尘肺合并结核

尘肺合并结核（精选7篇）

尘肺合并结核 篇1

我院是煤矿企业医院，尘肺（又称矽肺）患者较多，尘肺合并结核病的比率非常高，两者并存后，相互影响，相互促进病情发展，急剧加速恶化和死亡的进程[1]。为提高尘肺合并肺结核患者的治愈率，本文对我院确诊的45例尘肺合并肺结核患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年12月—2012年12月在我院确诊的45例尘肺合并肺结核患者，均为男性；年龄37岁～78岁，平均年龄64岁，其中>60岁患者29例，占64%；入院前均已在职业病鉴定机构鉴定为Ⅰ～Ⅲ期尘肺。按尘肺期别分为3组，1组Ⅰ期尘肺11例，2组Ⅱ期尘肺19例，3组Ⅲ期尘肺15例。

1.2 诊断标准

全部尘肺病例均有明确的粉尘接触史、临床资料和X线胸片，按国家颁布的尘肺X线诊断标准（GBZ70-2002），由阳泉市尘肺诊断小组集体读片确诊。痰涂片抗酸杆菌阳性者可确诊肺结核，阴性者综合考虑以下情况：(1)伴有结核中毒症状；(2)胸片示较典型的结核改变，或者病灶短期内进展，不符合尘肺的动态变化规律，有效抗生素治疗3周无效或效不佳，可除外肿瘤；(3)试验性抗结核治疗有效；(4)支气管镜下刷片、灌洗液找抗酸菌阳性；(5)经皮肺活检病理学检查诊断明确；(6)结合结核菌素试验（PPD）、红细胞沉降率、结核抗体等综合考虑。

1.3 临床表现

所有患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、气短，伴发热17例，盗汗21例，咯血9例，胸痛21例，消瘦27例。

1.4 影像学表现

尘肺合并肺结核影像学表现多样，主要表现为片状、斑片状、结节状、空洞、纤维条索状及胸膜增厚改变。本组病例浸润型肺结核36例，占80%；血行播散型肺结核2例，占4%；结核性胸膜炎7例，占16%。结核病灶发生于上肺野，1组9例，占82%,2组2例，占11%；发生于上中肺野的，1组2例，占18%,2组12例，占63%,3组2例，占14%；发生于下肺野的，2组2例，占11%,3组2例，占13%；两肺弥散性病变的，2组3例，占16%,3组11例，占73%。

1.5 病原学检查

本组病例痰涂片抗酸杆菌阳性9例，占20%，其中1组2例，占18%;2组4例，占21%;3组3例，占20%。支气管镜下刷片、灌洗液抗酸杆菌阳性20例，其中1组2例，占10%;2组10例，占50%;3组8例，占40%。经皮肺活检病理学检查诊断8例。

2 治疗和结果

2.1 治疗

初治病例29例，均使用2HRZE/10HR的12个月抗结核方案治疗；复治病例13例，应用3PaReZE/12PaRe的15个月抗结核方案，抗结核治疗6个月后痰涂片仍阳性者，参考耐药结核病指南更改抗结核方案，胸片示结核病灶吸收欠满意者，延长疗程至18个月。耐药结核病例3例，根据2008年耐药结核病临床医生使用指南（第二版），按照5组抗结核药物顺序选药（参考药敏试验），选择使用至少4种有效抗结核药物治疗，总疗程为痰涂片或痰培养转阴后至少18个月。

2.2 结果

疗程结束时，所有病例临床症状均有缓解，胸片均有不同程度的吸收或者纤维化。治愈标准：临床症状缓解，痰涂片持续阴性3个月以上，胸片示病灶明显吸收或者纤维化，且3个月～6个月以上无改变[2]。本组患者治愈38例，占84%；失败7例，占16%。其中死亡4例，均为第3组患者，死因分别为呼吸衰竭死亡3例，恶性心律失常1例。分组治愈率：1组治愈10例，占91%;2组治愈17例，占89%;3组治愈11例，占73%。治愈38例患者随访1.5年，结核病复发6例，占16%，其中2组2例，占12%,3组4例，占36%。

3 讨论

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的，以肺组织弥散性纤维化为主的全身性疾病。尘肺患者是肺结核的高危人群，有以下几个原因：(1)粉尘长期刺激和损害呼吸道黏膜，防御能力下降，利于结核杆菌入侵。(2)矽尘进入肺内损伤或激活淋巴细胞、上皮细胞、巨噬细胞、成纤维细胞等效应细胞，分泌多种细胞因子等活化分子，调控肺纤维化进展，最终导致肺的纤维化[3]。(3)肺纤维化导致局部肺组织缺血、缺氧，使肺防御功能降低而容易感染结核杆菌。(4)尘肺有增强结核菌活力的作用，对巨噬细胞有一定毒性，削弱巨噬细胞吞噬和灭菌能力，使结核杆菌在组织中播散。(5)尘肺患者病史较长，多伴有肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管扩张等疾病，存在不同程度的营养不良，免疫力低下，极易感染结核杆菌并播散导致呼吸衰竭。一旦两病并发，将互相促进，加速病情进展、恶化，影响预后，是造成矽肺患者死亡的重要原因之一[4]。

尘肺并发肺结核的痰菌阳性率不高，可能由于严重的肺纤维化，支气管扭曲、变形致痰液引流不畅所致，Barras认为矽肺结核病变中结核病灶被广泛纤维化包围，使结核分枝杆菌不能经支气管进入痰液[5]。本组病例阳性率仅为20%。所以不能单纯依靠痰菌阳性诊断肺结核，需要结合既往病史、临床表现特点、影像学表现、PPD试验、红细胞沉降率增快、支气管镜下刷片、灌洗液找抗酸杆菌、经皮肺活检病理检查、抗生素治疗无效、试验性抗结核治疗有效等多方面资料综合分析。患者有菌阳肺结核接触史，有贫血、低蛋白血症、糖尿病、免疫性疾病等均为肺结核高发人群；临床表现可以多种多样，多数没有典型的结核中毒症状，可见咳嗽、咳痰、胸痛、气短，有的甚至因气胸、呼吸衰竭、心力衰竭就诊；PPD试验强阳性率低，由于患者正常的免疫被破坏，细胞反应应答轻微所致。X线影像表现较为复杂，Ⅰ期矽肺患者肺结核病灶常与矽肺病灶分离，病变多发生在肺结核好发部位，表现为片状密度不均阴影，Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者结核病灶多与矽结节交织融合，表现为大片状、团块状、空洞及胸膜病变，侵犯多个肺野。胸部高分辨CT可提高空间影像的分辨率及清晰度，能够发现更为细小的结节病灶，结合病灶的动态变化，更有利于明确诊断。对于可疑菌阴肺结核，及早行纤维支气管镜刷检、BALF涂片、支气管内膜活组织检查、镜后痰液检查等助诊，确诊率达55.5%[6]。本组20例支气管镜检阳性，确诊率44.4%，足以体现支气管镜的作用。

