营养支持护理

营养支持护理（共12篇）

营养支持护理 篇1

在恶性肿瘤患者中,营养不良的发生率高达40%～80%,20%～50%的恶性肿瘤患者死于营养不良而非疾病本身,营养支持已得到临床医师的重视。肿瘤营养学的概念正被逐渐接受[1]。我科成立了营养支持小组,小组护理人员在临床护理实践中,总结制定了整套的护理常规,应急预案,取得了良好的效果,成为临床营养支持合理规范应用的重要组成部分。报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2010年1～12月,经营养不良筛查和评估,需营养支持的恶性肿瘤患者200例,男115例,女85例,平均年龄(44.6±7.6)岁。其中胃癌74例、结直肠癌48例、食道癌23例、胰腺癌13例、肝癌11例、胆管癌5例、子宫癌10例、卵巢癌8例、其他恶性肿瘤8例。

1.2营养支持原则

营养支持的原则强调,如果口服进食量少于正常需要量的60%,达到或预期达到5～7d以上时,就应该尽早启用肠内或肠外营养支持[2]。胃肠有功能时,首选肠内营养,胃肠道功能不全或有障碍时,使用肠外营养,更推荐肠内与肠外营养联合使用,以获得肠内营养维护肠黏膜屏障与免疫调控功能,肠外营养提供能量与营养底物的需要。

1.3营养支持途径

1.3.1能口服进餐时,鼓励经口进营养丰富饮食,并在进餐间歇口服营养制剂,如能全力、百普素、能全素等。

1.3.2短期肠内营养通过鼻胃管、鼻肠管,长期肠内营养通过胃造口或空肠造口,可给予肠内免疫营养制剂如瑞能(supportan)、士强(stresson)、茚沛(Impact)等[3]。

1.3.3肠外营养通过外周或中心静脉导管给予多种氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、电解质、维生素和水,注意免疫营养基质如谷氨酰胺(Glutamine,Gin)、精氨酸(arginine,Arg)、w-3脂肪酸,核苷酸的应用。

1.4护理常规和应急预案

包括营养小组的成立、人员的配备、规范的操作流程、输注过程中的护理、各种并发症的预防及处理对策、家庭随访等。

1.4.1经口进餐的护理:(1)告知患者经口进餐的重要性,情况允许时,家属陪同进餐,并提供舒适的进餐环境,色香味俱全且营养丰富的食物种类,提高患者的食欲。(2)积极处理导致食欲下降的因素,如不在餐前做某些特殊的处置,对疼痛患者给镇痛剂,对呕吐者餐前给止吐剂,对口腔有炎症及溃疡患者给乳剂等。(3)保持患者大便通畅。(4)针对不同疾病,疾病的不同治疗阶段给予相应的饮食指导。如胃癌根治术的患者三个月内应少量多餐,饮食以细、软、烂易于消化循序渐进为原则,由流食半流食软食过度到普食,可在餐前服用助消化食物如山楂片。结肠癌术后的患者术后半个月宜吃些粗纤维食物,以利于扩张吻合口,减少胆汁酸在肠内的停留时间。合并便秘的患者建议多饮水,多进高纤维素饮食促进肠蠕动,并增加润肠通便助消化的辅食,禁食辛辣、产气及粘性食物。肠造口患者应保证充足的水分摄入,每天至少2升;饮食结构应全面合理,保证各种营养素的均衡摄入;饮食习惯上应规律进餐,充分咀嚼;少吃洋葱、大蒜、韭菜、豆类等食物,少吃硬壳类及粘性食物。化疗期间患者在饮食上应少食生冷食物并特别注意饮食卫生,以避免继发消化道感染。食管及赍门癌患者出现梗噎感时不能强行吞咽,梗噎严重时应进流食或半流食,不能迸冷食,可给口服肠内营养制剂以补充足够的营养成分。(5)鼓励患者积极食用抗癌食品,如富含有维生素E、维生素C的肝、花生,豆芽,动物肝脏、肾,瘦肉,含硒较多的海产品、大蒜、芦笋、菌类,含有大量维生素C的猕猴桃,有抑制肿瘤生长和转移作用的海参,有某些抗癌因子的鹅血等。

1.4.2肠内营养的护理:(1)成立专门的营养小组,设立层流配液室,无菌操作,营养液配制后冰箱保存,24h内用完。(2)营养液的输注应遵循循序渐进的原则,浓度由低到高,速度由慢到快,输注量由少到多,使肠道有一适应过程,避免发生腹胀腹泻等,有条件时使用输液泵,以准确控制入液量。(3)营养液使用前应摇匀,注意保温,以室温或接近人体温度37℃左右为最佳。(4)患者不能进食和饮水,需进行口腔护理,2次/d,避免炎症发生。(5)输注营养液时患者应取半坐卧位(30°～60°),鼓励患者床上活动[4]。(6)输注营养液前后,用温开水20ml冲洗管道,避免堵塞以及导管内存留液体变质。(7)监测代谢与营养指标,观察患者的反映和主诉,以便及时发现或避免并发症的发生。

1.4.3肠外营养的护理:(1)进行外周或中心静脉置管时,注意无菌操作,并选择通气性能良好的敷帖,24h后更换。更换时,注意观察穿刺点皮肤有无红肿、渗液、疼痛不适,肢体活动是否受限、水肿,特别要观察穿刺点远端的情况。天气炎热时,患者出汗多,敷贴容易脱落,可视情况每天或隔天更换,以保持穿刺部位的干燥清洁。(2)掌握营养液正确的配制方法,每天配制当日用量,冰箱保存,保证在24h内匀速滴完,严禁加热使用,48h不用,则应弃去。(3)注意导管固定,防止脱落、断裂,保持输注通畅。(4)营养液避免和其他药物同时输注,以免影响营养液的稳定性。(5)尽量使用输液泵输注,以控制速度,使营养液均匀输入体内。(6)不能在穿刺管内抽取血样,防止赌管、发生继发感染、败血症。(7)每天用肝素钠盐水脉冲正压式封管3次,我科采用统一时间进行封管,以便于管理。(8)按要求准确留取各种标本,观察生命体征,监测各项营养及生化指标,评估营养支持的效果,及时发现预防并发症。

2结果

肠内营养患者,8例出现胃肠道并发症,经过处理好转,2例因灌注药物而堵塞营养管,经反复脉冲式冲管后疏通。肠外营养支持患者中,4例出现导管感染,经应用抗生素及拔管处理好转,5例患者赌管,4例经肝素冲管后疏通,1例拔管后重置。

3讨论

恶性肿瘤患者多有不同程度的营养不良,而患者预后与营养状况密切有关,营养支持的治疗价值不容置疑,为了保证临床营养支持质量,有效避免并发症的发生,必须严格掌握它的实施规范。因此,应成立专职小组,由专人负责,根据不同的疾病状态,鼓励正常的自然进食、口服辅助营养、人工肠内或肠外营养,不同程度地帮助患者改善营养状态,提高免疫功能,纠正器官功能不全。并把心理护理和健康教育贯穿于护理工作的始末,使患者获得心理和精神的支持安慰,树立战胜疾病的信心,并掌握一定的疾病治疗护理知识,积极参与自身的保健与康复。

摘要：目的:探讨恶性肿瘤营养不良患者临床营养支持的护理方法。方法:我科成立营养支持小组,对200例恶性肿瘤营养不良患者采用肠内营养、肠外营养或肠内结合肠外营养的支持方法,针对不同的支持手段给予不同的护理。结果:该组患者发生并发症19例,经处理均好转,痊愈出院。结论:规范化的临床护理是营养支持合理规范应用的重要组成部分,对提高营养支持的效果有重要意义。

关键词：恶性肿瘤,营养不良,营养支持,护理

参考文献

[1]黎介寿.肿瘤营养学的兴起及临床应用[J].肠外与肠内营养,2004;11(1):122

[2]黎介寿,江志伟.营养与肿痛治疗[J].中国肿瘤外科杂志,2010;2(1):1

[3]季兰芳,罗巧莲.肿瘤患者围手术期肠内免疫营养研究进展[J].护士进修杂志,2009;24(1):34-36

[4]李红丽,王喆,简红云,等.胃癌根治术后早期肠内营养护理及并发症的预防[J].新疆医科大学学报,2009,32(9):1377

营养支持护理 篇2

烧伤是一种严重的创伤，由于应激反应引发机体能量消耗增加，分解代谢增强，机体出现高代谢综合征，糖异生、脂肪动员、蛋白质分解及尿氮排量均加，出现低蛋白血症，若各种营养素得不到及时补充，导致创面延缓愈合；降低机体抵抗力，使感染和各种并发症难以控制。目前，营养支持已成为严重烧伤患者的重要治疗手段之一，途径有肠内营养和肠外营养两种，重视烧伤患者的营养护理是大面积烧伤综合治疗中的重要环节之一，可避免或减少自身蛋白的分解，纠正代谢紊乱，增强机体免疫力，促进创面修复。我科3年来对24例严重烧伤患者应用肠内、肠外综合营养支持治疗护理，效果显著。现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 自2011年3月～2014年3月，我科共收治严重烧伤患者24 例，其中男性 18例，女性 6 例，年龄 19～60 岁，碱烧伤 12 例，热液烫伤 6 例，火焰伤 2例，电灼伤 4 例，烧伤面积45%～92%，烧伤深度ⅱ度-ⅲ度。本院24 例患者经过综合治疗及营养支持护理，创面愈合良好，未发生严重并发症，全部治愈出院。

1.2方法 首先应对患者进行营养风险筛查，采用nrs2002评估患者是否具有营养风险，根据筛查结果，决定是否进行营养支持。肠道外营养主要指静脉营养法，肠内营养包括口服法和管饲法，各阶段要求不同。

1.3观察指标 观察患者治疗前后的血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡变化情况，同时记录并发症情况。

1.4统计学方法 采用spss 15.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t 检验，p≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组24例严重烧伤患者经肠内、肠外营养治疗后血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡水平均较治疗前有显著改善，见表1。治疗期间患者未出现腹胀、腹泻、水电解质紊乱及消化道出血等并发症。

3营养护理

3.1心理护理 烧伤患者由于创面肿胀、疼痛等刺激而感到恐惧焦虑。实施胃肠内营养疗法时，会导致不配合，向患者宣教饮食对烧伤治疗的重要性，了解患者饮食习惯、嗜好以及胃肠道消化功能，以便科学合理的安排营养。

3.2胃肠内营养的基础护理

3.2.1口服饮食 经口进食是最好途径，经济、方便、营养完全。①烧伤后6 h以内开始，必要时延长至12 h以内开始进食，改变患者零禁食[1]的观点，如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进流食500～1000 ml，如糖盐水、营养液、米汤等。②先清淡试餐，若无不良反应再逐渐增加营养量。③休克期度过逐渐过渡到高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易消化食物为主。④荤素兼顾，干稀搭配，花样勤便。⑤少量多餐，不易过饱，以免影响下一餐进食。

3.2.2鼻饲营养护理 头面部严重烧伤、不能经口进食或吸入性损伤者的患者给予鼻饲饮食。注意以下几点：①鼻饲管妥善固定，记录外露长度，7d左右更换。②鼻饲饮食选用清流质、混合奶、或配方膳食。温度为37℃～38℃[2]。③经鼻饲管注入药物时，必须碾碎，彻底溶解后注入。④鼻饲前后用50 ml温开水冲洗管道，以免管道堵塞。⑤定时定量注入促胃动力药物以促进胃肠排空功能。⑥患者腹胀时开放胃管并吸出胃内积气及储留液，1 h后多能缓解[3]。⑦腹泻等不耐受情况，及时向医师报告，通过讲解增强患者及家属胃肠内营养支持的信心。⑧鼻腔置管的患者，每日进行口腔护理，定时漱口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。

3.3胃肠外营养的护理 严重烧伤患者多采用深静脉置管，穿刺时要注意无菌操作，每日消毒穿刺点皮肤，每次输液结束时用肝素稀释液正压封管，并用无菌纱布包扎妥善固定[4]。①深静脉置管后，应注意导管有无移位，每班记录导管刻度，出现移位或脱出应拔除。每日更换输液管道及静脉营养袋，定时更换透明敷料，并记录更换日期。②营养液营养成分应均衡，现配现用，避免污染变质，24 h内输完，保存时应放置于4℃冰箱内，最长不超过48 h。输注营养液前，严格检查液体的质量，发现异常及时更换，禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。输液速度不可过快或过慢，防止由于滴速不匀造成的血糖变化。输入前30 min～1 h从冰箱取出，营养液滴注时要适当加温，一般保持 37℃～38℃为宜，尤其在冬季更要避免刺激胃肠道而引起腹泻，可选用输液加温器或热水瓶围绕导管。③合理安排输液种类和顺序，开始输注肠外营养液时，应慢速输注，针对已出现体液不足者，应先补充部分平衡盐溶液后再输注静脉营养液，已有电解紊乱者，输注静脉营养液前，先予以纠正。④监测患者有无感染的症状和体征，如体温白细胞等。如果可疑有与管道有关的感染发生，协助医生在新的部位从新进行静脉穿刺，使用新的静脉营养液、管道和滤器。⑤不要在配好的静脉营养液中添加加任何成分。不要通过静脉营养液输入管道输入其他药物、输血或测中心静脉压。

4体会

营养支持护理 篇3

【关键词】 机械通气；营养支持；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.440 文章編号：1004-7484（2014）-03-1541-02

营养支持一般用于危重病人。1996年Callagher等研究表明危重病人营养不良的发生率极高，占总比例50%左右[1]。ICU病人病情危重，尤其是气管插管或气管切开辅助机械通气患者，机体处于高分解代谢状态，由于长期不能进食或被禁食，可导致严重营养不良，继而影响呼吸做功，使通气驱动能力降低。易形成难以控制的感染和细胞功能损害，影响撤机成功率，诱发和加重呼吸衰竭，可导致病情恶化，并发症增加，甚至发生多器官功能衰竭[2]，甚至死亡。本院2008年1月ICU-12月ICU共收治气管插管（气管切开）辅助机械通气患者87例，现将该类病人营养支持与护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 机械通气危重患者87例，男54例，女33例；年龄43-105岁，平均76.3岁。其中肺部感染、COPD伴呼吸衰竭47例，心力衰竭并发ARDS11例，急性脑血管意外9例，急性肾功能衰竭5例，肠癌根治术MT2例，重症胰腺炎2例，肺癌根治术MT3例，心肺复苏术后6例，肝硬化食道静脉破裂出血1例，格林巴利综合征1例。

1.2 营养的种类与选择 营养支持的方法包括完全肠内营养，完全肠外营养以及部分肠内和部分肠外营养混合三种途径。适时给予肠内营养支持，可维持肠粘膜结构的完整性；增加肠道了肠道相关淋巴组织的功能；改善肠道运动功能[3]。肠内营养与肠外营养同时应用时，利用肠外营养能快速纠正低蛋白质血症、负氮平衡及维持水电解质平衡，在此基础上再联合应用肠内营养，逐渐由少量过渡到全量，在过渡过程中，肠内营养能量不足部分由肠外营养补充，亦可缩短肠外营养的应用时限[4]。

1.2.1 肠外营养 肠外营养主要以静脉为主要供给途径，静脉营养可经周围静脉或中心静脉给予。周围静脉肠外营养是经过周围静脉穿刺，输入以等渗为主，PH值接近中性，刺激性较小的液体，适用于代谢率中度增加的病人。中心静脉肠外营养可经过颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉穿刺置管输入人体所需营养成份。

1.2.2 肠内营养 对于气管插管或气管切开辅助机械通气患者，肠内营养EN简单易操作、经济、并发症相对较少、而且EN的刺激能够促进肠功能恢复和稳定，防止肠粘膜萎缩和菌群移位；能阻止和缓解长期因PN治疗中发生感染及淤胆造成的危害。所以肠内营养是首选途径，使用时应遵循“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则[5]。

2 肠外营养护理

2.1 周围静脉肠外营养护理 应选用粗、直、弹性好的血管，观察穿刺部位有无红肿压痛等感染征象，避免输液管受压、扭曲或滑脱，影响营养液的输入。

2.2 中心静脉肠外营养护理 穿刺管衔接紧密，以防接头松脱，导致液体外溢，管口污染。输注营养液接歇用等渗盐水冲洗导管，因滴注速度过慢时管径壁有血凝块浮着，防止血栓形成。

2.2 鼻饲管的护理 ①输注导管和营养液容器每天更换一次。②每次管饲前用抽吸胃液法，检查并确定胃管是否在胃内，同时检查胃内有无潴留、出血、胀气等。③保持胃管通畅。④胃管每月更换1次，更换时于末次喂饲完毕拔出，间隔6h后按常规从另一鼻孔内插入[10]。

3 并发症观察及预防

3.1 导管并发症 ①根据医嘱认真三查七对，正确无菌配制，观察穿刺部位有无红肿压痛等感染征象。②中心静脉穿刺管需每天用安而碘消毒导管口及周围皮肤，注意观察穿刺部位有无红、肿，导管口有无裂缝，导管可否抽出回血。

3.2 反流、误吸 机械通气的危重患者均有误吸的危险，人工气道吸痰时，易刺激患者咳嗽增加腹压，致胃液反流，反流液若未及时吸出可致误吸[6]，加上呕吐、咳嗽有可能会使胃管变更位置。

3.3 低血糖、高血糖 应激期应避免使用含高糖的液体及膳食，营养液体速度不能过快，胰岛素不足时用微量泵注射补充所需的胰岛素[9]。

4 讨 论

营养支持已成为ICU危重病人治疗方案中不可缺少的一部分，及时合理的营养支持不仅能改善病人的营养和代谢状况，还能提高病人的免疫功能，促进受损细胞功能的恢复，改善其预后。对于气管插管或气管切开辅助机械通气的危重病人，营养支持的基本方式是肠外营养及胃肠内营养。一旦其胃肠功能有所恢复肠内营养可克服肠外营养的缺点，且更具生理性，无需特殊设备，同时具有操作方便，费用低，经济实用等优点[7]。

参考文献

[1] Callagher ACR，Voss AC.Melanish SC.et al.Malnutrition and Clinical outcomes：the case foy medical nutrition the rapy[J].JAM Diet Assoc，1996，96（4）：361.

