危重患者营养支持研究

危重患者营养支持研究（精选7篇）

危重患者营养支持研究 篇1

危重患者具有高分解代谢,负氮平衡,负热量平衡,消化吸收功能障碍等特点,对营养素的需求增加,及时提供营养支持对挽救患者生命,减少并发症,降低病死率有重要作用[1]。如何进行有效的营养支持,有较多争论,现总结我院ICU患者的治疗情况报道如下:

1 资料方法

1.1资料收集我院2005年至2007年50例危重患者,随机分为两组,研究组25例,对照组25例,两组在年龄,性别,疾病等方面均具有可比性,除外消化道大出血,慢性炎性肠道疾病,恶性肿瘤等消耗性疾病。

1.2营养方法在治疗原发病和生命支持的同时,加用营养支持。营养支持的目标是热卡达到30kal/(kg·d),其中脂肪供热40%～50%,碳水化合物供热50%～60%,热氮比为1:130,蛋白质为1.0g/(kg·d)。

1.2.1研究组给予PN+EN,最初以PN为主,在24h内开始EN,选用含膳食纤维的液体性肠内营养能全力(热量密度为1kal/mL,能量分布是脂肪35%,碳水化合物49%,氮热卡比为1:131),从小量开始200kal/d。持续经鼻胃管滴注,根据患者情况逐量增加或减少EN的供给量,但要保证每日达到营养支持的目标。

1.2.2对照组予以TPN,通过中心静脉置管在24h内匀速输入。

1.3观察指标对比两组在治疗第1天及第12天的APACHE Ⅱ评分情况;研究组能完全达到TEN的时间及比例;治疗12d后,检验两组的营养代谢指标,血中的前白蛋白,转铁蛋白,氮平衡情况,sGLU,胰岛素的应用情况;耐受指标AST,ALT, Y-GT;营养费用;免疫指标。

1.4统计学方法数据以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用样本均数t检验,P<0.05为差异显著。

2 结果

研究组及对照组在治疗第1天的APACHEⅡ评分分别为20.5±2.86和22.1±5.45二者相比P>0.05,治疗第12天A-PACHEⅡ评分分别为10.2±4.31和9.8±5.22,二者相比P>0.05;研究组中有71%的患者在9天达到TEN可能;其余的29%因腹胀,腹泻,返流原因仍需PN;两组在实施营养支持12d后,在血前白蛋白,转铁蛋白等营养指标方面无显著性差异;在耐受性指标方面,TPN组的肝功损害比率较研究组高P<0.05;免疫功能指标比较,研究组在治疗前后有升高,差值较对照组高P<0.05;胰岛素的用量上,对照组高。医疗费用研究组为1563±400元,对照组为4380±300元(表1～4)。

3 讨论

危重患者因应激反应的发生,儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及胰高血糖素分泌增多,使机体处于高分解状态,脂肪动员,糖异生增加,血糖升高;蛋白质分解增加,内源性氮与细胞内电解质丢失,易发生低蛋白血症;同时应激性内源性皮质激素可降低中性粒细胞,巨噬细胞功能,影响淋巴细胞的功能;机体处于高分解状态,营养状况下降,免疫改变及发生炎性反应。造成肠黏膜细胞的营养缺乏,能量代谢障碍,导致细胞萎缩,肠黏膜通透性增加,甚至肠黏膜上皮坏死、脱落,肠道菌群紊乱,微生态失衡;另一方面由于神经内分泌介导的适应性反应,导致胃肠黏膜血管收缩,血流量减少,缺血、缺氧,肠黏膜屏障,生物屏障,免疫屏障,化学屏障破坏,细菌及内毒素易位发生肠源性感染,使之成为SIRS的细菌来源,触发MODS的发生或加重MODS。机体的炎性反应继续发展,应激打击成恶性循环式加重肠道的分泌、消化、吸收运动免疫功能减退。因低蛋白血症的发生肠黏膜水肿影响了营养物质的消化吸收,限制了EN的使用,本研究表明有接近30%的危重患者在10d内不能完全接受单纯肠内营养供能满足机体需要。

近年来很多实验研究表明,肠内营养对患者有益,理由是EN符合生理途径,使肠黏膜与营养物质直接接触,因为肠黏膜的主要营养方式是腔内营养,即直接从肠腔内吸收营养底物供自身利用,该种营养方式占总营养底物摄取的70%,另外30%源自动脉血液的供给[2],因此肠内营养的使用可防止肠黏膜细胞的萎缩,坏死,脱落促进黏膜的修复,促使肠蠕动功能的恢复,加快结肠运转时间,使胃肠道及肝脏血流增加,加速门静脉系统的血液循环,刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌,为全身和胃肠道本身提供营养物质,保护胃肠道的正常菌群和免疫系统,防止黏膜酸中毒及通透性增高维持肠黏膜屏障功能,降低内毒素血症及菌群易位的发生。从这个角度讲EN具有PN不具备的药理治疗作用。本研究表明,研究组在免疫功能指标方面在治疗前后较对照组有更大的改善。在营养指标方面能与对照组达到相似的临床效应。

