脑梗死治疗

脑梗死治疗（共12篇）

脑梗死治疗 篇1

脑梗死是由于各种原因导致的脑动脉供血不足, 局部脑组织发生缺血缺氧性坏死而出现相应神经功能缺损的临床疾病, 为临床常见的急性缺血性脑血管疾病, 其发病率和致残率极高, 对中老年人的健康带来很大危害。我院于2010年1月至2012年12月采用脑缺血散散剂治疗急性脑梗死, 并与单独使用西医治疗的对照组进行了临床疗效比较, 取得良好的临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据组方选择中药制成脑缺血散散剂, 进行小白鼠动物实验, 明确该散剂无毒副作用。

对来院就诊的220例脑梗死患者, 进行仔细病史采集, 体格及专科检查, 确诊依据采用头部CT、MRI, 另外进行胸片、心电图、血常规、肝肾功能检测, 排除严重心、肺、肝、肾等脏器的严重疾病, 所有病例均达到全国第四届脑血管会议诊断标准。根据来院先后, 随机将患者分成西医组和脑缺血散组, 其中脑缺血散组:110例 (男62例, 女38例) , 年龄60～86岁, 平均73.13岁, 其中有高血压病史45例, 冠心病史15例, 糖尿病史14例, 颈椎病史11例, 其他疾病史25例;CT证实:有基底节区梗死60例, 有颞顶叶梗死39例, 有枕叶梗死9例, 其他部位梗死2例。对照组:110例 (男59例, 女51例) , 年龄:61～89岁, 平均73.57岁, 有高血压病史46例, 冠心病史13例, 糖尿病史12例, 颈椎病史11例, 其他疾病史28例;CT证实:有基底节区梗死57例, 有颞顶叶梗死38例, 有枕叶梗死9例, 有其他部位梗死6例。并对两组年龄、性别、病史及神经系统检查等方面进行了统计学处理, 未发现显著性差异 (P>0.05) 。西药组给予西医常规治疗;脑缺血散组, 在西药组治疗的基础上, 加用脑缺血散治疗。

观察各组治疗前后的临床神经功能缺损程度、肝功能、肾功能、心电图等指标。对比分析两组治疗效果。

1.2 治疗方法

对照组患者给予西医常规治疗, 降颅压、改善脑代谢、提高脑供氧、降低血粘度及将血压、血糖控制在适度范围等, 脑缺血散组在此基础上给予脑缺血散散剂 (组方为当归、桃仁、红花、甘草、川芎、牛膝、天麻、水蛭、三七按一定比例自制成的散剂) 冲服, 每天2次, 每疗程15d, 连续2个疗程, 观察记录治疗效果。

1.3 疗效标准

(1) 神经功能缺损程度指标采用意识状态观察, 眼球活动程度, 面瘫程度, 言语表达能力, 肩关节、手及下肢的肌力, 站立行走的能力;对数据及查体医师均进行严格培训, 治疗前后数据的采集采用量化打分的办法, 每位患者治疗前后均有三名医师独立查体评分, 取平均值; (2) 疗效评定标准[1]:基本痊愈, 功能缺损评分减少≥91%以上, 病残程度达<1级;显著进步, 功能缺损评分减少≥46%以上, 病残程度为≥1级;进步, 功能缺损评分减少≥18%;无变化, 功能缺损评分减少<18%;功能缺损评分增加超过18%评为恶化。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0软件, 两组间资料根据计数或计量分别采用χ2检验或t检验。

2 结果

脑缺血散组与对照组神经功能缺损评分治疗前无统计学意义, 治疗后各组神经功能缺损评分都下降明显, 但脑缺血散组的神经功能缺损评分下降程度比对照组更佳 (P<0.01) ;治疗2疗程后脑缺血散组的有效率明显高于对照组 (P<0.01) 。在整个治疗过程中, 未发现显著血压、肝、肾功能变化, 未出现皮疹及过敏等不良现象, 见表1、表2。

3 讨论

注:*P<0.005

注:*P<0.005

脑梗死在中医“中风”中论治, 其病因大体由气、血、风、火、痰、虚等因素组成, 它们互相促进和转化, 最终导致血瘀, 进而闭阻脑脉。西医则认为脑梗死患者血液流变学指标增高, 血液黏稠度增高, 凝血功能增强, 血流阻力增高, 血流缓慢, 微循环血液灌流减少;另外, 血管壁表面受损, 光滑度降低, 负电荷数量减少, 红细胞、白细胞及血小板更易附壁, 形成栓子, 阻塞脑血管, 引起该血管供应区的脑组织缺血坏死[2]。

该组方中的桃仁、红花、川芎、牛膝具有活血祛瘀作用, 当归除具活血功能外还具有养血补血的功效, 与前述活血祛瘀药物合用, 达到祛瘀而不伤阴的作用, 牛膝祛瘀并引血下行, 有利于瘫痪患者四肢功能的恢复;甘草由类激素作用, 有利于改善脑水肿, 促进脑代谢恢复, 并调和诸药。水蛭破瘀散结功能极佳, 张锡纯认为水蛭入血分破瘀血, 不伤新血及气分。可作为久病入络或新病暴成瘀血的首选药物;提取的水蛭素已经广泛应用于临床, 其作用为抑制凝血因子激活, 抑制血小板凝集, 阻碍血栓形成, 并且有溶解血栓的作用, 并具有降低血液黏稠度作用;可溶解动脉粥样硬化斑块, 改善微循环。血府逐瘀汤与水蛭合用显著加快急性脑梗死后神经功能的恢复[3]。天麻有扩血管, 降低血粘度及抑制血小板聚集等作用[4], 天麻提取物G2 (乙酸乙酯部位) 具有显著的抗血小板聚集作用[5]。三七总甙能显著减少脑组织和血管中的丙二醛, 具有清除黄嘌呤氧化物产生的氧自由基作用[6]。该方诸药相互作用, 协同具有改善脑血管微循环, 加速纤维蛋白降解, 溶解微栓子, 促进坏死脑组织的吸收清除;抑制凝血因子活性, 阻止血小板、白细胞、红细胞聚集, 防止新血栓形成。

该散剂临床实验证明无毒副作用, 对急性脑梗死恢复期治疗疗效明显。

参考文献

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[5]林青, 李秀芳, 李文军, 等.天麻提取物对血小板聚集的影响[J].中国微循环, 2006, 10 (1) :33.

[6]刘士格, 曹丽珍.血栓通治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].吉林中医药, 2006, 26 (11) :13-14.

脑梗死治疗 篇2

康复评定一般情况

包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。康复专科评定 分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后10~14天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：（1）综合评定

推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)(2011中国脑卒中康复治疗指南/2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，A级证据)（2）意识障碍的评定（3）运动功能的评定

①采用标准化工具进行运动障碍(轻瘫/肌力、肌张力、单个手指运动、协调性)的评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。

②采用标准化工具进行上肢活动/功能评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)，如Fugl-Meyer 量表上肢运动部分或箱子和积木测验。③采用标准化工具进行平衡评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。④采用标准化工具进行移动能力评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)，如腿部运动障碍用Fugl-Meyer 量表下肢运动5部分或步行速度；对于能行走的患者，利用10 m步行测试评估步速有助于确定功能性步行能力。

⑥可考虑使用标准化调查问卷评估卒中幸存者对运动障碍、活动限制和参与性的感受(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。

⑦可考虑使用科技产品(加速度计、脚步活动监测器、计步器)作为评估现实世界活动和参与性的客观方法(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。

⑧使用相同的标准化工具进行定期评估以记录康复的进展可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。

（4）感觉功能(包括深、浅感觉、视觉、听觉)的评定 ①建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)；很可能有必要对卒中患者进行感觉障碍评估,包括触觉、视觉和听觉(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐;B 级证据)。

②如果怀疑患者存在听力障碍，请耳鼻喉科医生会诊进行听力测验是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；C级证据)。

（5）言语功能的评定 ①建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，C级证据)。

②交流评估应包括访谈、对话、观察、标准化测试或非标准化项目；评估言语、语言、交流认知、语言运用、阅读和写作；识别交流的优势和缺点；以及确定有用的代偿策略(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B 级证据)。③当面对面评估不可能或不切实际时，远程康复是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐；A 级证据)。④交流评估可以运用ICF 框架来考虑个人的独特优先事项，包括生活质量(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。

（6）吞咽功能的评定

①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24 小时内进行筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

推荐对急性卒中患者进行早期吞咽困难筛查，以发现吞咽困难或误吸，后者能导致肺炎、营养不良、脱水及其他并发症(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；B级证据)；由言语一语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。

②两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3 至1/2 的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

对于那些怀疑存在误吸的患者，很可能有必要进行仪器评估核实是否存在误吸以及确定吞咽困难的生理原因以指导治疗计划(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；B级证据)。③建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

④推荐在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；B级证据)。⑤吞咽造影检查(VFSS)与吞咽纤维内视镜检查(FEES)都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

具体仪器检查方法的选择(纤维内镜吞咽评估、电视透视检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评估)可根据可用性或其他因素考虑(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

⑥吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

（7）认知功能的评定

①康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

当筛查显示存在认知损害时，进行更详细的神经心理学评估以明确认知的优势和弱势领域可能是有益的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐；C 级证据)。

推荐在出院回家前对所有卒中患者进行认知损害筛查(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B 级证据)。②建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)、韦氏成人智力量表(WAIS)、神经行为认知状况检查量表(NCSE)进行认知功能评定(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。③对于怀疑偏侧空间忽略的患者可考虑视野测试(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。（8）精神、情感、心理状态的评定

①所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

②建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

推荐使用结构式抑郁量表，例如患者健康问卷-2(PHQ-2)，进行常规卒中后抑郁筛选(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B 级证据)。

③定期评估抑郁、焦虑和其他精神症状对卒中幸存者的治疗可能是有帮助的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐；B 级证据)。（9）压疮的评定

①建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

推荐尽量减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免过度潮湿以及保持充足的营养和水合以预防皮肤破损。推荐定时翻身、良好的皮肤卫生、使用专门的床垫、轮椅座垫和座椅直到活动能力恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C 级证据)。②患者、工作人员和看护者应接受有关预防皮肤破损的教育(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C 级证据)。（10）膀胱及直肠功能的评定

