羊水检查的临床应用

羊水检查的临床应用（通用6篇）

羊水检查的临床应用 篇1

摘要：通过羊水检查可进行宫内诊断和治疗胎儿某些先天遗传性疾病,从而减少未成熟儿、畸形儿的出生率,提高围生儿的生存率和优生率。本文就羊水检查在临床的应用作一综述。

关键词：羊水检查,宫内感染,胎儿

羊水检查是目前最常应用的产前诊断技术,主要用于确定胎儿染色体核型。羊水中除了含有羊水细胞外,还包括来自于胎儿皮肤、泌尿生殖系统和内脏的细胞以及一些生化产物,因此,常被大量丢弃的羊水上清液是极好的研究材料,其中包含了很多胎儿重要的信息。现就羊水检查在临床的应用作一综述。

1 病理妊娠的预测

1.1 宫内感染与早产的预测

成功的预测早产能保证采取有效的措施以降低早产率并改善围产结局。宫内感染是引起早产的重要原因。很多炎性因子是羊膜内炎症的标志。多项研究一致认为[1],羊水中白细胞介素￣6(IL￣6)的升高用来预测早产比检测宫内微生物感染更有说服力。在羊水IL￣6升高的患者中,PCR检测出了很高宫内感染率。33%~70%羊水IL￣6升高的患者在没有宫内感染的微生物证据的情况下发生了早产。因此羊水IL￣6的升高与早产强烈相关,有助于早产的预测和治疗。此外,研究发现[2]在妊娠中期羊水穿刺后发生早产的病人羊水的标本中IL￣1β的浓度与早产正相关,而IL￣10、IL￣18、IL￣8的浓度并没有升高[3]。羊水中细胞死亡核小体与早产密切相关,而另外两个凋亡因子TNF￣a与细胞色素C并没有相关性[4]。在早孕期基质金属蛋白酶(MMP￣9)的升高与早产宫内感染密切相关[5]。由此可见,目前临床上关于早产的预测局限在宫颈长度和胎儿纤连蛋白的检测,若能利用羊水穿刺标本的细胞因子来预测早产将有助于改善早产患者的预后。

1.2 子痫前期的预测

子痫前期的发病机制尚不清,其中氧化应激是发病的重要因素。F2￣异前列腺素是标记的氧化应激及脂质过氧化的标志物之一。台湾的学者研究发现羊水中F2￣异前列腺素的浓度明显增高的患者随着妊娠的进展子痫前期的发病率明显增高。同样子痫前期合并胎儿宫内生长受限的患者羊水中该因子的浓度也明显增高[6]。该结果表明在临床发生子痫前期之前氧化应激已经存在,羊水中F2￣异前列腺素的水平的升高预示着补充抗氧化剂可能会降低子痫前期的风险及改善预后。

1.3 胎儿肺成熟度的预测

病理妊娠时了解胎儿肺成熟度选择终止妊娠的时机十分关键。凤婧等[7]检测了羊水中板层小体计数(LBC),并对胎儿肺成熟度进行评价。他们发现随孕妇孕周增加,羊水LBC增加,新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率降低;有妊娠合并症的孕妇(妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症)使用地塞米松促胎肺成熟治疗后,羊水LBC明显增加,可达到同孕周正常孕妇羊水LBC水平;82例新生儿中11例(13.4%)发生了RDS,其中8例LBC<15×109/L,另外3例LBC介于15×109/L~50×109/L。以LBC<15×109/L预测胎儿肺不成熟,灵敏度为72.7%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为95.9%。以LBC>50×109/L预测胎儿肺成熟,灵敏度为81.7%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为45.8%。因此,羊水LBC检测因其简便、快速、准确、经济、易于标准化,适于临床开展,可作为预测胎儿肺成熟度的筛查实验。

羊水中LBC是一种评估胎儿肺成熟度的方法。然而,羊水中LBs的来源与功能还不清,Ridsdale等[8]从足月妊娠孕妇羊水中提取成熟的LBs,用串联质谱在其检测出了122种特殊蛋白质,极少部分蛋白质与人表皮板层小体的蛋白重叠。相比之下,尽管物种不同,其与鼠肺板层小体有大于40%的一致。分类确定蛋白质功能表明羊水LB蛋白质的与主动防御或抗炎功能相关。这些数据表明羊水LB源自胎肺分泌物,可能在胎儿先天主动防御中发挥重要作用。

1.4 胎儿的宫内诊断

胎儿先天畸形是导致围产儿死亡的主要原因。羊水检查除了核型分析、荧光原位杂交(FISH检查)以诊断胎儿染色体病,或进行基因突变分析对某些基因病进行诊断外,一些细胞因子的检测、蛋白质组学及代谢组学的应用也可检出先天畸形或遗传性代谢疾病。

