对分级诊疗的异见

对分级诊疗的异见（精选5篇）

对分级诊疗的异见 篇1

摘要：文章通过对国外两种不同模式的分级诊疗制度即自由引导模式和强制规定模式的介绍, 结合我国分级诊疗的探索及存在的障碍, 提出了构建我国分级诊疗制度的对策建议。

关键词：分级诊疗,自由引导模式,强制规定模式,经验启示

新医改以来, “看病贵、看病难”问题没有得到根本解决。2014年, 我国一级医疗机构的诊疗人次数为1.9亿人次, 三级医院诊疗人次数达到了14亿人次。缺乏科学合理地分级诊疗制度是造成无序就医的重要原因之一。在此情况下国务院办公厅出台了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见, 其中明确提出2020年基本建立分级诊疗制度的目标。建立分级诊疗制度, 将有利于优化医疗卫生领域资源配置, 从根本上破解我国的“看病难”问题。

一、我国分级诊疗的探索及面临的困难

目前我国的分级诊疗探索大部分依托“医联体”的构建。在医疗联合体内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务。概括来说“医联体”改革模式, 在一定程度上发挥了大医院的龙头和示范作用, 将优质医疗资源延伸向基层, 但仍然不足以实现患者的合理分流, 控制医疗费用。

医联体要解决分级诊疗的难题还存在着诸多的困难。第一是基层医疗机构的服务能力问题。全科医生数量严重不足, 远未达到每3000名居民配1名全科医生的国际标准。另外基层医疗机构实施基本药物制度之后造成药品缺乏, 也是限制基层医疗机构服务能力的重要因素。第二, 是不同级别医院功能定位不清晰, 服务同质化, 导致利益竞争高于大过分工协作, 而政府卫生部门缺乏有效的医保激励约束机制及财政补助机制来平衡不同级别医院之间以及医院与患者之间的利益问题。第三, 患者就医习惯短期难以改变。多数患者对基层医疗机构缺乏信任, 盲目涌向大医院, 加上现有转诊技术标准不规范, 患者就医习惯短期内难以转变, 即使在医联体内部, 也有56%患者选择直接到综合性大医院就诊, 43%的患者不愿意到基层医疗机构就诊。

二、国外分级诊疗制度介绍

国外分级诊疗制度主要包括两种模式, 通过激励和约束的自由引导模式如日本模式, 以及政府或市场的强制规定模式, 如美国和英国模式。

1.日本三级医疗圈—自由引导模式

所谓自由引导模式, 就是政府不通过强制性地行政命令来规定患者就医或转诊, 而是通过经济鼓励或者医保限制手段来对患者就医行为进行引导。日本就是通过这种方式来规范患者在三级医疗圈内的就医行为。

日本患者一般首选私人诊所或地域内的中小病院 (即一次医疗圈) 作为初级医疗保健机构, 再由一次医疗圈内医疗机构开出转诊文书, 并向上级地域医疗机构转诊。日本的转诊制度是其分级诊疗的特色, 除了不同级别医疗圈的转诊外, 同一级别医疗圈的转诊也非常常见。转诊通常分为三类:一是诊所与诊所间的转诊二是医院与诊所间的双向转诊, 三是医疗机构与养老康复机构间进行转诊。日本没有建立家庭医生以及强制转诊制度, 主要靠对医疗机构以及患者的激励和约束机制来引导转诊行。比如地域医院支援医院接受转诊患者可以获得相应的财政专项补助和医疗价格加算。此外, 以治疗急性期为主的医院同门诊患者中转诊比例、平均住院日、门诊患者和住院患者的比例都达到相应的标准, 便可以享受加收费用的权利。除对医疗机构的激励措施外, 日本对普通患者也有激励约束措施, 除了急诊外, 患者都需要凭借诊所医生的介绍信才能到上一级医疗机构进行治疗。如果患者越级就医则需缴纳额外费用 (全部自费) 。但随着老龄化进程的加快, 以及面对慢性病管理的严峻挑战, 现有的分级诊疗体系也面临着区域卫生规划过于松散, 二次医疗圈就医压力大的问题。2014年日本厚生劳动省颁布了以慢性病患者下沉以及区域整合为主要内容的《平成三十七年 (2025) 地域医疗整合规划纲要》, 提出了更具强制性地转诊制度构想。

2.英美分级诊疗制度—强制规定模式

英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗, 主导方是政府机构NHS (国民健康服务体系) , NHS包括初级医疗保健服务和二级医疗保健服务。NHS是这两类服务的购买者, 初级保健占NHS75%的支出。全科医生是初级医疗保健服务的核心, 扮演国民健康守门人的角色, 他们都是私人诊所, 提供的服务由NHS购买。全科医生精英教育是他们能够胜任健康守门人的关键。随着英国老龄化加剧, 医疗服务需求不断增加, 英国以患者为中心, 调整了分级体系的灵活性。原来, 英国分级诊疗体系是绝对强制性的, 患者就必须听从医生的权威, 没有任何选择权。1989年英国NHS改革后, 英国不断以患者为中心改进服务体系, 患者就医自由度加大了可以自主选择医院和医生团队。