①急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②推荐对住院的急性卒中患者进行膀胱功能评估：应获取卒中发病前的泌尿系统病史(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，B 级证据)；推荐对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，B 级证据)。对尿意和排空感的认知意识进行评估是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐，B 级证据)。

③对住院的急性卒中患者进行肠道功能评估是合理的,包括以下内容：

大便硬度、排便频率和时间(卒中发病前)；

卒中发病前肠道治疗史(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；C 级证据)。

（11）日常生活活动能力的评定

①Barthel 指数评价及改良Barthel 指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。②功能独立性测量、Frenchay 活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL 评估(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。（12）骨质疏松的评定

①脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4 周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②推荐女性卒中患者遵从美国预防服务工作组的骨质疏松筛查建议(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，B 级证据)。

③推荐对居住在长期护理机构的卒中患者进行评估，以明确其对钙和维生素D 补充剂的需求(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，A 级证据)。（13）跌到风险评估

①所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②最常用的评估工具是Morse跌倒量表，Berg平衡量表被证实在预测卒中患者跌倒风险方面的敏感性和特异性较高(2016AHA/ASA卒中康复指南)。③使用适合所处环境的确实有效的工具对卒中患者的跌倒风险每年进行1次评估是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐;B 级证据)。康复治疗

康复治疗开始时间

①脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。②推荐在组织化多学科卒中治疗环境下为住院卒中患者提供早期康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；A 级证据)。

③在卒中发病24 h内开始超早期大量活动会降低3个月时获得良好转归的可能性，因此不予推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；A 级证据)。康复治疗强度

①推荐卒中幸存者接受强度与预期获益和耐受性相称的康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;B 级证据)。②脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。运动功能障碍康复训练

一、按具体康复训练方法 ①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

1、肌力训练

对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：

①给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

③功能电刺激治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

2、强制性运动疗法

①符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6 小时，每周训练5 天，连续两周(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。②符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10°，每个手指伸展达到10°，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B 级证据)。

3、减重步行训练

①推荐减重步行训练用于脑卒中3 个月后有轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

②若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

4、运动再学习方案

有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

二、按康复训练目的

1、平衡和共济失调

①应对平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒风险的卒中患者提供平衡训练计划(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。②卒中患者如果需要改善平衡功能，应遵医嘱安装辅助装置或矫形器(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。③卒中患者应接受平衡功能、平衡信心和跌倒风险方面的评估(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。④可考虑利用姿势训练和任务导向疗法进行共济失调康复(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

2、移动性

①推荐对所有卒中后步态受限患者进行强化和重复的移动性任务训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

②推荐伴有可挽救性步态障碍(例如足下垂)的卒中患者使用AFO，以代偿足下垂、改善移动性以及瘫痪侧踝关节和膝关节运动学、动力学和步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

③团体循环训练治疗是改善步行能力的一种合理方法(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。④利用有氧训练结合强化干预来恢复步行能力和步态相关移动任务是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

⑤考虑将NMES作为AFO的一种替代方法来治疗足下垂是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；A级证据)。⑥利用活动平板训练(有或无减重)或平地步行训练结合传统康复治疗来改善步行功能的恢复是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；A级证据)。

可考虑利用机器人辅助运动训练结合传统康复疗法来改善卒中后运动功能和移动性(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；A级证据)。

卒中后早期行走不能或行走能力低下的患者可考虑在减重下进行器械辅助步行(例如活动平板训练、机电步态训练仪、机器人设备、伺服电机)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

虚拟现实可能有利于改善步态(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

⑦神经生理疗法(例如神经发育疗法、本体感觉神经肌肉易化技术)与其他治疗手段相比在急性卒中后运动再训练方面的有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

水疗对急性卒中后运动恢复的有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。肌电生物反馈在卒中患者步态训练中的作用尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。节律性听觉暗示疗法在提高步行速度和协调性方面的有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。TENS结合日常活动在改善移动性、下肢力量和步态速度方面的有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

⑧氟西汀和其他选择性5 羟色胺再摄取抑制剂在促进运动恢复方面的有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

左旋多巴促进运动恢复的效果尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

不推荐使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促进运动恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

3、上肢活动(包括ADLs、IADLs、触觉和本体感觉)①应进行功能性任务训练，即任务特异性训练，其任务被分级以挑战患者能力，重复进行训练，并定期逐渐提高难度(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。②所有卒中患者都应接受适合其个体需求并最终转为出院环境的ADL和IADL训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

③考虑对符合条件的卒中幸存者进行CIMT或其改良版是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。④考虑应用机器人疗法对中到严重上肢轻瘫患者实施更大强度的训练是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。⑤考虑将NMES用于在卒中发病后最初数月内仅有极小自主活动能力的患者或伴有肩关节半脱位的患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。⑥考虑将心理练习作为上肢康复治疗的一种辅助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。⑦考虑将强化训练作为功能性任务训练的一种辅助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；B级证据)。⑧考虑将虚拟现实作为实施上肢运动训练的一种方法是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；B级证据)。⑨可考虑将躯体感觉再训练用于躯体感觉丧失的卒中幸存者，以提高感觉分辨能力(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

⑩双侧训练模式对上肢治疗或许有用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

4、心肺功能障碍

①对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

②下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

③对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

④对不愿意使用CPAP 的患者建议使用口部装置或者调整体位(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

5、有氧运动处方(2016AHA/ASA卒中康复指南)与极早期活动相比，在亚急性期(平均卒中发病后11～78 d)开始有氧训练能安全和有效地提高运动能力和步行耐力。有关分级运动试验的具体推荐意见可参阅AHA的稳定型缺血性心脏病指南。

各种不同的训练模式(例如活动平板、减重活动平板、躺式自行车、自行车功量计、踏步机、水中有氧运动)均已被有效地用于训练研究。由于卒中后以自主速度进行平地步行可引起2.6-3.4 METs范围的氧化应激，或许这对于健康状况中度欠佳的患者是合适的有氧运动模式。

初步证据还显示，当进行互动视频游戏(Nintendo Wii Sports)时，慢性期卒中患者可获得低至中等强度的锻炼。而且，最近的一项涉及亚急性期卒中患者的研究显示，较单独采用传统治疗相比，机器人辅助步态训练联合传统PT能提高峰值。系统性有氧锻炼的频率应为每周至少3 d，持续至少8周，而且推荐在每周的其他日子里进行更轻度的体力运动，例如快步走和爬楼梯。每次锻炼的持续时间应至少20min，另外还要有3～5min的低强度热身和放松时间。对于功能极差的患者，包括许多卒中患者，锻炼应以少量多次的方式进行，每次锻炼时间不超过5 min。

感觉功能（深、浅感觉、视觉、听觉）障碍康复训练

1、触觉及本体感觉障碍浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选。深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。

①感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

②采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

2、视觉障碍

①对于眼球运动障碍：推荐通过眼部锻炼治疗辐辏功能不全(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；可考虑使用代偿性扫视训练来提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)以及扫视和阅读结果(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；C级证据)。②对于视野缺损：结合棱镜可能有助于患者代偿视野缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)；代偿性扫视训练可考虑用于改善视野丧失后的功能缺损，但不能有效减轻视觉缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)；计算机辅助视觉恢复训练可考虑用于扩大视野，但仍然缺乏其有效性的证据(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

③对于视空间感知觉缺损：多模式视听空间探索训练似乎比单独视空间探索训练更有效，因此推荐用于改善视觉扫视(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；没有充足的证据支持或反驳任何一种特异性干预手段能有效减轻感知觉功能缺损的影响(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)；可考虑使用虚拟现实环境来改善视空间／感知觉功能(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；C级证据)；不推荐使用行为验光法(包括眼部运动)以及使用棱镜和彩色滤镜来改善眼球运动控制、眼聚焦和眼部协调性(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；B级证据)。

3、听力丧失

①使用某些类型的扩音器(例如助听器)是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。②使用交流策略例如在谈话时注视着患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。③尽量降低患者周围环境中的噪声水平是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。

4、偏侧空间忽略

①重复给予自上而下和自下而上的干预措施，例如棱镜适应、视觉扫描训练、视动刺激、虚拟现实、肢体活动、心理意象、棱镜适应联合颈部振动来改善忽视症状是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。②可考虑使用各种形式的重复经颅磁刺激rTMS来改善忽视症状(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；B级证据)。言语功能障碍康复训练

1、失语症

①考虑使用个体化干预措施治疗认知交流障碍是合理的，治疗目标包括：(1)影响韵律、理解力、言语表达和语言运用的明显交流障碍；伴随或引起交流障碍(包括注意力、记忆力和执行功能)的认知缺陷(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；B级证据)。

②各种不同的失语症治疗方法都可能是有用的，但其相对疗效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。

③建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A 级证据)；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

④推荐对失语症患者进行集中强制性语言训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，A级证据)。强化治疗很可能是有必要的，但关于最佳数量、强度、分布或持续时间尚未达成共识(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，A级证据)。

⑤团体治疗在失语症的各个治疗阶段都可能是有用的，包括社区失语症团体的应用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。

失语症的治疗应包括交流伙伴培训(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，B级证据)。

⑥计算机治疗可作为集中强制性语言训练的补充治疗手段(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐，A级证据)。⑦可考虑集中强制性语言训练联合个体化药物治疗。但目前没有具体方案可供推荐常规使用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。

⑧脑刺激技术作为行为集中强制性语言训练的辅助手段被认为是实验性的，因此目前不推荐常规使用(2016AHA/ASA卒中康复指南 Ⅲ级推荐，B级证据)。

2、构音障碍 ①运动性言语障碍的干预应个体化，包括针对下列目标的行为学技术和策略：

(1)言语的生理学支持，包括呼吸、发声、发音和共鸣；(2)言语生成的全局方面，例如音量、语速和韵律(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，B级证据)。②辅助性和替代性交流装置和治疗方法应被用作言语治疗的补充手段(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，C级证据)。

对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿(2011中国脑卒中康复治疗指南 Ⅲ级推荐，C 级证据)。

对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力(2011中国脑卒中康复治疗指南 Ⅲ级推荐，C级证据)。

③当面对面治疗不可能或不切实际时。远程康复可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，C级证据)。④可考虑环境调整，包括听众教育，以改善交流效果(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐，C级证据)。⑤可考虑使用帮助促进社交参与和提高社会心理健康的活动(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，C级证据)。吞咽功能障碍康复训练 代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。①应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎风险(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。②吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

