高龄下肢动脉硬化患者（精选8篇）
高龄下肢动脉硬化患者 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2009年6~12月对56例75岁老年人下肢骨折实施的手术麻醉, 其中, 男性38例, 女性18例, 90岁以上占4例。术前全部病人合并一种及以上内科疾病, 如:冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病及脑卒中后遗症, 营养不良性贫血等。全身麻醉占18例, 椎管内麻醉38例。
1.2 麻醉方法
全身麻醉采用全凭静脉麻醉, 麻醉诱导用丙泊酚、咪唑安定及顺式阿曲库胺静注气管插管、维持用丙泊酚、顺式阿曲库胺及瑞芬太尼。椎管麻醉:麻醉平面控制在T12以下, 最高不超过T10, 酌情予以小剂量咪唑安定、芬太尼合剂强化麻醉, 围麻醉期常规吸氧。
2 并发症
术中并发血压下降超过基础值的30%以上者, 全麻有3例, 椎管内麻醉11例, 全麻中1例苏醒延迟, 椎管内麻醉有1例因冠心病、心律失常、糖尿病及慢性支气管炎, 术中发生Ⅲ度房室传导阻滞, 心跳骤停抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 术前评估与准备
老年病人常伴有重要脏器疾病, 多见呼吸、循环、神经系统疾病, 应做好全面术前准备:伴有冠心病者术前应对心功能代偿不全进行内科治疗;伴有呼吸道感染者, 术前必须先控制感染;伴有高血压者控制血压到安全水平, 术前当日继续服用降压药;伴有糖尿病者须控制血糖至8.3mmol/L以下, 最高不超过11.1mmol/L, 尿酮体阴性尿糖阴性或者弱阳性;纠正贫血和低蛋白血症以改善全身状况。
3.2 麻醉实施
老年人所需的全身麻醉要用量明显下降, 一般为成人用量的1/3~1/2左右, 这与老年人的药物分布容积增大和血桨清除率降低致半衰期延长有关, 药物宜选用对心血管系统影响较轻的药物, 如:镇静用依托咪酯、丙泊酚。肌松药的选择我科常用顺式阿曲库胺, 利用其通过霍夫曼代谢, 尤其适用于肝肾功能不全的病人。镇痛药物选用代谢较快的瑞芬太尼。老年人椎管内麻醉由于解剖结构的改变, 麻醉药量必须减少1/3~1/2左右。
3.3 并发症
老年人下肢手术多选用椎管内麻醉, 管理得当, 有以下几个优点:对血流动力学干扰不大;应激反应所致的内分泌变化影响较小;没有全麻下容易出现的通气/血流障碍所导致的低氧血症;相对全麻少有术后肺部感染的发生。因此, 一般认为较全麻安全。可是临床工作中也有一些诸如下列的情形:老年人常常合并有不同程度的椎管狭窄、椎间盘突出等易引起下肢麻木或疼痛等疾患, 由于术前病史采集不详或患者提供病史不周, 极易引起麻醉后的医疗纠纷, 客观上导致了临床麻醉医生不愿选择椎管内麻醉。
3.4 目前, 对老年人下肢骨折的麻醉已基本达成共识
术前充分的评估和准备;在满足手术要求的前提下, 选择相对简单的麻醉最大限度的减少对机体的干扰;全麻者选用起效快、作用时间短、清除率高、对心肝肾等重要脏器副作用小的全麻药;用药均应从小剂量、低浓度开始, 在保证确切麻醉效果的前提下, 逐渐加深麻醉, 避免药物过量;加强围术期的监测, 及时处理并发症, 确保患者安全。
参考文献
[1]庄心良, 曾因明.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:794～798.
[2]曾因明, 邓小明.麻醉学新进展[M].北京:人民卫生出版社, 2006:493～494.
高龄下肢动脉硬化患者 篇2
关键词 冠状动脉旁路移植术 高龄 术后护理
随着我国经济水平的增长，人们的寿命不断延长，高龄心脏病患者日益增多，不断积累对高龄患者心脏手术围术期处理经验是我国心脏外科的一个重要课题[1]。近年来，由于心外科手术和重症监护技术的进步，高龄患者的冠状动脉旁路移植术取得了令人满意的结果，生存率和症状好转率均明显优于内科治疗[2，3]。2010年7月～2012年7月我院共完成冠状动脉旁路移植术（CABG）163例，其中年龄≥75岁高龄患者15例（9.2%），治疗效果良好。现将术后护理经验总结如下。
临床资料
2010年7月～2012年7月我院共完成冠状动脉旁路移植术（CABG）163例，其中年龄≥75岁高龄患者15例（9.2%），治疗效果良好。15例患者中男13例，女2例，年龄75～82岁，平均79.5±2.2岁。术前合并糖尿病5例，高血压10例，高血脂6例，急性心肌梗死史1例，陈旧性心肌梗死史3例，慢性阻塞性肺部疾病3例。15例患者手术均顺利完成，痊愈出院，术后随访，1例失访，1例因脑梗死死亡，13例患者生存质量良好，无严重心脏事件发生。
护 理
老龄患者各系统及器官功能已经减退，机体应激能力及储备都已经下降，对“手术侵袭”的反映和处理能力也减弱[4]。故术后根据老年人特点有针对性进行护理。
加强呼吸道管理：高龄患者的肺功能通常下降，呼吸道管理非常重要。术前需要协助其锻炼腹式呼吸，掌握有效咳嗽的方法。为减少肺部并发症，术后呼吸机辅助呼吸，给予供氧充分，保持氧供与氧需的平衡，通常术后第2天再停止呼吸机的应用，并注意帮助患者自行咳嗽排痰，根据血气分析结果及氧饱和度，调整各项指标。对暂时不能脱离呼吸机者要尽早行气管切开[5]。老年患者咳嗽反射低下，应鼓励主动咳嗽或翻身，拍背协助排痰，并及时应用抗生素和雾化吸入，减少呼吸道分泌物，如术后未能有效排痰，有痰液阻塞气道者，可将患者取平卧位抬高床头30°～45°[6]，经鼻腔吸痰。