美国的分级医疗体系不是由政府机构主导, 而是由大大小小的保险机构主导。美国分级诊疗的关键角色是保健医生和英国一样, 高质量的精英医学教育是保健医生服务质量的保障。美国分级诊疗体系是在管理式医疗网络内完成的, 患者有选择某个组织的自由, 但必须选择加入这个网络, 并遵守游戏规则。这个网络由保险机构主导, 内有医院、诊所、检验室、初级医疗保健医生等成员, 可以满足患者的大多数就医需求。这些网络包括:HMO、PPOs、POSs、EPOs等。HMOs要求强制转诊, 且不能够选择网络外就医, 否则患者全额自付。只有当HMOs不能做某些项目的时候, 患者去网络外就医才可以报销。但是随着患者的需求变化, 一些网络给以患者更高的就医自由如PPOs。在PPO内, 患者可以在网络内挑选任何一个医生, 并不需要保健医生的强制转诊。PPO还可为网络外的医疗服务付费, 但报销由患者先行垫付全款, 事后找保险机构报销, 但PPO内患者的自费金额较高。总之由此保险公司把持着美国分级医疗体系话语权把持, 因为保险公司是医疗服务的购买方和支付方。

美国以市场为导向, 英国以政府机构为导向, 但是分级体系话语权掌握在医疗服务购买方和支付方手中, 并且受到支付方的强制安排。但随着市场的发展和环境变化, 英国、美国都在开始改革, 向更加灵活自由的模式改变。

三、对我国分级诊疗体系建设的建议

不管是依靠激励和限制机制自由引导患者的日本分级诊疗模式或者是美国和英国由医疗服务购买者强制安排患者就诊的分级诊疗模式, 都是动态发展的, 都在寻求自由和强制的平衡。说明绝对自由的引导和强制的规定, 都难以做到以患者为中心, 难以做到资源的合理分配。我国分级诊疗制度的构建应当以政府行政命令的强制性和患者一定范围内的自由择医为原则。

(一) 加强以人才培养为重点的基层医疗机构服务能力建设

加大对全科医生培养的投入, 从政策向对全科医生给予补贴。注重社会舆论的引导和相关政策的细化和落实。宣传全科医生在医疗模式下对健康的重要性, 使全科医生得到社会的广泛尊重。从职称、待遇等各方面保障全科医生的职业发展和生活水平对基层医务人员进行定期培训, 专业帮扶等。保障基本药品的供应, 扩大药品目录, 与上级医院向下转诊疗的要求有效衔接。加强基层医疗机构的信息化建设, 做到资源共享。

(二) 明确不同等级医院的功能职责, 建立三级医疗圈

在公立医院功能定位分类方面, 日本的三次医疗圈值得我国借鉴。以地级市为单位, 三甲医院组成三次医疗圈, 功能定位为:提供高精尖医疗服务;先进医疗技术引进开发和评价;高精尖医疗技术研修培训。部分三级医院和二级医院根据地域划分组成二次医疗圈, 功能定位为:区域分级诊疗中心;区域医疗中心;域应急救治中心;区域教育培训基地。基层医疗机构和一级医院组成一次医疗圈。功能定位为:首诊, 常见病多发病整治、健康教育和计划生育等。

(三) 利用经济杠杆引导患者分流

医保限制患者, 经济奖励激励医疗机构。除了起付线和报销比例还应当凭转诊单报销的政策规定等来引导患者就医。对医疗机构的激励主要体现在对接收转诊病人的额外补贴, 双向转诊率等指标的奖励以及科学合理地分级定价等。另外对于基层医疗机构的绩效考核也应当与诊疗人次等指标挂钩, 激发工作积极性。

(四) 建立合理地转诊流程, 制定详细统一的转诊标准

缺乏明确的转诊标准是造成转诊不通畅的重要原因。根据不同级别医院的功能定位, 从政府层面制定转诊标准。加强信息化建设, 做到检查结果共享, 做好医保政策衔接工作, 优化转诊流程。组织专门人员对转诊进行监督, 定期检查转诊病例, 对不合理的转诊或收治进行考核, 控制转诊质量。

参考文献

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分级诊疗，大医院的“地雷”？ 篇2

虽然在媒体的采访中，郑附一的院长提出了诸多“为河南百姓着想”的观点，并且坦然面对分级诊疗的问题，“下面的医院看不了病，患者还得往上跑”（注：郑附一的报销比例为40%左右）；但值得庆幸的是，目前国内还没有哪个院长敢以自家床位数量来论自家的医疗质量；不幸的是，郑附一这种“超级医院”的发展模式，近几年却吸引了国内一部分“雄心勃勃”的三甲医院前去“求取真经”。

同样的，这些“虚心求教”的医院大多采取了迅速增加床位的方式来“提升质量”，比如在某省，一个GDP排名倒数第一的城市，其市立医院院长从郑附一“取经”归来后，短短一年多的时间里，该院床位数暴增数倍，以压倒性优势跃升至该省第一，令省内其他以学术、技术著称的老牌三甲医院瞠目结舌。而这种“飞跃”的背后，却是医务人员不断流失的事实，过劳死的过劳死，调走的调走，辞职的辞职。

与其说那些大医院的院长都偏好畸形发展，倒不如说分级诊疗体系的本质是彻底“端走”既得利益群体的“蛋糕”。而这场博弈，牵涉的已经不仅仅是哪家医院或哪一级医院的兴衰荣辱起落沉浮了。