1.5 细胞因子的检测

Xia等[9]发现羊水中神经生长因子水平与孕龄呈显著负相关。与胎儿脑室增宽其羊水中神经生长因子水平显著低于正常对照组。提示羊水中神经生长因子的浓度可能是预测胎儿脑室增宽的一个敏感指标。食管闭锁(EA)的产前超声检测基于羊水过多或胎儿胃泡不显影。而这两个超声征象可由很多原因引起。Czerkiewicz等[10]发现EA患者羊水中AFP和r￣谷氨酰转肽酶(GGTP)显著增高,该生化方法有助于提高诊断效率。胎儿畸形患者羊水中同型半胱氨酸(Homoeystine,Hcy)明显升高,而叶酸及Vit B12水平降低,高Hcy增加了胎儿畸形发病的风险,补充叶酸及Vit B12对预防胎儿畸形,实行优生优育具有重要的意义[11]。

2 蛋白质组学的应用

蛋白质组学(Proteomics)是继人类基因组计划完成后的新兴学科,随着人类蛋白质组织(Human Proteome Organization,HUPO)的正式成立,大规模基于质谱技术的蛋白质组学技术与相关技术的进步使生物医学研究领域上升到一个新的层面。近年来,国内外均有学者对妊娠妇女血液、羊水进行了蛋白质组学的研究,探索新的妊娠蛋白和疾病特异蛋白,以及蛋白质在妊娠相关疾病发生、发展中的相互作用[12]。有学者在唐氏综合征胎儿的羊水研究中发现了一种21￣三体特异性的蛋白质(sFRs4;Q08170),并且发现唐氏综合征孕妇有7种蛋白质的含量明显增多,而启动结合蛋白￣l含量下降近40%[13]。为进一步验证该技术在诊断非整倍体染色体病中的价值,Mange等[14]收取了28份中孕期羊水进行蛋白质谱分析,其中15份经细胞学染色体分析证实为三倍体(21￣三体9例、18￣三体4例、13-三体2例),在羊水蛋白质图谱分析中发现208个蛋白峰,其中40个峰在染色体非整倍体与整倍体之间有显著差异,对三倍体的诊断率在0.7~0.9。羊水蛋白质组学技术有望成为继PCR、荧光免疫原位杂交技术之后,又一个快速诊断人类染色体非整倍体遗传性疾病的方法,亦逐渐被接受,应用前景十分广阔,但其有效性还有待大量的临床数据验证。

3 代谢组学的应用

代谢组学是继基因组学和蛋白质组学之后新近发展起来的一门学科,是系统生物学的重要组成部分。基因组学和蛋白质组学分别从基因和蛋白质层面探寻生命的活动,而实际上细胞内许多生命活动是发生在代谢物层面的,如细胞信号释放(Cell signaling),能量传递,细胞间通信等都是受代谢物调控的。

4 讨论

羊水中的许多代谢产物的生理浓度尚不清。Amorini等[15]首先检测了1257例妊娠15~20w的正常孕妇其羊水中嘌呤、嘧啶与氨基化合物的浓度。在这些羊水标本中,不是所有的嘌呤与嘧啶均可测出,尿酸浓度最高。所有的氨基化合物均可检测,丙氨酸浓度最高(401.10±88.47μmol/l)。在研究的第二部分,在羊水穿刺的同时进行羊水的代谢分析来评价该项检测的价值。在24例唐氏综合征胎儿的羊水中,谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、牛磺酸、缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、鸟氨酸和赖氨酸的浓度均与正常对照组有显著差异。一个羊水样本显示苯丙氨酸水平为375.54μmol/L(正常的羊水值=65.07μmol/l),该样本的来源为一名轻度高苯丙氨酸血症孕妇(血清苯丙氨酸=360.88μmol/l),携带IVS 4+5 G￣T和D394A基因突变。胎儿是产妇D394A突变的合子。该类孕妇妊娠期间恰当的饮食可使母亲苯丙氨酸保持在正常范围内,尽可能避免严重损害胎儿和新生儿的发育。这些结果表明羊水代谢检查可以作为羊水穿刺的附加检测,用来检测一些先天性代谢性疾病。随着其方法的不断完善和优化,代谢组学研究必将成为人类更高效、准确地诊断疾病的一种有力手段。

总之,羊水检查是一项非常重要的检查手段。除了传统的细胞学培养确定胎儿染色体核型之外,通过观察羊水中某些物质的变化,或更好的利用蛋白质组学和代谢组学这些新兴手段可更准确、可靠的评价胎儿生长发育及成熟情况,进行宫内诊断和治疗胎儿某些先天遗传性疾病或先天畸形,从而减少未成熟儿、畸形儿的出生率,提高围生儿的生存率和优生率。

羊水检查的临床应用 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文随机选取该院就诊于该院的714例高龄孕妇为研究对象,所有孕妇均行羊膜腔穿刺抽羊水,进行羊水细胞培养。孕妇的年龄为35~46岁,孕妇的孕周为19~25周。纳入病例标准:①年龄在35岁及以上的孕妇;②无羊膜腔穿刺禁忌症者;③无严重慢性疾病者;④签署了知情同意书,并接受随诊。