TPN能够提供足够的热卡,但TPN时肠道黏膜无法与营养底物接触,黏膜萎缩,缺少食物刺激,胃酸等消化液和肠道激素的分泌减少;胃肠道运动减弱,肠道菌群过度生长,易位;深静脉置管和护理不当可导致感染、血肿、血栓、脱位等发生;肝功能异常包括於胆,胆结石形成、脂肪肝、胆汁性肝硬化等,还可因D-乳酸在体内的蓄积导致酸中毒脑病等。PN的配置,输注需无菌;而且因技术条件限制,有些营养物质不能加至PN中;与EN相比PN的花费较高。但在营养功能方面具有一定的优势。

研究组和对照组的APACHEⅡ评分在治疗前后均无显著性差异,从另一个角度证明EN+PN能够达到与PN—致的临床目标。

综上所述,危重患者具有对营养物质的需求较大,但同时因其存在不同程度的营养不良,低蛋白血症,同时肠运动减弱,黏膜水肿,EN的耐受性不同,有可能发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐等从而影响营养物质的吸收,导致能量与蛋白的供给不足。但单纯使用PN又有较多的并发症而且花费较大,所以对于ICU的危重患者,最佳的选择应是将EN和PN结合起来,我们仍应遵循这种观点,一旦肠道可以工作,就利用他,应注意EN的药理治疗作用大于营养支持作用,EN可作为处理危重患者严重代谢紊乱,预防应激性溃疡,感染及肠衰竭的手段[3,4]。

关键词：危重患者,营养支持

参考文献

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危重症患者营养支持研究进展 篇2

1 营养支持概论

1.1 营养支持的发展

临床营养支持是一门新兴技术, 人们对它的认识更是逐步深入, 不断发展[2], 甚至有些概念也在改变, 如在开始阶段提出要给予高热量, 经临床实践证明给予超高热量并不能被机体所接受, 在机体应激状态下即使是经过测定或计算的热量都难以给予, 而且还有加大机体代谢紊乱的可能, 从而提出了低热量的概念。20世纪60年代末, 肠外营养和肠内营养相继应用于临床, 取得了明显的效果, 使许多患者得到康复, 被认为20世纪医学发展的最伟大的成就之一[3]。40多年来, 在营养制剂、输液方法和代谢理论上, 都有着迅速的发展。

1.2 危重症患者营养支持目的

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物, 维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力, 从而影响疾病的发展与转归, 这是实现重症患者营养支持的总目标[1]。随着我国近年来临床医疗技术的不断进步, 营养支持治疗逐渐发挥出了较为重要的作用, 进而对患者的预后和康复起到了明显的促进作用[4]。

1.3 危重症患者营养支持原则

危重患者营养支持指导意见 (2006) 指出:对危重症患者来说, 维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段, 均不是开始营养支持的安全时机。经过治疗后患者的呼吸功能、循环功能和肝肾功能趋于稳定、血糖基本得到控制后再给予肠外营养是恰当的[5]。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况, 营养支持很难有效实施。

2 营养支持分类

2.1 肠外营养

指通过中心静脉或周围静脉插管的途径, 输入静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。当患者不能经口进食时, 即开始给予腔静脉置管输注肠外营养制剂, 营养问题都能得到满意的解决[6]。因为肠外营养能迅速提高血清白蛋白和血浆胶体渗透压, 减轻组织水肿, 改善脏器功能, 利于疾病治愈。有研究发现低热量肠外营养支持可降低患者的住院时间、住院费用及相关并发症感染率[7]。肠外营养能使患者保持正氮平衡, 维持良好的营养状态, 对促进危重患者耐受力及抢救成功率有明显作用。对于胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、大剂量放化疗后或接受骨髓移植患者等应早期应用肠外营养治疗。但长期使用肠外营养可引起胆汁淤积, 肝功能损害, 医源性肠饥饿综合征和肠道细菌移位诱发的全身性严重感染[8]。

2.1.1 肠外营养输注要求

肠外营养可以按照患者的需要输入患者所需的全部营养物质, 包括热能、氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素。肠外营养不受患者食欲和消化功能的影响, 是抢救危重患者的有效措施之一[9]。肠外营养使用前和使用过程中要对患者进行严密细致的全面观察和监测, 除每日记录出入液量, 注意全身反应外, 还应监测患者水电解质、血糖、血脂变化, 及时根据体内代谢的动态变化调整配方, 防止并发症的发生。

2.1.2 肠外营养输注途径的选择

选择合适的肠外营养输注途径取决于患者的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境 (住院与否) 以及原发疾病的性质等因素。住院患者最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管。外周中心静脉导管术 (PICC) 是为患者提供中、长期的静脉输液治疗和胃肠外营养的主要措施[10], 用于肠外营养并发症少, 感染率低[11], 且操作简便, 安全可靠, 患者耐受良好, 保留时间长, 值得推广。

