合并气胸（通用8篇）
合并气胸 篇1
肋骨骨折合并血气胸在临床上比较常见, 是胸外科的危急症, 一旦发生会出现咳嗽、气促、胸闷及胸痛等主要临床特征, 严重者还会出现急性肺水肿、休克及急性呼吸窘迫综合征等, 危及患者的生命。2009年12月-2011年12月笔者所在医院收治肋骨骨折合并血气胸患者146例, 对其进行了全面精心的护理, 取得了较好的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2009年12月-2011年12月收治的146例肋骨骨折合并血气胸患者为研究对象, 男106例, 女40例, 其中合并血气胸但无症状者18例, 有不同程度临床症状者82例, 休克12例, 肺挫伤22例, 伴有其他复合伤12例。
1.2 临床护理
1.2.1 急救护理
患者入院后保持呼吸道通畅, 必要时行气管切开, 应用呼吸机辅助呼吸。取半坐卧位, 立即给于吸氧, 迅速建立静脉通道等抢救设施。开放性气胸应立即闭合伤口同时立即行胸腔闭式引流术, 中、大量血气胸应及时行胸腔闭式引流术, 一次的引流量不能大于800 ml, 否则会引起胸膜腔内压骤降, 纵膈移位, 使迷走神经受到剌激, 导致心脏停止跳动, 必要的情况下可以实时监测中心静脉压并计算尿量。
1.2.2 胸腔闭式引流的护理
(1) 管理好引流管:要妥善固定引流管, 加紧衔接部位, 确保引流管不出现受压、扭曲、折叠及滑脱等情况;对引流管是否密闭及引流是否正常要随时检查;水封瓶内长管始终保持直立并没入水中3~4 cm;水封瓶的位置要低于胸腔切口处60~100 cm, 避免瓶内的引流液发生逆流, 而造成伤口感染;要确保引流装置的无菌卫生;对引流管内的水柱要密切观察, 要保证水柱上下4~6 cm的波动范围;当发现水柱波动过高, 要考虑患者发生肺不张;当水柱波动消失时, 要考虑到引流管的不畅或肺完全扩张;而引流管被血块堵塞时, 患者会出现胸闷、气促, X线检查示气管偏向健侧, 此时, 要采取措施使引流管通畅, 可以对引流管进行挤捏, 或对其进行负压间断抽吸, 必要的情况下报告主管医生一起处理[1,2]。胸壁伤口处引流管处敷料要保持清洁干燥, 一旦渗湿, 及时换掉;对水封瓶内的生理盐水要做到每日更换, 更换时要注意把胸腔引流管用止血钳夹闭, 禁止液体沿着管道流入胸腔, 更换敷料及更换水封瓶内生理盐水时需严格按无菌操作规程来进行。引流管内不能长时间存有血凝块或渗液, 要及时给予清除。引流管如不慎脱落, 应及时把伤口处的皮肤捏闭, 用无菌凡士林纱布把伤口封闭, 并报告医生共同处理, 严禁把脱出的引流管不作处理直接插入胸腔, 这样会引起伤口及肺组织的感染。对切口处要仔细观察, 看是否有红肿、渗血、渗液及缝合固定线是否完好, 对切口处的皮肤也要做到每日消毒。搬运或翻身时用胶布和别针固定引流管, 以防止引流管脱落造成患者不必要的痛苦。在搬动患者或更换引流瓶时, 需双重关闭引流管, 以防空气进入。 (2) 观察引流液的颜色、性质和量:引流量1~2 h达到300~400 ml时, 可以把引流管夹闭, 并定时放开, 一次引流量不能大于800 ml, 防止纵膈移位而刺激迷走神经。当引流管积血第一次被排空后, 仍有血性液体不断流出, 且流速超过150 ml/h, 3个小时未减少, 引流液颜色为鲜红色, 且触摸引流管有温热感时, 则说明胸腔内有活动性出血, 此时要向主管医生汇报, 及时进行处理。 (3) 拔管护理:当患者呼吸平稳、呼吸音正常、症状得到改善, 1 d的引流液少于50 ml, X线检查示肺膨胀正常, 可以把引流管夹闭并观察1 d, 如果患者不出现气促、胸闷等现象, 则可以拔除引流管。拔管操作时告诉患者深吸气, 充分吸气并屏气, 此时护士可以快速拔出引流管, 引流管拔出后要立即用无菌纱布及敷料把伤口封闭, 再用加压包固定。引流管管拔后的24 h, 要对患者进行观察, 要注意患者是否发生呼吸困难, 其切口处有无渗出, 皮下有无气肿[3]。
1.2.3 生命体征护理
病情严重的患者要30~60 min监测1次生命体征, 或给予心电监护, 体征好转后可以4 h监测1次, 重点是要观察患者的体温、血压、呼吸、瞳孔及精神状态, 要密切监测血氧饱和度, 据此来调节供氧的速度, 一般情况下血氧饱和度要超过95%, 同时还要预防迟发性血胸的发生。
1.2.4 呼吸道护理
(1) 呼吸道要保持通畅, 教给患者进行深呼吸、咳嗽以有效排痰;护士并拢五指, 以指腹和大小鱼际肌为着力点, 腕关节灵活均匀用力, 从下到上, 从外向内, 来叩击患者的背部, 告诉患者深吸气3次后用力咳嗽将痰咳出。如果患者伤口剧痛, 不宜做咳嗽动作, 且痰液黏稠, 不易咳出, 可用化痰药物辅助排出, 或进行超声雾化吸入, 3次/d。对于痰多无法咳出的患者要进行吸痰, 吸痰前后给于氧气吸入2~3 L/min, 必要时行气管切开。鼓励患者在气球上绑一长约10 cm的吸管做吹气球练习开始, 每天3~5次, 每次5~10 min, 气球应及时更新。此种练习有利于促进肺复张, 预防坠积性肺炎的发生。保持病室内空气流通, 保证空气湿度, 减少亲友探视人数及时间, 每日行空气消毒1次, 每次1 h。以保证病房清洁。 (2) 呼吸机的使用应根据病情的需要选择, 要考虑患者的年龄、体重、机体的功能及基本病情等来调节各通气参数, 当患者病情变化时也作相应的调整。自主呼吸恢复, 血气分析正常, 神志清楚, 咳嗽吞咽反射存在, 痰量明显减少, 肺部感染得以控制, 方可撤机。 (3) 护士必须认真地评估和判断患者的口腔卫生状况及时给予相应的护理措施和必要的卫生指导, 以达到促进食欲, 预防口腔疾患的可能[4]。
1.2.5 疼痛的护理
保持舒适体位, 适当的与患者交谈, 以分散患者的注意力, 播放患者喜欢的音乐, 使其心情舒畅;还可以指导患者有节律地用鼻深呼吸, 使患者全身肌肉放松, 消除紧张情绪, 可以减轻疼痛强度, 缓解焦虑, 促进睡眠。告诉患者可以用枕头或手轻压引流管处和伤口, 以避免咳嗽或活动时加重疼痛, 必要的情况下可以使用止痛药或止痛针。应注意止痛药或止痛针不应长期使用, 在疼痛不能耐受时给予止痛剂。
1.2.6 心理护理
患者在医院里会产生焦虑、紧张、恐惧及抑郁心理, 甚者会有濒危感。希望得到家人及医务工作者的重视和关心, 因此, 聊天是一种比较有效的沟通方式。通过这种方式不仅可以了解患者的心理状况, 对于不良的心理状态及时给于疏导。还可以了解患者对健康知识的需求以及掌握和执行情况, 使不良行为得以改正。当患者有问题或痛苦要诉说时, 护士要耐心听其倾诉, 要让患者感受到对他的关心、同情, 还要尽自己最大的努力来帮患者解决各种问题, 消除思想顾虑, 使其积极配合治疗, 并向其讲解和自身疾病相关的科学知识及治疗转归等情况, 还可以让室内治疗成功的病友用现身说法来进行讲解, 以消除患者的紧张、恐惧心理, 增强其对治疗成功的信心, 让其以最佳的心态来配合医护工作[5]。
1.2.7 营养护理
患者由于活动量减少, 对饮食常有特别要求。饮食需多样化, 富有营养, 易于消化吸收, 少食多餐, 可以进食富含蛋白、维生素及粗纤维的食物, 如肉类、鱼虾、蛋类、韭菜、芹菜及红薯等。少食辛辣刺激以及引起腹胀的食物, 如辣椒、纯奶、甜食、豆制品等, 多补充水果蔬菜, 以利大便通畅。患者如果3 d以上大便不通应报告主管医生给予处理。多饮水, 防止泌尿系及肺部感染以及泌尿系结石的形成。饮食营养护理有支持性和治疗性的作用, 科学、适宜的平衡膳食有利于疾病的早日康复[6]。
