穿透性胃溃疡论文

穿透性胃溃疡论文（共7篇）

穿透性胃溃疡论文 篇1

摘要：目的 探讨16层螺旋CT扫描对穿透性胃溃疡的诊断价值。方法 回顾性分析12例经手术病理证实的穿透性胃溃疡CT表现。结果 结合轴位及其三维重建,尤其是MPR,可清楚显示穿透性胃溃疡呈囊袋状;8例位于胃小弯侧,2例位于胃窦部,2例位于胃大弯侧;溃疡口部呈狭颈征;穿透入胰腺3例,穿透入肝脏3例,肝转移瘤1例,胃周、腹膜后淋巴结转移3例。结论 MSCT在穿透性胃溃疡的诊断中具有特征性,是常规钡餐和内镜检查的重要补充手段。

关键词：穿透性胃溃疡,X线计算机,MPR,钡餐,内镜

穿透性胃溃疡,又称慢性胃穿孔,是指溃疡较深,以至于穿透胃壁的全层,但被邻近的组织和器官所阻隔,不与腹腔相通,形成包裹或与邻近器官发生粘连甚至穿透入邻近的器官。目前,16层MSCT在穿透性胃溃疡的应用国内外文献报道不多,本文收集12例行16层螺旋CT扫描的穿透性胃溃疡患者,旨在探讨其特征性表现,提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月—2010年12月经手术病理证实的12例穿透性胃溃疡患者,男5例,女7例;年龄25岁～68岁,平均年龄48.6岁。临床表现主要是上腹部疼痛,顽固而持续,疼痛放射至背部;上腹压痛、反跳痛。实验室检查示白细胞计数增加,血清淀粉酶轻度升高。

1.2 扫描准备

禁食6 h～8 h,使胃充分排空,避免食物残渣的影响。检查前15 min肌肉注射Glucagon或山莨菪碱等低张药,病情许可时服温开水800～1 200 m L,使胃充分扩张。

1.3 扫描方法

采用美国飞利浦公司Brilliance 16层螺旋CT扫描,以5 mm～10 mm层厚重建,扫描速度3.0 s～0.5 s不等。患者常规取仰卧位扫描,从胸骨剑突扫至脐部,部分患者视需要可扫至盆腔。增强扫描应列为常规,动脉期、门静脉期双期增强扫描,造影剂为碘普罗胺,用量视患者体重而定,1.5 m L/kg,使用高压注射器团注法,注药速度3～4 m L/s.增强时机:动脉期25 s～30 s;观察黏膜面情况,延迟40 s～50 s;观察管壁肌层,延迟60 s～80 s.增强扫描时,可根据病变的部位和检查需要改变体位,如胃窦部改用右侧卧位,目的是采用适当体位使病变部位胃腔尽量充盈水和减少胃内气体。

1.4 三维重建

后处理技术包括多平面重建(MPR)、气体铸型、仿真内镜和四维显示。MPR包括冠状、矢状面重组,任意角度图像重组及曲面重组。

2 结果

2.1 溃疡形状

形如囊袋(见图1、图2),狭颈征显著,边缘光滑、整齐5例;边缘不规整7例。

2.2 溃疡位置

位于胃小弯侧8例,胃窦部2例,胃大弯侧2例;突出于胃轮廓外9例,位于胃轮廓内3例。

2.3 溃疡周围与口部

口部相对狭窄(见图1、图2),相对于胃肠钡餐的项圈征或狭颈征;深度12 mm～19 mm,平均15 mm;黏膜水肿,皱襞向溃疡集中并直达口部9例;呈不规则肿块样充盈缺损、有不规则环堤、皱襞中断破坏3例。

2.4 周围组织脏器情况

周围脂肪层密度均见增高,部分呈包裹状(见图1、图2)。胰腺内出现团块、假性囊肿或胰管内出现气体共3例;穿透入肝脏3例,表现为胃壁浆膜面轮廓不清、与胃壁紧密相连的肝脏边缘处出现液性低密度影,其内可见气体并形成小的气液平面;左肾前筋膜增厚10例;肝内多发结节状略低密度影1例,边缘欠清;胃周、腹膜后多发肿大淋巴结3例。

2.5 增强情况

显示与周围正常胃黏膜强化程度一致的黏膜层中断于溃疡边缘(见图1、图2)9例,溃疡口及周围肿块样充盈缺损并见中度强化3例,增强后CT值约70～90 Hu;胃周、腹膜后多发肿大淋巴结3例,呈轻～中度强化;肝内多发结节呈环形强化1例。

3 讨论

胃溃疡是全球性常见疾病[1],近年的研究已经明确,幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。少见的特殊情况,胃酸过度分泌远远超过黏膜的防御作用也可导致消化性溃疡的发生。溃疡病灶向深处发展穿透浆膜层则并发穿孔,在临床上可分为急性、亚急性、慢性,慢性穿孔又称为穿透性溃疡[1],穿破浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连,穿孔时胃内容物不流入腹腔,则可穿透入其他脏器及形成瘘道,最常见的是胰腺[1,2,3,4,5,6],还可以穿透入脾脏、肝脏。Hughes等[2]指出胃溃疡穿入胰腺可出现团块、假性囊肿,胰管内出现气体是提示胰腺穿破的征象。穿透入脾发生率较低,但易出现大出血而危及生命,Glick等[2]认为在术前对脾穿透作出诊断是完全有可能的。溃疡穿透入肝脏,表现为胃壁浆膜面轮廓不清,与胃壁紧密相连的肝脏边缘处出现液性低密度影,其内可有气体,并形成小的气液平面。

