完全肠外营养论文（共9篇）
完全肠外营养论文 篇1
完全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)技术自20世纪60年代开始在临床应用,至今已得到普遍的支持及巨大的发展,尤其是对于胃肠道手术术后患者的治疗,已成为必不可少的手段。然而,随着时间的推移,人们发现,完全胃肠外营养会引起和加重肠道功能障碍,并已引起临床的广泛重视,如何在肠外营养支持治疗的同时保护和恢复肠道功能已成为目前临床研究的热点。本研究应用丹参注射液配合TPN治疗,观察丹参对腹部术后TPN患者肠道屏障功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择我院2008年9月～2010年10月的胃肠道手术患者24例,其中,男女各12例;平均年龄57.2岁;近端胃大部切除术4例,远端胃大部切除术6例,全胃切除术6例,胰、十二指肠切除术4例,胆肠吻合术4例。随机将所有患者分为对照组(12例)和中药组(12例)。所有病例均无术前进食困难,营养状况基本正常,心、肺、脑、肝、肾等重要脏器无明显器质性病变,术后均无感染及其他并发症发生,术前及术后观察期间均未进行免疫治疗和放、化疗,病情基本一致,具备可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均按常规进行术前检查准备,术后常规给予禁食水、胃肠减压、抗炎、完全肠外营养治疗,按公斤体重计算热量,并注意调节离子紊乱,两组用药基本一致,平均肠外营养治疗时间10.5 d,最短7 d,最长12 d。中药组在给予肠外营养支持同时给予丹参注射液0.4 g加生理盐水500 mL,日1次静点,与肠外营养治疗同时给药,停肠外营养支持治疗则停用丹参注射液,最长用药时间为2周,用药期间患者无不良反应。
1.3 观察指标及检查方法
分别于术后1 d、术后3 d及术后7 d检测患者的血清二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)和循环D-乳酸(D-lactate,D-Lac),用改良的酶学分光光度法测定[1]。
1.4 统计学方法
用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究中24例病例无脱落,检查血、尿常规及肝肾功能均基本正常,无并发症出现,治疗前后无死亡。
2.1 两组血清二胺氧化酶比较
对照组患者术后3 d较术后1 d升高(t=3.1002,P<0.05),中药组患者术后3 d较术后1 d显著升高(t=4.520 4,P<0.01),术后1 d和3 d两组之间比较均无差异(P>0.05)。对照组术后7 d较术后3 d进一步显著升高(t=3.967 2,P<0.05);中药组术后7 d较术后3 d明显降低(t=5.00 9,P<0.01)与术后1 d无明显差异(t=0.488 5,P>0.05),且明显低于对照组(t=12.069 2,P<0.01)。见表1。
注:与同组术后1 d比较,t=3.100 2,*P<0.05,t=4.520 4,●P<0.01;与同组术后3 d比较,t=3.9672,○P<0.05,t=5.009 0,▲P<0.01;与对照组比较,t=12.069 2,※P<0.01
2.2 两组循环D-乳酸比较
术后3 d两组患者较术后1 d均升高(t=3.132 3,P<0.05),且两组之间无差异(P>0.05),对照组术后7 d较术后3 d进一步显著升高(t=3.030 9,P<0.05);中药组术后7 d较术后3 d明显降低(t=4.462 3,P<0.01)与术后1 d无明显差异(t=0.063 4,P>0.05),且明显低于对照组(t=8.884 1,P<0.01)。见表2。
注:与同组术后1 d比较,t=3.132 3,*P<0.05,t=4.525 7,●P<0.05;与同组术后3 d比较,t=3.030 9,○P<0.05,t=4.462 3,▲P<0.01;与对照组比较,t=8.884 1,※P<0.01
3 讨论
全胃肠外营养已成为外科临床不可缺少的治疗手段,随着TPN临床应用的越来越广泛,更多的学者逐渐认识到长期TPN治疗带来的问题。Thompson等[2]和Hosodda等[3]等先后研究总结认为较长时间的禁食和TPN治疗使肠黏膜缺乏食物刺激,缺少营养,使胃肠道黏膜核酸与蛋白质含量减少、绒毛缩短、黏膜萎缩,进而发生肠道功能障碍甚至衰竭,这一观点已得到临床广泛认可。
肠道功能不仅有消化和吸收作用,肠黏膜还通过机械、免疫、化学、生物机制发挥肠道屏障功能,阻止微生物迁移和毒素吸收进入循环系统。因此,维护创伤、术后患者的肠黏膜屏障功能,已成为临床不可忽视的一个重要问题。
肠道功能障碍从早期的肠黏膜通透性增加到肠黏膜的表层坏死直到出现腹膜炎等,其表现轻重程度不一,早期临床症状难以早期发现,直到肠黏膜屏障功能被毁坏,临床表现为肠麻痹、不耐受食物以及应激性肠黏膜病变,甚至消化道出血或腹膜炎等症状出现才被临床发现。因此,通过监测肠壁黏膜通透性就可以早期判断肠道屏障功能是否完整,并对肠道功能的转归作出预判。如果能在肠黏膜受损早期,通过改善肠黏膜的通透性,保护肠道屏障功能,就可以防止出现更严重的肠道功能障碍甚至衰竭,使肠道功能尽早恢复。
目前临床上常用的监测肠黏膜通透性的方法有很多种,其中血清DAO与D-Lac由于其测定方法简单、可靠、快速、实用,已被广泛应用于监测肠黏膜通透性的实验研究中。
DAO是特异性存在于哺乳动物肠黏膜上皮细胞胞质中具有高度活性的细胞内酶。正常情况下不会出现在血浆中,只有当肠黏膜上皮细胞受损,胞内的DAO释放进入细胞间隙、淋巴管和血循环,使血浆DAO升高。血浆中的DAO活性稳定,其升高和降低,与肠黏膜结构的损害及恢复是一致的,所以血浆DAO水平可以及时反映肠道屏障功能的变化。
D-Lac是肠道细菌发酵的代谢产物,正常情况下不能穿越肠黏膜屏障。哺乳动物本身不能产生D-Lac,也不能代谢它,故血中无D-Lac的存在。只有当肠黏膜屏障受损,肠黏膜通透性增高时,肠道细菌产生的D-Lac才会入血。因此,监测血浆中D-Lac的水平可以及时反映肠黏膜损害程度和通透性变化。
本研究所选病例均为临床常见腹部手术病例,术后常规应用TPN,且时间较长,加上机体对手术的应激反应等,术后均出现肠黏膜屏障功能障碍,肠黏膜通透性增加,两组病例术后第3天血浆DAO和D-Lac两项指标均较术后1 d升高(P<0.05),且两组之间无差异(P>0.05)。对照组术后7 d两项指标均较术后3 d进一步显著升高,可见随着TPN治疗时间的延长,肠黏膜损伤程度逐步加重,肠黏膜通透性进一步增加。通过对对照组血浆D-Lac和血浆DAO两项指标的检测,很好的反应出腹部术后TPN治疗病例的肠黏膜损伤变化情况。
研究发现中药组经过丹参注射液治疗3 d后两项指标仍较术后1 d升高,且与对照组比较无明显差异,但经过连续7 d用药,术后7 d两项指标较术后3 d均明显下降(P<0.01),并恢复至术后第1天水平(P>0.05),且均明显低于对照组术后7 d指标(P<0.01)。说明术后患者肠黏膜上皮细胞受损,肠黏膜屏障功能降低,黏膜通透性增加,经丹参持续治疗后,使肠黏膜通透性增加、肠黏膜受损逐步加重的趋势得到扭转,两项监测指标均明显下降,提示丹参能修复受损肠上皮细胞,恢复肠黏膜屏障正常的形态学完整性和通透性,阻碍毒素吸收入血,保护肠道屏障功能。目前丹参对肠道屏障保护作用的机制尚不明确,孔庆林等[4]认为丹参是通过减少血栓素A2的生成,抗血小板凝集,降低血黏度,增加血流量,实现对肠黏膜的缺血再灌注损伤的治疗作用。杨继恒等[5]证实丹参对早期肠黏膜再灌注损伤的保护机制之一是直接清除组织细胞中的活性氧。
