胸椎感染（通用4篇）
胸椎感染 篇1
脊柱化脓性感染发病率较低, 常引起高热、腰背痛、截瘫等, 容易误诊, 治疗不当可造成严重后果。现就笔者所在科室收治1例大肠杆菌引起胸椎感染病例分析如下。
1病例介绍
患者, 男, 32岁, 2012年7月20日无明显诱因出现夜间畏寒、高热, 伴背痛, 在当地考虑为“疟疾”, 给予左氧、头孢哌酮他唑巴坦治疗, 发热减轻, 以午后低热为主。8月初, 患者出现间断咳嗽, 干咳为主, 背痛在弯腰、右侧卧位时明显, 针刺样痛为主。8月11日协和医院就诊, CT示:双肺纹理增强, 胸椎可见骨质破坏及椎旁脓肿形成;MRI示:T9、T10椎体可见骨质破坏、间隙狭窄, 椎旁脓肿形成, 腹膜后间隙可见淋巴结, PPD 5 mm×6 mm, 结核抗体阳性, 结核蛋白芯片阴性, 考虑“胸椎结核可能性大”。于8月22日转结核病院继续治疗。查PPD11 mm×11 mm, 结核抗体阳性, 结核蛋白芯片阴性, 行抗结核 (HREZ) 治疗, 一月后无发热、背痛减轻。
10月初, 患者感右侧腰背部疼痛加重, 伴轻微干咳, 无发热、下肢麻木、乏力等其他不适。于10月23日行手术治疗。术中见肺与胸腔无粘连, 椎旁软组织明显增厚, 椎间隙狭窄, 可见少许坏死物 (坏死物结核菌涂片阴性, 细菌培养见“大肠埃希氏菌”, 病检示:微脓肿形成) 。患者术后出现高热、咳嗽、咳痰, 右肺呼吸音低, 胸部CT、彩超提示右侧胸腔积液, 引流液及胸水培养见大肠埃希氏菌 (抗菌谱与术中标本一致) , 痰培养、血培养未见细菌生长, 术中坏死物结核菌培养阴性。选用敏感抗生素 (头孢哌酮舒巴坦、氯霉素等) 、持续引流 (胸腔穿刺抽液) 等治疗, 发热逐渐控制, 血象正常。术后患者右侧腰背痛明显缓解, 无下肢麻木、乏力等不适。随访3个月, 患者无发热、胸闷、胸疼等不适。
2讨论
脊柱化脓性感染发病率较低, 占所有骨髓炎的4%, 多由金黄色葡萄球菌引起 (约75%) , 也可由B溶血性链球菌、革兰阴性杆菌 (约10%) 引起。脊柱化脓性感染途径有:血源性感染、创伤后感染、邻近感染病灶蔓延、淋巴引流蔓延等。发病早期血象高、CRP升高, 血培养阳性。化脓性脊柱炎CT特征:骨质及椎间结构破坏迅速, 较快出现椎体边缘部分缺失或压缩碎裂, 较早出现广泛骨质硬化, 少有破坏区内斑点状死骨和钙化, 椎间软组织脓肿多壁较厚, 或呈无明显脓腔的强化结节, 多无钙化。化脓性脊柱炎MRI特征:椎体异常信号常位于椎体上、下部, 且呈条状, 脓肿范围小、局限, 早期可见椎间隙变窄。病变椎体终板下于T2WI及STIR序列可见线样高信号、T1WI呈等或低信号为其特征。治疗要点:发病早期行抗感染、制动、支持治疗;局部形成脓肿的可行引流、冲洗;感染控制后, 如有不愈的窦道、神经压迫症状等, 可行手术治疗, 如窦道切除、病灶清除、减压等, 椎体破坏严重、畸形的, 应恢复脊柱稳定性。
大肠埃希氏菌, 是革兰阴性短杆菌, 兼性厌氧菌, 是肠道的正常菌群[1]。当宿主免疫力下降或细菌侵入肠道外组织后成为条件致病菌引起肠外感染, 以化脓性炎症最为常见, 如败血症、新生儿脑膜炎、泌尿系感染等。大肠埃希氏菌引起脊柱感染的途径有:血源性感染、邻近感染蔓延等。大肠埃希氏菌易耐药, 是通过带有R因子的质粒转移获得耐药性的。近期资料显示, 大肠埃希氏菌对18种常用抗菌素平均耐药率为39.55%[2]。