胃肠道病变以前一向以钡餐检查和内镜及镜下活检为主要检查手段,近年来B超也逐渐得到应用,但由于胃肠道内气体阻碍声波传导,故其应用受到限制[7]。而16层MSCT能达到将薄层扫描和大范围扫描有机结合在一起,薄层扫描能力强,最薄层厚已达到0.5/0.625/0.75 mm的16层采集,基本上满足了人体各部位的各向同性成像的要求[3],扫描速度快,胃肠道蠕动的影响已微不足道,图像质量好。对于穿透性胃溃疡,在MPR重组图像上可清楚显示溃疡穿破胃壁浆膜层、溃疡口及周围情况、胃周组织脏器情况(见图1、图2)。穿透性胃溃疡是良恶性胃溃疡共有的征象,鉴别[2,4,5,7]的要点主要有:(1)溃疡边缘。光滑整齐者多为良性溃疡,边缘不规整者多为恶性胃溃疡,本组病例中CT倾向恶性胃溃疡有2例,良性胃溃疡有10例。经病理证实有3例恶性溃疡,9例良性溃疡,MSCT诊断后者符合率达90%.(2)溃疡位置。突出于胃轮廓外多为良性,位于胃轮廓内多为恶性。(3)溃疡周围与口部。黏膜皱襞向溃疡口部纠集多为良性;肿块样充盈缺损、有不规整环堤、皱襞中断强烈提示恶性。(4)胃周组织和脏器。胃周、腹膜后肿大淋巴结,胃周脏器如肝脏环形强化结节,均可提示恶性溃疡。

穿透性胃溃疡应用指征[8]:凡有消化道症状病例,如:体重减轻、腹部疼痛和消化道出血,临床上不能确定病变部位,胃肠道可作为全腹检查的一个部分,进行搜索检查;其他检查技术如:钡餐和内镜对年老体弱患者不能耐受或检查不理想;术前分期和评估,了解胃腔内、胃壁、胃腔外情况及周围组织和脏器情况。

需要与穿透性胃溃疡鉴别的疾病主要有[4,6]:(1)胃溃疡急性穿孔:溃疡甚大,也呈囊袋状,出现液面与分层现象,及气液钡或液气两层现象,膈下游离气体,溃疡与腹腔相通。(2)胼胝性胃溃疡:溃疡底部大量纤维组织增生,厚达10 mm～20 mm,正常胃壁各层消失,其周围宽度与厚度常达10 mm～20 mm,甚至更多,形成较宽透明带,边界清楚整齐,常伴黏膜纠集。(3)急性胆囊炎坏疽穿孔:引起弥散性腹膜炎,但膈下无游离积气,可见胆囊增大、壁增厚或胆囊结石,胃壁轮廓光整,黏膜完整。(4)急性胰腺炎:胰腺肿胀,胰周积液,胰管扩张,膈下无游离积气,血清、尿液淀粉酶明显升高。胃黏膜完整,轮廓光整。

CT一般不作为本病的首选或常规检查,但在穿透性胃溃疡的诊断中具有特征性表现,可清楚显示胃腔、胃壁、胃腔外、与周围组织脏器关系及有无并发症等。对于与胃癌等的鉴别诊断,可在双对比造影和胃镜检查的基础上,进一步丰富影像学诊断所能提供的信息,对临床术前分期和评估起到至关重要的作用[2,3,7]。

参考文献

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[8]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1998:135-140.

穿透性心脏损伤的术后护理和随访 篇2

关键词：心脏损伤；穿透性；术后护理；院外随访

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0516-02

在现代创伤中，心脏创伤是仅次于脑创伤的重要死因，心脏受创一般病情凶险，死亡率高[1]。其中，穿透性心脏损伤多由火器、刀器和锐器所致。此类患者病情重、变化快，80%伤后20min内死亡。早期诊断，及时手术，并在手术前后实施正确的护理干预，可使穿透性心脏损伤患者获得较高的生存率。而救治成功的患者术后又会出现病情的反复、恶化以及多种并发症，一旦发生将可能导致之前的治疗前功尽弃。因此，术后严密的监测和精心的护理无疑是这类患者康复路上维护手术成果的重要一环，是医护人员需要站好的重要一班岗。

一、术后护理

（一）监测

1.1.生命体征的监测

进行规律的生命体征监测和心电监护是早期发现异常，从而进行医护干预的主要和有效手段，也是对治疗效果进行了解和评价的手段[2]。术后24小时除严密监测常规的T、P、R、BP外，如有条件应安置有创血压监测，更直接地反应有效血容量和组织灌注情况。中心静脉压（CVP）可反映右心功能不全，并能协助心包填塞的诊断。患者术后疼痛、紧张、寒战等可引起CVP升高，因此经分析输液量，评估病情后应及时使用镇痛剂止痛[5]。外伤失血可致血容量严重不足，此时虽出现心包填塞但CVP并不升高。应及时手术解除心包填塞，同时给以止血、输血等治疗来挽救生命。一般术后正确的做法是两管同用，即这些静脉导管监测CVP，另经下肢远端输液。

1.2.心功能的监测

心肌损伤、心包积液、心律失常和心脏供血不足等均可在心电图上得到显示。穿透性心脏损伤及手术均可引起心肌损害，故术后可引起各种心律失常及心力衰竭，应给予心电监护，随时观察心律失常，并给予适当处理，定期监测心肌酶谱，给予心肌营养药物治疗[7]。

