高龄危重症患者（共9篇）
高龄危重症患者 篇1
摘要：目的:探讨在高龄重症患者的内科护理临床治疗工作中, 综合护理的重要作用。方法:对2007年9月至2010年9月在综合内科住院的150例高龄重症患者采用综合护理。结果:综合护理组的疗效明显优于普通护理组 (P=0.032) 。结论:综合护理对于高龄重症患者病情恢复效果确定。
关键词：高龄重症,综合护理,内科护理
当前, 我国老龄化速度逐渐加快, 老年人口不断增多, 预测到2015年老年人口将超过2亿, 约占总人口的14%, 到2l世纪中叶将达到4亿左右, 占总人口的1/4[1]。我国老年患者比例也在逐年增大, 尤其是高龄重症患者尤为突出。在这些特殊患者的内科护理及临床治疗工作中, 其心理护理有着不容忽视的作用。护理人员在工作时应充分理解这些相对于其它患者的特殊之处, 以便更加有效、合理地护理, 从而促进患者病情的恢复, 达到安全护理的目标[2]。
1 对象与方法
1.1 对象
选择我院2007年9月至2010年9月收治的内科重症高龄患者150例, 其中男性82例, 女68例;年龄>60岁、<70岁者42例, 7O~80岁83例, >80岁25例。心血管疾病53例, 包括原发性极高危高血压病、重症冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑血管疾病37例, 包括脑出血、大面积脑梗死;呼吸系统疾病35例, 包括肺源性心脏病、重症慢性支气管炎、肺部重症感染;重症糖尿病25例。
1.2 方法
150例患者中对72例给予综合护理、78例给予常规普通护理。综合护理包括心理疏导、有效沟通及饮食护理、药物指导等多方面的护理;普通护理则采用我院常规的护理级别进行。两组患者在年龄、性别、发病时间等方面差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
2 结果
两组患者均观察2周, 分别结合疾病诊疗情况常规进行疗效评价, 总有效率= (显效例数+有效例数) /各组总病例数。对两组总有效率行卡方检验, 两组总有效率间比较差异有统计学意义 (P=0.032) , 高龄重症患者综合护理的有效率明显优于普通护理的有效率。见表1。
3 讨论
重症老年患者随着身体各个器官生理功能的下降, 同时多数患者伴随精神症状, 安全对于护理高龄重症老年患者是很重要的[3]。重症老年患者常常伴有多种身体疾患, 如患有重症冠状动脉粥样硬化性心脏病患者多伴有高血压及重症糖尿病, 随着病情发展可能出现心功能不全, 诱发急性心肌梗死等并发症。因此在日常护理工作中, 对于重症高龄患者的护理应更加谨慎、细心, 以避免发生严重的不良后果。
3.1 心理疏导和心理支持
老年人由于生活环境、社会角色、社会地位和家庭地位的骤然变化, 伴随着身体衰老引起的多种疾病, 出现了各种各样的心理症状[4]。而高龄重症患者病情重, 多迁延不愈, 且患病时间较长, 医疗经费较大, 家庭负担重, 因此多数老年患者会产生焦虑、烦恼、紧张、恐惧、多疑敏感抑郁悲观等心理反应, 常表现为心烦、气急、胸闷、心悸、纳差、失眠等。因此当这些老年人在日常生活中或在患病情况下出现的各种心理症状时, 需要采取科学合理的心理护理措施[5], 以达到老年护理疗效的实现, 使老年人能够健康长寿。
对待重症高龄患者, 护理人员应采取相应的护理措施。如对新入院老年患者做热情接待, 详细介绍医院环境, 做耐心的健康教育, 让患者了解该病发生的诱素、原因、预后及转归;让患者理解疾病的长期性和难治性, 从而得到患者的积极配合。对于病情较重、情绪低落、拒绝治疗甚至有轻生念头的高龄患者, 护理人员必须及时做好心理疏导和心理支持, 以避免这些患者不良情绪和心理状态对身体的影响。要缓解患者内心的孤独感与恐惧感, 使患者感觉到自己被关注、被爱, 从而有利于疾病的恢复。护理工作人员应有熟练的专业技术技能为患者解除病痛, 使其心中产生信任感、安全感、依赖感, 最终消除患者消极的心理因素, 建立良好的心理状态, 为治疗疾病做好心理上的准备[6], 以利于疾病的恢复。
护理人员要及时、有效地做好患者的思想工作, 消除消极情绪。建立良好的心理状态, 为治疗疾病做好心理上的准备。
3.2 有效沟通
在临床护理高龄老年患者的过程中, 护理人员要通过耐心地交谈接近患者, 多安慰和鼓励, 营造融洽愉快的气氛, 使老年患者对护理人员产生信任感、依赖感和安全感, 消除他们的疑虑和误解, 树立康复的信心。主动征求他们对护理工作的意见和建议, 使他们感到受到重视与尊重[7]。与老年人沟通, 不要怕麻烦, 经常谈论他们的往事, 耐心地聆听患者述说, 回答询问语速要慢、声音要大。这样通过反复的沟通, 就可能详细了解患者患病的根本原因及疾病发生发展的演变过程。还可以从患者患病前后心理状态的变化, 进一步了解这些高龄重症患者对疾病的态度及家属的思想状况等, 使我们在护理工作中更有针对性地采取有效的护理, 以利于患者病情的恢复。
3.3 饮食护理
对于高龄重症患者, 饮食护理是非常重要的。
3.3.1 对高血压的患者应予以低盐饮食
减少钠的摄入量, 减轻机体钠水滞留, 防止高血压进展。对冠心病的患者应根据其伴随疾病, 予以低盐、低脂或低盐、低脂糖尿病饮食, 减少动脉粥样斑块的进展。有消化不良或咀嚼功能差的老年人, 应进食软、烂、碎、糊状食物。总之, 老年重症患者必须根据其自身实际状况决定如何饮食, 从而达到增加营养、促进疾病恢复的目的。
3.3.2 应重视老年人水的摄入量
心衰的患者, 应严格控制水分的摄入量, 以减轻患者心脏负担, 减轻心肌耗氧量, 利于心功能的恢复。如患者心功能良好, 每天饮水总量为2 000 m L左右, 以饮用白开水或茶水为主, 也可适量饮一些饮料, 应分多次饮用, 每次不超过300 m L。饮水量可根据老年人的生活习惯、就寝时间及实际夜尿情况, 不同患者不同对待。
3.4 用药护理
患者病种多、病情复杂, 用药也多, 各个器官均出现功能减退, 导致药物动力学和药效学的改变, 药物的不良反应增多;加之老年人的听力、视力、记忆力、理解力均有不同程度的下降, 自主用药现象多, 对治疗的依从性差等, 常有错服、乱服、漏服、擅服药物等造成的不良后果的事件发生, 甚至危机患者的生命。因此入院时要对患者的用药能力进行评估, 判断其是否能够正确用药, 对于不同患者给予不同的监测。
患者用药前要严格执行“三查七对”制度, 反复核查, 以做到正确给药。用药过程中要密切观察患者给药后是否有不良反应的发生, 静脉输液时应按要求控制滴速, 对于不同疾病, 滴速往往不同。如若用药过程中发现不良反应要立即停药, 及时报告医生, 同时采取必要的处理措施, 防止不良事件的发生。
龄重症患者通过内科综合护理, 对疾病的恢复有显著的促进作用, 在临床护理工作中有推广的必要。
参考文献
[1]姜丹, 胡亦心.老年护理面临的问题和对策[J].解放军护理杂志, 2005, 22 (4) :54.