2.2 肠内营养

是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养具有其不可替代的优势:无严重并发症, 可以无限期延长使用时间;控制炎症的同时, 改善营养状况, 促进生长发育;调整肠道菌群, 促进肠黏膜修复[12]。但不包括使肠道休息[13]。

2.2.1 肠内营养种类及应用要求

肠内营养种类包括匀浆膳 (混合奶) 及要素膳两种。匀浆膳所含营养成分与正常膳食相似, 各种营养素由天然食物提供, 是一种热能充足、比例恰当、营养成分齐全的平衡膳食, 且又在体外被粉碎, 故容易消化。匀浆膳对重症患者能促进胃肠消化、吸收功能的恢复, 且对肠黏膜有保护作用, 减少细菌易位, 减轻机体的分解代谢, 促进蛋白质的合成[14]。匀浆膳食材涵盖:谷类和薯类;动物及蛋白性食物, 包括肉、禽、鱼、奶、蛋等;豆类及其制品;蔬菜水果类;纯热能食物, 包括动植物油、淀粉、食用糖和酒类[15]。要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生素、微量元素和少量脂肪等, 在肠内占很小容积, 通过肠道直接吸收。可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支持及内科疾病的营养缺乏症患者。但晏堃[16]报道匀浆膳与要素膳对神经外科术后昏迷患者营养状况的影响差异无显著性, 管饲匀浆膳完全可替代管饲要素膳用于昏迷患者的营养支持。

2.2.2 肠内营养管理和安全评估

肠内营养的途径有多种:包括鼻胃饲养管;鼻十二指肠营养支持管;胃肠造瘘等营养支持。鼻饲时患者体位取头高30~45°半坐卧位, 可防止反流、误吸[17]。肠内营养时严密观察胃残留量, 每4小时抽吸一次残留量, 若胃潴留量<200ml, 可维持原速度;<100 ml, 可加快速度, 20 ml/h;>200 ml, 则暂停输注或减缓输注速度[18]。肠内营养治疗要注意严格遵循浓度从低到高, 速度从慢到快, 用量从小到大的治疗原则, 并且注意在寒冷的季节保持肠内营养液的温度[19], 一般调至38℃[20], 在喂养管末端夹加温器, 有助于患者对肠内营养的耐受。

2.3 肠外营养与肠内营养

有研究表明, 与肠外营养相比, 肠内营养更符合生理状态, 并有费用低, 实施方便和并发症少等优点[21]。同时, 肠内营养可取得与肠外营养相似或更好的疗效, 具有安全、有效、方便、价廉等特点[22]。随着临床营养支持的发展, 营养支持的方式已由肠外营养转变为通过鼻胃-鼻空肠导管或胃-肠造口等途径为主的肠内营养[23]。至于肠内营养时机目前争论仍较大, 但多数学者主张尽早实施为佳。靳利英等[24]报道重型颅脑损伤并发上消化道出血患者56例, 采用肠内营养经鼻饲途径给予, 结果全部患者无一例死于消化道大出血。因此认为, 早期合理、均衡的肠内营养, 既减少消化道出血的发生率, 又改善患者的营养状况, 提高抗病能力及生存率, 减少并发症的发生。所以对有肠道功能的危重症患者, 优先选择肠内营养支持, 已成为广大医师的共识。

3 小结

危重患者营养支持研究 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院危重患者100例, 男73例, 女27例;年龄30~69岁。其中慢性阻塞性肺疾病20例, 颅脑损伤18例, 脑出血32例, 多发伤20例, 胃肠道手术后6例, 急性重症胰腺炎4例, 均有部分或全部胃肠功能, 但不能经口进食, 并需要营养支持。入选条件:无明显重要脏器器质性病变;无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患;无其他重要脏器严重合并症;生存期≥14d。所有患者随机分为观察组和对照组各50例。2组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组仅给予常规对症治疗, 观察组在对照组治疗基础上给予EN治疗: (1) 支持途径:术前X线透视或胃镜辅助放置胃空肠管;术中将空肠造口管放置于屈氏韧带远端15~20cm空肠处, 在肠壁穿刺处与腹膜固定, 或术中将鼻胃管放置于屈氏韧带远端15cm以下空肠。 (2) 术后第1天给予5%葡萄糖生理盐水500ml自空肠造口管或鼻胃 (肠) 管滴入, 第2天经空肠造口管或鼻胃 (肠) 管匀速输注EN液, 输注速度及导管冲洗开始为500ml/d, 以后逐渐加量至1000~2000ml/d。 (3) 术后第5天允许患者自由饮水, 第8天停止灌注, 患者恢复半流质饮食。

1.3 观察指标 术后肠功能恢复排气、排便时间, 每天测定患者的营养指标, 包括血清白蛋白 (ALB) 、前白蛋白 (PA) 、转铁蛋白 (TRF) 等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析。计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 排气、排便时间

