肺血管病（精选9篇）
肺血管病 篇1
肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE) 临床表现复杂多样且无特异性, 漏诊及误诊情况严重, 其原因多是临床医师对该病的认识和诊断技术应用不足所致。近年应用多排螺旋CT开展的CTPA扫描技术使该病诊断正确率有了显著提高, 有替代肺动脉造影的趋势。作者现根据经CTPA确诊的50例PE病例分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
发病时间均在10 d内, 男性29例, 女性21例, 年龄24-96岁, 平均65.7岁。49例伴有不同程度的呼吸困难, 1例突发晕厥伴有头晕, 基础病为下肢静脉血栓17例, 咯血及发热16例, 仅表现为突发呼吸困难11例, 肿瘤术后5例, 其中实验室检查血气分析伴氧分压减低22例。
1.2 方法
使用GE64层螺旋CT, 层厚0.625 mm, 370 mg/ml优维显50 ml、生理盐水40 ml, 以4 ml/s速率经双管高压注射器注射, 自动团注触发技术 (automated bolustriggering) 设定延迟时间, 激发阈值定位100-110HU, 全肺扫描。通过容积重建 (VRT) 、曲面重建 (CPR) 、最大密度投影 (MIP) 后处理技术。
2结果
50例患者出现按肺叶、肺段分布的缺血性改变14例, 其中肺梗死1例, 表现为肺段楔形实变影;肺叶、肺段局限性不规则实变影、磨玻璃影、马赛克征13例;以上经CTPA扫描均位于栓塞血管分布区。36例表现为肺内正常、肺间质纤维化、无明确规律分布的渗出及实变影等, 以上表现不具特征性, 较难与肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等肺部改变区分。
3讨论
PE多因周围静脉内血栓脱落后经血液循环进入肺动脉所引起[1]。大多数栓子来自下肢静脉的血栓, 主要病因是由于久病卧床、妊娠、心功能不全等, 多数患者并无明显临床症状, 部分患者可有突发胸痛、呼吸困难等。病理上肺栓塞多累及肺动脉叶、段级及以下分支, 多为双侧、多支血管发病[2]。PE影像学表现, 直接征象: (1) 血管内充盈缺损:可表现为中心性及附壁性充盈缺损。 (2) 血管完全阻塞:血管腔截断, 阻塞端可呈杯口状、隆起状等改变。间接征象:包括肺血减少或 (Westermark) 征, 肺体积缩小, 肺梗塞多发生于肺下叶后基底段, 典型表现为尖端指向肺门、底部连于胸膜的楔形阴影, 可伴有胸腔积液[1,2]。
通过本组病例看出, 早期出现肺内缺血性改变仅为28%, 但因PE发病急、症状重、文献报到死亡率高达20%～30%, 国内漏诊率高达80%, 若患者得到及时诊治, 死亡率可降至8%[3,4], 可见该病早起诊断的意义之重要。目前临床诊断PE的方法有实验室检查及影像学检查。实验室检查主要有FDP及血浆D-二聚体, 敏感性较高, 但特异性较弱[5];而影像学检查大多患者会先行肺部CT平扫, 出现或高度提示肺缺血性改变时继而行CTPA检查进一步明确, 而肺部平扫能及时发现肺内典型缺血性改变比例较小, 多数表现较难与PE所致的缺血性改变相关联, 部分患者肺内还可表现为正常, 本人认为可能与支气管动脉血液循环对栓塞肺段的血液代偿有关, 即使出现磨玻璃影及实变影, 但此种改变因出现时间范围不一, 可表现为多种多样, 较难与肺部感染等病变相区分。
由本组患者病史及症状看出, 呼吸困难及下肢静脉栓塞患者比例较大, 实验室检查也有一定特异性, 所以诊断医师须密切结合临床症状及实验室检查, 当患者呼吸困难特别是伴有下肢静脉血栓及实验室检查高度提示或可疑PE临床表现时, 无论CT平扫肺内有无缺血相关影像改变, 均应及时完善CTPA检查, 以减少漏诊、误诊率。
参考文献
[1]魏经国.影像诊断病理学.西安:第四军医大学出版社, 2007, 6:223.
[2]李松年, 唐光健.现代全身CT诊断学.2版.北京:中国医药科技出版社, 2007:650-652.
[3]Wittram C, Maher MM, Halpern EF, et al.Attennation of acute and chrenic pulmonary emboli.Radiology.2005, 235 (3) :1050-1054.
[4]戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断.中华放射学杂志, 1999, 33 (5) :293-294.
[5]Riedel M.Diagnosing pulmonary embolism.Postgrad Med.2004, 80 (944) :309-319.
肺血管病 篇2
【关键词】肺肿瘤；肺上皮样血管内皮细胞瘤;病理学；免疫组织化学
【中国分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0019-02
【Abstract】Objective: To study the clinical and pathological characteristics, diagnosis and differential diagnosis of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma(PEH). Methods: Analyze the clinical manifestations, pathological morphology and immunohistochemical features of PEH after diagnosing three cases and reviewing some literatures. Results: Three cases were middle-aged female. The gross presentation was solitary or multiple nodules in lung. Histologically, the tumors were characterized by oval to round nodulous proliferation, mucocartilagnoid background, centrol hypercellular and sclerotic area, peripheral hypocellular area, invasion to adjacent bronchiole and alveolar. Oval to round epithelioid cells with intracytoplasmic vacuoles, signet-ringoid sometimes, suggested the formation of single-cell vascular, the characteristic of epithelioid hemangioendothelioma. The tumor cells were strongly positive for factorVⅢ, CD31, CD34 and vimentin, negative for TTF-1, CK(pan) and EMA. Conclusion: PEH is a rare low/medium-grade m alignant tumor. Surgery is the main therapy, supplemented by radiotherapy and chemotherapy.
【Key words】lung tumor ；pulmonary epithelioid haemangioendothelioma；pathology；immunohistochemistry
肺上皮样血管内皮细胞瘤（pulmonary epithelioid haemangioendothelioma ，PEH）是一种罕见类型的肺脏肿瘤、发病率低 。临床上常常误诊、漏诊，病理诊断有一定困难。PEH病例国内外报道不多［1］。本文总结我院近年来诊治的3例PEH，并复习相关文献。报告如下。
1 福建省立医院病理科
