普外胃肠外营养护理（共7篇）
普外胃肠外营养护理 篇1
患者在经过胃肠道等外科手术后通常不能进食或不宜进食, 患者在不能或不能完全充分由胃肠道摄取营养的情况下机体状况较差, 为了保证患者的身体营养状况, 减少术后并发症, 胃肠外营养护理具有重要的临床意义。
1 一般资料
研究组患者共56例, 其中男32例, 女24例, 年龄21~52岁, 平均年龄 (32±5) 岁。在2011年3月至2011年7月先后在我院普外科进行手术, 其中12例患者为结肠直肠根治术, 15例为胰十二指肠切除术, 18例为急性重症胰腺炎, 11例为胃大部分切除术。患者术后均实行胃肠外营养护理方法。
2 护理方法
2.1 给予患者心理辅导
在采取胃肠外营养护理前与患者进行很好的沟通交流, 充分告知患者及其家属采取胃肠外营养护理这一辅助手段的重要性及其实施方案和注意事项, 并且要仔细讲解可能引起的并发症和处理方法, 消除患者的紧张等不良情绪, 使患者能够很好的配合术后治疗。
2.2 营养液的选择与配置
患者的病情情况各异, 所以要根据患者的不同情况来确定各种营养元素的组成成分, 配置不同的营养液。配置者要严格遵循无菌操作要求, 根据医嘱将不同比例的糖与氨基酸及需要的电解质、微量元素及维生素等配成营养液, 将营养液混合于3L输液袋中立刻应用或将其保存于4℃冰箱内, 保存时间尽可能不超过24 h, 同时要注意是否有配伍禁忌, 注意观察患者器官功能正常和病态下的区别。
2.3 置管者导管及管道的护理
对于用量小, 胃肠外营养支持不超过2周者, 可以选择周围静脉输入途径。对于长期胃肠外营养支持者则多采用中心静脉导管输入。静脉导管的材质直接影响导管在静脉内的留置时间, 抗感染能力及对局部刺激。置管者应收练掌握穿刺技术, 严格执行静脉留置导管护理常规, 避免导管由于扭曲, 受压, 折叠, 脱出的发生。禁止在输液管道上加药, 取血和输血, 当有输液速度减慢, 导管阻塞等现象发生时要及时处理保证输液管道的通畅。
对于导管出口处的皮肤用消毒的敷料进行消毒固定, 敷料要每天更换, 并应时刻注意观察管道皮肤有无红肿渗出。每天更换输液器, 正确连接输液装置, 防止空气进入造成栓塞, 并常规用肝素生理盐水封管。其中有置管时间较长者, 每周应进行导管内血培养, 有感染者应重新置管。
2.4 输入过程的护理
患者的输注速度应视病情而定, 外科应激患者对葡萄糖的耐受力及利用率下降, 因为输入速度过快可能导致高血糖甚至出现高渗性非酮症性昏迷, 输注速度过慢则不能满足机体对能量和各种营养物质的需求, 因此一般采取24h匀速输入, 当条件允许时可以采用输液泵控制, 停止时不能骤减, 应采用渐减法。要严格检测患者24h的液体出入量, 并及时调整电解质浓度和液体的输注速度和输入量。
2.5 病情观察
对于胃肠外营养护理患者, 患者一直处于术后应激状态, 输注的营养液为高渗溶液, 患者体内激素水平会有一定变化, 引起机体电解质的紊乱和代谢障碍。因此在治疗的过程中要严格检测患者的意识状况, 体温和血压的变化, 同时要注意了解患者的电解质、血糖等的变化, 并及时作出相应的处理。
2.6 并发症预防
患者在应用胃肠外营养的过程中医护人员要对各种并发症做出及时准确的诊断并采取相应的有效的治疗措施, 胃肠外营养的并发症可分为技术性、代谢性和感染性三大类:
2.6.1 技术性并发症
该并发症的产生主要与导管的放置过程和留置导管后相应的处理情况有关, 常见的并发症有气胸和血管神经损伤等, 其中空气栓塞是最为严重的并发症, 一旦出现若没有及时治疗可危及生命。预防该并发症的关键是熟练掌握各项诊疗技术, 熟悉各项操作, 严格遵循无菌操作观念。注意防止输液装置滑脱等原因使空气进入患者体内有可能造成空气栓塞。
2.6.2 代谢性并发症
根据原因可分为补充不足、糖代谢紊乱、肠外营养本身引起的并发症三大方面:补充不足, 患者由于胃肠减压、肠瘘等原因造成体内电解质丢失可导致血清电解质紊乱, 因此在胃肠外营养护理过程中要注意钠钾钙等电解质的补充, 同时要常规加入微量元素注射液避免患者长期应用胃肠外营养导致锌铜等微量元素的缺乏。每周要注意补充脂肪乳剂一次预防必须脂肪酸症的发生。糖代谢紊乱:高血糖不仅使感染性并发症的发生概率升高, 严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷, 应注意胰岛素的补充, 并时刻注意患者血糖的变化。为了降低由于糖负荷超重导致的肝功能的损害, 可以用脂肪乳剂代替部分葡萄糖的使用。肠外营养本身并发症:因缺乏食物刺激, 可引起胆囊收缩素等激素减少, 可导致胆囊内胆泥和结石形成, 也可导致胆汁淤积及肝酶谱升高等。肠内细菌和内毒素移位损害感染其他器官, 引起肠源性感染, 严重时甚至可导致多器官衰竭。
2.6.3 感染性并发症
当患者出现寒战高热等感染症状时, 在排除其他可能导致感染的因素后应及时拔除原用的输液袋和输液管, 更换新的输液装置, 并做输液管内细菌培养。若症状没有好转, 应及时拔出或更换导管, 进行导管内血培养, 合理使用抗生素。
2.7 做好基础护理
患者由于术后行动不便, 或禁食等原因引起的营养不良、精神不济等原因而长期卧床, 应注意皮肤和口腔的护理, 防治感染褥疮等疾病的发生。在护理过程中如有异常及时向医生反映采取相应措施。
2.8 停止胃肠外营养的护理
在患者病情允许的情况下应该尽早采取肠内途径来获取足够的营养, 饮食搭配要合理。肠内营养饮食保护胃肠功能屏障, 减少胃肠外营养的并发症。