如果分级诊疗真正得以构建，国内大医院还要考虑过度建设的话，得考虑将来如何支撑，如何保证门诊病源。

开展分级诊疗是深化医改的重要内容之一，很多地方都有试点，但效果并不尽如人意。2014年11月28日，在由健康界传媒和中航工业医院协会联合主办的第三届中国企业医院峰会上，与会嘉宾就“谁来构建分级诊疗体系、如何构建”等焦点话题进行了讨论。

江苏省苏北人民医院院长王静成表示，分级诊疗在国外有成熟的经验，公立医院也盼望实施分级诊疗，这样合理分流患者之后，公立医院的门诊不会那么忙，住院也不会那么拥挤。

目前，各地大多由卫生部门在推动分级诊疗。对此，江苏省镇江市第一人民医院院长朱夫认为，医保部门和患者之间有契约关系，医保部门可以规定患者到哪里去消费，由医保部门主导分级诊疗更合适，而不是让卫生部门去做。“目前最大的问题是，没有明确谁来规定‘患者首诊在社区’。”朱夫坦言，卫生部门没有权力规定“患者首诊去社区”，只有医保部门有这样的权力，医保部门却不愿意承担这个责任。

而上述问题关系到分级诊疗是否能真正开展。朱夫指出，人民群众已经习惯就诊自由，如果“首诊在社区”落实不了，即使把基层医疗机构建立得再好，患者还会流失，卫生行政部门也会很难推动分级诊疗。

如果分级诊疗真正得以构建，广东省东莞台心医院院长许宏基提醒，国内大医院院长还要考虑医院过度建设的话，将来如何支撑，如何保证门诊病源。

分级诊疗应上升到法律层面

“我同意朱夫院长的观点。构建分级诊疗是一项系统工程，应该上升到法律层面，用法律的手段固定下来。”王静成表示，“分级诊疗的有些问题不是医院院长坐下讨论就能够解决的，涉及到很多系统工程，包括支付体系、基层人才培养等。”

把分级诊疗纳入法律层面，中国也有这方面的考虑。2014年11月5日，在国家卫生计生委召开的例行新闻发布会上，国家卫生计生委法制司副司长赵宁透露，在即将出台的《基本医疗卫生法》当中，会用法律手段把分级诊疗规定下来。

把时间还给医生做领头羊

真正的分级诊疗应该达到“大医院医生可以拒绝看普通病、常见病，专心攻克疑难杂症”的标准。南京同仁医院院长于振坤举例，“在美国，我的一位家属大便出血，我就给美国专门研究大肠癌的专家打电话预约就诊。那位专家的秘书说，如果患者不是大肠癌，是不可以挂号预约的。”

“这就是分级诊疗。”于振坤强调，像北京同仁医院有的医生一天最高能做126台白内障手术，大约平均是2分钟一台，“这么简单的手术还需要在同仁医院做吗”？

于振坤指出，目前中国的医保处于低水平广覆盖的阶段。中国医生应该把有限的时间用在促进医疗发展。如果大医院的一位医生天天看感冒，肯定做不了领头羊。

大医院要考虑

如何不被“搞垮”

“将来如果国内医改非常成功，分级诊疗秩序得以建立，院长要考虑医院过度建设的话，将来如何支撑，如何保证门诊病源。”广东省东莞台心医院院长许宏基提醒道。

许宏基之所以这样提醒，是源于中国台湾的经验教训。他称，事实上，中国台湾在分级诊疗方面做得很失败。虽然在中国台湾，一级医院、二级医院、三级医院的挂号费分别是20元、50元、100元，但由于有覆盖全民的建保系统，患者最终个人支付的挂号费并无多大区别。所以，“台大医院每天都在看病情较轻的患者，学术水平停滞不前，甚至倒退。”许宏基说，每一个大医院要看大量的患者，还有什么时间来做研究。

许宏基还提醒说，中国台湾健保建立10多年后，产生了一个非常严酷的事实：在健保以前，中国台湾有900多家医院，而现在剩下不到400家，也就是说中小型的、绩效不是特别好的医院都倒闭了。“目前中国台湾有1万多家诊所，而只有2300多万的人口。中国台湾9成的疾病都是在诊所解决。因为台湾民众没有钱，没钱的时候就会斤斤计较。中国大陆的院长还要考虑到这点。”

另外，许宏基指出，如果大陆的医保制度将来发生改变，整个市场生态会跟着变化。“如果大陆用了总额预付，就把医院框定了。对于国内那种12000张床位的大医院，需要想想将来怎么办。”

来源：健康界

编 后

去年底，《官员专家解析分级诊疗落地难，句句戳中痛点》、《国家卫计委官员：建成分级诊疗框架至少需十年》等几篇报道引起各界不少议论；热议归热议，议论完了再看现状，外甥打灯笼——照舅（照旧），患者还是一窝蜂地往大医院、三甲医院扎堆，分级诊疗体系所包含的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等四个方面依旧是个“美丽的传说”。

对分级诊疗的异见 篇3

1 资料与方法

1.1 样本选择

本研究以南京市高淳区人民医院为调查机构,随机抽取2014年9月3日该院住院部各病区的住院患者150人进行问卷调查,共回收有效调查问卷131份,有效回收率为87.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法:

