接触临床

接触临床（精选12篇）

接触临床 篇1

现代医学模式逐渐由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变, 人们的医疗卫生服务也从单纯的医疗技术服务扩大到预防保健社区服务, 从生理服务扩大到心理服务, 因此, 培养高素质技能型医学人才已成为社会发展的需要。为适应新形势下医学人才培养的要求, 早期接触临床成为世界高等医学教育课程改革的趋势。不少研究者认为, 早期接触临床可以改善医学教育理论和实践脱节的现状, 实现理论联系实际, 让医学生在实践中增加感性认识, 增强责任感, 锻炼医学生与患者交流的能力, 激发学习兴趣, 促使医学生主动获取临床知识和技能[1]。

1 早期接触临床的作用与意义

在医学教育中, 早期接触临床的作用并不以学生医疗技术的学习和掌握为目标, 而是提前培养学生的患者意识、社会意识、服务意识以及认识医生对患者、社会健康的责任[2]。早期接触临床有利于医学生认知事物, 尤其是对医院和将来从事职业的认知。徐翀等[3]通过现场观察和实地访谈发现, 早期接触临床一方面能强化医学生对医院的认知, 让医学生通过了解医院运行方式、直观感受医院环境等方式, 加深医学生对所在医院院史和医院文化的了解, 明确医院的设施布局是以方便患者为主要目的的;另一方面能强化医学生对将来从事职业的认知, 加深医学生对医生、护士职业的理解, 使医学生对医学工作有更直观的体验, 形成了对医生所需能力的直接认识, 产生了一定的职业认同感。

早期接触临床可以有效提高医学生的学习能力、临床思维能力、医患沟通能力、临床职业能力, 医学生在早期接触临床过程中, 能更早地认识并适应临床, 更好地将理论与实践融会贯通, 更扎实地掌握专业知识。张凤等[4]研究认为: (1) 早期接触临床可以提高医学生的学习能力。早期接触临床可以让医学生在真实的医疗环境中切身体会到自己角色的转换, 通过直接接触临床病例, 将所学的理论知识与临床实际相结合;通过亲身接触患者, 参与患者病史的采集、体检以及诊疗等一系列过程, 再结合课堂理论学习和专业技能实训, 可以极大地提高医学生的学习能力和积极性。 (2) 早期接触临床可以促进医学生建立临床思维和提高临床能力。早期接触临床能够教会医学生如何将所学理论知识融入临床实践, 帮助医学生建立临床思维模式, 便于他们更深刻直观地学习临床操作技能。 (3) 早期接触临床可以增强医学生的医患沟通能力。早期接触临床使医学生认识到了医生与患者之间的关系, 能在早期帮助医学生培养医患沟通能力。

2 早期接触临床的方式与途径

早期接触临床主要是为医学生学习医学理论知识服务, 为其临床实践打基础。在接触临床之前, 医学生主要学习的是一些比较枯燥乏味的基础课程, 导致部分医学生学习兴趣不高。通过开展早期接触临床活动, 可以让医学生对医疗环境以及将来要从事的职业有一个直观的认识, 通过接触临床来加深对理论知识的印象, 从而激发了医学生的学习热情。

2.1 开设临床医学导论课程

临床医学导论课是课程体系中早期开设的临床综合性课程[5], 主要针对刚接触临床专业知识的医学生。通过学习可以使医学生对将要接触的医学课程、医学工作等有初步的了解。通过举办座谈会、组织去医院科室参观等途径实现训练医学生的沟通能力、使其了解疾病的基本诊疗过程以及建立早期临床思维的目的。

2.2 组织模拟培训

组织医学生在技能实训室利用人体模型、虚拟现实技术等练习查体、护理操作等, 从而强化技能训练, 提高医学生的实践动手能力, 体现尊重、理解和关怀患者的人文关怀理念[6]。

2.3 建立实习前综合技能考核机制

组织医学生在进入临床实习前进行综合技能强化训练, 建立客观结构化临床考核 (OSCE) 达标机制。OSCE是目前国际上能较为全面、客观地考核医学生实际临床技能的标准[7], 它包括问诊、体检、基本技能 (X线片和心电图阅读) 、技术操作 (胸穿、腹穿、腰穿、切口缝合等) 、口试、病史书写等多方面内容。通过建立考核机制, 增强对医学生临床实践技能的培养。

2.4 开展课外实践活动

利用周末、寒暑假等时间组织学生到社区、医院开展医疗实践活动。通过在社区量血压、开展医疗咨询、对社区中的慢性病患者进行日常护理以及到医院当门诊导医等医疗实践服务活动, 增加医学生与患者之间的沟通, 加强医学生对疾病的理解, 锻炼医学生对不同疾病的鉴别能力, 见习对疾病的诊治和护理过程[4]。

2.5 组织临床见习

包括观摩教学、周末见习、晚间见习和假期见习等形式。观摩教学是在理论课结束后, 带领医学生到病房探访相关患者, 使其在教师指导下收集资料, 获得对抽象理论的感性认识[8]。竺静等[9]组织医学生于第3、4学期每周六上午上班前30分钟进入病区见习。医学生先在带教教师的指导下进行晨间护理, 然后听晨会交班, 再在带教教师的指导下进行输液、注射操作和口腔护理、褥疮护理以及测体温、心率、呼吸、血压等基础护理工作。基础护理工作基本完成后, 深入病房与患者交谈, 掌握患者心理, 对患者进行心理安慰和卫生知识宣教, 观察病情和输液情况, 了解患者需要, 为患者提供生活服务。此外, 还包括接待新患者入院、护送患者进行各项检查、帮助患者办理出院手续、协助护理人员开饭、给重病患者喂饭等工作。冯小君等[10]于第2学期结束 (暑假期间) 安排学生到临床进行4周的临床见习。在见习前充分准备, 对医学生进行见习前动员;加强见习期间的管理, 每周检查医学生的见习日记、周目标、见习计划及见习总结完成情况。不管是周末见习, 还是假期见习, 都要让医学生在见习期间参与简单的临床诊治、护理工作, 使医学生的各项能力得到显著提高。

2.6 进行工学结合

医学工学结合是利用学校与医院两种教育资源和教育环境开展产学合作、联合育人, 医学生在校学习和岗位工作交替进行, 使医学生的理论学习与实践操作有机结合。姚苏宁等[11]对高职护理专业学生从第3学期起每周安排2天临床实践、3天理论教学, 第4学期起每周安排3天临床实践、2天理论教学, 历时1年。学生4~6人组建一个学习小组, 赴三级医院相关科室参与临床实践。临床相关科室指定兼职教师指导学生的临床实践, 学院专职教师定人、定时、定任务到学生中间, 指导强化学生的沟通能力、自学能力、基本操作技能、分析与处理问题能力。研究表明, 循序渐进接触临床能有效提高护理教学质量, 激发医学生学习的积极性, 使医学生的知识技能得到同步强化。

3 早期接触临床的监控与保障

3.1 有效沟通是做好早期接触临床的前提

在开展早期接触临床活动前, 应加强与医院的沟通和联系, 取得医院的支持和配合。组织召开医教协调会议, 校院双方明确活动的目标和要求, 制订工作计划和实施方案, 确定带教教师。同时, 在早期接触临床活动开展期间, 校院定期召开座谈会, 收集各方面意见, 总结阶段实施情况, 针对存在的问题, 共同研究解决方案, 并对下一步的工作提出具体要求。另外, 保持学校与医院、学生与临床教师和专业教师间的有效沟通, 检查实践教学效果, 不断改进工作方式, 提高早期接触临床的教学质量。

3.2 优秀带教教师是开展早期接触临床的关键

优秀的医院带教教师是早期接触临床活动取得成效的关键。医院应通过科室推荐、实习生反馈、医教科考核、综合评价等措施, 选拔责任心强、业务精湛、沟通能力强、具有中级职称的医护人员担任带教教师, 协助学校建立规范的临床带教教师选拔机制。组织开展临床带教教师的教育教学能力培训, 培养优秀的带教教师, 使其在带教过程中通过言传身教潜移默化地影响学生, 不断提高学生的综合素质和职业道德。

3.3 加强监控与评估是促进早期接触临床的动力

过程监控和及时评估是促进早期接触临床活动持续开展的动力。专业教师要坚持每周到医院巡回指导, 发现问题并及时解决。对出现的共性问题集中解答或引导学生讨论, 专业问题或直接给答案或指导学生查资料寻找答案, 代表性的问题可集中授课进行讲解, 建议和要求可向医教科反馈并予以解决。

及时检查学生的见习日记, 了解学生见习的内容、体会和收获等。每周召开一次小型总结会, 对前一段的早期接触临床活动进行阶段性总结和讲评, 对活动效果进行评估, 对优秀学生和事例进行宣讲和表扬, 激发学生的学习热情, 促进早期接触临床活动健康有序地开展。

3.4 完善管理机制是实施早期接触临床的保障

建立科学的早期接触临床组织保障体系和运行机制, 同时建立学院实习教学管理与督导、实习教学质量监控、实习单位评价等实习教学质量评价、监督管理和运行机制。通过制订实习教学管理方案, 设计相对固定的实习教学流程, 构建实习教学评价体系, 促使学校和医院建立良好的合作机制, 加强实习的过程管理, 确保实习活动的顺利实施和实习教学质量的提高。

早期接触临床不仅能够激发医学生学习的主观能动性, 而且能有效提高医学生的实践能力和职业素养。因此, 在不影响医院正常诊疗秩序的情况下, 医学院校要充分利用周末、寒暑假时间让医学生早期接触临床, 以提高医学生的综合素质。

摘要：在医学教育中, 早期接触临床能有效培养医学生的综合素质, 通过开设临床医学导论课程、组织模拟培训、建立实习前综合技能考核机制、开展课外实践活动、组织临床见习和进行工学结合等形式, 强化校院沟通, 加强过程监控, 完善管理机制, 能保障早期接触临床实践活动的有序开展。

关键词：医学生,模拟培训,临床实践

参考文献

[1]刘进忠, 喻望云, 汪说之.论面向21世纪的高等医学教育改革[J].中国卫生事业管理, 2000, 16 (9) :546.

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[3]徐翀, 吴昊峥.早期接触临床对医学生认知的影响[J].南方医学教育, 2012 (2) :41-42.

[4]张凤, 乔宇琪, 邵莉, 等.医学生早期接触临床的意义与方法[J].中国高等医学教育, 2012 (12) :71-72.

[5]万学红, 杨彦春.临床医学导论课的实施和学生对该课程的评价[J].中国高等医学教育, 2000 (1) :43-45.

[6]王哲敏, 李国芳, 张连辉.护生早期接触临床现状分析[J].卫生职业教育, 2011, 29 (19) :87-88.

[7]Hanlen R M, Gleeson F A.Assessment of clinical competence using an Objective Structured Clinical Examination (OSCE) [J].Med Educ, 1979, 13 (1) :41-54.

[8]欧维琳, 朱春红, 李雄.早期接触临床在医学教育中的应用[J].华夏医学, 2008, 21 (6) :1201-1203.