3 结果
56例患者通过胃肠外营养护理营养状况良好, 能够积极配合术后治疗, 无一例发生并发症, 在预期期间身体得到恢复。
4 结论
从外科角度分析, 营养不良患者术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎等都是肠外营养的适应证[1,2]。患者在经过复杂手术, 特别是腹部手术后, 通过肠外营养可以使胃肠道得到休息, 缓解病情, 有利于疾病的好转。肠外营养的输入途径主要为周围静脉输入和中心静脉导管输入, 后者以锁骨下静脉为首选, 穿刺置入至上腔静脉[3,4,5]。在胃肠外营养护理工作中要注意根据患者病情配置正确合理的营养液, 并且要根据患者病情做出及时调整。置管过程中要由能够熟练准确掌握置管技术的医务人员在严格无菌条件下进行, 并做好置管后患者导管周围皮肤的护理工作, 减少感染并发症的发生, 保持管道通畅及合理的输注速度。注意对患者营养指标的测定, 包括体重、血清白蛋白、淋巴细胞计数等。要注意密切监测患者的意识状态和全身状况, 患者是否有脱水、水肿、发热和黄疸等症状, 每周定时检查血清电解质、血糖和血气分析, 尽最大可能减少胃肠外营养的各种并发症的发生[6]。胃肠外营养对外科手术后患者的治疗和康复有重要意义, 但由于长期胃肠道缺少食物刺激等可以使胃肠道功能减退, 肠内细菌、内毒素移位, 引起肠源性感染等一系列症状, 甚至可导致多器官功能衰竭, 因此, 在条件成熟时应尽早停止肠外营养改用肠内营养途径。
参考文献
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锁骨下静脉置管胃肠外营养的护理 篇2
神经外科病人往往病情重，昏迷病人较多，不能进食者较多。完全胃肠外营养(TPN)是现代医学的重要治疗手段之一，可为各种原因引起的营养不良患者提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。同时，还可使机体保持正常的生长发育，保持正氮平衡，促进伤口愈合及增加体重。锁骨下静脉穿刺留置导管是实施TPN的重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺，但在实施过程中存在一定的困难和问题。因此在实施过程中认真做好各项护理、提高护理水平、预防并发症的发生是护理工作的关键。
1置管方法
选用锁骨下静脉，严格无菌操作下将单腔静脉导管置入上腔静脉，深度为左侧16～19 cm，右侧12～15 cm，首选右侧。导管与皮肤缝合固定。穿刺处再用安尔碘消毒，然后用一次性伤口敷贴覆盖。
2营养液配置及保养
根据医嘱现用现配，常温下24 h内输注完毕，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存（4℃），注意保持清洁，不得造成污染。
3护理体会
3.1心理护理：及时向患者或其家属讲解胃肠外营养的目的、意义及操作方法，告知不可自行调节输液滴数，以免发生意外。如翻身、活动时要注意静脉导管的固定，防止扭曲、牵拉甚至脱出。
3.2加强无菌观念，严格查对制度，预防感染 ：因TPN患者液体多，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格遵守“三查七对”，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会。穿刺点每2天用安尔碘消毒及更换一次性伤口敷贴，发现局部潮湿或有渗血时应及时更换。如发现不明原因的发热，应首先考虑到插管感染的可能，可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液行细菌培养及药敏试验。若数小时后仍有发热，则应拔除导管并剪下导管末端行细菌培养及药敏试验，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养，查明感染原因后再进行治疗。
3.3预防并发症：气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，操作者应熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖及掌握正确的穿刺技术。每天输液前需用无菌注射器回抽确认有回血后才能接输液管，输完后用浓度为10～100 U/ml肝素钠稀释液10 ml封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应采用正压封管，边推注肝素边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞性并发症。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏患者不应使用肝素液封管，可改用生理盐水冲洗封管。成人滴速为40～60滴/min，每小时输液量不宜大于或小于计划输液量的10%，也可根据患者的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输注速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。应用输液泵时也应半小时校正一次滴数，保持流速恒定。