1.2.8 出院指导
告诉患者在出院后也要做适当的活动, 要正确地用药, 保持足够的营养, 要做好自我护理。患者要适当地进行胸廓活动, 多做深呼吸运动, 饮食上要注意不能进食辛辣刺激性食物, 而要选择高蛋白、高热量、高维生素的食物, 每天要摄入适量的水分;不能吸烟喝酒;心态要保持良好, 还要保证足够的休息及睡眠。定期复查, 必要时可以电话咨询主治医生。
2 结果
通过治疗及全面精心的护理, 所有患者在较短时间内治愈, 平均住院时间为15 d;随访3个月, 所有患者恢复较好, 无气短、胸闷症状, 可从事一般体力活动。
3 讨论
肋骨骨折在临床上比较常见, 合并血气胸的比例也超过70%, 临床上该类患者病情复杂, 程度不同, 还会出现多种并发症, 要及时抢救, 否则, 患者会胸闷、窒息、呼吸衰竭及失血性休克而危机生命。护士要具备扎实的专业知识及技能, 还要有高度的责任心, 对患者的病情细心观察, 发现问题及时处理, 避免病情的发展, 还要做好病情及病程的每个环节每个方面的护理, 以控制病情, 降低并发症的发生率, 促进患者早日康复。
关键词：血气胸,肋骨骨折,护理
参考文献
[1]王金枝.126例肋骨骨折合并血气胸患者的护理体会[J].全科护理, 2010, 25 (1) :049.
[2]黄芳.108例肋骨骨折合并血气胸患者的护理体会[J].按摩与康复医学, 2011, 35 (2) :125.
[3]傅冬梅, 柯秀玲.多发性肋骨骨折合并血气胸的护理[J].2006, 28 (3) :70.
[4]蔡丽日, 魏彩虹.创伤性气胸患者的护理查房[J].实用医技杂志, 2007, 5 (14) :661.
[5]林菊英.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社, 2008:162.
[6]包冬梅.胸腔闭式引流管患者的观察与护理[J].中外医学研究, 2009, 25 (3) :452.
类风湿关节炎合并自发性气胸1例 篇2
1 病例资料
患者，女，34岁。以反复全身多关节疼痛8年，近日疼痛加剧伴皮肤溃烂2个月为主诉，于2012年9月18日收治入院。患者入院前8年渐起双侧掌指关节（MCP）、指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、颞颌关节疼痛，双手第2，3，4第一指间关节肿胀，活动障碍，僵硬。实验室检查：WBC 12.6×109·L-1，Hb 90 g·L-1，
PLT 31×109·L-1，ESR 55 mm·h-1，CRP 100 mg·L-1，
RF 120 IU·mL-1，抗CCP抗体205 RU·mL-1，血清AKA阳性。X线示：双手骨质疏松，骨侵蚀，关节畸形，半脱位，尺侧偏斜。胸片报告未发现明显异常。诊断为类风湿关节炎（RA），在门诊长期规律予以甲氨蝶呤加硫酸羟氯喹等药物治疗后，症状缓解，后病情反复，3年来未规则诊治，长期卧床。入院前2个月，上述症状加剧，双腕关节、第2，3，4，5第一指间关节、肩关节疼痛，伴活动受限。心悸、发热，体温波动38.5～38.7 ℃，无咳嗽，在当地卫生室经抗感染治疗无效。既往无气胸病史，无慢性肺部疾患，无结核病史。体格检查：体温38.1 ℃，脉博140次·min-1，呼吸25次·min-1，血压 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa）。身高
160 cm，体质量42 kg。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以左侧为甚。第2，3，4，5第一指间关节梭状肿胀、压痛，双手尺侧偏曲，活动受限，左肘关节肿胀、压痛明显，双下肢中度浮肿。骶尾部、双侧坐骨结节、右侧髂嵴、左侧髂嵴、双膝外侧、左侧足跟、右侧足跟见压疮，面积分别约为
6 cm×6 cm、9 cm×5.5 cm、6 cm×5 cm、3.5 cm×
4 cm、2.5 cm×2.5 cm、5 cm×9 cm、4 cm×8 cm，
中间皮肤溃烂，皮下发黑、坏死，见少许渗液。WBC 7.6×109·L-1，GR 0.95，Hb 80 g·L-1，PLT 21×
109·L-1。CRP > 200 mg·L-1，hs-CRP > 5 mg·L-1。
胸部X線片示：右上肺斑点及斑片阴影，未见肺间质病变。诊断：①类风湿关节炎；②皮肤血管炎；③肺部感染。经抗感染、环磷酰胺等药物及局部皮肤清创换药等治疗，体温正常，肺部啰音消失，皮损范围明显缩小。2012年10月20日因突发咳嗽、气喘、左侧胸痛， 体检发现左侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱。扣及左侧颈胸部皮下气肿。胸部X线片示：左侧气胸，肺压缩70% ，右上肺斑点及斑片阴影。立即给予吸氧、镇痛、胸腔穿刺抽气等处理，症状缓解。随后行胸腔闭式引流，5 d后气胸吸收。随访至2012年12月，未复发气胸。
2 讨 论
本例患者为女性，掌指关节、指间关节等多关节对称性肿痛、晨僵，RF、抗CCP抗体明显升高，根据RA诊断标准，RA诊断成立。住院治疗后，RA症状缓解，原无咳嗽，住院过程突发咳嗽、气喘、左侧胸痛，经胸片等检查诊断为自发性气胸。自发性气胸是RA少见的并发症，仅有少量文献报道。其临床表现为RA发病多年后突发的呼吸困难。本病的体征与普通气胸无区别，且原无肺间质纤维化，为肺部感染治疗缓解后，无剧烈咳嗽等诱因发生，与所使用的药物无关，分析其病因有以下可能：①类风湿结节破溃入胸膜腔内；②肺部感染。但确切机制有待进一步研究。1994年，Adelman HM等[1]报告1例患有RA和反复发作的自发性气胸患者，其病因为RA并发的支气管胸膜瘘，认为肺结节为潜在隐患。2001年，Gotsman I等[2]报告1例甲氨蝶呤治疗RA的肺类风湿结节出现继发性自发性气胸。气胸发生于关节炎之前则更少见，2003年Saravana S等[3]描述了1例在其出现关节炎症状前的右侧自发性气胸的患者。1例女性患者在重感冒后发展成了右侧肋膜炎、右侧气胸，经X线确定诊断。经过细针穿刺活检和胸腔引流后未见明显好转，后来行右侧胸腔镜术痊愈后出院。手术后1周，患者急性左膝关节以及手部小关节肿胀、疼痛和晨僵，持续时间大于30 min。体格检查示：双手近端指间关节和第2，3掌指关节活动性滑膜炎。ESR轻度升高，RF 1∶320阳性。诊断为RA，采用关节腔内类固醇注射剂和柳氮磺胺吡啶 1 g，每日2次治疗后，患者情况良好。
综上所述，当RA患者出现不明原因咳嗽、气喘，应警惕并发自发性气胸。
3 参考文献
[1]Adelman HM， Dupont EL， Flannery MT， et al.Case report： recurrent pneumothorax in a patient with rheumatoid arthritis[J].Am J Med Sci，1994，308（3）：171-172.
