老年危重患者

老年危重患者（共12篇）

老年危重患者 篇1

摘要：目的探讨老年危重症患者胃肠功能与预后的关系。方法符合标准的老年危重症患者122例, 收入院24 h后, 对每位患者进行急性生理和慢性健康 (APACHEⅡ) 评分及胃肠功能评分, 记录28 d观察期内的预后 (存活或死亡) 情况, 根据预后分为死亡组和存活组, 分析胃肠功能及APACHEⅡ与预后的关系。结果 本研究中死亡组38例, 存活组84例, 老年危重症患者胃肠功能评分与APACHEⅡ评分具有正相关性, 经Spearman等级相关检验, 相关性有统计学意义 (r=0.859, P<0.01) ;死亡组的胃肠功能评分分值高于存活组 (t=8.066, P<0.01) , APACHEⅡ评分分值高于存活组 (t=7.634, P<0.01) 。结论老年危重症患者胃肠功能评分及APACHEⅡ评分的增高均提示病情较为严重;监测胃肠功能评分对判断老年危重症患者病情和预后, 具有较高实用价值。

关键词：老年人,危重症,胃肠功能,预后

老年危重症患者胃肠功能障碍临床常见, 早期诊断和有效防治, 对提高救治成功率意义重大。胃肠道是创伤应激反应的中心器官, 因肠道屏障功能障碍导致的细菌内毒素移位及肠道免疫功能的下降是创伤后机体发生多器官功能障碍综合征 (MODS) 的重要原因[1,2]。危重症患者一旦出现胃肠功能障碍, 则提示病情加重或预后不良[3]。我们记录了122例老年危重症患者相关资料, 对胃肠功能与危重症患者病情严重程度和预后之间的关系进行分析, 并报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年1~12月, ICU住院符合标准的老年危重症患者122例, 年龄60~89岁, 男73例, 女49例。根据预后分为死亡组 (38例) 和存活组 (84例) , 死亡组男22例, 女16例, 平均年龄 (76.63±10.86) 岁;存活组男51例, 女33例, 平均年龄 (76.50±11.24) 岁。原发病为:多发伤, 颅脑损伤, 心、肺复苏术后, 急性呼吸窘迫综合征, 脓毒症, 重症胰腺炎, 休克, 急性中毒。所有患者均给予相应的综合治疗措施。

1.2 纳入标准

ICU住院老年危重症患者, 年龄≥60岁, APACHEⅡ评分≥11分。剔除放弃治疗、转院失访的病例;既往有消化性溃疡或其他消化道基础疾病;排除甲状腺功能减退和结缔组织疾病患者。

1.3 监测指标

收入ICU 24 h后, 对每位患者进行急性生理和慢性健康 (APACHEⅡ) 评分及胃肠功能评分, 同时记录28 d观察期内的预后 (存活或死亡) 。胃肠功能评分参照“95庐山会议”制订的标准[4]:胃肠功能无损伤0分;腹部胀气, 肠鸣音减弱为1分;高度腹部胀气, 肠鸣音近于消失为2分;麻痹性肠梗阻, 应激性溃疡出血, 有一项即可确诊为3分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 2组均数比较采用t检验;相关分析采用Spearman等级相关分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠功能与APACHEⅡ的关系

老年危重症患者胃肠功能评分与APACHEⅡ评分具有正相关性, 经Spearman等级相关检验, 相关性有统计学意义 (r=0.859, P<0.01) 。胃肠功能 (0分/1分/2分/3分) 评分的APACHEⅡ评分特征, 见图1。

2.2 2组胃肠功能、APACHEⅡ比较

死亡组的胃肠功能评分分值高于存活组 (t=8.066, P<0.01) ;A-PACHEⅡ评分分值高于存活组 (t=7.634, P<0.01) , 差异有统计学意义。见表1。

注:与存活组比较, **P<0.01

3 讨论

老年人胃肠功能有其自身的特点, 生理功能减退, 器官组织呈现萎缩变化, 消化系统的退行性改变亦显著。胃肠黏膜变薄, 胃肠道的各种腺体和绒毛也逐渐萎缩退化, 进一步影响了胃肠道功能。胃酸分泌减少, 胃蛋白酶的分泌也降低, 肝脏的合成、分解和解毒功能有所降低等, 这些致使老年胃肠道功能减退。由于感染、创伤、出血、中毒等原因引起急性全身应激反应, 发生应激性胃肠黏膜病变时, 胃酸降低, 胃肠蠕动减弱, 甚至消失, 胃肠黏膜屏障功能严重减弱或被破坏, 本来无菌的胃内环境此时反而有利于细菌生长繁殖, 并可迁延至小肠, 引起肠道内细菌及毒素大量生成, 侵入循环系统而引发或加重全身炎症反应。危重状态的老年患者, 往往具有惊恐、焦虑和抑郁等不良心理, 干扰神经系统功能, 进而加重胃肠功能紊乱。上述机制说明老年人胃肠功能储备减少, 应对严重疾病时敏感性高, 极易发生胃肠功能障碍。

Moxley[5]提出, 虽然胃肠功能障碍或衰竭是MODS的胃肠道表现, 但其可反馈性地促进MODS的病理生理进程, 造成恶性循环, 肠道内细菌和毒素的吸收入血, 进而引发肠源性感染。Rings[6]提出, 胃肠道是有效防治MODS的门户, 有效防治胃肠功能障碍是防止MODS的发生发展、降低病死率的关键。胃肠功能障碍是老年危重症患者常见的并发症之一, 早期识别及时诊断和有效防治胃肠功能障碍的形成与发展, 对老年危重症死亡率及预后影响大, 是提高老年危重症救治成功率的关键。本组资料显示, 死亡组胃肠功能评分分值明显高于存活组, 表明胃肠功能的评价, 可准确反映老年危重患者的病情及预后。

APACHEⅡ评分目前已广泛用于病情的估计及病死率的预测, 成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统[7,8]。它不但可以对病情的严重程度进行评价, 而且其分值同患者的病死率呈明显正相关[9]。本研究显示胃肠功能评分与APACHEⅡ评分呈明显的正相关, 胃肠功能评分与APACHEⅡ评分的增高均提示病情较为严重。胃肠功能评分操作简便、快捷, 其判断老年危重症患者病情和预后, 实用性突出, 现实价值显著。

参考文献

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[2]夏萍, 张宏伟, 张小平, 等.不同膳食纤维对颅脑损伤大鼠肠屏障的保护作用[J].中华麻醉杂志, 2006, 26 (2) :187-188.

[3]Geboes K, Dalle I.Vasculitis and the gastrointestinal tract[J].Acta Gastroenterol Belg, 2002, 65 (4) :204-212.

[4]王今达, 王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重症急救医学, 1995, 7 (6) :346-347.

[5]Moxley RA.Edema disease[J].Vet Clin North Am Food Anita Pratt, 2000, 16 (1) :175-185.

[6]Rings DM.Clostridial disease associated with neurologic signs:tetanus, botulism, and enterotoxemia[J].Vet Clin North Am Food AnitaPrset, 2004, 20 (2) :379-391.

[7]Dossett LA, Redhage LA, Sawyer RG, et al.Revisiting the validity of APACHEⅡin the trauma ICU:improved risk stratification in critically injured adults[J].Injury, 2009, 40 (9) :993-998.

[8]Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KG, et al.Long-term survival after surgical intensive care unit admission:fifty percent die within 10 years[J].Ann Surg, 2011, 253 (1) :151-157.