3.4病情观察：严密观察患者的生命体征及病情变化，发现异常应及时与医生联系、处理。准确记录24 h出入量，及时准确地收集送检各类标本。
3..5定期留取标本。
4总结
随着TPN在临床上的广泛应用，医护人员应密切配合，严格执行各项操作，严密观察病情变化并及时准确地处理异常情况。选择锁骨下静脉作为输注通道是因为：锁骨下静脉粗大，成人的管腔直径可达2 cm，较为固定，易于穿刺，锁骨下静脉距离右心房较近，血量多，当输入大量高浓度或刺激性较强的药物时，注入的药物可以被迅速稀释，对血管壁刺激性小。当胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能经胃肠道进食时，肠外营养作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，使胃肠道处于功能性的休息状态，可减少胃肠道的分泌和蠕动。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，并且死亡率锐减。
普外科全胃肠外营养患者的护理 篇3
关键词：全胃肠外营养,普外科,护理
全胃肠外营养(TPN)是通过胃肠道外途径为患者提供机体所需的全面充足各种营养物质以达到预防或纠正营养不良的目的。适用于大手术围术期、肠外漏、严重结肠炎、严重营养不良、恶液质患者,但该种方法易引起感染等并发症,输液期间对于护理要求较高,本文研究80例PTN患者护理注意事项,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月—2012年1月我院采用全肠外营养治疗患者80例。其中男54例,女26例;年龄37～85岁,平均(56.4±11.5)岁;进行TPN时间为5～49d。基础疾病为急性胰腺炎53例,术后吻合口瘘5例,肠瘘4例,恶性肿瘤营养支持12例,其他6例。合并糖尿病9例。患者均为经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管至上腔静脉。
1.2 方法
根据患者实际情况计算每日所需能量,严格按照无菌操作要求,按一定比例混合各营养物质,主要成分为脂肪乳、氨基酸、各种维生素、微量元素、电解质,所有营养液灌入3L静脉营养袋中,根据患者血糖及渗透压适当补充外源性胰岛素。该组患者均在局麻条件下进行锁骨下静脉穿刺置管输入营养液。
2 结果
该组80例患者,2例死于多器官功能衰竭,1例死于肺栓塞,1例死于心肌梗死,2例转院,其余患者均痊愈出院。
3 护理
3.1 心理护理
由于全肠外营养患者多数为急危重症,且患者术后存在疼痛。患者及家属害怕多对治疗产生恐惧心理。此时护理人员应给以适当鼓励。鼓励其积极配合治疗,降低痛苦和风险发生率。在准备工作中,患者可能出现惧怕或不配合的举动,护理人员应体谅患者,鼓励患者战胜疼痛和恐惧。
3.2 营养液配置及保存
营养液必须尽量做到现配现用,每日根据患者情况调整用量。在溶液配置过程中 严格遵守无菌操作。操作步骤为先将电解质、维生素、微量元素、普通胰岛素加入水溶性液体中,再将脂溶性维生素配置在脂肪乳,再依次将水溶性液体、脂溶性液体配置在3L营养袋内并均匀混合[1]。在配置过程中必须注意混合顺序钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释。加入液体总量应大于1 500 ml。由于营养液是细菌生长的良好场所,有利于念珠菌生长。溶液配置完成后必须保存于4℃冰箱内,48h内输完。若室温大于25℃,脂肪乳应单独开通静脉通道输入。这个营养液中葡萄糖溶液最终浓度应小于25%,钠钾离子总量应小于150mmol/L,钙镁小于4mmol/L[2]。
3.3 锁骨下静脉置管的护理
为了防止多次重复输液增加感染和血管反映,所有患者均采用静脉置管。置管前取得患者及家属同意,根据患者血管情况和要求选择置管手臂。置管成功后护理是防止感染和导管滑脱的重要工作。置管后,用消毒敷料固定导管与皮肤出口处敷料每天更换1次,每次消毒时用用碘酊、酒精消毒导管口3次。每次更换敷料前注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染表现。输液前先用注射器回抽管道有无回血,排除管道堵塞或脱出可能[3]。输入时保证慢速、匀速进行或根据医嘱调节流速。TPN液输注管道为单独静脉通道,不能混合进行输液、输血、抽血等。应用输液泵时要严格遵守操作规程。每日查房时注意观察患者导管口及周围皮肤状态,并指导患者及家属保护伤口及防止感染的注意事项。
3.4 严密观察病情
由于营养液进入循环系统可能改变电解质状态,在输液过程中护理人员应严密观察患者的意识、体温、血压及皮肤的改变,对于昏迷患者或水肿患者必须准确记录出入量。对于昏迷患者同时做好口腔和皮肤护理减少感染等并发症发生。输液过程中,患者可能出现异常反应,速度过快可能导致高糖性脱水出现尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛、嗜睡等不适情况。脂肪乳比例不调可能出现代谢性酸中毒,患者面色潮红、呼吸深快,重者呈淡漠、嗜睡,此时必须立即停止输液,进行抢救治疗。
3.5 并发症处理
