弹性髓内钉内固定

弹性髓内钉内固定（共8篇）

弹性髓内钉内固定 篇1

摘要：目的:探讨弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干的临床疗效和优势。方法:回顾性分析2007年1月-2012年12月行弹性髓内钉内固定的21例5岁以上儿童股骨干骨折的临床资料及疗效。结果:本组21例均获随访, 随访时间6~36个月, 平均12个月。术后6周开始逐步进行负重训练, 骨折均愈合, 愈合时间8~24周。患肢髋、膝关节活动度正常, 功能恢复良好, 无跛行。出现皮肤激惹症状5例, 无髓内钉断裂、弯曲发生;无再骨折及骨髓炎发生。弹性髓内钉术后8周所有骨折达到影像学愈合。平均术后22周取出弹性钉。结论:弹性髓内钉治疗5岁以上儿童股骨干骨折疗效明显, 具有手术时间短、创伤小、愈后快以及并发症少等优点, 是一种5岁以上儿童股骨干骨折较为理想的临床治疗方法。

关键词：弹性髓内钉,股骨干骨折,儿童

儿童股骨干骨折并不罕见, 儿童稳定的、移位不明显的股骨干骨折, 采用小夹板或石膏固定, 以往对不稳定、粉碎性的骨折行钢板内固定术, 但由于切开复位固定易发生关节僵硬、骨折端再移位等并发症。为了克服上述缺点, 现主要采用新型的弹性髓内钉技术 (elastic stable intramedullary nailing, ESIN) 治疗儿童股骨干骨折, 该技术具有创伤小、保护骨骺、骨折愈合快、并发症少等优点。本院于2007年1月-2012年12月应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折21例并取得良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿21例, 男16例, 女5例, 年龄6~12岁, 平均8岁。其中1例为开放性骨折 (Gustilo~Anderson I型) , 其余均为闭合性骨折, 其中17例为车祸外伤所致, 3例为跌伤;左侧股骨干骨折12例, 右侧9例;骨折类型为短斜形骨折6例, 螺旋形骨折8例, 横形粉碎性骨折7例;患儿由外伤至入院时间为2 h~12 d;患儿骨折至进行手术时间1~14 d, 平均 (5±2) d。

1.2 手术方法

患儿取仰卧位于whiteman骨科牵引床上, 为减少射线对患儿影响, 使用铅板、铅帽保护患儿头颈以及生殖器。患儿采用全身麻醉, 根据术前X线摄片, 选取钛制弹性髓内钉的直径是测量患儿的股骨干最狭窄处髓腔的40%[1], 弹性钉预弯弧度为髓腔直径的3倍, 预弯弧形的顶点位于骨折部位, 术中均使用两根弹性髓内钉, 2枚髓内钉反向预弯成相似的C型, 弧型应与髓内钉的钉头一致, 穿入后2个弧弓在骨折点相对立, 以保证手术中良好的复位与稳定性的平衡。本组患儿手术16例为闭合复位, 1例为开放性骨折患儿, 4例骨折端有软组织嵌入, 行小切口清除骨折端软组织后复位成功。所有弹性髓内钉均自股骨远端插入, 采用膝上外侧与内侧切口, 进钉点于股骨远端骨骺线近侧1~2 cm, 在儿童约相当于伸膝时髌骨上缘近侧半至一横指的位置。髓内钉的穿入过程应在C臂x线机协助下进行, 钉插入股骨髓腔内, 缓慢向股骨近侧推入弹性钉。当2枚髓内弹性钉先后进入髓腔, 钉的顶部达骨折线的部位时暂不穿过骨折端, 此时, 进行手法复位骨折, 纠正旋转移位、成角畸形后, 再将2枚髓内钉先后, 或同时敲入, 穿过骨折线。注意检查髓内钉顶端的位置及骨折复位情况, 髓内钉顶端不能越过股骨距及近端骨骺。钉尾露在皮质外1~2 cm, 紧贴骨皮质。

1.3术后处理

术后常规抗生素1 d预防感染, 粉碎性骨折患儿用支具及T型鞋, 术后根据患儿恢复情况选取适当时机进行髋关节、踝关节伸屈锻炼, 术后6周开始逐步进行负重训练。手术后骨折达到愈合标准后均于麻醉状态下拆除髓内钉。

2 结果

手术时间30~80 min, 平均70 min, 住院时间7~14 d, 平均9 d。本组21例均获随访, 随访时间6~36个月, 平均12个月;骨折均愈合, 愈合时间8~24周, 平均16周;患侧下肢髋、膝关节活动度正常, 功能恢复良好, 无跛行。术后出现下肢不等长5例, 双下肢相差约1~3 cm, 平均1.2 cm, 1年后下肢不等长<5 mm, 未出现跛行;出现皮肤激惹症状5例, 症状均在内固定取出后消失;无髓内钉断裂、弯曲发生;无再骨折及骨髓炎发生。

3 讨论

临床上年幼的儿童发生股骨干骨折时多采用悬吊牵引, 但对大龄儿童的骨折治疗效果欠佳, 主要原因是因为大龄儿童股骨周围肌群肌力强大, 悬吊牵引难以将短缩骨折端牵开, 达到满意复位标准。所以以往大龄儿童的股骨干骨折多采用石膏、夹板固定等非手术方法治疗。缺点是卧床制动时间长、患儿心理压力大、护理困难等缺点, 甚至部分患儿出现骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症。近年来对于该类患儿采用切开复位钢板内固定术, 缺点是创伤大, 须行二期手术拆除内固定, 且术中骨膜血运破坏严重, 骨折愈合后钢板取出后有二次骨折的可能, 儿童骨质生长速度快, 钢板螺钉长期固定易阻碍骨质正常生长发育。因而限制了该治疗方式在儿童股骨干骨折中的广泛应用[2]。

20世纪80年代, 临床设计研究了运用弹性内固定钉治疗儿童股骨干骨折, 该内固定在插入股骨干的入钉点远离骨骺部位, 对股骨的骨骺不会产生影响。同时该弹性髓内钉提供骨折端足够的稳定性, 髓内钉可以在髓腔内形成三点支撑固定 (传入点、骨折部位、髓内钉顶端) , 产生足够的弹性稳定性, 该稳定性足以抵抗骨折端的成角、轴向压缩和旋转外力, 以保证可以实现患儿肢体的早期功能锻炼需要。同时, 弹性髓内钉可以通过微创技术进行手术, 具有保护骨折端骨膜, 减少骨折端骨膜血供破坏, 所以, 患儿骨折端愈合快, 并发症少。同时弹性髓内钉技术允许骨折端在足够的稳定性下存在一定程度的微动, 从而促进骨折端骨痂的形成。

弹性髓内钉在治疗儿童股骨干骨折的过程中, 主要注重考虑儿童的生长和骨折的特性, 由于儿童的骨膜比成人的更具有生物学活性, 骨膜的血液循环式骨皮质血液供应的特点。即使儿童股骨干骨折完全移位, 其骨膜血液供应也极少中断, 弹性髓内钉固定后提供有利于股骨干骨折愈合及骨痂形成的理想生物学环境。因为该方法可减少骨膜的损伤, 即使需要行切开复位, 也是使用小切口, 以利于骨折端软组织清除和复位, 弹性髓内钉内固定在固定的过程中对骨折端的血供进行了最大程度的保护, 以利于骨折的愈合。

