肠外营养（精选10篇）
肠外营养 篇1
肠瘘 (fistula of intestine) 为肠管之间、肠管与其他脏器或体外出现的病理性通道, 引起肠内容物流出肠腔, 导致感染、营养不良及器官功能障碍等改变, 有报导由于肠内外营养的使用本病治愈率已达到90%[1]。我们对我院肠瘘患者在采取先肠外营养 (parenteral nutrition, PN) 治疗, 再肠内+肠外, 最后逐步实施肠内营养支持治疗 (enteral nutrition, EN) 的方法, 现对肠瘘患者的临床资料进行回顾性分析, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年4月至2012年4月的80例肠瘘患者, 男54例, 女26例, 年龄为22～72岁, 平均年龄45.5岁, 其中直肠癌术后低位肠瘘12例, 外伤致空肠瘘8例, 急性胰腺炎术后并发十二指肠瘘16例, 腹外科术后吻合口瘘20例, 其他原因造成十二指肠瘘24例。患者均无肝、肾功能不全, 无内分泌, 免疫系统, 严重心肺疾病, 围手术期未接受输血。
1.2 治疗方法
1.2.1 纠正水、电解质和酸碱失衡
肠瘘患者测血清电解质1次/d, 指导临床补液。加强引流, 控制感染, 瘘口负压吸引, 尽量吸干净溢出的肠液, 并用氧化锌纱布敷盖, 保护瘘口周围皮肤。
1.2.2 生长抑素或生长激素
给予奥曲肽, 约2周, 待流出的肠液量<100mL/d, 瘘管肉芽组织生长时停用生长抑素, 改用生长激素8d, 连续用约l0d。
1.2.3 营养支持
早期采用TPN, 从术后第4天开始。热量104.5kJ/ (kg·d) , 糖与脂比为1.5︰1;氮量为0.2g/ (kg·d) , 热氮比为150︰1。常规补充微量元素和维生素, 以及足量的水、电解质、谷氨酰胺、维生素等;每天监测患者血糖4～5次以调整胰岛素用量, 常规应用质子泵抑制剂。运用生长抑素、东莨菪碱等消化腺分泌抑制药。运用肠外营养10～16d, 根据患者肠道的情况, 逐渐改为EN+PN, 最后过渡到EN。PN用外周静脉或中心静脉持续输注;EN用要素膳或整蛋白膳经肠造口输注。
1.3 观察指标
患者术前, PN后, EN后的TNF-α和IL-6, PA及血浆内毒素。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0, 数值的比较采用t检验, 当P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
EN后15d PA, IL-6、TNF-α以及内毒素测量值均优于TPN后15d, 差异有意义 (P<0.05) , 见表1。
3讨论
肠外瘘患者多伴感染, 机体为应激状态, 因此促分解代谢激素分泌上升, 蛋白质分解加剧, 当不能合理给予营养支持时, 会出现代谢紊乱以及营养不良。营养不良发生的原因主要为以下几点: (1) 大量消化液丢失, 营养物质也随之丢失; (2) 肠瘘导致肠道完整性的破坏, 且由于摄食对消化液分泌的刺激, 患者需禁食; (3) 肠瘘引起的感染, 导致肠瘘患者处于应激状态, 导致分解代谢亢进。因此, 营养治疗对肠瘘患者来说很重要。肠瘘患者的营养治疗主要包括PN以及EN。
PN将营养物质从静脉补给, 因此应用PN可减少胃肠液分泌, 从而经瘘口溢出的肠液量随之减少, 如在PN时加用生长抑素, 可以更有效地抑制胃肠液分泌, 减少肠液丢失量, 有利于感染的控制, 促进瘘口的自愈;PN补充水、电解质方便;PN营养素经肠外补充, 帮助肠道得到休息。但长期TPN可造成肠腔营养底物缺乏, 胃肠黏膜损伤加重, 使黏膜细胞萎缩, 引起细胞间紧密连接部增宽与分离, 容易形成细胞旁路感染途径[2]。
由于长期的PN可加大感染率, 所以应尽早实施EN。但EN能增加瘘流量, 故肠内营养支持的实施前提是腹腔引流通畅及腹膜炎症已经局限。PN+EN为完全EN的过渡阶段, 两者联合可及时补充液体及电解质, 弥补此时肠道对完全EN尚不适应不能仅靠EN的缺点, 促进机体的合成代谢, 缩短扭转负氮平衡时间, 增加蛋白质储备, 改善患者营养状况[3], 为单纯EN作好准备。联合营养治疗的时间一般为1～3个月, 视患者瘘口的引流量, 逐步从联合营养转变为EN。本次患者在腹部炎症局限以及引流量减少后及时行EN。发现EN治疗后内毒素水平显著低于PN后 (P<0.05) , 直接说明肠内营养可降低肠瘘患者的内毒素水平。内毒素血症与肠黏膜萎缩及肠道通透性增加密切相关。肠黏膜屏障功能的降低可导致细菌以及内毒素移位, 而内毒素血症可肠黏膜屏障功能下降更严重, 最终导致细菌及内毒素进入血循环形成肠源性感染。本次研究结果说明肠内营养保护肠黏膜功能, 使肠道通透性降低, 减轻因细菌及内毒素移位导致的肠源性感染。有研究显示TPN时细胞因子TNF-α及IL-6会明显升高[4], 本次研究亦发现PN时细胞因子TNF-α和IL-6明显高于EN时, 也说明肠内营养可抑制肠内炎症介质的过度释放, 降低肠黏膜通透性, 减少肠内细菌移位的发生, 与其他研究EN可提供更有效的营养支持, 促进胃肠黏膜的生长, 改善肠道的屏障和免疫功能, 降低肠道细菌移位率的结论一致[5]。本次研究还发现肠内营养后PA值显著高于肠外营养后 (P<0.05) 。
另外, 生长激素具有帮助增加肉芽组织中的羟脯氨酸及纤维母细胞含量, 加快肠黏膜上皮细胞增加, 加速瘘口愈合功能, 生长抑素可帮助有效抑制胃肠液分泌, 减少肠液丢失量, 有利于感染控制, 应注意使用。
本次研究发现EN可以有效的控制内毒素以及炎症因子水平, 尽早使用EN十分重要, 但是可增大瘘流量, 必须在引流通畅, 腹膜炎局限的基础上进行。因此肠瘘患者治疗应先采用PN, 用PN+EN过渡, 视患者情况尽早行EN。
参考文献
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肠外营养 篇2
胃癌术后早期肠内营养与肠外营养的疗效比较
[摘要] 目的 比较胃癌患者在术后早期采用肠内营养支持和肠外营养支持在疗效上的差别。 方法 将浙江绍兴第二医院于2009年11月～2012年11月收治的60例胃癌患者作为研究对象，按照1：1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，比较分析两种不同支持方法之间的临床效果。 结果 实验组术后首次下床活动时间为（3.17±1.67）d，首次经口进食时间为（3.34±1.42）d，拔除胃管时间为（1.12±0.98）d，拔除腹腔引流管时间为（2.67±0.93）d，拔除尿管时间为（4.65±1.75）d，白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L，实验组各项指标均大幅优于对照组，差异有统计学意义（P [关键词] 胃癌；肠内营养支持；肠外营养支持 [中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0028-03 随着人们工作生活压力的增大和人们不健康生活方式的影响，胃癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈现出不断上升的趋势。胃癌是一种易发多发的恶性肿瘤，它不仅严重威胁患者的生命健康，也会大大降低患者的生活质量[1]。相当部分的胃癌患者由于消化道系统受损和胃癌根治术的影响，极有可能存在营养流失的风险。如果不能够采取有效措施实施营养支持，将会给患者的恢复带来严重威胁。对于胃癌根治术后的营养支持，临床上有肠外营养支持和肠内营养支持可以选择[2-3]。