肠外营养液（共10篇）
肠外营养液 篇1
全静脉营养液 ( total parenteral nutrition, TPN ) , 主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。TPN 能够提供良好的营养, 使不能正常进食或超高代谢及危重患者仍能维持一般营养状态, 提高抵抗力和存活率[1] 。不合理的TPN应用将导致患者代谢紊乱以及肝、肾等器官的功能障碍。本研究对我院2010年10月—2011年9月的422张TPN处方进行分析, 以了解我院TPN处方设计的合理性。
1 临床资料
收集我院2010年10月—2011年9月我院有48例患者使用TPN, 共合计422张。使用TPN的临床科室分别为普外科、ICU、胸外科、骨科、泌尿科等。对422张TPN处方的使用疗程、液体量、能量、糖脂比、热氮比、维生素、电解质等应用情况进行调查。
2 结果
2.1 TPN应用疗程的分布情况见表1。
2.2 TPN处方液体量及能量分布情况见表2。
2.3 TPN处方主要组分比例 (糖脂比、热氮比) 分布情况见表3。
2.4 影响TPN稳定性的电解质含量对照表见表4。
3 讨论
3.1 使用疗程
医学研究表明, TPN不适用于应用不超过5d的患者, 因为现今的营养支持概念已经不仅仅是对饥饿者提供营养物质, 更重要的是对应激和危重患者提供营养底物, 以保障主要脏器的结构和功能, 如果应用时间过短很难保证有足够的底物, 失去临床治疗意义。一般认为TPN应用5～7d可以提高手术疗效, 7～10d可以降低术后主要并发症的发生率和死亡率[2]。本研究显示, 我院临床基本能按TPN治疗范围正确使用TPN, 但是从表1可以看出, 有不少患者使用TPN不超过5d。
3.2 液体需要量
正常情况下, 人体液体需要量以1500ml·20kg-1为基本标准, 每增加1kg则增加20ml液体的量 (≥1500ml) [3]。应据病情和个人状态确定每日机体总液体需要量如腹泻、烧伤、创伤等患者需要增加 (而心功能不全、心力衰竭、肺水肿、闭合性脑外伤等患者则应适当限制) , 算出额外所需液体量后, 确定TPN的液体量。我院TPN处方基本符合要求。
3.3 能量需要量
能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要, 正常人体能量需要量为25～30 kcal·kg-1·d-1。大约1500～1800kcal的能量就能满足大部分人的需要量。热量的需要量决定于患者的基础代谢和病情需要, 热量供给过少, 达不到治疗效果, 供给热量过剩将会增加患者的肝肾负荷, 并可能导致肝肿大、脂肪肝及酶谱改变。危重症患者急性应急期营养支持原则是20～25kcal·kg-1·d-1, 在应激与代谢状态稳定后, 营养供给量需要适当增加, 达到25～30kcal·kg-1·d-1[4]。但由表2可知我院还有12.08%肠外营养处方的能量未能达到1500kcal, 也未随疾病变化进行调整, 导致供热不足, 应适当提高葡萄糖的用量。
3.4 糖脂比
脂肪乳与葡萄糖合用有更明显的节氮效果[3]。以糖脂双能源来供给能量的其中葡萄糖供能占非蛋白供能的50%～70%, 脂肪乳供能占非蛋白供能的30%～50%;就是糖脂供能比应为1～2∶1[5], 成人葡萄糖每日供应量为2～7g·kg-1·d-1。本次调查422张处方中, 葡萄糖用量<100g的有23张, 占5.45%, 由表3可知我院肠外营养的糖脂供能比有很大一部分<1, 主要由脂供能, 过多的脂肪可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成以及心血管疾病危险性增加。由于处于应激状态的患者普遍存在脂肪酸吸收能力不强, 而且过高循环水平的脂粒易导致急性腹痛或急性胰腺炎等问题, 临床上一般不主张脂肪乳的用量过大, 所以TPN一般控制在一瓶脂肪乳的用量 (20%或30%, 250ml) 。但是调查中发现, 仍有部分病例使用2瓶脂肪乳, 使糖脂比失衡, 脂肪乳过多的现象, 提示医师应考虑葡萄糖的需要量, 使糖脂比在合理的范围内。
3.5 热氮比
TPN中主要供能物质为葡萄糖、脂肪乳、氨基酸, 其中葡萄糖和脂肪乳提供双重非蛋白质热量, 占人体能量消耗的85% , 氨基酸提供氮能占人体消耗量的15%[4]。氨基酸除了可维持机体正氮平衡外, TPN中的氨基酸还具有缓冲和调节pH值的理化特性。肠外营养液中, 氨基酸的供给量应为0.8～1.2g·kg-1·d-1, 在疾病及恢复阶段, 应每天摄入蛋白质1～2g/kg。对于轻度应激的患者的TPN 中的非氮热卡∶氮=150～190∶1;中度应激患者非氮热卡∶氮=150∶1 ;严重应激患者非氮热卡∶氮= 120～150∶1[5]。但对于肾衰和氮质血症的患者, 可采用低氮处方, 非蛋白热卡∶氮=300∶1。本调查发现, 有55.92%的处方中热氮比>200∶1, 有5.68%处方中热氮比>300∶1。氨基酸的量偏少, 不能提供充足的氮源, 还会使中性脂肪乳暴露在酸性葡萄糖环境中, 易造成脂肪乳不稳定。处方中应适当增加氨基酸的含量。
3.6 电解质及微量元素
TPN稳定性受pH值、电解质及微量元素、葡萄糖的浓度、配制混合顺序、贮存温度及时间等多种因素影响。脂肪乳颗粒表面磷脂带负电荷, 一价阳离子如Na+、K+, 二价阳离子Ca2+、Mg2+可与之中和, 使脂肪颗粒互相靠近, 发生聚集和融合, 导致水油分层;还可与格利福斯产生磷酸盐沉淀。因此, 为保证TPN的稳定性, 应严格控制阳离子的浓度, 使Na+<100mmol/L, K+<50mmol/L, Ca2+<1.7mmol/L, Mg2+ <3.4mmol/L (每升中各电解质的最大含量对照表见表4) , 否则会导致沉淀。调查发现, 有个别处方在1500ml中加入6支10%氯化钾注射液, 会影响TPN的稳定性。长期应用TPN会发生微量元素缺乏, 应及时补充。我院未能重视微量元素的补充, 只有17.65%的处方中加安达美注射液。磷在蛋白质代谢和能量代谢中极为重要, 建议每天补充4～9mmol[2], 否则易出现低磷性昏迷。
3.7 维生素
机体处于应激状态 (手术、烧伤、败血症等) 及一些长期使用TPN的危重患者, 补充维生素显得尤为重要。但给予脂溶性维生素时须谨慎, 因为脂溶性维生素补充过多易产生不良反应, 由此引起并发症。本次调查发现, 处方中不含脂肪乳但加入了脂溶性维生素, 而且56.67%的处方用两支脂溶性维生素和水溶性维生素, 个别处方两种维生素各用3支, 用量偏大。
我院使用的部分TPN处方存在总能量不足、糖脂比不合理、热氮比值过高 (主要是氨基酸用量偏少) 、维生素超量、存在影响混合液的稳定性的因素及组分不全等问题。因此, 建议临床医师应严格掌握TPN的适应证, 根据患者的疾病状况、体质量、生理功能变化等, 制定合理的个体化配方, 重视TPN的配伍稳定性, 控制TPN使用疗程, 同时加强监测患者的营养、血生化和肝肾功能指标的变化, 及时给予调整, 预防和减少TPN治疗的并发症, 充分发挥TPN支持治疗作用。
摘要：目的 对我院全肠外营养液 (TPN) 处方中药物使用情况进行分析, 为临床合理应用提供参考。方法 分析我院2010年10月—2011年9月422张TPN处方资料。结果 我院TPN处方设计基本合理, 但部分处方存在各组分配比不合理、组分不全等问题。结论 临床医生应针对患者的营养状况准确评定, 合理设计配方, 恰当地选择使用各种药物, 提高临床营养治疗的安全性和有效性。
关键词：胃肠外营养, 全,处方, 药物,合理用药
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肠外营养液 篇2
胃癌术后早期肠内营养与肠外营养的疗效比较