手术适应证的选择: (1) 年龄:患儿年龄一般控制在5~14岁, 5岁以下患儿因骨骼塑形及愈合能力强, 可以通过较短时间的牵引等保守治疗即可达到骨折愈合目的, 同时由于该时期患儿的骨骼及髓腔狭小不利于手术操作。而14岁以上患儿需借鉴成人的治疗方法, 弹性髓内钉固定强度不足以达到骨折端愈合的目的。 (2) 骨折类型:主要针对骨干骨折的横形、斜形及短螺旋形等类型, 部分粉碎骨折亦可使用, 但需辅助必要的外固定。 (3) 骨折部位:邻近关节的骨折不适宜使用该方法进行治疗。

生物力学实验研究显示, 弹性髓内钉有很强的对抗骨折断端旋转移位, 弹性髓内钉植入股骨干髓腔后钉的两端与拱形最高点处与髓腔产生多个接触点, 作用于骨的弹力转换成对抗骨折端移位的扭转力, 有利于骨折端复位, 从而保持轴向、侧方及旋转的稳定性。弹性髓内钉使骨折端在稳定的状态下存在微动刺激, 该微动刺激有利于骨痂的形成[3,4]。

弹性髓内钉使用钛合金弹性材料, 经过预弯后插入股骨干内。其弹性恢复能力实现骨折进一步复位, 并促进骨痂形成。由于股骨干负重较大, 相对较小的不良运动即可造成损伤, 生长潜力不大, 弹性髓内钉的固定加强了骨折治疗的复位, 其手术过程中保护骨骺不受损伤, 且全过程均在X线C臂机监控下操作。股骨干骨折愈合过程不存在钢板内固定的阻挡, 拆除内固定后再发骨折可能性极小。由于手术微创, 术后恢复快, 住院时间短, 患儿家庭经济支出较少, 适宜儿童股骨干骨折。手术后6周患侧下肢即可完全负重。骨折愈合后取出内固定装置十分简便, 下肢功能恢复快, 恢复期不影响关节的运动, 患儿下肢可以很好的得到锻炼, 避免创伤性关节炎的发生[5,6]。

根据本组病例, 笔者总结出手术的关键点, 在开始手术时先对患者的患肢进行手法牵引, 以纠正骨折端的短缩移位畸形, 当2枚髓内弹性钉先后进入髓腔, 钉的顶部达骨折线的部位时暂不穿过骨折端, 此时, 进行手法复位骨折, 纠正成角畸形后, 再将2枚髓内钉同时敲入, 通过骨折线。根据本组手术经验, 笔者发现, 如果在骨折成角畸形未纠正良好之前, 使用弹性钉先通过了骨折端, 那么将会影响术中骨折复位, 这样剩余1枚弹性钉将很难进入远端髓腔。

如果骨折端复位困难, 特别是存在前后移位, 勿反复手法复位, 以免损伤骨折端骨膜导致影响骨折端愈合, 笔者的经验是使用1枚斯氏钉经皮插入骨折端, 将向后移位的一端撬起, 辅助进行骨折端复位。若仍有复位失败, 则可能是骨折断端嵌入了软组织, 则于骨折端行一个小切口, 清除骨折端间隙的软组织, 使用撬拨复位。本组病例中2例患儿闭合复位失败后采用了小切口的切开复位。尤其注意在髓内钉越过骨折端时, 需要纠正旋转移位, 否则, 残留的旋转畸形将很难纠正。

笔者认为弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折的优点有: (1) 闭合性骨折的患儿, 术中无需暴露骨折端, 仅于股骨干骺端作两个小切口, 创伤小、术后愈合快。 (2) 术中避开了股骨骺板, 不破坏骨骺血液循环, 避免了长骨生长紊乱及股骨头缺血坏死并发症。 (3) 弹性髓内钉属于中央性髓内固定, 骨折固定后的力学传导是应力分布好, 对患肢体的生物力学影响小, 减少钢板螺钉固定所致的应力遮挡。 (4) 弹性髓内钉属于非坚强内固定, 两侧骨端存在微动, 可加速骨折愈合和塑形。 (5) 微创闭合或小切口下固定股骨干全长的骨折, 骨折愈合后髓内钉取出方法简单, 比钢板切开复位更具有优势。 (6) 术后恢复快, 避免了长时间外固定的并发症如关节僵硬、肌肉萎缩等。

弹性髓内钉内固定由于抗旋转力弱。对于儿童股骨干骨折为长斜型或严重粉碎骨折的不建议采用。文献研究表明弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折的并发症有: (1) 膝部进钉点疼痛和钉尾激惹现象。此类并发症最常见, 因为术中针尾弯曲和保留过长有关。但若是钉尾保留太短则容易出现骨折愈合后取钉困难, 因此, 钉尾保留以1~1.5 cm为宜。 (2) 骨折固定后出现成角或旋转。主要与髓内钉预弯的弧度过小或双侧髓内钉预弯弧度不良导致髓内钉在髓腔内的弧形效应不平衡有关[7,8]。

文献研究, 弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折早期的术后皮肤问题, 例如肿胀、疼痛、血肿、穿孔及感染, 发生率为6.4%~11.8%。文献认为90%的皮肤问题源自尖锐的钉尾端;更好的剪断钉尾及选用正确长度的钉可避免这些问题的发生[9]。同样, 术后屈曲和/或伸直受限可能由于钉尾端剪断不正确。为了避免这些情况, 需要充分切开筋膜层并将外侧的弹性钉埋在髂胫束之下。本组患者按照这个方法进行, 所以均未发生该类手术后并发症。

本组对21例股骨干骨折儿童, 手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间短, 表明弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折的效果优良。陈博昌等[10]研究表明弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折, 对患儿周围组织损伤小, 康复快, 住院时间短, 对患者和家属心理影响小。弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折有较多优势, 值得临床推广应用。弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折明显, 只要作到严格掌握其手术指征[11], 尽可能避免术后并发症是有可能的, 是治疗5岁以上儿童骨干骨折较为理想的选择。

弹性髓内钉内固定 篇2

【关键词】闭合复位；交锁髓内钉；肱骨干骨折

Objective：To analyze the effect of closed reduction and interlocking intramedullary nailing for treatment of humeral shaft fractures. Methods： April 2014 to 2015 years during the month of April admissions of 100 cases of humeral shaft fracture and divided into control group and observation group， 50 cases in each group. Patients in the control group were treated with plate inter nal fixation ， Patients in the observation group were treated with closed reduction and interlocking intramedullary nail， and then analyses the affected area after treatment in two groups of patients recovery index difference. Results： in the fracture healing of long， strut length， fracture line to eliminate long， length of hospital stay， operation time， the amount of bleeding in operation on， the observation group were less than that of the control group， P < 0.05； also on the excellent rate of joint function， observation group were better than those in the control group， P < 0.05. Conclusion： the treatment of humeral shaft fractures with closed reduction and interlocking intramedullary nailing can effectively ensure the efficacy of treatment， while the operation is rapid， rapid recovery， as soon as possible to improve patients with poor living conditions.