[9]Erbay H, Yalein AN, Sefin S, et al.Nosoconfial infections in intensive care unit in a Turkish university hospital:a 2-years survey[J].Intensive Care Med, 2003, 29 (9) :1482-1488.

老年危重患者 篇2

梭形细胞肿瘤

梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。

分类

 上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤  间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别

 梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断

 恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别

 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）

下肢深静脉血栓

所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。

在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。

早期诊断的重要性

首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。

虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

深静脉血栓的治疗

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

（2）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。

深静脉血栓的护理

1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

3.严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

5.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

8.下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

低蛋白血症

血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g％。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。

病因

1.蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变；消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

2.蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。3.长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。

4.蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。

治疗

首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。

主要护理诊断

慢性疼痛

与疾病有关

营养失调

与摄入不足，疾病消耗有关

有感染的危险

与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关 腹泻

与疾病有关

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

腹泻有关 睡眠状态紊乱

与疼痛 咳嗽有关 知识缺乏

疾病相关知识的缺乏

护理措施

1.2.3.4.5.6.7.严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。

耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。为患者提供安静、舒适的睡眠环境。

给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。

做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥；保持会阴部清洁。保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。

危重患者的心理护理干预 篇3

【关键词】危重患者 心理护理 干预

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0138-02

1 对危重患者实施心理护理的原则

危重患者的心理状态千差万别，复杂多变，有时一个护士要同时面对几个心理状态完全不同的患者，在实施心理护理时，要注意以下几个问题：

1.1 有缓有急 根据患者病情的轻重缓急，首先处理紧急的，严重危害身心健康的心理反应，如心绞痛时出现的高度焦虑一般要比肾绞痛引起的心理反应严重得多。

1.2 有的放失 针对导致患者不良心理反应的原因，有的放失地进行心理護理，如对于由于错误的疾病认识导致的焦虑，首先对患者进行有关医学知识的解释和教育。

1.3 与抢救同步 心理护理可与救护处置同步进行，情况允许时，护士边观察边了解患者的心理反应，或边实施操作边扼要说明意图，以达到消除患者疑虑又取得良好合作目的。

1.4 心理换位 主动与患者进行“心理换位”谅解患者的过激行为，想方设法使其在心理上尽快适应急危重情况。

2 危重患者心理干预的实施程序

心理干预的基本程序是一个连续的动态的过程，可因人而异，灵活应用。

2.1 心理状态评估 护士在对危重患者进行抢救的同时应采用观察法迅速评估其心理问题，以确保患者的严重心理失衡得到重点调控，待病情稳定后再用其他方法全方位收集患者心理状态的各种信息，确定其基本心理状态。

2.2 心理问题确定及原因分析 在对患者进行心理评估的基础上，分析导致患者消极心态的基本原因和主要影响因素。

2.3 选择适宜对策 干预对策选择适当与否，是影响心理护理质量的关键。应针对每个患者的不同情况及病情采用相应的护理对策。如对于老年危重患者，应在尊重的基础上耐心不向其解释病情。

2.4 观察干预效果并制定新的方案 对干预效果的评估，应是一种综合性评价，其中有患者的主观体验，但与患者身心康复的一系列观察指标（生理指标和心理指标）更能说明问题。通过全面的评定，确定新的方案。

3 危重患者的心理护理措施

危重患者的心理护理是在护理人员与患者互相交往中进行的。通过护理人员的心理护理知识和技术、改善患者的心理状态与行为，使之有利于康复。

3.1 稳定患者的情绪 护理人员需有责任心，同情心要沉着，稳重、严肃，有序地进行抢救护理，这样可使患者对治疗产生信心，稳定患者的情绪。

3.2 心理支持 心理支持是指所采用的各种心理治疗都能够在精神上给患者以不同形式和不同程度的支持。

3.3 提高患者对疾病的认知能力，帮助患者客观地看待自己的病情，以较客观合理的认识和信念来取代不合理的信念和态度，只有建立较为健康的看法与态度，才能产生健康的心理。

3.4 加强非言语交流 除加强语言交流外，对于因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力的患者，护士要加强非言语交流，掌握一些特殊的非语言沟通技巧，提高非语言沟通能力。如学会用感觉器官去“听和说”，学会用表情、手势，动作去“听和说”。通过对患者表情、手势、动作和口形观察患者所要表达的意图。

3.5 消除依赖心理 对病情有所好转的患者，护士应使患者明确自身疾病已经缓解，不能凡事都依赖护士和家属，应鼓励患者增强肢体功能锻炼，做一些力所能及的事，如刷牙、洗脸等，并帮助患者树立战胜疾病的信心，争取早日康复。

参考文献：

[1] 王育珊 主编的《急救医学》.

[2] 李小寒、尚少梅 主编的《基础护理学》.

老年危重患者 篇4

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取我院2009年3月至2011年4月收治的148例内科危重症患者急性肾功能衰竭为研究对象, 根据患者是否>60岁为标准将其随机分为观察组 (70例) 和对照组 (78例) , 观察组患者男性38例, 女性32例, 对照组男性42例, 女性36例;两组患者均签署知情同意书自愿参与本次研究。

1.2 临床ARF判断的标准

两组患者均符合临床对ARF相关的诊断标准 (急性肾损伤诊断与分类专家共识[2]) , 患者由于各种因素导致双肾在短时间内排泄功能减退, 导致肌酐清除率下降至少50%, 血尿素氮和血肌酐升高;水电解质以及酸碱平衡紊乱;急性尿毒症。如果ARF发生于具有慢性肾功能衰竭患者则肌酐清除率相比于发病前下降15%左右。

1.3 观察指标

研究两组患者的慢性基础疾病、伴发MODS、APACHEⅡ评分、致死率, 两组进行对比分析。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS13.0软件包对所得的数据进行分析, 率或者组间构成比比较采用χ2检验, 设定α=0.05, P<α为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病因分析

观察组:呼吸系统疾病2 4例 (3 4.2 9%) ;高血压2 9例 (41.43%) ;冠心病21例 (30.00%) ;脑血管疾病22例 (31.43%) ;肿瘤4例 (5.71%) ;血液系统疾病11例 (15.71%) ;慢性肾病16例 (22.86%) ;肝硬化3例 (4.29%) 。对照组:感染性休克13例 (16.67%) ;肾病综合征19例 (24.36%) ;失血性休克26例 (33.33%) ;中毒9例 (11.54%) 烧伤6例 (7.69%) ;呼吸系统疾病、糖尿病、心血管疾病、高血压、肿瘤各1例, 比例均为1.28%。两组患者在病因比较方面存在明显的差异 (P<0.05) 具有统计学意义。

2.2 两组患者在APACHEⅡ评分、伴发MODS、致死率方面观察组明显优于对照组 (P<0.05) , 差异具有统计学意义, 结果见表1。

3 讨论

老年人由于存在较多的慢性的基础疾病, 感染合并严重的心肌缺血或者心力衰竭, 合并MODS, 病情危重程度等因素导致其ARF病死率较高。老年患者器官的功能伴随着年龄的增长均不同程度衰退, 器官的代偿和储备能力也明显减弱, 由此发作ARF时并发MODS患者较多。临床上一些并不是十分严重的致病原因都可能导致患者器官功能不全, 进而产生连锁反应, 引发其他的器官相继的出现功能不全或者衰竭, 进而发生MODS[3]。根据本研究结果显示, 老年人基础性疾病主要为冠心病、高血压、糖尿病等, 说明心、肺疾病是导致老年人发生器官功能不全或者衰竭的重要的病理因素。

本组研究结果显示, 观察组ARF患者病死率明显高于对照组, 主要和老年患者危重症的程度明显高于非老年人有关。有相关的研究表明, 年龄不是影响患者治疗后预后情况的独立因素, 而是各种因素综合作用的结果, 由此, 不能因为单纯的年龄因素而放弃积极治疗。在治疗过程中, 要加强对患者基础性疾病以及致病的危险因素进行积极的整体防治, 进而提高临床治疗效果, 改善患者的生活和生存质量[4]。

综上所述, 老年内科危重症患者相比于非老年人更易于伴发急性肾功能衰竭, 临床最常见的病因为心力衰竭、中度心肌缺血、感染等, 严重威胁患者的生命健康, 由此, 临床医师要保持警惕, 积极的预防老年患者发生急性肾功能衰竭, 提高患者的生活的生存质量。

参考文献

[1]胡道民.老年内科危重症患者急性肾衰竭的临床探析[J].中外健康文摘, 2012, 32 (43) :93-94.