观察组排气、排便时间分别为 (82.57±19.22) 、 (60.48±17.51) h, 低于对照组的 (128.83±28.27) 、 (109.53±30.91) h, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 营养指标

2组ALB比较差异无统计学意义 (P>0.05) , PA、TFN高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨 论

3.1 早期EN对术后肠功能恢复的影响

腹部外科术后对患者早期进行营养支持具有重要意义。只要肠道有功能就应首选肠内营养。这已经成为近代营养治疗的原则。腹部外科手术后, 胃及大肠的动力恢复较迟, 分别为1~2d及3~5d, 而小肠的蠕动、消化和吸收功能在手术后数小时即恢复正常。现代胃肠动力学研究认为将术后1d内给予EN定为“早期EN”较为合理。近年来, EN的观点越来越被广泛接受。大家逐渐认识到积极地进行早期EN, 有利于胃肠功能和形态的恢复。我们将此疗法作为腹部外科手术后应用常规, 取得了良好的效果。EN组的患者肛门排气、排便时间较对照组明显提前。

3.2 肠道营养对机体免疫的影响

腹部手术常对患者术后胃肠动力学产生干扰, 导致分解代谢增强, 机体往往处于免疫抑制状态。胃肠道的黏膜组织占全身黏膜系统的绝大部分, 机体50%以上的淋巴组织存在于黏膜系统, 黏膜下淋巴细胞和黏膜分泌免疫蛋白起重要免疫作用。肠道营养不仅可以抑制肠道黏膜细胞凋亡, 而且可以减轻肺部炎症细胞浸润, 减少巨噬细胞和炎性蛋白表达, 减轻远离肠道组织器官的炎症。有研究显示EN可有效地改善术后患者的营养状态, 促进肠黏膜屏障功能的恢复。人们在治疗严重创伤和危重患者中发现, 肠道营养可明显降低感染率和病死率。因此, 肠道营养途径不但对肠道局部免疫有调节作用, 对全身免疫也有重要影响。EN组患者的淋巴细胞总数较术前有较大提高, 说明机体的全身免疫也有提高。

3.3 营养状况的改善

患者常由于疾病影响消化系统的功能, 引起食欲下降、营养物质的消化吸收减少, 加上疾病本身对机体能量的消耗, 可造成不同程度的营养不良。手术创伤又加重了应激反应。血清PA是常被用来评定短期营养支持效果的指标, 其浓度的变化能够早期而敏感地反映肝脏蛋白质合成功能。它可作为检测营养不良的敏感指标。血清ALB半衰期为20d, 宜作为营养支持中长期疗效的参考指标。在本研究中分别测定了血清ALB、PA、TRF, 结果血清ALB 2组比较差异无统计学意义, 而PA和TRF较术前明显增高, 与对照组无差别。表明肝脏合成蛋白功能好转, 同时说明随着EN时间的延长, 患者营养状况的改善更加明显。

3.4 肠内营养的优越性

危重患者营养支持的个性化方案 篇4

关键词：危重患者,营养支持,个性化

危重患者的营养支持治疗一直是学术界探讨的热点话题, 采取何种营养支持, 理论界争论较多。在临床医师中, 对营养支持的意识有所提高, 并将研究的重心聚焦在肠内营养治疗与肠外营养治疗上。项临床研究发现, 这两种治疗方式可以提高治疗效果, 减少并发症, 并且童智慧等提出, 肠内营养联合肠外营养治疗效果更佳, 营养搭配比较合理, 充分运用了肠外营养、肠内营养支持治疗的优势, 尽量满足了危重患者对维持正常生命体征所需要的基础营养, 已经引起临床医学界的广泛关注。该文希望对不同类型的危重患者开展个性化的营养支持治疗方案, 以系统、全面、个性化的提供营养支持, 采取心理、饮食、卫生、健康指导等综合护理干预措施, 以期全面提升治疗危重患者的效果。

1 营养支持现状

临床危重症患者由于多不能正常进食, 并在应激和消耗状态下能量和营养失衡, 如不能及时恰当的进行干预, 会严重影响病人的治疗效果, 给临床带来新的问题, 资料显示:在ICU住院的病人中, 能较好的进行营养支持的患者其病死率、气管插管拔管率、并发症发生率、感染率均有下降, 住院时间也相应的缩短。但由于医师对营养支持的认识、理解和基本知识掌握的程度不同, 也由于患者的情况各异, 在危重病人的营养支持过程中, 经常出现以下一些问题。

(1) 对危重患者的营养支持缺乏计划性。主要关注在影响患者的主要临床表现上, 由于病人的病情较重, 变化较快, 或者需要随时变换治疗方案或根据需要进行某些特殊治疗, 在营养支持被忽略或被简化的情况经常存在。

(2) 对危重患者的营养支持缺乏系统性。在危重病人的治疗中, 临床医师对患者营养状况的关注多根据一般情况、血、尿生化和离子检验的结果来判断, 可大致了解患者的一般营养状况。多数情况下, 由于没有系统的营养状况评估和定期的追踪监测, 往往形成按基础需要量加减的营养补充方式, 其效果自然难以评估。