③将神经可塑性原则纳入吞咽困难康复策略／干预措施是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。④可考虑将行为干预作为吞咽困难治疗的一部分(2016AHA/ASA卒中康复指南 IIb级推荐；A级证据)。⑤可考虑将针刺作为吞咽困难的一种辅助治疗方法(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；B级证据)。⑥药物治疗、NMES、咽部电刺激、物理刺激、tDCS以及经颅磁刺激的益处尚不确定，目前不推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南 Ⅲ级推荐；A级证据)。

⑦对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4 周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。对于不能安全吞咽的患者，应在卒中发病7 天内开始肠内营养(管饲)(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；A级证据)；使用鼻胃管进行短期(2～3周)营养支持；对于不能安全吞咽的慢性期患者，应放置经皮胃造口管(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；B级证据)。

⑧对于营养不良或有营养不良风险的患者，考虑给予营养补充剂是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

⑨所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。认知功能训练

①推荐使用丰富的环境以增加认知活动的参与(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。②使用认知康复提高注意力、记忆力、视觉忽视和执行功能是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

③使用包括实践、代偿和适应技术的认知训练策略以增加患者独立性是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

④代偿策略被认为可能改善记忆功能，包括内化策略(例如视觉意象、语义组织、分散练习)和外部记忆辅助技术(例如笔记本、寻呼系统、电脑和其他提示装置)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

⑤一些特殊类型记忆力训练是合理的，例如提高视空间记忆的总体处理以及为语言记忆构建语义框架(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

⑥无错性学习技术对于严重记忆障碍患者学习特殊技术或知识可能有效，尽管存在新任务转换受限或整体功能记忆减少等问题(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

⑦使用音乐治疗以提高言语记忆是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

⑧锻炼可考虑作为改善卒中后认知和记忆的辅助疗法(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。⑨可考虑将虚拟现实训练用于言语、视觉和空间学习，但其有效性尚不完全确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

⑩将tDCS正极置于左背外侧前额叶皮质来提高基于语言的复杂注意力(工作记忆)仍是实验性的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。矫形器具及其他辅助器具装配与训练

①如果执行任务／活动的其他方法不可用或无法学会，或者出于对患者安全的考虑，应使用适应性和辅助性装置提高安全性和功能(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。②使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

③为配合早期功能康复训练，可使用通用型踝足矫形器(ankle-foot orthosis，AFO)，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。应使用AFO治疗踝关节不稳定或踝背屈无力(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。④在需要时，应使用步行辅助装置(例如手杖、助行器)帮助改善步态和平衡障碍，也可提高移动效率和安全性(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。步行不能或步行受限患者应使用轮椅(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。

⑤功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。心理行为治疗

①抑郁的早期有效治疗可能对康复转归产生积极的影响(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐，B 级证据)。②单纯的心理治疗对卒中后抑郁的疗效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐；B 级证据)；常规预防性使用抗抑郁药的效果尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐，A 级证据)；可考虑联合药物与非药物治疗卒中后抑郁(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐，A 级证据)。

③建议对患者进行卒中教育。应向患者提供信息、建议以及谈论疾病对其生活影响的机会(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B 级证据)；患者教育、咨询服务和社会支持可考虑作为中后抑郁治疗的组成部分(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐，B 级证据)。

④出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

在没有禁忌证的情况下，诊断为卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测以确定其治疗效果(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B 级证据)。

对于情绪不稳或假性延髓情绪造成情绪困扰的患者，应用SSRI选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或右美沙芬/奎尼丁进行试验性治疗是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐，A 级证据)。

⑤对情感障碍造成持续困扰或残疾恶化的卒中幸存者提供专业精神或心理科医生会诊可能是有帮助的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐；C 级证据)。⑥至少持续4 周的锻炼计划可考虑作为卒中后抑郁的补充治疗方法(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb 级推荐，B 级证据)。中医治疗

①脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。②针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B 级证据)；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

不推荐针刺用于改善ADLs和上肢活动(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；A级证据)。尚无充分证据推荐针刺用于促进运动恢复和步行移动性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

③建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。痉挛处理

①痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，B级证据)。

②治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。物理治疗方法(例如NMES或痉挛肌肉振动疗法)作为辅助性康复治疗暂时改善痉挛状态是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

可考虑将姿势训练和任务导向治疗用于共济失调的康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。③运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

口服解痉药对广泛痉挛性肌张力增高有用，但可能会导致剂量限制性镇静或其他不良反应(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。

④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

推荐上肢局部肌肉靶向注射肉毒杆菌毒素，以减轻痉挛状态、增加被动或主动关节活动范围以及改善穿衣、个人卫生和肢体姿势(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

推荐下肢肌肉靶向注射肉毒杆菌毒素，以减轻痉挛状态及其导致的步态异常(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B 级证据)，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(2011中国脑卒中康复治疗指南 Ⅲ级推荐，C级证据)。

鞘内注射巴氯芬对于其他干预措施无效的严重痉挛性肌张力增高可能有用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

⑥不推荐用夹板或贴扎预防卒中后手腕和手指痉挛状态(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)膀胱及直肠管理①使用弗雷氏尿管超过48 小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B 级证据)；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。推荐急性卒中患者在入院后24 h内拔除留置导尿管(如有)(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B 级证据)。②建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。使用下列干预措施改善卒中患者的尿失禁是合理的：(1)定时排尿；(2)盆底肌训练(出院回家后)(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa 级推荐；B 级证据)。ADL训练

①脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

③三级康复中，ADL 可明显改善，推荐加强治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

④强制性运动治疗有助于改善ADL(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A 级证据)。

急性脑梗死溶栓治疗的护理 篇3

【关键词】急性脑梗死；静脉溶栓治疗；护理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7154-01

脑卒中是人类致死的主要原因之一，其中急性脑梗死引起的缺血性卒中约占80%，它的特点是发病突然，进展迅速，急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础。缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗。如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。如诊断及治疗延误，轻则躯体功能障碍，重则会危及生命，发现后需立即住院处理。溶疗已被视为当前最有效的治疗手段，而静脉溶栓风险小、操作简单快捷，它能使闭塞的血管再通，恢复缺血脑组织的血液供应，从而改善疾病的预后。我科于2009-2013年对15例脑梗死患者进行了静脉溶栓治疗，取得了满意效果。现将护理体会总结如下：

1资料和方法

1.1临床治疗15例患者中男性9例，女性6例，年龄40-60岁，发病时间均≤6h，无溶栓禁忌症。

1.2治疗方法尿激酶溶栓前给予20%甘露醇250ml静脉静滴，然后给予生理盐水100ml内加尿激酶150万u静脉滴滴30min内。溶栓后4h给予低分子右旋糖酐500ml，1次/天，共10d，作为基础治疗。溶栓后24h，口服拜阿斯匹林300mg，1次/天，共10天，以后改为200mg，1次/天，共3个月。在静滴尿激酶的过程中患者的临床症状逐渐恢复，是静溶栓成功的标志。

2结果

15例中4例在静滴尿激酶数小时内即出现临床明显恢复。其中3例30-60min内言语功能基本恢复，伸舌可达口腔之外。3例临床疗效不明显，4例肌力很快从0-1级恢复至3级以上。1例脑出血，随诊2-6个月5例临床基本完全恢复，1例发生同一侧肢体再次瘫痪，

3护理

3.1心理护理患者为急性发病，来势凶，发展快，自理能力下降，精神及心理压力大，加上对溶栓治疗不了解，往往心存疑虑和恐惧。护士应耐心做好安慰和解释工作，同时要关心、同情、体贴患者，向患者及家属介绍疾病的相关知识，说明溶栓的必要性，详细介绍溶栓的方法和效果，解除患者及家属的疑虑和恐惧，使患者及家属能正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。

3.2把握溶栓最佳时机溶栓治疗的效果与患者接受治疗的时机有很大的关系，一般认为发病6h以内为治疗有效的最佳时间。护士须即刻准确采取血标本送检，如凝血酶原时间，出、凝血时间，纤维蛋白原等，以最快和最有效的措施落实患者的诊治护理。

3.3排除禁忌症进行溶栓治疗前详细做入院評估，准确快速采集病史，严格掌握溶栓禁忌症。发病超过6小时。伴有明显癫痫发作。既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史，最近3个月内有颅内手术，头外伤史，最近21天内有消化道，泌尿系等内脏器官活动性出血史，最近14天内有外科手术史，最近7天内有腰穿或动脉穿刺史，给与急查CT和血常规。监测血压、心率的变化，将血压控制在收缩压<18O-200mmHg，舒张压<10OmmHg。

3.4溶栓前的护理①迅速建立静脉通道，急查各项化验指标，同时选择粗大，直，易固定的血管进行静脉留置针穿刺并保留。用输液泵控制。②心电监护，严密观察心率。心律，血压的变化，有无出血倾向。

3.5溶栓治疗过程中的护理配药时禁用酸性液体稀释，以免酶的活力下降，同时应低温保存，抽取此药加入0.9%生理盐水100ml中，立即使用。在静脉输液中，应有专人守护，应保持静脉通路绝对通畅，控制静脉灌注量，静脉输液速度为60滴/min左右，并在30min内滴注完毕。用药过程中随时询问患者感受，详细记录溶栓治疗后临床神经功能缺损评分，部分患者在溶栓剂进人体内2Omin，甚至更早即有肢体功能障碍明显改善，继而情绪激动。此时，护士应要安抚患者，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，以利更好地恢复。少数患者可能出现头痛、食欲不振、恶心、呕吐等过敏反应，须严密观察，及时通知医生处理。