[摘要] 目的 比较胃癌患者在术后早期采用肠内营养支持和肠外营养支持在疗效上的差别。 方法 将浙江绍兴第二医院于2009年11月～2012年11月收治的60例胃癌患者作为研究对象，按照1：1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，比较分析两种不同支持方法之间的临床效果。 结果 实验组术后首次下床活动时间为（3.17±1.67）d，首次经口进食时间为（3.34±1.42）d，拔除胃管时间为（1.12±0.98）d，拔除腹腔引流管时间为（2.67±0.93）d，拔除尿管时间为（4.65±1.75）d，白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L，实验组各项指标均大幅优于对照组，差异有统计学意义（P [关键词] 胃癌；肠内营养支持；肠外营养支持 [中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0028-03 随着人们工作生活压力的增大和人们不健康生活方式的影响，胃癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈现出不断上升的趋势。胃癌是一种易发多发的恶性肿瘤，它不仅严重威胁患者的生命健康，也会大大降低患者的生活质量[1]。相当部分的胃癌患者由于消化道系统受损和胃癌根治术的影响，极有可能存在营养流失的风险。如果不能够采取有效措施实施营养支持，将会给患者的恢复带来严重威胁。对于胃癌根治术后的营养支持，临床上有肠外营养支持和肠内营养支持可以选择[2-3]。为了比较两种不同营养支持方式之间的疗效差异，本研究将浙江绍兴第二医院收治的癌患者作为研究对象，按照1∶1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗。贡献愚智，以兹学界讨论。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 正确的选择研究对象是进行实验研究的先决条件。选取了浙江绍兴第二医院2009年11月～2012年11月收治的60例胃癌患者作为研究对象，其年龄为22～76岁，平均（49.35±10.13）岁。其中男34例，年龄22～71岁，平均（42.87±11.53）岁；女26例，年龄28～76岁，平均（52.74±10.84）岁。 所有患者纳入本次实验研究须符合以下要求[4]：①确诊为胃癌患者；②心脑血管、神经系统和肝肾功能没有异常；③患者所罹患胃癌为原发性胃癌，并非其他肿瘤疾病转移所致；④没有其他影响本次试验研究的疾病或因素；⑤患者及其家属同意参加实验研究并签署知情同意书。 有以下情况之一的患者不得纳入本次实验研究：①新陈代谢紊乱或免疫系统有异常者；②体温和血压有异常者；③胸腔和腹腔明显积水或者胃部有穿孔迹象者；④有其他可能影响本次实验的因素者[5]。 1.2 研究方法 将参与实验的胃癌患者按照1∶1的比例分为实验组和对照组，实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，比较分析两种不同阴阳支持方法之间的临床效果差异。具体实施方法如下： 1.2.1 偏倚控制 偏倚控制是确保实验结果准确的重要环节。本研究严格依据制定的实验筛选和排除标准选择胃癌患者纳入试验范围。对于入选的胃癌患者，利用电脑软件随机生成数字表，并利用密封信封随机隐藏分组。实验期间内，所有胃癌患者的根治手术均有同一医师主导，手术前后的护理操作均由同一医疗小组进行处理，手术方案和护理方案均依照统一蓝本制定。实验期间的整个治疗和护理流程均按统一标准进行，由于身体和病情的变化不能够继续适用治疗蓝本的患者将被剔除。患者的治疗和护理数据均由同一人员采集，数据提取和处理人员与临床治疗人员分离，不参与临床治疗[6]。 1.2.2 营养支持方法 实验组患者在实施胃癌根治术后采用肠内营养支持方式治疗，实施胃癌根治术后1周内每日按照25～30 kcal/kg的剂量实施肠道内营养支持。术后半天先运用肠内营养支持通道给予250 mL生理盐水进行试餐，如无腹痛和腹胀等不良反应，则进行肠内营养剂的灌注工作。营养液在无菌条件下配制，2000 mL营养液为自制混合奶，成分为米汤、奶粉、鸡蛋、胡萝卜、盐、白糖、植物油，内含有葡萄糖、复方氨基酸、电解质、微量元素及多种维生素。通过营养液每天每公斤体重提供1.2 g蛋白质，105～126 kJ的热量，同时监测各项参数以保证输入液的质量适合患者的需要。术后第1、2、3天的计量分别为人体需求总能量的30%、50%和100%[7]。如果肠道出现消化吸收不良等紊乱情况则根据具体需求调整支持剂量，剂量不足时又静脉推注补充。对照组患者在实施胃癌根治术后采取肠外营养支持进行治疗，自术后首日起静脉滴注肠外营养支持液，剂量为每日25～30 kcal/kg。 1.3 治疗标准 科学的评判标准是正确评估实验结果的重要环节。本研究收集了实验组和对照组的胃癌患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间、首次经口进食时间、拔除胃管时间、拔除腹腔引流管时间和拔除尿管时间作为判断患者康复速度的指标。还收集了患者在营养支持前后的白蛋白、前蛋白和血红蛋白指标，作为评价患者恢复情况好坏的指标。 1.4 统计学方法 将所得到的数据输入电脑建立数据库，应用SPSS 11.0软件进行统计学整理和分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P 2 结果 2.1 两组术后康复指标比较 实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后康复指标发现，实验组的首次下床活动时间比对照组早，首次经口进食时间比对照组提前，拔除胃管时间较对照组缩短，拔出腹腔引流管时间和拔除尿管时间也较对照组大幅提前。可见实施肠内营养支持的`实验组胃癌患者术后各项康复指标所需时间明显短语对照组患者，两者比较差异有统计学意义（P 2.2 两组术后营养指标比较 实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后营养指标发现，实验组白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L。而对照组白蛋白值为（36.1±4.4）g/L，前白蛋白值为（238±20）mg/L，血红蛋白值为（122.12±16.98）g/L。可见实施肠内营养支持的胃癌患者术后的各项阴阳指标也明显好于实施肠外营养支持的患者（P 3 讨论 随着人们工作生活压力的增大和人们不健康生活方式的影响，胃癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈现出不断上升的趋势。胃癌是一种易发多发的恶性肿瘤，它不仅严重威胁患者的生命健康，也会大大降低患者的生活质量[8-9]。相当部分的胃癌患者由于消化道系统受损和胃癌根治术的影响，极有可能存在营养流失的风险。如果不能够采取有效措施实施营养支持，将会给患者的恢复带来严重威胁。对于胃癌根治术后的营养支持，临床上有肠外营养支持和肠内营养支持可以选择。经过临床的长期实践，人们逐渐意识到，实施肠外营养支持的成本非常高，而且长期实施容易造成术后感染等并发症，不利于胃癌患者消化道，特别是肠道功能的康复。有的研究还指出，肠外营养支持还有可能会对胃癌患者的肝肾功能造成不可弥补的损害。胃癌根治术后，患者的肠胃功能在很短的时间内即可恢复，所以实施肠内营养支持是完全可行的[10-11]。 实验期结束后，笔者统计了实验组和对照组患者的术后康复指标进行对比发现，实施肠内营养支持的实验组胃癌患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间为（3.17±1.67）d，首次经口进食时间为（3.34±1.42）d，拔除胃管时间为（1.12±0.98）d，拔除腹腔引流管时间为（2.67±0.93）d，拔除尿管时间为（4.65±1.75）d。而实施肠外营养支持的对照组患者在实施胃癌根治术后首次下床活动时间为（4.86±2.54）d，首次经口进食时间为（5.01±2.14）d，拔除胃管时间为（2.89±1.42）d，拔除腹腔引流管时间为（5.42±2.86）d，拔除尿管时间为（5.84±1.56）d。可见实施肠内营养支持的实验组胃癌患者术后各项康复指标所需时间明显短于对照组患者。实验期结束后，对比实验组和对照组患者的术后营养指标发现，实施肠内营养支持的实验组胃癌患者在实施胃癌根治术后的白蛋白值为（39.7±3.7）g/L，前白蛋白值为（228±19）mg/L，血红蛋白值为（125.21±29.15）g/L。而实施肠外营养支持的对照组患者在实施胃癌根治术后的白蛋白值为（36.1±4.4）g/L，前白蛋白值为（238±20）mg/L，血红蛋白值为（122.12±16.98）g/L。可见实施肠内营养支持的胃癌患者术后的各项阴阳指标也明显好于实施肠外营养支持的患者。 综上所述，实施肠内营养支持的胃癌患者相较于实施肠外营养支持的胃癌患者在实施胃癌根治术后，身体功能康复的速度更快，各项营养指标也更好，可见肠内营养支持对于实施胃癌根治术的患者临床效果更好，更经济安全。 [参考文献] [1] 徐正平，陈海军.胃肠癌术后肠内营养治疗54例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）：230. 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肠外营养液 篇3