1.3.尿量和肾功能监测

大量失血和心脏压塞导致全身重要脏器组织灌注不足，肾脏损害非常常见。如尿量<20ml/h，提示肾血管收缩或容量不足，如血容量已得到补充，尿量不增加反而减少或无尿，提示可能出现肾功能不全或急性肾衰，应立即检测肾功。除了观察尿液的量、性状外，還要特别注意颜色的变化。护理的重点是加强对水和电解质的观察，防止低血钾和电解质的紊乱。

1.4.神经功能监测

大量失血和通气功能障碍，易导致脑缺血、缺氧而出现急性脑水肿。在循环稳定的情况下可给予脱水治疗，同时应用神经营养药物。监护时应注意观察病人的神智、瞳孔和各种反射的变化。一旦出现瞳孔不对称或瞳孔散大，抽搐，中枢性高热，肢瘫等神经系统损害症状提示预后不良。

（二）呼吸管理

剖胸术后胸壁和肺顺应性下降，加上伤口疼痛，可造成呼吸和咳痰抑制，增加肺部感染、肺不张等并发症，应同时做好疼痛和呼吸管理[3]。

2.1.保持呼吸道通畅

术后继续给予鼻导管氧气吸入，氧流量2-4L/min。鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，以促进肺膨胀，防止肺不张的发生。协助叩背，雾化吸入2次/天湿化气道，以利排痰[11]。必要时可用吸痰管或纤维支气管镜吸痰。

2.2.胸腔闭式引流

病人取半卧位，水封瓶应低于引流口60cm引流，并妥善固定。经常挤压胸腔引流管，防治管腔堵塞，并注意观察引流液的性状，引流量及速度。若引流量连续3小时超过20ml/h则可能有胸腔内活动出血，应及时报告医师，做好二次开胸手术准备。引流液每日少于30ml时刻拔除引流管，鼓励病人早日下床活动。

（三）心理指导

突发伤害的惊吓、生命威胁的顾虑，均造成患者的心理压力，影响与医护的配合，甚至出现创伤后应激障碍。当前医疗环境较差，更应加强医患间的沟通。医生应及时纠正患者术后的负面情绪，为患者详细讲述穿透性心脏损伤的手术经过、术后护理的基本内容和重要性等，提高患者对医生的信任度以及战胜疾病的信心和勇气。

（四）术后并发症的防治

4.1.感染

穿透性损伤时细菌自创口侵入血液组织，此时危重型患者的机体免疫功能下降，易感性增强。严重的心脏创伤，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源。而急救时的各项麻醉、手术操作又会使患者的院内感染机会增加。【4】因此，严格、规范的医学操作对预防穿透性心脏损伤患者感染性疾病的发生至关重要。

4.2.过负荷补液

过负荷补液时有毛细血管渗漏综合征表现，其结果将带来肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、急性心力衰竭甚至全身多系统功能衰竭等严重并发症，故应尽量避免。对术后恢复患者提倡限制性液体复苏来进行预防。

4.3.复发性血胸和心脏压塞

术后再出血、手术操作后心肌水肿、过负荷补液均可导致复发性血胸和心脏压塞

的发生。处理的要点在于早发现和早干预。

4.4.致死三联征

大量失血会导致凝血因子的大量丢失，导致消耗性凝血病；休克时，机体代谢水平的下降、输注较低温度的液体和库存血，会导致低体温；此外，休克还可能致代谢性酸中毒。从而导致严重威胁患者生命安全的消耗性凝血病、低体温、酸中毒“致死三联征”。需要格外注意的是三者之间是一个互相促进的恶性循环，一经发现应予以准确的处理和积极的干预。

（五）基础护理

保持病室空气清新，常开窗通风；保持床褥平整、清洁，常翻身、拍背，预防褥疮。积极卫生宣教，做好出院指导，嘱患者避免劳累，保持心情愉快，多进高热量和高蛋白饮食[11]。

二、出院后随访

穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。因此，应重视对出院后的病人进行随访，尽量发现和诊断心脏内的残余病变，以便及时作出相应处理。但目前我国的出院后随访较西方国家做得明显不够，且三级以下医院医护人员对其重要性认识程度普遍较低，这是我们在今后的工作中需要改进的地方。

参考文献

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[3] 徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社 ，2005.

穿透性胃溃疡论文 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

32例,男30例,女2例,年龄48~79岁,平均68岁,28例有明显胃病史。均以排黑便、呕血入院,入院时已休克23例。均经边补液、输血下急诊胃镜检查,镜下见十二指肠球部后壁溃疡出血。

1.2 手术方法

术前常规进行相关各项检查,补液、输血、止血、抗休克等治疗。25例急诊手术,7例保守治疗无效而手术。均为十二指肠球部后壁穿透性溃疡合并大出血,行Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术。常规钳夹、切断、结扎、分离胃结肠韧带、肝胃韧带,游离十二指肠后壁至穿透性溃疡处,在溃疡近端靠近幽门处将十二指肠切断(保留足够的前、后壁),充分显露溃疡,检查溃疡底部的活动性出血点或血管破口,用丝线缝扎止血。于溃疡远端、接近溃疡处作一十二指肠肠腔粘膜层、粘膜下层内荷包缝合,闭合十二指肠肠腔后,十二指肠残端常规二层缝合关闭。切除远端胃后,常规行胃空肠吻合。术后常规胃肠减压3~5d,补液、抗感染、维持水电解质酸碱平衡、抗休克、纠正贫血、静脉肠外营养、肠内营养支持等治疗。

2 结果

全组手术病例无死亡,均治愈出院,无出现胆总管及胰管损伤或十二指肠瘘、溃疡再出血。5例出现切口感染,经引流、换药处理后痊愈。1例出现切口哆裂,经清创、减张缝合后痊愈。住院12-28d。随访6个月~2年无复发病例。

