严重用药错误报告表（共5篇）
严重用药错误报告表 篇1
严重用药错误处置预案与流程
为了及时控制和消除严重用药错误的危害，保障公众身体健康与生命安全，制定本预案。
1.本预案适用于因患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的应急处理工作。
2.处理严重用药错误时，应坚持预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、快速反应、依法处理的原则。
3.报告及处理程序：
3.1医务人员在发现患者服用假、劣药品或调剂错误药品造成人身损害时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人、医务部、药学部。
3.2医务部、药学部接到报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向济南市卫生行政部门报告。
3.3急救措施的制定
医务部应立即组织相关专家对患者进行会诊抢救。
（1）了解所用药物剂量、给药途径。
（2）判断患者发生的损害以及损害严重程度。
（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。
3.4涉及药品的处理
对所涉及的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。需要召回的立即召回。
严重用药错误报告表 篇2
用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、可以防范的用药不当，可出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程，大多数用药错误是由于违反治疗原则和规定所致。
多数情况下，用药错误的发生不能简单归咎于个人失误，其背后往往隐藏着医院治疗系统中存在的漏洞。近年来，虽然我国药物的种类、剂型不断增加，药物用法、给药途径日益多样化，给药方案越来越复杂，但医疗机构的药品发放系统却少有改变。这也是导致错误发生的客观原因。根据《医疗机构药事管理规定》，医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。当前，亟待承认客观因素，强调领导者责任，认真实施用药错误报告制度。实行用药错误报告制度的目的，不是为了惩罚犯错的个人，而是为了对用药错误信息进行分析和管理，由此改进医疗系统，避免类似问题发生。
用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。现就用药差错的原因分析如下：
一．医师开方差错
1.书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药
3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服； 4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等；
5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。
二．药师调配差错
1．责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。
2．药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。
3．组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。三．护士给药差错
1．各种护理工作制度和措施如“三查七对” 执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。
2．交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、2O时、24时。
3．处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。
4．配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。
5．多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。
四．患者用药错误
患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题
1．误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。
2．不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。
3．超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。4．干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。5．不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。
6．慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。
防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。根据上述原因分析，现提出如下防范措施 ：
1． 医师开方差错防范
医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。
2．药师调配差错防范 药品的正确调配，要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。
3．护士给药差错防范
护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关人。护士在减少用药差错中起重要作用。护士应认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。