[9]竺静, 吴伟建.护生早期接触临床效果初探[J].卫生职业教育, 2002, 20 (3) :23-24.

[10]冯小君, 姚蕴伍, 周菊芝.高职护生提前临床教学见习的实施方法与体会[J].南方护理学报, 2005, 12 (3) :74-76.

[11]姚苏宁, 严小惠, 周菊芝.高职护理临床课工学结合教学改革的探索[J].护理学报, 2009 (5) :23-25.

接触临床 篇2

常见接触致敏物有：染发剂中的对苯二胺;化妆品、洗涤剂等中的芳香化合物、防腐剂等;外用药物中的红汞、碘酊、清凉油、磺胺及抗生素外用制剂等;化工原料及制品中的添加剂、染料、合成树脂等;重金属如镍盐、铬盐等;动物的皮、毛，昆虫的分泌物以及植物中的荨麻、生漆等。

二、皮疹轻时为红斑，稍有水肿或有粟粒大密集红色丘疹;重时红斑肿胀明显，有密集粟粒大红色丘疹、丘疱疹、水疱甚至大疱，但临床所见多以单一损害为主。

三、皮疹发生部位及范围多与致敏原接触部位一致，境界清楚。好发于四肢、面部等暴露部位，机体高度敏感时皮疹可泛发。

四、发病有一定潜伏期，从数小时至10数天不等，一般再次接触多在24-48小时发病。

五、自觉瘙痒剧烈，烧灼或胀感。全身症状常不明显。

六、病程多急性经过有自限性，去除病因、处理得当，约1-2周可痊愈，但再接触可再发。如反复接触或处理不当，可转为亚急性或慢性皮炎。

七、病因不明或接触物较多，做斑贴试验有助于确定致敏原。斑贴试验方法详见第四十二章《皮肤过敏性疾病病因诊断试验诊断技术》。

接触区中的跨文化接触与交换 篇3

关键词：旅行写作;接触区;跨文化接触与交换

一、引言

普拉特使用“接触区”，指某些特定的社会区域，多种文化在其中相遇，发生摩擦，互相碰撞。[1]接触区通常用于权力关系高度不对称的背景下，如殖民主义，奴隶制，或它们在世界各地的遗留产物。由此来看，接触区是社会概念而不是地理概念。在接触区中，不同文化产生冲突，凝聚为一种新文化或者其中一方占据主导地位。而权力关系不平等是主要成因。然而，克拉克（Clark）称:“在伦敦地区，很多区域都存在潜规则与潜惯例。当你从一个区域进入另一个区域时，就会发现多方面的差异，如生活方式、宗教信仰等。”[2]由此看来，接触区更侧重于地理差异，同时涉及社会差异。因此，接触区既有社会层面又有地理层面的意义，二者都指不同文化相遇、发生碰撞的特定区域。

二、接触与交换

1、旅行写作和跨文化接触与交换

不同的文化在接触区相遇冲突。不同文化之间的接触与交换，引发了文化交流。而旅行写作则直接反映了接触区中的跨文化接触和交换。培根（Bacon）说：“旅行对年轻人来说，是教育的一部分；在年长者来说，是经验的一部分。”[3]旅行写作不仅给年轻人提供了新的教育，也让年长者回想起昔日时光。旅行本身就是结识新事物、新朋友、新想法的过程，它充满了不同思想的接触和交换。旅行写作反映了不同文化的接触和交换。跨文化行为的后果不可预知且不可逆转。美洲的发现为当地土著带来了西方先进文明，源自于西班牙、葡萄牙和法国；但也导致了当地文明，比如印加，阿兹特克和玛雅文明的衰落和消失。[4]

2、不同类型的接触和交换

跨文化接触和交换可以分为以下几种：

(1)思维模式的接触和交换。作为外来人，游客能够体验到直接的文化冲突。他们是不同文化接触与交换的一部分，这使他们在两个或两个以上的文化中扮演特殊角色。自身文化和当地文化的接触和交换，让游客觉得印象深刻，同时也可能会对游客造成混淆。这种混淆使得游客无法确定，他应该使用哪一种思维模式，而在原有的思维模式和新的思维模式之间摇摆不定。另一方面，主人（当地人）也会受到旅客思维模式的影响。游客的思维模式首先让当地人惊讶，然后发展为好奇，最后使得他们对自己的思维模式进行调整。

(2)自然知识的接触和交换。游客能够欣赏到与家乡不同的自然环境。异国的自然环境不仅赋予游客视觉效果，也赋予他们精神影响。伯顿（Burton）描绘了中非湖地区极具异国情调的风景：平静的水面和平原等。[5]这些风景是中非湖地区的写照，与作者熟悉的自然环境截然不同。

(3)语言的接触和交换。由于游客要与当地人接触，语言就必不可少。语言是跨文化交际的桥梁。[6]在接触区，语言在不同情况下扮演不同的角色。语言角色的变化受到社会形势变化的影响。接触区通常用于权力关系高度不对称的背景下，所以在接触区，社会变化对语言有显著作用。

(4)宗教和习俗的接触和交换。在接触区，不同的人有不同的宗教信仰。他们相互交谈，向对方介绍自己的宗教。不同宗教的相互冲突，并适应社会环境，然后进行自我发展。另一方面，人们可以选择宗教，而不是局限于单一的选择。这有助于宗教理论蓬勃发展。与宗教的接触和交换相似，在接触区，习俗也会有所调整。如今，在世界上大多数国家，人们都会庆祝圣诞节，尽管有些人并不是基督徒。当地人和外来者进行风俗的接触与交换，接受新的风俗习惯，这就形成了风俗的多样性。

三、结论

本文讨论了接触区内不同文化的交流。接触区是指多种文化相遇、碰撞的区域。本文简要介绍了旅行写作，并把接触区内的跨文化接触和交流分为四种：思想模式、自然知识、语言以及宗教和习俗。本文给出了接触区内跨文化接触与交换的大致思想，旨在介绍跨文化行为，并侧重于不同文化的接触和交换。

参考文献:

[1]Pratt, ML 1991, ‘Arts of the Contact Zone, Profession 91, pp.33-40

[2]Clark, S 1999, ‘Travel Writing and Empire: Postcolonial Theory in Transit, London: Zed Books, 1999, pp.185, Print

[3]Bacon, F 1985, ‘Of Travel, Essays 1625, London: Penguin, 1985, pp.113-4, Print

[4]Harvey, R 2000, ‘Liberators: Latin America`s Struggle For Independence, 1810–1830, John Murray, London

[5]Burton, RF 2010, ‘the Lake Regions of Central Africa: A Picture of Exploration, London: Longman, Green, Longman and Roberts, Burtoniana. N.d.

[6]Gudykunst, W& Kim, YY 2003, ‘Communicating with strangers: An approach to intercultural communication, 4th ed. New York: McGraw Hill

接触临床 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月~2012年11月我院行鼻腔黏膜接触点性头痛治疗的患者50例, 其中, 女23例, 男27例, 患者年龄17~69 (53.2±3.8) 岁, 患者病程0.5~28年。纳入标准: (1) 鼻内镜下对患者黏膜接触点进行麻黄素地卡因棉片收缩麻醉, 患者头痛现象得到有效缓解; (2) 鼻腔检查或鼻窦CT显示存在解剖异常现象, 有黏膜接触点位于患者鼻腔结构间; (3) 患者产生强烈的闷胀痛感, 少数患者产生尖锐刺痛感, 主要疼痛部位为双侧颞部、鼻根部、前额部和面中部; (4) 有慢性头痛病史, 天气变化易导致病情加重, 流涕或鼻堵现象不严重。排除严重心理疾病、心脏病、肝病、肾病或者精神性疾病的患者。其中, 中鼻甲反向偏曲患者4例, 钩突内移5例, 单纯中甲气化5例, 钩突筛泡肥大9例, 合并偏曲对侧中下鼻甲代偿性肥大11例, 单纯鼻中隔偏曲16例。将患者随机分为对照组和观察组各25例, 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采用常规治疗;观察者患者采用鼻内镜微创手术治疗, 患者行局部麻醉, 对局部解剖畸形进行纠正处理, 并使患者的鼻窦和鼻腔功能获得有效保留。 (1) 对鼻甲代偿性肥大患者进行部分肥厚黏膜下组织和下鼻甲的切除, 操作时应小心谨慎, 避免对患者黏膜造成破坏; (2) 对钩突筛泡肥大患者进行肥大钩突切除处理, 使肺泡开放; (3) 中鼻甲肥大或反向偏曲患者, 对其中甲下缘进行水平切除处理, 并修剪头端, 使隔及鼻腔外侧壁不与其接触, 同时达到上颌窦自然度和中鼻道得到暴露效果; (4) 泡状中鼻甲患者, 对其中鼻甲外侧部分进行垂直半切除, 使内侧半黏膜获得保留, 为防止其与中隔面产生接触, 需将其稍向外移动; (5) 单纯鼻中隔偏曲患者, 为便于中鼻通道其引流, 采用黏膜下中隔矫正术对患者高危偏曲骨质、鼻甲与鼻中隔相接触的棘突进行去除处理[1]。

1.3 疗效评价标准

治愈:头痛症状完全消失, 患者无任何疼痛感;好转:头痛症状未完全消失, 发作较为频繁, 患者仍有轻微疼痛感;无效:头痛症状未发生变化, 发作频繁, 患者有强烈疼痛感[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组中, 治愈14例, 好转9例, 无效2例, 治疗总有效率为92.0%;对照组中, 治愈8例, 好转11例, 无效16例, 治疗总有效率为76.0%。观察组患者治疗效果明显优于对照组, 差异显著 (P<0.05) , 见附表。

3 讨论

本研究中, 患者的主要临床症状为头痛, 采用鼻内镜微创手术进行治疗, 对患者鼻内解剖异常结构进行去除处理并使黏膜接触点获得分离, 对患者中隔、筛泡、钩突以及中下鼻甲解剖变异进行矫正, 使患者的鼻腔结构获得重塑, 并使其鼻腔体积增大。观察组中, 治愈14例, 好转9例, 无效2例, 治疗总有效率为92.0%;对照组中, 治愈8例, 好转11例, 无效16例, 治疗总有效率为76.0%.观察组患者治疗效果明显优于对照组, 差异显著 (P<0.05) 。说明鼻内镜微创手术治疗鼻腔黏膜接触点性头痛能够取得理想的治疗效果, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]尹金淑, 王佳.鼻内镜手术治疗鼻腔黏膜接触点性头痛[J].中国耳鼻喉头颈外科, 2011, 16 (20) :144-145.

[2]徐国刚, 尚小领.鼻腔黏膜接触点性头痛40例临床分析[J].陕西医学杂志, 2010, 29 (23) :118-119.

