肠外营养护理（通用9篇）
肠外营养护理 篇1
护理
1.常见护理诊断
（1）潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。
（2）不舒适。
（3）有体液失衡的危险。
2．护理措施
（1）观察和预防并发症
①静脉穿刺置管时的并发症
1)气胸：当病人于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑及气胸的发生；应立即通知医师并协助处理。包括作胸部X线检查，视气胸的严重程度予以观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流及护理。对依靠机械通气的病人，须加强观察，因此类病人即使胸膜损伤很小，也可能引起张力性气胸。
2)血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。
3)胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管；偶可发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4)空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或连接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。
②静脉置管后输液期间的并发症
1)导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此，静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。
2)感染：长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。
a．导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。若用3M透明胶布贴封导管穿刺处者，胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。避免经导管抽血或输血；输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。
b．营养液的配置和管理：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。
C．尽早经口饮食或肠内营养：TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口饮食。3)代谢紊乱：
a．糖代谢紊乱：当单位时问内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时，病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷；但亦可因突然停输高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖。前者主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；但应注意避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿。后者则主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg／(kg·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。
b．脂肪代谢紊乱：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时，病人可发生高脂血症或脂肪超载综合征；后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常，20％的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。
4)血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。主要因：①输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤；②置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。
(2)促进病人舒适感肠外营养液输注速度过快并超过机体代谢营养物质的速度时，病人可因发热和呕心等而不耐受，但若慢速输注时，病人又可因长时间卧床而感不适。须采取有效措施促进其舒适感。
①体位：在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助病人选择舒适体位。
②控制输液速度：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。
③高热病人的护理：营养液输注过程中出现的发热，多因输液过快引起；在输液结束牧小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热
④注意TNA液的输注温度和保存时间
1)TNA液配制后若暂时不输注，应以4℃保存于冰箱内；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0．5～1小时取出、置室温下复温后再输。
2)由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。
（3）合理输液，维持病人体液平衡
①合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。
②加强观察和记录：观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录。根据病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。
3.健康教育
（1）长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。
（2）病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。
肠外营养护理 篇2
关键词：普外科,肠外营养,护理体会
肠外营养是指经肠外途径 (通常是静脉) 供给机体足够的蛋白质 (氨基酸) 、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。当有营养风险的患者无法经胃肠道摄入足够的营养素时, 应考虑给予肠外营养支持。普外科具有较多肠外营养适应证, 如中重度急性胰腺炎、消化道梗阻、肠瘘、重大外伤手术等[1]。肠外营养有可能出现较多并发症, 因此要求严格的护理和细心的观察, 任何环节的疏忽都可能导致严重后果。回顾我科2010年1月至10月施行的肠外营养86例, 其中使用全营养混合液31例, 均无并发症发生;使用单一营养素55例, 其中1例患者输注氨基酸时心力衰竭加重, 1例患者出现脂肪乳过敏反应。在此将我科肠外营养相关的护理体会做一总结, 以资共勉。