[2] 俞森洋.危重病监护治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：589.

[3] 傅廷亮，陈强谱.肠内营养对肠道功能保护[J].世界华人消化杂志，2000，8（12）：1395.

[4] 唐静，朱京慈.序贯性营养支持方式的研究进展[J].护理研究，2007，21（5A）：1134-1135.

[5] 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23（2）：67.

[6] 顾景范.杜寿粉.查良锭，等.现代临床营养学[M].北京：科学出版社，2005：458-461.

[7] 周福有，王卫杰，李英.肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位[J].中国现代医学杂志，2002，21（12）：81-82.

[8] 泰环龙.外科危重病人营养支持方法的改进和疗效观察.上海医学，2000，23（2）：717.

[9] 左杯去，解树叶.ICU患者肠内营养支持70例临床护理.齐鲁护理杂志，2008，14：17.

Ⅳ期压疮患者营养支持护理 篇4

1 临床资料

我院1995年6月—2005年7月共收住Ⅳ期压疮患者10例, 其中男7例, 女3例;年龄25岁~75岁, 平均年龄49.6岁;原发病股骨骨折、脊髓损伤6例, 宫颈癌放疗术后2例, 脑血管疾病2例。褥疮面积3 cm×4 cm 6例、4 cm×6 cm 4例, 深度均达肌层。入院后对其营养状况进行评估, 其中轻度营养不良2例, 中度营养不良5例, 重度营养不良3例。根据每个患者的具体情况, 进行个体化营养支持护理, 取得了较好效果。

2 营养不良评估方法

根据营养不良的诊断[1]分为正常、轻度、中度、重度营养不良。检查指标有:体重、白蛋白、转铁蛋白、氮平衡等。体重下降是与患者发病前3个月体重比较的百分率计算, 见表1.

3 营养支持的目标[2]

补充体内蛋白质及糖元储备的损失, 纠正电解质、液体失衡, 补偿重要营养素如维生素C、B6等。缩短创面愈合时间, 减轻患者痛苦, 缩短住院时间, 降低医疗成本。

4 营养供给途径

4.1 肠内营养 (enteral nutrition, EN)

4.1.1 经口腔饮食营养支持护理

用于消化道功能良好的患者。由营养师根据检验结果制定食谱, 护士做好患者的饮食健康教育, 说明进此类饮食的意义, 合理的营养作用, 可选用的食物种类及不宜选用的食物, 每日进餐的次数、时间及量等;为患者提供舒适的进食环境, 去除一切不良气味和不良视觉印象, 采取舒适的卧位, 创造一个清洁、整齐、安静、空气清新的环境, 使患者感到轻松愉快。

4.1.2 管饲饮食营养支持护理

用于病情危重、不能经口摄食的患者。通过喂养管灌注流质食物、营养液、水分和药物, 能保证患者摄入足够的热能和蛋白质等多种营养素, 满足其对营养的需求。进行管饲时护士应注意预防误吸, 选择合适的体位, 每隔4 h抽吸并估计胃内残留量, 若残留量大于100~150 m L, 应延迟或暂停输注, 必要时用胃动力药。观察病情, 如患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰, 应及时处理。应保护黏膜、皮肤, 减少胃肠不适, 保持喂养管在位、通畅, 定时冲洗喂养管, 及时发现并处理并发症。

4.2 肠外营养 (parenteral nutrition, PN)

通过静脉途径供给人体所需的营养素, 主要有葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、维生素和矿物质等。我们主要采用周围静脉输注, 输注时, 护士要注意维持水、电解质平衡, 控制输液速度, 当葡萄糖、脂肪乳和氨基酸的输入速度超过人体的代谢能力时, 患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。应加强临床观察, 发现异常及时协助医师处理。

5 讨论

5.1营养不良是导致发生压疮的内因之一, 也是直接影响压疮愈合的因素, 良好的膳食是改善患者营养状况, 促进创面愈合的重要条件。Ⅳ期压疮患者存在不同程度营养不良, 本组患者轻度营养不良2例, 中度营养不良5例, 重度营养不良3例。原有疾病与并存压疮使机体处于高分解代谢状态, 通过肠内、外结合营养支持治疗, 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食, 配合静脉营养, 保证了正氮平衡, 改善了患者全身营养, 增强了机体的免疫功能, 配合压疮局部治疗, 使褥疮溃疡面局部血液循环改善, 局部营养加强, 毒素及坏死物质清除, 新生肉芽组织逐渐生成, 溃疡愈合。

5.2个体化饮食护理体会

5.2.1实施个体化饮食护理。护士经常了解患者的饮食情况, 及时调整食谱, 注意患者口腔护理;尊重患者的饮食习惯, 注意保持良好的进食环境;及时了解患者的心理状态, 做好心理工作, 鼓励患者积极进食。

5.2.2患者需要补充大量蛋白质, 蛋白质的主要来源为:牛奶、蛋和瘦肉类 (包括鱼类、禽类、猪、牛、羊等) 易消化吸收的优质蛋白。热量供应根据患者理想体重的百分率来调整, 热量来源比例为碳水化合物∶脂肪∶蛋白质=0.5∶0.3∶0.2.维持水、电解质平衡, 补充足量的B族维生素和维生素C。指导患者进食新鲜蔬菜及水果, 必要时可口服多种维生素及叶酸等。

参考文献

[1]曹伟新.营养支持病人的护理[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:12.

营养支持护理 篇5

中华医学会肠外肠内营养学分会

 参与共识编写及讨论的专家：于健春（北京协和医院）、吴国豪（复旦大学附属中山医院）、韦军民（北京医院）、杨桦（第三军医大学新桥医院）、王新颖（南京军区南京总医院）、伍晓汀（四川大学华西医院）、田伟军（天津医科大学总医院）、迟强（哈尔滨医科大学附属第二医院）、许媛（北京清华长庚医院）、陈伟（北京协和医院）、朱明炜（北京医院）、周业平（北京积水潭医院）、胡俊波（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王为忠（第四军医大学西京医院）、彭曦（第三军医大学西南医院）、王凤安（河北医科大学第二医院）、徐鹏远（昆明医学院第二附属医院）、董明（中国医科大学附属第一医院）、王烈（南京军区福州总医院）、毛翔宇（复旦大学附属中山医院）

  执笔专家：吴国豪、毛翔宇

通信作者：吴国豪（prowugh@163.com）原文参见：中华外科杂志.2016;54(9):641-657.目录 指南制定方法学 2 相关名词定义 围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用 4 推荐意见

4.1 营养风险筛查及营养评定 4.2 术前处理及营养支持 4.3 手术后营养支持 4.4 EN和PN制剂的选择 4.5 特殊类型手术围手术期处理

自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》至今已有10年（注：自2008年中华医学会肠外肠内营养学分会更新《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》至今已有8年），为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。指南制定方法学

本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定【1】。证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验（RCT）所产生的一致结果和荟萃分析结果（表1）【2】。

表

1、本指南采用的证据分级

      证据级别：高

定义：我们非常确信真实的效应值接近效应估计

研究类型：无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT；效应量很大的观察性研究

证据级别：中

定义：对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性

研究类型：有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT；有剂量反应、效应量大的观察性研究

   证据级别：低

定义：我们对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同

研究类型：有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严重不足、大部分不能直接应用、很可能存在发表偏倚的RCT；观察性研究

   证据级别：极低

定义：我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同

研究类型：有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT；结果不一致的观察性研究；非系统的观察性研究（病例系列研究、病例报告）

注：RCT为随机对照试验

根据《世界卫生组织指南制定手册》的患者、干预、对照、结局（PICO）系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括系统回顾循证数据库（Cochrane Database of Systemic Reviews）、美国国家指南交流库（National Guideline Clearinghouse），再利用谷歌（Google）学术搜索进行搜索（含电子出版物），搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由2～3位工作人员采用提取数据形式的方法进行数据验证和研究方法质量评估，每篇文献生成一个共识评估。采用RevMan（Review Manager）5.2软件对数据进行处理，采用GRADEPro（GDT）软件对分析后的数据就干预措施和其结果的证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题，观察性研究是唯一可用的证据时，采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系统进行证据质量评估；如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时，由相关专家对最佳临床实践意见进行协商，推荐意见归为“专家协商意见”。

确定推荐强度时，通过评价推荐意见的效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商，最终采用Delphi法进行群体决定和投票后达成一致；每个特定推荐需获得75%的参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者的临床决策或干预措施获益大于不良影响，或者无不良影响；有条件推荐指不能确定临床决策或干预措施的获益是否大于不良影响。

经过中华医学会肠外肠内营养学分会所有委员的严格审核，并广泛征求有可能使用本指南的各学科、组织机构同行专家的意见后形成终稿。

相关名词定义

围手术期（perioperative period）：从患者决定需要手术治疗开始至康复出院的全过程，包括术前、术中和术后三个阶段。

营养支持（nutrition support）：经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗。

肠外营养（parenteral nutrition，PN）：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。

肠内营养（enteral nutrition，EN）：经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式的不同，分为口服和管饲。

服营养补充（oral nutrition supplements，ONS）：除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。

免疫调节制剂（immune-modulating formulas）：包含能调节（提高或减轻）免疫功能底物的制剂。

营养不良（malnutrition）：能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。定义标准：（1）体重指数＜18.5kg/m²；（2）无意识体重丢失（必备项，无时间限定情况下体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，出现体重指数降低（＜70岁者＜20kg/m²或≥70岁者＜22kg/m²）或去脂肪体重指数降低（女性＜15kg/m²，男性＜17kg/m²）的任意一项【3】。

营养不足（undernutrition）：由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡；或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏。

重度营养风险（severe nutritional risk）：因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损。营养筛查（nutrition screening）：医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况，决定是否需要制定营养计划。

营养评定（nutrition assessment）：营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反应，以制定营养支持计划。3 围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用

外科手术患者营养不良患病率为20%～80%，这与不同人群及所采用的营养评定方法和标准有关，其中年龄＞65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高【4-6】。外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从而产生营养不良。

食物摄入不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。疾病造成无法正常进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。

手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。一方面，损伤会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎症反应介导大量细胞因子分泌，导致免疫系统激活并刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，产生炎症和内分泌反应的相互作用。这种反应被认为是一种固有生存机制，以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质（糖原、脂肪、骨骼肌）来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。此外，手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩，发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损，通常术后第5天才可恢复正常。如果患者一直处于重度应激状态，会出现不良临床表现，包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。因此，从代谢角度来说，围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态，同时提供适量营养支持以促进合成代谢，增强机体免疫功能、加速康复。

营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量【7-10】。

营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局。最近一项荟萃分析纳入15项RCT共3831例手术患者，结果显示围手术期营养支持能改善营养不良患者的临床结局，包括降低并发症发生率和缩短住院时间【11】。此外，许多研究结果也表明术前7～10d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益，也预示着对于有高度营养不良风险的患者，立即手术并非最佳选择。

本指南旨在从循证医学的角度对围手术期营养支持相关的热点问题做出推荐。推荐意见

4.1 营养风险筛查及营养评定

问题：外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定？

推荐1：外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查，对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划（证据级别：中；强烈推荐）。

证据及评价：住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素，进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件。营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，其与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关。营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定等多项主观或客观的手段或指标，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，监测营养支持的疗效。营养不良住院患者较营养状况正常患者具有更高的并发症发生率，住院时间长，病死率高。对有营养风险或营养不良的患者进行营养支持能改善患者的临床结局。因此，应采用适当的营养风险筛查方法和营养评定工具，鉴别患者是否存在营养风险，判定机体营养状况，预测营养状况对临床结局的影响，为制定合理的营养支持计划提供根据。

推荐2：营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）可作为营养风险筛查工具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观整体评定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者主观整体评定（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）、营养风险指数（nutritional risk index，NRI）等，血生化指标（如白蛋白）可作为辅助的评价指标（证据级别：中；有条件推荐）。

证据及评价：理想的营养风险筛查工具和营养评定方法应当能够准确判定机体营养状况，预测营养不良患者并发症发生率和病死率是否会增加，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。

由于NRS-2002建立在较强的循证证据基础上，因此被多个国家或国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，其具有相对简单、易用的特点，目前在国际上已广泛应用。NRS-2002评分≥3表示存在营养风险，＜3则无营养风险。NRS-2002的效力首先在128项旨在研究营养支持是否改善临床结局的RCT中进行了验证。丹麦的2项研究结果显示，分别有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002评分系统。一项荟萃分析纳入11项RCT共3527例腹部大手术患者，结果显示术前NRS-2002筛查出的有营养风险患者其并发症发生率、病死率和住院时间均增加【12】。另有学者在住院人群中比较了NRS-2002和其他营养评价工具预测营养不良相关临床预后的效能，发现NRS-2002具有较高的灵敏度、特异度及较高的阳性和阴性预测值。2004年以来，中华医学会肠外肠内营养学分会应用NRS-2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查，结果显示其能够应用于大多数中国住院患者，因此，推荐其作为住院患者营养筛查工具【13】。