【关键词】静脉配置中心；肠外营养；不合理用药
【中图分类号】R4593【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0157-01
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
我院静脉配置中心（pharmacy intravenous admixture seruice，PIVAS）主要为各科室配置肠外营养液、抗生素以及细胞毒药物。笔者对我院静配中心出现的不合理PN用药医嘱进行分析，以期能为临床合理用药提供帮助。
1资料与方法
11资料来源通过医院信息系统（HIS系统）审核医嘱，提取我院2015年1月至2015年3月共90天由PIVAS执行的PN配液医嘱。
1.2方法根据《中国药典》（2010年版），药品法定说明书等，对81036组PN用药医嘱进行归类分析，审核出280组不合理医嘱。
2结果
2.1不合理PN用药医嘱的类型对280组不合理PN用药医嘱进行归类统计，发现问题主要包括配伍禁忌、超剂量用药、用法不当、溶媒选择不当等方面的不合理情况。居首位的是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。见表1。
3分析
31PN用药溶媒选择不当PN用药会通过静脉途径输注人体，如果溶媒选择不当会发生变色、微粒、PH值等稳定性变化，从而引发过敏、静脉炎、血栓等危害病人身体健康的反应。所以审方时需严格按照法定说明书执行。
例如：多烯磷脂酰胆碱+生理盐水：多烯磷脂酰胆碱跟生理盐水配伍可以导致药物稳定性和酸碱发生改变，容易出现白色的结合物或者沉淀，这些物质可以导致不良反应的发生几率增加。静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等，潜在危害较大。故不宜以生理盐水作为溶剂，故说明书中标明若要配置静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。建议医生用法改为多烯磷脂酰胆碱+5%葡萄糖溶液。
去甲斑蝥酸钠+生理盐水：去甲斑蝥酸钠药品说明书中标明静脉注射，用5%葡萄糖注射液稀释后，缓慢静脉推注。一次10～30mg或遵医嘱。静脉滴注时加入5%葡萄糖注射液250～500ml中缓慢滴入。建议医生改为去甲斑蝥酸钠+5%葡萄糖注射液。
注射用12种复合维生素+5%葡萄糖氯化钠注射液：注射用12种复合维生素药品说明书中标明用注射器取5ml注射用水注入瓶中。所得溶液应通过静脉缓慢注射，或溶于等渗的盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注。建议医生改为注射用12种复合维生素+5%葡萄糖注射液（或09%氯化钠注射液）。
注射用复合辅酶（贝科能）+5%葡萄糖氯化钠注射液：注射用复合辅酶（贝科能）药品说明书中标明肌内注射：每次1～2支，用1～2ml 09%氯化钠注射液溶解后肌内注射。静脉滴注：一次1～2支，加入5%葡萄糖注射液内稀释后静脉滴注。一日1～2次或隔日1次，严重消耗性疾病，肿瘤病人遵医嘱酌情加量。建议医生改为注射用复合辅酶（贝科能）+5%葡萄糖注射液静脉滴注。
32超剂量给药PN的每个组分都会有摄入的极量，当其中的2种或者2种以上药物含有相同组分时，可能会对给药剂量的判断造成失误，这是对药师审方能力的考核。如：注射用12中复合维生素与注射用水溶性维生素，给药剂量过高，易导致药品不良反应的发生甚至毒性反应。
例如：乌司他丁（10万U）+100ml氯化钠注射用静脉滴注：乌司他丁药品说明书中标明，每次10万U乌司他丁需溶于500ml 5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液中静脉滴注。故建议医生改用500ml 5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液进行配置。
三磷酸胞苷二钠每日使用60mg：三磷酸胞苷二钠药品说明书中标明肌内或静脉注射，一次10～20mg，一日10～40mg。每日60mg明显超过使用剂量，股建议医生改为每日1～2支（20～40mg）。
复合磷酸氢钾注射液（2ml）+250ml溶媒中：复合磷
酸氢钾注射液药品说明书中标明对长期不能进食的病人，根据病情、监测结果由医生决定用量。将本品稀释200倍以上，供静脉点滴输注。一般在完全胃肠外营养疗法中，每1000大卡热量加入本品2.5ml，并控制滴注速度。按照说明书2ml复合磷酸氢钾注射液需加入≥400ml溶媒中，故建议医生改为复合磷酸氢钾注射液（2ml）+500ml溶媒中。
33配伍禁忌PN用药会按先后顺序加入两种或两种以上的药物，配伍后药物的物理状态、溶解性能、物理稳定性及化学稳定性可能会发生变化。熟悉药物配伍对临床安全用药有指导作用。所以审方时需特别注意，并及时与临床沟通。例如：5%葡萄糖+维生素C+胰岛素：维生素C与胰岛素不应直接接触，需要分别加入不同的液体中再混合，以防止维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，降低胰岛素的效价。故建议医生将维生素C与胰岛素分开滴注。
34用法不当维生素K1注射液+生理盐水静脉滴注：维生素K1注射液药品说明书中标明① 低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24h内总量不超过40mg；②预防新生儿出血：可于分娩前12～24h给母亲肌注或缓慢静注2～5mg，也可在新生儿出生后肌内或皮下注射05～1mg，8h后可重复；③本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/min。所以建议医生改为维生素K1肌内或深部皮下注射。
35重复用药注射用脂溶性维生素（Ⅱ）和注射用12种复合维生素：属于重复用药，建议医生选择使用其中一种即可。
4 讨论
综上所述，我院最主要的不合理用药情况是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。通过审方药师发现问题及时与临床沟通，避免了不合理用药。
静脉配置中心承担着为临床提供安全、有效的静脉药物配置的重任。药师在审方工作中利用自身所学知识发现不合理用药医嘱，为临床提供帮助。但由于自身缺乏临床医学知识，审方中仍然有很多不足之处需要改进。
参考文献
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肠外营养液 篇4
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院自2011年2月至2012年2月临床各科室使用肠外营养液的患者292例的病例资料进行回顾性分析。
1.2 一般资料
患者主要为外科以及重症监护室 (ICU) 等为多, 如普通外科、肝胆外科以及需要换瓣的心外科患者, 其中男性210例, 女性82例;年龄29～85岁, 平均 (57.6±2.1) 岁;使用时间:5～82d。
1.3 营养液配制
1.3.1 配制室基本要求
由于肠外营养液需要无菌, 因此对于配制室的环境亦是如此要求, 基本而言, 准备间、缓冲及配制间需均为洁净区, 内壁应为彩钢板、玻璃墙面, 洁净级别应达到10000级, 而水平操作工作台的净化级别应为100级[1], 同时需密封室内隔墙的边角等缝隙, 严防鼠、蚊入内。保证室内温度四季均需控制在18～26℃, 相对湿度为40%左右, 气流定向的流动压差应维持在高于5Pa正压。且配制室应使用在每次配制完毕后使用紫外线灯照射30 min以消毒。
1.3.2 配制药物选择