1 肠外营养方式的选择和实施
1.1 营养液的选择
全营养混合液, 即将每天所需的营养物质在无菌条件下按一定次序混合后匀速输入。其优点是合理的热氧比和多种营养素同时进入体内, 减少了代谢性并发症;浓度降低, 对静脉刺激减轻;不必多次更换, 减少感染机会[2]。单一营养素, 在短时间内集中输注, 易引起代谢性并发症和静脉损伤, 但在无条件进行全营养混合输注时或者在短期内过渡至肠内营养时可使用。
1.2 输注途径的选择
经周围静脉输注操作方便, 但易导致静脉炎和血栓形成, 可用于短期营养支持, 一般不超过10~14天;经中心静脉穿刺置管对操作和护理要求较高, 中心静脉受药物刺激较小, 可用于较长期的肠外营养支持[1]。
1.3 全营养混合液的配制
严格无菌操作, 磷酸盐加入到葡萄糖液中, 微量元素和电解质加入到氨基酸溶液中, 将上述两液转入3升袋中, 并观察有无沉淀;将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中, 然后再转入3升袋中;排气后轻轻摇动使其混匀, 贴标签 (注明成分、科别、床号、姓名、配制时间) , 24h内以30~60滴/分的速度匀速输入[2]。应注意以下几点:设专用配制室和层流操作台, 配制前紫外线照射半小时;配制前将所有物品准备齐全, 避免多次走动增加污染机会;注意配伍禁忌, 营养液中不能加其他药物, 电解质避免与脂肪乳直接接触;对于脂肪乳剂应仔细观察有无分层或游离油滴, 若有此现象说明乳剂已不能使用[3]。
2 并发症及其预防、护理
2.1 静脉穿刺相关并发症
在中心静脉置管时, 可因患者体位不当, 穿刺手法不正确等引起气胸、血肿、动脉神经损伤。若大量空气进入输注管道可发生空气栓塞, 甚至死亡[2]。
在置管前应做好心理护理, 向患者说明置管的必要性和注意事项, 取得患者的配合。选好穿刺部位, 穿刺成功后应立即抽回血, 观察是否通畅, 测管内压力是否正确。若误穿动脉, 应立即拔除穿刺针, 压迫穿刺部位一般可止血。如突发胸痛、胸闷、咳嗽等, 应考虑气胸, 暂停操作, 进行胸部x线摄影。为避免空气进入, 穿刺时嘱患者呼气后憋气, 插管动作要敏捷, 拔除导管内芯时随即堵住穿刺针接头处, 输液时牢靠连接输液各部, 排尽空气。
2.2 导管留置相关并发症
若置管时无菌操作不严格以及导管长期留置可引起穿刺部感染、导管败血症等并发症。置管时注意严格无菌操作, 敷贴隔日更换1次, 并保持干燥, 导管接口注意消毒和牢靠连接, 注意观察局部皮肤有无红肿渗出。患者如出现感染征象或原有感染持续不能控制、甚至加重, 尤其是在留置导管较长时间时, 应考虑到导管感染的可能, 立即经导管抽血培养, 拔除导管后剪取1cm送培养。
长期使用同一静脉或输注高渗液体, 可引起周围静脉炎, 因此, 营养液经周围血管输入, 应尽量选用较大血管并经常更换穿刺部位, 超过10-14天的应经中心静脉置管。
导管壁可刺激纤维蛋白形成和聚集, 形成纤维蛋白隧道和血栓, 轻者可无症状, 若发生血栓性静脉炎, 则会沿着导管的走行出现红、肿、热、痛[4], 若血栓脱落还可能导致肺栓塞危及生命, 应立即通知医师给予相应治疗。为预防血栓形成, 输注过程中应避免导管扭曲、挤压, 导致液体中断或漏出, 输注结束时及时用肝素液封管, 静脉营养通道尽量不作其他用途如用药、输血、采血等。
2.3 代谢性并发症
当单位时间输入糖总量过多, 超过机体的耐受能力时, 就易发生高血糖相关并发症。葡萄糖输注速度控制在5mg/kg/min以下, 定时监测血糖[2]。当患者出现口渴、多尿甚至神志障碍时, 应立即停止输入葡萄糖, 考虑是否有血糖过高。若突然停用营养支持或胰岛素用量不当, 有可能出现低血糖, 表现为心慌、无力、大汗、头昏等, 应立即测血糖, 给予输注葡萄糖液, 因此停用营养液时应逐渐减慢速度[2], 对于糖尿病患者尤其应注意血糖的监测。
由于普外科患者往往有呕吐、腹泻以及经胃管、瘘口排出体液等因素的影响, 静脉营养有时不能准确补充所需的营养素。因此, 要准确记录液体出入量, 注意观察患者面容、神志和生命体征, 定时测量血电解质、动脉血气分析, 及时了解电解质及酸碱平衡情况。
2.4 其他并发症
脂肪乳和氨基酸都是大分子能量物质, 静脉输注时还可能发生一系列不良反应, 包括恶心、呕吐、发热、头痛、心律失常、精神症状、过敏, 甚至休克。出现以上症状时, 在排除原发病和感染等原因之后, 应考虑到肠外营养的不良反应。有多篇报道脂肪乳迟发性不良反应和过敏反应, 可表现为发热、寒战、胸闷、心慌或伴皮肤发红、瘙痒等[5,6]。我科的一例过敏反应表现为皮肤潮红、高热、胸闷, 发生于输注脂肪乳20min左右, 停止输注后逐渐缓解。据分析, 肠外营养不良反应可能与单位时间输注量过大、储存温度变化等因素有关。根据药典, 20%脂肪乳注射液输注开始15min, 滴速0.5mL/min, 每日总量不超过3g/kg[7]。因此, 在输注过程中应加强巡视, 严格控制输液速度, 对于有基础心血管疾病和年老体弱的患者尤其应注意。对于肾功能不全患者, 输注氨基酸过多有可能导致血尿素氮、肌酐升高, 应检测尿蛋白和肾功能变化。
此外, 长期肠外营养可导致胆汁淤积、肝功能损害, 引发肠黏膜萎缩、肠道菌群移位, 导致菌群耐药、感染加重等并发症, 及时恢复肠内营养有助于控制这些并发症[8]。
3 小结
肠外营养的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素, 但如不合理应用会弊大于利。因此, 应针对患者的疾病与营养评估结果, 选择合适的营养治疗方案。对使用肠外营养者, 应努力促进胃肠功能恢复, 尽早过渡至肠内营养。在肠外营养的护理工作中, 一定要认真评估、规范操作、仔细观察和分析、及时汇报和处理, 这样才能安全有效地促进患者康复。
参考文献
[1]中华医学会肠外肠内营养学分会.住院患者肠外营养支持的适应证临床指南 (2005年12月版) [J].中华外科杂志, 2006, 44 (23) :1596-1598.
[2]谢学仙.胃肠外营养常见并发症预防及护理[J].中外医学研究, 2010, 8 (9) :150.
[3]林卓慧.肠外营养制剂的配制及安全性研究[J].实用医技杂志, 2008, 15 (21) :2819-2821.
[4]李葆华.全胃肠外营养并发症的观察及护理[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19 (1) :106-107.
[5]张辉兰.脂肪乳注射液不良反应的观察及护理要点[J].护理实践与研究, 2008, 5 (14) :31-32.