接触临床 篇5

角膜塑形用硬性透气接触镜

临床试验指导原则

为进一步规范角膜塑形用硬性透气接触镜（以下简称角膜塑形镜）产品上市前的临床试验，并指导该类产品申请人在申请产品注册时临床试验资料的准备，根据《医疗器械临床试验质量管理规范》，制订本临床试验指导原则。

随着角膜塑形镜产品以及眼科学诊疗技术的发展和相关法规政策、标准制定等情况的变化，本指导原则将会不断地完善和修订。

一、适用范围

结合法规的具体要求，要求其进行完整的上市前临床试验时，适用于本项指导原则。

本指导原则适用于采用塑形方法暂时改变角膜形态，达到暂时性矫正屈光不正为预期目的的硬性透气接触镜产品的临床试验。

特殊设计的角膜塑形镜产品须结合申报产品自身特点另行制定其上市前临床试验方案，原则上不应低于本项指导原则的要求。

二、基本原则

申请人应当按照《医疗器械临床试验质量管理规范》的相关要求设计、实施、监查、记录、总结临床试验结果，并保证临床试验过程规范，结果真实、科学、可靠和可追溯。

三、临床试验方案

（一）临床试验目的及注意事项

角膜塑形镜产品的临床试验目的是评价申报产品是否具有预期的安全性和有效性。在临床试验中推荐使用LogMAR视力表（也称为EDTRS视力表），也可使用标准对数视力表。应采用标准的方法检查视力。如为多中心临床试验，不同的临床试验机构中使用的视力表须一致。同时涉及屈光度检查时，均应以受试者主觉验光值（包括球镜度及柱镜度）为准，客观验光数值（包括球镜度及柱镜度）应记录并作为参考。

（二）临床试验设计

以申请角膜塑形镜上市为目的的临床试验应是前瞻性、随机对照临床试验，临床试验应当在两个或者两个以上医疗器械临床试验机构中进行，如按照同一临床试验方案在3个以上（含3个）临床试验机构实施的临床试验将视为多中心临床试验。对照用医疗器械应选择中国已经批准上市的同类产品，其主要功能原理必须与受试产品一致，配戴方式必须一致，不建议采用历史对照或非平行对照。

（三）临床试验样本量

主要评价指标：30天的产品有效率。有效定义：当裸眼视力及屈光度均达到如下临床评价要求时为“有效”:

1.裸眼视力：裸眼视力应大于等于0.8。

2.残余屈光度：残余屈光度应小于±0.50D。

根据对照用角膜塑形镜的相应指标的循证医学相关资料做出检验假设并计算样本量。同时，样本量的确定与选择的假设检验类型（优效、非劣效、等效性检验）及I、II类错误和具有临床意义的界值（疗效差）有关，同时还应考虑预计排除及临床失访的病例数。

临床试验样本量的确定应当符合临床试验的目的和统计学要求，并且完成所有访视的受试者不应少于本指导原则中规定的最低样本量。目前，角膜塑形镜随机对照试验为与对照产品进行的1:1的不少于100对（200个受试者）的临床试验，要求受试者双眼均入组观察，双眼数据均须纳入统计分析，不推荐单眼患者入组。

（四）临床试验随访时间

不同产品的临床试验随访时间不完全一致，随访时间的确定应该具有医学文献资料支持，要有医学共识。

目前，角膜塑形镜的临床试验随访时间至少为12个月。同时，应当科学设置访视时间点（至少应包含戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月）。

（五）临床试验受试者的入选标准及退出标准

临床试验受试者的入选标准应当考虑申报产品的适用范围。入组过程中，应在遵循随机原则的基础上，尽量兼顾组内及组间均衡性，可以包括但不限于：

1.近视度数为4.00D或更低。

2.角膜曲率计及角膜地形图。

3.柱镜度，顺规散光应低于1.75D，逆规散光应低于1.00D；

4.年龄（应为实足年龄）。应分为年龄≤13岁、13岁<年龄<18岁、年龄≥18岁共3组，研究对象应在3组间均衡分布，年龄≤13岁、13岁<年龄<18岁组每组不小于30例。

5.治疗前屈光度应稳定。

6.无角膜屈光手术病史。

7.眼球尤其是角膜应健康。

8.全身状况健康。

9.未使用影响眼球及角膜的药物。

10.女性未妊娠，且近期无妊娠计划。

制定受试者退出标准，统计受试者退出人数及原因。

（六）临床试验的有效性指标

临床试验的有效性指标在每次临床访视中均须如实记录。临床试验的有效性指标包括但不限于：

1.裸眼视力。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点裸眼视力。提供裸眼视力在试验组及对照组的统计学分析结果。

2.屈光度。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的屈光度。提供屈光度在试验组及对照组的统计学分析结果。

3.角膜地形图。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的角膜地形图的相关重要参数，提供试验组及对照组的统计学分析结果。

（七）临床试验的安全性指标

临床试验的安全性指标包括但不限于：

1.症状、体征、并发症、不良事件等。推荐在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点列出受试者的症状、体征、并发症、不良事件等，需提供试验组及对照组的统计学分析结果。

2.角膜曲率计及角膜地形图。推荐在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的列出受试者的角膜曲率计及角膜地形图相关重要参数，需提供试验组及对照组的统计学分析结果。

3.角膜厚度及角膜内皮细胞参数。推荐在基线、研究中和末次访视时测量受试者的角膜厚度及角膜内皮细胞数，应分析试验组及对照组角膜塑形镜对角膜厚度及角膜内皮细胞数的影响。

4.最佳矫正视力。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的访视时最佳矫正视力和初始最佳矫正视力分析结果，比较试验组及对照组中与初始最佳矫正视力相比最佳矫正视力下降1行、2行、或2行以上的受试者的比率。

5.柱镜度。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的访视时柱镜度的分析结果，比较试验组及对照组中与初始屈光度相比，柱镜度增加1.00D以下、1.00D至2.00D、2.00D以上受试者的比率。

6.眼内压。推荐在戴镜后基线、研究中和末次访视时测量受试者的眼内压，应分析试验组及对照组角膜塑形镜对眼内压的影响。

7.角膜塑形镜的配适状态。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的访视时角膜塑形镜的适配状态。

8.记录镜片的破损率、划痕、蛋白沉淀等情况。应至少列出在戴镜后1天、1周、2周、30天、3个月、6个月、9个月、12个月及最终时间点的访视时镜片的破损率、划痕、蛋白沉淀等情况。

（八）统计分析方法

数据分析时应考虑数据的完整性，所有签署知情同意并使用了受试产品的受试者必须纳入最终的统计分析，应提供患者水平（受试者数）及病例水平（受试眼数）的主要疗效指标分析结果。数据的剔除或偏倚数据的处理必须有科学依据和详细说明。

临床试验的数据分析应基于不同的分析集，通常包括全分析集（Full

Analysis

Set，FAS）和符合方案集（Per

Protocol

Set，PPS），研究方案中应明确各分析集的定义。主要评价指标的分析应同时在全分析集和符合方案集上进行，以评价结果的稳定性。全分析集中脱落病例，其主要评价指标缺失值的填补方法应在方案中予以事先说明，并于研究结束后进行灵敏度分析，以评价缺失数据对研究结果稳定性的影响。

临床试验数据的分析应采用国内外公认的经典统计分析方法。临床试验方案应该明确统计检验的类型、检验假设、判定疗效有临床意义的界值等，界值的确定应有依据。

对于主要评价指标，统计结果需采用点估计及相应的95%置信区间进行评价。不能仅将p值作为主要评价指标的评价依据。

（九）临床试验报告和统计分析报告

1.临床试验报告。由临床试验牵头单位根据基于所有入选受试者的总的统计分析报告，出具临床试验报告。各临床试验单位出具临床试验小结。各临床试验单位不需要单独出具分中心统计报告。临床试验报告内容包括：试验目的、试验假设、主要评价指标、评价方法、对照品、入选/排除标准、样本量及计算依据、受试者资料、试验质量控制措施、数据管理及质控措施、试验结果、伴随治疗、不良事件、并发症及其处理、试验结论、适用范围、禁忌症和注意事项、存在问题及改进意见等。

此外，需注意以下问题：

（1）临床试验报告应与临床试验方案保持一致。

（2）明确所有病例是否全部完成随访，所有接受了医疗器械治疗的病例是否均纳入最终的统计分析，失访病例需明确失访原因。

（3）提交疗效评价与安全性评价统计过程中所涉及的原始数据。

（4）报告所有不良事件发生的时间、原因、后果及与试验用器械的关系，对于所采取的处理措施需予以明确。

2.统计分析报告。应将所有中心的数据合并在一起进行统计分析，并出具总的统计分析报告。应对随机对照部分和单组部分数据分别进行统计分析，并出具相应的统计分析报告。为了保证受试者的安全性和数据的完整性，建议采用中央注册或中央随机系统分配治疗。应对所有入选的受试者进行数据管理和质量控制，遇有不清楚的问题时，应通过临床试验的监查员与原始记录核对。统计分析报告应至少包括如下4部分内容：

（1）临床试验完成情况描述：包括临床试验概况（筛选人数、入组人数、完成试验人数、失访/退出/剔除人数等）；

（2）基线描述：应对所有入选受试者（ITT分析集）的基线人口统计学指标、生命体征及其他相关病史指标等进行描述；

（3）疗效/效果评价：应对全分析集和符合方案集分别进行统计分析；

（4）安全性评价时，应对所有入组的受试者进行分析，不能遗漏所有发生的任何不良事件。同时，详细描述每一病例出现的全部不良事件的具体表现、程度、预后及其与研究产品的关系。

四、参考文献：

1.《医疗器械注册管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第4号）

2.《医疗器械临床试验质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局

中华人民共和国国家卫生和计生委员会令第25号）

3.《关于发布医疗器械临床评价技术指导原则的通告》（国家食品药品监督管理总局通告2015年第14号）

4.Guidance

for

Premarket

Submissions

of

Orthokeratology

Rigid

Gas

Permeable

Contact

Lenses.（美国FDA）

5.瞿佳.《视光学理论和方法》人民卫生出版社

2004

6.葛坚.《眼科学》人民卫生出版社

2005

五、起草单位

我们的亲密接触 篇6

拿到这期《星期9》的时候，你也许正沉浸在新年的喜悦中吧！为了答谢这一年来读者们对《星期9》及众小编们的鼓励和支持，我们赶紧捧上最新一期的《星期9》并在此向广大读者们鞠躬致谢，同时给大家拜年，祝大家猪年行好运，身体健康、学习进步、事业顺利、生活美满幸福……当然，不要忘记支持我们的“小9”哦！《星期9》愿陪你一起走过青春飞扬的日子！

繁忙的审阅稿件之余，众小编仍然不忘仔细审阅读者来信和投稿。此刻，小鱼正阅读着福建省古田县的黄美菊的来信，这个笔名叫温室娃娃的17岁女孩寄给我们的读者调查表上是工工整整、密密麻麻的细致文字。而信封里那张漂亮的艺术字画更是让小编们感动不已，激动地把画贴在办公桌对面，以此激励自己要更努力地工作，做出最优秀、最好看的《星期9》以报答读者对我们的支持！同时小鱼将亲手把最新一期的《星期9》及黄美菊最期望得到的《星期9》2007年年历一张邮寄到美菊手中，注意查收！