矽肺结核的治疗原则是两病同治，矽肺一经诊断应该调离粉尘作业，积极对症及恢复功能的综合治疗，目的是恢复功能，减轻痛苦，延缓病情进展，延长寿命[7]。抗结核严格遵守早期、规律、联合、全程、适量的原则。由于矽肺结核病变纤维化较重，病灶局部毛细血管稀疏，血供差，使局部血药浓度难以达到最小抑菌浓度，结核分枝杆菌长期在低血药刺激下敏感性下降，故一般需要延长抗结核治疗疗程[8]。笔者建议初治病例9个月～12个月，复治病例12个月～18个月，选用包括异烟肼、利福平、左氧氟沙星、吡嗪酰胺、乙胺丁醇在内的至少4种有效抗结核药物组成。对于耐药的结核病患者，根据其用药史、耐药结核分枝杆菌（MTB）菌株的流行情况，以及可供选择的药物设计个体化化疗方案，按照5组抗结核药物顺序选药，疗程为痰涂片或痰培养转阴后至少18个月[9]。本组病例初治均应用12个月抗结核方案，复治病例应用15个月～18个月抗结核方案，耐药结核至少24个月抗结核方案。从治疗效果看，Ⅰ期矽肺合并肺结核初治治疗效果较满意，Ⅱ、Ⅲ期矽肺合并肺结核患者、复治及耐药者治愈率逐渐下降，且容易复发，故疗程应该适当延长。本组病例随访1.5年，结核病复发率16%，矽肺结核治疗难度大，容易复发，要考虑兼顾综合治疗，对于合并一些基础疾病者，如贫血、低蛋白血症、糖尿病、系统性红斑狼疮等者，积极同时治疗基础疾病，避免为结核杆菌死灰复燃提供条件。此外，合并有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张痰液引流不畅者可积极雾化吸入化痰药帮助排痰治疗，根据药敏试验联用有效抗生素控制感染；此外提高机体抵抗力，加强免疫功能，可起到了积极的作用，据报道Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者可加用母牛分枝杆菌菌苗、胸腺肽等免疫调节剂，以增强治疗效果。治疗过程中出现药物不良反应，应积极处理，避免中断治疗影响治疗效果或导致耐药。

参考文献

[1]马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:428.

[2]吴文恩.矽肺合并肺结核86例临床分析[J].当代医学,2009,17(20):54.

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[5]中华医学会.临床诊疗指南·结核病分册[M].北京:人民卫生出版社,2004:52.

[6]孙怡芬,胡培安,张同梅,等.1 781例菌阴肺结核纤维支气管镜检查结果分析[J].中国防痨杂志,2007,29(2):192-193.

[7]杨淑芳.尘肺合并肺结核18例治疗结果分析[J].中外医学研究,2010,8(4):143.

[8]周泽深,王云飞.矽肺与肺结核的关系[J].中国临床医生,2004,32(7):394.

[9]唐神结,肖和平.耐多药结核化疗研究的新进展[J].中华结核与呼吸杂志,2009,32(8):617.

尘肺合并结核 篇2

关键词：煤工尘肺,结核,肺癌

众所周知,煤工尘肺患者易患肺结核,肺结核是煤工尘肺的严重并发症。据十大矿物局统计,煤工尘肺合并结核(简称煤工尘肺结核)的发生率为12.7%～38.8%,平均22.0%[1]。而肺癌是煤工尘肺结核最严重的并发症之一,煤工尘肺结核与单纯肺癌表现有很多相似之处,煤工尘肺结核患者合并肺癌的早期临床诊断较困难,常延误诊断。查阅资料,煤工尘肺结核合并肺癌的报道很少见。我们收集我院1990—2010年间住院的煤工尘肺结核合并肺癌60例患者,分析其特点,以利对煤工尘肺结核合并肺癌的早期发现和认识。

1 一般资料

1 452例煤工尘肺患者均为男性,其中合并结核217例(14.9%),合并肺癌139例(9.6%),煤工尘肺结核患者中又合并肺癌60例,占27.6%。60例煤工尘肺结核合并肺癌患者年龄52～90岁,平均(64.5±10.3)岁;其中尘肺Ⅰ期15例(25.0%),Ⅱ期26例(43.3%),Ⅲ期19例(31.7%)。活动性肺结核38例,痰菌阳性24例。

2 临床特点

2.1 主要临床症状

咳嗽38例(63.3%),咯血22例(36.7%),发热12例(20.0%),胸痛17例(28.3%),胸闷、气短10例(16.7%)。

2.2 病理类型及确诊方法

鳞癌28例(46.7%),其中经纤维支气管镜(纤支镜)刷检或活检证实17例,痰脱落细胞7例。经皮肺穿刺活检2例,手术病理2例,锁骨上淋巴结活检2例。腺癌22例(36.7%),纤支镜刷检或活检证实5例,痰脱落细胞2例,经皮肺穿刺活检5例,锁骨上或腋下淋巴结活检5例,胸水脱落细胞10例,手术病理2例。小细胞未分化肺癌6例(10%),纤支镜刷检或活检证实4例,锁骨上或腋下淋巴结活检2例,胸水脱落细胞2例。大细胞肺癌4例(6.7%),纤支镜刷检或检检证实3例,锁骨上淋巴结活检1例。

2.3 胸部X线表现

煤工尘肺结核合并肺癌胸片病灶部位以双上肺居多,占56.7%;双下肺占31.7%;中叶占11.7%。具体部位:左上叶16例,左下叶11例,右上叶18例,中叶7例,右下叶8例,双肺叶3例。尘肺结核部位癌变16例,Ⅲ期矽结节团块部位癌变13例。主要形态:片状影10例,球形、团块影或(和)伴空洞32例,阻塞性肺炎或肺不张26例,肺门增大7例,胸水16例,双肺弥漫性病变3例。

2.4 转移情况

癌性胸腔积液17例,锁骨上或腋下淋巴结10例,肋骨及胸椎转移16例,腰椎转移5例,肝转移6例,脑转移4例,肾转移3例。

3 讨论

3.1 煤工尘肺结核合并肺癌的临床特点

发病年龄偏高,病程隐匿,误诊率高。煤工尘肺结核并发肺癌胸部X线酷似结核或炎症,再与尘肺结核同位发生,且痰菌阳性者更易误诊结核进展,故临床上要进一步作鉴别诊断,以免误诊和漏诊。

3.2 结核也是导致煤工尘肺患者高发肺癌的原因

本组资料表明,煤工尘肺并发肺结核的发生率14.9%,与郭长轩等[2]报道尘肺合并肺结核的发生率(15.9%)相近,比黄登花等[3]报道尘肺合并肺结核的发生率(5.02%)高[3];煤工尘肺合并肺癌发生率9.6%,远高于普通人群21.96/10万的肺癌发生率[4]。近年来,很多资料表明二氧化硅和矽肺、煤工尘肺与肺癌的发生存在一定的联系。有学者认为,晶体硅可能对上皮细胞的增生和肿瘤转化起作用,由于粉尘的长期慢性刺激,支气管局部黏膜上皮的基底细胞出现异常增生和间质病变乃至癌变,加之尘肺患者大多数吸烟,也是引起肺癌发生的原因之一[5]。煤工尘肺结核患者中有关再并发肺癌的文献报道少见,故进行此次调查发现,肺癌在煤工尘肺结核患者中发生率占27.6%,笔者认为除环境因素,尘肺患者寿命延长外,易并发结核也是导致煤工尘肺患者高发肺癌的原因。