多种细菌可引起脊柱化脓性感染, 不同的致病菌有不同的特征、敏感药物及耐药性, 抗生素的使用时间也不同。明确致病菌并选择敏感抗生素是治疗脊柱化脓感染的关键。在疾病早期常有高热, 血培养可明确诊断并根据药敏结果指导治疗, 寒战高热期抽血培养、初诊时隔2 h连续3次血培养可提高阳性率。局部脓肿形成后, CT引导下穿刺检查可行病理学检查明确诊断, 同时细菌学检查可明确致病菌, 并根据药敏结果选择敏感抗生素治疗。脓肿分层穿刺抽脓可提高阳性率。
笔者所在科室收治的此例患者早期有高热、腰背痛等症状, 行抗感染、抗结核治疗后症状缓解, 影像资料不典型, 术前误诊为腰椎结核。经胸腔行前路手术治疗后, 出现术后胸腔感染 (急性细菌性脓胸) 等并发症, 因致病菌有耐药, 对术后治疗有一定影响。术后根据病灶区坏死物细菌培养结果及时调整治疗方案后, 病情得到有效控制, 治愈出院。
在临床工作中应详细询问患者病史, 仔细阅读相关影像资料, 全面地分析病情、制定合理、个性化的治疗方案, 可提高术前诊断的准确性, 减少术后并发症及误诊的发生。
关键词：胸椎感染,大肠埃希氏菌
参考文献
[1]张强, 杜祥清.普通外科病房医院感染86例分析[J].中国医学创新, 2011, 8 (22) :82-83.
[2]杨松, 刘会平.抗菌药物对耐药菌感染的合理应用[J].中国医学创新, 2011, 8 (24) :186-187.
胸椎感染 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例,男5例,女1例。年龄26～63岁,平均47.3岁。高处坠落伤5例,重物砸伤1例。其中T4骨折2例,T5骨折3例,T6骨折1例。合并脊髓损伤者2例(Frankel C级1例,Frankel D级1例)。受伤至手术时间3～6 d,平均4.5 d。
1.2 手术方法
全麻,患者俯卧,腹部悬空,切开皮肤、皮下、剥离椎旁肌,暴露横突、椎板,先将小关节内软骨刮除,植入自体髂骨,从横突顶端偏内5 mm处进钉,向内倾斜20°～45°(30°左右),穿透横突两层皮质进入椎体,矢状面的方向参考患者体位及C型臂X线机透视,螺钉位于椎体的中上1/3处(见图1、2、3)。然后,用棒将螺钉连接,完成畸形矫正和固定,并在椎体间植骨。术后应用抗生素5-7 d,手术创口愈合后佩戴背心支具下床,1年后可作体力劳动。
2 结果
本组6例,X线片显示骨折均复位满意,2例神经损伤者均有Frankel 1级的神经功能恢复,无神经及血管损伤等并发症。6例共应用椎弓根螺钉24枚,其中5 mm×40 mm钉4枚应用于T3,5.5 mm×40 mm钉12枚应用于T4,5,6 mm×40 mm钉8枚应用于T6,7。术后CT示椎弓根外侧螺钉均按症。随访3～9个月,无螺钉松动与断裂。预定的路线进入椎体,无螺钉过长或进入椎管,无明显并发
3 讨论
与正常高位胸椎椎弓根螺钉的置入相比,胸椎椎弓根外侧螺钉置入较为简便。T7以上椎弓根较细小,之前文献均报道不宜应用,可用椎弓根钩代替。但随着导航等技术的发展,T1～7椎弓根螺钉的应用开始普及。在实际应用过程中,作者认为植钉的过程较T7以下椎弓根置入困难的多。而椎弓根外侧螺钉,由于远离脊髓,降低了神经损伤的危险。
与正常高位胸椎椎弓根螺钉相比,胸椎椎弓根外侧螺钉强度增大,由于T7以上椎弓根应用的螺钉较细、较短而强度下降,而胸椎椎弓根外侧螺钉可应用更粗的钉(直径5～7 mm),螺钉长度增加且穿透多层皮质而增加了稳定性[2]。
综上所述,胸椎椎弓根外侧螺钉置入较容易,而并发症少,可获得较强的固定力,可作为T7以上后路内固定的一种选择。由于病例数有限,观察时间短,有待进一步观察总结。
参考文献
[1]STERRY CANNEL.坎贝尔骨科手术学//卢世璧,王继芳,王岩等.译.济南:山东科学技术出版社,2005:1720.