1 临床资料 :例1：女性,50岁，无明显诱因持续胸闷、咳嗽2个多月，无咳痰、咳血；CT提示左肺上、下叶及壁层胸膜有多发性结节，部分胸膜皱缩。送检肺组织大小约7.5cmx3.0cmx2.2cm,切面肺实质中见散在多发性结节，灰白色或褐色，结节直径大小约0.3－2.0cm，界限清楚，切面质地中等，部分区域钙化质硬。镜下肺内散在富有黏液样基质的病灶，大小不一，小者仅有几个或十几个细胞组成围绕在小血管周、支气管树周或泡间隔中。病灶周边细胞丰富，中央细胞稀少。病灶部分瘤细胞有轻度异型性，未见核分裂像及坏死，部分瘤细胞胞浆有空泡形成。免疫组织化学染色CD34、CD31及FⅧ阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性。诊断肺上皮样血管内皮瘤。例2，女性，46岁，因体检发现右肺占位性病变1周入院，X线及CT检查见右下肺叶孤立性结节性肿物，临床诊断为右下肺肿物性质待查。术中送检肺组织大小约3.0cmx2.0cmx1.2cm行冰冻诊断，肺组织切面见孤立性结节，灰褐色，结节直径大小约0.8cm，界限清楚，质中。术中冰冻切片诊断为肺恶性肿瘤，考虑腺癌。常规切片镜下见一个圆形的结节，间质纤维化，中央部分区域坏死。肿瘤细胞卵圆形，呈上皮样，胞浆丰富嗜双色性，瘤细胞内见空泡，呈印戒样。核分裂象少见。 免疫组织化学染色CD34、CD31及FⅧ、vimentin阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性。诊断肺上皮样血管内皮瘤。例3，女性，56岁，反复咳嗽、咳血1年余，加剧3天入院。X线及CT检查示两肺分布大小不等的类圆形小结节，性质待定。肝脏分布大小不等的类圆形低密度灶，增强扫描呈"牛眼状"强化，提示为肝、肺转移癌。临床诊断为肝、肺结节原因待查，考虑为转移癌。在CT引导下行肺脏结节穿刺活检。送检穿刺组织5条，总体积大小约1.0cmx0.8cmx0.5cm。镜下见瘤细胞间的间质由丰富的基质组成，为粘液软骨样背景。肿瘤细胞异型性小，呈圆形，具有上皮样形态，胞浆丰富嗜酸性，瘤细胞内见空泡，呈印戒样，这提示单细胞血管形成趋势。部分瘤细胞核内见胞浆包涵体。核分裂象少见。免疫组织化学染色CD34、CD31及FⅧ、vimentin阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性。诊断肺上皮样血管内皮瘤。
2 讨论
肺上皮样血管内皮细胞瘤（PEH）是十分罕见的疾病［1、2］，是一种低到中级别恶性的血管肿瘤，是由包埋于粘液透明性基质中的短索状和巢状的上皮样内皮细胞组成。1975年，Dail等［3］首先报道了肺上皮样血管内皮瘤（PEH）,但由于对肿瘤的组织起源不清楚，肿瘤细胞又有在肺泡内生长的特性，当时认为是肺泡细胞癌的亚型，并称之为血管内支气管肺泡瘤。近年来随着电镜及免疫组织化学方法的应用，明确了其血管源性肿瘤的本质［4］。证实此瘤起源于血管内皮细胞，和肺外上皮样血管内皮瘤一样具有相似的上皮样和内皮分化。以往认为该瘤是中间型并有恶性倾向的肿瘤，在2002年WHO软组织肿瘤分类中将其定为恶性［5］。
2.1 诊断
2.1.1 临床特点： PEH的患者大多数是白种人，80%为女性。年龄范围12-61岁。由于PEH临床症状缺乏特异性，故极易被漏诊、误诊。PEH临床表现通常是无痛的，一半患者是无症状的。有症状的患者表现为胸膜炎性胸痛、咳嗽、气短、咯血及杵状指。有的患者可表现为肺泡出血或血栓栓塞性疾病。影像学检查：胸部X光拍片、CT扫描特征性地显示肺部结节，结节大小约0.8-2.5cm，结节为孤立性或多发性，偶见钙化。
2.1.2 病理学特点：PEH最常见的大体表现是肺脏孤立性或多发性结节，结节大小不等，直径0.3－2.5m、界限清楚，灰白色或褐色，偶尔伴有黄色斑点。质地中等，切面均匀一致，部分区域钙化质硬。显微镜下组织学检查：低倍显示圆到卵圆形的大小不等结节，典型的有中心硬化、细胞减少区和外周的富于细胞区。有些结节中央为无定型嗜酸性物质或凝固性坏死，坏死中心有时可能钙化和骨化。肿瘤典型地播散至邻近的细支气管和肺泡腔，呈微息肉样并可见通过肺泡壁的肺泡孔。广泛的淋巴道播散可类似转移癌。细胞间的间质由丰富的基质组成，早期可见粘液软骨样肿瘤背景，部分区域粘液样和淀粉样变性。肿瘤细胞异型性小，通常呈圆形或卵圆形，具有上皮样或组织细胞样形态，胞浆丰富嗜酸性或嗜双色性，细胞内空泡常见，有时呈印戒样，这提示形成单细胞血管的趋势，这种单细胞原始管腔是血管内皮细胞瘤的特征（称细胞内原始血管腔）［5］。核内的胞浆包涵体常见。核分裂象少见。特殊染色：PEH瘤细胞AB/PAS染色陰性。免疫组化染色结果：PEH瘤细胞CD34、CD31及FⅧ、vimentin阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性，25%-30%的病例灶性表达CK或EMA。电镜检查显示围绕肿瘤细胞的外板或基底膜，偶见紧密连接。细胞浆内腔隙是特征性的表现。最近发现PEH中存在一种非随机性染色体异常t(1;3)(p36.3;q25)［6］。
2.2 治疗：宜将肿瘤完整切除，并保证切缘干净，必要时辅以放疗和化疗。
2.3 鉴别诊断：肺上皮样血管内皮细胞瘤常常被误诊，X线或CT显示的结节不能定性，故只有病理学检查才可以确诊。PEH大体与组织学形态与肺脏腺癌类似（尤其在冷冻切片时），病理学检查时主要与以下疾病鉴别：1.腺癌：PEH瘤细胞呈巢状及索条状排列，而且细胞质内含有空泡，易被误诊为腺癌。但是腺癌癌细胞异型性明显，核分裂像易见，免疫组化表达上皮性标记，内皮性标记物均为阴性。可以与PEH鉴别。2.肺的转移癌：PEH瘤细可类似黏液腺癌。但若为黏液腺癌，特殊染色显示胞质内含有黏液，免疫组化血管内皮标记阴性可资鉴别。3.上皮样血管肉瘤：是血管肉瘤的亚型，肿瘤内含有不规则的血窦样腔隙，内衬的上皮样内皮细胞异型明显，并可见较多的核分裂像。多数病例可见坏死。而PEH瘤细胞异型性不明显，核分裂象和出血、坏死较少或不明显，是低度恶性肿瘤。4.上皮样肉瘤：多发生于远端肢体，由呈地图状的多结节组成，结节的中心为坏死物质，其周围瘤细胞常与邻近的梭形细胞及胶原组织在形态上有移行。而PEH瘤细胞形成原始血管，内见红细胞。间质黏液样，可有钙化、骨化、凝固性坏死，免疫组化表达内皮性标记物，可与上皮样肉瘤鉴别。
此外，PEH罕见，临床症状缺乏特异性，故极易被漏诊、误诊。PEH死亡率约为65%，一旦确诊，应及时采取有效的治疗措施，尽可能延长患者的生命。
参考文献
［1］Bagan P,Hassan M,Le Pimpec Barthes F,et al.Prognostic factors and surgical indications of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma:a review of the literature.Ann Thorac Surg,2006,82(6):2010
［2］戴林，郑红芳，宋秋静.肺上皮样血管内皮瘤的临床病理观察.诊断病理学杂志，2008,15(4):294
［3］Dail DH,Liebow AA,Intravascular bronchioloalveolar tumor［J］.Am J Pathol,1975,78:6a-7a.
［4］Chen TM,Donington J,Mak G,et al.Recurrence of pulmonary intravascular bronchoaleolar tumor with mediastonal metastasis 20 years later［j］.Respir Med,2006,100(2):367-370.
［5］Fletcher C D M,Unni K K,Mertens F,蓍.世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列.软组织与骨组织与骨肿瘤病理学和遗传学.程红，等译.北京:人民卫生出版社，2006：199
肺血管病 篇3
1材料与方法
1.1 实验动物及分组
雄性SD大鼠54只, 体重 (200±20) g, 由浙江中医药大学动物实验中心提供, 随机分为6组, 正常对照组、模型组、血府逐瘀汤预防组、血府逐瘀汤治疗组、硝苯地平预防组、硝苯地平治疗组, 每组9只。
1.2 实验药物及试剂
血府逐瘀汤:按照《医林改错》原方组成药味, 由浙江中医药大学中药制剂室制成流浸膏, 生药含量2.2g/ml;硝苯地平片:浙江万马药业有限公司, 批号:080103。MCT:Sigma公司;PCNA抗:丹麦DAK0公司;Caspase-3抗:美国LabVision (Thermo scientfic) 公司。
1.3 造模与给药方法
将野百合碱充分溶解于2∶8乙醇生理盐水中, 配制成1%浓度。模型组、血府逐瘀汤预防组、血府逐瘀汤治疗组、硝苯地平预防组和硝苯地平治疗组按60mg/kg剂量腹腔一次性注射野百合碱溶液, 正常组腹腔注射等剂量的2∶8乙醇生理盐水, 两预防组从造模第2天开始分别予血府逐瘀汤 (8.75g/kg·d-1) 和硝苯地平 (10mg/kg·d-1) , 直到第28天;两治疗组从造模第15天开始分别予血府逐瘀汤 (8.75g/kg·d-1) 和硝苯地平 (10mg/kg·d) -1, 直到第28天, 正常组及模型组予等量生理盐水。均采用灌胃给药, 每日1次。末次给药后1小时采集标本。实验过程中模型组大鼠死亡1只。
1.4 观察指标检测
1.4.1 肺小动脉病理形态学观察