总之,本研究表明丹参可以明显改善腹部术后长期TPN患者肠黏膜通透性,提高肠道屏障功能,修复肠道黏膜受损细胞,消除肠功能障碍。但其作用机制尚有待于进一步探讨研究,而且丹参对肠黏膜化学免疫屏障等方面的影响还值得更加深入广泛的研究。
摘要：目的 研究丹参注射液对术后完全肠外营养(TPN)患者肠道功能的影响。方法 将24例术后TPN患者随机分为对照组(12例)和中药组(12例),对照组给予常规TPN治疗,中药组在常规TPN治疗同时给予丹参注射液静滴,分别观察两组术后第1天、第3天及第7天的二胺氧化酶(DAO)和循环D-乳酸(D-Lac)的变化。结果 对照组与中药组患者术后第3天与术后1 d比较,DAO和D-Lac均升高(P<0.05),但两组比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组术后第7天较术后第3天DAO和D-Lac显著升高(P<0.05);而中药组术后第7天较术后第3天明显降低(P<0.01),且DAO、D-Lac均显著低于对照组(P<0.01)。结论 丹参可以明显改善腹部术后长期TPN患者肠黏膜通透性,提高肠道屏障功能,修复肠道黏膜受损细胞,消除肠功能障碍。
关键词：丹参注射液,完全肠外营养,肠屏障功能障碍
参考文献
[1]黎君友,于燕.分光光度法测定血和小肠组织二胺氧化酶活性[J].氨基酸和生物资源,1996,18(4):28-30.
[2]Thompson JS,Luk GD.The effect of the route of nutrition diliveryon gutstructure and diamine oxidase levels[J].PEN,1987,11(1):28-32.
[3]Hosodda N,Nishi M,Nakagawa M,et al.Structural and functional alter-ations in the gut of parenterally or enterally fed ra ts[J].Surg Res,1989,47(2):129-133.
[4]孔庆林,朱锦祥,张锡庆.丹参对兔小肠缺血再灌注损伤作用的研究[J].苏州医学院学报,1996,16(5):826-828.
[5]杨继恒,党正祥.丹参注射液对肠道黏膜屏障保护作用的观察[J].首都医学院学报,1995,16(2):148-150.
完全肠外营养论文 篇2
【关键词】静脉配置中心；肠外营养；不合理用药
【中图分类号】R4593【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0157-01
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
我院静脉配置中心（pharmacy intravenous admixture seruice，PIVAS）主要为各科室配置肠外营养液、抗生素以及细胞毒药物。笔者对我院静配中心出现的不合理PN用药医嘱进行分析，以期能为临床合理用药提供帮助。
1资料与方法
11资料来源通过医院信息系统（HIS系统）审核医嘱，提取我院2015年1月至2015年3月共90天由PIVAS执行的PN配液医嘱。
1.2方法根据《中国药典》（2010年版），药品法定说明书等，对81036组PN用药医嘱进行归类分析，审核出280组不合理医嘱。
2结果
2.1不合理PN用药医嘱的类型对280组不合理PN用药医嘱进行归类统计，发现问题主要包括配伍禁忌、超剂量用药、用法不当、溶媒选择不当等方面的不合理情况。居首位的是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。见表1。
3分析
31PN用药溶媒选择不当PN用药会通过静脉途径输注人体，如果溶媒选择不当会发生变色、微粒、PH值等稳定性变化，从而引发过敏、静脉炎、血栓等危害病人身体健康的反应。所以审方时需严格按照法定说明书执行。
例如：多烯磷脂酰胆碱+生理盐水：多烯磷脂酰胆碱跟生理盐水配伍可以导致药物稳定性和酸碱发生改变，容易出现白色的结合物或者沉淀，这些物质可以导致不良反应的发生几率增加。静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等，潜在危害较大。故不宜以生理盐水作为溶剂，故说明书中标明若要配置静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。建议医生用法改为多烯磷脂酰胆碱+5%葡萄糖溶液。
去甲斑蝥酸钠+生理盐水：去甲斑蝥酸钠药品说明书中标明静脉注射，用5%葡萄糖注射液稀释后，缓慢静脉推注。一次10～30mg或遵医嘱。静脉滴注时加入5%葡萄糖注射液250～500ml中缓慢滴入。建议医生改为去甲斑蝥酸钠+5%葡萄糖注射液。
注射用12种复合维生素+5%葡萄糖氯化钠注射液：注射用12种复合维生素药品说明书中标明用注射器取5ml注射用水注入瓶中。所得溶液应通过静脉缓慢注射，或溶于等渗的盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注。建议医生改为注射用12种复合维生素+5%葡萄糖注射液（或09%氯化钠注射液）。
注射用复合辅酶（贝科能）+5%葡萄糖氯化钠注射液：注射用复合辅酶（贝科能）药品说明书中标明肌内注射：每次1～2支，用1～2ml 09%氯化钠注射液溶解后肌内注射。静脉滴注：一次1～2支，加入5%葡萄糖注射液内稀释后静脉滴注。一日1～2次或隔日1次，严重消耗性疾病，肿瘤病人遵医嘱酌情加量。建议医生改为注射用复合辅酶（贝科能）+5%葡萄糖注射液静脉滴注。
32超剂量给药PN的每个组分都会有摄入的极量，当其中的2种或者2种以上药物含有相同组分时，可能会对给药剂量的判断造成失误，这是对药师审方能力的考核。如：注射用12中复合维生素与注射用水溶性维生素，给药剂量过高，易导致药品不良反应的发生甚至毒性反应。
例如：乌司他丁（10万U）+100ml氯化钠注射用静脉滴注：乌司他丁药品说明书中标明，每次10万U乌司他丁需溶于500ml 5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液中静脉滴注。故建议医生改用500ml 5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液进行配置。
三磷酸胞苷二钠每日使用60mg：三磷酸胞苷二钠药品说明书中标明肌内或静脉注射，一次10～20mg，一日10～40mg。每日60mg明显超过使用剂量，股建议医生改为每日1～2支（20～40mg）。
复合磷酸氢钾注射液（2ml）+250ml溶媒中：复合磷
酸氢钾注射液药品说明书中标明对长期不能进食的病人，根据病情、监测结果由医生决定用量。将本品稀释200倍以上，供静脉点滴输注。一般在完全胃肠外营养疗法中，每1000大卡热量加入本品2.5ml，并控制滴注速度。按照说明书2ml复合磷酸氢钾注射液需加入≥400ml溶媒中，故建议医生改为复合磷酸氢钾注射液（2ml）+500ml溶媒中。