[2]丁磊, 宋以信, 赵明辉, 等.老年内科危重症患者急性肾衰竭的临床分析[J].中华老年医学杂志, 2009, 28 (8) :661-664.

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危重患者护理质控总结 篇5

2010年我担任29病区危重患者护理质控员，在护士长领导及全体同事的共同努力下，按照质控要求，每周认真检查，较好地完成了质控工作，现总结如下：

基础护理方面：自从开展优质护理示范病房以来，每日两次整理床单位，故床单位整洁、无污迹。能协助进餐，观察病人进餐情况。由于病人服不合身，故大多数病人不愿穿病人服。专科护理方面：管道护理做得较好，引流管妥善固定、标示清楚，通畅、安全、有效。但个别病人饮食不符；记录24小时尿量不准确；病情掌握方面：均知晓病史汇报程序，责任护士了解病人的诊断、病情、主要的治疗及护理措施，了解存在的护理问题。但个别责任护士特别是代班的对病人的既往史不了解不全，主要的阳性检查不了解，护理问题顺序不妥；大多数护士对专科体检不熟练、不全面。急救治疗方面：个别护士对抢救仪器使用不熟练、对抢救物品的作用及副作用知晓不全。

对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施：

1.对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不原穿病人服的反复劝说。

2.对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。

3.责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。

4.责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。

5.低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。

6.加强对低年资护士的培训。

7.护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。

8.对存在的问题及时反馈。

9.对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。

相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。

内科危重患者130例的护理体会 篇6

【摘要】目的：总结130例内科危重患者抢救和周密的护理方法。方法：对130例内科危重患者进行全面的重症监护、饮食护理、生活护理、预防并发症护理及急救护理。结果：130例内科危重患者经积极抢救和周密的护理，124例好转，6例死亡，患者及家属对冶疗效果及预后均较满意。结论：130例内科危重患者经积极抢救和周密的护理，可以明显降低患者的死亡率，预防并发症的发生。

【关键词】内科 危重患者 并发症 护理

“危重患者”在各种疾病中都可以见到，其特点是病情复杂，病情变化迅速，身体衰弱，生活无法自理，甚至叙述病情，变换体位，饮食排便均需他人照顾。由于危重患者病情瞬息万变，故在抢救中必须分秒必争，精心护理，才能使患者尽快转危为安，反之，则有生命危险。现随机抽取我院2012年1月～2013年6月收治的130例内科危重患者抢救、护理介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年1月～2013年6月我院内科收冶危重患者130例，其中，男86例，女44例，年龄27～81岁，平均56.5岁，病因：心肌梗死64例，肺源性心脏病并呼吸衰竭30例，扩张型心肌病14例，糖尿病酮症酸中毒10例，高血压危象8例，肝硬化并食道静脉曲张破裂大出血4例。

1.2 症状

（1）一般症状：高热、脱水，其中肺炎、呼吸衰竭并高热4例，糖尿病昏迷并脱水4例。（2）神经症状：昏迷、惊厥、呼吸肌瘫痪、脑出血、脑血栓形成、持续性癫痫、脑实质的严重疾病，高血压危象8例。（3）呼吸系统：咯血、喉痉挛、气管异物堵塞、急性肺栓塞、呼吸衰竭，收治肺源性心脏病并呼吸衰竭30例。（4）循环系统：休克、心力衰竭、心率失常、心绞痛、心肌梗死、心跳呼吸骤停。心肌梗死64例，扩张型心肌病14例。（5）消化系统：急腹症、急性大出血（嘔血、便血等）、肝性昏迷，收治肝硬化并食道静脉曲张破裂大出血4例。（6）内分泌系统：甲状腺危象、糖尿病酸中毒，收治糖尿病酮症酸中毒10例。（7）急性中毒。（8）其他：药物过敏、中暑、电击、烧伤、淹溺。

2 护理措施

2.1 树立良好的职业素质和奉献精神

危重患者多精神不振或意识不清，身体极度衰弱，常有大小便失禁或排泄不畅等，要求护士对危重患者应有良好的职业素质和奉献精神，避免忙于抢救忽略患者及家属感受，主动协助患者及家属克服困难，同时做好患者及家属的心理支持。

2.2 创造良好的急救环境

危重患者需要安静，最好安置在小病房或急救室内。如病情突变不允许搬动，可用布帘或屏风隔开，留有较大空间，以便抢救。室内保持清洁，空气新鲜，避免患者直接受风吹着凉。室温以18～20℃，湿度50%～60%为宜。室内保持安静，让患者能充分休息。

2.3 严密观察病情变化

危重患者多不能自述病情，常需要依靠医护人员的细致观察来发现病情的变化，应严密监测生命体征及意识、瞳孔、中心静脉压等变化，准确记录出入液量，对心脏骤停的患者采取心、肺、脑复苏的手段，以挽救患者的生命。

2.4 熟练掌握急救护理技术

护士应掌握心电监护、中心静脉压及血氧饱和度检测，熟悉各种急救药物及抢救技术，如：胸外心脏按压、人工呼吸、吸痰，气管切开的护理、洗胃、鼻饲等，发现患者病情变化时，及时配合抢救，提高抢救成功率。

2.5 饮食护理

危重患者常缺乏食欲，需帮助进食，维持营养成为恢复健康极为重要的一环。饮食不仅需要照顾营养，又要照顾患者饮食的特点。不能进食的患者，静脉输入部分营养物质外，还应口服或鼻饲补充各种营养物质，鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供应，喂食前后抬高床头防止食物反流。注意饮食卫生，餐具每餐彻底消毒。

2.6 预防各种并发症的护理

2.6.1 预防外伤和褥疮。对躁动不安、有精神症状的患者要注意安全，防止摔伤，应加用床档保护，必要时设专人护理。抽搐者，可用开口器或压舌板开口，防止舌被咬伤。血压过高、过低者，要防止晕倒。长期卧床的患者，保持床单位整洁、干燥、减少对皮肤的机械刺激。应尽早进行按摩和肢体的被动活动，以防关节强直和肌肉萎缩，并注意预防褥疮的发生。

2.6.2 预防五官的并发症。注意眼睛的保护，如眼睑不能闭合的患者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用0.9%氯化钠溶液或口灵擦洗口腔，注意清除鼻腔分泌物，保持呼吸道的通畅。

2.6.3 防止便秘及泌尿系感染。长期卧床的患者容易便秘，为了防止便秘，每天可给患者吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给患者按摩腹部，必要时可用开塞露帮助排便。尿潴留患者积极采取措施，使之自动排尿，尽量避免导尿，减少尿路感染。长期卧床的患者，应多饮水，在病情允许的情况下，进行床上活动，以防泌尿系统结石。留置尿管者，每2小时开放1次，每日用呋喃西林液膀胱冲洗1～2次。