取右下叶肺组织, 右肺门横断取材, 常规石蜡制片, HE染色观察肺小动脉形态学改变, 采用图象分析仪测量与终末细支气管伴行的肺小动脉管腔内径 (ID) 、外径 (ED) , 管腔面积 (VA) , 血管总面积 (TAA) , 然后分别计算出管壁厚度 (WT) =管腔外径-内径, 管壁面积 (MA) =血管总面积-管腔面积, 最后计算管壁厚度与血管外径比值 (WT%) 和管腔面积与血管总面积比值 (VA%) , 每张切片均选取3个小动脉进行定量分析, 并取其平均值进行统计学分析。
1.4.2 PCNA蛋白表达的检测
免疫组织化学染色方法检测。利用图像分析系统 (Image-ProPlus 5.0) 在200倍光镜下观察PCNA免疫组化染色切片, 每份标本随机观察20根管径在15～100μm的血管, 计数血管壁上所有细胞数和PCNA染色阳性细胞数。PCNA增殖度 (%) = (PCNA染色阳性细胞数/总细胞数) ×100%。
1.4.3 Caspase-3蛋白表达的检测
免疫组织化学染色方法检测。利用图像分析系统, 200倍光镜下, 观察Caspase-3免疫组化染色切片, 每份标本随机观察20根管径在15～150μm的血管, 计数血管壁上所有染色阳性细胞数和血管壁总细胞数。 Caspase-3染色阳性率 (%) = (血管壁上染色阳性细胞数/血管壁总细胞数) ×100%。
1.5 统计方法
所得数据以均数±标准差undefined表示, 采用SPSS13.0统计软件包进行处理。多样本均数比较采用单因素方差分析, 方差齐性两两比较采用SNK法检验, 方差不齐性则两两比较采用Tamhane’s T2法;以P<0.05作为差异具有统计学意义。
2实验结果
2.1 各组大鼠肺小动脉病理形态学比较
光镜下见正常组大鼠肺小动脉管壁薄, 内皮细胞扁平连续, 厚薄较一致;模型组大鼠肺小动脉管腔变小、不规则, 内皮细胞变性肿胀, 平滑肌细胞增生肥厚明显;各药物组大鼠肺小动脉血管壁稍增厚、管腔略有变窄, 见图1～6。
各组大鼠图像分析结果显示:模型组小动脉管壁增厚、管腔狭窄明显, WT%明显增大, VA%则明显减小, 与正常组比较有统计学意义 (P<0.01) ;与模型组比较, 各药物组管壁增厚、管腔狭窄不明显, 肺小动脉 WT%均明显降低, VA%均明显增大, 其差异均有统计学意义 (P<0.01～0.05) ;各药物组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
与正常组比较△P<0.05, △△P<0.01;与模型组比较*P<0.05, **P<0.01
2.2 各组大鼠肺血管壁PCNA、Caspase-3蛋白表达的比较 见表2。
与正常组比较△P<0.05, △△P<0.01;与模型组比较*P<0.05, **P<0.01
与正常组比较, 模型组PCNA增殖度明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;与模型组比较, 各药物组PCNA增殖度明显减少, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 各药物组之间差异无统计学意义 (P>0.05) 。
与正常组比较, 模型组Caspase-3染色阳性率明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;与模型组比较, 各药物组Caspase-3染色阳性率明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.01～0.05) , 各药物组之间差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3讨论
目前认为肺血管重构是肺动脉高压不可逆发展的基本因素, 如何阻止肺血管重构是治疗肺动脉高压的关键所在[3], 内皮细胞功能紊乱和肺动脉平滑肌细胞增殖是导致血管重构进而出现肺动脉高压的主要原因。在正常情况下, 肺动脉平滑肌细胞的增殖和凋亡之间保持着一种相对平衡, 当血管平滑肌细胞增殖凋亡失衡后, 会出现一系列病理改变, 是肺血管发生重构的重要因素, 因此抑制肺动脉平滑肌细胞的增殖、促进其凋亡是干预肺血管重构的研究方向之一。增殖细胞核抗原 (PCNA) , 不仅和DNA的复制和修复有关, 而且在细胞周期的调控中起重要作用[4], 是反映细胞增殖状态的良好指标;Caspase-3是一种效应Caspase, 活化后可直接切割细胞内广泛的蛋白质递质, 引发细胞凋亡, 是各条凋亡通路的枢纽[5]。本实验结果提示模型组大鼠PCNA增殖度明显升高, Caspase-3阳性率明显下降, 而血府逐瘀汤各组均能逆转两者的失衡, 故能达到干预肺血管重构的目的。
肺血管重构, 中医认为属肺脏久病, 肺肾两虚, 病邪由气入血而病络, 或邪气直接扩散入于肺络, 络气亏虚, 气虚无力推动血及津液的正常运行而致血停成瘀, 津聚为痰, 痰浊、瘀血有形之邪阻塞肺络, 致肺络改变, 病理因素主要为是“痰”和“瘀”, 故活血化瘀法应贯穿于各证型治疗之中。
血府逐瘀汤出自《医林改错》, 是清代王清任用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸症的经验方。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血, 防纯化瘀之伤正, 四逆散疏理肝气, 使气行则血行;加桔梗引药上行达于胸中, 并宣肺祛痰, 牛膝引瘀血下行而通利血脉;诸药相合, 构成理气活血之剂。本方具有活血化瘀而不伤血, 理气而不耗气的特点, 广泛用于由瘀血阻滞所致的各种病证[6,7,8,9]。通过本实验观察发现血府逐瘀汤能有效减轻肺血管重构, 病理上表现为减轻管壁增厚及管腔狭窄, 其机制可能与调节平滑肌细胞增殖与凋亡有关。
摘要：目的:观察血府逐瘀汤 (XFZYT) 对野百合碱 (MCT) 诱导肺血管重构大鼠肺血管平滑肌细胞增殖与凋亡的干预作用, 并探讨其作用机制。方法:雄性SD大鼠54只, 随机分为正常对照组、模型组、血府逐瘀汤预防组、血府逐瘀汤治疗组、硝苯地平预防组、硝苯地平治疗组, 采用一次性腹腔注射MCT (60mg/kg) 复制肺血管重构大鼠模型。药物干预后观察各组大鼠肺血管病理形态学变化, 并采用免疫组化技术检测大鼠肺血管增殖细胞核抗原 (PCNA) 及Caspase-3蛋白表达情况。结果:与模型组比较, 各药物组均能使肺小动脉管壁有不同程度变薄、管腔变大 (P<0.05～0.01) ;血管增殖细胞核抗原 (PCNA) 增殖度下降, Caspase-3蛋白阳性率升高 (P<0.05～0.01) 。结论:血府逐瘀汤能有效减轻大鼠肺血管重构, 其机制可能与调节平滑肌细胞增殖与凋亡有关。
关键词：血府逐瘀汤/药理学,肺血管重构/病理学,肌, 平滑, 血管/药物作用,细胞凋亡,大鼠
参考文献
[1]Tatsumi K.Normal and abnormal pulmonary circulatiorn.Nippor Rinsho, 2008, 66 (11) :2049.
[2]Humbert M, Morrell NW, Archer SL, et al.Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension.J Am Coll Cardiol, 2004, 43 (12Suppl S) :13s.
[3]Lee SH, Rubin LJ.Current treatment strategies for pulmonary arte-rial hypertension.J Intern Med, 2005, 258 (3) :199.
[4]Liu YC, Marraccino RL, Keng PC, et al.Requirement for proliferating cell nuclear antigen expression during stages of the Chinese hamster ovary cell cycle.Biochemistry, 1989, 28:2967.
[5]Letuve S, Druihe A, Grandsaigne M, et al.Involvement of caspase and of mitochondria in Fas ligation-induced eosinophil apoptosis:modulation by interlrukin-5and interferon-gamma.J Leukoc Biol, 2001, 70:767.
[6]张双伟, 冼绍祥, 杨忠奇, 等.血府逐瘀汤干预冠心病心血瘀阻证心肌纤维化的临床研究.广州中医药大学学报, 2009, 30 (1) :20.
[7]唐汉庆, 李吉武.血府逐瘀汤对血瘀衰老模型动物血流变学干预的实验研究.山西中医, 2010, 27 (3) :45.
[8]宋家武, 李绍白, 张文英.血府逐瘀汤抗大鼠肝纤维化作用的研究.中西医结合肝病杂志, 1997, 21 (1) :20.