3.3 煤工尘肺结核合并肺癌与分期的关系

60例患者中Ⅰ期15例(25.0%),Ⅱ期26例(43.3%),Ⅲ期19例(31.7%)。由此表明,煤工尘肺合并肺结核并发肺癌Ⅱ期比Ⅰ期多,可能与尘肺并发结核后Ⅰ期晋升Ⅱ期有关。所以对煤工尘肺结核尤其是Ⅱ、Ⅲ期患者,要定期进行健康检查,以便早期发现。

3.4 煤工尘肺结核合并肺癌与吸烟的关系

本组60例患者均有吸烟史,吸烟年限平均24.8 a,吸烟量平均22支/d。与张国顺等[6]报道的尘肺合并肺癌与吸烟的关系相比较,吸烟平均年限短。肺癌细胞学分类中以鳞癌多见,与吴世明[7]报道的一致,这都提示吸烟同样对合并结核的煤工尘肺患者并发肺癌可能有协同作用。因此,对煤工尘肺合并或不合并结核患者都应积极提倡戒烟,愈早愈好。对于长期吸烟的煤工尘肺患者,尤其是年龄40岁以上者都需定期健康检查,争取早发现、早治疗。3.5煤工尘肺结核合并肺癌临床误诊率高60例煤工尘肺结核合并肺癌早期误诊22例,误诊率36.7%。此次调查煤工尘肺结核合并肺癌的胸片上病变部位多见于双上肺,占56.7%。而胸片上肺结核常规好发部位是双上肺尖后段及下叶背段,Ⅱ、Ⅲ期尘肺矽结节融合团块状阴影多见于上肺。故早期较难发现,以致给诊断带来困难。所以对煤工尘肺以及Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺结核患者要定期进行胸片检查,并与以往胸片比较,必要时行CT检查、纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检及痰脱落细胞检查等,可提高发现率,减少误诊。

参考文献

[1]崔伟.实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1991:397.

[2]郭长轩,蒋文中,丁新平,等.淮北矿区煤矿工尘肺发病及现况的调查[J].中华劳动卫生职业病杂志,2001,19(1);20-22.

[3]黄登花,张宝才,马建设,等.尘肺并发肺癌的临床及影像学分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2010,28(1):55-56.

[4]许鸣,邹辉.尘肺并发肺癌96例临床分析[J].中外医学研究,2009,7(10):88-89.

[5]钟明,鲍含诚,王文举,等.尘肺并发症[M].北京:中国医药科技出版社,1993:228-231.

[6]张国顺,李新,郭文斌.煤工尘肺合并肺癌流行病学调查[J].实用全科医学,2007,5(8):731.

尘肺合并结核 篇3

关键词：尘肺合并症,肺结核,尘肺,诊断方法

尘肺是指长期接触和吸入生产性粉尘在肺内潴留而引起的以肺部进行性、 弥漫性纤维组织增生为主的全身性疾病。 肺结核是一种常见病、多发病,部分肺结核还具有传染性。 肺结核作为尘肺病患者的常见并发症[1],并发率可以达到30%~60%[2]。 尘肺合并肺结核的患者不仅比单纯尘肺患者病情进展快,容易恶化,预后不良,死亡率也高出很多。 目前在临床上主要采用的诊断方法包括影像和各种相关实验室检查结合患者的临床表现、病史来综合进行诊断。 由于肺结核和尘肺在X线胸片上的表现比较相似,所以难免会有误诊、漏诊的情况[3]。 这时进行一些实验室检查有助于为诊断提供病原学的依据[4]。 下面就尘肺合并肺结核诊断方法的研究进展综述如下。

1 尘肺合并肺结核的主要临床表现与分型

尘肺合并肺结核患者的主要临床表现为: 1尘肺常有的气促、咳嗽、咳痰和胸痛等基础症状加重;2早期尘肺可以有低热、乏力、咯血等结核中毒症状;3咳嗽、咳墨汁样脓性痰,伴发热常是合并空洞征象[5];4与其他致病菌感染并存时,常忽视肺结核的诊断,在积极的治疗肺部感染疗效欠佳时, 要针对尘肺结核进一步检查;5尘肺合并活动性肺结核时无特异性体征。 为了在临床上容易描述和区分,有学者对其进行了分型。 目前公认的分类方法为1931 年Husten根据病理形态学将尘肺结核分为分离型与结合型[6]。 病理:1分离型:尘肺和结核独立发展,为2 种不同的病变;2结合型:尘肺和结核共存于同一个病灶中,不能截然分开,称尘肺结核结节。

胸片:分离型:结核灶的形态与单纯结核相似,如病变的多形性,好发生于上叶尖后段、下叶背段等,能与尘肺小阴影加以区别,其发展不受尘肺的影响;随病变进展,尘肺与结核常结合在一起,难以区分。 多位于上叶,呈锁骨下斑片状边缘模糊致密影。 随尘肺和结核病变的进展,可发展为结合型。 结合型:合并结核的尘肺圆形小阴影较大,多在5 mm左右,大小不等,边缘不清,分布不对称,短期内发生变化,与肺内其他未合并结核的圆形小阴影的发展不同步。

2 尘肺合并肺结核的相关实验室检查

众所周知,细菌学检查是结核病诊断的金标准,但是其耗时长并且敏感性较低[7]。 近年来国内外学者一直没有停止对特异性、 灵敏性更高的一些实验室检测方法的探索研究。 目前研究最多的主要包括痰细菌学检测,血清学检测、免疫学检测以及分子生物学检测等[8]。

1痰细菌学检测包括涂片法和分支杆菌培养法。分支杆菌培养又分为改良罗氏培养和液体培养。 涂片法的阳性检出率要远低于分枝杆菌培养法[9]。

2血清学检测包括相关酶学指标的检测和分枝杆菌抗原—抗体的检测。 腺苷脱氨酶(ADA)是相关酶学指标中比较重要的一项。 此方法主要对非菌阳性肺结核和肺外结核的诊断有很高的价值。 相关研究表明,在患者未病变肺段的支气管肺泡灌洗液( BALF) 中CD4+/CD8+ T细胞的比值较病变肺段低很多。 抗原—抗体中研究最多的包括青色荧光蛋白( CFP) 、38×103蛋白、 结核分枝杆菌ESAT- 6 蛋白、 脂阿拉伯甘露聚糖( LAM) 等[10,11]。

3免疫学检测比较常用的包括 γ- 干扰素释放试验和PPD皮肤试验。 γ- 干扰素释放试验对于结核潜伏感染患者的诊断具有很高的价值[12],有报道称它的特异度及敏感度均可达到90%以上[],但在临床上的分歧较大, 需要更进一步的大样本量的研究来证实[16,17]。 PPD皮肤试验主要用于未接种卡介疫苗的儿童结核病患者以及老年结核病患者的诊断。

4分子生物学检测目前实时定量聚合酶链反应P技术( FQ- PCR) 被认为具有一定的灵敏度和特异度,而且可以在很大程度上避免实验室的污染。 但是有报告指出医生在运用这种方法对患者进行诊断的时候容易出现误诊的情况, 所以在临床上还是要结合其他方法综合诊断[18]。

