脑梗死合并吞咽障碍

脑梗死合并吞咽障碍（共7篇）

脑梗死合并吞咽障碍 篇1

吞咽功能障碍是急性脑梗死最常见的临床并发症, 部分急性脑梗死后吞咽功能障碍可自愈, 但是其吞咽功能障碍期间极易引起营养不良、肺部感染、窒息等严重并发症, 严重威胁患者的身体健康[1]。我科对48例急性脑梗死吞咽功能障碍患者进行了早期护理干预, 取得了较好的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者均为2008年12月—2012年3月在我科住院的急性脑梗死合并吞咽功能障碍患者, 入组标准: (1) 符合苏格兰校际指南网络急性脑梗死后吞咽功能障碍定义[2]; (2) 行头颅CT或MRI确诊, 患者意识清楚, 病情稳定; (3) 洼田饮水试验确诊存在吞咽功能障碍[3]。排除标准: (1) 合并咽喉部其他疾病者; (2) 病情持续恶化或出现新鲜梗死、出血者; (3) 存在认知障碍、感觉性失语者; (4) 心肺等重要障碍功能严重障碍或衰竭者。入组患者48例, 男33例, 女15例, 年龄46岁～78岁, 平均年龄 (64.5±8.9) 岁。病灶部位:基底核区21例, 脑干15例, 大脑皮质及皮质下12例。

1.2 研究方法

1.2.1 吞咽障碍评定

采用洼田饮水试验对吞咽功能进行评估。操作方法:患者半卧位, 正常速度饮完30 m L 37～40℃的温开水。一次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级;分2次及以上饮完无呛咳为Ⅱ级;一次饮完但存在呛咳为吞咽功能Ⅲ级;分2次及以上饮完无呛咳为Ⅳ级;不能饮完为Ⅴ级。

1.2.2 护理干预

所有护理干预时间均预设为2周, 具体措施如下: (1) 心理护理。急性脑梗死患者精神上多表现为焦虑不安、恐惧、无助感等, 机体上多存在肢体偏瘫、语音不清、表达较差等。护理工作者需要热情主动与患者沟通, 讲解相关疾病知识, 加强患者心理支持, 树立战胜疾病的信心, 增加患者治疗与护理上的依从性。 (2) 预防感染。加强患者的口腔护理, 尤其是有口腔溃疡的患者。预防肺部感染, 保持患者头部偏向一侧, 定时翻身、叩背, 必要时吸痰。 (3) 康复训练。患者在神经症状消失48 h后即应立即开始康复训练, 主要包括发音训练、咀嚼训练、吞咽训练、摄食训练4个方面。发音训练:早期嘱患者运用“啊”、“呀”等单音节词进行训练, 加强患者的口唇肌肉、语言群肌肉的力度和协调度, 每日3次, 每次30 min左右, 而后逐渐过渡到双音节、多音节、句子的训练。咀嚼训练:患者吞咽反射不全时, 行舌肌、咀嚼肌按摩、伸舌运动等, 每日3次, 每次10 min左右, 而后逐步过渡到鼓腮、磕牙、深呼吸等, 加强颊部肌肉的力量与协调。吞咽训练:患者每日漱口时锻炼, 呛咳不明显后即可增加漱口水量, 反复训练咽反射功能。摄食训练:当上述3种训练取得一定效果, 有试餐指征后应在严密的监护下进行试餐。试餐时周围环境应安静, 患者进食时注意力要集中, 试餐一般从少量糊状无渣流质饮食开始, 逐步过渡到正常量的正常饮食。

1.3 疗效评定标准

显效:吞咽功能显著改善, 洼田饮水试验评定为Ⅱ级及Ⅰ级;有效:吞咽功能有所改善, 洼田饮水试验为Ⅲ级 (不包括本来护理前即为Ⅲ级的患者) ;无效:吞咽功能无明显改善或洼田饮水试验仍Ⅲ级以上。

2 结果

2.1 患者护理干预前后洼田饮水试验结果

见表1。

2.2 护理干预后临床疗效评定结果

显效18例, 有效20例, 无效10例, 总有效率为79.1%。

3 讨论

急性脑梗死吞咽功能障碍是急性脑血管病变后最常见的并发症之一, 多由于双侧皮质脑干束或者脑干下部病变后引起的舌、软腭、咽喉、颜面表情肌等麻痹所致, 常常表现为舌的运动延迟、吞咽肌肉的肌力及协调能力下降, 引起患者饮水、进食时出现呛咳、误吸、窒息等。若不及时处理, 一方面影响患者进食, 减少能量摄入, 不利于疾病的康复;另一方面极易造成患者肺部感染, 加重患者病情, 不利于原发病的治疗[3]。传统的护理方法多采用保守方式, 即鼻饲进行营养供给, 常常引起患者吞咽相关肌肉的萎缩, 给患者康复后的生活质量带来一定的影响。

对急性脑梗死吞咽功能障碍患者进行早期护理干预, 可有效避免相关肌肉的废用性萎缩, 同时促进咽反射的恢复, 不断刺激有关神经细胞, 恢复脑部功能, 增强了患者的自信心, 提高了患者治疗与护理的依从性, 最大程度地促进了患者的康复[4]。笔者在临床护理过程中, 也深刻体会到吞咽功能障碍患者的护理是一个多种康复治疗的病房延续, 需要临床、康复医师、康复护士、心理咨询师、营养师等多个学科人员的共同合作, 需要制订科学合理的康复方案。只有保持患者充分有效的营养供给, 积极指导监督患者进行各类康复训练, 才能最终取得较好的康复效果。

参考文献

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脑梗死合并吞咽障碍 篇2

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择2012 年3 月- 2015 年3 月我院收治的急性脑梗死致吞咽障碍患者190 例进行观察, 其中男100 例, 女90 例, 年龄16 ~ 80 ( 61. 1 ± 13. 7) 岁。

