胸椎结核（精选4篇）
胸椎结核 篇1
骨结核是常见肺外结核, 随着医疗技术的发展, 为降低胸椎结核致残率, 后建脊柱稳定性, 已开展植骨内固定术, 做好各项护理工作成为术后患者恢复的关键环节, 现就我院收治胸椎结核患者中胸椎前路椎骨内固定患者护理方法及体会总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007~2009年我院骨科共行胸椎前路椎骨内固定术25例, 其中, 男18例, 女7例。年龄最大73岁, 最小31岁, 平均40岁。其中两椎体22例, 多椎体3例, 截瘫20例。
1.2 护理体会
1.2.1 术前护理
1.2.1. 1 入院宣教
骨结核病为结核杆菌感染的传染病, 在治疗过程中全程、足量保证服药是治疗的关键, 由于药物副作用较大, 服药时间长, 对患者及家属做好服药指导及告之按时服药的重要性在骨结核的治疗中非常必要。
1.2.1. 2 心理护理
骨结核患者为全身感染性疾病, 患病时间长, 疼痛剧烈, 来院就诊时大部分已经多家医院就诊, 因此对于治疗部分患者已丧失信心, 要对新入院患者做好健康教育, 给患者以体贴关心, 建立良好的护患关系, 向患者家属讲明家庭支持对患者疾病康复的重要性, 鼓励家属与患者多沟通, 增强其战胜疾病的信心。
1.2.1. 3 体位护理
体位护理关键是制动, 保护脊柱的稳定性, 减轻患者的疼痛, 有利炎症的消退和患者的恢复[2]。胸椎结核患者每2~3小时协助其翻身1次, 以防止压疮发生。翻身时动作轻柔, 使脊柱保持轴位翻身, 保持病灶部位固定不弯曲, 不扭曲。患者排便时尽量采用一次性便器或护理褥垫, 以减轻对脊柱的扭曲, 减少疼痛次数。
1.2.1. 4 卧床护理
由于脊柱结核患者在术后半年左右均需卧床, 需要指导患者家属学会晨、晚间护理。鼓励患者摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食, 少食多餐, 防止便秘及泌尿系结石, 协助进行上、下肢伸展运动, 防止费用性肌萎缩与关节粘连。指导患者进行床上大小便训练, 截瘫患者定期翻身, 防止泌尿系感染。
1.2.2 术后护理
1.2.2. 1 密切观察生命体征
患者返回监护室后给予持续心电监护, 密切观察生命体征, 监测患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度的情况, 并给予吸氧, 以改善心肺功能。如各项生命体征平稳, 48 h后, 可返回普通病房, 对于监护中出现的各种病情变化, 随时通知医生, 以采取相应的措施。
1.2.2. 2 肺部护理
由于患者长期卧床, 术后伤口疼痛抑制患者的呼吸和咳嗽, 同时由于手术及留置胸腔引流管可使肋间肌及膈肌运动受限, 肺泡及支气管内积聚分泌物, 逐渐黏稠而难以咳出, 因而术后易致低氧血症及肺内感染[3]。在护理中应多与患者沟通, 鼓励患者进行呼吸运动锻炼, 教会患者及家属有关咳嗽及咳痰技巧。
1.2.2. 3 引流管护理
胸椎结核前路植骨内固定术术后留置胸腔闭式引流管, 所以必须进行引流管的护理。水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm, 任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔, 以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。密切观察记录引流液的颜色、性质及引流量, 如颜色较红, 引流量>100 m持续4~6 h应及时报告医生, 提示胸腔内有活动性出血, 定时挤压引流管, 保持引流管通畅。引流瓶正常水柱上下波动4~6 cm。如水柱无波动, 患者出现胸闷气促, 应疑为引流管被血块堵塞, 需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管, 促使其通畅, 并通知医生。经24 h引流量明显减少后, 抬高床头20°~30°, 以促进胸腔引流液的引出, 鼓励咳痰, 促进肺膨胀。
1.2.2. 4 压疮护理
定时给予轴式翻身, 保持床铺平整、干燥, 定期按摩骨隆突处, 防止压疮发生。协助患者做肢体松动按摩, 防止关节粘连, 促进血运, 防治血栓形成。
1.2.2. 5 功能锻炼及健康指导
患者长期卧床, 指导患者家属协助进行功能锻炼, 以避免发生肌肉萎缩及关节粘连。运动时保持轴式运动, 保持脊柱的稳定性, 避免椎体错位, 指导患者必须按时服药, 出院后及时复查。
