则可进行下一步喂食训练。将食物用“九阳搅拌器”打制成稍稀状糊后喂食, 出现呛咳或误吸, 则立即停止喂食, 按“误吸应急预案”处理。喂食量由少至多, 性状由稀至黏稠过度。若患者每餐能进食100~200 m L糊状饮食即可拔除胃管, 进食方案管理同轻、中度吞咽障碍患者, 同时训练家属及看护者辅助喂食技能, 之后在康复护士的监督下辅助喂食。 (2) 轻度、中度吞咽障碍患者:以安全摄食为重点, 辅以吞咽肌群训练。三餐饮食均由护士监督下直接进行摄食训练。条件:意识清醒, 全身状态稳定, 少量误吸能通过咳嗽咳出。进食食物可在医院定制, 也可由家属在家中自备按时送来, 食物喂食前, 均用“九阳搅拌器”处理成泥糊状, 半流质直接搅匀, 固态食物加汤汁搅糊, 然后才给予进食。为吞咽障碍患者选择食物性状是吞咽障碍康复治疗的一部分, 是基础治疗, 是安全摄食的重要措施, 这是必须要告知家属及患者的。安全摄食第2措施是为患者选择进食体位。根据患者病情能坐起的选择坐位或坐轮椅, 不能坐起的取30°半卧位, 头部前屈, 偏瘫侧肩部垫一枕头, 喂者食位于患者健侧;第3措施是喂食过程指导, 每勺量3~5 m L, 食物送至舌根, 用勺背轻压一下舌面, 刺激患者吞咽, 吞完一口再进第2口, 每次吞咽完成后, 再多做几次空吞咽动作。进食速度为每餐30 min左右, 首次进食量50~100 m L, 以后逐渐增加。有些患者口中有食物残留、吞咽不顺畅时, 还应增加点头吞咽、转头吞咽等动作, 可促进会厌谷、咽两侧梨状隐窝残留食物排出[3]。第3措施是咽部冷刺激, 安排在进食前几分钟进行, 可提高咽部对食物的敏感性, 促进吞咽反射, 加强吞咽动作力度。具体做法是在餐前发放自制冰棒, 由护工或看护者对患者的腭弓、舌根、咽后壁反复擦拭几次后, 开始进食。
制定有“防误吸”应急预案:餐前备好氧气装置和负压吸引装置, 摄食训练前必须确认患者具有咳出误咽食物的能力。平时训练患者做咳嗽动作, 以便在误吸时将食物咳出, 监护患者进食时要有足够的耐心, 为患者提供充足的进食时间, 每次进食后嘱患者反复空吞咽数次, 当进食过程中出现呛咳或误服, 迅速让患者身体前倾, 头稍低于胸口鼓励其咳嗽, 咳出其误服的食物, 掌握“海姆立克急救法”, 这是最简单实用的方法, 也是目前全世界抢救气管异物患者的标准方法:救人者站在患者身后, 用双手对患者腹部进行快速挤压, 重复这一动作, 直到异物从气管排出。通知纤维支气管镜室或喉镜室医师协助处理。如患者出现呼吸困难应及时高流量吸氧, 通知医师给予相应处理, 必要时气管插管或切开。误吸的指征:进食或鼻饲前无咳嗽、呛咳等症状, 进食过程或稍后出现呛咳、流涎、呕吐、剧烈咳嗽、面部发绀、呼吸急促或者肺部听诊出现湿性啰音。
充足的康复人力资源是康复护理计划得以实施的保障:康复护理所花费的时间较长, 工作量大, 持续性强, 加上工作人员工作时间与患者进食的时间不同步, 因此合理规划和有效使用护理人力资源, 是护理管理者必须考虑的问题, 要多与上级部门和其他部门积极沟通取得人力支持。在管理上, 应整体合作, 以患者为中心, 具体划分工作职责, 固定康复护士3~4人, 不参与基础护理和一般治疗, 工作时间调整为上午7:00-12:30, 下午16:00-18:00, 做到工作时间与患者进食时间同步, 每位康复护士流动监护3~4例患者摄食, 日常工作采取轮休制。人力与时间的投入是康复护理连续性的保障。另外, 护理管理者在康复护理环节的监管和质量控制及改进是康复护理质量得以保证的关键因素。
结果
Ⅰ级42例, Ⅱ级18例, Ⅲ级4例, Ⅳ级2例, Ⅴ级3例, 总有效率88.3%。没有因肺炎、脱水、营养不良、窒息等并发症导致死亡的病例。
讨论