[2]Gotsman I， Goral A， Nusair S. Secondary spontaneous pneumothorax in a patient with pulmonary rheumatoid nodules during treatment with methotrexate[J]. Rheumatology （Oxford），2001，40（6）：350–351.
合并气胸 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月-2013年5月来我院治疗肋骨骨折合并血气胸的患者50例, 男23例, 女27例, 年龄16~69岁, 中位年龄38.5岁。其中因高处坠落致伤18例, 因车祸致伤32例。
1.2 治疗方法
单根肋骨骨折, 如无明显移位, 可用胶布固定或胸带固定, 但固定松紧要适当, 以不影响患者呼吸为原则。多发肋骨骨折如不存在浮动胸壁, 应用强弹力胸带固定胸廓, 使用多头胸带加压包扎固定, 对于大块胸壁软化, 单纯包扎不能奏效者, 用大棉垫加压弹力胸带固定。血气胸采用胸腔穿刺或闭式引流术治疗, 但对出血量大怀疑脏器或较大血管破裂并有活动性出血者, 特别是休克表现明显时则应即刻手术探查。
1.3 评价方法
对患者术后随访8~12个月, 并详细记录其随访信息, 统计患者住院时间、骨折临床愈合时间、并发症出现率。同时采用Matta功能评分标准对手术后的效果的进行测量。评分标准可分为优良中差。
2 结果
术中效果:患者手术时间为 (43.1±7.1) min, 术中出血量为 (205.1±44.1) ml。术后效果:患者平均住院 (8.4±2.0) d, 骨折临床愈合时间 (12.8±2.0) 周、无并发症出现, 关节功能恢复优良率为97.3%, Matta功能评分标准评价结果显示优良率为92.0%。
3 讨论
对于肋骨骨折的患者, 当代医学较为保守的治疗方法是固定患处, 对患者施加止痛麻醉等措施[2]。对于范围较小的多处肋骨骨折的患者, 可以采取加压包扎等方式。对于大范围肋骨骨折或胸腔受压塌陷者, 要采取肋骨牵引手术, 并且针对呼吸困难的患者, 要及时采取呼吸机进行辅助呼吸抢救[3]。帮助患者可以进行正常的呼吸功能, 保持气管通畅状态。同时要实施吸氧, 止痛等措施, 必要时使用抗生素来防止患者休克。
在临床医学里, 常规治疗血气胸的原则是, 若患者存在少量的血气胸症状则不作特殊的处理, 若患者存在严重的血气胸或是30%以上的肺萎陷则需要进行特殊的胸腔穿刺治疗手段.对于一般性血气胸患者, 我们采取胸腔闭式引流术。对于血气胸患者, 胸腔闭式引流术在临床中较为广泛应用, 可以有效帮助患者恢复呼吸系统。我们可以通过观察单位时间内血气胸的引流量, 为开胸探查提供有效的数据。同时, 胸腔闭式引流术可以降低患者并发ARDS的风险, 在一定程度上降低患者病死率, 可以避免凝固性血胸的产生, 减少感染的几率, 可以更及时准确的预防迟发性血胸的发生。如若发现患者引流出血量>1000ml, 并且持续3h引流每小时>200ml的患者, 需要及时作出手术止血处理措施。若在实施胸腔闭式引流术后出现大量气体排出, 则考虑是否存在支气管破裂的可能, 要及时做好检查预防工作。
对于肋骨骨折患者, 通常可能引发肺挫裂伤。如果肺部机能损害, 就可能导致肺组织的大出血, 水肿导致创伤性湿肺。由于肺部损伤会导致产生大量的分泌物质。加上胸腔的受压积血等会直接刺激肺部结构的张力, 因此, 就很可能导致胸部剧痛, 呼吸急促, 烦躁不安, 频繁咳嗽, 咯出大量泡沫痰或黏液样痰等现象。分泌物的集聚会导致不同程度的肺不张, 因而引发低氧血症, 呼吸性酸中毒等疾病。严重者甚至肺部衰竭, 伤及生命。治疗ARDS患者的关键核心是治疗肺部的损伤问题。对于确诊的ARDS患者, 通常采取有效的抗生素治疗, 多输胶体, 少输晶体, 多输高渗液、少输低渗液;多输糖水、少输盐水。
本文患者术后Matta功能评分优良率为92.0%, 治疗效果明显。同时, 术后效果也证实了, 本研究使用的治疗方法, 术后疗效是令人满意的, 住院时间、骨折愈合程度以及并发症的预防方面均较为理想, 进一步证明了依据患者实际情况, 采用适宜治疗方式, 是值得临床推广的。
参考文献
[1] 李玉嶂, 赵雨松, 杨永强.胸部创伤829例诊治体会[J].中国急救医学, 2000, 20 (5) :483.
[2] 张永学, 梁跃飞, 孙俊峰.991例胸部创伤的救治体会[J].山东医药, 2004, 17 (3) :23.