3 讨论

十二指肠溃疡的60%以上病例发生在球部后壁;病灶侵犯胰头约有37%~85%并发溃疡大出血;十二指肠球后溃疡出血是溃疡病治疗中一个难题[1]。球后溃疡易向胰腺穿透,易与胆总管胰腺段粘在一起,夏穗生经验溃疡面超过0.8cm的球后溃疡往往即有切除上的困难[2]。能否切除决断于溃疡的瘢痕是否波及胆总管、穿透至胰腺,对溃疡部位低,周围炎症水肿严重者,疤痕收缩与邻近器官紧密粘连,切勿强行切除溃疡,以免造成骑虎之势导致不应有副损伤。若合并大出血,则处理难度更大,或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。因此,正确处理难以切除的十二指肠球部溃疡,极为重要。

3.1 对难以切除的十二指肠球部后壁穿透性溃疡,一般采用Baneroft术式,不强调切除溃疡,以免发生严重的并发症。

但当溃疡合并大出血时,该术式的止血效果不理想,术后继续出血者较多见,必须直接缝扎溃疡底部的出血点。若出血急骤,多因胃十二指肠动脉被溃疡侵蚀破裂所致。常见处理方法为先将胃右动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉分别结扎、切断,以减少出血。再游离十二指肠球部后壁至溃疡与胰腺粘连处。在靠近幽门处将十二指肠前壁切开,充分显露溃疡。再沿溃疡边缘剪断十二指肠,使溃疡留置于胰腺上(肠外旷置)。检查溃疡底部的活动性出血点或血管破口,用丝线缝扎止血。十二指肠残端关闭后,再将残端后壁覆盖溃疡或前壁覆盖溃疡[3]。但如果周围炎症水肿严重、疤痕收缩与邻近器官紧密粘连,游离十二指肠、关闭十二指肠残端,缝扎出血点,操作常较困难。常有损伤胆总管及胰腺、胰管,十二指肠残端不能满意缝合而发生十二指肠瘘,甚至溃疡底部撕裂出血、渗血,或术中已缝扎止血并用十二指肠残端后壁覆盖溃疡或前壁覆盖溃疡后,但术后血压上升,溃疡创面又再出血可能。

3.2 采用Baneroft术式,十二指肠球部溃疡旷置于肠内未予切除,关闭残端,重建消化道。

该手术操作简便,安全可靠,是目前对难以切除十二指肠残端缝闭有困难者之首选术式,一般适用于无出血溃疡。十二指肠溃疡后壁穿透时,溃疡的底部实际上是胰腺组织,底部的血管被侵蚀后可致大量出血。肠内溃疡旷置缝扎出血点,由于胃酸不再流经十二指肠,使残端内为纯碱性肠液,胰酶活性增强,存在致溃疡底部破溃的小动脉内血栓或缝合物溶解、松动,甚至使缝扎脱落而导致再出血的危险[4]。行肠內溃疡旷置术可能无法取得可靠的止血效果[5]。本文32例,因溃疡瘢痕较大,粘连广泛且紧密,局部解剖不清,切除困难又合并出血。笔者在原术式的基础上加以改进:在溃疡近端靠近幽门处将十二指肠切断,不切除溃疡。充分显露溃疡(保留足够的前、后壁),检查溃疡底部的活动性出血点或血管破口,用丝线缝扎止血。于溃疡远端、接近溃疡处在十二指肠肠腔粘膜层、粘膜下层作一内荷包缝合,关闭十二指肠肠腔后,十二指肠残端常规二层缝合关闭。若溃疡底部彻底缝扎止血困难,仍活动性渗血,局部创面可应用凝血酶、明胶海棉填压止血或医用止血凝胶涂抹止血后关闭十二指肠残端。此时,溃疡处肠腔已闭合或形成一小死腔,溃疡创面再出血也受限制,从而出血得到有效控制(本组病例中6例溃疡出血灶缝扎后仍渗血,用明胶海棉填压止血)。经传统的术式改进后,做到粘膜层缝扎压迫止血消灭死腔,十二指肠溃疡不再受到酸性食糜的侵蚀而可渐趋愈合。改进术式手术操作更为简便,止血效果更确切,因不用过分游离十二指肠而避免损伤胆总管及胰腺,也可避免因术后溃疡创面再出血,残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。因此,改进术式简便、易操作、能有效止血,术后疗效满意。

3.3 十二指肠后壁溃疡大出血施行肠外溃疡旷置改良式Nissen法,在幽门环处切断胃,紧靠溃疡周围游离十二指肠,将溃疡旷置于肠外,根据溃疡及十二指肠前后壁的情况关闭残端。

仅适用于难以切除的十二指肠穿透性溃疡并大出血的病例,但该术式先决条件是十二指肠前壁柔软且较长,才能覆盖残留的后壁溃疡基部且胰包膜增厚者[6]。而肠內溃疡旷置改进术式则可避免这个缺陷。

3.4 外科病人不单有需要治疗的外科疾病,也常常有一些原有疾病,严重影响病人的全身状况,与手术后并发症发生率、死亡率有着密切关系。如贫血、营养不良,可导致细胞代谢障碍、内稳态紊乱与器官功能障碍,直接影响手术耐受性、术后切口愈合、组织修复与器官功能恢复,影响并发症发生率与死亡率;