急性脑卒中后吞咽障碍发生率较高, 在神经内科病区中同时伴有吞咽障碍的患者占有相当的比例, 应给予及时有效的护理。筛查是进行吞咽障碍护理的基础, 筛查带有普查的性质, 选定洼田饮水试验作为脑卒中后吞咽障碍的常规评估方法[4], 是因为它简便易学, 操作简单, 分级清楚, 信度和效度均较好, 护士都能学会掌握, 因而患者入院时便已得到该项检查的评估, 能及时识别出吞咽障碍的患者, 并给予“防误吸”标识, 随后又得到专业的康复知识指导和吞咽技能训练及安全摄食管理, 使吞咽得以顺利进行, 误吸得以有效防止, 使患者的吞咽功能短时间提高到88.3%, 有效地改善了患者的进食状态, 摄取足够营养, 提高患者机体免疫力, 为患者安全摄食提供了保障。洼田饮水试验仍有其局限性, 如一些隐性误吸易被漏诊, 因此, 对于一些试验阴性, 仍高度怀疑存在吞咽障碍的患者, 则向医生建议进行仪器评估, 最好是电视X线透视检查。相关的病情观察是康复护士康复技能的一部分, 如饮水后颈部听诊有“咕咕”声或声音嘶哑、湿性发声;进餐时间延长, 喘息无呛咳;经常不明原因发热37.5~38.5℃, 在排除其他原因引起发热后, 基本可以确定存在隐形误吸[5,6,7]。因此协助医生快速诊断, 属于隐性误吸的患者, 营养供给以管饲比较安全。另外, 及时转入康复医学科, 接受专业训练对患者早日康复比较有利。
康复医学是二战时期西方国家对伤残士兵治疗的工作模式, 之后被大力提倡, 运用至今。今天的康复医学应包含三层含义: (1) 康复重心由结构向功能转移, 即不再是简单的疾病后疗养, 而是“激发身体潜能, 恢复和谐功能”, 它以非临床性的功能治疗为主, 综合运用各种有效措施, 减轻并代偿伤残者的身心功能障碍, 使残存功能得到最大限度的改善和发挥; (2) 强调早期、主动、全面的康复, 早期是指由过去的疾病后期才开始的康复, 转为在患者急重症、危险期过后, 生命体征平稳即开始康复。主动是指由过去的被动训练转为强调激发患者主动性和积极性, 鼓励患者主动参与康复计划的制定和训练的实施。全面是指康复不只是着眼于身体结构的残损, 不只是医学的康复, 还包括心理的、教育的、社会的、职业的等康复过程; (3) 注重生物-心理-社会的康复模式, 就是要考虑生物、心理及环境因素之间的联系与影响, 康复护士不但要熟练掌握康复护理技术, 还要深刻理解康复医学的核心内涵, 才能在工作中充分发挥自己的主观能动性, 积极的创造性的工作。
2013版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》认为[8], 目前吞咽障碍的治疗方法包括:食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。食物改进是吞咽障碍的基础治疗, 是卒中后吞咽障碍的标准处理方法。因此, 在康复护理中不但在治疗时间管理患者的三餐饮食, 纳入统一规范管理, 还监督患者治疗时间以外的饮食, 进食前也需要按标准调配, 不但改善了患者的吞咽效率, 也提高了我们对吞咽障碍风险的识别、评估、控制、处理的能力, 为患者提供了最大的进食安全保障。
通过对入院的急性脑卒中患者进行筛查、识别、评估, 对伴有吞咽障碍的患者纳入饮食性状管理, 摄食过程监管, 辅以一些有效的进食技巧指导和恢复功能训练, 使88.3%吞咽患者进食能力得到明显改善, 恢复经口进食, 有效地干预, 避免或减轻了吞咽障碍所致的继发效应, 也给其他专业人员提供了此类障碍治疗处置的方便, 从而弥补了脑卒中急性期吞咽障碍康复治疗的空白, 改变了脑卒中后吞咽障碍患者的预后, 提高了专科护理水平。
摘要：目的:总结急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理经验。方法:所有脑卒中患者进行洼田饮水试验筛查, 对存在吞咽障碍的患者, 按评定等级及进食风险高低分级管理, 包括严格的饮食管理、摄食过程监护及吞咽技巧指导、结合吞咽功能训练。结果:经过4周治疗和护理后, 患者的吞咽功能明显恢复, 无误吸窒息发生。结论:摄食风险管理及康复护理能消除急性脑卒中吞咽障碍患者进食过程中存在的安全隐患, 加速患者吞咽功能恢复。
关键词：急性脑卒中,吞咽障碍,护理
参考文献
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[3]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2009:4170.