为了比较两种不同营养支持方式之间的疗效差异，本研究将浙江绍兴第二医院收治的癌患者作为研究对象，按照1∶1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗。贡献愚智，以兹学界讨论。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 正确的选择研究对象是进行实验研究的先决条件。选取了浙江绍兴第二医院2009年11月～2012年11月收治的60例胃癌患者作为研究对象，其年龄为22～76岁，平均（49.35±10.13）岁。其中男34例，年龄22～71岁，平均（42.87±11.53）岁；女26例，年龄28～76岁，平均（52.74±10.84）岁。 所有患者纳入本次实验研究须符合以下要求[4]：①确诊为胃癌患者；②心脑血管、神经系统和肝肾功能没有异常；③患者所罹患胃癌为原发性胃癌，并非其他肿瘤疾病转移所致；④没有其他影响本次试验研究的疾病或因素；⑤患者及其家属同意参加实验研究并签署知情同意书。 有以下情况之一的患者不得纳入本次实验研究：①新陈代谢紊乱或免疫系统有异常者；②体温和血压有异常者；③胸腔和腹腔明显积水或者胃部有穿孔迹象者；④有其他可能影响本次实验的因素者[5]。 1.2 研究方法 将参与实验的胃癌患者按照1∶1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，比较分析两种不同阴阳支持方法之间的临床效果差异。具体实施方法如下： 1.2.1 偏倚控制 偏倚控制是确保实验结果准确的重要环节。本研究严格依据制定的实验筛选和排除标准选择胃癌患者纳入试验范围。对于入选的胃癌患者，利用电脑软件随机生成数字表，并利用密封信封随机隐藏分组。实验期间内，所有胃癌患者的根治手术均有同一医师主导，手术前后的护理操作均由同一医疗小组进行处理，手术方案和护理方案均依照统一蓝本制定。实验期间的整个治疗和护理流程均按统一标准进行，由于身体和病情的变化不能够继续适用治疗蓝本的患者将被剔除。患者的治疗和护理数据均由同一人员采集，数据提取和处理人员与临床治疗人员分离，不参与临床治疗[6]。 1.2.2 营养支持方法 实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，实施胃癌根治术后1周内每日按照25～30 kcal/kg的剂量实施肠道内营养支持。术后半天先运用肠内营养支持通道给予250 mL生理盐水进行试餐，如无腹痛和腹胀等不良反应，则进行肠内营养剂的灌注工作。营养液在无菌条件下配制，2000 mL营养液为自制混合奶，成分为米汤、奶粉、鸡蛋、胡萝卜、盐、白糖、植物油，内含有葡萄糖、复方氨基酸、电解质、微量元素及多种维生素。通过营养液每天每公斤体重提供1.2 g蛋白质，105～126 kJ的热量，同时监测各项参数以保证输入液的质量适合患者的需要。术后第1、2、3天的计量分别为人体需求总能量的30%、50%和100%[7]。如果肠道出现消化吸收不良等紊乱情况则根据具体需求调整支持剂量，剂量不足时又静脉推注补充。对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，自术后首日起静脉滴注肠外营养支持液，剂量为每日25～30 kcal/kg。 1.3 治疗标准 科学的评判标准是正确评估实验结果的重要环节。本研究收集了实验组和对照组的胃癌患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间、首次经口进食时间、拔除胃管时间、拔除腹腔引流管时间和拔除尿管时间作为判断患者康复速度的指标。还收集了患者在营养支持前后的白蛋白、前蛋白和血红蛋白指标，作为评价患者恢复情况好坏的指标。 1.4 统计学方法 将所得到的数据输入电脑建立数据库，应用SPSS 11.0软件进行统计学整理和分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P 2 结果 2.1 两组术后康复指标比较 实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后康复指标发现，实验组的首次下床活动时间比对照组早，首次经口进食时间比对照组提前，拔除胃管时间较对照组缩短，拔出腹腔引流管时间和拔除尿管时间也较对照组大幅提前。可见实施肠内营养支持的`实验组胃癌患者术后各项康复指标所需时间明显短语对照组患者，两者比较差异有统计学意义（P 2.2 两组术后营养指标比较 实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后营养指标发现，实验组白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L。而对照组白蛋白值为（36.1±4.4）g/L，前白蛋白值为（238±20）mg/L，血红蛋白值为（122.12±16.98）g/L。可见实施肠内营养支持的胃癌患者术后的各项阴阳指标也明显好于实施肠外营养支持的患者（P 3 讨论 随着人们工作生活压力的增大和人们不健康生活方式的影响，胃癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈现出不断上升的趋势。胃癌是一种易发多发的恶性肿瘤，它不仅严重威胁患者的生命健康，也会大大降低患者的生活质量[8-9]。相当部分的胃癌患者由于消化道系统受损和胃癌根治术的影响，极有可能存在营养流失的风险。如果不能够采取有效措施实施营养支持，将会给患者的恢复带来严重威胁。对于胃癌根治术后的营养支持，临床上有肠外营养支持和肠内营养支持可以选择。经过临床的长期实践，人们逐渐意识到，实施肠外营养支持的成本非常高，而且长期实施容易造成术后感染等并发症，不利于胃癌患者消化道，特别是肠道功能的康复。有的研究还指出，肠外营养支持还有可能会对胃癌患者的肝肾功能造成不可弥补的损害。胃癌根治术后，患者的肠胃功能在很短的时间内即可恢复，所以实施肠内营养支持是完全可行的[10-11]。 实验期结束后，笔者统计了实验组和对照组患者的术后康复指标进行对比发现，实施肠内营养支持的实验组胃癌患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间为（3.17±1.67）d，首次经口进食时间为（3.34±1.42）d，拔除胃管时间为（1.12±0.98）d，拔除腹腔引流管时间为（2.67±0.93）d，拔除尿管时间为（4.65±1.75）d。而实施肠外营养支持的对照组患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间为（4.86±2.54）d，首次经口进食时间为（5.01±2.14）d，拔除胃管时间为（2.89±1.42）d，拔除腹腔引流管时间为（5.42±2.86）d，拔除尿管时间为（5.84±1.56）d。可见实施肠内营养支持的实验组胃癌患者术后各项康复指标所需时间明显短于对照组患者。实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后营养指标发现，实施肠内营养支持的实验组胃癌患者在实施胃癌根治术后的白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L。而实施肠外营养支持的对照组患者在实施胃癌根治术后的白蛋白值为（36.1±4.4）g/L，前白蛋白值为（238±20）mg/L，血红蛋白值为（122.12±16.98）g/L。可见实施肠内营养支持的胃癌患者术后的各项阴阳指标也明显好于实施肠外营养支持的患者。 综上所述，实施肠内营养支持的胃癌患者相较于实施肠外营养支持的胃癌患者在实施胃癌根治术后，身体功能康复的速度更快，各项营养指标也更好，可见肠内营养支持对于实施胃癌根治术的患者临床效果更好，更经济安全。 [参考文献] [1] 徐正平，陈海军.胃肠癌术后肠内营养治疗54例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）：230. 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肠外营养 篇3