高血压、冠心病,易诱发脑血管意外、心力衰竭、心肌梗死;慢性呼吸道疾病及肺功能不全,易引起术后肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭;糖尿病,它使术后并发症发生率和死亡率显著高于非糖尿病患者,一些临床表现不典型或无症状者,术前被漏诊,术后可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷;此外,肝、肾功能不全等疾病对患者的康复也有受到影响的。因此,除重视对上消化道出血病灶的处理外,同时也应重视并存疾病的诊治,做好生命体征与重要器官功能的监测与异常情况的处理,维持水电解质酸碱平衡,并存疾病的治疗。在处理同时,宜请相关专科协助诊治。对有伤口裂开倾向者,术中宜作减张缝合,术后用腹带妥为保护伤口,术后注意肺部感染防治、纠正贫血和低蛋白血症等治疗。

综上所述,当十二指肠后壁溃疡穿透至胰腺,周围炎症水肿明显,疤痕收缩与邻近器官紧密粘连,合并大出血时,传统术式处理,由于界限欠清,若强行切除溃疡病灶有损伤胆总管或胰腺危险,或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。不强行切除,尤其是溃疡创面,当疤痕、炎症、水肿、伴出血时,缝扎出血灶时容易被缝线割裂出血、渗血,或术中已缝扎止血,但术后血压上升,溃疡创面又再出血,溃疡易复发。通过对传统的十二指肠后壁穿透性溃疡并出血的术式加以改进,可避免损伤胆总管及胰腺,或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘、术后溃疡创面又再出血等严重后果。使手术操作更为简便,止血效果更确切,疗效更佳。此外,同时注意并存疾病的治疗、围手术期的处理。严密监测,采取相应有效措施,维持生理功能稳定。

参考文献

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胃镜取出穿透性异物1例 篇4

患者, 男, 46岁, 上腹部持续性疼痛, 阵发性加剧3d到我院就诊。体温37.3℃, 脉搏70次/min, 呼吸18次/min。查体:中上腹部压痛, 轻度反跳痛, 未触及腹部包块, 无明显腹肌紧张。血常规:白细胞略高, 其他数值正常, 心电图正常, 以腹痛待查来台州市中医院就诊 (作者原单位) 。

予以咽喉部丁卡因局部喷射麻醉。胃镜检查:胃窦幽门前区见一条长4cm的窄钢板刺入胃窦前后壁, 横在幽门前, 幽门持续开放。胃窦前后壁损伤处充血、水肿、溃疡形成。退镜后于胃镜前端安置透明帽作为保护套, 并再次进镜, 适当注水, 冲去异物表面的食物残渣。观察损伤处两边胃壁溃疡的深浅度, 当前一个胃蠕动结束而后一个胃蠕动就要开始的一瞬间, 先把浅溃疡处钢板用鼠齿钳夹住小心拔出, 另一端钢板用鼠齿钳夹住退入胃腔内后向外拔出。调整钢板方向, 顺长轴将钢板部分拉进透明帽内然后取出。取出异物后再次进镜观察, 镜下见幽门前区前后壁创口处充血、水肿、溃疡, 少量渗血, 无活动性出血。术后立即行腹部透视, 未见明显异常, 患者自诉阵发性腹痛消失。取出的异物是不能弯曲的钢材, 长约4cm, 其中一端是尖尖的弯钩。术后予以抑酸、抗感染等治疗, 随访1个月后无异常。

讨论美国消化道异物处理指南中指出80%~90%异物可自行排出, 尚有极少部分异物因太大、锋利或尖锐不能及时取出, 造成胃穿孔、溃疡大出血、肝脓肿等严重并发症, 甚至危及患者生命。因此, 术前要做好充分的抢救准备。本例患者异物位于胃窦处, 且异物两端均嵌顿于胃壁, 不可能自行排出, 胃镜成为取异物的首选器械。首先, 胃镜操作者要技术娴熟, 动作轻柔准确, 并与助手及患者密切配合。经胃镜取出尖锐异物时须谨慎, 使异物充分暴露、视野清晰, 尽可能观察异物形态、性质及异物嵌顿情况, 从而选择夹取异物的最佳方法和合适的器械, 术中灵活运用各种适合技巧。对穿透性异物不应盲目牵拉, 防止进一步造成损伤。对于两端均嵌顿于胃壁的异物, 防止对重要脏器的损伤, 一般先将刺入较浅的一端解除后送入胃腔内, 再退出嵌入管壁的另一端, 调整方向缓慢取出异物。退镜过程中, 应尽量使异物长轴与镜身处在同一直线上, 最好使用透明帽套住暴露的异物尖端。对术后渗血及轻度活动性出血者, 经胃镜予去甲肾上腺素或加凝血酶冲洗观察, 出血停止即可退镜。对异物滞留时间长、消化道黏膜破坏或形成溃疡者, 在异物取出后应适当予黏膜保护药、抑酸药及抗生素等治疗。

穿透性植入胎盘12例临床分析 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

我院自2007年2月至2012年2月共收治前置胎盘患者68例, 其中发生穿透性植入12例, 发生率为17.6%。年龄26～41岁, 平均32.4岁;孕1～6次, 平均3.2次;剖官产史6例, 药物流产并行清宫史5例, 人工流产史6例, 中孕引产史1例, 子宫肌瘤剔除史1例。

1.2 临床表现

产前出现阴道出血的患者9例, 其中有2例伴下腹隐痛不适症状;另有2例患者仅有下腹部坠痛症状, 但未见阴道出血, 经用彩色多普勒检查后明确诊断为前置胎盘且植入;另外l例患者因为中孕引产后胎盘未剥离, 在清宫术中出现大出血, 转入我院后, 经彩色多普勒检查诊断为前置胎盘, 不排除胎盘植入的可能。