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脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理 篇6
关键词：脑卒中,吞咽障碍,康复护理
脑卒中患者出现吞咽功能障碍是常见的临床并发症之一, 其发病机制为发病后双侧皮质脑干束的受损或延髓中枢的麻痹从而引发假性延髓麻痹致吞咽功能受损[1]。吞咽障碍是脑卒中患者死亡的独立危险因素, 吞咽障碍的特点是饮水呛咳、吞咽困难, 常因误吸导致肺部感染, 使患者死亡率增高, 住院时间延长[2], 也可因进食困难而引起水、电解质及营养物质摄入不足, 表现为严重营养不良而影响患者康复[3], 严重可危及生命。护理人员应重视脑卒中后吞咽障碍的护理干预。因此, 行之有效的康复护理能促进患者吞咽功能的恢复, 对疾病的恢复至关重要。
资料与方法
2013年3月-2014年1月收治脑卒中后吞咽障碍康复患者53例, 男38例, 女15例;年龄48~74岁, 平均 (58.5±5.4) 岁;参照洼田氏饮水实验分级, 其中轻度吞咽障碍 (3级) 24例, 中度吞咽障碍 (4级) 19例, 重度吞咽障碍 (5级) 10例。临床观察有饮水呛咳、进食困难等表现, 口腔黏膜完整, 咽反射存在。经CT或MRI证实脑出血26例, 脑梗死27例, 均无意识障碍。所有病例符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[4]。
方法:洼田氏饮水实验是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法, 分级明确清楚, 操作简单, 利于选择有治疗适应证的患者。 (1) 1级 (优) :能顺利地1次将水咽下; (2) 2级 (良) :分2次以上, 能不呛咳地咽下; (3) 3级 (中) :能1次咽下, 但有呛咳; (4) 4级 (可) :分2次以上咽下, 但有呛咳; (5) 5级 (差) :频繁呛咳, 不能全部咽下。其局限性在于检查根据患者主观感觉分级[5]。洼田氏饮水试验方法:在玻璃杯中盛常温水30 m L, 嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下, 测定患者饮水所需时间及呛咳情况进行分级。
护理措施
心理护理:脑卒中并发吞咽困难患者由于不同程度的生理障碍、心理障碍而导致患者进食困难, 饮水呛咳。患者极易出现烦躁、厌食、抑郁等情绪, 为了改善患者负面情绪, 需与患者积极有效沟通。经常到床边与患者近距离接触, 耐心地倾听患者的倾诉, 用心感觉患者的情感变化, 评估患者的心理状态, 了解其饮食需求, 通过细致的观察巧妙运用安慰帮助等有效措施来积极暗示、诱导和支持。解除患者思想上的顾虑, 使之配合治疗。确保康复护理顺利实施。
口腔护理:吞咽困难的患者, 进食时口腔内容易存留食物残渣, 进食后必须检查口腔, 因食物残渣的存留易造成误咽, 容易导致吸入性肺炎。对生活能够自理、意识清醒的患者, 应鼓励其每天自己进行口腔清洁, 做到勤漱口、勤刷牙。不能自理的患者每天用生理盐水棉球做口腔护理至少2次, 预防诱发口腔炎症。当患者出现口腔溃疡时要及时处理, 避免由于口腔溃疡拒绝进行食物吞咽。必要时根据不同的细菌感染和气味选择合适的漱口液。如碳酸氯钠、洗必泰等以保持口腔及咽部的卫生。