Keywords ： humeral shaft fracture ；Treatment； closed reduction； interlocking intramedullary nail

【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0004-02

肱骨干骨折在临床上发生率为1%至1.5%，在治疗上通常采用闭合复位联合小夹板固定、加压钢板内固定术、髓内钉内固定术等方式。而其中钢板内固定术属于治疗中的金标准，在临床上使用较为广泛，而髓内钉在治疗上可以有效的弥补钢板内固定不足，提供更为优质的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究我院在2014年4月至2015年4月期间接诊的100例肱骨干骨折，分为对照组和观察组各50例，其中对照组男性为34例，女性为16例；年龄范围为18岁至65岁，平均年龄为（38.5±4.5）岁；骨折分型上，A型为16例，B型为18例，C型为16例；左侧骨折为19例，右侧骨折为31例。观察组男性为32例，女性为18例；年龄范围为19岁至63岁，平均年龄为（36.4±3.7）岁；骨折分型上，A型为18例，B型为19例，C型为13例；左侧骨折为21例，右侧骨折为29例。两组患者在基本资料上没有显著差异，具有可比性。

1.2 方法

所有患者采用臂丛阻滞麻醉，其中观察组在麻醉完成后对患侧三角肌进行5cm左右的纵切口，进行钝性分离将肱骨大结节做充分暴露，在顶端内做骨锥做骨窗，将髓腔做贯通，在X线透视下置入导丝，屈肘且将上臂外展，做旋转对线后做骨折闭合复位。让导丝经过远端髓腔，在扩髓器的辅助下做扩髓，确保骨折对位，将导丝退出后置入髓内钉，同时进行回击让其与断端严密稳固。对照组在麻醉完成后再患侧上臂外做约6cm的弧形切口，在肱三头肌处将骨折断端做充分的暴露，为了促进钢板有效放置，可以对骨折端的碎骨做清除，复位后将对应合适的加压钢板置入，在骨折的远端和近端打加压孔，将皮质骨螺钉做置入稳固[1-2]。

1.3 评估观察

评估观察两组患者在骨折愈合时长、肿胀时长、骨折线消除时长、住院时长、手术时长、手术出血量以及关节功能优良率效果。骨折愈合标准为患侧局部不存在叩击痛、压痛和异常活动情况，同时X线影像检查可以发现骨折线模糊，有正常骨痂生长。肩关节活动能力评估采用UCLA评分标准，满分为35分，其中优标准为34至35分，良标准为28分至33分，中标准为21至27分，差标准为20分以下标准。肘关节功能评估中采用百分制，60分以下为差，60分至74分为可，75分至89分为良，90分以上为优标准。

1.4 统计学分析

将采集到的数据经由spss17.0统计学分析，将计量资料采用t做检验，计数资料采用卡方做检验，同时以p<0.05作为组间数据对比具有统计学意义的评判标准。

2 结果

在骨折愈合时长、肿胀时长、骨折线消除时长、住院时长、手术时长、手术出血量上，观察组均少于对照组，p<0.05；同时在关节功能优良率上，观察组均优于对照组，p<0.05。具体情况如表1和表2所示。

表1：两组患者在治疗相关指标上差异

分组对照组（n=50）观察组（n=50）

骨折愈合时长（周）11.2±2.110.4±2.6

肿胀时长（周）9.6±1.44.3±0.8

骨折线消除时长（周）14.2±2.713.1±2.7

住院时长（d）9.3±1.28.7±1.2

手术时长（min）104.3±24.533.5±5.4

手术出血量（ml）173.2±57.314.2±3.8

注：两组对比，p<0.05

表2：两组患者关节功能恢复优良率情况对比

分组肘关节肩关节

观察组（n=50）50（100.00）50（100.00）

对照组（n=50）45（90.00）45（90.00）

注：两组对比，p<0.05

3 讨论

交锁髓内钉在治疗上需要几点注意问题，首先需要通过X线得对对侧肱骨干长度与直径做了解后选择合适的髓内钉；其次，在髓内钉固定中需要将其尾部做有效的大结节中包埋，避免突出的髓内钉钉尾会与肩峰撞击引发的肩关节的活动功能受限与疼痛。钉尾应该置入包埋在软骨下方0.5cm的水平，同时减少肩袖在手术中受到的损伤，同時做在缝合中要注意对肩袖做修复，同时要对肩部做有效的功能训练。而对于扩髓问题仍然存在一定争议，部分人认为不扩髓可有效的减少对骨折供血的影响，上肢不需要与下肢一样在扩髓处理下提升髓内钉对骨折处的牢靠度。一般非粉碎性骨折患者采用闭合复位髓内钉治疗较好，但是需要做切开复位，不适合闭合复位，如果存在骨缺损则需要做植骨术。在髓内钉置入中要关注置入方向，可以采用分叉置入到内外髁的方位，有助于提升其稳固性。术后需要做上肢悬吊，减少患处负重，降低对骨折处的纵向组织牵扯力量。而髓内钉由于自身不存在加压效果，因此需要在固定处进行肘部叩击来让其与骨折端做紧密贴合。同时在术后过程中要有效的避开神经和血管组织，尽可能的降低手术对组织的损伤[3]。

本研究中，在骨折愈合时长、肿胀时长、骨折线消除时长、住院时长、手术时长、手术出血量上，观察组均少于对照组，p<0.05；同时在关节功能优良率上，观察组均优于对照组，p<0.05。证明肱骨干骨折通过闭合复位交锁髓内钉治疗可以有效的保证治疗疗效，同时操作快速，恢复迅速，尽快改善患者不良生活状态。

参考文献：

[1]施春帆. 交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析[J]. 中国社区医师，2014，32：44-45.

[2]韦东，韦光宇，覃小武，蒙向铖. 闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的疗效分析[J]. 中国社区医师，2015，13：51+53.

弹性髓内钉内固定 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

在2000年至2006年2月期间, 我科肱骨干骨折采用髓内钉内固定共54例, 男37例, 女17例;年龄19～27 岁。其中应用远端分叉自锁髓内钉内固定42例, 远近端交锁髓内钉12例。髓内钉治疗肱骨骨折的部位:我们选择的均为外科颈5 cm以下, 尺骨鹰嘴窝5 cm以上的肱骨干骨折, 其中2例伴桡神经损伤。

1.2 方法

术前加强心理护理及患肢神经症状的观察, 做好患肢的有效保护, 用软枕垫起。术后将患肢置于外展支架上, 加强并发症的观察和护理, 为早期进行肩和肘关节功能锻炼提供基础。

1.3 结果

54例患者经随访6个月～2年, 根据术后X线片观察骨折愈合情况及肩和肘关节功能综合判定疗效。术后约6周骨痂形成, 平均约12周临床愈合。愈合52例, 不愈合2例, 感染1例。治疗期间患者对体位护理均感满意, 疼痛明显减轻, 无医源性血管神经损伤, 无断钉、退钉。

2 术前护理

2.1 患肢的有效保护

因桡神经在肱骨中段的解剖位置关系, 肱骨骨折有时会造成桡神经损伤, 甚至在搬运过程中引起桡神经的损伤。肱骨干中下1/3骨折处多由间接暴力所致, 大多有成角移位, 此处骨折最易导致桡神经损伤, 表现为垂腕畸形, 桡神经损伤大多为挫伤, 一般在3个月内都能恢复正常。为防止桡神经的进一步损伤, 术前患肢应置屈肘位, 可用软枕垫起, 使损伤组织处于无张力状态。搬动伤肢时两手分别托住肩关节和肘关节, 用肩关节外展支架固定, 尽量不在患肢上使用止血带、输液, 以免加重桡神经的缺血、缺氧, 不利于神经功能的恢复。除2例患者原来就合并有桡神经损伤, 通过对肢体的有效保护, 其他病例没有发生桡神经的损伤。