肠外营养液的基础组方由我院药剂科临床药学室拟定, 其依据为在根据患者的具体情况的基础上进行, 一般而言, 营养液多由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素类及胰岛素等组成。其中葡萄糖由于符合人体生理需要, 易于被器官所吸收及利用, 可作为基本的供能物质, 大多选用浓度为5%、10%和50%;氨基酸则是合成体内蛋白质和维持生命活动的基础物质, 可根据患者的病情需要给予浓度及成分不同的包括8.5%或者11.4%乐凡命、18种复合氨基酸、支链氨基酸等氨基酸进行配合;脂肪乳剂大多浓度为10%、20%和30%三种, 亦是供给能量的主要来源之一;电解质多用于维持机体内水、盐代谢和酸碱平衡之用, 故多包括10%的氯化钠+氯化钾+葡萄糖酸以及25%硫酸镁等[2]。
1.3.3 配制方法
配制方法:多是先分开进行混合, 如将微量元素混合到氨基酸中进行摇匀, 将电解质加入到葡萄糖中进行混合, 但若是使用的药物中同时含有钙剂和磷酸盐, 则为了避免发生磷酸钙沉淀而影响药液的质量的现象发生, 应将上述两种溶液分别加在不同的药液内进行稀释。检查无破损后, 将分别含有葡萄糖和氨基酸的药液倒挂于输入袋内, 轻轻摇动使两种药液混合均匀, 无沉淀生成后可放置备用[3]。而后将脂溶性维生素注入水溶性维生素之中, 待溶解后, 将其加入到脂肪乳中混匀输入到3L袋中, 余法同前。配制完成之后, 排出袋内的空气封口, 并注明患者姓名、床号、科室及配制时间, 置于冰箱并通知科室领取。
1.4 观察指标
肠外营养液的临床科室使用情况;采用微型营养评估法 (MNA) 进行分级[4], MNA评分>24分以上 (含24分) 为营养良好;MNA评分17.0～23.5分者为营养不良;MNA评分<17.0分者为营养低下, 其中又通过换算标准身高的百分比来确定营养低下的严重程度分级, 而标准体质量 (kg) =身高 (cm) -105, 轻度:85%～90%, 中度:75%～85%, 严重低于75%。
2 结果
2.1 肠外营养液临床应用科室分布
292例患者中, 其中肝胆外科患者129例, 约占44.18%, 疾病种类多为胰腺炎、肝硬化伴见消化道出血及胆总管结石;普通外科患者90例, 约占31.03%, 大多为消化道肿瘤患者;ICU的危急重症患者59例, 约占20.21%, 主要为呼吸衰竭及严重创伤患者;骨科患者10例, 约占3.42%, 多为股骨头置换术患者;心外科患者4例, 约占1.36%, 均为需要进行换瓣手术的风心病患者。
2.2 肠外营养液使用效果
经过肠外营养液的使用, 所有患者中营养良好者为200例, 占68.49%;营养不良者55例, 占18.83%;而营养低下者37例, 占12.68%, 其中轻度者15例, 中度10例, 重度12例。
研究中共配制肠外营养液3926袋, 其中7例患者在输注过程中出现发热反应, 将剩余液体及时送检后, 培养结果均为阴性, 其余未见临床科室反馈出现任何并发症。
3 讨论
肠外营养液属于由多种药物混合而成的无菌药液, 是营养治疗的一部分, 随着现今医学的发展和科学技术的日益进步, 营养治疗作为临床干预疾病的重要组成部分, 不仅可有效改善患者的营养状况, 而且可提高患者的疗效, 尤其是在危急重症的抢救过程中, 或者术后等较严重疾患的治疗中效果明显, 因而已得到较多认可与关注。然该营养液的混合技术较为复杂, 且对于配置环境及操作步骤的要求较高, 因此, 在配制过程中需要严格遵守无菌操作及配制步骤, 方可使其更好的应用于临床。
MNA评分乃Guigoz等[4]创立, 主要用于人体营养评定, 其由一些简单的人体测量与问卷调查组成, 根据量表内容逐项对患者进行评估, 计算得分和总分, 即可做出营养评估和诊断。量表该方法简便易行, 在国外应用广泛, 目前, 国内多将其应用于糖尿病患者的营养评估, 而对于需要肠外营养患者的评估应用较少[5]。
据此, 本研究将无菌操作及配制方法应用于肠外营养液的配制之中, 并通过MNA评分进行营养评估, 结果发现:292例患者中, 其中肝胆外科患者129例, 约占44.18%, 其次为普通外科、ICU的危急重症患者、骨科患者等, 而经过肠外营养液的使用, 所有患者中营养良好者为200例, 营养不良者55例, 营养低下者37例。研究中共配制肠外营养液3926袋, 其中7例患者在输注过程中出现发热反应, 将剩余液体及时送检后, 培养结果均为阴性, 其余未见临床科室反馈出现任何并发症。提示:肠外营养液由于其成分繁多, 保证其配制过程中的无菌操作极为重要, 不仅可有效改善患者的营养状况, 而且可提高患者的疗效, 不良反应较少。
参考文献
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肠外营养液 篇5
作者简介:王西玉(1969-),女,山东省泰安市人,主管护师,护理本科,从事感染科临床护理。
【摘要】目的:探讨破伤风病人完全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持治疗的应用及护理对策。方法:对39例破伤风病人在伤口处理、中和游离的毒素、控制抽搐、控制感染、水电解质平衡等综合治疗的基础上,应用TPN支持治疗,与1997年9月以前的未应用TPN支持治疗的39例破伤风病人对比分析。结果:治疗组营养状况改善,机体恢复较快,免疫功能提高,体重减轻不明显,并发症少,住院时间短,仅1例因频繁抽搐窒息死亡。结论:破伤风病人在综合治疗及护理的基础上,应尽早采取TPN营养支持,对维护脏器功能,增加免疫力,减少并发症,缩短病程,以及改善预后均有重要的意义。
【关键词】破伤风;完全肠外营养;治疗;护理
破伤风是一种严重的急性特异性感染、病死率10%[1],并发症多,如处理不当常造成病人死亡,由于病人全身骨骼肌痉挛、牙关紧闭,无法进食或因进食刺激引起抽搐发作,使能量消耗增加;大剂量镇静剂的应用又影响营养的摄入,使病人很快出现营养不良,造成病人免疫力下降和排痰无力,因此,常需要肠外营养来作为营养支持。肠外营养对破伤风病人减少并发症及死亡起到一定作用,为此,我院于1997年9月至今对39例破伤风病人在综合治疗的基础上,应用TPN营养支持与1997年9月前未应用TPN营养支持的39例病人进行对比分析,其病死率明显降低,预后良好,提高了治愈率,缩短了住院时间。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组78例,治疗组和对照组各39例,诊断均符合《外科学》的诊断标准[1],均有明确的外伤史,典型症状为:牙关紧闭,张口困难,苦笑面容,颈项强直,四肢强直性抽搐形成“角弓反张”,腹肌紧张呈“板状腹”,任何轻微的刺激,如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体,均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。治疗组男28例,女11例,年龄12～78岁,平均40.6岁,潜伏期3天～7周,平均13～15天,抽搐持续时间30s～5min,间隔20min～2h,平均抽搐9.2天,自动出院1例,死亡1例;对照组男23例,女16例,年龄17～65岁,平均42.3岁,潜伏期2天～8周,平均11～17天,抽搐持续30s～5min,间隔20min～2h,平均抽搐9.8天,自动出院7例,死亡3例。
1.2 方法:治疗组采用TPN,根据Harris-benedict公式计算病人所需营养,即基础能量消耗(BEE)×应激系数,应激系数为2.00[1],男:BEE=[66+13.7×体重(kg)]+1.5×身高(cm)-(6.8×年龄),女:BEE=[65.5+9.6×体重(kg)]+1.7×身高(cm)-(4.7×年龄)。营养物质包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、各种维生素等,适量胰岛素,根据电解质监测情况补充电解质成分如K+、Na+、CL-、Mg2+、Ca2+,并根据代谢情况给予调整,上述营养物质以全营养混合液的形式装入3L袋中,经静脉留置套管针连续循环输入,由于混合后葡萄糖的最终浓度在15～20%之间,避免了高渗性脱水及高糖、高渗非酮性昏迷的发生[2],以全营养混合液的形式输入,还具有以下优点:①以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内,增加节氮效果;②简化输液过程,节省护理时间;③降低代谢性并发症的发生率;④减少污染机会。对照组7例依靠鼻饲及静脉输液供给能量,32例因胃管未能置入仅靠静脉供给能量。