鼻饲护理:重度吞咽困难患者禁止经口进食, 为防止患者因误吸及呛咳引起肺内感染, 为保证患者的药物和营养的摄入, 应给予患者科学合理的鼻饲饮食。鼻饲饮食为高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质。每次鼻饲前做好操作前的评估, 先翻身、拍背、吸痰, 注入鼻饲液前应抽吸胃液, 证实胃管在胃内。在患者病情允许的情况下, 护理人员在鼻饲的过程中要将患者床头抬高30°, 使患者呈半卧位, 此种体位是减少反流的最佳体位, 能够有效降低反流、误吸的发生率[6]。鼻饲液的温度一般38~40℃, 温度过高或过低均使患者感觉胃部不适, 腹痛、腹泻甚至加重病情。每次鼻饲量先从少量开始注入, 适应后可逐渐加量, 最多≤200 m L;4~6次/d, 间隔时间≥2 h;鼻饲时速度不宜过快过频, 15~20 min内推注完毕;每次鼻饲前后用温水冲洗鼻饲管, 保证鼻饲管清洁、通畅。鼻饲完毕妥善固定鼻饲管, 管末端夹闭, 用纱布包扎, 每天更换纱布。平时鼓励患者多做空吞咽动作, 以配合吞咽功能康复训练。
康复护理: (1) 咽部冷刺激训练:用棉签在冰盐水中浸湿, 以不滴水为原则, 从患者的口角旁擦向唇中, 刺激患者张口, 然后轻轻地涂擦刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部, 嘱患者做吞咽动作。此训练可以强化患者的吞咽功能, 提高吞咽动作发生敏感性。 (2) 发音训练:协助患者每天先定时进行声门训练, 大声发“a”音, 然后进行单音、单字训练, 有利于锻炼患者闭合声带, 并避免出现吞咽错误现象。指导患者正确咳嗽, 建立良好的防御反射, 当患者吞咽功能恢复时, 可采取摄食训练。 (3) 呼吸训练:协助患者使用呼吸训练器练习深吸气、憋气、缓慢呼出, 呼吸和吞咽运动协调进行, 防止误咽, 建立排除气管异物的各种防御反射。 (4) 摄食直接训练:主要训练轻度吞咽功能障碍者进食体位及摄食直接训练。在进食的过程中, 要注意减少环境中分散注意力的干扰因素, 营造良好的宽松、安静的进餐环境, 增强患者安全感, 减少不适, 不讲话, 以免造成误咽。患者进食时体位取直坐位或45°半坐位, 头稍前屈, 颈部稍向健侧倾斜。偏瘫侧肩部用枕头垫起。选择小的汤匙从健侧喂食, 每次将食物放在患者的舌面上时, 再用汤匙压一下舌面, 然后指导患者吞咽时闭嘴。通过刺激患者的感知觉, 促进舌运动, 引起咽下反射。保证有足够的进食时间, 食物形态一般选择密度均一、黏性适当而不易松散、通过咽部易变形且不易残留的食物, 例如果冻、蛋羹等, 每口进食量先以5~6 m L开始, 确认患者把口腔内食物完全咽下后再继续进食;饮食原则以少食多餐为原则, 合理搭配, 避免选择过热、过硬、过凉及刺激性强的食物。每次喂食吞咽动作后, 嘱患者再做数次空吞咽, 鼓励患者吞咽与空咽交替进行, 加强吞咽功能训练。
健康指导:用通俗易懂的语言向患者及家属讲解脑卒中吞咽障碍的病因, 吞咽障碍的典型感受、特征、应对方法及康复训练技巧。使患者全面正确认识脑卒中吞咽障碍的康复知识和技能。主动告知患者及家属该病治疗的复杂性及长期性。指导家属应给以理解、温暖, 重视对患者关心照顾, 避免对患者产生负面影响, 使患者感受到家人的尊重和家庭的温暖。以便协助医护做好患者的心理疏导工作, 使患者恢复良好的精神状态, 对疾病正确认识, 把压抑在内心的想法倾诉出来, 坦然面对现实, 以积极的心态配合治疗。
结果
通过有效进食, 避免了窒息、吸入性肺炎等并发症的发生, 改善了患者的营养状况, 满足了机体代谢的需要。
讨论
吞咽功能康复过程复杂以及病程的长久性特点都会给患者带来极大的心理负担, 从而影响疾病的治疗及转归。现代康复医学认为, 只要神经细胞尚未完全受损, 中枢神经系统会发挥其结构和功能的重组性及可塑性, 条件适当时其残留部分通过功能重组和再生起到代偿作用, 进而改善患者的神经功能[7]。因此, 早期的康复治疗及在治疗过程中进行康复护理干预可以促进吞咽功能的改善和恢复, 可以使患者通过有效进食, 提高吞咽反射, 使吞咽和咀嚼功能恢复重建, 降低吸人性肺炎等并发症发生率, 保证患者的营养状况得到改善, 满足机体代谢的需要, 促进疾病早日康复。
参考文献
[1]南登岂, 黄晓琳.实用康复医学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:1363.