2 对策

2.1危重患者营养状况评估

(1) 从病人入院第1天始, 要全面掌握该患者的基本情况, 包括原发病的情况, 危重程度, 可能的转归等, 这是制定营养干预的基础。

(2) 了解病人的营养状况, 内容有体重、皮下脂肪、皮肤弹性、毛发光泽等;消化系统有无疾病;心肺肝肾等重要脏器的功能情况;血液动力学方面和水电酸碱平衡;血液和血浆蛋白;血液生化指标和血糖、血脂、酮体等;血浆离子状况。在实际工作中存在重检验、轻综合指标, 或重视某一方面缺乏整体概念的情况。

(3) 危重病人病情变化快, 对营养支持的耐受性也不同, 需及时了解病人的反应、耐受和效果。营养医师参与查房是比较好的方式, 可以和临床医师形成互补, 在病例讨论的时候营养医师应该参与治疗方案的制定, 并作单独的记录。

3 个性化方案

(1) 对无基础疾病的外科和外伤患者, 如果消化道功能完整, 建议再循环稳定、意识清醒的情况下及早经消化道进食, 从易消化的流食开始逐渐增加直至正常进食, 如果意识不清或消化道解剖或功能障碍, 将尽早采用经鼻胃管肠内方式, 或结合肠外静脉方式进行。只有个别情况需要空肠置管。肠内营养少量多次的注入可以减少腹痛、腹胀的发生。在治疗环节上, 应当考虑个体上的特异性, 对症给药, 避免出现大同现象, 而抹杀了个体性上的差异, 降低治疗效果。

(2) 对糖尿病人, 在进行能量补充的时候, 必须精确计算胰岛素的用量, 定时监测血糖, 保持血糖在6-8 mmol/升。过高血糖对危重病人的影响也是不可低估的。在治疗过程中, 维持患者体内水、电解质及酸碱度的平衡等措施, 合理应用抗生素;对不同病症的病人进行有针对性的治疗;在治疗的环节上, 护士要时刻记录病人各项生命体征上的变化及治疗效果, 在患者出院之后, 将其病例整理成一个档案, 有助于查阅。

(3) 在危重病人蛋白质的补充异常重要, 蛋白质缺乏将导致抵抗力下降、血渗透压异常、组织修复能力下降、伤口延迟愈合或不愈合、感染不愈或加重等情况。肠外可以用氨基酸、白蛋白补充, 监测主要是血浆前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、球蛋白等。血浆前蛋白是比白蛋白更敏感的指标, 转铁蛋白在体内铁正常的情况下, 也是比较灵敏的指标。

(4) 对水和电解质的补充注意体液和酸碱平衡, 在离子里, 除钾、钠、氯外, 要定期监测钙、磷、镁, 这在临床工作中有时被忽略。

(5) 对重症急性胰腺炎患者的营养支持在临床上, 应用最多的为肠外营养 (PN) 组、肠内营养 (EN) 组及 (PN+EN) 组这3种方式一些学者[3]发现 (PN+EN) 的营养支持是更加安全、高效, 便于患者吸收, 有助于保护肠道粘膜屏障, 改善患者的身体状况, 这是由于 (PN+EN) 组每天为患者补充足量的ω-3的鱼油脂肪乳;在此基础上, 对重症急性胰腺炎患者采取螺旋型鼻空肠营养管, 给予250 m L的5%的葡萄糖氯化钠溶液。 (PN+EN) 组营养搭配比较合理, 充分运用了肠外营养、肠内营养支持治疗的优势, 尽量满足了重症急性胰腺炎患者对维持正常生命体征所需要的基础营养。

4 总结

对危重患者来说, 治疗原发病是第一位的, 但营养问题很快就随之而来。从结局上看, 可以缩短危重病人的气管插管时间和住ICU时间。在进行营养干预的时候, 我们建议: (1) 营养学医师参与危重患者的全过程治疗, 和临床医师密切配合, 在积极治疗原发病的同时, 尽早介入。 (2) 制定各类危重患者的营养支持原则, 形成干预路径。 (3) 制定表格化的营养支持病例与患者病例共同保存。

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危重患者营养支持研究 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年2月至2015年6月危重症患者186例作为研究对象, 其中男116例, 女70例, 其中, 慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 合并呼吸衰竭104例, 原发性心脑血管疾病72例, 心胸外科择期手术后严重并发症10例。入选标准:年龄为18~80岁, 平均 (45.6±5.6) 岁;患病24 h内入院, 肠内营养时间≥4周;APACHE1I评分为22.17~45.35分。排除标准:伴有严重基础疾病的患者;恶性肿瘤及病程中并发消化道出血的患者;合并肠内营养禁忌症的患者;伴有糖尿病, 甲状腺功能亢进症等疾病的患者。观察组93例患者, 家属愿意进行肠内营养支持, 其中, 男64例, 女29例;对照组93例为同期住院危重症患者, 给予家属自制匀浆膳食进行肠内营养支持, 其中, 男52例, 女41例。两组基本资料比较, 无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持方法。