1. 2 方法[2、3]采用X线机 ( 德国西门子公司生产, 型号:ICONOS R200 型) 对所有研究对象进行电视透视吞咽功能检查 ( VFSS) : 选用上海跃江钛白化工制品有限公司生产的60%硫酸钡作为稀液体、180% 硫酸钡作为浓液体, 稠糊状食物替代品为混合钡的香蕉泥, 固体形态食物替代品为涂有稠钡的饼干。所有测试者从1ml开始依次吞咽稠、浓、稀固体钡剂, 剂量逐渐增长至5ml、10ml, 对每一剂量的吞咽过程进行正位和侧位透视, 将吞咽过程录制下来。如果在检查过程中出现误吸, 要立刻停止检查进行处理。选择资深且通过吞咽困难诊治训练的神经科医师2 名及资深放射科医师2 名共同对录制的吞咽透视录像进行分析, 并记录异常特征。

1. 3 观察指标[4、5]VFSS异常指标主要包括: ( 1) 口腔期: 唇闭合差、舌肌无力、软腭上抬无力、分次吞咽、口内滞留、口期延迟 ( 正常时间< 1. 5s) 等。 ( 2) 咽期: 喉上抬差、吞咽延迟、重复吞咽、无效吞咽、咽下困难、咽部滞留、清嗓动作、环咽肌打不开或打开不全、咽肌收缩无力、用力吞咽、喉入口关闭不全、喉穿透、误吸、咽通过时间延迟 ( 正常通过时间不足1. 0s) 等。将测试者的吞咽障碍影像学结果分为重度、中度、轻度和正常4 个等级: ( 1) 重度: 口或咽的功能障碍会导致≥1 种黏度食物的持续误吸; ( 2) 中度: 口或咽的功能障碍会导致持续的声门上穿透, 伴随喉前庭滞留或者一种黏度食物发生≤2 次的误吸; ( 3) 轻度: 口或咽的功能障碍仅会导致间断的声门上穿透; ( 4) 正常: 口或咽的功能全部正常, 未发生声门上穿透和误吸。

依据Adams分类法, 通过梗死灶面积及其累及脑解剖部位的个数将脑梗死分为3 种类型: ( 1) 大灶: 梗死灶面积>3. 0cm2, 累及脑解剖部位≥2 个; ( 2) 小灶: 梗死灶面积范围为 ( 1. 5 ~ 3. 0) cm2, 累及脑解剖部位≥1 个; ( 3) 腔隙: 梗死灶面积< 1. 5cm2。

1. 4 统计学方法采用SPSS 19. 0 软件进行统计分析。计数资料以率 ( % ) 表示, 比较采用 χ2检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 VFSS结果观察组190 例患者中发生吞咽障碍127 例 ( 66. 8% ) , 发生误吸26 例 ( 13. 7% ) 。

2. 3 急性脑梗死患者与吞咽障碍程度关系观察组发生吞咽障碍的127 例患者中, 90 例大脑半球梗死患者, 大灶、小灶和腹隙出现重度吞咽障碍的概率分别为11. 1% 、2. 2% 和0, 大灶出现重度吞咽障碍的概率远高于小灶和腹隙, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ; 37 例脑干梗死患者中, 大灶、小灶和腔隙出现重度吞咽障碍的概率分别为13. 6% 、16. 2% 和5. 4% , 大灶、小灶出现重度吞咽障碍的概率远高于腔隙, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。见表1。

注: 与同部位小灶、腹隙类型比较, *P < 0. 05; 与同部位腹隙类型比较, #P < 0. 05

3 讨论

相关研究表明, 初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前区、岛叶和顶枕区是吞咽皮质中枢的主要集中区域, 其中初级感觉运动区皮质是稳定的区域[6]。皮质吞咽中枢起着启动吞咽和控制口咽阶段的作用, 与皮质下中枢共同其作用, 调节延髓吞咽中枢的吞咽模式, 延髓吞咽中枢功能可通过调节其阈下兴奋来实现。脑干吞咽中枢也称为中枢模式发生器, 与吞咽脑皮质有着紧密的联系, 可以控制和调节吞咽反射。两侧对称的延髓吞咽中枢包括2 个区域[7]: 孤束核及其周围网状结构构成的背侧区和疑核及其周围网状结构构成的腹侧区, 两侧的交叉性密切联系能够协调以确保顺利完成吞咽过程。

本研究的190 例脑梗死患者中有127 例患者出现了不同程度的吞咽功能障碍, 包括90 例大脑半球梗死和37 例脑干梗死, 脑干梗死患者中重度吞咽障碍发生率为35. 2% , 远高于大脑半球梗死患者13. 3% 的重度吞咽障碍发生率, 因此对于脑干梗死患者要高度关注重度吞咽障碍的发生, 提前做好治疗的准备。本组中大灶的吞咽障碍发生率为43. 3% ( 55 /127) , 小灶的吞咽障碍发生率为37. 8% ( 48 /127) , 腹隙的吞咽障碍发生率为18. 9% ( 24 /127) , 提示患者吞咽障碍的发生与脑梗死的面积有很大的关系, 脑梗死面积大的发生吞咽障碍的可能性要高一些, 且严重程度也要高一些。

综上所述, 不同程度的急性脑梗死与患者的吞咽障碍严重程度各异, 脑梗死面积大的患者发生重度吞咽障碍的概率较大。

摘要：目的 观察急性脑梗死患者吞咽特点的变化。方法 选择2012年3月-2015年3月医院收治的急性脑梗死致吞咽障碍患者190例进行观察, 采用X线电视透视检查所有研究对象吞咽功能, 利用磁共振软件检测脑梗死面积, 对其吞咽障碍程度进行比较。结果 急性期脑梗死患者发生吞咽障碍的几率为66.8%;重度吞咽障碍多发于大脑半球梗死患者的大灶以及脑干梗死患者的大灶和小灶, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 急性脑梗死与患者的吞咽障碍严重程度有着密切的关系, 脑梗死面积大的患者发生重度吞咽障碍的几率较大。