33配伍禁忌PN用药会按先后顺序加入两种或两种以上的药物，配伍后药物的物理状态、溶解性能、物理稳定性及化学稳定性可能会发生变化。熟悉药物配伍对临床安全用药有指导作用。所以审方时需特别注意，并及时与临床沟通。例如：5%葡萄糖+维生素C+胰岛素：维生素C与胰岛素不应直接接触，需要分别加入不同的液体中再混合，以防止维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，降低胰岛素的效价。故建议医生将维生素C与胰岛素分开滴注。
34用法不当维生素K1注射液+生理盐水静脉滴注：维生素K1注射液药品说明书中标明① 低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24h内总量不超过40mg；②预防新生儿出血：可于分娩前12～24h给母亲肌注或缓慢静注2～5mg，也可在新生儿出生后肌内或皮下注射05～1mg，8h后可重复；③本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/min。所以建议医生改为维生素K1肌内或深部皮下注射。
35重复用药注射用脂溶性维生素（Ⅱ）和注射用12种复合维生素：属于重复用药，建议医生选择使用其中一种即可。
4 讨论
综上所述，我院最主要的不合理用药情况是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。通过审方药师发现问题及时与临床沟通，避免了不合理用药。
静脉配置中心承担着为临床提供安全、有效的静脉药物配置的重任。药师在审方工作中利用自身所学知识发现不合理用药医嘱，为临床提供帮助。但由于自身缺乏临床医学知识，审方中仍然有很多不足之处需要改进。
参考文献
[1]戈霓云，朱光辉，汪萌. 规范我院肠外营养管理模式的探讨[J]. 中国药物与临床，2014，02：195-197.
[2]田小芹，许群芬，龚亚林，等.生脉注射液致药物不良反应43例文献分析[J].中国药业，2004，13（10）：56-57.
[3]刘广宣，赵茜.抗肿瘤药物11030例处方分析[J].中国医院药学杂志，2011，31（1）：72-73.
[4] 胡海燕，袁永清，刘微.TPN在静脉药物配置中心实施的探讨[J].中国病案，2010，11（8）：19.
完全肠外营养论文 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年4月至2012年4月的80例肠瘘患者, 男54例, 女26例, 年龄为22～72岁, 平均年龄45.5岁, 其中直肠癌术后低位肠瘘12例, 外伤致空肠瘘8例, 急性胰腺炎术后并发十二指肠瘘16例, 腹外科术后吻合口瘘20例, 其他原因造成十二指肠瘘24例。患者均无肝、肾功能不全, 无内分泌, 免疫系统, 严重心肺疾病, 围手术期未接受输血。
1.2 治疗方法
1.2.1 纠正水、电解质和酸碱失衡
肠瘘患者测血清电解质1次/d, 指导临床补液。加强引流, 控制感染, 瘘口负压吸引, 尽量吸干净溢出的肠液, 并用氧化锌纱布敷盖, 保护瘘口周围皮肤。
1.2.2 生长抑素或生长激素
给予奥曲肽, 约2周, 待流出的肠液量<100mL/d, 瘘管肉芽组织生长时停用生长抑素, 改用生长激素8d, 连续用约l0d。
1.2.3 营养支持
早期采用TPN, 从术后第4天开始。热量104.5kJ/ (kg·d) , 糖与脂比为1.5︰1;氮量为0.2g/ (kg·d) , 热氮比为150︰1。常规补充微量元素和维生素, 以及足量的水、电解质、谷氨酰胺、维生素等;每天监测患者血糖4～5次以调整胰岛素用量, 常规应用质子泵抑制剂。运用生长抑素、东莨菪碱等消化腺分泌抑制药。运用肠外营养10～16d, 根据患者肠道的情况, 逐渐改为EN+PN, 最后过渡到EN。PN用外周静脉或中心静脉持续输注;EN用要素膳或整蛋白膳经肠造口输注。
1.3 观察指标
患者术前, PN后, EN后的TNF-α和IL-6, PA及血浆内毒素。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0, 数值的比较采用t检验, 当P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
EN后15d PA, IL-6、TNF-α以及内毒素测量值均优于TPN后15d, 差异有意义 (P<0.05) , 见表1。
3讨论
肠外瘘患者多伴感染, 机体为应激状态, 因此促分解代谢激素分泌上升, 蛋白质分解加剧, 当不能合理给予营养支持时, 会出现代谢紊乱以及营养不良。营养不良发生的原因主要为以下几点: (1) 大量消化液丢失, 营养物质也随之丢失; (2) 肠瘘导致肠道完整性的破坏, 且由于摄食对消化液分泌的刺激, 患者需禁食; (3) 肠瘘引起的感染, 导致肠瘘患者处于应激状态, 导致分解代谢亢进。因此, 营养治疗对肠瘘患者来说很重要。肠瘘患者的营养治疗主要包括PN以及EN。
PN将营养物质从静脉补给, 因此应用PN可减少胃肠液分泌, 从而经瘘口溢出的肠液量随之减少, 如在PN时加用生长抑素, 可以更有效地抑制胃肠液分泌, 减少肠液丢失量, 有利于感染的控制, 促进瘘口的自愈;PN补充水、电解质方便;PN营养素经肠外补充, 帮助肠道得到休息。但长期TPN可造成肠腔营养底物缺乏, 胃肠黏膜损伤加重, 使黏膜细胞萎缩, 引起细胞间紧密连接部增宽与分离, 容易形成细胞旁路感染途径[2]。
由于长期的PN可加大感染率, 所以应尽早实施EN。但EN能增加瘘流量, 故肠内营养支持的实施前提是腹腔引流通畅及腹膜炎症已经局限。PN+EN为完全EN的过渡阶段, 两者联合可及时补充液体及电解质, 弥补此时肠道对完全EN尚不适应不能仅靠EN的缺点, 促进机体的合成代谢, 缩短扭转负氮平衡时间, 增加蛋白质储备, 改善患者营养状况[3], 为单纯EN作好准备。联合营养治疗的时间一般为1～3个月, 视患者瘘口的引流量, 逐步从联合营养转变为EN。本次患者在腹部炎症局限以及引流量减少后及时行EN。发现EN治疗后内毒素水平显著低于PN后 (P<0.05) , 直接说明肠内营养可降低肠瘘患者的内毒素水平。内毒素血症与肠黏膜萎缩及肠道通透性增加密切相关。肠黏膜屏障功能的降低可导致细菌以及内毒素移位, 而内毒素血症可肠黏膜屏障功能下降更严重, 最终导致细菌及内毒素进入血循环形成肠源性感染。本次研究结果说明肠内营养保护肠黏膜功能, 使肠道通透性降低, 减轻因细菌及内毒素移位导致的肠源性感染。有研究显示TPN时细胞因子TNF-α及IL-6会明显升高[4], 本次研究亦发现PN时细胞因子TNF-α和IL-6明显高于EN时, 也说明肠内营养可抑制肠内炎症介质的过度释放, 降低肠黏膜通透性, 减少肠内细菌移位的发生, 与其他研究EN可提供更有效的营养支持, 促进胃肠黏膜的生长, 改善肠道的屏障和免疫功能, 降低肠道细菌移位率的结论一致[5]。本次研究还发现肠内营养后PA值显著高于肠外营养后 (P<0.05) 。
另外, 生长激素具有帮助增加肉芽组织中的羟脯氨酸及纤维母细胞含量, 加快肠黏膜上皮细胞增加, 加速瘘口愈合功能, 生长抑素可帮助有效抑制胃肠液分泌, 减少肠液丢失量, 有利于感染控制, 应注意使用。
本次研究发现EN可以有效的控制内毒素以及炎症因子水平, 尽早使用EN十分重要, 但是可增大瘘流量, 必须在引流通畅, 腹膜炎局限的基础上进行。因此肠瘘患者治疗应先采用PN, 用PN+EN过渡, 视患者情况尽早行EN。
参考文献
[1]Draus JM Jr, Huss SA, Harry NJ, et a1.Enterocutaneous fistula:are treatments improving[J].Surgery, 2006, 140 (4) :570-576.