2.7 保持各种引流管的通畅

危重患者在治疗的过程，身上往往同时有各种管道，如：氧气管、胃管、气管切开套管、胸腔闭式引流管、导尿管等。这些管道都与患者的生命安全息息相关，稍不注意就会给患者带来痛苦，甚至造成抢救失败，必须认真观察，精心护理，保证各条管道的通畅。

2.8 警惕病情反复

有的危重患者，经过积极抢救后，病情好转，要警惕病情反复，如：安眠药中毒者，极易反复。心肌梗死患者病情好转，活动后又可突然恶化。心力衰竭患者在大小便后，心跳突然停止等。护士一定要提高警惕，注意防止病情恶化。

3 结果

本文130例内科危重患者经积极抢救和周密的护理，124例好转，6例死亡，患者及家属对冶疗效果及预后均较满意。

4 讨论

护理内科危重患者，要求护士具有良好的职业素质和奉献精神，了解和掌握疾病的生理、病理变化，具有扎实的医学知识与丰富的临床经验，熟练掌握各种先进监测技术和抢救技术，熟悉各种急救药物，有较强的临床技能和敏锐的观察、分析、应变能力，善于独立思考，通过对130例内科危重患者经积极抢救和制定周密护理计划，并精心实施，明显降低了患者的死亡率，减少了并发症的发生。

参考文献

[1] 尤黎明吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：593-594.

老年危重患者 篇7

1 资料

选取2013年9月至2014年9月在我院进行ICU监护老年危重症患者380例, 其中男205例, 女175例, 年龄72~91岁, 平均年龄79.5岁。所有患者都需要在全麻条件下进行手术, 术后直接进入ICU监护室, 入室时所有患者均未完全清醒, 且都需要使用呼吸机来辅助呼吸。有89例为脑血管意外疾病, 57例为肺部感染, 102例是高血压和冠心病, 43例为糖尿病, 64例为外科手术后转入, 25例是农药中毒。在380例患者中, 存在意识障碍的有135例。

2 方法

患者进入ICU监护室后, 麻醉还没有完全消除, 因此首先进行中枢神经系统的监护工作。通过观察患者的瞳孔、神经反射等, 判断其麻醉深度。若患者瞳孔小、无浅反射, 且尚无意识, 说明患者麻醉的程度较深。若瞳孔较大、浅反射存在, 呼之能应, 则表明患者在短期内会苏醒[2]。在患者尚未苏醒的时候, 监护室需要有专人看护, 密切观察患者的状态, 若患者苏醒后有不安情绪, 则需要采取适当的约束和心理安慰。

患者完全苏醒后, 需要对其进行呼吸功能的监测, 指导患者进行有规律的呼吸, 保持室内空气的畅通。对血氧饱和度的监测可以及早发现患者的低氧血症, 由于患者对短暂的氧气减少较为敏感, 因此血氧饱和度容易下降。发现此种情况, 应当及时调节氧气的流量和浓度, 是患者呼吸恢复正常。如果是通过机械通气的患者, 需要在通气之后的半小时进行一次血气检查, 并且每天都要检查, 待其呼吸正常后, 方可除去通气器械。

对患者进行循环系统的监护也是较为重要的部分, 主要监测项目是患者的心律、血压以及中心静脉压。护理人员需要密切观察患者的心律变化, 出现异常情况及时告知医师采取解决措施。在手术结束后的4 h内, 需要每隔半小时进行一次血压监测, 之后改为每个小时进行一次监测, 检查输液情况以及有无内出血。如出现收缩压较低的状况, 则应及时分析原因和采取措施, 防止患者休克。CVR的正常值应在0.5~1.2 k Pa, 若低于这个值, 表示补液量不足;若CVR的值在1.2~1.4 k Pa, 则表示输液量过大;如果CVR值处于1.5~2.0 k Pa, 说明会有肺水肿的出现, 应及时调整输液量。输液的速度不宜过快, 应当有计划的输入患者体内。

护理人员还需密切关注患者的体温变化, 对体温无法升高的患者提供保暖措施, 对发热患者执行严格的降温措施, 并预防感染。对患者肾功能的监护应当注意一下几点:每天记录患者的尿量和尿比重, 如果患者出现24 h尿量低于400 m L的状况, 应该及时寻找原因。患者不宜使用导尿管, 若必须要留置导尿管, 则需要严密预防泌尿系统的感染。不能使用氨基苷类等对患者肾脏带来较大毒性的药物。此外, 护理人员需要密切观察患者血钾的变化情况, 当血钾高于5.5 mmol/L时, 必须及时进行处理[3]。

由于老年人抵抗力下降, 容易感染细菌, 需要对老年患者进行有效的口腔护理, 防止各类细菌的入侵。重症患者长期使用抗生素, 导致菌群的耐药性增强, 更易感染真菌, 而完整的口腔黏膜可以有效阻止微生物的入侵。因此, 需要让患者保持口腔清洁, 根据其p H值选择清洁溶液, 如果已经感染真菌, 则每天使用3%的碳酸氢钠3~4次。老年患者皮肤的清洁也十分重要, 护理人员需要时常更换病床褥垫, 督促患者勤换衣内裤。如果患者的情况允许, 则每天帮助卧床患者进行翻身, 每隔2~4 h一次, 如果患者无法翻身, 则在病患部放置软棉枕, 以防压疮的出现[4]。

在ICU监护中, 对患者的心理护理十分重要, 老年危重症患者通常表现出焦虑、易变的心理状态, 护理人员需要耐心指导, 积极和患者进行沟通, 缓解其心理压力。为患者讲解疾病的病理和手术过程, 以及术后的机体反应, 是患者积极配合治疗和护理。由于ICU重症室对患者家属的探视有限制, 患者会产生孤独、恐惧的心理状态, 护理人员需要给予安慰和指导, 通过聊天的方式转移其注意力, 并传递积极向上的心态, 帮助患者树立战胜病魔的信心。其他方面的监护需要注意:术后会搭建各种引流管, 因此医护人员要密切观察引流管的状态, 避免其产生扭曲和滑脱现象, 为不同引流管标注名称, 注意液体的颜色和性质的变化[5]。发现问题及时予以调整。患者术后的饮食也需要得到重视, 根据患者的病情和日常饮食习惯, 为其制定特殊的营养食谱, 并监督其正常进食, 患者应多摄入水分, 以促进新陈代谢的恢复。此外, 需要加强老年人肠内营养的供给, 避免肠外营养导致菌群的移位、肝肾功能的损害, 以及出现代谢紊乱。由于老年危重症患者的肠胃蠕动能力和胃肠道消化功能的减弱, 尽量使用鼻饲法向患者肠内运输营养液, 使用输液泵进行控制。在鼻饲过程中, 患者需要保持合适的体位, 对于不能正常坐立的患者, 需要将其头部垫高[6]。护理人员一般在患者的右侧进行喂食, 要注意食物的温度, 动作轻缓, 以免食物损伤患者的消化道。

3 讨论

对老年危重症患者进行全麻手术, 具有创伤较大、并发症较多以及风险较高的特点, 因此在患者术后进入ICU监护室后, 需要得到更加全面和有效的护理, 来缓解病情, 提高生活质量。护理人员针对老年患者的不同生理和心理特点, 结合其疾病状况, 采用特殊的护理措施, 能有效改善手术带来的痛苦, 也降低了术后并发症的出现, 使患者得到较快的恢复, 缩短ICU住院的时间, 从而降低医疗费用。