慢性阻塞性肺疾病作为气流受限为主的呼吸系统疾病，成为人类第四大死亡原因[1]。研究发现[2-3],COPD患者90%以上是老年人，且急性发作期营养不良率接近50%以上。营养状况是COPD不依赖肺功能存在的独立因子[4]。据报道[5],单纯使用肠外营养( P N) 并发症发生率高， 维持营养状态效果差 ， 而肠内营养(EN) 的实施又因病人肠道运动、 消化及吸收功能改变受到限制。因此，对于营养不良的老年COPD急性发作期患者而言，应用肠外和肠内续贯营养支持可能是较为合理的营养治疗途径。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院呼吸内科2011年5月～2012年5月收治的100例老年COPD急性发作患者，其中男62例，女38例，年龄65～78岁，平均71.2岁；慢性支气管炎71例，肺气肿29例；轻度营养不良73例，中度营养不良25例，重度营养不良2例。排除其他脏器严重并发症及消化道出血患者。
所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病诊断指南[6]，每日胃储留量< 200ml,均予鼻饲饮食。
1.2 续惯性营养支持方法 同时使用 EN 和 PN 的营养供给方式，在患者营养评估后24h给予
营养支持。肠内营养供能比例蛋白质15%～50%，维持量为1.2～1.9g/kg7，,肪30%～35%，碳水化合物50%，20～30ml/h速度泵入,以后逐渐增加开始 ,然后根据病人胃肠道的耐受能力调整肠内营养量 ,不足量由肠外营养供给。每日对病人的营养支持情况进行评估 ,评估前 1 天的营养计划完成情况 。病人有无腹胀、 腹泻、 胃潴留、 呕吐等情况发生。若没有 ,则每日肠内营养量按 20 %递增直至全量;若有 ,则根据腹胀情况、 腹泻次数及量、 胃潴留情况等减少胃肠营养量 ,严重时暂停肠内营养。喂养时头高30～45°。首日给予能全力500ml,以后每2天增加500ml,至EN开始第5天达到全量（1500ml）。所有肠内营养制剂选用选用鼻饲能全力(NUTRICIA,纽迪希亚制药)500ml/ 瓶。肠外营养根据患者状况选择合适的肠外营养挤，如：脂肪乳剂。
2 护理
2.1 肠内营养护理 所有患者均采用输液泵泵注,营养液浓度先稀后浓 ,输注速度先慢后快。用恒温加温器使营养液恒温输入 ,可减少病人的不适及并发症。密切观察病人的胃肠功能情况 ,每班6h～8h 检查胃排空情况,如果胃内潴留 ≥100ml,减慢输注速度;潴留 ≥200 ml 要暂停滴注。有腹胀、腹泻的病人 ,可辅助使用胃肠动力药、 助消化酶及肠道益生菌等。每日准确记录摄入量、 排泄量。营养液现开现用，输注器每日更换。
2.2 肠外营养护理 依据营养支持时间、 病人病情和病人意愿选择合适的输注途径。需要肠外营养超过 7 d 或外周血管条件差者可采用中心静脉置管 ,穿刺部位多为锁骨下静脉、 股静脉、 颈外静脉 ,血管条件好的也可采用 PICC。采用外周血管输注的病人需选择粗直静脉，每日更换穿刺部位。维持导管通畅 ,防止导管相关感染是肠外营养护理的关键。营养液严格现开现用、 无菌操作。采用输液泵匀速输注 ,输注过程中密切观察病人的生命体征变化 ,进行血糖监测 ,定
期复查生化指标 。根据检查指标调整营养成分及量。采用 24 h 匀速输注。
2.3 并发症的监测及护理
2.3.1 腹泻 最常见的并发症，发生率可达62%。本组发生52例，发生率为52%。大部分发生于肠内营养开始的第1-3天，本组肠内营养开始第1-3天发生腹泻48例。针对此类腹泻只要减少饮食中的脂肪含量、稀释高渗溶液、应用等渗溶液、服用收敛止泻药，2～3 d即可控制症状，不需禁食。对管饲能全力的患者每日鼻饲复方苯乙呱啶片1片，以预防腹泻的发生。另外腹泻原因与抗生素使用有关.大量应用抗生素导致肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻。如腹泻2d，应用止泻药无效，考虑肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻，根据医嘱调整抗生素，应用大扶康2片口服、每日2次，3d后腹泻缓解。患者腹泻时，对腹泻原因作评估，防止遗漏潜在的胃肠道疾患，并严密观察大便次数、量及粘稠度，做好记录;保持肛门周围清洁、干燥，每次便后用温水洗净，再扑爽身粉去湿。
2.3.2 便秘 便秘者因长期卧床，使肠蠕动减弱，加上部分食物不含膳食纤维造成便秘。本组发生21例，在配方中加入润肠的蔬菜汁，其中10例便秘解除;8例经开塞露纳肛后见效。
2.3.3 堵管 营养液溶解不完全或浓度过高；注入药物与营养素相互作用形成不容混合物；两次灌注之间冲洗不充分或滴完后未及时冲管均可引起胃管堵塞。因此每次注完后用20 ～30ml 温开水冲洗胃管。持续滴注的病人间隔4 ～ 8 h 冲洗一次，如需注入药物，應注意药物要充分溶解后注入。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的高发生率直接损害患者呼吸肌力量和膈肌功能，导致通气供能减弱，减低患者抵抗力，增加并发症可能，最终危及生命。在COPD急性发作期，有效改善患者营养及免疫状况并保护肠黏膜屏障居重要的地位。 由于起病急且长期卧床，胃肠道处于抑制状态，给患者肠内营养支持带来困难。而长期的肠外营养肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍。因此早期肠外-肠内续贯性营养支持是目前国际医学领域逐步普遍提倡的营养支持方式。通过肠外-肠内早期续贯性营养支持可以有效地维护和利用肠道正常功能，减少并发症同时降低治疗费用。然而对于老年COPD营养不良患者而言，续贯性营养支持模式中肠外和肠内营养液的比例仍有待日后探讨。
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作者简介：
肠外营养 篇4
关键词：胃肠道手术,规范化序贯疗法,营养支持,疗效