肺血管病 篇4
关键词：中央型肺癌 心包 全肺切除术【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0146-02
肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈不断上升趋势。对于Ⅲ期中央型肺癌患者，若采用心包内处理血管全肺切除术，不仅可以提高Ⅲ期中央型肺癌患者的肿瘤切除率及生存率，同时也可提高手术的安全性和可治愈性。本研究选取2006年7月至2010年8月我院Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术34例，现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取对象为2006年7月至2010年8月诊断Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术34例，其中男22例，女12例，年龄39～73岁。鳞癌19例，腺癌10例，小细胞癌5例。术前行胸部X线片与CT检查显示：肿瘤与肺门、纵隔均有不同程度的粘连融合。全组行心包内处理血管全肺切除根治手术，其中不能切除3例，行左肺切除20例（同时行部分左心房切除11例），右肺切除11例。手术前肺功能检查：肺通气功能正常14例，轻度通气功能障碍18例，中度通气功能障碍2例；肺换气功能正常19例，轻度换气功能障碍11例，中度换气功能障碍4例。
1.2 手术方法。全组患者均采用常规气管插管全麻，取患侧后外侧剖胸切口入胸，常规探查胸腔。心包切口通常在肺门前方和隔神经之间。由于心包内血管较短，尤其下肺静脉更短，且大部分为心包返折覆盖，处理肺血管时，应在血管上下缘分别剪开心包浆膜层，再用直角钳或心耳钳向后钝性游离血管。若结扎处距心脏有一定的距离，则用7号线双重结扎，再用4号丝线缝扎后离断。若心包内血管较短，用无损伤血管钳钳夹肺静脉或左房壁，切断后近心端褥式缝合结扎。如发现瘤体侵犯肺静脉或已有癌栓，应先上阻断钳，避免肿瘤扩散。当肿瘤巨大或肺实变影响视野时，可行开放式切断支气管，使视野开阔，再处理肺血管，这样可节省手术时间，让手术更安全[1]。
1.3 淋巴结转移情况。每例患者平均清除纵隔淋巴结（融合淋巴结计为1个）7个，手术切除标本病理检查发现淋巴结转移癌平均5个。
1.4 统计学方法。采用SPSS13.0软件，采用率、构成比和X2检验进行统计描述和计算。
2 结果
经随访发现，全组手术死亡1例（术后第6天如厕时体位改变致心脏骤停），死亡率2.9%。手术切除率为88.2%（30/34）。本组共随访33例，术后1、3、5年总生存率分别为84.8%（28/33）、33.3%（11/33）、24.2%（8/33）。术后发生并发症4例：肺不张1例，急性肺水肿2例，室上性心律失常3例，心力衰竭1例，呼吸衰竭1例，发生率11.7%，均治愈。
3 讨论
Ⅲ期中央型肺癌患者，因为癌细胞累及肺门、肺动、静脉主干或心包，常常因肺门解剖暴露困难过去多放弃手术治疗，目前多主张采用扩大切除，甚至在体外循环下切除肿瘤。对肺静脉有癌栓或肿瘤累及左心房行部分左心房切除根治术，可明显延长患者生存期[2]。心包内全肺切除治疗中央型肺癌扩大了手术适应证，改善了生活质量，延长了生存期，为肿瘤综合治疗奠定了坚实的基础。心包内处理血管全肺切除术对中央型肺癌是行之有效的手术方法，尤其是对于肺门肿块侵犯肺动静脉根部或心包，或肺门淋巴结融合成块，或术中误伤肺血管者较适用[3]。
3.1 心包内全肺切除术的适应证。①术前放、化疗引起肺門血管粘连、纤维化及瘢痕形成者。②肺门、纵隔淋巴结广泛转移，使肺门呈“冻结”状态；③奇静脉及上腔静脉受侵或需行上腔静脉部分切除的病人；静脉颈短，考虑结扎不满意者；④中心型肺癌瘤体较大累及或包绕肺门血管干，心包外难以游离肺血管；⑤常规全肺切除时因损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理。但因为全肺切除术对于呼吸循环会造成巨大的损害，在有以下情况时应慎重施行全肺切除术：①心肺功能差或对侧肺有其他严重病变者；②65岁以上行右全肺切除的老年病人。
3.2 术后并发症。①心律失常是心包内处理肺血管全肺切除术后较常见的并发症。这主要是由手术本身对呼吸功能的影响以及心包内操作对心脏的直接刺激造成的。本组有3例发生心律失常，均是室上性的。②术前肺功能差的患者在切除一侧全肺后，因早期咳痰无力，呼吸道分泌物潴留，易发生呼吸哀竭。本组有1例发生。③心包内处理血管肺切除所致心包缺损，有造成术后心脏疝的危险，而一旦疝发生，死亡率很高。本组没有发生。④术后控制液体入量，适当给予激素和强心、利尿治疗，可有效防止心力衰竭、肺水肿的发生。
3.3 预后情况。本组1、3、5年生存率为84.8%、33.3%、24.2%，其中鳞癌患者的生存率较腺癌患者生存率高，这说明病理类型与全肺切除术后的生存率有着密切关系，是影响预后的重要因素。
综上所述，对Ⅲ期中央型肺癌进行心包内处理肺血管全肺切除术，虽然创伤较大，呼吸循环功能受一定影响，但手术安全可靠，能扩大根治范围，能为病人的进一步综合治疗提供条件。心包内处理肺血管肺切除术是治疗中央型肺癌的一种有效的外科术式，具有重要的临床价值。
参考文献
[1]王景祥，陈长志，姚培炎.心包内全肺切除术的临床应用[R].上海第二医科大学学报，2001，21：554-555
[2]Takeuchi K， Mivazaki Y， Nishikawa et al. Combined resection of the left atrium for lung cancer （author’s transl）.Kvobu Geka，1998，31（10）：714-715
肺血管病 篇5
关键词：肺硬化性血管瘤,CT,微血管
肺硬化性血管瘤 (sclerosing hemangioma of the lung, SHL) 作为一种罕见的肺部肿瘤[1], 在日常工作并不多见。但近年来, 关于此肿瘤的报道有所增多, 文献报道多为探讨SHL的CT表现, 同时指出, 其是一种具有良好血供和明显强化特征的良性肿瘤[2], 却很少有人对CT强化值与肿瘤微血管密度 (microvessel density, MVD) 的关系进行分析。本研究收集10例行CT增强扫描并经手术病理证实的SHL, 探讨其CT强化值与MVD的关系, 加强对SHL强化特点及强化基础的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
收集两院2009年3月至2013年3月入院诊治的SHL患者10例, 所有患者均行CT检查。其中男性2例, 女性8例, 男女比例为2∶8;年龄17~75岁, 平均 (48±6) 岁;6例患者无不适, 为单位常规体检偶然发现, 其他4例患者因胸闷、呼吸不畅或咳嗽等症状就诊。
1.2 检查方法:
采用Toshiba-Aquilion 4排或16排多层螺旋CT平扫及增强扫描, 有效管电流120m As, 管电压120 k V, 视野320 mm×320 mm, 采集层厚2 mm, 图像层厚7 mm。由肘前静脉注入80~100ml碘帕醇注射液。注射对比剂后分别于25 s、55 s进行扫描。测量病灶实性部分的平扫CT值及增强后2期扫描的CT值, 取增强扫描后强化的最大值, 计算两者之间的差值。根据肿瘤的强化模式特点, 将强化类型分为2种:①均匀强化:在图像存储与传输系统 (PACS) 软件上, 由2名有经验的放射科医师视觉判断, 增强后病灶密度均匀。②不均匀强化:视觉判断增强后病灶内可见不规则斑点、斑片状不强化区或显著强化区。
1.3 病理处理:
采用抗CD34单克隆抗体标记血管内皮。肺部病灶手术标本经4%甲醛液固定, 常规石蜡包埋备用。3μm厚度连续切片, 常规二甲苯脱蜡, 梯度酒精水化。经3%过氧化氢 (H2O2) 阻断内源性过氧化物酶, 再经柠檬酸缓冲液 (0.01 mol/L, p H6.0) 抗原热修复, 依次加入第一抗体及聚合物增强剂。经37℃恒温箱孵育30 min和0.01 mol/L磷酸盐缓冲液 (PBS) 浸泡3 min, 重复3次。然后用二氨基联苯胺 (DAB) 液染色后镜下观察3~10 min, 至染色满意。最后浸入苏木素中复染, 再经脱水、透明、树脂封片。
1.4 结果判定及计数标准:
参照Weidner方法。CD34染色以血管内皮细胞胞质内出现黄色颗粒判定为阳性。微血管可为单个或一簇棕色细胞, 有或无血管腔。凡呈现棕色染色的单个内皮细胞或内皮细胞簇均作为一个血管计数。先在低倍镜 (×100) 下观看全片, 找出5个肿瘤血管密度最高的区域, 然后在高倍镜 (×200) 下分别计数5个区域的微血管数, 求这5个视野微血管数的平均值为这一例标本的微血管指数。
1.5 统计学方法:
运用SPSS 17.0统计学软件, 采用Spearman法进行双因素相关性分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CT表现:
位于右上肺、右中肺及左上肺的病灶各2例, 位于右下肺3例, 左下肺1例。肿瘤直径1.1~2.0 cm 2例, 2.1~3.0 cm 3例, 3.1~4.0 cm 4例, >5 cm 1例。病灶形态均较规则, 多呈类圆形、椭圆形, 3例病灶中可见小斑点或小弧形高密度钙化灶。所有病灶增强扫描后都为明显强化, 其中最大强化值为87 Hu, 平均CT强化值为 (56±15) Hu, 有6例病灶内出现低密度的不强化或低强化区 (见表1, 图1~3) 。