[6]王艳华.滴注脂肪乳溶液迟发性过敏反应护理体会[J].中华现代护理学杂志, 2009, 6 (2) :145-146.
[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知 (二部) [S].北京:化学工业出版社, 2001:590.
重症患者肠外营养的护理 篇3
【关键词】重症患者； 肠外营养； 护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0453-01
ICU即重症监护病房，作为医院中危重患者的抢救中心，患者的营养支持是治疗过程中重要的环节。营养支持又分为肠内营养支持和场外营养支持[1]。肠外营养（TPN）是从静脉内供给营养，是治疗危重病人的重要措施，是现在医学的重要治疗手段之一[2]。TPN治疗技术目前已广泛应用于临床，但是随着TPN在危重症患者中的应用，并发症的出现逐渐为医护人员所关注，如空气栓塞、导管感染、电解质的紊乱等等。因此，有效地防止并发症的发生，可提高危重症患者治愈率。因而，提高护士的认识水平和预防措施，医护配合是预防或减少并发症的主要途径。
1.预防和控制感染的措施
1.1 TPN的配制与输液操作
1. 1 .1 TPN 的配置及管理： ①严格无菌操作，洗手制度：配置TPN应在净化工作台进行，配制前应用酒精擦拭净化台表面及输液瓶，并将所有用品准备齐全，避免因多次走动而增加污染机会，严格“三查七对”；②配置完成后严禁加任何液体，并在24h内输完，TPN 配置好需在冰箱内冷藏，不超过24h，在输注前0.5-1h取出，复温后再输； ③配置好的TPN应有床号、姓名及配置时间； ④输注时检查有无浑浊或沉淀，确认无误，方可使用。
1.1.2 输液量的控制：输液时可持续输入或循环输入，按时、按量、均匀地完成输液量。每小时输液量应控制在输入量的±10% 内，防止过快或过慢、时快或时慢，从而影响能量的利用。
1.2 静脉置管的护理
1.2.1 中心静脉导管及置管处的护理： ①置管操作时严格无菌操作原则，穿手术衣、戴口罩、帽子。严密观察穿刺或置管后有无出现胸痛、呼吸困难、胸闷，若有应疑及气胸发生，应及时通知医生并协助处理。②严格交接班制度，每班做好交接班，交接检查置管刻度。③输液前应抽取回血，确认导管知否在静脉内。④应减少更换敷料次数，置管处敷料表面应标明更换日期并至少1周更换一次。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象，发现异常，及时汇报医生给予处理。⑤避免经导管抽血或输血，保持导管通畅。
1.2.2 导管的护理： ①严禁经导管处抽取血标本。②每日输液完毕应用肝素钙或肝素生理盐水封管。③严格执行无菌操作，与导管相连的输液系统每24 h更换1次，每1—2 d消毒、更换敷料。④预防感染和空气栓塞，经常巡视病人，检查各接头是否固定妥善，输液是否持续。⑤检查置管处皮肤有无发红、发白及条索状发红等。如有上述情况立即拔出，重新置管并选择弹性好、位置好固定、不影响患者活动及护理操作的位置，若发生静脉炎需用33%硫酸镁湿热敷。
1.3 除导管的护理外，还需要做好以下工作：
1. 3.1 监测生命体征： 严密监测患者体温、脉搏、呼吸变化等，如输入高糖、高氮營养液时，呼吸、心跳可加快。若病人发生不明原因的寒战、发热、烦躁不安或反应淡漠，应疑为导管性感染，应及时汇报医师，协助拔除导管，并作微生物培养和药物敏感试验，并根据结果调整用药。
1. 3.2 准确记录24h出入总量，因而决定第二日的输入量，并可了解电解质与氮平衡的情况。
1. 3.3 血糖的监测： 及时准确监测血糖并记录。血糖最初3 d每天测定1次，以后每3—4 d测定1次，以了解高糖利用情况，并作为胰岛素用量参考。尿糖超过3+时，应增加外源性胰岛素的用量或降低输入的糖量，
1. 3.4 肝、肾功能的检测：定期留取血液生化标本，以了解电解质和肝、肾功能。
1. 3.5 营养状况的评定：定期抽血测定白蛋白，每周测量体重、上臂皮下脂肪厚度和上臂周径1次等。
1. 3.6 加强医务人员的培训： 严格上岗培训，洗手制度，加强无菌原则，增强无菌意识。
1. 4 心理护理：
以TPN为主的患者不能经口进食物，但仍有进食要求，因此TPN 患者很容易从心理上产生焦虑、悲观和失落感。由于TPN的输注时间较长，加上TPN给患者带来的经济负担不可忽视，从而也增加了病人的悲观情绪，以致于病人常常不能配合输液，从而导致导管堵塞甚至会出现病人的拔管行为，如此都使导管感染风险增加。因此，在使用肠外营养之前应向患者及家属解释TPN的重要性和必要性，评估其家庭经济状况，以此来了解患者及家属对TPN的态度和看法，使患者及家属认识到TPN 的必要性、安全性和临床意义，以取得患者及家属的理解和配合。同时告知TPN可能产生的临床效益和并发症，鼓励患者尽早经口饮食或肠内营养。
2.结论
营养液是机体组织修复、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，是病人得以康复不可缺少的条件。TPN作为重症监护室病人治疗的一部分，在护理工作上已形成一套完整、定型的操作常规。每一步都必须按照操作规程进行，任何一个环节的疏忽均可导致严重的并发症甚至危及生命。要使TPN达到预期目的和效果，必须认真做好每一环节的护理工作。
参考文献
[1]李小寒.尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社.2007：249-296
肠外营养护理 篇4
营养疗法的适应症：近期体重下降超过正常值的10%，血清白蛋白小于30g/L，连续7日以上不能正常饮食。
肠内营养(EN)每次100-300ml，在输入营养液过程中，每四小时抽吸一次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。营养液应置于4摄氏度以下的冰箱内存储，24小时内用完。肠外营养（PN）经周围静脉一般不超过2周。
休克可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。低血容量性休克包括创伤性和失血性休克。
失血量少于循环血量的20%（800ml）以下，脉搏小于100次/分，血压正常，机体可代偿。休克抑制期，若皮肤黏膜出现瘀斑或消化性出血，表示病情发展至DIC期，休克抑制期中度 脉搏100-120次/分，收缩压90-70mmHg,脉压小，失血量20-40%（800-1600ml）休克抑制期 重度 脉搏细弱或摸不到，收缩压小于70mmHg,失血量大于40%（1600ml）低血容量性休克主要表现为中心静脉压（CVP）降低，回心血量减少，心排量下降造成低血量和心率加快。
感染性休克常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，释放内毒素。暖休克常见于革兰阳性菌引起的感染。