通过读者来信反馈和投票统计，2007年1月刊《星期9》最受读者欢迎的前5强文章已经隆重揭晓，它们依次是：

第一名：《那一场相交相错的爱恋》作者：烟花未央

第二名：《一只猫的幸福生活》 作者：威威

第三名：《童话街的爱情万寿无疆》作者：乐小米

第四名：《幸福在左，你在右》 作者：猫小妖

第五名：《魔镜魔镜，谁是世界上最美丽的女人》

作者：蝶舞沧海

恭喜以上文章作者，同时感谢读者们的仔细阅读和详细反馈，小鱼将在稍后公布本期幸运读者和奖品！

读者·点评

福建张春燕：《那一场相交相错的爱恋》——很喜欢这种细腻的风格，但结局并不是我希望的。不过爱情就是这样，只有在对的时间遇见对的人，才是完美！

河北马思超：《那一场相交相错的爱恋》——爱情，没有谁对谁错，错过的只是时空。爱过，就不会有悔意，至少我们有一份美好的回忆！

山东谢承艺：《那一场相交相错的爱恋》——你让我知道，就算错过了，我们也不要后悔，幸福仍然紧紧跟随！

甘肃张昱：《一只猫的幸福生活》——每个人的世界都要把自己放在首位，我们要学会坚强，这个世界不允许懦弱！

湖北项婉：《一只猫的幸福生活》——淡淡的忧伤情节，美满的结局……呃……嗯……无言……泪水模糊双眼！

吉林李岩：《一只猫的幸福生活》——许多时候我们为了眼前的机会努力拼搏，忘了背后默默帮助你的那个人。总有一天，停下来时，你会明白一切，明白自己的真心！

福建钟紫榆：《幸福在左，你在右》——文中少了很多以往在其他故事中看到的老套情节，给了我们很多新的感受和感动。这篇文章能够让人禁不住落泪，我认为这篇文章写得很成功！

重庆夏倩柳：《青春地铁里的散场电影》——让人看了感觉好悲伤哦！全文没有什么华丽的辞藻，但是让人感觉有种想抓又抓不住的无奈感哦！

碰撞·读写

内蒙古刘梦瑶：烟花未央，喜欢你，不是因为故事的情节，而是文字那种唯美的感觉！

烟花未央：只要这些文字能抵达你的灵魂，亦是内心最大的喜慰。）

福建黄美菊：乐小米，加油哦！我喜欢你的文章，不知道我有没有荣幸成为你的头号“米迷”啦！come on！读完你的《童话街的爱情万寿无疆》，我还沉浸在情节中。拉我，拉我啊！

乐小米：可以啦，可以啦，你来百度的“乐小米吧”吧，让时间把我们一起煮成米饭，永远相亲相爱。幸福就是要沉浸的，哈哈，我不拉你，咱们一起在蜜罐里泡着吧。

长春凌筱雅：纪小纯，你的文字很感人，很吸引人，一看到就想继续看下去。

纪小纯：谢谢筱雅的支持，偶会继续加油努力的~还请多多关注《星期9》*^-^* 顺祝新年快乐！

吉林葛汝帆：上上签，你的文章太美了，太棒了，希望再看到你写的文章！

上上签：谢谢，我会继续努力的！

吉林李岩：小妖粉粉，感谢你的这篇文章，让我更明白许多时候母亲的良苦用心！

小妖粉粉：一直以来我认为，在这个世界上最单纯最直接也最让人难以承受的，唯有亲情。而母亲，赠予了我们身躯的同时，耗掉的年华和光景，是我们仅靠回报无法平衡的。就让我们，在每一个与母亲同在的日子里，努力地爱她。

河北马思超：划火柴，《本味篇·鱼肠泪》中的人物为了恩情，为了爱情，献出自己的一切，好美！希望在以后的《星期9》能多多看到你的文章哦！

划火柴：马思超，你好，这篇文章能得到你的喜欢我很高兴，火柴也会努力地写出更多更美的文字，来回报你们的支持！

甘肃张昱：威威，我们都像极了某种动物，文中淡淡的伤感，倔强又自卑。也许在许多时候我们只有自己！

威威：每个人都有自己的光环和自卑。可是我们都要相信，我们是上天眷顾的孩子，总有一天，我们的自卑会和我们的光环一样，闪亮……

广西廖令：梅吉，梅吉，我是你的Fans，你故事中的女主角很可爱，同时也很爽快，我喜欢她的性格。希望你再接再厉，写出更多更好的故事！

梅吉：谢谢。我会继续努力的，希望读者朋友们多多支持，也希望读者朋友们能像故事里的女主角一样可爱，坚强！

广西雷肖琼：风息，你的《没有五楼的2号电梯》情节充满悬念，结局又出乎意料，吸引读者的好奇心。写得不错，继续发扬，希望有更好的作品！

风息：谢谢支持哦！其实我还是刚刚起步，还要不断努力，不过只要还有一个人愿意看我写的东西，我就一定会好好写下去的喔！再次感谢啊！

河北饼干：猫小妖，加油！希望有一天你的作品会受到所有人的喜爱！

猫小妖：谢谢你的鼓励，小妖会更加努力的。让我们和文字一起成长，让文字和青春一起飞扬！

浙江蒋雨芹：风为裳，在很多杂志上看到你的文章，很羡慕你哦！继续加油哈！

风为裳：首先谢谢雨芹对我的关注，希望有机会可以跟你常常交流。我在红袖添香网有文集，有空来坐坐，我们聊聊。谢谢！

最值得期待、最振奋人心、最让小鱼激动不已、最……的时刻终于到来啦！下面小鱼公布本期的幸运读者，他们是：

来自张家口市的刘蕊

来自内蒙古的刘梦瑶

来自长春市的栗国华

以上三名幸运读者将获得由小编亲手送出的《星期9》2007年3月刊一本！恭喜！！！鼓掌！！！

欢迎读者每期参与我们的读者调查活动，只要你认真阅读我们的刊物，仔细填写读者调查表并第一时间把你的调查表寄到《星期9》编辑部，你就有机会获得我们的最新刊物和神秘礼品！

接触临床 篇7

1 功能性咬合研究的沿革

1.1 架的发明

功能性咬合研究首先从缺牙修复开始,重要标志是架的发明与应用。15 世纪哥白尼提出了日心学说,彻底动摇了神权的统治地位,人们的思想获得空前解放。伴随思想解放深入人心的是行星的环形轨道运动观念。口腔医学家们把这个轨道概念引进了下颌运动系统,并逐渐出现了Spee曲线、Bonwill三角、Monson球面等重要解剖学概念,其中Monson球面理论的主要内容是:以人的眉间点作球心,眉间点到颞下颌关节髁突的距离作半径,画出的球面覆盖着牙列咬合面以及颞下颌关节的关节面。这种学说现在看来虽然不失为简单化、机械化、概念化,但是我们至今仍然广泛使用着的架,正是建立在这一理论的基础上。而架是口腔医学发展的重要里程碑之一,架对于口腔医学就如同显微镜对于微生物学、病理学一样重要。在架技术支持下,在一系列相应理论的指导下,口腔修复学才得以蓬勃发展。

1.2 咬合接触精度问题的提出

大量临床实践经验表明,利用简单架转移颌位关系,采用目前临床普遍采用的取模、充填塑料(甲基丙烯酸类树脂材料)等工艺制作可摘义齿,所重建的咬合关系常常存在一个精度问题。突出表现为以下情况:有些新义齿戴用不久便出现明显的磨损,而同样材料的另一些义齿,虽然戴用多年,但磨损量却很少。临床医生也常常注意到:精度稍差、初戴时患者略有不适的义齿,使用一段时间后很快被磨损,同时患者也很快习惯了使用这些义齿。树脂材料的不耐磨损特性缓解着低精度义齿所产生的不适,在咀嚼等功能活动中机体通过不断磨损局部不密切吻合的树脂咬合面,使局部咬合接触趋于协调。此即为何许多患者喜欢使用旧义齿的原因之一。但是目前可摘义齿修复的比重逐渐下降,美观、舒适度较高的固定修复比重迅速增加,以烤瓷材料、金属材料制作的修复体迅速增加,这些修复材料的抗磨损性能远远大于树脂材料,甚至高于牙釉质。此时如果制作精度仍然较低,机体通过磨损修复材料提高修复体咬合精度的可能性很小,而出现咬合创伤的危险性却明显增加。与固定修复体类似,银汞材料也不像树脂材料那么不耐磨损。目前许多银汞充填术后患者很少于24 h后复诊, 接受充填物修改、磨光治疗。由于机体很难通过自然的功能性磨耗来提高银汞充填区域的精确咬合接触水平,一些银汞材料过度充填的部位(可能是很小的I类洞)与对牙的咬合接触吻合度较低,甚至由于微小的超填而导致闭口不充分,改变着颞下颌关节的生物力环境,成为诱发颞下颌关节紊乱病症状或体征的重要因素。

咬合精度问题在正畸临床中的表现更是常见,正常的尖-窝接触关系不仅美观、稳定,而且咀嚼效率高,但是由于进化的原因,现代人颌骨明显变小,牙量-骨量不调的矛盾非常明显,标准正常已经很少见,个别正常也仅占50%左右。许多人的咬合关系,虽然从美观上看并没有明显问题,然而尖窝接触关系却比较差(图 3),最常见的表现是上、下颌牙咬合面尖对尖或凸面对凸面的咬合接触关系。正常用力咬合时,垂直向的咬合力可以被尖窝吻合接触的牙尖斜面有效地分解,分解后的咬合力不仅较小,而且方向分散,这对于口腔组织是一个健康的刺激[1]。而缺乏尖窝关系的咬合,不仅丧失了分解咬合力的能力,而且可以导致咬合力传导方向改变。这种改变超出局部组织结构的健康需求时便会诱发颌面疼痛等临床症状。

临床上继发的、典型的尖窝不吻合咬合接触表现是缺牙久未修复所导致的邻牙倾斜、对牙伸长情况(图 2)。这种异常咬合接触关系不能正常引导咬合运动,不能有效分散咬合力。我们曾经作过这样的实验:拔除猕猴下颌第一磨牙,用拉簧牵引邻牙向缺牙间隙倾斜移动,模拟临床缺牙久未修复而产生的邻牙倾斜、与缺牙对牙不吻合的咬合接触情况,结果发现,猕猴的颞下颌关节出现了明显的退行性改变[2]。在新西兰大白兔[3]、SD大鼠[4]中同样复制出这个结果。这就证明:咬合接触不良可以导致颞下颌关节出现退行性改变,是一种功能异常咬合。

2 功能性咬合研究的临床意义

功能正常的咬合关系关键是咬合接触正常,这种正常的咬合接触不仅表现在静态咬合——牙尖交错的咬合接触关系中,而且表现在各种动态咬合接触中,例如:前伸、后退及侧向咬合运动过程中,静态和动态咬合时上、下颌牙相互吻合的多点接触关系是有效完成咀嚼功能的重要保障。