图1肺窗表现:右上肺椭圆形肿块, 边界清晰, 分叶及毛刺征不明显
图2纵隔窗表现:纵隔窗示病灶欠规整, 平扫CT值34Hu
图3增强扫描特点:增强扫描明显强化, CT值88 Hu, 病灶内见小斑点状略低强化区
2.2 病理结果:
肉眼观察:本研究收集的10例病例中无多发病灶, 均为单发实性病灶, 位于肺内。10例病灶中8例边界清晰, 2例境界不清。大体标本观察, 所有肿瘤质中, 切面为暗红色, 但部分区域内可见灰白色。SHL在光镜下观察, 其组织类型包括:出血型、乳头型、硬化型及实体型。本研究搜集的10例病例的组织类型并无单一类型, 而是均为多种成分组成的混合型。免疫组织化学:CD34标记, 标记为阴性的是指出血区的腔壁及肿瘤实质细胞;在肿瘤间质内, 标记的血管内皮细胞则被染成棕黄色。在镜下观察MVD。
2.3 CT强化值与MVD的关系:
10例SHL的增强CT表现与MVD的关系见表2。MVD为27±7 (高倍镜下) 。采用Spearman法对10例病灶实性部分的CT强化值和MVD进行双因素相关分析, 统计学结果显示呈正相关 (r=0.872, P<0.01) 。
3 讨论
文献报道及本研究搜集的病例显示, 肺硬化性血管瘤好发于女性患者, 本组病例显示男女比例为2∶8, 但是患者的临床症状、CT强化特征与性别却并无明显的相关性。目前, 肿瘤起源存在争议, 大多数学者认为是来源于原始呼吸道上皮的真性肿瘤[3,4]。患者常无明显临床症状, 在CT检查中常表现为肺内孤立的、边界清晰的软组织肿块影, 因大部分医生对此病认识不足, 常误诊为肺癌。SHL组织成分复杂, 病理上通常包括4种成分:血管区、乳头区、实性区、硬化区, 这也反映了肿瘤形成和演变的过程。
SHL最重要的强化特点为明显强化。本组病例CT强化值为 (56±15) Hu, 其中直径≥3 cm的6例病灶呈不均匀强化, 肿块强化最高值达87 Hu。既往文献报道, 肺癌的CT强化值多在20~40 Hu之间, 不同于SHL的显著强化, 这可作为两者之间重要的鉴别点。文献[5]报道SHL的CT强化表现与MVD的关系, 认为在较小病例中, 以血管瘤型和乳头型为主, 病灶内的血管密集程度越高, 在CT增强中, 强化就越明显。随着肿瘤的生长、进展, 原来占比例少的硬化型及实体型结构逐渐增多, 而相应肿瘤区域的血管数就会减少, 在CT增强扫描中, 强化程度减低, 那么在肉眼的观察中, 病灶表现为不均匀的强化。本研究6例直径≥3 cm的肿瘤中, 其CT强化表现不均匀, 病灶内见少许不规则的斑点、斑片状的低强化甚至是无强化区, 从另一方面说明了病灶内强化程度越低, 小血管闭塞的程度越明显, 其数量也越少。
微血管是肿瘤在CT强化中最重要的因素, 它包括了瘤体内所有的血管和类血管结构, 反映了病灶在增强中的本质。肺内大多数良性肿瘤的MVD低, 刘士运等[6]对5例错构瘤的MVD进行了计数, 结果显示MVD为9±7。因为MVD低, 所以在CT增强扫描中, 良性肿瘤强化程度不高, CT强化值多≤20 Hu, 这点可作为与SHL的主要鉴别点。Swensen等[7]提出, CT增强值20 Hu可作为良恶性结节的标准。但其研究中并未包括SHL, 这与SHL的发病率低有关。本组10例病例的CT强化值为 (56±15) Hu, 均>20 Hu, MVD为27±7, CT强化值与MVD呈正相关。这提示在肺内, 无论良恶性肿瘤, 病灶的强化基础是肿瘤微血管, SHL的显著强化特征正是因为它的MVD较高。
总之, 肿瘤的显著强化是SHL的最大特点, 它的增强基础是因为瘤体内MVD高, 这一特征有助于此病的诊断, 也可与其他良性肿瘤或肺癌进行鉴别;同时应当指出, 发生在肺门旁的巨淋巴结增生症及肺内类癌同样有强化显著的特征, 此时, SHL与两者的鉴别困难, 需结合其他影像学检查。此外, 本研究不足之处主要是收集病例数不多, 且所有病例的病理类型均为混合型, 其他各种单纯型SHL的CT强化值及MVD的特点如何, 是否与混合型有不同, 都未能作进一步的探讨;同时肿瘤MVD的特点能否作为与其他肺内显著强化肿瘤的鉴别点也有待更深入的了解。
参考文献
[1]张斌, 王东林, 丁同文, 等.多层螺旋CT对肺硬化性血管瘤的诊断价值[J].实用医技杂志, 2013, 20 (4) :385-386.
[2]童成文, 罗小琴, 柯祥杰.64排128层CT诊断肺硬化性血管瘤一例[J].山西医药杂志, 2013, 42 (7) :846.
[3]蔡祖龙, 高元桂.胸部CT与MRI诊断学[M].北京:人民军医出版社, 2005:119.
[4]Nam JE, Ryu YH, Cho SH, et al.Air-trapping zone surrounding hemangioma of the lung[J].J Comput Assist Tomogr, 2002, 26 (3) :358-361.
[5]史景云, 易详华, 刘士远, 等.肺硬化性血管瘤增强CT表现与微血管密度的关系[J].临床放射学杂志, 2004, 23 (1) :53-56.
[6]刘士运, 肖湘生, 李成洲, 等.肺内良恶性结节微血管结构的差别及其对CT强化程度的影响[J].中国肺癌杂志, 2003, 6 (1) :8-12.
肺硬化性血管瘤的CT表现 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2006年1月~2008年1月在我院就诊, 并经病理证实的PSH患者5例, 全部为女性患者, 年龄43~64岁, 平均52岁。其中两例患者有胸部不适, 咳嗽, 胸疼, 其余患者无症状, 体检时发现。5例患者均行CT平扫及增强检查。
1.2 检查方法
采用CE单排螺旋CT扫描仪行胸部平扫及增强扫描, 层厚7mm, 螺距1.2:1, 增强扫描从肘静脉高压静脉注射非离子型碘对比剂-欧乃派克100ml, 注射速度为3ml/s, 延时30s, 65s, 120s, 180s, 210s, 取结节最大面积测量平扫及增强扫描后CT值, 并计算两者的增强差值。
2 结果
本组5例PSH患者均为肺内单发结节, 位于左肺下叶3例, 右肺下叶2例, 均位于肺实质内。CT平扫示病灶表现为类圆形, 边缘清楚。病灶直径16~38mm, 未见毛刺征及胸膜凹陷征, 无肺门及纵隔淋巴结肿大, 密度较均匀, 未见钙化。增强扫描病灶明显强化, 其中4个病灶强化较均匀, 1个病灶强化不均匀, 病灶内未见小片状低密度影, 增强CT值增加40~60Hu。
3 讨论
PSH发病率低, 1956年由Liebow和Hubbel[1]首先报道命名, 以往命名较混乱, 曾将其归为肺炎性假瘤, 还有肺乳头状/硬化性肺泡细胞瘤和肺良性/硬化性神经内分泌瘤等名称。在WHO (1999) 肺肿瘤的新分类中将其正式命名为PSH。
本病好发于中年女性, 患者多无临床症状, 有症状者多表现为咳嗽、痰中带血和胸闷。本组病例与文献报道相符。
PSH的主要病理特点为:肺泡上皮呈乳头状增生, 且与细支气管上皮相延续;致密生长的多角形细胞有丰富的嗜酸性胞浆, 在乳头内形成实性片状;小血管明显增生, 管壁透明变性和硬化;瘤内无炎性细胞侵润, 可有含铁血黄素或出血, 这是与炎性假瘤最大的区别[2]。
PSH具有常见的良性肿瘤特征, 表现为边缘光滑、境界清楚的圆形、类圆形结节或肿块, 无毛刺征象。但由于其病理成分复杂, 由多个混合区组成, 而各个区又有生长不均衡性, 因此PSH形态上可有浅分叶。文献报道少数PSH边缘可见空气分叶征[3], 表现为病灶边缘新月形或半月形无肺纹理区域。本组病例有限, 未出现空气分叶征征象。PSH为富血管病变, 注入造影剂后明显增强, 并有延时增强。本文病例显示延时30s病灶即有明显增强, 于120s达峰值, 延迟至210s增强值虽有下降, 但仍维持较高水平。因此, 这种早期增强明显约120s达峰值并有延迟增强是PSH的增强扫描特点。本组3例PSH可见点、条状血管与病灶边缘贴近, 增强程度与肺动脉增强程度相近, 考虑其产生原因为PSH属于良性肿瘤, 可推挤、压迫周围的血管结构, 从而产生聚拢、包绕等现象[4]。
PSH尚需与周围型肺癌、错构瘤、结核球等鉴别。周围型肺癌边缘可见短毛刺、脐凹征、血管集束征及典型的胸膜凹陷征等恶性征象。增强扫描CT值增加为25Hu-40Hu, 且维持时间短, 可伴有肺门、纵隔淋巴结转移或远处脏器转移。错构瘤多见于40~60岁男性, 肿块内爆米花样钙化及脂肪密度为其特征性改变。结核球好发于两肺上叶及下叶背段, 伴有卫星病灶, 增强CT扫描为环形增强, 中心区不增强。
本组病例表明, PSH的临床表现及CT平扫对诊断帮助不大, 但CT增强扫描具有一定的特异性, 对其诊断及鉴别诊断具有重要价值。
摘要：目的探讨肺硬化性血管瘤的CT表现, 提高对该病的影像学认识。方法回顾性分析5例经病理证实的肺硬化性血管瘤的CT平扫及增强表现。结果CT平扫示肺硬化性血管瘤呈类圆形, 边缘清楚的结节或肿块;增强扫描病灶明显均匀强化, 且有延时强化。结论CT增强检查对肺硬化性血管瘤的诊断及鉴别诊断具有重要价值。
关键词：硬化性血管瘤,肺,CT
参考文献
[1]Stafford CM, Crawford SW, Bradshaw DA, et alSclerosing heman-jioma[J].southMedj, 2005, 98 (5) :580.
[2]周炜旬, 刘鴻瑞.肺硬化性血管瘤本质与组织来源[J].中华病理学杂志, 2004, 33 (2) :168-170.
[3]陈文辉, 杨丽琴, 张德钧.肺硬化性血管瘤的CT诊断[J].实用放射学杂志, 2004, 20 (9) :784.