关键词：急性脑梗死,梗塞面积,吞咽障碍

参考文献

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脑梗死合并吞咽障碍 篇3

关键词：脑梗死,吞咽障碍,护理干预

脑梗死多发生在中老年人, 病死率高, 且有很高的致残率, 而脑梗死后吞咽障碍的发生率相当普遍。早期护理干预不但可以降低吸入性肺炎等并发症的发生, 而且还能恢复病人的自我进食能力, 从而增强病人康复的信心。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2008年12月收住我院神经内科病房经CT或MRI被确诊为脑梗死的病人259例, 对意识清楚病人进行洼田饮水试验, 其中出现不同程度的吞咽障碍89例, 将89例病人随机分为实验组和对照组。实验组44例, 男30例, 女14例, 平均年龄67.60岁。对照组45例, 男32例, 女13例, 平均年龄66.52岁。

1.2 方法

采用洼田饮水试验, 评定吞咽障碍程度[1], 取半卧位, 将30 ℃~37 ℃温水以常速喝完。评分标准:1分即病人能1次并在5 s内饮完, 无呛咳、停顿;2分即病人能1次饮完, 但超过5 s, 或分2次饮完, 但无呛咳、停顿;3分即病人能1次饮完, 但有呛咳;4分即病人分2次饮完, 有呛咳;5分即病人有呛咳, 不能全部饮完。结果判断:1分正常, 2分可疑, 3分及以上异常 (吞咽障碍) 。对照组给予常规护理, 实验组给予系统性护理干预。

2 系统性护理干预

2.1 心理护理

了解病人的心理活动, 吞咽功能训练的前提是在病人全力配合下进行的。因脑梗死病人多数会出现焦虑、抑郁和悲观情绪, 因此在治疗过程中应对其进行心理疏导和心理治疗, 并对病人的小小进步加以肯定, 从而减轻病人的心理负担, 尽可能地争取病人的配合。

2.2 加强基础护理

注意保持口腔清洁, 必要时每日进行口腔护理, 如有口腔溃疡应及时治疗, 以免病人因溃疡疼痛而拒绝进行吞咽练习。

2.3 环境和时间

为病人创造一个安静、舒适的就餐环境, 做好各种准备工作, 鼓励病人尽可能自己进食。早期进行吞咽功能训练, 在病人生命体征稳定、意识清楚、神经系统症状不再恶化48 h后即可进行。

2.4 基础训练

实验组44例病人全部接受基础训练。基础训练从预防失用性功能低下, 改善吞咽相关器官的功能及协调入手, 为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。以下各项措施每天重复3次。

2.4.1 唇舌肌运动功能训练

让病人面对镜子独立紧闭口唇练习, 当病人可以主动闭拢口唇后, 练习口唇突出、旁拉、嘴角上翘、抗阻鼓腮等;然后病人再行两侧交替鼓腮, 舌尽量向外伸出、缩回, 向上向下卷起, 左右移动5次后休息, 指导病人试着用舌推顶及按摩颊部, 练习5次后休息逐渐增加次数。以上各项共进行15 min左右。

2.4.2 咽部冷刺激与空吞咽训练

将冰冻棉棒蘸少许水, 轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁、颈前部, 然后嘱病人做吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体, 最具有促进吞咽作用[2]。冷刺激可提高咽吞咽发生的敏感性和速度, 使吞咽功能得到强化。

2.4.3 口腔肌群的运动训练

指导病人做开闭颌关节5次~10次, 然后做空咀嚼和空吞咽。休息2 min后, 在进行笑和吹气动作训练, 每一训练, 要指导病人保持唇的位置几秒钟, 然后复原, 反复做10次。加强鼓腮、嗑牙训练对加强吞咽肌群的力量, 预防误吸有积极作用[3]。

2.5 摄食训练

对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主, 对中、重度吞咽障碍病人, 经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。病人摄食的体位、食物的形态、食物在口中的位置等应根据病人的吞咽功能情况来选择。

2.5.1 摄食体位

对能坐立者, 协助病人取半坐卧位, 头部抬高45°, 或取坐位, 上身前倾, 头部稍前屈45°左右, 并稍向健侧倾斜, 这种体位可缩小气道开发, 扩大健侧咽部而易于吞咽, 使食物顺利进入食管。不能坐者一般采用躯干30°仰卧位, 头部前屈, 偏瘫侧肩部用枕垫起, 护理者位于健侧喂食, 这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头30°~40°, 保持30 min, 防止食物反流。

2.5.2 食物形态的选择

根据病人吞咽障碍的程度, 以先易后难的原则来选择食物形态, 指导病人先从糜烂食物或糊状食物开始。控制一口量为平时的1/2, 减慢进食速度, 每一口必须充分咀嚼, 待口腔内的食物咽下后再吃下一口, 确保口腔内无残留食物。每餐用完后用温水漱口3次或4次。吞咽功能明显改善后, 改为碎状食物, 如粥, 最后改为进食普通食物和液状食物。此外, 还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度。

2.5.3 食物在口中的位置

进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置, 一般把食物放在健侧色舌后部或健侧颊部, 有利于食物的吞咽。

2.6 取得家属的配合

教会家属喂饭的技巧及康复训练的方法, 强调与医护配合的重要性, 为病人出院后家庭照料做准备。

3 结果 (见表1)