[2]李宁.肠功能障碍与营养支持[J].临床医学杂志, 2006, 14 (4) :199-201.
[3]谢大志, 付歆颖, 陈锦湘, 等.肠瘘治疗中肠外营养24例应用体会[J].中国现代药物应用, 2010, 4 (l7) :213-214.
[4]姜英俊, 空心涓, 田字彬, 等.消化道术后肠内营养与肠外营养联合应用与单纯肠外营养的比较[J].中国营养学杂志, 2006, 14 (1) :18-21.
完全肠外营养论文 篇4
【摘要】目的：统计分析我院全肠外营养液（TPN）的使用情况及处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考，保证用药安全，提高营养支持水平。方法：对我院第3季度TPN处方进行统计分析。结果：我院处方设计基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白热氮比及处方配伍等方面不足。结论：临床医师应根据患者具体营养情况制定个体化营养方案，同时药师应强化审方意识，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
【关键词】全肠外营养液；合理用药；处方分析
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0546-02
全肠外营养液（ Total parenteral nutrition，TPN） 是一种经静脉输注供应手术前后及危重患者所需要的全部营养物质的液体。通常是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等多种营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种 静脉输液。它不仅能够维持体重和保证代谢的完整性，还能恢复患者血液和免疫功能的完整性，因而临床使用越来越广泛[1]。我院从2000年开展TPN集中配制以来，在临床上取得了显著疗效。但TPN处方组成如存在缺陷会降低疗效，并可能增加不良反应。为了解我院TPN处方合理性，现将我院2014年第3季度配制的TPN使用情况进行统计、分析、总结。
1 资料与方法
1.1 资料来源
查阅我院2014年7月～2014年9月的TPN处方，统计、分析使用人数、使用情况、处方合理性。
2 结果
2.1 TPN的基本应用情况
所调查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。TPN在我院应用科别主要在外科及重症医学科病区，目前尚未发现不良反应者。具体情况见下表1。
表1 TPN临床科室使用分布情况
3 讨论
3.1 TPN 的适应证
本次调查中，TPN的应用疗程以超过5天以上的为主，占74.71%。TPN治疗通常需持续5～10天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能。如果应用时间过短，很难保证有足够的底物，就没有临床治疗意义。因此，建议临床医师在估计患者需TPN 治疗少于5天时，一般不应用TPN。从本次分析，使用TPN 天数较少的科室主要集中在重症医学病区、妇科。重症医学科病区有不少病例属于病情过重或突发死亡的患者，妇科有些为妊娠反应的患者，当症状减轻就停止使用。少数患者为随意给药的结果。部分患者使用TPN 10天以上，这部分患者多为围手术期存在营养不良的大手术。
3.2 TPN的液体量
通常情况下，人体液体需要量基本标准为1500mL/20kg，并随着体重的增加以每20mL/kg增加（≥1500mL）[2] 。但对于一些重症别人如某些心、肺疾病、术后或肾脏患者，其液体量需适当降低。经分析我院TPN小于1500mL处方液体量大部分来自这些重症别人，其液体量基本符合要求。
3.3 TPN处方组成
TPN的组方是比较复杂的，主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，此外可添加一些电解质、微量元素等[3]。通常，TPN的能量由葡萄糖和脂肪乳一起提供，其糖脂能量比最好控制在3：7～7：3，二者组成的双能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对减少。本次调查发现两者比例不合适的处方共有474张（29.68%）。糖脂能量比偏低虽然可通过增加脂肪代谢以保证供能，但会导致患者免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成、心管疾病危险性增加及酮症酸中毒等并发症的发生。2008版《临床诊疗指南一肠外肠内营养学分册》中推荐非蛋白热氮比为100：1～150：1 较为合理，本次统计发现共有832张处方医嘱非蛋白热氮比不当，占总处方数的52.10%。大部分处方提供的氮量太少，热氮比过高，不能够保证良好的蛋白质合成，使过多的非蛋白热卡转化为脂肪，增加代谢负荷，导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生。电解质浓度偏高的处方有126张（7.89%）。脂肪乳粒靠表面磷脂所带负电荷间的相互排斥力而达到稳定的。加入的阳离子、尤其是高价阳离子，一旦浓度过高会中和脂粒表面的负电荷，导致破乳。由于破乳现象很难被发现，因此对TPN 中的电解质需限量规定[4]，如Na+<100 mmol/L、K+<50mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。本次調查发现我院主要是Ca2+浓度超标，一价阳离子浓度使用合理。谷氨酰胺是许多重要代谢反应中的底物和调节物质，并参与体内酸碱平衡的调节。在TPN 中加人谷氨酰胺可增加小肠和结肠细胞的活性，改善肠黏膜功能，降低胃肠道术后感染并发症的发生率及严重程度[5]。但其说明书明确指出其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%，否则不利于氨基酸合成。本次统计发现共有94张处方医嘱谷氨酰胺含量超过20%，约占总处方量的5.89%。
4 小结
从此次调查分析可看出我院在TPN处方设计基本合理，医师根据具体病情及各项生化指标所制定的个体化给药方案做得较好，但仍存在一些问题有待改进。例如较为突出的是热氮比及糖脂比设计不够合理；今后在这些方面有待改进，药师应做到严格审方，保证TPN 配制质量，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
参考文献
[1] 余维英. 我院全肠外营养处方质量分析[J].海峡药学，2010，22（4） ：146-147.