对高淳区人民医院的住院患者进行问卷调查,内容包括患者基本情况、对分级诊疗的了解、接受转诊的意愿和对分级诊疗的评价等。

1.2.2 定性访谈法:

对高淳区卫生局医政科科长、医院院长及医务科科长进行访谈,内容包括医院实施分级诊疗的现状、遇到的困难及采取的措施等。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.0进行数据录入,运用SPSS 16.0统计软件进行数据的处理和分析。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

调查对象中,男性79人(60.3%)女性52人(39.7%);年龄10~20岁3人(2.3%),21~30岁14人(10.7%),31~40岁15人(11.4%),41~50岁34人(30.0%),51~60岁11人(8.4%),60岁以上54人(41.2%);机关、事业单位管理者5人(3.8%),大中型企业高中层管理人员(非业主)1人(0.8%),私营企业4人(3.1%),专业技术人员6人(4.6%),办事人员1人(0.8%),个体工商户8人(6.1%),商业服务业员工3人(2.3%),非农业户口的产业工人5人(3.8%),城市农民工7人(5.3%),农村农民工45人(34.3%),农业劳动者(农林牧渔)11人(8.4%),学生4人(3.1%),离退休人员21人(16.0%),城乡无业、失业及半失业者10人(7.6%);文盲、半文盲26人(19.8%),小学29人(22.1%),初中39人(29.8%),高中、技校12人(9.2%),中专8人(6.1%),大专11人(8.4%),大学及以上6人(4.6%);月收入1 000元以下45人(34.4%),1 000~2 000元38人(29.0%),2 002~3000元20人(15.2%),3 000元以上23人(17.6%),无月收入者5人(3.8%);参加城镇基本医疗保险56人(42.8%),参加公费医疗保险5人(3.8%),参加合作医疗62人(47.3%),参加其他社会医疗保险1人(0.8%),没有参保7人(5.3%);外科病区患者58人(44.3%),内科病区患者58人(44.3%),妇产科病区患者15人(11.4%),见表1。

2.2 患者患病后社区首诊的比率及原因

患者患病后先到社区就医的有108人(82.4%),患病后没有先到社区就医的有23人(17.6%)。关于到社区就诊的主要原因,排前三位的原因分别是离家近(57.3%)、患的是常见小病(45.0%)及收费便宜(31.3%)。

2.3 对分级诊疗的了解

2.3.1 对分级诊疗的知晓度:

调查患者中有35人(26.7%)知道社区和医院开展了分级诊疗,有96人(73.3%)不知道已实施分级诊疗。以患者对分级诊疗是否知晓为应变量,年龄、性别、职业、文化程度、月收入、医疗费用负担形式和患者所在就诊病区为自变量,经logisitic回归分析发现,不同文化程度的患者在对分级诊疗的知晓度方面有明显差异(P=0.022),见表2。

2.3.2 是否经历过转诊:

对于患者是否经历过转诊,22人(16.8%)表示经历过,109人(83.2%)患者表示未经历过。以患者是否经历转诊为应变量,年龄、性别、职业、文化程度、月收入、医疗费用负担形式和患者所在就诊病区为自变量,经logistic回归分析发现,不同性别的人群以及参与不同医疗费用负担形式的患者在是否经历过转诊方面有明显差异(P=0.004、P=0.045),见表3。

2.3.3患者就医期间,社区医生是否主动联系:

对于“医院就医期间,社区医生是否主动联系”,表示社区医生与之主动联系的为33人(25.2%),未主动联系过的为98人(74.8%)。

2.4 接受转诊的意愿

2.4.1 病情稳定后是否愿意转往社区:

病情稳定后,愿意转回社区进行治疗的患者有17人(13.0%),不愿意转回的有114人(87.0%)。不愿转回社区继续治疗的原因排前三位的分别是不信任社区医疗技术(55.3%)、费用要重新交纳、麻烦(28.0%)和不了解社区提供家庭病床(24.6%)。

2.4.2 分级诊疗决定权的归属:

认为分级诊疗的决定权在于患者的有94人(71.8%),认为在于医生的有25人(19.1%),认为在于共同协商的有12人(9.1%)。

2.5 对分级诊疗的评价

2.5.1 是否有利于及时连续治疗:

认为分级诊疗很有利于自己疾病得到及时连续治疗的有14人(10.7%),认为较有利的有34人(26.0%),认为一般的有59人(45.0%),认为较不利的有14人(10.7%),认为很不利的有6人(4.6%),认为不清楚的有4人(3.0%)。

2.5.2 对转诊费用的评价:

认为转诊治疗花费的医疗费用很合理的有8人(6.1%),认为较合理的有18人(13.7%),认为一般的有76人(58.0%),认为较不合理的有9人(6.9%),认为很不合理的有1人(0.8%),不清楚的有19人(14.5%)。

2.5.3 对转诊治疗结果满意度:

对于转诊治疗结果很满意的有9人(6.9%),较满意的有24人(18.3%),一般的有76人(58.0%),较不满意的有4人(3.1%),很不满意的有5人(3.8%)。