描述咬合接触的单位不是一对牙,而是一对尖窝或者是面上一对凸凹结构。当由多个牙尖(窝)构成的后牙发生咬合接触时,其中包含了多个这样的功能单位,即:多个尖-窝或凸-凹接触关系,其中任何一对凸-凹接触关系异常,都有可能导致咬合功能异常。正是由于这个原因,下颌骨骨折牙弓夹板断裂颌骨自然愈合后(图 4),虽然外观上没有明显异常,患者却嚼不细食物。凸凹接触关系微小错位形成的咬合接触精度变化,直接影响着咀嚼能力。

咬合精度问题涉及面非常广泛,包括牙体病学、口腔修复学、口腔正畸学、正颌外科学等。由于牙面凸凹接触关系究竟怎样为正常、怎样为异常目前尚没有充分的研究资料,根据笔者临床经验提出以下建议:面充填术治疗后的牙齿应当予以刻形,以利上、下颌牙面凸-凹结构之间的精确吻合接触;对于缺牙久未修复形成继发性咬合紊乱的患者,修复缺牙时首先应当采用调等方法消除紊乱的咬合接触,然后再予以修复;个别牙位不正的牙齿应当及时予以矫正;颌面外科医师在治疗颌骨骨折的同时,应当对咬合接触状态予以充分关注。对于一些凸凹不吻合的咬合接触,调治疗必不可少,因为有些面轻度的形态异常,必须通过调方法改善。

由于自然进化结果每个牙都有特定的咬合面形态,因此,至少对于正常者,咬合面形态正常是其咬合接触正常的重要形态学基础。为增强本科生对于咬合面形态重要生理意义的深刻理解与认识,我们特别为全国本科生增设了一门课程——石膏牙雕刻训练教程[5,6],专门讲解各个恒牙的雕刻方法,以强化对咬合面形态重要意义的认识。

3 个体化功能——学研究的核心

由许多牙齿构建的牙列,由牙列形成的咬合接触关系,不是简单的数字累加关系,而有一个由量变到质的飞跃的过程。随着人们对咬合认识的逐渐深入,以及临床对有关问题的需求日益增强,学应运而生,成为口腔医学中的一个重要分支,并且从一开始就表现出基础与临床密切结合的学科特点。如上所述,学理论渗透到口腔医学各个临床学科。

需要特别指出的是,咬合治疗个体化程度很高。临床上面对的不仅是单一表现的异常咬合,多种异常咬合常常同时存在。当一个具有复杂咬合表现的中年人甚至老年人出现咬合功能障碍时,很少患者能轻易接受首先进行正畸等长时间复杂的、基础性咬合治疗的方案。而调治疗,对牙齿的调改量有限,并且存在牙本质过敏等必须面对的问题。因此,咬合治疗的主要矛盾有时不只是治什么的问题,更是怎么治的问题。许多临床治疗技术由于治疗对象的特殊性而取舍两难。临床医生需要制订出合理的、经济的、个体化的治疗方案,而这个治疗方案,需要一个理论体系的支持,那就是,功能正常的形态表征是什么?这是临床工作对学提出的迫切需要回答的问题,也是未来学研究的核心问题。

参考文献

[1]王美青.现代学[M].北京:人民卫生出版社,2006:8-29.

[2]元方,王美青,颜朝云,等.渐进性咬合紊乱导致猴颞下颌关节骨关节病的实验研究初探[J].实用口腔医学杂志,2000,16(1):27-30.

[3]陈金武,王美青,刘晓东.渐进性咬合紊乱导致兔髁突退行性变的研究[J].中华口腔医学杂志,2003,38(2):103-105.

[4]刘蕾,王美青,孙磊,等.渐进性咬合紊乱对大鼠髁突软骨肿瘤坏死因子-α表达的影响[J].华西口腔医学杂志,2008,26(4):435-438.

[5]王美青.石膏牙雕刻艺术与技术[M].西安:第四军医大学出版社,2003.

接触临床 篇8

本文通过对一年级至三年级部分参加预见习的医学生进行问卷调查, 初步分析我校预见习的优势及存在的不足, 为今后进一步完善预见习的具体实施方案提供依据。

1 对象与方法

选取在中山大学孙逸仙纪念医院进行预见习的2012—2014级临床医学 (五年制、八年制) 、护理、康复、医学检验专业共86名学生进行问卷调查。问卷包括基本情况、预见习质量评价、个人知识能力发展情况及意见或建议四方面的内容, 答题形式包括选择及问答两种方式。发放问卷86份, 收回有效问卷86份, 有效问卷回收率100%。

2 结果

2.1 基本情况

参加调查者男性42人, 女性44人;其中一年级44人, 二年级31人, 三年级11人;临床医学五年制45人, 临床医学八年制24人, 护理专业5人, 康复专业6人, 医学检验专业6人;45人参加了1次预见习, 20人参加了两次预见习, 21人参加了3次预见习;56人在1家医院进行预见习, 21人在两家医院进行预见习, 9人在3家医院进行预见习。

2.2 预见习质量评价

(1) 对预见习满意度的调查:非常满意44人 (占51.2%) , 满意31人 (占36.0%) , 一般11人 (占12.8%) , 没有不满意的学生。

(2) 认为预见习达到的教学目标有 (多选) : (1) 感受医院:68人 (占79.1%) ; (2) 感受医生如何工作:84人 (占97.7%) ; (3) 感受病痛、感受患者:56人 (占65.1%) ; (4) 感受临床诊断和用药, 加强对临床基础课的认识:37人 (占43.0%) ; (5) 其他:感受社会 (1人) , 培养了一些基本常识, 如无菌意识等 (1人) 。

(3) 认为预见习有助于 (多选) : (1) 增强医学生的职业崇高感:56人 (占65.1%) ; (2) 增强医学生的沟通技能:75人 (占87.2%) ; (3) 增强医学生的临床思维和社区保健意识:42人 (占48.8%) ; (4) 增强医学生对临床疾病的感性认识, 促进基础与临床知识相结合:69人 (占80.2%) ; (5) 有助于提高学习兴趣:71人 (占82.6%) ; (6) 有助于了解医生职业的艰辛与压力, 提早做好准备:73人 (占84.9%) ; (7) 其他:提前了解部分医疗技能 (1人) , 对临床专科有了进一步的认识 (1人) , 有助于指引学习方向 (1人) 。

2.3 个人知识能力发展情况

68人 (占79.1%) 能较好地适应预见习这种需要学生主动学习的模式, 不能适应18人 (占20.9%) ;81人 (占94.2%) 对医疗环境有了较直观的感性认识, 缺乏感性认识的有5人 (占5.8%) ;61人 (占70.9%) 了解了医院的基本医疗流程, 25人 (占29.1%) 不了解;76人 (占88.4%) 对医生的医疗工作内容及流程有了更清晰的认识, 10人 (占11.6%) 不了解;72人 (占83.7%) 觉得通过预见习可感受到医生这个职业是崇高的, 14人 (占16.3%) 未感受到;79人 (占91.9%) 对医学学科特点有了更深的认识, 7人 (占8.1%) 没有;79人 (占91.9%) 对临床知识和技能的学习有了更高的兴趣, 7人 (占8.1%) 没有;75人 (占87.2%) 认为通过旁观、旁听能学习到一些医患沟通技巧, 11人 (占12.8%) 认为不能;54人 (占62.8%) 在预见习过程中能将当天看到、听到的临床问题在课后进行资料查阅和学习, 32人 (占37.2%) 做不到;41人 (占47.7%) 能将基础理论知识与看到、听到的临床知识结合起来, 45人 (占52.3%) 做不到;70人 (占81.4%) 对所在专科有了初步的了解, 16人 (占18.6%) 不了解;预见习过程中, 敢于提问的学生有48人 (占55.8%) , 38人 (占44.2%) 不敢。

2.4 意见或建议

学生就预见习的形式、流程及管理等方面也提出了一些意见:希望能适当增加一些教学内容, 最好能以小课形式普及一些临床常识, 并给予较为系统的指导;希望能适当给予一些力所能及的任务以提高积极性与参与性;进一步完善带教制度、规范带教方式, 具体落实教学计划及安排;建议允许去手术室预见习;每次预见习可提供多个预见习科室轮转, 学生根据兴趣选择一个或数个科室进行轮转;希望能与教师多互动, 并由固定的教师进行带教;增加与患者及其家属的沟通机会。

3 讨论

当前, 我国医学教育仍然是“基础课程—桥梁课程—临床课程”这种三段式的模式, 这种教育体系导致医学生在三年级前以学习基础医学课程为主, 课程内容相对来说比较枯燥, 学习手段多采用背诵记忆, 与临床之间缺乏联系的桥梁, 许多学生对职业无任何感性认识, 甚至认为很多课程对今后从事的工作作用不大, 因此学习目的不明确, 学习热情不高[1]。这与医学教育培养学以致用的临床实用型专业人才的目的是背道而驰的。随着医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转换, 医学院校现行的三段式教学模式已不能满足培养多元化医学人才的需求。

3.1 早期接触临床的具体形式和意义

作为一种新型教学模式, 早期接触临床成了基础医学教育与临床医学的纽带。预见习作为早期接触临床的形式之一, 主要针对还处于医学基础课程学习阶段的学生, 根据自愿参与、自主选择的原则, 将学生分配到各级医院各临床科室和辅助科室, 跟随临床带教教师参与各种日常临床医疗工作, 观摩每天的交接班、查房、处理出入院患者、接诊患者以及简单的诊疗操作和科室学术活动等, 甚至可以深入患者当中, 了解患者及其家属的诉求及感受, 通过各种形式接触临床常规工作, 熟悉临床工作的方法、流程, 观察和学习与患者交流的技巧, 进而对医学研究、医疗服务有一个初步的大体认识, 通过在实践中学习、在实践中感悟, 为日后形成良好的临床思维能力奠定基础[2]。

这样早期进行的理论和实际相结合的规范化教育模式不仅可以促使学生带着明确的目的去学习, 而且还能增强学生的学习兴趣, 在学习专业知识的同时切身体会到职业使命感和社会责任心, 还能收获作为一名真正医者的成就感和满足感, 不仅锻炼了与患者交流沟通的能力, 对建立良好医患关系的必要性也有了更加深刻的认识。这些都是书本上所学不到的, 同时又是早期医学教育培养过程中不可或缺的重要经验的累积[3]。本组学生问卷调查的结果充分反映了对预见习的正面评价, 一半以上的学生认为非常满意 (51.2%) , 尤其在感受医生是如何工作、感受医院及感受病痛、感受患者方面收获良多。80%以上的学生认为预见习有助于增强医学生的沟通技能, 有助于了解医生职业的艰辛与压力, 提早做好准备, 还有助于提高学习兴趣, 增强对临床疾病的感性认识, 促进基础与临床知识相结合。