肺血管病 篇7
资料与方法
患者,男,52岁,体检发现左肺占位1个月余入院。既往有右侧颈肩部疼痛病史半年,近期加重,伴颈部活动受限。无咳嗽、咳痰、咯血等肺部症状肺部及颈部CT发现:C6椎体右侧及右侧附件区异常密度影;左肺上叶尖后段不规则形结节影。PET/CT示:左肺上叶周围型肺癌,C5、6水平右侧椎旁异常代谢影。临床诊断:①左肺上叶占位,肺癌?②C6椎体占位,转移瘤?患者于2015年1月行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术,颈椎病灶未进一步治疗。电话随访至今患者健在,病情基本稳定。
方法与试剂:标本采用1 0%福尔马林液固定,石蜡包埋,常规HE切片染色,光镜下观察。免疫组化采用SP法染色,即用型单克隆抗体CD34、Ⅷ因子、FLI-1、CK、Vimentin等试剂。
病理特点:大体观察:送检肺叶组织大小约9 cm×4.5 cm×3cm,切面灰红,切开见一肿物大小约2.5 cm×2cm×1.8 cm,切面灰白,散在坏死区域,质中偏硬,无包膜,界尚清。镜下观察:肿瘤为界限清楚的嗜酸性结节,中心可见均匀的类似淀粉样变组织,结节显示外周细胞增多,瘤细胞呈上皮样,可呈实性巢状,瘤细胞出现脂肪样空泡。细胞异型性不明显,核分裂象罕见,肿瘤侵犯细支气管,肿瘤呈乳头状充满肺泡腔,见图1～3。
免疫组化结果:Ki67:10%,CD34(+++),F8(-),Vimentin(+++),FLI-1 (+++),CKh(-),CKL(++),EGFR(-),CD68(++),TTF-1(+),CK20(-),SP-B(-)Villin(-),CK7(+),TOPOII(+),见图4和图5。
病理结果:左肺上叶肺上皮样血管内皮细胞瘤。
讨论
PEH首先由Dail等于1983年报道[2],当时由于对其组织来源不甚清楚,将本病称为“血管内支气管肺泡肿瘤(IVBT)”。随着免疫组化技术的发展,证实了其组织来源于血管内皮细胞,随后1986年由Weiss等首次提出了PEH的命名[3]。PEH的免疫组化结果显示,某些或者全部的血管内皮标志物CD31、CD34、Ⅷ因子、FLI-1因子在细胞质内呈弥漫性着色阳性,证明了IVBT实际上是一种起源于血管内皮细胞的肿瘤。PEH是一种罕见的交界性或低度恶性的血管源性肿瘤,肺和肝脏是原发性上皮样血管内皮细胞瘤常见的好发部位,可通过血行转移至其他部位,如骨骼、软组织。2003年世界卫生组织(WHO)将其定义为“一种低到中级别的血管肿瘤,是由包埋于黏液透明性基质中的短索状和巢状的上皮样内皮细胞组织”[4]。
临床特点:PEH是一种罕见的起源于肺血管内皮细胞的肿瘤,根据目前的文献,世界范围内只有108例被公开报道。关于PEH最大宗的文献包含93个病例,平均年龄(40.1±17.3)岁,女性更多见,发病率73%。几乎半数的患者无明显临床症状,常在体检中发现。常见的临床症状包括呼吸困难、咳嗽(18.3%),胸痛(16%),咳血、体重减轻(6.5%)。骨转移常见于中轴骨,可引起受累部位疼痛、病理性骨折、脊柱压缩性骨折,甚至引起感觉异常、肌无力、截瘫[5,6,7]。肺部影像学常表现为双肺部多发小结节,病灶沿血管及支气管分布,以双下肺为重。结节大小约0.1～3.0 cm,可有钙化,少数累及胸膜并出现胸腔积液。
病理特点:PEH大体表现是大小0.3～1.0 cm的多发散在的结节,在接近胸膜下的区域分布有增多趋势。在组织切开活检时常发现相对于X线检查更多的病灶,结节的颜色从浅灰白色至浅灰褐色,偶可见黄色斑点,切片时具有软骨样的质地,切面均匀一致,结节中心有时因钙化而变得质地坚硬。低倍镜显示为圆形或卵圆形的结节,由淡粉色的无细胞核心和周围的富细胞区构成。偶尔结节的中心可能有坏死、钙化、骨化,结节外周的细胞构成一般变化不大,很多时候肿瘤的大部分是由呈软骨样透明变性,或呈黏液瘤样外观的肿瘤间质构成。瘤细胞呈上皮样,细胞境界清楚,可呈实性巢状、条索样。胞质丰富,可呈玻璃样或颗粒状,可见胞质内空泡,可见红细胞。细胞核仁不明显,核分裂少见,局部可见较多核分裂,呈轻到中度异型性。结节周边的瘤细胞可呈舌状、息肉状伸人周围的肺泡腔内或小气道,甚至胸膜。
尽管PEH的病因尚不明确,但免疫组化和电镜技术已经揭示了肿瘤的内皮细胞来源，淋巴转移途径罕见符合内皮细胞肿瘤的特点。肿瘤细胞强表达vimentin,表达CD31、CD34、Ⅷ因子抗原等血管内皮标记物中的1项或多项,20%～30%病例局灶性表达CK[8],不表达EMA、TTF-1、SMA、S-100等,Ki67一般为低表达。FLI-1基因是ETS转录因子家族中的一员,其编码蛋白是一种敏感、可靠的内皮分化标志物,对于PEH的诊断也是非常有意义的[9]。此外有文献报道血管内皮生长因子(VEGF)及血管内皮生长因子受体(VEGF Receptor)在肿瘤细胞中的表达呈阳性,提示VEGF可作为肿瘤治疗的分子靶点[10,12]。
鉴别诊断:①硬化性血管瘤:单发最常见,组织结构多样,由间质细胞和表面细胞这2种细胞构成,均表达TTF-1,而不表达CD31、CD34、Ⅷ因子等。②转移瘤:一般有原发性肿瘤病史,肺部病变有着相似于原发病灶的组织学形态,对血管源性标记物进行检测,可以鉴别。③间皮瘤:瘤细胞一般分布弥漫,分界清楚,不表达CD31、CD34、Ⅷ因子等。④上皮样血管瘤:由增生的毛细血管构成分叶状结构,界限模糊不清,血管分化较成熟,增生的血管内皮细胞无异型性。⑤上皮样肉瘤:上皮样肉瘤细胞空泡非原始血管腔,表达EMA、34βE12,胞质表达CD31,不表达Ⅷ因子,从而与PEH进行鉴别。⑥乳头状内皮细胞增生:乳头核心为纤维脉管束,增生的内皮细胞扁平。
治疗及预后:由于本病罕见,目前尚未确定统一的治疗方法。对于无症状的患者,谨慎的观察也不失为一种方法。一般情况下,对于那些局灶单结节或多结节的患者首选外科手术切除。扩大切除术与楔形切除手术相比,并不能提高患者的长期存活率[13],化疗也仅显示了微弱的效果[14]。由于肿瘤细胞的放射生物学特性(生长缓慢),放射治疗被视为无效的。但也有研究表明外科手术联合放疗对于骨转移患者的病情控制是有效果的。合适的放射治疗剂量可以保持患者对放疗有较好耐受性的同时,达到缓解局部疼痛、改善生活质量的目的。一些研究显示免疫治疗,如干扰素α对于一些肺部弥漫性病变的控制有效[15]。
肺微血管病变机制中的血糖因素 篇8
1 肺微血管病变的病理生理基础
肺泡内气体与肺泡壁毛细血管血液之间共有6层结构,其中弹力纤维和胶原纤维构成呼吸膜的网状间隙。正常情况下呼吸膜厚度平均仅为0.6mm,气体通过呼吸膜的扩散非常迅速。某些病理情况下呼吸膜厚度可显著增加,例如肺纤维化(即肺泡壁纤维组织增生)、肺水肿(肺泡壁内液体积聚、肺泡内液体层增厚)等。呼吸膜厚度增加1倍,气体扩散速率即降低1倍。特别是在运动时机体耗氧量增加,同时肺血流速度加快,缩短了交换时间,因而出现气体交换不良,导致运动能力下降。严重时在安静状态亦可因气体交换不良而出现缺氧。
1.1 糖基化作用
糖尿病微血管病变主要包括解剖形态的改变,如毛细血管基膜增厚、毛细血管管腔横截面积的减少等。糖尿病病人肺微血管损害的根本机制还不完全清楚,近年来研究证明,高血糖状态时,胶原蛋白的非酶糖基化作用使胶原降解减弱、胶原积聚在肺的结缔组织,胶原使其弹性下降、变硬,导致肺弹性下降[5-6[5,6],临床表现为肺活量和肺总量下降。Ⅳ型胶原和层粘连蛋白的积聚使基膜成分变化,肺上皮细胞基膜和肺血管基膜增厚,导致肺弥散功能下降,对生理性应激或药物的血管舒张反应障碍,内皮细胞的一氧化氮生物利用率降低,微血管壁对生物大分子的通透性增加等。一些人体解剖和支气管活检证实糖尿病病人存在肺泡-毛细血管基膜增厚,甚至有部分肺泡壁发生结节性纤维化。动物模型试验证实糖尿病鼠的肺脏存在更高的血管通透性,单核细胞汇聚,细胞增殖,间质细胞增生,基膜增生纤维化,这一系列的变化最终导致肺泡塌陷[7[7]。Tayyib小组研究显示,糖尿病病人的肺功能与尿蛋白负相关,提示肺功能的改变与微血管病变相关[8[8]。
1.2 炎症介质作用