休克时应用糖皮质激素应早期足量，最多48小时，中心静脉压高，血压降低，表示心功能不全。中心静脉压高，血压正常，表示容量血管过度收缩，应舒张血管。中心静脉压正常，血压低，表心功能不全或血容量不足，应进行补液试验。
休克时应将病人头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度。
多器官功能障碍中最常见的器官是肺脏，其次是肾、肝、心、中枢神经系统，胃肠，免疫系统及凝血系统。
原发急症发病24小时后唷两个或更多的器官系统同时发生功能障碍成为 MODS速发期 ARDS多指在严重创伤，感染，休克，大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。临床上以进行性呼吸困难为特征。当动脉血氧分压降至3.3kPa(25mmHg)，二氧化碳分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态。
急性肾衰（ARF）肾前性：各种引起肾血流量减少的疾病，如休克，严重脱水，心功能不全，大出血等，肾后性：肾至尿道发生病变引起 尿路梗阻。肾性：肾脏本身的疾患。高钾血症是少尿期最主要和最危险的并发症。水潴留导致肺水肿和脑水肿，水中毒是肾衰早期死亡最常见的原因。
肾衰少尿期应每日减轻体重0.5kg，血钠维持在130mmol/L，严禁含钾食物，不输库存血。DIC病理特征是微循环内广泛性的微血栓形成，感染时DIC最常见的原因。其次是严重创伤，恶性肿瘤，休克。
肝素使用过量导致出血不止，可用等量鱼精蛋白拮抗。
一般在DIC高凝血期用肝素，在低凝血期，肝素于补充凝血因子同时进行。对DIC病人的出血不可贸然使用一般止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重
DIC凝血时间短于12分钟，提示肝素剂量不足，若超过30分钟提示肝素剂量过量，20分钟左右表示肝素剂量合适。
麻醉病人常用静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚等。
麻醉常规术前8-12小时禁食，4-6小时禁饮。麻醉后常规去枕6-8小时。
严重烧伤患者的营养支持与护理 篇5
烧伤是一种严重的创伤，由于应激反应引发机体能量消耗增加，分解代谢增强，机体出现高代谢综合征，糖异生、脂肪动员、蛋白质分解及尿氮排量均加，出现低蛋白血症，若各种营养素得不到及时补充，导致创面延缓愈合；降低机体抵抗力，使感染和各种并发症难以控制。目前，营养支持已成为严重烧伤患者的重要治疗手段之一，途径有肠内营养和肠外营养两种，重视烧伤患者的营养护理是大面积烧伤综合治疗中的重要环节之一，可避免或减少自身蛋白的分解，纠正代谢紊乱，增强机体免疫力，促进创面修复。我科3年来对24例严重烧伤患者应用肠内、肠外综合营养支持治疗护理，效果显著。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 自2011年3月～2014年3月，我科共收治严重烧伤患者24 例，其中男性 18例，女性 6 例，年龄 19～60 岁，碱烧伤 12 例，热液烫伤 6 例，火焰伤 2例，电灼伤 4 例，烧伤面积45%～92%，烧伤深度ⅱ度-ⅲ度。本院24 例患者经过综合治疗及营养支持护理，创面愈合良好，未发生严重并发症，全部治愈出院。
1.2方法 首先应对患者进行营养风险筛查，采用nrs2002评估患者是否具有营养风险，根据筛查结果，决定是否进行营养支持。肠道外营养主要指静脉营养法，肠内营养包括口服法和管饲法，各阶段要求不同。
1.3观察指标 观察患者治疗前后的血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡变化情况，同时记录并发症情况。
1.4统计学方法 采用spss 15.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t 检验，p≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组24例严重烧伤患者经肠内、肠外营养治疗后血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡水平均较治疗前有显著改善，见表1。治疗期间患者未出现腹胀、腹泻、水电解质紊乱及消化道出血等并发症。
3营养护理
3.1心理护理 烧伤患者由于创面肿胀、疼痛等刺激而感到恐惧焦虑。实施胃肠内营养疗法时，会导致不配合，向患者宣教饮食对烧伤治疗的重要性，了解患者饮食习惯、嗜好以及胃肠道消化功能，以便科学合理的安排营养。
3.2胃肠内营养的基础护理
3.2.1口服饮食 经口进食是最好途径，经济、方便、营养完全。①烧伤后6 h以内开始，必要时延长至12 h以内开始进食，改变患者零禁食[1]的观点，如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进流食500～1000 ml，如糖盐水、营养液、米汤等。②先清淡试餐，若无不良反应再逐渐增加营养量。③休克期度过逐渐过渡到高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易消化食物为主。④荤素兼顾，干稀搭配，花样勤便。⑤少量多餐，不易过饱，以免影响下一餐进食。
3.2.2鼻饲营养护理 头面部严重烧伤、不能经口进食或吸入性损伤者的患者给予鼻饲饮食。注意以下几点：①鼻饲管妥善固定，记录外露长度，7d左右更换。②鼻饲饮食选用清流质、混合奶、或配方膳食。温度为37℃～38℃[2]。③经鼻饲管注入药物时，必须碾碎，彻底溶解后注入。④鼻饲前后用50 ml温开水冲洗管道，以免管道堵塞。⑤定时定量注入促胃动力药物以促进胃肠排空功能。⑥患者腹胀时开放胃管并吸出胃内积气及储留液，1 h后多能缓解[3]。⑦腹泻等不耐受情况，及时向医师报告，通过讲解增强患者及家属胃肠内营养支持的信心。⑧鼻腔置管的患者，每日进行口腔护理，定时漱口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。
3.3胃肠外营养的护理 严重烧伤患者多采用深静脉置管，穿刺时要注意无菌操作，每日消毒穿刺点皮肤，每次输液结束时用肝素稀释液正压封管，并用无菌纱布包扎妥善固定[4]。①深静脉置管后，应注意导管有无移位，每班记录导管刻度，出现移位或脱出应拔除。每日更换输液管道及静脉营养袋，定时更换透明敷料，并记录更换日期。②营养液营养成分应均衡，现配现用，避免污染变质，24 h内输完，保存时应放置于4℃冰箱内，最长不超过48 h。输注营养液前，严格检查液体的质量，发现异常及时更换，禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。输液速度不可过快或过慢，防止由于滴速不匀造成的血糖变化。输入前30 min～1 h从冰箱取出，营养液滴注时要适当加温，一般保持 37℃～38℃为宜，尤其在冬季更要避免刺激胃肠道而引起腹泻，可选用输液加温器或热水瓶围绕导管。③合理安排输液种类和顺序，开始输注肠外营养液时，应慢速输注，针对已出现体液不足者，应先补充部分平衡盐溶液后再输注静脉营养液，已有电解紊乱者，输注静脉营养液前，先予以纠正。④监测患者有无感染的症状和体征，如体温白细胞等。如果可疑有与管道有关的感染发生，协助医生在新的部位从新进行静脉穿刺，使用新的静脉营养液、管道和滤器。⑤不要在配好的静脉营养液中添加加任何成分。不要通过静脉营养液输入管道输入其他药物、输血或测中心静脉压。