临床上常用的营养评定方法有多种，均存在一定的局限性。对于外科住院患者来说，体重丢失量、BMI、SGA、MUST在预测住院时间、病死率或并发症发生率方面均表现出了良好的效能，MNA则广泛用于老年患者。有学者使用MUST对外科手术患者进行营养状况调查发现，营养状况是患者术后不良结局的独立预后因素，营养不良患者住院时间延长，并发症发生率、病死率增加，近期体重下降、MUST＋NRS-2002是临床上确定营养不良最为有效的方法【14】。一项针对肿瘤及消化道疾病手术患者使用NRS-2002、SGA和其他工具预测临床结局的比较研究结果显示，SGA和NRS是预测并发症发生的高灵敏度指标，SGA可较好地预测住院时间和病死率【15】。Bo等【16】对接受肝切除术的肝细胞癌患者应用NRI进行营养评定，非营养不良患者（NRI＞100）较营养不良患者术后生存时间更长，NRI得分是术后生存时间的独立预后因素且与死亡风险呈负相关。另2项分析SGA评估营养状况作用的系统性综述结果显示，SGA用于外科住院患者营养评定确实有效，相较于营养筛查工具，在早期发现营养不良上具有潜在优势【17-18】。一项针对心肺转流心脏手术患者的研究结果显示，MUST、NRS-2002、MNA筛查出的营养不良与术后并发症发生率、ICU停留时间和住院时间明显相关，MUST和MNA得分是术后并发症发生的独立预后因素。此外，使用MNA-SF和NRS-2002进行营养状态评估发现，普通外科老年患者营养不良发生率相对较高，MNA-SF和NRS-2002与经典营养指标有良好的一致性，但MNA-SF可能更适用于外科老年患者的营养评定。

非脂质群含量是良好的营养评定指标，与外科或危重症患者的临床结局密切相关。临床研究结果显示，骨骼肌含量减少可对手术患者临床结局产生不良影响，骨骼肌消耗可作为评估患者营养风险的良好指标。恶性肿瘤患者骨骼肌含量较体重指数能更好地预测其生存期，可指导制定治疗计划【19-20】。

血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评定指标之一。血浆白蛋白能有效反映疾病的严重程度并预测手术的风险，是营养状况的一项重要参考指标。一项研究纳入49604例全关节置换术患者，结果显示术前低白蛋白血症（＜35g/L）患者术后切口感染、肺炎、住院时间延长和再入院的发生率都明显升高【21】。外科其他领域的研究结果显示，低白蛋白血症（＜35g/L）与患者术后并发症发生率、总体病死率、疾病相关病死率及早期病死率皆相关【22-23】。

评价营养状况的最佳指标或方法尚存在争议，迄今为止尚无一项或一组营养评定方法能对营养不良做出既灵敏又特异的诊断。最近欧洲肠外肠内营养学会向委员及相关专家征询营养评定工具，最受推崇的方法分别是体重丢失量、去脂肪体重指数及体重指数。4.2 术前处理及营养支持

问题：手术患者术前是否需要长时间禁食？

推荐3A：大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2h可摄入适量的碳水化合物，无法进食或术前禁饮患者可静脉输注200g葡萄糖（证据级别：高；有条件推荐）。

推荐3B：术前碳水化合物负荷（糖尿病者除外）能有效减轻患者术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢，减少患者术前不适感，缩短腹部手术患者住院时间（证据级别：高；有条件推荐）。

证据及评价：传统观点认为择期手术患者应术前12h禁食、4h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、门德尔松（Mendelson）综合征（胃酸吸入性肺炎）。事实上，在没有胃流出道梗阻的情况下，饮水1h后95%的液体被排空，成年择期手术患者当禁饮时间超过2h，胃内液体量和pH值主要由胃本身分泌量所决定，长时间禁饮并不能改善胃内环境，相反饮水能刺激胃排空。迄今为止尚无证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸的发生。相反，长时间禁食、禁饮可导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡，对手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后机体应激反应增强，导致儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰岛素生物学效应，引起机体分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖【24】。术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感性，形成胰岛素抵抗，加重围手术期不适感，不利于术中和术后的容量管理。

1999年美国麻醉师协会首先在指南中提出缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短对透明液体摄入时间的限制，避免低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。该指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体。研究结果表明，术前12h饮800ml、术前2～3h饮400ml含12.5%碳水化合物的清亮饮料，可以缓解术前口渴、饥饿及烦躁，并且明显降低术后胰岛素抵抗发生率，患者将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症发生率。Søreide等【25】对12项RCT进行荟萃分析发现，术前2h进食清流质是安全的，与禁食相比对胃内容物量无影响。随后的2项荟萃分析结果亦表明，与传统的术前整晚禁食相比，麻醉前2h进水不影响患者胃内容物量或胃内pH值，极少发生误吸和反流【26】；术前进水患者较禁食者饥饿感、饥渴感降低，舒适度提升，活动能力更好，并且术前进食液体量对临床结局无影响【27】。最近，Lambert和Carey【28】对现有的关于围手术期准备的指南进行了系统性回顾和质量评估，发现术前禁食最小化、进食清流质者只需禁食2h、术后早期经口进流体食物这几项推荐意见都有强大且一致的证据支持。因此，目前许多国家的麻醉学会更新指南时均推荐无胃肠道动力障碍患者麻醉前6h允许进软食，前2h允许进食清流质【29-30】。

术前12h饮800ml或术前2～3h饮400ml含12.5%碳水化合物的饮料能减少禁食和手术所导致的分解代谢效应。术前隔夜禁食可抑制胰岛素分泌并促进分解激素（胰高血糖素、糖皮质激素）释放，而饮用含碳水化合物饮料能有效提高胰岛素水平、降低术后胰岛素抵抗、维持糖原储备、减少肌肉分解、提高肌力、维护免疫功能【31】。因某些原因无法进食或进水的患者，术前静脉输注葡萄糖（5mg/kg/min）也能减少术后胰岛素抵抗和蛋白质丢失，有利于患者康复。因此，术前饮用含碳水化合物饮料已被纳入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的一系列举措中【32】。

迄今共有4项荟萃分析及系统性综述回顾了术前饮用含碳水化合物饮料相较于传统术前禁食对于患者的益处。一项荟萃分析纳入21项RCT共1685例患者，结果显示术前饮用含碳水化合物饮料较传统禁食能减少大型腹部手术患者的住院时间和手术后胰岛素抵抗【33】。但对于肥胖、美国麻醉师协会分级≥Ⅲ级、合并糖尿病及急诊手术患者来说，术前饮用含碳水化合物饮料的有效性证据仍不足。一项系统性综述纳入17项RCT共1445例患者，结果显示术前饮用含碳水化合物饮料能改善患者胰岛素抵抗并提高各项术后舒适指数，包括饥饿感、饥渴感、焦虑和恶心，但能否防止肌肉流失尚无定论【34】。Li等【35】通过荟萃分析发现，术前饮用含碳水化合物饮料较隔夜禁食患者手术结束时血糖增高幅度小，术后胰岛素敏感指数降低更轻微，前者能改善术后胰岛素抵抗。Smith等【36】通过荟萃分析发现，术前饮用含碳水化合物饮料较禁食或饮用安慰剂患者住院时间缩短，前者能缩短术后排气时间，提高术后胰岛素敏感性。

目前尚缺少糖尿病患者术前饮用含碳水化合物饮料的安全性及临床获益方面的研究。对于存在胃排空延迟或误吸风险患者，应由麻醉医师进行相应的个体化评估。问题：哪些患者需要接受围手术期营养支持？

推荐4A：营养状况良好患者无需营养支持，重度营养不良患者推荐术前使用营养支持（证据级别：高；强烈推荐）。

推荐4B：中度营养不良患者术前营养支持也能获益（证据级别：低；有条件推荐）。

推荐4C：术前已经实施营养支持的患者，或严重营养不良而术前未进行营养支持的患者，术后应接受营养支持（证据级别：中；有条件推荐）。

证据及评价：营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、手术后并发症发生率及病死率。围手术期营养支持的目的是改善患者的营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症和降低病死率。然而，多年来的研究结果显示，围手术期营养支持与患者预后之间缺乏必然联系。早年的一系列研究结果显示，对于营养状况良好或低度营养风险患者，围手术期营养支持并无益处，只有严重营养不良患者才能从中获益，历年的美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会指南对这一点也保持一致态度。我们对围手术期营养支持对并发症发生率、病死率及住院时间等临床结局的作用进行荟萃分析，纳入标准为：（1）手术类型：各类型手术；（2）针对人群：成人患者，不包括儿童；（3）人群特点：不限定患者的营养状态；（4）营养支持时间：术前、术后或术前＋术后；（5）营养支持方式：EN、PN或EN＋PN与常规补液比较；（6）营养制剂：标准制剂，不包含过低或过高能量、特定氨基酸、免疫营养素制剂；（7）临床结局指标：非感染性并发症、感染并发症和病死率；共纳入21篇RCT，结果显示，如果不选择患者（不管是否存在营养不良），围手术期营养支持在非感染性并发症发生率（RR=1.09，95% CI：0.92～1.30，P=0.32）、感染并发症发生率（RR=1.03，95% CI：0.91～1.17，P=0.59）和病死率（RR=0.86，95% CI：0.64～1.17，P=0.33）等临床结局上并未带来明显获益。

重度营养不良患者、中等程度营养不良而需要接受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后预计出现严重应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏。欧洲肠外肠内营养学会指南推荐对中、重度营养不良患者予以7～14d的术前营养支持，并建议推迟手术时间。加拿大肿瘤协会的研究结果显示，非急症的结肠肿瘤患者在确诊后即使推迟6周进行手术，最终的病死率或总体生存率不会受到影响【37】。围手术期营养支持疗效与患者术前的营养状况密切相关，术前重度营养不良或严重低蛋白血症将影响术后营养支持效果，而术前营养支持有助于减轻患者分解代谢状态并促使机体转变为合成代谢状态【38】。最近的一项荟萃分析结果显示，对中、重度营养不良患者进行营养支持可有效地降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间【11】。我们对围手术期营养支持对营养不良患者临床结局的作用进行荟萃分析，纳入标准：（1）人群特点：各种营养不良；（2）评定标准：NRI≤100、SGA评定为B或C级、NRS-2002≥3、6个月内体重丢失≥10%等；（3）其余纳入标准同前；共纳入18篇RCT，结果显示，围手术期营养支持在非感染性并发症发生率（RR=0.67；95% CI：0.54～0.84；P=0.000）、感染并发症发生率（RR=0.78；95% CI：0.66～0.93；P=0.005）方面可带来明显获益，但病死率（RR=0.77；95% CI：0.54～1.11；P=0.16）无获益。

大量的证据表明，营养不良特别是严重营养不良患者可以从合理的营养支持中获益。围手术期手术后营养支持的指征有：（1）术前因中、重度营养不良而接受营养支持的患者；（2）严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者；（3）严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7d的患者；（4）术后出现严重并发症需长时间禁食，或存在代谢明显增加的患者。上述患者接受术后营养支持可以获益。

推荐5：预计围手术期不能经口进食时间超过7d或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%～75%超过10d的患者，围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者，推荐应用营养支持（证据级别：低；有条件推荐）。

证据及评价：充足的能量和蛋白质是保证营养疗效和临床结局的重要因素，能量及蛋白质不足可造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，从而影响患者预后。早年的研究结果证实，大部分手术患者如果围手术期1周内能够自主进食（＞60%能量目标需要量），和接受营养支持者相比其临床结局无明显差别。相反，无法进食超过10d且无营养支持患者其病死率、住院时间均明显增加【39】。Neumayer等【40】发现术后足量（＞60%能量和蛋白质目标需要量）和术后早期（48h内）营养支持能明显降低术后住院时间和费用。Tsai等【41】对外科重症患者进行回顾性分析，发现入院后接受＜60%能量目标需要量的患者较≥60%者死亡风险明显升高。最近美国胃肠学院在住院患者营养支持指南中推荐高营养风险或5～7d无法经口进食的住院患者应进行营养支持【42】。

存在严重代谢障碍风险尤其是重症患者，包括创伤、重症急性胰腺炎、腹腔开放、腹膜炎及各种情况导致的休克患者，会发生一系列代谢及免疫反应并导致机体组织消耗、切口愈合不良、活动能力下降、易患感染及认知能力受损等负面影响。营养支持对具有严重代谢障碍的重症患者的临床结局具有潜在的积极影响。McClave等【43】和Pupelis等【44】的研究结果均显示，需要手术的重症急性胰腺炎患者，接受营养支持较无营养支持者病死率明显降低。最近法国的一项大型多中心队列研究结果显示，对休克患者48h内实施营养干预，无论途径如何，均能降低病死率【45】。问题：如何确定手术患者能量及蛋白质的目标需要量？

推荐6A：围手术期患者能量目标需要量首选间接测热法实际测量，无法测定时可采用体重公式计算法（25～30kcal/kg/d，1kcal=4.184kJ）或能量预测公式法（证据级别：中；有条件推荐）。推荐6B：围手术期患者蛋白质的目标需要量为1.5～2.0g/kg/d（证据级别：中；有条件推荐）。证据及评价：能量摄入量是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量缺乏或摄入不足可造成不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，从而影响患者预后。手术患者每天能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值，以保持能量平衡。采用间接测热法测定机体静息能量消耗值是判断患者能量需要量的理想方法，可通过测定患者实际能量消耗值以指导患者的能量供给。近年来多项研究结果证实，应用间接测热法指导营养支持较使用公式能避免过度喂养或喂养不足。

临床上大多数情况下无法直接测量患者的能量消耗值，此时可采用体重公式计算法估算机体的能量需要量。目前认为，25～30kcal/kg/d能满足大多数非肥胖患者围手术期的能量需求，而体重指数≥30kg/m²的肥胖患者，推荐的能量摄入量为目标需要量的70%～80%。此外，还有许多能量预测公式可以用来估算机体的静息能量消耗值，常用的公式有哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式、米夫林·圣乔尔（Mifflin St.Jeor）公式、斯科菲尔德（Schofield）公式、艾尔顿-琼斯（Ireton-Jones）公式等，这些预测公式的总体准确性为40%～70%，无任何一种公式有明显优势。实际上，应用预测公式估计能量代谢需求虽然简便但在应用过程中存在较多的缺陷，临床上不同状态患者的实际能量需要量是一个十分复杂的问题，许多情况下机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，而且不同患者的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。临床上在使用这些公式估算机体能量目标需要量时还应考虑患者的具体情况。疾病状态下机体能量代谢率通常有所升高，择期手术约增加10%左右，严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%～30%，大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增加100%左右。

足量蛋白质供给对患者的预后十分重要。最近的证据表明，相比单纯提供目标需要量的能量，当能量和蛋白质均达到目标需要量时，危重患者的死亡风险可明显降低【46-47】。蛋白质摄入不足会导致机体瘦组织群丢失，损害生理功能，在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织、合成蛋白质的作用。

过去认为充足的蛋白质供应量是1.2～1.5g/kg/d，但最近的研究结果表明，蛋白质供应量提高为1.5～2.0g/kg/d能达到更理想的治疗效果，尤其是手术创伤大的患者蛋白质需求量更高【48-49】。当机体处于应激、创伤或感染状态时，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量会相应增加，充足的蛋白质摄入能增加肌肉蛋白、肝脏急性期蛋白、免疫系统蛋白的合成，减少机体蛋白的净丢失。氨基酸溶液是目前临床上主要的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持目的，并应在营养支持过程中定期评估蛋白需求量。问题：围手术期如何选择营养支持方式？

推荐7：围手术期营养支持首选ONS或EN，EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN（证据级别：中；强烈推荐）。

证据及评价：围手术期营养支持有ONS、EN和PN三种方式，各有其适应证和优缺点，应用时往往需互相配合、取长补短。一般来说，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用ONS或EN，如果EN无法满足能量及蛋白质的目标量时可行PN补充。无法实施EN、营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用PN。

多国营养学会均在指南中指出，营养不良的肿瘤患者和一些高风险的腹部手术患者，如果术前普通饮食无法满足能量需求，推荐首先通过ONS补充营养。大量临床研究结果显示，ONS对于加速切口愈合、恢复机体组成、增加患者体重、减少术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用。Philipson等【50】的大样本对照研究结果显示，ONS可明显降低住院患者的住院时间、住院期间费用和再住院率。多项荟萃分析结果显示，对各种类型营养不良患者予以ONS支持可降低并发症发生率及病死率。Cawood等【51】就高蛋白ONS的作用进行荟萃分析，纳入36项RCT共3790例患者，发现高蛋白ONS营养支持能减少并发症和再入院发生率，提高握力，增加体重。Liu等【52】对ONS在老年髋关节手术围手术期的作用进行了荟萃分析，结果显示ONS能提升血总蛋白浓度，降低切口、肺部、泌尿系统等感染并发症发生率，但对病死率无影响。因此，包括欧洲肠外肠内营养学会在内的许多国际或国家营养学会的指南均推荐对营养不良手术患者围手术期应用ONS进行营养补充。