4 讨论

正常的吞咽运动过程可分为口腔期、咽喉期和食管期, 吞咽障碍可分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。脑梗死引起的吞咽障碍多为混合性, 主要表现为舌肌运动不协调, 难在口腔内控制食物团, 吞咽反射的诱发困难, 喉部关闭和控制不良, 因此脑梗死吞咽障碍易发生吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症。所以对脑梗死吞咽障碍的病人早期进行护理干预尤为重要。2008年1月对脑梗死吞咽障碍的病人进行心理护理、基础训练、摄食训练等护理干预, 结果显示, 实验组经护理干预后吞咽障碍得分较前明显改善, 均不同程度恢复经口吞咽进食。在住院期间除了要认真做好各项工作外, 更需注重教育、帮助, 指导病人及家属掌握有关饮食护理的知识与技能, 使其能以良好的心态参与自我护理, 提高生活质量。

参考文献

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脑梗死合并吞咽障碍 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月-2016年3月在我院住院的60例急性脑梗死吞咽功能障碍患者作为观察对象，诊断均符合第4届全国脑血管病会议制定标准[4]。随机分为对照组与观察组，各30例。对照组中男17例，女13例；年龄42～76岁，平均年龄（57.4±13.6）岁；病程4～12d，平均病程（6.7±3.6)d。观察组中男19例，女11例；年龄46～78岁，平均年龄（58.6±14.2）岁；病程4～16d，平均病程（7.1±3.5)d。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合上述诊断标准，且经CT或MRI检查证实者；（2）有吞咽障碍者；（3）经患者及家属签署知情同意书并自愿参与试验者。排除标准：（1)血液系统疾病、生命体征不稳定及严重心、肝、肾等疾病者；（2）智力障碍及精神疾病者；（3）咽喉部肿瘤及机械性狭窄者；（4）合并有重度低钾血症者；（5）依从性差、影响观察者。

1.3治疗方法

对照组：根据患者情况进行降压、抗凝、调脂、营养神经等药物对症支持治疗和常规护理。观察组：在对照组基础上进行吞咽功能训练。（1）口面部肌群运动训练。要求患者行撅嘴、鼓腮吹气、下颌开合训练，通过牵拉刺激改善口周面部肌肉的紧张度，以提高肌力，10min/次，1次/d。（2）舌体运动训练。通过牵拉舌体以改善舌肌伸缩功能，对于舌体偏向一侧者可进行舌体校正牵拉，避免牵拉过度以免引起恶心、呕吐等不良反射，5min/次，1次/d。（3）吞咽反射训练。用冰块等呈放射性刺激上腭基部诱发咽反射，增加食物的黏稠度、酸度以增加咽刺激。（4）声带内收训练。用清嗓动作训练声带闭锁肌功能，增强声带闭合功能，避免吞咽时发生误吸。（5）咽收缩训练。通过训练咽闭合功能，valsava训练，以促进上咽缩肌功能。（6）吸吮及喉抬高训练。寻找和训练吸吮及喉抬高感觉和动作，至中度吸吮力量后进行吸吮后立做喉抬高训练。

1.4 观察指标

观察两组患者视频透视吞咽（Video fluoroscopic swallowing study,VFSS）评分和标准吞咽功能量表（Standardized swallowing assessment,SSA）评分进行评定。

1.5 评分标准

VFSS量表评分[5]，口腔期评分0～3分、咽期评分0～3分、误咽评分0～4分，评分越高，吞咽功能越好。误吸风险的分级[6]，根据SSA评定，SSA评分≤18分为误吸风险Ⅰ级；评分19～25分为误吸风险Ⅱ级；评分26～31分为误吸风险Ⅲ级；评分32～46分为误吸风险Ⅳ级，分数越高，误吸风险等级越高。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件分析所有数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VFSS量表评分比较

观察组在口腔期、咽期、误咽期评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者SSA评分比较

治疗后观察组Ⅰ级、Ⅱ级均优于对照组（P<0.05）；Ⅳ级明显低于对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者发生噎食情况比较

对照组发生呛咳15例（50.0%）、发生噎食8例（26.67%），抢救不成功1例（3.33%），观察组发生呛咳6例（20.0%）、发生噎食2例（6.67%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

吞咽障碍是由于急性脑梗死损伤了脑干或双侧皮质延髓束，导致传导通路受阻[7]。也有研究表明，与单侧核上性损伤、皮质下核团功能失调、小脑等部位损伤有关[8]。吞咽功能训练操通过唇、舌、咀嚼肌等吞咽肌肉群的运动控制，以强化肌群的力量和协调性，从而改善吞咽的生理功能；进行呼吸肌训练可改善屏气时声带闭锁功能，清除咽部残留食物，并有利于排除痰夜，防止吸入性肺炎。吞咽功能训练操授课人员通过组织患者学习吞咽困难的发生、发展、预防、康复及自我护理等知识，提高患者对疾病的认识，增强患者对疾病的治疗信心，提高吞咽功能训练的认知水平和自我效能水平，进一步提高患者吞咽功能训练的依从性。本文结果表明，观察组VFSS量表评分高于对照组，训练后观察组Ⅰ级、Ⅱ级均优于对照组（P<0.05）；Ⅳ级明显低于对照组，训练后观察组发生噎食情况明显低于对照组，两组各项指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，吞咽功能训练可提高急性脑梗死患者的吞咽功能，从而降低临床噎食窒息的发生，值得临床借鉴。

