诊疗研究

诊疗研究（共12篇）

诊疗研究 篇1

国家卫生计生委定义的医联体是指在三级医院、二级医院与社区卫生服务中心加强联合,使医疗资源能够在联合体内共同分享[1]。建立医联体的目的是解决百姓看病难的问题,引导患者分层次有序、有效就医,均衡和优化医疗资源。2013年在全国卫生工作会议上,卫生行政部门希望通过组建医联体,建立双向转诊和分级诊疗机制。除了北京、上海[2]以外,全国多个省市[3,4,5,6]均以不同形式开展了医联体工作。医联体在慢性病健康管理中起着重要作用。慢性病包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等。目前,世界各地恶性肿瘤已经成为严重威胁百姓生命和健康的主要疾病之一。做好区域医联体内恶性肿瘤患者的健康管理,为广大肿瘤患者提供更加及时、方便、高效、满意的医疗服务是目前需要解决的关键问题。因此,在医联体实施过程中,探索有效方法以提升医务人员整体服务能力至关重要。

1 国内外医联体发展情况

国外医院的发展在不同时期面临的问题也不同。二战后,人口老龄化趋势刺激了医疗服务需求的增加,医疗保险制度的不完善,这促使私人资本投资的营利性医院借机迅速发展起来。为了提高医疗机构的服务效率和管理水平,促进各医疗机构之间的各种资源合理流动,医疗联合体应势而生。目前国外已形成了较成熟的医疗联合体系。严格的转诊及分级诊疗是各国医联体的核心制度。德国、法国、美国等国家居民首先需要在初级医疗机构或提供门诊服务的私人开业医生处就诊,医生必须在明确无法再继续保证诊断和治疗的前提下,才能开具转诊单,将患者转向综合医院(地区或者跨区综合医院)。

我国成立医联体的目标在于:建立以社区首诊、双向转诊为途径的分级诊疗体系,而其中双向转诊是重中之重。医联体可划分为松散型和紧密型两种类型。松散型医联体是基于合同关系在各成员之间(医院、个体医生、保险机构和其他健康服务机构)共同组成合作网,成员之间通过合同关系建立联系,进行信息共享,技术合作,人员、物资定向帮扶,个体之间拥有较大的自主权[7]。紧密型医联体则是以实现利益责任共同体为目标进行经济利益一体化,成员之间不仅限于技术合作、信息支持共享,核心成员是法律认可的独立法人,与其附属机构之间具有等级关系,并对其拥有管理权。

上海新华-崇明区域医联体是结合崇明县的医疗资源现状建成的紧密型区域医疗联合体,该模式构成方式是:1家三级医院、5家二级医院和18家社区医院。医联体的运行模式是:理事会领导下的总监负责制,有统一的财务、资产、人事和后勤管理,通过整合各机构间信息资源,使得构建双向转诊支撑平台更容易找到落脚点。具体实施方法包括:医联体内转诊患者在就医时可以享受优先就诊、优先检查、优先缴费、优先取药;在诊疗费用上享受挂号费减半、化验检查费、床位费、治疗费等优惠。基层医疗机构的工作人员可以直接联系上级医疗机构的对接科室人员转诊患者,由上转医疗机构派专门医务人员安排患者的抢救、预约床位及患者到达上转医疗机构后的诊治。医联体内指定核心医院的知名教授、相关专业专家定期到下级医疗机构出专家门诊,或兼任行政主任,带动学科发展。信息共享平台可以有效改善患者就医体验,医联体内医生只需点击患者的电子信息档案就可以随时检索到患者在医联体内医院的就医记录,使接诊医生对转诊患者的病情了解更加全面。

无锡市第二人民医院作为所在区域内唯一一家三级综合医院,率先开展了“医联体”模式的探索。其运行方式是将医联体牵头单位无锡二院的优势、强势学科与各社区卫生服务中心的特色和需求相结合,医院增派一个二级科室与各中心的其他科室合作,弥补其他科室建设方面的不足。例如医院老年病科、心内科与社区卫生服务中心合作,增设老年病、老年心血管病专家门诊;医院呼吸科与上马墩社区卫生服务中心合作,开设中西医结合治疗呼吸系统疾病特色专科。这种“两科室对口一中心”“一中心一特色”的模式,达到了“突出强项、弥补弱项”的效果。

河南省首家区域医疗联合体是由郑州中心医院作为医联体牵头单位,与周边区域内一级医院、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等44家医疗机构签约组成。医联体内免费使用临床教学、医学资源平台、科研培训等资源;对于急危重、疑难患者的会诊、转诊,均第一时间开通绿色通道,保证患者安全;专家团队到相应的成员单位开展新技术、新项目等,这种探索方式初见成效。

2 医联体在慢病管理中的作用

慢性非传染性疾病主要是指以慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等为代表的一组疾病。这些疾病的特点是疾病病程长,病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,因此长期、持续的医疗卫生服务对于慢性病管理极其重要[8,9,10,11]。慢性非传染疾病是危害老年人健康的主要疾病,而健康饮食以及普及健康教育知识能够预防和延缓老年人慢性病的发生和发展。广东省荔湾区采用区域医疗联合体对300例慢性病患者进行健康管理,为每名家庭成员建立专门的健康档案,制订适合每个家庭的个性化健康管理方案。通过网络媒体等信息通讯手段,宣传慢性病治疗及预防知识,同时对慢性病患者每季度随访1次,每年免费体检1次。以信息化网络为平台,上传家庭成员的所有就诊信息,包括检验结果、诊疗经过、具体用药情况、药物不良反应、疗效等,以及对结果的分析、必要的健康指导等,通过信息共享使医联体内的各成员单位掌握慢病患者的健康情况,提高慢性病控制率。

我国已进入老龄化社会,社区居民中老年人比例不断升高,由于老年人是慢性病高发人群,因此老年居民已成为社区医院就医的主要固定人群。天津市河北区对所属区域内社区医院门诊进行调研,结果显示患者中以老年慢性病居多,其中冠心病、高血压最多[12],其次是脑梗死、偏瘫,第3位是高脂血症、糖尿病。社区医院中有固定的全科医生,定期对患者进行健康教育随访,并向患者介绍各种老年慢性病知识及监督用药,患者对疾病健康知识的知晓率提高,减轻了三级医院压力。深圳市宝安区对所辖社区的中老年慢性病和高危人群进行了回顾性研究,包括超重和肥胖、冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤等。观察组采用饮食指导管理、健康宣教、纠正不良习惯、运动量化管理以及心理疏导等干预方法控制危险因素,选择同样在社区就诊,但不进行任何干预措施的老年慢性病和高危人群作为对照组;结果显示:观察组在经过干预后,平均腰围、体重指数均明显优于对照组(P<0.05)。从该结果得出:老年慢性病健康管理在社区医院具有明显优势,在社区医院进行老年慢病的干预是非常有必要的。