1.2 检测方法

①羊水采样:术前完善血常规、血型、凝血四项、肝肾功能、乙肝两对半、抗HCV、抗HIV、RPR、TPPA检查及产科超声估计孕龄、胎儿数量、羊水量、胎盘位置等情况检查,排除羊膜腔穿刺禁忌症的高龄孕妇,如:先兆流产、有感染征象,术前2次测量体温(腋温)高于37.2°C;出血倾向(血小板≤70×109/L,凝血功能检查有异常),中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象;妊娠合并症及产科并发症等。在具备抢救条件的手术间完成羊膜腔穿刺术,穿刺前嘱孕妇排空膀胱,取仰卧位,具体步骤:常规消毒腹部皮肤,铺无菌巾,采用B超引导下确定最佳穿刺部位,穿刺腹壁后进到羊膜腔,并拔出针芯开始抽取2 m L羊水丢弃,更换注射器再抽取约20 m L羊水,分装于2支15 m L的无菌离心管中,插入针芯并拔出穿刺针,对穿刺点进行局部的消毒后覆盖无菌纱布,用胶布进行固定。②羊水培养:2支分装有羊水的无菌离心管按照2 000 r/min的离心速度离心10 min后弃去上清液,保留约0.5 m L羊水细胞层,每管加入4 m L一生骏羊水细胞培养液(粤穗食药监械(准)字2013第140005),吸管轻混匀,移至25 cm2方形一次性培养瓶中。在温度为37℃、5%的二氧化碳培养箱中进行静止恒温培养1周。可见成纤维样或上皮细胞生长,当细胞生长旺盛,在贴壁细胞层的背景上出现圆形细胞时,可视情况换液,换液24~48 h后,若细胞生长状况良好,即可终止细胞培养并收获,然后进行制片,完成羊水染色体制备,常规320条带G显带进行分析。

1.3 统计方法

采用常规的Excel软件工作表对数据进行收集与分析,并利用百分比描述性分析。

2 结果

2.1 染色体的核型异常情况分布

该文选取的714例高龄孕妇中染色体异常的分类有21三体综合征、18三体综合征、性染色体异常和其它的染色体异常。有23例高龄孕妇的染色体出现异常,检出率为3.22%;其中12例为21-三体综合征,检出率为1.68%;1例为18-三体综合征,检出率为0.14%;3例为性染色体异常,检出率为0.42%;7例为其它的染色体异常,检出率为0.98%。数据如表1所示。

2.2 不同年龄高龄孕妇的胎儿染色体异常检出率比较

714例高龄孕妇中35~39岁占450例,发现胎儿染色体异常例数9例,检出率为2..00%;40~41岁高龄孕妇占135例,发现胎儿染色体异常例数为5例,检出率为3.70%;42~43岁高龄孕妇占98例,发现胎儿染色体异常例数为6例,检出率为6.12%;44~46岁高龄孕妇占31例,发现胎儿染色体异常例数为3例,检出率为9.68%。数据如表2所示。

3 讨论

高龄孕妇的年龄不断增加致使孕妇的卵巢不断的衰老,且卵母细胞的质量也逐渐的衰老,细胞收缩、细胞膜起泡、核小体的DNA断裂及染色体固缩等都会对受精卵质量产生影响,进而增加了下一代染色体溢出发病的风险[3]。目前,随着产前的诊断技术不断提高,孕妇的优生、优育意识不断增强,在临床利用羊膜腔穿刺羊水细胞培养对胎儿染色体的核型进行分析的应用逐渐增多[4]。介入性穿刺具有一定风险性,0.5%左右的羊膜腔穿刺都会可能导致孕妇出现流产及胎儿丢失的现象。夫妇双方的机体内、外环境等因素发生改变都会引起胎儿先天性染色体出现异常等染色体病,其中有染色体数目及结构异常。介入性产前诊断可以对缺陷胎儿的出生起到预防的作用,是提高优生、优育的重要方法之一。

据相关文献报道,新生儿染色体异常发生率为0.1%~0.2%,最常见的染色体异常为21-三体综合征,其次是18-三体综合征和性染色体异常[5]。根据孕中期羊膜腔穿刺羊水细胞培养的孕妇染色体核型分析,21-三体综合征是染色体异常中最常见的一种胎儿染色体疾病,18-三体综合征、性染色体异常的也有一定发生率,其他染色体异常导致染色体疾病的发生率均较高,与文献报道的基本一致[6]。该文研究结果显示,所选取的714例高龄孕妇中染色体异常的分类有21-三体综合征、18-三体综合征、性染色体异常和其它的染色体异常,有23例高龄孕妇的胎儿染色体出现了异常,检出率为3.22%;其中12例为21-三体综合征,检出率为1.68%;1例为18-三体综合征,检出率为0.14%;3例为性染色体异常,检出率为0.42%;7例为其它的染色体异常,检出率为0.98%。研究发现高龄孕妇异常核型检出率(3.23%)现在高于普通的人群[7]。714例高龄孕妇中35~39岁占450例,发现胎儿染色体异常例数9例,检出率为2..00%;40~41岁高龄孕妇占135例,发现胎儿染色体异常例数为5例,检出率为3.70%;42~43岁高龄孕妇占98例,发现胎儿染色体异常例数为6例,检出率为6.12%;44~46岁高龄孕妇占31例,发现胎儿染色体异常例数为3例,检出率为9.68%;结果表明:年龄越高的孕妇,其胎儿的染色体异常检出率越高,高龄孕妇的年龄与其胎儿的染色体异常发生率呈正相关,羊膜腔穿刺羊水细胞培养在高龄孕妇的产前诊断中对减少胎儿染色体病的诊断中具有重大的意义[8]。