4．患者用药错误防范 加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。规范药品说明书用词，尽量做到通俗易懂。干燥剂可印上简单易懂的图案，使人看后一目了然。
用药错误不良事件分析 篇3
人
1、助产士：①思想不重视，心思不够缜密
②未严格执行三查七对 ③未严格执行给药流程
④不管多忙碌，都需双人核对医嘱 ⑤未严格执行医嘱
2、产妇：
①精神紧张，配合度不高
②疼痛难忍
物
1、镇静类药品和毒麻药要分开保存
2、拿药时未带执行单或者医嘱单核对
3、抽吸药品前后未核对安剖瓶
4、这类药品使用率不高
环
1、有分娩，有妇科手术，杂吵声大
2、灯光有点阴暗
法
1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案
2、严格根据查对制度，正确核对病人的用药
3、严格执行双人核对制度用药时是否和医嘱一致
4、对个人不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况
要是技能大赛---用药错误题 篇4
1、调剂药师在调剂药品时，将茶碱缓释片错拿成莫沙必利片（两药外观相似，均为细长浅绿色药盒），发药药师在发药过程中及时发现，请调剂药师更换正确药品。
问题：填写一份用药差错报告表，并分析该案例属于哪级用药差错事件？对于此类事件应如何防范？
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级,发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：调剂药师未能认真按照“四查十对”完成调剂工作。（错误原因分析3分）
防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）
2、患者男，50岁，高血压病史5年，长期用药。门诊医生给患者的处方为氯沙坦钾氢氯噻嗪片。患者来门诊药房取药时，发现上个月所发的药与这次发的药品外观不同，服用上个月的药品服用后会偶尔出现头晕，血压在150/95mmHg之间波动。之后找到医生。最终发现上月患者在药房取的药品为氯沙坦钾，而非处方的氯沙坦钾氢氯噻嗪片。药师向患者及其家属做出道歉，并更换了药品。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）
错误原因分析：调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。（错误原因分析3分）防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）
3、患者男，60岁，2型糖尿病，住院期间用门冬胰岛素注射液（诺和锐）笔芯控制血糖，剂量为三餐前分别6u，6u，4u。出院时，住院药房的药师发给他诺和锐30笔芯1支。2周后，患者来门诊复诊，医生发现其一直使用错误的药品。患者自诉2周内血糖控制较好，没有出虚汗，心慌，手抖等不舒服的症状。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）
错误原因分析：
1、调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作；
2、药师对不同类型的胰岛素注射液的使用方法知识欠缺。（错误原因分析两条均答出为3分，仅回答出一条给2分）
防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、高危药品按日盘点、实数管理有助于发现错误；
3、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
“诺和锐”起效快，维持时间段，用于控制餐后血糖。“诺和锐30”为双时相胰岛素，含30%可溶性门冬胰岛素（速效）和70%精蛋白门冬胰岛素（中效）。
速效胰岛素误用成双时相胰岛素胰岛素可导致餐时胰岛素不足，餐后血糖控制不好。而空腹血糖可能降低，导致低血糖反应。低血糖对患者危害较大，是应尽量避免的。
4、一名1岁5个月患儿就诊，医生诊断为哮喘，处方布地奈德福莫特罗粉吸入剂（小）（信必可都保）。窗口药师发药时未发现处方错误，遂将药物发给患儿家长。患儿家长取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法。咨询药师审核处方时发现医生处方错误，遂将处方退回。后由医生重新开具处方。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：（1）处方开具错误：临床医生药物剂型选择不当。
（2）药品调剂与分发：窗口药师对药品年龄限制等专业性知识欠缺，造成未能及时堵漏，拦截医生开具的错误处方。
（3）信息技术系统未能有效反馈：医院信息系统不够完善，对于超说明书用药未能进行有效拦截、提示，从而致使错误发生。
（错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条给1分）防范措施：
1、加强培训，对特殊人群用药的特点进行总结；
2、对于特殊人群，药师进行发药交代时应充分与之沟通，从而保证患者正确、安全使用药品。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
哮喘用药的各种吸入装置都有一定的吸入技术要求，需根据患者年龄选择不同吸入装置。布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）说明书中标明不推荐低于6岁的儿童使用本品。且本品为干粉吸入剂，2014年GINA指南推荐适宜5岁以上儿童使用，由于1岁患儿不能自主配合使用，通常选取压力定量气雾剂加配储物罐，或雾化器。