3 讨论

3.1 患者社区首诊的比率有所提高

社区首诊制度的实行与完善是分级医疗和双向转诊的关键性环节,在双向转诊制度中起着基础性作用,是实现双向转诊的有效途径之一[4]。调查结果显示,82.4%的患者选择社区首诊,17.6%的患者没有选择社区首诊,说明分级诊疗制度推行以来,调查对象的社区首诊率较高,社区首诊制度取得了一定进展,医疗资源的重心在下移,有利于解决“看病难”问题,也有利于分级诊疗的发展。

3.2 患者对分级诊疗的知晓度不高

调查数据显示,只有26.7%的调查对象知道社区卫生服务机构和医院建立了分级诊疗制度,其余患者尚不知道社区和医院之间建立了分级诊疗制度,社区卫生服务机构的工作人员也没有向患者介绍分级诊疗制度,建议通过转诊去看病,很多患者还没有经历过并且也不愿意进行转诊,表明患者在就诊过程中“转上不转下”问题突出。由于各社区卫生服务机构和医院未能作出及时正确的宣传,使得患者对于分级诊疗制度的知晓程度仍比较低,影响了患者在分级诊疗方面的参与度。

3.3 患者转诊率和转诊意愿偏低

只有16.8%的患者参与过转诊,还有87.0%的患者不愿意转回社区,表明住院患者的转诊率和转诊意愿较低。而影响患者转诊意愿的主要原因有不信任社区医疗技术、费用要重新交纳、麻烦和不了解社区提供家庭病床,说明患者对社区医疗的了解程度不足,对分级诊疗制度的知晓率较低,影响了患者对于是否参与转诊的选择。此外,在患者转诊时,在排队缴费和检查等方面没有为患者提供方便和减少支出,也影响了分级诊疗的发展。

3.4 绝大多数患者认为应该自己决定是否分级诊疗

调查结果显示,71.8%的患者认为分级诊疗的决定权在于患者本人,只有9.1%的患者认为应由医生或医患双方决定患者是否参与分级诊疗,说明患者对于是否参与和如何参与分级诊疗的内容仍不了解,还没有认识到分级诊疗的决定权在医患双方。同时,相关部门和机构,尤其是直接与患者接触的社区和医院,对于分级诊疗的宣传过少,影响了患者对分级诊疗的理解和知情程度。

3.5 患者对分级诊疗的评价多为一般

患者对于分级诊疗的总体评价不高。45.0%的患者认为通过分级诊疗自己获得治疗的及时性和连续性一般,58.0%的患者认为转诊治疗花费的医疗费用一般,58.0%的患者认为转诊治疗结果一般。医院和社区医疗机构之间的联系程度不紧密,分工协作也不尽如人意,在转诊过程中,患者不能得到连续性的治疗,影响了治疗效果和治疗结果。同时,转诊中出现的再次挂号、医保费用交纳等问题增加了患者的医疗费用。

3.6 医院与社区的信息沟通不畅

住院患者在转诊过程中,社区与医院尚未建立良好的信息交流制度,患者转诊后,仍需要重新排队就诊,重新做检查,不利于患者的及时连续治疗。同时,在调查中还发现,74.8%的社区医生也未主动与患者联系,了解患者的患病情况,完善患者信息库。

4 建议

4.1 加大对分级诊疗制度的宣传,增强患者对该制度的了解

分级诊疗制度是以社区居民个人健康为核心、以社区卫生服务机构和医院为起始端、贯穿整个疾病治疗过程,是在大中型医院与社区卫生服务机构之间建立合作医疗关系运行的枢纽[5]。但是患者对于分级诊疗制度不甚了解,对社区医疗不信任,看病仍选择首先去医院。因此,政府可以通过医疗机构、社区、学习工作场所和媒体等多种途径,加大对分级诊疗制度的宣传,让患者了解到分级诊疗制度是为了更好地解决“看病难、看病贵”等问题。此外,转诊过程中还存在着“转上容易转下难”的问题,只有通过宣传,使患者了解更多关于分级诊疗制度的内容,才能让更多的患者愿意向下转诊。

4.2 加强社区与医院分工协作,提高患者转诊率

加强社区与医院分工协作,提高患者转诊率。第一,应加快建立居民健康档案和就诊医疗信息共享平台。信息平台是具体支撑分级诊疗并使其真正有效运作不可缺少的载体[6],同时,有助于医院和社区做好分工协作,加强沟通联系,以便在患者上转或下转后,就医信息能及时准确的提供给相应的医疗机构。第二,转诊需要患者多次挂号和排队就诊,未给患者看病就诊带来便利,应在患者上转或下转前并在知情同意的情况下,由医院和社区医疗机构提前做好联系和准备,预约好时间和地点,以方便患者转院。

4.3 尊重患者知情权,提高患者参与度

由于多数人对疾病的不了解以及媒体的一些负面报道,很多患者对于医生的诊断治疗存在不认同,患者的就诊参与度不高,医患矛盾严重。为此,要尊重患者的知情权,提高患者参与度。第一,医生与其他医务工作者应多与患者进行沟通接触,及时为他们解决疑问,提高患者对于自身疾病的认知程度。第二,医生在做转诊决定前应与患者进行沟通,让患者参与到决策中,制订更便捷有效、符合患者实际情况的转诊方案。