加强神经系统观察：高龄患者术前合并症较多，一定在术前检查脑CT避免与手术造成的脑梗死混淆。术后严密观察意识、瞳孔、肢体活动等做好记录，一旦发现脑部并发症，如表现为苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍、定位体征及精神症状，应立即报告医生，及时处理。
加强循环系统监护：①血压的监测：术前合并高血压的患者，一定要将血压控制平稳，术后动脉血压维持的标准要根据患者术前血压水平而定，这样才能保证重要器官及组织的灌注[7]。术后血压一般维持在不低于术前血压的20～30mmHg水平。血压应给予严密监测，测量要准确，每30分钟记录。所用调整血压的药物均用微量泵泵入，应做到定时、准确、和及时记录。②心电图的监测：CABG高龄患者术中和术后监护室的心率和心律良好的维持，是手术成功的重要保证。一旦发现异常要迅速报告医生，及时祛除诱因，使其恢复正常。术后早期左心房负荷过重易造成心房纤颤的发生，早期保持充足循环血量和好的血气可以减少心律失常的发生。老年患者术后常发生严重心律失常，护士应及时报告医生并具有一定的判斷心律失常性质的能力。③中心静脉压和肺动脉压的监测：CABG高龄患者的血容量必须保持充足，但是过多又宜造成循环负荷过重，为了准确控制血容量的动态平衡。术前均经颈内静脉插入Swan-ganz导管和中心静脉压导管，以便及早发现左心室收缩功能和心脏前后负荷的异常情况[1]。护理人员要具备监测能力及一定的判断能力，患者由于有外周血管动力学检测，可及时发现病因，方便医生的有效处理。④末梢循环观察：严密监测经皮氧饱和度，同时观察全身皮肤、手、足等末梢皮肤的色、温及干湿度。根据患者体温及末梢循环情况，采取保温或者降温措施。尤其用冷时注意避开足部及枕部，避免冻伤。
保持血糖稳定：冠心病老年患者常合并糖尿病，术前将空腹血糖控制在80～120mg/dl（4.4～6.7mmol/L），餐后血糖控制在120～150mg/dl（6.7～8.3mmol/L）。因手术亦可导致血糖应激性升高，术后必须常规检测血糖。脱离呼机前，1～2小时检测1次；拔除气管插管后，逐渐恢复术前控制血糖方法。
准确记录出入水量：老年患者心功能差，机体调节能力下降。出入水量的多少会导致机体多系统的功能变化，摄入过多或者排出减少易出现心衰、肺水肿等并发症，摄入过少或者排出过多易造成循环血量减少造成肾功能衰竭，所以严格并准确记录出入量，保持有效循环血量的动态平衡非常关键。注意保持各种引流管的通畅，严密观察定时挤压，防止管道的脱出。
保证营养，防止感染：手术易造成高龄患者的应激性反应，尤其胃肠道的反应较大，早期需要中心静脉供给营养，以利胃肠道的修复。进行各项操作时严格执行无菌操作，增强洗手依从性，注意防止感染。
患肢的护理：术前保护双下肢的静脉血管，术后早期观察患肢足背动脉的搏动，及血液循环情况，术后6小时放松弹力绷带，持续抬高并1～2小时被动活动肢体一次。心功能恢复后，鼓励患者早期下床活动，减少并发症的发生。
出院指导：护士做好指导，协助建立良好生活方式，保持情绪稳定乐观，忌烟限酒，按时服抗凝药、降糖药，观察不良反应，定期复查。
讨 论
综上所述，通过对13例高龄冠状动脉旁路移植术患者的治疗与护理，提示高龄患者虽然并非心脏手术绝对禁忌证[1]，但是有针对性并严密监测做好术后护理对提高手术成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量和生存率具有重要意义。
参考文献
1 孙勇新.高龄患者心脏手术围术期处理要点[J].医学与哲学，2011，32（12）：11-12.
2 Sahar G，Raanani E，Brauner R，et al.Cardiac surgery in octogenarians[J].J Cardiovasc Surg，1994，6（Suppl 1）：201-205.
3 Gersh BJ，Kronmal RA，Schaff HV，et al.Comparisonof coronary artery bypass surgery and medical therapy in patients 65 years of age or older：a nonrandomized study from the coronary artery surgery study（CASS） registry[J].N Engl J Med，1985，313：217-224.
4 潘克勤.高年龄患者的术前评估和术后护理[J].国外医学护理学分册，1999，18（9）：409-412.
5 Yamagishi T，Ishikawa S，Ohtaki A，et al.Postoperative oxygenation following coronary artery by pass grafting.A multivariate analysis of perioperative factors[J].J Cardiovasc Surg，2000，41：221-225.
6 陈丽，李建权，刘珊珊.3种不同体位吸痰对高龄患者心脏术后氧合指数及SPO2恢复时间的影响[J].中外医疗，2011，4：37.