胸椎黄韧带骨化症临床研究 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共25例,男16例,女9例;年龄33～65 岁,平均53.5 岁。病程3～25个月。上胸椎黄韧带骨化症所致(T2～6)12例,下胸椎(T7～12)13例;累及单节段为18例,多节段7例。
1.2 临床表现
病人的起病较缓慢,起初下肢麻木(17例),感觉异常(16例),间隙跛行(10例),单肢或双下肢无力(13例),胸腹部紧缩感(9例),下肢放射痛(10例),腰背部疼痛(9例),病情进行性加重,晚期可出现截瘫。主要体征有单侧或双侧肌力减退(16例),胸脊髓不同平面以下感觉减弱或消失(16例),下肢的肌张力增高(9例),浅反射减弱(11例),锥体束征阳性(13例)。
1.3 影像学检查
25例病人均行MRI检查,有22例同时作了CT检查。矢状位T1和T2加权像与相应病变水平蛛网膜下腔后部出现低信号,向前压迫硬脊膜及相应的脊髓。CT检查提示胸椎管明显狭窄,黄韧带骨化。
1.4 手术方法
患者俯卧位,硬膜外麻醉6例,插管全身麻醉19例。以病灶为中心,取棘突正中切口,范围包括病灶上下各两个椎体,剥离后显露两侧的椎板及小关节。用磨钻沿两侧椎板的外侧开槽,磨钻不能突入椎管,磨至椎管内层的骨皮层,然后于病变节段上下正常的部位开窗2.0 cm×2.0 cm大小,采用上下会师的方法将骨化部分形成桥状。先将骨化部位对侧的椎管充分扩大,紧贴椎管的侧壁截断骨桥,使其漂浮于椎管内,小心分离后取出。椎管扩大后,剩余狭窄部分很明显,然后紧贴骨化的黄韧带的侧方,以小骨刀小心地凿断骨化的黄韧带,小心地分离取出,予以减压,术毕患处放置橡皮管引流24～48 h。
2 结 果
本组25例,手术时间为120～180 min,平均为150 min;术中出血约500～1 000 mL,平均680 mL。术后随访6～36个月,按照JOA评分及Hirabayashi恢复率评价手术效果[1]。评分标准:躯体感觉2分;下肢运动为4分,感觉2分;括约肌功能为3分;正常为11分。恢复率75%～100%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,不及25%为差。本组25例患者术前JOA评分为1～9分,平均为4.3分;术后JOA评分为6～11分,平均9.5分,恢复率为73.6%,优良率为84.5%。术后25例均行CT检查,提示椎管减压充分,术后2例患者的功能恢复较差,此2例患者的病史已1年多,术后功能恢复的效果明显不如病史为3个月的患者。
3 讨 论
胸椎黄韧带骨化症的解剖特点[2]:胸椎的椎板增厚,可达20～25 mm,关节突增生肥大,向椎管内聚,特别是上关节突向椎管内增生前倾,压迫脊髓后侧方。黄韧带肥厚达7～15 mm,骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板,使椎板增厚可达30 mm以上。多数骨质硬化,如象牙样改变,少数病例椎板骨质疏松手术时出血较多。硬膜外间隙消失,胸椎硬膜外脂肪本来较少,因椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉淤血,故咬开一处椎板后,常有硬膜外出血,硬脊膜增厚,有的病例可达2～3 mm,约束着脊髓。