[2]徐健, 冀爱萍.护理安全与风险管理[J].医药产业资讯, 2005, 14 (23) :198.
[3]林凤阳, 黄小萍, 黄少珍.内科老年住院患者的特点及临床护理[J].实用医技杂志, 2006, 8 (3) :105.
[4]张理义.临床心理学[M].北京:人民军医出版社, 2003:10.
[5]王亚杰.老年人慢性病的心理护理[J].医药产业资讯, 2007, 16 (6) :64.
[6]米继华.内科老年患者的临床护理措施浅析[J].中外医疗, 2008, 5 (25) :123.
[7]杨竞.老年患者心理护理的特殊性[J].现代医药卫生, 2007, 23 (9) :1332-1333.
高龄危重症患者 篇2
资料与方法
本组患者48例，均符合ACST诊断标准。其中男33例，女15例；年龄62～87岁，平均75.4岁。发病至就诊时间6小时～8天。临床表现有典型Charcot三联症33例，具有Reynolds五联征19例。并存冠心病11例，高血压13例，糖尿病9例，肺心病5例，肝硬化2例，肾功不全3例，同时合并2种以上18例。既往有胆道手术史6例。
治疗方法：经积极地抗休克治疗后24小时内急诊手术28例，经＞24小时保守治疗后择期手术22例。术式的选择：胆囊切除术+胆总管探查+T管引术18例，胆总管探查+T管引流21例，胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合3例，单纯胆囊造瘘术6例。术后继续予联合应用足量抗生素、补充血容量抗休克、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持、早期使用糖皮质激素治疗。
结果
本组48例，24小时内急诊手术26例，死亡2例，死亡率7.69%；经＞24小时保守治疗后择期手术22例，死亡4例，死亡率18.2%；总死亡率12.5%。死亡原因：中毒性休克3例，弥漫性血管内凝血1例，多器官功能衰竭2例。
讨论
临床上典型的ACST诊断并不困难，但高龄ACST的患者容易造成延误诊断，是由于高龄ACST患者有其特殊性：①老年人的生理机能减退，机体免疫力下降，对炎症应激反应迟钝，应急代偿能力下降，以致临床症状和体征往往比实际改变轻，不能真实反映疾病的严重程度；②病情发展迅速，较易导致中毒性休克和脏器功能衰竭；③高龄ACST患者并发疾病多，易掩盖本病的临床表现，造成诊断的准确度下降；④部分病例血常规白细胞计数不能判断感染程度，部分病例不但没有寒战高热、反而表现低体温现象。因此，对于高龄ACST的诊断，不能仅仅依靠传统的诊断标准，而应当充分的考虑其特殊性，对于高度怀疑病例，应结合相关的生化检查及影像学检查，对提高本病的早期诊断具有重要的意义。
在抗感染和抗休克治疗同时，尽早进行胆道引流减压，有效地解除梗阻是治疗本病和降低病死率的关键［2］。手术时机的选择，应把握以下原则：①短期非手术治疗病情无明显改善或好转后加重者应立即手术。不能因患者高龄、合并重要器官疾病、手术难度大、手术耐受力差等放弃手术。更不能过分强调术前准备。文献报道［3］，最迟应在发病24小时内进行胆管减压引流手术，这是最有效的治疗措施，可以避免休克发生，降低病死率，手术越早，预后越好。本组病例中，超过24小时手术的患者死亡率明显高于24小时内手术的患者。②已经出现休克的患者，应待休克纠正或好转后即应急诊手术；积极抗休克治疗病情无好转或有加重趋势，则边抗休克同时尽早手术。避免病情发展而贻误手术时机。近年来，关于术式选择的公认的原则是操作简单、快速有效、保證引流充分、抢救患者生命。常用的术式包括：胆总管切开取石术、T管引流术、胆囊切除术以及胆囊造瘘术等。有报道称手术时间＞2小时病死率明显高于手术时间＜2小时［4］。因此，应根据患者的具体情况选择合理的术式，不能为了盲目的追求胆囊切除而过度的探查和延长手术时间，增加患者的风险性。
总之，及时明确的诊断，准确的把握手术时机，采取合理的手术方式，尽早进行胆管有效减压是提高治愈率和降低死亡率的关键。
参考文献
1 张巍,周敏,胡德扬,等.老年急性重症急性胆管炎52例分析［J］.浙江预防医学,2009,21(6):89-90.
2 傅卫红,张青,仇雷霞,等.老年急性重症胆管炎的治疗对策［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2008,23(3):287-288.
3 肖开提,石劲松,杨新文,等.老年重症胆管炎56例诊治分析［J］.中国普通外科杂志,2009,18(8):884-885.
4 黄宏能.重症胆管炎围手术期死亡危险因素分析［J］.广西医学,2007,29(5):662-663.
高龄危重症患者 篇3
关键词：压疮护理小组,高龄危重症患者,压疮预防,护理,作用
压疮又名压力性溃疡, 指身体组织受到长时间的压迫, 导致持续性缺氧、缺血、血液循环障碍及营养不良等现象的存在, 造成软组织坏死与溃疡, 病情严重时, 可导致患者继发感染引发败血症, 对患者的生命安全造成威胁[1,2,3]。高龄患者由于自身年龄的增加, 新陈代谢减缓, 且皮肤弹性较差、干燥、营养不良、水肿等[4]。在多种因素的影响下, 压疮发生率较高。一旦出现压疮, 会大大增加患者的痛苦, 加重患者病情, 延长患者疾病的康复时间, 同时会增加护理人员的日常工作量, 加重患者及其家属的精神负担与经济负担。以笔者所在科室2013年1月-2015年6月收治的200例高龄危重症患者为研究对象, 以压疮护理小组成立时间为标准分组, 统计分析压疮护理小组在高龄危重症患者压疮预防及护理中的作用, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在科室2013年1月-2015年6月收治的200例高龄危重症患者为研究对象, 住院天数均超过13 d, 2013年1月-2014年5月收治的120例患者为对照组, 2014年6月-2015年6月收治的80例患者为观察组。对照组患者中, 男102例, 女18例, 年龄75~96岁, 平均 (86.8±2.2) 岁, Braden评分低于9分, 115例患者存在基础性疾病, 8例合并压疮;观察组患者中, 男66例, 女14例, 年龄72~98岁, 平均 (83.7±4.3) 岁, Braden评分低于9分, 68例患者存在基础性疾病, 4例合并压疮。两组性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