对于ONS无法实现目标需要量或无法经口进食的患者，先选择通过管饲进行EN。多项针对外科（包括创伤、烧伤、头颅外伤、大型择期手术）患者的荟萃分析结果均证实了EN相比PN的潜在优势。Elia等【53】通过荟萃分析发现，外科患者应用管饲较PN其住院时间及并发症发生率减低，而病死率无差别。Mazaki和Ebisawa【54】对胃肠道手术患者术后使用EN和PN的情况进行了荟萃分析，纳入29项研究共2552例患者，结果显示使用EN者的总体并发症、吻合口瘘、腹腔内脓肿发生率及住院时间均明显下降。Peng等【55】对食管癌患者术后应用EN和PN进行荟萃分析，发现术后早期EN较PN能明显减少术后肺部并发症和吻合口瘘的发生，术后第8天EN组血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年来随着血糖管理技术提高、新型脂肪乳剂的问世、精确的营养底物供给及导管感染等风险的管控和处理，EN和PN之间的差异正在逐步缩小【56】。尽管如此，EN在维护肠道屏障功能和免疫功能、简化血糖管理方面仍然具有优势。

凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受EN均为PN的适应证。EN绝对禁忌证包括消化道机械性梗阻，不受控制的腹膜炎、肠缺血及重度休克。对于这些无法使用EN的围手术期营养不良患者，应进行PN支持。尽管近年来许多研究结果显示，以前被认为是EN禁忌证的某些情况如非机械性肠梗阻、腹腔开放、早期肠瘘、胃肠道出血、肠壁水肿或使用升压药维持血压稳定的患者，通过适量、谨慎的方法应用EN也有提高临床结局的可能，但对营养不良患者或高风险患者，虽然能够接受EN，然而由于疾病等原因EN无法提供机体对能量及蛋白质的目标需要量时仍需要补充或联合应用PN。有研究结果显示，当因各种原因无法经肠道途径进行营养支持或经肠道营养支持无法满足能量或蛋白质目标需要量的60%持续7～10d时，联合PN能使患者获益。美国胃肠学院在最新的指南中指出，住院患者第1周应用低能量PN能够获益，第2周一旦患者处于更稳定的状态PN即可调整至100%能量和蛋白量目标需要量【42】。对于EN联合PN的患者，随着EN耐受性增加、PN需要量降低，两者间的转换需谨慎进行以防止过度喂养。通常来说，当EN提供的能量和蛋白质＞60%目标需要量时即可停用PN。围手术期营养支持应持续7～10d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果。

推荐8：经鼻胃管或鼻肠管喂养应作为围手术期EN首选方式；如预计喂养时间＞4周，建议使用胃或空肠造瘘置管（证据级别：低；有条件推荐）。

证据及评价：EN管饲途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃或空肠造瘘等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能，临床上应根据具体情况进行选择。鼻胃管更符合生理，置管技术简单，方便早期开始营养支持，绝大多数患者都能适用、耐受，只有当胃喂养难以耐受或患者有高吸入风险时才转换为幽门后置管。小肠内喂养管的放置需要较高的技术，可能导致喂养开始的延误。一项纳入12项RCT的荟萃分析结果显示，小肠喂养比胃喂养吸入性肺炎发生率降低，但住院时间、机械通气辅助时间和病死率相当【57】。鼻胃管或鼻肠管留置超过4周会发生一系列并发症，包括鼻部糜烂、鼻窦炎、食管溃疡或梗阻等。因此，对于需要长期喂养的患者最好根据需要选择通过内镜、影像引导或手术行胃造瘘或空肠造瘘置管。经皮内镜胃造瘘术及经皮影像引导下胃造瘘术的出现使患者有了更多的选择，多项研究结果已表明这两种方法较鼻胃管或鼻肠管对外科患者更为安全、有效，胸、腹部手术患者术后早期经鼻肠管和经空肠造瘘喂养的并发症发生率和疗效并无差异。对于胃、食管吻合手术患者推荐将喂养管放置于吻合口远端。对于经肠喂养患者，管饲在肠道内的位置越低，反流误吸风险也越低。多项研究的结果也证实，通过吻合口远端置管（空肠造瘘术）或术中经鼻插至远端（鼻空肠管）的方式对患者进行管饲更能使其在临床结局方面获益。

另一方面，管饲喂养应根据肠道耐受性从低流率开始（20～30ml/h），当患者耐受时逐渐增量，同时应密切监测患者的胃肠功能及管饲耐受性。对良好耐受患者，喂养量应该在72h内达到目标需要量，以优化营养支持的疗效。对胃肠道耐受性较差的患者，喂养量应在7d内逐渐谨慎地达到目标需要量。剂型方面，对于大多数围手术期使用EN的患者推荐使用标准聚合配方或高蛋白标准配方。

三、手术后营养支持

问题：术后应该何时开始进行营养支持，营养支持方式如何？

推荐9a：无法自主经口进食的高营养风险患者，应该在术后24 h内开始EN支持(证据级别：中；有条件推荐)。

推荐9b：术后营养支持首选EN，EN比PN能降低术后并发症发生率、缩短住院时间，但耐受性差(证据级别：中；强烈推荐)。

推荐9c：具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN患者应及早给予PN；如果EN摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量，应联合应用PN(证据级别：中；强烈推荐)。

证据及评价：手术后早期EN的重要性不仅仅是提供营养底物，更重要的意义在于降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性因子释放、促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌移位。大量临床研究结果显示，术后早期EN有助于改善营养状态、促进切口愈合、减少并发症、缩短住院时间。

手术后患者开始EN的时机基于两类研究的证据，早期EN比推迟EN及早期EN比标准治疗。多项ERAS指南推荐各种类型手术患者术后应鼓励早期经口饮食，并根据患者耐受程度逐渐加量[58,59,60]。该领域迄今共有7项Meta分析的结果表明术后24 h内进食较禁食患者吻合口破裂、误吸等并发症发生率不仅不会增加，临床结局反而能够获益。Lewis等[61]通过一项纳入11项RCT共837例胃肠道手术患者的Meta分析发现，术后早期ONS或EN并未增加吻合口破裂发生率，而且能降低感染并发症发生率和住院时间，但术后呕吐发生率有所增加。Zhuang等[62]对结直肠手术患者进行Meta分析发现，术后24 h内进食或EN比排气后进食降低了术后总并发症发生率，缩短了住院时间。Zhong等[11]对15篇RCT共3 831例外科患者进行Meta分析，发现营养支持能降低感染和非感染性并发症发生率，缩短住院时间，但病死率和住院费用并无明显差异。另一方面，Koretz和Lipman[63]发现早期EN仅能减少感染并发症发生率，并不能改善病死率和住院时间。我们对既往的Meta分析进行分析，发现其纳入的相关文献较混杂且重复文献较多；因此，重新筛选文献对术后早期进食或EN和延迟进食或EN对外科手术患者临床结局的作用进行Meta分析，纳入标准：(1)手术类型：各类型手术；(2)针对人群：成人患者，不包括儿童及老年人；(3)人群特点：标准人群，部分研究未描述患者营养状况；(4)时间及方式：术后24 h内通过肠内途径进食(包括经口、胃肠营养管、造瘘置管等方式)，与传统术后进食(排气后逐步过渡至正常饮食)进行比较；共纳入29篇RCT，结果显示，术后24 h内开始进食或EN不会增加吻合口瘘发生率(RR＝0.87，95%CI：0.78～0.97，P＝0.10)，可降低总体并发症发生率(RR＝0.72，95%CI：0.49～1.06，P＝0.01)，缩短住院时间(MD＝-1.07 d，95%CI：-1.34～-0.79，P＝0.00)，病死率无差异(RR＝1.08，95%CI：0.63～1.87，P＝0.77)。

手术后营养支持方式同样首选EN，EN较PN具备优势的证据在术前部分中已阐明，对术后患者来说也是如此。Bozzetti等[64]发现，胃肠道手术后EN较PN能降低并发症发生率和住院时间，病死率及术后排气时间也有降低趋势。Peng等[55]对食管癌患者食管切除术后应用EN或PN进行了Meta分析，发现术后早期EN较PN能明显减少术后肺部并发症和吻合口瘘的发生，且能提高术后血清蛋白浓度。Moore等[65]对高风险外科患者术后早期应用EN和PN的疗效进行Meta分析，结果显示EN能明显降低脓毒症发生率。尽管术后早期EN对临床结局的益处已经被证实，但值得注意的是，许多范围广泛、操作复杂的手术后早期，患者血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠道功能严重受损，早期EN往往难以实施，或者单纯EN难以满足机体对能量和蛋白质的需求，而长时间的能量及蛋白质负平衡将会增加并发症发生率和病死率，此时联合应用PN可改善临床结局。Nagata等[66]发现胰十二指肠切除术患者单独应用EN时中断率较高，导致能量和蛋白质摄入不足，而EN与PN联合应用耐受性良好，可提高胰岛素敏感性，从而获得最佳临床治疗效果。国内也有相似的研究，结果显示术后EN联合PN比单独应用PN感染并发症减少、住院时间缩短、胃排空障碍发生率降低[67,68,69]。因此，当EN摄入不足时应联合PN，而无法通过胃肠道途径提供营养支持的患者应及时应用PN。一项包含ICU患者的大型观察性研究结果显示，在高营养风险患者中，能量供应量≥80%目标需求量与最低病死率相关，临床上应根据患者的耐受性决定增加EN供应量的速度和积极度，不足部分通过PN补充[70]。因此，对于高营养风险患者，如果无法实施EN或EN无法满足机体能量及蛋白质需求时，应尽快启动PN，补充PN比标准治疗对这些患者更有益，这个结论亦被其他多个Meta分析的结果证实。尽管如此，对于术后患者何时开始应用补充性PN仍需要更多大型临床研究来提供证据。

四、EN和PN制剂的选择

问题：哪些患者需要特殊类型营养制剂或药理营养素？

推荐10a：大多数手术患者能从免疫增强型EN制剂中获益。免疫增强型EN制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间，但对病死率无明显影响(证据级别：低；有条件推荐)。

推荐10b：有脓毒症或血流动力学不稳定的患者不推荐使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂(证据级别：低；有条件推荐)。

证据及评价：免疫增强型EN制剂是在标准型EN制剂基础上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFA)、核苷酸或抗氧化营养素等特殊营养物质，利用这些物质的药理作用达到调节机体代谢和免疫功能的目的。迄今为止关于免疫增强型EN制剂在外科患者中应用的Meta分析共有15项，绝大多数研究结果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并发症发生率、缩短住院时间、改善临床预后[71,72,73,74,75]。Osland等[71]对21项RCT共2 005例患者进行Meta分析，结果显示围手术期或术后使用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少感染并发症和住院时间，降低吻合口破裂发生率，但单独于术前使用未见明显获益，病死率无差异。Hegazi等[72]研究发现，免疫增强型EN制剂较常规饮食能减少感染并发症发生率，缩短住院时间。Song等[73]通过Meta分析发现，胃肠道肿瘤患者术前、术后或围手术期使用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少术后感染和非感染性并发症，缩短住院时间。Lei等[74]对7项RCT共501例肝移植患者进行Meta分析，发现围手术期应用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少感染并发症和住院时间，但并不能降低病死率和排斥反应。Wong和Aly[75]对19项RCT共2 016例上消化道手术患者进行Meta分析，发现术后使用免疫增强型EN制剂能减少切口感染并发症和住院时间，但其他并发症发生率和病死率无明显差异。最近的2项RCT的结果也证实，围手术期免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能明显减少切口感染并发症[76,77]。因此，美国肠外肠内营养学会肿瘤指南、欧洲肠外肠内营养学会指南和ERAS指南均推荐围手术期应用免疫增强型营养制剂。

尽管如此，近年来多项设计良好的研究结果却显示，免疫增强型EN制剂对食管、胃切除术或肝切除、肝移植患者并无益处[78,79,80]，甚至会加重某些患者(如严重感染、感染性休克)的病情。为此，免疫增强型EN制剂被建议慎用于血流动力学不稳定的脓毒症患者，以免造成免疫调节系统紊乱。事实上，产生上述结果是因为某些免疫增强型EN制剂中精氨酸含量过高。精氨酸作为一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，进而促进感染、炎症状况下血管舒张、氧化应激损害增加，加重血流动力学不稳定和器官衰竭[81]。因此，最新的美国肠外肠内营养学会重症指南认为，对于严重脓毒症患者不应常规使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂[82]。

推荐11a：需长时间全PN支持的患者可通过添加谷氨酰胺获益(证据级别：中；有条件推荐)。推荐11b：严重肝功能不全或肾功能衰竭患者，以及血流动力学不稳定的不易复苏的休克患者，无论是EN还是PN均不推荐添加谷氨酰胺(证据级别：低；有条件推荐)。

证据及评价：谷氨酰胺是机体中含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要调节作用，是在机体内各器官间转运氨基酸和氮的主要载体，也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长、修复特需的能源物质，对维护肠道黏膜结构和功能的完整性起着十分重要的作用。手术创伤、烧伤、感染等应激状态下，血浆与骨骼肌内谷氨酰胺含量明显下降，导致蛋白质合成障碍、肠黏膜萎缩、免疫机能受损。此时补充外源性谷氨酰胺可通过增加血浆和肌肉中谷氨酰胺浓度，促进蛋白质合成，改善机体免疫抑制状态，减轻氧化应激损害，调控细胞因子、炎性介质的产生和释放，防止肠黏膜萎缩，减少肠道细菌及内毒素移位，从而改善患者的临床结局。

有关谷氨酰胺的研究由来已久，大量的临床研究及Meta分析结果均显示，PN中添加谷氨酰胺可促进外科患者术后正氮平衡、降低感染性并发症发生率、缩短住院时间、提高生存率[83,84,85,86,87]。Sandini等[88]针对PN＋谷氨酰胺在大型择期腹部手术患者中作用的Meta分析共纳入19项RCT共1 243例患者，结果显示添加谷氨酰胺对总体病死率和感染并发症发生率无影响，但能缩短住院时间。同样，Bollhalder等[89]对外科及重症患者的Meta分析结果也显示，PN＋谷氨酰胺可降低感染并发症发生率和住院时间，并有降低病死率的趋势。但最近的数个多中心RCT结果显示，胃肠道、血管、心脏等术后重症患者PN时添加谷氨酰胺对病死率、感染并发症发生率及住院时间无明显影响[90,91]。尽管如此，目前国际上绝大多数营养学会和机构均推荐对需要PN支持的手术患者添加谷氨酰胺，以利于改善临床结局。

有关外科重症患者PN时是否应添加谷氨酰胺，近年来数项RCT或Meta分析的结果并不一致。Wischmeyer等[92]报告的Meta分析纳入26项RCT共2 484例重症患者，结果显示PN中添加谷氨酰胺能降低住院期间病死率及感染并发症发生率，减少住院时间和ICU停留时间。Chen等[93]对PN添加谷氨酰胺在重症患者中的作用进行Meta分析，结果显示添加谷氨酰胺能降低院内感染率，对住院时间及病死率无影响。REDOX研究的结果显示，对于存在多器官功能衰竭或血流动力学不稳定需要升压药支持的休克患者，应用较高剂量谷氨酰胺(>0.5g·kg-1·d-1)可能有潜在不良影响[94]。Pasin等[95]对重症患者PN时添加谷氨酰胺的效果进行Meta分析，纳入5项RCT共2 463例患者，结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高(35%比31%)，但对单中心1 645例患者的分析结果却显示，添加谷氨酰胺可以降低病死率(20%比23%)。最近Oldani等[96]报告的Meta分析结果显示，重症患者PN时添加谷氨酰胺未能降低住院期间病死率、ICU病死率及感染并发症发生率。有学者认为，上述结果的差异与补充谷氨酰胺导致血浆氨基酸谱失衡、疾病的严重程度(如休克、多器官功能衰竭)及是否存在谷氨酰胺缺乏有关[97]。

van Zanten等[98]对EN中添加谷氨酰胺用于重症患者营养支持的效果进行Meta分析，纳入11项RCT共1 079例患者，结果显示与标准EN相比，住院期间病死率、感染并发症和ICU停留时间并无差异，但能缩短总住院时间。在烧伤患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期间病死率、缩短住院时间。McClave等[82]对EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重症患者的临床结局进行Meta分析，纳入5篇RCT共558例包含创伤、烧伤及各种外科疾病的ICU患者，并未发现其在病死率、感染、住院时间上产生获益。因此，美国肠外肠内营养学会在其最新的重症指南中并不推荐在对重症患者应用EN或PN时常规添加谷氨酰胺[82]。