胃肠道手术治疗患者往往由于进食的时间过长, 术后禁食的数量和种类较多, 加上手术治疗对机体造成的损伤, 增加了机体蛋白和能量的消耗, 术后容易导致营养不良, 对患者的手术耐受力和术后的恢复速度均造成了一定影响[1,2]。随着医疗技术不断进步, 胃肠道手术术后给予营养支持受到了广泛关注, 主要包括肠外营养支持疗法以及全肠内营养疗法[3,4]。观察对比2010年4月-2013年3月本院收治的96例胃肠道手术治疗患者使用肠外营养支持疗法治疗和规范化序贯肠内肠外营养支持治疗的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年4月-2013年3月本院收治的胃肠道手术治疗患者96例, 所有患者均经过临床检查确诊[5], 对于肝肾功能异常不能够耐受手术治疗的患者, 凝血功能障碍、溶血性疾病等不能够接受手术治疗的患者进行排除。随机分为对照组和观察组, 每组48例, 对照组患者给予常规的肠外营养支持疗法治疗, 其中男29例, 女19例, 平均年龄 (58.8±5.8) 岁。从疾病类型分析, 胃溃疡患者11例, 十二指肠溃疡患者10例, 胃癌患者17例, 结肠癌患者10例;观察组患者给予规范化序贯肠内肠外营养支持治疗, 其中男28例, 女20例, 平均年龄 (58.5±5.5) 岁。从疾病类型分析, 胃溃疡患者10例, 十二指肠溃疡患者9例, 胃癌患者19例, 结肠癌患者10例。两组患者在年龄、性别及疾病类型等一般资料上比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均使用常规的基础治疗以及护理, 主要包括控制低盐和低磷以及优质蛋白饮食。对照组患者单纯给予肠外营养支持疗法治疗, 使用外周静脉和中心静脉放置中心静脉导管, 术后的第1~6天使用全量的肠外营养支持疗法治疗;观察组患者给予规范化序贯肠肠内肠外营养支持疗法治疗, 针对上消化道肿瘤患者在术中置入空肠穿刺造口管, 针对下消化道肿瘤患者在术中置入鼻胃管。待患者的生命体征稳定之后, 术后第1天使用氨基酸型肠内营养制剂进行治疗, 每小时20~30 ml, 总剂量为300 ml;术后第2天每小时使用30~40 ml;术后第3天每小时40~50 ml;术后第4天每小时给予50~60 ml;术后第5、6天使用整蛋白型的肠内营养制剂进行治疗, 每小时给予60~80 ml, 对于能量不足部分每天给予肠外营养支持治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者治疗前后体重、前白蛋白、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白水平等的变化及并发症的产生情况, 并做好记录。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
术后观察组患者在体重、前白蛋白、总蛋白水平上明显比对照组患者高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者在总胆固醇、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白上明显比对照组患者低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。术后观察组患者出现呕吐、恶心以及腹泻、腹胀等症状4例, 并发症发生率为8.3% (4/48) , 对照组患者出现3例, 并发症发生率为6.3% (3/48) , 两组患者在并发症发生率上比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
营养不良对于患者的生活造成了严重影响, 也是术后并发症发生率增高的一个重要原因。胃肠道手术治疗患者往往由于进食的时间过长, 术后禁食的数量和种类较多, 加上手术治疗对机体造成的损伤, 增加了机体蛋白和能量的消耗, 术后容易导致营养不良, 对患者的手术耐受力和术后的恢复速度均造成了一定影响。胃肠道手术在围手术期的营养支持治疗具有非常重要的作用, 随着人们生活节奏的改变, 胃肠道疾病发病率呈逐年上升的趋势, 手术治疗被广泛应用于临床治疗中, 营养支持疗法对于术后患者身体恢复具有非常重要的作用[6,7]。随着医疗技术的进步, 规范化序贯肠内肠外营养疗法被广泛应用于胃肠道手术术后营养支持治疗中, 能够对患者的营养状况起到显著的改善作用, 降低了临床并发症发生率, 是一种安全、有效的临床治疗方法[8,9,10]。
肠外营养 篇5
【摘要】目的：统计分析我院全肠外营养液（TPN）的使用情况及处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考，保证用药安全，提高营养支持水平。方法：对我院第3季度TPN处方进行统计分析。结果：我院处方设计基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白热氮比及处方配伍等方面不足。结论：临床医师应根据患者具体营养情况制定个体化营养方案，同时药师应强化审方意识，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
【关键词】全肠外营养液；合理用药；处方分析
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0546-02
全肠外营养液（ Total parenteral nutrition，TPN） 是一种经静脉输注供应手术前后及危重患者所需要的全部营养物质的液体。通常是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等多种营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种 静脉输液。它不仅能够维持体重和保证代谢的完整性，还能恢复患者血液和免疫功能的完整性，因而临床使用越来越广泛[1]。我院从2000年开展TPN集中配制以来，在临床上取得了显著疗效。但TPN处方组成如存在缺陷会降低疗效，并可能增加不良反应。为了解我院TPN处方合理性，现将我院2014年第3季度配制的TPN使用情况进行统计、分析、总结。
1 资料与方法
1.1 资料来源
查阅我院2014年7月～2014年9月的TPN处方，统计、分析使用人数、使用情况、处方合理性。
2 结果
2.1 TPN的基本应用情况
所调查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。TPN在我院应用科别主要在外科及重症医学科病区，目前尚未发现不良反应者。具体情况见下表1。
表1 TPN临床科室使用分布情况
3 讨论
3.1 TPN 的适应证
本次调查中，TPN的应用疗程以超过5天以上的为主，占74.71%。TPN治疗通常需持续5～10天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能。如果应用时间过短，很难保证有足够的底物，就没有临床治疗意义。因此，建议临床医师在估计患者需TPN 治疗少于5天时，一般不应用TPN。从本次分析，使用TPN 天数较少的科室主要集中在重症医学病区、妇科。重症医学科病区有不少病例属于病情过重或突发死亡的患者，妇科有些为妊娠反应的患者，当症状减轻就停止使用。少数患者为随意给药的结果。部分患者使用TPN 10天以上，这部分患者多为围手术期存在营养不良的大手术。
3.2 TPN的液体量
通常情况下，人体液体需要量基本标准为1500mL/20kg，并随着体重的增加以每20mL/kg增加（≥1500mL）[2] 。但对于一些重症别人如某些心、肺疾病、术后或肾脏患者，其液体量需适当降低。经分析我院TPN小于1500mL处方液体量大部分来自这些重症别人，其液体量基本符合要求。
3.3 TPN处方组成