合并气胸 篇4
例1, 患者, 39岁, G3P2。因孕35+5周, 突发胸闷、气紧1天于2010年11月12日急诊入院。患者既往月经规律, 周期5～6/29～31天, 末次月经:2010年3月7日, 预产期:2010年12月14日。发病前无明显诱因, 既往体健, 妊娠过程无明显异常。患者入院时意识清楚, 呈端坐体位, 呼吸困难。查体:T 37.5℃, P 128/min, R 35/min, BP 128/70 mmHg, SPO2 0.85。面罩给氧下SPO2可达0.95。于局部麻醉下行锁骨下静脉穿刺, 测得中心静脉压 (CVP) 为21 cmH2O。听诊右上肺满布湿啰音, 右中下肺未闻及呼吸音, 左肺呼吸音弱, 未闻及湿啰音。胎心音130/min。胸腹部CT检查示右侧大量胸腔积液并右肺膨胀不全。诊断为:①G3P2, 孕35+5周;②右侧血气胸。拟于局部麻醉下行胸腔闭式引流术, 引流出血性引流物1100 ml, 积极输血补液。观察3个小时后, 患者呼吸困难症状未见改善, 急查血气分析示PO262 mmHg, PCO227 mmHg, 经会诊拟行剖宫产术, 麻醉选择气管插管全身麻醉。七氟醚诱导麻醉, 气管插管, 剖出一女婴, 阿普加评分1分钟4分, 5分钟8分, 胎儿取出后静脉给予枸橼酸芬太尼0.1 mg, 维库溴铵4 mg, 七氟醚维持, 麻醉效果满意。术中患者生命体征尚平稳, CVP保持在11 cmH2O左右。剖宫产术结束时发现胸腔引流瓶中引流物骤增至2000 ml, P 150/min, BP 80/40 mmHg, CVP降至0。换双腔气管导管, 紧急开胸探查, 并输血补液, 小剂量多巴胺维持, 术中发现隔静脉破裂出血, 结扎止血。术毕患者P 100/min, BP 110/70 mmHg, CVP 4 cmH2O, 返胸科ICU。1天后, 患者清醒并拔除气管导管, 送回普通病房, 2周后病愈出院。
例2, 患者, 27岁G1P0。因孕39+2周, 车祸致全身多发伤2小时于2011年3月4日急诊入院。既往月经规律, 周期5～6/30～31天。末次月经:2010年6月4日。预产期:2011年3月11日。平素身体健康状况一般, 妊娠期无明显异常。CT检查示多根多处肋骨骨折, 右侧液气胸, 右股骨干骨折, 右胫腓骨骨折。诊断为:①G1P0, 孕39+2周;②多发性外伤。患者入院时意识清楚, 呈急性病容, 呼吸困难, 不能平卧, 查体:T 37.5℃, P 138/min, R 40/min, BP 73/30 mmHg, SPO20.80, 面罩给氧下SPO2可达0.93, 听诊左肺呼吸音弱, 右肺未闻及呼吸音。急查血气分析示PO2 52 mmHg, PCO2 23 mmHg。胎心音150/min。局部麻醉下行右锁骨下静脉穿刺, 测得CVP 14 cmH2O。积极抗休克治疗, 并急行胸腔闭式引流术, 引流出血性引流物800 ml。同时在局部麻醉下剖出一活男婴, 阿普加评分1分钟6分, 5分钟9分。胎儿取出后静脉给予盐酸氯胺酮50 mg, 维库溴铵4 mg诱导, 行气管插管, 测CVP为4 cmH2O, 术中七氟醚维持麻醉。剖宫产术结束时发现胸腔引流瓶中引流物骤增至1800 ml, P 155/min, BP 65/27 mmHg, CVP降为0, 积极输血补液治疗, 同时换双腔气管导管紧急开胸探查, 小剂量多巴胺维持血压, 术中发现隔静脉破裂出血, 结扎止血。术毕时P 98/min, BP 105/63 mmHg, CVP 5 cmH2O, 带管护返胸科ICU。1天后, 患者清醒并拔除气管导管, 送回普通病房, 2周后病愈出院。
2 讨 论
2.1 血胸原因
临床上绝大多数血胸有明显外伤史, 可由胸壁、肺、胸内大血管或心脏的穿透伤或钝性伤所引起。还有一部分是非创伤性血胸, 很少见, 可继发于某些胸部或全身性疾病, 如血管性疾病、感染, 甚至子宫内膜异位症等。极少数患者找不到明确的引起出血的原因。非创伤性血胸往往有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因[1]。本文例1为非创伤性隔静脉破裂造成血胸, 具体原因不明;而例2则为创伤原因导致隔静脉破裂造成血胸。
2.2 呼吸困难原因
两患者呼吸困难可能有3个方面的原因, 其一是妊娠子宫对膈肌影响, 造成产妇胸廓运动受限, 加上妊娠期功能残气量减少, 氧耗增加, 导致产妇低氧耐受下降, 呼吸困难;其二是产妇因胸膜腔失血过多导致贫血, 致血红蛋白携氧能力不足;其三是由于胸膜腔积血, 肺组织受压膨胀不全。以上3个原因可能是导致患者呼吸困难的主要原因。例2患者呼吸困难还因为患者呼吸运动引起疼痛而不敢呼吸。
2.3 中心静脉压变化
例1患者于胸腔引流前, 测得中心静脉压为21 cmH2O, 可能是由于一侧胸腔积血, 胸腔内压力增高, 挤压同侧肺组织, 同时挤压心包, 导致右心房压力增高。胎儿取出后, 膈肌下移, 胸腔内压力减低, 同时血容量减少, 导致CVP降至11 cmH2O, 此时患者已经是低血容量, 而CVP并不低, 主要是由于胸腔积血导致右心房压力增高而与之相抵消。剖宫产术结束时出现引流物骤增, 循环明显波动, CVP降至0, 原因可能是患者胸腔出血原因不明, 存在持续出血的可能, 而体位变动正好使已凝固的出血口再次出血;或者可能因为患者出血过多, 导致凝血因子过度丢失, 凝血障碍, 体位变动使血管扩张, 血液重新分布, 出现明显的低血容量;也可能是因为术中全身麻醉药物导致宫缩乏力, 子宫出血加重低血容量, 或者是因为术中胸腔闭式引流口被血凝块阻塞, 而体位变动正好使血凝块脱落导致积血迅速引流出体外。例2患者CVP的变化原因与例1相似, 但由于患者还有全身多处骨折, 术前即已处于严重失血性休克状态。
2.4 麻醉选择
剖宫产手术全身麻醉优点是麻醉诱导迅速, 可以消除患者的紧张情绪, 尽量减轻应激反应;控制呼吸道, 增加母婴组织氧供;更好地控制麻醉深度, 低血压发生率低。缺点是产妇全身及上呼吸道水肿和胃排空延迟, 可能导致插管困难、误吸;麻醉用药过量或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险;插管拔管时血压的波动, 容易诱发心衰和脑血管意外。而椎管内麻醉的优点是患者处于清醒状态, 有利于观察和配合;阻滞平面血管扩张, 交感、应激反应的抑制有利于心脏前后负荷的减轻, 对新生儿影响较小。缺点是血胸原因不明, 端坐位呼吸, 体位不好摆;如平面不够镇痛不完善, 会导致交感神经兴奋, 诱导心衰;而阻滞平面一旦过高, 易造成严重的血流动力学紊乱, 更会加重呼吸困难, 危及母婴生命。例1患者选择气管插管全身麻醉, 并选择起效快, 代谢快, 对循环影响小的七氟醚作麻醉诱导, 而术中使用的枸橼酸芬太尼、维库溴铵也对循环影响轻微。例2患者全身多处骨折, 严重失血性休克, 母婴生命垂危, 紧急情况下, 局部麻醉剖出胎儿, 再选用氯胺酮行全身麻醉。
2.5术中可能会出现的其他情况
除病例中出现的低血容量性休克之外, 术中还可能会出现其他的并发症。比如由补血、补液过多过快出现急性左心衰;由术前贫血、缺氧致乳酸堆积而引起代谢性酸中毒;由大量输注库存血出现高钾低钙及凝血因子缺失引起凝血功能障碍;由输液过多、过快引起液体负荷过多性肺水肿或胸腔积血快速引流导致的肺复张性肺水肿[2];甚至引起弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭。这一系列的并发症有的可能会危及生命, 我们必须积极预防, 积极治疗。
参考文献
[1]曲胜伟.创伤性血气胸临床治疗体会[J].中国实用医药, 2009, 4 (8) :83-84.
