角膜屈光手术

角膜屈光手术（精选10篇）

角膜屈光手术 篇1

角膜为一透明的组织, 俗称"黑眼珠"。它位于眼球的前端, 容易受到感染及外伤。角膜疾病使角膜由透明变浑浊影响视力者 (如角膜白斑、圆锥角膜、青光眼或人工晶体手术后引起的大疱性角膜病变、角膜营养不良症、角膜溃疡等) 均可行角膜移植手术治疗。

角膜移植手术是用透明的角膜片置换混浊或有病变部分的角膜, 以达到增视、治疗某些角膜病和改善外观的目的。是异体移植效果最好的一种手术, 是目前治疗角膜溃疡、角膜混浊等疾病的首选治疗方法, 针对不同的角膜疾病, 选择的手术方式也不同。

角膜移植手术的种类

板层角膜移植术是一种部分厚度的角膜移植。手术时仅切除角膜前部的病变组织, 再移植一部分厚度的透明角膜供体, 修补切除区域。术后发生免疫排斥的机率较低。临床常用于治疗中浅层角膜混浊、角膜营养不良性混浊、圆锥角膜、角膜中浅层感染、角膜肿瘤等。

穿透性角膜移植术是以全层透明角膜代替全层混浊及病变角膜的方法。适应症按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等方面。光学性角膜移植术常见的适应症为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、各种角膜营养不良、各种原因所致的角膜内皮细胞功能衰竭。治疗性角膜移植术的主要适应症为感染性角膜疾病、眼化学伤等。穿透性角膜移植术存在免疫排斥的风险。

人工角膜移植术是用透明的医用高分子材料制成的特殊光学装置, 通过手术将它植入角膜组织中, 以取代部分角膜瘢痕组织, 而重新恢复视力的一种手术方法。由于角膜组织对人工合成材料的排异反应等问题尚未解决, 远期效果不佳, 常造成移植处的房水渗漏及移植片的脱落, 故目前尚未广泛应用。现阶段人工角膜仅适用于患各种严重角膜疾患后的双目失明, 特别是严重的化学烧伤引起的全部角膜白斑和多次角膜移植术失败, 无法再做其他手术者。

角膜移植的适应症

1、反复发作的病毒性角膜炎引起的角膜浑浊, 在彻底治愈之后并在半年内未再发作的病人, 可考虑移植角膜;

2、被酸、碱化学物烧伤的角膜浑浊患者, 在受伤治愈半年左右, 可做角膜移植;

3、角膜溃疡范围较大、侵犯较深, 久治不愈, 有穿孔危险或向中央侵犯的蚕食性角膜溃疡者应立即进行角膜移植;

4、先天性角膜变性、圆锥角膜等患者, 应进行角膜移植手术;

5、由眼外伤引起的角膜疤痕患者, 为了使眼睛功能发挥更好, 也可以考虑做角膜移植手术;

6、真菌性角膜炎药物治疗无效, 有眼球穿孔危险的应及早

行角膜移植术。

角膜移植手术的护理

术前护理:完善相关检查, 告知手术风险;由于手术较复杂、细致、合并症多, 新鲜材料来源较困难, 病人来院大多仓促, 易存在紧张、焦虑情绪, 所以要耐心做好思想工作。紧急手术者, 术前应遵医嘱滴抗菌素眼药水, 清洁结膜囊预防术后感染。穿透性角膜移植术前点缩瞳药, 术中保护晶体不被损伤。术前应用降眼压药物, 使眼压保持在适宜手术的范围内。术前嘱病人排空大小便, 取下假牙、手表首饰等。

术后护理

1、注意用眼卫生, 尽量少看电视, 避免强光刺激, 不要揉眼, 避免低头、弯腰, 谨防碰撞术眼, 外出或睡觉时戴防护眼罩。睡眠要充足, 早期应避免打喷嚏、咳嗽。出院后要避免和传染病人接触, 尽量少去公共场所, 注意保暖。术后一年内避免重体力劳动。禁止吸烟、喝酒, 防止角膜炎复发。

2、饮食指导:由于角膜伤口大, 愈合慢, 应增加蛋白质和维生素的摄入量, 如鸡蛋、豆制品等;应规律食宿起居, 适当补充营养, 增强机体抵抗力, 多吃水果、蔬菜、营养丰富、易消化的食物, 忌辛辣刺激、油腻食物, 保持大便通畅, 防止便秘, 以免过度用力, 使伤口裂开。

3、用药指导:应积极配合治疗, 遵医嘱按时点眼药。应掌握正确的点眼药方法:用药前应洗净双手, 将药液滴在结膜囊内, 不要直接滴在角膜上, 不要将药水瓶口触及眼睑或睫毛, 以防感染;注意不要用力挤眼、揉眼及压迫眼球, 以免引起眼球穿孔。先滴抗生素眼药水, 后滴营养上皮的眼药水、药膏;滴眼药要按时, 每次每眼滴1~2滴, 两种药物之间要适当间隔5~10分钟, 滴药后闭目平卧5分钟, 以利药物的吸收。混悬药液用前要摇匀, 药水注意保存在阴凉避光处, 如发现药液有变色、沉淀等现象, 应立即更换。

4、病情观察:注意排斥反应的发生, 一般发生在术后10~

1 5 天, 也有更长一段时间以后发生排斥反应的。

如术眼疼痛加重, 分泌物增多, 视力突然明显下降、流泪, 角膜上出现白色排斥线、混浊、水肿等, 要立即到医院就诊。

5、定期复查:为了防止角膜病变的复发和角膜排斥反应, 除按时吃药或点眼药外, 应遵医嘱定期到医院复查, 出院后每周一次, 病情无特殊, 一个月后, 可每月一次, 待角膜缝线拆除后, 每三个月复查一次, 以减少术后远期并发症。

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角膜屈光手术 篇2

小切口白内障手术两种切口术后视力及角膜散光的临床对比分析

作者：林金香 戴追

来源：《中国当代医药》2012年第35期

[摘要] 目的 探讨小切口白内障手术两种切口术后视力及角膜散光的临床效果。方法 选取本院2011年1月～2012年1月收治的白内障患者61例，共计76眼，均行白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术，根据手术切口分为两组，38眼采用上方透明角膜隧道切口为对照组，38眼采用颞侧透明角膜隧道切口为观察组，比较两组患眼在术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月的裸眼视力和角膜散光情况。结果 观察组在术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月的裸眼视力均明显高于对照组，观察组在术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月的角膜散光度均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论 白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术中，颞侧透明角膜隧道切口的临床疗效优于上方透明角膜隧道切口，术后视力恢复更好且角膜散光更小。

[关键词] 小切口；白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术；视力；角膜散光

角膜屈光手术 篇3

我妈今年70岁，患白内障准备进行手术治疗，但检查结果显示角膜内皮细胞数量非常少，只有每平方毫米800个左右，属于手术的禁忌症。但不手术，我妈视力很差，看东西模糊不清，行动很不方便。请问还有什么好的治疗方法吗？

浙江大学附属第二医院眼科中心 傅跃增

正常的角膜内皮细胞数量为每平方毫米2500～3300个。而方大妈的角膜内皮细胞数仅有每平方毫米800个左右，对于普通的白内障手术方式属于禁忌症。

传统白内障超乳手术过程中产生的热量会对角膜内皮细胞造成一定程度的损伤，对于角膜内皮细胞数量正常的白内障患者来说，不至于影响角膜内皮的代偿功能；但对于角膜内皮细胞数本来较少的患者，手术过程中内皮细胞的进一步损伤，容易造成术后角膜内皮失代偿，轻则出现角膜水肿等表现，重则会有疼痛甚至失明。所以，传统的白内障超乳手术方法将角膜内皮细胞偏少列为手术禁忌症之一。