推荐12a：大多数需要PN的外科患者可以通过补充ω-3PUFA获益(证据级别：低；有条件推荐)。推荐12b：PN中应用ω-3PUFA可改善外科重症患者的临床结局(证据级别：中；强烈推荐)。证据及评价：临床证据表明，PN时补充ω-3PUFA可改善择期手术、多发伤、脑外伤、腹部大手术及冠状动脉旁路移植术患者的预后。此外，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征等重症患者，补充ω-3PUFA有助于改善应激后炎症反应、器官功能，减少机械通气时间、ICU停留时间和住院时间，降低并发症发生率及病死率。研究结果表明，ω-3PUFA可通过改变细胞膜磷脂构成、增加膜流动性，影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道，进而影响细胞功能分子的合成、抑制信号转导。此外，ω-3PUFA调节类二十烷酸、细胞因子的合成，调控基因、信号分子和转录因子的表达，改变脂筏的脂肪酸组成及结构，影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞的活性，从而减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，具有抗炎、改善机体免疫机能的作用。此外，ω-3PUFA还参与细胞代谢产物调节受体介导的多种信号转导通路，包括跨膜受体介导、核受体介导的信号转导通路，最终影响基因表达，引起细胞代谢、增殖、分化、凋亡等一系列的改变。

多项临床研究结果显示，腹部手术后患者补充鱼油脂肪乳剂，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能，减少术后机械通气时间、缩短住院时间、降低再入ICU率及病死率。对于脓毒症患者，ω-3PUFA可通过调节炎性因子合成，降低感染率、ICU停留时间及总住院时间，提高生存率[99,100,101]。Meta分析结果显示，外科患者PN中添加鱼油能减少感染并发症，缩短住院时间和ICU停留时间[102,103]。我们通过文献检索发现上述的临床研究及Meta分析时间较早，纳入的研究异质性大，混杂了各类重症患者；因此，重新筛选文献对术后PN时添加ω-3PUFA对外科手术患者临床结局的作用进行Meta分析。纳入标准：(1)手术类型：各类型手术；(2)针对人群：成人患者，不包括儿童及老年人；(3)人群特点：标准人群，其中部分研究未作营养评定；(4)营养支持时间：术后；(5)营养支持方式：添加鱼油的PN，与添加长链脂肪乳或中-长链脂肪乳或二者皆有(等热等氮)的PN；共纳入19篇RCT，结果显示，PN时添加鱼油能使患者在感染并发症发生率(RR＝0.55，95%CI：0.41～0.73，P＝0.000)、住院时间(MD＝-1.42 d，95%CI：-2.46～-0.38，P＝0.007)方面获益，对病死率(RR＝1.18，95%CI：0.56～2.48，P＝0.66)无明显影响。

ω-3PUFA另一值得关注的效应是其对器官的保护作用和对重症患者的效果。多项研究结果表明，ω-3PUFA可降低肺动脉压，改善肺血管通透性及肺功能，可明显改善败血症和急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者的氧合作用，降低急性呼吸窘迫综合征病死率，缩短机械通气时间与ICU停留时间，改善预后[104]。多项针对重症及外科患者PN中添加鱼油的Meta分析结果也显示，重症患者PN时添加鱼油是安全的，能明显降低感染并发症发生率，缩短住院时间及ICU停留时间，但对病死率无影响[105,106,107,108]。因此，美国肠外肠内营养学会在最新的重症指南中也推荐重症患者需要PN支持时应添加ω-3PUFA[82]。

值得注意的是，ω-3PUFA改善预后的效果具有剂量依赖性，同时其作用还与疾病的严重程度和应用时机有关。目前大多数专家建议ω-3PUFA应尽可能在疾病及应激的早期使用，推荐剂量为0.10～0.20 g·kg-1·d-1。

五、特殊类型手术围手术期处理

问题：器官移植患者如何进行合理的营养支持？

推荐13a：对于器官捐献者和受者的围手术期营养支持推荐意见与大手术患者相同(证据级别：低；强烈推荐)。

推荐13b：心、肺、肝、胰腺和肾移植术后患者推荐尽早开始经口饮食或24 h内启动EN，EN无法满足患者能量及蛋白质目标需要量时应尽早行PN补充(证据级别：低；有条件推荐)。

证据及评价：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代谢紊乱和营养障碍。因此，营养不良及肌减少症是等待器官移植患者的常见问题，并且是术后并发症发生的预后因素[109,110,111]。Merli等[109]发现53%的肝移植患者有不同程度的营养不良，且术前营养不良与住院期间感染并发症发生率明显相关。此外，手术应激会增加机体能量需求及分解代谢，势必加重营养不良，影响患者的临床结局。大量证据表明，围手术期合理的营养支持与移植器官的功能及患者的临床结局密切相关，可降低围手术期并发症发生率和病死率。Førli等[112]发现，通过ONS加强营养补充能明显增加肺移植患者的体重，改善其营养状况。等待肝移植的营养不良患者术前EN或术后全PN均能明显改善患者的蛋白代谢和营养状况，降低术后并发症发生率，缩短机械通气时间和ICU停留时间。器官移植患者围手术期既有创伤应激的代谢特征，又有器官移植的特殊营养需求。临床上根据移植时间将器官移植患者营养支持分为移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各个时期应根据具体情况进行合理的代谢和营养支持。移植前营养支持的目的是维持或改善移植患者营养状况，抑制或减少体脂和瘦组织群丢失，使患者维持良好的代谢状态，等待移植。营养物质的需要量和成分的选择取决于患者的营养状况、年龄、代谢状态，是否存在感染、吸收不良或额外丢失等，同时应维持机体内环境稳定，纠正维生素和微量元素的缺乏。器官移植术后机体代谢变化与大手术后一致，同时还要考虑患者原有的疾病状态，移植器官的功能尚未完全恢复及免疫抑制剂对机体代谢的影响。因此，器官移植后营养物质的需要量以维持器官功能和恢复体内营养物质储存为目标，移植后急性期机体能量的目标需要量与一般大手术患者相同，为25～30 kcal·kg-1·d-1或1.3～1.5倍静息能量消耗值，有条件时最好采用间接测热法实际测定移植术后患者每天的能量消耗值，根据实际能量消耗情况给予营养支持，以防止过度喂养。供能物质中碳水化合物占非蛋白质能量的50%～70%，脂肪乳剂占30%～50%，蛋白质的供给量为1.5～2.0 g·kg-1·d-1。因此，欧洲肠外肠内营养学会及德国营养学会指南均建议器官移植患者营养支持推荐意见与大型腹部手术患者相似[113,114]。

器官移植患者营养支持方式取决于移植器官的功能、胃肠道功能及营养需求，原则上与一般大手术后或重症患者相同，只要患者胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能时，尽可能选用EN。研究结果证实，对于各类型移植术后患者，早期经口进食均安全有效。多项肝移植研究结果显示，术后早期EN可降低感染并发症和脓毒症发生率[115,116]。EN中添加肠道益生菌则能进一步降低肝移植患者感染并发症发生率[117]。Sawas等[118]对肝移植患者EN时添加益生菌进行Meta分析，纳入4项RCT共246例患者，结果显示术前或术后早期经口进食中添加益生菌可降低术后感染并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间。另一方面，与腹部大手术一样，如果肠道功能障碍无法进行EN，或EN无法满足机体对能量及蛋白质的需求时，应考虑PN。此外，小肠移植术后早期移植肠功能未恢复患者、器官移植术后出现严重排异或并发肠梗阻、胆瘘、胃肠道瘘、消化道出血等患者，常需要全PN支持。问题：减重手术患者是否需要实施营养支持？

推荐14a：减重手术患者围手术期应常规进行全面营养评定；肥胖者维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意通过口服或经静脉途径加以补充(证据级别：低；强烈推荐)。

推荐14b：需要营养支持患者的能量目标需要量首选间接测热法实际测定，无法测定时非重症患者采用Mifflin-St.Jeor公式、重症患者采用Penn State University公式估算，也可按照体重计算公式估算；蛋白质摄入量为理想体重1.5～2.0g·kg-1·d-1(证据级别：低；有条件推荐)。

推荐14c：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选用富含蛋白质类食物(证据级别：低；有条件推荐)。

证据及评价：减重手术是重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等代谢紊乱性疾病的最有效方法，临床应用日趋广泛。肥胖本身是营养不良的危险因素，Kee等[119]的研究结果显示，体重指数>25 kg/m2的住院患者中，57%存在营养不良，而体重指数>30 kg/m2的患者营养不良的相对危险度为1.5。此外，肥胖患者常因限制饮食和摄入水果、蔬菜过少存在微量营养素缺乏，长期久坐不动又会加重机体瘦组织群丢失。另一方面，由于减重手术往往通过改变机体的代谢方式来发挥减重作用，从而引起机体对营养素的吸收方式和吸收程度发生较大变化，因此术后患者常因营养物质吸收不足而导致营养不良，加重营养不良风险[120,121,122]。

蛋白质、铁、钙、维生素D、维生素B1及维生素B12缺乏是减重手术后最常见的营养不良类型，有资料显示，近30%的患者手术后存在宏量营养素和(或)微量营养素缺乏，其原因通常是进食减少、进食习惯改变及吸收不良等。营养素缺乏的种类及程度取决于手术方式、饮食习惯的改变及其他手术相关的胃肠道并发症。Ernst等[123]对232例减重手术患者进行术前营养评定，结果显示清蛋白缺乏的比例为12.5%，铁蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，镁缺乏4.7%，锌缺乏24.6%，叶酸缺乏3.4%，维生素B12缺乏18.1%，重度25-羟基维生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，维生素B3缺乏5.6%，维生素B6缺乏2.2%，维生素E缺乏2.2%。de Luis等[124]对115例女性减重手术患者进行术前检测发现，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分别为6.1%和21.7%，铁蛋白缺乏5.2%，中度维生素D缺乏71.3%，重度维生素D缺乏26.1%，维生素B12缺乏9.5%，叶酸缺乏25.2%，铜缺乏67.8%，锌缺乏73.9%。Wang等[125]对211例减重手术中国患者进行术前营养评定发现，清蛋白缺乏比例为11.8%，维生素B9缺乏32.2%，维生素B12缺乏4.7%，钙缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，铁缺乏9%，维生素D缺乏80%。van Rutte等[126]发现407例行袖状胃切除术患者术前存在贫血，铁蛋白、叶酸及维生素D缺乏，此现象在减重手术后1年仍存在甚至更严重。因此，此类人群围手术期应注意口服或静脉补充以上微量营养素，并于术后长期密切监测其血液浓度，纠正异常。

对于需要营养支持的减重手术患者，推荐采用间接测热法测定机体静息能量消耗值以确定患者能量目标需要量，避免过度喂养或喂养不足；无法实际测量患者能量消耗值时可采用预测公式来估算。多项研究结果显示，对于接受减重手术的普通肥胖患者，Mifflin-St.Jeor公式较其他公式估算能量目标需求量的准确性更高；而对于重症患者，Penn State University公式准确性最高，高估或低估的可能性最小[127]。因此，美国肠外肠内营养学会指南推荐住院肥胖患者无法进行能量消耗测定时选择Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目标需要量，而重症非肥胖患者则首选Penn State University公式进行估算[128]。此外，临床上也可采用体重公式计算法估算机体的能量目标需要量，对于体重指数30～50 kg/m2的患者按实际体重11～14 kcal·kg-1·d-

1、体重指数>50 kg/m2的患者按理想体重22～25 kcal·kg-1·d-1供给[129]。

充足的蛋白质摄入对于减重手术患者十分重要，多项研究结果表明，蛋白质摄入不足会导致瘦组织群丢失增加、代谢率降低和机体生理功能受损。相反，足量的蛋白质供给则能提高术后进食满足感、促进体重下降，更利于身体组分恢复。因此，国际上大多数相关指南均推荐减重手术患者围手术期蛋白质摄入量为60～120 g/d，或根据理想体重1.5 g·kg-1·d-1供给；重症肥胖患者蛋白质量补充量应更高，达到实际体重1.2 g·kg-1·d-1或理想体重2.0～2.5 g·kg-1·d-1[82]。

目前大多数减重手术均采用腹腔镜手术方式，一般无须长时间禁食，在术后24 h内即可以开始尝试少量饮水，同时判断胃肠道活动恢复情况。如果胃排空正常即可以开始进食低糖清流质，进食饮水均应缓慢持续以避免倾倒综合征，并根据手术类型逐渐增加所进食物的体积。在制剂上可选用经过工业化生产的含完整营养素的营养补充剂，以保证宏量营养素及维生素、矿物质和微量元素等微量营养素的供给。经过1～2 d的适应后，即可摄取自然的流质饮食，同时可补充一定量的EN制剂和蛋白质组件，以保证每天足够的蛋白质摄入量。能量及蛋白质的摄入量按照机体需要量逐渐增加以达到目标需要量，同时应保证足量维生素及微量元素的摄入。

对于高营养风险的减重手术患者，术后应考虑行营养支持(EN或PN)，非重症患者如果5～7 d或重症患者3～7 d无法经EN满足机体营养需求时应采用PN。减重手术患者一旦出现手术相关并发症如吻合口瘘等时，营养支持策略应参考重症或重症肥胖营养支持的相关指南推荐意见。

参与共识编写及讨论的专家：于健春(北京协和医院)、吴国豪(复旦大学附属中山医院)、韦军民(北京医院)、杨桦(第三军医大学新桥医院)、王新颖(南京军区南京总医院)、伍晓汀(四川大学华西医院)、田伟军(天津医科大学总医院)、迟强(哈尔滨医科大学附属第二医院)、许媛(北京清华长庚医院)、陈伟(北京协和医院)、朱明炜(北京医院)、周业平(北京积水潭医院)、胡俊波(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王为忠(第四军医大学西京医院)、彭曦(第三军医大学西南医院)、王凤安(河北医科大学第二医院)、徐鹏远(昆明医学院第二附属医院)、董明(中国医科大学附属第一医院)、王烈(南京军区福州总医院)、毛翔宇(复旦大学附属中山医院)

营养支持护理 篇6

【关键词】肝包虫病；引流管护理；营养支持护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0256-02

肝包虫病又称肝棘球蚴病，是流行于畜牧区或半农半牧区的一种常见寄生虫病，在我国多见于西北和西南地区，但随着社会交流与旅游业的发展，现已不仅局限于上述地区[1]。2009年3月～2013年2月期间，我院共完成30例此类患者的手术治疗，在给予一定的护理措施，患者恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组30例肝包虫病患者包括男18例，女12例；年龄35～59岁，平均（42.3±5.7）岁；病程27d至3年，平均（1.2±0.4）年。所有患者均经肝部B型超声波检查并确诊，同时表现有不同程度营养不良，同时多数患者右上腹有触痛感，但无过敏性休克症状。所有患者均给予手术治疗。