3 医联体在防治恶性肿瘤中的作用

近年来随着人口结构老龄化,城市化进程加速,我国恶性肿瘤的发病率及死亡率明显增高趋势[13,14]。由于社区医院及基层医院人员医疗水平及医疗设施等方面限制,恶性肿瘤患者大批涌入上级医院,包括三级医院及肿瘤专科医院在内的大型公立医院。在这种形势下,如何合理的分流患者成为以后工作的重点。从2016年开始,国家卫计委将重点推行分级诊疗制度,就是要鼓励三级医院以开展疑难、危重患者的诊治为重点,把各系统常见病、慢性病的诊疗重点放在基层医疗卫生单位,做到患者合理分流。建立肿瘤医疗联合体,是优化医疗服务体系结构布局、提升基层医疗机构服务水平、缓解群众看病就医问题的有效途径。

山西省肿瘤医疗联合体于2014年9月正式成立,省内首批16家医院加入其中。肿瘤医联体的成立,破解了省肿瘤医院这样的大医院人满为患、“一号难求”的问题。通过医疗合作、护理合作、管理合作、科研协作、人才培养等合作平台,省肿瘤医院免费为医联体医护人员培训肿瘤静脉输液港技术、肿瘤专科护士操作技术等当前肿瘤治疗前沿技术,使当地普通肿瘤患者能够得到及时有效的治疗,而其他疑难杂症患者可以通过医联体畅通的转诊平台前往省肿瘤医院享受便捷的医疗服务。

上海市闵行区江川社区卫生服务中心承担着辖区内基本医疗及公共卫生服务职能。该中心积极与区域内综合性医院、专科医院合作,通过建立信息管理平台、居民电子健康档案,实现数据共享、资源整合。对疑似肿瘤患者,在该中心可享受检查、化验预约、收费一站式服务,通过门诊转诊服务,患者凭借预约单可直接在上级合作医院进行MRI、CT、胃肠镜等检查。通过与区域肿瘤医院合作,该中心开设舒缓疗护病区,收治下转晚期肿瘤患者。通过建立居民电子健康档案,将肿瘤高危人群统一纳入信息管理,实现信息共享、实时查阅,显现了管理率提高、控制效果良好的优势。

来自辽宁省疾控中心的一组数据显示:恶性肿瘤的死亡率在辽宁省处于城市居民死因首位,而且是45~65岁人群死因的首位,死亡率呈逐年上升趋势。辽宁省恶性肿瘤患者的早期诊断率不足9%[15],用于90%以上中晚期恶性肿瘤患者的治疗费用,已成为辽宁省医疗费用上涨的重要原因。为了降低群众就医费用,辽宁省肿瘤医院作为辽宁省癌症中心、辽宁省肿瘤防治办公室的牵头单位,成立了辽宁省肿瘤医院联盟,迈出了专科医院集团化探索的第一步。核心单位定期派专家到联盟成员单位开展专题讲座、查房、示范手术和病例会诊;联盟成员单位之间可互转患者,优先安排就诊或住院;直接开具检查申请单,优先检查,并及时反馈检查结果;定期开展疑难病例远程会诊,放射诊断、病理诊断远程会诊;建立联盟培训基地,提高业务水平;积极开展联盟学术活动,通过人才培养、业务交流、学术交流、信息交流等方式,帮助联盟成员单位来院学习人员无论在学术、业务水平以及管理等方面全面发展;加强科研协作,提高成员单位医务人员的科研能力。辽宁省肿瘤医院联盟成立的宗旨是为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务;目的是有效整合和合理利用全省肿瘤防治医疗卫生资源,提高癌症的早诊率,规范恶性肿瘤的诊治,提高成员单位医务人员的诊疗水平。

4 恶性肿瘤医联体各成员单位的角色扮演

三级医院在医疗体系中居于顶端,主要做专科医疗,社区医疗机构主要负责慢性病、常见病的诊治。建立“金字塔”格局的分级诊疗模式,即:常见病、慢性病到一、二级的基层医院就诊;危重病、大病到二、三级医院就诊;疑难杂症到大型三甲医院诊治。这种模式有利于降低群众就医费用,减轻奔波之苦。

收治肿瘤患者的医疗机构大致可以分为三种类型:A类为肿瘤专科医院,以治疗恶性肿瘤为主;B类为设肿瘤科的综合医院;C类为无肿瘤科,但收恶性肿瘤患者的综合医院。肿瘤医联体应以肿瘤专科医院或设肿瘤科的三级综合医院为核心单位,二级综合医院及社区医院为联盟单位,充分发挥各类型医院所长,做到优势互补,资源合理统筹,平均分流患者。应强化A类医院与联盟医院在科研领域的密切协作,充分发挥A类医院的临床和科研优势,共同申报科研课题,带动成员单位的科研发展,促进科研合作。规范B类医院肿瘤治疗,定期培训联盟医院临床医生规范肿瘤治疗,鼓励和指导各联盟医院开展新的临床检测和治疗项目。对C类医院,加强肿瘤专科业务知识的规范化培训,提高这些单位医务人员的治肿瘤诊治水平,尤其是常见恶性肿瘤,如胃癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌等的诊疗。

社区卫生服务是一种新型基层卫生服务模式,是集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等六位一体的综合、连续性服务,也是世界卫生组织防控慢性病的重要措施之一。社区医院一方面是为居民提供诊断和治疗,这与综合医院的职能相同,另一方面能够掌握社区居民的身体健康情况,进行相关慢性病的宣传和防治。慢性病的防控工作需要社会、家庭和个人的重视。恶性肿瘤属慢性病范畴,社区医院在肿瘤患者的防控及健康管理方面应发挥积极的作用。在实际的工作中,社区卫生服务人员可定期举办恶性肿瘤相关知识的讲座,使社区居民能够早期发现疑患肿瘤的症状,早期进行诊断和治疗。建立居民健康档案,统一信息化管理,对确诊肿瘤的患者应监督其是否定期复诊,实现与医联体上级医院的信息共享,上级医院专科医生指导治疗。