角膜屈光手术 篇4

关键词：超声乳化术,角膜切口,屈光状态,手术源性散光

随着科技进步和手术操作技术的不断提高, 白内障超声乳化手术趋向成熟, 手术的并发症也越来越少, 逐渐成为白内障手术的主流, 目前手术切口多≤3.2mm, 但由于位于角膜, 仍然可导致术后散光改变。本文通过一项前瞻性临床研究, 探讨了不同部位的2.8mm透明角膜切口导致的角膜屈光变化的动态规律。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集接受住院手术治疗的白内障患者60例60眼, 所选患者均为Ⅲ级核以下核硬度, 按其左右眼别分成两组。A组:颞侧透明角膜切口, 左眼患者, 共32例32眼, 男性18例, 女性14例, 平均年龄 (68.26±9.32) 岁, 术前视力0.04～0.3;B组:11:00位透明角膜切口, 右眼患者, 共28例28眼, 男性18例, 女性12例, 平均年龄 (67.69±10.35) 岁, 视力0.04～0.4。

1.2 手术方法

所有患者均采用2.8mm透明角膜切口的白内障超声乳化摘除联合折叠式后房型人工晶状体植入术, 均由同一医师完成。A组:颞侧透明角膜切口, 用2.8mm穿刺刀斜行穿刺进入前房, 切口宽1.75mm。B组:上方透明角膜切口, 切口位于眼球11:00钟位, 其他参数同颞侧斜行角膜切口。然后行常规的白内障超声乳化手术并用推注方法植入后房型折叠式人工晶体。劈核采用Phaco chop技术, 超乳模式为爆破模式。

1.3 观察指标

分别在术前、术后1d、1周、1和3个月进行裂隙灯检查、视力检查、角膜地形图检查。

1.4 手术源性角膜散光的计算

采用Norman Jaffee矢量计算公式, 不仅计算散光度数的改变, 还计算散光轴向的改变。

1.5 统计学处理

使用SPSS11.5软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 各组术后视力比较

由表1可知, 各组术后视力较术前均有大幅度提高。术后1d, A组视力好于B组 (P<0.05) ;术后1周, A组视力仍好于B组 (P<0.05) ;术后1、3个月, 各组视力无统计学差别 (P>0.05) 。

2.2 手术前后散光度比较

由表2可知, 术前各组间散光无统计学差别 (P>0.05) 。术后1d, A、B两组平均散光度均较术前明显增加 (P<0.05) ;A组术后散光明显小于B组 (P<0.05) , 各组术后散光均随时间推移而减小。术后1个月, A组散光明显下降, 与术前相比无统计学差别 (P>0.05) ;B组散光仍高于术前 (P<0.05) 。术后3个月, A组散光度仍低于B组 (P<0.05) , 两组散光都基本恢复到术前的水平。

2.3 手术性散光 (surgically induced-astigmatism, SIA)

术后各组SIA的平均值见表3。术后1d, A组SIA较其他B组小 (P<0.05) , 各组SIA均随时间推移而减小, 术后3个月, A组SIA仍小于B组 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 角膜切口对角膜散光的影响

角膜切口对角膜的松解作用是引起的角膜形态改变主要原因, 切口位置愈靠近角膜, 术后散光度愈大, 愈远离角膜, 对角膜散光的影响愈小, 不同部位的切口对角膜得影响是不同的[1,2,3]。Kohnen[4]报道了3.5mm切口对角膜散光的影响, 结果表明颞侧切口引起的角膜散光小于正上方切口组。

本研究中, 手术切口长2.8mm, 均位于角膜缘内约0.5mm的透明角膜上, 结果显示, 术后1d, 各组平均散光度均较术前增加, 差别有统计学意义, 这与术后第1天角膜水肿较重关系密切, 随着切口逐渐愈合, 各组术后散光均趋向减小。在术后1个月, 颞侧切口组 (A组) 的散光度与术前相比无统计学差别 (P>0.05) , 上方切口组与术前相比仍有统计学差别 (P<0.05) 。

3.2 角膜切口引起的SIA

SIA是白内障手术后最常见的并发症, 是由手术本身因素所引起的, 它受许多因素如切口离角膜缘的距离、切口的位置 (角膜和巩膜) 、方向 (上方、颞侧) 、长度、深度和形状等的影响[5]。SIA在术后短期内是个可变量, 其值是个矢量, 有大小和方向, 因此简单地按照顺规和逆规计算术后角膜散光度作为评价SIA指标, 往往会因忽略手术后散光轴向改变而得到错误结论, 同时也失去了观察角膜散光变化的意义。目前我国文献中多使用此类方法, 因此与国外文献报道结果出入较大[6]。只有采用矢量分析方法计算手术性散光度, 兼顾散光度数和轴向两方面的变化, 方可准确反映手术引起的角膜散光变化情况。

本研究结果表明:术后1d, 颞侧切口组的SIA较两上方切口组小, 差别有统计学意义, 隧道切口组的SIA比斜行切口组小, 但二者之间的差别无统计学意义。随着切口的修复, 各组SIA均有减小的趋势。术后3个月:颞侧切口组的SIA仍小于上方切口组 (P<0.05) ;此时颞侧切口组SIA与术后1d比较, 差异无显著性 (P>0.05) ;而上方切口组SIA与术后1天相比有统计学差别 (P<0.05) , 证实术后3个月内角膜散光状态不稳定, 但颞侧切口对角膜的散光影响较小。

颞侧和上方切口引起的角膜屈光状态的不同是由许多因素引起的:首先, 上方切口受到来自眼睑的长期、持续的压迫, 影响了切口的正常愈合;其次, 上方切口受眉弓和眼窝的影响, 切口进路陡峭, 特别是在角膜刀和乳化手柄的使用过程中, 超声乳化手柄陡峭进入方式, 使切口张力较大, 并使角膜组织受到较大的牵拉力量, 引起较大的角膜变形, 这导致了切口的稳定性下降。

参考文献

[1]宁宏, 张劲松, 付映辉.不同切口超声乳化术后角膜屈光状态比较[J].中国实用眼科杂志, 2000, 18 (11) :675-577.

[2]潘雪梅, 毕宏生, 王兴荣, 等.透明角膜切口位置对白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术散光的影响[J].山东医科大学基础医学院学报, 2001, 15 (2) :82-84.

[3]Kohnen S, Neuber R, Kohnen T.Effect of temporal and nasal unsutured limbal tunnel incisions on induced astigmatism after phacoemul-sif ication[J].J Cataract Refract Surg, 2002, 28 (5) :821-825.

[4]Kohnen T.Corneal shape changes and astigmatic aspects of scleral and corneal tunnel incisions[J].J Cataract Refract Surg, 1997, 23 (3) :301-302.

[5]Simsek S, Yasar T, Demirok A, et al.Effect of superior and temporal clear corneal incisions on astigmatism after sutureless phacoemulsif ica-tion[J].J Cataract Refract Surg, 1998, 24 (4) :515-518.