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脑梗患者吞咽障碍的临床护理体会 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院收治的经CT或MRI确诊为脑梗的、有吞咽障碍的住院患者32例, 其中男17例, 女15例, 年龄45~78岁, 平均年龄 (57.0±6.3) 岁, 病程3 h~5个月, 平均病程 (28.0±4.2) d, 经吞咽障碍7级评价法和洼田饮水试验判定, 轻度吞咽障碍19例, 重度吞咽障碍13例。
1.2 吞咽障碍分级
1.2.1 吞咽障碍7级评价法
按照才藤提出的吞咽障碍评分方法评定, 总共分为7级, 1~7分别为吞咽障碍由重到轻。患者不能进食、喝水, 唾液容易误咽为1级;患者需通过静脉供给营养和水, 食物不分形态都容易误咽为2级;患者饮水容易误咽, 采取防止误咽的方法几乎没有作用, 食物改变形态后可以咽下为3级;有误咽的可能, 调整姿势或者小口进食可以防止误咽为4级;患者有口腔问题, 吃饭时时间延长, 吞咽有中、重度障碍, 需要他人的监视为5级;患者需要吃软食, 吞咽时稍有困难, 无误咽为6级;患者吞咽完全无困难, 没有治疗的必要为7级。
1.2.2 洼田饮水试验
患者取坐位, 给予30 ml的温开水, 观察患者的饮水情况。正常:30 ml水1次喝完且吞咽时间<5 s, 无呛咳;可疑:1次喝完且吞咽时间>5 s, 或分2次以上喝完, 无呛咳;异常:1次或分多次喝完有呛咳, 或多次呛咳, 不能喝完。
1.3 诊断标准[2]
痊愈:洼田饮水试验正常, 吞咽障碍评价7级;好转:洼田饮水试验为可疑, 吞咽障碍评价4~6级;无效:洼田饮水试验为异常, 吞咽障碍评价1~3级。
2 结果
32例吞咽障碍的脑梗患者经过系统的护理, 吞咽障碍痊愈7例, 好转13例, 无效12例, 取得了较好的护理效果。
3 吞咽障碍的护理和康复训练
3.1 轻度吞咽障碍的护理
(1) 体位的选择:进食时, 患者能取坐位的尽量取坐位, 不能取坐位的取半坐卧位, 头颈部向前微曲, 防止食物反流或误吸;偏瘫的患者于患侧肩部垫软枕抬高头颈部, 进食后保持头颈部抬高30 min左右, 避免食物向鼻腔逆流。 (2) 摄食的护理:患者有轻度吞咽障碍, 一般应给予软食, 1次以1汤匙为宜, 不要太多, 完全咽下去以后再给下一汤匙;患者口腔有问题时, 不能直接把食物推到咽部, 应把食物推到舌根部, 依靠吞咽反射将食物咽下去, 选择糊状的食物较好, 1次1汤匙。
3.2 重度吞咽障碍的护理
重度吞咽障碍的患者容易误吸, 经口腔进食的可能性较小且风险大, 容易因为误吸而引发吸入性肺炎, 对于此类患者的护理为尽早进行鼻饲, 鼻饲时抬高患者床头30~80 cm, 胃管的插入长度增加8~10 cm, 确定胃管在胃内后先注入10~20 ml的温开水, 然后以8~10 ml/min的速度鼻饲150~250 ml准备好的温流质饮食, 鼻饲后保持半卧位不要翻身, 防止食物反流, 2~3次/d擦洗患者的口腔, 防止口腔和肺部感染。温流质饮食根据人体营养所需的饮食结构合理搭配。
3.3 康复训练
(1) 通过发音运动训练和常规的鼓腮、磕牙、咳嗽、排痰等动作来促进口唇肌肉运动; (2) 用冰棉棒刺激患者的腭弓, 增强吞咽反射; (3) 按深呼气-憋气-咳出的步骤进行呼吸训练, 提高患者的咳出能力; (4) 吸吮及喉抬高训练:体验吸吮及喉抬高感觉, 模仿吸吮及喉抬高动作, 至中度吸吮力量时进行吸吮, 然后立即作喉抬高训练。
有针对性、优质的临床护理能明显提高脑梗患者的存活率, 护理人员应密切关注脑梗患者的吞咽功能, 尽量做到早发现、早治疗。合理有效的康复功能锻炼, 对患者的治疗也具有重要的意义。
摘要：目的 探讨脑梗患者的护理方法 , 提高脑梗患者的存活率。方法 32例有吞咽障碍的脑梗患者, 采用吞咽障碍7级评价法和洼田饮水试验对脑梗患者的吞咽障碍进行分级, 针对患者吞咽障碍的不同程度采用不同的护理方法。结果 32例有吞咽障碍的脑梗患者经过系统的护理, 吞咽障碍痊愈7例, 好转13例, 无效12例, 取得了较好的护理效果。结论 有针对性、优质的临床护理能明显提高脑梗患者的存活率, 护理人员应密切关注脑梗患者的吞咽功能, 尽量做到早发现、早治疗。
关键词：脑梗,吞咽障碍,护理
参考文献
[1]刘晓联, 靳晓玉, 刘燕玲, 等.预防老年吸入性肺炎的护理与进展.中华护理杂志, 2002, 37 (2) :140-142.