当椎板切除减压后,硬膜搏动仍不明显,剪开硬膜后,脑脊液搏动出现。多数病例硬脊膜轻度增厚,椎板减压后即出现波动。由上述病理改变可以看出,构成胸椎管后壁及侧后壁关节突的骨及纤维组织均有不同程度增厚,各椎管内占位使椎管狭窄,压迫脊髓。在多椎节胸椎管狭窄,每一椎节不同部位的狭窄程度并不一致,以上关节突上部最重,由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突入,呈一横行骨纤维嵴或骨嵴压迫脊髓。传统治疗方法为后路全椎板切除减压术,手术方法有:a)全椎板切除脊髓减压术:这种手术方法主要以薄唇的椎板咬骨钳逐步蚕食的方法切除椎板,以达到减压的目的;b)整块半关节突切除术:这种手术方法是在两侧关节突处开槽,使用气动电钻开槽后,使整块骨板与脊柱的主骨分离,漂浮在硬脊膜上。以上两种手术方法的手术危险都比较大,因为胸椎黄韧带骨化症所致的胸椎管狭窄有以下特点:a)椎板的间隙很窄,上位椎板盖于下位椎板上缘上,实际在手术中椎板的间隙消失;b)压迫脊髓的不仅仅是增厚的椎板与黄韧带,还有增生肥大的关节突突入椎管,从而使减压的宽度应当包括关节突的内侧半,增加了手术的难度及风险;c)即使非常小的薄唇椎板钳插入椎板下咬除椎板,也难免会加重脊髓的损伤,手术的操作很困难。采用改良的手术方法治疗胸椎黄韧带骨化症所致的胸椎管狭窄,即头尾开窗,两侧截桥。与其他方法相比,这种方法不以磨钻直接打磨骨化的黄韧带,而是在骨化的黄韧带的头尾侧椎板上以磨钻及薄口枪钳开窗,然后向侧方扩窗,向中间扩大,使胸椎管骨化的黄韧带处形成桥状,在直视下扩大胸椎管狭窄处的容积,使压迫的脊髓得到最充分的减压,以磨钻或者锐利的小骨刀紧贴椎管的侧壁截断骨桥,然后小心地分离取出。这样即可达到减压的目的,极大地提高了临床治疗效果,降低了手术风险。
胸椎黄韧带骨化症的诊断比较复杂,王全平报告84%的胸椎管狭窄患者有胸椎黄韧带骨化[3],它主要累及下胸椎,其次为上胸椎,中胸椎最少。病变有的局限,有的广泛,甚至跳跃存在。为此将其分为三种类型,局灶型:骨化局限在两个节段之间;连续型:骨化连续3个节段上;跳跃型:局灶或连续的胸椎黄韧带骨化间断地分布各段胸脊柱,之间无骨化的节段。本组局灶型约占25.6%,连续型占53.8%,跳跃型占20.6%。单纯的胸椎黄韧带骨化症在早期表现为间歇性跛行或伴发腰腿疼痛,容易误诊为腰椎管狭窄或颈椎病;典型的胸椎黄韧带骨化症表现为下肢的上运动神经元损害症状和体征。但是位于下胸椎或胸腰段的胸椎黄韧带骨化症由于压迫脊髓的腰膨大或圆锥,可能表现为膝或跟腱反射消失、肌肉萎缩、肌张力下降等主要特征的下运动神经元损害,此时很容易误诊为中央性腰椎间盘突出或脊髓自身的疾病。如果上下胸椎同时有胸椎黄韧带骨化症或合并有腰椎管狭窄,则可能同时存在上下运动神经元性或神经根性损害。诊断胸椎黄韧带骨化症并不困难,患者往往为中年人,无明显原因,逐渐出现下肢麻木无力及僵硬不灵活等截瘫症状,呈慢性进行性加重,或因轻微的外伤而加重,耐心细致的询问病史,检查有关的体征,考虑到可能为胸椎黄韧带骨化症,作MRI或结合CT检查,就能很好地作出正确的诊断,做到早发现、早诊断、早治疗,争取最佳治疗效果。