角膜屈光手术 篇5

【关键词】角膜新生血管；亲水性软性角膜接触镜

随着生活水平的不断提高，配戴软性角膜接触镜的人数越来越多，其并发症也呈不断上升的趋势，近年来，角膜新生血管的发生情况越来越普遍[1]，正因为如此，软性角膜接触镜的配戴情况受到了人们越来越广泛的关注，为了了解软性角膜接触镜造成角膜新生血管的因素，我院于2011年6月至2012年6月对收治过的因配戴软性亲水性角膜接触镜而使眼部损伤的207例患者，398只眼进行了一次研究性探讨，具体如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2011年6月至2012年6月收治过的因配戴软性亲水性角膜接触镜而使眼部损伤的患者207例，受损眼睛共398只，其中，角膜新生血管患者30例，52只眼，其中，男性患者12例，女性患者18例，其年龄在15至39岁，平均年龄24.7岁，追踪时间为5个月至24个月不等，平均16个月，戴镜时间最短的6个月，最长的6.2年，平均时间33个月，所有患者使用的镜片均可做为周戴型镜片使用，55%的镜片含水量。

1.2方法所有患者就诊时均将戴镜症状及患者体征进行详细记录，并将最后一次的诊断情况记录下来。采用裂隙灯进行眨目试验，检查镜片贴全度情况情况，如果镜片在0至0.4毫米的活动范围，则镜片贴合度为紧，如果镜片在0.5至1毫米的活动范围，则镜片贴合度为合适，如果镜片的活动范围在1毫米以上，则镜片贴合度为松。采用裂隙灯显微镜进行角膜新生血管的情况，同时采用裂隙宽带对角膜新生血管进行长度测量。[2]

1.3诊断标准角膜新生血管按照程序的不同，可分为三个级别，从虹腹周边可见范围起进行测量，如果达到1.4毫米（长戴镜）、0.6毫米（口戴镜）、0.4毫米（日戴硬镜），则定为I级，如果超出I级的范围，并到达瞳孔的区域，则定为II级，如果血管进入瞳孔的区域，患者视力受到威胁，则定为Ⅲ级。[3]

2结果

本次398只患眼中，角膜新生血管的患眼52只，占13.1%。戴镜时间在六个月以内的患者，发生角膜新生血管的概率为1.9%，戴镜时间在五年以上的患者，发生角膜新生血管的概率为17.2%。30例角膜新生血管患者中，2例患者持续戴镜时间每次高达14小时，1例患者持续戴镜时间超过5个月，这三例患者5只眼视力受损级别均为Ⅲ级，其余患者均处于I级。本次52只角膜新生血管患眼中，镜片贴合度在0至0.4毫米范围内的镜片有8片，占15.4%，贴合度在1毫米以上的有的3片，占5.8%。

3讨论

由于软性接触镜的配戴人数越来越多，角膜新生血管的发生情况也不断提高，近年来已受到人们的广泛关注。本次收治过的因配戴软性亲水性角膜接触镜而使眼部损伤的患者207例，受损眼睛共398只，其中，角膜新生血管患者30例，52只眼，角膜新生血管的发生率为13.1%，远远高于十年前。

发生角膜新生血管的原因主要有以下几个方面：第一，由于接触镜所引起的角膜缺痒情况，角膜处于缺氧情况时，糖酵解乳酸慢慢堆积，这就为促血管因子提供了一个好的生长环境，从而导致了新生血管的产生；第二，角膜的消肿情况，通常，处于正常情况下的角膜，其结构能够阻止血管生长，而角膜一但消肿，其完整、致密的结构就会受到破坏，使血管有乘机而入的可能；第三，由于接触镜的配戴，使得基质发生转化，从而引起水肿，使得基质的胶原纤维或胶状物质发生断裂，最终使基质变薄，这就使得抵抗血管入侵的屏障削弱了[4]；第四，由于接触镜与相应的血管因子有所接触，促使一些炎症的发生，以及其他细胞等发生相应的变化而导致角膜新生血管的发生。

综上所述，可以得出以下结论：影响角膜新生血管发生概率的因素有镜片与角膜的匹配情况，戴镜的连续时间，以及戴镜的年限等。本次398只患眼中，角膜新生血管的患眼52只，占13.1%。

参考文献

[1]孙昊，徐岬，冯军.缝线诱导大鼠角膜新生血管中CD 105的表达[J].眼外傷职业眼病杂志（附眼科手术），2009，14（10）：187-189.

[2]史芳荣.接触镜致角膜病变的临床研究[J].眼外伤职业眼病杂志.附眼科手术，2003，16（06）：414-416.

[3]雷鸣，郝江，刘鲁霞.软性角膜接触镜戴镜时间对角膜影响的临床分析[J].临床眼科杂志，2004，17（01）：119-122.

角膜屈光手术 篇6

1 ORA的工作原理

ORA是由美国Reichert公司(Reichert Inc.,Depew,NY)开发的一种新型的非接触喷气式“眼压计”,也是临床较常用的在体角膜生物力学参数测量仪器。该设备在去除角膜厚度因素影响下进行在体眼压测量,同时获得活体角膜生物力学特性的相关指标。在不与活体眼角膜接触的前提下,ORA通过自身产生的脉冲气流,对角膜产生动态双向压平过程,利用电子光学系统监测角膜形变,记录压力结果,从而计算出眼内压(Intraocular Pressure,IOP)和角膜生物力学参数。测试时,ORA对准角膜中央产生脉冲气流,使角膜由凸向内压平,系统记录此时的眼压值P1,即为第一次压平时的眼压。此后,角膜继续内陷,脉冲气流关闭,作用于角膜的压力降低,角膜向外恢复形变,经历第2 次压平,此时系统测得的眼压值记为P2,随后角膜形态恢复原状。ORA测试信号,如图1 所示[3]。角膜由于自身具有黏滞性,在ORA测量时向外运动中经历第2 次压平的时间发生滞后,导致前后2 次压平状态的压力值不相等。ORA通过内部软件计算给出4 个数值:角膜滞后量(Corneal Hysteresis,CH)、角膜阻力因子(Corneal Resistance Factor,CRF)、可重复的模拟Goldmann眼压值(IOPg)和角膜补偿眼压值(IOPcc)[3,4,5]。

2 ORA测量的参数指标

ORA所获得的测量参数CH、CRF,代表了角膜的生物力学性能:CH=P1-P2,它反映角膜吸收和消散能量的能力;CRF=P1-k P2,k=0.7[6],是角膜受压产生形变时的黏性和弹性阻力累积效应,即角膜整体硬度,它反映了角膜总体抵抗外力的能力。ORA由于自带角膜补偿机制软件,其测得的角膜生物力学特性参数应更准确、更可靠及稳定[7]。IOPg与IOPcc为眼内压的真实值提供了可信的参考:IOPg是测量过程中P1、P2的平均值,即(P1+P2)/2,根据临床眼压测量金标准Goldmann压平式眼压计(Goldmann Applannation Tonometer,GAT)[7]测量结果校正所得,相当于GAT ;而IOPcc是根据所测CH对IOP进行校正所得到的眼压值。Montard等[8]研究发现,ORA在正常眼的相应参数测量时,双眼间一致性较好(r=0.84,P<0.01)且变异低(CV=8.52%),这表明了该仪器测量的准确性高。近年来,ORA系统软件开发出“波形评分”功能,通过脉冲气流信号的波形评分,为测量结果的可靠性提供了参考,波形分数(Wave Score,WS)<3.5 者提示测试信号不可靠,结果需要舍弃[9]。ORA作为活体角膜生物力学检测仪器,准确度高,可重复性好[10],且不需表面麻醉,不接触患者角膜,操作方便,可避免交叉感染等风险[11]。

3 ORA在角膜屈光手术中的应用

角膜是眼球外壁透明的生物组织,是眼球最重要的屈光结构。它由上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层5 层结构构成[12]。约占角膜厚度90% 的基质层主要由胶原纤维组成,是角膜承载负荷、发挥生物力学性能的主要部分[13]。角膜具有非线性、黏弹性力学特性。角膜的应力松弛现象、蠕变现象和迟滞现象都是角膜黏弹性特性体现。角膜厚度越大,则黏弹性越高,滞后量就越大;角膜越硬,弹性越差,滞后量越小[14]。