4体会
肠外营养护理 篇6
1．帮助病人制定一份可行的饮食计划：严格计算病人对各种营养素的需要量，制定营养均衡、搭配合理的食谱。并将这些营养知识对病人进行宣教，根据病人的饮食习惯、年龄、不同疾病、结合其经济情况指导病人，并提供一些代替食物供病人选择。
2．促进食欲
（1）为病人创造良好的进餐环境：保持室内空气清新、温湿度适宜，保持病室及床单位整洁，餐前移走便器、痰杯，有呕吐倾向的病人及危重病人应用屏风围住。鼓励轻病人集体用餐。
（2）病人进餐前准备：协助病人饭前洗手、漱口，清理大小便，并选择一舒适体位进餐。
（3）协助病人用餐：病情稍重的病人，鼓励其尽量自己进食，协助病人选择好体位，将餐桌、餐具放置得当。防止弄脏衣服、床单，护士不得离开，随时给予帮助，注意为病人创造一个轻松、愉快的就餐环境；视物障碍的病人（失眠或眼部手术等），护士应指导其进食，并解释每一口的内容；对卧床不能进食者，需喂饭，将病人头偏向一侧，颌下垫巾，小口喂饭，速度适中，按病人进食习惯喂。餐后协助病人尽快收拾餐具，整理周围环境，鼓励或协助病人漱口。
（4）记录病人摄入食物量，以便了解其获得营养情况及食量变化情况。
（5）协助病人饮水，严格记录液体出入量。根据病情制定饮水计划，并在白天完成饮水计划的3/4，以免影响睡眠。严格控制液体出入量对某些疾病有重要的意义，对这类病人出入量的记录要求准确无误。入量包括，出量包括。
管喂饮食
根据插管的途径分为：鼻胃管法，口胃管法，胃肠管或肠管法，胃造瘘管法，空肠造瘘法，现以鼻饲为例，介绍管喂饮食法。
1．鼻饲的定义。
2．鼻饲的目的。
3．鼻饲的禁忌症：食道静脉曲张、食道梗阻、食道和胃贲门手术的病人等。
4．鼻饲的注意事项
（1）鼻饲饮食的注意事项：①鼻饲饮食的量应遵医嘱，从少量开始逐步增加，一般每天1200～1500ml，6～7次/天，每次200ml；②鼻饲饮食的温度为38℃，温度过高烫伤粘膜，温度过低引起胃部不适；③鼻饲饮食应现配现用，未用完的冰箱保存，24小时内用完，用时温水浸泡后使用；④滴注时不能加入粉状物，以防堵管。不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素c），以防凝块。
（2）鼻饲操作时的注意事项：①插管时遇到阻塞，应停止插管，检查原因，不能强插，以免组织损伤。②注入食物后，不得搬动病人，可稍抬高床头，防止呕吐。③每次放入、取出胃管、注食前后都应夹闭胃管末端，防止空气进入。④长期鼻饲的病人，每周更换胃管一次。每天雾化吸入，减少胃管对粘膜的刺激。每日口腔护理。
5．用物准备：鼻饲包（内置治疗巾、胃管、镊子、止血钳、压舌板、纱布、弯盘、10ml空针、治疗碗）、50ml空针、手电筒、石蜡油、听诊器、棉签、胶布、别针、小线、水及水杯、管喂饮食、试纸、面巾纸。
6．操作步骤
（1）核对医嘱，携用物至病人床旁，核对床号、姓名。对清醒病人解释鼻饲的目的、简要的插管步骤，会出现的不适及如何配合等。护士洗手、戴口罩。
（2）帮助病人取坐位或半坐位或平卧位，头偏向一侧。取下假牙、眼镜。
（3）颌下铺治疗巾，并将弯盘和面巾纸放旁边。检查鼻腔有无阻塞，选择、清洁鼻孔。
（4）测量插管深度，一般约45～55cm（见图）。
对昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，在插管前应将病人的头后仰（见图）
当胃管插至15cm时，用左手将病人头部托起，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度（见图）
肠外营养护理 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院自2013年10月—2014年9月期间收治的100例重症急性期患者作为研究对象, 将所有患者随机分为实验组和对照组, 每组患者50例, 实验组患者给予高氮高热量营养法进行护理, 对照组患者给予低氮低热量法进行护理。
对照组患者50例:男性患者25例, 女性患者25例, 年龄在46~78岁之间, 平均年龄为 (51.28±1.42) 岁, 患者质量在45~75 kg之间, 平均体质量为 (56.77±8.79) kg, 消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎患者15例, 急性重症胆管炎患者15例, 急性胰腺炎患者10例, 胃癌术后患者10例。
实验组患者50例:男性患者24例, 女性患者26例, 年龄在45~79岁之间, 平均年龄为 (52.38±1.52) 岁, 患者质量在44~77 kg之间, 平均体质量为 (57.29±8.61) kg, 消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎患者13例, 急性重症胆管炎患者17例, 急性胰腺炎患者10例, 胃癌术后患者10例。
比较实验组患者以及对照组患者的一般资料, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组之间具有良好可比性。实验组患者以及对照组患者均自愿参与该研究, 患者以及家属对于该研究具有知情权。
1.2 一般方法
实验组患者给予高氮高热量营养法, 每天给予静脉营养3升袋氨基酸和葡萄糖混合液, 持续7 d, 后续每天氮量控制在0.20 g/ (kg·d) , 非蛋白热量控制在125 KJ/ (kg·d) 。再给予常规的护理。综合护理具体做法如下: (1) 心理护理, 对于神志清醒的患者需要给予心理护理, 患者可能会伴有疼痛、焦虑、忧愁、紧张等各种不良情绪, 不良的心态会影响患者的健康。护理人员要加强与患者的交流和沟通, 告诉患者病情在逐渐好转, 排解患者的负面情绪, 帮助患者树立信心并保持阳光积极的心态[3]。 (2) 生活护理, 重症患者由于自身疾病的原因, 导致生活自理能力下降, 因此限制了患者躯体的活动。护理人员需要定时协助患者翻身、拍背以及擦浴, 确保患者的整洁舒适, 避免发生褥疮以及各种感染现象。病房内需要定期通风、消毒, 床单被套等要常换洗, 保持床单元干净整洁。室内可以放置一些绿色植物让患者身心愉悦。 (3) 静脉导管护理, 3M胶布每3 d更换一次, 如有异常情况随时更换。穿刺点按要求消毒防止感染, 每班要核对中心静脉导管的体外长度, 做好标记, 严格交接班, 避免脱管现象发生。可以在患者的病房内安装输液泵报警器, 可以监测滴管内液面的高度是否正常, 导管是否发生堵塞以及滴速是否在正常范围内等等。 (4) 血糖以及静脉压监测, 对重症患者需要定时监测血糖水平, 在给患者配制静脉营养液时, 常规加入6克葡萄糖后需要加入1U胰岛素, 根据患者血糖的水平含量可以酌情加减胰岛素皮下注射, 尽量将患者的血糖水平控制在6.70~8.85 mmol/L水平。不仅需要对患者血糖进行监控, 还需要定时对患者的中心静脉压进行测定, 防止患者出现急性左心衰等不良事件[4,5]。