2.2 合并症的观察

车祸伤常合并其他部位损伤, 因此在观察生命特征的同时, 应加强腹部和胸部情况的观察。当患者出现呼吸困难时, 要注意胸部有无出血。出现腹胀、腹痛及血压下降, 则要考虑肝或脾破裂的可能, 及时通知医生, 先处理胸腔和腹部损伤, 待病情稳定后再进一步治疗肱骨骨折。

2.3 心理护理

责任护士应主动向患者及家属讲解有关肱骨骨折疾病的知识, 手术的方法, 同时介绍手术成功的病例, 说明患者保持良好情绪和疾病的关系, 使患者消除对骨折和手术的恐惧, 鼓励病人, 积极配合手术治疗和护理。

3 术后护理

3.1 一般护理

肱骨骨折术后病人返回病房, 测血压、脉搏、呼吸并作好记录。患肢放置在肩关节外展支架上固定。

3.2 并发症的观察和护理

桡神经损伤:由于桡神经与肱骨中段紧密相连的解剖关系, 手术时可能造成医源性的桡神经损伤。肱骨髓内钉固定术后要注意观察患肢的局部肿胀程度, 肢端血运、感觉、活动等情况, 发现有垂腕、垂指、伸腕肌力下降, 手的桡侧的感觉迟钝或消失, 应高度怀疑有桡神经损伤, 积极寻找原因, 作出早期诊断和处理。肱动脉血栓:常发生在术后12～72 h, 表现疼痛, 皮肤苍白, 毛细血管充盈时间延长, 远端的动脉搏动减弱或消失等症状, 因此, 术后72 h内密切观察肢体末销血液循环, 认真听取病人的主诉, 及时排除引起血管痉挛的各种因素, 如敷料包扎过紧, 疼痛刺激等。若早期桡动脉搏动良好, 而后出现搏动减弱或消失, 应高度怀疑动脉血栓形成, 及时汇报医生紧急处理。

3.3 切口及引流管护理

术后放置负压引流管的患者, 要确保有效负压, 保持引流管的通畅。每2～4 h挤压引流管1次, 观察引流量、引流液颜色的变化, 发现异常及时通知医生, 查找原因。

3.4 功能锻炼

肱骨骨折内固定术后, 患肢放置在肩外展支架上固定, 第2天疼痛减轻后, 就可以让患者在责任护士的帮助下, 在外展架上进行抬腕和肘关节的屈曲活动, 帮助患肢肌肉的收缩训练, 促进血液循环。1周后, 即开始在医务人员指导下进行患肢肩关节的主动伸屈锻炼, 每天活动时间为1～2 h, 分2次完成, 直到出院。

4 讨 论

肱骨骨折应用髓内钉固定, 有手术相对方便、切口小、桡神经干扰少、固定可靠及拆除方便等优点[3,4]。我科在肱骨骨折内固定术后, 患肢采用肩关节外展支架固定。肩关节外展支架类似以往的肩外展石膏, 但它是采用藤条编织, 有大、中、小不同型号, 具有重量轻巧, 可以自己拆卸的优点, 结合正确的体位护理, 病人易于接受。手术后患肢放置在肩外展支架上, 患肢和心脏基本上在一个水平, 术后静脉回流不受影响, 肢体肿胀大大减轻, 还能克服肢体的重力, 避免骨折端的分离。对有桡神经损伤的患者, 可以避免腕关节的下垂。我们体会到, 肱骨骨折髓内钉内固定术后, 患肢用肩关节外展支架固定, 结合正确的体位, 可以大大减轻手术后切口的疼痛, 消除患者因惧怕疼痛不敢早期进行功能锻炼, 担心骨折再移位的恐惧心理, 在责任护士的协助指导下, 可以早期进行患肢收缩活动, 促进血液循环, 减轻术后的肢体肿胀, 有利骨折愈合。[

参考文献

[1]罗先正, 丘贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1997:12.

[2]冯德宠, 邓祖根, 王以进.分叉交锁髓内钉和其他三种内固定器材治疗肱骨骨折的生物力学比较研究[J].骨与关节损伤杂志, 2000, 15 (2) :126-129.

[3]张晓冬, 王庆一, 潘江, 等.Russel-Taylor交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].骨与关节损伤杂志, 1999, 14 (6) :411.

弹性髓内钉内固定 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨骨折患者34例, 其中男性22例, 女性12例。年龄18~67岁, 平均年龄43.5岁。致伤原因为车祸或运动, 按骨折部位分类:上段胫骨骨折6例, 中下段骨折20例, 下段骨折8例。入院后4h~5d内进行手术。

1.2 手术方法

采用国内某厂家交锁髓内钉, 于术前拍摄胫骨全长X片。 (1) 麻醉后, 取仰卧位, 于髌骨下缘至胫骨结节直切口, 采用经髌韧带入路暴露出胫骨平台; (2) 胫骨平台前缘钻孔, 扩髓后置入髓内钉, 直径为8~10mm, 所有病例都在体外瞄准器监测下, 由内向外远端锁入2枚锁钉; (3) 23例近端锁入2枚锁钉, 11例近端锁1枚锁钉。全程用抗生素以预防感染。

2 结果

对34例患者进行随访, 随访时间为1~3.5年, 平均2年。胫骨骨折均达到临床愈合, 其中30例正常愈合, 4例延迟愈合, 期间患者无膝、踝关节功能障碍, 无骨不愈及髓内断钉等并发症发生。

3 讨论

在现代医学中, 胫骨骨折治疗有多种方法, 如石膏外固定、钢板内固定、外固定架及髓内钉等。以钢板和髓内钉技术最为常用, 其二者也成为骨折治疗领域的最重要的技术。交锁髓内钉内固定技术有其诸多优点: (1) 固定时不需要广泛切开甚至不切开暴露骨折端, 对软组织及骨折端血运伤害小; (2) 交锁髓内钉是通过交锁螺丝钉横穿髓内钉并固定于两侧的骨皮质, 防止骨折移位、旋转、缩短等畸形的发生。 (3) 特别是对那些严重的粉碎性骨折, 多处骨折的治疗, 交锁髓内钉内固定解决了钢板固定难以固定的问题。

手术时, 选取合适的交锁髓内钉, 术前进行X光片拍摄, 根据X光片比例来选取合适型号的交锁髓内钉, 并应预备与所选型号相邻的交锁髓内钉。在笔者选取的这些病例中, 大部分患者是在透视下闭合复位内固定, 这样缩短手术时间, 减少麻醉及创伤愈合给患者带来的痛苦。不需要外固定, 一般来说术后第2天就可以活动骨折肢体。2周以内患者骨折肢体基本功能恢复正常, 并在医生的指导下逐渐负重。良好的血液循环和合理的固定是骨折愈合的重要因素, 以上两点, 交锁髓内钉内固定技术都做到了, 这为骨折愈合提供了一个良好的环境。