合并气胸 篇5
1 临床资料
本组男8例, 女3例, 年龄23~77岁, 平均36岁。血行播散型肺结核6例, 纤维空洞型肺结核3例, 继发性肺结核2例。
2 护理措施
2.1 心理护理
护士应守护在患者床旁, 给其以安全感。热情接待新入院患者, 介绍住院环境, 主管医生及疾病的有关知识, 主动了解其需求, 消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感, 同时初步收集患者身体、心理社会文化及精神方面的资料。护士应以大方的仪表、得体的言行、亲切热情的态度和在工作中的责任心和同情心, 给患者留下良好的第一印象, 取得患者的信赖。患者突发的呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常等引起的焦虑;对陌生环境的紧张、恐惧;有创治疗引起的疼痛。紧张、恐惧、焦虑均可加重疼痛, 而疼痛加剧又可影响情绪, 形成恶性循环。护士应以同情、安慰和鼓励的态度支持患者, 通过语言及非语言的沟通技巧, 运用移情、倾听等技巧与患者进行有效沟通, 减轻患者心理压力, 使患者情绪稳定, 精神放松, 增强对疼痛的耐受性。穿刺操作的同时, 采用治疗性触摸, 如紧握患者的手。允许家属陪伴, 降低患者对操作的恐惧感。对于术后疼痛者可采用音乐疗法, 松驰疗法, 以分散患者对疼痛的注意力, 减少对疼痛的感受程度, 帮助患者采取正确体位, 指导进行深呼吸和咳嗽以加速胸腔内气体排出, 使肺尽早复张。
2.2 一般护理
保持病室安静、安全清洁、舒适, 减少一切不良刺激。嘱患者绝对卧床休息, 半坐位或坐位, 避免过多活动和不必要的搬动, 不要用力咳嗽, 以免自发性气胸反复发作。呼吸急促或有紫绀时, 应立即氧气吸入, 氧流量2~4L/min, 保持鼻导管通畅。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压与面色的变化, 认真巡视病房, 及早发现并发症。咳嗽、浓痰较多者指导其饮水, 并给予止咳化痰药物, 年老体弱者, 拍背协助其排出痰液, 指导患者避免剧烈咳嗽, 以免诱发气胸。指导患者进高热量、高蛋白、高维生素, 易消化饮食, 以促进肺结核的康复。忌辛辣、生冷食物, 保持大便通畅, 便秘时给予缓泻剂, 以免排便用力, 诱发气胸。严重呼吸困难时, 配合医师行胸腔抽气减压, 抽气时指导患者取正确姿势, 避免咳嗽, 并密切观察患者的面色及生命体征。
2.3 胸腔闭式引流的护理
2.3.1 保持引流管通畅
妥善固定引流瓶, 避免扭曲受压, 引流瓶的位置应低于患者, 放置应稳妥, 并向患者及家属交待注意事项, 观察引流管水柱波动情况, 检查玻璃接头有无漏气, 水封瓶内玻璃排气管是否插入2~3cm[1]。若水封瓶内玻璃排气管呈节律性冒泡, 为引流瓶装置漏气, 可检查管道有无漏气现象。24h每2~3h挤压引流管近侧端, 有利于插管时血性分泌物的排出, 密切观察气体排出及患者呼吸改善情况, 若有血块及分泌物阻塞, 可用空针管抽吸或挤压引流管, 若引流管脱落, 应通知医师重新插管, 引流瓶内水量以引流管端在水面下2~3 c m为宜, 过短易造成引流瓶位置改变, 气体进入胸腔, 过长有碍于气体排出[2], 严格掌握拔管指征, 当瓶内无气体逸出, 有水柱波动或波动很小, 患者无呼吸不畅等症状48h以上, 可考虑拔管。
2.3.2 并发症的护理
严格无菌操作, 置管后密切观察切口有无渗血, 每日更换切口敷料, 引流管未夹住时, 引流瓶不可高于胸部, 防止液体返流于胸腔引起感染, 注意观察引流液的颜色, 防止血胸发生。每日更换水封瓶液体, 并用生理盐水冲洗, 引流瓶隔日更换1次, 引流瓶及橡胶管均高压灭菌, 预防胸腔感染。患者有胸闷憋气、压迫感等皮下气肿症状时, 应根据胸腔压力及切口选择合适的引流管, 使气体顺利排出, 一旦形成可用消毒大针头在消毒的皮下气肿处刺入, 用双手向针头处挤压, 以减轻症状帮助吸收。
3 讨论
肺结核合并自发性气胸的原因有: (1) 肺大泡破裂; (2) 肺表面空洞破裂致气体进入胸腔。 (3) 血行播散型肺结核患者应用激素, 抑制免疫功能, 使肺脏修复功能降低, 病灶易向胸腔破溃引起气胸; (4) 血行播散型肺结核易造成间质性肺气肿、空气沿肺间质达胸膜下, 形成胸膜性大沟, 破裂后引发气胸。通过对我院1 1例肺结核合并自发性气胸患者综合治疗及心理护理, 均痊愈出院。笔者认为, 恰当的心理护理使患者在住院期间感到舒适、温暖、心理上获得满足感和安全感, 为顺利康复创造了良好的条件, 认真巡视病房, 密切观察患者的病情变化, 及时抢救以及合理治疗可以减轻患者的痛苦, 预防并发症的发生, 促进患者的康复。
参考文献
[1]于光莉, 冯明莲.10例双侧自发性气胸的临床及护理[J].临床肺科杂志, 2004, 9 (4) :326.