PTN并发症可分为导管相关性并发症和代谢性并发症。前者包括机械性并发症、感染性并发症和中心静脉导管拔除意外综合征。机械性并发症与插管时操作有关,常见气胸、血胸、动脉损伤等症状。感染性并发症可导致败血症,是肠外营养时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。对有明显感染症状或脓性分泌物患者必须立即拔除导管,行血培养和导管头培养。操作者必须严格执行无菌穿刺插管,穿刺导管经15cm皮下隧道引起皮肤每日护理时保持导管出口处皮肤干燥并消毒穿刺导管周围皮肤。中心静脉导管拔除意外综合征主要累及心、肺及中枢神经系统,拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位。导管拔出时嘱患者屏住呼吸,同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上,但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉,切口处涂抗生素软膏,并嘱患者静30min后方可活动[4]。代谢性并发症主要为糖、脂肪、氨基酸等用量不正确引起,在配比和输液前,护士必须详细核对用量及浓度。长期使用PTN可能导致肝胆、肠道功能失用,易引起胆汁淤积性肝功能不全,破坏肠黏膜正常结构和功能,导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀,皱褶变平,肠壁变薄,影响肠屏障功能,导致肠细菌易位,引起肠源性感染。长时间使用必须调整营养液用量和配方。
肠外营养是普外科术后不能进食患者维持生命及电解质正常的重要手段之一,为减少和防止各种并发症,必须完善和细化整体护理过程,从营养液配置、导管护理、病情的观察及并发症的预防等多个环节减少并发症,维持患者电解质稳定。
参考文献
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普外科肠外营养相关护理体会 篇4
关键词：普外科,肠外营养,护理体会
肠外营养是指经肠外途径 (通常是静脉) 供给机体足够的蛋白质 (氨基酸) 、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。当有营养风险的患者无法经胃肠道摄入足够的营养素时, 应考虑给予肠外营养支持。普外科具有较多肠外营养适应证, 如中重度急性胰腺炎、消化道梗阻、肠瘘、重大外伤手术等[1]。肠外营养有可能出现较多并发症, 因此要求严格的护理和细心的观察, 任何环节的疏忽都可能导致严重后果。回顾我科2010年1月至10月施行的肠外营养86例, 其中使用全营养混合液31例, 均无并发症发生;使用单一营养素55例, 其中1例患者输注氨基酸时心力衰竭加重, 1例患者出现脂肪乳过敏反应。在此将我科肠外营养相关的护理体会做一总结, 以资共勉。
1 肠外营养方式的选择和实施
1.1 营养液的选择
全营养混合液, 即将每天所需的营养物质在无菌条件下按一定次序混合后匀速输入。其优点是合理的热氧比和多种营养素同时进入体内, 减少了代谢性并发症;浓度降低, 对静脉刺激减轻;不必多次更换, 减少感染机会[2]。单一营养素, 在短时间内集中输注, 易引起代谢性并发症和静脉损伤, 但在无条件进行全营养混合输注时或者在短期内过渡至肠内营养时可使用。
1.2 输注途径的选择
经周围静脉输注操作方便, 但易导致静脉炎和血栓形成, 可用于短期营养支持, 一般不超过10~14天;经中心静脉穿刺置管对操作和护理要求较高, 中心静脉受药物刺激较小, 可用于较长期的肠外营养支持[1]。
1.3 全营养混合液的配制
严格无菌操作, 磷酸盐加入到葡萄糖液中, 微量元素和电解质加入到氨基酸溶液中, 将上述两液转入3升袋中, 并观察有无沉淀;将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中, 然后再转入3升袋中;排气后轻轻摇动使其混匀, 贴标签 (注明成分、科别、床号、姓名、配制时间) , 24h内以30~60滴/分的速度匀速输入[2]。应注意以下几点:设专用配制室和层流操作台, 配制前紫外线照射半小时;配制前将所有物品准备齐全, 避免多次走动增加污染机会;注意配伍禁忌, 营养液中不能加其他药物, 电解质避免与脂肪乳直接接触;对于脂肪乳剂应仔细观察有无分层或游离油滴, 若有此现象说明乳剂已不能使用[3]。
2 并发症及其预防、护理
2.1 静脉穿刺相关并发症
在中心静脉置管时, 可因患者体位不当, 穿刺手法不正确等引起气胸、血肿、动脉神经损伤。若大量空气进入输注管道可发生空气栓塞, 甚至死亡[2]。
在置管前应做好心理护理, 向患者说明置管的必要性和注意事项, 取得患者的配合。选好穿刺部位, 穿刺成功后应立即抽回血, 观察是否通畅, 测管内压力是否正确。若误穿动脉, 应立即拔除穿刺针, 压迫穿刺部位一般可止血。如突发胸痛、胸闷、咳嗽等, 应考虑气胸, 暂停操作, 进行胸部x线摄影。为避免空气进入, 穿刺时嘱患者呼气后憋气, 插管动作要敏捷, 拔除导管内芯时随即堵住穿刺针接头处, 输液时牢靠连接输液各部, 排尽空气。
2.2 导管留置相关并发症
若置管时无菌操作不严格以及导管长期留置可引起穿刺部感染、导管败血症等并发症。置管时注意严格无菌操作, 敷贴隔日更换1次, 并保持干燥, 导管接口注意消毒和牢靠连接, 注意观察局部皮肤有无红肿渗出。患者如出现感染征象或原有感染持续不能控制、甚至加重, 尤其是在留置导管较长时间时, 应考虑到导管感染的可能, 立即经导管抽血培养, 拔除导管后剪取1cm送培养。