在此, 笔者想就现有文献和研究报告对骨折延迟愈合和不愈合的原因进行分析, 并得出以下几点原因: (1) 感染; (2) 固定不牢靠或固定时间不足; (3) 开放性骨折与多节段骨折, 通常中间节段血供受损; (4) 粉碎性骨折; (5) 不合适的切开复位; (6) 不合适的牵引或螺钉钢板固定, 分离骨折端; (7) 骨折邻近关节时, 锁钉与骨折线太近, 导致固定不牢固, 易发生不愈合。陈芳友等人在研究有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨粉碎性骨折时, 发现对复杂骨折施行固定后, 多数是可以愈合的, 但是往往残留一个骨折块无法愈合, 这是一个普遍的现象, 不愈合部位总是发生在机械稳定性欠佳的部位[2]。

对于交锁髓内钉引发的并发症, 笔者在34例病例中比较少见, 但是并发症亦是客观存在的。 (1) 虽然交锁髓内钉内固定技术用于胫骨骨折已经有很多以往技术没有的特点, 但是并发症问题依然不能忽视。 (2) 感染、膝关节疼痛、血管损伤、髓内钉固定不牢固等表现依然有一定的发生率。进而更为严重的如骨折处的周围神经损伤, 继发性骨折, 异位骨化, 创伤性关节炎以及热性坏死[3]等并发症成为了交锁髓内钉内固定技术改进和发展的方向。

近年来, 不仅髓内钉内固定技术得到广泛应用, 在胫骨骨折治疗中, 联合技术治疗已成为骨折治疗领域的趋势, 戴喜安等人在临床治疗中将交锁髓内钉与单侧皮质骨钢板联合应用用于治疗胫骨多段骨折, 这样既得到了良好的治疗效果, 又使两项技术互补有无, 使治疗效果最大化, 也在一定程度上解决了多段性骨折愈后并发症的问题, 具有重大的意义[4]。

满意的复位, 坚强的内固定, 骨折断端良好的血运, 术后早期的功能锻炼。上述4条即是AO提出的骨折愈合四大条件。总的来说, 应用效果观察显示, 交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折能较好地满足这4个条件, 可以在临床推广并改进。

参考文献

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[2]陈芳有.有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨多段粉碎性骨折[J].实用临床医学, 2008, 9 (1) :57～60.

[3]丁飞.交锁髓内钉在闭合性胫骨骨折内固定治疗中的应用[J].当代医学, 2009, 15 (15) :80.

弹性髓内钉内固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入40例患者, 男28例, 女22例, 年龄15～60岁, 平均36岁。其中斜形骨折15例, 多段骨折4例, 粉碎骨折10例, 螺旋骨折11例。闭合性骨折32例, 开放性骨折8例。将患者按照入院时自行选择普通护理和高级护理分成两组, 常规护理对照组20例, 优质护理实验组20例。

1.2 护理干预

1.2.1 常规护理组

2 0例患者术前、术中、术后合理使用有效抗生素, 术后静脉注射抗生素2～3d, 预防感染。开放性骨折术后切口内可放置引流24～48h。术后3～5d后开始主动肌肉锻炼, 活动未固定的关节, 以利于减轻肿胀, 即使小腿轻度疼痛, 也有利于血液循环。术后3d复查X线片了解骨折情况, 6～8周复查有骨痂形成后可逐渐行患肢负重练习。另外, 要严格控制感染, 以免导致骨髓炎的发生, 如果局部或全身存在感染征象的病例均需严格抗感染后再进行手术或有效清创预防感染[2]。患者进行临床普通护理干预。

1.2.2 优质护理实验组

(1) 临床护理:术前依据护理诊断要加强病情的观察, 如注意患者意识的变化、生命体征的情况, 排除患者其他严重或容易引起严重并发症的疾病。术后及时按时察病, 指导患者保持正确的患肢功能位, 认真观察、判断患肢的疼痛部位、程度、性质、肌肉有无深压痛及持续时间等, 若有发生严重异常, 应及时报告医师。另外, 要在医护人员指导下, 进行伤肢的功能锻炼。按时规律的进行身体训练, 运动量要以锻炼后感到不疲劳为度。 (2) 心理护理:骨折大多为突发的意外损伤, 患者由于疼痛、活动能力丧失等原因产生恐惧、紧张的心理。为解除患者恐惧、孤独、否定、悲观心理, 使患者对手术充满信心[3]。注意做好患者思想工作, 了解患者心理情况, 同时要交代治疗方式及相关费用等细节问题。以免在术后发生不必要的争端。 (3) 术后并发症的护理:主要对患者出血、感染、下肢深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征、关节活动受限置入物断裂等进行严格监察, 另外, 骨折畸形愈合或老年患者及小孩要密切关注。 (4) 随访监测:密切随访患者, 使患者加强功能锻炼, 早期下床活动, 但活动量要由小到大逐渐进行, 切忌急躁。出院后要注意定期回院复查X线片, 依据骨折的愈合情况来制定下一步的锻炼及康复训练计划, 病情若有变化应及时检查。 (5) 饮食方面护理:骨折的愈合、软组织的修复, 都需要充足的营养物质供应, 如果饮食调节不好, 营养跟不上, 不仅影响患者对骨折、软组织损伤的耐受力, 还会影响骨骼和伤口的愈合及病体的康复。有人以为骨折以后多补充钙质能加速断骨的愈合, 但不能盲目补钙或不适当补钙, 应该根据患者自身情况进行营养的补充。

2 结果

2.1 疗效评定

主要通过患者大体情况和X线检查结果进行评估。优:骨折完全愈合, 骨折线消失, 患者活动无疼痛;良:骨折端愈合, 但骨折线尚有, 患肢活动无疼痛;差:骨折线清晰, 患肢活动疼痛明显。

2.2 结果分析

术后40患者均得到随访, 随访时间12～24个月, 伤口均无感染。常规护理优14例, 良4例, 劣2例, 优良率达90%;优质护理服务模式护理优16例, 良4例, 优良率达90%。

2.3 愈后观察

患者未见髓内钉断裂、松动、变形等并发症。

3 讨论

胫骨骨折不但给患者造成身心痛苦, 也给社会、家庭带来了沉重护理负担。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动, 加上正确的康复指导, 就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处[4]。本组患者40例, 疗法较好, 护理方式值得应用及推广, 临床结果已经表明, 如果护理人员能够用科学的方法, 针对患者生理心理的特点, 对不同患者、不同时期, 针对性地护理和指导, 使患者能有效康复, 降低胫骨骨折的致残率。

提高护士对胫骨骨折知识的掌握程度, 健康教育的主要实施者是护士, 故应努力提高自身的素质, 不断完善临床的健康教育知识, 提供科学、准确、系统知识的普及, 做到有的放矢, 从而保证健康教育的有效性。

摘要：目的 观察及时有效的护理干预对交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的疗效影响。方法 对40例交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的患者, 分别进行术后常规护理, 和采用优质护理服务模式护理, 观察两种护理模式对患者骨折愈合及功能恢复情况。结果 随访2年, 骨折对位、对线情况均满意, 均无全身感染。常规护理优14例, 良4例, 劣2例, 优良率达90%;优质护理服务模式护理优16例, 良4例, 优良率达90%。结论 随着护理技术和方法的不断提高, 使交锁型髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效显著提高。

关键词：胫骨,骨折,护理,交锁型髓内钉

参考文献

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[3]农增波, 赵利敏, 赵茂盛, 等.经皮微创锁定加压钢板治疗胫骨骨折45例分析[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (9) :2212-2212.