[2] （美）鲍.药学临床实践指南[M].北京：化学工业出版社，2007：113-149
普外科肠外营养相关护理体会 篇5
关键词：普外科,肠外营养,护理体会
肠外营养是指经肠外途径 (通常是静脉) 供给机体足够的蛋白质 (氨基酸) 、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。当有营养风险的患者无法经胃肠道摄入足够的营养素时, 应考虑给予肠外营养支持。普外科具有较多肠外营养适应证, 如中重度急性胰腺炎、消化道梗阻、肠瘘、重大外伤手术等[1]。肠外营养有可能出现较多并发症, 因此要求严格的护理和细心的观察, 任何环节的疏忽都可能导致严重后果。回顾我科2010年1月至10月施行的肠外营养86例, 其中使用全营养混合液31例, 均无并发症发生;使用单一营养素55例, 其中1例患者输注氨基酸时心力衰竭加重, 1例患者出现脂肪乳过敏反应。在此将我科肠外营养相关的护理体会做一总结, 以资共勉。
1 肠外营养方式的选择和实施
1.1 营养液的选择
全营养混合液, 即将每天所需的营养物质在无菌条件下按一定次序混合后匀速输入。其优点是合理的热氧比和多种营养素同时进入体内, 减少了代谢性并发症;浓度降低, 对静脉刺激减轻;不必多次更换, 减少感染机会[2]。单一营养素, 在短时间内集中输注, 易引起代谢性并发症和静脉损伤, 但在无条件进行全营养混合输注时或者在短期内过渡至肠内营养时可使用。
1.2 输注途径的选择
经周围静脉输注操作方便, 但易导致静脉炎和血栓形成, 可用于短期营养支持, 一般不超过10~14天;经中心静脉穿刺置管对操作和护理要求较高, 中心静脉受药物刺激较小, 可用于较长期的肠外营养支持[1]。
1.3 全营养混合液的配制
严格无菌操作, 磷酸盐加入到葡萄糖液中, 微量元素和电解质加入到氨基酸溶液中, 将上述两液转入3升袋中, 并观察有无沉淀;将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中, 然后再转入3升袋中;排气后轻轻摇动使其混匀, 贴标签 (注明成分、科别、床号、姓名、配制时间) , 24h内以30~60滴/分的速度匀速输入[2]。应注意以下几点:设专用配制室和层流操作台, 配制前紫外线照射半小时;配制前将所有物品准备齐全, 避免多次走动增加污染机会;注意配伍禁忌, 营养液中不能加其他药物, 电解质避免与脂肪乳直接接触;对于脂肪乳剂应仔细观察有无分层或游离油滴, 若有此现象说明乳剂已不能使用[3]。
2 并发症及其预防、护理
2.1 静脉穿刺相关并发症
在中心静脉置管时, 可因患者体位不当, 穿刺手法不正确等引起气胸、血肿、动脉神经损伤。若大量空气进入输注管道可发生空气栓塞, 甚至死亡[2]。
在置管前应做好心理护理, 向患者说明置管的必要性和注意事项, 取得患者的配合。选好穿刺部位, 穿刺成功后应立即抽回血, 观察是否通畅, 测管内压力是否正确。若误穿动脉, 应立即拔除穿刺针, 压迫穿刺部位一般可止血。如突发胸痛、胸闷、咳嗽等, 应考虑气胸, 暂停操作, 进行胸部x线摄影。为避免空气进入, 穿刺时嘱患者呼气后憋气, 插管动作要敏捷, 拔除导管内芯时随即堵住穿刺针接头处, 输液时牢靠连接输液各部, 排尽空气。
2.2 导管留置相关并发症
若置管时无菌操作不严格以及导管长期留置可引起穿刺部感染、导管败血症等并发症。置管时注意严格无菌操作, 敷贴隔日更换1次, 并保持干燥, 导管接口注意消毒和牢靠连接, 注意观察局部皮肤有无红肿渗出。患者如出现感染征象或原有感染持续不能控制、甚至加重, 尤其是在留置导管较长时间时, 应考虑到导管感染的可能, 立即经导管抽血培养, 拔除导管后剪取1cm送培养。
长期使用同一静脉或输注高渗液体, 可引起周围静脉炎, 因此, 营养液经周围血管输入, 应尽量选用较大血管并经常更换穿刺部位, 超过10-14天的应经中心静脉置管。
导管壁可刺激纤维蛋白形成和聚集, 形成纤维蛋白隧道和血栓, 轻者可无症状, 若发生血栓性静脉炎, 则会沿着导管的走行出现红、肿、热、痛[4], 若血栓脱落还可能导致肺栓塞危及生命, 应立即通知医师给予相应治疗。为预防血栓形成, 输注过程中应避免导管扭曲、挤压, 导致液体中断或漏出, 输注结束时及时用肝素液封管, 静脉营养通道尽量不作其他用途如用药、输血、采血等。
2.3 代谢性并发症
当单位时间输入糖总量过多, 超过机体的耐受能力时, 就易发生高血糖相关并发症。葡萄糖输注速度控制在5mg/kg/min以下, 定时监测血糖[2]。当患者出现口渴、多尿甚至神志障碍时, 应立即停止输入葡萄糖, 考虑是否有血糖过高。若突然停用营养支持或胰岛素用量不当, 有可能出现低血糖, 表现为心慌、无力、大汗、头昏等, 应立即测血糖, 给予输注葡萄糖液, 因此停用营养液时应逐渐减慢速度[2], 对于糖尿病患者尤其应注意血糖的监测。
由于普外科患者往往有呕吐、腹泻以及经胃管、瘘口排出体液等因素的影响, 静脉营养有时不能准确补充所需的营养素。因此, 要准确记录液体出入量, 注意观察患者面容、神志和生命体征, 定时测量血电解质、动脉血气分析, 及时了解电解质及酸碱平衡情况。
2.4 其他并发症
脂肪乳和氨基酸都是大分子能量物质, 静脉输注时还可能发生一系列不良反应, 包括恶心、呕吐、发热、头痛、心律失常、精神症状、过敏, 甚至休克。出现以上症状时, 在排除原发病和感染等原因之后, 应考虑到肠外营养的不良反应。有多篇报道脂肪乳迟发性不良反应和过敏反应, 可表现为发热、寒战、胸闷、心慌或伴皮肤发红、瘙痒等[5,6]。我科的一例过敏反应表现为皮肤潮红、高热、胸闷, 发生于输注脂肪乳20min左右, 停止输注后逐渐缓解。据分析, 肠外营养不良反应可能与单位时间输注量过大、储存温度变化等因素有关。根据药典, 20%脂肪乳注射液输注开始15min, 滴速0.5mL/min, 每日总量不超过3g/kg[7]。因此, 在输注过程中应加强巡视, 严格控制输液速度, 对于有基础心血管疾病和年老体弱的患者尤其应注意。对于肾功能不全患者, 输注氨基酸过多有可能导致血尿素氮、肌酐升高, 应检测尿蛋白和肾功能变化。
此外, 长期肠外营养可导致胆汁淤积、肝功能损害, 引发肠黏膜萎缩、肠道菌群移位, 导致菌群耐药、感染加重等并发症, 及时恢复肠内营养有助于控制这些并发症[8]。
3 小结
肠外营养的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素, 但如不合理应用会弊大于利。因此, 应针对患者的疾病与营养评估结果, 选择合适的营养治疗方案。对使用肠外营养者, 应努力促进胃肠功能恢复, 尽早过渡至肠内营养。在肠外营养的护理工作中, 一定要认真评估、规范操作、仔细观察和分析、及时汇报和处理, 这样才能安全有效地促进患者康复。
参考文献
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[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知 (二部) [S].北京:化学工业出版社, 2001:590.