1.3 诊断依据

12例病患在手术前均进行超声检查, 确诊为中央型前置胎盘。经彩色多普勒检查, 8例显示中等或大量腹腔积液, 另4例被提示胎盘植入。术中探察:子宫壁较薄, 呈紫蓝色状, 表面血管怒张迂曲, 下段已经膨大。术后经病理检查证实为穿透性胎盘植入, 且有3例子宫破裂。

1.4 治疗方法

9例行剖宫产+子宫切除术;对宫角部位妊娠的1例, 只切除穿透部位, 剥离其余部位后无活动出血, 给予修补术; 另外2例行急诊子宫切除术, 且切除部分膀胱并修补;术中均给予输血、输液、抗休克处理等紧急抢救。

2结果

术前、术中出血量最少l 000 ml, 最多4 000 ml, 平均2 400 ml;12例患者经积极抢救均成功。

3讨论

3.1 发病原因

穿透性胎盘是指绒毛侵入子宫肌层, 并且穿透子宫壁直达浆膜层。据统计, 发病率一般为1/2000～1/7000, 导致子宫破裂者一般较为罕见[2]。

植入性胎盘的发病原因往往是因为原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷 (如子宫畸形、宫角妊娠、瘢痕子宫或子宫腺肌病等) 等原因造成妊娠后宫底蜕膜部分性或全部缺乏, 从而使胎盘绒毛直接侵入肌层所致。

就我院收治的患者情况看, 原来行剖宫产术后短期内又怀孕的患者出现穿透性胎盘植入的比率较高, 在临床中应引起相应的重视。

3.2 超声表现

穿透性胎盘患者在进行超声检查时多显示胎盘后方子宫壁肌层的低回声带变薄和消失。进行彩超检查时, 显示子宫动脉的阻力降低, 胎盘隐窝内的血供丰富, 宫旁血管出现充血。

3.3 误诊原因及防范措施

穿透性胎盘植入易误诊, 主要因为:①超声医生未掌握此病的特点, 从而造成超声诊断错误。②患者症状与胃穿孔、急性阑尾炎、肝、脾破裂等外科急腹症相似, 易造成接诊医师误诊。③患者在腹腔出血前往往没有特异的临床表现。④部分患者在妊娠中期无子宫收缩的情况下就出现子宫破裂, 临床较为罕见。

3.4 合理治疗

穿透性植入胎盘患者一般都需要行子宫次全切除术, 如果胎盘附着于宫颈部位并合并出血, 则行子宫全切术。部分穿透性植入胎盘患者也可能保留子宫, 但仅适用于胎盘植入的面积较小, 而且子官壁要较厚、子宫收缩功能好、出血量少的患者。而且必须进行严密的观察, 预防出现迟发性的产后出血和感染。

实际上, 预防和减少穿透性植入胎盘的发生才是最好的治疗方法:①提高医务人员的技术水平, 行人工流产术的时候尽可能避免过度刮宫, 并且要防止子宫内膜的损伤;②严格把剖官产的指征, 在剖宫产缝合时一定要保持子宫内膜的完整性, 从而预防前置胎盘和胎盘植入发生的可能性;③如遇患者曾有子宫肌瘤剔除术、多次流产、剖宫产等经历, 并且合并前置胎盘时, 更应考虑穿透性植入胎盘的可能性, 及时做好相应准备及应对措施;④做好相应人群的计划生育宣传工作, 普及正确的避孕方法措施, 尽可能地减少意外怀孕, 从而降低人工流产的发生率。

摘要：目的 探讨穿透性植入胎盘的发病机理、超声表现、临床处理方法和预防措施。方法 对我院收治的12例穿透性植入胎盘患者的诊治资料进行回顾性分析。结果 术中术前出血较多, 经子宫切除手术抢救后均痊愈出院。结论 穿透性胎盘植入可导致子宫自发破裂或术中大量出血, 发病前无特征性临床表现, 产前不易诊断, 发生时病情一般危急, 常危及孕妇生命, 往往需要大量输血输液及切除子宫。

关键词：植入胎盘,穿透性,分析,诊断

参考文献

[1]应豪, 阮晟鸣.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志, 2007, 23 (6) :335-336.

穿透性植入胎盘13例临床分析 篇6

1 资料来源

1.1 一般资料

2000年1月-2007年8月我院产科共收治前置胎盘患者72例, 发生穿透性植入胎盘13例, 其发生率为18.06%。孕妇年龄:28岁～42岁, 平均年龄31岁;孕次:1～6次, 平均孕次3.3次;产次:1～3次, 平均产次1.3次;初产2例, 经产11例。手术史:人工流产史2例, 药物流产史 (清宫) 1例, 中孕引产史2例, 子宫肌瘤剔除史2例, 剖宫产史6例。

1.2 临床症状

产前阴道出血者10例 (其中3例伴有下腹部隐痛不适) ;2例仅有下腹部坠痛而无阴道出血就诊, 经彩色多普勒明确诊断为前置胎盘, 胎盘植入;另1例因中孕引产后胎盘未剥离, 清宫术中腹腔内出血急诊入院, 经彩色多普勒确诊为胎盘植入。

1.3 诊断依据

13例均经超声诊断为中央型前置胎盘, 其中4例经彩色多普勒提示胎盘植入。术中所见:子宫下段呈膨大状, 紫蓝色, 壁薄, 表面血管怒张迂曲。2例为子宫自发破裂 (浆膜层破1 cm～2 cm) , 其中1例胎盘植入原剖宫产切口穿透肌层达膀胱后壁。术后病理证实为胎盘植入, 并穿透子宫肌层达浆膜面, 2例提示为子宫破裂 (其中之一已侵及膀胱壁) 。