综上所述,高龄孕妇在产前进行羊膜腔穿刺羊水细胞培养可以对胎儿染色体异常的情况进行有效的检测,有效的对高龄孕妇分娩畸形胎儿进行预见性的诊断,进而降低了新生儿的缺陷率,达到了优生的目的,提高了出生人口素质。

参考文献

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羊水过少的临床分析 篇3

1资料与方法

1.1 临床资料

本文98例羊水过少, 初产妇82例 (占83.7%) , 经产妇16例 (占16.3%) , 全部为单胎。年龄最大为37岁, 最小22岁, 平均年龄26岁。妊娠<36周6例, 37～39周20例, 40～41周55例, 42周以上17例。其中剖宫产72例, 阴道顺产16例。

1.2 诊断方法

考虑羊水过少的诊断产前产后存在一定的关系[1]。72例剖宫产者开腹后, 小切口切开子宫全层, 人工破膜, 即用吸引器收集羊水;16例阴道分娩者, 分娩时置盛器于产妇臀下持续收集羊水, 测量结果显示, 98例中有88例为羊水过少, 占91.8%, 其中<50 ml者17例, <100 ml者22例, <200 ml者30例, <300 ml者29例。

1.3 诊断标准

产前经B超检查羊水指数≤5为羊水过少。5.1～8.0为警戒值。以分娩时羊水量 ≤300 ml者确诊为羊水过少。

2结果

2.1 分娩方式与围产儿预后

剖宫产72例, 新生儿出生Apgar评分满分者62例, 占86.1%;重度窒息2例, 占2.8%;阴道分娩26例, 新生儿Apgar评分满分者12例, 占47%;重度窒息5例, 占19.2%。剖宫产2例重度窒息入院时胎心音已减慢100次/min以下。阴道分娩5例重度窒息入院时胎心音正常, 因产程进展慢, 宫内压力无羊水缓冲, 胎儿出现宫内窘迫。无1例全婴儿死亡。

2.2 羊水过少并发症

羊水过少最常见的并发症是胎儿宫内窘迫, 胎儿宫内发育迟缓, 妊高症。单纯羊水过少或妊娠合并症的存在都给围产儿造成严重的负面影响, 两者的同时存在则加大围产儿的发病危险系数。

2.3 羊水过少与羊水粪染和胎儿宫内窘迫情况

72例剖宫产, 其中羊水粪染30例, 占41.7%, 胎儿宫内窘迫15例占羊水粪染的比例50%。26例阴道顺产, 其中羊水粪染者15例占57.7%, 胎儿窘迫6例, 占羊水粪染比例的23.1%。

3讨论

羊水过少与围产儿不良预后的相关性已为众多学者所认同。羊水过少严重影响围生儿的预后, 若羊水量<50 ml, 胎儿窘迫发生率达50%以上, 围生儿死亡率可达88%。羊水过少的真正发病机制不明确, 目前一致公认与胎盘功能减退, 羊膜发育不全与胎儿泌尿系统畸型有关。妊娠晚期羊水的主要来源为胎尿, 当胎盘血流减少, 胎儿血容量不足, 胎尿生成减少而致羊水量减少。羊水量作为反映胎盘功能状态的一项敏感指标。本文表明与羊水过少相关的主要妊娠合并症过期妊娠、妊高征、IUGR, 三者常合并胎盘功能减退, 与上述论点相符。

羊水过少容易发生胎儿宫内窘迫、羊水粪染及新生儿窒息并发症。且羊水量的多少与胎儿宫内窘迫及羊水Ⅱ～Ⅲ度粪染呈正相关, 羊水过少使羊水缓冲保护作用减弱或消失, 使子宫紧裹胎体, 宫缩时脐带受压机会增加25%, 易使胎儿宫内缺氧, 反射性引起胎儿肠蠕动亢进, 肛门括约肌松驰, 排胎粪进入羊水中而致羊水粪染。本文羊水过少者, 羊水粪染与胎儿窘迫率较高, 故羊水粪染程度越高, 新生儿窒息越严重, 围产儿死亡率越高。所以妊娠晚期合并羊水过少、妊高征、过期妊娠及IUGR, 应认真监护, 及时诊断、及时处理, 是改变围产儿预后的关键。

羊水过少的分娩方式。 在决定终止妊娠时, 先行人工破膜, 以观察羊水量及其性状。吴味辛等提出, 过期孕应积极采取人工破膜, 羊水异常者立即剖宫产, 以减少围产儿死亡。故凡妊娠延期, 合并妊高征和IUGR等, 在未临产前有不明原因的胎儿窘迫存在, 首先应考虑羊水过少的可能, 立即用B超监测羊水量及了解胎盘功能的退化程度, 判断胎儿的成熟度, 一旦诊断明确, 应立即剖宫产为好。本文98例羊水过少, 剖宫产72例, 新生儿Apgar评分1 min满分者62例, 占86.1%; 阴道顺产26例, 新生儿Apgar评分1 min满分者12例, 占47%。综上所述羊水过少选择剖宫产为宜。