角膜屈光手术通过准分子激光对角膜进行屈光性切削,以改变瞳孔区的角膜曲率,达到矫正视力的目的。根据切削部位分为激光表层和板层手术,其中激光表层手术包括准分子激光屈光性角膜切削术(Photorefractive Keratectomy,PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis,LASEK)、机械法- 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epipolis-Laser in situ Keratomileusis,Epi-LASIK)及经上皮准分子激光角膜切削术(Trans-Epithelial Photorefractive Keratectomy,TPRK);板层手术通常指准分子激光原位角膜磨镶术(Laser in situ Keratomileusis,LASIK)[15]以及屈光性透镜成型取出术(Refractive Lenticule Extraction,Re LEx)[16]。 PRK通过去除角膜表面上皮后用激光切削角膜组织;TPRK同时去除角膜上皮和前部角膜基质层,完成角膜形态的改变;LASEK用角膜上皮环钻切出上皮瓣后用准分子激光进行原位磨镶;Epi-LASIK的激光切削在角膜前弹力层上进行[17]。LASIK手术以机械刀或飞秒激光在角膜表面制作带蒂的板层角膜瓣,翻转角膜瓣后在角膜基质内切削,最后将角膜瓣复位,是目前临床主流的手术方式[18,19]。 Re LEx以飞秒激光小切口微透镜切除术(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)最具代表性[16]。SMILE不制作角膜瓣,利用飞秒激光在角膜基质层内特定深度切割出一定大小和度数(厚度)的微型凸透镜或凸柱透镜,并经过角膜周边微小切口取出[20],是目前认为术后角膜力学特性改变最小的屈光手术[21]。

虽然角膜生物力学特性测量方法多样,但绝大部分为离体测试方法,而且不同的实验条件和实验方法所得的结果可能不尽相同,至今也尚无统一的结论性数据来揭示角膜本身生物力学特性及在不同角膜切削手术方式下生物力学特性变化规律的比较性研究结果。ORA是第一个应用于临床的在体角膜力学特性测试仪器,其提供的测量参数CH、CRF与IOP、中央角膜厚度(CCT)的改变密切相关[22,23],可为临床提供角膜的力学信息,故迅速被临床认可。

3.1 术前评估和手术禁忌症的筛查

术前角膜状态的评估对角膜屈光手术尤为重要。患者屈光状态、视力、角膜地形图、眼内压、角膜厚度等参数的测量均作为术前常规检查来全面了解受术者的角膜状态,排除圆锥角膜等手术禁忌症[15]。不同疾病、不同角膜状态在ORA参数、信号曲线坡度和波动均有所差异。华人人群中糖尿病患者的CH与CRF高于正常人群[23],马方综合征的患者角膜CH、CRF值较低[24],圆锥角膜患者的CH和CRF明显低于正常值[25]。肖卉等[26]通过357 例692 只眼的角膜生物力学参数分析得出,近视人群的角膜粘弹性及眼球硬度降低的结论。文献报道还指出,高度近视眼、圆锥角膜以及Fuchs角膜营养不良等情况下角膜CH与CRF值较正常降低,这是由以上状态改变了角膜粘弹性造成的[3,22,27]。因此,将ORA检查列入术前圆锥角膜等手术禁忌症的筛查项目,可在CCT与角膜地形图基础上提供更全面的角膜生物力学参考。

角膜屈光手术制瓣及切削过程减少了角膜中央区厚度,改变了角膜原有组织结构,术后角膜的生物力学状态发生改变。角膜厚度对屈光手术后屈光的稳定性,角膜修复与自愈性以及术后角膜并发症产生影响,角膜厚度的改变可能造成术后预期效果与实际矫正效果之间的偏差。基于ORA测量结果,张琳[28]和谢丽丽[29]认为,LASIK手术切削量越多,基质切削越深,对角膜生物力学特性的影响越明显,术后生物力学特性越差。Hamilton等[30]对PRK、 LASIK、飞秒激光LASIK三组患者进行回顾性研究发现,CH的变化和切削深度显著相关。倪寿翔等[31]的研究结果表明,CCT是影响CH及CRF的重要因素,以往的类似研究也可证明此点[32,33,34]。目前,角膜屈光手术要求术后剩余角膜基质床厚度应>250 μm,此标准没有考虑角膜生物力学特性是否在安全范围内,所以对术前角膜粘弹性较低的患者,会增加手术风险。因此,将CH、CRF指标及信号曲线的特征分析纳入角膜屈光手术术前检查将会使术前评估更全面,可作为筛查手术高危因素的手段,对于排除圆锥角膜或潜在危险的患者有重要指导意义。

3.2 术后并发症等的预测和眼压的检测

医源性角膜扩张是屈光手术的并发症之一,它是发生在角膜上的一种粘弹性现象[35],多发生在有潜在圆锥角膜倾向的术眼[36]。术前角膜的生物力学特性、手术切削深度是术后角膜扩张发生的重要因素。术前行ORA检查,测量所得的CH与CRF可能与角膜厚度、角膜曲率、角膜地形图一起发挥早期的监测作用[37],更好的检测出角膜扩张及其他屈光术后并发症发生的可能。Ambrosio等[38]将角膜生物力学性能纳入屈光手术术前检查的项目之一,提高了角膜扩张等术后风险的预测水平。另外,不少研究表明[27,39,40],角膜屈光手术包括PRK、LASEK、LASIK、飞秒LASIK等均会造成CH、CRF的降低。除了术后角膜变薄外,手术本身造成的角膜脆弱也是一方面原因。张琳[28]认为,对角膜生物力学参数变化量的影响,Epi的手术切削量对生物力学特性的作用不及LASIK手术明显。因此ORA也许可以在个体化切削和结果预测方面发挥作用。

术后眼压的检测也非常重要,Goldmann压平式眼压计的测量结果(GAT)是临床上测量眼压的“金标准”。Liu等[41]指出压平式眼压计(Applannation Tonometer,AT)测量值与CCT和角膜曲率半径分别存在非线性相关性,而在不同的角膜生物力学状态下,CCT的改变所引起的AT改变量不同。也就是说,正常人群的眼内压GAT测量值随角膜厚度、曲率、角膜生物力学等属性改变而不同。角膜屈光手术改变了角膜几何及力学特性,术后采用Goldmann眼压计测量眼压,其结果可能较真实眼压出现一定偏差。类似于传统非接触式眼压计(Non-contact Tonometer,NCT),ORA采用快速气流对角膜产生的形变来计算眼压,在正常人群中,其IOPcc、IOPg与NCT、GAT有较好的一致性。有报道指出,NCT受CCT、CC影响[5],而IOPcc与CCT无相关性,减少了角膜本身特性对眼压测量的影响,相比之下,ORA能准确的反映角膜屈光手术术后的眼压[42,43,44]。Kirwan等[45]对屈光手术术后CCT、角膜曲率、IOP与CH等的测量分析发现,眼压的GAT测量值与ORA测得的IOPg结果一致性较好。因此,手术前后采用ORA测量眼内压,其IOPg可以很好的替代GAT,IOPcc则能在不受角膜厚度、角膜生物力学状态经切削而改变的影响下真实的反映术后眼压,为角膜屈光手术提供更准确有效的眼压监测手段。

角膜屈光手术 篇7

1 对象和方法

1.1 对象

2010年1月至2012年12月来本院拟行准分子激光角膜屈光手术的患者1780例, 经系统检查和术前沟通后未行手术的患者519例, 占29.2% (519/1780) 。其中男265例, 女254例, 年龄15~48岁, 平均 (25.4±4.38) 岁, 近视程度-0.75~-20.50D (等效球镜) , 平均 (-8.15±4.82) D, 远视程度+2.50~+6.75D, 平均 (+3.58±1.73) D。

1.2 术前检查项目

1) 裸眼视力、矫正视力和主导眼;2) 电脑验光及主觉插片验光;3) 角膜地形图检查;4) 裂隙灯检查眼前节;5) BUT及泪液分泌试验;6) 非接触眼压计测眼压;7) 超声波测量角膜中央及光学区厚度;8) 波前像差仪检查;9) 散大瞳孔用间接检眼镜及三面镜检查眼底等。

2 结果

在未实施手术的519例患者中, 因主观原因放弃者占56.3% (292/519) , 客观原因未行手术者占43.7% (227/519) 。具体情况分析见表1、2。