长期使用同一静脉或输注高渗液体, 可引起周围静脉炎, 因此, 营养液经周围血管输入, 应尽量选用较大血管并经常更换穿刺部位, 超过10-14天的应经中心静脉置管。
导管壁可刺激纤维蛋白形成和聚集, 形成纤维蛋白隧道和血栓, 轻者可无症状, 若发生血栓性静脉炎, 则会沿着导管的走行出现红、肿、热、痛[4], 若血栓脱落还可能导致肺栓塞危及生命, 应立即通知医师给予相应治疗。为预防血栓形成, 输注过程中应避免导管扭曲、挤压, 导致液体中断或漏出, 输注结束时及时用肝素液封管, 静脉营养通道尽量不作其他用途如用药、输血、采血等。
2.3 代谢性并发症
当单位时间输入糖总量过多, 超过机体的耐受能力时, 就易发生高血糖相关并发症。葡萄糖输注速度控制在5mg/kg/min以下, 定时监测血糖[2]。当患者出现口渴、多尿甚至神志障碍时, 应立即停止输入葡萄糖, 考虑是否有血糖过高。若突然停用营养支持或胰岛素用量不当, 有可能出现低血糖, 表现为心慌、无力、大汗、头昏等, 应立即测血糖, 给予输注葡萄糖液, 因此停用营养液时应逐渐减慢速度[2], 对于糖尿病患者尤其应注意血糖的监测。
由于普外科患者往往有呕吐、腹泻以及经胃管、瘘口排出体液等因素的影响, 静脉营养有时不能准确补充所需的营养素。因此, 要准确记录液体出入量, 注意观察患者面容、神志和生命体征, 定时测量血电解质、动脉血气分析, 及时了解电解质及酸碱平衡情况。
2.4 其他并发症
脂肪乳和氨基酸都是大分子能量物质, 静脉输注时还可能发生一系列不良反应, 包括恶心、呕吐、发热、头痛、心律失常、精神症状、过敏, 甚至休克。出现以上症状时, 在排除原发病和感染等原因之后, 应考虑到肠外营养的不良反应。有多篇报道脂肪乳迟发性不良反应和过敏反应, 可表现为发热、寒战、胸闷、心慌或伴皮肤发红、瘙痒等[5,6]。我科的一例过敏反应表现为皮肤潮红、高热、胸闷, 发生于输注脂肪乳20min左右, 停止输注后逐渐缓解。据分析, 肠外营养不良反应可能与单位时间输注量过大、储存温度变化等因素有关。根据药典, 20%脂肪乳注射液输注开始15min, 滴速0.5mL/min, 每日总量不超过3g/kg[7]。因此, 在输注过程中应加强巡视, 严格控制输液速度, 对于有基础心血管疾病和年老体弱的患者尤其应注意。对于肾功能不全患者, 输注氨基酸过多有可能导致血尿素氮、肌酐升高, 应检测尿蛋白和肾功能变化。
此外, 长期肠外营养可导致胆汁淤积、肝功能损害, 引发肠黏膜萎缩、肠道菌群移位, 导致菌群耐药、感染加重等并发症, 及时恢复肠内营养有助于控制这些并发症[8]。
3 小结
肠外营养的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素, 但如不合理应用会弊大于利。因此, 应针对患者的疾病与营养评估结果, 选择合适的营养治疗方案。对使用肠外营养者, 应努力促进胃肠功能恢复, 尽早过渡至肠内营养。在肠外营养的护理工作中, 一定要认真评估、规范操作、仔细观察和分析、及时汇报和处理, 这样才能安全有效地促进患者康复。
参考文献
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恶性肿瘤晚期行胃肠外营养的护理 篇5
1临床资料
1.1一般资料采用BD浅静脉留置针10例,男6例,女4例,年龄55～67岁;行PICC置管50例,男22例,女28例,年龄42～63岁;经颈内静脉置管20例,男8例,女12例,年龄40～78岁。
1.2材料外用静脉采用BD浅静脉留置针,PICC采用德国贝朗可分裂式导管,颈内采用ARROW箭牌中心静脉导管(双腔)B,规格:成人用7F*20cm。
2护理
2.1临床资料采集和基本状况评估
2.1.1对首次使用的患者,同管床医生一起查看患者,了解患者的营养状况,饮食情况,药物过敏史,既往药物不良反应,家族的药物不良反应史,并对患者当前状况进行了评估。
2.1.2认真阅读病历,详细了解患者的病史,用药情况,重点查看患者近期的血常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目,并对患者当前状况进行了评估。
2.2健康教育
2.2.1深入了解患者对营养支持重要性和必要性的认知程度,对营养支持的态度看法,家庭经济状况,对营养支持费用的承受能力等,耐心解释胃肠外营养的必要性、安全性和临床意义,同时告知胃肠外营养费用及可能产生的效果和并发症,以得到患者及家属的理解、配合和支持。
2.2.2向患者及家属简要说明实施方法,讲解插管的目的,配合事项,告知应用过程中有可能出现的不适及处理方法,以取得积极配合。
2.2.3并与患者亲切交谈,让患者及家属了解营养支持对改善患者的预后与生活质量均有显著作用,提高患者的依从性并向患者交代输液过程中的注意事项。
2.3营养液配制与输注护理
2.3.1配制环境营养液的配制应在空气净化台或层流空气罩内进行,如无上述条件,则应在专用的配液间配制,空气每日需紫外线照射消毒2次,尤其在配液前应照射1次,照射时间不能少于2h。定期取空气样本做细菌培养。