3.2 早期接触临床有利于加深学生对医患关系的认识

医务人员在疾病诊疗过程中与患者建立的一种特殊的人际关系称之为医患关系, 良好的医患关系建立在医患双方相互理解、相互信任的基础上。目前, 我国的医疗体制尚不完善, 社会矛盾错综复杂, 由于教育层次的参差不齐, 导致部分患者及其家属对医学知识和医学技术的认知不足, 他们把对医疗体制的不满、对医疗技术和疾病转归的不理解都发泄在医护人员身上, 导致医患关系空前紧张, 由此引发的医疗纠纷也屡见不鲜, 并早已成为社会关注的焦点。引发医患关系不协调的本质是信任危机, 信任危机的根源在于缺乏医患沟通。提高医务人员的沟通技巧以及建立良好的医患关系实属必要[4]。

我国长期奉行的传统高等医学教育体系只注重医学生理论和技能的训练, 而恰恰忽视了医患沟通能力的培养, 以致许多医学生对医患关系和医患沟通的重要性缺乏认识, 更谈不上具备良好的医患沟通能力了[5]。很多医学生结束基础教育进入临床学习阶段或真正进入医疗岗位后, 常常表现出缺乏与人交流的技巧, 面对复杂的医患关系无所适从, “生、冷、硬、推”等现象比比皆是, 更增加了患者对医生的不信任感, 这样一种恶性循环进一步加大了医患沟通的难度, 甚至有些医学生因为沟通不够而导致非医疗差错性质的医患纠纷。通过预见习, 可以使医学生从低年级开始就明了医患关系和医患沟通对今后职业生涯的重要性, 在反复观察和学习带教教师医疗活动的过程中, 可以不断积累自己与患者沟通交流的技巧和能力, 提高未来见习、实习的质量, 还可以深入患者和其家属中间, 站在他们的角度设身处地地想一想如何改善医患关系, 为成为高素质、应用型医学人才迈出更为坚实的第一步。本组问卷调查的结果也显示, 87.2%的学生认为通过旁观、旁听, 能学习到一些医患沟通的技巧。

3.3 早期接触临床对学生的要求

由于参与早期接触临床的学生还处于医学基础课程学习阶段, 故对一些医学常识及各种基本医疗规范如无菌原则等缺乏了解。为了避免干扰正常的医疗秩序, 减少医疗差错的产生, 在预见习过程中, 重点鼓励学生多听、多看、多想、多问, 少动手或不动手, 以看为主, 适当参与, 以循序渐进的方式使学生对医院、医生和就医过程有更加直观的了解和感性的认识。学习过程中, 为了提高学习效率, 学生应当带着目的去学习、带着兴趣去学习、带着使命去学习、带着方法去学习, 以培养初步的临床思维、增长见识为目的, 重点突出, 为以后的学习指明方向。由于预见习可以反复多次进行, 争取在不同的阶段有不同的收获。

本次问卷调查表明, 79.1%的学生能较好地适应预见习这种需要学生主动学习的模式, 80%以上的学生对医疗环境及医生的医疗工作内容及流程有了较直观的感性认识, 尤其对医学学科特点及所在专科有了更深的认识, 对临床知识和技能的学习也有了更高的兴趣。有些学生在学习过程中还掌握了一些学习的方法, 62.8%的学生在预见习过程中能将当天看到、听到的临床问题在课后进行资料查阅和学习, 47.7%的学生能将基础理论知识与看到、听到的临床现象结合起来, 而55.8%的学生在预见习过程中敢于向带教教师提问。这些良好的学习习惯将令他们受益终身。

3.4 在早期接触临床中发现的问题

在早期接触临床的过程中, 通过问卷调查我们也发现了一些问题, 例如学生提到希望能与教师多互动, 增加与患者及其家属的沟通机会;适当增加轮转科室的数量;通过系统讲解或指导教授一些临床常识;能适当给予一些力所能及的任务以提高积极性与参与性等。我们相信, 通过进一步完善带教制度、规范带教方式, 具体落实教学计划及安排, 整个预见习一定能够规范、有序地顺利完成。

综上所述, 早期接触临床预见习活动能增加医学生临床实践的机会, 锻炼他们与患者交流沟通的能力, 提高学习兴趣, 为形成良好的临床思维能力奠定基础, 在一定程度上可以缓解基础与临床严重脱节的矛盾, 提高医学生的综合素质, 对临床医学专业建设起到积极的促进作用。

参考文献

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接触临床 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例患者符合入选标准,其中男8例,女4例,年龄(45～70)岁,平均(61.3±2.9)岁,其中合并高血压11例,冠心病4例,房颤1例,糖尿病9例,TIA病史(后循环)2例。临床主要表现为眩晕,行走不稳,复视,构音障碍,吞咽困难,交叉性瘫或双侧肢体瘫和感觉障碍,偏瘫或单瘫,偏身感觉障碍,共济失调,枕后部疼痛,卒倒,意识改变,瞳孔改变,视野缺损等。

1.2 本组病例入选标准

①发病时间24小时以内;②有明确的定位体征;③病情呈渐进性加重;④临床高度疑似急性椎基底动脉梗死并除外低血糖、酮症酸中毒等引起意识障碍的患者;⑤头颅CT检查除外颅内出血、责任区无低密度病灶;⑥无凝血功能异常,无严重的心、肺、肝、肾等脏器功能异常;⑦全脑血管造影发现椎基底动脉系统闭塞。

1.3 溶栓方法

对于躁动不合作或生命体征不稳定的患者均先行气管插管全麻,对于昏迷不躁动、生命体征平稳的患者可暂时采用局麻,常规消毒铺巾后,经右侧股动脉行Seldinger技术穿刺,置入导5F动脉管鞘,全身肝素化先行主动脉弓造影,观察弓上各血管开口有无异常;双侧椎动脉和双侧颈总动脉分叉部有无狭窄或闭塞,然后行选择性全脑血管造影(包括双侧颈动脉;双侧椎动脉)。对造影显示基底动脉或双侧椎动脉阻塞伴侧枝循环代偿不良,并结合临床诊断此处病变为引起症状的责任病变的病例,用0.035 mm泥鳅导丝将导引导管送至患者的患侧椎动脉起始部,用0.014微导丝在血栓内开通一条通路,沿微导丝跟进微导管,可以将微导管在微导丝引导下小心通过血栓通过微导管超选造影,观察血栓的长度、受累血管及血栓远端的通畅情况,然后将微导管头端尽量靠近血栓,行接触性溶栓,所有患者均采用尿激酶为溶栓剂,以10000U/min的速率溶栓,总量70万～120万U,溶栓的同时静脉持续泵入尼莫地平3ml/h。溶栓过程中每隔20min造影1次,观察椎基底动脉及其分支开通情况及局部血管状况。术中适时监测活化凝血时间及纤维蛋白原,如出现出血倾向应立即停止溶栓。若血管完全再通后残余狭窄>70%,即选用适当的球囊进行扩张。若有重度残余狭窄可选择适合的支架植入狭窄处,直至血管形成满意。

1.4 疗效评价

①血栓再通标准:采用Gonner和J ahan综合标准。Gonner再通分级标准:0级为无变化;1级为栓子移动但无相应的血液灌注改善;2级为部分再通并有<50%的缺血区灌注;3级为完全或接近完全再通,缺血区完全恢复灌注。J ahan将上述0级和1级合并称之为不成功再通,将2级和3级合并称之为成功再通。②神经学评价:采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评价神经功能的改善,神经功能的改善定义为神经学检查,24小时内NIHSS改善4分或更多。③临床结果评价:溶栓后30天采用牛津残障评分(oxfoed handicap sacle,OHS)进行评价。0为无症状;Ⅰ为除症状外无明显残障,能承担所有日常工作;Ⅱ为轻度残疾,不能完全承担先前的活动,但生活能自理;Ⅲ为中度残疾,需要一些帮助,但无辅助能行走;Ⅳ为中重度残疾,辅助不能行走,日常生活不能自理;Ⅴ为重度残疾,卧床,失禁,需持续照顾;Ⅵ为死亡。

2 结果

2.1 全脑血管造影结果显示

4例基底动脉中上1/3处狭窄,伴血栓形成,双侧大脑后动脉及小脑上动脉显影差。8例基底动脉、椎动脉V4段连续动脉硬化斑块,基底动脉尖端可见血栓形成。所有患者均按预先制定好的溶栓方案进行溶栓治疗,尿激酶用量(50～120)万U。

2.2 血管再通情况

12例患者中血管完全再通4例(33.3%),血管部分再通6例(50%),总溶通率83.3%,无变化2例。

2.3 溶栓治疗后临床结果评价

溶栓过程中意识状况由昏迷,浅昏迷逐渐转为清醒者2例;溶栓后眩晕、头晕,头痛、眼震、凝视麻痹及瞳孔异常减轻者5例;构音障碍、吞咽困难、发音异常和面舌肌瘫减轻3例;四肢轻瘫及共济失调改善4例。溶栓前NIHSS5～23分,平均(11±5)分,溶栓24小时后NIHSS 0～19分,平均(6±5)分,溶栓术后30天OHS评价35例效果良好,OHS评价0～Ⅲ级,V级3例。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是威胁人类生命健康的三大原因之一,在缺血性卒中患者中有1/3患者逐渐好转,1/3患者死亡,1/3患者遗留有重残,而且无论是好转还是致残者以后均可多次复发加重。急性椎基底动脉梗死的非溶栓治疗的病死率高达80%～100%,传统的保守治疗多数难以取得良好的疗效[5]。经动脉途径血管内接触性溶栓是治疗急性椎基底动脉血栓的有效手段。国际上8个较大规模的多中心对照研究进行的临床评估表明[4,5,6,7],动脉内溶栓临床效果较好,能在最短的时间内恢复血流,同时可减少氧自由基和兴奋性氨基酸的产生,尽快改善细胞的内环境,恢复细胞的功能状态。

溶栓治疗是一种有效的治疗方法,可以使缺血的脑组织早期获得再灌注,以抢救濒死的脑组织。超选择性动脉溶栓可以将微导管置于距血栓最近处或直接插入血栓给药,即便微导管到位困难,也可以在距离血栓最近的一级血管给药。有时还可以借助微导丝将血栓捣碎或穿出裂隙,以增加药物与血栓的接触面积,从而提高溶栓的速度和效果。本组12例急性椎基底动脉闭塞患者,采用机械捣碎法溶栓均获得了较好的疗效。关于再通的问题,一般认为血管闭塞的部位越远,再通率越高[6]。有时即使不能完全溶解血栓,也可以通过溶解部分血栓使血液通过侧支循环参与闭塞区域的再循环。与静脉溶栓相比,超选择性局部动脉内接触性溶栓,具有局部药物浓度高,剂量少的优点,有较高的再通率和较少的并发症[7,8,9]。