在主观原因中, 心理因素占53.4% (156/292) ;手术动机占35.3% (103/292) 。在客观原因中, 角膜厚度不足占56.8% (129/227) ;最佳矫正视力不良占13.2% (30/227) , 其中远视5例, 混合散光2例;可疑圆锥角膜占10.6% (24/227) , 其中5例确诊;眼底病变占8.8% (20/227) , 其中格子样变性并发裂孔13例, 局部浅脱1例, 单纯囊样变性6例;干眼占5.7% (13/227) , 中度5例, 重度8例;高眼压占1.8% (4/227) , 其中一例确诊为开角性青光眼;其他占3.1% (7/227) , 其中服用抗抑郁药者2例, 哺乳期, 晶体脱位, 白内障, 戴心脏起博器, 类风湿因子强阳性者各1例。

3 讨论

准分子激光角膜屈光手术是目前摘镜的主要手术方式, 拟进行准分子激光角膜屈光手术的患者最担心的就是手术的安全问题。由于眼部屈光手术是在基本正常眼球上进行, 手术改变了角膜的正常解剖结构, 术后可能出现并发症如难治性干眼、暗视力差、虚影等, 尽管发生比例低, 但其一旦发生则不利于患者术后视觉质量的提高, 并给患者带来新的问题, 甚至终生影响其生活质量, 因此需要引起高度重视[1]。统计资料显示, 在未实施手术的患者中主观原因占56.3%, 客观原因占43.7%, 可以看出准分子激光屈光性角膜手术具有高度选择性和严格的手术适应证。

主观原因未行手术者292例。心理因素占53.4% (156/292) , 主要是因为这部分患者摘镜愿望强烈, 对手术期望值很高, 却对安全性、远期效果有顾虑, 担心后遗症的发生。对这些患者可不急于手术, 我们通过QQ互动、电话回访、邀请参观手术、与术后病人交流等方式, 消除他们的顾虑, 最后有48例最终选择了手术, 而且对术后效果非常满意。这些也是以后消除患者顾虑的最好例证。手术动机占35.3% (103/292) , 年龄最小15岁, 最大23岁, 这部分患者手术的目的是为了通过入伍, 升学等体检, 一旦条件不成熟, 患者立即选择放弃手术。但这些患者对屈光手术已经有了一定程度的了解认识, 是潜在的手术对象, 应进行科学引导, 为以后选择手术奠定基础。

客观原因未行手术者227例。角膜厚度不足占56.8% (129/227) , 手术切削后剩余的基质层保留足够厚度是防止医源性圆锥角膜发生的必要条件, 目前多数文献认为术前角膜中央厚度应大于450μm, 术后角膜瓣下剩余的基质床厚度应在250μm以上[2]。为了尽可能保证手术的安全性, 我们将术前角膜中央厚度定位于大于475μm, 术后剩余基质层厚度应至少在290μm以上, 才考虑手术。因此, 本组中28例角膜厚度小于475μm的患者未行手术;101例角膜中央厚度虽然大于475μm, 但屈光度数太高, 术后剩余基质层厚度小于290μm, 也未行手术, 并建议其选择眼内屈光手术。最佳矫正视力不良占13.2% (30/227) , 矫正视力均低于0.5。其中远视5例, 混合散光2例, 经检查确诊为弱视。近视23例多因度数较高, 长期未配戴眼镜, 导致视功能不良, 矫正困难, 不能达到患者的要求, 故不考虑手术。可疑圆锥角膜占10.6% (24/227) , 经检查均符合临床前期圆锥角膜地形图的基本特征。其中5例通过pentacam检查确诊, 其余病例临床观察或配戴RGP, 暂不手术。眼底病变占8.8% (20/227) , 尽管准分子激光角膜屈光手术与视网膜脱离尚无明确的因果关系, 但术中眼内压急剧升高随后降低, 有牵扯玻璃体基底部影响视网膜的潜在风险, 加上准分子激光的震荡波可能对玻璃体后脱离的发生起一定作用。因此, 对这类患者不急于手术。对视网膜周边裂孔及视网膜变性区进行激光光凝包绕, 以减少术后发生视网膜脱离的可能[3]。干眼病占5.7% (13/227) 。干眼病因繁多, 而且发病率逐年上升, 根据1) 症状;2) 泪膜不稳定;3) 眼表面上皮细胞的损害;4) 泪液渗透压增加, 可作出诊断[4]。目前干眼病仍然是患者术后不满意的主要原因。因此, 我们对术前干眼或可疑干眼病的患者, 未进行手术, 并对手术前后的干眼患者, 采用局部滴人工泪液联合中药煎水湿热敷, 内服杞菊地黄丸等方法综合治疗, 可显著改善眼部不适症状, 缩短疗程。高眼压占1.8% (4/227) 。近视是原发性开角性青光眼的高危因素, 随近视程度的加深, 患病危险增大, 且易产生视野损害。研究表明角膜屈光手术后的眼压测量值 (非接触式眼压计) 较正常人低3.5mm Hg。因此, 近视眼高眼压症患者通过视野和UBM检查、观察眼压变化后, 仍不能排除青光眼的情况下, 也未进行手术。

总之, 术后患者的满意度和舒适度是评价角膜屈光手术质量的金标准。尽管由于主观和客观原因, 有29.2% (519/1780) 的就诊患者未行手术, 接受手术的患者数量减少, 但客观而严格的选择标准, 有助于最大限度地减少手术并发症, 防止医疗纠纷的发生;主动恰当的沟通, 可增加患者手术的信心, 消除不切实际的期望, 对手术的疗效更容易满足。

摘要：探讨了未行准分子激光角膜屈光手术的具体原因。对519例患者经术前系统检查和沟通后未行手术的原因进行了总结分析。519例中主观原因未行手术者占56.3% (292/519) , 客观原因者占43.7% (227/519) ;其中心理因素占53.4% (156/292) , 手术动机占35.3% (103/292) , 经济因素占6.8% (20/292) , 年龄偏小占4.5% (13/292) ;角膜厚度不足占56.8% (129/227) , 最佳矫正视力不良占13.2% (30/227) , 可疑圆锥角膜占10.6% (24/227) , 眼底病变8.8% (20/227) , 干眼5.7% (13/227) , 高眼压占1.8% (4/227) , 其他占3.1% (7/227) 。准分子激光屈光性角膜手术具有高度的选择性和严格的适应症。

关键词：准分子激光屈光性角膜手术,因素,适应症

参考文献

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白内障手术与角膜散光的关系 篇8

1 白内障术式与角膜散光的关系

白内障手术经历了囊内摘除术、现代囊外摘除术、超声乳化术几个阶段。囊内摘除术因术后角膜散光较重, 且易致其他严重并发症, 目前已基本淘汰。现代小切口囊外摘除术大大减小了术源性角膜散光, 目前在超乳尚未开展地区依然普遍应用。而超声乳化白内障吸除术因其切口更小, 对角膜散光影响更小, 目前已广泛被应用于临床。激光白内障乳化术尽管切口更小, 所致角膜散光更小, 但因设备昂贵, 并未在临床上普及[1～2]。

2 白内障术中影响角膜散光的因素[3～13]

切口的位置及形态因角膜水平径大于垂直径, 且由于重力原因, 一般认为颞侧角膜切口较上方角膜切口产生散光更少, 而上方巩膜隧道切口较颞侧透明角膜切口产生散光更小。切口愈靠近角膜光学区, 术后散光越大。对角膜散光轴向, 一般角膜上方无缝线切口均易产生逆规散光, 颞侧无缝线切口易产生顺规散光, 颞上方无缝线切口易产生斜轴散光。