摘要：目的:观察吞咽功能训练预防急性脑梗死吞咽障碍患者发生噎食的效果。方法:选取2012年10月-2016年3月在我院住院的急性脑梗死吞咽障碍患者60例,随机分为对照组和观察组,各30例。对照组给予常规治疗和护理;观察组在对照组基础上进行吞咽功能训练,均连续治疗2周,观察两组患者的VFSS量表和SSA评分变化。结果:观察组在口腔期、咽期、误咽期评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。训练后观察组误吸Ⅰ级、Ⅱ级均优于对照组(P<0.05);Ⅳ级明显低于对照组,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。训练后对照组发生呛咳、噎食23例(76.67%),抢救不成功1例(3.33%),观察组发生呛咳、噎食8例(26.67%),两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:吞咽功能训练可提高急性脑梗塞患者的吞咽功能,降低噎食窒息发生。

关键词：吞咽功能训练,急性脑梗死,吞咽障碍,噎食

参考文献

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脑梗死合并吞咽障碍 篇5

1 临床资料

本组患者, 男11例, 女性4例;年龄55~81岁, 平均62岁;经CT证实均为脑梗死, 梗死部位位于基底节及内囊。15例于入院48~72 h内留置胃管, 置管时间最长43 d, 最短8 d。

2 结果

本组患者一次插管成功14例, 2次插管成功1例, 一次插管成功率为93.3%。

3 讨论

3.1 心理护理

脑梗死患者多无意识障碍, 但发现自己失语、肢体瘫痪、不能正常进食后, 容易产生悲观的情绪, 拒绝治疗及护理。有些患者焦虑不安, 易激惹。此时应调整患者的心理状态, 消除患者悲观、焦虑的情绪, 树立战胜疾病的信心。护理人员多体贴关心患者, 经常与之交谈, 举例讲解治疗成功的病例, 插胃管前详细向他们解释管饲的目的与方法, 消除患者的顾虑, 以取得合作。

3.2 体位的选择

由于患者意识清醒, 故笔者认为插管前协助患者取半卧位更有利于减轻其恐惧心理与不适感, 对于年老体弱的患者也可选择平卧位, 将2个枕头垫于患者头下, 使其下颌尽量贴近胸骨柄, 以增加咽腔的弧度, 操作者站在患者右侧。总之插管体位的选择应以患者的舒适为度, 协助取卧位时护理人员根据患者的病情及身体状况提出建议, 同时也要征询患者的意见, 这样可使患者在插管过程中更信任与配合护理人员的操作。

3.3 鼻胃管的插入

3.3.1 鼻胃管的准备

因脑梗死后患者咽喉肌麻痹, 插管时不能做吞咽动作配合, 故应选择硬度较大无弯曲的一次性硅胶管。黄冰等[1]提出, 鼻胃管冷冻后置入法, 即将质地较软的聚四氟烯鼻胃管放入冰箱速冻致硬后再置入, 冻硬的鼻胃管插入口、咽、食管不久即受热软化, 不会损伤插管路径。用石蜡油充分润滑鼻胃管至插入所需全程长度, 润滑程度以提起鼻胃管石蜡油刚好不能滴下为标准[2]。

3.3.2 清洁润滑鼻腔

用生理盐水棉签清洁鼻胃管, 预插入侧鼻腔后, 先滴数滴润滑止痛胶于同侧鼻孔, 再将0.4~0.8 ml润滑止痛胶经口腔滴入舌根部, 使药物布满咽喉起局部麻醉作用, 再行置管。司秀梅[3]认为此法可降低咽部喉上神经对鼻胃管刺激的敏感性, 减少患者痛苦, 提高置管成功率。做此项操作时动作要简捷准确, 一边做一边解释, 从而解除患者疑虑, 使其彻底放松。

3.3.3 插入鼻胃管

按常规方法确定插入所需长度后, 从准备好的一侧鼻腔缓缓插入, 动作轻柔, 一边插一边和患者做简单的语言沟通, 如:请不要紧张, 您配合得真好, 马上就快插好了等, 几句安慰鼓励的话语可有效缓解患者的紧张与不适感。胃管尖端通过鼻腔至咽喉部后, 双手向同一方向稍作捻转胃管, 以增加胃管的韧性并快速插入。

3.4 鼻胃管的固定

经试验确认鼻胃管在胃内后给予妥善固定, 取静脉延长管的1/3在鼻腔外的鼻胃管处打结, 用胶布在打结处交叉缠绕固定, 把静脉延长管的2/3段经一侧面颊部绕头1周, 在另一侧耳后两段静脉延长管汇合处打结固定;或取静脉延长管的中段在鼻腔外的鼻胃管处打结, 用胶布在打结处交叉缠绕固定, 把静脉延长管的两端分别经面颊、耳廓后, 在下颌处两端静脉延长管汇合打结固定, 胡叶文[4]认为对于意识清醒可下床活动的患者此法可有效防止胃管脱出。

4 体会

总之, 为脑梗死致吞咽障碍患者插胃管时, 真诚耐心的解释安慰可有效缓解患者的紧张恐惧心理, 是插管成功的必要保障;插管前适宜体位及胃管的选择是插管成功的前提;鼻腔的润滑与操作者娴熟的技巧则是插管成功的关键。因此, 为减轻患者不适感, 提高一次插管成功率, 应根据患者特点, 选择正确的且行之有效的鼻胃管置入方法, 并采取适当的插管技巧, 以提高一次性插管成功率。

参考文献

[1]黄冰, 朱美玲, 沈佩英, 等.胃管速冻后置入法用于昏迷或全身麻醉患者[J].中华护理杂志, 2003, 39 (4) :79.

[2]侯田臻, 邱会芬, 崔玉芳.吞咽障碍患者鼻胃管插入技巧探讨[J].山东医药, 2002, 42 (28) :76-77.

[3]司秀梅.润滑止痛胶在鼻胃管置入中的应用[J].中华护理杂志, 2003, 38 (8) :601.