弹性髓内钉内固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例股骨干骨折根据AO骨折分型:C1型7例, C2型3例, C3型6例。男性12例, 女性4例;年龄19～56岁, 平均年龄38岁。受伤原因:车祸伤9例, 高空坠落伤7例。手术时机为伤后4～15 d, 平均8 d。

1.2 手术方法

1.2.1顺行髓内钉内固定

股骨中上段多段粉碎性骨折, 采用牵引床牵引复位, 于股骨大转子梨状窝处切开后予以开口器开口, 在床边C型臂X线机帮助下予以骨折闭合复位置入导引针, 予以扩髓后测量长度, 置入股骨髓内钉及锁钉。

1.2.2逆行髓内钉内固定

股骨中下段多段粉碎性骨折, 则采用平卧位, 屈膝约40°～60°, 经股骨髁逆行打入髓内钉。术中根据骨折闭合复位情况决定是否加用胫骨牵引维持股骨长度来进行锁定钉的操作。

1.3 术后处理

术后予以抗生素预防感染48 h, 然后根据血常规决定是否延长抗生素使用。术后第2天在镇痛药的辅助下开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼, 术后3～7 d待肢体肿胀明显消退后鼓励患者进行屈膝功能锻炼, 卧床不负重情况下进行患肢轴向压力锻炼。术后第1天和15复查X线片, 以后每月复查一次X线片。根据骨折愈合情况决定患肢具体负重时间。

2 结果

随访时间10～36个月, 平均23个月。所有骨折均愈合, 无断钉和骨不连, 骨折愈合时间为4～7个月, 平均5个月。手术时间为60～130 min, 平均92 min, 术中出血150～600mL, 平均出血300 mL。术后膝关节功能按照Kolment疗效评定标准[5], 优14例, 良2例, 优良率100%。患者均能重返原来工作。典型病例影像学资料见图1～6。

3 讨论

传统切开复位内固定治疗长骨多段粉碎性骨折有诸多不利因素:a) 手术切口大, 损伤骨折周围大量软组织, 剥离骨折处较大范围的骨膜破坏了骨折处的血供严重影响了术后骨折的愈合。b) 手术时间长, 创口长时间的暴露, 增加了手术感染的风险。c) 手术出血多, 对患者创伤大, 影响了患者术后的恢复。对于复杂性股骨干粉碎骨折, 根据AO骨折的治疗原则, 可以采用髓内钉、桥接钢板或外固定支架对骨折采取相对稳定的固定治疗, 不但可以保护碎骨片周围的血供, 不影响骨折的愈合, 而且减少了软组织的剥离和损伤, 减少了手术引起的出血, 从而减少了手术感染的风险, 有利于患者的早日康复。但是外固定支架对患者的生活带来很多的不便以及钉道感染的风险[6,7]。而桥接钢板也存在内固定失败的隐患, 比如骨折愈合延迟或不愈合从而导致钢板的断裂, 在这一点上, 髓内钉可以通过静力改为动力化来弥补这方面的不足[8]。股骨骨折如果行切开复位髓内钉扩髓后内固定不仅破坏了骨折髓内的血供, 也破坏了髓外的血供, 从而影响了骨折的愈合。

对复杂性的股骨干骨折采用闭合复位髓内钉内固定治疗时, 我们应该注意以下问题:a) 股骨干的长度。由于骨折为高度粉碎, 无法达到解剖复位, 肢体缩短在所难免, 所以维持股骨干的解剖长度非常的重要。我们通常先在患者置于骨科牵引床复位后与健侧对比, 然后在插入髓内钉确认股骨干长度后再进行锁钉的操作, 最后在关闭伤口前确认肢体的长度。b) 下肢的旋转复位。如同控制股骨干的长度一样, 采用同样的三步来确保股骨干旋转的复位。

闭合复位髓内钉内固定治疗长干骨骨折手术创伤小, 出血量少, 骨折未暴露空气中, 大大降低了术中术后感染的风险, 手法复位不破坏骨折周围的软组织、骨膜, 最大程度的保护了骨折段及骨片的血供, 尤其在床边C型臂X线机的协助下大大减少了因骨折反复复位多次插入导引针而造成周围软组织的损害, 床边透视下也可以很好的帮助术者手法复位恢复患肢的长度, 纠正骨折的旋转、移位、成角[9,10], 缩短了手术的时间。

采用闭合复位髓内钉治疗有利于患者术后进行早期功能锻练。股四头肌的锻炼不但可以防止其发生黏连, 有助于膝关节的功能恢复, 而且肌肉的收缩力量增加了骨折断端和骨片周围的压力, 促进了骨折的塑形、愈合及患者的恢复[11,12,13,14,15,16]。

弹性髓内钉内固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2005-2013年共使用交锁髓内钉治疗387例患者, 其中男237例, 女150例, 年龄17~58岁, 平均33岁。致伤原因:车祸189例, 摔伤102例, 砸伤67例, 其他29例。闭合性骨折325例, 开发性骨折62例 (Anderson-Gustilo分类:Ⅰ型45例, Ⅱ型11例, Ⅲa型6例) 。闭合性骨折1~7 d内手术, 开发性骨折8 h内手术。

1.2 手术方法

手术中闭合复位置入髓内钉298例, 开放复位置入髓内钉89例;扩髓穿钉345例, 非扩髓42例。术中均行静力型固定, 其中56例术后8~12周拆除远端锁钉改动力型固定, 余病例一直行静力型固定直至骨折愈合。

2 结果

随访时间平均26个月 (8~40个月) , 其中发生的并发症有胫骨近端骨折6例 ( (1.6%) , 大隐静脉断裂5例 (1.3%) , 远端锁钉放置失败3例 (0.8%) , 拇趾拇长伸肌腱断裂2例 (0.5%) , 骨筋膜室综合症3例 ( (0.8%) , 感染4例 (1.0%) , 骨折延迟愈合11例 (2.8%) , 骨折畸形愈合5例 (1.3%) , 膝前痛2例 (0.5%) , 主钉断裂2例 (0.5%) , 锁钉断钉3例 (0.8%) , 足趾跖屈畸形2例 (0.5%) , 腓总神经麻痹1例 (0.26%) 。

3 讨论

3.1 胫骨近端骨折

本组6例, 其中经调阅术前X线片有4例胫骨近端可隐约观察到骨裂纹。这再次强调医师在术前需详细阅片, 注意一些细微的表现, 同时需了解骨折部远近端关节骨质的影像学情况, 对手术操作做好更准确的预判。余2例为术中操作致骨折, 髓内钉开口方向偏后, 以较陡的角度进钉, 髓内钉与胫骨近端后壁撞击, 如果置钉时暴力击入势必造成髓内钉穿透后方骨皮质。选择正确的入口, 同时将膝关节屈曲至最大, 骨锥柄向后挤压, 使骨锥沿胫骨前方皮质下行, 扩髓方向与开口方向一致, 所建立的骨髓道也与胫骨纵轴一致, 这样可有效减少近端骨折[1]。