护理人员需要掌握的不仅仅是临床护理技术, 更要了解心理护理的常识和方法, 懂得如何正确开导患者, 为其提供方便、安全和有效的护理服务, 提高患者的满意度, 构建和谐的医患关系。本次研究显示, 对全麻术后进入ICU监护病房的老年危重症患者实行全面的护理, 能够有效缓解患者的术后疼痛, 降低并发症的发生率。对临床治疗有着重要的作用。

摘要：目的 探讨全麻术后老年危重症患者在ICU的监护。方法 回顾分析我院380例老年危重症患者在全麻术后ICU监护的特点, 探讨监护的有效措施。结果 在实行优化的ICU监护后, 患者的临床预后有了较大改善。结论 在ICU监护中, 针对患者的生理和心理特点, 采取针对性的监护措施, 可以有效降低老年患者全麻术后并发症的发生率, 也缩短了在重症病房的天数, 降低医疗费用。

关键词：老年危重症,全麻术后,ICU监护

参考文献

[1]张惠.老年危重症患者的护理[J].检验医学与临床, 2010, 7 (13) :1384-1385.

[2]王文生, 邢燕会.老年人的心理护理[J].护理研究, 2009, 16 (6) :94.

[3]王欣然, 杨莘.危重病护理临床思维[M].北京:科学技术文献出版社, 2010:6-103.

[4]唐德琼.全麻术后老年危重症患者在ICU的监护[J].中外健康文摘, 2014, 11 (1) :288.

[5]魏璇, 徐美林, 宁波.老年危重症患者死亡危险因素分析[J].空军医学杂志, 2011, 27 (2) :92-95.

老年危重患者 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

察对象为2010年12月~2012年7月在我院ICU住院的老年危重心衰患者(acute heart failure,AHF)121例,入院时候的体温、血压、呼吸、脉率、血氧等生命体征不稳定,表现为呼吸困难、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉,可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰,甚至咯血。双肺对称地满布干、湿啰音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,心率加快,血压一过性升高,等典型症状。年龄60~89岁,(77.3±8.3)岁,中位年龄80岁。所有患者均行实验室检查BNP、心肌酶、心电图等检查。排除急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、肾性心衰、急性肺感染,慢阻肺急性发作期等可能引起BNP增高的疾病。

1.2 检查方法

1.2.1 样本收集

入ICU时,生命体征不稳定,有典型的心衰症状与体征的急性发作患者。用乙二胺四乙酸二钾的常规管采静脉血样2 m L,检测BNP含量。

1.2.2 血清BNP浓度测定及仪器

BNP测定采用酶联免疫吸附法测定。试剂盒购自美国ADR公司,酶标仪为Denley Drag 2 on Wellscan Mk 3型。

1.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,采用单样本t检验,用PASW Statistics 18.0统计软件进行统计分析。检验水准α=0.01,P<0.01为差异有显著性。

2 结果

对于老年急性危重心衰患者(AHF)入ICU时即刻检测的BNP水平的离散与集中趋势,中位数为M=3 967 pg/m L,全距R=20 761 pg/m L,极小值359pg/m L,极大值21 120 pg/m L,P25为1 712.5 pg/m L,P50为3 967 pg/m L,P75为8 736 pg/m L。

依据孙洪[1]研究血清BNP在老年慢性心力衰竭中的诊断价值和临床意义,心功能Ⅵ级患者检测BNP的值为(1 689.4±1 693.8)pg/m L。李敏[2]对心衰患者的研究也得到类似的结论,其对心功能IV级患者检测BNP值为(2 052±546)pg/m L,本研究与孙洪报导的心功能IV级患者BNP水平进行单样本t检验,t=3.27,P=0.004。与李敏研究的心功能IV级患者BNP值进行单样本t检验,t=3.02,P=0.007。按照α=0.01作为检验水准,则两个P值均有P<0.01,差异有显著性,说明在老年急性心衰发作时BNP水平大大的增高,与心功能Ⅵ级患者BNP水平差异有显著性。

3 讨论

钠尿肽(BNP)是一种内源性激素,起着重要的神经体液调节作用,以脉冲式由冠状窦释放入学,有拮抗肾素一血管紧张肽一醛固酮系统的作用,抑制肾素、血管紧张肽Ⅱ及醛固酮的分泌,扩张血管,松弛血管平滑肌,增加肾小球滤过率,减少钠的重吸收从而利钠利尿。BNP主要是由心室肌细胞合成分泌,且以左心室为主[3,4],当室壁张力增高、循环容量增加或肾功能障碍导致尿钠肽清除减少时,BNP升高明显。BNP比其他神经激素更稳定,且来源于心室,对左心室功能不全更加敏感。

依据孙洪研究血清钠尿肽在老年慢性心力衰竭中的诊断价值和临床意义,根据纽约心功能分级,分为4组(心功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级),检测31例心功能Ⅵ级患者血浆BNP,得到心功能Ⅳ级组BNP水平>心功能Ⅲ级组>心功能Ⅱ级组>心功能Ⅰ级组,各组之间比较,差异有显著性,心功能Ⅵ级的BNP的值为(1 689.4±1 693.8)pg/m L。李敏对心衰患者的研究也得到相似的结论,其对心功能Ⅳ级患者检BNP值为(2 052±546)pg/m L,说明随着心功能损伤的加重,作为心功能敏感指标的BNP水平显著升高。在心衰非急性发作时左心衰组BNP水平(544.4±182.2)pg/m L,右心衰组BNP水平(418.1±107.8)pg/m L[5]。在对呼吸困难患者进行筛查研究时显示急性左心衰时的BNP值为(1 578.46±1 176.61)pg/m L[6],虽然这两项研究都对左心衰患者BNP水平进行统计,但是由于发病状态的不同,纳入的样本不同,两组数值差距显著,急性心衰发作时BNP水平较高。

由于BNP水平的高低与死亡事件相关,BNP对心力衰竭的危险程度及终末期心衰短期预后具有重要的评估价值[7],在临床实践中发现老年急性危重心衰患者生命体征紊乱,是一种濒死状态,死亡风险大,BNP水平显著升高。因此,本文纳入老年急性危重心衰患者做为研究对象,并与孙洪、李敏研究的心功能Ⅵ级患者BNP水平进行单样本T检验,结果如表2所示,BNP水平显著的升高。老年急性危重心衰患者必须积极的综合治理,否则随时可能死亡。

参考文献

[1]孙洪.血浆脑钠肽和肌钙蛋白I对老年慢性心力衰竭的诊断价值[J].实用老年医学,2010,24(3):235-237.[1]SUN H.Value of the level of the plasma brain natriuretic pep-tide and carolic troponin I[J].Practical Geriatrics,2010,24(3):235-237.Chinese

[2]李敏,朱静,王祥.充血性心力衰竭患者血浆脑钠素水平与其心功能关系的研究[J].心血管康复医学杂志,2007,16(1):30-32.[2]LI M,ZHU J,WAGN X.research of relation between brain na-truretic peptide and cardiac function in patients with congestiveheart failure[J].Chinese Journal of Cardiovascular RehabilitationMedicine,2007,16(1):30-32.Chinese