传统的白内障手术切口是平行角膜缘的弧形切口, 因其不符合人眼生物力学特性, 术后可致较大的角膜散光故已很少采用。一字形巩膜切口较前者能在一定程度上减少术源性角膜散光, 而目前普遍认为反眉状巩膜隧道切口较为符合人眼生物力学特性, 能较好的减少术源性角膜散光, 且稳定性更强, 术后切口闭合良好, 一般无需缝合, 故在植入硬性人工晶体时应用最为广泛。透明角膜切口一般适用于折叠式人工晶体植入, 因切口长度一般不超过3.5mm, 术后引起角膜散光亦较小。

2.1 切口的长度及深度

切口越长, 角膜散光越重。有报道>3.5mm切口一般可致0.6D左右散光度, 3.5mm切口一般可致0.4D左右散光度, 3mm切口则为0.1D左右, 而2.5mm切口则基本上不会引起散光。Irima认为切口深度对角膜散光基本没有影响。

2.2 切口的结构

Gormaz提出的三平面切口 (垂直-倾斜-垂直) , 包含一个切口内部的角膜瓣。Dobree和Swan设计的四平面切口, 与三平面切口相似, 不同的是切口位于巩膜面 (结膜切口也算作切口平面之一) 。三或四平面切口抗牵引力更强, 更为稳定, 所导致术源性散光更小。由于切口横断面积较大, 在愈合过程中通过隧道壁的上下粘连作用产生的较大的顺规散光, 可以在一定程度上抵消或减小由于切口长度所致的逆规散光。

2.3 切口的缝合与缝线的材料、数目、缝合方法及技巧有关

缝线主要采用10～0带铲形针单丝尼龙线, 其表面光滑易于穿透组织, 组织反应小局部瘢痕组织形成小, 顺应性好且富有弹性, 便于调节线结的松紧度, 所引起角膜散光较小。缝线数目越多, 跨度越大, 对切口产生的牵张力越大, 缝线所在角膜子午线散光度越大。一般只需间断缝合1～2针达前房密闭效果即可, 特殊情况下可以多加一针, 其优点是术后可以根据角膜散光情况选择性予以拆线。缝线越浅, 对局部组织的张力越小, 对角膜散光的影响较小。目前临床上对于白内障手术切口多不予缝合。由于切口的松弛作用, 白内障术后角膜散光有向逆规散光转变的趋势。

2.4 止血措施

1980年HatchJL用热烧灼法来减少穿透性角膜移植后的大散光。有报道认为对巩膜隧道切口进行烧灼止血时, 受热的巩膜胶原纤维收缩, 易产生顺规性散光, 且其所致散光程度与巩膜烧灼的时间、温度、面积成正比。

2.5 直肌牵拉作用

如作上直肌牵引易产生逆规散光, 对上方切口表现更为明显。

3 白内障术后影响角膜散光的因素

3.1 干眼症[14]

白内障手术不可避免会对角膜缘干细胞造成一定的损伤, 可能会导致患者眼表的不稳定, 进而影响泪膜的健康致其分布不均匀, 会对角膜散光的测量造成一定的影响。有报道认为, 术后干眼症与角膜散光及视力恢复成正相关。

3.2 手术切口的愈合过程[15]

白内障手术切口的愈合过程中对角膜组织的张力不断变化, 角膜散光度也随之而变化。一般在术后3天受角膜厚度影响明显, 对于ECCE术角膜平均散光度在术后1个月变化最为显著, 术后3个月基本稳定。对于透明角膜切口术后1个月角膜散光趋向稳定。

3.3 角膜散光的测量仪器[16]

(1) 角膜曲率计仅测量角膜中央区直径3mm的区域, 不能反映角膜周边的曲率分布情况, 对有病变的角膜、不规则的角膜及过于平坦或过于陡峭的角膜 (<40D或>50D) 将失去准确性。 (2) 角膜地形图仪测量角膜的区域大, 可达角膜面积的95%以上, 8.0mm范围内精确度可达0～0.07D。

3.4 患者因素[15]

老年人由于睑松弛减小了对垂直径线角膜组织的压迫作用, 故对于上方的无缝线切口术后逆规散光度数与年龄成正相关。

4 白内障手术对角膜散光的矫正

除了尽可能减小术源性散光, 目前更为关注的是如何对患者术前散光进行矫正。一般认为[17], 低于1.0D的术前散光, 可选择在曲率最大子午线上做松解切口进行矫正;对中度散光 (1.0D～2.5D) 可通过切口位置及对切口处理如松解术或拉紧术来进行;对于高度散光 (2.5～10D) 最初是通过在最陡峭子午线上作松解术、人为的适当增大切口长度等致角膜改形以达到矫正的目的。对此国内已有大量相关报道。谢立信[18]等报道在角膜最大曲率子午线上作透明角膜切口可以矫正约0.5D的散光, 也有报道5.5mm反眉状巩膜隧道松弛切口, 至少可以矫正0.3D的散光[19]。以上均适用于低于1.0D的术前散光。目前, 对于中高度角膜散光更为关注的是可矫正角膜散光的人工晶体的植入, 目前应用最为广泛的是Toric人工晶体。国外临床上对此已有大量研究报道[20], 认为其植入后稳定性好, 不会发生旋转致轴向改变, 同时由于无需对切口认为扩大或切开角膜等, 对患者伤害小, 患者术后均能获得较好的视觉质量。

总之, 随着白内障手术技巧的不断提高, 手术设备的不断完善, 角膜散光将会得到更加有效的防治, 而使白内障手术不仅仅只是传统意义上的复明手术, 更重要的是使患者得到良好的视觉质量。

摘要：角膜散光是影响白内障术后视觉质量的重要因素之一。白内障手术过称中诸多因素均可引起角膜散光。通过对手术切口、人工晶体等进行术前设计, 可以尽量减少术源性角膜散光, 或主动对术前角膜散光进行矫正, 有效提高术后视力及视觉质量。

角膜屈光手术 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至12月我院行pentacam检查的患者1886例, 其中男1048例, 女838例;年龄 (19~32) 岁, 平均 (22.48±5.02) 岁;屈光度数等效球镜 (-1.00~-9.00) DS, 平均 (-4.27±1.83) DS;角膜厚度 (490~604) μm, 平均 (548.28±20.47) μm, 对于角膜厚度大于580μm的患者行角膜内皮检查证实角膜健康。所有患者均无眼部手术史, 排除急性结膜炎、青光眼;排除心血管疾病、风湿性疾病以及内分泌疾病等手术禁忌证。

1.2 方法

对上述患者行pentacam检查, 发现角膜后表面高度>17μm者208眼, 均嘱人工泪液 (思然) 点眼 (4~8) 次/d, (3~7) d后复查pentacam, 其中20眼后表面高度回归正常 (<17μm) 。在剩下的188眼中:>17μm<22μm为150眼, >22μm为38眼。综合下述因素谨慎分析是否为圆锥角膜:最大屈光力、最大前后表面高度和角膜最薄点的关系;前后表面最高点的位置是否重合;最薄点是否偏心;地形图形态。

2 结果

188例角膜后表面>17的患者中146眼排除圆锥角膜后行准分子激光手术。其中角膜后表面高度在17~22μm之间130眼行SBK手术, 16眼>22μm者行表面手术。另有42眼因高度怀疑圆锥角膜而放弃手术, 手术后密切随访3~9个月, 未发现角膜膨隆现象。

3 讨论

准分子激光屈光手术在某种意义上而言是一种锦上添花的手术, 一直以来其安全性最受关注。Pentacam眼前节测量分析系统通过Scheimpflug方式呈现, 可以准确检测出角膜前后表面形态及参数, 其各方面数据与Orbscan相比都要更加准确[2]。