全椎板切除椎管减压是治疗胸椎黄韧带骨化症最常用的方法,但是长期以来,手术治疗的效果并不尽如人意。自1995年以来,我们采用改良的手术方法[4],即头尾开窗、两侧截桥的手术方式行后路全椎板切除椎管减压治疗25例患者,取得了很好的疗效。与其他方法相比,这种方法不以磨钻直接打磨骨化的黄韧带,而是在骨化黄韧带的头尾两侧椎板上以磨钻磨削,撬棒,上下开窗,然后向侧方扩窗,向中间扩大,使胸椎管骨化的黄韧带处形成桥状,在直视下扩大胸椎管狭窄处的容积,使压迫的脊髓得到最充分的减压,以磨钻或者锐利的小骨刀紧贴狭窄椎管的对侧壁截断骨桥,充分扩大狭窄部位椎管的容积,增大缓冲的空间,然后小心地分离取出。这样做的好处在于磨钻不直接作用于骨化的黄韧带,从而避免了震动及高温对脊髓的损害,手术安全、稳定、可靠。虽然如此,但这种手术的难度大,风险大,手术时思想一定要高度集中,小心吸引器损伤脊髓,术前一定要反复向病人及其家属说明手术的风险,做到术前高度重视,术中细致入微,术后加强管理。
参考文献
[1]Okada K,Oka S,Tohge K,et al.Thoracic myelopa-thy caused by ossification of the ligamentum flavum;clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine,1991,16(3):280-287.
[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:1121-1122.
[3]王金平,陆裕朴,李埝生.胸椎管狭窄22例的病理及手术治疗的经验[J].中华骨科杂志,1993,13(1):15.
胸椎骨折的前、后路治疗分析 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选的98例胸椎骨折患者于2010年03月~2012年12月期间在本院骨科进行治疗, 均经MRI、CT或脊柱正侧位X线确诊。其中男52例, 女46例, 年龄19~80岁, 中位年龄 (39.3±5.6) 岁, 致伤因:交通事故52例, 高处坠落26例, 重物砸伤12例, 其他8例。骨折分型为:爆裂型59例, 屈曲压缩型39例。病程划分为:新鲜骨折62例, 伤后1~12 d, 平均4.2 d;陈旧性损伤36例, 伤后1~18个月, 平均5.2月。ASIA脊髓损伤分级为:A级20例, B级21例, C级32例, D级15例, E级10例。根据手术方式将患者均分为前路组和后路组两组, 组别间在上述患者基本资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 前路组
术前行气管插管全麻, 取侧入路, 显露出患椎及其上下相邻正常椎体各一, T11以上者选用经胸途径, T12~L1则经胸腹膜外进入, 切开膈肌角, L2经腹膜外斜切口入路。逐层分开、分离腰大肌后, 结扎或缝扎节段血管。患椎行椎体次全切除, 彻底清理进入椎管及压迫脊髓的椎间盘组织或碎骨块, 刮除患椎上下终板的软骨, 以充分减压。取肋骨或自体髂骨进行植骨, 复位固定后经C型臂X线机确定脊柱曲度正常后逐层关闭术口, 内置引流管。术后2~3 d无渗出液或血液时可拔除引流管。
1.2.2 后路组
行硬膜外麻醉, 以患椎为中心点行后正中切口, 暴露患椎及上下正常椎体各一, 短节段椎骨行Weinstein定位法进行内固定。C型臂X线机下经后路撑开复位, 恢复前方患椎高度后清除突入的骨块, 之后进行椎体间或横突间植骨。如果脊柱丧失稳定且患椎管腔内无脊髓及神经根压迫, 则行单纯椎弓根内固定+椎板间植骨, 术后留置引流管。