高龄下肢动脉硬化患者 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择高龄患者60例, 年龄80～98岁, 体重41～72kg, ASAⅡ～Ⅲ级, 术前合并高血压32例、冠心病12例、慢性支气管炎10例。全部病例均为择期手术并随机分为CSEA组和EA组。
1.2 麻醉方法
患者入室后常规吸氧, 开放外周静脉通路, 监测BP、HR、ECG、SPO2。CSEA组采用B-D型蛛网膜下腔阻滞-硬膜外穿刺针25G/17G, 行针内针单间隙穿刺法, 经L3～4间隙穿刺成功后, 用25G腰穿针刺入蛛网膜下腔, 确认脑脊液后注入0.75%盐酸左布比卡因2ml加NS 1ml混合液1.5～2ml, 注药速度0.1ml/s, 后经硬膜外腔向头端置管3～4cm后转水平仰卧位, 若术中麻醉效果欠佳则经硬膜外追加0.5%左布比卡因3～4ml。EA组L2～3或L3～4行硬膜外穿刺并向头端置管, 试验剂量为0.5%左布比卡因3～4ml, 待出现麻醉平面并排除全脊麻后按需追加0.5%左布比卡因4～8ml。
1.3 观察指标
连续监测BP、ECG、HR、SPO2并定时记录数据进行比较。评定麻醉效果优 (患者安静无痛) , 良 (轻微不适, 稍感疼痛能忍受) , 差 (严重不适, 明显疼痛无法忍受) 。术中出现BP下降超过基础值25%, 静注麻黄碱5～10mg, HR低于50次/min静注阿托品0.25～0.5mg。
1.4 统计分析
所得数据用均值±标准差表示, 麻醉效果用χ2检验处理, P<0.05为有显著差异。
2 结果
见表1、2。两组病例年龄、体重、ASA分级及夹杂慢性疾患均无显著性差异 (P>0.05) , 两组BP、HR、SPO2比较差异无统计学意义, 麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组 (P<0.05) , 两组术后随访均无头痛、腰痛等不适主述。
3 讨论
随着腰麻-硬膜外联合麻醉技术的广泛开展与应用, 其安全性和可控性得到广泛认可, CSEA兼容了腰麻的麻醉效果起效快、确切及硬膜外麻醉用药量可控性好, 便于术后镇痛等优点。老年患者常合并心脑血管、呼吸系统、内分泌等疾病, 重要脏器功能储备及代偿功能明显降低, 对各种麻醉药物的代谢及排泄明显降低, 术中因麻醉阻滞不全而辅助静脉麻醉药对老年患者的呼吸、循环干扰较大, 增加了麻醉风险和管理难度[1]。老年人施行全身麻醉易出现呼吸系统并发症 (肺部感染、肺不张) 及认知功能障碍。而硬膜外麻醉则存在阻滞不全或麻醉失败率较高 (9.56%) [2]。腰-硬联合麻醉在控制麻醉剂量 (7.5～10mg) 及麻醉平面 (T10以下) 时对血流动力学影响甚小, 并且阻滞完善、镇痛效果确切, 术中无明显应激反应, 特别对存在高血压、冠心病病人的心血管有一定保护作用。完善的术后镇痛对老年人术后恢复十分重要, 不但可以减少肺部感染, 降低深静脉血栓形成而且能提高关节活动度, 提高手术效果。
注:与EA比较#P>0.05
注:与EA比较#P<0.05
综上所述, CSEA在高龄患者手术中仍不失为一种效果确切且安全可行的麻醉方法, 只是针对高龄患者心肺的代偿功能较差, 要尽可能减少体位变动, 尽量减少静脉辅助药用量及适当增加补液量, 加强麻醉监测, 及时发现情况并积极采取措施, 以提高麻醉安全。
参考文献
[1]周子戎, 汪春燕.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24:40-41.
高龄下肢动脉硬化患者 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择单侧髋、膝关节置换术高龄患者56例, 男32例, 女24例, ASAⅡ～Ⅲ级, 年龄70～86岁, 体重44～82kg;术前有合并症者47例, 随机按照患者入院顺序交叉选择CSEA和EA各28例。2组患者年龄、性别、体重、合并症、ASA分级、麻醉及手术时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 麻醉方法
患者麻醉前均静滴平衡液300～500mL, 取患肢在上侧卧位, 选择一点穿刺法经L2～3间隙穿刺。CSEA穿刺成功以0.1～0.2mL/s的速率注入0.5%轻比重罗哌卡因溶液2～3mL, 再向头侧置入硬膜外导管3cm。EA穿刺成功注入试验量无腰麻迹象, 再注入罗哌卡因8～12mL。麻醉效果欠佳者, 可静注咪达唑仑1.5～2.5mg和 (或) 芬太尼0.05mg。
1.3 监测指标
观察2组患者感觉和运动阻滞起效时间、阻滞完善时间、最大阻滞平面、维持止痛和运动恢复时间;记录麻醉前, 麻醉后5、15、30、60min、使用骨粘剂时及术毕时SBP、DBP、HR的变化;观察局麻药用量、术中用药情况、不良反应发生率等。麻醉效果分“优、良、差、失败”。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理。数据采用t检验和χ2检验。
2 结果
血流动力学的对比, 2组患者麻醉后SBP、DBP均有下降, 而在CSEA组麻醉后5min、EA组麻醉后15min、患者使用骨粘剂时与麻醉前比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。但2组患者血压下降幅度差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组HR差异无统计学意义 (P>0.05) 。
由表1可以看出, 2组患者感觉和运动阻滞起效、阻滞完善、维持止痛、运动恢复时间差异有统计学意义 (P<0.01) ;最高阻滞平面差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
有关资料显示高龄患者, 盆腹和下肢手术目前最常用的仍为硬膜外和蛛网膜下腔阻滞麻醉[2]。本研究显示CSEA和EA对高龄患者髋关节、膝关节置换术均可应用, 但CSEA效果明显优于EA (P<0.01) , 如CSEA患肢感觉及运动起效时间、阻滞完善时间更早、更彻底;CSEA组维持止痛时间、运动恢复时间比EA组长 (P<0.01) ;CSEA注入腰麻药物一次即可满足手术需要, 而EA则需要反复追加局麻药物, 用药量显著增多;CSEA组在手术过程中使用镇静镇痛剂次数比EA组少, 提示CSEA麻醉阻滞完善, 而EA存在阻滞不完全、肌肉松弛不佳等缺陷, 需辅用镇静镇痛剂, 才能达到较理想麻醉效果, 也增加了麻醉风险等。
维持血流动力学稳定是确保高龄患者手术安全的关键。在正常个体, 心血管贮备能力随增龄而明显降低;加之椎管内麻醉对交感神经的阻滞作用, 常伴有动脉压降低。本组调查显示, 麻醉后2组患者SBP、DBP均有下降, 而在CSEA组麻醉后5min、EA组麻醉后15min、使用骨粘剂时与麻醉前比较下降更明显。在髋关节、膝关节置换术中应用骨粘剂, 骨粘剂由甲醛丙烯酸甲酯及聚甲基丙烯酸甲酯组成, 置入后短时即可出现血压下降, 个别致心跳骤停、心肌梗塞或肺栓塞。故在用骨粘剂前确保患者循环血容量、血压稳定, 加强血压、心率及心电的监测等, 若发现血压下降应及时处理。
摘要：目的 探讨腰硬联合麻醉 (CSEA) 和硬膜外麻醉 (EA) 用于高龄患者下肢关节置换术的麻醉效果和安全性。方法 选择下肢关节置换术高龄患者56例, 随机分为CSEA组和EA组各28例。麻醉后对比2组患者感觉和运动阻滞时间、局麻药用量、术中用药情况, 观察不良反应等。结果 2组患者感觉和运动阻滞起效、阻滞完善、维持止痛、运动恢复时间差异有统计学意义 (P<0.01) ;CSEA组麻醉效果明显优于EA组 (P<0.01) 。结论 CSEA比EA具有起效快、阻滞完善、用药量少, 麻醉效果确切、安全有效。
关键词：椎管内麻醉,高龄患者,下肢关节置换术,对比研究
参考文献
[1]徐启明, 李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:136.