2.3.2严格检查和核对所有药物的有效期和质量用维他利匹特溶解水溶性维生素加入到脂肪乳中;把格利福斯和维生素C加入葡萄糖中;把安达美、电解质和胰岛素加入氨基酸中。先将加药氨基酸液、加药葡萄糖、分别注入3L袋中混合振摇均匀,观察溶液是否呈无色透明状,最后加入脂肪乳液混合均匀即可,最后在3L袋上标明患者姓名和床号等信息。配制好的营养液应当日输完,24h均匀输注,因故不能及时输注时,应放入冰箱进行保存(4℃),同时注意保洁,不得造成污染。
2.3.3营养管的管理胃肠外营养的深静脉留置管内不宜输注血液制品及抽取血标本,禁止随意拆卸接头注射药物,防止直接污染导管和营养液。
2.3.4更换输液管道系统输液器24h更换1次,更换导管各连接处时应常规消毒,导管末端输液器连接后用无菌纱布包裹。
2.3.5严格控制输注速度根据计划均速完成所需的液体量,专人护理,勤观察。当溶液出现不滴或滴速减慢时,查找原因后及时处理。
2.4监测应用胃肠外营养期间监测很重要,既可了解治疗效果,又能及时发现和预防各种并发症的发生。监测内容包括:观察患者神志面色表现,有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应;应注意观察患者有无尿量增多、口渴、神志异常等高血糖和高渗症状或冷汗、无力等低血糖症状;监测体温2次/d,更换导管敷料时,每周2次用棉拭子蘸无菌盐水擦拭入口处,做细菌培养;胃肠外营养开始3d内每天测血糖、电解质和血气分析各1次,测肝、肾功能每周2次,待稳定后每天测尿糖1次,其他项目每周测1次,准确记录出入量,每日测尿素氮1次;每周测体重、上臂周径、皮折厚度、血常规、进行营养状况评定各1次。应密切注意每日出入量。
2.5活动护理加强肌肉力量锻炼,促进血液循环,预防褥疮、肺部并发症。由于胃肠外营养患者需长期卧床,故应定时为其翻身、拍背,进行上、下肢屈伸运动,以免引起肌肉萎缩、功能障碍。
3结果与注意事项
3.1结果根据从2007年6月至2008年6月期间对恶性肿瘤晚期患者的胃肠外营养护理,临床采集到的数据,从留置时间长短,是否发生静脉炎,是否渗血、渗液和是否堵管等四个方面进行归纳总结,见表1。
结果表明,从是否发生静脉炎,是否渗血、渗液和是否堵管等四个方面综合考虑,可以看出,采用PICC方式对恶性肿瘤晚期患者的胃肠外营养护理的留置时间最长,发生静脉炎和渗血、渗液等管副反应较小,堵管概率很小,再加上其使用在生活中不受活动的影响,便于携带等优点,该方式为最优选择。
这一年的恶性肿瘤晚期患者的采用胃肠外营养护理与不采用胃肠外营养护理情况表明:采用胃肠外营养护理比不采用胃肠外营养护理恶性肿瘤晚期患者的精神状况明显好转,生存质量大有提高,康复疗效明显改善。
3.2注意事项根据一年的恶性肿瘤晚期患者的采用胃肠外营养护理经验表明,对恶性肿瘤晚期患者的胃肠外营养护理时要注意以下几个问题:
3.2.1对恶性肿瘤晚期患者进行营养支持,能改善患者营养状态,对提高生存质量是一种较好的办法,同时可促进肿瘤的生长。这种利弊关系需得到家属及患者的认可和有待进一步研究探讨。
3.2.2胃肠外营养液的渗透压等渗溶液为290mOsm/L、高渗溶液为340mOsm/L、低渗溶液为240mOsm/L。当胃肠外营养液的渗透压三倍于等渗压力时(900mOsm/L),建议经中央静脉输注。
3.2.3由于操作者不具备药剂背景,缺乏药物稳定性概念,对各种药物相加顺序及混合后的相互作用注意不够,使得临床用药的危险性增加。因此营养液混合后是否会发生理化性质的改变。
3.2.4要查阅大量文献,制定配制操作规程,做到双人核对双人配制,严格按照操作规程的顺序将各成分混合均匀。输注浓度不宜过高(<25%),输注速度5～7mg/(kg。min);输入过高浓度易导致渗透性利尿,发生高渗性脱水,如果在应激状态的激素环境下易导致高血糖。
3.2.5重视正常和病理情况下器官功能的区别,如肝昏迷患者禁用复方氨基酸(18AA),改为支链氨基酸、精氨酸;肝功能不全患者慎用复方氨基酸(18AA)、丙氨酰谷氨酰胺(力肽)。肾病患者考虑加入肾安,严重肾功能损害、休克、脱水患者,禁用格利福斯。糖尿病患者适当减葡萄糖量并加入适宜量胰岛素,心功能不全、心衰、肺水肿等适当减少输入液体总量。
参考文献
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[4]常凤华．肠瘘患者行腋静脉置管完全胃肠外营养40例[J]．临床研究齐鲁护理杂，2007，13(6)：49-50．
普外胃肠外营养护理 篇6
完全胃肠外营养 (TPN) 是通过胃肠道以外的途径, 即周围静脉或中心静脉将营养液以浓缩的形式输入患者血液循环。营养液包括患者所需的全部营养物质、丰富的热能、必须和非必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素[1]。笔者对64例烧伤患者实施锁骨下静脉置管TPN支持治疗, 遵循操作规程和无菌操作的原则, 重视治疗过程的观察和护理, 有效地预防了并发症的发生。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月-2010年10月本院烧伤科收治的烧伤患者64例, 男62例, 女2例;年龄25～65岁, 中位年龄42岁;烧伤总面积达30%～75%, 其中Ⅲ度烧伤5%～20%。合并呼吸道烧伤5例, 烧伤后行气管切开5例, 合并糖尿病8例 (面积约50%, 烧伤前患Ⅱ型糖尿病5年余, 平时服用消渴丸、二甲双胍, 血糖控制在7.9mmol/L) 。
1.2 护理