3.6溶栓治疗后的护理①严密观察病情变化：溶栓治疗后绝对卧床休息至少一周，监测P、R、BP，1次/2h，连续3d，病情稳定后改为1次/12h，同时注意询问患者用药后的反应，观察神志、瞳孔、四肢肌力及语言恢复程度，有无头痛、呕吐等，并将患者的病情变化及时报告医生。②出血倾向的观察：尿激酶是一种非选择性的溶栓药物，除能激活血栓内的纤维蛋白原成为纤溶酶，使脑动脉内血栓或栓子溶解外，还能激活循环中的纤维蛋白酶原，导致全身高纤溶血症，引起出血并发症。另外，急性脑梗死后可以发生自发性的出血改变；脑梗死患者如血管闭塞严重，严重的缺血必将同时造成脑的微血管损伤，使血管壁的完整性丧失、通透性增加，导致血栓溶解后或侧支循环形成后的再灌注出血，因此溶栓24h至7d隔日检查凝血酶原时间和血小板，并从以下方面观察有无出血倾向：①皮肤粘膜、牙龈有无出血点；观察排便、排尿情况；②观察凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板有无异常；③密切观察神志、瞳孔变化，如发现患者血压突然升高、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔异常、瘫痪程度加重提示并发出血的可能，应及时报告医生，并协助抢救。

3.7基础护理对于患者不能自口进食者，3d后给予鼻饲，每天注入足够的水分和富于营养的流食，如牛奶、果汁、鱼汤等，并将床头抬高15°，防止食物返流引起吸入性肺炎。床单及时更换、铺平，每2h用掌心按摩患者的肩胛部、骶尾部、髋部、内外踝、足跟等缺乏肌肉组织包裹的部位。经常用温水擦拭受压部位，促进血液循环，防止褥疮发生。

3.8溶栓后的康复护理溶栓后2h内不宜活动，应绝对的卧床休息，1w内不可多活动，1w后鼓励患者多做功能锻炼，防止关节外旋，预防肌肉挛缩，鼓励能下床患者到户外散步，作保健操时动作不宜过大，待适应后逐渐延长时间。对存在不同程度语言障碍的患者，分别采用舌唇运动、发音训练、减慢言语速度等方法，以恢复患者的语言功能。在饮食上应注意，食物不可过硬、过热、刺激性强，以防消化道出血，应给与高热量、高蛋白、高维生素，易消化食物。

4讨论

中性脑梗死诊断及治疗分析 篇4

1.1 一般资料 2008年1月2009年6月本科收治中性脑梗死12例, 全部患者经CT检查确诊为中性脑梗死, 其中男6例, 女6例, 年龄:40～50岁3例, 50～60岁9例, 60～80岁13例, 平均年龄66岁;既往有高血压病8例, 心脏病7例, TLA 5例, 糖尿病2例, 肾功能不全2例。临床表现为头痛头晕7例, 呕吐4例, 头晕3例, 昏迷5例, 嗜睡2例, 偏瘫或四肢瘫11例, 感觉障碍11例, 运动性或混合型失语8例, 病例征阳性9例, 脑膜刺激征阳性4例。

2结果

2.1 出血部位

基底节5例, 内囊3例, 外囊2例, 丘脑2例。

2.2 梗塞部位

基底节4例, 内囊3例, 外囊2例, 丘脑1例;额叶1例, 枕叶1例。

2.3 出血和梗塞的大小及相对分布

出血灶大于梗塞灶7例, 梗塞灶大于出血灶5例。

2.4 中性脑梗死的分型

12例中性脑梗死中出血-梗塞型4例、梗塞-出血型6例, 出血梗塞共同型2例。

3讨论

3.1 发病机制

中性脑梗死是指脑内两个以上的血管区同时或短时间内相继发生的出血和梗塞。中性脑梗死的病因和病理机制目前尚不完全清楚, 文献报道均是基于动物试验, 认为高血压及脑血管硬化是其主要病因[1]。

3.2 诊断

中性脑梗死临床症状多样, 不具特征性, 临床诊断比较困难, 主要依靠CT检查。

中性脑梗死的分型 文献多主张分为出血-梗塞型、梗塞-出血型, 但笔者赞成分为出血-梗塞型、梗塞-出血型和出血梗塞共同型。本组分别占33.3%、50%、16.7%;当然由于检查条件的限制及首次检查时间的关系, 各型所占比例不够准确, 因在3 h及6 h内就诊和行CT确诊的梗塞灶比较少, 在有条件的情况下可行MRI检查, 以便发现早期和超早期脑梗死。

3.3 鉴别诊断

中性脑梗死一般与出血性脑梗死鉴别, 出血性脑梗死是在梗塞的基础上继发出血, 出血和梗塞在同一供血区域, 而中性脑梗死的出血和梗塞不在同一供血区域;与陈旧脑梗死和出血的鉴别, 此类梗塞灶密度较低CT值接近于脑脊液密度, 且具有相应的发病史。

3.4 治疗

中性脑梗死的治疗越来越引起人们的重视[2]。本组12例病例中可分为以下几种情况:①4例为大面积脑出血+腔隙性脑梗死, 脑出血占主要, 治疗除积极脱水、减轻脑水肿, 控制血压等, 采取颅内血肿穿刺术或外科清创术是必要的;②6例大面积脑梗死+少量出血, 脑梗死为主要, 治疗除脱水剂外, 应用活血化瘀药物是必要的;③2例脑梗死+脑出血面积约均等, 采取中性治疗, 适当的控制血压是非常重要的。中性脑梗死是由于出血性和缺血性病变并存其各自的病理、生理变化, 常加剧脑组织的损害, 因此, 急性期采用中性治疗方案, 既不使用抗凝溶栓药, 亦不使用止血剂。可对症处理, 即有颅压增容给予脱水降颅压, 血压过高时控制血压, 注意液体入量, 部分有条件患者给予脑保护剂, 是合理降低颅内压和适当控制血压水平的关键, 有意识障碍的重症患者, 急性期给予甘露醇的同时加用地塞米松, 旨在消除脑水肿, 降低颅高压, 防止脑疝。若以巨大脑内血肿为主的患者, 则应早期消除血肿, 保护内环境, 避免应用对心、肾及消化道有损害的药物。后期采用中药和康复理疗, 行恢复性治疗。

摘要：目的探讨中性脑梗死的发病机理、临床征象、诊断及治疗。方法回顾分析12例经CT证实的中性脑梗死患者的资料。结果12例中性脑梗死中出血-梗塞型4例、梗塞-出血型6例, 出血梗塞共同型2例, 分别占33.3%、50%、16.7%。结论中性脑梗死的病因和病理机制目前尚未阐明, 临床征象不具特征性, 主要依靠CT诊断, 治疗以中性治疗为主。

关键词：中性脑梗死,临床征象,CT诊断,中性治疗

参考文献

[1]脑梗死243例临床分析.南通大学学报:医学版, 2004, 1:78.

脑梗死患者护理查房 篇5

护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。

张曦（护师）：患者郭成，男性，87岁，系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮（Ⅱ期压疮）5.食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化 肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。

护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：

一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关 措施：

1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等 2.提供肠内营养。

3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。

预期目标：病人保持良好的营养状态

二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。3，吸痰前后给予纯氧吸入。4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。

预期目标；恢复正常的呼吸形态。

三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关

1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；

2.给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；

3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.必要时使用振动排痰机； 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。

预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音

二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

措施：

1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。

2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。

3、保持患者的舒适体位。

4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。

预期目标：病人躯体活动能力增强

三、吞咽困难

措施：

1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。

2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。

3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。

4、必要时给予鼻饲流质饮食。

四、语言沟通障碍

措施：

1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。

2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。

3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。

五、有废用综合征的危险

措施：

1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。

2、保证充足睡眠，避免过度劳累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。

4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。

六、预感性悲哀

措施：

1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。

2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。

3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。

七、活动无耐力

措施：

1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。

2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。

3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。

八、知识缺乏

措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。

3、指导患者合理用药。

4、教会病人家属自测血压。

5、保持心情舒畅，勿激动。

九、有受伤的危险

措施：

1、正确评估患者的危险因素。

2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。

3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。

十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

措施：

1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。

2、定时翻身、按摩受压部位。

3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。

4、使用充气床垫。

5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。

6、加强生活护理。预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生

十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关

1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间

2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食

3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动

4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 预期目标：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潜在并发症：心力衰竭

措施：

1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。

2、控制输液速度。

3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。

4、注意观察有无急性左心衰表现。

护士长（护师）：我们听了责任护士介绍,对病人的病情有了一定的了解。下面我们去病房对病人进行护理体格检查。

护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。（患者家属表示同意）

护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚,护理措施得当。需要注意的是,患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。

王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗，故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。

护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理

地利（护师）： 主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；

护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别

张曦（护师）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别 咯

血 呕

血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 血色 反应 黑便 鲜红 碱性 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性

有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液

除非咽下，否则没有

出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

护理： 每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的

张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：

1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。

2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。

3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。

4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

晓云（护士）：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢？请哪位老师给予指导。晓云（护士）：高压氧舱治疗脑血栓形成的作用（1）提高血氧供应，促进侧枝循环。（2）在高压氧舱状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应。（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。

李容（护士）：我来补充一点，患者的护理问题还存在，腹胀、便秘——与长期卧床有关，观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况

措施：1.脐周按摩。2.胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。3.必要时行胃肠减压，观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃

内潴留情况，＞150ml暂停鼻饲，通知医生处理。4 开塞露纳肛，灌肠。预期目标：胃肠功能正常

护士长（护师）：恢复期的患者一般都有肢体功能障碍，那么我们应如何做好患者在急性期和恢复期的功能锻炼？

张曦（护师）：（1）急性期，预防关节挛缩变，及废用性肌萎缩，保持各关节功能位，如肩关节、肘关节、手指各关节的屈伸、外展、内旋、环绕等动作，不可用力过大，防止扭伤或骨折，经常翻身改变体位，进行床上被动运动，教会患者以健手为着力点，健肢为支点在床上进行移行运动。（2）恢复期：指导患者进行自我运动练习，指导患者站立练习，如教病人收腹挺胸、指导患者行走练习，如上下楼梯、重心转移练习。