5 我国医联体实施障碍及改进建议

我国医联体建设在取得一定成效的同时也反映出一些问题亟待解决。“大医院看病排长队而基层医疗机构门庭冷落”“老百姓看病贵、看病难”,这些局面依然没有多大变化。导致这种结果的原因主要有:首先,双向转诊不足。我国在构建分级诊疗体系过程中的障碍主要包括:①优质医疗资源分配不平衡,在基层单位优质医疗资源紧缺甚至无。有数据显示,中国基层医疗机构约有50%的医生教育程度在本科以下[16]。②社区首诊制刚性不足。我国目前只有部分地区开展基层首诊试点,绝大部分城市仍是患者随意自由就医。由于患者和家属医疗知识匮乏,因此在就医过程中会首选大医院就诊,增加了大医院的负担。③体制机制的硬约束。我国三大医保制度对不同级别医院就诊后的报销制度(包括报销比例、报销项目、起付线)均有制约和规定,加上基层医院和大医院基本药物目录标准不同,导致患者分流至下级基层医院后,不能保证很多药物治疗的连续性,给患者带来不便。④机构功能定位不清。理论上,大医院以诊治疑难、危重症患者为主,而基层医院负责诊治临床常见病、多发病。现实中由于缺少对常见病和多发病进行明确界定的标准,缺少百姓医疗常识的宣传,所以导致目前大医院大多数患者仍是常见病、多发病患者[17]。其次,医联体内大部分医疗机构信息系统自成体系、互不兼容,诊疗信息、影像及检验资料难以共享,内部重复检查和重复开药难以避免。第三,医联体内由于各成员单位的行政隶属关系和经费来源不同,成员单位多数没有合作积极性。第四,社区医疗机构财政管理模式削弱了社区医务人员工作热情。现行的财政管理制度,缺乏激励机制和有效的绩效考核机制,导致工作没有积极性。

我国各省市在建设医联体实践中提出了多种改进方法:①改革现行医保政策,适度放宽药物目录[18]。探索试行联合体医保总额预付制度,将医疗联合体作为统一整体参与总额预付管理,试行医联体内各单位间一体化医保付费政策,适度放宽若干医保药物目录,保障社区医院转诊患者合理用药需求。②完善互通互联的信息共享平台,运用现代信息技术提高医疗联合体的资源整合与共享[19]。③对医联体内各医疗机构进行统一考核,完善考核指标及奖励政策。④完善全科医生培养制度。医联体内二、三级医疗机构向基层医疗机构提供更多的人才培养、技能培训等,通过联合体内部的培训平台,使人才结构不断优化、服务能力得到提升[20]。

6 展望

自2013年1月全国卫生工作会议明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制”以来,很多城市陆续成立了多种形式的医联体。近3年来,全国各医联体在对成员单位人员培训、提高业务水平、优质专家资源下沉至社区、资源共享等方面取得了不小的业绩。社区医院充分体现了“社区健康守门人”的作用,居民就医负担明显减轻,患者满意度提高,同时医疗纠纷明显减少。

在2016年十二届全国人大四次会议上,关于就医方面,国家卫计委副主任马晓伟表示,居民看病难、看病贵的问题,核心表现为供需矛盾,分级诊疗是缓解看病难、看病贵的重要措施。2015年北京市卫计委公布,从2013年起北京市共成立38个区域医联体,包括38家核心医院,382家医疗机构,初步建立了分级诊疗模式。预计2016年底,北京市将建设50个左右的医联体,全覆盖医联体服务辖区居民,从而缓解居民看病难问题。以北京为首,全国医联体建设正在大力发展,通过借鉴国外经验,结合中国国情,医联体制度仍在不断完善中。

诊疗研究 篇2

1、宠物诊疗机构应符合《动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等规定的条件，依法申请并取得《动物诊疗许可证》，在所在地工商行政管理部门办理登记注册手续，并在规定的诊疗活动范围内依法从事宠物诊疗活动，建立健全内部管理制度，每年定期向兽医主管部门和动物卫生监督机构报告宠物诊疗活动开展情况。

2、按照国家兽药管理规定使用兽药，不得使用假劣兽药和农业部规定禁止使用的药品及其他化合物。因诊疗活动需要使用毒、麻药品的，应通过合法途径购入，有出入库管理制度和手续，毒性药品不得滥用。

3、从业兽医须文明行医，合理科学用药，真实记录治疗情况，增加治疗和用药的透明度。使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称。病案要书写规范，如实阐述病情及治疗方案，医嘱明确。病历档案应当保存3年以上。

4、兼营宠物用品、宠物食品、宠物美容等项目的，兼营区域与动物诊疗区域应当分别独立设置。

5、安装、使用具有放射性的诊疗设备的，应遵守国家有关规定。

6、发现宠物染疫或者疑似染疫时，不得擅自进行治疗，应立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施，防止疫情扩散。

7、按照农业部规定处理病死宠物、宠物病理组织和医疗废弃物，或参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物，不得随意抛弃。

8、执业兽医应当按照当地政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动，配合做好动物防疫相关法律法规宣传、流行病学调查和监测工作。遇到自然灾害、疫病流行等紧急情况，要服从当地兽医主管部门统一调遣。

9、严格执行国家和省有关物价政策，诊疗、收费项目及标准应予以公示。

诊疗研究 篇3

手法诊疗是基于非药物、非手术方式开展医学诊断和治疗的一种方法。刘海起表示，手法研究会要坚守学术民主，学术自由，团结同仁，崇尚学术的宗旨。以推动非药物、非手术方式开展医学活动并不断创新以手法为主的诊断和治疗技术为目的，团结、带动广大手法诊疗医生积极开展科学研究、技术创新和临床实践，最大限度地治疗疾病，减少痛苦，促进健康，降低医疗成本，为人类的生命健康服务。

会议表示，研究会将在坚持学术民主，学术自由原则下，积极开展学术活动，不断丰富和发展手法诊疗理论，加强学科间和学术团体间的横向联系与协作，促进本学科发展；定期举办学术会议，交流学术经验，推广学术成果，提供技术咨询和服务；积极组织申报承担国家、地方的科学研究任务；积极开展技术创新，建立手法诊疗标准；团结医学界同仁，共同研究手法诊疗理论、方法和技术，并为会员提供相应的服务；开展对会员和科技人员的继续教育，普及和推广手法诊疗技术知识；编辑、出版、发行学术期刊，为会员提供学术交流平台；筹措经费，建立科研基金，确定研究领域和方向，资助会员进行科学研究；评选和奖励优秀技成果、学术论文和科学普及作品；培养、发现和推荐人才，奖励优秀科技人才，表彰，奖励在科技活动中取得优异成绩的会员，以及在学会工作中做出优异成绩的学会专兼职工作人员；加强同国外各学术团体和科技工作者的联系和交往，开展国际间的学术交流；组织科技工作者参与国家及省有关手法诊疗科技政策、科技发展战略、有关法律法规制定的建议性工作；接受主管部门委托，承担科技项目评估、科技成果鉴定、技术职务资格评审，组织、举办技术展览、科技文献和标准的编审；反映会员的意见和要求，维护会员的合法权益，反映会员的意见和呼声，举办为会员服务的事业和活动。（扶勇华）