吞咽障碍患者护理 篇8
1 对象与方法
1.1 研究对象
2011年10月-2012年10月我科收治的脑卒中伴吞咽障碍患者60例, 随机分为观察组30例, 男22例, 女8例, 平均年龄52.3岁;对照组30例, 男20例, 女10例, 平均年龄51.6岁。两组年龄、性别、病情、既往史等比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 病例入选标准
(1) 脑卒中患者; (2) 全部经头颅CT或MRI检查证实, 其诊断标准符合我国现行脑血管病诊断标准[3]; (3) 患者神志清楚、生命体征平稳, 神经学体征不再进展48h后; (4) 全部病例吞咽障碍诊断明确, 主要症状为吞咽困难、饮水呛咳、不能进食, 伴有不同程度的偏瘫, 吞水试验筛查均存在不同程度的吞咽障碍。
1.3 方法
两组均给予神经内科常规治疗、护理及摄食管理, 观察组在此基础上运用以下康复治疗。
1.3.1 口、面部肌肉训练:
嘱患者做吹纸片、吹蜡烛、微笑、皱眉、开闭颌、闭唇、撅嘴、鼓腮、吹气等动作。
1.3.2 咀嚼及吞咽训练:
做空咀嚼动作, 然后进行空吞咽练习, 对口腔黏膜干燥的患者, 将1ml凉白开水用5ml注射器注入健侧嘴角, 可诱发吞咽动作, 5～10min/次。
1.3.3 舌部训练:
嘱患者将舌头伸向前、左、右、上、下各个方向运动和舌背抬高运动, 对不能自主伸舌的患者, 护士可用纱布包住舌头用力向各方向被动运动, 每次训练20下, 2次/d。
1.3.4 吸吮训练:
协助患者洗净双手, 用无菌纱布包裹食指后放入口中, 让患者吸吮食指, 体验吸吮感觉。每次20下, 2次/d。
1.3.5 咽部冷刺激:
用冰冻的棉棒蘸少许水, 刺激软腭、舌根及咽后壁, 再嘱患者做吞咽动作, 寒冷刺激可提高吞咽反射的敏感性, 使吞咽功能得到强化。
1.3.6 强化咳嗽:
深吸气 →憋气→咳出, 防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳, 建立排除气管异物的能力。
1.3.7 屏气、发声训练:
嘱患者张口发a音, 并向两侧运动发u音, 然后yi音, 也可嘱患者缩唇发f音, 每次发3次, 连续5～10次。
1.4 疗效评定标准
1.4.1 吞咽障碍程度评定标准:
参照洼田饮水试验[4]进行吞咽功能评定, 让患者端坐, 口服30ml温开水, 观察所需时间及呛咳情况。正常5s内完成, 能顺利的1次将水咽下为1级;分2次以上, 能不呛咳的咽下为2级;能1次咽下但有呛咳为3级;分2次以上咽下但有呛咳为4级;频繁呛咳不能全部咽下为5级。
1.4.2 疗效评定:
痊愈:吞咽困难消失, 饮水试验评定1级;有效:吞咽困难明显改善, 饮水试验评定2级;无效:吞咽困难改善不明显, 饮水试验评定在3级以上。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组吞咽障碍改善情况比较见表1。由表1可见, 两组有效率比较差别有显著性意义 (P<0.05) , 观察组的疗效明显好于对照组。
3 讨论
脑卒中引起的吞咽障碍是预后差的独立危险因素, 直接影响患者的生存质量, 康复锻炼可有效改善脑卒中患者的吞咽功能, 减少并发症, 且越早期进行效果越好[5]。神经疾病
注:χ2=5.2>3.84, P<0.05。
的吞咽障碍是可逆的, 但如果未能及时康复治疗, 丧失恢复时间, 就转为不可逆的。及早进行吞咽功能训练, 还可防止咽下肌群发生废用性萎缩, 提高吞咽反射的灵活性。可见, 积极早期进行康复锻炼对疾病的全面恢复有重要意义。
参考文献
[1]陈凤林, 黄娅梅, 陆薇, 等.脑卒中患者吞咽障碍的护理 (J) .护理实践与研究, 2007, 4 (10) :29-30.
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[5]冯涛, 戴艳萍, 遇亚南, 等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗 (J) .黑龙江医学, 2008, 32 (1) :23-27.
吞咽障碍患者护理 篇9
【关键词】胃造瘘术；吞咽障碍；整体护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0639-02
我科于2011年11月7日收治1例重型颅脑外伤患者进行PEG，术后解决了患者的进食营养问题以及降低了吸入性肺炎的发生率，现将具体方法及护理体会总结如下：
1、病例介绍
患者男，62岁，因颅脑外伤外院行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”后3天，于2011年11月7日入院。一般情况差，昏迷，无法进食，为解决此问题，取得患者家属同意后即行PEG.