Rodolfo等[9[9]横断面研究表明,2型糖尿病病人的糖化血红蛋白与C反应蛋白、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等炎症介质的表达呈正相关,糖尿病病人存在炎症介质高表达,尤其是伴随有肺部慢性炎症反应的。胰岛素抵抗与炎症反应会产生广泛的微血管病变[6[6],从而损害肺功能,导致机体处于慢性低氧状态。低氧状态会导致胰岛素抵抗,低氧同时可导致系统性炎症[10[10],进一步加重胰岛素抵抗影响了糖代谢。糖尿病引起的组织低氧与炎症反应损害了肺功能,若能改善低氧状态,降低炎症反应,改善胰岛素抵抗,则可能缓解二者的相互促进过程。有研究发现,伴有糖尿病的COPD病人中白三烯4含量较无糖尿病的COPD病人和哮喘病人高4倍[11[11]。炎症介质通过多种途径生成氧自由基,导致肺脏慢性纤维化、肺气肿等肺部损伤,致使肺顺应性减低,最终导致了限制性通气障碍[12[12]。
1.3 自主神经病变
据Kaul等统计,糖尿病自主神经病变是糖尿病神经系统并发症之一,其发病率逐年提高[13[13]。在糖尿病自主神经病变病人,晚期糖基化终产物可以诱导氧化应激反应,使细胞中的自由氧被转化为超氧化阴离子,损害血管内皮,最终导致肺部的微血管的损害。非肾上腺素能非胆碱能神经是另一类自主神经,它对肺血管张力和肺通气有重要调节作用,主要通过释放非肾上腺素能非乙酰胆碱能(NANC)递质(如血管活性肽、一氧化氮)来调节肺功能。当自主神经发生病变时,这些促进气道扩张与降低气道反应性的神经递质相应减少,从而影响肺功能[9[9]。
1.4 氧化应激与代谢障碍
糖尿病病人葡萄糖的利用障碍和高血糖本身对肺血管的损害,主要是由于线粒体三羧酸循环中多个关键酶如己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶等表达活性下降,能量物质供应不足,导致细胞肥厚、纤维化。高脂血症是糖尿病的显著特征之一,在糖尿病时,脂肪酸的摄取超过了氧化速度,因此细胞发生“脂中毒”现象[14-15[14,15],脂质过氧化会进一步损伤糖尿病病人的微血管。高血糖会引起较强的氧化应激反应[16[16]。糖尿病病人体内高水平同型半胱氨酸还能直接经过氧化应激形成氧自由基损伤内皮细胞,使血管内皮细胞暴露于糖基化终末产物下,通过细胞因子引起血管炎性反应,最终导致微循环功能受损。
2 肺微血管病变引起血流动力学与肺功能改变
2.1 通气功能改变
糖尿病病人肺上皮细胞膜和肺血管膜增厚,使肺通气功能下降。肺通气功能下降,以限制性通气功能下降为主,肺功能降低时常伴有低氧血症,目前有动物实验证实,低氧血症不但影响肥胖小鼠的空腹血糖和糖耐量,也会导致胰岛素抵抗[17]。细支气管壁主要由平滑肌构成,平滑肌收缩时细支气管口径缩小,气流阻力急剧升高,出现涡流时气道阻力明显增高,气道阻力增高可导致呼吸困难。Iiyori等[18]试验结果提示,即使在健康的、体型较瘦的动物中,间歇性缺氧也会导致急性胰岛素抵抗,并且会使氧化肌纤维的葡萄糖利用率降低,且这种改变不受自主神经系统影响。低氧血症导致胰岛素抵抗和糖代谢紊乱,增加糖尿病发病风险。国外一些长期研究表明,肺功能降低可能是糖尿病发生的独立危险因素。Ford等[19]研究提示用力肺活量(FVC)与一秒用力呼气容积(FEV1)的基线降低和糖尿病发病风险的增加有关。
2.2弥散功能改变
高血糖亦可导致肺弥散功能障碍,在肺功能检查中反映弥散功能障碍最敏感和特异性的指标是一氧化碳弥散量(DLCO),有学者认为DLCO可作为糖尿病病人是否合并微血管病变的预测指标[20]。非酶糖基化和氧化应激作用导致肺泡基膜弥漫性增厚。糖尿病病人的肺部微血管发生广泛病变、增厚,进一步加大了氧气弥散距离,从而影响肺功能。正常人肺泡基膜厚为80nm~250nm,糖尿病病人的基底膜可增厚达500nm~800nm[21],基膜周围有蛋白质沉积,使得肺泡间隔增宽,氧气弥散距离增加,从而影响肺功能。另外肺毛细血管直径只有5μm左右,略小于红细胞的直径(6μm~8μm)。因此红细胞是“挤”过肺泡毛细血管的,与肺泡气之间的距离几乎等于呼吸膜。糖化血红蛋白与氧的亲和力增高,氧的传递与释放下降,容易发生低氧血症,导致肺毛细血管和表面活性物质异常,气体弥散距离增大,弥散能力减低。糖尿病病人血黏度增高,外周阻力增加,血流速度慢,导致肺血流量减少,从而影响肺弥散功能。肺组织病变肺脏的慢性炎症反应会导致多种肺部损伤,亦会影响肺部弥散功能。
2.3 血流动力学改变
糖基化的血红蛋白携氧能力下降,机体代偿性增生的红细胞,血小板聚集性增强,产生高凝状态,在糖尿病高血糖的情况下,葡萄糖会更多地通过多元醇途径进行代谢,在这个病理生理过程中不但会产生大量的山梨醇,而且会消耗大量的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸。山梨醇的大量积累会导致细胞损伤,而还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的大量消耗会减少谷胱甘肽含量,引起内皮细胞损伤[22[22]。在抗活性氧方面,谷胱甘肽是体内一个非常重要的抗氧化剂[23[23]。高血糖水平与高氧化应激状态使得红细胞变形力和血小板聚集力增高[24[24]。此外,血管损伤导致肺动脉壁肺毛细血管基膜增宽,外周阻力增高,血流速度更进一步受到了影响,肺血流量减少,最终导致肺通气功能降低。
3 糖尿病病人高血糖水平与肺微血管损害的相互影响
近年来研究表明,糖尿病病人肺被认为是一个靶器官[25[25],目前能确定的与急性或慢性肺和/或心脏伴随的疾病是呼吸的紊乱。另外,在糖尿病病人高血糖水平累及肺功能的临床结果是加速肺功能的衰退,这个结果和目前在解剖与生物学的变化上对衰退肺的描述相类似,表明“糖尿病肺”可以认为是一个加速衰老的模式。基于此研究,越来越多的人开始关注糖尿病和肺功能之间的关系以及糖尿病与肺功能损害相互影响的机制。流行病学和临床研究证明,与无糖尿病健康对照组相比,糖尿病病人的肺功能有所降低,尤其是限制性通气功能和弥散功能,并且这种变化与吸烟和肥胖无关[26-28[26,27,28]。
“糖尿病肺”的准确术前评估,可以为麻醉、手术的顺利进行提供安全保障。鉴于目前对糖尿病和肺疾病关系的观点,建议加强对“糖尿病肺”的研究,以加强围术期的安全。糖尿病时肺部血管的变化,认为肺是糖尿病微血管病变的靶器官之一。国外的一些长期研究表明,肺功能降低可能是糖尿病发生的独立危险因素。1型与2型糖尿病病人的各种呼吸疾病被描述。然而,这种临床上潜在的相互关系还没有被完全阐明。临床如何诊断糖尿病肺微血管病变、有无更敏感的肺功能实验、肺脏病变与糖尿病病程、血糖控制和全身其他器官病变的相关性[26[26]。
肺血管病 篇9
1 材料与方法
1.1 标本来源
收集辽宁省肿瘤医院2004年1月至2008年4月收治患者的存档石蜡标本40例, 所有患者已行肺叶或楔形肺叶切除术, 术后情况良好, 无复发或转移者。
1.2 方法
全部标本均经10%福尔马林固定, 常规石蜡包埋, 4um连续切片, HE染色。
2 结果
2.1 临床特点
40例患者年龄在25～72岁, 中位年龄45岁, 女性33例, 男性7例, 男:女约为5:1。多数在体检或其他疾病检查时偶然发现, 无任何不适症状, 均无淋巴结转移及其他脏器转移发生。
2.2 影像学特点
均为单侧、单发, 外周肺内境界清楚的实性占位性肿块, 右肺25例 (63%) , 其中右肺下叶15例 (38%) , 右肺中叶8例 (13%) , 右肺上叶2例 (5%) ;左肺15例 (37%) , 其中左肺下叶11例 (28%) , 左肺上叶4例 (10%) 。
2.3 大体形态特点
结节状肿块, 无包膜, 颜色灰黄色, 出血时呈暗红色, 质地中等。肿块最大直径为0.7～6.0cm, 平均2.6cm, 1cm以下4例, 5cm以上3例, 多数为1～3cm, 33例。
2.4 组织形态学特点
构成肺硬化性血管瘤的瘤细胞主要有2种, 一为圆形细胞, 体积相对小, 有明显的边界, 细胞核圆形或卵圆形, 居中, 染色质细而分散, 核仁欠清楚, 胞浆嗜酸性, 可呈现泡沫状或印戒样的空泡状;另一种为立方状细胞, 类似于细支气管上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞。由这两种细胞构成肺硬化性血管瘤的4种基本组织形态结构, 并且相互之间有一定的移行关系, 这4种结构分别为: (1) 实性结构:由圆形细胞呈实性片状分布, 可有立方状细胞形成的小管状散在; (2) 乳头状结构:为表面被覆立方状细胞的较为复杂乳头, 乳头状突起的蒂内常常含有圆形细胞, 乳头间质可硬化或偶见粘液样; (3) 硬化性结构:致密的透明变性胶原灶构成, 多位于出血区周围、乳头的蒂内或实性区内; (4) 出血区, 即为血管瘤区, 呈现窦隙样, 腔隙内含有多少不一红细胞, 被覆上皮细胞, 如同血管瘤状, 可见出血灶及含有含铁血黄素沉积物, 还有泡沫状巨噬细胞及胆固醇裂隙, 周围很少有肉芽肿改变及慢性炎症。肿块周围肺组织呈受压或萎缩改变。