高龄下肢动脉硬化患者 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2014 年在该科室进行下肢手术的高龄患者68 例, 男性37 例, 女性31 例, 年龄 (80.14±3.67) 岁, 体重 (51.58±5.18) kg, 手术时间 (72.18±28.19) min。将其随机分为A组及B组, 每组患者34 例。 A组男性18 例, 女性16 例, 年龄 (81.03 ±3.85) 岁, 体重 (50.73 ±4.67) kg, 手术时间 (75.01 ±26.89) min;B组男性19 例, 女性15 例, 年龄 (79.85±3.42) 岁, 体重 (52.27±5.87) kg, 手术时间 (70.31±29.94) min。 两组间患者病症类别, 手术时间及伴有其他疾病等情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 麻醉方法
对两组患者进行常规体征监测及吸氧等处理, A组进行腰丛联合坐骨神经阻滞;B组进行腰硬联合麻醉。给予患者乳酸钠林格液300 m L, 咪达锉伦1 mg及芬太尼0.02 mg。A组患者保持侧卧, 以脊柱棘突连线与两侧髂棘最高点交点为穿刺点, 将神经刺激仪的电流调为1.2 m A, 2 Hz。 消毒后, 神经刺激针垂直刺入皮肤, 出现股四头肌收缩, 停止进针, 调至电流0.4 m A, 在此电流下还能观察到可识别的股四头肌收缩, 回抽无血, 注入5 m L试验量局部麻醉药。 5 min后无不良反应注入余下局部麻醉药, 总量20~25 m L。坐骨神经的穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点的垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点。 将神经刺激仪的电流调为1.0 m A, 2 Hz。消毒后, 神经刺激针垂直刺入皮肤, 当出现足的背伸或者背曲时, 调小神经刺激仪电流至0. 3 m A, 在此电流小还能观察到可识别的足背伸或者背曲注入20m L局部麻醉药。B组患者侧卧, 取L3-4 间隙为穿刺点, 硬膜外穿刺成功后用腰麻穿刺针穿破蛛网膜, 有脑脊液流出后, 注入0.375%罗哌卡因2~3 m L, 术中根据情况硬膜外适当追加1.5%利多卡因5~7 m L。 界定当患者的血压下降幅度超过基础血压30%时静脉给予麻黄素10~15 mg, 当心率低于50 次/min时给予阿托品0.25~0.5 mg。
1.3 对比项目
比较两组患者给药前, 给药后15、30、60 min收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) , 及患者感觉与运动阻滞时间。
1.4 统计方法
数据采用SPSS 13.0 统计软件进行分析, 表达数据计量资料采用平均值±标准差 (±s) 表示, 两组比较差异采用t检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 比较患者SBP、DBP及HR
给药后, A组患者SBP、DBP及HR保持程度较好, B组SBP、DBP下降明显, 且, HR明显升高, 见表1。
注:* 与同组给药前比较, P<0.05;#两组比较, P<0.05。
2.2 比较患者感觉与运动阻滞时间
A组感觉与运动阻滞起效时间, 达到峰值时间均晚于B组 (P<0.05) , 且有效阻滞时间长于B组 (P<0.05) , 如表2 所示。
注:* 与同组给药前比较, P<0.05。
3 讨论
高龄患者多数伴有高血压、 冠心病及糖尿病等慢性疾病, 且患者机体老化, 对麻药的耐受性及治疗后恢复情况较差, 导致对高龄患者进行麻醉时需考虑的因素较多[3]。 同时, 由于患者易出现骨质酥松及棘上韧带钙化等现象, 因此, 不宜采用椎管穿刺方式。 近年来, 随着医疗科技的发展, 神经刺激器的使用使外周神经阻滞广泛被采用。 曹根元等[4]学者采用腰丛-坐骨神经阻滞对高龄患者进行麻醉研究, 结果表明, 采用该方法麻醉效果理想, 其患者出现不良反应情况较少。 贺雅琳等[5]学者通过研究指出, 采用腰丛-坐骨神经阻滞对老年患者进行麻醉, 患者血循环受到的影响较小, 且患者术后恢复较为理想。
该研究中, A组采用腰丛联合坐骨神经阻滞, 结果表明, A组给药60min, 其SBP、DBP及HR分别为 (149.4±38.4) mm Hg、 (83.1±10.2) mm Hg、 (74.1±14.4) 次/min, 与给药前基本相同, 而B组采用腰硬联合麻醉, 给药60 min后, 其SBP、DBP及HR分别为 (135.1±40.1) mm Hg、 (60.1±10.2) mm Hg、 (79.1±14.5) 次/min, 与A组及给药前比价, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 且给药30 min时, 差异更为显著, 其SBP、DBP下降明显, 需进行升压处理, 而HR升高明显, 需进行适当调节使其保持平稳。 黎治滔及叶伦辉等[6,7]学者指出, 由于进行腰丛联合坐骨神经阻滞需对两点进行麻醉, 且操作较为复杂, 需进行给药与电刺激交替进行, 因此, 起效时间与峰值时间出现较晚, 该研究中, A组感觉阻滞起始及峰值时间为 (6.0±1.4) min及 (23.7±13.7) min, 运动阻滞起始及峰值时间为 (10.4 ±3.7) min及 (25.4 ±3.8) min, 均晚于B组 (P <0.05) , 与以上学者研究结果相符, 而有效组织时间分别为 (496.1±103.2) min及 (172.5±63.2) min, 均长于B组 (P<0.05) 。 提示该治疗方案中麻醉药物作用时间较长, 且该研究中, A组患者未出现不良反应, 而B组有3 例患者出现呕吐症状, 2 例患者出现尿潴留, 说明采用腰丛联合坐骨神经阻滞对患者机体影响较小, 患者麻醉后, 恢复情况较好[8]。