摘要：目的探讨羊水过少对围产儿的影响及分娩方式。方法对98例羊水过少进行临床分析。结果羊水过少高发于40～42周, 羊水过少出现最多的妊娠并发症为胎儿宫内窘迫妊高征和胎儿宫内发育迟缓。结论对羊水过少确诊后选择剖宫产为宜。

产科羊水栓塞的临床诊治分析 篇4

1、资料与方法

1.1 临床资料

本组患者15例, 年龄21~37岁, 平均29.6岁;孕周26~43周, 初产妇11例, 经产妇4例。其中, 急性羊水栓塞12例, 迟发型3例。孕28周前发生1例, 孕晚期14例, 其中7例发生在产程中, 5例发生在分娩后, 2例未进入产程即发病。全部病例均有呼吸困难、青紫、胸闷、休克和心肺循环障碍, 4例血液中找到羊水物质, 6例产后出血和 (或) 实验室DIC指标阳性。

1.2 方法

所有患者在发现羊水栓塞时立即给予100%浓度氧气正压供氧, 依据病情需要, 行气管切开或气管插管, 对休克的患者至少开放2条静脉通道, 首选晶体液, 积极扩容[3]。可首选多巴胺作为血管活性药物, 抗过敏选择地塞米松和氢化可的松等, 另外对酸中毒进行纠正, 预防肾衰、心衰及DIC。肾毒性类抗生素在应用时需谨慎选择, 实施有效处理后需将分娩过程尽快结束。

2、结果

2.1 羊水栓塞的诱因

因使用缩宫素或因宫缩强自然破膜者分别占本组的3例 (20.00%) 、5例 (33.33%) ;高龄或经产妇3例 (20.00%) , 合并中度妊娠高血压综合征 (妊高症) 4例 (26.67%) 。

2.2 治疗结果

15例AFE抢救成功13例, 住院6~14 d痊愈出院, 死亡2例, 其中1例于产后10 min出现症状, 呼吸困难, 紫绀, 约3 h后行全子宫切除术, 产后10 h死亡;另l例死亡病例是产后15 min发病, 呼吸困难、反应迟钝、急性病容、血压为0, 立即使用肝素、糖皮质激素及对症支持治疗, 终因病情凶险于1 h后死亡。

3、讨论

羊水栓塞是由羊水中的有形物质 (胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪) 进入母体血循环引起, 与以下因素有关: (1) 子宫收缩过强 (包括缩宫素使用不当) , 致使羊膜腔内压力增高; (2) 宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在; (3) 当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。常见于: (1) 宫缩强、胎膜早破, 静脉血窦开放羊水进入母体血循环。 (2) 宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环。 (3) 羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体通道。本组显示, 其主要诱因为使用缩宫素或因宫缩强自然破膜, 合并妊娠高血压综合征, 高龄经产妇。为防止羊水栓塞的发生, 产科医师产程中应减少不必要的干预, 尽量减少医源性诱因。

根据我们临床的救治体会, 羊水栓塞治疗的关键在于迅速、有效、果断以及多科合作, 在治疗时应注意以下几个方面:当患者出现呼吸困难, 紫绀等肺动脉高压症状时, 应立即纠正缺氧, 维持心肺功能, 必要时行气管插管辅助呼吸;及时应用肝素;综合治疗, 合理补充液体, 维持患者血压;DIC时及时补充新鲜血液, 采取对应的措施, 当机立断, 才能够挽救患者的生命。

摘要：目的 分析探讨降低羊水栓塞 (AFE) 发生率的措施, 以提高抢救成功率。方法 对2007年2月2012年2月期间在我院治疗的15例羊水栓塞患者的临床资料。结果 15例患者中初产妇11例, 经产妇4例。急性羊水栓塞12例, 迟发型3例。孕28周前发生1例, 孕晚期14例。其主要诱因为使用缩宫素或因宫缩强自然破膜者占8例, 合并妊娠高血压综合征者4例, 高龄经产妇3例。结论 早期诊断, 及早治疗, 可提高抢救的成功率;加强产时保健、保护、支持、促进自然分娩, 减少不必要的医疗干预, 是预防AFE发生的有效措施。