完全肠外营养论文 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2011年6月~2013年6月本科进行胃癌根治术的94例患者为本组的研究对象。随机的将患者平均分成对照组和试验组各47例, 其中对照组中男26例、女21例, 年龄41~68岁、平均年龄52.4岁;体重46~78 kg、平均体重 (62.2±15.4) kg, 前白蛋白0.28~0.36 g/L、平均前白蛋白 (0.32±0.04) g/L;试验组中男25例、女22例, 年龄43~65岁、中位年龄51.8岁;体重44~76 kg、平均体重 (61.5±14.6) kg, 前白蛋白0.27~0.38 g/L、平均前白蛋白 (0.33±0.05) g/L;在性别、年龄、体重、营养状态等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有组间可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者术后应用肠外营养支持, 卡文注射液1920 ml, 1次/d, 静脉滴注;试验组患者术后应用肠内营养支持、选用瑞素肠内营养液, 通过营养管注入, 应用7 d。
1.3统计学方法
数据的统计分析使用SPSS13.0统计软件包, 计数资料和计量资料分别用%和均数±标准差 (±s) 来表示, 组间的比较分别采用χ2检验和t检验, P<0.05表示两组间的差异具有统计学意义。
2 结果
术后1周试验组血清前白蛋白含量为 (0.28±0.02) g/L、对照组血清前白蛋白含量为 (0.25±0.02) g/L, 试验组高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;试验组胃肠功能恢复时间为 (57.2±11.8) h、对照组胃肠功能恢复时间为 (72.1±14.5) h, 试验组少于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;试验组术后发生并发症3例、发生率为6.38%、对照组术后发生并发症7例、发生率为14.89%、试验组低于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
胃癌术后早期进行营养支持治疗是直接影响患者术后转归的关键因素[2]。肠内营养使得肠黏膜的功能和结构完整性得以保留、使肠黏膜细胞更直接的获得营养, 促进肠黏膜营养的改善和组织的增生修复, 保持黏膜的屏障功能。何彦坤等[3]通过对肠内营养和肠外营养在胃癌治疗中患者恢复情况的Meta分析表明, 两组间血清前白蛋白水平、并发症的发生率和术后排气恢复时间两组间的OR (95%CI) 值的比较差异具有统计学意义 (P<0.01) , 表明肠内营养在胃癌术后的治疗中效果优于肠外营养。本组研究中, 试验组患者术后血清前白蛋白含量明显的高于对照组患者, 术后胃肠功能恢复时间少于对照组患者, 而术后并发症发生率低于对照组患者, 与帅磊渊等[4]的研究报告获得一致的结论, 表明肠内营养的营养支持效果优于对照组, 安全性高, 有助患者的康复。
综上所述, 胃癌术后进行肠内营养支持治疗较肠外营养支持更有益于患者营养状态的快速恢复, 有利于患者胃肠功能的及早恢复, 以及降低术后并发症的发生, 是胃癌术后更为有效的营养支持方法。
参考文献
[1]戴春, 徐殿松, 孙桂菊.胃癌根治术后早期应用肠内营养的临床疗效分析.现代生物医学进展, 2012, 12 (36) :7092-7095.
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[3]何彦坤, 张静, 何若冲.肠内与肠外营养对胃癌根治手术后患者恢复情况的Meta分析.中华临床医师杂志 (电子版) , 2013, 7 (5) :2077-2081.
完全肠外营养论文 篇7
1 对象与方法
1.1 对象
研究对象为驻马店市中心医院普外科2007年3月至2009年3月收治的96例胃癌患者，均行胃癌手术，男44例，女52例，年龄32～81岁，平均52.8岁。随分为观察组与对照组各48例，观察组男22例，女26例，年龄34～81岁，平均53.6岁。对照组男22例，女26例，年龄32～80岁，平均52.6岁，两组在年龄、性别、病种，手术方式及术前营养状况比较，差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法
患者术后常规抗感染5～7d。根据生化指标调整Ca2+和K+的补充量。 (1) 对照组为周围静脉营养支持组，术后1～7d给予10%GS1000mL, 5%GS 500mL, 5%GNS 1000mL为凡命250mL。热卡为脂肪乳剂250m L加电解质、维生素、适量维生素共3000m L以60～80滴/min静脉滴注。 (2) 观察组为中心静脉营养支持组，术后1～7d于中心静脉导管给予10%GS1000mL, 50%GS 100mL, 5%GNS 1000mL，为凡命250～300mL，脂肪乳剂250mL加电解质，维生素及适量胰岛素共2500mL，加入3L静脉营养袋内，混合成全营养混合液即TNA，以10滴/min缓慢滴入。开始在24h内均衡输入，以后逐日提前1h输完。
1.3 检测指标及方法
测定血清蛋白、转铁蛋白、24h尿素氮，并计算氮平衡，术前检测1次，术后每周测1次，连续3周，见表1和表2。
1.4 统计学处理
所有资料采用SAS统计软件分析，计算数据以均数±标准差表示，P<0.05为差异显著性。
2 结果
2.1 对照组48例中，发生血栓性静脉炎6例，观察组患者中发生导致败血症1例；两组在腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状方面未见显性差异。
2.2 两组患者术前后生化指标及氮平衡的比较
见表1和表2。
3 讨论
3.1 胃癌患者往往合并营养不良或亚临床状态的营养不良，手术治疗又使患者的分解代谢加剧，更加促使营养不良的发生，故围手术期营养支持治疗愈来愈被医生重视[2]。因此，营养支持在术后能保持肌体组织器官的结构与功能；维持细胞代谢，参与生物与功能调控与组织修复，加速伤口愈合与促进患者的康复。目前多采用外用静脉单瓶输液和中心静脉-TNA[3]。我们对此进行了护理观察和对照研究，由表1和表2显示，中心静脉TNA治疗优于外周静脉营养支持。可加速提高术后各种生化指标，改善氮平衡，有利于患者的营养给予。
3.2 中心静脉-TNA以较好的热氮比和多种营养素同时输入，可增加节氮效果。而外周静脉单瓶输入，由于各种营养非同步输入，可造成营养浪费。增加了医疗费用。
3.3 按外周输入法，约更换8瓶以上液体，加大了护理工作量，频繁更换液体也容易导致细菌污染，增加了医院感染的机会。使用中心静脉-TNA输入法，减少了频繁换瓶次数，避免了感染机会。但在静脉穿刺置管时，如局部护理和营养液配制时要严格无菌操作，否则也会发生导管性感染，这点需引起高度重视[4]。
3.4 护理体会
3.4.1 严格无菌操作，静脉应用的各个环节都应严格无菌操作。特别是中心静脉输液，应每天消毒并更换贴膜。
3.4.2 防止代谢性并发症；外走静脉输入单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能量液应注意合理间隔；中心静脉-TNA应注意控制滴速；同时应密切观察患者有无高热脱水、大汗等症状；2d每6～8h测血糖、尿糖各1次，以后改为每月2次，每2天测电解质及肝肾功能。保持静脉或导管，防止静脉炎的发生，我们观察到外周输液引起静脉炎发生。