低分子肝素钙治疗脑梗死临床观察 篇6

【关键词】低分子肝素钙；脑梗死；治疗效果

脑梗死是缺血性血管病，发病率高，致残率高。脑梗死的治疗，早期选择溶栓治疗。多数患者由于一些客观原因不能在最佳时机接受治疗。脑梗死尤其是大面积脑梗死，并发出血和和再梗死的风险较大，医生需要承担的风险也大，所以有一少部分患者接受溶栓治疗。低分子肝素钙对治疗脑梗死安全有效。下面将我院2012年1月至2013年2月住院脑梗死患者应用低分子肝素钙60例临床效果报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 120例新发脑梗死患者随机分成观察组和对照组，观察组60例，男38例，女22例。年龄40～68岁，平均年龄51岁。合并高血压病28例，糖尿病10例，冠心病16例。对照组60例，男34例，女26例，年龄42～71岁，平均年龄52岁。合并高血压病26例，糖尿病9例，冠心病13例。本组病例符合中华医学会全国脑血管疾病学术会诊修订的诊断标准。行头部CT确诊为脑梗死，年龄小于75岁，发病时间少于72小时。血压低于200/120 mmHg，半年内无手术史，无出血史。血小板正常，排除严重肝肾功能疾病和血液系统疾病。在应用药物治疗前使用1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准评分。两组治疗前神经功能缺损程度、性别、年龄、发病时间、伴发疾病、既往病史没有显著差异。

1.2 治疗方法 两组患者检查血常规、凝血四项、尿常规、血糖、肝肾功能。口服降压药控制血压、注射胰岛素调整血糖。观察组：使用0.9%氯化钠注射液100毫升加奥扎格雷钠80毫克，每日1次静点，0.9%氯化钠注射液250毫升加入血栓通0.5毫克静点。低分子肝素钙5000 u腹部皮下注射，12小时1次，连用5天，14天后评定疗效。对照组：0.9%氯化钠注射液100毫升加奥扎格雷钠80毫克，每日1次静点，0.9%氯化钠注射液250毫升加入舒血宁20毫升静点，每日1次静点，用药14天后评定疗效。使用药物过程中注意观察不良反应，包括出血情况，局部瘀点、瘀斑不需要停药。广泛大量出血必需停药。

1.3 判定疗效 评分根据全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准判定：基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%。显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%。进步：神经功能缺损评分减少18%～45%。无效：神经功能缺损减少或增加18%以内。恶化：神经功能缺损评分增加18%以上或死亡。

2 治疗结果

两组患者治疗14天后。观察组总有效率89%，显效率66%，高于对照组总有效率78%，显效率52%。两组治疗效果比较：观察组60例中，显著进步39例，进步14例，无效7例，总有效率89%。对照组60例中，显著进步32例，进步15例，无效13例，总有效率78%。统计学方法：两组比较应用χ2检验。

观察组药物治疗后患者有8例局部出现瘀点、瘀斑，没有患者皮下出血和颅内出血，治疗前后凝血四项无明显改变。

3 讨论

脑梗死是缺血性脑血管病，大约为全部脑卒中的70%，发病机理是纤维蛋白质及其他因素共同参与下转变为纤维蛋白，血液中的有形成份黏附纤维蛋白形成血栓。血栓形成后坏死区及病灶周围形成缺血半暗带。脑细胞缺血乏氧部分坏死造成功能障碍。缺血半暗带区有侧支循环，存在血液供应，留有大量存活细胞。如果局部血液供应较差，脑细胞就会多不可逆损害。缺血半暗带血流迅速恢复，脑代谢改善，损伤可逆，神经细胞恢复功能，可存活。挽救缺血半暗带，保护可逆损伤神经元是治疗脑梗死的目标。

血栓通注射液是三七皂甙提取物，具有活血化瘀，抗血栓，缩短凝血时间，增加外周血管灌注量，改善微循环的作用。

舒血宁注射液是银杏叶总黄酮，可明显降低心电图ST段异常抬高总幅度和病理Q波出现数，具有抗心肌缺血作用。银杏叶提取物可以促进缺血皮层脑电图恢复，具有抗缺血作用。

低分子肝素是由普通肝素提取一些组份裂解后产生的片段，分子量4000～6500D，半衰期长。有凝血酶Ⅲ依赖性抗Ⅹa因子活性及纤维蛋白酶原活性。其抗Ⅹa因子和抗Ⅱa因子的比值为3.2∶1。抗血栓作用优于普通肝素。优点有出血风险小，生物利用度高，对凝血影响小，不用药物浓度监测。

八十年代低分子肝素第二代制剂应用于临床。低分子肝素钙能抑制血小板聚集，降低血液粘滞度，改善高凝状态，防止血栓再形成。可以改善红细胞变形能力，改善侧枝循环，血管再通。改善缺血半暗带供血，挽救半暗带缺血，减轻脑组织损伤，具改善神经功能缺损作用，可提高生活质量，降低致残率、病死率。

低分子肝素钙用药简便，不用药物浓度监测，费用低，安全有效。治疗脑梗死疗效好，值得在基层医院临床使用。

参考文献

[1]陶陶，杨萍.小脑梗塞38例临床分析[J].贵州医药，2004，5.

[2]魏锋，毛琳.克林澳治疗46例急性脑梗死疗效观察[J].海峡药学，2003，5.

120例脑梗死临床治疗体会 篇7

1资料与方法

1.1 一般资料

本组120例脑梗死患者, 其中男81例, 女39例;年龄40～85岁, 平均67岁。全部患者均查头部CT证实符合“脑梗死”的临床诊断, 发病时间 24～72 h之间。有高血压病史110例, 糖尿病病史40例, 既往脑梗死病史60例, 高血脂150例。分为重型8例, 中型76例, 轻型36例。

1.2 治疗

脑梗死发作6 h内, 无溶栓禁忌证, 20%甘露醇注射液250 ml静脉滴注3次/d。重组组织纤溶酶元激活物 (rtPA) 0.9 mg/kg (最大剂量为90 mg) , 总量10%推注, 1 min以上推完, 余量60 min点滴完。尿激酶1 000 000～1 500 000 U, 溶于生理盐水250 mI持续静脉滴注30 min。脑梗死发作超过6 h, (特别是12 h以内或最迟在72 h内) , 无出血倾向。巴曲酶 (或国产降纤酶) 10bu 1/隔d, 共用3～5次或注射用纤溶酶200～300 U (第1天) , 第2天注射用纤溶酶100 U, 应用7 d。腔隙性脑梗死, 无出血倾向可注射用奥扎格雷钠40～80 mg溶于生理盐水250 ml中缓慢静脉滴注, 2次/d。脑梗死急性期, 无出血倾向同时口服以下药物, 阿司匹林肠溶片100 mg, 1次/d口服或恩必普软胶囊200 mg, 3次/d口服。

1.3 疗效判定

基本治愈:无言语障碍及肢体运动障碍完全无后遗症。好转:肌力由0级恢复到3～4级, 轻度运动性失语。

2结果

经治疗2周后, 治愈92例, 好转28例, 治愈率达90%;治疗后检测血流变无异常改变。

3讨论

脑梗死的临床表现主要包括一般特点和特殊的血管综合征或临床综合征。脑梗死后出现的局限神经功能缺损征象, 与梗死的部位、受损区侧支循环、参与供血的动脉变异以及既往脑细胞损失情况有关。脑梗死的诊断主要根据临床表现和实验室检查。局限性神经功能缺损症状是否符合某一血管综合征对脑梗死的临床诊断有很大帮助。脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、性质、陈旧或新鲜梗死灶等[1]。急性期治疗方法应依据疾病的类型、发病后的治疗时间窗、疾病的严重程度、躯体的基础疾病及并发症的不同进行选择, 实施个体化治疗方案。脑梗死的预防性治疗也应依据疾病的类型、危险因素的种类, 遵循循证医学的原则予以个体化的治疗。

脑梗死的治疗应根据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等情况制定具有个体化的治疗方案, 大、中面积脑梗死主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护, 时间窗内有适应证的紧急溶栓;小面积与腔隙性脑梗死主要是缓和地改善脑血循环;合并大血管病变者降压时要慎重、缓和, 必要时扩容升压。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果, 且会增加再灌注损伤和出血并发症, 不宜溶栓。恢复期患者应禁用溶栓治疗。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐, 应立即停用溶栓药物, 紧急进行头颅CT检查。脑梗死早期 (特别是12 h以内) 可选用降纤治疗, 高纤维蛋白原血症患者更积极降纤[3]。脑梗死的极早期, 脑水肿出现之前 (一般在起病后2 h内) , 一般以发病后24 h内应用较妥。脑梗死恢复期, 发病后3周以上, 脑水肿完全消退之后。及时而适当地扩张脑血管可以促进侧支循环达到改善脑部血液供应的目的。有的患者血压稍高, 是由于脑水肿所致, 而非原发性高血压病, 应密切观察血压变化, 而不必急于使用降压药, 往往在脱水降颅压治疗之后, 血压会恢复正常。如血压过高 (>200/120 mm Hg) , 可酌情给予降压药, 但应防止降压过速过低, 以免影响脑血流量。高压氧治疗可以提高血氧含量, 促进侧支循环形成, 增加病变部位脑血液供应, 促进神经组织再生和神经功能恢复。脑梗死患者如无肺部并发症, 生命体征平稳宜尽早高压氧治疗。

参考文献

[1]王新德.神经系统血管性疾病.北京:人民军医出版社, 2001:342-343.