TPN的组方是比较复杂的，主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，此外可添加一些电解质、微量元素等[3]。通常，TPN的能量由葡萄糖和脂肪乳一起提供，其糖脂能量比最好控制在3：7～7：3，二者组成的双能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对减少。本次调查发现两者比例不合适的处方共有474张（29.68%）。糖脂能量比偏低虽然可通过增加脂肪代谢以保证供能，但会导致患者免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成、心管疾病危险性增加及酮症酸中毒等并发症的发生。2008版《临床诊疗指南一肠外肠内营养学分册》中推荐非蛋白热氮比为100：1～150：1 较为合理，本次统计发现共有832张处方医嘱非蛋白热氮比不当，占总处方数的52.10%。大部分处方提供的氮量太少，热氮比过高，不能够保证良好的蛋白质合成，使过多的非蛋白热卡转化为脂肪，增加代谢负荷，导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生。电解质浓度偏高的处方有126张（7.89%）。脂肪乳粒靠表面磷脂所带负电荷间的相互排斥力而达到稳定的。加入的阳离子、尤其是高价阳离子，一旦浓度过高会中和脂粒表面的负电荷，导致破乳。由于破乳现象很难被发现，因此对TPN 中的电解质需限量规定[4]，如Na+<100 mmol/L、K+<50mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。本次調查发现我院主要是Ca2+浓度超标，一价阳离子浓度使用合理。谷氨酰胺是许多重要代谢反应中的底物和调节物质，并参与体内酸碱平衡的调节。在TPN 中加人谷氨酰胺可增加小肠和结肠细胞的活性，改善肠黏膜功能，降低胃肠道术后感染并发症的发生率及严重程度[5]。但其说明书明确指出其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%，否则不利于氨基酸合成。本次统计发现共有94张处方医嘱谷氨酰胺含量超过20%，约占总处方量的5.89%。
4 小结
从此次调查分析可看出我院在TPN处方设计基本合理，医师根据具体病情及各项生化指标所制定的个体化给药方案做得较好，但仍存在一些问题有待改进。例如较为突出的是热氮比及糖脂比设计不够合理；今后在这些方面有待改进，药师应做到严格审方，保证TPN 配制质量，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
参考文献
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[2] （美）鲍.药学临床实践指南[M].北京：化学工业出版社，2007：113-149
肠外营养 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2011年6月~2013年6月本科进行胃癌根治术的94例患者为本组的研究对象。随机的将患者平均分成对照组和试验组各47例, 其中对照组中男26例、女21例, 年龄41~68岁、平均年龄52.4岁;体重46~78 kg、平均体重 (62.2±15.4) kg, 前白蛋白0.28~0.36 g/L、平均前白蛋白 (0.32±0.04) g/L;试验组中男25例、女22例, 年龄43~65岁、中位年龄51.8岁;体重44~76 kg、平均体重 (61.5±14.6) kg, 前白蛋白0.27~0.38 g/L、平均前白蛋白 (0.33±0.05) g/L;在性别、年龄、体重、营养状态等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有组间可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者术后应用肠外营养支持, 卡文注射液1920 ml, 1次/d, 静脉滴注;试验组患者术后应用肠内营养支持、选用瑞素肠内营养液, 通过营养管注入, 应用7 d。
1.3统计学方法
数据的统计分析使用SPSS13.0统计软件包, 计数资料和计量资料分别用%和均数±标准差 (±s) 来表示, 组间的比较分别采用χ2检验和t检验, P<0.05表示两组间的差异具有统计学意义。
2 结果
术后1周试验组血清前白蛋白含量为 (0.28±0.02) g/L、对照组血清前白蛋白含量为 (0.25±0.02) g/L, 试验组高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;试验组胃肠功能恢复时间为 (57.2±11.8) h、对照组胃肠功能恢复时间为 (72.1±14.5) h, 试验组少于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;试验组术后发生并发症3例、发生率为6.38%、对照组术后发生并发症7例、发生率为14.89%、试验组低于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
胃癌术后早期进行营养支持治疗是直接影响患者术后转归的关键因素[2]。肠内营养使得肠黏膜的功能和结构完整性得以保留、使肠黏膜细胞更直接的获得营养, 促进肠黏膜营养的改善和组织的增生修复, 保持黏膜的屏障功能。何彦坤等[3]通过对肠内营养和肠外营养在胃癌治疗中患者恢复情况的Meta分析表明, 两组间血清前白蛋白水平、并发症的发生率和术后排气恢复时间两组间的OR (95%CI) 值的比较差异具有统计学意义 (P<0.01) , 表明肠内营养在胃癌术后的治疗中效果优于肠外营养。本组研究中, 试验组患者术后血清前白蛋白含量明显的高于对照组患者, 术后胃肠功能恢复时间少于对照组患者, 而术后并发症发生率低于对照组患者, 与帅磊渊等[4]的研究报告获得一致的结论, 表明肠内营养的营养支持效果优于对照组, 安全性高, 有助患者的康复。
综上所述, 胃癌术后进行肠内营养支持治疗较肠外营养支持更有益于患者营养状态的快速恢复, 有利于患者胃肠功能的及早恢复, 以及降低术后并发症的发生, 是胃癌术后更为有效的营养支持方法。
参考文献
[1]戴春, 徐殿松, 孙桂菊.胃癌根治术后早期应用肠内营养的临床疗效分析.现代生物医学进展, 2012, 12 (36) :7092-7095.
[2]刘翔.胃癌患者全胃切除术后早期肠内营养的临床观察.中国医药导报, 2012, 9 (12) :59-60.
[3]何彦坤, 张静, 何若冲.肠内与肠外营养对胃癌根治手术后患者恢复情况的Meta分析.中华临床医师杂志 (电子版) , 2013, 7 (5) :2077-2081.
肠外营养支持在临床治疗中的应用 篇7
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年3月～2006年12月在我院收住院行PN支持病人663例, 男433例, 女230例;年龄2～95岁, 平均58.7岁。其中外科病人487例, 内科病人156例, 科室分布情况见表1。
1.2 营养支持方法与制剂选择
入选病人PN前均检测血清白蛋白、肝肾功能、电解质、血糖等。选择临床诊断为肝功能不全ALT、AST均高于正常值2倍以上病人84例;肾功能不全血清肌酐 (CREA) ≥180μmol/L血透病人49例, 于PN前与PN 5d测定ALT 、AST 、CREA值并比较。PN支持根据病情、体重、体液成分组成及生理功能等进行个体化评估, 拟定营养支持方案。全营养混合液 (TNA) 由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、磷酸盐、微量元素、电解质等营养素按需要及比例, 在超净工作台调配而成。脂肪来源首选中/长链脂肪乳;肝功能不全者选择高支低芳型氨基酸 (如肝安) 为氮源;肾功能不全者则选择必需氨基酸 (如肾安) 为氮源, 透析病人给予1.2g·kg-1·d-1蛋白质及35kcal·kg-1·d-1热卡;呼吸衰竭行机械通气患者适当减少葡萄糖摄入量, 可按每天100g供给, 增加脂肪供给量至2g·kg-1·d-1;对心衰患者, 氨基酸选择11.4%乐凡命 (华瑞制药) , 并严格限制液体量和控制输注速度15～20gtt/min;老龄及危重患者, 给予20～25kcal·kg-1·d-1低热卡摄入。