2 结果

术前、术中出血量最少1 000 ml, 最多4 000 ml, 平均2 400 ml。手术方式:12例行剖宫产+子宫切除术, 1例 (即引产后清宫患者) 行急诊子宫切除术+部分膀胱切除+膀胱修补术。13例患者经积极抢救均成功, 痊愈出院。

3 讨论

植入性胎盘可因原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷, 如瘢痕子宫、子宫畸形、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因, 使妊娠后宫底蜕膜部分或全部性缺乏, 胎盘绒毛直接侵入肌层所致[1]。近年来, 由于人工流产、药物流产、中孕引产、剖宫产的增加, 引起子宫内膜损伤, 内膜修复不全, 造成以后蜕膜发育缺损而使植入性胎盘发生增多。剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素, 有报道认为有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍[2]。穿透性植入胎盘属植入性胎盘的一种, 绒毛植入子宫层较深, 穿透整个肌层, 达浆膜层甚至穿透浆膜层达腹腔。本文6例患者有剖宫产史, 且2例为术后9个月内再次受孕发展为穿透性植入胎盘。故对剖宫产患者, 尤其是短时间内再次受孕者应高度警惕有穿透性胎盘植入的可能。分娩前, 应行B超、彩色多普勒甚至MRI来辅助诊断, 并备血做好输血及手术准备。

本组12例行剖宫产+子宫全切术, 打开蜕膜后, 根据术中检查情况判断有胎盘植入的可能, 建立静脉通道, 备血, 待抢救设备到位后, 方可开始手术。前置胎盘患者因子宫下段均被胎盘覆盖, 主张行古典式纵行剖宫产切口, 胎盘打洞后迅速娩出胎儿, 证实为穿透性植入胎盘后, 结扎双子宫动脉, 快速切除子宫。子宫切除以全切为宜, 如果患者情况危急也可行子宫次全切除术, 但附着胎盘的子宫下端一定要切除干净, 以防术后再出血。

另1例为中孕引产后胎盘未剥离, 行清宫术中腹腔大出血急转入院。转诊途中经压迫, 加强宫缩治疗, 阴道出血很少。因患者年轻, 要求尽可能保留子宫, 入院后加强抗感染同时行药物保守治疗, 口服生化汤, 静脉滴注5-Fu 500 g+5%葡萄糖注射液500 ml/d, 治疗第5天患者突发阴道大出血, 色鲜红, 遂急诊行子宫全切术。术中见胎盘植入原剖宫产切口穿透肌层达膀胱后壁, 术式为子宫全切+部分膀胱切除+膀胱修补术, 经积极抢救, 痊愈出院。

穿透性植入胎盘患者保留子宫是可能的, 但必须在严密观察下进行, 警惕迟发性产后出血和感染的可能。保留子宫适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。对已明确为大面积穿透性胎盘植入, 且无生育要求者, 应果断行子宫切除, 以免延误抢救时机, 保守治疗对这类患者风险较高, 效果不好。

穿透性植入胎盘未发生腹腔内出血前均无明显临床表现, 难以诊断。一旦出现症状, 发病急而凶险, 其中85%需行子宫切除术[3]。早期诊断是改善预后的关键。近年来提出对高危孕产妇进行筛查和早期诊断, 适时分娩, 可以减少出血量和并发症的发生。最好的治疗是如何减少和预防穿透性植入胎盘的发生: (1) 做好计划生育宣传工作, 指导正确避孕的方法, 减少意外怀孕, 降低人工流产的发生率; (2) 对于曾行子宫肌瘤剔除术、剖宫产、多次流产、中孕引产的孕妇, 尤其合并前置胎盘者, 更应警惕穿透性植入胎盘的可能; (3) 加强医务人员的技术培训, 医务人员的技术水平也是十分关键的, 在做人工流产时避免过度刮宫, 防止子宫内膜的损伤, 严格掌握剖宫产指征, 剖宫产缝合时要保持子宫内膜的完整性, 以预防前置胎盘和胎盘植入的可能。

摘要：目的探讨穿透性植入胎盘的发病原因、处理方法和预防措施。方法对13例穿透性植入胎盘患者的资料进行回顾性分析。结果穿透性植入胎盘的发生与人工流产、剖宫产、中孕引产、子宫肌瘤剔除等子宫手术史关系密切。结论对有多次子宫手术史者应警惕穿透性植入胎盘的可能, 做好产前诊断是改善预后的关键, 治疗的关键是控制出血, 加强计划生育宣传和提高医务人员技术水平。

关键词：穿透性胎盘,植入性胎盘,临床分析

参考文献

[1]陈叙, 姚天一.植入性胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17 (2) :70～71

[2]王德芬, 徐箴.产科子宫切除118例分析[J].中华妇产科杂志, 1999, 26 (4) :221～223

穿透性胃溃疡论文 篇7

1临床资料

1.1 一般资料

2003年6月至2008年6月本院共收治穿透性植入胎盘致子宫破裂7例, 孕妇年龄25～43岁, 平均33.7岁, 孕次2～5次, 平均3.5次, 孕周18+3-38+2周。5例有剖宫产史, 例2、例6剖宫产术后不足一年再次妊娠;7例均有人工流产或药物流产史。7例患者一般资料见表1。