压疮护理小组由13名护理人员组成, 其中1名护士长为总管理人员, 剩余12名护理人员分为3组, 每组4名, 每组均包括高年资责任护士1名, 护理经验丰富的护士1名, 2名经过培训的护士, 设有1名组长。以提高护士的责任心与专业技术能力, 降低高龄危重症患者的压疮发生率, 提高临床护理质量, 满足患者的需要为目的, 制定完善的压疮小组工作制度、工作流程及工作目标, 对高龄患者的压疮发生情况进行评估、处理与预防, 指导护理人员开展压疮护理工作, 定期培训护理人员的压疮知识与技能以提高护理人员的压疮处理能力, 对压疮进行评估, 并填写相关资料。每月开1次压疮总结会, 以利于护理人员之间进行经验交流, 对于复杂性压疮患者需申请会诊。安排详细的轮班值日表, 并保证每个轮班护理人员专业知识水平的平均性, 以提高护理质量。调动全科监督高龄危重症患者的护理质量, 指导护理人员正确评估患者的压疮风险, 以及时采取有效措施进行护理, 发现压疮需及时上报, 并由护士长负责重点检查。
1.3 观察指标
对压疮护理小组实施前后的压疮发生率、治愈率及护理人员的压疮预防知识水平等进行统计分析。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0对所得数据资料进行统计分析, 计量数据以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组压疮发生率比较
观察组压疮发生率为7.5% (6/80) , 对照组为16.7% (20/120) , 观察组压疮发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组压疮治愈率比较
观察组6例压疮患者经护理后全部治愈, 临床治愈率为100% (6/6) , 对照组20例患者压疮经护理后14例治愈, 临床治愈率为70.00% (14/20) 。观察组压疮治愈率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 压疮护理小组成立前后护理人员专业知识合格率比较
压疮护理小组成立后, 护理人员的专业知识水平合格率92.3% (12/13) , 明显高于成立前的69.2% (9/13) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 以预防为主, 减少高龄危重症患者的压疮发生
受到多种因素的影响, 高龄重症患者的压疮发生风险极高, 压疮一旦发生, 病情久治不愈, 大大增加患者及其家属的经济负担, 加重护理人员的工作量。大部分压疮是在未实施预防措施的情况下发生的, 因此提高临床护理质量能够有效降低压疮发生率。通过专业知识的培训, 压疮护理小组的成员均能够及时评估危重症患者的压疮发生风险, 及时实施有效预防措施, 贯彻以预防为主的护理理念[5]。护理人员在临床护理过程中需及时解答患者及其家属存在的疑问, 尤其是皮肤方面。对于高危或者是并发压疮的患者, 护理人员需对患者皮肤状况实施连续性评估, 重视护理注意事项[6]。压疮护理小组成员之间进行经验与专业知识的交流, 以提高护理人员的责任感, 营造良好的学习氛围。同时提高护理人员的压疮护理水平, 以降低高龄危重症患者的压疮发生率, 提高压疮患者的治愈率。
3.2 避免护患纠纷的发生, 提高满意度
高龄危重症患者受到年龄的影响, 压疮发生率较高, 护理人员较为缺乏压疮预防知识, 再加上沟通交流能力欠缺, 导致护理人员在护理工作开展中极为被动, 导致少数患者及其家属不了解压疮知识, 加重患者病情, 因此需重视压疮的治疗, 并做好压疮预防工作[7]。压疮护理小组成立后, 高龄危重症患者均有固定的护理人员负责, 通过护患之间专业的沟通与交流, 获取患者及其家属的信任, 提高患者的护理配合度, 降低护患纠纷的发生率。
3.3 提高护理人员的责任感与护理质量
临床护理实施过程中需提高护理质量与患者满意度, 要求护理人员掌握患者的病情, 连续评估患者的高危因素, 并实施针对性护理, 以降低高危重症患者的并发症发生率[8]。压疮护理小组成立后, 护理人员对高危患者进行针对性分管, 改变传统的临床护理模式, 实施连续性评估、跟踪与护理, 有效提高临床护理质量。高龄危重症患者伴有多种基础疾病, 因此需重视基础性疾病的护理, 例如:勤翻身、皮肤清洁、拍背、床单元清洁平整等护理[9]。实施责任制, 提高临床护理质量, 减少压疮的发生。
此次探究中, 抽选的研究对象为2013年1月-2015年6月笔者所在医院收治的200例高龄危重症患者, 以2014年6月压疮护理小组成立时间为标准分组, 观察组患者的压疮发生率是7.5%, 对照组是16.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组治愈率为100%, 明显高于对照组的70.00%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;压疮护理小组成立后, 护理人员的专业知识水平合格率是92.3%, 成立前是69.2%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 结果说明, 压疮护理小组在高危重症患者压疮预防护理中效果显著。
综上所述, 压疮护理小组在高危重症患者压疮预防护理中的应用, 不仅能够有效降低患者的压疮发生率, 而且能够提高护理人员的压疮预防与治疗专业知识水平合格率, 避免压疮的发生, 减轻患者的临床治疗痛苦, 具备非常重要的意义, 可在临床治疗中进行大范围的推广与应用。
参考文献
[1]肖莎, 梁藕香.压疮护理小组在高龄危重症患者压疮预防及护理中的作用研究[J].广州医学院学报, 2013, 41 (5) :107-108.
[2]周庆茹, 李来友, 李欣, 等.临床护士压疮防治知识和技能培训的效果观察[J].临床合理用药杂志, 2011, 4 (9B) :104-105.
[3]张少丽, 瞿慧, 杨庆华, 等.压疮督查小组在急诊危重留观病人压疮防治中的作用[J].护士进修杂志, 2012, 27 (17) :1567-1569.
[4]徐春艳.分析压疮护理小组在高龄危重症患者压疮预防及护理中的作用[J].医学美学美容 (中旬刊) , 2015, 24 (6) :383-384.
[5]王敏, 祝启兰, 姚丹, 等.压疮护理小组在神经内科压疮预防中的作用[J].实用临床医药杂志, 2014, 18 (20) :136-137.
[6]邱翠竹, 陆巧葱, 区洁芬, 等.专科护理小组在难免压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2009, 25 (15) :54-55.
[7]萧蕙, 周春姣, 郑婵美, 等.压疮伤口小组在护理管理中的作用[J].护士进修杂志, 2009, 24 (12) :1069-1070.
[8]张桂兰, 蔡鑫, 陈春艳, 等.中医医院成立压疮护理小组规范压疮管理的实践[J].内蒙古中医药, 2014, 33 (17) :89.