1.3 临床观察指标
观察生命体征、过敏反应、感染情况;实验室检查ALT、AST、CREA、ALB、血糖、电解质等。统计资料按均数±标准差
2结果
2.1 临床观察指标
PN支持共663例, 因MODS (合并3个器官以上) 死亡4例, 放弃治疗6例;PN 3～60d, 平均5.07d。TNA调配共3 363袋, 无1例发生不良反应。输注途径经中心静脉281例, 有2例发生导管败血症;经周围静脉输注382例, 1例因滴速过快导致静脉炎, 3例经拔管、对症治疗, 不影响继续治疗。其余653例患者生命体征平稳, 无严重不良反应, 伤口愈合良好, 顺利过渡到EN或经口饮食, 病情好转或痊愈。
2.2 实验室检查
ALB值PN前后无明显变化;ALT、AST、CRET值PN5d较PN前略有下降, 但仍高于正常值 (P>0.05) , 差异无显著性统计学意义, 见表2。
3讨论
有资料报道, 我国现有住院病人中有40%～50%属营养不良, 需要营养支持[1]。肠外营养基本适应证由胃肠功能障碍或衰竭[2], 深化到各专科的疑难病及危重病, 传统的TPN转向更加合理的PN, 成为临床治疗的的一部分, 许多病人的生命因此得以挽救。本组研究的特点是: (1) 危重病及老龄病人占60%以上。早期营养支持有助于改善危重病患者的临终结局[3], 在急性应急期提供低热卡 (20～25kcal·kg-1·d-1) 营养支持, 目的是提供细胞、酶等代谢所需要能量与营养底物, 维持组织器官结构与功能; (2) 病谱较分散, 个体差异大。营养支持以个体化为原则, 配方选择有针对性营养制剂, 使PN更加合理、有效。本组病人PN支持配合综合治疗, 均取得较好疗效; (3) 病人住院前已存在严重营养不良的比例高, 临床医生和患者对营养支持认识不足, 营养支持不够规范等。这些表明在综合医院中建立相应的临床营养支持小组 (nutrition support team, NST) 用于判断病人有无营养支持指征, 对减少并发症、提供有效的营养支持是必要的[4]。
肝肾功能不全病人营养支持首选肠内营养, 但对禁食、肠内营养不足或失败、腹透或血透患者, 肠外营养是唯一的选择。当肝脏因各种原因受到严重损害而不能维持正常代谢功能时, 导致患者出现蛋白-能量营养不良 (PEM) , 进行性PEM是导致肝脏疾病进入终末期 (ESLD) 的重要因素。因此, 肠外营养既要提供足够的热卡, 又必须避免加重肝脏的损害。本组84例临床确诊为肝功能不全, ALT 、AST明显高于正常值, PN 5d有所下降但仍高于正常值。分析:营养制剂首选中/长链脂肪乳[5]、高支链低芳香族氨基酸等;护肝药治疗及手术干预;TNA使用时间不长 (约5～10d) 、尽早恢复EN或经口饮食。49例肾衰病人同时接受透析治疗, PN 5d与PN前比较, CREA值无明显变化。表明:营养支持不能终止高分解代谢, 其效应是减少蛋白质质量的丢失[6]。
营养支持对于肝肾功能损害、肿瘤及危重病等, 可以改善营养状况, 减少并发症, 降低死亡率, 缩短住院时间和减少住院费用等。个体化营养支持是规范临床营养、提高医院整体救治水平的重要措施。
摘要：目的:探讨肠外营养支持的临床应用与疗效。方法:回顾分析2000年3月～2006年12月肠外营养支持病人的资料。选择其中肝功能不全84例、肾功能不全49例, 监测肠外营养 (PN) 的安全性与有效性。重点研究PN的适应证、个体化方案、营养制剂及输入途径、时间等。结果:肠外营养病人663例, 因多器官功能衰竭死亡4例, 放弃治疗6例;经中心静脉输注281例, 外周静脉输注382例;肝功能不全病人PN第5天ALT、AST与PN前比较未见明显升高, 虽略有下降, 但高于正常值;肾衰 (透析) 病人49例, PN5dCREA较PN前下降, 但高于正常值 (P>0.05) , 其余未见严重不良反应。653例患者均恢复肠内营养 (EN) , 病情好转或痊愈。结论:肠外营养支持保证了病人的能量需求, 减少并发症的发生, 降低死亡率, 为预后及肠内营养打好基础, 是临床治疗的一项重要措施。
关键词：肠外营养,临床应用
参考文献
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[4]李明秀, 王建, 姜学英, 等.一所大学医院危重病人营养支持的10年回顾[J].肠外与肠内营养, 2005, 12 (2) :105-108.
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肠外营养 篇8
1 临床资料
收集我院2010年10月—2011年9月我院有48例患者使用TPN, 共合计422张。使用TPN的临床科室分别为普外科、ICU、胸外科、骨科、泌尿科等。对422张TPN处方的使用疗程、液体量、能量、糖脂比、热氮比、维生素、电解质等应用情况进行调查。
2 结果
2.1 TPN应用疗程的分布情况见表1。
2.2 TPN处方液体量及能量分布情况见表2。
2.3 TPN处方主要组分比例 (糖脂比、热氮比) 分布情况见表3。
2.4 影响TPN稳定性的电解质含量对照表见表4。
3 讨论
3.1 使用疗程
医学研究表明, TPN不适用于应用不超过5d的患者, 因为现今的营养支持概念已经不仅仅是对饥饿者提供营养物质, 更重要的是对应激和危重患者提供营养底物, 以保障主要脏器的结构和功能, 如果应用时间过短很难保证有足够的底物, 失去临床治疗意义。一般认为TPN应用5～7d可以提高手术疗效, 7～10d可以降低术后主要并发症的发生率和死亡率[2]。本研究显示, 我院临床基本能按TPN治疗范围正确使用TPN, 但是从表1可以看出, 有不少患者使用TPN不超过5d。
3.2 液体需要量
正常情况下, 人体液体需要量以1500ml·20kg-1为基本标准, 每增加1kg则增加20ml液体的量 (≥1500ml) [3]。应据病情和个人状态确定每日机体总液体需要量如腹泻、烧伤、创伤等患者需要增加 (而心功能不全、心力衰竭、肺水肿、闭合性脑外伤等患者则应适当限制) , 算出额外所需液体量后, 确定TPN的液体量。我院TPN处方基本符合要求。
3.3 能量需要量
能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要, 正常人体能量需要量为25～30 kcal·kg-1·d-1。大约1500～1800kcal的能量就能满足大部分人的需要量。热量的需要量决定于患者的基础代谢和病情需要, 热量供给过少, 达不到治疗效果, 供给热量过剩将会增加患者的肝肾负荷, 并可能导致肝肿大、脂肪肝及酶谱改变。危重症患者急性应急期营养支持原则是20～25kcal·kg-1·d-1, 在应激与代谢状态稳定后, 营养供给量需要适当增加, 达到25～30kcal·kg-1·d-1[4]。但由表2可知我院还有12.08%肠外营养处方的能量未能达到1500kcal, 也未随疾病变化进行调整, 导致供热不足, 应适当提高葡萄糖的用量。
3.4 糖脂比