对照组危重症患者给予家属自制匀浆膳食 (即普通鼻饲流质饮食:豆浆、牛奶、米汤和蔬菜汁等) , 6次/d, 200~250 m L/次。观察组患者采用大元素医用营养品 (浙江海力生生物科技股份有限公司) :短肽+整蛋白型肠内营养剂进行营养支持, 第1、2天使用能量密度0.65 kcal/m L短肽型900 m L;第3天使用能量密度0.86 kcal/m L短肽+整蛋白型1 200 m L;第4天使用能量密度1 kcal/m L整蛋白型1 500 m L。支持方法:以间断连续性鼻胃管注入为主, 部分气管切开有自主吞咽功能的患者加用经口进食。

1.2.2 营养支持前后对比。

营养支持前与支持后1个月分别进行营养指标检测, 包括血红蛋白、总蛋白、前白蛋白及白蛋白;干预前后免疫指标进行对比, 包括总淋巴细胞计数 (TLC) , CD4+/CD8+比值。并分别统计两组危重症患者在肠内营养支持期间的血糖变化和腹痛、腹泻、便秘、呕吐、误吸等现象。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件分析患者临床资料, 以±s表示计量资料, 用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组危重症患者肠内营养支持前后营养指标比较

两组患者支持前总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、APACHE1I评分等指标均无较大差异 (P>0.05) , 干预后两组患者均有所改善, 但观察组患者改善程度明显优于对照组患者 (P<0.05, 表1) 。

注:与支持前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。

2.2 两组危重症患者肠内营养支持淋巴细胞总数比较

干预前两组患者TLC、CD4+/CD8+比值比较均无较大差异 (P>0.05) , 干预后两组患者均有所改善, 但观察组患者改善程度明显优于对照组 (P<0.05, 表2) 。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者中, 有11例腹泻, 便秘、呕吐和误吸各3例, 共20例, 发生率21.5%;对照组患者中, 有14例腹泻, 5例便秘, 呕吐和误吸各4例, 共27例, 发生率29.0%。两组对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 经处理后均顺利实施肠内营养支持。

注:与支持前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。

3 讨论

危重症患者病情较为严重, 且患者易产生应激反应, 给予患者必要的营养支持对维持机体脏器代谢有重要意义。前期可先对患者进行短肽型肠内营养支持治疗, 以有效地减轻消化道吸收负担, 确保患者体内有充足的蛋白质与能量供给, 确保患者消化道屏障功能正常, 避免肠道细菌移位现象发生。在应激反应下, 患者胃肠道屏蔽功能极易产生生理及病理改变, 使得肠黏膜萎缩, 且会增加其通透性, 导致患者肠内营养耐受性差[3]。研究显示, 腹泻是危重症患者行肠内营养支持治疗较为常见的一种并发症, 其发生率可高达20%~50%[4]。动物实验表明, 给予小鼠含整蛋白型、肽类型和氨基酸型三种不同形式氮源的肠内营养制剂可促进营养物质在小肠内消化吸收, 对维持小鼠正常生理功能有重要意义。可见, 危重症患者入院第1、2 d用低渗透浓度短肽型逐步过度到整蛋白型制剂可促进胃肠道黏膜功能的恢复, 相对于自制匀浆膳食制剂而言效果更加显著, 能够更好地促进营养供给。本研究结果显示, 治疗后观察组患者各项营养指标及免疫指标均明显优于对照组, 且观察组患者APACHE1I评分明显低于对照组。

循征医学研究表明, 肠道不仅有良好的吸收消化营养素的作用, 同时还承担着生理免疫、生物屏障等作用, 肠道系统内所含淋巴细胞约占据了人体淋巴细胞的60%。动物实验表明, 细菌可通过肠黏膜进入门静脉系统及肠淋巴系统侵犯全身各个器官, 肠道细菌移位极严重时, 可造成多器官功能衰竭。进行必要的营养支持, 通过整蛋白、短肽等营养支持可对肠道淋巴组织功能进行维护, 对确保肠黏膜的完整性, 预防肠道菌群移位有重要作用, 可有效减少全身性内毒素血症发生率。本研究结果显示, 观察组危重症患者治疗4周后的淋巴细胞总数 (TLC) 、CD4+/CD8+比值与对照组相比升高更加显著。可见, 对危重症患者进行肠内营养支持可以有效改善患者的营养状况和免疫功能, 减少胃肠道并发症, 且肠内营养剂是更为有效的肠内营养支持。

参考文献

[1]彭岩, 胡松, 方孝思.机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究[J].内科急危重症杂志, 2012, 18 (4) ;216-217.

[2]林兴建, 龚大伟, 陈道文, 等.早期肠内营养支持治疗对重症脑出血病人预后和营养指标的影响[J].肠外与肠内营养, 2012, 19 (2) ;92-94.