骨科高龄手术患者的护理体会 篇4
【关键词】 高龄患者 围手术期 护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0080-02
当今社会随着人们物质文化水平的不断提高，已进入老龄化社会，在医疗活动中，需要手术的老年患者将逐渐增多，但由于老年人的脏器功能生理性衰退，并常合并慢性疾病，再加上营养不良、血容量不足等不利因素，对麻醉和手术耐受力降低，危险性增大。而骨科手术又会对患者产生比较强的压力和心理恐惧。这就给医疗护理工作提出了新的要求和考验。所以做好骨科围手术期的护理工作对老年患者起着至关重要的作用。2011年1月～2013年1月，我科对60例75岁～96岁骨科高龄患者行手术治疗，经精心护理，效果满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
2013年骨科共收治80岁以上老龄患者47例，年龄80～100岁，平均88.7岁。男17例，女30例。其中上肢骨折3例，股骨粗隆间骨折6例，胸腰椎压缩性骨折15例，股骨颈骨折23例。82%合并一种或多种慢性病。体质量最轻27kg，最重95kg。术后87%第2天下地，最晚14d下地。住院时间最短4d，最长36d。出院后随访大部分能生活自理
2 术前护理
2.1心理护理 做好老年手术患者心理护理，让他们保持良好的心理状态和积极健康的情绪，对手术治疗和促进康复有不可估量的作用。老年患者因突然的骨折，生活不能自理，预想不到的打击使老年人不知所措，心理上失去平衡，加上肢体的疼痛，情绪波动很大。护士应主动热情、亲切地接待患者，细致介绍住院环境及主管醫生护士，安慰患者，使患者很快地适应病房的环境，并尽快协助医生给患者进行处理，让老人有受重视的感觉。术前医生护士应进病房进行访视，主动介绍自己，说明手术的过程和麻醉方式，使患者对手术和麻醉有初步的理性认识。结合患者的病情，以通俗易懂的语言，深入浅出地讲解和介绍疾病治疗的有关知识，在介绍病情时，医护人员的谈话内容应保持一致，以免因内容不一致引起老人的猜疑，加重老人的心理负担。
2.2饮食护理 术前对患者及家属进行营养知识 宣传，让其明白合理饮食对疾病康复的作用，根据患者不同情况进行正确指导。应注意以下几点：①给予易消化、优质蛋白、富含维生素、纤维素的食物。②饮食要有规律，不可时饥时饱，应定时定量，切忌暴饮暴食。③为了促进老年人的排便能力，防止便秘，可多吃些新鲜蔬菜、水果等含纤维素高的食物。④老年骨折病人，由于钙的吸收利用减少，常发生骨质疏松、骨折愈合时间延长或不愈合。因此，宜给老年人服用钙剂或进食含钙高的食物。
2.3术前常规准备：如血、尿、粪便常规、出血凝时间，肝肾功能，心电图，核磁共振等，常规备皮，青霉素皮试等，要求吸烟者禁烟，指导患者在床上大小便，深呼吸锻炼肺功能，对精神过度紧张，难以入眠者，适当镇静药物以保证睡眠。
3术后护理
3.1术后一般护理 密切观察患者生命体征，每小时测生命体征1次、观察患者意识情况、尿量、血氧饱和度等的变化。给予氧气吸入，冬季注意保暖。注意伤口出血及引流情况。
3.2疼痛的观察和护理 术后24 h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3 d仍疼痛较剧者，注意体位的变换，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
3.3原发病的护理
积极控制血糖、血压、使术后血糖控制在7.0-11mmol/L，血压控制在130-140/70-80mmHg，积极纠正贫血、低蛋白血症，加强呼吸道管理，定时翻身、拍背，鼓励有效咳嗽、深呼吸、防治肺炎，肺不张的发生，加强引流管护理，保持引流管通畅，观察引流液量的变化，引流管脱落及时更换。减轻患者的心理压力，对烦躁不安的患者，需按时使用镇定剂，本组60例老年患者经积极治疗，症状得到控制。
3.4术后并发症的护理 老年患者在术后常有并发症，为肺部感染、压疮、心血管疾病造成器质性病变，男性老年患者还有可能因前列腺肥大引起尿潴留等，另外老年患者在术后卧床不动，容易伴有不同程度的便秘[1]。对以上我们采取了针对性的护理，患者因年老体衰所产生的肺部炎症和咳嗽反射减弱，痰液阻塞情况下易造成坠积性肺炎，在术前首先要带引导患者如何做深呼吸并嘱每日坚持，术后也应对患者咳痰加以重视定时为患者叩背帮助咳痰，如发现痰液黏稠应给予祛痰药物进行缓解。对于压疮我们采取护理人员定时对患者进行翻身、床单用品换洗，保持患者使用清洁干燥的床单被褥。同时对患者局部血液循环采取温水擦洗并按摩的方式，必要是可贴减压贴，防止压疮的形成[2]。
3.4康复指导
骨科手术，无论在心理上还是生理上都有一个适应过程，尤其是年老高危的病人。在护理过程中，我们向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，使其认识到，只要有顽强的意志，不怕痛苦，早期进行功能锻炼，就能取得比较好的手术效果，从而最大限度争取到患者的积极配合。在此基础上，我们首先鼓励患者做患肢远端功能锻炼，再鼓励患者做全身活动。功能锻炼由帮助患者被动运动逐渐过渡到主动活动，遵循循序渐进的原则，不可操之过急，直到功能恢复。
4体会
通过对老年患者手术前后的护理配合，我们体会到：术前认真细致精心的护理及心理护理；术后对患者进行心电监测、防止压疮、防止感染、原发病、并发症的护理等，可提高手术患者安全和手术的成功率。掌握老年患者手术前后的护理配合要点与外科手术的成功是与手术前后正确而周密的护理配合分不开的。
参考文献
[1] 杨明玉，唐涨源，郑晓缺等.高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期的护理.[J].护理研究，2005，19（1）：27
高龄危重症患者 篇5
关键词：高龄髋关节手术,气管插管全身麻醉,腰麻联合硬膜外麻醉,谵妄
谵妄是患者术后常发生的一种精神错乱症状, 伴有短暂性的睡眠、精神运动, 思维、感受、注意力周期障碍的器质性颅脑综合征[1]。引起谵妄的原因主要包括代谢障碍、药物中毒及戒断、感染以及卒中等因素, 谵妄对患者术后的生活造成严重的影响, 受到临床重视[2]。本文旨在研究不同的麻醉方式对高龄患者髋关节术后重症监护室谵妄发生的影响, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象为我院收治的80例高龄髋关节手术患者, 收治时间为2013年5月至2015年5月, 按照随机分组的方式将其分为对照组和研究组, 40例。对照组中, 男女比例为23∶17;年龄67~89岁, 平均年龄 (75.30±5.78) 岁;其中, 股骨粗隆间骨折26例, 股骨颈骨折14例;行全髋关节置换术21例, 行半髋关节置换术19例。研究组中, 男女比例为25∶15;年龄68~90岁, 平均年龄 (76.27±5.83) 岁;其中, 股骨粗隆间骨折24例, 股骨颈骨折16例;行全髋关节置换术22例, 行半髋关节置换术18例。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 麻醉方法
对照组:给予患者气管插管全身麻醉。患者扣面罩供氧去氮, 静脉推注维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg进行全身麻醉, 待3~5 min后气管插管, 接麻醉机进行机械通气[2]。手术中采用丙泊酚、芬太尼、维库溴铵、1%~3%七氟醚维持麻醉效果, 可根据患者的具体情况及时调整药物浓度和给药速率, 保证血压在基础值±20%的范围内。在手术结束前10 min停用丙泊酚、芬太尼、维库溴铵以及1%~3%七氟醚, 当达到拔管指征时即可拔出气管插管。
研究组:给予患者腰麻联合硬膜外麻醉。在手术前, 患者取侧卧位, 在L2-3或L3-4椎间隙进行穿刺, 穿刺完成后于蛛网膜下腔内注入0.75%布比卡因8~11 mg, 然后置入3~4 cm硬膜外导管, 采用针刺法测定腰麻阻滞平面, 若腰麻平面不足或时间不够时, 则从硬膜外导管注入2%利多卡因3~5 m L, 平面固定后再给予面罩给氧。
1.3 观察指标
观察两组高龄髋关节手术患者术后的首次、末次谵妄的严重程度 (DRS) 评分、谵妄的持续时间及谵妄的发生率。其中DRS评分包含10项, 各项分值为0~4分不等, 分值越高表示谵妄程度越严重, 评分总分为34分。谵妄症状包括:注意力缺陷、意识水平下降、睡眠周期紊乱、知觉紊乱等。