脂肪乳与葡萄糖合用有更明显的节氮效果[3]。以糖脂双能源来供给能量的其中葡萄糖供能占非蛋白供能的50%～70%, 脂肪乳供能占非蛋白供能的30%～50%;就是糖脂供能比应为1～2∶1[5], 成人葡萄糖每日供应量为2～7g·kg-1·d-1。本次调查422张处方中, 葡萄糖用量<100g的有23张, 占5.45%, 由表3可知我院肠外营养的糖脂供能比有很大一部分<1, 主要由脂供能, 过多的脂肪可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成以及心血管疾病危险性增加。由于处于应激状态的患者普遍存在脂肪酸吸收能力不强, 而且过高循环水平的脂粒易导致急性腹痛或急性胰腺炎等问题, 临床上一般不主张脂肪乳的用量过大, 所以TPN一般控制在一瓶脂肪乳的用量 (20%或30%, 250ml) 。但是调查中发现, 仍有部分病例使用2瓶脂肪乳, 使糖脂比失衡, 脂肪乳过多的现象, 提示医师应考虑葡萄糖的需要量, 使糖脂比在合理的范围内。
3.5 热氮比
TPN中主要供能物质为葡萄糖、脂肪乳、氨基酸, 其中葡萄糖和脂肪乳提供双重非蛋白质热量, 占人体能量消耗的85% , 氨基酸提供氮能占人体消耗量的15%[4]。氨基酸除了可维持机体正氮平衡外, TPN中的氨基酸还具有缓冲和调节pH值的理化特性。肠外营养液中, 氨基酸的供给量应为0.8～1.2g·kg-1·d-1, 在疾病及恢复阶段, 应每天摄入蛋白质1～2g/kg。对于轻度应激的患者的TPN 中的非氮热卡∶氮=150～190∶1;中度应激患者非氮热卡∶氮=150∶1 ;严重应激患者非氮热卡∶氮= 120～150∶1[5]。但对于肾衰和氮质血症的患者, 可采用低氮处方, 非蛋白热卡∶氮=300∶1。本调查发现, 有55.92%的处方中热氮比>200∶1, 有5.68%处方中热氮比>300∶1。氨基酸的量偏少, 不能提供充足的氮源, 还会使中性脂肪乳暴露在酸性葡萄糖环境中, 易造成脂肪乳不稳定。处方中应适当增加氨基酸的含量。
3.6 电解质及微量元素
TPN稳定性受pH值、电解质及微量元素、葡萄糖的浓度、配制混合顺序、贮存温度及时间等多种因素影响。脂肪乳颗粒表面磷脂带负电荷, 一价阳离子如Na+、K+, 二价阳离子Ca2+、Mg2+可与之中和, 使脂肪颗粒互相靠近, 发生聚集和融合, 导致水油分层;还可与格利福斯产生磷酸盐沉淀。因此, 为保证TPN的稳定性, 应严格控制阳离子的浓度, 使Na+<100mmol/L, K+<50mmol/L, Ca2+<1.7mmol/L, Mg2+ <3.4mmol/L (每升中各电解质的最大含量对照表见表4) , 否则会导致沉淀。调查发现, 有个别处方在1500ml中加入6支10%氯化钾注射液, 会影响TPN的稳定性。长期应用TPN会发生微量元素缺乏, 应及时补充。我院未能重视微量元素的补充, 只有17.65%的处方中加安达美注射液。磷在蛋白质代谢和能量代谢中极为重要, 建议每天补充4～9mmol[2], 否则易出现低磷性昏迷。
3.7 维生素
机体处于应激状态 (手术、烧伤、败血症等) 及一些长期使用TPN的危重患者, 补充维生素显得尤为重要。但给予脂溶性维生素时须谨慎, 因为脂溶性维生素补充过多易产生不良反应, 由此引起并发症。本次调查发现, 处方中不含脂肪乳但加入了脂溶性维生素, 而且56.67%的处方用两支脂溶性维生素和水溶性维生素, 个别处方两种维生素各用3支, 用量偏大。
我院使用的部分TPN处方存在总能量不足、糖脂比不合理、热氮比值过高 (主要是氨基酸用量偏少) 、维生素超量、存在影响混合液的稳定性的因素及组分不全等问题。因此, 建议临床医师应严格掌握TPN的适应证, 根据患者的疾病状况、体质量、生理功能变化等, 制定合理的个体化配方, 重视TPN的配伍稳定性, 控制TPN使用疗程, 同时加强监测患者的营养、血生化和肝肾功能指标的变化, 及时给予调整, 预防和减少TPN治疗的并发症, 充分发挥TPN支持治疗作用。
摘要：目的 对我院全肠外营养液 (TPN) 处方中药物使用情况进行分析, 为临床合理应用提供参考。方法 分析我院2010年10月—2011年9月422张TPN处方资料。结果 我院TPN处方设计基本合理, 但部分处方存在各组分配比不合理、组分不全等问题。结论 临床医生应针对患者的营养状况准确评定, 合理设计配方, 恰当地选择使用各种药物, 提高临床营养治疗的安全性和有效性。
关键词：胃肠外营养, 全,处方, 药物,合理用药
参考文献
[1]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社, 2007:713.
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[3]鲍[美].药学临床实践指南[M].北京:化学工业出版社, 2007:113-149.
[4]叶任高, 杨念生, 陈伟英, 等.补液疗法[M].上海:上海科学技术出版社, 2003:4111.
肠外营养 篇9
1 资料与方法
选择2012年1~12月我院癌症晚期无法进食患者78例, 男61例, 女17例, 年龄34~75 (59±5.12) 岁, 共开具肠外营养处方1383张。若配制肠外营养袋1383袋;最多输注68袋, 最少8袋;中心静脉输注68例, 周围静脉输注10例;肠外营养输液时间控制在10~16h。若输注速度过快, 则不能满足患者全天均衡营养。分析处方设计, 对能量、葡萄糖、脂肪乳、热氮比、糖脂比及患者依从性进行分析。
2 结果
2.1 能量
癌症晚期患者身体消瘦, 能量供给按25~35cal·kg-1·d-1[2], 我院肠外营养处方中能量不足25cal·kg-1·d-1者占23%。
2.2 葡萄糖
葡萄糖在营养液中所占比例应为50%~75%。若采用周围血管输液方式, 应考虑葡萄糖浓度≤10%, 以免刺激血管, 引发静脉炎。采用中心静脉输液, 则葡萄糖浓度≤23%。浓度>23%时, 会影响脂肪乳稳定性。
2.3 脂肪乳
对肝功能正常、短期营养支持患者予长链脂肪乳, 较为经济;其他则采用中长脂肪乳 (69%) , 直接进入线粒体氧化分解, 供能迅速, 不干扰胆红素代谢, 不引起血浆胆红素升高, 不在肝脏或组织中沉淀, 对肝功无不良影响[3]。
2.4 热氮比
正常热氮比为150~180kcal∶1g, 此比例能尽快纠正负氮平衡, 对肾衰和氮质血症热氮比可增加到300~400kcal∶1g。我院处方符合正常比例占78%。
2.5 糖脂比
正常糖脂比为1~3∶1。我院处方均符合此比例。
2.6 依从性
接受肠外营养至死亡65例, 因经济及其他原因出院回家10例。因疼痛使用一段时间后拒绝输液3例。
3 讨论
胃肠道是人体摄取营养的主要器官, 恶性肿瘤患者并非患病初期即无法进食, 而是随病情发展, 进食量逐渐减少, 在进食不能满足生理需求时, 应通过肠外营养弥补其不足, 早期肠外营养与肠内营养相结合, 可增强身体恢复能力与抵抗力, 减少并发症, 提高生存和康复几率。对已无法进食患者, 肠外营养为1种理想的营养支持方式, 优点在于能量全面、均衡, 可计算且因人而异。足以维持一般营养状态, 延缓并发症与器官衰竭时间, 以提高患者生命最后阶段的生存质量, 延长其寿命。
液体量多为1500ml/20kg, 每增重1kg增加20ml液体量[4]。临床医师首先考虑患者病情, 针对疾病用药, 其次才考虑营养。肠外营养液体量应与其治疗感染、发热、控制癌变输液量相结合, 癌症晚期患者身体极度消瘦, 故我院肠外营养输液量偏低, 其中<1L占20%。营养液液体量与输入能量关系密切, 液体量少, 很难提供足够能量, 采用中心静脉输注, 可增加葡萄糖和氨基酸浓度, 这样即使液体量偏少, 也可提供尽可能多的能量。但葡萄糖浓度与营养液p H有关, 浓度越大, p H越低, p H影响营养液稳定性。中心静脉输液葡萄糖浓度大于23%时, p H值降至5.0以下, 营养液中脂肪颗粒间相互作用增强, 加速其相互靠近聚集, 破坏了脂肪乳的稳定性。