4种结构在肿瘤中以不同比例存在, 40例中有24例 (60%) 均见这4种结构, 14例 (35%) 由3种结构构成, 其中常见的结构为乳头状、实性区、硬化区这3种结构, 10例, 乳头状、硬化区、出血区2例, 乳头状、出血区、实性区1例, 出血区、硬化区、实性区1例。2例由两种结构构成, 分别为乳头状与硬化区或出血区构成。没有一例是由1种结构构成。39例 (99%) 均有乳头状结构, 其中28例 (70%) 以乳头状结构为主, 37例 (92.5%) 见实性区, 38例 (95%) 见硬化区, 以硬化区为主8例, 29例 (72.5%) 见出血区 (血管瘤) 结构。4例乳头状表面的立方形细胞具有非典型性改变, 细胞体积增大, 核浆比失调, 个别呈现单个核的瘤巨细胞, 未见细胞核病理性核分裂。
3讨论
肺硬化性血管瘤是一种临床少见的肺部疾病, 曾一度被认为是一种非肿瘤性的增生性疾病, 归为炎性假瘤的范畴, 随着病例资料积累增多及各种研究手段的发展, 1975年将其确定为真性肿瘤。以往曾用过的名称有乳头状肺泡细胞瘤, 硬化性肺泡细胞瘤, 良性神经内分泌瘤等。2003年WHO将其统一认识, 明确定义为一种具有一系列特征性组织学所见的肺肿瘤, 包括实性、乳头状、硬化性和出血性组织结构, 增生的Ⅱ型肺泡细胞被覆在乳头状结构的表面, 可见胆固醇裂隙、慢性炎症、黄瘤细胞、含铁血黄素、钙化、板层卷样漩涡、坏死和成熟的脂肪组织。同义诊断词为肺细胞瘤、乳头状肺细胞瘤。仍称为硬化性血管瘤是因为组织学有明显的血管瘤特征, 习惯沿用至今。其组织来源近来支持的观点是, 一种来源原始呼吸上皮的良性或很低级别的肿瘤。
本文收集40例病例, 最年轻者25岁, 最长者72岁, 中位年龄45岁, 以女性居多, 占83%, 与目前的疾病发生率相符合[5], 同时也表明此病为好发于中青年女性的肺肿瘤。既往文献中收集病例较多的研究为Devouassoux报道的100例观察组中[5], 年龄最小为13岁, 最大者为76岁, 中位年龄46岁, 其中83例为女性, 文献报道的更为年轻者13岁或更为年长者76岁的发病率低[5]。
本文的病例表明此肿瘤的发生部位有一定的规律性趋势, 右肺多于左肺, 63% (25/15) , 以右肺下叶为主, 38% (15/40) , 其次为左肺下叶28% (11/40) , 余依次为右肺中叶13% (5/40) 、左肺上叶10% (4/40) 、右肺上叶5% (2/40) , 这与Devouassoux报道的100例观察组结果较为一致[5]。本文的40例患者中均为单侧、单发, 未发现单侧多发或者双侧多发的病例。在对临床症状、生物学行为、术后随访观察中尤其是其中4例形态学提示具有一定非典型性的病例, 均无不适症状发生, 为偶然体检发现, 没有淋巴结或者其他脏器转移。有些观察组发现少数病人有咳嗽 (8.5%) 、咯血 (11%) 、胸痛 (4.9%) 等症状, 也有个别发生局部淋巴结转移 (1%) [5], 但是尚未发现有其他脏器转移的报道。肿块的大小以1～3cm为多数, 82.5% (33/40) , 这与多数报道的73.7%左右的比例略高些[5], 最小者0.7cm, 最大者6.0cm, 报道中也有更小者0.3cm, 更大者7cm。本文与其他文献报道能够证明此种少见肺肿瘤具有良性单发为主及转移罕见的生物学行为特点。
组织形态学的认识较为一致, 4种结构不同比例混杂排列, 相互具有移行关系, 24例 (60%) 包含这4种结构, 14 (35%) 例中包含3种结构, 各有1例 (2%) 由2种结构构成, 分别为乳头状及硬化性或者出血性结构。出血性结构最少, 乳头状结构最多, 经常出现的3种结构是乳头状、硬化性、实性, 没有一例是仅仅由1种结构构成的肿瘤。
病理医生在诊断此类肺部疾病时应与以下疾病相鉴别。 (1) 炎性假瘤:两者在本质上虽不同, 但在临床或是影像学上很难鉴别, 组织形态学上也有一些貌似之处, 有时可出现残存的肺泡上皮增生形成的乳头状区及血管瘤区, 容易混淆。炎性假瘤较为多见, 没有年龄及男女性别的发病特点, 组织结构多样化, 细胞成分复杂, 不仅各个病变不同, 同一病变不同区域也不尽相同, 可有残存正常的肺泡及支气管结构。重要的是大量的炎性细胞浸润, 以淋巴细胞、浆细胞为主, 也有多量纤维组织细胞、含铁血黄素沉积, 纤维化的间质, 这在肺硬化性血管瘤是很少见的或者是没有的形态学表现。 (2) 类癌:肺硬化性血管瘤的部分实性区呈现的大小一致的瘤细胞与类癌有相似之处, 但是肺硬化性血管瘤的瘤细胞是在肺间质内生长, 故实性片块中常存有肺泡结构, 类癌则无, 类癌的细胞具有异型性及分裂像, 肺硬化性血管瘤则不具备;肺硬化性血管瘤的乳头状结构较为粗大, 被覆具有Ⅱ型肺泡上皮分化特点的立方上皮, 肺类癌的乳头状结构较为纤细, 表面为瘤细胞被覆, 轴心为纤维血管束, 神经内分泌标记为确切阳性。另外, 肺硬化性血管瘤常有出血区的血管瘤样结构, 类癌则不具有此结构。 (3) 肺泡细胞癌:虽有与肺硬化性血管瘤乳头状相似结构, 但细胞的异型性形态学改变使两者易于鉴别, 肺泡细胞癌的癌细胞多呈现鞋钉状或矮柱状, 可有粘液分泌, 无血管瘤区改变。 (4) 肺副节瘤:也是少见的病变, 瘤细胞胞浆丰富, 嗜酸性颗粒状, 边界不清, 形成器官状结构, 间质血窦丰富, 瘤细胞不表达TTF-1。
参考文献
[1]Liebow AA, Hubbell DS.Sclerosing hemangioma (histocytoma, xanthoma) of the lung[J].Cancer, 1956, 9:53.
[2]Katzenstein AL.So-called sclerosing hemangioma of the lung.Evidence for mesothelial origin[J].Am J Surg Pathol, 1983, 7:3.
[3]Huszar M et al.Sclerosing hemangioma of the lung.Immunohis-tochemical demonstration of mesenchymal origin using antibod-ies to tissue-specific intermediate filaments[J].Cancer, 1986, 58:2422.
[4]Hill GS, Eggleston JC.Electron microscopic study of so-Ccalled pulmonary sclerosing hemangioma.Report of a case suggesting epithelial origin[J].Cancer, 1972, 30:1092.
[5]Devouassoux-Shisheboran M, Hayashi T, Linnoila RI, et al.A clinicopathologic study of100cases of pulmonary sclerosing he-mangioma with immunohistochemical studies:TTF-1is expressed in both round and surface cells, suggesting an origin from primitive respiratory epithelium[J].Am J Surg Pathol, 2000, 24 (7) :906～916.
[6]Chan AC, Chan JK.Pulmonary sclerosing hemangioma consistently expresses thyroid transcription factor-1 (TTF-1) :a new clue to its histogenesis[J].Am J Surg Pathol, 2000, 24 (11) :1531～1536.