合并气胸 篇6
关键词：肺结核,气胸,护理
肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病, 是我国重点控制的主要疾病。自发性气胸多为继发性, 常并发于肺结核、胸膜疾病的基础上, 形成肺大泡或直接损伤胸膜所致[1], 是肺科常见的急重症, 及时发现和处理气胸, 直接关系到患者的生命安全, 我院2006年1月至2008年9月收住院的肺结核合并气胸患者136例, 经过积极治疗及护理, 取得满意效果。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2008年9月我科收治肺结核并发自发性气胸病人136例, 男95例, 女41例;年龄18~76 (平均47.5岁) 岁;单纯性气胸61例, 交通性气胸43例, 张力性气胸19例, 局限性气胸13例;继发性肺结核62例, 慢性纤维空洞肺结核74例;并发胸腔积液31例, 脓胸17例, 血胸8例;左侧气胸75例, 右侧气胸61例, 均为单侧气胸;诱发原因:剧咳32例, 感染71例, 劳动后21例, 无诱因12例。经积极的治疗和护理, 治愈出院者112例, 好转出院者24例。无一例死亡。
1.2 治疗方法
对呼吸困难、面色发绀、大汗淋漓、呼吸三凹征 (+) 患者, 可用50m L注射器插入患者锁骨中线第2肋间或腋前线4~5肋间穿刺排气, 以缓解患者气急症状。一经诊断肺结核合并气胸患, 常规抗结核治疗, 治疗原发病、治疗基础病及抗炎、吸氧对症治疗, 根据X线检查确定胸腔排气和引流位置。引流后如无气体溢出可夹管24h, 经X线透视或摄片证实气胸已愈可拔除引流管。
2 护理
2.1 急救与病情观察
本病病情较重, 临床症状取决于气胸的类型、肺萎缩程度及肺部原发病变的情况。全肺较好的局限性气胸病人, 可无明显症状, 而肺功能明显减弱的病人, 如肺气肿、肺纤维化病人, 即使发生局限性气胸, 也可引起严重的呼吸困难、发绀。因此, 须严密观察病人胸痛、咳嗽、呼吸困难程度, 抽气后注意呼吸变化, 因为多有胸膜粘连, 裂口不易闭合, 且抽气后有可能扩大, 甚至闭合性气胸可变为张力性或开放性, 这是因为穿刺减压后, 大量气体突然进入胸腔, 形成高压所致。出现呼吸困难及时向医生报告, 根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药品, 并及时配合医生进行急救处理。
2.2 胸腔闭式引流的护理
肺结核合并气胸患者采用胸腔穿刺排气和胸腔闭式引流是抢救治疗自发性气胸的主要手段, 治愈率达97.3%[2]。对行胸腔闭式引流患者应事先准备引流瓶、消毒胶管等, 同时向患者做好解释工作。保持闭式引流管通畅, 防止扭曲、受压或阻塞, 此外, 如发现引流管留滞于胸壁组织中时, 应调整引流管的位置, 并妥善固定, 观察和记录胸腔引流液的性质和流量。保持舒适的体位:取半坐卧位或卧位, 鼓励患者常轻轻翻身。预防胸腔感染, 手术伤口处每日换敷料, 每日更换水封瓶。拔管前将引流管夹住观察1~2d, 并嘱病人安静卧床休息, 如不再出现气胸, 则可拔除引流管。
2.3 心理护理
肺结核合并气胸患者病情重且发展迅速, 表现为紧张不安、极度恐俱, 甚至悲观失望。由于疾病来得突然, 自觉症状明显, 病人没有足够的思想准备, 而产生紧张及焦虑。因此, 需要医护人员及时安慰和讲解, 消除恐惧心理, 使其情绪平稳, 积极配合治疗。抢救工作应快捷果断, 有条不紊, 使病人从医护人员的言行中增加信心, 消除恐俱感。并嘱咐病人积极治疗原发病, 坚持服用抗结核药物, 从根源上防止和避免自发性气胸的发生和复发。
2.4 休息与饮食
本病为慢性消耗性疾病。首先, 应给予高蛋白、高维生素、高热量营养丰富易消化食物, 适当增加饮食量;其次, 提高机体应对能力, 保持心情舒畅, 必要时静脉给予白蛋白、脂肪乳滴入, 增强机体的抗病能力并加快疾病的恢复;严格卧床休息, 保持大便通畅, 对于便秘病人, 必要时给予缓泻剂、开塞露等, 以免用力排便使气胸加重或使已愈合的裂口破裂, 而延长病程;防止用力过猛, 剧咳诱发气胸。
2.5 消毒隔离
安置于单人房间, 执行呼吸道隔离, 建立病房消毒制度, 保持室内空气流通, 室内可用15W紫外线照射, 早晚各1h, 教育患者勿随地吐痰, 用10%过氧乙酸加入等量痰液中混合浸泡1h, 可杀灭结核菌。对呼吸困难危重感者, 痰菌检查阳性患者用过的用具及食具应煮沸消毒。被褥、书刊在强烈阳光下暴晒2h。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:1482.
合并气胸 篇7
1 病例介绍
患儿, 男, 40 d, 体重4 kg, 拒乳、气促2 d, 加重伴发绀半天, 于2008年12月19日21:00入住我院儿科, 体查:左肺呼吸音弱, 右肺呼吸音正常, 呼吸56/min, 发绀;心率126/min, 律整, 2肋～3肋闻及2级吹风样杂音;腹稍胀、软, 肠鸣音无明显亢进;排咖啡色果冻样大便。四肢活动正常。胸部X片示:①左肺压缩60%;②左侧膈疝, 整个胃腔疝入左侧胸腔内。胸部CT示:①左侧膈疝, 左肺膨肺不全;②右肺下叶炎症。心脏彩色B超示:卵圆孔未闭, 心脏移位。术前诊断:左侧膈疝;左侧液、气胸;支气管肺炎;卵圆孔未闭。20日行胸穿抽气, 缺氧无明显改善;于本月21日转普胸外科行膈疝修补手术及肺复张术。手术在气管插管全身麻醉下进行, 手术于左腋第6肋间作切口, 术中见:左肺大部分萎陷, 胃、部分结肠、脾脏疝入胸腔, 无梗阻及缺血表现, 左膈肌有一长6 cm破裂口。将胃、肠理顺及脾逐一还纳腹腔, 予7号丝线间断缝合膈肌破裂处, 嘱麻醉师膨肺, 见肺复张好, 无明显漏气及不张, 于左胸第8肋间腋中线处留置胸腔引流管接水封瓶;手术顺利。在ICU监护2 d, 于12月29日痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
详细了解病情, 观察心率、血压、体温、呼吸节律及频率变化, 听诊双肺呼吸音情况, 观察患儿意识、精神状态及对外界刺激的反应、末梢循环、腹部情况等。保持病房安静, 护理护理操作轻巧, 减少患儿的刺激, 以免引起哭闹增加腹压, 采取半卧位, 减轻腹胀对膈肌的压迫。禁食, 给予1 L/min～2 L/min吸氧;保暖, 调节室温23 ℃～26 ℃。因患儿入院时已拒乳2 d, 按医嘱补充足够的营养和水分, 患儿有先天卵圆孔未闭, 防止输液过快引起心力衰竭, 输入药液时, 液体总量的1/2在头8 h内输入, 另外1/2在后16 h内均匀输入, 采用微量注泵射控制输液速度10 mL/h～30 mL/h[2];同时注意观察尿量, 如果尿量<1 mL/ (kg·h) , 说明患儿水分还未补足, 保持尿量1 mL/ (kg·h) ～2.5 mL/ (kg·h) 。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情
术后患共儿转入ICU监护, 给予心电监护、呼吸机辅助呼吸, 密切观察意识、心率、心律、血压、血氧饱和度变化, 观察胸、腹部体征, 每半小时听诊双肺呼吸音1次, 如有痰鸣音及时吸痰, 保持呼吸系统通畅。
2.2.2 呼吸道护理