（辽宁省科协）

诊疗研究 篇4

1 共同决策在临床治疗中的应用

1.1 保证患者知情权和决策权

一直以来, 患者家属的决定最大程度地影响着共同决策。 例如, 患者患有恶性肿瘤时, 家属一般对患者隐瞒病情, 未通过较为委婉合适的方式告知患者, 致使患者对自身情况不了解, 疑虑重重, 不能很好地配合医生治疗, 共同决策也就成了空谈[2]。 因此, 要切实提高患者治疗依从性, 关键是充分尊重患者的患者知情权和决策权, 实现信息共享。

1.2 化医学专业术语为通俗易懂语言

要确保沟通交流的有效性, 关键是保证患者对医生表达意思理解的准确性、完整性。 专业术语固然是一个医生专业素质的生动表现, 但未必适用于医患交流与共同决策。 医生在向患者介绍糖尿发病机理等相关知识时, 表述过于专业, 患者因缺乏医学知识背景, 难以参透医生表达的意思, 致使一番交流之后, 患者仍对自身病情一头雾水。 对此, 医生应该提炼出表达的重点、逻辑关系, 将话语较为通俗易懂地传达给患者, 让患者准确地抓住谈话重点, 提高医患沟通交流的有效性, 利于推进共同决策[3]。

1.3 保证医患之间的交流时间

医患之间缺乏足够的时间去交流病因、病情, 直接导致医患关系的疏远、冷淡, 无疑不利于治疗方案的有效推行。 医生对患者的病情、心理健康状况及心理需求没有一个全面的把握, 患者也对医生实行的治疗方案缺乏科学的认识与了解, 自然难以实现医患之间的共同决策, 患者也缺乏与医生一起承担责任的意愿。 因此, 医患之间的交流绝不是形式上的交流, 而是将心比心, 深入、全面的交流, 医生要准确全面地把握患者身心方面的变化情况, 而患者又能从医生身上加深对疾病、对治疗的了解和认识, 医患双方达成协议, 真正实现医患共治。

1.4 加强患者心理疏导

患病住院无疑给患者的身心带去一定的痛苦和打击, 且家庭经济负担加重, 在这种情况下, 患者极易出现紧张、不安、忧郁甚至轻生等负性情绪, 不利于治疗和护理工作的有效推行。 这时候, 医生担当的不再仅仅是医学者这一角色, 还是患者的知心朋友、心理师以及精神支持。 医生要加强对患者的心理疏导, 耐心、认真地倾听患者心声, 找到其心理问题的症结所在, 再根据患者的个体差异, 如思维方式、性格特点的不同, 针对性进行心理疏导, 缓解患者负性情绪, 鼓励患者以顽强的精神、自信的心态去面对疾病和治疗, 坚定治疗的信心, 积极配合医生和护理人员的工作, 争取早日出院。医患共同决策, 不能仅仅靠医方共识去完成, 还应该积极调动患者能动性。 因此, 很有必要加强对共同决策的宣传, 提高患者参与意识。 医生在问诊过程中, 应该注意探究性引出患者的疑问、 关注点, 并针对性解决疑点, 积极找寻血糖控制、降低并发症发生风险的有效策略, 保证决策的科学性、准确性。

1.5 完善循证机制

完善共享决策, 前提是循证医学证据。 因此, 卫生决策部门必须对循证诊疗体系进行重构与完善, 确保证据评估指标的完整性, 这样才能保证治疗方案的有效性、合理性。

2 前景展望

在日益提升的社会期望值这一社会背景下, 医患共同决策的推行刻不容缓。 为了这种医疗文化的继承和发扬, 需要整个卫生系统各部门齐心协力, 多管齐下, 将先进的经验整理总结成体系, 以促进其更深层次、 更大范围地落实在实施医患共同决策的过程。 例如, 要确保投入资金的充足, 可推行社会医疗保险这一措施。 此外, 作为一名医生, 应该突破固有思想的局限, 坚持与时俱进的理念, 积极学习新知识、新技能, 紧跟时代步伐。 这种思想要在医生整个成长过程中贯穿落实。 医务人员协助患者的能力和达成共同医疗决策的能力是需要具备的重要素质, 及时转变心理角色, 从患者治疗的“主宰者”转变为支持、帮助患者做出科学决策的“引路者”。

为保证临床真正大力推广和应用医患共同决策, 不同国家对此推出了不同的扶助政策。 如英国医疗政策决策者呼吁在医疗决策环节应该结合患者的意见和决策, 英国国民医疗保健体系章程就很好地体现了这一点。 国内医疗体系规划者和管理者应该制定且执行相关的激励措施, 切实扫除实施医患共同决策过程中的障碍, 争取有效、及时地争取到高质量循证依据, 为医患共同决策提供扎实的实施基础及良好的实践氛围, 确保此种医疗模式的有效、常规。 目前情况主要是患者在医生的指导下参与到实际治疗中去。 然而, 在传统的医疗文化中, 患者的自主权和知情权往往被家属所主导, 治疗决策未充分满足患者的主观意愿, 因此, 推行医患共同决策尚有时日, 仍需医患之间, 患者与家属之间加强沟通交流。

参考文献

[1]庞博.施今墨学派名老中医诊治糖尿病学术思想与经验传承研究[D].北京中医药大学, 2012.

[2]刘颖.糖尿病患者社区规范化管理模式初探[D].浙江大学, 2011.

门诊诊疗流程 篇5

一、检诊咨询。检诊咨询是门诊服务流程的第一个环节。由导医负责在门诊大厅解答患者就诊疑问。包括帮助首诊患者选择就诊科别，介绍专科专病门诊特色和专家门诊特长，办理社区转诊患者就诊手续，指出复诊患者检查、治疗和办理事务的地点等。检诊咨询处是患者进入门诊的第一站，对患者就诊起到直接指导作用。根据患者需求，合理、有效分流患者进入门诊服务流程下一个环节，减少患者就诊的盲目性和重复性，特别是缓解外地患者就诊时的无助，缩短患者在医院的滞留时间。

二、建卡挂号咨询是门诊服务流程的第二个环节，导医负责在患者挂号前向患者说明首次建立就诊卡、补办就诊卡、办理预约挂号手续、窗口挂号等注意事项。建卡挂号咨询处能有效减轻建卡挂号窗口的工作压力，减少患者在窗口的滞留和拥堵，提高窗口工作效率。