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[5]陈电容,张更荣.充血性心衰患者血清β型钠尿肽测定的评价与探讨[J].中国现代医学杂志,2007,17(6):701-703.[5]CHEN DR,ZHANG GR.Study on practicability of assessingcardiac function of patients with congestive heart failure by de-termining serumβ-type brain natriuretic paptide level[J].ChinaJournal of Modern Medicine,2007,17(6):701-703.Chinese

[6]齐心.急诊呼吸困难患者测定B型尿钠肽的诊断价值[J].中国急救医学,2007,27(6):485-488.[6]QI X.diagnostic value ofβ-type natriuretic peptide(BNP)in thepatients with dyspnea in the emergency department[J].Chin J CritCare Med,2007,27(6):485-488.Chinese

老年危重患者 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月-2012年5月57例ASAⅢ~Ⅳ级65岁以上老年患者, 男28例, 女29例, 年龄65~92岁。合并两种疾病以上者33例, 3种疾病以上者21例, 合并疾病具体分布情况见表1。按入院时间顺序分为A、B、C三组, A组20例采用神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉, B组20例采用腰-硬联合麻醉, C组17例采用全身麻醉。手术种类主要为股骨及粗隆骨折24例, 膝关节截肢2例, 胫腓骨骨折内固定术8例, 髋关节置换术12例, 半髋置换术7例, 糖尿病足截趾术2例, 大隐静脉高位结扎术2例。当B组遇到硬膜外穿刺困难时改全身麻醉。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg, 苯巴比妥钠0.1 g。进入手术室后连续监测BP、HR、ECG以及Sp O2。A组:鼻导管或面罩给氧, 麻醉前静注咪达唑仑1~1.5 mg, 芬太尼20~30μg。坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点;腰丛穿刺点为髂棘连线, 腰椎棘突旁开5 cm。消毒皮肤, 浸润穿刺通道, 采用Stimup Lex D 22 G刺激针 (B.Braun公司, 德国) 长120 mm。初始刺激电流1 m A, 刺激频率2 Hz。当针尖接近神经干时可引起其支配的肌肉颤搐, 在观察到下肢肌肉颤搐后 (腰丛以股四头肌颤搐为标准, 坐骨神经以腓肠肌颤搐或出现跖屈时为标准) , 逐渐减小刺激强度并调节针尖位置, 直到达到阈电流 (0.3~0.4 m A) 仍有肌肉颤搐, 回抽无血后注入少量局麻药, 3 min后未发现不良反应时, 注入余下局麻药。局麻药配方及各穿刺点剂量:腰丛1%利多卡因10 ml+0.4%罗哌卡因20 ml;坐骨神经1%利多卡因10 ml+0.4%罗哌卡因10 ml。两组局麻药中都加入芬太尼10μg。B组:采用L2~3或L3~4间隙行腰-硬联合麻醉, 局麻药为0.5%罗哌卡因1.5 ml (1%罗哌卡因7 mg+生理盐水0.8 ml) , 速度1 ml/10 s。C组:采用芬太尼、丙泊酚、顺氏阿曲库铵诱导插管, 术中静-吸复合维持麻醉。

注:肺部疾病包括慢性阻塞性肺气肿、哮喘、肺部感染等;心电图异常包括T波改变、ST段异常、窦性心动过速、心室高电压等

1.3 观察项目

记录麻醉前 (T0) 及注药后5 min (T1) 、15 min (T2) 、30 min (T3) 、60 min (T4) 时心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。并记录术后24 h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应情况。

1.4 统计学处理

采用SSPS 15.0统计软件对数据进行处理分析, 计量资料以表示, 组内比较采用双因素方差分析, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A组中有2例患者麻醉中出现阻滞不全, 给予芬太尼静注, 丙泊酚少量泵注后完成手术, 其余病例麻醉效果满意。B组中有8例遇到穿刺困难, 其中6例经多次穿刺操作成功, 2例改全身麻醉。血流动力学方面的变化与T0比较, T1、T2时, B、C组血压下降明显, 差异有统计学意义 (P<0.01) , A组麻醉前后血压无明显变化。见表2。低血压发生后立即进行升压处理, 心率较慢者给予小剂量麻黄碱静注, 心率较快者给予去氧肾上腺素处理。

2.2术后不良反应B组发生尿潴留10例, A组0例, 组间差异有统计学意义 (字2=6.67, P<0.05) , B组腰背痛5例, 1周后好转;C组发生术后认知功能障碍4例, 给予氟哌啶醇后好转;A组未发现不良反应。

例

2.3术后半年电话回访患者恢复情况, 3个月内, B组中有3例需卧床休息, 不能下床行走, C组中有8例不能下床行走, A组病例均可自行或辅助工具下可行走。半年内, B组中有1例不能下床行走, C组中有2例不能下床行走, 其余病例可自行或借助工具行走。

3 讨论

腰丛-坐骨神经联合阻滞适用于髋部及以下的下肢手术, 神经刺激仪定位下的外周神经阻滞定位准确, 阻滞成功率高, 神经损伤小, 对患者影响小, 已广泛应用于临床[4], 特别适用于不适合椎管内麻醉或全身麻醉的患者。本组20例行神经阻滞麻醉病例, 有2例髋部手术时上界阻滞欠充分, 给予芬太尼、丙泊酚注射后完成手术。全身麻醉时, 因老年患者对麻醉药物的敏感性增加, 代谢降低, 麻醉期间容易导致血流动力学紊乱, 且有术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意, 导致脱机困难等问题。有研究报道指出, 全麻药与老年患者术后认知功能障碍有密切关系[5], 本研究中C组术后发生认知功能障碍4例, 给予氟哌啶醇后72 h好转。老年患者因心血管调节能力较差, 腰-硬联合麻醉阻滞后30 min内循环波动较大, 处理不及时存在潜在风险。因此, 维持麻醉期间的血流动力学稳定, 对合并症较多、代偿能力较弱的老年人来说是非常关键的。本研究中行腰丛-坐骨神经联合阻滞的老年人, 麻醉期间血流动力学平稳, 较基础值无明显变化, 与Marhofer等[6]的研究结果一致。表明腰丛-坐骨神经联合阻滞有维持血流动力学稳定的特点。

两支粗大的神经干负责下肢的神经支配, 进行神经阻滞时由于神经粗大, 往往需要使用足够剂量的局麻药, 存在发生局麻药中毒的潜在风险。为了减少相关并发症, 本研究采用新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因, 具有心脏和中枢毒性小、低浓度时有感觉-运动阻滞分离的特点, 较大剂量使用时安全范围较大, 是理想的外周神经阻滞麻醉药[7]。David L.Brown[8]认为, 下肢部位的局麻药摄取不如硬膜外的速度快, 因此可以使用超过局麻药上限的较大剂量。本研究中20例腰丛-坐骨神经联合阻滞病例无一例发生局麻药中毒反应。当然, 未发生局麻药毒性反应, 并不能说明就一定安全, 需严密加强围术期监测。

外周神经阻滞的主要优势是对胃肠道功能、泌尿系功能无影响, 术后无需禁食且排尿不受影响。避免了留置导尿管引起的相关并发症。术后回访资料表明, 患者在术后1 h内即进食, 均未发生呕吐、腹胀等胃肠道反应。本组中多数病例合并症多, 需及时吃药, 否则, 基础疾病控制不好影响术后恢复。例如帕金森患者需按时口服左旋多巴, 若停药时间过长, 药效消失, 导致骨骼肌强直影响患者通气功能。另一方面, 腰丛-坐骨神经联合阻滞术后可提供9 h左右的镇痛。使患者在无痛条件下可早期下床活动, 减少术后各种并发症, 利于术后恢复。