2、方法
操作方法：根据患者意识反应情况决定是否行静脉麻醉，先常规行胃镜检查，选择内镜在左侧中上腹壁透光点为造瘘位置，消毒局麻后做一0.5cm小切口，穿刺针穿到胃腔内，拔出针芯置入导线，胃镜连同导线退出至口腔外，将导线连于造瘘管上，牵拉腹壁外的导线，将造瘘管经胃腔、腹壁拉出，胃镜再次进入，调整固定造瘘管，使胃壁与腹壁内侧紧密相贴，造瘘管留出约20～30 cm剪断1 。
3、结果
手术顺利，术后造瘘管供给营养要素，患者营养状况得到改善，未发生任何并发症。
4、术前准备
4.1 病人准备 术前需做腹部CT检查明确胃与结肠、肝脏、脾脏等邻近器官的解剖关系。术前12h禁食水。术前10min静脉推注胰高血糖素1mg。应用止痛、镇静药，吸氧2。
4.2 器械准备 电子胃镜，胃造瘘一套，氧气装置，吸引器，吸痰管，监护仪
5、术中护理
术中护士积极配合医生操作，密切观察病人的意识、呼吸、心率、血压及SPO2的变化，保持呼吸道通畅，注意观察口腔、气道有无分泌物，有分泌物时及时吸引。
6、术后护理
6.1 定期监测血生化、肝功能，开始每周2次，以后每周1次。
6.2 定时巡视病人，妥善固定管路，防止牵拉、拖拽，打折，观察伤口周围有无红肿及分泌物，保持皮肤清洁干燥。
6.3 预防感染 遵医嘱输液，用抗生素及止血剂3天。造瘘口根据具体情况换药，有胃内容渗漏者，可用锌氧油等皮肤保护剂3。如出现造瘘口感染，先用2%过氧化氢清洗，再用0.9%氯化钠溶液清洗后涂百多邦软膏保护。或给予10%氯化钠溶液局部湿敷。必要时按医嘱使用消炎药抗感染治疗。
6.4 饮食 术后24h先经造瘘管给予生理盐水，24h后再给予鼻饲液，推注或滴入速度要慢，量由少至多，温度为38℃-40℃。饮食配方的选择应根据患者的能量需求，耐受程度及全身疾病状况的具体情况而定。该患者使用的是营养均衡的能全力、瑞能等肠内营养液滴入，配合自备的米汤、蛋白粉、鱼汤流质食物，绞碎的蔬菜、肉类等半流饮食。每次管饲前应回抽胃内容物，超过100ml暂停管饲。管饲时应取半卧位或坐位，注食后30分钟应保持原体位，禁翻身、拍背、吸痰。加强口腔护理。
6.5 避免造瘘口肉芽组织生长：平时可用10%氯化钠溶液清洗局部可以预防肉芽组织生长所引起的局部出血。
6.6 堵管：食物的颗粒过大，药物与食物配伍不当是引起堵管常见的原因。管饲食物应作精细，所用食物均用搅拌机绞碎调匀；喂药时药片要碾碎溶解后注入，给药后用30-50ml温开水冲洗管道一次，尽量避免与营养液混在一起。如出现堵管，可用胰酶片剂溶解在小苏打溶液中冲洗。
6.7 PEG管可以一直放到它失效老化为止，无时间限制4。该患者因管道出现渗漏和破损，更换过一次。
7、讨论 该患者现仍处于昏迷住院中，但营养状况良好。因此只要胃肠功能正常，维持营养的好方法是经皮内镜胃造瘘管。该方法可长期营养支持治疗，而且给予的营养物质符合生理要求，能达到满意的营养目的。
參考文献
[1]贺军华，金心，经皮内镜胃造瘘肠内营养的神经外科昏迷患者16例长期随访（J）.中华神经外科杂志，2012，28（11）：1101-1103
[2]周建平，王忠敏，刘涛，陈克敏，贡桔，郑云峰等.经皮透视引导下胃造瘘和胃空肠造瘘术的临床应用〔J〕.介入放射学杂志，2011，20（4）：279-282
[3]徐沛纯，刘梅娟，王凤红，夏燕飞. 经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状（J）.现代消化及介入诊疗，2011，16（6）：392-394
吞咽障碍患者护理 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者均为2008年12月—2012年3月在我科住院的急性脑梗死合并吞咽功能障碍患者, 入组标准: (1) 符合苏格兰校际指南网络急性脑梗死后吞咽功能障碍定义[2]; (2) 行头颅CT或MRI确诊, 患者意识清楚, 病情稳定; (3) 洼田饮水试验确诊存在吞咽功能障碍[3]。排除标准: (1) 合并咽喉部其他疾病者; (2) 病情持续恶化或出现新鲜梗死、出血者; (3) 存在认知障碍、感觉性失语者; (4) 心肺等重要障碍功能严重障碍或衰竭者。入组患者48例, 男33例, 女15例, 年龄46岁～78岁, 平均年龄 (64.5±8.9) 岁。病灶部位:基底核区21例, 脑干15例, 大脑皮质及皮质下12例。