关键词：羊水栓塞,诊断,发病诱因,预防

参考文献

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羊水检查的临床应用 篇5

1病例报告

患者,34岁,G5P0,因孕37+4周,发现羊水过多1+月于2013年8月14日入院。患者末次月经2012年11月23日,预产期2013年8月30日。孕期有建册产前检查,2013年5月25日查糖耐量试验示1小时4. 40 mmol/L,2小时9. 28 mmol/L,3小时8. 65 mmol / L,采用饮食及 运动控制 血糖,空腹血糖 控制于4. 4 ~ 5. 8 mmol / L,餐后血糖控制于6. 4 ~ 7. 0 mmol / L。1+月前B超检查提示羊水指数为230 mm。后多次B超复查羊水仍多。我院门诊B超检查提示羊水指数196 mm。患者人工流产4次,否认既往特殊病史。入院诊断: 1G5P0宫内孕37+4周单胎未产; 2妊娠期糖尿病; 3羊水过多。入院检查: T 36. 6℃ , P 66 / min,R 20 / min,BP 98 /65 mm Hg。 宫高34 cm,腹围95 cm,胎心142 / min,枕前位,入盆。入院后予静脉滴注0. 5% 缩宫素计划分娩。于8月17日14时51分分娩一活男婴,新生儿Apgar评分10分,体重3200 g,羊水清。15时30分出现阴道流血,约400 ml,予开通静脉通道,持续心电监护,卡前列素氨丁三醇250 μg肌内注射。至16时产后出血共约800 ml, 为不凝血,患者突然出现面色苍白,大汗淋漓,诉胸闷烦躁,( 鼻导管吸氧下) Sp O21. 00,BP 50 /20 mm Hg,后持续20分钟血压无法测出。临床考虑诊断羊水栓塞,立即面罩供氧,予罂粟碱30 mg静脉推注,90 mg静脉滴注,多巴胺80 mg、阿拉明20 mg静脉滴注升压治疗。同时给予气管插管,正压给氧,锁骨下深静脉置管2条,快速输血、输液,抽血查羊水有形成分,予肝素25 mg静脉推注,50 mg静脉滴注维持,多巴胺300 mg、去甲肾上腺素40 mg静脉滴注维持血压,予氢化可的松200 mg、毛花苷丙0. 4 mg、5% 碳酸氢钠250 ml静脉滴注对症处理。于17时20分入手术室拟行全子宫切除术,测BP 140 /100 mm Hg,P 80 / min。因考虑患者第一胎,尚年轻,尝试保留子宫,遂行宫腔球囊填塞,球囊注水460 ml,阴道填碘仿纱1条。并继续给予罂粟碱90 mg,肝素50 mg静脉滴注。通知输血科启动大量输血方案。至19时共输同型红细胞悬液14 U,冷沉淀40 U,新鲜冰冻血浆1000 ml、血小板10 U、纤维蛋白原6 g,人丙种免疫球蛋白30 g。19时45分停用肝素。至20时15分估计出血约4500 ml,其中宫腔球囊引流3000 ml。20时45分宫腔出血量增多,15分钟内引流量达1000 ml,予氨甲环酸( TA) 0. 5 g静脉滴注,21时5分给予鱼精蛋白50 mg静脉推注。21时30分宫腔出血减少,引流血量约500 ml,见凝血块。22时20分宫腔引流量少,B超探查宫腔无积血,23时转ICU治疗。至此共启动3轮大量输血方案,输同型红细胞悬液40. 5 U,血浆5250 ml, 血小板40 U,冷沉淀96 U,纤维蛋白原9 g,晶体液2000 ml。 估计总共出血约7800 ml,其中宫腔球囊引流血6150 ml,尿量5900 ml。监测血常规及凝血功能结果见表1。患者术后3天转回普通病房,术后10天出院,出院时凝血功能四项、肝肾功能及血常规均未见异常。病理检查示: ( 中心静脉血) 可见个别毳毛。出院诊断: 1羊水栓塞合并弥散性血管内凝血、休克; 2G5P1孕38周单胎已产; 3妊娠期糖尿病; 4羊水过多。

注: TT: 凝血酶时间; APTT: 部分活化凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间; Fbg: 纤维蛋白原; DD: D 二聚体

2讨论

现代止血复苏理论是首先由创伤外科提出的新观点,是指在快速有效的外科止血措施的基础上,着眼于纠正凝血功能, 对血流动力学不稳定的患者及时输注血小板( PLT) 和血浆 ( FFP) ,实施大量输血治疗方案,并结合血栓弹力图监测及指导血制品输入治疗。止血复苏理论主要用于大量出血患者的救治。当成人患者24小时内出血量达到全身血容量,或者3小时内出血量达到全身血容量的50% ,出血速度达150 ml/min或者持续出血速度1. 5 ml/kg·min达20分钟时,即达到大量出血的诊断。现将止血复苏理论要点介绍如下。

2. 1限制性低血压在外科止血恢复血管完整性以前,通过限制液体输入量和速度将血压维持在相对较低的水平。动物试验证明调整输液速度将平均动脉压( MAP) 控制在40 mm Hg比控制在80 mm Hg可降低出血量,获得更好的组织灌注和氧供,减少酸中毒、血液稀释及凝血障碍的发生,减轻组织凋亡和损伤,提高生存率[1]。目前倾向于将MAP控制在40 ~ 60 mm Hg或收缩压控制在80 ~90 mm Hg( 恰能触及桡动脉) 。但是胎儿分娩前限制性低血压的范围尚无循证医学结果,因为子宫血管灌注压过低会影响到胎儿安危。

2. 2限制晶体输入,早期补充血浆与血小板以前认为大出血抢救时应以输晶体液和红细胞悬液为主,而其他血制品如新鲜冰冻血浆( FFP) 、冷沉淀、血小板都是在出现异常实验室检查结果后才有针对性的输注。这忽视了大量出血早期即发生的凝血障碍。患者在接受仅有晶体 /红细胞悬液的容量复苏后,常常会因凝血因子及血小板稀释导致稀释性凝血障碍,且常常并发低体温、酸中毒,加重凝血功能障碍。大量晶体输入会因增加血管内间隙静水压、冲落内皮创伤部位的新鲜血痂而加重出血; 同时进入第三间隙,导致脑、心、肺水肿及腹腔间隙综合征。数据还发现,大量晶体输入可能会因间质性肾水肿、 肾静脉塌陷而发生急性肾损伤; 且大量含氯晶体液因收缩肾血管,使肾功能进一步恶化[2]。