2 结果
术后患者截瘫均有恢复, 完全恢复正常16例, 部分恢复4例, 均已痊愈出院。3讨论
胸椎结核前路植骨内固定术的术后护理为胸科与骨科相结合的护理, 要求护士必须掌握胸外科及骨外科的护理知识, 在护理工作中必须有严谨的工作态度, 较强的责任心与丰富的理论与实践经验。在25例病例中, 有3例患者出现肺不张, 经纤支镜吸痰后恢复, 双下肢血栓形成2例, 给予对症治疗后恢复。肺不张的出现提示我们, 护士在术后护理的过程中一定要做好对患者的心理护理, 提高患者的积极配合意识, 避免因担心椎体的稳定性而不敢进行肺部护理的恐惧心理, 不断提高护理水平。
总之, 胸椎结核前路植骨内固定术的术后护理对护理人员的素质提出了更高的要求, 只有将术前、术后的每个护理环节都做到位, 才是做好术后护理的关键。
摘要：目的:探讨胸椎结核前路植骨内固定术护理方法。方法:对临床治疗的25例胸椎结核患者进行科学护理和总结。结果:25例患者的治愈和护理效果满意。结论:做好心理护理、术前及术后各项护理、开展健康教育及出院指导是保证患者康复的关键。
关键词：胸椎结核,植骨内固定
参考文献
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胸椎结核 篇2
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月~2015年1月在我院就诊的胸椎段结核患者75例(T3~T12),其中男41例,女34例; 年龄18~74岁,平均(33.4±3.2)岁;病程1个月~5年, 平均(12.3±1.3)个月。 75例胸椎段结核的患者临床表现为腰部持续性疼痛,部分患者伴有后凸畸形或出现临床神经压迫症状。所有患者经术后病理诊断确诊为结核,且经X线、CT、MRI等检查显示,病变处椎体破坏或出现塌陷,椎间隙变窄或者消失。 其中有54例患者出现椎旁脓肿,56例患者中每位患者受累椎体数为1~4节,平均受累椎体数为2节,有2例患者出现跳跃性结核。 术前患者Cobb角为14.1°~65.3°,平均为(33.2±2.4)°, 术前对患者的脊髓神经功能进行分级, 采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准损伤分级(ASIA)的分级方法,10例患者为A级,22例患者为B级,23例患者为C级,16例患者为D级,4例患者为E级。所有患者进行抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正术。
1.2方法
1.2.1术前准备术前对患者进行血尿常规、 结核抗体、血沉、C反应蛋白及影像学检查,对于处在活动期的肺结核患者进行排除。 在手术前,患者要进行不少于1个月的四联抗结核治疗:利福平(浙江康恩贝制药股份有限公司, 国药准字H33020378)450 mg,口服,1次/d;异烟肼(甘肃扶正药业科技股份有限公司, 国药准字H62020237)300 mg,口服或静滴,1次/d;乙胺丁醇(江苏克胜药业有限公司,国药准字H32024132) 750 mg,口服,1次/d;吡嗪酰胺(广州白云山明兴制药有限公司,国药准字H44020253)450 mg,口服,1次/d。 贫血患者应积极给予治疗, 待贫血情况得到改善,患者肝肾功能恢复正常才可以进行手术。 术前血红蛋白≥100 g/L;血沉(ESR)≤40 mm/h。
1.2.2手术方法患者采用俯卧位, 气管插管全身麻醉,以病椎为中心行后正中纵形切口,将双侧椎板常规暴露,暴露位置至小关节外侧,通过C型臂X线机对病椎进行确认,将椎弓根螺钉植入病椎上下相邻的正常椎体处,在病变较轻侧预先安装临时内固定棒进行临时固定,将椎管暴露出来,对脊髓进行保护,从病变情况较重侧将病椎上下关节突、横突、椎弓根咬除, 暴露该侧椎间隙,将坏死的椎间盘上下被侵蚀的软骨板进行切除,沿椎体侧前方,将脓肿、死骨、坏死物及肉芽组织进行刮除,对于存在的脓液进行冲洗、引流, 同法对另一次病灶进行清除。 病灶清除完毕用生理盐水对病灶进行冲洗,后再病椎剩余椎体间隙修处条状骨槽,取植入异体骨植入椎体间骨槽中,最后将手术区进行清洗、手术区放入链霉素粉剂1 g、异烟肼0.2 g, 将此处进行内固定,利用内固定螺钉将其固定,通过内固定系统的加压及撑开作用对脊柱后凸畸形进行缓慢校正,此过程中C型臂X线机透视进行观察,最后放置引流管,逐层关闭切口。