脑梗死的危险因素及治疗 篇8

关键词：脑梗死,危险因素,治疗

脑血管疾病系指脑血管病变和(或)全身血液循环紊乱所致的脑组织供血障碍、脑功能或结构破坏的一组疾病。该疾病发病率呈上升趋势,占中国死亡原因的第1位,其中脑梗死发病率又占首位。根据韩轶鹏、王天明等[1]通过对75岁以上脑血管患者脑血管造影临床分析,83例脑血管疾病经临床及影像学检查诊断为缺血性脑血管病61例,占脑血管疾病的73.5%,其中脑梗死46例,脑梗死占缺血性脑血管疾病的75.4%;根据陈清棠主编的《临床神经医学》一书提供的资料脑梗死占脑血管疾病的75%[2]。为了提高治愈率,降低复发率、致残率及死亡率,笔者就脑梗死形成的危险因素及现阶段治疗进展情况作以下综述,为临床治疗提供参考。

1 脑梗死形成的危险因素

1.1 局部因素

包括促血栓形成因子增加血流状态、血管管径和动脉壁结构等。血液黏稠度增加、血管管径变小及动脉粥样硬化均可导致脑血液循环迟缓、淤滞、血栓形成、脑组织缺血缺氧坏死。

1.2 全身因素

包括既往血管事件、高血压、高血脂和高凝血状态等。高血压是脑血管疾病最重要的独立危险因素,不论是出血性脑血管病还是缺血性脑血管病均与收缩压、舒张压和平均压呈直线关系。高血压对脑血管的影响可通过不同的机制:可通过直接作用于直径50～200 μm的小动脉如基底部的穿过动脉和基底动脉的旁中央支,使这些小动脉发生血管透明脂肪样变和微梗死;亦可通过机械性刺激和损伤直径大于200 μm的较大血管的内皮细胞,使动脉发生粥样硬化。高血脂和高凝血状态是脑梗死的危险因素,高胆固醇血症,特别是低密度脂蛋白(LDL)增高为脑梗死的危险因素。全血黏稠度与脑血流呈负相关,全血黏稠度越高,脑供血越少,脑组织缺血缺氧越重,脑梗死发生的面积越大。

1.3 普通疾病

包括肥胖和糖尿病等。肥胖是心脏病危险因素,可通过心脏病间接影响脑组织,最终导致脑梗死的发生。糖尿病不但可引起微血管病变,而且也可引起大血管病变,在临床常并发脑梗死[3]。

1.4 遗传因素

包括年龄、性别及一些特定的遗传特征。脑梗死的发病率与年龄、性别有关。年龄越大发病率越高;男性发病率高于女性。

1.5 药物因素

如避孕药。避孕药促发脑梗死的发病机制与以下因素有关:血液凝固性增加和血流缓慢;血管内膜增生;代谢障碍:口服避孕药中所含的甾体激素可影响脂肪和糖代谢,引起高脂血症,还可使HDL-C(血浆中高密度脂蛋白胆固醇)降低,这种变化有利于脑血栓形成。

1.6 生活方式因素

包括吸烟、酗酒及饮食等。吸烟促发脑梗死发展与下列因素有关:吸烟可引起血黏滞因素升高,如吸烟可使红细胞压积(Hct)显著升高;长期慢性吸烟导致慢性一氧化碳中毒时,一氧化碳对血红蛋白亲和力比氧高200倍以上;改变了氧的离解曲线,增加了血红蛋白亲和力,缺氧使红细胞生成增多,致Hct升高;吸烟时吸入体内的尼古丁使神经末梢及肾上腺释放肾上腺素及去甲肾上腺素,引起血管收缩或血管痉挛,同时释放的肾上腺素可使血小板聚集,血黏滞性进一步升高。酗酒对脑梗死的发生与发展有一定作用,乙醇可促使血小板聚集,触发凝血反应和引起脑血管痉挛。饮食也是促发脑梗死发生的危险因素之一,如摄入过多钠盐。

2 治疗

2.1 溶栓药物治疗

发病早期(1～6 h)患者适于溶栓治疗。一二年内用此类药者不宜再用,有出血素质、低纤维蛋白原血症、败血症、严重肝癌、空洞型肺结核、心内膜炎及近期内有出血者忌用。在使用过程须测定凝血情况,有出血倾向应立即停药。

2.1.1 尿激酶

该药直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶,半衰期16～22 min,无抗原性,不引起过敏反应。第1天用由1～3万U,分二三次加入葡萄糖液内静脉滴注,一二周为1疗程。

2.1.2 链激酶

该药国外使用最早,积累经验较多的溶栓药。半衰期18～ 33 min,具有抗原性,因此,给药前应静脉推注地塞米松2～5 mg。初次剂量为50～ 100 万U加入生理盐水100 ml内,静脉0.5 h滴完;维持量为60 万U溶于5%葡萄糖液250～500 ml内,静脉6 h滴完,4次/d,24 h内维持用药,直到病情不再发展为止,但一般不超过7 d。

2.1.3 纤溶酶

源于蛇毒,促使内皮组织释放组织型纤溶酶激活剂。削弱纤溶酶原抑制剂,促进纤溶酶生成而溶解血栓。

2.1.4 组织型纤溶酶原激活物(t-pA)

是已公认的最有效的溶栓药。但由于t-pA的半衰期短,需连续滴注,且临床用药量大(100 mg),使用受到一定局限。近年来针对其缺点,用基因生物工程技术,对t-pA药物进行结构改造,通过分子结构改变以延长药物半衰期,r-pA是t-pA经基因工程改构的一个非糖基化缺失型受体,为第3代溶栓药。还有其他突变体如TNK-TpA、n-PA。

2.2 改善微循环、阻断脑梗死病理进程

2.2.1 低分子右旋糖苷

该药能降低血流黏度。1次500 ml静脉滴注每日1次,8～10 d为一疗程。也可用706代血浆。

2.2.2 尼莫地平

本品选择性扩张血管,降压作用弱。对脑梗死的治疗作用已得到多数临床研究的支持。例如王辉等[4]关于尼莫地平对老年脑梗死患者血小板膜凝血酶敏感蛋白(TS)水平影响一文报道认为,TS含量增高是引起脑梗死的主要因素之一,其作用机制可能与TS使血小板活化过程中释放的血栓烷A2增加,加速了血小板表面的沉积有关。尼莫地平能改变内流,使去极化的依赖性降低,有效地降低血小板膜表面的TS的水平,降低血小板凝集、释放功能,提高疗效。该药使用时应注意血压的变化。

2.3 抗凝

急性脑梗死,脑内释放相对分子质量为33万凝血因子III,参与外原性凝血酶激活物的形成,激活因子X后引起一系列连锁反应,使血液凝固。

2.3.1 肠溶阿斯匹林

目前研究认为该药可使脑梗死死亡率下降5%。故肠溶阿斯匹林是治疗脑梗死患者行之有效的药物。长期使用者应注意保护胃黏膜,防止胃出血,有消化道溃疡病史者禁用。

2.3.2 肝素

本品具有带强负电荷的理化特性,能干扰血凝过程的许多环节,在体内外都有抗凝血作用。用药期间须严格注意出血倾向。出血性疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓及高龄者禁用。用法:肝素12 500～25 000 U,溶于10%葡萄糖500～1 000 ml内,静脉滴注一二天,以后根据病情掌握使用。

2.3.3 低分子肝素

低分子肝素具有快速和持续抗凝作用,对脑梗死有一定疗效。根据吴国平对低分子肝素治疗急性脑梗死36例临床观察[5]:低分子肝素抑制血小板聚集作用明显小于肝素,故在临床使用中非常方便,无需监测凝血酶原时间(PT)及凝血激酶时间(KPTT)等凝血指标。治疗急性脑梗死安全有效,而且越早使用疗效越好,值得推广使用。

2.3.4 达比加新

该药为抗凝新药,是一种强效的竞争性直接凝血敏抑制剂,由达比加新酯口服后经酯酶水解生成,不通过细胞素P450系统代谢而减少了其他药物的相互作用,可采用固定剂量,且不需要定期监测凝血指标[6]。

2.4 预防和治疗缺血性脑水肿

缺血性脑水肿在脑梗死后24～48 h发生,是早期和晚期恶化的主要原因。当年轻患者出现完全性大脑中动脉(MCA)梗死,有80%发病后2～4 d内因脑水肿和颅内压(ICP)升高导致脑疝死亡[7]。

2.4.1 内科治疗

脑水肿和ICP升高的基本处理包括头部抬高30°,避免有害刺激,止痛,适当吸氧,保持体温正常。静脉应用10%甘油或25%甘露醇渗透脱水是首选的治疗方法,高渗盐水溶液也可能有同样的作用。

2.4.2 低温

低温在心脏停搏后有神经保护作用,低温可降低颅内压,即脑温32～33 ℃能减少严重MCA梗死患者的病死率。但低温在治疗过程中会有许多严重的不良反应。

2.4.3 减压手术

减压手术的原理是允许水肿组织向外膨出从而降低颅内压,提高灌注压,防止侧支循环过度受压而维持脑血流。对半球性有占位效应的脑梗死患者进行外科手术减压,可以使死亡率从80%下降到30%,并且不增加致残率。有占位效应的小脑梗死可考虑采用脑室引流术治疗脑积水和减压术,但疗效不如半球梗死可靠。昏睡状态的小脑梗死患者如采取保守治疗则死亡率接近80%,实施减压术能使死亡率下降到<30%。

2.5 缺血性神经细胞保护治疗

根据脑梗死病变周边缺血既半暗带区病理改变,特别是病理生理机制、缺血再灌注自由基损伤、兴奋性氨基酸的兴奋毒作用、细胞内钙离子超载等,在缺血损伤早期、急性期尽早使用细胞保护剂进行综合神经细胞保护治疗,例如钙通道阻滞剂,可依血压不同选用氟桂利嗪、桂利嗪、尼莫地平等;对自由基损伤可选用氟美松,甘露醇,维生素E、C等;而兴奋性氨基酸拮抗剂则尚无理想药物提供使用,可试用辅酶A、Q和硫酸镁等。

2.6 基因治疗

脑梗死是基因治疗的潜在目标。肖丽君等[8]对碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)在脑梗死转凋亡抑制基因bc1-2基因治疗中的应用报道:缺血性脑血管是一个多因素参与的复杂病理过程。许多实验表明,缺血后某些神经营养因子,如神经生长因子(NGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)和脑源性神经营养因子(BDNF)等基因表达改变,在抵御缺血性神经元损伤、维持神经元正常功能和脑缺血修复过程中具有重要作用。脑缺血后神经元的死亡有凋亡和坏死两种方式。凋亡是由基因控制的细胞主动死亡过程,需有RNA和蛋白质的合成。大量实验证明,bFGF对缺血性脑损伤有神经保护作用,而BcI-2蛋白能抑制凋亡已得到证实。利用bc1-2转基因技术可使脑梗死体积缩小。杨蕾等[9],对血管进行基因转染的途径有两条,一是血管内途径,采用导管将病毒载体进行血管内注射;二是血管周围途径,如将病毒载体注射到蛛网膜下腔,使转染基因在颅内主要大血管周围表达,从而实现对脑血管的基因治疗。