4.4 完善配套制度,促进分级诊疗的落实

目前,医保在患者由社区转往大医院时仍需要按照一定起付标准缴纳费用,这会影响到患者的转诊意愿。调查患者不愿转回社区继续治疗排前三位的原因中就有费用要重新交纳、麻烦这一项,因此,医保管理部门应该调整或取消相关起付标准,消除患者选择医疗机构就诊与医疗费用报销的障碍[8],鼓励更多康复期住院患者转回社区卫生服务机构进行治疗。此外,还可明确常见慢性病的转诊条件及诊疗费用,使更多的慢性病患者在社区就诊。

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对分级诊疗的异见 篇4

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取本院急门诊收治的以急性侧腹痛或腰痛为主诉患者655例, 均排除有创伤史、感染 (发热及白细胞尿试纸分析阳性) 、腹膜炎、休克, 既往恶性肿瘤、肾脏疾病病史及泌尿道手术史 (包括碎石术或输尿管支架) 。将2014年5—9月引入结石评分表前收治的330例患者为对照组, 其中男229例, 女101例;年龄18~75岁, 平均 (46.5±16.6) 岁。2014年10月至2015年3月引入结石评分表后收治的325例患者为评分组, 其中男225例, 女100例;年龄19~77岁, 平均 (48.4±17.7) 岁。借鉴国外评分表, 根据我国尿石症诊断和治疗指南[2,3], 统计本地区的输尿管结石相关伴随症状, 得出改良后的结石评分表 (表1) , 总分0~13分。根据评分表对输尿管结石进行分级, 分为低危 (0~5分) 、中危 (6~9分) 、高危 (10~13分) 。

1.2 方法

评分组使用结石评分表进行诊断, 同时采用分级诊疗策略: (1) 高危者先予解痉、止痛治疗, 疼痛充分缓解后予平诊泌尿系超声检查, 视检查结果和病情需要再决定是否予CT检查。 (2) 中危者予解痉治疗, 慎用强止痛药, 视病情变化考虑行急诊泌尿系超声或 (和) CT检查。 (3) 低危者谨慎用药, 综合使用血液生化和影像学检查手段, 鉴别其他急腹症。对照组采用传统诊疗方式。上述病例收集时间内参与诊疗的医护人员无变化, 治疗药物大致相同。

1.3 观察指标计算评分组中输尿管结石发病率及评分组评分分级与发病率的相关性。

1.4 统计学方法

采用SP SS 22.0统计软件处理数据, 评分组评分分级与发病率的相关性采用Pearson相关分析, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

评分组低危分级11例, 其中结石病1例 (1/11) ;中危分级175例, 其中结石病92例 (52.6%) ;高危分级139例, 其中结石病124例 (89.2%) 。可见结石分级评分越高, 输尿管结石发病率越高, 两变量呈正相关性 (r=1.00, P<0.05) 。评分组应用CT检查48例 (14.8%) , 超声检查295例 (90.8%) ;对照组应用CT检查160例 (48.5%) , 超声检查195例 (59.1%) 。评分组CT使用率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=8 5.8 9, P<0.01) 。

3 讨论

引起肾绞痛的常为非复杂性输尿管结石, 非复杂性结石患者指在结石首次发作后未复发或较长间期后出现轻度复发者, 青壮年人群高发。超声和CT检查是诊断输尿管结石的常用方法。关于用超声还是CT初次评估肾绞痛患者这一争论长期存在, 由于非增强螺旋CT扫描快速, 不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响, 且螺旋CT能同时对所获取的图像进行二维及三维重建, 所以可以检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石, 国内外一直将CT推荐为诊断泌尿系结石的标准方法[4,5]。另有研究显示, CT对体积较小的输尿管结石有更高的灵敏度, 但这种优势在急性期的诊治方面并不清楚, 而其高成本及相关的辐射暴露问题却日益凸显[6]。超声波检查经济, 无辐射风险, 可发现直径2mm以上X线阳性及阴性结石。超声波检查还可了解结石以上尿路的扩张程度, 间接了解肾实质和集合系统情况。对于膀胱结石, 超声检查能同时观察膀胱和前列腺, 寻找结石形成的诱因和并发症。由于受肠道内容物的影响, 超声检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低, 加之患者需等待膀胱充盈、候诊及检查时间长、超声科医师个人技能、医务人员对漏诊的担忧等因素, 限制了超声在急性期的使用[7]。结石评分表简单、易操作, 对预测输尿管结石有较高的准确率, 但应用结石分级并不意味着评分高的患者不用接受影像学检查直接确诊, 而是指导医师进行分级诊疗, 合理使用影像学检查。

本文结果显示, 评分组中高危分级者均配合超声检查, 其中108例 (77.7%) 发现输尿管结石大小和位置, 16例 (11.5%) 发现输尿管结石的间接依据 (肾积水及上尿路扩张) , 超声检查阴性15例 (10.8%) 再行CT检查, 仅2例发现中下段输尿管结石。非复杂性输尿管结石一般预后良好, 直径小于6mm的有希望通过药物保守治疗自行排出[2,3]。急性期予充分止痛是治疗输尿管结石的首要任务, 结石评分表提供量化分级依据, 可合理使用止痛药, 避免误漏诊。结石评分表的应用体现了以患者为中心, 提供最佳的成本-效益比诊疗策略, 筛选出更合适的患者接受CT检查, 针对性使用低剂量扫描检查, 避免过度使用CT检查, 从而对年幼患儿的健康造成隐患[7]。

综上所述, 结石评分表对输尿管结石预测及结石的分级诊疗策略有重要临床意义, 有助于合理使用影像学检查, 且方法简单、准确、易操作, 适合基层医院开展。

参考文献

[1]Moore CL, Bomann S, Daniels B, et al.Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone-the STONE score:retrospective and prospective observational cohort studies[J].BMJ, 2014, 26 (4) :2191.