1.4 统计学方法
本研究结果数据均通过SPSS20.0软件进行统计学处理, 计数资料采用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料采用±s表示, 用t检验, 以P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
研究组患者术后的首次、末次谵妄的DRS评分及谵妄的持续时间均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表1) ;研究组患者术后的谵妄发生率 (15.00%) 明显低于对照组 (30.00%) , 差异有统计学意义 (P<0.05, 表2) 。
注:与对照组比较, *P<0.05。
注:与对照组比较, *P<0.05。
3 讨论
谵妄是高龄髋关节手术患者术后的一种精神错乱综合征, 其病理机制是整个大脑皮质功能障碍, 使患者出现注意力的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期紊乱等症状[3]。当处于谵妄状态时, 患者不能集中注意力于某一事物上, 即缺乏指向性, 使得患者对环境中的刺激不能做出有选择的应答, 严重影响了患者的生活质量。谵妄的症状常发生于术后, 经医学研究发现, 谵妄的产生与术中对患者使用的麻醉方式有关, 因此, 本研究采取两种不同的麻醉方式来观察它们分别对高龄患者髋关节术后重症监护室谵妄发生的影响。其中, 对照组患者采用气管插管全身麻醉, 是一种常用的气管内麻醉, 在麻醉的过程中, 将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入患者气管内, 然后再接入麻醉机进行机械通气[4]。在插入气管的过程中, 会对患者的呼吸道与循环功能有一定的影响, 若在插管或拔管期间操作失误, 会直接伤害到患者的呼吸系统, 继而产生一系列的不良反应, 引发患者后期谵妄的发生[5]。因此, 气管插管全身麻醉的过程中对医护人员的操作熟练度要求很高, 操作难度较大, 不是麻醉的首选方式。
腰麻联合硬膜外麻醉不存在操作难的问题, 腰麻联合硬膜外麻醉是椎管内麻醉的一种, 它是通过将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔, 使脊神经根受到阻滞, 从而使该神经根支配的相应区域产生麻醉的效果[6]。腰麻联合硬膜外麻醉在临床上常用于高龄高危患者的人工髋关节置换术中, 用药简单方便, 对呼吸和循环功能影响较小, 避免了气管插管过程中的不良反应情况[7]。腰麻联合硬膜外麻醉还具有药物起效快、麻醉维持方便的特点, 对患者的影响较小, 降低了患者术后并发症的可能性, 减少谵妄的发生[8]。本研究结果显示, 采用腰麻联合硬膜外麻醉的研究组患者术后的首次、末次谵妄的DRS评分及谵妄的持续时间均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;且研究组患者术后的谵妄发生率明显低于对照组, 麻醉效果优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 腰麻联合硬膜外麻醉缩短了高龄患者髋关节术后的谵妄持续时间, 降低了谵妄的发生率, 具有显著的临床效果, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]谷思汉.高龄高危髋关节置换术患者的两种麻醉方式比较研究[J].中外医疗, 2013, 32 (7) :54-56.
[2]宋曦.不同麻醉方式对高龄高危髋关节置换术患者的应用效果比较[J].中国医药科学, 2013, 3 (17) :134-135.
[3]陆群英, 黄迅.麻醉方式对高龄股骨粗隆间骨折患者术后恢复效果的影响分析[J].中外医学研究, 2014, 12 (15) :14-16.
[4]高书军.不同麻醉方式对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响[J].贵阳医学院学报, 2015, 40 (1) :100-103.
[5]刘兴建.高龄患者髋关节置换术不同麻醉方式比较研究[J].现代医药卫生, 2015, 17 (21) :2639-2641.
[6]王涛.麻醉方式的不同对术后老年患者恢复的影响效果[J].齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36 (25) :3820-3821.
[7]蔡琴.两种麻醉方式用于髋关节置换术的临床比较分析[J].临床心身疾病杂志, 2015, 21 (12) :108.
高龄危重症患者 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年7月～2010年7月收治于我科的18例高龄危重需行肠外营养的患者,均为男性,平均年龄87岁。其中长期卧床并气管插管5例,胃造瘘合并糖尿病1例,结肠切除1例,消化道肿瘤2例,冠状动脉粥样硬化性心脏病1例,其余8例。全部采用经中心静脉输入。
1.2 三升袋营养液成分
根据成人基础代谢要求,每天补充105kJ/kg,0.8～1.0g/kg氨基酸,1～1.5g/kg脂肪乳剂的需要量,每天约需4.5gNaCI及多种微量元素和维生素等[2]。而万燕萍等[3]认为,老年患者由于基础代谢及能量需求降低,肠外营养支持时给予总热能在(46.0～125.5)KJ/(kg.d),平均75.3 KJ/(kg·d);如为禁食加有手术创伤、感染等,非蛋白质热能一般为(104.6～125.5)KJ/(kg·d),已基本满足老年人的生理需要及额外的消耗。按上述要求遵照医嘱配置老年患者所需,根据病情适当补充白蛋白,血浆等。
1.3 三升袋营养液的配置
操作者严格无菌技术,洗手、戴口罩、更换隔离衣。帽、鞋。配置前用75%的酒精擦拭台面,紫外线消毒治疗室30分钟。由于各种成分的混合顺序对营养液的稳定性的相容性有很大影响,必须按照规定的程序进行配置。①先将胰岛素加入葡萄糖或氨基酸溶液中;②将微量元素制剂加入氨基酸内;③磷制剂加入氨基酸或葡萄糖中;④电解质加入葡萄糖溶液中;⑤高渗葡萄糖或高渗盐水,分别加入葡萄糖内;⑥脂溶性维生素溶解于水溶性维生素粉剂后加入脂肪乳剂中。然后将三升袋导管与葡萄糖及氨基酸连接,利用重力虹吸原理,将营养液加入,混匀后最后加入脂肪乳剂,检查无沉淀后,排净空气关闭管道开关,拔出管道,用无菌纱布封好接头,贴好标签。
1.4 输入途径
病例全部采用经中心静脉输入,可避免长时间肠外营养支持时反复进行静脉穿刺,减轻患者的痛苦。输入时间24h以内。
2 结果
1例胃造瘘合并糖尿病患者出现血糖增高、多尿;及给予监测血糖变化,加大胰岛素治疗后好转,血糖可控制在正常水平。1例患者在使用2周后留置管周围出现红肿,静脉呈条索状,给予穿刺点周围用50%硫酸镁湿敷,后症状缓解。
3 讨论
3.1 营养液的保存
营养液含有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等,是细菌培养液。因此,营养液应现用现配,应在24h内输入完毕。暂不用时,放置在4℃冰箱内保存。
3.2 输液速度的控制
一般正常成年人40滴/min,高龄危重患者20～30滴/min。开始输入时,速度宜慢,待患者适应糖负荷增加逐渐加大输液速度。护士密切观察,尤其是患者翻身更换体位时,建议用输液泵对液体进行控制,有利于营养物质输入体内后代谢和利用。
3.3 输液过程中的护理观察
患者首次输入三升袋营养液时,要密切观察生命体征,注意患者有无呼吸困难、胸闷等临床症状。输液中加强巡视,防止管道脱落,液体外渗,造成空气栓塞危害生命。了解败血症、静脉炎、静脉栓塞、电解质紊乱等常见临床表现,及时给予处理。对于高龄糖尿病危重患者,预防因大量葡萄糖快速输入体内致胰岛素阻抗所引起的血糖骤然升高。可通过静脉泵入胰岛素配合营养液输入,监测血糖变化,及时调整胰岛素。营养液泵入结束前半小时,停止泵入胰岛素,防止低血糖发生。
3.4 加强护理监测
危重患者机体调节能力差,容易发生各种并发症。加强护理计划,观察有无静脉炎发生,置中心静脉管后每日测量固定臂围周径,严密监测病人体重、肝肾功能变化、血浆蛋白、血红蛋白等。准确记录出入量,发现问题,及时处理。
3.5 静脉留置导管的护理