对照组患者给予低氮低热量营养法, 每天给予静脉营养3升袋氨基酸和葡萄糖混合液, 持续7 d, 后续每天氮量控制在0.10 g/ (kg·d) , 非蛋白热量控制在83.2 KJ/ (kg·d) 。
1.3 观察指标
比较实验组患者以及对照组患者护理前后的血糖水平差异, 比较实验组患者以及对照组患者并发症的发生情况, 比较实验组患者以及对照组患者护理满意度差异。
1.4 统计方法
实验研究结束后, 将实验组患者以及对照组患者的临床结果数据情况均准确地录入到SPSS19.0软件中进行数据处理, 计量资料用 (±s) 表示, 用t检验, 计数资料用n和 (%) 表示, 用χ2检验, 实验组以及对照组患者的研究结果中95%作为可信区间, 并且结果中P<0.05表示组间差异有统计学意义。
2 结果
2.1 比较实验组患者以及对照组患者护理前后的血糖水平差异
从研究结果可得, 实验组患者在护理后的血糖水平情况显著优于对照组患者, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与对照组相比, *P<0.05, 同护理前相比, #P<0.05。
2.2 比较实验组患者以及对照组患者的护理满意度
实验组患者的护理满意度显著优于对照组患者, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组相比, *P<0.05。
2.3 比较实验组患者以及对照组患者并发症发生的情况
实验组患者的并发症总数显著少于对照组患者, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
注:与对照组相比, *P<0.05。
3 讨论
临床营养一直是临床医学中非常重要的一个环节, 对于患者的健康具有重要的临床意义。临床营养包括肠外营养以及肠内营养, 肠外营养英文缩写为TPN、肠内营养英文缩写为TEN。这两种方式是临床上常用的给患者补充能量的营养策略。对患者进行营养补充时不仅需要给予患者适量的糖类, 还需要补充患者一定的氨基酸、各种维生素、微量元素、脂肪、小分子营养素等等[6]。这些补充的营养和通常摄入的食物有显著的差别。若患者是过敏体质时, 则在选择营养液的时候需要慎重, 避免患者出现不良现象。若患者的消化道功能不完全, 或者有腹胀、严重呕吐以及肠痉挛等现象时, 那么临床上尽量选择肠外营养方法。根据患者的不同病情选择合适的营养给予方案是最科学并且有效的[7]。
在过去的重症患者人群中, 特别是进行了大型手术或者严重的创伤患者, 临床上消耗较大, 过去部分医生认为应该给予低热量, 并且认为高热量持续营养会导致患者发生体内的皮质激素以及儿茶酚胺的水平含量会大幅度上升, 血糖的清除率也会发生紊乱。这是说法不科学的, 重症患者在住院初期, 机体的应激状态严重, 新陈代谢速度较快, 低热量营养供应不利于患者的健康康复, 甚至会增加患者并发症的发生率, 因此需要给患者进行长高热量营养支持, 能够与患者的高消耗相吻合[8]。
在该研究中, 对实验组患者实施了高能量肠外营养策略法以及综合护理, 不仅改善患者的心态, 让患者变得乐观, 同时对患者的生活、中心静脉压、中心静脉导管进行了全面的护理。从本次研究结果中可得, 实验组患者的血糖水平值显著优于对照组患者, 实验组患者护理满意度显著优于对照组患者, 实验组患者少于对照组患者, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。在张艳杰等人[9]的一文中与该研究的肠外营养策略理念一致, 认为在重症病人急性期给予高热量肠外营养策略具有良好的安全性, 患者的并发症少, 并取得了较好的临床效果。综上所述, 对于重症患者早期给予高氮、高热量肠外营养法具有显著的临床效果, 安全可靠, 值得推广。
参考文献
[1]张莉, 徐元清.重症脑出血急性期的病情监护及护理[J].中国现代医生, 2009, 47 (31) :75, 82.
[2]宋向云.重症脑卒中急性期患者实施整体护理的临床观察[J].基层医学论坛, 2014 (36) :4988-4989.
[3]隋芳.重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持的护理[J].肠外与肠内营养, 2005, 12 (6) :383-384.
[4]王艳, 颜泽娅, 张雯婕, 等.重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持的护理[J].护士进修杂志, 2015 (4) :368-369.
[5]易朝晖, 徐穗莲, 涂景梅, 等.急性重症脑卒中患者营养护理的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报, 2009, 30 (1) :106-107.
[6]杨海新.重症脑卒中患者营养支持的护理进展[J].中华现代护理杂志, 2011, 17 (28) :3470-3472.
[7]周鲜英, 王磊, 刘文侠, 等.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养支持的护理[J].实用全科医学, 2008, , 6 (5) :534-535.
[8]雷荣兰, 唐伟, 高明焕, 等.重症胰腺炎患者肠内营养的护理[J].护士进修杂志, 2014 (4) :383-384.
肠外营养护理 篇8
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0068-03
[摘要]目的:研究早期肠内营养与肠外营养在SAP疾病转归及减少并发症等的临床疗效。方法:将76例经证实为重症急性胰腺炎的病人随机分为两组,TPN组(45例)和EN组(31例)。EN组从入院24～48h经螺旋鼻肠管(放置于Treitz韧带下30cm),TPN组按125~146kJ/kg•d,氮入量:0.2g/kg•d,氮热比为1∶418kJ,再加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等,配成“全合一”液加入3L袋,由中心静脉输注。结果入院后1～7天患者血清PA、RBP浓度较正常水平有明显下降(P<0.05,P<0.01),经14天的EN与TPN支持后基本恢复到正常水平。EN的营养恢复作用与TPN比较无明显差异。经14天营养支持,EN组的感染率、死亡率显著低于TPN组,且EN组并发症发生率显著低于TPN组。结论早期肠内营养支持可以改善SAP患者的营养状况,促进肠黏膜细胞增生;促进肠蠕动,防止菌群移位同时促进肝脏与肠道分泌免疫球蛋白;有利于肝脏蛋白合成与代谢调节;同时可以促进胃泌素、生长激素等激素分泌;还可以减轻机体对内毒素与氧自由基的反应;并且EN组的费用约是TPN的1/2～1/3等优点。