1.2方法

1.2.1 引流管的观察与护理

1.2.1.1腹腔引流管的观察与护理

当患者麻醉效果消失后，将其体位取半卧位以更方便进行引流并降低伤口张力，同时仔细观察引流液量与颜色，时刻保持引流管的通畅。通常情况下，在术后的2d内若略带淡红色或有絮状分泌物均可视为正常，原因可能是冲洗液本身及脱落的囊壁组织所导致。当引流出的金黄色胆汁不超过20ml则无需做特殊处理，但若超过20ml并见胆汁引流量无减少的情况，必须及时通知主治医师并给予积极处理。

1.2.1.2残腔引流管的观察与护理

首先要将引流管进行妥善固定，以防止其发生扭曲、折叠以及脱落的情况，在对患者进行搬动的过程中应保持动作的轻柔，同时对处于麻醉状态还未完全清醒的患者应将其肢体进行必要束缚以防止发生躁动而将导管拔出。引流管的长度应选择得当，若超过理想长度过大，势必会不利于胆汁的流出，过短又不利于患者的体位改动。若在更换引流袋时发生引流管位移的情况，应及时告知医生进行处理。残腔引流应重点观察并记录引流液的量与颜色以及有无沉淀物等相关性状，通常情况下，术后24h内的残腔引流液体积以300～500ml比较正常，颜色浅黄清亮，且引流量应慢慢减少。

1.2.1.3胆道减压管的观察与护理

为更家确保胆道减压管插管顺利，如果患者胆管有梗阻切不能顺利通过导丝与导管的情况，可先进行近一周时间的近端引流，待胆道因感染而发生的炎性水肿程度减轻到理想状态时再将导丝与导管插如到远端进行引流，同时为防止再次发生堵塞或者是引流管脱落的情况，坚持每天对导管采用生理盐水冲洗，每天冲洗次数最好不低于2次，切至少每3个月进行一次导管的更换。

1.2.1.4T型引流管的观察与护理

在进行T型管的固定的时候，其固定位置应选择在腹壁外，并用胶布固定在腹壁皮肤之上而不是患者身体外的其他物件，这样可较好防止患者在发生各种动作的过程中将导管拉出；在引流的过程中，应根据患者处于平卧、站立以及活动等状态灵活设置引流管的高度以防止胆汁的逆流，时刻保持T管处于通常状态，切勿对其折叠、挤压以及过度弯曲等，若发生堵塞的情况，可利用硅胶导管进行负压吸引至通畅，必要时采用生理盐水与庆大霉素的混合液进行低压冲洗。同样，T型管引流的过程中，需要对引流液量、颜色以及其他相关症状进行仔细观察，同时需严格无菌操作以防止发生感染，若有不正常情况及时向医师报告。

1.2.2营养支持护理

1.2.2.1肠内营养支持护理

在实施肠内营养支持的过程前，相关护理人员必须对营养液的输注方法进行准确掌握，同时用严格遵照遗嘱进行输注量的设置，以此确保肠内营养液的按时按量完成输注。在输注过程中，需时刻对输注液的速度、浓度以及温度等情况进行密切监控，准确记录24h的输注量等，时刻留意患者有无出现皮肤干燥、口渴以及尿量变化等相关情况，定期检查患者的水电解质水平、肝肾功能以及白蛋白的变化情况，主要以患者的24h尿氮平衡情况来进行肠内营养的具体效果[2]。

1.2.2.2肠外营养支持护理

目前腸外营养的主要方式就是静脉营养支持，而静脉的选择通常以颈内静脉、颈外静脉及锁骨下静脉为主，因为这些部位所受到活动限制会更少，同时也会更有效降低因回血而造成血管阻塞的情况，穿刺成功率更高。在配制营养液的过程中，需在空气层流室严格进行无菌操作，配液时需执行三查七对原则，切忌将水溶性与脂溶性的药液混配。在进行营养液的灌注过程中应避免空气的进入并最大程度防止发生液体发生污染的情况。合理控制输注速度，尽量在24h内进行匀速滴入并将没小时的输注量控制在200 ml为宜，可较好防止发生高渗性利尿以提高营养液的利用率，最后需将输注环境温度控制在25度为宜，温度过高可能导致营养液变质。

1.2.3术后并发症预防护理

肝包虫术后的主要并发症为感染与胆瘘。针对此两种情况，应积极给予对应的护理措施。关于感染的预防护理方面，在为患者做好床单清洁、会阴擦洗与口腔护理等基础护理的基础上，还应在术后让患者禁食并坚持上述的营养支持方式，以此更能有效改善营养状况而加强机体免疫，保持切口的清洁与干燥，最后还应合理应用一定抗生素；关于胆瘘的预防护理方面，胆瘘的发生通常与术中肝脏的损伤程度有较密切关系，因此在护理时应重点观察其引流量与相关形状，大胆汁增量严重的情况下应及时通知医生处理，另一方面需密切关注患者是否有发生胆汁性腹膜炎相关症状，若在术后2d内出现腹疼、腹膜刺激征以及心率变快等情况，同样应及时告知医生处理。

1.2.4出院健康指导

第一，可嘱咐患者选择性地服用驱虫药；第二，要求严格注意饮食卫生，务必将生熟食物进行区分；第三，加强对患者生活区动物特别是狗的管理，一定要对其实施拴住驱虫，这样更便于清理其可能伴有虫体的排泄物，可更好地灭除病原；第四，如患者出现头痛、恶心、呕吐、颅内高压、肢体抽搐以及癫痫等情况时应在第一时间复诊；第五，嘱咐患者至少在半年内回院接受复诊。

2 结果

本组患者在术后经上述护理配合的情况下，均未发生有肝功能不全、过敏、胆瘘以及严重感染的情况，且所有患者在经过3个月至3年时间的随访后均未出现复发的情况。

3 讨论

肝包虫病为一种常见的广泛流行与畜牧区及半农半牧区的寄生虫病，由于该疾病具有一定传染性，因此在当前人口流动量增大以及流动速度加快的情况下，已经表现有向其他地区扩散的趋势[3]。就其治疗方法而言，当前临床普遍认为手术治疗是最为有效的方法之一[4]。而手术治疗后通常需要放置各种引流管，同时该疾病因其为寄生虫感染还会造成患者的营养不良，因此在手术治疗的同时，应特别加强以上两方面的护理，以此可有效提高手术成功率并促进患者的早日康复。

参考文献：

[1] 向克兰，王青丽，曹胜华，等.巨大肝包虫病一例围术期护理体会[J].临床误诊误治，2010，23（1）：93-94.

[2] 张一梅.肝包虫病肝部分切除术的整体护理[J].医学动物防制，2012，28（3）：325-326.

[3] 姜婷婷，王梅新.包虫病防治与护理进展[J].新疆医学，2010，40 （6）：109-112.

严重烧伤病人的营养支持及护理 篇7

1 临床资料

32例病人中, 男30例, 女2例, 年龄18-45岁, 其中汽油柴油烧伤19例, 热液烫伤11例, 电灼伤2例。烧伤面积在50%~90%之间, 以Ⅱ°~Ⅲ°混合伤为主。病人在休克期过后或休克期末, 视情况给予饮食, 一般于伤后第4天行静脉高营养治疗, 并视病情需要间断输新鲜血浆或人血白蛋白。疾病全过程未发生重大并发症, 而且全部治愈, 创面愈合时间最短30d, 最长77d。

2 营养护理

2.1 营养支持途径

2.1.1 胃肠内营养

口服营养是主要的营养支持途径, 也最符合生理需要和营养的要求。早期少量进食可促进胃肠功能的恢复, 减少肠道细菌的移位。为此, 病人在休克期过后或休克期末应给予流汁饮食, 开始可试饮温开水或淡盐水, 如病人感觉无异常, 再给予肉汤、鱼汤、米汤等, 并逐渐改为半流质、软食。注意饮食的多样化, 以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主, 少量多餐。

凡是小肠有消化吸收功能, 而病人又不能主动经口摄食或经口摄食不足, 需要营养支持在4周以内可通过消化道插管给予。采用素膳或匀浆奶鼻饲营养, 一般从小剂量低浓度开始, 逐渐增加, 注意观察有无腹泻、腹胀、恶心呕吐、胃肠痉孪等反应。

2.1.2 完全静脉营养 (肠外营养)

静脉营养一般只作为胃肠内营养的辅助营养支持, 在口服或管饲不能完成治疗的需要时, 辅以静脉支持治疗。由于严重烧伤病人的病情特点, 烧伤后一段时间内热能及营养成份不能完全由胃肠道摄入, 可与静脉高营养结合, 即胃肠道营养与静脉营养双重措施治疗。伤后4~7d静脉高营养成份以碳水化合物、维生素、电解质及微量元素等为主, 此后, 创面液化结束, 以能量蛋白质、脂肪乳化剂、氨基酸均衡供给。如病人饮食状态良好, 尽快过渡到以胃肠内营养为主。

3 饮食原则

3.1 休克期以静脉营养为主, 通常在2~3d开始进食, 每次量宜少, 开始次数不宜过多。

3.2 感染期或切痂植皮期

肠内和肠外营养相结合, 采用高蛋白、高维生素、清淡半流质饮食。根据具体情况鼓励患者进食, 少食多餐。

3.3 恢复期

以口服进食为主, 以保证蛋白质充分利用, 制订食谱应考虑患者的饮食习惯和爱好。

4 烧伤营养护理

4.1 做好心理护理, 向患者解释饮食对烧伤治疗的重要, 同

时了解患者饮食嗜好, 习惯及以往的胃肠消化功能, 以便科学、合理的安排营养。

4.2 除休克期外应鼓励患者口服, 合理安排进食与翻身的

时间, 减少餐前治疗, 给予易消化的高蛋白饮食, 色、香、味俱全以增加患者的食欲。

4.3 根据患者营养状况, 餐间给予牛奶、鸡蛋、水果等, 少食多餐。

4.4 进食困难 (口唇、口腔黏膜烧伤) 、食欲差及昏迷患者可

予鼻饲, 做好鼻饲常规护理, 注意营养液的温度, 并均匀输注。注意现配现用, 避免污染变质。输注导管每天更换, 注膳后用水冲洗管道。尽量不从管内灌注压碎的药片, 以防胃管阻塞。

4.5 静脉营养可影响食欲和胃肠功能, 宜安排在晚上输入,

现配现用。不宜加入其它药物, 输入速度要慢以便机体能有效利用。

4.6 静脉营养时应加强巡回, 防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死。

4.7 观察患者对营养物的耐受性, 配合医生做好患者营养

评估, 每周测量体重, 为及时调整营养摄入量提供信息及依据。

5 体会

营养支持护理 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院在2013年3月—2014年3月间收治的72例实施胃肠手术患者为研究对象, 根据抽签的方式, 将患者平分为两组, 双号为对照组, 单号为观察组, 每组36例病例。对照组为常规护理, 男性21例, 女性15例, 年龄在19~68岁间, 平均年龄 (36.18±6.39) 岁, 其中十二指溃疡患者12例、胃癌患者5例、胃溃疡患者19例。观察组在对照组基础上实施营养支持护理, 男性20例, 女性16例, 年龄在18~69岁间, 平均年龄 (35.64±6.73) 岁, 其中十二指溃疡患者11例、胃癌患者4例、胃溃疡患者21例。两组患者在一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 护理方法

对照组:常规护理。患者完成手术治疗后, 护理人员注重观察其疾病变化情况, 检测相关指标, 了解患者的引流管引流量、肠排便恢复时间。确保病房室内的干净与整洁, 明确其饮食情况等。

观察组:在常规护理基础上给予营养支持护理。经鼻肠管给予肠内营养, 管长为120 cm, 患者行胃肠手术时, 术中吻合完成后, 鼻肠管放入空肠输出袢, 距吻合口25~30 cm空肠内, 给予营养支持, 将床头抬高30度给予胃内饲养, 取仰卧位, 防止营养出现反流的情况。完成营养支持后, 体位保持30~60 min。术后第1天, 用250~500 m L5%葡萄糖氯化钠, 为患者缓慢滴注, 最初以20~30 m L/h的速度滴入, 让肠道先预适并刺激肠道, 促进肠功能的恢复。术后第2天, 用肠内营养制剂500 m L经鼻肠管持续滴注, 注意滴速, 并观察患者耐受情况如腹痛、腹胀、腹泻等, 一般先以30 m L/h的速度滴入, 渐增至50 m L/h。术后第3天, 肠内营养液增至1 000 m L, 并继续观察耐受情况。术后第4天, 肠内营养液增至1 500 m L, 若不能耐受则减至1 000 m L。术后第5~6 d, 肠内营养液继续维持1 000~1 500 m L。当患者肛门排气后, 可将胃管拔除, 取1 000~1 500 m LEN液, 给予患者口服, 温度在38~40℃间。另外, 每天需对患者的血糖、电解质变化情况进行监测, 一旦发现异常, 需及时对营养液浓度与剂量做出调整。术后12 h内, 需用250~500 m L生理盐水, 为患者缓慢滴注。最初以20~40 m L/h) 为速度为患者滴注, 如果患者不存在不适感, 可增加滴注剂量。当患者肛门排气后, 可将胃管拔除, 取1 000~1 500 m LEN液, 给予患者口服, 温度在38~40℃间。另外, 每天需对患者的血糖、电解质变化情况进行监测, 一旦发现异常, 需及时对营养液浓度与剂量做出调整。

1.3 护理满意度评价标准

采用问卷调查的方式评价患者护理满意度, 共有10个调查项目, 每个项目10分, 总分为100分。满意:≥80分;较满意:60~79分;不满意:≤59分。

1.4 统计方法

对该组研究的数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 对计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者相关指标变化情况

从患者各项指标变化情况上看, 观察组的指标改善情况与住院时间、抗生素使用时间优于对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者的满意度比较

经研究得知, 观察组中护理满意患者29例, 护理较满意患者6例, 不满意患者1例, 总满意度为97.2%。对照组中护理满意患者21例, 护理较满意患者9例, 不满意患者6例, 总满意度为83.3%。观察组护理满意度优于对照组, 对比存在较大差异, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

患者实施胃肠手术后, 通常在术后2~4 d后, 才可给予流食, 因此, 在肛门排气恢复期间, 需对患者实施营养支持, 确保患者体内包含足够营养[4,5]。在治疗的同时, 部分患者可能会出现腹胀、轻度恶心等症状, 不过不良反应并不明显, 均为正常反应, 早期营养支持可以刺激肠道黏膜细胞, 除此之外, 还可刺激神经内分泌系统, 确保胃肠道激素合成, 并且逐渐释放, 使消化道内血液流量增加, 对患者身体恢复非常有利[6,7]。

营养支持的一种有效的胃肠护理方式, 具备安全、经济等特征, 早期给予营养支持, 对肠蠕动具备促进作用, 可使肠道完整性得以维持, 将肠道细菌减少, 控制并发症发生率, 使患者体内营养物质与蛋白质得到补充[8]。

从该研究中可以看出, 观察组实施营养支持护理后, 取得了较好的效果, 患者的住院时间、抗生素使用时间均短于对照组, 白蛋白、血糖指标改善优于对照组, 护理满意度优于对照组, 表明营养支持护理非常重要。

综上所述, 营养支持护理的实施对对胃肠道功能恢复有着促进作用, 且安全、经济, 值得临床推广应用。

摘要：目的 研究营养支持在胃肠护理中的应用价值。方法 选取该院在2013年3月—2014年3月间收治的72例实施胃肠手术患者的临床资料, 根据抽签的方式, 将患者平分为两组, 双号为对照组, 单号为观察组, 每组36例病例。对照组为常规护理, 观察组在对照组基础上实施营养支持护理, 比较两组患者的相关指标变化情况与护理满意度。结果 1观察组的指标改善情况与住院时间、抗生素使用时间均优于对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。2观察组中有29例患者护理满意, 6例患者护理较满意, 总满意度为97.2%。对照组中有21例患者护理满意, 9例患者护理较满意, 总满意度为83.3%。观察组护理满意度优于对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 通过实施营养支持护理, 有利于为患者提供更好的护理服务, 改善术后指标的变化情况, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。

关键词：营养支持,胃肠护理,胃肠术

参考文献

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[3]蒋浪彭涵, 李继平.胃肠外科手术患者围手术期营养支持研究进展[J].中华现代护理杂志, 2011, 17 (24) :2965-2967.