中心静脉导管不可输血,测量中心静脉压用。穿刺点每日换药前,用紫外线消毒房间30分钟,常规用碘酒、75%酒精充分脱碘消毒,观察有无红肿及渗出。每日输液前更换所有输液管道,用20ml生理盐水脉冲式冲洗中心静脉导管,保证管道通畅。体温是中心静脉置管过程中监测感染的重要指标,如发现不明原因的持续低热应首先考虑败血症,应取中心静脉导管末端和外周血行细菌培养,确诊后应及时更换导管和使用有效的抗生素[4]。每次输入完毕后用生理盐水20ml脉冲式冲洗静脉导管,然后用生理盐水5ml加肝素钠注射液1 250U稀释后封管,减少静脉血栓形成。
3.6 心理护理
由于输入营养液时间长,高龄患者会有心里压力,继而影响休息,所以加强对患者及家属对此种营养支持方式的认知和理解,解释肠外营养的重要性和必要性。减少患者恐惧及焦虑感,得到患者及家属的配合和支持。
从人体的生理角度来看,将各种营养素在体外混合后在输入的方法较合理,因为可以使进入人体的各种营养素均匀地被机体利用,有利于营养物质获得最佳效果[5]。经过三升袋混合后,使单位时间内输入的各营养素大大低于单瓶输入,避免代谢紊乱等并发症。同时避免输液瓶与袋之间反复插入,降低污染,也减少了护士的工作量及配液时间。三升袋营养液明显改善了高龄危重患者的营养状况,减少并发症的发生,提高了疾病治愈率,临床上应广泛推广。
参考文献
[1]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].北京:人民军医出版社.1996,9-18
[2]蒋朱明.胃肠外营养和胃肠内营养的应用[A].见:吴阶平主编.黄家驷外科学[M].第6版北京:人民卫生出版社,1999:270-273
[3]万燕萍,沈婉蓉,汤庆娅,等.肠外营养支持在老年病人中的临床应用[J].肠外与肠内营养,2000;7(3):125
[4]邓金花,廖淑梅.颈静脉置管后的护理进展[J].现代医药卫生,2007;23(1):62
高龄危重症患者 篇7
1病历摘要
患者男, 75岁, 农民。因“咳嗽伴痰中带血3天, 胸闷气促1天”于2014年1月25日入院。患者发病时曾前往当地卫生院就诊, 考虑上呼吸道感染, 先后予左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗, 效果不佳, 症状进行性加重, 遂来我院就诊。患者既往有高血压病史10年余, 平时服用左旋氨氯地平5.0mg, 每日1次控制血压, 监测血压基本正常。入院前1周曾有明确禽类接触史。入院查体:体温37.4℃, 脉搏94次/min, 呼吸24次/min, 血压110/57mm Hg。面罩吸氧, 无创血氧饱和度70%。神志清, 呼吸费力, 气管居中, 口唇轻度发绀, 颈静脉充盈。两肺呼吸音粗, 可闻及明显湿啰音, 右肺明显, 未闻及哮鸣音。心律齐, 四肢肌力V级, 双下肢无明显凹陷性水肿。
辅助检查:胸部CT (图1) 提示两肺广泛炎性病变。甲型流感病毒抗体阳性。超敏C反应蛋白 (hs-CRP) 1 8 1.0m g/L, 外周血白细胞计数2.9×109/L, 中性粒细胞比值0.78, 淋巴细胞比值0.16。乳酸脱氢酶735U/L;降钙素原 (PCT) <0.5ng/ml。血气分析:p H值7.35, 二氧化碳分压4 2 m m H g, 氧分压4 5 m m H g, 剩余碱-2.4mmol/L, 血乳酸1.2mmol/L。诊断:重症肺炎H7N9病毒感染, 重症急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 。患者病情进展快, 结合禽流感疫情, “甲型禽流感”首先考虑。
摄片时间2014-01-24, 两肺布满大片状、片絮状高密度影, 期内可见支气管气相影, 两肺广泛炎症性病变
诊疗经过入科后予气管插管机械通气, 磷酸奥司他韦胶囊抑制病毒复制, 亚胺培南西司他汀抗感染治疗, 循环支持, 维持内环境稳定, 保护脏器功能等综合治疗。治疗早期患者氧合情况有所好转, 氧合指数升至100mm Hg左右。
同年2月4日, 患者痰量增多伴氧合指数下降, 复查胸片提示肺部病灶增加, 右肺明显, 考虑继发重症肺部感染, 先后予卡泊酚净、替加环素、头孢哌酮舒巴坦、磺胺甲恶唑等抗感染治疗。2月7日行气管切开, 3月2日停用所有抗生素, 后期撤机问题成为主要矛盾。查体发现四肢肌肉萎缩, 肌力0~Ⅰ级, 腱反射减退。在积极营养支持基础上予重组人体生长激素 (rh GH) , 同时加强四肢肌肉功能锻炼。监测四肢肌力逐渐恢复, 双上肢肌力Ⅳ~Ⅴ级, 双下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级, 白蛋白从25g/L回升至34g/L, 前白蛋白从90mg/L回升至240mg/L。脱机训练 (图2) :采用压力支持模式, 逐渐减少呼吸机支持力度, 每日定时并逐步增加脱机时间, 提高呼吸肌耐力。开始每日停用2~3次, 每次30分钟, 以后逐渐增加停用时间和次数, 最后撤离呼吸机。4月26日拔除气管切管套管, 封闭气管切口, 自主呼吸平稳。5月2日转专科继续康复锻炼, 6月4日复查胸片 (图3) , 6月8日顺利出院。
摄片时间2014-03-08, 两肺高密度影, 感染考虑, 对比前片病灶明显吸收
摄片时间2014-06-04, 两肺慢性支气管炎样改变, 间质性肺炎, 对照前片病灶吸收
2讨论
禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒, 感染人体后可诱发细胞因子风暴, 导致全身炎症反应, 可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。高龄患者组织器官功能减退, 免疫力低下, 基础疾病多, 死亡风险进一步增加。该例患者机械通气80天, ICU住院总时间达97天, 最后转专科治疗并好转出院。
治疗10天左右, 患者继发重症肺部感染。笔者分析, 由于当时处于疾病严重状态, 免疫功能受损, 气管插管、深静脉置管等有创操作破坏了机体正常防御屏障, 加之呼吸机辅助通气、反复机械吸痰、应用广谱抗生素等因素增加了医院内获得性肺炎的发生几率。考虑为混合感染, 非发酵菌及各种耐药菌可能性大。期间多次痰培养 (包括灌洗液) 提示白色假丝酵母菌及洋葱伯克霍尔德菌等, 予替加环素、头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲噁唑片、卡泊芬净联合抗感染治疗。替加环素是甘氨酰环素类抗菌药物, 不受靶位修饰、内酰胺酶等耐药机制影响, 故具有广谱抗菌活性。美国食品药品监督管理局批准该药的适应证为复杂性腹腔和皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。目前替加环素临床未广泛应用, 其耐药概率低[1,2], 对本例患者选择了替加环素治疗, 取得较好疗效。
使用呼吸机2周以上的患者对呼吸机会产生明显依赖, 造成脱机困难, 老年人尤为明显。本例患者早期人机对抗明显, 为减少呼吸做功及氧耗, 予吗啡联合丙泊酚镇静治疗。后期在减少镇静药物剂量过程中患者出现焦虑、大汗淋漓、流涎、呼吸急促、心律增快、血压增高等表现, 考虑存在阿片类药物戒断症状。予联合应用中枢α2受体激动药右美托咪定、东莨菪碱减轻阿片类药物依赖的戒断症状并逐步减少阿片类药物剂量, 康复期予纳洛酮辅助治疗。
该患者既往无原发性肌病病史, 对称性肢体近端无力为主, 并无感觉异常, 临床表现考虑存在危重病性肌病, 但由于本院缺乏电生理等检查技术, 故无法确诊。
相关链接
危重性肌病是在危重症基础上出现的肌肉病变。临床表现为肢体近端弛缓性肌无力, 可累及四肢肌肉、颈肌、躯干肌、面部肌肉和膈肌, 眼外肌不受累;大多数患者出现呼吸机撤离困难。电生理检查可发现肌纤维兴奋性减低, 肌活检可见原发性肌肉损害。
危重性肌病是ICU患者的严重并发症之一, 也是ICU内获得性肌无力的主要原因。在败血症、系统性炎症反应综合征或多器官功能衰竭的ICU患者中, 25%~50%出现神经肌肉病变的临床表现。神经电生理检查证实, 功能异常者比例更高;急性呼吸窘迫综合征患者中的发病率为34%~60%;在ICU停留超过7天的患者中其发病率为24%~77%。
摘自:管玉青, 潘速跃.危重病性肌病/危重病性多发性神经病的临床研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2014, 41 (4) :356.