三、温馨提示和导诊 在门诊服务流程中，各环节设立温馨提示和专人导诊。温馨提示包括医院门诊各楼层科室索引牌、各楼层当前位置指示牌、流程提示牌和各种医疗单据上的温馨提示。各科门诊分诊台设立专人导诊，直接与患者交流，使患者顺利完成门诊就诊的全部流程。

四、病人进入诊室后，医生使用工作站系统接诊，完成简单的门诊病历，然后根据实际情况开出化验申请单、电子用药处方，并通过网络传输给各职能科室，实现无纸化传输。

医生接诊后，如果发现患者不属于本诊室，可以直接将患者转诊给其它诊室，不必让患者重新挂号。

五、患者到收费处由收费员刷卡完成收费，将收费信息发送至相关职能科室，以便提前准备好患者所需要的相关服务，并根据医生的申请单打印若干条形码标签交付患者。患者付费后就可以到相关职能科室接受已经提前准备好的给项医疗服务。如到药房取药，患者只要根据付费发票和就诊卡，即可取到药师根据系统传输的信息提前准备好的药品。

六、已交费患者到化验室的采样中心，采样人员刷卡，打印出相应的样本标签，与患者的条形码标签一起贴在采样器皿上。检验科收到标本即核对系统显示的患者信息并进行化验分析，各类仪器产生的结果转换为统一格式的检验报告。

七、患者到检查科室，影像、B超等物理辅助诊断科室接受服务，医生看到门诊特检医生对检查所见进行描述，形成了带有图像的检查报告。

八、患者到注射室，治疗护士刷卡，根据系统提示信息为病人备药治疗，并对治疗过程进行登记。一个循环下来，患者的门诊信息完整地记录在计算机系统中。

九、药师咨询，是门诊服务流程的最后环节。分别在西药房和中药房设立药师咨询处，解答用药注意事项、配伍原则及不良反应等，解除患者用药疑惑。

十、预约诊疗服务是门诊服务流程院前和院后的延伸

美国的分级诊疗 篇6

首诊于社区家庭医生

一般每个家庭都有对应的家庭医生，家庭医生对患者进行初步诊疗，并根据需要将病人转诊到专科医生处就医。除此之外，家庭医生负责每年1～2次对所负责的家庭成员进行健康体检。通过定期体检和详细的记录，家庭医生可以掌握每个人的健康情况。在需要转诊的时候，也可以及时让相应的专科医生全面掌握患者的健康情况。

分诊诊疗能够顺利进行的一个前提条件，是社区内的医生能够对疾病做出基本的分析和初步诊断，并根据病情为病人选择不同专科的医生。美国的转诊决不是仅仅根据患者的要求填写一张转诊单，让患者到专科医生那里去。家庭医生要对患者的基本病情进行详细了解并进行初步诊断。每张转诊单中除了病人的基础信息、申请转诊医生的签名外，还有病人的病情记录、初步检查、医生的初步诊断，需要专科医生对患者进行的诊疗意见，等等。

美国医院的医联体

美国的医疗体系，采取医院和医生组织的合作模式，其中大型医学中心与社区合作建立医联体，包括两种主要的模式。比如哈佛大学贝斯以色列医院通过和社区内的医生和医院合作建立联盟，把管理、临床、科研、教学和医生的培训进行全面的整合，提高社区内医生的医疗水平，达到双赢的目的。耶鲁大学附属纽黑文医院则利用和社区内医生共同投资的模式进行合作，将大型学术中心优质的资源引进到社区内。患者需要进行住院或者转诊的时候，则可顺利转诊到耶鲁纽黑文医院。利用这种方式，让大型医学中心的服务深入到社区中。

美国的医疗保险

美国的医疗保险体系，用不同的支付比例等方法，来引导患者的就诊习惯。最主要的办法之一就是价格的差别。主要体现在两个方面：第一，所就诊的医生和医院是否在保险覆盖的网络中；第二，患者是否通过自己的家庭医生进行了转诊。

保险公司通常会为被保险人提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：核心医疗资源、推荐医疗资源、非推荐医疗资源。

患者对三个类别的医生和医院所需付出的費用，差异是非常大的。除了医疗费的起付线不同以外，患者每次到家庭医生和专科医生处就诊的时候，需要自费负担的诊疗和住院费用有明显差异。起付费用，在核心医疗资源的医院是1000美金，在推荐医疗资源的医院是2000美金，在非推荐医疗资源的医院是3000美金。而住院、门诊费用的自付比例，在三个不同级别的医院分别是10%、20%、30% 。

患者想要看心脏科、眼科等专科医生，必须通过本人的家庭医生进行转诊。否则，保险公司将不给报销，患者的这次诊疗就要全部自费。比如患者生病后可以直接打电话到梅奥医疗中心、麻省总医院或者约翰霍普金斯医院这些著名医院，去预约那里的专科医生。但是如果没有通过自己家庭医生的转诊，没得到家庭医生的转诊单，即使这些医院属于保险公司的“核心医疗资源”，患者也要按照医院的“全价”自己付款。虽然有些医院会给全自费患者打一些折扣，但是专科医生单次15分钟大约300美金以上的咨询费，对于普通病人来讲也是一笔很大的费用。因此，一般病人大多在家庭医生和社区服务中心就诊。

42例异位妊娠的临床诊疗研究 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者中年龄23~36岁;流产史者19例, 输卵管手术史者12例;输卵管异位妊娠36例 (其中输卵管妊娠流产者有23例, 输卵管妊娠破裂者11例, 陈旧性宫外孕2例) , 卵巢妊娠破裂者6例, 腹腔妊娠2例。患者伴有5~7周的停经史, 腹部有不同程度的包块, 34例患者主诉有腹痛伴阴道不规则出血。

1.2 临床诊断

患者往往有停经史、阴道出血史、腹痛等临床表现。输卵管妊娠未发生破裂或流产时, 临床表现不明显, 给诊断带来困难, 需要进行辅助检查。测定血β-h CG是早期诊断异位妊娠的重要方法, 其水平常较宫内妊娠低;阴道B超检查的准确性高, 可见内宫腔未空虚, 宫旁见低回声包块, 其内为妊娠囊或液性暗区, 囊内可见胚芽或者胎心搏动[2];腹腔镜检查是诊断的金标准, 还可起到治疗的作用, 用于原因不明的急腹症及输卵管尚未流产或破裂的早期, 可见一侧输卵管肿大, 呈紫蓝色。