圆锥角膜是一种非炎性原发性角膜变性疾病, 多表现为角膜前凸、变薄, 产生高度不规则近视散光, 严重者可致盲。其发病因素不明, 在正常人群中发病率约为1/2000, 多于青春期发病, 有一定的自限性[3]。我们认为对于散光>3D, 角膜中央厚度<480μm, 散光及近视进行性发展, 矫正视力不理想, 有圆锥角膜家族史或有过敏性结膜炎及春季卡他性结膜炎的患者应给予更多的关注, 排除其圆锥角膜的可能性。早期圆锥角膜在裂隙灯下很难发现, 角膜地形图对其诊断有着重要价值。

Pentacam眼前节测量分析系统通过360°旋转扫描, 可以再2s内采集50幅图像, 精确测量25000个角膜表面真实高度, 具有较高的敏感性;其对角膜各项指标的测量不受到方位和轴位的影响[4], 具有更高的可信度;其将各项指标精确量化, 更为直观的呈现给医生进行判断。Pentacam检查后表面高度>17μm的隆起往往认为存在后圆锥的可能, 特别是此最高点与角膜最薄点以及前表面最高点相重合时圆锥角膜可能性往往较大。结合角膜厚度变化趋势图以及患者病史可作出初步判断。

屈光手术的原理在于通过消融角膜基质层而改变角膜曲率达到矫正近视的目的。有大量研究认为Lasik术后角膜前隆可能与术前角膜厚度、切削比例、术前术后眼压以及角膜基质床厚度等因素有关[5,6]。因此无论何种手术方式势必削薄角膜, 改变其生物力学[7]。Lasek (表面手术) 无需制作角膜瓣, 相对于板层手术来说对角膜的生物力学改变较小, 但亦有需要长期点眼药, 容易引起眼压高等弊端。SBK角膜瓣制作较薄, 由于切削位置表浅, 尽可能多的保留了残余基质床, 保护了角膜的强度, 有效防止术后角膜扩张的发生[8]。

总之, pentacam在屈光手术术前检查中具有早期发现圆锥角膜的功能, 是目前为止能客观反映角膜屈光力, 角膜前后表面厚度及最高点与角膜最薄点之间关系的设备, 但必须综合其他因素全面考虑, 分析判断, 既不因为单一数值高而轻易放弃手术, 也不能盲目手术, 应针对不同情况, 设计不同手术方式, 以期获得最佳效果。

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真菌性角膜炎的手术治疗现状 篇10

1 手术适应证

药物不能控制、病情进展恶化以及溃疡迁延不愈均是手术的适应证。史伟云等[6]认为, FK手术治疗原则是在正规局部及全身用药治疗1周左右, 症状不见好转或有恶化趋势者, 立即采取手术治疗。正规局部用药是指1%氟康唑联合5%那他霉素或0.15%两性霉素B滴眼液, 1%氟康唑滴眼液眼部刺激小, 早期每10分钟滴眼1次。

2 手术方式及疗效评价

2.1 角膜清创术

常规的角膜清创术是指在裂隙灯显微镜下用消毒圆刀片刮净角膜病灶坏死组织及分泌物, 界限达到正常组织, 并做病灶局部消毒。孙昱昭等[7]采用常规的角膜清创术联合抗真菌药物治疗FK 30例, 21例 (70%) 取得较好的疗效。常规角膜清创术可以去除病灶内的大多数致病菌, 减少了真菌毒素和蛋白溶解酶的作用, 清创标本可直接镜检, 便于诊断, 并使药物接触可能残余的真菌从而达到治愈炎症的效果。近年, 王殿强等[8]采用改良角膜清创术联合抗真菌药物治疗FK 141例, 治愈率90.1%。改良角膜清创术的方法是:在手术显微镜下用板层刀自浸润的边缘外约0.5mm开始剥除板层坏死组织, 使清创后的创面较平整, 边缘与正常组织过渡平缓, 利于角膜上皮修复。常规的角膜清创术术式简单, 不能过深地剖切角膜, 因此只能限于角膜病灶范围小、仅侵犯浅层角膜的病例。而改良的角膜清创术其实就是板层角膜切除术, 清除病灶更彻底, 可明显缩短治疗时间, 是治疗早期中浅层FK的一种理想的术式[8,9]。术中若发现溃疡浸润达深基质或内皮层, 则联合行板层角膜移植或穿透性角膜移植。

2.2 结膜瓣掩盖术

近几年国内关于结膜瓣遮盖术成功治疗FK的报道较多, 其原理是在行上述角膜清创术时, 同时行结膜瓣遮盖术。结膜瓣有单蒂、双蒂和全瓣遮盖方式。史伟云等[10,11,12]人报道采用此术式治疗FK, 获得较好疗效。国外相关的报道并不多见, Rao等[13]报道应用结膜瓣遮盖治疗1例角膜移植失败的FK, 角膜感染得到控制, 5个月后移去结膜瓣, 视力恢复至0.8。结膜瓣遮盖术的优点在于结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管, 可以增强药物向眼内的通透性, 并把营养物质和生长因子运送到角膜表面, 提高局部抗感染能力。同时, 结膜瓣遮盖起到机械性保护创面的作用, 可以保护角膜不受胶原酶、蛋白酶和其他溶解酶的侵犯, 促进溃疡面与结膜瓣的愈合[14]。但结膜瓣遮盖术的缺点为治愈后角膜新生血管形成, 形成假性翼状胬肉, 影响外观和近期复明, 并降低二期角膜移植复明手术的成功率[14]。余业明等[11]首次报道采用临时结膜瓣移植治疗非全层浸润、无穿孔的FK, 观察临时结膜瓣对角膜溃疡愈合和角膜新生血管形成的影响, 并设立对照组 (常规结膜瓣植入组) , 结果2组间治愈率差异及治愈时间差异均无统计学意义 (P>0.05) , 角膜新生血管形成率2组间差异有统计学意义, 临时结膜瓣组角膜新生血管形成率明显低于常规结膜瓣组 (P<0.01) 。临时结膜瓣的概念是指常规结膜瓣植入后1~2周角膜炎症缓解即作结膜瓣切除。其研究表明, 临时结膜瓣同样能促进真菌性角膜溃疡愈合并减少角膜新生血管形成, 为近期复明或二期复明 (穿透性角膜移植) 创造良好的条件, 疗效明显优于常规结膜瓣。在角膜移植材料缺乏的情况下, 临时结膜瓣植入技术作为FK手术治疗的一个重要补充。

2.3 羊膜移植术

其方法是在角膜清创术的同时移植羊膜组织于角膜创面。羊膜移植根据病情有单层和多层移植。羊膜材料有新鲜羊膜和保存羊膜, 但两种羊膜的疗效无明显差异。羊膜移植术可用于浅层和深层的病例[15], 也可用于FK穿孔病例[16], 均获得较好疗效, 部分患者恢复有用视力。羊膜移植能有效治疗FK, 与其具有促进上皮增殖和分化、控制炎症、抗新生血管和减轻纤维化作用有关。另外, 手术后羊膜可以吸收药液, 而后以持续高浓度向角膜释放, 形成类似药物缓释装置[17]。以上的研究认为, 对于溃疡表浅却迁延不愈时, 羊膜覆盖效果好;对于严重的FK, 羊膜移植不能完全代替角膜移植术, 但可以控制角膜感染, 促进病灶愈合, 为增视性角膜移植奠定良好基础。但羊膜的抗感染作用、羊膜移植的临床效果和主要适应证, 目前尚无系统的临床对比研究, 有待于进一步确定。

2.4 穿透性角膜移植术 (PKP)