入院后及时进行TPN、补液、清创处理、积极抗休克、防治感染、控制血糖及气管切开等治疗, 并给予精心护理。
1.2.1 导管的护理:
(1) 穿刺点的消毒和保护:置管24h内应换药1次, 此后每周2次, 穿刺点周围应注意消毒和保护, 使用的消毒剂有新洁尔灭酊, 使用的伤口敷料包括无菌的纱布敷料和透明的薄膜敷贴, 透明敷贴便于观察穿刺点的情况。如果患者有盗汗、局部出血或渗漏, 则无菌纱布较透明敷贴适用。观察、记录有无感染征象, 如局部感染科采取局部处置, 如理疗、热敷、加强局部护理、换药等, 必要时应用抗生素, 一般无需拔出导管。发生隧道感染后应拔出导管, 并全身应用抗生素, 加强局部处理。对烦躁不安、神志不清的患者应防止导管从穿刺部位脱落或移位, 必要时给予制动[2]。 (2) 保持导管的通畅:导管的肝素冒每周更换1次, 更换时避免空气进入, 并严格无菌操作。静脉导管使用中, 除机械性阻塞外, 药物的沉淀物、脂肪的沉积等均会导致导管阻塞。每次输液结束后用0.9%的氯化钠5ml脉冲式冲管, 可将导管内残留的药液全部冲入血管内, 避免刺激局部血管, 并防止药物之间的配伍禁忌。输液前应先抽回血, 见到回血后方可接通液体。如遇阻力, 不能强推, 用注射器回抽后仍无回血, 可能是由于药物沉淀或营养液堆积引起, 应及时通知医师处理。
1.2.2 营养液输注的护理:
输注营养液前, 严格检查液体的质量, 发现异常及时更换, 禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。使用静脉输液泵将营养液24h内均匀输入体内, 不可过快或过慢, 防止由于滴速不匀造成的血糖变化。即使一日量未输完, 也不可快速短时间内输入, 防止血糖过高引起糖尿、渗透性利尿, 脱水以致非酮性昏迷。输液泵应半小时校正1次滴数, 保持滴速恒定。但对已有脱水者应先补充平衡盐溶液后再输注全营养混和液 (TNA) 。已有电解质紊乱者, 先予纠正, 再予TNA液。
1.2.3 空气栓塞的预防和护理:
因导管直接插入锁骨下静脉, 与上腔静脉很近, 一旦有空气进入, 极易引起空气栓塞, 重者可致死亡。同时应加强病房巡视, 防止营养液输完形成空气栓塞。
1.2.4 血栓栓塞的预防和护理:
血栓栓塞是深静脉置管的常见并发症, 每次输液前需回抽见回血后方可接输液管, 结束后需用生理盐水冲管并正压封管。一旦发生导管阻塞, 不可用力向内推注, 以免导致血栓栓塞。报告医师考虑重新置管。
1.2.5 感染的预防和护理:
感染是TPN治疗常见的并发症。主要是导管性和肠源性感染。随着护理水平的提高, 导管性感染的发生率明显下降。穿刺部位如出现红、肿、热、痛, 加强局部护理即可。当出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克时, 应疑有导管性感染或脓毒症, 必须立即按无菌操作要求拔管, 将导管尖端剪下2段并同时采取周围静脉血, 分别作细菌和真菌培养, 细菌培养的同时做抗生素敏感试验。拔管后立即建立周围通道, 更换输液系统和营养液;根据病情选用抗生素。TPN患者可因长期禁食, 胃肠道黏膜缺乏食物刺激、肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌易位和内毒素吸收, 并发全身性感染[3]。
1.2.6 代谢性并发症的观察和护理:
TPN过程中可发生糖代谢紊乱、肝脏损害、酸碱平衡失调及电解质紊乱等并发症, 应注意维持输注速度稳定, 定时监测血糖、血清电解质及肝功能, 密切观察化验数据, 以预防并发症。本组8例合并糖尿病的患者, 平时血糖控制良好, 因烧伤应激, 血糖在入院6d内波动较大, 最高达24.77mmol/L, 随时可出现糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症。笔者在护理中采用美国强生快速血糖仪, 采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化, 每天早、中、晚各1次, 同时为防止误差, 每周采集患者静脉血, 送实验室查空腹血糖对照, 用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照, 根据监测结果, 及时汇总并报告医师, 以便调整胰岛素用量, 使血糖基本控制在正常范围内。
2 结 果
所有患者患者气道均通畅, 感染得到控制, 60～100d后治愈出院, 无任何护理并发症发生。
3 讨 论
大面积烧伤临床较为多见, 当发生中度以上烧伤时, 除局部产生充血、水肿或细胞坏死及血管等病理改变外, 全身亦可产生不同程度的交感神经兴奋、儿茶酚胺水平上升、胰高血糖素升高促进糖元分解等病理生理变化。其中, 在代谢方面最主要的改变是超高代谢的出现。研究表明, 高代谢反应是导致大面积烧伤患者病死率增高的主要原因。采用TPN治疗, 可纠正负氮平衡, 为机体及时提供足够的能量, 增强机体免疫力。同时认真做好烧伤患者的心理护理和锁骨下静脉导管的护理, 严格营养液的配制及病情监测, 对于提高烧伤患者的救治具有重要的临床意义。
参考文献
[1]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2007:294, 296.
[2]许元第, 王宇.完全胃肠外营养的并发症及防治[J].实用外科杂志, 1991, 10:517.