5、患者老年女性，因腰痛就诊，诊断为骨质疏松症，医生处方鲑鱼降钙素喷鼻剂（金尔力）。患者取药后，以为喷在腰部。患者用药一段时间后并未见好转，前往用药咨询中心咨询。问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）错误原因分析：（1）给药方法错误。（2）药师发药时用药交代不够，患者未正确掌握特殊剂型药品的使用方法。
（错误原因分析2条均答出为3分，1条2分）
防范措施：
1、根据用药交代需要，药房可制成适用的不干胶标识，在用药交代的同时贴上标识，以提示正确用药。
2、应重点关注老年患者，尤其是初次用药的老年患者，强调相关的用药注意事项，并强调特殊药物的使用方法。
3、加强针对不同剂型的科普教育，减少由于药品基本知识的欠缺导致的用药错误。
（防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
金尔力为鼻喷雾剂，而非皮肤外用药品，主要用于骨质疏松。其装置使用的正确与否，直接关系到患者治疗效果。
6、患者因发生过敏反应，医生处方盐酸苯海拉明注射液20mg，入壶。护士给患者用药时，将盐酸苯海拉明给予静脉入壶，患者给药后出现抽搐。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：F级，错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间。（3分）错误原因分析：（1）医生医嘱中给药方法错误是这例用药差错事故的初始原因。
（2）药师审方和调配时没有发现给药方法错误。（3）护士不熟悉该药的给药方法，遵错医嘱给药。
（错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条1分）
防范措施：
1、加强医师、药师、护师的专业知识培训，提升业务能力，避免由于知识的欠缺而造成医嘱下达、审核、执行的盲点。
2、借助信息技术，在HIS系统中对本类药物的使用方法进行设置限制，在出现超常规用法时给予提示。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
盐酸苯海拉明注射液的用法用量为：深部肌肉注射，一次20mg（1支），一日1~2次。
7、患者因皮疹就诊，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。患者取药时，药师误将10%氯化钾注射液10ml当做5%氯化钙10ml发出。输液室在进行治疗时，未能核查出错误，将氯化钾当做氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖10ml中，予以静脉缓慢注入。静脉给药后，患者即出现面色苍白，口周发灰，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止。医护人员立即进行抢救，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停死亡。问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：I级，错误导致患者死亡。（3分）
错误原因分析：（1）药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。
（2）护师在核对药品环境未能按照标准操作规则进行核对并发现错误。
（错误原因分析3条均答出为3分，1条2分）
防范措施：
1、加强对全体医务人员对氯化钾注射液浓度限制的培训。
2、强调医生、药师和护士须严格遵守标准操作规程。
3、保存浓氯化钾时，应单独放置并粘贴标识警示。
4、将浓氯化钾作为一种受控药品，对医生的医嘱、药品的储存和使用进行限制，有条件的医院可通过电子信息系统进行限制。
（防范措施：4条均答出为4分，3条3分，2条2分，1条1分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
一般情况，每1000ml最多溶解3.4g氯化钾。不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉注射。高浓度的氯化钾注射液直接静脉注射，不仅引起局部剧痛，而且可使血浆中钾离子浓度在短时间内显著上升，而抑制心肌，甚至可导致心脏骤停，造成生命危险。
8、患儿，2月20天，为行心脏超声检查，医生处方10%水合氯醛，3ml，口服。窗口药师误将处方备注的体重7.5kg看成7.5ml，致使应分装3ml的水合氯醛合剂给成了7.5ml。患儿家长于门诊药房取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法时，由咨询药师发现错误药物。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：（1）窗口药师未严格执行“四查十对”制度；（2）药师对水合氯醛的用法用量的知识欠缺。（错误原因分析2条均答出为3分，1条2分）防范措施：
1、严格执行“四查十对”制度；
2、加强药师培训，总结高危药品用法用量、注意事项等相关知识进行学习。
3、加强药品管理，将水合氯醛发放到临床科室，由医护人员监督患者使用；或者采用喂药器或其他合适的包装容器进行分装，以保证剂量的准确性。（防范措施： 3条4分，2条3分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
水合氯醛合剂的用法用量为口服：镇静、催眠0.5ml/kg·次，抗惊厥0.4~0.6ml/kg·次。患儿年龄2月20天，体重7.5kg，应用剂量为3ml。处方剂量无差错。
水合氯醛合剂为高危药品，用药过量可能引起持续的精神错乱、吞咽困难、严重嗜睡、体温低、顽固性恶心、呕吐、胃痛、癫痫发作、呼吸短促或困难、心率过缓、心律不齐、严重乏力，并可能有肝、肾功能损害，恢复时产生短暂的黄疸或(和)蛋白尿。
水合氯醛用药过量可产生持续的精神错乱、癫痫发作、严重嗜睡、心率过慢、心律失常、严重乏力、体温低、吞咽困难、顽固性恶心、呕吐、胃痛、呼吸短促或困难，并可能有肝、肾功能损害等。