目前PKP是治疗严重的FK的较为理想的手术方法, 能全面清除病变组织, 术中可行抗真菌药物前房冲洗, 能够成功地保存眼球, 挽救部分有用视力, 国内外均有较好临床疗效的报道[18,19,20]。他们认为在角膜穿孔前行PKP效果好。谢立信等[21]对40例 (40只眼) FK穿孔行PKP, 仅有4例 (10.0% ) 患者真菌复发, 其中3例用药物治愈, 1例摘除眼球, 39例 (97.5% ) 成功地保存了眼球, 最终随访, 36例 (90.0% ) 角膜植片透明。因此PKP治疗FK穿孔也取得很好的疗效。PKP术后并发症主要是植片发生排斥和病灶残留致术后复发, 谢立信等认为手术成功关键是要彻底清除病灶, 包括植孔要大于病灶0.25~0.5mm, 用0.02%氟康唑溶液冲洗前房等, 另外注意抗排斥治疗。陈敏等[22]认为, 药物治疗无效且感染已累及角膜全层、角膜穿孔、板层角膜移植术后复发的病例均是PKP的适应证。对于已并发真菌性眼内炎的患者, 可在行PKP同时进行玻璃体切割手术, 或在人工角膜下行玻璃体切割及眼内注入抗真菌药物, 再行角巩膜移植术, 能挽救部分患者的眼球。但由于PKP的供体角膜材料的匮乏, 限制了PKP临床上的广泛应用。

2.5 板层角膜移植术 (LKP) 与深板层角膜移植术 (DLKP)

LKP的经典定义是指剖切前层病变的角膜组织后, 在形成的移植床上置换一个部分厚度的角膜前层正常组织的角膜移植术[23]。由于真菌可垂直穿透角膜, 并具有嗜后房性, 既往LKP治疗FK因易复发被认为是禁忌。但随着手术精确度的提高, 对于非全层浸润的病变, LKP治疗FK可获得理想效果。崔玮等人[24]对67例 (67眼) FK应用甘油冷冻保存的角膜行LKP, 术后随访6个月至2年, 其中66例 (66眼) 术后有效控制了感染, 无排斥反应, 术后视力提高至0.3~0.6, 仅有1眼真菌感染复发。他们成功的经验是: (1) 选择病灶为表层型, 仅累及前1/2~1/3角膜基质, 无角膜内皮斑者。 (2) LKP成功的关键之一是彻底清除病灶。 (3) 剖切后的病灶组织送病理检验, 确定剖切病灶的厚度及范围是否包括了全部的病灶及周边未感染的角膜组织。 (4) 术后选用抗真菌药物治疗, 同时应用抗排斥药物。对于FK穿孔病例, 唐勋伦等[25]采用LKP治疗12例, 同样获得很好的疗效, 前房恢复正常, 随访6个月至3年无复发, 植片可见部分新生血管化, 留下部分斑翳, 视力0.05~0.3。但是, 由于LKP耗费时间长, 而术后视力的恢复又不如PKP, 因此, 其在光学性角膜移植治疗领域的应用受到了限制。近年来, DLKP的出现, 显著拓宽了LKP的适应证, 从而使得LKP进入了一个崭新的发展阶段[23]。DLKP治疗非全层浸润的FK疗效显[26,27]。陆勤康等[28]比较DLKP和PKP两种术式治疗FK, 结果DLKP术后最佳矫正视力略优于PKP, 角膜散光度比PKP低, DLKP排斥反应的发生率比PKP低。这一研究结果提示DLKP也可达到PKP的光学效果。DLKP是一种完全去除病变角膜基质组织直至暴露后弹力层, 移植供体角膜组织的手术方法。随着手术技术的改良, 采用空气、生理盐水以及粘弹剂进行角膜基质板层分离的技术不断出现, 逐渐形成了DLKP这一新术式。与传统LKP中基质—基质的对合方式不同, DLKP是基质—后弹力层的对合, 更符合角膜的正常解剖结构, 并且剖切深度直达后弹力层, 可最大限度地去除影响角膜透明性的病变基质组织, 获得类似PKP的光学效果, 并且排斥反应的发生率和手术中的风险均低于PKP[23]。DLKP的适应证有:溃疡深度以浅、中层病变为主、均未累及角膜全层;前房积脓无或较少、积脓不与溃疡处内皮面相连;无内皮斑或内皮斑不明显者;溃疡较大或偏中心者。但孙涛等[29]采用DLKP治疗FK穿孔, 也取得很好的效果。LKP和DLKP直接切除病灶, 可有效治疗FK, 角膜材料要求较低而较广泛地应用于临床, 一旦出现排斥、层间混浊或感染复发, 可考虑行PKP。

2.6 眼前节重建术

FK晚期因炎症累及全角膜并波及结膜、巩膜, 导致角膜穿孔、前房积脓、继发青光眼、眼内容物脱出等并发症, 采用常规的PKP已不能完全切除感染灶。对于此类病例, 需行眼前节重建术[30], 手术目的即为清除病灶控制感染, 维持眼球形态, 保留残存视力, 近年文献报道较少。此类手术包括大口径穿透性角膜移植术、虹膜广泛切除术、晶体摘除术及开放式前部玻璃体切除术等。因手术对眼球损伤大, 眼内组织切除过多, 术后视力不甚理想, 手术的治愈率也相对较低, 因此此类手术仅使用于严重病例。

2.7 激光板层角膜切削术

治疗性准分子激光板层角膜切削术 (PTK) 以往常被用于消融角膜浅层的瘢痕、上皮组织糜烂、角膜基质层营养障碍和变性以及角膜表面不规则。Lin等[31]首次在临床上使用PTK成功治愈了9例浸润未超过1/2角膜厚度的浅层FK, 并且获得较短的恢复时间和较好的术后视力。莫纯坚等[32]用PTK治疗11例溃疡深度均未超过1/3角膜厚度、且对药物治疗不敏感的FK, 并与8例病情程度相似、使用常规清创术和角膜组织切除术治疗的浅层FK对比疗效。研究发现, PTK组术后无复发、治疗时间明显短于对照组, 术后3月最佳矫正视力明显优于对照组。上述研究表明, PTK治疗浅层FK, 一方面激光具有抗真菌作用, 另一方面激光切削可以去除病变组织, 利于药物渗透, 同时又可获得光滑的病灶创面, 利于角膜修复, 并能获得较好的术后视力。近年, Jonathan等[33]报道利用飞秒激光精确地去除FK病灶, 没有热效应和冲击波, 在整个光程中不会有组织损伤, 优于准分子激光, 目前国内未见相关报道。目前PTK仅用于表浅的、药物治疗效果欠佳的真菌性角膜溃疡, 其适应证是否能拓展以及疗效等方面需要更多的临床研究。

2.8 紫外光核黄素角膜交联术 (CCL)

CCL是一种能有效控制圆锥角膜进展的治疗方法, 通过核黄素/紫外光介导的角膜胶原交联, 增加角膜的机械强度, 阻止了圆锥角膜的进展, 而不需使用如穿透性角膜移植术或板层角膜移植术等创伤性技术[34,35]。经过几年的的技术改进和研究, 发现CCL不仅能作用于角膜, 也有杀死细菌和真菌的作用, 可应用于常规治疗无效且伴有进行性溶解的感染性角膜炎或者角膜溃疡的病例[36,37], 作者未见国内报道。CCL治疗后所有患者角膜溶解的进展停止, 避免了角膜移植, 视觉效果令人满意。但这项治疗目前只应用于耐药的病例或角膜扩张病例, 不能用于一线治疗, 因为可能发生不良作用[37], CCL对真菌性角膜炎的治疗有积极的影响, 尽管这项技术并不成熟, 可能是一种很有前景的治疗感染性角膜炎的新方法[35]。

3 小 结

对FK采取综合治疗已达成共识, 即将药物及外科手术相结合。采用外科手术治疗时, 作者认为手术成功的关键是要规范地实施病灶清创术, 包括改良清创术 (板层角膜切削术) 和激光板层角膜切削术, 使药物直接深入到术前无法接触到的角膜层面。清创术后的下一步治疗应视角膜病灶的范围和医院条件来选择术式, 才能提高手术成功率, 减少术后并发症, 挽救视力和减少FK的致盲率。