3.2 大隐静脉断裂

本组5例, 解剖上胫骨远端大隐静脉行经内踝前内侧皮下, 本组病例大隐静脉断裂均位于髓内钉最远端内侧横向锁钉开口处, 此处若按瞄准器提示直接切开至骨膜容易误伤大隐静脉。可将远端两枚内侧横向锁钉开口一并切开, 分离暴露大隐静脉即可避免误伤。

3.3 远端锁钉放置失败

本组3例, 其中锁钉位于髓内钉前方的有2例, 位于髓内钉后方的有1例。髓内钉远端锁钉放置困难是术中较为常见的情况, 现国内外有多种带瞄准器而不需要X线机的带锁髓内钉, 但由于髓内钉植入后钉体变形, 特别是前后方向变形, 导致远端定位器安装时出现偏差, 同时定位器在定位孔钻孔时用力不当可产生微变形, 或者钻定位孔时钻头在胫骨嵴上移动造成定位孔偏移[2]。定位孔的准确性直接影响远端锁钉的放置情况, 必要时可将定位孔适当扩大, 直视下定位器与髓内钉远端相应部位准确吻合。打入远端锁钉后, 回抽髓内钉观察是否可回拔, 若不能则说明远端锁钉放置正确, 如果仍有疑虑可行C臂透视。

3.4 拇趾拇长伸肌腱断裂

本组2例, 均为医缘性断裂, 其中1例术中发现断裂, 予吻合;余1例术后发现, 二次手术吻合, 术后踝关节背伸位石膏固定。术中远端锁钉定位器的放置需由胫骨远端前方进入, 需经伸肌腱到达骨面钻孔, 此处切口建议适当扩大, 明确伸肌腱已牵拉保护后才钻孔, 这样可避免钻头损伤肌腱。

3.5 骨筋膜室综合征

本组3例, 为重物砸伤, 闭合性骨折, 伤后8 h内手术治疗, 术中行闭合复位置钉, 术后24 h内出现小腿持续性胀痛, 皮肤张力大, 其中1例出现张力性水泡, 被动牵拉实验均为阳性, 未触及足背动脉博动, 予脱水消肿处理效果不佳, 急诊行切开减压术, 待肿胀消退后二期缝合伤口。软组织损伤, 在此基础上合并胫骨骨折, 骨筋膜室综合症发生率可达63.5%[3]。本组病例术前小腿软组织均有挫伤, 术中反复牵引挤压复位、扩髓及多次插钉等低能量暴力加重小腿软组织损伤, 并且术中应用气囊止血带, 术后解除止血带, 造成缺血再灌注损伤, 逐步发生骨筋膜室综合症。因此建议术后24 h内要密切观察小腿肿胀及足部血运、运动、感觉变化。

3.6 浅表感染

本组4例, 均发生于开放性骨折, Anderson-Gustilo分类:Ⅱ型3例, Ⅲa型1例。原开放伤口缝合后挫伤部位发生渗液坏死, 二次清创VSD覆盖创面, 静脉使用抗生素, 待肉芽新鲜后植皮关闭创面。开放性胫骨骨折髓内钉固定虽说有争议, 但多数文献认同使用髓内钉治疗开放性胫骨骨折。Foote等[4]认为在开放性胫骨骨折内固定方式选择中, 髓内钉优于外固定架、钢板等其他方式。因此笔者认为术中彻底清创, 使用肌皮瓣及正确应用VSD技术覆盖创面, 可以较好的处理术后感染及创面残留问题。

3.7 骨折延迟愈合

本组共11例, 其中7例为开放性骨折, 2例为多段骨折小切口辅助复位, 2例中下段长斜行骨折闭合复位。12周后均去除远端锁钉动力化, 骨折逐步愈合。闭合复位是交锁髓内钉治疗胫骨骨折的一大优势, 可最大限度的减少骨折部周围软组织的损伤, 尽可能保留了骨折部骨外膜的血运, 可避免切开复位中将骨折部粉碎骨折块剥离成游离无血运的死骨[5]。因此建议闭合性骨折均尽量闭合复位, 粉碎性骨折可待髓内钉插入后稍回抽, 并手法松动骨折部, 使用骨科巾钳经皮点状钳夹粉碎骨折块复位, 再次插入髓内钉将骨块嵌紧。髓内钉远端锁钉打入后在粉碎性骨折中不建议盲目的回敲缩小骨折间隙, 回敲多数会使粉碎骨折块再次移位。

3.8 骨折畸形愈合

本组共5例, 均为早期治疗的胫骨远端骨折, 早期髓内钉远端为两枚平行锁钉。髓内钉治疗胫骨干远端骨折由于复位困难、骨折向远端扩展以及术后由于肌肉的牵拉和主钉相对较细与骨骺端皮质无接触, 髓内钉可沿远端锁钉滑动, 造成髓内钉在宽大的髓腔中摆动, 导致对位丢失、异常活动、内固定物失效, 容易导致畸形愈合。后期笔者使用了新型解剖型胫骨髓内钉 (ETN) , 是针对胫骨骨折尤其是胫骨远端骨折的新的一种髓内钉, 它的主钉的弧度设计更加接近胫骨的解剖形态, 更利于髓内钉的插进与拔出, 它的远处锁钉洞孔选择了更好的三维交锁锁定技术, 距髓内钉最远端22 mm以内采用了3种方向不一的锁定孔, 分别斜行、纵向、横行锁定孔。最远的锁定孔距主钉末端只有5 mm, 另外其锁定螺钉采取了增大直径、双线螺纹、全螺纹等改良, 其锁定螺钉的设计类似于锁定加压接骨板 (LCP) 的锁定螺钉。ETN这种不同方向、不同平面、超远端固定的三维交锁设计在生物力学上显示了明显的优势, 使胫骨髓内钉适应证增加, 进一步完善了胫骨远端骨折的治疗, 减少畸形愈合的发生。

3.9 膝前痛

本组共2例。膝前痛是文献中报道较多的并发症之一, 而且文献中分析其原因亦各异。主要原因有: (1) 经髌韧带入路, 纵向劈开髌韧带造成其周围粘连, 术后伸屈膝关节时疼痛; (2) 钉尾过高顶触髌韧带, 甚至与髌骨关节面磨擦造成疼痛。本组2例膝前痛均发生于动力化钉尾升高后, 笔者强调髓内钉入口定位的准确性, 387例患者均选择经髌韧带入路, 但在后期随访中并未发现膝前痛发生率显著升高。Tahririan等[6]认为膝前疼痛与钉尾过高有关, 与入路无关。

3.1 0 内固定物断裂

本组主钉断裂2例, 锁钉断钉3例。Wu等[7]对圆柱体骨折模型的生物力学研究表明, 当活动时负重的中心位于骨折处, 而轴向压力主要集中在锁孔处, 尤其是远端的两个锁孔处。该组5例断裂均发生于远端第一个锁孔处。对于体重较大的患者需扩髓使用尽可能粗的髓内钉, 术后早期功能锻炼, 延期负重行走。

3.1 1 足趾跖屈畸形

本组2例。踝关节背伸时足趾呈跖屈畸形, 造成患者下蹲时足趾不适。其中1例行足趾屈肌腱探查术, 于后踝处发现足趾长屈肌腱有纤维粘连, 松解后有部分改善。考虑骨折固定时扩散器及髓内钉未能准确进入远端髓腔, 而是反复插至后踝附近, 造成踝管内组织损伤, 后期纤维修复肌腱粘连。