两组术后5 d内均进行抗生素、神经营养素、脱水及激素对症治疗, 术后4周可带腰围下床运动, 3个月内不可弯腰, 半年内不可负重。
1.3观察指标
记录两组手术时长、术中出血量等指标, 术后进行随访, 统计患者Cobb角丢失角度及椎体高度丢失率。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0进行统计学处理, 计量资料用 (±s) 表示, 行卡方检验。
2 结果
2.1 两组主要观察指标比较, 见表1。
2.2 术后神经功能恢复
前路组:10例A级中3例无变化, 7例升至B级;11例B级中, 2例无变化, 4例升为C级, 5例升为D级;17例C级中, 9例升至D级, 8例升为E级;7例D级全部升至E级。后路组:10例A级中2例无变化, 8例升至B级;10例B级中, 3例无变化, 3例升为C级, 4例升为D级;15例C级中, 7例升至D级, 8例升为E级;8例D级全部升至E级。两组E级各10例, 术后均仍为E级。经卡方检验, 两组术后神经功能恢复情况差异无统计学意义。
3 讨论
动物模型及生物力学研究结果表明, 胸椎骨折的致病机制为前柱、中柱突然承受过度的轴向载荷, 临床治疗上以最大限度恢复和保持脊柱序列、接触神经压迫状况、重建脊柱稳定为主[1]。手术能够通过有效减压最大程度的恢复受损的神经功能, 缓解疼痛, 恢复椎管容积和脊柱序列, 并能有效避免肺部的并发症。临床手术主要分为前路手术和后路手术两种, 术式选择以微创、避免医源性损伤为原则。术前X线片、MRI和CT诊断为手术方式的选择提供了有效参考。
后路手术具有创伤轻、解剖简单的优点, 只需一个切口就能完成复位、减压、固定、植骨等手术操作, 而且手术操作对腹腔、胸腔及主要脏器的损伤比较小, 具有高效性和安全性。但该种术式的缺点在于复位的力量较小, 术后短期内能有效复位, 但复张椎体能够在内部导致“空壳效应”[2], 还会进一步破坏后椎, 因此椎体高度丢失率及残余后凸畸形发生率较高, 本文研究结果支持这一观点。
前路手术能够彻底减压, 从而避免损伤硬膜囊和神经根, 降低脊髓感染, 促进神经功能恢复。与后路手术相比, 前路手术在手术时长、微创性、术中对脏器损伤方面稍显劣势, 但它在提高远期疗效上具有明显优势, 主要体现为:能够直视下彻底清除骨块或椎间盘, 从而彻底减压;能够直接矫正脊柱畸形, 最大程度恢复脊柱生物力学[3];可进行近节段椎间加压固定, 从而更有效分布应力, 尽快恢复脊柱的承载负荷强度, 促进患椎愈合, 预防和减少内固定物体的松动或断裂, 远期效果更为显著。
综上所述, 作者认为前路手术和后路手术治疗胸椎骨折各具有优劣势, 从安全性和疗效上整体考虑, 两术式差异不大。临床手术方式选择上, 应当依据椎体高度、椎管受压、神经损伤等情况科学选择术式, 以取得更好的手术效果。
参考文献
[1]夏长所.胸腰椎前路内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折的效果.齐鲁医学杂志, 2012, 19 (2) :107.
[2]宋玉成.胸腰段骨折的治疗现状.中国矫形外科杂志, 2011, 9: (12) :1401.