1.3 保守治疗

主要是指期待疗法及药物疗法, 期待疗法主用一些输卵管妊娠可能自然流产或被吸收, 症状轻者;临床上应该严格掌握适应证[1];期待疗法时应该严密监测生命体征、腹痛、B超及血β-h CG检测等, 一旦发现血β-h CG浓度下降不显著或者升高、有内出血时, 应该行药物治疗或手术治疗。化学药物治疗适用于早期输卵管妊娠、希望保存生育能力的年轻患者, 指征有:异位妊娠包块直径<3 cm、末发生破裂或流产、无明显内出血、血β-h CG<2000 U/L、对药物耐受者。治疗可采用全身或局部用药, 甲氨蝶呤 (MTX) 是常用药, 其通过抑制滋养细胞增生而破坏绒毛, 达到胚胎组织坏死、脱落、吸收而避免手术的目的;全身用药方法是肌注0.4mg/ (kg·d) , 5 d为一疗程;局部用药可在B型超声引导下穿刺, 将MTX注入输卵管妊娠囊内, 或在腹腔镜直视下穿刺输卵管妊娠囊, 吸出一些囊液, 然后将MTX注人其中;应用化学药物治疗的同时应进行B型超声和血β-HCG检测, 并观察病情变化及药物毒副反应[3]。用药14 d后, 若HCG水平下降并连续3次阴性, 阴道流血减少或停止, 腹痛缓解甚至消失者为显效。

1.4 手术治疗

对于异位妊娠破裂患者均迅速手术, 积极快速补血、输液, 给氧以抢救休克, 同时手术止血;并需要严格掌握手术指征[1]。常用的手术方法如下: (1) 输卵管切除术:输卵管妊娠流产或破裂, 应切除输卵管以达到止血、挽救生命的目的;不再准备生育者, 对侧输卵管应同时结扎;要求保留生育能力者, 若输卵管的病灶太大、破口太长, 波及到其系膜及血管, 或者病情严重者时须行输卵管切除术; (2) 腹腔镜手术:由于腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、术中出血少及住院时问短等优点, 尤其适用于有迫切生育要求者; (3) 保守性手术:适用于要求生育的妇女, 尤其是病变对侧输卵管已切除者或病变明显者;原则是去除宫外妊娠物并尽可能保留病变输卵管的正常解剖及其功能。根据受精卵着床部位及病变情况选择术式, 伞部者将妊娠物挤出, 壶腹部者输卵管切开取胚术, 峡部者切除病变节段并作断端吻合;术后密切监测血β-HCG。

2 结果

经过及时正确诊治, 42患者中保守治疗8例, 7例成功, 成功率为87.5%;手术治疗34例, 手术均顺利, 无并发症发生, 均痊愈出院。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一, 病情常较凶险, 对孕妇危险极大, 如误诊误治或处理不及时可危及生命。因此, 临床医师及时正确诊疗是降低异位妊娠死亡率的重要因素, 临床上治疗多以手术为主。本组42例患者经过及时诊断, 根据病情采取相应的治疗措施, 效果明显, 表明异位妊娠临床治疗的有效性, 但是同时应意识到其危险性。因此, 在日常的临床工作中, 要认真对待每一位异位妊娠患者, 积极总结临床诊治经验, 努力提高自身的水平, 争取做到零误诊及零死亡, 让患者对诊治满意。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学 (第7版) [M]北京:人民卫生出版社, 2008:106-109.

[2]刘修艳.50例宫外孕的治疗临床分析[J].医学信息 (中旬刊) , 2010, 5 (2) :227-228.

奶牛子宫内膜炎诊疗研究进展 篇8

关键词：奶牛,子宫内膜炎,病因,诊断,治疗

生殖疾病是奶牛繁殖性能和产奶量降低的主要原因之一,子宫内膜炎就是其中一个重要因素。子宫内膜炎是一种常见的生殖道疾病,在秋季发病率最高,春季和冬季的发病率最低,占奶牛所有生殖疾病的20% ,在欧洲和北美洲的发病率为9. 4% ~47. 0%[1,2],在我国的发病率则高达15. 5% ~53. 2%[3,4]。奶牛分娩异常、产后并发症、使用未消毒的人工授精工具或被感染的精液均会导致子宫被感染,进而发展为子宫内膜炎,由于其病原复杂,所以诊断、治疗和根除的难度较大。

1 病原学研究

1. 1 自体因素

1.1.1遗传

子宫内膜炎的发生具有遗传特性,不同品种的牛因其自然抵抗力、生理机能的不同导致其发病率也有一定差异。有研究分析了33个牧场的奶牛记录,认为子宫内膜炎具有中等程度的遗传性[5]。黑色杂种母牛由于机体抵抗力较低,因而其子宫内膜炎的发病率要比红色草原种母牛的发病率高近2倍。

1.1.2生理特点

母牛子宫角呈绵羊角卷曲状,子宫颈管内的新月形皱褶彼此嵌合,使子宫颈管成螺旋状。母牛的这种子宫角形态和宫颈封闭极易造成难产和胎衣不下,进而导致异物滞留,为病原微生物提供了繁殖机会[6]。

1.1.3激素

生殖激素与母牛的免疫功能密切相关,影响子宫内感染情况。雌激素可促进子宫收缩,使胎衣、子宫炎性分泌物排出体外,此外还能促进子宫液产生,增强中性粒细胞功能[7]。在产后早期向奶牛体内注射外源性雌激素,可提高机体特异性和非特异性免疫力,保护子宫免受感染,而孕酮则会促进感染的发生。子宫局部的免疫功能除与雌激素、孕酮有关外,还受前列腺素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、胰岛素样生长因子- 1 及生长激素变化的影响[8]。

1. 2 微生物因素

病原微生物是引起奶牛子宫内膜炎的直接原因。在9 个月的妊娠期间,子宫颈可有效防止病原菌的侵入,然而在分娩期间,子宫颈、阴道以及阴户的物理屏障作用减弱,为病原微生物的侵入提供了机会。

病原微生物大致可以分为细菌、病毒、真菌、霉形体和寄生虫五大类[9]。细菌主要有大肠杆菌、化脓性隐秘杆菌、葡萄球菌、假单孢菌、布鲁氏菌、链球菌、坏死杆菌、绿脓杆菌、生殖器杆菌、变形杆菌等; 病毒有牛传染性支气管炎病毒、牛病毒性腹泻病毒、副流感3 型病毒、肠道病毒等; 真菌有念珠菌、毛霉菌、放线菌、酵母菌等; 霉形体有生殖道霉形体、莱氏霉形体和T霉形体等; 寄生虫有毛滴虫等。患有子宫内膜炎的奶牛绝大部分是由于被细菌感染所致[10]。其中最常见的为葡萄球菌、链球菌、埃希氏杆菌、克雷伯菌属和厌氧细菌( 如坏死梭杆菌和拟杆菌种属)[11]。