[4]林小兰, 韩全水, 文锦丽, 等.胃肠手术后早期营养支持对病人T淋巴细胞亚群影响的研究及护理[J].现代护理, 2005, 11 (5) :337-339.

[5]李妙青.胃癌根治术后早期营养支持及护理[J].国际护理学杂志, 2011, 30 (2) :281-282.

[6]刘文俐.外科危重患者全胃肠外营养支持临床应用护理体会[J].中国民族民间医药, 2010, 19 (12) :255-256.

[7]管玫.食管癌术后胃肠营养支持期不适原因分析及护理对策[J].航空航天医药, 2010, 21 (10) :1886.

胃癌病人围手术期营养支持的护理 篇9

1 围手术期营养支持

1.1 有效的营养支持必须以控制感染为前提

在临床上, 经常有病人因感染而中断营养支持治疗。有效、切实控制感染是成功进行围手术期营养支持的关键, 也是成功抢救病人的基础。

1.2 合理选用营养支持的方法

在各类普通外科病人的围手术期, 机体表现为不同程度的蛋白质营养不良。如果病人不能进食或吞咽困难, 但肠道功能完整, 应给予经胃或经空肠全肠内营养支持 (TEN) 。当病人存在胃肠功能障碍, 不能经口或经肠道营养时, 应选用全肠外营养 (TPN) 。

1.3 TPN和生长抑素均可控制肠道症状

TPN和生长抑素可使病人消化道得到休息, 降低消化腺分泌, 让肠道处于静息状态。TPN可抑制消化腺分泌, 可使胃肠液分泌减少50%~70%, 在TPN基础上再加用生长抑素, 可起到进一步抑制消化道分泌作用, 可使消化液分泌量减少达90%。消化液分泌大大减少, 有利于炎症消退, 溃疡愈合, 促使病情趋向平稳, 有利于外科手术的进行及手术后的恢复。

2 护理要点

2.1 TPN期护理

2.1.1 严格无菌技术操作

严防导管感染在置入中心静脉导管时, 须严格无菌技术操作, 输液管道每天更换, 管道连接处旋紧, 外用无菌纱布包裹。中心静脉导管仅用于输注TPN, 其他的静脉药物应在外周另建通道输注, 有助于防止导管脓毒症的发生。输注完毕, 以肝素溶液 (100U/ml) 2m L冲洗, 肝素帽封管。导管口换药不宜过勤, 1次/7~10d。若有污染及时更换。在换药时, 如果导管口已结痂, 不要用镊子强行清除, 用碘伏消毒即可, 以无菌纱布覆盖导管口, 并用胶布固定, 潮湿易导致导管脓毒症, 建议不要使用透明敷贴。若病人发热, 又无明显感染源时, 应及时拔管, 并作导管尖端、营养液残液及血液的细菌培养。

2.1.2 中心配制营养液

注意配伍禁忌院内统一配制营养液。采用3L袋配制全营养混合液, 严格无菌技术操作, 严格药物配伍禁忌。配制后的营养液应在<25℃的环境中24h输注完毕, 暂不用的营养液, 应置于4℃冰箱保存, 并在48h内使用。

2.1.3 加强输液巡视

做好各种监测注意TPN输液速度的调节, 以匀速24h输注, 严防空气进人形成栓塞, 定时观察生命体征及血常规变化, 以了解有无发生导管感染或代谢紊乱。在快速输注含糖较高的营养液时, 由于胰岛素分泌不足, 可引起血糖升高。一开始每天监测血糖1~2次, 平稳后1次/d。若血糖升高, 可以减少糖的输入量或增加外源性胰岛素的用量。在营养输注过程中, 血胰岛素水平维持于一个较高水平, 停止输液时, 要逐渐减速减量, 使机体适应, 避免引起低血糖。严密监测电解质、血气分析和肝肾功能, 同时评估营养状况, 及时了解营养物质的利用情况, 为调整治疗方案提供依据。

2.2 EN期护理

2.2.1 营养液配制时, 按无菌技术要求

目前我院EN制剂多为成品, 在进行营养液配制时, 应熟悉各种肠内营养制品的特性。随着即用型营养液的使用, 明显减少了配制环节的污染, 但若原液浓度高, 病人不能耐受需稀释时, 仍应注意防止细菌污染。

2.2.2 保持肠内营养管路效能

对围手术期实施EN的外科病人进行护理时, 保持肠内营养管道的在位、通畅是护理的重点。每次滴入EN液前后, 均以温开水20m L冲洗营养管, 若持续滴注EN, 需1次/2h冲洗, 防止管腔堵塞。若发生滴注速度缓慢或堵塞, 可用等渗盐水加压冲管, 仍不能解除, 可在医生指导下用原管内导丝小心通管, 妥善固定肠内营养管, 防止扭曲、受压及滑脱, 灌注完毕后, 以消毒纱布包裹管口。

2.2.3 注意EN液的浓度、容量和速度

开始EN后的输液量、浓度及速度, 均要遵循由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快的原则, 以达到病人所需的量及浓度的要求, 使病人有耐受适应程度, 冬季可使用加温器维持温度。输注时采取半卧位, 防止倒流。

2.2.4 注意病人消化吸收情况

密切观察腹泻、腹胀、肠痉挛、恶性呕吐。其原因多与输注过程有关, 若症状明显, 可减慢滴速, 调节温度及病人体温, 必要时给予解痉药物。定时检测血糖、电解质及肝肾功能变化, 记录24h出入量。

3 心理护理

在围手术期对胃癌病人实施营养支持, 因费用相对较高, 经中心静脉TPN治疗中又有引发导管脓毒症的可能, 在开始实施EN时, 常可出现腹泻、腹胀等, 有的病人不愿意继续治疗或者是出现并发症后产生烦躁的心理, 因此应在营养支持开始时, 告诉病人营养支持的重要性及对手术的辅助作用, 治疗过程中可出现的情况与应对措施, 让病人先有思想准备, 多与病人交谈、沟通, 倾听其主诉, 及时了解病人的感受和心理状态, 出现并发症时及时处理, 针对不同的情况, 因人施护, 使病人能积极配合, 从而有利完成围手术期营养支持治疗。

摘要：胃癌是普外科疾病中最为常见的疾病。病人营养不良比一般肿瘤病人发生时间更早, 大部分胃癌病人术前存在不同程度的蛋白质热量营养不良, 营养支持在围手术期的使用可以改善其营养状况, 降低手术病死率与并发症的发生率, 也为复杂手术提供了保证。

关键词：胃癌,围手术期,护理

参考文献

[1]黎介寿.我国临床营养支持的现状与展望[J].肠外与肠内营养, 2000, 7 (1) :1～2.

营养支持护理 篇10

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症, 常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症, 为临床常见急危重症, 其临床特点为起病急、发展迅速、变化快、病情凶险、病死率高[1]。近年来随着SAP非手术治疗的进步, 营养支持在SAP治疗中的作用愈来愈显示出其重要性, 合理、有效的营养支持能够改善患者的生存质量及预后。现将SAP病程不同阶段营养支持的相关护理综述如下。

1 急性炎症期

自发病起至2周左右, SAP患者存在高代谢、高分解、负氮平衡、高血糖、高脂血症、低蛋白血症、低血钙、低血镁等严重代谢紊乱, 常有腹膜炎、休克、胰性脑病等并发症, 病死率极高, 若不及时处理, 营养缺乏会加重病情, 此期营养支持的重点是处理代谢紊乱, 途径以肠外营养为主[2]。早期有效的肠外营养支持可以抑制胰腺分泌, 减轻对胰腺的刺激, 使胰腺较长时间处于休息状态, 有利于胰腺的恢复, 使患者安全度过危险期, 从而降低病死率。

1.1 心理护理

SAP患者起病急、病情重、医疗费用高, 患者极易产生焦虑、抑郁、恐惧、烦躁等不良情绪, 而心理因素在疾病的发生、发展、转归过程中起着重要作用, 健康的心理有利于疾病的治疗[3]。应尊重、体贴、关心患者, 耐心向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展转归、治疗的新进展以及营养支持在治疗过程中的重要作用, 帮助患者树立战胜疾病的信心, 使其积极配合治疗和护理。

1.2 营养途径

肠外营养的途径包括中心静脉和周围静脉途径, 中心静脉血管管径大、血流快, 适合高浓度营养液的输入, 可快速将营养素送至全身以供利用, 也可以避免静脉炎的发生, 同时还可减轻患者反复静脉穿刺的痛苦[4]。SAP急性炎症期代谢紊乱严重, 需全量补充营养, 宜采取中心静脉输注, 可选用颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉做穿刺置管。

1.3 导管护理

保持深静脉穿刺处干燥清洁;用聚维酮碘消毒穿刺点、导管外置部分、固定盘及两翼;三通连接处使用保护盒, 内置无菌聚维酮碘纱布, 每天更换[5]。操作时应严格无菌操作规程并观察穿刺部位有无红肿、热痛等感染征象。输注前检查导管有无脱出、移位, 并用生理盐水10 m L脉冲式冲管;输注结束时, 用肝素稀释液封管, 以保持导管通畅;尽量避免经导管采血或输血[6]。

1.4 营养液的配制及输注严格无菌操作下将脂肪乳、

氨基酸、维生素、电解质等营养物质按一定比例配制, 配制过程中掌握配伍禁忌, 确保营养液相溶性稳定[7]。配制后的营养液在24 h内用完, 如暂不输注, 应置于4℃冰箱保存, 并在48 h内使用[8]。根据患者病情变化合理调整营养液的输注速度。

1.5 病情监测

深静脉置管后密切观察呼吸及穿刺部位有无渗血肿胀;肠外营养开始前3 d每日测血气分析1次, 以后每周测1~2次, 观察血氧、二氧化碳及酸碱平衡情况;定时监测血糖并准确记录, 使血糖控制在5.6~8.4 mmol/L;准确无误留取24 h尿液, 测定24 h尿素氮值, 通过对氮平衡的监测, 计算全肠外营养液中氨基酸含量, 尽可能使机体达到正氮平衡[9]。

1.6 并发症的预防

1.6.1 空气栓塞

空气栓塞可发生于静脉穿刺过程中或因导管塞脱落、连接处脱落及输注过程, 大量空气进入可立即致死。静脉穿刺时, 应置患者于平卧位、屏气;置管成功后及时牢固连接输液管道。输注前检查输液器的质量, 并排尽空气;输注过程中加强巡视, 防止空气进入;输液结束后及时旋紧导管塞[10]。

1.6.2 感染

肠外营养易引起导管性和肠源性感染, 需加强观察和预防:严格执行无菌操作规程, 避免交叉感染;各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次;严密观察早期感染征象, 发现问题及早处理, 必要时留取标本做细菌培养;遵医嘱使用抗生素;添加谷氨酰胺改善肠道屏障功能[11]。

1.6.3 代谢紊乱

1.6.3. 1 糖代谢紊乱

当单位时间内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时, 易发生高血糖, 甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷;也可因突然停止输注高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖[12]。应加强观察和输注护理, 严格管理输液速度, 开始输注速度≤30滴/min, 观察患者无不良反应后可加快至40~50滴/min;输注将要结束时, 逐渐减慢滴速缓慢停止输注;避免在短时间内输入大量的溶液, 葡萄糖输注速度应小于5 mg/ (kg·min) ;当发现患者出现糖代谢紊乱征象时, 协助医生及时处理。

1.6.3. 2 脂肪代谢紊乱

脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时, 患者可发生高脂血症或脂肪超载综合征, 表现为高脂血症, 发热, 脂肪浸润, 肝、脾肿大, 贫血, 白细胞减少症, 血小板减少症, 凝血功能障碍和昏迷等。SAP患者长期使用脂肪乳剂时, 应定期做脂肪廓清试验, 以了解机体对脂肪的代谢和利用能力, 并动态监测甘油三酯水平[13]。

2 坏死感染期

2 周~2个月左右, 高分解、高代谢、持续负氮平衡仍然存

在, 但通常比急性炎症期要轻。此期营养支持的重点是提供适当的营养底物, 尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平;营养支持的途径以肠内营养为主。有效的肠内营养支持能提高机体免疫功能, 改善机体代谢状态, 维持消化道结构和功能的完整性, 促进患者早日康复。

2.1 心理护理

由于营养供给方式和途径的改变, SAP患者可能对肠内营养的效果持怀疑态度, 且肠内营养易出现胃肠道反应, 尤其长期留置胃管引起的不适, 易使患者产生忧郁、沮丧、抵触等心理。实施肠内营养之前应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法, 告知患者配合要点, 经常与患者沟通, 给予关心、安慰和鼓励[13]。

2.2 营养途径

肠内营养途径包括经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置管。SAP患者主要采取鼻空肠置管方式, 此方法患者痛苦小, 并发症少, 成功率较高, 操作相对简单, 而且可以避免头相、胃相和十二指肠对胰腺外分泌的刺激, 利于胰腺的恢复[14]。鼻肠管在X线透视或内镜引导下置入空肠上段, 位于屈氏韧带20 cm~40 cm处[15]。

2.3 口腔护理

长期禁食, 唾液分泌减少, 口腔黏膜干燥, 利于细菌生长繁殖, 易发生感染。鼻空肠置管患者每日用5%碳酸氢钠溶液口腔护理2~3次, 保持口腔清洁、湿润, 预防口腔感染, 操作时动作轻柔并注意观察口腔黏膜变化。待患者生活能自理时, 尽量让患者做到每天刷牙1~2次, 以改善口腔内环境[16]。

2.4 鼻空肠管护理

(1) 妥善固定:管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定, 尾端用别针固定在衣服上, 每次鼻饲后予以无菌纱布包裹并用胶布缠绕固定。嘱患者在活动及翻身时幅度要小, 最好用手扶住鼻肠管;经常巡视病房, 每班加强观察并测量记录管道体外部分的长度, 防止导管扭曲、滑脱;滴注完毕后及时关上锁扣[17]。 (2) 保持通畅:营养液充分摇匀后再输入, 而且应与药物分别输注;滴注前后用20~30 m L温开水冲洗管道, 当肠内营养液浓度≥50%时, 每4 h~6 h冲洗管道1次;如用肠内营养泵泵入营养液, 泵管应每天更换, 并每隔8 h用40 m L温开水冲洗管道;如遇堵塞可用糜蛋白酶或碳酸氢钠液稀释冲管[18]。

2.5 营养液的配制及输注

2.5.1 配制

空肠内无胃酸的杀菌作用, 在营养液配制时应尽量避免污染:注意保持配制容器清洁, 使用前清洗消毒;输注瓶、输液器每日更换[19]。配制好后的营养液在室温下使用不超过6 h, 存放在冰箱中的余液不超过24 h;每瓶500 m L营养液悬挂输注时间不超过8 h[20]。

2.5.2 输注

(1) 体位:营养液滴注期间协助患者取半卧位或将床头抬高30°~45°, 管饲后30 min~60 min再放下床头, 以减少反流和误吸的发生, 同时也可使腹腔炎症局限[21]。帮助并鼓励患者多活动, 以促进胃肠蠕动, 增加肠道血流量。 (2) 营养液温度、浓度、速度的控制:营养液温度保持在37~40℃, 夏季室温下可直接输注, 冬季室温较低, 可将营养液适当加温, 避免因冷刺激引起肠蠕动加快或痉挛所致的腹泻;浓度由低到高, 开始时先注等渗葡萄糖盐水500 m L, 1 d~3 d后过渡至以氨基酸为氮源的要素饮食, 浓度以8%~10%为宜, 12 d~22 d后过渡至以整蛋白为氮源的肠内营养制剂;速度由缓到快, 滴注前先输入少量生理盐水, 如无不良反应再开始滴注营养液, 开始时20滴/min, 若无不适, 待稳定后逐渐增加至40滴/min。如果采用输液泵控制滴速, 滴速先从25~30 m L/h开始, 根据患者耐受情况增加10~20 m L/h, 最高滴速不超过125 m L/h[22]。