开胸手术后的婴幼儿, 呼吸道管理是术后护理的重之又重, 近年来研究发现, 先天性膈疝患儿多数合并肺发育不全, 术前或术后需机械通气以改善呼吸功能[3], 由于患儿气管插管、全身麻醉加上肺复张术, 术毕, 入住ICU予呼吸机辅助呼吸, 设置参数为:呼吸频率30/min, 潮气量12 mL/kg, 氧浓度50%, 呼气末正压 (PEEP) 4 cmH2O。由于婴幼儿鼻腔小、气道狭窄、黏膜血管丰富、腺体分泌旺盛, 加之气管插管影响纤毛运动, 极易造成痰液堵塞引起肺不张[4], 在气管插管呼吸机辅助呼吸期间, 常规每半小时听诊双肺呼吸音1次, 以及时了解到双肺呼吸系统音的强、弱、是否对称, 是否有痰, 如果有痰应立即负压吸引清除, 防止痰液堵塞, 再度肺不张, 而且每2 h 更换体位及叩背1次;为了保证安全吸痰, 由2 名护士协助完成, 动作轻柔, 吸引负压不超过150 mmHg时间不超过10 s, 以免引起气道黏膜出血或缺氧窒息[5]。经5 h呼吸机辅助呼吸, 患儿清醒, 循环稳定, 听诊双肺呼吸音清、对称, 胸部X片示正常, 血气分析正常, 拔除气管插管, 给予低流量吸氧, 给予30°半卧位, 监测血氧饱和度正常。
2.2.3 引流管护理
妥善固定引流管, 保持通畅, 防止脱出, 观察引流液的颜色、量、性质, 是否有气体引出。每天更换水封及液体1次, 操作时防止漏气和保持无菌。术后第3天, 引流管无液体及气体引出, 拔除引流管。
2.2.4 胃肠道护理
由于手术将疝入胸腔内的腹腔内容物全部回纳入腹腔, 并修补了膈肌, 同时由于麻醉的影响, 常常引起胃扩张和胃肠道积气、积液[6]。为减轻患儿腹胀对心肺功能的影响, 并促促使膈肌修补口的愈合, 术后早期禁食及胃肠减压, 并保持胃管通畅, 观察引流液的量、颜色、性质, 经常听诊肠鸣音恢复情况[7]。术后20 h患儿肠鸣音恢复正常, 无腹胀及哭闹, 拔除胃管停止胃肠减压, 继续观察无腹胀给予喂母乳, 食欲正常。术后28 h排便1次。
3 小结
先天性膈疝患儿手术前后常伴有呼吸循环障碍[2], 此例患儿膈疝合并气胸, 因为未发生胃肠嵌顿及缺血, 胃肠道症状不是主要表现, 所以在观察病情方面, 不能忽略一个症状。患儿缺氧症状突出, 术后呼吸系统护理及胃肠道护理尤为重要, 也是手术成功的关键。
关键词：婴儿,膈疝,气胸,护理
参考文献
[1]苏应衡, 郭兰敏.实用胸部外科手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:628-642.
[2]张春梅, 郑锦华, 陈荣荣, 等.新生儿先天性膈疝围术手术期护理[J].南方护理学报, 2002, 9 (1) :35-36.
[3]李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:396-397.
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合并气胸 篇8
1 病例介绍
病人, 女, 29岁。因自服农药后12 h余, 心肺复苏术后7 h余, 于2009年10月5日由急诊以“有机磷农药中毒”收住入院。10:00左右病人自己购买农药 (乐果) , 约11:00时家人发现其昏倒在床上, 旁边有农药瓶, 推算大约喝了150 mL, 立即送至当地医院, 予以洗胃后病人病情未见好转, 遂由120送入我院急诊继续抢救治疗。12:50入急诊时呕吐1次白色液体, 明显大蒜味。入急诊后立即予以心电监护, 查体:昏迷, 双侧瞳孔约5.0 mm, 对光反射迟钝, 皮肤干燥潮红, 心率:116/min, 血压:92/41 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 双肺呼吸音粗, 未闻及明显干湿啰音。予以氯解磷定1.0 g静脉输注, 奥克40 mg静脉推注, 阿托品反复静脉推注, 维持阿托品化等治疗。14:40予以气管插管, 15:30病人自主呼吸停止, 双眼球结膜水肿, 全身水肿明显, 心率:88/min, 予以心肺复苏术后病人自主呼吸恢复, 予以呼吸机辅助通气, 5 min后停用呼吸机。查床边胸片提示有左侧气胸, 请心胸外科会诊后予以胸腔闭式引流。生命体征平稳后予以急诊血液透析, 透析过程中病人意识一直处于昏迷, 血压偏低, 需大剂量多巴胺持续静脉泵入维持。为求进一步抢救, 于2009年10月5日22:45诊断为“有机磷农药中毒, 心肺复苏术后, 左侧张力性气胸”收住ICU继续治疗。转入时意识昏迷, 气管插管在位, 呼吸急促, 大剂量多巴胺持续静脉泵入中, 病人四肢有活动, 未见抽搐, 保留胃管在位, 接胃肠减压未见明显液体引出。转科后体检:体温36.1 ℃, 脉搏111/min, 呼吸30/min, 血压110/42 mmHg.意识昏迷, 全身皮肤可见散在出血点, 双侧眼睑水肿, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约5.0mm, 对光反射消失。左侧胸腔闭式引流在位, 见有液体及气体引出, 可见水柱波动。双肺呼吸音弱, 未闻及干湿性啰音, 心率111/min, 律齐。未闻及病理性杂音。腹软, 肝脾肋下未及, 莫菲氏征阴性。四肢张力正常, 肌力检查不能配合, 疼痛刺激反应可, 双侧巴氏征阳性。次日行腹部B型超声、胸片检查, B型超声示腹腔胀气, 胸片示:左侧气胸;可见膈下有游离气体。未闻及肠鸣音, 腹软, 没有明显的腹膜炎体征, 没有消化道穿孔或梗阻的症状, 也没有腹腔积液, 外科会诊建议不需剖腹手术, 主要以保守治疗为主。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 彻底清除毒物
彻底清除有毒物质, 减少毒物吸收, 有机磷中毒无论时间长短, 均应彻底清除未吸收的及已吸收的毒物, 毒物污染衣物时, 脱去衣物用肥皂清洗皮肤、注意指甲缝隙、头发清洗干净。口服农药中毒者及时彻底洗胃是关键, 它直接关系到病人的预后, 即使病人呼吸衰竭, 现行气管插管, 也要彻底洗胃。尽最大可能减少毒物的吸收。注意抽出液有无蒜臭味, 并及时送检, 可以保留胃管既可随时再洗胃, 又可起到胃肠减压作用。
2.1.2 加强病人的基础护理
2.1.2.1 做好口腔护理
大剂量应用阿托品病人有口舌咽喉部干涩的感觉, 每日3次口腔护理, 预防口腔感染, 增加病人的舒适感。
2.1.2.2 加强皮肤护理
预防压疮。及时清除大小便, 保持床单平整清洁, 勤翻身。
2.1.2.3 饮食护理
给予病人清淡易消化的流质食物, 以促进胃功能的逐渐恢复。
2.1.2.4 尿管的护理
每日会阴部擦洗消毒3次, 清醒病人给予夹闭尿管, 鼓励病人早日拔除尿管自己小便。
2.2 专科护理
2.2.1 加强气管插管的护理
密切观察病情, 重度有机磷农药中毒病人可能出现呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失及出现呼吸衰竭。要尽早建立人工气道, 施行机械通气, 不要等到呼吸、心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气[1]。给予气管插管和呼吸机辅助呼吸的病人应密切观察体温、脉搏呼吸、血压、意识、皮肤颜色和尿量。做好气管插管的观察和护理, 每班测量气道压, 及时汇报各项呼吸机指标, 为及时调节呼吸机参数提供依据。经口气管要放置牙垫, 防止病人牙齿咬合夹闭气管插管口[2]。保持气道内的湿化, 及时处理呼吸机各种报警。