1. 3 营养因素

营养物质不足或缺乏,特别是微量元素铜、硒、铁、钴的缺乏以及碳水化合物、钙磷等的不足,会导致母牛膘情太差,体质变弱,易发生卵泡发育不足、受胎率降低、产后胎衣不下、恶露滞留与子宫炎,引发母牛子宫内膜炎; 营养物质长期过剩,易造成母牛产前肥胖综合征,发生难产、胎衣不下、乳房炎、子宫炎及酮病等,诱发子宫内膜炎[12]。

1. 4 管理因素

畜舍及产房环境卫生条件差、牛床不干净、通风不良、潮湿、长期后躯被粪尿污染等,均会导致病原菌侵入机体引起子宫内膜炎的发生。奶牛过度催乳使子宫内膜炎发病率上升。子宫受到机械性损伤易造成子宫内膜炎[13]。此外,光照和运动不足也易导致子宫内膜炎的发生。

2 诊断学研究

2. 1 临床表现

2.1.1急性子宫内膜炎

常有伴有大量恶臭、红棕色、水样液体的子宫分泌物。通常发生在产后21 d内,出现食欲减退、产乳热、中度抑郁症,且直肠温度略有增加。

2.1.2慢性子宫内膜炎

常发生在产后21 d后,出现异常化脓或阴道流出含絮状物的清亮液体,且子宫和子宫颈有脓性黏液。

2.1.3亚临床型子宫内膜炎

临床症状不明显,但会导致生产性能明显降低。亚临床型子宫内膜炎可以通过中性粒细胞( PMN) 占子宫内膜细胞样本的比例来鉴定。

除了外部较为明显的症状外,患子宫内膜炎后会导致产后卵巢内优质卵泡变少,从而导致排卵减少,还会造成雌二醇外周血浆浓度及下丘脑、脑垂体分泌功能下降,使卵巢囊性疾病发病率增加,休情期延长[14]。此外,细菌分泌的外毒素会对精子造成危害,导致久配不妊。

2. 2 诊断方法

子宫内膜炎的诊断方法有很多,包括直肠触诊、阴道检查、组织病理学检查、细菌学检查等。仅仅通过临床表现、直肠触诊、阴道检查的方法是不可靠的,活组织切片和子宫微生物的培养能够进行有效的诊断,但在实际诊断中不方便,因而很少使用。目前诊断结果较准确的方法是超声波诊断。未来子宫内膜炎的诊断方法在向细胞学、组织学及细菌学检查方向发展[15]。

2.2.1直肠触诊

直肠触诊可评估奶牛子宫及生殖道健康状况。根据直肠触诊,子宫内膜炎的临床表现为子宫角不对称、子宫壁增厚、液体明显增多、子宫直径超过7.5 cm[6]。此方法结果不太准确,需要进行多次检测,可作为诊断子宫内膜炎的辅助手段使用。

2.2.2阴道检查

阴道检查比直肠检查准确,是现在较为常用的诊断方法。轻度子宫内膜炎表现为子宫颈扩大、有脓性的液体、伴有絮状物的清亮黏液。重度子宫内膜炎表现为随着子宫颈变大,薄壁子宫变大,充满液体,有脓性恶臭。应用此方法需要注意与宫颈炎、阴道炎、脓性肾炎及膀胱炎进行区分。

2.2.3组织病理学检查

上皮细胞表面发生破裂,炎症细胞浸润,血管充血,间质水肿,淋巴细胞数量异常,浆细胞在浅层积累[12]。

2.2.4细菌学检查

进行细菌分离鉴定,化脓性链球菌和革兰阴性厌氧菌的存在与子宫内膜炎的严重程度呈正相关。脓性白带与化脓性链球菌、类杆菌的存在相关,当子宫颈脓液增多时,坏死梭杆菌如大肠杆菌、链球菌开始减少。

2.2.5 White Side试验

White Side试验是诊断亚临床型子宫内膜炎的一种有效方法。首先从标记有亲缘关系的样品管中取出一定量的子宫颈黏液,然后加入等质量的Na OH进行水煮,通过颜色的变化可以判断子宫内膜炎的严重程度。

2.2.6细胞学检查

细胞学检查是指根据奶牛子宫内膜细胞学样本的计数细胞中PMN所占比例判断奶牛是否患有亚临床型子宫内膜炎,是目前诊断亚临床型子宫内膜炎的一种可靠方法。在产后21 ~ 33 d的奶牛子宫内膜细胞学样本中PMN > 18% ,或产后34 ~ 47 d的奶牛子宫内膜细胞学样本中PMN >10% ,则被认为是亚临床型子宫内膜炎[2]。

2.2.7 Metricheck诊断

Metricheck诊断是一种通过阴道分泌物检查间接评估奶牛子宫健康状况的方法。目前正在研究的是在育种前35 d把Metricheck装置插入到阴道内,检测Metricheck临床评分系统与子宫内膜炎之间的关系。

2.2.8超声波诊断

超声波诊断的优点是获取的信息最直接,是目前诊断结果非常准确的一种方法。其原理是通过超声波检查子宫壁厚度和子宫内液体的容量来判断奶牛是否患有子宫内膜炎。

2.2.9其他诊断方法

其他方法如阴道镜检查、奶牛子宫灌洗样品光密度检查、PCR技术以及常规的全血计数和血液成分检查也是诊断奶牛子宫内膜炎的手段之一。

3 治疗

子宫内膜炎的理想疗法是清除子宫内的细菌但不破坏子宫的正常防卫机制,尽快恢复子宫机能,且不影响乳质量。目前常用的治疗方法主要有激素疗法、抗生素疗法等。

3. 1 激素疗法

缩宫素、乙烯雌酚、雌二醇、前列腺素等可用于奶牛子宫内膜炎的治疗。若患病动物的卵巢中存在黄体,给动物注射前列腺素及其类似物对于治疗子宫内膜炎非常有效[14]。在产后的早期( 产后6 d) 使用小剂量雌二醇苯甲酸酯( 5 ~ 6 mg) 治疗胎衣已排出或胎衣不下的中度子宫炎患牛有很好的效果。

3. 2 子宫冲洗法

子宫冲洗法是将大量的生理盐水导入子宫内进行冲洗,然后抽出盐水,帮助排除部分子宫内容物,这对治疗慢性子宫内膜炎具有很好的疗效,但要注意使用频率不宜过高,以免破坏子宫正常的防卫机制。