总之, 采用腰丛联合坐骨神经阻滞对高龄下肢手术患者进行麻醉, 麻醉效果较为理想, 阻滞时间长, 且对患者血液循环功能影响较小, 患者出现不良反应概率较低。
摘要：目的 探究腰丛联合坐骨神经阻滞在高龄下肢手术患者中的应用效果。方法 该研究整群选取2014年1月1日—12月31日在该科室进行下肢手术的高龄患者68例分为A组及B组, A组进行腰丛联合坐骨神经阻滞;B组进行腰硬联合麻醉。对比两组患者SBP、DBP及HR, 感觉与运动阻滞时间等相关指标数据。结果 结果显示, A组、B组分别进行组内比较发现, 与给药前相比, 给药15、30、60 min时患者SBP、DBP及HR均明显改善, 差异有统计学意义, P<0.05;给药60 min时A组患者SBP、DBP及HR数据分别为 (149.4±38.4) mm Hg、 (82.5±10.6) mm Hg、 (72.1±14.2) 次/min, 明显优于B组对应指标数据 (135.1±40.1) mm Hg、 (60.1±10.2) mm Hg、 (79.1±14.5) 次/min, 差异有统计学意义, P<0.05。对比两组患者感觉与运动阻滞时间发现, A组感觉与运动阻滞起效时间, 达到峰值时间均晚于B组 (P<0.05) , 且有效阻滞时间长于B组 (P<0.05) 。差异有统计学意义, P<0.05。结论 采用腰丛联合坐骨神经阻滞对高龄下肢手术患者进行麻醉, 效果较好, 且安全性较高。
关键词：腰丛联合坐骨神经阻滞,高龄下肢手术,应用效果
参考文献
[1]陈敏, 施震, 胡光俊, 等.局麻药高浓度低容量坐骨神经阻滞和低浓度高容量腰丛阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2014, 30 (1) :52-55.
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高龄下肢动脉硬化患者 篇6
关键词：下肢动脉硬化,外科治疗,支架,护理
下肢动脉硬化闭塞症 (arteriosclerosis obliterans, ASO) 是血管外科的常见病, 可累及髂、股、腘动脉及小腿的三支动脉。根据患者症状的严重程度, 按Fontaine分期, 一般将临床表现分为四期: (1) 轻微主诉期。仅感到患肢皮温降低, 怕冷或轻度麻木, 活动后易疲劳, 患肢足癣易感染且不易控制。 (2) 间歇性跛行期。行走时, 小腿产生痉挛、疼痛及疲乏无力, 必须休息片刻后, 才能继续活动。 (3) 静息痛期。即在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。 (4) 组织坏死期[1]。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化, 下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多, 临床治疗中的各类下肢动脉硬化闭塞症问题不断出现, 对于下肢动脉硬化闭塞症的护理显得尤为重要。2009年6月-2012年2月对我院31例住院的下肢动脉硬化闭塞患者的外科治疗的护理分析如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组 31例患者中男20例, 女11例;其中双下肢患病者22例, 单侧患病者9例;合并糖尿病者15例。年龄55～83岁, 平均年龄63岁;表现为不同程度的间歇性跛行、静息痛, 其中合并患肢溃疡及坏死者11例, 住院后均完善下肢动脉造影, 视情况采取不同治疗方式, 其中球囊扩张加支架置入术者26例, 单纯球囊扩张术者5例。
1.2 结果
术后死亡1例 (因脑梗死) , 术后支架内血栓形成1例, 其余29例静息痛均有不同程度的改善, 截肢平面均有不同程度的降低。
2护理
2.1 心理护理
患者住院期间均表现出不同程度的焦虑和对本病知识的缺乏。精神、心理因素直接影响人的生命活动。由于肢体缺血性疾病的病程长、痛苦大, 患者往往容易失去治疗的信心。护理人员对患者要关心照顾, 多与其沟通, 讲解所患疾病与其并发症的病因、发病与发展规律, 准确评价自己的身体状况。而精神、心理因素与疾病有密切相关的联系, 从而正确认识疾病, 采取心胸豁达, 泰然处之和镇定自若的态度, 消除恐惧心理。护理人员要多与患者谈心、了解其心理痛苦、分析心理障碍类型及根源, 通过诱导、解释、鼓励、安慰、疏导等方法帮助患者解除顾虑, 消除心理压抑, 树立战胜疾病的信心。保证病区环境安静及床单位整洁舒适。通过热情周到的服务, 使患者解除思想负担, 积极配合治疗, 促使患者早日康复[2]。
2.2 患肢动脉切开输注用药治疗及护理