止血复苏的关键在于减少晶体液输入,而采用血制品进行复苏。大量出血患者早期高比率的FFP、PLT输注可以提高生存率。Borgman等[3]首次报道FFP ∶ RBC与患者死亡率有关, 246例接受大量输血的患者其FFP ∶ RBC高比例组( 1 ∶ 1. 4) 、 中比例组( 1 ∶ 2. 5) 、低比例组( 1 ∶ 8) 的总死亡率分别是19% 、 34% 、65% ,因出血导致的死亡率分别是37% 、78% 、92. 5% ; 回归分析进一步确认FFP ∶ RBC为1 ∶ 1. 4时与患者生存率独立相关。目前推荐大量输血时FFP ∶ PLT ∶ RBC的比率为1 ∶ 1 ∶ 1[4]。 2. 3早期补充纤维蛋白原及冷沉淀创伤出血的患者很早就出现明显凝血功能障碍。产后出血患者出现低纤维蛋白原者预后较差。有一项738例以人口为基数的研究认为: 纤维蛋白原水平是严重产后出血的独立影响因子[5]。大量溶液复苏加重了纤维蛋白溶解,进一步降低了纤维蛋白原; 而低纤维蛋白原又加重原伤口出血。补充纤维蛋白原可以减少出血,但是能否改善总的死亡率目前还没有数据,因为高纤维蛋白水平会增加产后血栓的发生率,导致相应的病死率。目前临床使用的是人血冻干纤维蛋白原,37℃ 注射用水溶解后静脉注射给药,每2 g纤维蛋白原可使血浆纤维蛋白原水平提升0. 5 g / L。1单位冷沉淀由400 ml全血制备,含80 U FⅧ因子、150 mg纤维蛋白原以及因子、v WF因子和纤维粘连蛋白。

2. 4应用抗纤溶药物近期的研究证实,创伤出血早期凝血障碍在血液稀释及凝血因子消耗前就已经发生。早期组织低灌注上调内皮细胞的血栓调节蛋白,活化蛋白C通路。蛋白C是天然的抗凝因子,不可逆地抑制Va和Ⅷa因子,通过抑制纤溶酶原激活物抑制因子而强化纤维蛋白溶解。产后大出血患者使用TA可减少失血量及死亡率。法国一项包含144例阴道分娩产妇的随机非盲研究表明,与对照组比较,使用TA的产妇平均失血量低( 173 ml vs 221 ml) ,更多能在30分钟内止血 ( 63% vs 46% ) ,更少进展 为严重产 后出血 ( 27例vs 37例)[6]。Movafegh等[7]发现使用TA,剖宫产术中出血量减少 ( 263 ml vs 405 ml) ,术后出血量减少( 67 ml vs 141 ml) ,而且缩宫素使用量减少( 39 U vs 43 U) 。目前常用抗纤溶药为TA,用量每次0. 5 g; 抑肽酶,开始100万KU,接着每小时20万KU静脉给药至出血停止。

2. 5重组活化Ⅶa( r FⅦa) 因子的应用当大量血制品输入后仍有持续出血时,可考虑使用r FⅦa因子。r FⅦa因子通过直接与局部暴露的组织因子在内皮细胞表面形成复合物而发挥作用。这种复合物激活凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅹ生成小剂量的凝血酶,进一步激活凝血因子FV、FⅧ和血小板,从而形成大量凝血酶而迅速止血。r FⅦa最适用于血友病或存在抗Ⅷ或Ⅺ 因子抗体的患者,目前也用于创伤、心脏外科手术、血管外科手术、拮抗华法林及产科出血。超过75% 的Ⅰ级美国创伤中心在大量输血方案中推荐使用r FⅦa因子。r FⅦa半衰期很短, 只有2 ~6小时,但也有血栓栓塞的风险。r FⅦa并不是出血的一线用药,它只有在主要出血灶已经控制时才有作用; 而且推荐和其他血制品同时使用,最好是患者血小板达到50×109/ L,纤维蛋白原达到0. 5 ~ 1. 0 g/L,体温超过32℃ ,p H超过7. 2,Ca离子浓度正常时才使用[8]。随机对照研究表明,大量出血时使用r FⅦa因子可减少出血量及血制品的使用量,但没有报道其对提高生存率有好处。

2. 6大量输血方案大量输血是指成人患者在24小时内输注红细胞悬 液 > 18 U或者24小时内输 注红细胞 悬液 > 0. 3 U / kg。一般而言,大量出血患者都需要大量输血。大量输血会并发凝血功能障碍、低体温、酸、碱、电解质紊乱、输血相关性肺损伤及容量超负荷等,死亡率高。大量输血方案指在大量输血时,把不同的血液成分如红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、 冷沉淀等按照事先制订好的比例进行投递的预案或程序。大量输血方案实施的目标是恢复血容量,纠正贫血,维持组织灌注和供氧; 阻止出血( 同时积极治疗外伤或产科原发病) ; 科学合理输血,降低输血风险,提高抢救成功率。目前推荐RBC ∶ FFP ∶ PLT的比率为1 ∶ 1 ∶ 1( 1 U红细胞由200 ml全血制备; 1 U血小板悬液由200 ml全血制备,1袋机采血小板悬液为10 U血小板治疗量,容积为200 ~ 250 ml) 。大量输血方案的实施可减少抢救时的忙乱,减少血制品的用量,提高抢救的效率及成功率[6. 9]。