2.2.2 观察阿托品化
病人病情重, 病情变化快, 入室后立即进行心电监护, 观察病人的意识状态, 以及生命体征的变化, 尤以呼吸为重, 观察病人的呼吸形态和主观感觉, 时常询问病人腹痛, 腹胀以及呼吸困难的程度, 注意血氧饱和度的变化, 适时检查动脉血气的变化, 及时调节呼吸机参数。密切注意观察阿托品化的指标是:①瞳孔较前散大, 并不再缩小;②颜面潮红、皮肤干燥、特别是腋下, 腺体分泌减少、病人自觉口干;③肺部湿啰音减少或消失;④意识障碍减轻或者昏迷者开始苏醒, 轻度躁动不安;⑤心率加快达120/min～140/min。阿托品化和阿托品的中毒剂量很接近, 所以在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现, 如无汗, 高热可达40 ℃以上, 脉搏大于160/min, 烦躁不安甚至出现狂躁, 谵语, 幻觉等精神症状, 瞳孔明显散大, 对光反射迟钝或消失, 应及时调节阿托品的剂量以及间隔时间, 警惕阿托品中毒[3]。
2.2.3 气胸观察和护理
2.2.3.1 气胸的原因
气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂, 空气进入胸膜腔所致, 治疗以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍, 使肺尽早扩张、恢复功能[4]。由于未能准确估计病人的气道容积, 导致潮气量设置过大, 气道峰压过高而产生肺泡破裂, 最终导致气胸。部分病人存在气道狭窄因素 (如痰液、血块等) 导致呼吸机设置气道压较高, 而狭窄因素解除后未及时调低定压值, 导致肺部过度膨胀而产生气胸。病人肺的顺应性差, ARDS的病人, 由于存在大量渗出性病变, 此类病人肺部开放肺泡显著减少, 气道阻力增高, 势必抬高了机械通气的气道压, 使得健存肺泡及开放的受损肺泡压力增高, 易过度膨胀而产生气胸。病人一侧胸痛, 气促, 憋气或胸闷并进行性加重, 出现烦躁不安, 大汗淋漓, 唇甲发绀, 意识不清。出现突发气道压力增高, 病人氧饱和度持续下降, 予纯氧吸入不能缓解, 或稍缓解后又下降, 听诊患侧呼吸音极低或完全消失, X片示患侧肺萎缩, 甚至出现纵隔向对侧移位。如处理不及时, 则可出现心率, 血压下降, 危及生命[5]。
2.2.3.2 气胸的护理
仔细观察, 密切观察生命体征变化, 应该经常听诊呼吸音, 如发现一侧呼吸音低, 心率增快, 血压增高, 后期则可导致心率血压均下降, 要及时通知医生。 在呼吸机使用过程中, 每小时听呼吸音1次, 尤其在吸痰膨肺后, 一定要听取双侧呼吸音情况, 病人突然气道压力增高, 氧饱和度持续下降, 予纯氧吸人无明显改善, 听诊一侧呼吸音低, 叩诊呈鼓音, 应立即通知医生进一步诊疗处理。
2.2.4 胸腔闭式引流的护理[6,7]
严格无菌操作。按需给伤口换药, 保持敷料外观清洁干燥, 胸腔引流装置应低于插管水平, 搬运病人或更换水封液、清除引流液时, 用止血钳将引流管上端打折夹闭, 防止逆流引起感染。每班准确记录引流管的长度, 保持引流管通畅特别注意防止引流管扭曲、打结, 或引流管过长过软, 容易受血块、坏死组织及肉芽组织的堵塞而使引流失败。此外, 如发现引流管留滞于胸壁组织中时, 应及时报告医生调整引流管位置, 并妥善固定。密切观察记录胸腔引流液的色质和量并及时做好记录。密切观察引流装置, 密切观察引流瓶中水柱波动情况及有无气泡逸出, 各管道的连接有无脱落、漏气, 积液瓶的引流液及时清除, 要连接好管道防止漏气, 才能达到治疗的效果。每天及清除引流液用灭菌生理盐水更换水封瓶中的液体, 严格无菌操作。指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法, 如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。保持大便通畅。对于便秘的病人, 视病情给予缓泻剂、开塞露等, 以免用力排便使气胸加重或使已愈合的裂口破裂而延长病程。做必要的健康宣教, 嘱病人尽量避免剧烈咳嗽、剧烈活动、大喊大叫等增加肺内压现象。拔管前应该先将引流管夹住观察1 d或2 d, 并嘱病人安静卧床休息, 如不再出现气胸, 则可拔除引流管。
2.2.5 气腹观察和护理
2.2.5.1 气腹的原因
气腹常在接受正压通气的病人中发生, 偶尔有肺漏气引起游离气体窜入腹膜后腔, 再进入腹膜腔造成气腹, 表明气体是从肺部漏入隔下, 通常能自行吸收, 但必须与由腹部内脏破裂所导致的气腹相鉴别, 后者属于外科急腹症。
2.2.5.2 气腹的护理
观察腹胀的性质和持续状态, 定时听诊肠蠕动情况, 给予病人半坐卧位。可遵医嘱艾灸神阙穴位, 右手持艾条点燃, 左手中指、无名指分置脐旁, 感受温度, 勿使过热, 一般10 min～20 min, 脐周皮肤潮红发热, 此时多可闻及肠鸣, 病人排气后腹胀即减。还可针刺足三里、公孙等穴位。用平补平泻法, 留针30 min, 每5 min～10 min行针1次。足三里为阳明经合穴, 为治疗腹部疾病的主要穴位, 配合足部的公孙穴, 双向调节腹部经气, 不仅治疗腹胀, 也可缓解腹部疼痛。中药外敷用消毒纱布包裹小茴香50 g、麻黄20 g、吴茱萸30 g、栀子50 g, 蒸热后敷于脐部, 也可用暖水袋置于纱布上, 以温阳理气, 热敷1 h, 肠道多可通畅[8]。
2.2.6 心理护理
对于服毒自杀的病人, 除了排除毒物, 防止毒物的吸收及对症治疗外, 还要特别注意心理护理。口服有机磷农药自杀者大多因复杂的家庭或社会原因引起, 在抢救过程中病人情绪易激动, 病人往往不合作。因此, 护理人员不要歧视病人, 应给以心理安慰、心理疏导, 同时要做好病人家属的工作, 体贴病人, 使其鼓起生活的勇气, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗。帮助病人走出心理的困境及树立正确的人生观。因此, 医护人员不仅应具有精湛的医疗技术, 高尚的医德, 而且应具有丰富的心理学知识[9]。在临床工作中, 应把病人看成一个整体的人, 从躯体、精神及心理上去细心照顾病人, 给予理解和关心, 尽最大可能满足其需要, 调动病人及其家属的积极性, 对促进病人身心康复具有重要的意义[10]。
3 小结
有机磷农药中毒合并气胸气腹的病人虽然很少见, 但是给病人的生命构成了一定程度的威胁, 给病人身体上, 精神上, 乃至经济上都造成了一定程度的损失。因此, 护理人员应严密观察生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压的变化是反映病情发展的重要指标, 同时还应该注重病人主观上的不适感受, 针对病人病情, 严密观察, 及时发现, 及时汇报并配合医生积极抢救, 力保病人的生命安全, 提高护理病人的整体质量。
参考文献
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