3 尘肺合并肺结核的影像学检查

影像学检查通常是鉴别诊断、诊断、动态观察、疗效观察及预后判断的主要依据。 在相关方面进行的研究近些年也较多。 但大部分的影像学表现不具备足够的特异性, 还需和相关实验室检查相互结合分析具体患病情况。 现在临床上主要进行的影像学检查包括胸部X线平片和胸部CT。

1胸部X线平片的表现与单纯肺结核不同,尘肺结核国内外至令尚无公认的X线分型标准。 由于尘肺结核痰菌阳性率比单纯肺结核更低。X线影像学检查仍然是尘肺结核诊断和鉴别诊断的重要手段。 根据文献[19]将尘肺结核分为6 型:即I型,尘肺结核浸润型,Ⅱ型:尘肺结核团块型;Ⅲ型,尘肺结核空洞型;IV型,尘肺结核毁损型;V型:尘肺结核胸膜炎型;Ⅵ型:尘肺结核血型播散型。 按中国结核病分类法(98)标准[20]:I~IV型均应归为继发型肺结核项,V型应归为结核性胸膜炎项,Ⅵ型应归为血型播散型肺结核项。

2胸部CT的表现诊断肺结核的胸部CT的依据与胸部X线平片一样, 例如病变发生在肺结核好发部位,呈斑片状浸润、结节、球形、空洞等多形态病灶是诊断肺结核的主要依据。 胸部CT在显示胸片结核性的空洞、 隐匿的结核灶及结核性支气管扩张等是胸部X线平片的补充。 胸部CT可以显示肺段、肺叶支气管壁狭窄和增厚,对支气管内膜结核的诊断很有帮助。CT观察肺门和纵隔淋巴结增大更加确实,CT环状强化或密度均匀均有助于淋巴结结核的诊断。 综上所述, 胸部CT检查对的早期诊断、支气管内膜结核的诊断以及胸部X线平片未发现的空洞型尘肺结核诊断均有重要意义。

4 尘肺合并肺结核的诊断标准

在已确诊尘肺的基础上, 痰菌涂片或痰菌培养检查阳性的患者即可确诊。 如果怀疑为菌阴性肺结核则可通过2001 年中华医学会结核病学分会制订的《 肺结核诊断和治疗指南》 进行确诊。 关于菌阴肺结核是指3 次痰涂片和1 次痰培养均为阴性的肺结核[21],具体诊断标准为:1典型肺结核的临床症状和胸部X线表现;2抗结核治疗有效; 3临床可排除其他非结核性肺部疾患;4PPD( 5TU) 强阳性;血清抗结核抗体阳性;5痰结核菌(PCR)+ 探针检测呈阳性;6肺外组织病理证实结核病变。 7BALF检出抗酸分支菌;8肺部组织病理证实结核病变。 具备1~6 中3 项或7~8 条中任何1 项可确诊[22]。

尘肺合并结核 篇4

1 尘肺 TB 的概述

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。煤工尘肺(CWP)是煤矿各工种的工人肺部弥漫性纤维化病变的统称,是由煤矿工人在生产环境中长期接触煤矿粉尘所引起。由于煤矿各工种所接触的粉尘性质不同,煤矿工人所患的尘肺可分为矽肺、 煤肺和煤矽肺3种。所以在预防CWP的措施中,关键是控制煤矽尘的危害,包括加强接尘作业人员的健康管理,做好防尘工作,降低煤尘浓度,同时做好尘肺病患者的健康管理。

结核是由TB分枝杆菌(MTB)引起的一种慢性传染病,其中痰排菌者为传染性TB患者。肺TB患者临床表现为持续咳嗽、咳痰2周以上,咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热;伴有中、高度发热,胸痛、气喘或呼吸困难等不同程度的全身症状。3次痰涂片查MTB呈阳性。煤矿工人由于长期处于粉尘浓度较高的工作环境中,长时间吸入高浓度的粉尘会引起肺部的循环不良, 给MTB创造了适宜的生长和繁殖条件[5]。同时尘肺病患者机体的免疫力降低,加上粉尘对巨噬细胞的细胞毒作用,使大量的巨噬细胞变性、坏死和崩解,巨噬细胞被沉积在肺组织中的粉尘不断地破坏,以致于在MTB入侵肺组织时得不到及时的吞噬、消化和清除,使MTB生长繁殖,从而导致TB的发生[5,6]。在TB的早期并没有明显的体征,在病程的进行中可以产生相应的阳性体征。尘肺合并TB后会促进尘肺的发展,TB也比正常人容易恶化。

2 煤矿接尘工人尘肺 TB 研究的现状

2.1煤炭企业尘肺病危害较严重我国煤矿职业病防治现状调查显示,尘肺病危害较为严重,尘肺危害程度由重到轻依次是乡镇煤矿、地方国有煤矿、国有重点煤矿。2013年9月16日,国家卫生和计划生育委员会发布了2012年职业病防治工作情况通报。通报数据显示,尘肺病仍然是我国职业病中的“第一杀手”,尘肺病报告病例数占2012年职业病报告总例数的88.28%[7]。 而作为尘肺病高发群体的煤炭行业,2012年职业病病例数占全国职业病的比重高达48.87%,仍高居全国第1位。马骏等[8]也对国有重点煤炭集团、地方国有煤矿以及乡镇煤矿职业病防治现状进行研究,得到结果也是煤工尘肺危害程度为乡镇煤矿大于地方国有煤矿, 地方国有煤矿大于国有重点煤矿;煤炭企业的尘肺病防治责任主体没有落到实处,尘肺病防治措施有关规定没有贯彻执行,未做到“用人单位必须采用有效的职业病防护设施”[8,9,10]。国有重点煤矿的尘肺病防治工作开展也不平衡,大多数地方煤矿和乡镇煤矿的尘肺病防治基本上是空白,一些法律法规标准需进一步完善。 2.2各地职业健康检查管理体系不健全现阶段,由于TB未纳入职业病健康检查中,在职业健康检查管理人员方面,各煤矿企业几乎没有负责工人TB管理的专职人员,国有重点煤矿和地方国有煤矿的一二名体检管理人员,主要负责管理工人的岗前、岗中、离岗的健康检查。乡镇煤矿几乎没有专职的健康检查管理人员[11]。 职业健康检查管理制度不完善,管理制度中的条款多数以职业健康检查为主,对于矿工TB这类传染病并没有相关体检管理制度。桂国尧[12]按照《职业健康监护技术规范》的要求,对煤炭行业工作者的职业健康检查状况、用人单位的用工情况及工人的务工情况进行分析, 发现因用人单位的短期用工,工人流动性大,多以岗前职业健康检查为目的,用人单位无法定期组织工人参加职业健康检查,职业健康检查的不规范,职业健康档案也无法规范管理,根本达不到职业健康监护的目的。 2.3在发现TB患者之后,后续措施不到位煤矿企业发现TB患者后常出现以下几种情况:1不能引导患者到当地的TB专科医院就诊;2不能正确上报TB患者情况; 3不能及时与当地TB防控机构联系,不能及时采取治疗措施。很显然是在对TB患者的防治上的措施不到位。