2.7 中医治疗

随着中医中药的研究和发展,若干中药经过精制、提成单剂或复方制剂之成药用于临床,也取得了可喜的效果。

2.7.1 川芎嗪

川芎嗪是从川芎的生物碱中提取的四甲基吡嗪而人工合成。其作用机制:①川芎嗪对急性缺血性脑组织内Na+、K+-ATP酶的活力有保护作用。②改善急性脑微循环障碍,使异常的血流状态改变为正常的血流状态,对聚集的白细胞有明显的解聚作用。③有保护动脉内皮细胞、防止微血栓形成以及对神经细胞树突及线粒体有保护和修复作用,可减少纤维蛋白原在微血管内沉积。④有抑血栓烷素(TXA2)的作用。⑤能改善脑血管弹性。熊卫红等[10]在川芎嗪治疗脑梗死研究进展中也报道了川芎嗪已在临床上用于治疗脑梗死,取得了较好的疗效。用量:80～160 mg加入5%葡萄糖液500 ml静脉滴注,每日1次,10～15次为1疗程。

2.7.2 灯盏细辛注射液

灯盏细辛注射液是由菊科植物灯盏花提取精制而成。近几年来的药理研究表明灯盏细辛具有舒张脑血管、增加脑血流量、改善微循环、抑制血小板聚集、降低血黏度、促进纤溶活性、拮抗脂质过氧化和消除自由基等作用,临床用于治疗各种脑血管疾病具有良好效果。方兴等[11]报道,灯盏细辛注射液可促进脑梗死病人早期和恢复期的神经缺损功能恢复,缩短疗程,显著提高患者生活质量。

2.8 其他治疗

2.8.1 营养与原发病治疗

提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素、足量纤维素;戒烟;避免酗酒;若有原发病应积极治疗,如高血压、糖尿病等。

2.8.2 血液平衡疗法

其原理:①血稀生物疗法,它采用血液成分分离,自控高压氧、恒量旋转磁化和电脑化光波生物能量技术,显著降低红细胞压积和全血黏度,重建微循环,迅速逆转低灌流状态,提高血液中超氧化物歧化酶总活力。②低能量He-Ne激光血管内照射,可降低红细胞及血小板聚集性,使纤维蛋白溶解系统激活,纤维主蛋白原下降,血液脂质光谱活跃,静脉回流增强,脑动脉血流加速,组织氧合作用增强,双向调节血液流变学。③精制消栓灵由蛇毒中分离提取,是以类凝血酶、纤溶酶及血小板抑制酶为主的复合酶制剂,具有降低血浆纤维蛋白原、抗血小板黏附聚集、降脂、促进神经细胞恢复等作用。欧阳武[12]通过血液平衡疗法治疗脑梗死53例临床观察得出结论:血液平衡疗法有显著改善病人血液流变学和脑血管微循环的作用,有明显促进肢体肌力恢复的作用。

2.8.3 依达拉奉

依达拉奉的主要成分为3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮。药效学研究及动物实验证实,依达拉奉是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂,可抑制脂质过氧化反应,减轻脑内花生四稀酸引起的脑水肿[13];也能防止由15-HPETEC花生四稀酸的代谢中间体脂质过氧化物,引起的氧化性细胞损害,减少缺血半暗带的面积,抑制迟发性神经元死亡;还能防止血管内皮细胞损伤,发挥有益的抗缺血作用。狄晴等[14]对依达拉奉治疗急性脑梗死的临床观察研究证实,依达拉奉注射液不仅能有效改善发病早期的急性脑梗死(ACI)患者近期的神经功能缺损和日常生活能力,亦能改善其远期的日常生活能力,未见严重不良反应。依达拉奉注射液是一种新型的治疗ACI的安全有效的药物。

2.8.4 骨髓间质干细胞

中西医结合治疗脑梗死 篇9

1 针灸治疗

1.1 治则

疏通经络, 调和气血。

1.2 治法

取手足阳明经穴为主, 辅以太阳, 少阳经穴。初病用泻法, 久病用补法。初期针刺患侧, 久病针刺双侧。

1.3 处方

(1) 半身不遂;上肢穴取肩髃、曲池、外关、合谷、内关、十宣。下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。 (2) 口眼歪斜:取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、养老、人中、太阳、风池等穴。在针灸半身不遂的同时, 指导患者及家属对瘫痪病人肢体的功能锻炼, 这对肢体的恢复起到重要作用。

2 方药

“脑栓通”的组成:当归15g、川芎10g、赤芍10g、丹参15g、桃仁10g、红花10g、熟地15g、全蝎6g、桑寄生15g、桂枝6g、石菖蒲10g、黄芪30g、地龙15g、黄精15g、牛膝10g。以上药物为主, 临证应辩证加减。

3 西药治疗

(1) 保持呼吸道通畅, 必要时给氧。

(2) 发病初期伴有意识障碍、呕吐、血压增高或脑压增高时, 应适当降低颅压治疗。给20%甘露醇125～250m L静滴, 每日1～2次。视病情而定, 一般用至3～5d。

(3) 扩充血容量:用低分子右旋糖酐250～500mL加入丹参注射液10～16mL静滴, 每日1次。

(4) 选用5%gns250m L+蝮蛇抗栓酶0.5静滴、皮试、每日1次。5%gs250m L+川芎嗪80mg静滴。每日1次。

(5) 以防呼吸道感染常用5%gns250m L+pc640万U皮试静滴, 每日1次。

(6) 脑代谢活化剂:选用atp40mg, 辅酶al00U细胞色素c30mg皮试维生素B或C加入10%gs500m L静滴, 每日1次。改善脑细胞代谢, 有利于肌体的恢复。也可选用脑活素10～20m L。

4 心理治疗

心理治疗也叫精神治疗。俗语说“心病要用心药医”。在医疗实践中, 心理治疗与药物治疗一样有治疗作用。

4.1 诚心鼓舞

脑梗死的病人语言清楚时, 首先要问医生的话是他们的病能否治愈, 能否恢复健康, 期望医生能帮助他们解除痛苦, 这时医生要对医疗满怀信心和希望作为第一个印象传达给病人, 给予肯定的回答:“你的病是可以治愈”。“是可以恢复健康的”。“但还要靠你们主动配合治疗”。并向病人解释脑梗死是怎样回事, 用同情、理解的目光, 鼓舞病人增强与疾病作斗争的信心, 提高自己与疾病斗争的能力。为帮助病人消除焦虑紧张的情绪。介绍已经治愈脑血栓形成的病例为依据, 用充满信心的语调, 给病人思想上注“安慰剂”、服“安心丸”。使病人感到宽慰并增强了信心。

4.2 关心体贴

在心理治疗过程中要“视人尤己。”《大医精诚》:“凡大医治病, 必当安神定志。无欲无求, 先发大葱恻隐之心, 誓愿普救含灵之苦”。对病人似亲人, 要和蔼可亲, 关心体贴, 同情理解, 要不计较个人的得失, 要鼓励安慰和疏导病人的心理状态。如吴某某, 女, 82岁。1997年患此病:口角歪斜、语言不清、右上下肢瘫痪, 不能活动。又因儿子前年车祸身亡, 思想上痛不欲生, 认为自己年已老迈, 家庭经济极其困难, 不愿配合治疗。通过与她诊疗交往的过程中, 对心理状态进行疏通引导, 使之思想开朗畅通, 本人抓住这个机会, 利用空余时间, 主动找上门去坚持为她针灸1个多月, 用语言和行动鼓励和感动她振作精神, 从不愿意合作至愿意合作治疗, 使她的病情很快恢复, 1个月后就能下床活动, 现在不但生活能够自理, 而且还能了理家务事。

4.3 耐心训练

训练治疗至关重要, 当上下肢瘫痪的病人能跨出第一步时, 要给予表扬和鼓励, 要象小孩刚学走路一样, 一步一个脚印, 要把异常的行为恢复为正常的行为, 是要经过艰苦的训练, 要持之以恒, 要指出有利因素, 要鼓舞病人建立治病的信心, 要帮助病人振作精神, 提高与疾病斗争的能力和信心。

5 结语

对脑梗死的病人要采取中西医结合和心理治疗的方法, 一旦发生, 要以针刺、西药抢救为先, 以中医辨证施治巩固提高疗效, 结合心理治疗, 双管齐下, 不失时机, 治疗越及时、越早, 疗效越快, 后遗症越少。

摘要：脑梗死多属中经络症, 发病机理系属气虚血瘀或痰湿阻滞, 内风妄动, 脉络痹阻。近2年来, 笔者采用针灸、中药“脑栓通”、西药和心理疗法, 治疗脑梗死50例, 取得满意的效果。

关键词：脑梗死

参考文献

[1]曹昌霞.中西医结合治疗脑梗死36例[J].青海医药杂志, 1997, (10) :38～39.

[2]黄文柱.中西医结合治疗脑梗死42例[J].辽宁中医杂志, 1995, (10) :466.

[3]尹素兰.中西医结合治疗局限性脑梗死41例临床观察[J].中国中西医结合急救杂志, 1996, (2) :66.

脑梗死早期康复治疗效果分析 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取吉林省康复医疗中心2007年6月至2010年8月收治的脑梗死功能障碍患者180例为本研究对象。按照随机原则将180例患者随机分为康复组与对照组, 两组均为90例患者。康复组中左侧偏瘫者40例, 右侧偏瘫者50例;头部CT证实双侧基底节区多发腔隙性脑梗死30例, 单侧梗死30例, 放射冠及半卵圆中心梗死20例, 脑叶梗死10例。对照组中左侧偏瘫者46例, 右侧偏瘫者44例, 头部CT证实双侧基底节多发腔隙性梗死34例, 单侧梗死28例, 放射冠及半卵圆中心梗死22例, 脑叶梗死6例, 两组间各项相比均无显著性差别 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

入院时对所有患者进行运动功能、日常生活活动评价。所有患者均接受临床常规药物治疗。康复组在常规治疗基础上按中国北京康复中心的偏瘫康复治疗标准进行训练。早期康复训练程序主要为: (1) 慢步训练。 (2) 平衡训练包括坐位平衡和站位平衡训练。 (3) 关节活动度的维持训练。 (4) 搭桥训练。康复训练1次/d, 每次40min, 其余时间由家属协助训练, 20d为1个疗程。治疗第7天、第21天再次进行运动功能、日常生活活动评价, 并对治疗前后评分结果进行比较。