[3]欧阳鸿技, 王学华, 荣海清, 等.重症脑梗死患者的早期肠内营养支持的应用[J].中国临床康复, 2003, 7 (28) ;3836-3837.

危重患者营养支持研究 篇6

关键词：胃肠内营养,胃肠外营养,危重症,营养支持

由于危重症患者进食困难,时间长易导致营养不良,因此给予营养支持治疗,是当前危重患者救治过程中较常用的治疗方法之一。它能增强患者机体抗病能力,增高危重患者治疗缓解率及成功率。现将笔者所在医院重症医学科2009年3月～2010年2月收治危重患者应用营养支持治疗60例,比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

危重症患者60例,男41例,女29例,年龄21～92岁,平均65.3岁。其中颅脑外伤15例,慢性阻塞性肺病急性发作16例,多发性外伤6例,高血压性脑出血13例,脑梗死7例,农药中毒3例。随机分成两组,胃肠道内营养组(EN组)30例及完全肠外营养组(TPN组)30例。两组患者在年龄、性别、身高、体重、气管插管方式、基础疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

EN的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。调整好三个“度”。(1)浓度:初始用半浓度6～24 h后逐渐加至全浓度。(2)速度:采用营养泵初以50 ml/h的速度输入,每6～8 h调整一次,大约3 d后达到100 mml/h。强调必须是持续输注,不能一次大量推注。(3)温度:在寒冷室温下,应对EN液适当加温,然后输入。PN通过锁骨下静脉或颈内静脉滴注全营养混合液,热量与氮量供给同胃肠道,按25 kcal/kg输入逐渐增加到35～45 kcal/kg,热氮比为130 kcal:1 g,糖脂比为3:2,包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生、微量元素、胰岛素等,缓慢静脉输入。

1.3 观察及检测指标

营养支持15 d后检测血红蛋白、血糖、血浆总蛋白、血清白蛋白等指标,并密切观察并发症。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 11.0统计学软件进行统计处理,计量资料以表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养支持前后营养指标

EN组治疗后患者的清蛋白、血红蛋白、总蛋白均较治疗前增高,差异有统计学意义(P<0.05);TPN组治疗后患者的清蛋白、血浆总蛋白、血红蛋白均较治疗前增高,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后清蛋白比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与治疗前比较,*P<0.05;治疗后与TPN组比较,△P<0.05

3 讨论

营养支持是各种综合治疗措施的一个重要部分[1]。危重症患者热能平衡与病死率有关。热能摄入不足可以导致机体衰竭,热能过剩则有可能引起严重代谢紊乱[2]。因此,对危重症患者进行合理、有效的营养支持,能改善患者机体蛋白质合成及免疫功能,减少并发症的发生,缩短ICU时间,降低病死率,促进患者尽快康复,已成为提高危重患者救治成功的关键[3]。胃肠道与胃肠外营养支持都可以补充足够的能量和氮源,减轻负氮平衡,有利于创伤修复,促进患者恢复。合理的营养支持可以明显改善患者的代谢紊乱,降低感染性并发症的发生率,降低病死率和病残率[4]。笔者的研究表明,EN组和TPN组危重症患者在营养治疗前,各项指标均无差异。治疗后EN组清蛋白、血红蛋白、血浆总蛋白均较治疗前增高,治疗前后对比有显著性(P<0.05),表明早期肠道内营养支持对于预防营养不良起着重要的作用。而TPN组在治疗后测量清蛋白、血红蛋白、血浆总蛋白虽然较治疗前增高,但治疗前后对比无差异(P>0.05),且两组治疗后清蛋白比较,差异具有统计学意义(P<0.05),说明肠内营养更符合人体生理要求。适当的肠内营养可以维持肠黏膜屏障功能,防止肠道细菌易位造成的肠源性感染[5]。目前,人们对“当肠道有功能,且能安全应用时,就要利它”这一营养支持的准则已达成共识[6]。笔者认为营养支持是危重患者治疗的必要措施,尤其早期正确应用肠内营养效果更好。既使用方便,又能减低感染率等并发症的发生,促进胃肠道功能恢复,有利于危重症患者康复。笔者建议肠内营养可作为危重患者营养支持的首选途径。

参考文献

[1]曾因明.危重病医学.北京:人民卫生出版社,2000:176.

[2]李元新,黎介寿.肠内营养支持的进展.江苏临床医学杂志, 2002,6(2):90-95.

[3]吴国豪.危重患者的营养支持.临床外科杂志,2006,14(4): 206-208.

[4]肖化斌,玉杰.重症脑梗死患者肠内与肠外营养支持的疗效比较.白求恩军医学院学报,2007,5(1):18-20.

[5]Wiest R,Garcia - Tsao G.Bacterial translocation in cirrhosis.Hepatology, 2005,41(3):422 - 433.