脑梗死合并吞咽障碍 篇6

1 临床资料

48例脑梗死伴吞咽困难均为2011年1月-2012年12月在我科住院病例。其中, 男26例, 女22例;年龄42~81岁, 平均年龄 (61.5±6.95) 岁。 (1) 本组病例均符合1995年第四届全国脑血管学术会议修订的诊断标准[1], 并经头脑CT或MRI证实。 (2) 均为首次发病, 且在发病后24h内入院。 (3) 排除有认知障碍, 无感觉性失语, 能配合康复护理。48例随机分为康复组24例, 对照组24例。两组年龄、性别、临床表现、实验室资料及吞咽功能评价分组、比较, 经统计学处理, 差异无显著性意义 (P>0.05) , 具有可比性。

2 方法

两组均接受基本相同的常规药物治疗及护理。康复组在入院后即开始系统的吞咽功能康复护理。

2.1 康复训练方法

2.1.1 吞咽功能训练。

(1) 吸吮训练:患者示指戴上胶套放于口中, 模仿吸吮动作。 (2) 喉抬高训练:患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘。在训练者吞咽时, 感觉它的向上运动, 然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上模仿动作, 当患者掌握了吸吮和喉抬高后, 指导患者在吸吮后立即喉抬高, 使这两个动作协调一致, 产生吞咽动作。 (3) 咽部冷刺激与空吞咽:用冰冻的棉棒蘸少许水, 轻轻刺激软颚、舌根及咽后壁, 然后嘱患者做吞咽动作。 (4) 吞咽运动训练:让患者将舌伸出, 然后做左右运动摆向口角, 再用舌尖舔下唇后转舔上唇, 最后舌向上按压硬腭, 如患者舌不能运动, 护士用压舌板或匙子按摩舌部, 或用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外被运动。

2.1.2 摄食训练。

取利于进食的体位, 常用的体位有半卧位 (躯干上抬30°, 头部前屈) 和坐位。把握好一口量, 一般从3~4ml开始, 然后酌情增加至15~20ml, 给予充分的咀嚼和吞咽时间, 使食物全部咽下。根据患者的情况, 食物从流质、半流质、逐步过渡到普食。强化意念运动训练, 引导患者识记摄食、咀嚼、吞咽一系列吞咽动作, 促进运动传导通路的重建。

2.1.3 心理康复护理。

心理康复护理与神经功能康复密切相关, 在脑血管疾病的康复过程中起着重要的作用。主要措施有: (1) 医务人员深入病房, 多与家属交谈, 及时发现问题。 (2) 根据病情发展的不同阶段, 向患者及家属耐心说明当前病情及应主动配合的事项。 (3) 在疾病的急性期或恢复期, 要及时使患者树立战胜疾病的信心, 建立患者对医务人员的信赖感。

2.1.4 饮食管理。

限制盐摄入, 食物宜清淡, 少油腻。吞咽功能Ⅰ~Ⅲ级者可给普通饮食、流质饮食或要素饮食。要素饮食:含有自然食物中的各种要素成分, 无需消化液的消化即可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果, 预防便秘。注意观察大便的颜色、性状, 治疗消化道出血。

2.2 评价方法

吞咽功能评定:所有患者在入院第1天、第28天进行吞咽障碍分级。评价标准参照洼田饮水试验[2]:让患者按习惯喝下30ml温开水, 观察所需时间和呛咳情况进行分级。1级能顺利地1次将水咽下。2级分2次能不呛地饮下。3级能1次咽下, 但有呛咳。4级分2次以上饮下, 有呛咳。5级频繁呛咳, 不能全部咽下。

2.3 疗效判断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]制定。临床治愈:吞咽功能恢复, 纳食、饮水正常, 声音清楚, 吐字清晰, 语言表达符合逻辑, 神经反射正常, 吞咽障碍消失, 饮水试验评定1级。显效:吞咽功能基本恢复, 饮食、饮水偶呛, 吐字清楚, 声音嘶哑, 神经反射正常, 吞咽障碍明显改善, 饮水试验评定2级。有效:吞咽功能有所改善, 纳食、饮水慢, 但不用鼻饲, 能保证饮食入量 (以糊状食物为主) , 语言表达不完整, 音嘶声重, 神经反射基本正常, 饮水试验评定3级。无效:治疗前、后无变化, 仍需鼻饲, 语音构音无改善, 吞咽障碍改善不显著, 饮水试验评定3级以上。

2.4 统计方法

使用SPSS12.0统计软件包。计量资料组间比较用χ2检验, 等级资料组间比较采用秩和检验。

3 结果

两组第28天吞咽障碍分级的比较 (见表1) , 两组临床疗效比较 (见表2) 。

注:双侧检验P=0.034<0.05, 差异有显著性意义。

注:两组临床疗效总有效率比较, 差异有显著性意义 (χ2=5.77, P=0.02<0.05) 。

4 体会

吞咽困难是急性脑梗死后常见的并发症, 有报道57%~73%的脑卒中患者发生吞咽困难[3], 多为混合性吞咽障碍, 主要表现为唇舌肌运动不协调, 难以在口腔内控制食物团, 吞咽反射的诱发困难, 喉部关闭控制不良[4]。一直以来, 在脑卒中残损中研究最多的是偏瘫的运动康复, 急性脑梗死患者早期存在的吞咽障碍问题未得到足够重视, 目前多数学者主张脑梗死后吞咽困难应早期评估和早期治疗。有研究表明, 脑卒中后恢复速率在病后3个月内特别是最初4周内最快。早期康复训练可最大限度地促进功能恢复, 对减轻残疾有着重要的作用。患者在积极进行药物治疗的同时, 护理人员应及早对患者进行康复护理。脑梗死后吞咽困难的康复是一系列整体治疗和护理模式, 包括吞咽功能的评价、吞咽肌群的训练、正确的姿势、进食种类和时间、物理治疗、心理护理等。据报道[5], 对于吞咽功能障碍的患者, 如能及早采取适当的功能训练, 其有效率可达70%以上。本观察通过48例脑梗死合并吞咽困难的患者进行分组护理比较认为, 吞咽功能训练可有效改善患者进食状态, 防止和减少了营养不良及吸入性肺炎等并发症的发生, 提高了患者的生活质量。采用康复护理对于促进其功能恢复、缩短治疗时间, 使患者早日回归社会、回归家庭[6], 减轻经济负担有着重要的意义。