参考文献
[1]林孟相, 郭蕾, 郭献阳, 等.替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍氏不动杆菌感染临床疗效观察[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (3) :1906.
高龄危重症患者 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008 年7 月-2013 年5 月笔者所在科室共对87 例年龄≥ 65 岁的重症心瓣膜病患者行心脏瓣膜手术。其中男52 例, 女35 例;年龄65~84 岁, 平均 (70.3±4.2) 岁;病程3 个月~24 年, 平均 (6.8±5.2) 年。所有患者均接受了心电图、胸片和心脏彩色超声等检查, 以明确诊断。其中二尖瓣病变41 例, 主动脉瓣病变24 例, 二尖瓣、主动脉瓣双瓣病变21 例, 三尖瓣病变1 例;退行性心瓣膜病39 例、风湿性心瓣膜病37 例、先天性心瓣膜病5 例、多病因心瓣膜病4 例、心内膜炎2 例。参考NYHA分级, 心功能Ⅲ级49 例, Ⅳ级38 例。患者合并的基础疾患有高血压40 例, 冠心病29 例, 慢性阻塞性肺疾病19 例, 糖尿病13 例, 脑血管疾病8 例, 消化道溃疡5 例, 肝功能不全4 例, 原发性肝癌1 例, 肾透明细胞癌1 例。且所有研究对象的选择均参考危重心瓣膜病的诊断标准[3]。
1.2 方法
1.2.1 手术方法所有患者均在改善心功能的基础上行手术治疗, 建立低温体外循环 (124.60±50.81) min, 采取复合全身麻醉。手术方式依笔者所在科室常规进行, 切口选择前胸部正中, 行二尖瓣置换术39 例 (44.8%) , 主动脉瓣置换术24 例 (27.6%) , 双瓣膜置换术21 例 (24.1%) , 二尖瓣成形术2 例 (2.3%) , 三尖瓣置换术1 例 (1.1%) 。其中58 例采用机械瓣, 29 例采用生物瓣。手术过程中实施心肌保护措施, 通过主动脉根部或冠状动脉持续灌注心脏停搏液, 并静滴乌司他汀以减轻术中炎症反应。
1.2.2 围手术期处理在术前应当完善各项常规检查, 对患者心血管功能、肝肾功能等全身状况做出准确的评估, 并采取利尿、强心、扩血管等措施积极改善心功能;对于合并有严重基础疾患的患者, 则须在病情得到控制的情况下安排手术。术中心肌保护也尤为重要, 心脏停搏液使用1∶4 冷血含钾液;同时实施左心引流减压, 以防心脏复跳后发生心室膨胀。术后采取24 h心电监护以及呼吸机辅助呼吸, 视患者循环情况, 可使用血管活性药物, 必要时也可行主动脉内球囊反搏术;术后第二天即需要给予患者华法林口服, 并使用抗生素预防术后感染;在这一阶段, 仍需要密切关注患者的水电与酸碱平衡, 采用高浓度静脉补钾治疗, 预防低钾引起的心律失常。
1.3 观察指标
本研究的观察指标主要有近期疗效、术后并发症和远期生存率。于治疗前和治疗后3 个月对患者行彩色多普勒超声检查和同位素心肌灌注显像, 对左心室大小和功能的各项指标:左室舒张末容积 (EDV) 、左室收缩末容积 (ESV) 、左室射血分数 (LVEF) 、左室舒张末容量指数 (LVEDVI) 和左心室收缩末期容量指数 (LVESVI) 进行评估。远期生存率的评价需对患者进行长期随访, 笔者采取电话采访和患者复查的形式, 末次随访为2015 年6 月, 若患者失访, 则认为其已死亡, 死亡时间按失访时间来计算。
1.4 统计学处理
将临床数据录入EXCEL软件后, 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高龄重症心瓣膜病患者治疗前后左心室大小和功能比较
近期疗效手术过程中无患者死亡, 围手术期死亡4 例, 死亡率4.6%。其中死因为室颤2 例, 低心排血量综合征1 例, 急性肾功能衰竭1 例。治疗后3 个月心功能Ⅳ级9 例 (10.3%) , 与治疗前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。LVEDVI, LVESVI与治疗前相比, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;EDV、ESV、LVEF则均无明显改善 (P>0.05) , 详见表1。
2.2 并发症
术后并发症共计32 例, 发生率36.8%, 详见表2。多数患者术后恢复良好, 对并发症可耐受, 且经治疗症状缓解。
2.3 远期生存率
在治疗完成后即开展对所有病例的随访工作, 末次随访为2015 年6 月, 共有1 例患者失访。随访1、2 年的生存率分别为93.1%、88.5%。患者的生存率曲线见图1。本研究中患者多死于恶性心律失常和多器官功能障碍综合征, 高龄患者合并的基础疾患也造成了2 例患者死亡。其余存活患者, 经复查人工瓣膜功能良好, 未发生瓣周漏, 且无患者因瓣膜原因而二次手术。
3 讨论
高龄心瓣膜病患者病程较长, 瓣膜病变加重。且高龄也是心脏瓣膜手术独立的危险因素, 因此这类危重患者的外科治疗有着特殊性。国外学者报道老年患者瓣膜手术围手术期死亡率为5%~17%[4,5,6]。在本研究中, 笔者所在科室共对87 例高龄重症心瓣膜病患者, 行心脏瓣膜手术, 并给予围手术期处理, 以分析探讨临床效果。
外科治疗是重中之重, 要求临床医师应当考虑到高龄患者的心脏解剖与生理特点, 以制定合理的手术方案。老年患者由于病变时间长, 术前极易存在左心房血栓[7]。因此, 对于手术患者, 要仔细检查, 及时发现左心房血栓者, 将机化的血栓包膜切除。而结合患者瓣膜明显钙化的情况, 在切除病变瓣膜的同时, 也要剔除钙化斑块。在手术全程中, 为使心脏能够在低负荷状态下停搏、复跳, 充分的左心引流和减压也是不可或缺的[8]。
围手术期处理是治疗的重要环节。术前利尿、强心、扩血管, 减轻心脏负荷, 为手术的成功打下坚实的基础。术后应用正性肌力和扩血管药治疗低心排血量综合征。对于使用药物治疗, 而循环仍不稳定的患者, 及时使用IABP以改善血流动力学, 可明显降低病死率[9]。