危重患者营养支持研究 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我院的危重患者者中随机选取58例, 女性病例仅有27.6% (16例) , 男性病例有72.4% (42例) , 40岁以下的病例仅有20.6% (12例) , 40岁以上的病例有79.4% (46例) 。病症:20.6%为颅脑损伤, 10.3%为脑血管疾病, 12.1%为心脏疾病, 8.6%为糖尿病, 12.1%为肺炎, 5.2%为呼吸衰竭, 25.9%为重症手术, 5.2%为哮喘。编号分组, 每组各29例, 组别分别为肠外组和肠内外组。

1.2 方法

配制营养液, 要求每日摄入的单位氮量为2mg, 单位热量为165KJ, 肠外组采取PN方式:选择股静脉输注, 包含氨基酸、脂肪等营养物质以及微量元素。肠内外组采取EN+PN方式:同时采取胃管输液和静脉输注方式。两组使用的营养液的量和速度相同, 统计并发症情况及营养指标。

1.3 数据处理

t检验营养指标数据, 卡方检验并发症百分比, P<0.05为可取差异标准。

2 结果

2.1 并发症情况分析

肠外组的并发症情况较肠内外组严重 (P<0.05) , 31.0% (9/29) 产生高血糖症, 20.6% (6/29) 发生腹泻, 41.3% (12/29) 出现感染, 肠内外组20.6% (6/29) 产生高血糖症, 17.2% (5/29) 发生腹泻, 10.3% (3/29) 出现感染。

2.2 营养指标比较

肠内外组的营养指标较肠外组的检测值高 (P<0.05) , PA值为 (261.32±42.11) g/L, TFN值为 (3.53±0.42) g/L, 肠外组的指标值依次为 (246.13±52.21) g/L, (2.93±0.46) g/L。

3 护理

同时实施肠内、肠外营养, 可以快速的提高身体的营养状况, 本文肠内外组的PA值为 (261.32±42.11) g/L, TFN值为 (3.53±0.42) g/L。但在营养支持的过程中还需要采取其他护理干预措施以降低并发症概率, 确保患者得到较好的恢复。以下是针对常见的并发症的护理措施:

3.1 腹泻的预防

本文中肠内外组有17.2%发生腹泻, 主要是由于输注的温度不当以及速度过快导致的, 同时因为抗生素的使用易导致霉菌感染[2], 致使肠道菌群异常, 出现腹泻。患者表现为水样便, 便次较多。输注中应尽量控制温度, 使其略高于体温, 一般以40℃为宜[2]。逐渐加快速度, 使单位时间内的输注量缓慢增加, 并注意下体皮肤的清洁。

3.2 感染的护理

发生感染的部位一般为静脉的穿刺点, 本文中肠内外组有10.3%出现感染, 一般在感染前会出现红肿现象, 或是穿刺点周围产生脓点[3]。在营养支持的过程中需要药敷穿刺点[3], 先使用碘伏将其消毒, 然后直接将敷贴置于其上即可, 每日更换。随时观察是否出现污染, 以便及时更换。通过上述护理, 文中的10.3%患者并未产生败血症。

3.3 高血糖症的护理

因为机体长期为应激状况, 所以代谢加快, 导致血糖值上升, 本文肠内外组有20.6%产生高血糖症。护理中需加强检测, 每6h测量1次。在应用胰岛素时选择微泵注入[4], 并与生理盐水调配为1U/mL的50mL注射液, 速度控制在0.05mL/min[4]以下, 并根据检测结果调节速度。通过上述护理, 文中20.6%的患者均将血糖控制在稳定范围内。

摘要：目的 探讨肠内加肠外营养支持在危重患者者中应用的护理干预。方法 从我院的危重患者者中随机选取58例, 在给予营养支持时分别采取PN (肠外营养) 和EN+PN (肠内加肠外营养) 的方式, 每组各29例, 组别分别为肠外组和肠内外组, 统计并发症情况及营养指标, 并注重讨论肠内外组的护理干预方法。结果 肠外组的并发症情况较肠内外组严重 (P<0.05) , 31.0% (9/29) 产生高血糖症, 20.6% (6/29) 发生腹泻, 41.3% (12/29) 出现感染, 肠内外组的比例依次为20.6% (6/29) 、17.2% (5/29) 、10.3% (3/29) ;肠内外组的营养指标较肠外组的检测值高 (P<0.05) 。结论 肠内加肠外营养支持在危重患者者的应用中可保护消化系统, 起到快速加强营养的作用。

关键词：肠内营养,肠外营养,危重病,护理干预

参考文献

[1]汪亚玲, 李超, 李志伟, 等.肠内营养加肠外营养支持对危重患者胃肠道的保护作用[J].中国危重病急救医学, 2009, 11 (12) :234-236.

[2]邱文娟, 陆爱文, 钱霞芳, 等.食管癌切除术后早期肠内营养与肠外营养的观察对比[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (20) :66-67.

[3]原瑞桐, 陈宝珠, 赵凤兰, 等.比较肠内营养与肠外营养对危重症机械通气患者的营养状况及预后的影响[J].山西中医学院学报, 2010, 11 (2) :18-20.