摘要：目的:探讨康复护理对脑梗死合并吞咽困难患者吞咽功能预后的影响。方法:选择48例脑梗死合并吞咽困难患者, 随机分为康复组和对照组, 两组均给予内科常规治疗, 早期康复组采用康复护理介入, 对照组采用常规护理。结果:4周后两组吞咽障碍分级比较双侧检验P<0.05, 差异有显著性意义。两组临床疗效总有效率比较:康复组为91.67%, 对照组62.5%, 两组比较差异有显著性意义 (P<0.05) 。结论:对脑梗死合并吞咽困难患者采用康复护理, 可促进吞咽功能的重建与恢复, 提高疗效。

关键词：脑梗死,吞咽困难,康复,护理

参考文献

[1]中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :379-380.

[2]宿英英.神经系统急危重症监护与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2005:548-550.

[3]Han TR, Paik NJ, Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil, 2001, 82:677-682.

[4]程英升, 尚克中.吞咽障碍的膳食和营养治疗[J].中国全科医学, 2005, 8 (10) :784-785.

[5]潘秀凤.50例脑卒中患者吞咽困难的社区护理效果观察[J].青岛医药卫生, 2011, 43 (2) :137-138.

脑梗死合并吞咽障碍 篇7

关键词：急性脑梗死,吞咽障碍,“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法,吞咽训练

吞咽障碍是急性脑梗死后常见的重要并发症之一,这种并发症除了使病人不能享受进餐的快乐之外,更重要的是可以造成误吸、肺炎、营养障碍等,显著影响病人的临床预后,可增加死亡率,延长住院日,增加残障的发生率［１］,但是临床医生对脑梗死后吞咽障碍的关注度并不够。控制吞咽障碍的神经机制较为复杂,从大脑皮层的高级中枢到延髓的吞咽中枢,最后经颅神经到达吞咽肌群［２］。不同的结构对于调整吞咽障碍的机制不同,但是各结构之间相互协调、顺序工作又是保证吞咽功能顺利、高效完成的关键。如何在吞咽障碍发生后启动各个工作环节协调吞咽动作逐步恢复是临床治疗的关键。笔者通过多年的临床实践总结出一种以神经解剖为基础,神经反射为调动目标,针刺为治疗手段,多层面立体化刺激,序贯治疗的急性脑梗死后咽障碍的针刺方法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年7月—2014 年6 月河北医科大学附属沧州中西医结合临床医学院神经内科住院治疗的符合入组标准的急性脑梗死病人68例,按随机数字表分为治疗组、对照组,治疗组35例,男22例,女13例,年龄(55.45±4.34)岁;对照组33例,男23例,女10例,年龄(56.38±3.86)岁。两组病人在性别、年龄、入组时吞咽困难评分方面差异均无统计学意义(P >0.05)。本研究符合医学伦理学标准,并经过医院伦理委员会批准,所有治疗获得病人及家属知情同意。

1.2 入选标准符合急性脑梗死的诊断标准［３］,并被头部CT或磁共振成像(MRI)证实,病程<3d;发病年龄40岁~75岁,性别不限;首次合并吞咽障碍,同时符合苏格兰脑血管病患者吞咽困难的识别与治疗临床指南关于吞咽困难的定义;洼田饮水试验评定为2级以上者;意识水平正常,简易智能精神状况量表(MMSE)评分大于24分;签署知情同意书。

1.3 排除标准真性延髓麻痹者;生命体征不稳定者;既往心脏及脑部血管支架植入病史的病人;伴有卒中后抑郁及脑器质性精神障碍的病人;不接受针灸治疗及针刺部位感染的病人;入组其他试验者。

1.4 剔除标准治疗周期内脑卒中复发或者加重者;治疗过程中出现2次及以上晕针现象者。

1.5 治疗方法对照组应用基础治疗,治疗组在基础治疗上加用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法。

1.5.1 基础治疗以阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)、立普妥、依达拉奉、舒血宁等为基础治疗;同时给予调控血压、调节血糖、维持电解质平衡、防范深静脉血栓及肺栓塞等综合治疗。

1.5.2 吞咽康复训练由专业治疗师进行训练指导,每日1次,每次治疗30min,治疗周期为2周。训练内容如下,1冰刺激和空吞咽:在吞咽前使用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水,轻轻、长时间地触碰和刺激前、后腭弓、软腭弓、咽后壁及舌后部,使触发吞咽反射的区域变得敏感,有效强化吞咽反射,然后做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应中止,以免呛咳、误吸。2 声门关闭训练:训练咳嗽及屏气发声运动,防止和减少食物进入气管。3吞咽有关肌肉的训练:包括舌肌、软腭抬高以及喉肌训练等。4摄食训练:经过上述基础训练后,开始摄食训练,首先采用最易吞咽的糊状食物,再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物,进食时一般以一口量为原则,同时采取点头吞咽或侧屈吞咽等吞咽技巧。