1.3 评分方法

运动功能采用简式Fugl-merer运动功能FMA, 评分法进行评分;日常生活活动 (ADL) 采用Barthel指数进行评价。

1.4 统计方法

对所得计量资料采用SPSS13.0进行t检验, P<0.05表示两组有显著性统计学差异。

2 结果

2.1 治疗前后FM评分比较

如表1所示, 康复组与对照组治疗前后自身比较, 上下肢FM评分均有显著性差异 (t=2.60, P<0.05) 。在康复组治疗后上肢FM评分为 (38.8±17.2) , 下肢FM评分为 (23.2±15.3) ;对照组治疗后上肢FM评分为 (21.1±16.5) , 下肢FM评分为 (17.8±12.5) ;治疗后康复组上下肢FM评分明显高于对照组 (t=2.52, P<0.05) 。

2.2 治疗前后Barthel指数比较

康复组治疗后Barthel指数由 (38.9±11.2) 上升为 (56.8±14.9) ;对照组治疗后Barthel指数由 (38.7±10.8) 上升为 (41.4±15.2) 。康复组治疗后Barthel指数明显高于对照组 (t=2.93, P<0.01) 。

3 讨论

近几年来欧美学者纷纷提出脑梗死早期康复的观点, 所谓早期康复[2]即在患者生命体征稳定, 神经学症状不再发展的48h后即可开始的功能训练。早期康复可降低脑梗死中患者的致残率, 并提高其生活质量, 是脑血管基本整个治疗体系中是不可缺少的组成部分。因而, 应对脑梗死运动障碍的患者尽早进行改善运动功能的训练。

吉林省康复医疗中心在常规治疗基础上对180例脑血管病患者的早期康复治疗进行了随机性对照研究。本研究开展康复治疗的最早时间为病后2d, 最迟为病后7d, 经过20d训练后, 康复治疗取得了显著疗效。从研究结果可以看出, 康复组运动功能明显恢复, 其中上肢较下肢恢复迟缓;患者步行恢复较明显。康复组运动功能积分和Baithe指数积分均较对照组明显提高, 这充分说明了康复治疗是有效的。ADL提高与肢体运动功能改善有很强的相关性, 因而康复训练越早越好, 且康复训练能显著改善运动功能障碍。本研究结果与相关文献报道[3]结果相似。

综上所述, 我们可以得知, 对脑梗死患者进行早期康复治疗, 有利于改善其运动功能, 提高其日常生活能力, 从而最终达到提高其生活质量的目的。因而早期康复训练治疗脑梗死, 临床疗效满意, 是一种安全有效的治疗手段。

参考文献

[1]南登昆, 缭鸿石.康复医学[M].北京:人民卫生出版社, 1993:47.

[2]马亚明.脑血管病早期康复治疗评价[J].吉林医学, 2010, 31 (2) :162-163.

尿激酶治疗急性脑梗死临床观察 篇11

关键词 急性脑梗死 尿激酶 静脉溶栓

目前，急性脑梗死超早期（发病6小时内）大剂量尿激酶溶栓治疗的研究已取得很大进展，但很多脑梗死病人不能于6小时内得到及时治疗。对于这部分病人，CT检查未见异常或仅有轻度低密度灶，病情仍处于进展期，溶栓是否有效，其安全性如何，尚不清楚。我们对30例符合条件的患者予以小剂量尿激酶连用7天静脉溶栓。结果报告如

下。

资料与方法

30例急性脑梗死患者为我院2003～2005年住院病人，其中男22例，女8例，年龄40～75岁。开始溶栓至发病时间6～72小时，平均24小时。30例病人中，18例有高血压病史，7例有糖尿病病史，5例有1次脑梗死病史，7例有TIA史，5例有心脏病史。

病例入选标准：①年龄35～75岁；②开始溶栓时间不超过发病后72小时；③意识清楚或嗜睡；④头部CT排除颅内出血及明显低密度改变。

禁忌证：①TIA单次發作或迅速好转的卒中以及症状轻微者；②2次降压治疗后血压＞185/110mmHg；③CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；④患者14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等；⑤正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗；⑥病人有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药史［1］。

溶栓前CT检查结果：16例未见异常，8例轻度低密度灶，6例有与神经官能缺损区不对应的单个或多个梗死灶。

治疗方法：应用尿剂酶30万IU溶于0.9%氯化钠注射液50～100ml中静滴，连用7天。溶栓疗程结束后24小时，口服拜阿司匹林0.1g，每日1次，在治疗过程中，如出现过敏、寒战、出血等不良反应，立即终止治疗，予以对症处理。

临床观察指标：①实验室检查：溶栓前及溶栓后第1、2、3、7天检查病人血小板计数、激活的部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原。②神经功能评分：按欧洲脑卒中（ESS）标准评分，分别于溶栓前及溶栓后第1、2、3、7、14、30、90天评估病人神经功能缺损总积分，并于第90天评估病人Barthel指数作为神经功能恢复指标评分，作为预后评定指标。

结 果

溶栓前后血小板计数，激活的部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原在疗程中均在安全范围内。溶栓后不同时间点ESS积分均高于溶栓前，且距溶栓时间越远，积分越高。

不良反应：1例入院后第10天发生心源生猝死，与脑梗死及由溶栓产生的不良反应无因果关系；1例于溶栓后72小时后发生脑梗死进展，至90天时病变侧肢力仍为2级，但不伴有脑出血；2例牙龈出血，未予处理，溶栓疗程结束后自愈。

讨 论

急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡；但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。因此，保护这些可逆性损伤神经元，是急性脑梗死治疗的关键［1］。

急性脑梗死的治疗主要有两条基本途径：①改善缺血脑组织的供血；②保护缺血脑组织免受代谢性毒物的进一步损害。近20年来，急性脑梗死治疗的基础理论研究取得显著的进展，人们对急性脑梗死的病理机制有了比较全面深入的认识。针对缺血性脑损伤的不同机制，许多新的药物在动物实验中取得了良好疗效，而且不少已开始应用于临床。

尿激酶作为一种纤溶酶原激活剂，能在体内激活纤溶酶原成为纤溶酶，再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。目前该药已于国内广泛应有于治疗急性心肌梗死，且近10年来该药用于治疗急性脑梗死的报道逐渐增多。

药理毒理：本品直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。尿激酶作还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。尿激酶静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原水平的降低，以及它们的降解产物的增加可持续12～24小时。尿激酶的溶栓效应与药物剂量、给药的时间窗存在明显的相关性。尿激酶毒性很低，小鼠静脉注射半数致死量>100万IU/kg体重。亦无明显抗原性、致畸性、致癌性和致突变性。临床应用罕有过敏反应报道。但是，鉴于本品增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危险。

从本组结果可见，持续小剂量尿激酶静脉溶栓前后不同时间点的各项实验室检查结果均无显著性差异，表明小剂量尿激酶对PC、APTT、PT、EP无明显影响，溶栓后第30天和第90天的ESS积分比溶栓前均有显著增加，P＜0.05，可见其远期疗效比近期更好，这与小剂量尿激酶治疗在起纤溶作用的同时，可能还有疏通侧支循环、降低血液黏稠度、改善微循环、增加缺血半暗带区血液供应、恢复半暗带内残存神经元功能的作用有关［2］。从研究结果可见，小剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死，安全可行，不良反应小，可促进神经功能恢复和改善预后。

参考文献

1 王维治，罗祥明，等.神经病学.第5版.北京：人民卫生出版社，2005：134.

脑梗死治疗 篇12

关键词：曲克芦丁,脑梗死

急性脑梗死发病急, 致残率高, 严重危胁人类健康。发病后及时治疗可明显改善预后。本文采用曲克芦丁脑蛋白水解物治疗急性脑梗死取得明显疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年6月-2012年3月收治的脑梗死患者64例, 均于发病24h内就诊, 经颅脑CT、MRI明确诊断。所有患者随机分为治疗组和对照组各32例。2组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组予曲克芦丁脑蛋白水解物10ml+生理盐水250ml静脉滴注, 每天1次, 治疗20d。对照组予丹参川芎嗪10ml+生理盐水250ml静脉滴注, 每天1次, 治疗20d。2组伴有高血压、糖尿病、高血脂、颅高压患者均予相应治疗。

1.3 疗效评定标准

有效:主要临床症状消失或明显减轻;无效:症状体征减轻不明显或根本无明显改善甚至恶化。

1.4 统计学方法

计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组有效率为90.6%高于对照组的68.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨 论

急性脑梗死主因供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血液高凝状态及纤溶活性降低促使血栓形成, 管腔狭窄甚至闭塞, 导致局灶性急性脑供血不足, 脑组织缺血缺氧坏死, 对应的神经功能缺陷, 为较常见的脑血管疾病。在早期治疗中, 应尽快恢复缺血区域的脑灌注, 改善微循环, 促进侧支循环的建立, 增加脑血流, 改善神经功能, 促进其恢复, 使用脑保护剂, 减少再灌注损伤, 防止病情进一步加重。

曲克芦丁脑蛋白水解物为一种现代复合制剂, 是由曲克芦丁与猪脑提取的脑蛋白水解物制成的灭菌水溶液。曲克芦丁又称维生素P, 含有多种生物酮。据报道[1], 曲克芦丁可控制红细胞黏附和血小板聚集, 防止血栓形成, 并对内皮细胞有保护作用, 能对抗5-羟色胺、缓激肽、细菌毒素、氧自由基引起的血管损伤, 增强毛细血管抵抗力, 降低毛细血管通透性, 可提高血中氧含量和氧饱和度, 保护缺氧状态下酶的活性, 改善微循环, 促进新血管生成以增进侧支循环, 从而增加脑血流量, 改善半暗带区域的血供, 减轻周边区域的水肿, 减少脑梗死面积。另一种成分脑蛋白水解物, 含具有生物活性的氨基酸及糖性多肽, 易透过血—脑脊液屏障, 直接进入神经细胞, 影响细胞呼吸链, 调节神经递质, 激活腺苷酸环化酶参与细胞内蛋白质合成, 改善代谢功能, 从而使脑缺血所致的脑功能紊乱症状得以改善[2]。曲克芦丁脑蛋白水解物具有双靶位途径, 多机制协同作用。总之, 曲克芦丁脑蛋白水解物治疗急性脑梗死疗效较好, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]崔红波, 徐雪云, 李宣东, 等.小剂量曲克芦丁治疗急性期轻型高血压性脑出血临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志, 2002, 5 (12) :1209-1210.