对于椎基底动脉系统血栓形成动脉内溶栓的时间窗问题,由于后循环缺血性卒中的进展速度不一和预后极差,因此,不像颈内动脉系统动脉闭塞一样,要求发病6h以内(最佳3小时以内)进行动脉溶栓治疗,椎基底动脉缺血性脑卒中动脉溶栓无严格的时间限制。溶栓的时间放宽至发病后24小时甚至更长。本组病人中发病6-24小时实施动脉溶栓9例,7例为持续性头晕之后突发或逐渐闭塞后,病人表现为突发或逐渐发生意识障碍。采用动脉内接触性溶栓治疗后增加血管再通率,明显改善椎基底动脉缺血性卒中病人的预后。

溶栓术并发症主要包括出血、过度灌注综合征和再闭塞等。近年的文献对于防止并发症[10,11]报道较多,总的原则是扩张血管、脱水、抗凝和营养支持。笔者认为术后再闭塞是需要认真观察、处理的问题的之一,术后应密切观察患者的临床症状,及时早期发现及时处理。本组2例发生了再闭塞。1例发生于溶栓术后6小时,另外1例发生于溶栓术后8小时。虽然再次经动脉溶通,但均于第二次经动脉溶栓术6小时以后再次发生闭塞。分析两者的共同点是均有基底动脉起始段重度狭窄,因此,就目前技术而言,行一期血管内支架植入,应该是防止经动脉溶栓术后再闭塞的良好选择。经皮穿刺脑血管成形术(PTA)是应用特制的球囊对颅内狭窄的血管进行扩张成形,从而保证颅内供血,减少血栓形成。本组2例椎动脉闭塞患者在溶栓再通后对残余的基底动脉狭窄施行PTA术,效果满意,获得成功。目前动脉内溶栓与支架植入技术联合应用治疗后循环缺血的患者,已经取得了长足的进步。Lin等[12]报道6例由于椎动脉起始段狭窄而导致基底动脉血栓形成的患者,于急性期在椎动脉起始段植入支架后进行动脉内溶栓,4例患者基底动脉完全通畅,预后良好。本组有6例急性椎基底动脉血栓患者溶栓后联合应用支架植入成形术,4例痊愈,效果良好。

由于椎基底动脉系统的缺血性卒中的血管基础病变(如局限性血管狭窄)的持续存在,可以使血管在溶栓后短期内再闭塞,从而引起临床症状复发,而再次溶栓效果也差。因此,溶栓后的抗凝、抗血小板治疗和必要的血管内支架植入治疗显得格外重要。

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接触临床 篇10

1 资料与方法

1.1研究对象

纳入标准:(1)年龄≥70岁;(2)初次发生的下肢DVT;(3)病程≤14 d;(4)预期生存期≥1年,出血风险低;(5)彩色多普勒超声和(或)造影证实下肢DVT;(6)患者知情同意。排除标准:(1)对造影剂过敏;(2)严重肾功能障碍、肝功能及凝血功能异常;(3)活动期或近期(<3月)内有出血史、脑卒中史;(4)近期接受过开颅或脊柱手术、大的腹部或骨科手术;(5)合并其他恶病质,预期生存期<1年。2011年3月至2013年9月期间符合标准的共109例,其中男48例,女61例,年龄70~93岁,平均(78.6±10.3)岁。病程1~14 d,平均(4.1±2.5)d。左下肢DVT 65例,右下肢DVT 44例。临床表现为突发患肢肿胀、疼痛,活动受限,直立和行走时加重,深静脉走行区深压痛,皮温升高,肌张力高,患肢周径差:膝上10 cm处为(5.9±0.7)cm,膝下10 cm处为(4.3±0.6)cm。其中Homans征(+)39例,Neuhof征(+)17例。无股青肿、股白肿病例。均行彩色多普勒超声及顺行造影明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。其中中央型38例,混合型55例,周围型16例。合并高血压65例,心脏病57例、糖尿病34例,恶性肿瘤16例,脑梗死27例,慢性呼吸系统疾病18例,慢性肝、肾功能不全12例。

1.2治疗方法

1.2.1永久性腔静脉滤器(inferior vena caver filter,IVCF)置入

在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下,采用Seldinger技术经健侧股静脉或经颈内静脉穿刺,经导管行下腔静脉造影,明确下腔静脉是否通畅,有无血栓累及、阻塞;明确下腔静脉通畅后在右肾静脉开口下0.5~1.0 cm处置入IVCF(Trapease滤器Cordis公司,美国)。

1.2.2溶栓导管置入

IVCF置入后,根据造影明确血栓部位、范围,决定溶栓导管入路。中心型下肢DVT可利用健侧股静脉入路,如“翻山”不成功,改经患侧腘静脉、小隐静脉或胫后静脉入路;混合型或周围型下肢DVT可经小隐静脉或胫后静脉入路。患者取俯卧位,多普勒超声引导局麻下在腘窝处穿刺患侧腘静脉置入5F导管鞘;在外踝与跟腱中点上方穿刺小隐静脉或内踝与跟腱中点上方穿刺胫后静脉置入4F导管鞘,若不成功则纵向小切口直接切开显露小隐静脉或胫后静脉。由导管鞘内置入0.035英寸(1英寸=0.0254 m)导丝穿过血栓至其近心端,在导丝引导下将Unifuse溶栓导管(Angio Dynmics公司,美国)置入,选择合适侧孔长度的溶栓导管(10~40 cm)使侧孔均位于血栓内并放置于血栓近心端,固定导管鞘及溶栓导管。术中快速推注10万~20万U尿激酶作起始量。

1.2.3术后抗凝、溶栓治疗

术后溶栓导管接微泵以尿激酶2万~4万U/h持续泵入,每24~48 h造影观察,根据溶栓效果调整溶栓导管位置及判定是否终止溶栓治疗。效果满意予以拔除导管,若有残留狭窄或合并Cockett综合征则行腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA);如狭窄程度>50%则联合支架置入治疗。每6~8 h复查血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fb)浓度(≥1.0 g/L),如发生出血(切口渗血、尿血、咯血、牙龈出血等),减量或停药。入院时起给予低分子肝素0.4 ml/12 h皮下注射,抗凝治疗同时口服华法林2.5 mg/d,检测血浆凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio,INR)达2.0~2.5之间后停用低分子肝素,继续口服华法林抗凝6~12月,对有癌症和易栓症患者,建议长期抗凝。坚持长期穿循序减压弹力袜,口服改善静脉药物,定期随访。

1.3疗效观察

1.3.1一般性疗效观察

统计患者的溶栓天数,尿激酶用量及近期并发症的发生情况,观察下肢肿胀改善情况,测量大小腿周径,计算患肢和健肢周径差。

1.3.2静脉通畅度评估[3]

将下肢静脉分为7段:下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉。管腔完全通畅为0分、部分通畅为1分、闭塞未累及整个节段为2分、闭塞累及整个节段为3分,计算静脉通畅率。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分。

1.3.3 PTS评估

随访期间通过Villalta评分来确定PTS的发生率。Villalta评分[4]包括5项症状和6项体征,每项症状和体征根据轻、中、重度和无此项内容分别评分为1、2、3和0分。根据各项分数相加所得总分来评定PTS的严重程度。≥5分即可诊断为PTS,5~14分为轻/中度PTS,≥15分或出现静脉性溃疡为重度PTS。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示。治疗前后各项指标比较采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1置管溶栓及支架治疗

98例经健侧股静脉、11例经颈内静脉行IVCF置入成功,无IVCF移位及滤器内血栓形成发生。所有患者均未发生症状性PE、出血等严重并发症,11例溶栓时出现轻度出血,调整用药后消失。无穿刺部位血肿、假性动脉瘤及动静脉漏发生。经健侧股静脉置入溶栓导管21例,经患侧腘静脉44例、胫后静脉28例、小隐静脉16例;选择的溶栓导管侧孔长度平均为(23.8±8.9)cm,置管溶栓时间为(5.47±2.13)d,尿激酶用量为(380±56)万U;置管溶栓结束后单纯球囊扩张42例,联合支架置入67例。

2.2治疗后观察及随访

109例患者经溶栓治疗后,症状均得到明显改善;治疗1~2 d后患者诉患肢肿胀、疼痛减轻,3~4 d患肢腓肠肌松软、肿胀开始消退,5~7d患肢肿胀明显消退或接近正常。治疗前、后1周比较患肢膝上10 cm处周径差为(5.9±1.3)cm比(1.8±0.7)cm,膝下10 cm处周径差为(4.3±0.9)cm比(1.3±0.6)cm,差异均有统计学意义(P<0.05);静脉通畅评分为(0.47±0.18)分。97例获≥2年随访,平均随访时间为(29.6±10.2)月,治疗后第6月、1年和2年复查深静脉通畅率分别为(78.2±11.7)%、(75.4±12.1)%和(69.7±10.6)%;随访期间6例深静脉血栓复发,其中髂静脉支架内血栓复发2例,3例血栓复发为髂静脉狭窄40%~50%,1例髂静脉狭窄<30%的患者血栓复发,均再次CDT及球囊扩张或联合支架置入治疗成功;大部分患者无明显不适,少数患者自觉轻、中度的皮肤瘙痒、肢体沉重感,有轻度色素沉着及肢体浅静脉曲张。随访2年Villalta评分,75例<5分,5~14分22例,平均(7.6±2.1)分,未出现静脉性溃疡及>15分者。

3 讨论

3. 1下肢DVT形成的原因及治疗选择

下肢DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤患者或有明显家族史者[5]。单纯抗凝、系统溶栓不能有效消除血栓、降低PTS发生率。手术取栓或Fogarty取栓能迅速解除静脉梗阻,疗效确切,但创伤大、出血多,容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜,而且可能残留部分血栓[6]。DVT的诊断和治疗指南( 第2 版) 指出[1]: 除出现股白肿、股青肿考虑即刻手术取栓外,对于全身情况较好、生存期≥1 年且出血风险较小的急性期中央型或混合型DVT患者首选CDT治疗。研究表明导管溶栓可以快速溶解血栓,治疗急性期DVT效果显著,明显优于单纯抗凝,损伤远远小于手术取栓[7,8]; 其主要并发症为出血,CDT大出血的可能性为0~13%,小出血的可能性为0 ~ 25%; 而系统性溶栓的出血风险高于CDT。

3.2滤器的使用

IVCF本身对下肢DVT不具有任何治疗作用,但其固定于下腔静脉血管壁上,能有效拦截直径>3mm的血栓栓子,从而预防PE的发生[1]。有报道在CDT治疗前置入IVCF可使下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞率下降至0.7%~4.0%[9];临时性IVCF放置时间过长将无法取出,放置时间过短则有可能术后残余血栓脱落发生PE可能。永久性滤器预防PE相对较安全,但因其拦截血栓或滤器内继发血栓形成可导致下腔静脉阻塞综合征。李晓强等[9]认为<70岁患者应以置入临时性滤器或可回收滤网为主。对于>70岁患者可考虑行CDT前放置永久性IVCF,只要坚持规范抗凝,因滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和深静脉血栓复发等并发症是可以避免的。