患者无法进食则电解质普遍偏低, 故每个处方中均要加入电解质。但营养液电解质浓度有限制, 超过浓度界限, 阳离子中和脂肪乳颗粒磷脂的负电荷, 使脂肪乳颗粒聚集, 亦会破坏脂肪乳稳定性。
磷较其他元素有更多功能, 如参与蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢, 影响维生素和酶的活性等。静脉补充葡萄糖导致胰岛素释放, 从而促进葡萄糖和磷元素进入骨骼肌与肝脏, 血磷下降, 患者无法进食则不能从食物中获得磷元素, 96%处方中加入甘油磷酸钠, 但若肾功不好则不再加入磷元素。
氨基酸营养价值在于供给人体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。人体未储备蛋白质, 当患者无法进食后, 除大脑外, 身体其他部位蛋白质均会被用作糖异生, 当分解代谢超过合成代谢, 将呈现负氮平衡。为维持正氮平衡, 尤其强调供给平衡氨基酸, 供给氮量为0.1~0.15g·kg-1·d-1。癌症晚期患者, 病情变化很快, 应密切监测患者肝、肾功能受损情况, 及时调整氨基酸品种及氮量, 改用肝、肾必需氨基酸, 减少因药物对肝脏、肾脏造成进一步损害。
谷氨酰胺为非必需氨基酸, 能促进蛋白质合成, 维持肠道屏障的结构及功能, 对防止肠道细菌及内毒素的易位有积极意义, 而肠道细菌移位是导致多器官功能障碍和患者死亡的关键。谷氨酰胺还可提高免疫功能[5]。但研究显示癌细胞与宿主竞争血液中的谷氨酰胺, 使宿主体内谷氨酰胺逐渐下降, 因其为肿瘤生长所必需, 且较宿主竞争力更强, 有刺激癌细胞生长之嫌[6], 我院23%肠外营养液中加入了谷氨酰胺, 此举对癌症晚期患者是否适宜, 应因人而异。
关键词：肠外营养,癌症晚期,处方分析
参考文献
[1] 吴国豪.恶性肿瘤患者营养不良的原因及防治对策[J].中华胃肠外科杂志, 2010, 13 (3) :170-172.
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[3] 蒋朱明, 蔡威主编.临床肠外与肠内营养[M].北京:科学技术文献出版社, 2000:55.
[4] 段珍, 钱康年, 尹桃.全静脉营养的合理配方设计和调整[J].中国药房, 1997, 8 (1) :34.
[5] 楼正亮, 查育新.肠外营养加用丙氨酰谷氨酰胺注射液对食管癌患者术后营养状态及免、疫功能的影响[J].中国医院药学杂志, 2010, 30 (2) :149-151.
肠外营养 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2011年1月-2012年11月收治的90例ICU重症患者为观察对象, 按随机数字表分为肠内营养组 (Ⅰ组) 45例和肠内联合肠外营养支持组 (Ⅱ组) 45例。Ⅰ组男33例 (73.33%) , 女12例 (26.67%) , 年龄20~80岁, 平均年龄 (48.6±11.3) 岁, 严重的肺部感染20例 (44.44%) , 复合外伤11例 (24.44%) , 心肺复苏术后4例 (8.89%) , 颅内出血患者6例 (13.33%) , 哮喘合并急性呼吸衰竭者4例 (8.89%) ;Ⅱ组男35例 (77.78%) , 女10例 (22.22%) , 年龄20~80岁, 平均年龄 (49.5±10.6) 岁。严重的肺部感染21例 (46.67%) , 复合外伤12例 (26.67%) , 心肺复苏术后4例 (8.89%) , 颅内出血患者4例 (8.89%) , 哮喘合并急性呼吸衰竭者4例 (8.89%) 。两组一般资料差异没有统计学意义, 具有可比性。
1.2 营养支持方法
肠内营养组 (Ⅰ组) :确定患者胃肠功能正常且无损伤后, 即可进行肠内营养支持, 通过经鼻将喂养管插入胃内或经鼻插入胃-十二指肠营养管进行营养支持, 可喂食牛奶、鸡汤、果汁、米汤等流质食物, 部分患者可给予肠内营养乳剂 (瑞素、瑞代) 。肠内联合肠外营养支持组 (Ⅱ组) :肠内营养同Ⅰ组, 肠外营养可给予葡萄糖、维生素、电解质、白蛋白、脂肪乳剂, 适量给予微量元素。
1.3 观察指标
营养支持7d、14d后进行效果评估, 分别检测营养支持前、后血清白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、体质指数。
1.4 统计分析
将数据录入SPSS17.0进行统计分析, 计数资料以率表示, 进行卡方检验, 计量资料以均数±标准差表示, 进行t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
Ⅰ组、Ⅱ组治疗后血清白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、体质指数均较治疗前明显提高 (均P<0.05) , 治疗7d、14d后Ⅱ组血清白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、体质指数明显高于Ⅰ组 (均P<0.05) , 结果见表1。
注:与治疗前比较, ▲P<0.05, 与Ⅰ组比较, ★P<0.05。
3 讨论
ICU重症患者病情危重, 患者的免疫抑制程度与病情的严重程度、急性炎性反应强度成正比, 早期营养支持可改善预后, 经过营养支持后各项营养指标血清白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、体质指数均明显提高, 优化患者营养状况及新陈代谢, 但肠内联合肠外营养支持更优于单纯的肠内营养支持, 有效提高了患者的抵抗力, 有利于疾病的修复愈合。肠外营养即从胃肠道外途径供给患者每天所需要的全部营养成分, 通常是经静脉途径, 但长期持续应用胃肠外营养途径会使小肠黏膜及营养酶系的活性退化, 损伤机体免疫功能, 增强炎症反应, 引起细菌易位及增加危重患者的感染率[3]。肠内营养有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能, 使肠道固有菌丛正常生长, 保持生物屏障的作用, 刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌, 保证肠道的免疫及化学屏障作用, 降低创伤后应激和高代谢反应, 防止肠功能衰竭, 预防了多脏器功能衰竭, 膳食纤维在EN的应用中日益受到临床医师的重视。肠内联合肠外营养支持不仅适用于胃肠道具有消化吸收功能的患者, 也能弥补周围静脉不能提供足够的营养, 减少静脉营养的用量, 但肠内营养支持过程中可能出现胃肠道的不良反应, 尤其是腹泻。研究显示, 营养液配方不当和肠道感染是引起患者腹泻的主要原因, 应严格掌握每一种肠内营养制剂的适应证, 选择合理的肠内营养制剂, 从而有效减少肠内营养治疗时的腹泻发生率。综上所述, 肠内联合肠外营养支持在ICU重症患者的应用效果优于单纯肠内营养, 能够快速有效增强患者体质, 利于病情康复, 弥补单纯肠内营养所致的能量摄入不足的缺点, 可为ICU危重患者护理时首选的营养支持方案。
参考文献
[1]张鹤.探讨ICU危重病患者预后的疗效相关因素研究[J].世界最新医学信息文摘:电子版, 2013, 13 (5) :181.
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