总之，对胃癌患者术后早期给予中心静脉-TNA有助于改善患者的营养状况，减少污染机会，降低于并发症的发生，减少了护理工作量，可明显减少医疗费用。促进患者尽快康复，值得推广。
参考文献
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完全肠外营养论文 篇8
1 临床资料
收集我院2010年10月—2011年9月我院有48例患者使用TPN, 共合计422张。使用TPN的临床科室分别为普外科、ICU、胸外科、骨科、泌尿科等。对422张TPN处方的使用疗程、液体量、能量、糖脂比、热氮比、维生素、电解质等应用情况进行调查。
2 结果
2.1 TPN应用疗程的分布情况见表1。
2.2 TPN处方液体量及能量分布情况见表2。
2.3 TPN处方主要组分比例 (糖脂比、热氮比) 分布情况见表3。
2.4 影响TPN稳定性的电解质含量对照表见表4。
3 讨论
3.1 使用疗程
医学研究表明, TPN不适用于应用不超过5d的患者, 因为现今的营养支持概念已经不仅仅是对饥饿者提供营养物质, 更重要的是对应激和危重患者提供营养底物, 以保障主要脏器的结构和功能, 如果应用时间过短很难保证有足够的底物, 失去临床治疗意义。一般认为TPN应用5～7d可以提高手术疗效, 7～10d可以降低术后主要并发症的发生率和死亡率[2]。本研究显示, 我院临床基本能按TPN治疗范围正确使用TPN, 但是从表1可以看出, 有不少患者使用TPN不超过5d。
3.2 液体需要量
正常情况下, 人体液体需要量以1500ml·20kg-1为基本标准, 每增加1kg则增加20ml液体的量 (≥1500ml) [3]。应据病情和个人状态确定每日机体总液体需要量如腹泻、烧伤、创伤等患者需要增加 (而心功能不全、心力衰竭、肺水肿、闭合性脑外伤等患者则应适当限制) , 算出额外所需液体量后, 确定TPN的液体量。我院TPN处方基本符合要求。
3.3 能量需要量
能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要, 正常人体能量需要量为25～30 kcal·kg-1·d-1。大约1500～1800kcal的能量就能满足大部分人的需要量。热量的需要量决定于患者的基础代谢和病情需要, 热量供给过少, 达不到治疗效果, 供给热量过剩将会增加患者的肝肾负荷, 并可能导致肝肿大、脂肪肝及酶谱改变。危重症患者急性应急期营养支持原则是20～25kcal·kg-1·d-1, 在应激与代谢状态稳定后, 营养供给量需要适当增加, 达到25～30kcal·kg-1·d-1[4]。但由表2可知我院还有12.08%肠外营养处方的能量未能达到1500kcal, 也未随疾病变化进行调整, 导致供热不足, 应适当提高葡萄糖的用量。
3.4 糖脂比
脂肪乳与葡萄糖合用有更明显的节氮效果[3]。以糖脂双能源来供给能量的其中葡萄糖供能占非蛋白供能的50%～70%, 脂肪乳供能占非蛋白供能的30%～50%;就是糖脂供能比应为1～2∶1[5], 成人葡萄糖每日供应量为2～7g·kg-1·d-1。本次调查422张处方中, 葡萄糖用量<100g的有23张, 占5.45%, 由表3可知我院肠外营养的糖脂供能比有很大一部分<1, 主要由脂供能, 过多的脂肪可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成以及心血管疾病危险性增加。由于处于应激状态的患者普遍存在脂肪酸吸收能力不强, 而且过高循环水平的脂粒易导致急性腹痛或急性胰腺炎等问题, 临床上一般不主张脂肪乳的用量过大, 所以TPN一般控制在一瓶脂肪乳的用量 (20%或30%, 250ml) 。但是调查中发现, 仍有部分病例使用2瓶脂肪乳, 使糖脂比失衡, 脂肪乳过多的现象, 提示医师应考虑葡萄糖的需要量, 使糖脂比在合理的范围内。
3.5 热氮比
TPN中主要供能物质为葡萄糖、脂肪乳、氨基酸, 其中葡萄糖和脂肪乳提供双重非蛋白质热量, 占人体能量消耗的85% , 氨基酸提供氮能占人体消耗量的15%[4]。氨基酸除了可维持机体正氮平衡外, TPN中的氨基酸还具有缓冲和调节pH值的理化特性。肠外营养液中, 氨基酸的供给量应为0.8～1.2g·kg-1·d-1, 在疾病及恢复阶段, 应每天摄入蛋白质1～2g/kg。对于轻度应激的患者的TPN 中的非氮热卡∶氮=150～190∶1;中度应激患者非氮热卡∶氮=150∶1 ;严重应激患者非氮热卡∶氮= 120～150∶1[5]。但对于肾衰和氮质血症的患者, 可采用低氮处方, 非蛋白热卡∶氮=300∶1。本调查发现, 有55.92%的处方中热氮比>200∶1, 有5.68%处方中热氮比>300∶1。氨基酸的量偏少, 不能提供充足的氮源, 还会使中性脂肪乳暴露在酸性葡萄糖环境中, 易造成脂肪乳不稳定。处方中应适当增加氨基酸的含量。
3.6 电解质及微量元素
TPN稳定性受pH值、电解质及微量元素、葡萄糖的浓度、配制混合顺序、贮存温度及时间等多种因素影响。脂肪乳颗粒表面磷脂带负电荷, 一价阳离子如Na+、K+, 二价阳离子Ca2+、Mg2+可与之中和, 使脂肪颗粒互相靠近, 发生聚集和融合, 导致水油分层;还可与格利福斯产生磷酸盐沉淀。因此, 为保证TPN的稳定性, 应严格控制阳离子的浓度, 使Na+<100mmol/L, K+<50mmol/L, Ca2+<1.7mmol/L, Mg2+ <3.4mmol/L (每升中各电解质的最大含量对照表见表4) , 否则会导致沉淀。调查发现, 有个别处方在1500ml中加入6支10%氯化钾注射液, 会影响TPN的稳定性。长期应用TPN会发生微量元素缺乏, 应及时补充。我院未能重视微量元素的补充, 只有17.65%的处方中加安达美注射液。磷在蛋白质代谢和能量代谢中极为重要, 建议每天补充4～9mmol[2], 否则易出现低磷性昏迷。
3.7 维生素
机体处于应激状态 (手术、烧伤、败血症等) 及一些长期使用TPN的危重患者, 补充维生素显得尤为重要。但给予脂溶性维生素时须谨慎, 因为脂溶性维生素补充过多易产生不良反应, 由此引起并发症。本次调查发现, 处方中不含脂肪乳但加入了脂溶性维生素, 而且56.67%的处方用两支脂溶性维生素和水溶性维生素, 个别处方两种维生素各用3支, 用量偏大。
我院使用的部分TPN处方存在总能量不足、糖脂比不合理、热氮比值过高 (主要是氨基酸用量偏少) 、维生素超量、存在影响混合液的稳定性的因素及组分不全等问题。因此, 建议临床医师应严格掌握TPN的适应证, 根据患者的疾病状况、体质量、生理功能变化等, 制定合理的个体化配方, 重视TPN的配伍稳定性, 控制TPN使用疗程, 同时加强监测患者的营养、血生化和肝肾功能指标的变化, 及时给予调整, 预防和减少TPN治疗的并发症, 充分发挥TPN支持治疗作用。
摘要：目的 对我院全肠外营养液 (TPN) 处方中药物使用情况进行分析, 为临床合理应用提供参考。方法 分析我院2010年10月—2011年9月422张TPN处方资料。结果 我院TPN处方设计基本合理, 但部分处方存在各组分配比不合理、组分不全等问题。结论 临床医生应针对患者的营养状况准确评定, 合理设计配方, 恰当地选择使用各种药物, 提高临床营养治疗的安全性和有效性。
关键词：胃肠外营养, 全,处方, 药物,合理用药
参考文献
[1]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社, 2007:713.