1.2 临床表现及辅助检查

7例患者中以反复出血就诊者1例 , 以下腹痛就诊者5例, 以胎儿娩出后大出血就诊者1例。7例患者中主要临床表现及B超检查见表2。

2结果

见表3。

3讨论

3.1 发生植入性胎盘致子宫破裂的高危因素

植入性胎盘系原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷, 使底蜕膜部分或全部缺失, 胎盘绒毛直接侵入子宫肌层内[1]。而穿透性胎盘植入指胎盘绒毛深入肌层, 到达浆膜层, 甚至穿透浆膜层进入腹腔, 引起内出血或子宫破裂[2]。二者的区别只是程度的不同。临床上有导致子宫内膜原发或继发性病变的因素均可成为胎盘植入的高危因素。根据本组病例的分析可知:剖宫产, 前置胎盘, 双胎, 刮宫史, 药物流产史, 多次妊娠, 高龄孕产妇均为胎盘植入的高危因素。剖宫产合并前置胎盘是穿透性胎盘的极高危因素。

3.2 植入性胎盘或植入穿透性胎盘的早期诊断:

植入性胎盘在孕期诊断较困难, 无临床症状和体征时, 只能靠认真的B超检查和丰富的超声经验, 判断胎盘附着处与子宫肌壁间的关系。如表现为胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失[3], 则有植入或穿透性胎盘的可能。对于有高危因素的孕妇, 应特别仔细的检查:胎盘附着处子宫肌壁的厚度, 子宫肌层是否完整。由于胎盘植入处子宫肌层变薄, 当宫内压力增加时, 变薄的宫壁承受不了不断增加的压力而破裂, 破口位于胎盘附着最薄弱处[4]。对妊娠后腹腔内出血患者, 用宫外孕破裂、胎盘早剥或外伤等原因无法解释时, 无论孕周多少, 应考虑植入或穿透性胎盘所致子宫破裂的可能。

本研究中的例3、例4非剖宫产术后, 非前置胎盘, 但因胎盘植入, 植入的边缘处子宫肌层薄弱, 在子宫的薄弱区发生子宫破裂, 导致腹腔内出血而就诊。但由于临床医生和超声医师对此病的认识不足, 导致例3报告为胎盘早剥、胎死宫内。例4前壁胎盘, 部分植入合并子宫破裂, B超在前次经验的基础上仔细检查, 发现子宫肌层的连续性中断, 结合腹腔积液, 诊断子宫破裂, 及时手术, 娩出重度窒息的新生儿, 成活5 h后夭折。例5和例6由于存在剖宫产和前置胎盘的高危因素, 有腹痛和腹腔积液, B超对胎盘及附着部位重点检查, 术前即明确了胎盘植入并穿透宫壁的诊断, 在充分术前准备情况下, 及时手术, 挽救了母儿生命。

3.3 植入穿透性胎盘的处理

穿透性胎盘几乎全部须经手术治疗, 以全宫切或次全宫切为首选。当合并腹腔内出血时, 须急诊手术, 这是迅速止血, 抢救产妇生命的重要环节, 术前需做好配血、抢救新生儿、子宫切除的准备。如考虑胎盘有膀胱或直肠穿透的可能, 则术前需请泌尿外科或普外科医师会诊, 必要时多科联合手术。

在本组病例中, 6例患者开腹后均见多量腹腔积血, 探查时见胎盘组织自破裂口突出, 并有活动性出血, 出血少者1500 ml, 多者达4000 ml, 由于子宫破裂后出血迅速, 必须及早明确诊断, 采取积极有效的治疗措施, 才可能挽救母儿的生命。在术中, 如孕周小, 胎儿不能成活或已经胎死宫内, 可先行双侧子宫动脉结扎, 再行剖宫产或子宫切除术, 以减少术中出血, 如本研究中的例2, 结扎双侧子宫血管后行子宫全切术, 术中出血仅300 ml。若孕周在28周以上, 胎儿存活, 可依据术中探查情况, 行子宫体部或子宫下段剖宫产娩出胎儿, 子宫切缘及破裂口用海棉钳或组织钳钳夹止血后, 立即行子宫血管结扎, 再探查胎盘情况或行子宫切除, 不要在胎儿娩出后急于剥离胎盘, 造成难以控制的出血。本研究中的例4, 前壁胎盘植入, 子宫下段破裂, 剖宫产娩出胎儿后, 结扎双侧子宫血管, 探查胎盘情况时见胎盘部分剥离, 娩出胎盘见仅有4 cm×3 cm胎盘面植入子宫肌层并穿透子宫浆膜层, 行植入部分胎盘及宫壁切除, 缝合并修补子宫, 术中出血约800 ml, 术后恢复良好。

摘要：目的探讨穿透性胎盘植入致子宫破裂的高危因素, 早期诊断和及时有效的处理措施。方法对南阳市第二人民医院6年来收治的7例穿透性胎盘植入致子宫破裂的患者临床资料进行分析。结果7例患者中, 第1例因术前没有及时明确诊断, 出现呼吸心跳骤停, 后经积极抢救方愈。以后的6例患者术前B超基本明确诊断者3例, 术中明确诊断者3例, 6例子宫切除后病理确诊, 7例母亲均愈, 围生儿成活2例。结论剖宫产史、前置胎盘、双胎、流产史、多次妊娠、高龄孕妇是穿透性胎盘植入引起子宫破裂的高危因素, 对妊娠期不明原因的腹腔内出血和B超提示胎盘后方子宫肌层低回声变薄或消失, 是早期诊断的关键。

关键词：胎盘植入,子宫破裂,高危因素,个体化方案

参考文献

[1]邱雪洲, 孙勃, 杨弋弋.透性植入胎盘9例临床分析.用诊断与治疗杂志, 2005 (19) :462

[2]何甦辉, 林晓文.超声诊断穿透性胎盘3例.福建医药杂志, 2004, 3 (26) :56.

[3]庄依亮.现代产科学.科学技术出版社, 2003:632.