保持输液通道畅通, 观察穿刺点处有无红肿、疼痛等, 严格无菌技术操作。导管阻塞: 较常发生, 溶栓导管阻塞后, 直接影响溶栓的顺利进行。其发生原因有导管移位、折叠甚至折断、导管维护不当、血液返流凝结、高凝状态等。我科针对此并发症做了相应的处理:首先, 导管固定, 将置入后的导管盘曲成U型, 然后贴一无菌透明薄膜加固;其次, 要加强巡视, 定期检查导管有无折叠、扭曲, 保持溶栓导管通畅。要患者及家属配合, 患者注意体位, 应保持平卧位, 术侧肢体伸直、制动, 不可屈膝、屈髋, 以免鞘管扭曲、折叠或脱出。并向患者及家属反复解释制动的意义和重要性。最后定时用稀释肝素做管道冲洗, 为有效的防止溶栓导管的阻塞, 如果导管阻塞, 切忌不能用注射器推注, 正确的方法是回抽。通过以上分析, 本科改进了导管固定方法可有效防止导管移动和扭曲;溶栓过程中需行血管造影, 一般每12h造影1次, 观察导管位置及溶栓疗效, 同时根据情况适当移动导管, 使其侧孔始终位于血栓内, 局部维持较高药物浓度, 以利于保持溶栓效果。
2.3 应用抗凝溶栓药物期间的观察与护理
因常联合应用肝素与尿激酶进行抗凝溶栓治疗, 这就要求护理人员必须准确及时的用药, 药物必须新鲜配制及时更换, 用药期间根据医嘱及时抽血化验监测血常规与血凝常规, 随时调整药物剂量, 防止因药物剂量过大引起出血性疾病或药物剂量不足导致治疗效果欠佳。还应注意观察有无皮肤、黏膜出血倾向, 如皮下淤血、牙龈出血、鼻腔出血、血便、血尿, 切口有无渗血、出血及引流液中含血量的变化等。
2.4 皮肤护理
严密观察患肢皮肤温度、颜色、动脉搏动, 测试皮肤感觉并与术前相比较。如果脉搏由强变弱或者消失, 患肢皮温降低、颜色苍白, 有麻木感 , 应立即通知医生诊治[3]。还要注意有无患肢进行性加重的疼痛、肿胀和压痛, 以警惕严重缺血再灌注损伤的发生[4], 我科常规应用乌司他丁静推来预防缺血再灌注损伤。ASO患者大多为老年人, 因患肢疼痛患者大多采取强迫体位, 骶尾部皮肤极易发生褥疮, 应加强皮肤护理, 必要时应用气垫床, 遵医嘱应用止痛药物, 缓解患者疼痛。患肢应注意保暖, 禁止应用热敷理疗, 以免烫伤或增加局部的耗氧量使疼痛加重[5]。
2.5 呼吸道管理
烟雾中的尼古丁、一氧化碳是引起血管疾病的主要化学物质, 它可以损伤血管内膜、增加血液黏度、促使血管内血栓形成[6], 所以应向患者强调, 绝对戒烟的重要性。吸烟的患者术前常规戒烟2周并遵医嘱应用清理呼吸道的药物雾化吸入, 2～3次/d, 并指导患者如何正确地进行有效的吸入。
2.6 造影术后严密观察生命体征
应用心电监护严密监测生命体征的变化, 尤其是合并其他重要脏器疾病的患者, 糖尿病患者还应监测血糖的变化。术后置管侧患肢应伸直并制动, 弯曲或者活动肢体易导致导管弯曲移位甚至脱出, 迅速出现皮下血肿, 严重时因动脉出血过快患者会出现休克反应, 所以必要时可应用约束带, 约束带应注意松紧适宜, 防止因约束带过紧导致肢体缺血。
2.7 拔管后的护理
拔管后穿刺点加压包扎24h, 患肢严格制动6h, 6h后可轻微侧身但患肢仍不可打弯, 24h解除加压包扎后患者方可活动。加压包扎期间应注意观察局部有无渗血或皮下血肿以及患肢末梢血运情况, 如有异常及时通知医生进行处理。
2.8 健康指导
2.8.1 饮食护理:
临床治疗中要注意患者的饮食, 要保持患者良好的食欲和足够的营养, 随着生活水平的提高, 要注意饮食结构, 增加人体必需的营养素如蛋白质、脂肪、糖类、维生素、无机盐和水等, 多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食, 多喝水或淡茶水, 可以减少肠内胆固醇的吸收, 防止高血脂症与动脉硬化。在饮食中, 忌油腻、辛辣刺激食物, 以免导致病情加重。要养成良好的饮食习惯, 避免过饥或过饱, 忌饮浓茶。
2.8.2 活动指导:
适当地活动, 防止久坐致人工血管扭曲而引起再栓塞。可运用Buerger法进行运动治疗, 患肢抬高1～2min, 下垂2～3min, 平卧2～3min;足部旋转、屈伸, 反复锻炼20～30mim。或散步法20～30min, 每天数次。以增加患肢侧支循环的形成。
2.8.3 出院指导:
告知患者要严格戒烟戒酒, 饮食应清淡、低脂、进食含丰富维生素的饮食, 保持大便通畅, 要在医生的指导下服用药物, 并按照医生预约的时间复诊。
随着社会整体生活水平的不断提高和人口老龄化的加重以及不合理的饮食结构、不良生活习惯等, 下肢动脉硬化闭塞症发病率呈高发趋势。针对此类患者, 做好观察生命体征、患肢护理、用药护理及健康指导等可减少术后并发症的发生, 提高患者疗效。
参考文献
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高龄下肢动脉硬化患者 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2008年1月~2012年12月期间收治的72例80岁以上高龄的下肢骨折患者为研究对象。其中, 男33例, 女39例。年龄80~86岁, 平均 (84.3±2.5) 岁。ASAⅠ~Ⅱ级。随机将本组72例患者分为两组, 即观察组36例, 对照组36例。两组患者在性别、年龄、病情、病程以及体征等一般资料上差异均无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