1.2 研究方法
1.2.1 吞咽障碍评定
采用洼田饮水试验对吞咽功能进行评估。操作方法:患者半卧位, 正常速度饮完30 m L 37～40℃的温开水。一次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级;分2次及以上饮完无呛咳为Ⅱ级;一次饮完但存在呛咳为吞咽功能Ⅲ级;分2次及以上饮完无呛咳为Ⅳ级;不能饮完为Ⅴ级。
1.2.2 护理干预
所有护理干预时间均预设为2周, 具体措施如下: (1) 心理护理。急性脑梗死患者精神上多表现为焦虑不安、恐惧、无助感等, 机体上多存在肢体偏瘫、语音不清、表达较差等。护理工作者需要热情主动与患者沟通, 讲解相关疾病知识, 加强患者心理支持, 树立战胜疾病的信心, 增加患者治疗与护理上的依从性。 (2) 预防感染。加强患者的口腔护理, 尤其是有口腔溃疡的患者。预防肺部感染, 保持患者头部偏向一侧, 定时翻身、叩背, 必要时吸痰。 (3) 康复训练。患者在神经症状消失48 h后即应立即开始康复训练, 主要包括发音训练、咀嚼训练、吞咽训练、摄食训练4个方面。发音训练:早期嘱患者运用“啊”、“呀”等单音节词进行训练, 加强患者的口唇肌肉、语言群肌肉的力度和协调度, 每日3次, 每次30 min左右, 而后逐渐过渡到双音节、多音节、句子的训练。咀嚼训练:患者吞咽反射不全时, 行舌肌、咀嚼肌按摩、伸舌运动等, 每日3次, 每次10 min左右, 而后逐步过渡到鼓腮、磕牙、深呼吸等, 加强颊部肌肉的力量与协调。吞咽训练:患者每日漱口时锻炼, 呛咳不明显后即可增加漱口水量, 反复训练咽反射功能。摄食训练:当上述3种训练取得一定效果, 有试餐指征后应在严密的监护下进行试餐。试餐时周围环境应安静, 患者进食时注意力要集中, 试餐一般从少量糊状无渣流质饮食开始, 逐步过渡到正常量的正常饮食。
1.3 疗效评定标准
显效:吞咽功能显著改善, 洼田饮水试验评定为Ⅱ级及Ⅰ级;有效:吞咽功能有所改善, 洼田饮水试验为Ⅲ级 (不包括本来护理前即为Ⅲ级的患者) ;无效:吞咽功能无明显改善或洼田饮水试验仍Ⅲ级以上。
2 结果
2.1 患者护理干预前后洼田饮水试验结果
见表1。
2.2 护理干预后临床疗效评定结果
显效18例, 有效20例, 无效10例, 总有效率为79.1%。
3 讨论
急性脑梗死吞咽功能障碍是急性脑血管病变后最常见的并发症之一, 多由于双侧皮质脑干束或者脑干下部病变后引起的舌、软腭、咽喉、颜面表情肌等麻痹所致, 常常表现为舌的运动延迟、吞咽肌肉的肌力及协调能力下降, 引起患者饮水、进食时出现呛咳、误吸、窒息等。若不及时处理, 一方面影响患者进食, 减少能量摄入, 不利于疾病的康复;另一方面极易造成患者肺部感染, 加重患者病情, 不利于原发病的治疗[3]。传统的护理方法多采用保守方式, 即鼻饲进行营养供给, 常常引起患者吞咽相关肌肉的萎缩, 给患者康复后的生活质量带来一定的影响。
对急性脑梗死吞咽功能障碍患者进行早期护理干预, 可有效避免相关肌肉的废用性萎缩, 同时促进咽反射的恢复, 不断刺激有关神经细胞, 恢复脑部功能, 增强了患者的自信心, 提高了患者治疗与护理的依从性, 最大程度地促进了患者的康复[4]。笔者在临床护理过程中, 也深刻体会到吞咽功能障碍患者的护理是一个多种康复治疗的病房延续, 需要临床、康复医师、康复护士、心理咨询师、营养师等多个学科人员的共同合作, 需要制订科学合理的康复方案。只有保持患者充分有效的营养供给, 积极指导监督患者进行各类康复训练, 才能最终取得较好的康复效果。
参考文献
[1]王艳玲, 申健.床旁血氧饱和度测定评估脑卒中患者的吞咽功能[J].中国临床康复杂志, 2005, 9 (29) :18-20.
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