3.3置管入路选择

溶栓导管入路通常选择经健侧股静脉,患侧腘静脉、胫后静脉或小隐静脉。有时髂总静脉入口狭窄或完全闭塞,或者血管扭曲,“翻山”置管往往不易成功;经腘静脉穿刺因体位原因,增加了难度;若腘静脉内存在血栓,不宜选择经腘静脉穿刺置管溶栓,以避免因穿刺损伤股腘静脉而导致血栓蔓延加重。胫后静脉及小隐静脉位置表浅,溶栓导管可直达髂股静脉,能保证导管与血栓直接接触,适用于各型下肢深静脉血栓[11]。我们的体会是中心型血栓经健侧“翻山”减少创伤,如遇困难改行经患侧腘静脉、胫后静脉或小隐静脉入路均可;对于混合型或周围型可选择经患侧胫后静脉或小隐静脉入路,位置固定,穿刺或小切口切开操作简便,创伤极小。

3.4 CDT治疗的效果

置管溶栓的原理是通过溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射或持续泵入到静脉血栓形成的部位。Unifuse溶栓导管前端有不同长度段侧孔(10~40 cm),导管内有一根导丝内芯起支撑作用,且能堵住导管顶孔,阻止溶栓药物直接进入血液循环,使其只能从导管侧孔流出、渗透并持续在血栓内,增加药物与血栓的接触时间、接触面积。取出内芯可经导管造影观察溶栓效果,便于调整导管位置,使溶栓药物与血栓长时间、最大范围充分接触,局部溶栓药物浓度达到高效,减少了药物的用量、缩短了用药时间,同时有利于保存瓣膜功能,减少PTS及全身出血等并发症[6,7,8]。我们将尿激酶通过溶栓导管直接作用于血栓,溶解迅速。治疗1周患者下肢疼痛、肿胀与术前比较差异显著,溶栓时间为(5.47±2.13)d,尿激酶用量为(380±56)万U,静脉通畅平均评分为(0.47±0.18)分;溶栓期间仅11例溶栓时出现轻度出血,调整用药后消失,真正达到了微创、快速有效的治疗效果。随访2年深静脉通畅率为(69.7±10.6)%,未出现静脉性溃疡及Villalta评分>15分者。

3.5髂静脉狭窄的病因及处理

溶栓后造影发现髂静脉通常存在不同程度的狭窄甚至闭塞。常见原因有:(1)Cockett综合征,即左髂静脉受到右髂动脉和骶椎长期压迫导致静脉内膜增生管腔狭窄,静脉血流缓慢,极易并发DVT。因此左下肢DVT的发病率较右侧多3~8倍[9,10];(2)髂股静脉移行处由于有腹股沟韧带、股管及髂关节弯曲等因素影响,易发生狭窄、闭塞;(3)外伤或手术损伤静脉管壁、邻近组织脏器或占位性病灶压迫髂股静脉主干。本文109例患者中有Cockett综合征18例,腹、盆腔手术史9例,盆骨、股骨骨折史7例,盆腔肿瘤无手术史者4例均为此类原因发生DVT。研究表明髂静脉狭窄>50%时,血栓的发生率将增加>2倍[12];如果不及时处理,血栓复发的概率极高,且再通率极低。我们的做法是选择合适的球囊充分扩张狭窄或闭塞段血管,对易塌陷、回缩的血管腔内置入支架,支架的直径应大于病变邻近正常血管直径2.0~3.0 mm,以保证有足够的张力维持管腔通畅、防止支架移位;并尽量选用大网眼支架,以减少支架对有限开通的侧支血管及正常髂股静脉属支的影响。

综上所述,CDT能快速解决肢体静脉回流障碍; 微创、安全、高效、并发症少、风险小,对无抗凝、溶栓禁忌的老年人急性期下肢DVT尤为适用,值得临床推广。

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我与古文亲密接触 篇11

赏，东坡的明月

谁的明月洒下一抹银光？你手执一卷古朴的书卷，隐约中略见你的名——苏轼。墨滴落在素白的纸上，你留下千古绝唱“明月几时有，把酒问青天”。云，纱一样拂过月的脸庞，看不清你的模样，却呼得一声声叹。人只知上有嫦娥，却不识下有东坡。嫦娥因月方显动人，而这月才是为你量身而做，我赏识你的明月，沉浸在你的词中，只愿你定格在此情、此景——那一轮银月下，华夏几千年的古老文字和着月光流淌成诗、汇集成词，而我的心意也尽在这诗词古文中罢。

望，李后主的西楼

谁的西楼伫立在夜色下，身着富贵的衣，却抹不尽满目愁云，“剪不断，理还乱”。忧怨的声音被风吹散，思绪却愈吹愈乱，梧桐的枝条曳在眼前，你只叹“人生长恨水长流”，却不知，故国身在何方？纵使一国君主，也奈何不了逝去的水，亡去的家。看你的无奈，望你的西楼，远方是不是愁肠所起的地方？你把这句句真意融在灵动的文字里面，随你愁苦，越愁，越是无言。

相处，我的古文

与你相识，不晚，在文人墨客远去的一阵风下不难寻你。千百年的时光匆匆而去，才得一清亮的名字——古文。你是那墨色与心意织就的诗词歌赋，藏尽祝福，亦藏尽愁肠。若你是一汪清泉，只盼留给我一滴水，我愿做你最小的一分子，向上是“好雨知时节”，向下汇成“大江东去”。若你是一树繁花，只盼赠我一片花瓣，挺立是“千朵万朵压枝低”，倒下便是“化作春泥更护花”。我的生命因你而充满诗请画意，我们相识，不晚，相处，不短……

独赏明月，亦独上西楼，倘若有幸，时常见你，切记要对你说：“亲爱的古文，我们相遇、相识、相处、相知；我们亲密无间，我们……

古文，我愿与你同在……

接触临床 篇12

机械结构中存在着大量的机械结合面, 绝大部分接触阻尼产生于此[1]。结合面中接触刚度K和接触阻尼C对机械整体结构的刚度和阻尼影响较大[2], 接触刚度的确定是许多工程结构在振动分析中常遇到的问题[3], 因此, 人们对于机械结合面的接触刚度和接触阻尼极为重视, 并进行了大量研究[4,5,6]。目前接触刚度和接触阻尼的研究方法主要有有限元分析法和数值分析方法[7], 本文对实验中采集的数据进行拟合, 以计算接触刚度和接触阻尼值。

1 MATLAB数据拟合方法

描述变量之间关系的最基本数学工具是函数, 数据拟合问题就是从已知数据求出拟合函数的问题。在本实验中根据二阶研磨系统的实验数据得到变量之间的函数关系, 因此, 有必要根据所研究过程的有限信息去构造这些函数的表达式, 即构造逼近函数。在这种逼近过程中, 原函数是未知的, 为了讨论某种逼近方法, 我们可以先假定原函数, 根据原函数讨论其收敛性及逼近速度。通过对拟合公式的系统分析, 可以定性分析得到最优响应值时的实验条件。而MATLAB强大的矩阵功能及绘图功能为我们的计算和控制设计提供了一个强有力的软件平台。

2 带阻尼弹簧振子系统的研磨原理及物理模型

2.1 金刚石研磨原理

图1为弹性浮动研磨装置的示意图, 该装置利用弹性材料的弹性变形来吸收研磨过程的振动冲击, 使得振动对研磨加工的影响减少, 研磨原理如图2所示。

研磨过程的主运动是通过伺服电机的主轴带动研磨盘作旋转运动, 通过单片机控制步进电机沿着研磨盘径向作直线进给运动。在弹性梁上加载砝码控制研磨压力, 衰减研磨加工过程中扰动, 使得研磨加工平稳进行。研磨载荷通过弹性体传递到研磨工件实现材料去除, 达到加工效果。

2.2 金刚石研磨物理模型

弹性浮动研磨系统由多个振动子系统组成, 在本研究中我们将系统等效为两个单自由度的子系统, 这两个子系统对研磨加工起到主要的作用。图3为研磨系统的力学振动模型。图3中, m1, m2分别为研磨盘与金刚石的等效质量, kg;K1, K2, K3分别为弹性垫、弹性梁及耦合的等效刚度, N/m;C1, C2, C3分别为子系统1、子系统2、耦合的等效阻尼系数, N·s/m;y1, y2分别为研磨盘和金刚石加工作用点的位移, m;F1 (t) , F2 (t) 分别为研磨盘和金刚石受到的等效激振力, N;P1, P2分别为研磨盘和金刚石加工过程中的加工作用点。

3 二自由度系统数学模型

对研磨系统中的m1和m2进行受力分析, 根据基本运动学方程, 有:

由式 (1) 求出系统的耦合接触刚度K3和阻尼C3为:

其中:ω为系统的固有频率, ξ为系统的衰减系数, 二者由系统本身决定。

4 实验简化模型及求解参数

为了获得耦合接触刚度K3及阻尼C3, 在原有实验设备的基础上简化出一套实验装置, 如图4所示。该装置为一个由两个单自由度单元系统构成的双自由度实验模型, 各自的刚度和质量通过实验测量得到。利用加速度传感器可测量出金刚石与钢板的接触压力。

为了获得弹性梁1和弹性梁2的刚度, 采用LMS振动测试仪测试, 通过实验我们可以得到弹性梁1和弹性梁2振动的时域和频域曲线, 从而得到频率ω1和ω2。实验结果如图5和图6所示, 从图5和图6可以得到ω1=8.21Hz, ω2=4.92Hz, 系统的另外两个参数m1=10.9g, m2=18.5g, 于是根据振动学理论公式可以得出K1=36.8N/m, K2=24.1N/m;再根据公式ξ=C/ (2mω) 求出C1=0.018Ns/m, C2=0.014Ns/m, 其中系统的衰减系数ξ由系统的振动特性确定。

5 实验数据采集

本研究中利用LMS振动测试仪采集实验数据, 选用PCB公司生产的333B30型加速度压电传感器采集了100组关于时间t与振幅A的数据进行接触刚度与接触阻尼的拟合。

6 程序及算法选择

根据物理模型, 进行MATLAB软件仿真。在MATLAB软件中我们可以利用其自带数据拟合工具nlinfit () 对实验数据进行拟合。我们可以先从给定的初值进行一次运算, 将这次运算的结果与拟合的数据值点进行比较, 若收敛条件小于系统默认值则停止迭代, 若不满足就对参数组进行优化计算。在拟合过程中我们采用1stOpt优化算法, 将要拟合的数据组写进算法中, 运行程序就可以得到我们所需的结果。图7为算法设置界面, 运行程序我们可以得到接触刚度和接触阻尼的拟合结果, 如图8所示。该系统存在耦合情况, 振动衰减过程的波动与实际情况相符。从MATLAB软件拟合结果我们可以得到5组数据, 结合实际的实验数据选取其中一组, 接触刚度和阻尼分别为14.7kN/m和12.7Ns/m。

7 结论

将弹性浮动研磨系统等效为二自由度系统, 通过计算机数据处理求解金刚石刀具与研磨盘之间的接触刚度和接触阻尼是一种新的方法和途径。通过研究接触刚度和接触阻尼可以为进一步研究接触刚度和接触阻尼对研磨加工的质量影响提供依据。

参考文献

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