1.2.3术后处理术后对患者的血压、呼吸、脉搏、体温等基本生命体征的改变及引流量进行观察,对于双下肢的感觉运动状况进行观察,无特殊情况,术后24~ 72 h将引流管拔除。 术后继续四联抗结核药物的治疗,并预防性服用抗生素3~5 d,治疗3个月后停止服用吡嗪酰胺,其他3种药物继续服用12~18个月。 术后3周内每周进行1次ESR、血常规及肝肾功能的复查,以后每2~3个月复查1次并进行X线检查。
1.3评价标准
1.3.1结核治愈标准[3]身体状况良好,体温恢复正常, 食欲良好;局部疼痛等不适症状消失,窦道闭合;X线检查结果显示脓肿已经缩小、钙化或消失,病灶处边缘轮廓清晰,无死骨;ESR结果3次检查正常;患者起床活动1年后保持上述指标者。
1.3.2植入骨块融合标准影像学无矫正角度丢失、植入骨块和植骨床有明显吸收骨重塑,具有移植性骨增生肥大。
1.3.3相关指标评价对于术前和术后一年脊髓的损伤情况评价采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA损伤分级进行评价[4,5];术前、术后即刻、术后3个月结核病灶的活动情况用ESR和Cobb角进行评价[6]。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件对实验结果进行处理分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 两组间比较采用t检验;重复测量的计量资料多组间比较采用方差分析, 组间两两比较采用LSD-t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后1年,75例患者结核全部治愈。 患者手术前后ASIA分级见表1,可以看出术后患者神经功能得到不同程度的改善和恢复,ASIA分级与术前比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 患者术前、术后即刻、 术后3个月ESR、Cobb角测量结果比较显示,术后即刻ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01),术后3个月的ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01);术后3个月的ESR与术后即刻比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01);术后3个月Cobb角与术后即刻比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表2。
注:与术前比较,*P < 0.01;与术后即刻比较,#P < 0.01;ESR:血沉
3结论
3.1胸椎结核手术治疗的重要性及适应证
对于胸椎结核的患者,传统的保守治疗不能使脊柱受到的压力得到缓解,神经功能障碍得到改善以及控制脊柱畸形的发展, 而手术治疗可以弥补这一不足,使达到良好的预期治疗效果[7,8,9]。 对于胸椎结核的患者,最主要的是清除病灶,使椎体高度和胸腰椎的正常曲度得到恢复,重新建立脊柱的稳定性,使局部的椎体间剪切应力和轴向应力得以减轻[12]。 有文献报道[1],有以下情况的患者必须采取手术方法治疗:一线抗结核药物(如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等)治疗无效,病椎损伤增大者;穿刺活检不能确诊,不排除肿瘤者;脊柱畸形或不稳者;椎体出现严重塌陷或缺失者;脊髓神经或马尾神经、神经根手压迫,椎管内硬膜外有肉芽肿者;脓肿对周围器官、神经产生压迫或者较大的寒性脓肿持续存在,有较大死骨或空洞存在者[13,14,15]。
服用抗结核药物是胸椎结核治疗的必备治疗方法,患者在进行手术治疗前必须经历抗结核药物的治疗,单纯进行外科手术不进行抗结核药物的辅助治疗者的手术治疗效果欠佳。 一般认为手术治疗在服用抗结核药物4~6周后,患者结核中毒症状得到好转后才可以进行手术治疗,效果最佳[16]。
3.2抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗的优缺点