[2]蔡卫民, 袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].北京:中国医药科技出版社, 2005:108-115.
[3]鲍[美].药学临床实践指南[M].北京:化学工业出版社, 2007:113-149.
[4]叶任高, 杨念生, 陈伟英, 等.补液疗法[M].上海:上海科学技术出版社, 2003:4111.
完全肠外营养论文 篇9
胃癌根治术后患者无法正常进食,因此对胃癌根治术后患者应积极进行营养支持,来保证患者的营养供给[1]。目前,临床上最常用的营养支持方式包括肠内营养和肠外营养。本次研究笔者就对这两种营养方式在术后早期的应用效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
胃癌根治术后患者100例患者,按照其术后采取的营养支持方式分为肠内营养组和肠外营养组。肠内营养组50例患者,男31例,女19例,年龄34~78岁,手术方式:10例为根治性全胃切除术,23例为根治性近端胃大部分切除术,17例为根治性远端胃大部分切除术。患者的总蛋白水平为(58.5+2.7)g/L,白蛋白水平为(30.1+2.3)g/L,前白蛋白水平为(198.7+17.4)mg/L,血红蛋白水平为(103.4+17.1)g/L。肠外营养组50例,男32例,女18例,年龄35~76岁,11例为根治性全胃切除术,20例为根治性近端胃大部分切除术,18例为根治性远端胃大部分切除术。患者的总蛋白水平为(58.3+2.8)g/L,白蛋白水平为(30.3+2.5)g/L,前白蛋白水平为(199.2+16.9)mg/L,血红蛋白水平为(102.6+16.7)g/L。排除术前营养状况评定为恶病质者;合并严重的肝功能障碍患者;合并有代谢疾病患者[2,3]。两组患者基本资料及术前营养状况比较差异不具有统计学意义(P>0.05),二者具有组间可比性。
1.2 治疗方法
采取肠内营养方式患者经鼻空肠营养管滴注500m L浓度5%的葡萄糖溶液,如果患者无不适感,则缓慢输注肠内营养液500m L。肠内营养液的主要成分为:每1000m L中,包含38g蛋白质、34g脂肪、138g碳水化合物、0.26g维生素、4.24g微量元素,渗透压250mmol/L。输注后如果没有出现腹痛、腹胀、腹泻等不良反应,则在术后第3天、第4天将肠内营养液的输注量增加至1000~1500ml/d,连续输注7d[4]。
肠外营养组患者在术后第2天开始给通过中心静脉管缓慢输入营养液,营养液规格为:1920m L/袋,每袋营养液包含1400kcal总能量、45g氨基酸、68g脂肪、130g葡萄糖,可根据患者的具体情况,在营养液中加入水溶性及脂溶性维生素、丙氨酰谷氨酰胺、电解质等物质[5]。
1.3 观察指标及统计
比较患者术前和术后营养支持7d后的总蛋白水平(TP),白蛋白水平(ALB)和前白蛋白水平(AP)[6];观察两组术后肛门排气时间、住院时间和体重下降情况等[7]及术后并发症发生情况[8]。
数据均采用SPSS17.0统计软件,计量资料采用均值±标准差(±s)表示,组间比较用单因素方差分析和t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组术后PA、ALB和TP水平相当,组间比较差异不具有统计学意义(P>0.05),具体数据见表1所示。
肠内营养组术后肛门排气时间、住院时间、体重下降幅度以及肺部感染、吻合口瘘、切口感染等并发症的发生率均小于肠外营养组,组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。具体临床数据见表2所示。
3 讨论
由于胃癌根治术对患者的创伤较大,且手术时间较长,会导致患者出现较强的应激反应[9],导致患者的合成代谢受阻,加之患者术后要进行禁食,使得其摄入体内的蛋白质及热量严重不足,从而导致患者术后出现营养不良,给患者的术后恢复造成不利影响[10]。因此,术后早期积极有效的营养支持,对于改善患者术后机体营养状况、降低术后并发症、促进患者术后康复具有非常重要的作用[11,12]。肠内营养支持过程中,营养液是经过患者的肠道-门静脉系统吸收,且经过肝脏的蛋白质合成和代谢调节。因此,这种营养支持方式更符合机体生理状况,更利于患者的自我调节[13]。不仅如此,肠内营养支持还能够有效地预防患者的肠粘膜萎缩,有利于维持患者肠道屏障的完整性,对于预防患者术后并发症的发生具有显著作用[14]。
肠外营养支持在进行营养物质补充的过程中,不会受到胃肠道功能及其结构的限制,因此,能够及时有效地补充机体所需[15]。但是长期应用肠外营养支持,会导致肠黏膜萎缩、肠道菌群失调、瘀胆以及肝功能受损等问题,增加患者术后并发症的发生风险[16]。
本研究结果显示肠内营养支持能够降低术后并发症发生率、促使患者术后快速恢复,缩短患者住院时间,与肠外营养支持相比,其临床效果更加显著。
摘要：目的 :对比观察胃癌根治术后肠内营养与肠外营养的早期临床效果。方法 :我院行胃癌根治术后患者100例作为研究对象,按照其术后采取的营养支持方式均分为肠内营养组和肠外营养组,观察两组术后营养水平、术后恢复情况及并发症。结果 :两组手术前的PA、ALB和TP水平相当,经术后早期营养支持后,组间比较差异无统计学意义。肠内营养组患者与肠外营养组患者相比,其术后肛门排气时间显著较短,住院时间显著较短,体重下降幅度显著较小,术后肺部感染和切口感染等并发症的发生率较低,以上各项组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 :肠内营养支持能够在显著改善患者营养状况的基础上,降低术后并发症发生率、促使患者术后快速恢复,缩短患者住院时间。