于麻醉操作前30min, 2组患者均肌内注射0.1g苯巴比妥钠 (上海新亚药业有限公司, 生产批号:120302) 和0.5mg阿托品 (徐州莱恩药业有限公司, 生产批号:111130) 。对照组36例患者行单纯的硬膜外麻醉, 观察组36例患者行腰-硬联合麻醉。即采用腰-硬联合麻醉包, 指导患者取侧卧位, 于L3~4先行硬膜外穿刺。穿刺成功后, 腰麻针经硬膜外穿刺针内腔行硬脊膜和蛛网膜下隙穿刺。在见到脑脊液流出后, 以0.2ml s的速度向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因 (上海和丰药业有限公司, 生产批号:1201001) 0.2mg/kg, 时间20~30s。然后, 退出腰麻针, 向头端硬膜外腔置入硬膜外导管4cm固定。若腰麻作用减弱或麻醉平面不够时, 可将1.33%~2%利多卡因 (徐州莱恩药业有限公司, 生产批号:1305311) 由硬膜外导管注入硬膜外腔[4]。
1.3 观察指标
分别对两组患者的如下指标进行观察: (1) 患者的感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、镇痛持续时间。即采用针刺试验三分法标准对患者的感觉阻滞效果进行评价。统计患者的感觉阻滞起效时间:即用药结束至触觉消失时间;感觉阻滞持续时间:即用药结束至药物作用完全消退时间;镇痛持续时间:用药结束至初次服用镇痛药的时间[5]。 (2) 麻醉效果。优良:无需采用任何辅助药物协助麻醉;一般:需进行一次镇静或镇痛药补充麻醉;较差:患者对手术刺激无法耐受, 需复合其他麻醉方法或加用局麻才能完成手术[6]。麻醉总有效率=优良率+一般率。
1.4 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件, 所有检测数据以 (±s) 表示, 检验方法用t和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者感觉阻滞起效、感觉阻滞及镇痛持续时间对比
见表1。观察组患者平均感觉阻滞起效时间短于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者平均感觉阻滞持续时间及镇痛持续时间明显长于对照组, 差异具有显著性 (P<0.01) 。
2.2 两组患者临床麻醉效果对比
见表2。观察组患者临床麻醉效果的总有效率为94.45%, 对照组为77.78%。两组比较, 差异具有显著性 (P<0.01) 。观察组患者临床麻醉效果的总有效率明显高于对照组。
3 讨论
老年人由于年龄大, 身体逐渐出现退行性形变, 下肢骨折较多见。临床手术治疗行麻醉操作过程中, 又因高龄患者组织器官功能的衰退以及呼吸系统、心血管并发症的增加, 单纯的硬膜外麻醉 (CEA) 起效慢, 存在麻醉平面过广或阻滞不全的弊端, 从而导致麻醉风险的增大[7,8]。近年来, 腰-硬联合麻醉在高龄患者临床手术治疗的麻醉操作中得到了广泛的应用[9,10]。本研究中, 将我院收治的72例80岁以上高龄的下肢骨折患者随机分为两组, 即观察组36例, 对照组36例。对照组患者行单纯的硬膜外麻醉, 观察组患者行腰-硬联合麻醉。分别观察两组患者的感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间及镇痛持续时间, 同时观察两组患者临床麻醉的总有效率。结果显示:观察组患者平均感觉阻滞起效时间短于对照组;而平均感觉阻滞持续时间及镇痛持续时间明显长于对照组, 差异具有显著性 (P<0.01) 。同时, 观察组患者临床麻醉效果的总有效率明显高于对照组, 差异具有显著性 (P<0.01) 。
因此, 腰-硬联合麻醉在80岁以上高龄患者下肢骨折手术中的麻醉效果显著, 值得临床推广应用。
参考文献
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高龄下肢动脉硬化患者 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院行下肢手术的高龄患者108例, 年龄75~94岁, 平均 (84.42±8.75) 岁, ASA分级:I~Ⅲ级。采取随机双盲法将患者分为低质量浓度重相对密度组 (Ⅰ组) 、低质量浓度轻相对密度组 (Ⅱ组) 、高质量浓度重相对密度组 (Ⅲ组) , 每组36例。3组患者性别、年龄及合并冠心病、高血压病情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。其中心电图异常52例, 冠心病23例, 高血压38例, 糖尿病15例, 脑卒中23例, 骨关节病58例。排除脊髓麻醉禁忌证、周围神经病变、凝血功能障碍、脊柱畸形及局麻药过敏等。
1.2 各组腰麻用药
Ⅰ组:0.894%甲磺酸罗哌卡因1 ml+生理盐水1 ml+50%葡萄糖0.2 ml;Ⅱ组:0.894%甲磺酸罗哌卡因1 ml+注射用水1.2 ml;Ⅲ组:0.894%甲磺酸罗哌卡因1 ml+50%葡萄糖0.1 ml。
1.3 方法
患者入室后连接生命体征监测仪, 面罩吸氧, 麻醉前输入复方氯化钠溶液300~500 ml。3组患者均选L2-3间隙行腰-硬联合麻醉穿刺, 成功后以0.1 ml·s-1速度注入腰麻液, 硬膜外头向置管3 cm, 保持5 min转为平卧位, 调整麻醉平面在T10以下。血压 (NBP) 低于基础值30%或收缩压 (SBP) 低于90 mm Hg静注麻黄素5~10 mg升压, 心率慢于50次·min-1静注阿托品0.25~0.5 mg。