研究表明,在对于胸椎结核的治疗上,异烟肼和利福平联合化疗的治愈率与“香港术式”差异无统计学意义(P > 0.05),所以通过对病灶的清除提高疾病的治愈率已经不再是手术的唯一目的,手术的作用是使脊柱的功能得到恢复、稳定性得到保持,并且对畸形进行矫正,故治疗方式为抗结核药物联合一期后路病灶清除、植骨融合及内固定[17,18,19]。 采用抗结核药物联合一期后路内固定进行植骨融合主要由于: 1切口小,对患者造成的创伤小,可以同时完成病灶切除、椎体间植骨融合和脊柱稳定性重建3个工作;2在手术过程中患者无需变换体位,可以先减压后进行畸形的矫正,可以减少矫正过程中畸形并发症的发生;3此方法固定可以使脊柱有效的恢复正常的生理曲度,对于后凸畸形得到纠正,减少内固定断裂、松动的可能; 4可以沿切口同时对双侧病灶进行清理;5进行后路固定使手术更加安全、顺利进行;6且术中并发症较少;7住院周期短。
后路手术的缺点[20,21]主要有暴露的部位局限,视野小,对于有较大椎旁脓肿时,易发生病灶清除不彻底的现象,所以临床上伴有大量脓肿的时候不宜选用后路手术。
在对胸椎结核患者研究中发现,早期胸腰椎结核患者虽然没有出现神经损害等症状,但是由于脊柱不稳,腰部在活动时会出现“折端样”疼痛感,对于此类患者在抗结核药物基础治疗的基础上,进行椎弓根钉固定后外侧植骨融合术,可以使早期脊柱不稳定的现象得到迅速缓解,将螺钉打入正常的骨组织,不接触病灶,对患者的创伤小,对于早期伴有脊柱不稳定的结合患者治疗效果较好[9,10,11]。 本研究对进行脊柱结核治疗的患者进行回顾性的分析发现,实行抗结核药物联合一期后路病灶清除骨融合内固定术可以有效的缓解患者腰痛的情况,且植入骨融合可靠,复发率低。 但在疾病的治疗过程中, 要注意疾病适应证的筛选, 对于伴有大量椎旁或腰大肌脓肿者慎选此方法。
3.3手术注意事项
在进行抗结核药物联合一期后路病灶清除之骨融合内固定术时,应以患者的临床症状及影像学表选选择手术进入的位置,常选择病灶破坏重便于一次清除病灶的一侧进入[22]。 后路小关节突进行结核病灶的清楚可以使脊髓充分暴露出来,且整个治疗过程中应注意对脊髓的保护,避免牵拉硬膜囊及对脊柱的稳定性的破坏。 清除囊肿时应先选用16号注射器针头对囊肿无进行清除,在使用负压吸引器对囊肿液进行反复灌洗、引流,操作过程中药防治脓液的外渗。 术中可以通过对一侧或双侧肋间神经根切断使手术视野扩大,但应仔细结扎防治脑脊液的渗漏[23,24]。 术中彻底清除后术后应联合规范的抗结核药物进行治疗防止结核的复发。
本次研究结果表明,可以看出术后患者神经功能得到不同程度的改善和恢复,ASIA分级与术前比较, 差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 术后即刻ESR和Cobb角与术前相比,差异有高度统计学意义(P < 0.01), 术后3个月的ESR和Cobb角与术前相比,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 术后3个月的ESR与术后即刻相比,差异有高度统计学意义(P < 0.01),抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗成人胸椎结核效果确切,安全可靠,临床可以推广使用。
综上所述,抗结核药物联合一起后路病灶清楚植骨融合术的优势在于它可以通过手术将病灶处及周围阻止抗结核药物吸收的硬化骨清除,少量的残余也可以通过后期的抗结核药物的治疗得到吸收。 所以在手术的过程中,积极配合抗结核药物的治疗是十分必要的,可以增加手术治疗效果,防止疾病的复发。
摘要：目的 评价抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫形治疗成人胸椎结核的效果。方法 选取2014年1月2015年1月新乡医学院第一附属医院院就诊的胸椎段结核患者75例。对患者进行抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫形治疗,比较手术前后美国脊髓损伤神经学分类国际标准损伤分级(ASIA)情况及术血沉(ESR)、Cobb角的差异。结果 患者术后神经功能得到不同程度的改善和恢复,ASIA分级与术前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。患者术后即刻ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01);术后3个月的ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01);术后3个月的ESR与术后即刻比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。结论 抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗成人胸椎结核效果确切,且安全可靠,临床可以推广使用。