2.2各地职业健康检查管理体系不健全现阶段,由于TB未纳入职业病健康检查中,在职业健康检查管理人员方面,各煤矿企业几乎没有负责工人TB管理的专职人员,国有重点煤矿和地方国有煤矿的一二名体检管理人员,主要负责管理工人的岗前、岗中、离岗的健康检查。乡镇煤矿几乎没有专职的健康检查管理人员[11]。 职业健康检查管理制度不完善,管理制度中的条款多数以职业健康检查为主,对于矿工TB这类传染病并没有相关体检管理制度。桂国尧[12]按照《职业健康监护技术规范》的要求,对煤炭行业工作者的职业健康检查状况、用人单位的用工情况及工人的务工情况进行分析, 发现因用人单位的短期用工,工人流动性大,多以岗前职业健康检查为目的,用人单位无法定期组织工人参加职业健康检查,职业健康检查的不规范,职业健康档案也无法规范管理,根本达不到职业健康监护的目的。

2.3在发现TB患者之后,后续措施不到位煤矿企业发现TB患者后常出现以下几种情况:1不能引导患者到当地的TB专科医院就诊;2不能正确上报TB患者情况; 3不能及时与当地TB防控机构联系,不能及时采取治疗措施。很显然是在对TB患者的防治上的措施不到位。

范红敏等[13]通过对国有煤矿煤工尘肺患者中TB的流行病学研究,定性调查结果表明,煤工尘肺患者的TB知识与意识差;对TB的恐慌和不在乎态度并存。尘肺TB患者以被动发现为主,因症就诊者所占比例最高,达52.24%。工人的首诊医疗机构均为所在煤矿的矿医院,二是煤矿总院,到煤矿结核病院就诊的比例最低。煤矿企业的职防与结防机构防治尘肺TB的工作有待改善,职防与结防工作人员学历偏低,非专业人员挤占专业岗位,工作人员对有关肺结核病防治法规和条例规定的各项制度可行性、执行效果及保障措施是否到位的知晓率分别为64.63%、51.22%和40.24%。而且煤矿企业的卫生部门的肺结核防治工作不到位, 医务人员督导服药的比例也很低,只有5.97%。还缺少对煤工尘肺患者肺TB防治措施及政策的健康教育。

2.4接尘工人体检率低接尘工人体检率较低,特别是地方国有煤矿和乡镇煤矿,对岗前体检比较重视,对岗中体检不重视。在2010—2012年,国家疾控中心对全国119家煤矿企业进行了现场问卷调查,而被调查的这119家煤矿企业平均年在岗体检率为49.8%,其中国有重点煤矿、地方国有煤矿和乡镇煤矿的年均体检率分别为51.7%、37.4%和25.0%。赵卫星[14]对9家国有重点煤炭企业的管理人员及技术人员进行问卷调查,发现接尘者体检周期为1或2年,国有重点煤矿也存在未定期开展健康检查的问题,新就业工人的体检率为74%,离岗工人的体检率也只有75%。

2.5尘肺合并TB流行规律随着尘肺期别的升高, 肺TB合并率升高;尘肺合并TB死亡率高于单纯尘肺死亡率[15]。马永志[16]对安阳矿务局所属煤矿进行了回顾调查,发现尘肺死亡原因复杂,在287例煤工尘肺病患者中死亡21例,未发现死于单纯尘肺者,多死于并发症,其中死于肺TB者占第1位,为28.57%。90年代,香港的研究称,采用6~8月的短化方案,治疗尘肺结核3年复发率为22%,5年为33%;而单纯肺TB患者则各为1.4%和3.4%[17]。壹期尘肺死亡年龄最小,结核病程最短;叁期尘肺合并率高;肺TB合并率前3位为矽肺、 铸工尘肺、煤工尘肺。低年龄组煤矿工人是尘肺TB的高发人群。刘丽华等[18]调查淮南矿业集团下属某煤矿煤工尘肺合并肺TB的流行状况,发现该矿年龄在40岁以下的煤矿工人尘肺合并肺TB率最高,达到34.9%。 2.6尘肺合并肺TB漏诊率高尘肺合并肺TB与其他并发病不易鉴别[19],尘肺合并肺TB与尘肺融合灶、 尘肺合并肺部感染及尘肺合并肺癌的临床和X线胸片,具有一些共同特征,易于混淆,致使尘肺合并TB漏诊率增高。范红敏等[13]在其研究中也提到大多数尘肺TB患者的首诊地点为非结防机构,容易误诊、漏诊,使其成为潜在的传染源。

2.6尘肺合并肺TB漏诊率高尘肺合并肺TB与其他并发病不易鉴别[19]2.6尘肺合并肺TB漏诊率高尘肺合并肺TB与其他并发病不易鉴别[19],尘肺合并肺TB与尘肺融合灶、 尘肺合并肺部感染及尘肺合并肺癌的临床和X线胸片,具有一些共同特征,易于混淆,致使尘肺合并TB漏诊率增高。范红敏等[13]在其研究中也提到大多数尘肺TB患者的首诊地点为非结防机构,容易误诊、漏诊,使其成为潜在的传染源。2.6尘肺合并肺TB漏诊率高尘肺合并肺TB与其他并发病不易鉴别[19],尘肺合并肺TB与尘肺融合灶、 尘肺合并肺部感染及尘肺合并肺癌的临床和X线胸片,具有一些共同特征,易于混淆,致使尘肺合并TB漏诊率增高。范红敏等[13]在其研究中也提到大多数尘肺TB患者的首诊地点为非结防机构,容易误诊、漏诊,使其成为潜在的传染源。

3 尘肺合并 TB 的影响因素及其流行规律

3.1尘肺TB合并率随尘肺期别的增加而显著增高, 并与接尘年龄密切相关尘肺TB发病比例与尘肺期别呈正相关,并与患者的年龄密切相关。尘肺患者尘肺期别越高,尘肺TB合并率越高,说明重型尘肺患者发生尘肺TB合并的危险性更大。范红敏等[20]调查某矿业集团1 107例尘肺患者,发现该矿业集团总的尘肺合并TB率为30.5%,合并率随着尘肺期别的增加明显上升。

随开始接尘年龄的增长,尘肺TB的合并率升高,表明高龄接尘工人尘肺TB发生的危险性增大; 而工龄越长的尘肺患者,尘肺TB的合并率越低,这可能与接尘工种、接尘种类( 煤尘、矽尘等) 有关,也可能是由于接尘工人患尘肺后即应脱离接尘岗位, 使得接尘工龄变短,引起工龄越长、尘肺TB合并率越低的现象。

3.2尘肺患者发病年龄越大,尘肺TB合并率越高高龄尘肺患者发生的尘肺TB危险性更高,这可能与高龄尘肺患者自身抵抗力较差等原因有关。刘丽华等[21]调查淮南矿业集团下属某煤矿煤工尘肺合并肺TB的流行状况及其影响因素,发现该矿煤工尘肺合并肺TB发病年龄为26.2~83.1岁,60岁以上年龄组的尘肺合并肺TB率保持在较高的水平,且高于该矿总的尘肺TB合并率 (23.3%)。