[关键词]重症急性胰腺炎;肠内营养;肠外营养
急性胰腺炎的诊治近年已有较大进展。而重症急性胰腺炎(SAP)的病情凶险,病死率一直居高不下,其发病机制至今尚未完全阐明[1、2]。在治疗上也无特殊药物能够阻止SAP及其并发症的发生与发展。众所周知,SAP是一种高代谢疾病,在SAP病程中机体处于负氮平衡,因此近年来随着对SAP研究的深入,现已把营养支持在SAP疾病转归及减少并发症的发生上放在重要地位。而肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)的应用及时机已是现在研究热点,现笔者将南华大学附属第二医院及湖南省桑植县中医院自2002年3月至2008年12月诊断为SAP的76例患者随机分为早期EN组和TPN组的临床对照研究报告如下:
1材料与方法
1.1病例选择:本组76例,其中男33例,女43例。年龄25～73岁,平均(42±14)岁。所有病例均符合我国1996年制定的重症急性胰腺炎诊断标准。发病诱因:胆源性胰腺炎47例(61%),酗酒后12例(16%),暴饮暴食后8例(11%),病因不详9例(12%)。Ranson评分:3项阳性者19例,3项以上阳性者57例。CT平扫Bahhazar分级:C级10例。D级49例,E级17例。APACHEⅡ评分:所有病例均>8分。病人随机分为两组,EN组31例,TPN组45例,其中16例经手术治疗,EN组有9例,TPN组有7例。两组病人的年龄,性别,起病前的营养状态以及病情分级经检验无显著意义。
1.2营养支持方法
(1)TPN组:入院后行标准TPN支持14d。根据Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE),再乘以校正系数13,约为能量:125～146kJ/kg•d。氮入量:0.2g/kg•d。氮热比为1∶418kJ,再加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等,配成“全合一”液加入3L袋,由中心静脉输注。
(2)EN组:计划提供的热量及氮量及营養支持时间与TPN组相同。入院后12～24h内经螺旋鼻肠管(Flocare,荷兰纽迪西亚公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下,放置后6～12h经稀钡造影证实)或术中放置空肠饲养管,由输注泵输注,输注第1天给于生理盐水500ml,以20ml/h;第2天过渡到糖盐水500ml～1000ml,方法同前,如无胃肠功能紊乱及临床表现加重,即给予能全力。每1000ml能全力提供热量4180kJ,蛋白质40g,及维生素、膳食纤维和微量元素。给能全力5天后,如患者一般情况稳定及生化检查明显好转再逐步过渡到正常饮食。
1.3手术及其他治疗方法:
当出现器官功能障碍,非手术治疗症状不缓解并加重,胰腺或胰周的局部感染如假性囊肿感染、坏死组织感染、脓肿等时选择手术治疗。手术方法为:胆道引流;被膜切开减压,清除坏死组织。大量盐水冲洗和多管引流;空肠造瘘置营养管。术中见感染多以局限于胰周网膜囊的居多,但也有范围波及肝肾间隙、脾肾间隙和双侧结肠旁沟的。其他治疗方法还有胃肠减压、吸氧、抗休克、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、预防应用抗生素、抑制胰酶分泌等治疗。
1.4观测指标:
(1)常规指标观测:监测血清白蛋白、血淀粉酶、白细胞计数、血清Ca+、血糖。
(2)病人死亡率、并发症率、感染率的观测。
(3)营养指标观测:血清前白蛋白(PA)、血清视黄醇结合蛋白(RBP)浓度的检测,采用ELISA方法测定(试剂盒由武汉华风生物技术有限公司提供)。
1.5结果分析:
结果(X±s)表示.自身对照比较及组间比较以配对t检验处理。两组间率的比较用χ2检验处理,P<0.05为差异有显著性意义,P<0.01为差异有非常显著性意义。
2结果
2.1EN组与TPN组患者并发症发生情况见表1。
2.2营养支持对血清PA、RBP浓度影响:入院后第1天,RBP较正常水平有极明显降低(P<0.01)。入院后第7天,RBP较正常水平有明显降低(P<0.05),PA较正常水平有明显降低(P<0.05)。第14天.RBP、PA已基本恢复到正常水平。比较TPN组和EN组经营养支持后的营养指标无差异(P>005,表2)。
2.3营养支持对常规生化指标的影响:TPN、EN支持7d后患者血淀粉酶、血糖较入院第1天有明显的降低(P<0.05),14d后血淀粉酶较入院第1天有极明显的降低(P<0.01),白细胞计数、白蛋白营养支持前后无明显的改变(表2)。
2.4营养支持对死亡率、感染率、并发症率的影响:TPN、EN支持14d后,EN组患者感染率、死亡率与TPN组相同率相比较接收H1,拒绝H0认为两组感染率、死亡率有非常显著差异(P<0.005),并发症发生率两组间接收H0,拒绝H1,认为两组间差异不明显(P>0.05)(表3)。
3讨论
重症急性胰腺炎患者处于一种高代谢、高分解的状态,极易导致患者的营养不良。所以,重症急性胰腺炎是严重营养消耗及分解代谢增加的疾病,营养支持是治疗重症急性胰腺炎的重要环节。肠外、肠内营养治疗是争论焦点,长期以来肠外营养曾一度是标准治疗方法,而肠内营养被认为是禁忌。近年来,国内外研究发现长期肠外营养可以造成小肠黏膜通透性增加、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位、肠源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的损害、各种代谢紊乱和导管感染等并发症。且重症急性胰腺炎早期即存在肠道细菌和内毒素的移位,长期的肠外营养会促进肠道细菌移位,这是胰腺炎继发感染的主要细菌来源。一旦继发性感染形成后,会加重患者的应激状态,全身并发症增多,促使病情恶化。而早期肠内营养支持对维持肠黏膜屏障功能、减少或阻止肠道细菌移位、肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、肝功能损害及导管感染等并发症外,最重要是合理肠内营养有助于机体免疫功能恢复、更合理的供给机体细胞代谢所需的能量基础。本组病例也证实了,EN组在感染率、并发症发生率及死亡率上都明显少于TPN组。总结肠内营养的优点有:①通过营养素与肠黏膜接触促进细胞抗氧化自由基以及炎性因子的能力,防止细胞过度凋亡,促进黏膜细胞增生;②促进肠蠕动,防止菌群移位同时促进肝脏与肠道分泌免疫球蛋白,使肠道免疫保持觉醒状态;③从肝肠循环获取营养,有利于机体特别肝脏蛋白合成与代谢调节;④同时可以促进胃泌素、生长激素等激素分泌;⑤还可以减轻机体对内毒素与氧自由基的反应;⑥EN的费用约是PN的1/2～1/3等优点。因此,认为早期肠内营养更有利于患者的康复[3、4]。