胸椎结核 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年11月～2010年7月笔者所在科共收治多节段胸椎椎体结核患者30例,男18例,女12例,年龄22～48岁,平均38.6岁;病程5～15个月,平均8.5个月;病灶部位:病变累及3个椎体10例,4个椎体12例,5个椎体4例,6个及6个以上椎体4例。既往有肺结核病史者12例,1例活动性肺结核在结核病院治疗稳定后转笔者所在科手术治疗。20例截瘫,其中完全截瘫者5例(Frankel A级);不完全截瘫者15例(Frankel B级2例,C级5例,D级8例);术前患者JOA评分为(9.55±1.52)分。Cobb角15°～50°,平均26°。
1.2 手术方法
采取全麻,气管插管,其中18例(累及椎体为4个及以上)采用一期后路钉棒或钩棒系统内固定联合前路经胸腔病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合术治疗。12例(累及椎体为4个及以下)经胸腔病灶清除自体骨植骨或钛网植骨椎体侧方钉板或钉棒系统内固术治疗。
1.3 术后主要观察指标
术后观察神经功能恢复情况、后凸畸形矫正、椎体融合情况。观察神经功能恢复情况,采用日本JOA 17评分法判定标准进行疗效测评。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。改善率≥75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,<25%为差。后凸畸形矫正,主要测量Cobb角,定期常规行胸椎正、侧位X线片检查,观察手术后植骨融合情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 12.0统计软件,采用配对t检验对术前、术后JOA评分进行分析。具体方法为独立样本t检验和相关分析,试验数据以均数±标准差()表示,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访情况
27例患者术后获随访,3例外地患者失访,时间4～24个月,平均10个月。
2.2 功能评定
术后随访主要观察神经功能的恢复及脊柱稳定性情况,27例患者术前及末次随访时神经功能变化情况见表1。术前患者JOA评分为(9.55±1.52)分,半年随访时JOA评分为(14.87±1.68)分,采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行统计学分析,差异有统计学意义(P<0.001),手术改善率为(56.37±5.58)%。术前Cobb角为15°～50°,平均为26°,术后Cobb角末次随访时为10°～35°,平均18°,术后X线片示所有患者的后凸畸形都得到矫正,平均纠正8°。纠正的后凸角术后随访无明显丢失。植骨愈合采用Ozdemir等[2]的临床和影像学评定标准。按此标准,本组共有24例达到骨性愈合,融合率为90%,另外3例患者虽未达影像学标准。但钛网位置未见移位,局部脊柱稳定,无内固定器松脱和折断现象,患者日常生活工作无任何影响。
3 讨论
3.1 脊柱结核治疗的基本原则
脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗,包括休息、制动、加强营养、抗结核药物、手术治疗等。脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,所以结核病的“早期、联合、适量、规律、全程”药物治疗原则依然是脊柱结核治疗最重要的手段。药物治疗贯穿整个治疗过程的始终,必须充分认识药物治疗与手术治疗的关系,有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施[3],所以手术仅是治疗脊柱结核的手段之一,绝不能替代药物治疗。
3.2 彻底清除结核性病灶是治疗结核的基础
彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一,是治愈脊柱结核、减少复发的基础,也是使用内固定的安全保证[4]。但目前由于对结核病理及结核杆菌缺乏足够认识,“彻底”有被扩大趋势,病灶清除后往往对脊柱局部的稳定性造成破坏,形成医源性不稳,从而增加了脊柱的不稳定性。笔者认为病灶彻底清除主要针对脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨质等,为维护脊柱局部稳定性,椎体非硬化骨应予以保留,咬除硬化骨质直至松质骨有新鲜渗血,保证局部良好的血液循环,以利抗结核药物渗透。笔者的经验是对病灶中心区以外隐匿的、难以触及的细小病灶采用刮匙搔刮、置管反复用稀释的异烟肼溶液冲洗,术后进行有效的支持和抗结核治疗,保证手术安全、促进病灶痊愈同样是有效的。
3.3 在彻底清除结核性病灶基础上一期重建脊柱稳定性
在彻底清除结核病灶的基础上,前路同期椎间植骨内固定或前后联合同期植骨内固定均能迅速、直接重建脊柱的稳定性,有利于植骨块的融合,使结核病灶迅速静止下来,相对稳定的内环境可降低结核的复发。胸椎多节段结核因病变累及的椎体数目多,行脊髓减压手术后常引起脊柱不稳,多需应用内固定行脊柱稳定性重建。过去观点认为,胸椎有胸廓支撑固定,单用椎体间柱状植骨可以起到椎体间撑开矫正后凸畸形、维持椎体间高度的作用,但术后需严格的卧床制动,延长治疗时间,增加术后并发症的发生;后期常会出现植骨块的松动、吸收、矫正角度的丢失、椎体间融合率低、脊柱继发性后凸畸形的形成,椎体稳定性逐渐下降,不利于病灶的恢复,增加了继发性脊髓神经损害及病变复发的风险,同时认为同期内固定是手术的禁忌,Oga[5]从细菌黏附的角度探讨了脊柱结核内固定的安全性问题,指出生物材料相关感染的原因和难治性在于细菌、体内细胞外基质可黏附于材料表面形成一层生物膜,细菌得以逃避机体免疫及抗菌药物的作用,从而造成感染持久不愈。他用扫描电镜观察了结核杆菌对不锈钢片的粘附情况,以表皮葡萄球菌为对照,发现后者可分泌较多细胞外质并大量粘附于材料表面形成厚的膜样物,而结核杆菌粘附极少,他认为结核菌的这种性质可能是脊柱结核内固定较为安全的原因之一。笔者倡导内固定的同时必须清醒认识到:内固定只是提供暂时固定。术后脊柱局部达到坚强稳定要依靠牢固的骨愈合,而非内固定。所以在彻底清除结核病灶的基础上,以椎间植骨内固定的联合应用才能达到重建脊柱稳定性的治疗目标。
3.4 脊柱结核重建稳定性的方法
目前重建脊柱稳定性的方法有植骨、人工椎体、钛网以及脊柱内固定系统,而植骨融合成为脊柱稳定性的关键,采用何种融合方式。有多种报道,有主张单纯前路,有的主张前后路联合入路,但对于经前方入路能达到共识。因为脊柱结核主要破坏脊柱的前、中柱,脊髓的压迫主要在前方;脊椎结核很少破坏椎板及其附件结构,后路的稳定性得到保障。金大地[6]报道经前方入路是彻底清除脊柱结核病灶及治疗神经功能障碍的主要方法。Jutte和Castelein[7]研究表明:前中柱负担脊柱80%的负荷,植骨于此,应力仅35%经内固定传导,需附加的内固定辅助能即刻增加脊柱稳定性,有了良好的内固定为植骨融合提供了稳定的环境,有利于骨愈合。同时所采用的材料均为钛金属,组织相融性好。至于取自体髂骨还是钛网植骨应该个体化、根据椎体破坏数量及严重程度因人而异,不可程序化,应以达到重建脊柱稳定性为最终治疗目标。
总之,根据脊柱结核的治疗原则,对于多节段胸椎结核患者在病灶清除、椎管减压基础上脊柱稳定性重建是脊柱结核治愈的关键。何种重建方法最可靠,还需更多的基础和临床研究。随着组织工程学迅猛发展,将来会有操作简单、并发症少、费用低廉的脊柱稳定性重建方法应用于治疗脊柱结核上。
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胸椎结核 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年3月~2016年3月本院收治的胸椎结核患者76例为研究对象,将其随机分为观察组与对照组,各38例。观察组中男22例,女16例;年龄60~75岁,平均年龄(68.3±2.7)岁;病变累及节段:单节段7例,<3节段20例,>3节段11例。对照组中男21例,女17例;年龄61~75岁,平均年龄(69.2±2.9)岁;病变累及节段:单节段6例,<3节段22例,>3节段10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