3.1 2 腓总神经麻痹

本组1例。该例患者术后出现腓总神经麻痹症状, 初期考虑止血带原因, 但术后24 h未见缓解, 术后X线示近端由内向外的锁钉过长, 逐局麻下取出该锁钉, 腓总神经麻痹症状逐步缓解, 2周后相关症状消失。

综上所述, 熟练掌握胫骨髓内钉的操作技术, 明确手术适应证以及正确的术后处理是减少相应并发症的关键。

摘要：目的:讨论交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折出现的并发症及其原因。方法:回顾性研究分析交锁髓内钉治疗胫骨骨折387例患者的资料。结果:随访时间平均26个月 (840个月) , 其中发生的并发症有胫骨近端骨折6例 (1.6%) , 大隐静脉断裂5例 (1.3%) , 远端锁钉放置失败3例 (0.8%) , 拇趾拇长伸肌腱断裂2例 (0.5%) , 骨筋膜室综合征3例 ( (0.8%) , 感染4例 (1.0%) , 骨折延迟愈合11例 (2.8%) , 骨折畸形愈合5例 (1.3%) , 膝前痛2例 (0.5%) , 主钉断裂2例 (0.5%) , 锁钉断钉3例 (0.8%) , 足趾跖屈畸形2例 (0.5%) , 腓总神经麻痹1例 (0.26%) 。结论:熟练掌握胫骨髓内钉的操作技术, 明确手术适应证以及正确的术后处理是减少相应并发症的关键。

关键词：胫骨骨折,骨折固定术,髓内钉,并发症

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弹性髓内钉内固定 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

124例病例均为我院2008年1月至2010年12月收治胫骨骨折患者, 分为切开组和闭合组, 各62例。2组患者一般资料无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 方法

所有的患者术前测量胫骨长度, 通过X线观察髓腔的大小, 在此基础上选择适宜的交锁髓内钉。

切开组:患者取仰卧位, 采用硬膜外麻醉, 以小腿前侧为做切口, 同时纵形切开髌韧带, 牵向两侧, 暴露骨折端并进行清理和整复, 操作时注意保存软组织与骨膜间的联系, 骨膜剥离也要愈少愈好, 以保持小腿皮肤和骨折端的血液供应。助手将骨折两端的肢体反向牵引, 术者用骨膜剥离器撬开骨折端, 并进行复位。在胫骨结节邻近髌韧带附近钻孔, 并打入交锁髓内钉进行固定。

闭合组:体位和麻醉方式同于切开组, 于胫骨结节上缘切做纵行切口, 暴露骨结节上方, 使胫骨平台前缘骨皮质充分显露。在胫骨结节上方钻开髓腔, 并扩髓, 髓腔处理好后将预先准备好的髓内钉插入, 并在接近骨折端切开复位, 利用定位瞄准器将带锁螺钉对远、近端进行固定。

术后处理:2组患者术后常规使用抗生素5d左右, 术后第2天根据患者实际情况进行相关功能锻炼, 比如屈伸、行走等。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者手术时间、骨折愈合时间、骨痂形成时间、住院时间、并发症, 并根据随访1～2年信息, 评价治疗效果。

1.4 疗效评价

参考相关文献和临床实际, 将治疗效果分为治愈:骨折愈合良好, X片显示骨折线模糊, 骨痂相连, 患肢关节活动正常;良:骨折基本愈合, 骨痂相连, 关节活动稍有受限;可:骨折愈合和骨折线尚可, 行走时间长时出现关节疼痛;差:骨折未愈合, 关节活动严重受限。

1.5 数据处理

本组数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理, 通过t和χ2检验, P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较

切开组优良率为83.87%, 闭合组优良率为95.16%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.2 2组相关时间的比较

闭合组手术时间、骨折愈合时间、骨痂形成时间、住院时间短于切开组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

注:与切开组比较, *P<0.05

注:与切开组比较, P<0.05

2.3 2组并发症的比较

切开组有4例出现切口感染、6例出现延迟愈合、1例出现骨不连接、5例关节疼痛;闭合组1例感染, 1例轻微关节疼痛, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

胫骨骨折位于小腿的内侧, 对支持体重起重要作用, 由于胫骨皮下组织和肌肉都较薄弱, 血液供应相应也差, 因此胫骨损伤比较常见[2], 特别是交通业和建筑业的飞速发展, 胫骨损伤更为常见。一旦胫骨发生骨折, 便容易因肿胀而影响静脉和淋巴回流, 引发更严重的后果, 因此必须及时进行治疗。

对于胫骨骨折的治疗, 临床有三大原则, 即复位、固定和康复治疗。其中的复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系, 重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤, 也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位, 是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。而固定是将骨折维持在复位后的位置, 使其在良好对位情况下达到牢固愈合, 是骨折愈合的关键[3]。在以往的治疗历程中, 通常是通过骨折的解剖重建和坚强的内固定来达到骨折稳定最终达到骨折愈合的目的。此种方法虽然能够达到一定的治疗效果, 但操作过程中需要广泛剥离骨膜和软组织, 众所周知, 以往2种物质的存在是确保血运正常的关键, 在其受到严重破坏后, 便对血运造成影响, 从而不利于骨折愈合, 同时还有可能增加术后并发症。

在医学技术发展过程中, 骨折治疗的理念也不断改变, “解剖复位, 坚强内固定”的原则虽然在骨折的治疗上取得巨大进展, 但忽略了骨折治疗的生物学特性。基于此, 近年来提出对骨折的治疗应考虑其生物学的特性和符合生物力学的固定原则相结合起来的观点[4]。在此原则的指导下, 微创外科技术得到迅速发展, 其中闭合复位内锁髓内钉固定技术是其代表之一。

交锁髓内钉为轴心固定, 设计符合生物力学原理, 通过中轴线弹性固定让骨折断端受力均匀, 从而抗弯和抗旋转能力更强, 而且能够避免剪、扭力, 达到最大限度降低偏心力固定时产生的应力;患肢负重时能够确保其处于弹性固定状态, 确保骨折端的应力得以传导, 从而刺激骨痂的形成, 促进骨折愈合;此种内固定钉既保有AO原理的骨折的解剖对位、伤肢早期主动无痛的活动的观点, 也秉承了BO原理中对骨折生理、生物学, 即在骨折内固定的同时, 要注意保护局部的血供, 固定坚强而不加压以保证骨折愈合。此种复位固定对骨折周围组织的干扰小, 避免对断端血运的影响, 有利于骨折愈合。同时手术中通过扩髓, 产生的生物刺激有助于骨痂的生长, 而且骨屑又能成为植骨的原始材料[5]。从本组研究结果可以看出, 闭合复位交锁髓内钉内固定效果优于切开复位, 能够达到缩短手术时间和住院时间、加快骨折愈合、减少并发症的效果, 是治疗胫骨骨折的理想选择。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2002:705.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2002:553.

[3]王飞跃.胫骨骨折治疗体会[J].齐齐哈尔医学院学报, 2010, 31 (6) :884～885.

[4]高迎庆.不同固定方法在胫骨骨折治疗中的效果比较[J].中国当代医药, 2010, 17 (8) :165, 168.