肠内营养的开始时机是目前争论的焦点。一般认为过早给予肠道饮食,将引起胰腺炎症状的加重或复发。临床上一般肠外营养达2~3周时,才转为肠内营养,使胰腺有较长的静息与修复时间。近年来临床医师关注早期肠内营养,开展早期肠内营养不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还有利于减少肠道细菌移位。有报道,即使少量的EN,也能改善肠道屏障功能,不会加重胰腺的负担,使机体免遭“二次打击”,有利于胰腺炎的恢复[5]。早在上世纪末,Vu等[6]报道,空肠EN对胰液刺激作用很小,经空肠进行EN,可通过负反馈来抑制胰腺的外分泌功能。因此,经空肠尤其是远端空肠的EN,对胰腺作用小,能保证胰腺充分休息,有利于SAP患者的治疗。动物实险方面,如Kotani等比较了大鼠急性坏死性胰腺炎时,早期肠内营养(第49小时开始)与肠外营养的效果,发现前者在维持免疫应答、肠道完整性、减少细菌和内毒素移位方面更佳,但是未能改善预后。在临床研究上国外Kalfarentzos等将38例急性重症胰腺炎患者随机分组后于48h内通过鼻肠管肠内营养或进行肠外营养,结果发现肠内营养在总的并发症和败血症发生率上明显少于肠外营养。而国内黎介寿院士提出在24～48h的时间段在临床上较易实施EN[7]。大量研究表明将营养素直接经近段空肠向远段空肠输入不会刺激胰腺外分泌增加,多项试验证明,避开胃和十二指肠将营养液直接注入空肠胰腺外分泌无明显影响,距Treitz韧带30cm以上时对胰腺无刺激[8]。本研究在EN组入院12～24h内给予经螺旋鼻肠管(Flocare,瑞士Nutricia公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下30cm,放置后6～12h经泛影葡胺造影证实),如果48h后不能进入空肠,则在胃镜引导下放置。入院同时给予33%硫酸镁或中药大黄导泻,以求尽早恢复肠道功能。本组病例均于48～72h内给予了肠内营养,并取得了较满意的效果,与对照组比较,明显减少SAP并发症的发生率。笔者经验认为:在患者入院后12～24h内经螺旋鼻肠管,放置后6～12h经泛影葡胺造影证实,根据患者临床表现适时给予早期空肠EN。应注意:EN过程中注意鼻空肠管的位置。有的患者日间活动或夜间睡眠时不注意将鼻空肠管拔出一部分,此时管头位置就可能在十二指肠甚至胃腔内,如果不注意观察注入营养后必将引起胰腺胃相、十二指肠相的分泌,使胰腺炎加重或复发。根据笔者经验,在行泛影葡胺造影证实后,在患者鼻肠管上给予读数及标记固定,以免引起医源性加重胰腺炎或复发。EN组病例临床表现及血生化指标上与TPN组观察未見有明显增加,统计学检验无统计学意义,笔者认为,早期肠内营养是可行。
肠外营养护理 篇9
施及护理
【关键词】危重症患者；?c内营养；错位输注防范
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01
肠内营养（EN）是通过口服或管饲等途径经患者胃肠道补充身体所需营养物质的支持治疗方法。因肠内营养制剂可通过口服或鼻饲等多种途径使用，使用简单方便，利于肠道吸收，可维持肠粘膜的功能和患者肠道完整性，调节肠道菌群；肠内营养制剂符合生理状态，可避免患者肠道菌群发生易位，降低感染等并发症的发生率[1]，尤其对于ICU等危重症患者可缩短住ICU时间及住院时间[2]。但临床上使用肠内营养制剂补充营养物质的同时并发症也随之而来，临床常见并发症多见有：胃肠道反应，吸入性肺炎，咽部和食管粘膜损伤，代谢并发症和焦虑等[3]。但如过肠内营养制剂错位输注至血液循环系统，将出现更为严重的并发症，严重者可至患者死亡。现将我科为防止危重症患者肠内营养错位输注至静脉循环采取的措施报告如下：
1.预防肠内营养错位输注的主要内容及方法
1.1 肠内营养错位输注至静脉的危害
由于ICU危重症患者病情重，患者多伴有神智不清，昏迷等意识障碍，留置各种管路，补液量大，使用多种仪器支持治疗，并且因限制探视等规定导致缺少家属陪伴，多数患者无法表达身体不适等情况。此时就需要护理人员工作认真严谨，勤观察，认真核对及时发现不良反应并及时采取措施应对。
肠内营养制剂富含异种蛋白，脂肪微粒，纤维素等，分子量大，不易通过毛细血管，错位输入可出现高热，过敏反应，甚至休克，是违反操作规程出现的严重并发症[4]。少量错位输注即可引起患者心率失常，血压下降，休克甚至死亡，因此，要求护理人员必须依照操作流程规范使用肠内营养制剂，深刻认识错位输注可引起的严重后果，并且通过多方面防范防止错位输注的发生。
1.2 对象及方法
我科重症监护床位共5张，主要收治肝病危重症患者，所收治患者常见消化道大出血，肝功能衰竭，肾功能衰竭等。因病情危重患者多留置深静脉置管补液治疗及胃肠营养管输注肠内营养制剂用，需补充肠内营养制剂患者采用口服或经鼻胃肠管持续输入。住ICU期间限制患者家属探视。为防止肠内营养制剂错位输注，我科自2016年6月起采用有色标石标记肠内营养专用输液杆，以区分静脉补液。因患者病床床头所置输液杆多为银白，且经常随患者深静脉置管部位的不同而随意移动，输液杆没有醒目标石，无法区分作用，因此起不到警示作用。对此情况我科护理人员将床头常用银白色输液杆使用有色胶带自下而上全部缠绕固定，人为区分出不同颜色以作警示，有色胶带现采用紫色纸胶带，紫色输液杆制作完成后可明显区别其他输液用输液杆。因我科患者常用鼻胃肠管输注肠内营养制剂，无需经常变换位置，因此规定紫色输液杆统一放置于患者床头右侧，不得随意移动位置，并且科内统一规定紫色输液杆只能安放肠内营养输注泵及悬挂床头听诊器用，不得挪作他用.2.完善规章制度，严格要求
通过营养管路输注肠内营养制剂的患者应严格按照操作流程输注，专人看护，输注过程患者床头抬高30-45°，防止误吸，每四小时回抽一次胃液观察胃潴留情况及胃肠营养管是否通畅，输注过程密切观察患者生命体征变化，排便情况及时发现不良反应，采取措施积极应对。对于肠内营养制剂错位输注至血液循环系统应坚决避免，有色输液杆当班护士随时维护，发现色彩脱落应及时补色处理。科室内安排专人不定期检查专用输液杆使用状况。科内所有床位均应采用统一且醒目颜色作为标石，尽量做到不随意更改颜色，如必需更换颜色或增加其他颜色输液杆以作他用，应及时通知到每一位医务人员，防止差错发生。
3.结果反馈
自专用肠内营养杆应用至今，标石醒目，利于区分，使用过程操作规范，无肠内营养错位输注发生。
参考文献
[1]包亚红.危重证病人肠内营养并发症的护理.肠外与肠内营养 2013，20（3）：186-187
[2]秦永双，张传莲.集数化护理降低危重患者肠内营养安全不良事件的研究.山东医学高等专科学校学报.2016，38（3）：179-181
[3]赵媛媛，张梅.肠内营养并发症及其护理的研究进展.护理与康复，2012，11（3）：222-224