本研究结果显示, 手术过程中无患者死亡, 围手术期死亡4 例, 死亡率4.6%。这一数据低于国内简劲峰等[10]报道。术后3 个月复查, 患者心功能也有显著提高 (P<0.05) 。患者术后并发症以低心排血量综合征、呼吸功能不全和心律失常为主, 多数患者对并发症可耐受, 经对症治疗, 症状明显缓解。但医生仍应密切观察患者有无异常体征, 及时发现并处置, 避免因并发症而影响治疗效果。针对术后低钾引起恶性心律失常, 造成患者死亡的情况, 笔者认为以往0.3% 的补钾浓度并不适用于心脏瓣膜术后的患者。对这类需严格控制液体入量的低钾患者, 笔者采取高浓度中心静脉补钾, 收效明显。在远期生存方面, 患者术后1、2 年的生存率分别为93.1%、88.5%, 高于章岳峰等[11]报道, 但与王晓明等[12]报道的2 年生存率达95% 以上还有着不小的差距。究其原因, 笔者认为本次研究对象中很大一部分是合并有基础疾患的老年重症病例, 进一步增加了死亡率。这也提醒我们, 在治疗过程中, 需要对患者的基础疾患引起足够的重视。
高龄患者临床麻醉的探讨 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共计58例, 其中男35例, 女23例, 年龄71~91岁, 平均年龄80.1岁。并发症:电解质紊乱l例, 低蛋白血症2例, 严重贫血10例, 脑出血13例, 脑梗死17例, 糖尿病23例, 冠心病31例, 肺部疾病 (哮喘、肺心病、肺气肿、慢性支气管炎等) 35例、心电图异常42例 (部分患者合并两种或两种以上内科疾病) 。共有17例急诊手术, 14例为择期手术。
1.2 采用的麻醉方法
本组案例中, 有27例实施椎管内麻醉, 31例实施全身麻醉。实施麻醉前, 全部患者都经过了心率检查、心电图检查、血压检测、X线胸片检查、呼吸检测、血和尿常规检查、血氧饱和度检查等常规检查。对于高龄患者, 为了预防其出现呼吸、循环及营养方面的疾病, 在手术之前要进行预防和控制, 具体可以使用以下预防措施: (1) 对于高血压患者使用降压药以控制血压; (2) 对呼吸道感染者, 手术前需要进行用药处理; (3) 对部分水电解质失衡和酸性中毒患者进行必要控制和预防; (4) 对糖尿病患者, 采取必要措施使其血糖8.4~11.0 mmol/L。实施深静脉穿刺, 监测手术过程中中心静脉发生的变化, 以便确定输液剂量。实施椎管内麻醉:该类麻醉主要实施在横膈下的下肢部位、盆腔部位、腰部、腹部、上肢部位、颈部和胸壁浅表等部位的手术中。由于高龄患者的脊椎间孔通常较为狭窄, 甚至闭塞, 实施局部麻醉通常药物的扩散面相对较广, 扩散的部位通常包括头侧和硬脊膜, 因此, 实施麻醉的剂量要降低大约1/3, 再按照血压和阻滞平面来追加用麻醉药剂量。实施全身麻醉:该种麻醉一般实施快速诱导插管, 药物为:维库溴胺、丙泊酚、咪唑安定、芬太尼, 剂量分别为0.1 mg/kg、1.0~1.5 mg/kg、0.05 mg/kg、0.001~0.015 mg/kg。插管结束后, 接麻醉机实施呼吸控制, 在术中应泵入丙泊酚、维库溴胺和芬太尼, 同时吸入异氟醚, 以保证麻醉效果[1]。
2 结果
本组全部患者采用的麻醉方法均较适宜, 患者的生命体征显现平稳特征, 麻醉效果良好, 没有因麻醉在围术期内发生死亡的事件。其中在14例患者手术中血压下降超过了20%, 通过及时应用麻黄素和阿托品, 并加快补液的速度, 患者血压均逐步恢复正常;有8例患者手术中血压出现升高, 通过及时应用乌拉地儿和硝酸甘油实施药物控制, 患者血压逐渐下降。
3 讨论
医学上认为65岁以上的患者属于高龄患者, 高龄患者对麻醉具有高度的敏感性, 因此在老年患者手术中应用麻醉技术一定要做到谨慎小心, 尽可能确保高龄患者的安全。进行手术前要对高龄患者进行全身检查, 要全面掌握高龄患者的身体情况, 在此需要注意的是高龄患者的中枢神经系统已经出现了退行性改变, 受体数目大量减少, 因此麻醉药品的药效动力学也要发生相应的变化。由于高龄患者具有如下特征:组织器官出现功能减退, 患者的脏器功能存在应激、代偿和储备等能力较低的问题, 多数患者在手术之前患多种并发症, 在围术期在各种刺激下通常可能发生并发症。所以, 对这类患者实施临床麻醉存在较高风险。出于麻醉安全、手术顺利及术后恢复考虑, 术前应做出充分评估, 并做好充分准备。实施麻醉前要对合并症进行妥善处理, 对糖尿病患者应控制血糖, 尽可能≤12 mmol/L;对高血压患者应通过药物控制好血压;患有心房颤动的患者要设置心脏起搏器;对肺部感染的患者实施抗炎治疗;对心律失常的患者实施心电图监护;采用的麻醉方法应依据患者的个体状况而定, 全身状况较差者、实施上腹部、头部、颈部或胸部手术者, 宜采用全身麻醉法[2]。实施下肢手术、下腹部手术、会阴部手术或肛门手术, 宜采取硬膜外麻醉, 实施椎管内麻醉, 可保持患者在手术期间循环的稳定。实施椎管内麻醉, 注射的速度较缓慢, 在单位时间内, 注入到硬膜外腔注入药物剂量相对较少;在手术过程中, 肌松和止痛的效果良好, 可保持患者进行自主呼吸;在手术后, 通常患者很好发生肺部并发症。使用麻醉药物时, 尽量不用对心血管具有较强抑制作用的品种, 以防出现麻醉过量的事件。
综上所述, 对高龄患者实施临床麻醉, 应熟悉患者的生理、病理和心理特征以及麻醉特点, 以确保麻醉的良好效果。在手术前, 应做出充分评估, 对合并症做妥善处理, 依据患者的个体状况采用适宜的麻醉方法。在术中和术后要做好监测工作, 以保证患者在围术期内的安全。
摘要：目的 对高龄患者实施临床麻醉的经验、方法及麻醉特点做出总结和探讨。方法 对58例高龄患者实施的临床麻醉案例进行回顾性分析。结果 58例患者临床麻醉使用的方法恰当, 患者的生命体征表现出平稳特征, 麻醉实施的效果良好, 未发生围术期因麻醉不当而死亡的事件。结论 对高龄患者实施临床麻醉前, 要做出充分的评估, 对术前合并症做出妥善处理, 针对患者身体的实际状况, 实施恰当的麻醉方法, 加强术中和术后的有效监测, 确保患者安全度过围术期。
关键词：高龄患者,临床,麻醉
参考文献
[1]刘先军.老年患者68例临床麻醉体会.吉林医学, 2011 (23) :23.