3.3发病率和死亡率随年代的增加而降低接尘年代为保护因素,国家、企业对生产中粉尘采取一定的控制措施,并取得了明显的成效,相关机构对TB病防治力度也有所加强,人民生活水平不断提高,所以随着接尘年代的推近,尘肺TB合并率逐渐降低,尘肺合并肺TB死亡所占比例随年代的增加而显著降低。郑玉轩等[21]对临沂市1970—1999年发生的尘肺及尘肺合并肺TB进行了调查分析,尘肺合并肺TB发病率70、80、90年代分别为12.50%、10.48%、5.65%,死亡所占比例70、80、 90年代分别为45.00%、38.98%、29.09%, 且死亡年龄及确诊尘肺至死亡年限均延长。唐桂钰等经多因素logistic回归分析,排除混杂因素的影响后,得出接尘年代为保护因素,即随着接尘年代的推近,尘肺TB合并率降低[6]。陈银苹等[22]对某矿业集团下属某煤矿自有尘肺病诊断史以来至2007年12月31日止确诊的591例尘肺病发病情况进行分析,不同诊断年代尘肺TB合并率总体呈下降趋势,合并率从20世纪50年代的18.0%下降到21世纪初的4.2%,且自20世纪70年代以后下降明显。

4 煤矿接尘工人尘肺 TB 防治对策与建议

4.1加大宣传力度,转变监护对象的防护观念,预防为主加大传染病防治知识的宣传力度,普及尘肺病、TB病相关防治知识,提高用人单位的法律意识和劳动者的自我防护意识,使用人单位和工人都具有防治职业病、保护自身健康的自觉性,真正让监护对象变“要我检查”为“我要检查”;控制传染源,切断传播途径,以减少疾病的蔓延;加强对高危人群的管理与防护,尤其是煤工尘肺患者,加强其相应的监测,消除隐性的传染源。

4.2重视接尘工人和尘肺患者防TB工作降低传染病的漏报率,尤其要注意煤矿接尘工人TB病的发病与患病情况,发现要及时上报,做到早发现、早隔离、早治疗,以便更好地控制传染源。依照《中华人民共和国职业病防治法》组织尘肺病患者和接尘工人定期体检,及时发现尘肺及其合并TB患者。对尘肺病患者进行防TB工作,及早发现TB,是降低尘肺TB合并率、保护尘肺患者健康、延长他们生命的重要手段。

4.3针对煤矿企业中尘肺发病高危人群给予重点防护,降低其发病与患病率国内外的经验证明,尘肺病防治的根本措施是降低作业场所中粉尘浓度[22,23,24,25], 高龄、重症的尘肺患者以及高龄的接尘工人,应积极锻炼身体,做好个人防护与卫生,注意相关危险因素的预防,以降低尘肺TB的发生率,提高生命质量。改善掘进工和采煤工这两个尘肺病发病最高危的工种的工作环境条件,让他们的工作环境达到尘肺病防治的要求,从而降低尘肺病发病率与患病率。

4.4加强防尘管理和组织领导,建立健全相应的规章制度,做好卫生监督相关部门应该加强防尘管理和组织领导,建立健全相应的规章制度,督促煤矿企业将防治责任主体落实到位,严格贯彻执行尘肺病防治措施有关规定,完善相关的法律法规标准,为尘肺病防治工作提供相应的保障,使其开展平衡。并且,相关单位要做好卫生监督,定期监测企业煤尘浓度,做到预防为主,防治结合。

5 结 语

总之,煤工尘肺患者的防TB工作,应视为整个煤工尘肺防治工作中一项非常重要的环节之一。尘肺病是一种不可逆的疾病,病情是在不断进展的,在早期大多数人没有特异性的临床症状,因此,尘肺病患者要每年都进行1次职业病健康检查,积极地进行氧疗和呼吸功能锻炼,在对症治疗的同时积极地预防并发症,才可以有效地延缓尘肺病变的进展,减轻症状,改善肺功能,提高生命质量,从而降低尘肺合并TB的可能。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

摘要：通过对我国煤矿接尘工人尘肺合并结核的现状、影响因素及其流行因素进行分析研究与综述,从多个方面提出对尘肺合并结核的防治对策。

尘肺合并结核 篇5

1 对象和方法

1.1 研究对象

以开滦煤矿地区煤矿工人临床确诊的CWP患者512例男性CW患者为研究对象。年龄38~72 (46.8±8.7) 岁, 发病工龄 (18.5±5.5) 年。

1.2 尘肺的诊断标准

1986年以前诊断的尘肺病采用1963年国家尘肺病诊断标准, 1986~2002年采用GB5906-86诊断标准, 2002年后采用GBZ70-2002《尘肺病诊断标准》诊断[6]。

1.3 肺结核的诊断

诊断标准[7]:①实验室痰结核菌检查阳性;②痰结核菌阴性, 胸部X射线提示有典型的活动性肺结核病变;③肺部病理学诊断为肺结核病变;④怀疑是肺结核, 经临床X射线检查, 随访观察可排除其他肺部病变。符合以上条件之一的均可诊断为肺结核。

1.4 调查方法

收集开滦煤矿地区煤矿工人最近3个月内临床确诊的CWP患者512例的健康档案, 对患者采用统一制定的问卷进行调查, 受检率为87.9% (450/512) , 将所得资料数据进行统计学分析。

1.5 统计学方法

用Excel2007建立数据库, 使用SPSS 18.0对数据进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计量资料采用χ2检验, 以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各期CWP合并肺结核情况

接受调查的450例病例中尘肺合并肺结核的煤工有40例, 占8.9%。其中煤工尘肺合并结核率Ⅰ期为6.5%%, Ⅱ期11.5%, Ⅲ期为15.5%, 煤工尘肺合并结核率随期别增加而显著增高, 差异具有统计学意义 (χ2=6. 23, P<0. 05) , 见表1。

2.2 CWP合并肺结核发病年龄分析

煤工尘肺合并结核率随发病年龄升高而升高, 差异具有统计学意义 (χ2= 21.71, P=0. 000) , 见表2。

2.3 煤工尘肺结核与工龄的关系

由表可见, 煤工尘肺合并结核率随工龄升高无明显改变, 差异无统计学意义 (χ2=1.98, P>0.05) , 见表3。

2.4 煤工尘肺结核死亡原因构成

煤工尘肺结核患者死因构成比:肺结核大咯血占35.5%, 肺心病占29.0%, 肺癌占16.1%, 肺部感染占12.9%, 其他疾病为6.5%, 见表4。

3 讨论

自上世纪八十年代以来, 结核病的发病率逐年上升, 目前全球已约有三分之一的人感染了结核杆菌。我国作为全球二十多个发病率最高的国家之一, 结核病疫情也已经十分严重。肺结核是尘肺最常见的合并症, 两者关系密切。本文以开滦煤矿地区煤矿工人最近3个月内临床确诊的CWP患者512例为研究对象, 通过流行病学的调查研究, 了解CWP合并结核的发病情况及特点。根据本文结果显示:①接受调查的450例病例中尘肺合并肺结核的煤工有40例, 占8.9%。煤工尘肺合并结核率随期别增加而显著增高, 差异具有统计学意义 (P<0. 05) ;②煤工尘肺合并结核率随发病年龄升高而升高, 差异具有统计学意义 (P<0. 01) ;③煤工尘肺合并结核率随工龄升高无明显改变, 差异无统计学意义 (P>0. 05) ;④煤工尘肺结核患者死因构成比:肺结核大咯血占35.5%, 肺心病占29.0%, 肺癌占16.1%, 肺部感染占12.9%, 其他疾病为6.5%。