术前准备:两组患者术前均行肝肾功能、血尿常规及X片等常规检查。术前保持血红蛋白>100 g/L、血沉>40 mm/h、血糖>11 mmol/L、血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。两组均采用病灶清除植骨融合术,观察组应用后外侧入路,患者取俯卧位,行气管插管全身麻醉,应用影像学技术探查椎体损伤部位,判断脓肿范围。取后外侧入路,依次切开皮肤及皮下组织,暴露受损椎体双侧与头尾侧、横突外侧以及椎板小关节。将脓肿切开后清除脓液,并将死骨、肉芽、干酪样坏死物质刮净,从而减低椎管脊髓内压,将硬化骨与病变胸椎切除,探及正常骨组织,对植骨床进行修整,植入大块同种异体骨。对照组应用一期前侧入路,术前准备同观察组,患者取平卧位,胸8以上椎体病变者,取右胸入路;胸9以下椎体病变者,观察椎体受损程度,选取右胸或左胸入路。椎旁肋间血管处理后,将椎旁胸膜纵向切开,病变椎体显露后,将脓液洗净,清除死骨、肉芽等物质,降低椎管内压。硬化骨与病变胸椎切除后,行植骨融合术。
1.3 观察指标
比较两组手术情况(手术时间、术中出血量、术后Cobb’s角,其中Cobb’s角测量取仰卧侧屈位片,将患者脊柱以最大力向两侧屈曲,尽可能的使同侧髂骨翼与第12肋接触)及复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
对照组手术时间为(175.6±15.3)min,术中出血量为(514.3±26.4)ml、Cobb’s角为(23.4±2.1)°。观察组手术时间为(126.7±13.6)min、术中出血量为(420.4±20.3)ml、Cobb’s角为(16.5±1.4)°。观察组手术时间明显短于对照组,术中出血量明显少于对照组,Cobb’s角明显小于对照组,差异有统计学意义(t=14.725、17.381、16.853,P<0.05)。
2.2 复发情况
对照组术后3个月复发率为23.7%(9/38),明显高于观察组的5.3%(2/38),差异有统计学意义(χ2=5.208,P<0.05)。
3 讨论
老年胸椎结核的治疗原则为早期、全程、规律、适量治疗,其手术目的在于将病灶彻底清除、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性。由于老年患者体质较差,常存在椎体塌陷情况,多伴有骨质疏松,同时胸椎结核导致的后凸畸形易误诊为骨折所造成[3]。故针对老年患者体质特征应做到早发现、早治疗,并做好充分的术前准备,确保患者体征符合手术指征。
胸椎结核常累及脊柱中、前柱,病灶彻底清除过程中,易破坏脊柱稳定性,故临床采用一期病灶清除植骨融合术治疗该病,其中植骨的目的即是修复骨缺损,尽可能恢复正常的脊柱序列,从而加快病灶愈合,确保脊柱稳定[4,5]。相比传统手术,一期手术可有效减少植骨块移位、下沉及脊柱后凸畸形的发生。另外,由于老年患者自身情况特殊,植骨时需注意选取合适骨块。自体骨虽可避免或减少排斥反应,加快愈合,但因老年患者长伴有骨质疏松,自体骨质量难以保证,不少患者因支撑力不足而造成术后塌陷,从而出现脊柱畸形。此外,应用自体骨可增加供骨区疼痛、感染等并发症的发生几率,不利于控制手术风险。因此,植骨时应重点考虑选用异体骨[6]。目前,临床争议较大的是手术路径,常见的路径有前路、后路及前后联合入路,但已有文献报道显示[7],前路植骨、后路固定不利于前方植骨块的稳定与畸形的矫正。本研究对比前路与后外侧入路发现,观察组手术情况明显优于对照组,且复发率低于对照组(P<0.05),表明后外侧入路对患者机体组织损伤更小,更有助于恢复脊柱稳定性。这是由于后外侧入路能够一次性清除病灶,到达正常骨组织,进而修整植骨床,植入异体骨,促进脊柱恢复稳定性。同时,该入路还具有操作简单、创口小等优势,减少翻动患者,尽可能的减轻手术给患者造成的痛苦[8]。观察组复发率明显低于对照组,同样表明后外侧入路手术的优越性。而前路手术仅注重病灶清除与植骨,缺乏矫正畸形的效果。一期后外侧入路仍存在一定的不足,术前应详细掌握手术适应证,并给予标准的抗结核治疗,确保患者可耐受手术。
综上所述,老年胸椎结核患者应用一期后外侧入路病灶清除植骨融合术治疗,安全可行,可明显缩短手术时间,减少术中出血、纠正脊柱畸形,减低复发率,值得推广。
参考文献
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[3]官众,许勇,任磊,等.三种不同植骨方式在胸、腰椎结核手术治疗中的观察.中国脊柱脊髓杂志,2013,23(6):488-492.
[4]姚晓伟,董昭良,贾晨光,等.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核伴神经损伤效果分析.河北医科大学学报,2016,37(9):1018-1022.
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