1.5.3 “皮层-咽部-舌根”序贯针刺法取穴:头维穴(头侧部,额角发际上0.5寸,头正中线旁开4.5寸)。悬厘穴(头维穴与曲鬓穴弧形连线的上3/4 与下1/4交点处)。吞咽穴［４］(舌骨与甲状软骨水平,颈动脉内侧1.0cm凹陷处,左右各1穴),廉泉穴(前正中线舌骨上缘凹陷处)。1头皮针刺法:双侧取穴,同侧头维穴刺向悬厘穴,共3针,与头皮角度为15°~30°,深度约1寸,平补平泄法,每次捻针半分钟,每分钟约200转,留针30min。2咽部针刺法:针刺吞咽穴,针体与身体矢状面平行,针尖向斜向上方45°,深度为40mm~50mm,迅速捻针20s后(每分钟200转)出针,不留针。3舌根针刺法:针刺廉泉穴,向舌根方向斜刺35mm~40mm,迅速捻针20s后(每分钟200转)出针,不留针。出针后均作10次最大程度的吞咽动作。三种方法的顺序是:先刺头皮,再刺咽部,最后刺舌根。上述方法每日1次,连续治疗14d后观察疗效。

注意事项:针刺前向病人详细说明针刺的必要性和针刺时的感受,争取其最大程度的配合;病人取端坐位或仰卧位,需微张下颌;出针后每个针孔按压不少于30s。

1.6 吞咽功能分级及疗效评价标准

1.6.1 洼田氏饮水试验及分级嘱病人喝下30 mL温开水,观察所需时间及呛咳等情况,据此将吞咽功能分为5级。1级:5s内将水1次顺利饮完,无呛咳,计0分;2级:5s内将水1次饮完,有呛咳,或5s以上将水分2次饮完,无呛咳,计2分;3级:5s以上将水1次喝完,有呛咳,计4分;4级:5s以上将水分2次以上饮完,有呛咳,计6分;5 级:屡屡呛咳,10s内全量咽下困难,计8分。

1.6.2 疗效评定标准痊愈为吞咽困难消失,饮水试验评定1级;显效为吞咽困难明显改善,饮水试验评定提高2级;好转为吞咽困难改善,饮水试验提高1级;无效为吞咽困难改善不显著,饮水试验评定无变化［５］。1.7 统计学处理应用SPSS15.0统计软件包进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ２检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后洼田饮水试验评分变化所有病人均顺利完成治疗任务,无退出者。治疗前两组间洼田饮水试验评分比较差异无统计学意义(P >0.05)。两组治疗后洼田饮水试验评分与治疗前比较差异有统计学意义(P <0.05或P <0.01),与对照组治疗后比较,治疗组洼田饮水试验评分差异有统计学意义(P <0.05)。详见表1。

分

与同组治疗前比较,1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组治疗后比较,3)P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较治疗组愈显率、总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05 或P <0.01)。详见表2。

与对照组比较,1)P<0.05,2)P<0.01。

3 讨论

吞咽是人类赖以生存的最基本生理活动之一,是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动,是一系列由神经、肌肉、化学、物理活动互相协调进行的复杂反射活动。目前认为吞咽是多水平调节的反射活动,包括皮质、皮质下、脑干、周围神经和肌肉,也就是说吞咽的神经支配涉及高级中枢及皮质下的环路,最后通过颅神经传出;同时还有感觉传入的反馈调节,而吞咽反射仅仅是上述神经调控中的一个层次。目前对于脑梗死后吞咽障碍的治疗手段较多［６－１１］,现代医学主要通过吞咽训练、机械刺激、电子生物反馈治疗的方法,取得了一定的疗效,但是起效慢,临床效果不够理想,导致许多病人鼻饲生存。中医学主要通过针刺、电针、针药结合、针刺康复结合等方法治疗,也取得了一定效果,但是疗效多不能持续,而且治疗部位局限,对吞咽靶器官和中枢刺激力度不够。

“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法是一种考虑到吞咽反射多层次支配的立体的治疗方法。本研究表明,该治疗方法可更有效的改善急性脑梗死后吞咽障碍,治疗组愈显率、总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05或P <0.01)。

从神经解剖角度看［１２］,双侧的头维穴刺向悬厘穴,相当于双侧大脑皮层中央前回外侧(包括4 区、6区)在头皮的投影区,正是吞咽动作的高级皮层中枢,控制着吞咽的启动环节。针刺吞咽穴时可刺激咽上缩肌、咽中缩肌、部分咽下缩肌、舌骨舌肌及茎突舌骨肌。针刺廉泉穴时可刺激下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌骨肌、颏舌肌。

从咽阶段吞咽角度看,对廉泉穴与吞咽穴的刺激可对颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、咽上缩肌、咽中缩肌和部分咽下缩肌产生直接的、足够深度的刺激,以实现激活麻痹的咽部肌群,改善咽部肌肉顺序性运动,以减轻食物滞留,促使食团迅速通过咽部,减轻咽阶段延长,故临床上呛咳、吞咽时间延长等症状得以改善,故临床疗效优于对照组。

从舌后部力量的推进作用上看,如果在推动食物向后部运动的过程中时间过长,也就是咽阶段延长,就会发生误吸或鼻反流,而颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌等舌骨下肌群是实现上述环节的关键。治疗组对上述肌群的直接、有效的刺激无疑为恢复其推动力提供了重要条件,故临床疗效优于对照组。

从吞咽的不同层次,不同阶段的功能实现来看,治疗组通过对吞咽动作的高级中枢及其中枢下结构的刺激,有效地减少了吞咽启动的延迟,使吞咽指令能够变得相对活跃,神经兴奋性的阈值降低,随时可以快速启动吞咽动作并向下级中枢传递出有效的吞咽准备。而通过对咽部肌肉、神经的有效刺激后形成的神经冲动,可以口、咽部传入刺激的方式进入脑干,激活“延髓中枢模式发生器”,进一步实现反射性吞咽,并在启动口阶段和实现咽阶段吞咽过程中发挥作用,故临床疗效优于对照组。