可见, 对煤矿尘肺患者应加强健康教育工作, 使其进行定期健康检查, 以便及早发现结核病, 及时进行治疗, 以防不良后果的发生[8]。另外, 尘肺合并结核的患者, 要加强保健意识, 增加营养, 积极锻炼, 降低尘肺合并结核的不良后果发生率, 有效延长寿命。

参考文献

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[2]张连英.217例煤工尘肺结核死亡年龄和原因的调查分析.中国职业医学, 2006, 2 (33) :57-58.

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[4]马永志.287例煤工尘肺合并肺结核回顾分析.河南医药信息, 2002, 10 (17) :93.

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尘肺合并结核 篇6

1 对象与方法

1.1 对象

随机选择2008年2月—2012年12月来我院就医的尘肺合并肺结核并发肺癌患者60例, 均为男性, 年龄56~84岁, 平均年龄为 (68.4±9.6) 岁;接尘工龄6~25 a, 平均 (18.5±3.2) a。其中Ⅰ期尘肺13例, Ⅱ期尘肺25例, Ⅲ期尘肺22例。纳入标准:符合国家《尘肺合并肺结核并发肺癌的X线诊断标准 (GBZ 70-2002) 》并经省尘肺合并肺结核并发肺癌诊断组诊断, 同意接受问卷调查;男性;年龄≥20岁;小学或小学以上文化程度。排除标准:有智力或认知障碍;合并有甲状腺疾病及其他内分泌疾病;合并其他心、肝、肾等严重慢性疾病;合并恶性肿瘤[7];对调查不配合或拒绝者。把上述患者随机平分为2组———护理组与对照组各30例, 2组患者在年龄、文化程度、尘肺分期、接尘工龄等因素上无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

2组患者入院后均常规给予抗结核、抗感染治疗, 平喘、强心、利尿, 硝酸甘油10 ml加入5%葡萄糖250 ml中静脉滴注。开始剂量5μg/min;并用输液泵恒速输入, 可每3~5 min增加5μg/min, 根据个体血压, 心率和其他血流动力学参数调整用量。每天1次, 14 d为1个疗程。14 d 1个疗程结束后判断疗效。治疗毕待患者清醒拨管后送监护病房继续观察24 h, 连续心电、生命体征监护及血氧饱和度监测。治疗后观察患者的肺通气状况。

1.3 护理方法

护理组患者在对照组常规护理的基础上加用以整体为中心的护理模式:针对不同CWP合并肺结核并发肺癌患者的特征, 采取与患者实际情况相符的心理辅导, 制定切实可行的健康教育手段, 选择有效的健康教育内容和形式, 促使患者具有良好的心理和社会适应能力, 从而提高其生活质量水平。完善CWP合并肺结核并发肺癌患者的医疗服务保障体系, 改善睡眠与休息条件, 减少并发症发生, 改善休闲娱乐活动场所设施, 提供获取知识技能的机会, 根据病情情况提供再就业机会等, 有助于改善CWP合并肺结核并发肺癌患者的生活质量水平状况。主动对CWP合并肺结核并发肺癌患者实施心理干预, 使其学会合理调控情绪和正确选择应对机制, 增加积极应对方式, 并减少消极应对方式, 寻求社会支持和正确途径解决各种问题, 有效提高患者的生存质量。

1.4 生活质量评估

采用的生活质量评估是简化量表, 内容包括生理指标:主要有疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息、行动能力、日常生活能力、医药依赖、工作能力7个方面;心理指标:主要有积极感受, 记忆和注意力、自尊、身材与面貌、消极感受、精神支柱6个方面;社会指标:主要有人际关系、所需社会支持、异性交往3个方面;环境指标:主要有经济来源、社会安全保障、住房环境、环境条件、医疗服务、休闲娱乐活动、交通条件、获取知识技能机会。分析指标为量表中的4个指标的得分, 即生理、心理、社会关系和环境4个指标, 得分越高提示生活质量越好。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。数据采用计量资料±s表示, 生活质量指标和肺功能前后指标比较采用配对t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能变化

表2对治疗后随访3个月2组的肺通气功能参数与治疗前进行比较, 结果显示2组治疗后的肺通气功能均有明显改善, 2组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 生活质量

根据量表计分标准, 对2组患者的生活质量各指标的总体得分进行汇总, 每个指标理论上最高分为20分, 最低分为4分, 得分越高提示生活质量越高。对照组患者生活质量各指标的得分, 从高到低依次是社会指标、心理指标、环境指标、生理指标, 均低于护理组人群, 社会、心理和生理指标2组比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表3。2组生理指标中7个项目均P<0.01;心理指标6个项目中除自尊外, 其余各项P<0.05或P<0.01;社会指标3个项目中异性交往P>0.05, 社会支持P<0.01, 人际关系P<0.05;环境指标中8个项目中只有获取知识技能和交通条件P<0.05, 其余均P>0.05。见表4~7。

3 讨论

CWP合并肺结核并发肺癌的病因明确。近一个世纪以来, 国内外学者对其发病机制进行了广泛深入的研究, 但其确切机制仍不明确, 故目前仍被认为是不能治愈的疾病。在当前的认识中, 含游离SiO2粉尘对巨噬细胞的毒性级联反应、免疫学说、氧自由基理论、基因学说等是尘肺合并肺结核并发肺癌病发病机制的主要观点。研究表明, 当暴露于相对较纯的硅尘中, 只要吸入1~3 g硅尘足以导致尘肺合并肺结核并发肺癌[8]。几十年来, 对尘肺合并肺结核并发肺癌的治疗主要限于减轻粉尘对蛋白质的破坏, 抑制胶原蛋白的合成, 以减缓尘肺合并肺结核并发肺癌病变的发展, 但不能减少粉尘在肺内的沉积负荷, 在病因学治疗上存在缺陷。整体治疗尘肺合并肺结核并发肺癌是当前应用比较多的方法, 当前该技术被逐渐改进, 如常规使用全麻仅使用生理盐水肺灌洗等[9]。本组研究结果显示, 2组都采用该技术治疗后, 2组的术后肺通气功能均有明显改善, 2组的VC、FVC、PEF比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