2. 7血栓弹力图的应用血栓弹力图仪( TEG) 是一种从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。 其原理是将血凝块的形成时间及血凝块的物理特性( 血凝块强度和稳定性) 由金属探针描记为图形[10]。TEG能连续观察血液凝固的全过程,检测凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白原水平,被用于手术中监测凝血功能并指导输血及治疗,对凝血功能障碍性疾病能快速诊断、指导治疗并判断疗效。由于国内此仪器引进和应用的时间较短,目前临床上还没有普遍使用。

妊娠中期羊水过少的临床观察 篇6

关键词：妊娠中期,羊水过少,预后

妊娠期羊水量<300 m L,称为羊水过少。其发生率为0.5%~5%[1],因羊水过少与围生儿预后关系密切,近些年来越来越受到人们的关注。如为妊娠晚期羊水少,可选择适时终止妊娠,如妊娠中期发现羊水少,往往合并胎儿发育异常,或母体合并严重内科疾病,继续妊娠过程中容易发生胎儿慢性宫内缺氧,严重可致胎死宫内,处理比较棘手[2,3]。现本文对我院80例妊娠中期羊水少的病例进行回顾性分析,总结如下。

1对象与方法

1.1研究对象:选取我院2010年1月至2014年1月妊娠中期(14~28周)系统彩超检查发现羊水少患者80例(已除外胎膜早破所致羊水少患者)。以羊水指数(AFI)≤50 mm为诊断标准。患者年龄23~36岁,平均28.3岁,发现孕龄19~27周,平均(25.1±2.3)周,其中初产妇48例,经产妇32例,均为单胎妊娠。有不良孕产史10例,其中6例既往因羊水过少有引产或流产史。分为补液治疗组和羊膜腔灌注组。

羊膜腔灌注组:于B超下定位,按羊膜腔穿刺常规步骤进行,穿刺成功后抽取适量羊水送胎儿染色体检查及羊水泡沫震荡实验,置入硬膜外导管,后接输液器(一般一次灌注总量约250~500 m L),输入液体为温热的复方氯化钠、小儿氨基酸等,输入速度为20~40滴/分,B超监测下羊水指数达到正常后可停止操作。术毕后可拔出导管(如灌注后B超检测羊水仍偏少,可留置导管以备二次灌注)。术前及术后同时给予硫酸镁或利托君抑制宫缩。

1.2研究方法:所有孕妇均常规行我院四维或中晚孕系统彩超检查,测量羊水指数,胎儿发育情况、胎盘成熟度等。随访至分娩后42 d,记录孕期有无内科合并症、分娩时胎盘、脐带情况、羊水量及性状、终止妊娠的方式,终止时孕周、新生儿出生体质量,Apgar评分,出生后存活及并发症情况。

2结果

羊水少的原因分析:妊娠中期羊水少同时合并内科并发症的共42例,占52.5%。其中以妊娠期高血压疾病为主(28例),其他合并症有妊娠期糖尿病(6例),甲状腺功能低下(6例),重度贫血(2例)。妊娠中期羊水少病例中胎儿异常18例,占22.5%,其中泌尿系统畸形8例,淋巴水囊瘤4例,染色体异常4例,消化道畸形2例。胎盘及脐带异常主要为脐带扭转6例,单脐动脉4例,球形胎盘2例。羊水少合并胎儿生长受限38例,占47.5%。

3讨论

3.1妊娠中期羊水少发生原因分析:正常量的羊水为胎儿提供一个良好的宫内环境,可有效的保护胎儿,防止胎儿肢体粘连发生畸形,同时可缓冲宫腔压力,避免胎儿受压,在胎儿的生长发育过程中起着至关重要的作用[4,5]。羊水量主要是受到胎儿、母体、胎盘三方面的因素影响,三者之间存在着相互平衡的关系,任何一方出现异常,均会导致羊水量的异常。

3.2羊水过少的处理[6,7,8]:羊水过少对母儿造成的影响极大,增加了妊娠期并发症的发生概率,同时增加了妊娠及产时风险性,为此尽早发现羊水过少极为重要,可有效的排查胎儿畸形,早确诊,早治疗,并于整个妊娠过程中严密随访,注意胎儿的宫内情况。无论采用何种治疗手段,治疗期间均需注意做好疗效的评估、病情监测、胎儿生长发育指标,脐血流S/D值等相关监测,定期B超检查及胎儿监护,一旦发现胎儿窘迫、羊水污染等异常指标,及时终止妊娠,对提高围生儿的存活能力及生存质量意义重大。总之,妊娠中期羊水少的处理重点在于积极预防及控制妊娠期合并症,及时发现胎儿发育异常,并严密监测胎儿宫内生长发育情况,尽量延长孕周。

参考文献

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