1.4 监测指标
常规监测:收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、呼吸频率、心电图、脉搏血氧饱和度, 分别记录麻醉前、给药后3、5、15、30 min各时间点的监测值。麻醉效果评定:优、良、差、失败。运动阻滞评定用改良Bromage法评定。并发症及不良反应:记录低血压、心动过缓、呼吸抑制, 恶心呕吐, 寒战、头晕、头痛及神经系统并发症等。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较采用t检验和单因素方差分析, 计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者麻醉效果、感觉、运动阻滞比较
3组患者麻醉效果比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 均可满足手术的需要。Ⅲ组感觉、运动起效时间、完全阻滞时间均明显短于Ⅰ组和Ⅱ组 (均P<0.05) , Bromage评分值也较大 (均P<0.05) 。Ⅰ组、Ⅱ组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
与Ⅰ组、Ⅱ组比较, a P<0.05
2.2 3组患者围术期血流动力学变化
MAP变化:麻醉前各组无差异;麻醉注药后5、10、15 min, Ⅲ组下降明显, 与Ⅰ组、Ⅱ组比较差异均有统计学意义 (均P>0.05) 。与麻醉前比较, Ⅲ组注药10 min后血压下降明显 (P>0.05) 。HR变化:麻醉前及注药后5 min各组无差异;Ⅲ组注药后10 min明显加快, 与Ⅰ组、Ⅱ组比较差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。Ⅰ组、Ⅱ组之间无差异, 与麻醉前比较差异均无统计学意义 (均P>0.05) 。Sp O2变化:3组患者之间及注药前后差异均无统计学意义 (均P>0.05) 。见表3。
与Ⅰ组、Ⅱ组比较, a P<0.05;与麻醉前比较, b P<0.05
2.3 3组患者不良反应发生情况比较
3组患者术后不良反应发生情况及应用血管活性药物情况见表4。结果显示, Ⅲ组发生不良反应例数和使用血管活性药物情况明显多于Ⅰ组、Ⅱ组。
3 讨论
近年来, 高龄患者的下肢手术占到较大比例, 而麻醉方法的选择争议较大, 虽然腰-硬联合麻醉以其效果确切等优点深受大家的推祟, 然而血流动力学的波动仍然是其应用的最大障碍。高龄患者不仅合并多种系统性疾病, 而且其自主神经反射的反应速度减慢, 强度减弱, 调节功能显著下降, 因而不能有效稳定血流动力的平衡[2]。同时, 高龄患者中高血压合并糖尿病对动脉硬化进展有叠加作用[3], 而动脉硬化使得传统腰麻阻滞后血压下降明显, 呈现持续性的低血压状态。因而, 选用对生理功能干扰小、安全范围大、效果确切的麻醉方法和药物, 争取以最小剂量最佳的方法达到最佳的麻醉效果对于高龄患者麻醉尤为重要[4]。
例
注:括号内为百分数
有研究认为, 腰麻后血压下降主要由交感神经节前纤维被阻滞, 使小动脉扩张, 回心血量下降所致[5]。另有认为, 椎管内麻醉时交感神经的阻滞与局麻药的浓度有关, 从而影响到患者的血流动力学的稳定;低浓度的酰胺类局麻药用于腰麻时不良反应少, 对下肢运动神经阻滞轻、恢复快, 对循环影响小[6]。
甲磺酸罗哌卡因属于酰胺类长效局麻药, 其最大的特征是低浓度时分离阻滞, 因而对脊髓侧角的交感神经阻滞程度明显减弱, 从而较小影响血流动力学。Rosenberg等[7]研究发现, 罗哌卡因的脂溶性小, 对粗大且有神经鞘膜的A纤维阻滞慢而弱, 对感觉纤维的阻滞优于运动纤维。甲磺酸罗哌卡因腰麻效果确切, 循环功能干扰小, 对高龄患者的下肢手术是安全、可靠的, 值得在临床上推广使用[8,9]。
本研究Ⅰ组、Ⅱ组均选用了低质量浓度的甲磺酸罗哌卡因, 注药后两组血压平稳, 心率稳定, Ⅲ组应用高质量浓度, 患者血流动力学波动明显大于Ⅰ、Ⅱ组。由此说明, 交感神经的阻滞程度与局麻药的浓度相关, 高浓度时, 局麻药对脊神经根的阻滞强度大, 运动神经及脊髓侧角的交感神经被一并阻滞;而在低浓度时, 只能阻滞较细的感觉神经纤维, 因而对血流动力学影响小。
本组患者采用等剂量不同质量浓度的甲磺酸罗哌卡因, 麻醉效果确切, 镇痛良好, 均能满足手术的要求。而在Ⅰ、Ⅱ组中, 均采用同等质量浓度不同相对密度的甲磺酸罗哌卡因, 起效时间、麻醉效果、血流动力学影响无差异, 说明相对密度对其影响不大, 与传统的认识不同。在实际的临床工作中, 相对密度的选择应该依据患者的体位决定。Ⅰ组、Ⅱ组患者血流动力学平稳, 不良反应发生率也明显少于Ⅲ组。
另外, 老年患者术前合并症发生率较高, 但其术后并发症的发生率并无明显增加, 积极的围手术期处理是减少并发症的关键因素[10]。因而, 应加强老年患者的围术期管理, 减少不良事件发生率。
综上所述, 低质量浓度甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于老年患者下肢手术, 血流动力学平稳, 镇痛效果好, 运动影响轻, 不良反应少, 安全有效, 值得临床推广应用。
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