2.6 病情监测

定期监测血常规、血电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能等, 以评价代谢与营养状况。准确记录24 h出入量, 尤其是尿量和胃肠道丢失液量, 及时发现和纠正水电解质失衡[9]。认真听取患者的主诉, 严密观察患者反应, 如出现肠鸣音亢进、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现时, 减慢输注速度。

2.7 并发症的预防

2.7.1 腹泻

腹泻是肠内营养过程中最常见的并发症, 源于水电解质与肠道吸收或转运的异常, 常见于营养液渗透压过高、输注速度过快、菌群失调、营养液污染及温度过低等[23]。应注意控制营养液的温度、浓度、速度及总量, 避免营养液污染变质。肠内营养期间观察并记录大便性状、颜色、量及次数, 如出现腹泻应及时报告医生, 必要时保留标本送常规检验或培养, 并根据检验结果合理调整肠内营养方案。

2.7.2 吸入性肺炎

常因营养液误吸引起, 可导致呼吸困难甚至呼吸功能衰竭;X线表现为肺下叶斑点状阴影, 患者有泡沫样非脓性痰;营养液中的p H越低, 对肺的损害越严重[24]。为预防吸入性肺炎应注意:管饲前后彻底清理呼吸道;输注营养液时取半卧位, 尽量采用泵注的方式连续滴注;每6 h观察鼻饲管位置1次, 同时对患者的胃肠功能进行评估;适当应用抗生素和皮质激素;出现反流时, 应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。

3 康复期

时间为2个月以后, 此期炎症已局限, 感染得到控制, 病情趋向稳定, 氮平衡恢复, 可逐步过渡到经口饮食。病情好转之初, 腹痛、腹胀消失, 血、尿淀粉酶正常后, 可进食少量无脂、低糖、高碳水化合物的流质食物, 如米汤、菜汤、藕粉等, 少量多餐, 每次50~100 m L;进食后如无不适, 2 d~3 d后可进食少量不含脂肪的食物, 如面条、稀饭等, 每次100~200 m L;随着病情的进一步好转, 可进食低脂半流质饮食如豆浆、脱脂奶等, 每餐250~300 m L, 每日脂肪控制在20~30 g以内;出院后6个月内以低脂软食为宜, 禁生冷刺激之品, 嘱其养成规律饮食习惯, 避免暴饮暴食[25]。

综上所述, SAP患者病情危重, 营养支持是其重要的治疗手段, 应根据疾病的转归及患者的具体情况采取合适的营养支持方式和途径, 做好心理护理、导管护理、口腔护理, 严格管理营养液的配制和输注, 严密观察病情, 积极预防并发症, 同时注意康复期的饮食指导, 以减少胰腺炎的复发。护理人员应加强对营养学的学习并结合重症急性胰腺炎的病理转归, 积极探索新的护理方法, 提高SAP营养支持治疗的护理质量。

营养支持护理 篇11

慢性阻塞性肺疾病作为气流受限为主的呼吸系统疾病，成为人类第四大死亡原因[1]。研究发现[2-3],COPD患者90%以上是老年人，且急性发作期营养不良率接近50%以上。营养状况是COPD不依赖肺功能存在的独立因子[4]。据报道[5],单纯使用肠外营养( P N) 并发症发生率高， 维持营养状态效果差 ， 而肠内营养(EN) 的实施又因病人肠道运动、 消化及吸收功能改变受到限制。因此，对于营养不良的老年COPD急性发作期患者而言，应用肠外和肠内续贯营养支持可能是较为合理的营养治疗途径。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院呼吸内科2011年5月～2012年5月收治的100例老年COPD急性发作患者，其中男62例，女38例，年龄65～78岁，平均71.2岁；慢性支气管炎71例，肺气肿29例；轻度营养不良73例，中度营养不良25例，重度营养不良2例。排除其他脏器严重并发症及消化道出血患者。

所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病诊断指南[6]，每日胃储留量< 200ml,均予鼻饲饮食。

1.2 续惯性营养支持方法 同时使用 EN 和 PN 的营养供给方式，在患者营养评估后24h给予

营养支持。肠内营养供能比例蛋白质15%～50%，维持量为1.2～1.9g/kg7，,肪30%～35%，碳水化合物50%，20～30ml/h速度泵入,以后逐渐增加开始 ,然后根据病人胃肠道的耐受能力调整肠内营养量 ,不足量由肠外营养供给。每日对病人的营养支持情况进行评估 ,评估前 1 天的营养计划完成情况 。病人有无腹胀、 腹泻、 胃潴留、 呕吐等情况发生。若没有 ,则每日肠内营养量按 20 %递增直至全量;若有 ,则根据腹胀情况、 腹泻次数及量、 胃潴留情况等减少胃肠营养量 ,严重时暂停肠内营养。喂养时头高30～45°。首日给予能全力500ml,以后每2天增加500ml,至EN开始第5天达到全量（1500ml）。所有肠内营养制剂选用选用鼻饲能全力(NUTRICIA,纽迪希亚制药)500ml/ 瓶。肠外营养根据患者状况选择合适的肠外营养挤，如：脂肪乳剂。

2 护理

2.1 肠内营养护理 所有患者均采用输液泵泵注,营养液浓度先稀后浓 ,输注速度先慢后快。用恒温加温器使营养液恒温输入 ,可减少病人的不适及并发症。密切观察病人的胃肠功能情况 ,每班6h～8h 检查胃排空情况,如果胃内潴留 ≥100ml,减慢输注速度;潴留 ≥200 ml 要暂停滴注。有腹胀、腹泻的病人 ,可辅助使用胃肠动力药、 助消化酶及肠道益生菌等。每日准确记录摄入量、 排泄量。营养液现开现用，输注器每日更换。

2.2 肠外营养护理 依据营养支持时间、 病人病情和病人意愿选择合适的输注途径。需要肠外营养超过 7 d 或外周血管条件差者可采用中心静脉置管 ,穿刺部位多为锁骨下静脉、 股静脉、 颈外静脉 ,血管条件好的也可采用 PICC。采用外周血管输注的病人需选择粗直静脉，每日更换穿刺部位。维持导管通畅 ,防止导管相关感染是肠外营养护理的关键。营养液严格现开现用、 无菌操作。采用输液泵匀速输注 ,输注过程中密切观察病人的生命体征变化 ,进行血糖监测 ,定

期复查生化指标 。根据检查指标调整营养成分及量。采用 24 h 匀速输注。

2.3 并发症的监测及护理

2.3.1 腹泻 最常见的并发症，发生率可达62%。本组发生52例，发生率为52%。大部分发生于肠内营养开始的第1-3天，本组肠内营养开始第1-3天发生腹泻48例。针对此类腹泻只要减少饮食中的脂肪含量、稀释高渗溶液、应用等渗溶液、服用收敛止泻药，2～3 d即可控制症状，不需禁食。对管饲能全力的患者每日鼻饲复方苯乙呱啶片1片，以预防腹泻的发生。另外腹泻原因与抗生素使用有关.大量应用抗生素导致肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻。如腹泻2d，应用止泻药无效，考虑肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻，根据医嘱调整抗生素，应用大扶康2片口服、每日2次，3d后腹泻缓解。患者腹泻时，对腹泻原因作评估，防止遗漏潜在的胃肠道疾患，并严密观察大便次数、量及粘稠度，做好记录;保持肛门周围清洁、干燥，每次便后用温水洗净，再扑爽身粉去湿。

2.3.2 便秘 便秘者因长期卧床，使肠蠕动减弱，加上部分食物不含膳食纤维造成便秘。本组发生21例，在配方中加入润肠的蔬菜汁，其中10例便秘解除;8例经开塞露纳肛后见效。

2.3.3 堵管 营养液溶解不完全或浓度过高；注入药物与营养素相互作用形成不容混合物；两次灌注之间冲洗不充分或滴完后未及时冲管均可引起胃管堵塞。因此每次注完后用20 ～30ml 温开水冲洗胃管。持续滴注的病人间隔4 ～ 8 h 冲洗一次，如需注入药物，應注意药物要充分溶解后注入。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的高发生率直接损害患者呼吸肌力量和膈肌功能，导致通气供能减弱，减低患者抵抗力，增加并发症可能，最终危及生命。在COPD急性发作期，有效改善患者营养及免疫状况并保护肠黏膜屏障居重要的地位。 由于起病急且长期卧床，胃肠道处于抑制状态，给患者肠内营养支持带来困难。而长期的肠外营养肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍。因此早期肠外-肠内续贯性营养支持是目前国际医学领域逐步普遍提倡的营养支持方式。通过肠外-肠内早期续贯性营养支持可以有效地维护和利用肠道正常功能，减少并发症同时降低治疗费用。然而对于老年COPD营养不良患者而言，续贯性营养支持模式中肠外和肠内营养液的比例仍有待日后探讨。

参考文献：

[1] 徐卫国，罗勇.慢性阻塞性肺疾病患者的营养状况能量代谢与营养支持[J].中国实用内科杂志，2008,28（8）：711-712.

[2] 吴玉方.老年慢性阻塞性肺疾病行营养支持30例疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17（4）：70-71.

[3] 李健，罗勇，徐卫国.慢性阻塞性肺疾病能量代谢研究进展[J].中国临床营养杂志，14（1）：54-57.

[4] 朱裴钦，罗勇，徐卫国.慢性阻塞性肺疾病预后因素及死亡因子预测[J].国际呼吸杂志，2007,27（4）：270-273

[5] 唐静, 朱京慈.序贯性营养支持方式的研究进展[J].护理研究,2007,21(10):1134-1135.

[6] 中华医学会呼吸病学慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30（1）：8-17.

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鼻-肠喂养管肠内营养支持护理 篇12

关键词：鼻-肠喂养管,肠内营养,护理

早期对危重患者进行肠内营养支持, 可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环, 避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征的发生, 并有助于改善肠黏膜的结构和功能, 维持肠道完整性, 预防应激性溃疡[1]。由于危重患者, 特别是意识不清并使用机械通气的患者, 胃麻痹和误吸的发生率高, 故以选用幽门后管饲途径为宜。我科自2005～2008年对30列不能经口进食且有胃动力障碍的患者, 采用内镜引导下置入鼻-肠喂养管, 早期开始持续EN支持治疗, 使患者由全肠外营养 (TPN) 逐步过度到全肠内营养 (TEN) , 取得良好的疗效。现将鼻-肠喂养管待续EN支持实施过程中的护理经验与体会总结报告如下。

1资料和方法

1.1 一般资料

30例患者系2005年到2008年住ICU病房的危重患者, 其中男16例, 女14例。年龄为17～70岁。脑血管意外15例, 重症胰腺炎2例, 腹部外伤、脾切除术后10例, 全身多发伤3例。均不能经口进食且伴有胃动力障碍9例患者处于昏迷状态, 均接受机械通气和其他综合性支持治疗。

1.2 方法

使用德国费森尤斯卡比公司生产的FREKA ENDO250鼻-肠喂养管SONDOMAT输注泵和即用型肠内全营养乳剂。应用纤维胃镜将鼻-肠喂养管送至十二指肠水平部或以远, 接注射器注入净水检查是否通畅, 并妥善固定好导管。行床边X线腹部平片检查, 以确定喂养管头端位置是否适宜。置管后当天输注等渗盐水, 第2天开始输注肠内营养乳剂, 浓度由8%开始, 渐增加到25%, 速度由20～60 ml/h开始, 以后每隔断4小时增加10 ml/h, 直到100～125 ml/h。在输注泵控制下, 持续匀速输注16～18 h, 停止输注6～8 h。开始每4小时抽吸一次, 如肠内回抽液超过150～200 ml则减量或停止输注。监测每小时及每天的出入液量, 每天监测血糖、电解质及氮平衡。

2结果

30例患者均一次置管成功, 平均置管时间为 (11±4) 分, 喂养管平均置入深度为 (100±15) cm, 留置时间为6～100 d。患者耐受良好, 均顺利实施EN支持, 病情得到控制, 营养状况改善, 血清白蛋白、血糖、电解质等生化指标维持在正常范围。未发生误吸及明显的胃肠反应、无消化道穿孔、出血等并发症。

3讨论

对危重患者实施EN支持的主要难点在于患者多存在胃肠蠕动、消化和吸收功能障碍, 故对危重平价实施EN支持, 不仅要求临床医师针对患者实际情况, 正确地选择管饲及EN制剂, 还需要护理人员加强对EN支持各项管理措施的研究。通过对本组30例危重患者EN支持的实施, 我们体会到成功的应用鼻-肠喂养管持续EN支持的关键, 在于做好以下几点。

3.1 保证鼻-肠喂养管在位与通畅

在位, 就是要在进行各项护理操作时防止喂养管的脱出, 一是要妥善固定好导管;二是每班要检查导管置入深度, 对于清醒的患者还要做好宣传教育工作。如发现导管移位, 即行X线检查, 以确定其位置, 主要应注意以下几点;①每瓶EN制剂输注前后, 都要用30～50 ml等渗盐水冲洗导管;②营养液使用前要摇匀, 使用过程中如因各种原因停止输注, 需用等渗盐水冲洗导管, 防止营养液长时间存留于导管内变质凝固而堵塞管道;③即使在停止输注期间, 也要常规每四小时冲洗导管一次;④禁止经鼻-肠喂养管输入有渣溶液或药物;⑤如果导管堵塞, 可尝试反复低压冲洗, 切勿加压冲洗导管。

3.2 防止输注系统及营养液被细菌污染

由于EN液内含蛋白质和糖类等营养成分, 是细菌生长繁殖的良好培养液, 一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状, 从而影响EN支持的顺利实施。故在稀释或配制EN液时, 应使用无菌注射器及无菌蒸馏水。严格执行无菌操作, 输注管每24 h更换。每瓶营养液500 ml输注时间<8 h。营养液开启后马上使用, 如暂不输注, 需置于冰箱内 (2～10°) 保存, 并在24 h内使用。

3.3 输注肠内营养液时掌握好“三度”

胃肠道并发症是EN支持最常见的并发症, 可通过良好的护理得到预防和改正, 主要是输注营养液时掌握好“三度”, 即适宜的浓度、速度及温度。遵循由低到高的原则, 即由低浓度、低速度开始, 至患者可耐受的浓度和速度。浓度可由8%～12%～20%～25%, 以等渗液为宜, 速度可由20 ml/h～60 ml/h～80 ml/h～120 ml/h。某些肠功能状态较差或极虚弱的患者, 甚至可从等渗盐水开始。温度保持在38～40度, 过热可致肠黏膜损伤, 过冷则容易腹泻。

3.4 肠内营养实施的监测

严密观察胃肠道反应, 注意观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。观察粪便的色、性状及量, 腹泻者要留取标本做常规检查及培养。每次输注前观察回抽液的改善, 异常时及时送检。在停止肠内营养液输注4 h后, 如肠残留量>150～200 ml则应减量或暂停输注。严密监测患者的水、电解质、血糖变化, 准确记录24 h出入量。

3.5 心理护理

对于清醒的患者, 做好心理护理是置管能否成功的关键之一。置管前, 要做好解释安慰工作, 讲明置管的目的及优点, 取得患者的理解、配合。进行EN时, 要随时听取患者的感受, 了解其心理需要, 并告之要处于良好的心理状态。

总之, EN的成效取决于营养输注途径与方法的选择适当。否则, 可影响患者的耐受性及产生不良的并发症[2]。本组患者选用经内镜辅助放置鼻-肠喂养管持续EN支持, 具有操作方便, 经济, 安全, 符合生理, 疗效好, 患者易耐受等特点, 可作为ICU患者EN支持的较佳途径。高质量的护理和严密的观察, 则将并发症降低到最低限度, 保证EN支持的顺利进行, 从而提高患者生存质量。

参考文献

[1]金仙妹, 王海燕, 王美娟, 等.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理.中华护理杂志, 2002, 37 (7) :485-487.