[2]那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. (2014版) 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2013:178.

[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2009:717.

[4]孙西钊, 叶章群.肾绞痛诊断和治疗新概念[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (5) :321.

[5]Hyams ES, Korley FK, Pham JC, et al.Trends in imaging use during the emergency department evaluation of flank pain[J].J Urol, 2011, 186 (6) :2270.

[6]Hyams ES, Matlaga BR.Stones in 2014:Advancing our understanding-aetiology, prevention and treatment[J].Nat Rev Urol, 2015, 12 (2) :78.

医院分级诊疗的现状及对策 篇5

1 分级诊疗的概念

所谓分级诊疗, 就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级, 不同级别的医疗机构承担不同的治疗, 逐步将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构, 以促进各级医疗机构分工协作, 合理利用医疗资源, 形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序[1]。

在分级诊疗模式下, 患者就医次序是:患者先到基层医疗卫生机构找全科医生 (家庭医生) 就诊, 全科医生完成必要的诊疗, 如果患者病情超出全科医生的诊疗能力, 由全科医生将患者转诊到上级医院, 由上级专科医生接收进一步诊疗;患者疾病进入稳定期, 再由上级专科医生将患者转回基层医疗卫生机构进行康复治疗。患者如果需要急诊服务时, 可以直接前往医院寻求诊疗服务。

在目前医疗资源配置不均衡、就医盲目无序的现状下, “分级诊疗体系”无疑成为重新配置医疗资源、破解“看病难”顽疾的一剂药方。在实施分级诊疗后, 患者抱怨看病难、看病贵、大医院人满为患、小医院门庭冷落的就医现象将有所改观。

2 患者就医意向

丁香园网站的一项调查数据 (13 288人参与) 显示, 平时看病, 41.7%的受访者会选择去大城市大医院 (三甲) , 19.5%的受访者会选择去县市区级医院 (二级) , 还有27.6%的受访者会选择去社区、乡镇等基层医院 (一级) 。这说明, 随着社会经济发展水平的进步, 患者对医疗质量的要求较以前有了很大提高[2]。

丁香园的调查数据还显示, 68.3%的受访者不信任身边基层医院的水平, 62.9%的受访者表示在目前的分级诊疗系下, 不会选择基层医院。基层医院为何遭遇冷遇?公众为何不信任身边的基层医院?调查中, 65.5%的受访者归咎于医生水平不高, 28.2%认为是因为医疗资源少, 21.5%认为是医药费贵, 还有20.5%的受访者对基层医院不信任。除此之外, 还有不能纳入医保 (15.6%) 、全科医生数量太少 (11.9%) 、转诊麻烦 (6.2%) 等。

基层医院医疗水平良莠不齐, 医疗设备有限, 人才引进培养渠道不畅以及待遇较低等, 直接影响了其社会影响力和就诊吸引力。在这种情况下, 患者选择信誉有保证的大医院还是选择小医院, 答案是显而易见的, 毕竟没人会拿自己的生命健康开玩笑。

3 我国目前的就医现状

医疗资源分配不平衡, 优质医疗资源大多集中在大城市, 医疗资源配置极不合理, 就医盲目无序。目前的就诊情况是:一个人生病了, 不是先到社区诊所, 而是直奔最高端的三甲医院, 形成了“全国人民上协和”的怪现象。

据统计, 在三级医院接诊的患者中, 有一半以上是普通疾病, 而非疑难重症, 本来常见病、多发病应该在社区, 由社区医生先完成诊疗工作[3];由于患者涌向大医院就诊, 让高级医学专家花费大量的精力和时间来诊治大量的常见病和多发病, 医学专家干了社区医生的活, 结果就是加剧了优质、稀缺医疗资源的相对匮乏, 造成大医院人满为患, 基层医疗单位冷冷清清艰难度日的局面。

4 探索分级诊疗中的问题与机遇

要真正解决群众看病难、看病贵问题, 就必须提高基层医疗机构服务能力, 增强群众对基层医疗卫生服务的信任感和认同度, 实现制度性的基层首诊、分级就诊, 改变目前无序就医的格局, 引导患者合理使用医疗资源。所以要尽快建立分级诊疗制度, 这将有助于引导患者在基层就诊, 形成新的就医格局。

基层医疗服务硬件设施差、人员技术水平有待提高、医疗信息化建设相对落后, 是分级治疗和双向转诊制度最大的问题。

现有的社区医疗卫生资源和卫生技术人员配置标准, 已很难适应人民群众日益增长的医疗服务需求。基层医疗专业技术人才队伍建设不能满足基层群众看病就医需求, 有资质的专业技术人员, 特别是医技人员严重短缺, 存在无证执业, 跨类别、跨专业和超范围执业等问题。基层医疗机构应制定引进、培养、使用、留住人才的政策和措施, 解决基层人员总体数量不足、专业结构欠合理, 以及检验、影像、药剂等专业人员短缺、护理队伍建设相对薄弱等问题。部分基层医疗机构患者信任度低, 就诊人员少, 导致医疗资源利用效益低, 造成医疗资源浪费。