本研究从术后需卧床休息, 不能下床活动、自行或辅助工具下可行走、简单的日常生活自理能力3个方面进行了电话回访。A组中的老年人3个月内自行或借助工具行走及简单日常生活自理能力明显高于其他两组, C组中由于老年人术后并发症原因, 住院时间及术后3个月内的卧床休息时间较其他两组长。Holtzman[9]报道全髋关节术后1年患者的活动程度、行走能力和日常生活自理能力明显降低, 主要与术后并发症有关。本研究的观点与其一致认为, 老年人下肢术后恢复情况受多种因素影响, 术后并发症是影响老年人术后生活质量的重要因子。

本研究表明, 在合并症多的老年人行单侧髋关节及以下下肢手术, 采用腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉, 镇痛完善、麻醉效果可靠, 能保持血流动力学平稳, 降低了术后各种严重并发症的发生率且提供较长时间的术后镇痛, 是一种较好的麻醉选择, 尤其对凝血功能障碍、肝素应用及全身状况极差者, 应用此方法, 优势更明显。

摘要：目的:探讨神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年危重患者单侧下肢手术中的应用。方法:57例拟行单侧下肢手术且合并症较多的老年患者, 按入院时间随机分成腰丛-坐骨神经联合麻醉组 (A组) , 腰-硬联合麻醉组 (B组) , 全身麻醉组 (C组) 。记录麻醉前、麻醉后5、15、30、60min的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度变化及不良反应。结果:麻醉30min内, B、C组患者收缩压明显降低, 需要行升压处理, A组血压维持基础水平, 无明显变化;B组发生恶心、呕吐3例, 尿潴留10例, 腰背痛5例;C组发生术后认知功能障碍4例, A组未见发生。结论:神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞, 成功率高, 血流动力学稳定, 并发症少, 镇痛时间较长, 是危重老年患者单侧下肢手术较好的麻醉选择。

关键词：腰丛-坐骨神经阻滞,神经刺激仪,腰-硬联合麻醉,全麻,老年人

参考文献

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[8]David L.Brown.局部麻醉图谱[M].第2版.北京:科学出版社, 2002:62-63.

老年危重患者 篇10

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取2010年4月至2012年6月及2012年9月至2015年1月两个时间段内我院急诊抢救室留观的老年危重患者各53例。前一个时间段患者接受常规的护理干预,设为对照组。对照组中男33例,女20例;年龄56~7 8岁,平均7 0岁。后一个时间段内患者接受常规护理加护理风险对策干预,设为观察组。观察组中男34例,女19例;年龄57~77岁,平均70岁。两组患者的性别、年龄等一般资料大体一致。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

采用常规护理,主要针对整个治疗过程,对患者的药物治疗情况进行详细记录,包括药物名称、药物用法、药物用量及用药反应,患者出现异常症状时要及时处理,避免病情恶化[2]。针对需要留置导管的患者,定时检查导管放置情况,保证患者的呼吸通畅。

1.2.2 观察组

在对照组护理措施基础上,根据可能出现的护理风险因素,提出相应的护理风险干预对策。①优化医护人员配置。针对急诊抢救室留观老年危重患者中医护人员护理配置不合理的情况,医院重新对医护人员进行分配,增加急诊抢救室的护理人员,减少医护人员的工作量,并将护理责任细化到每一位医护人员。另外,根据急诊抢救室的接诊数量,安排心理素质及专业素质均较高的医护人员,优化排班模式,提升护理质量。②提升基础护理水平。及时更换陈旧的医疗设备,并在操作过程中保护好治疗仪器,定期检查、消毒,延长基础设备的使用寿命。在内部,医院通过开展培训的方式提升医护人员专业素养、心理素质等的同时,教授医护人员如何对留观老年危重患者进行护理应变。医护人员的培训成果可以通过考核的方式进行评估。③提升临床护理知识储备。急诊抢救室留观老年危重患者的疾病并不是单一固定的,因此医院需定期为医护人员开展护理知识讲座,从风险评估及护理对策两方面提升医护人员的临床护理知识储备。知识讲座可以结合实际案例,并查阅相应的文献资料,教授患者如何将所学内容在实际中进行运用,提升护理质量的同时减少医患纠纷。④提升护理责任心。主要是转变护理人员态度,以患者为中心,观察其护理治疗过程中的细微反应,做到针对性护理。另外,医院定期组织开展法律知识讲座,让医护人员明确自身的法律责任,增强风险意识,引导其自觉对护理过程进行关注。

1.3观察指标观察两组吸入性肺炎、褥疮及高血压等并发症发生情况。并发症发生率越高,提示护理效果越差。

2 结果

观察组患者发生并发症6例(11.3%),褥疮3例,高血压病2例,吸入性肺炎1例;对照组发生并发症19例(35.8%),褥疮9例,高血压病6例,吸入性肺炎4例。对照组并发症发生率明显高于观察组。

3 讨论

急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险较高,涉及科室医护人员配置不合理、基础护理水平低、临床护理知识缺乏、护理责任心缺乏等。①医护人员配置不合理。在对急诊抢救室留观老年危重患者进行护理的过程中,医护人员的配置不够优化,常表现为护理人员不足,增加现有医护人员的工作量,使其长期处于疲劳状态,进而可能出现护理效率降低、护理过程中判断失误等,增加了护理差错事件发生率[3],增加了护理风险。②基础护理水平低下。主要表现在医院护理设备陈旧及医护人员技能生疏两方面。护理仪器陈旧会对临床护理质量有一定的制约,而医护人员技能生疏在面对多种合并疾病时,不能对患者及时有效干预,会在一定程度上消耗宝贵的抢救时间,还会增加医疗纠纷发生率。③临床护理知识缺乏。急诊抢救室留观老年危重患者的病情,具有多样化、病变进展迅速的特点。临床护理知识缺乏会对医护人员关于危重症护理措施的应变能力造成影响,不能及时对患者进行针对性干预,常导致护理差错发生。④护理责任心缺乏。主要体现在服务意识、法律意识不足。医护人员以机械式的服务态度,对急诊抢救室留观老年危重患者进行干预时,较容易引发患者家属的不满,且护理差错也会有相应增加。另外,医护人员缺乏系统性的法律知识,有可能无意间损害了患者及其家属的隐私权、健康权及知情同意权,可能造成医患的护理纠纷。

针对以上护理风险,本院对急诊抢救室留观老年危重患者进行护理风险干预,结果显示观察组并发症发生率低于对照组。提示,在常规护理中加用风险干预,能有效规避急诊抢救室留观老年危重患者的各类风险,降低并发症发生率。

参考文献

[1]邱巧静.急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险因素分析及对策[J].中国实用护理杂志,2012,28(27):62.

[2]詹俊青.急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险及应对策略[J].中国实用医药,2013,8(34):202.