2 结果
治疗组营养状况改善,机体恢复较快,免疫功能提高,体重减轻不明显,并发症少,住院时间短,仅1例因频繁抽搐窒息死亡。对照组体重减轻明显,肺部感染9例,呼吸衰竭5例,循环衰竭1例,死亡3例。两组治疗结果比较,见表1。统计分析软件SPSS11.0。
3 护理
3.1 病情观察
3.1.1 一般观察
3.1.1.1 TPN支持前称体重,监测各项营养指标,评定营养状况。
3.1.1.2 TPN支持时准确记录出入量,观察治疗反应,根据病情监测血糖、血脂、血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、血气分析以了解氮平衡情况,避免发生水、电解质失衡及酸碱平衡失调等。
3.1.1.3 每周测体重一次
3.1.2 并发症的观察
3.1.2.1 代谢方面:非酮性高渗性高血糖性昏迷、高血糖、低血糖、酸中毒、电解质紊乱、微量元素缺乏等。一旦发现病人尿量突然增多、神志改变,应疑有非酮性高渗性高血糖性昏迷;若病人脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷,应疑有低血糖性休克,均应立即抽血送检血糖并协助医师积极处理。
3.1.2.2 肝肾功能损害:皮肤有无黄疸、谷丙、谷草转氨酶有无升高,血浆蛋白有无降低以及尿素氮、肌肝的变化。
3.1.2.3 静脉置管方面:血栓性浅静脉炎、气栓、血栓、堵管、外渗等。
3.1.2.4 感染性并发症: 穿刺部位皮肤有无红肿、压痛。当病人出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克时,应疑有导管性感染或脓毒血症。
3.2 TPN输注过程的护理
3.2.1 严格执行消毒隔离制度和查对制度,严格无菌操作。
3.2.2 在层流室中,将每日所需营养液在无菌条件下按次序装入3L聚乙烯输液袋中混匀,计算每分滴速,以保证在24h内持续均匀的滴入,禁止忽快忽慢,以防止输液过快引起病人短时间内发生高渗性利尿、高血糖、高血脂、高热、心率加快或肺水肿等并发症,以保持内环境的稳定状态。配制好的TPN液在4℃保存,随用随取,并在24小时内输完。为避免降解,TPN液内不宜添加其它治疗用药。
3.2.3 TPN开始时,营养液的量和浓度应从低、少开始,逐渐增加一般在3～4天达到最高浓度,进入相对稳定输入期,TPN结束前2天,逐渐减少TPN液的量和浓度,使之接近于正常人体的渗透压,避免发生不良反应[3]。
3.2.4 禁止TPN液输注管路输注其它液体,防止营养液中断而引起的内源性胰岛素大量分泌时糖供缺乏所致的反应性低血糖。
3.3 静脉留置套管针的护理:破伤风急性发作期约2周,可通过周围静脉留置套管针给予TPN,并发症少且较安全[4]。
3.3.1 穿刺时间:选择在应用镇静药,特别是安定后30min为宜,因安定能特异性作用于大脑边缘系统,除镇静效果外,由于抑制脊髓反射而具有较强的松弛肌肉及抗痉挛作用[5],此时患者肌肉松弛,敏感性低,可避免抽搐。
3.3.2 穿刺部位: 宜选前臂静脉,因其胫大而直,可减少刺激和疼痛及静脉并发症的发生,且留置针易固定,抽搐时不易脱出,四肢活动自如,翻身方便。
3.3.3 皮肤消毒及留置套管针的冲洗: 每日碘伏消毒穿刺部位皮肤1～2次,后用医用敷贴覆盖,敷贴应保持清洁干燥,如有污染、潮湿要及时更换,并检查套管针有无牵拉、移位及穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛、热等感染征象,一旦发生,应及时拔除导管,更换穿刺部位。输液管道每天更换1次,输注TPN液前后均用生理盐水冲洗留置套管针,防止阻塞。
3.3.4 封管:封管液推注速度不宜过快,采取正压脉冲式封管;连接处用消毒纱布包扎固定,再启用时应先消毒留置套管针连续处再接输液管,若滴入不畅,切勿用力挤压,可用空针回抽凝血块,通畅后再接输液管。
3.4 一般护理
3.4.1 心理护理: 病人及家属因首次接触肠外营养支持,对之有疑虑或恐惧感。应耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义;同时亦应告知肠外营养支持的费用及可能产生的临床效益和并发症,以得到病人及家属的理解、配合和支持。
3.4.2 患者应置于单人暗室,病室应清洁、安静、空气流通,室内温度维持在22℃～25℃,湿度50%～60%,并定期空气消毒。病室内的急救药品和物品准备齐全,以便及时处理一些严重的并发症,如呼吸困难、窒息等。减少外界刺激,所有治疗护理安排集中而有序,并在应用镇静剂后30min进行;减少探视,避免痉挛和抽搐的发生。定时翻身拍背,拍背可利于痰液引流,有时可缓解因痰液堵塞引致的紫绀、窒息,防止坠积性肺炎的发生,但拍背力度要适宜。加强口腔及皮肤护理,按摩骨隆突处防止褥疮的发生。
3.4.3 抽搐的护理 : 应密切观察病人抽搐的持续时间,间隔时间并做详细记录,以便为治疗提供可靠的依据,医生可据此调整TPN液的配方、量及浓度。
4 讨论
4.1 破伤风病人因牙关紧闭,全身频繁抽搐,骨骼肌痉挛,病人处于高代谢状态,能量消耗高于正常水平的10～16倍[6],大量蛋白质分解呈负氮平衡,机体对热量和氮源的需要量增加,而患者不能进食或进食较少,如此长期消耗则依赖于脂肪和蛋白质的糖异生来维持内热能[7]TPN支持能有效供给机体合成蛋白质及其它活性物质的氮源,纠正应激状态时高代谢所致的低蛋白血症,防止肺水肿,改善肺功能,减少肺部感染的发生[6]。
4.2 由于任何微小刺激均可引起破伤风病人全身抽搐,角弓反张,牙关紧闭,张口困难等症状发作,采用TPN可避免因置胃管引起的喉痉挛、喉软骨周围炎、咳痰不畅,抽搐而导致的窒息、死亡等并发症,还可减少喂食刺激,使胃肠道得以休息。
4.3 破伤风病人最常见的并发症是呼吸系统病变,尤其是肺不张和肺炎,是病人死亡的主要原因,使用TPN,使呼吸肌收缩力增强,也可使每分钟通气量和呼吸肌作功显著增加,同时,免疫力和排痰能力得到加强,使用TPN,其中的脂肪乳可治疗和预防必需脂肪酸缺乏,减少CO2的形成,减轻肺负荷,有利于呼吸功能的改善,可有效预防和治疗肺部并发症,氨基酸能供给体内的氮源,纠正低蛋白血症,防止肺水肿的发生。总之,破伤风病人使用TPN,对维护脏器功能,增强免疫力,减少并发症,缩短病程以及改善预后均有重要的意义。
4.4 但长期应用TPN可出现置管和代谢方面的并发症[8],TPN病人可因长期禁食,胃肠道粘膜缺乏食物刺激导致肠粘膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌易位和内毒素吸收,并发全身性感染。故当病人病情稳定,能张口进食、咀嚼吞咽时应尽早过渡到肠内营养。
参考文献
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作者单位:271000 山东省泰安市中心医院
肠外营养液 篇6
关键词：胃肠道手术,规范化序贯疗法,营养支持,疗效
胃肠道手术治疗患者往往由于进食的时间过长, 术后禁食的数量和种类较多, 加上手术治疗对机体造成的损伤, 增加了机体蛋白和能量的消耗, 术后容易导致营养不良, 对患者的手术耐受力和术后的恢复速度均造成了一定影响[1,2]。随着医疗技术不断进步, 胃肠道手术术后给予营养支持受到了广泛关注, 主要包括肠外营养支持疗法以及全肠内营养疗法[3,4]。观察对比2010年4月-2013年3月本院收治的96例胃肠道手术治疗患者使用肠外营养支持疗法治疗和规范化序贯肠内肠外营养支持治疗的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年4月-2013年3月本院收治的胃肠道手术治疗患者96例, 所有患者均经过临床检查确诊[5], 对于肝肾功能异常不能够耐受手术治疗的患者, 凝血功能障碍、溶血性疾病等不能够接受手术治疗的患者进行排除。随机分为对照组和观察组, 每组48例, 对照组患者给予常规的肠外营养支持疗法治疗, 其中男29例, 女19例, 平均年龄 (58.8±5.8) 岁。从疾病类型分析, 胃溃疡患者11例, 十二指肠溃疡患者10例, 胃癌患者17例, 结肠癌患者10例;观察组患者给予规范化序贯肠内肠外营养支持治疗, 其中男28例, 女20例, 平均年龄 (58.5±5.5) 岁。从疾病类型分析, 胃溃疡患者10例, 十二指肠溃疡患者9例, 胃癌患者19例, 结肠癌患者10例。