普外胃肠外营养护理 篇7
完全胃肠外营养是现代医学的重要治疗手段之一, 可为各种原因引起的营养不良病人提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质[1]。锁骨下静脉穿刺留置导管实施完全胃肠外营养已被临床广泛采用, 但在实施过程中仍存在一定的风险, 值得护理人员关注。现将我院52例锁骨下静脉置管完全胃肠外营养病人的护理总结如下。
1 临床资料
52例病人均选用美国ARROW公司中心静脉导管, 给予锁骨下静脉置管, 其中男31例, 女21例;年龄24岁～89岁;经右侧锁骨下静脉穿刺31例, 经左侧锁骨下静脉穿刺21例;置管时间12 d～73 d;根据医生的配方给予统一配制全和一营养液静脉输注。
2 护理
2.1 心理、社会支持
告知病人及家属输注完全胃肠外营养的原因、必要性、应用方法、时间、可能出现的不适及需要配合的事项等。做健康教育时, 让病人及家属共同参与, 特别应让家属了解费用问题。
2.2 穿刺置管护理
选择锁骨下静脉左右两侧均可, 但为便于操作一般以右侧锁骨下静脉穿刺为多见。穿刺时病人取平卧、头低脚高位, 两肩胛骨之间沿胸椎放一小枕, 双肩下垂, 锁骨中段抬高, 头后仰并转向对侧;臂稍外展, 充分暴露穿刺部位后做常规皮肤消毒准备, 利多卡因或普罗卡因局部麻醉后穿刺;穿刺置管的方法参照周秀华[2]的方法进行, 置管成功后立即接好输液装置并调节好滴速, 恢复病人舒适体位。
2.3 穿刺时并发症的预防
2.3.1 导管头端异位
正常锁骨下静脉置管时导管尖端应达上腔静脉水平, 但穿刺时可因各种原因, 导管可能误入同侧颈内颈外静脉、对侧锁骨下静脉、右心房、右心室等。为此, 应选用合适的带刻度的导管, 了解留置血管内的长度。置管后如回血不畅, 多为位置不当。置管后需X线证实, 本组2例X线证实导管头端在右心室, 1例在右心房。
2.3.2 其他
气胸、血胸、血气胸、误入动脉是锁骨下静脉置管常见的并发症, 与穿刺技术不熟练、反复穿刺、病人有肺气肿、插管时病人欠配合等因素有关。本组有2例穿刺误入动脉, 1例气胸。穿刺前应严格掌握适应证, 更重要的是熟练掌握穿刺置管技术, 一旦发生应做好抽气、抽液或闭式引流的准备。
2.4 输注营养液过程中注意的问题
2.4.1 营养液与药物配伍的问题
营养液通道出于液体稳定性和感染的考虑不进行其他静脉操作, 但由于进行肠外营养支持病人外周静脉通路建立和维持困难, 而且营养液需24 h连续输注。有报道, 部分药物与营养液配伍在一定时间内可保持稳定, 如西咪替丁、法莫替丁、万古霉素、呋塞米、氢化可的松、利多卡因等[3], 但要注意没有确切报道或临床证实的药物不能加入营养液中, 在可能的情况下尽量减少注入营养液中的药物。
2.4.2 滴速控制
营养液输注可以间断或连续, 高浓度、高渗葡萄糖溶液过快输入易造成高血糖, 而突然中断也可能出现低血糖。为保持营养液均匀输入。本组病人均使用输液泵连续24 h输注。输注速度控制在150 mL/h以下, 护理人员应严密观察病情变化, 遵医嘱及时正确地收集、送检各类标本。
2.5 导管护理
2.5.1 穿刺点周围的消毒与维护
本组病人穿刺点均用爱尔碘纱布覆盖, 外用3M透明护贴固定。置管后24 h内换药1次, 此后每周换药2次。换药时轻柔揭下护贴, 避免管道滑出, 如发现有滑出的可能, 应先妥善固定, 再进行处理, 滑出部分不许送入。每日观察穿刺部位有无肿胀、渗出及感染体征;并记录导管插入刻度。
2.5.2 堵管现象
除机械性阻塞外, 药物沉淀物、脂肪的沉积等都会导致管道阻塞[4]。本组病人每日采用生理盐水20 mL脉冲式冲洗管道, 同时管路不做抽血标本、输血、心肺监测等其他途径使用, 无堵管现象发生。
2.5.3 空气栓塞
由于导管置入上腔静脉, 吸气时常为负压, 故在输液时应使一段输液导管低于病人心脏水平, 更换接头或输液导管前应先夹闭留置导管。拔管时, 应嘱病人屏住呼吸, 局部用凡士林纱布覆盖按压, 以防空气吸入, 发生气栓。本组有1例病人出现拔管后空气栓塞, 经积极采取措施, 无严重后果。
2.6 预防感染
以中心静脉置管进行肠外营养的病人, 感染是其一个主要的问题, 能否控制感染往往是肠外营养是否成功的关键。为此, 在执行各项操作时均应严格执行无菌操作, 做好导管护理, 防止导管性败血症发生。另外, 要加强病人基础护理, 防止泌尿系、肺部的感染等。注意观察体温的变化, 在输注营养液期间若出现无其他原因可解释的发热、寒战, 应考虑导管源性感染, 在考虑拔管的同时做好导管尖端标本细菌培养。本组有3例病人出现不明原因的发热后暂停置管, 其中1例导管尖端血培养阳性。
3小结
虽然我科肠外营养液均使用全合一营养液静脉输注, 营养液的配方由医生开出, 医院统一配制, 但作为临床护士应掌握配方内容, 加强病情观察, 为医生及时调整处方提供依据。另一方面, 丁蓉等[5]对251张来自普外科和肿瘤科的营养液处方进行分析, 在各项营养指标、总体积、渗透压、微量元素、胰岛素、电解质等中发现了不合格处方。所以, 护士应加强营养学知识的学习, 以便在执行营养处方时发现问题。
参考文献
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