老年危重患者 篇11

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0181-02

血液标本的临床检验对疾病的诊断起着极其重要的作用，其结果的偏差直接影响着临床医师对疾病的正确判断与治疗。临床将无法进行检测或检测后严重影响检验结果准确性的标本统称为不合格标本。据统计，临床血液标本不合格率达9.4%[1]。现就影响危重患者血标本采集质量的主要因素综述如下。

1 采血部位选择不当

ICU危重患者常常会留置动脉穿刺导管或中心静脉置管，部分护理人员会选择动静脉置管处采血，有研究指出[2]，从动静脉置管处采集的血液样本的APTT时间，比肘静脉处的明显延长。周亚敏等[3]研究证明，从指尖部位采集血液检测的血糖值不能准确反映重症患者的真实血糖水平，且患者的水肿程度、乳酸对指尖血糖均有影响。

2 血标本采集时机和保存方式不当

2.1 采集时机 生化标本采集血液时间一般在清晨的早餐前或者进食12小时以后进行抽血[4]。ICU患者中疑为菌血症、败血症、脓毒血症的患者，常需采集血标本做细菌学检测，沈恺妮等[5]指出，不同疾病人群的采集血培养的最佳时机可能不尽相同，对于老年人或感染性心内膜炎的患者，若存在感染证据，即使体温正常也应抽取血培养。

2.2 保存方式 血乳酸是检测危重病患者的一个重要指标，覃纲等[6]研究表明，随着温度升高和存放时间延长，细胞代谢活动明显增强，乳酸检测值明显增高；血培养标本采集后若放于冰箱中冷藏保存，会导致不耐低温的细菌死亡，导致假阴性结果。因此，血标本采集后的保存方式也直接影响检验结果的准确性。

3 采血量和采血顺序的影响

3.1 采血量 精确的标本采集量是保证检验质控的前提，，采集血液的量一般都有严格要求，石忠娟[7]研究表明，采血量过多或过少， PT、APTT的结果都会受到影响；刘玉兰等[8]也指出，凝血试验中对采血量的控制直接影响着结果的可靠性与准确性。

3.2 采血顺序 对于临床常见的双向针一针多管采血时的顺序影响，包海燕指出[9]，不同的采血顺序对血流变学检测结果会有不同。而采血的顺序对电解质检验结果的影响大家颇有争议。张伟[10]指出，采血顺序安排不当，可使采血针头黏附化学添加剂混入电解质真空管使血钾检测结果升高。

4 标本溶血、凝血及抗凝剂的选择

4.1 标本溶血与凝血 标本溶血是临床检验中最常见的干扰因素，使用留置针采集血标本导致溶血率达到12%[11]。目前，引起标本溶血、凝血的因素很多，常见的有[12-13]：（1）止血带结扎时间过长。 江新泉等[14]研究表明，采血时将止血带压迫时间超过1min，会引起局部组织缺血缺氧，导致红细胞破坏而溶血；（2）采血前消毒液未干就进行穿刺；（3）严重脱水、休克患者，血管弹性差，为求血管充盈拍打血管；（4）采血技术欠佳，采血后血标本连同泡沫一起注入试管；（5）采血时血液直接冲撞真空采血管壁引起血液机械性损伤；（6）采血后剧烈摇晃。（7）护理人员抽血完成后，未将血标本与抗凝剂充分混匀等。

4.2 抗凝剂的选择 危重病人抢救和监护过程中，血气分析和电解质测定是必不可少的项目，许多医院仍是使用注射器抽取稀释肝素钠溶液后作为抗凝剂来采集动脉血标本，郑晓丽等[15]研究指出此种方法所测出的PCO2、Ca+、乳酸等均偏低。另郑东旭[16]研究指出，含不同抗凝剂的采血管选择会对肝功能的测定结果产生影响。

参考文献：

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[4]马丽，胡艳萍.生化检验中血液标本的采集对检验结果的影响分析[J].吉林医学，2015，36（10）：2019-2020.

[5]沈恺妮，蔡倩倩，焦洋等.抽取血培养的最佳时机[J].协和医学杂志，2015，6（1）：61-65.

[6]覃刚，李佳燕，韦柳青，等.血标本放置时间及温度对危重病患者血乳酸值的影响[J].临床和实验医学杂志，2012，11（2）：111-114.

[7]石忠娟.浅析标本采血量对出凝血检测结果的影响[J].中国伤残医学，2014，22（2）：186-187.

[8]刘玉兰，关晔玮.检测凝血四项对临产孕妇的临床意义[J].中国社区医师，2011，13（280）：237.

[9]包海燕.不同采血顺序、送检时间及袖带压力对血液流变学的影响[J].检验医学与临床，2015，12（6）：801-802.

[10]张伟. 采血顺序安排不当引起血钾升高1 例报告[J].基层医学论坛，2014，18（34）：4741.

[11]黄玲，翟佳，孙新爱.4种急诊静脉采血方法与标本溶血的对比研究[J].医药前沿，2013，2：135-136.

[12]钱佳，郭利琴，姚春华，等.止血带的不同放松时机对血标本溶血及采血量的影响[J].中国乡村医药，2015，22（11）：57-58.

[13]王晓阳，谢爱敏.引起血标本溶血的常见原因及改进措施[J].中国误诊学杂志，2010，10（34）：8407.

[14]江新泉，姚黎晖，齐东翠，等.止血带压迫时间对受者静脉血血常规检测结果的影响[J].山东医药，2011，51（30）：109-110.

[15]郑晓丽，赵会芳，宋萌，等.肝素锂、肝素钠抗凝采血器采集动脉血的血气分析及电解质检测结果比较[J].山东医药，2011，51（38）：103-104.

老年危重患者 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月-2014年1月在本院ICU重症监护病房住院治疗的危重症并发急性肾损伤患者作为研究对象, 并且按照随机双盲对照原则将患者分为观察组和对照组各70例;所有入组患者均为老年患者, 且临床症状危重并符合急性肾损伤的临床表现。观察组男40例, 女30例;年龄65~85岁, 平均 (70±6.5) 岁;急性重症胰腺炎20例, 严重外伤10例, 慢性心功能不全15例, 急性冠脉综合征10例, 慢性阻塞性肺疾病15例。对照组男、女患者各35例;年龄65~80岁, 平均 (69.8±6.5) 岁;急性重症胰腺炎15例, 严重外伤20例, 慢性心功能不全10例, 急性冠脉综合征15例, 慢性阻塞性肺疾病10例。两组患者在年龄、性别构成、病情严重程度等基本情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组和观察组患者均给予常规的药物治疗, 具体包括补液、预防感染、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、抗休克、辅助呼吸等治疗。其中观察组患者在上述治疗的基础上辅以连续性血液净化治疗, 具体为常规进行股静脉穿刺建立血液净化通道, 血滤的方法为连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) , 血滤全部在患者床边完成, 机器型号为美国Baxter BM-25, 血滤器的型号为AEF-13, 连续性血液净化治疗频率采取1天1次, 血滤治疗的时间根据患者病情的转归随时做出调整, 一般为每天15 h左右, 根据患者凝血机制确定患者是否应用肝素进行透析治疗。置换液为碳酸氢钠置换液由主管护士每天自行配制, 具体包含为0.9%氯化钠3000 m L、灭菌注射用水750 m L、5%葡萄糖注射液500 m L、5%碳酸氢钠250 m L, 根据患者病情及电解质监测情况决定是否加入氯化钾、葡萄糖酸钙。应用前稀释法, 进行连续性血液净化治疗过程中其置换液量维持在2 L/h左右, 而血流量维持在200 m L/h, 超滤的速度维持在300 m L/h左右。

1.3 观察指标

治疗过程中均给予持续性心电护理, 随时记录患者的各项生命指标的改变情况, 分析连续性血液净化治疗前后的动脉血气、肝肾功能、电解质等指标。两组患者临床疗效评定标准依据急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ, 并据此对患者病情的变化做出系统评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

观察组患者治疗后的系统评分和对照组患者的系统评分相比显著降低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

分

*与对照组比较, P<0.05

2.2 两组患者血液各项指标比较

观察组患者治疗后各项指标 (动脉血气p H值、尿素氮、HCO3-、血肌酐、电解质) 均优于对照组患者, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论