两组患者在年龄、性别及疾病类型等一般资料上比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均使用常规的基础治疗以及护理, 主要包括控制低盐和低磷以及优质蛋白饮食。对照组患者单纯给予肠外营养支持疗法治疗, 使用外周静脉和中心静脉放置中心静脉导管, 术后的第1~6天使用全量的肠外营养支持疗法治疗;观察组患者给予规范化序贯肠肠内肠外营养支持疗法治疗, 针对上消化道肿瘤患者在术中置入空肠穿刺造口管, 针对下消化道肿瘤患者在术中置入鼻胃管。待患者的生命体征稳定之后, 术后第1天使用氨基酸型肠内营养制剂进行治疗, 每小时20~30 ml, 总剂量为300 ml;术后第2天每小时使用30~40 ml;术后第3天每小时40~50 ml;术后第4天每小时给予50~60 ml;术后第5、6天使用整蛋白型的肠内营养制剂进行治疗, 每小时给予60~80 ml, 对于能量不足部分每天给予肠外营养支持治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者治疗前后体重、前白蛋白、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白水平等的变化及并发症的产生情况, 并做好记录。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
术后观察组患者在体重、前白蛋白、总蛋白水平上明显比对照组患者高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者在总胆固醇、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白上明显比对照组患者低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。术后观察组患者出现呕吐、恶心以及腹泻、腹胀等症状4例, 并发症发生率为8.3% (4/48) , 对照组患者出现3例, 并发症发生率为6.3% (3/48) , 两组患者在并发症发生率上比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
营养不良对于患者的生活造成了严重影响, 也是术后并发症发生率增高的一个重要原因。胃肠道手术治疗患者往往由于进食的时间过长, 术后禁食的数量和种类较多, 加上手术治疗对机体造成的损伤, 增加了机体蛋白和能量的消耗, 术后容易导致营养不良, 对患者的手术耐受力和术后的恢复速度均造成了一定影响。胃肠道手术在围手术期的营养支持治疗具有非常重要的作用, 随着人们生活节奏的改变, 胃肠道疾病发病率呈逐年上升的趋势, 手术治疗被广泛应用于临床治疗中, 营养支持疗法对于术后患者身体恢复具有非常重要的作用[6,7]。随着医疗技术的进步, 规范化序贯肠内肠外营养疗法被广泛应用于胃肠道手术术后营养支持治疗中, 能够对患者的营养状况起到显著的改善作用, 降低了临床并发症发生率, 是一种安全、有效的临床治疗方法[8,9,10]。
肠外营养液 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料:对我院2014年1月至2014年7月的肠外营养液处方干预记录本》中记录, 并且结合相关资料和文献进行分析, 其中共记录280条。
1.2 不合理处方判断标准:①3种成分 (蛋白质、脂肪、糖) 缺少:一般情况, 三大营养物质是不可缺少的;②药物剂量超标:超说明书使用时剂量超标的主要体现, 其次就是重复给药等;③药物间相互作用:例如维生素C与维生素K因可以发生氧化还原反应, 不能合用;④电解质超标:主要是一价阳离子Na+、K+和二价阳离子Ca2+、Mg2+;⑤pH值应调整在5~6;⑥其他情况:在TPN中加入除三大营养物质、电解质、维生素、多种微量元素等以外的药物。
1.3 在处方干预效果中, 根据医师更改处方的比例, 我们设立三个标准, 好 (>90%) , 一般 (<90%) 和差 (效果为0) 。如表1。
2 结果
2.1 我院肠外营养液在使用上存在的处方不合理主要表现在:电解质超标占47%;其次是药物剂量超标占18.6%;三种成分 (蛋白质、脂肪、糖) 缺少占11.4%, 其他的不合理因素包括加入不确定性药物等。
2.2从表1的干预效果图可以看出:药师在TPN处方干预中起显著作用, 其效果良好, 通过沟通和对TPN使用知识的宣讲, 使得临床医师修改TPN处方, 确保TPN的使用更加合理。
3 讨论
3.1 电解质是影响TPN稳定性的重要因素。过量的电解质, 不仅会导致乳粒间静电荷消失, 使乳粒融合, 造成破乳;而且还能使复合氨基酸产生盐析, 使高阶钙、镁、铁等离子发生沉淀;电解质过量还会增加营养液渗透压, 增加不良反应的发生。因此在溶液中尽量避免加入Fe3+等其他药品, 鲁秀玲[3]报道, 溶液中的Na+、K+浓度上限分别为100 mmol/L、50 mmol/L;而Ca2+、Mg2+最高浓度则分别不超过1.7 mmol/L、3.4 mmol/L, 否则可立即产生沉淀, 影响稳定性[3]。例:某患者TPN处方中, 10%10 m L氯化钠注射液 (浓) 15支, 经计算Na+浓度为远>100 mmol/L, 因此, 电话与医师沟通, 表明这样会严重影响脂肪乳稳定性, 有可能造成脂肪栓塞, 建议更改医嘱。医师接受干预, 把氯化钠注射液 (浓) 10%10 m L改为10支。
3 . 2 T P N液混合的最终p H值决定着脂肪乳剂的物理稳定性, 因为葡萄糖的p H值约3.5~5.5, 为酸性液体, 当TPN中葡萄糖的浓度过高时, 可使脂肪乳颗粒间的空隙变小甚至消失, 脂肪颗粒凝聚, 造成破乳, 故TPN的p H应调整在5~6[4], 因此TPN中葡萄糖的浓度不应高于23%[5]。本次研究中发现由于葡萄糖使用不当造成p H值不合格的处方有18份, 占6%。因此我院医师应加强对TPN处方中糖浓度、p H值的控制。
3.3 在部分处方中, 会出现缺少氨基酸的现象, 原因一部分因为患者肝功能不好, 还有及个别原因是忘记开了。其实氨基酸是TPN的重要组成部分, 属于三大营养物质之一。我们药师和医师商量, 对于肝功能不全以及肝, 但术后的患者采取个体化给药方案, 使用支链氨基酸代替复方氨基酸, 对于肠道毒素入血和细菌位移的患者[6], 我们给予补充丙氨酰谷氨酰胺, 以避免由于谷氨酰胺缺乏而引起的肠黏膜萎缩。
3.4除对TNP处方进行安全有效性评价外, 我们还进行了经济性的评价, 例如对于需要补充外缘性胰岛素的患者, 我们建议使用普通胰岛素;对于重复给药的情况我们也予以指出, 例如有时会开有两种脂肪乳的现象。
3.5 我院的TPN由药师配制。在配制前, 药师必须经过专门的培训和学习, 例如专业知识及操作, 手卫生的知识, 无菌意识的培养及灌输。配制间设在空气等级为万级, 操作台为百级的洁净间中, 定期检查静动态微粒数, 这样保障了TPN的稳定性和质量。从我院开展TPN以来, 未发现有因输入而引起的院内感染和不良反应事件。
总之, 我院药师根据扎实的药理学, 药剂学, 药效学知识, 从药物剂量的配比, 溶液的稳定性, 药物的配伍禁忌以及用药经济等多角度对临床医师开具的TPN处方进行分析, 对不合理处方采取电话告知或下到临床科室进行面对面的沟通, 探讨, 通过药师们仔细的查看病历, 参与查房会诊, 和临床医师共同讨论, 结合本专业知识, 根据不同的患者实行个体化给药, 设计出合理的TPN处方。
摘要：目的 探讨药师在全肠外营养液 (TPN) 使用中的作用, 进一步规范TPN的合理使用, 保证用药安全, 提高营养支持水平。方法通过对我院药学部2014年1月至2014年7月《肠外营养液处方干预记录本》中的记录, 并结合特殊病例进行统计分析。结果 药师在审核营养液处方时提出不同意见并且和医师沟通, 并对处方进行调整。结论 药师在肠外营养液的使用过程中有着积极的作用, 保障营养液的合理使用。
关键词：药师,全肠外营养液,干预,合理用药
参考文献
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肠外营养液 篇8
1 材料与方法
1.1 实验药物
2 0%中长链脂肪乳、1 0%葡萄糖注射液、5%复方氨基酸 (18AA) 、注射用脂溶性维生素 (II) 、注射用水溶性维生素、10%氯化钠注射液、10%氯化钾注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、25%硫酸镁注射液。