9、患者，男，6岁9个月，血友病A中间型。医生处方开具氨甲苯酸注射液0.1g:10ml×10支，外用100mg，必要时。药师在审方查对用法用量时，认定该处方为错误处方，与门诊医生协调后，发现为医生误操作，误选了“外用”，医生将处方中的用法更改为静脉注射。问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：医生处方错误，误操作，打印处方后未再次核对。（错误原因分析3分）防范措施：
1、加强医师培训。
2、加强信息系统的维护，设置HIS系统对于超说明书用药进行有效拦截、提示。（防范措施： 2条4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
说明书明确指出：药品的用法用量为静脉注射或滴注一次0.1～0.3g，一日不超过0.6g。并无外用的用法用量标示。
10、患者因湿疹就诊，医生处方高锰酸钾外用片，发药药师在发药时已告知患者此为外用药物，但患者未记住，误服了1片高锰酸钾外用片，随后出现胃部灼烧感，伴有恶心，吐紫红色唾液，被家人发现，立即送医接受治疗，检查发现食管及胃部严重腐蚀性灼伤，收入院治疗。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：F级，错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间。（3分）错误原因分析：患者的用法方法错误
防范措施：
1、重视患者的用药教育，尤其是第一次使用该药品的患者，尽量采用通俗易懂的语言告知患者具体用法，同时强调如果错误使用可能带来的严重损害，以及药品储存时应与其他口服药物分开放置。
2、设计高锰酸钾用法专用醒目贴纸，提示药物为外用药，在发药时贴在药品显著位置。
（防范措施：2条4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
严重用药错误报告表 篇5
从2017年下半年全院护理安全反馈可见：跌倒坠床共21例；意外事件7例；导管脱落13例；用药错误14例；投诉4例。其中，跌倒坠床、导管脱落及用药错误发生频率均较高。因近期科室已对跌倒坠床不良事件进行过集中讨论，故不在此重复。现就用药错误相关不良事件进行原因分析及改进，个人见解如下。
我们在平常工作中经常在讲“安全用药”。何为安全用药？简单点讲就是：在正确的时间，将正确的药物（包括药名和浓度），用正确的方法用在正确的患者身上。如何才能真正做到安全用药？那就需要我们在平时工作中严格执行各项规章制度，特别是查对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名和有效期、剂量、浓度、用法、时间。细看14例用药错误的案例可见，虽然患病个体不同，但无非都是没有严格执行查对制度，或是将药物用给了错误的病人，或是用药的时间或方法有误。三查七对中的任何一项有遗漏，都有可能造成差错事故的发生。反而言之，如果每个人在每一个环节都能认真反复核对，就会及时杜绝类似事件的发生。那么，除了更加严格的执行查对制度以外，我们还能从哪些方面尽量杜绝类似事件的发生，真正做到安全用药呢？个人思考如下：
1、仔细核对患者身份，认真落实腕带使用管理制度。自患者一入院起就立即协助患者佩戴腕带，并告知患者使用腕带的目的及必要性。在治疗及操作中至少使用2种及以上方法确认患者身份。在日常工作中经常出现仅以患者床号或姓名甚至凭个人印象来认定患者身份，导致用药错误的发生。或是患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带的现象时有发生。
2、药品管理。
1】、治疗室药品应规范放置。口服、注射、检查用药、高危药品均定点、规范放置。
2】外包装或药名相似的不同药物以及同一种药物有多重规格的一定要分别放置，以免混淆。
3】患者个人的药物要单独存放，并注明床号姓名。4】所有药品按照有效期时限存放使用，遵循左进右出、前进后出的原则。
5】 特殊药物，如需避光、冷藏的药物需按要求保存。
3、加强护理人员业务素质、提高风险意识。护理人员在工作中要掌握科室常用药物的相关知识：药物名称（包括商品名和化学名）、剂量、用法、药理作用、不良反应及配伍禁忌等。并能在出现不良反应时积极采取应对措施，最大程度减少不良后果。在日常繁忙的工作中不能过于依赖实习护士及规培护士。要切实做好低年资护士的带教工作，根据护士的不同年资做到放手不放眼。该指导的要指导，该讲解的要讲解，该监督检查的要监督检查，做到对护士负责也是对患者负责。
4、凡是临床新出现的药品，在用药前向药剂科或常用科室借鉴学习，询问药物作用、保存及输注过程前后的注意事项。要仔细阅读药品说明书，特别注意药物不良反应及配伍禁忌。输液过程中主动询问和观察患者用药反应情况。
5、执行医嘱时如果有特殊药物使用，或是发现医嘱差错或有疑问时应及时与医生或药房沟通确认，及时更正，决不能盲目执行、被动执行医嘱。
6、为患者发放口服、外用或检查用药时，必须认真核对，并在药盒上注明床号、姓名、用法、时间。发药时必须拿口服药单与药物一起逐一核对，并向患者详细讲解药物用法、服用时间及注意事项。特别是某些特殊药物，如：舌下含服硝酸甘油不可吞服；阿卡波糖须与第一口饭一起嚼服；铁剂需用吸管，服药后会有口腔牙龈发黑；氟替卡松沙美特罗吸入剂具体应该怎么吸，要详细型患者讲解使用方法，避免患者用药时间、方法及剂量不准确。
7、认真落实患者的健康宣教，向患者讲解用药相关知识。告知患者什么时间用什么药，向患者讲解药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用，使患者参与到治疗过程中。鼓励患者如有疑问及时提出，如患者提出质疑，护士应引起警觉，再次核对，避免差错事故的发生。
8、在病房巡视及交接班过程中注意观察患者用药后反应。对年老体弱、心肺功能不全者及某些特殊药物，应严格控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
9、每班必须查对医嘱，发现问题及时补缺查漏，尽量避免和减少差错事故的发生。
2018-02-13
严