CWP病已成为严重危害煤矿工人身心健康的重要因素[10], 肺癌是导致CWP结核患者死亡的直接病因, 严重威胁着患者的生命, 极大地影响着患者的生存质量。很多CWP合并肺结核并发肺癌患者中, 年龄较大、病程期别高、文化程度低、有并发症和患病年限长的患者生活质量状况较差, 提示了以整体为中心的护理模式的重要性。同时CWP合并肺结核并发肺癌是一个没有医疗终结的致残性职业病[11], 需要政府和社会建立完善的医疗及生活保障体系, 解除患者的后顾之忧。在此重要前提之下, 重视患者的心理辅导和健康教育, 切实改善患者对生活质量的主观感受[12]。有研究表明, 不同应对方式可影响CWP合并肺结核并发肺癌患者的生活质量水平, 采取积极的应对方式, 减少消极的应对方式有利于提高尘肺合并肺结核并发肺癌患者的生活质量水平。

尘肺病的治疗仍然是一个世界性的难题, 暂无治愈的有效方法, 也无十分有效的治疗药物[11], 目前临床上对尘肺病的治疗主要是通过支持和对症治疗来减轻患者痛苦, 延缓疾病进展。CWP是终生疾病, 必然影响尘肺患者的生活[13]。社会支持与生活质量息息相关, 如Boise等[14]研究表明, 由于社会支持对患者疾病的适应能力和应对方式方面有着正性的影响作用, 是提高慢性疾病生活质量的一种途径。谭小燕[15]研究表明, 良好的社会支持可以影响患者心理行为, 提高患者对治疗的依从性, 从而提高患者生活质量。也就是说, 良好的社会支持有利于CWP合并肺结核并发肺癌患者生活质量的提高。因此, 在治疗中, 我们必须有针对性地对CWP结核合并肺癌患者实施心理干预, 使其学会合理调控情绪, 为其制定和选择恰当、有效的健康教育内容和形式, 以增加患者的积极应对方式, 减少消极应对方式, 使其主动寻求社会支持和用正确途径解决各种问题, 对改善和提高尘肺合并肺结核并发肺癌患者的生活质量有着重要意义[16]。本组研究结果显示, 护理组采用积极的、以整体为中心的护理模式后, 患者的社会指标、心理指标、环境指标、生理指标总体得分及各项指标内容的得分均有了明显改善, 有效地提高了患者的生活质量。

煤工尘肺误诊为肺结核1例分析 篇7

1 病例资料

祁某, 男, 58岁, 某煤矿采煤退休工人。患者于1年半前开始出现胸闷胀、咳嗽, 咳白色粘液状痰, 痰中无血丝, 气喘, 偶有呼吸困难, 近日症状加重, 自感全身乏力, 赴当地县结核病防治所就诊。职业史:1978年～2002年在某煤矿从事井下采煤工作, 干式作业, 接触二氧化硅粉尘。既往无结核病史。无吸烟史。体格检查:精神欠佳, 体格消瘦, 口唇紫绀, 双肺呼吸音粗, 未及罗音及喘鸣音, 余未发现明显阳性体征。实验室检查:血常规正常范围;痰涂片未发现结核杆菌, 培养无致病菌生长。X线后前位胸片:两肺野满布点状小阴影。初步诊断:血行播散型肺结核。

患者即在当地县结防所住院治疗。采用2HRE/4HR (H～异烟肼, R～利福平, E～乙胺丁醇) 方案治疗。2个月后胸片复查, 未见明显好转, 随至省疾控中心尘肺病诊断组会诊, 根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析, 特别是详细询问患者职业史, 考虑诊断为:煤工尘肺贰期。

2 误诊原因

2.1 对职业病缺乏有效的认识

职业性尘肺病是专业性很强的疾病, 一般的医生缺乏专业知识, 加上该病发展缓慢, 临床症状体征无特异性, 医生询问病史时忽略了职业史, 故较易误诊。

2.2 X线胸片诊断的符合率与临床脱轨

现在大多数的医院, 特别是专科医院, 在做出X线胸片诊断时, 往往忽略了临床资料, 只是单纯的对本次X线胸片的表现做出读片诊断, 加之大多数的临床医生缺乏读片的能力, 单纯认同X线胸片的诊断, 故产生误诊。

2.3 患者缺乏有效的自身保护

目前存在的问题是大多数从事采煤一线的工人文化素质较低, 有些是农民轮换工, 缺乏有效的职业病防范意识, 患病后又缺乏对职业病的了解以及检查程序, 就诊时没有提供职业史, 亦不至职业病专科去就诊, 导致误诊。

2.4

尘肺病是一种政策性很强的疾病, 一般的临床医生不敢做出诊断, 某些医生又不愿意惹麻烦, 存在有告知不完全现象, 引起误诊。

2.5患者不愿意做进一步检查引起的误诊

患有尘肺病的患者一般家庭经济较困难, 很难说服其做进一步的CT等检查, 更不要说做尘肺病诊断了, 大多数都是说先治疗, 再看看, 万一不是尘肺病呢, 那钱不是白花了么。医生有时也很无奈。

3 煤工尘肺贰期的确诊

X线后前位胸片所见:两肺野可见2～3mm大小的类圆形小阴影, 密度较高, 边界清楚, 部分小阴影钙化, 边缘锐利, 两肺野透亮度增高, 肺纹理减少、模糊、紊乱、断裂、形态不整, 小阴影以两下肺多见, 肺门阴影增大增密, 轮廓不清, 心膈大致正常。省疾控中心尘肺病诊断组读片会诊纪录:根据患者多年的生产性粉尘接触史, 结合临床表现, 依据胸片所见, 有总体密集度2级的小阴影, 分布范围超过4个肺区, 确诊为煤工尘肺贰期[1]。

4 讨论

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[2]。患者早期表现不明显, 典型的临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状, 有时尚有喘息、咯血等, 这与肺结核的临床症状极为相似甚至相同, 如果不结合翔实可靠的职业生产性粉尘接触史, 单纯以一张X线后前位胸片做出尘肺病的诊断的确很难。但就本例患者来说, 还是有迹可循的:首先详细询问患者的职业接触史, 再者仔细阅读X线胸片, 血行播散型肺结核与煤工尘肺贰期还是有区别的, 血行播散型肺结核X线显示双肺满布境界清晰的粟粒状阴影, 直径约2～3mm, 大小及密度均大体相等, 粟粒阴影分布更加广泛, 包括肺尖区及肋膈角处均有结节阴影分布;煤工尘肺的小阴影不侵犯肺尖区及肋膈角处。另外, 肺结核患者经抗结核治疗2个月, 胸片会显示病灶吸收或融合, 而尘肺患者短期内摄片病灶无明显变化。胸部高分辨率CT扫描时血行播散型肺结核可见结节阴影密度均匀, 边界清楚, 均匀分布于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下, 但缺乏尘肺病的肺纤维化和网状结构改变。

本例患者既无明显的肺结核全身中毒症状, 又无实验室检查支持, 单凭一张X线胸片就做出了肺结核的诊断, 有些过于草率。肺结核必须重视痰检, 对肺结核可疑者须反复验痰找结核菌[3]。对痰检阴性又高度怀疑肺结核者, 可及时请上级医院会诊, 以减少误诊。另外, 对内科特别是呼吸内科及影像科的医务人员应加强职业病知识的学习, 进一步减少误诊率。

参考文献

[1]GBZ70-2009尘肺病诊断标准[S].

[2]李德鸿, 等, 主编.全国职业病医师培训考核指定教材《尘肺病》[M].北京:化学工业出版社, 2010:33.