1.2 方法
处方配置:分为4组, 组1为不含电解质的基本处方组。其他各组的配置处方见表1。
配制方法:参考常用的TPN处方拟定4组配方进行实验, TPN液按无菌要求配制。将电解质分别加入氨基酸溶液和葡萄糖中;应用脂溶性维生素 (II) 溶解水溶性维生素加入20%中长链脂肪乳中;用三叉式的冲袋管籍重力将氨基酸和葡萄糖液充入3L的袋中, 最后注入脂肪乳剂并摇匀。
测定方法:每组TPN液分别在配制后0h和在温度19~21℃下贮存5、10、15、24h时取样, 测定各时间点的p H值。肉眼观察TPN液外观经时变化。
2结果
各组TPN的24h p H值变化。组1在0h、5h、10h、15h、24h分别5.08、5.09、5.07、5.06、5.08;组2分别为5.02、5.05、5.01、5.09、5.06;组3分别为5.04、5.02、5.04、5.10、5.06;组4分别为5.02、5.05、5.07、5.10、5.08。各组TPN的p H值均在5.01~5.10, 24h内无明显变化。
TPN液外观变化。组1:24h出现轻微的乳凝状态兼挂壁现象, 轻摇后溶入液体, 30h后现象更加明显。组2:12h出现轻微的乳凝状态兼挂壁现象, 轻摇后溶入液体, 24h后现象更加明显。组3:6h液面出现白色薄层, 轻摇后立即消散, 12h后由轻微挂壁现象, 随着时间的延长, 现象更加明显。组4:6h液面出现白色薄层, 轻摇后立即消散, 12h后由轻微挂壁现象, 随着时间的延长, 现象更加明显。30h后液面上出现白色不规则小团块。4组TPN液24h中除组1未发生严重变化外, 其他的3组均出现轻微的破坏状态, 并随着放置时间的延长而严重。
3 结论
临床使用全肠外静脉营养液确实很方便, 也很适合基层医院与家庭病床应用。但将所有患者所需的注射剂混合加入静脉营养液中, 会使TPN液的成分变得复杂, 同时多种成分的混合会对TPN液的稳定性造成一定的影响。本组研究显示24h内4组TPN液的p H值均趋于稳定。p H值均在5.0~5.10。当p H值在5.0以下时可减弱脂肪颗粒的电负性而影响乳液的稳定性。当p H值偏高时注射用水溶性维生素中的维生素结构会出现不稳定, 加上其他金属离子药物的混合便会影响TPN液的稳定性[2]。因此为使TPN液中的各类成分均稳定, 在配制TPN液时要控制好p H值[3]。
本研究4组TPN液外观24h中除组1未发生严重变化外, 其他的3组均出现轻微的破坏状态, 并随着放置时间的延长而严重。组3、组4的液面出现白色薄层速度比组1、组2快, 说明不同价位的电解质对TPN液的稳定性影响不同。
综上所述, 电解质对全场外营养液的稳定性有一定的影响。在配置TPN液时, 应严格注意电解质的用量。葡萄糖最终浓度应<23%;阳离子浓度必须控制在Na+<100mmol/L, K+<50mmol/L, Mg2+<3.4mmol/L, Ca2+<1.7mmol/L范围内, 才能保证脂肪乳剂的稳定性。当临床医师处方中离子浓度超过可配浓度时, 应严格把关。配置好的TPN液应尽快使用, 最好在24h内输注完毕。
摘要：目的 探讨电解质对全肠外营养液稳定性的影响。方法 用4组不同的电解质配置TPN液, 按临床剂量加入各电解质注射液, 将各组的TPN液摇匀, 分别在0、5、10、15、24h取样测定各pH值。肉眼观察TPN液外观经时变化。结果 各组TPN的pH值均在5.015.10, 24h内无明显变化。4组TPN液外观24h中除组1未发生严重变化外, 其他的3组均出现轻微的破坏状态, 并随着放置时间的延长而严重。结论 电解质对全场外营养液的稳定性有一定的影响, 在配置时应注意电解质的用量, 配置后放置不易超过24h。
关键词：电解质,全肠外营养液,稳定性
参考文献
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肠外营养液 篇9
1临床资料
男性患儿, 生后15天, 胎龄34周, 早产, 因其母有“妊娠期糖尿病、脐血流缺失”剖宫产出生。出生时, 阿氏评分1分钟8分, 5分钟8分;体温36.5℃, 脉搏170次/分, 呼吸48次/分, 体重1.46kg, 早产儿外貌, 反应差, 营养发育较差, 哭声弱, 四肢肌张力低下, 予以保温、清理呼吸道等处理后转入NICU病房。入院诊断:早产儿脑病、新生儿感染、极低出生体重儿、糖尿病母亲所生婴儿。
入院后立即置于红外线辐射台保温, 静脉应用抗感染药物、改善微循环、肠外营养支持等对症及支持处理。住院15天时, 体重已增加至1.6kg, 继续按常规, 经左侧上肢肘部贵要静脉穿刺B.D留置针, 行静脉输液治疗, 从上午9:AM开始输注普通抗生素等常规液体约3小时后, 12:AM最后一组液体10%葡萄糖溶液20 ml输完, 转输肠外营养液, 8 ml/h, 约10 min后, 局部皮肤逐渐出现颜色由正常变为紫色, 然后变为黑色 (皮温正常) , 局部未见渗出及肿胀, 从左上肢肘部穿刺点开始向上蔓延至上方约2 cm处, 向下蔓延至整个左上肢到指尖, 同时患儿出现剧烈哭吵。立即报告值班医生及科主任, 初步考虑为输注肠外营养致上肢静脉栓塞。给予停止输液并拔出留置针、静脉给予低分子右旋糖苷、低分子肝素钠、适当抬高患肢、先后予酚妥拉明及25%硫酸镁湿热敷等紧急处理措施, 2 h后皮肤颜色开始少许转红, 24h后皮肤颜色基本恢复正常, 水肿逐渐消退, 72 h后局部水肿完全消退。
2护理干预
2.1早期发现静脉栓塞做好病情观察, 及早发现静脉栓塞迹象, 静脉输液病人要经常观察穿刺部位局部情况及穿刺侧肢体情况, 测量臂围。如注射部位肿胀、皮肤出现花纹、紫色或苍白, 应立即查找原因, 考虑到栓塞可能时, 应立即给予相应处理。本文中患儿开始输注肠外营养液仅10 min, 护士在巡视时就发现局部皮肤发紫, 从穿刺点开始向周围扩散, 立即报告, 并积极予相应处理, 为抢救成功赢得了宝贵的时间。
2.2护理措施
2.2.1迅速予停止输液并拔出留置针, 另在对侧肢体穿刺留置针输注急救药物。
2.2.2经周围静脉给予低分子肝素钠[1], 用法:首先用低分子肝素钠120u (75u/kg) , 加入N.S 2ml, 静脉缓慢推注;再静脉维持:低分子肝素钠1075u (28u/kg.hr) +N.S 24 ml, 速度1 ml/小时。
2.2.3静脉滴注低分子右旋糖苷16 ml (10 ml/kg) , 速度 (5 ml/kg.hr) 。
2.2.4同时注意监测凝血时间, 每2~4 h监测一次。
2.2.5适当抬高患肢, 在栓塞发生后, 患肢未出现肿胀之前, 用酚妥拉明局部湿热敷, 以扩张血管;患肢出现肿胀之后, 改为25%硫酸镁湿热敷, 以消除肿胀。经上述处理约2 h后, 患肢皮肤开始出现少许间断红润, 但同时患肢开始出现皮下渗液、肿胀, 且肿胀不断进展, 发展至整个患肢, 继续上述处理, 24 h后皮肤颜色恢复正常, 水肿逐渐消退, 72 h后局部水肿完全消退。
3预防对策
3.1尽量避免在同一根静脉反复穿刺, 防止损伤血管内膜, 极低及超低出生体重儿由于住院输液时间长, 同时需使用肠外营养等高渗液体, 建议入院后立即予PICC置管[2]。
3.2经留置针输注高渗液体前后充分使用生理盐水冲洗导管。
3.3注意药物之间的配伍禁忌。
3.4定期监测血小板及凝血功能。
3.5在输液时避免长时间压迫穿刺侧肢体, 以免引起血液流动缓慢。
4小结
静脉栓塞形成原因有:血流郁滞、血管内皮的损伤、高凝状态。早产儿血管细小, 穿刺困难, 常常不得不经同一血管反复穿刺, 这样很容易造成穿刺部位血管内皮损伤。本文中患儿出生体重仅1.46 kg, 在NICU病房住院输液治疗18天后, 体重方达1.6kg, 由于入院后家属不同意PICC置管, 故一致采用经周围静脉穿刺留置针, 输注肠外营养液及其他液体, 需频繁更换穿刺血管, 血管损伤大, 住院18天后已很难找到合适的血管, 很难一次穿刺成功。另外长期经周围静脉输注输注高渗液体等可增加静脉栓塞的风险。通过这个案例静脉栓塞的有效救治, 我们认识到, 对输液病人加强巡视, 及早发现异常, 及时报告, 并采取各种积极有效的应对措施, 可有效降低或避免并发症对患儿造成的损害, 大大提高早产儿的救治成功率。
关键词：早产儿,输液,上肢静脉栓塞,护理
参考文献
[1]彭六保.实用药物商品名别名大全[M].湖南:湖南科技出版社, 2003:316-317.