笔者认为, 目前医院分级医疗遇到的困惑和问题, 应从以下几个方面着手来解决:

4.1 基层医院人力资源配置要切合实际

基层医院想要成为居民们的放心之选, 在培养出真正的全科医生前, 应将内、外、妇、儿科医生都配备齐全。城市社区卫生服务能力较差, 人员编制不足和待遇偏低, 使基层高素质医务人员招不进, 留不住, 水平难以提高。因基层服务能力不高, 难以取得群众信任, 从而出现大医院人满为患的现象。同时, 医保在大医院与基层医院的住院服务报销差额只有6%, 部分地区甚至更低, 三级医院门诊服务与基层社区也仅差10%。这种差额不足以在医保政策上引导患者首诊在基层。提高偏远、艰苦及少数民族等地方乡村医生待遇的政策, 则是政府为偏远艰苦地区百姓建立的“保护伞”。提高医生待遇, 稳定医疗队伍, 防止医护资源外流, 是保障当地百姓医疗条件的最有效方法。

4.2 政策导向让人才和技术向基层流动

在目前状况下, 让有一定技术水平的医生进入社区仍是引导患者流向基层医院的最佳途径, 鼓励大医院医生进社区仍处在探索阶段。在相应机制同步完善的基础上, 基层医院要逐步提高基层医务人员的基本待遇, 创造适合年轻医生成长与工作的条件, 吸引优秀人才前往基层医疗机构就业。目前, 多数医学生毕业后仍以大医院为就业目标, 鲜有学生选择基层医院。大医院的总体环境仍明显优于基层医院, 学生们作出这样的选择也很正常。

4.3 建立真正意义上的医疗联合体

要建立真正有效的分级医疗模式, 就需要对医疗资源进行纵向整合, 引导优质医疗资源向基层流动。只有加快建立分级诊疗和双向转诊制度, 才能构建有序就医, 合理利用医疗资源, 解决大医院“人满为患”、基层医疗机构“冷冷清清”的矛盾。要加快推进分级诊疗和双向转诊, 首先是提高基层医疗服务能力, 切实推进“首诊在社区、小病进社区和康复回社区”。加快基层全科人才的培养和转岗培训, 建立严格的全科医生培训考核体系, 积极推行医生多点执业。通过建立医疗联合体、托管和直管等形式把大医院的优良医疗资源向社区辐射, 让老百姓不出社区就能享有三甲医院专家的服务, 逐步提高公众对基层医院的信任度。彻底改变目前只有基层医院向大医院转诊的“单向上转”现状, 推动大医院把确诊后的慢性病治疗和手术后的康复患者积极“下转”至基层医院, 促进医疗资源的有效合理应用。

4.4 建立制度保障分级医疗的实施

分级诊疗要顺利实行, 必须有制度作保障, 同时应建立有序的就医路径和连续性服务, 如基层医院、乡镇卫生院应和居民形成签约服务进行健康管理的新模式, 改变居民“小毛病也奔大医院”的就诊习惯。

建立分级诊疗操作细则, 完善医保付费调节机制。要科学界定公立医院服务层级, 促进有序就医, 大型公立医院主要承担疑难危重疾病的诊治, 基层医疗机构主要承担区域内常见病、多发病的诊治与大病的康复治疗, 注重健康教育, 提倡“预防为主、防治结合”。同时, 要进一步提高患者首诊在社区的报销比例, 拉大不同级别医疗机构的报销比例, 提高经社区转诊患者的报销比例。要以实际公共卫生服务的数量和质量为依据, 参考现有常住人口的基数, 重新分配城乡居民基本公共卫生服务任务, 并根据增加人口的城区社区卫生服务中心及辖区范围较大的乡镇卫生院所要完成的公共卫生任务和难度, 重新分配公共卫生经费。

制度的设立, 需要认真调研、吸取多方面的意见和建议, 试点后充分论证, 再行全面推广。公立医院应当有足够的自由, 根据患者需求、市场导向提供相应的医疗卫生服务, 满足社会不同层次需要, 才能顾及卫生的公平、效率、可及、效果。

2014年政府工作报告中“健全分级诊疗体系”预示了医改的方向[4]。坚持“保基本、强基层、建机制”, 坚持把解决突出问题与健全制度结合起来, 坚持充分发挥医务人员的主导作用, 坚持尊重群众首创精神和完善顶层设计的有机结合, 大力发展基层医院, 健全分级诊疗体系, 给予基层医院更多的政策等方面的扶持, 才能使其更快更好地发展, 从而惠及更多百姓。

参考文献

[1]刘岚, 邵隽一.临床能力是全科医生立足之本[J].中华全科医师杂志, 2011, 10 (10) :2-3.

[2]邵隽一.以全科医学为基础实现医学模式的真正转变[J].中华全科医师杂志, 2013, 12 (4) :241-242.

[3]黄占山.中国医师多点执业现状综述[J].中国社区卫生杂志, 2014, 9 (3) :15-16.