普外科肠外营养相关护理体会 篇10
关键词：普外科,肠外营养,护理体会
肠外营养是指经肠外途径 (通常是静脉) 供给机体足够的蛋白质 (氨基酸) 、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。当有营养风险的患者无法经胃肠道摄入足够的营养素时, 应考虑给予肠外营养支持。普外科具有较多肠外营养适应证, 如中重度急性胰腺炎、消化道梗阻、肠瘘、重大外伤手术等[1]。肠外营养有可能出现较多并发症, 因此要求严格的护理和细心的观察, 任何环节的疏忽都可能导致严重后果。回顾我科2010年1月至10月施行的肠外营养86例, 其中使用全营养混合液31例, 均无并发症发生;使用单一营养素55例, 其中1例患者输注氨基酸时心力衰竭加重, 1例患者出现脂肪乳过敏反应。在此将我科肠外营养相关的护理体会做一总结, 以资共勉。
1 肠外营养方式的选择和实施
1.1 营养液的选择
全营养混合液, 即将每天所需的营养物质在无菌条件下按一定次序混合后匀速输入。其优点是合理的热氧比和多种营养素同时进入体内, 减少了代谢性并发症;浓度降低, 对静脉刺激减轻;不必多次更换, 减少感染机会[2]。单一营养素, 在短时间内集中输注, 易引起代谢性并发症和静脉损伤, 但在无条件进行全营养混合输注时或者在短期内过渡至肠内营养时可使用。
1.2 输注途径的选择
经周围静脉输注操作方便, 但易导致静脉炎和血栓形成, 可用于短期营养支持, 一般不超过10~14天;经中心静脉穿刺置管对操作和护理要求较高, 中心静脉受药物刺激较小, 可用于较长期的肠外营养支持[1]。
1.3 全营养混合液的配制
严格无菌操作, 磷酸盐加入到葡萄糖液中, 微量元素和电解质加入到氨基酸溶液中, 将上述两液转入3升袋中, 并观察有无沉淀;将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中, 然后再转入3升袋中;排气后轻轻摇动使其混匀, 贴标签 (注明成分、科别、床号、姓名、配制时间) , 24h内以30~60滴/分的速度匀速输入[2]。应注意以下几点:设专用配制室和层流操作台, 配制前紫外线照射半小时;配制前将所有物品准备齐全, 避免多次走动增加污染机会;注意配伍禁忌, 营养液中不能加其他药物, 电解质避免与脂肪乳直接接触;对于脂肪乳剂应仔细观察有无分层或游离油滴, 若有此现象说明乳剂已不能使用[3]。
2 并发症及其预防、护理
2.1 静脉穿刺相关并发症
在中心静脉置管时, 可因患者体位不当, 穿刺手法不正确等引起气胸、血肿、动脉神经损伤。若大量空气进入输注管道可发生空气栓塞, 甚至死亡[2]。
在置管前应做好心理护理, 向患者说明置管的必要性和注意事项, 取得患者的配合。选好穿刺部位, 穿刺成功后应立即抽回血, 观察是否通畅, 测管内压力是否正确。若误穿动脉, 应立即拔除穿刺针, 压迫穿刺部位一般可止血。如突发胸痛、胸闷、咳嗽等, 应考虑气胸, 暂停操作, 进行胸部x线摄影。为避免空气进入, 穿刺时嘱患者呼气后憋气, 插管动作要敏捷, 拔除导管内芯时随即堵住穿刺针接头处, 输液时牢靠连接输液各部, 排尽空气。
2.2 导管留置相关并发症
若置管时无菌操作不严格以及导管长期留置可引起穿刺部感染、导管败血症等并发症。置管时注意严格无菌操作, 敷贴隔日更换1次, 并保持干燥, 导管接口注意消毒和牢靠连接, 注意观察局部皮肤有无红肿渗出。患者如出现感染征象或原有感染持续不能控制、甚至加重, 尤其是在留置导管较长时间时, 应考虑到导管感染的可能, 立即经导管抽血培养, 拔除导管后剪取1cm送培养。
长期使用同一静脉或输注高渗液体, 可引起周围静脉炎, 因此, 营养液经周围血管输入, 应尽量选用较大血管并经常更换穿刺部位, 超过10-14天的应经中心静脉置管。
导管壁可刺激纤维蛋白形成和聚集, 形成纤维蛋白隧道和血栓, 轻者可无症状, 若发生血栓性静脉炎, 则会沿着导管的走行出现红、肿、热、痛[4], 若血栓脱落还可能导致肺栓塞危及生命, 应立即通知医师给予相应治疗。为预防血栓形成, 输注过程中应避免导管扭曲、挤压, 导致液体中断或漏出, 输注结束时及时用肝素液封管, 静脉营养通道尽量不作其他用途如用药、输血、采血等。
2.3 代谢性并发症
当单位时间输入糖总量过多, 超过机体的耐受能力时, 就易发生高血糖相关并发症。葡萄糖输注速度控制在5mg/kg/min以下, 定时监测血糖[2]。当患者出现口渴、多尿甚至神志障碍时, 应立即停止输入葡萄糖, 考虑是否有血糖过高。若突然停用营养支持或胰岛素用量不当, 有可能出现低血糖, 表现为心慌、无力、大汗、头昏等, 应立即测血糖, 给予输注葡萄糖液, 因此停用营养液时应逐渐减慢速度[2], 对于糖尿病患者尤其应注意血糖的监测。
由于普外科患者往往有呕吐、腹泻以及经胃管、瘘口排出体液等因素的影响, 静脉营养有时不能准确补充所需的营养素。因此, 要准确记录液体出入量, 注意观察患者面容、神志和生命体征, 定时测量血电解质、动脉血气分析, 及时了解电解质及酸碱平衡情况。
2.4 其他并发症
脂肪乳和氨基酸都是大分子能量物质, 静脉输注时还可能发生一系列不良反应, 包括恶心、呕吐、发热、头痛、心律失常、精神症状、过敏, 甚至休克。出现以上症状时, 在排除原发病和感染等原因之后, 应考虑到肠外营养的不良反应。有多篇报道脂肪乳迟发性不良反应和过敏反应, 可表现为发热、寒战、胸闷、心慌或伴皮肤发红、瘙痒等[5,6]。我科的一例过敏反应表现为皮肤潮红、高热、胸闷, 发生于输注脂肪乳20min左右, 停止输注后逐渐缓解。据分析, 肠外营养不良反应可能与单位时间输注量过大、储存温度变化等因素有关。根据药典, 20%脂肪乳注射液输注开始15min, 滴速0.5mL/min, 每日总量不超过3g/kg[7]。因此, 在输注过程中应加强巡视, 严格控制输液速度, 对于有基础心血管疾病和年老体弱的患者尤其应注意。对于肾功能不全患者, 输注氨基酸过多有可能导致血尿素氮、肌酐升高, 应检测尿蛋白和肾功能变化。
此外, 长期肠外营养可导致胆汁淤积、肝功能损害, 引发肠黏膜萎缩、肠道菌群移位, 导致菌群耐药、感染加重等并发症, 及时恢复肠内营养有助于控制这些并发症[8]。
3 小结
肠外营养的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素, 但如不合理应用会弊大于利。因此, 应针对患者的疾病与营养评估结果, 选择合适的营养治疗方案。对使用肠外营养者, 应努力促进胃肠功能恢复, 尽早过渡至肠内营养。在肠外营养的护理工作中, 一定要认真评估、规范操作、仔细观察和分析、及时汇报和处理, 这样才能安全有效地促进患者康复。
参考文献
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