3. 3 抗生素疗法

栓剂子宫内给药是治疗子宫内膜炎的常用方法。子宫内应用抗菌药物应在产后30 d内使用。选择广谱类抗生素,目前常用的抗生素药物有土霉素、链霉素、青霉素、四环素、金霉素、庆大霉素、卡那霉素、头孢类药物和磺胺类药物[16,17]。需要注意的是: 由于病原菌长期处于抗生素下易造成耐药性,因此在生产过程中应避免长期使用同种或同类药物,可采用不同类药物交替使用的方法来避免病原菌产生耐药性。

3. 4 免疫制剂疗法

该方法的原理是通过注入免疫调节物质提高子宫的局部免疫能力[15],如加入少量自体超免疫血清就可提高子宫的调理能力,显著增强子宫中性粒细胞的吞噬能力。注入1% 或者10% 的牡蛎糖原可使子宫腔内白细胞增加20 ~ 30 倍。将大肠杆菌脂多糖注入子宫内可使中性粒细胞显著增加,诱导分泌细胞因子、趋化因子和抗菌肽,从而提高免疫球蛋白水平和增强杀菌作用。研究发现: 在治疗子宫内膜炎时注入100 mg脂多糖( lipopolysaccharide,LPS) 即可得到很好的效果。粒细胞- 巨噬细胞集落刺激因子可增加中性粒细胞或巨噬细胞的吞噬能力,抑制其迁移,增加对细菌的黏附作用。

3. 5 中兽医疗法

中兽医学认为牛子宫内膜炎是“血瘀证”的一种临床表现,属于“湿热带下”的范畴。中药不仅能抗菌消炎、清热解毒、活血去瘀、改善血液循环和增强子宫收缩,还有安全、低残留、无不良作用和不易产生耐药性等优势,同时还有临床治愈效果好、无休药期或休药期较短等优点。用七叶一枝花、辛荑等中药制成的“宫净”治疗奶牛子宫内膜炎132 例,治愈率达87. 97% ,显著高于用土霉素和碘甘油治疗[17]。用连翘、黄连、丹参、红花等制成的中药复方制剂治疗急性子宫内膜炎患牛,第7 天高、中、低剂量组的治愈率分别为50. 00% 、50. 00% 、25. 00%[18]。不过需要注意的是中药可渗透进入牛体内,导致乳制品中残留一定异味。

3. 6 补充微量元素

微量元素不足或比例不平衡均对子宫内膜炎的发生产生影响。有研究表明: 通过皮下注射或补饲微量元素给产奶和繁殖性能正常的健康哺乳荷斯坦奶牛,子宫内膜炎的患病率降低[19,20]。

4 展望

诊疗研究 篇9

关键词：院内感染,真菌,诊疗分析

真菌 (fungus) 属于真核生物, 具有致病性, 当人的机体免疫功能下降或者菌群失调时容易引起肺部真菌感染[1]。近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用, 肺部真菌感染患者有逐渐增多趋势, 肺部真菌感染成为临床上最多见的真菌感染疾病[2]。肺部真菌感染常继发于严重的原发病, 症状、体征常无特征性, 常表现有流感样症状、肺部疾病表现, 如发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛、咳嗽、咯白色粘稠痰、干咳、咯血、胸痛等症状, 这些病症严重影响患者的身心健康, 应该及时就医诊断和针对性治疗, 以免病情迁延、恶化。院内真菌感染患者多数因伴有基础疾病, 如肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺结核等呼吸系统疾病。本文对笔者所在医院2006年3月-2013年10月收治的60例肺部真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究中的60例肺部真菌感染患者均随机选自笔者所在医院2006年3月-2013年10月收治的158例患者, 均有呼吸系统基础疾病, 其中男35例, 女25例, 年龄43~88岁, 平均年龄 (65.5±3.6) 岁。

1.2 诊断标准

本次研究中病例的院内肺部真菌感染均2006年《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案) 》作为依据[3], 即 (1) 存在真菌感染的危险因素; (2) 发热、咳痰、肺部啰音; (3) 鹅口疮, 真菌感染性往往从口腔开始, 口腔是人体最复杂的微生态区, 是反应人体免疫变化的最敏感区域; (4) 肺部浸润影; (5) 抗菌药物治疗无效。

1.3 方法

对本组60例患者的临床资料进行回顾性分析, 对患者以往病史资料 (如慢性阻塞性肺病、哮喘、肺炎、肺结核等) 、易患因素 (如长期应用广谱抗生素、糖皮质激素等) 、诊断 (肺部X线检查、痰涂片实验等) 、治疗 (如三唑类、多烯类药物) 及预后 (如痊愈、好转、无效、恶化) 分别进行分析和总结。

1.4 疗效评定标准

痊愈:患者的临床症状全部消失, 且肺部检查阴影吸收;好转:患者的临床症状有所改善, 且肺部检查可见阴影吸收不完全;无效:患者是的临床症状及肺部阴影均没有出现好转。恶化:临床症状加重, 肺部检查阴影增多。

2 结果

2.1 基础病症

通过对60例院内肺部真菌感染患者的临床临床资料的分析, 患者中绝大多数伴有多种呼吸系统基础疾病, 其中伴有慢性阻塞性肺疾病31例, 占51.67%;伴有肺炎者14例, 占23.33%;伴有支气管哮喘者8例, 占13.33%;伴肺结核者4例, 占6.67%;其他疾病者3例, 占5.00%。

2.2 易患感染因素

本研究分析可见, 60例肺部真菌感染患者中, 有58例口服广谱抗生素超过2周, 占96.67%;有19例患者曾应用糖皮质激素超过2周, 占31.67%;患者中曾伴有上面2种或2种以上因素者52例, 占86.67%。

2.3 感染真菌类型

本组资料研究中发现, 因酵母菌引发感染者达57例, 占95.00% (其中38例属于白色假丝酵母菌, 占63.33%;曲霉菌感染19例, 占31.67%) 。

2.4 治疗及预后

对确诊的60例肺部真菌感染患者均给予抗真菌治疗措施, 其中应用氟康唑治疗患者56例, 采用伊曲康唑治疗患者4例。应用氟康唑治疗患者56例, 痊愈23例, 另33例患者出现不同程度的好转, 1例无效, 总有效率达98.21%;4例应用伊曲康唑治疗患者中有3例出现不同程度的好转, 总效率为75.00%。经临床对症治疗, 其3例治疗无效而死亡, 死亡率为5.00%;57例患者是出现痊愈或好转, 总有效率达95.00%, 取得临床疗效显著。

3 讨论

真菌的流行地区多见于热带或亚热带, 可散发于世界各地。最常见的真菌主要是念珠菌属和曲霉属, 其次是隐球菌属、接合菌属 (主要指毛霉) 、肺孢子虫和组织胞浆菌。长期中性粒细胞低下、广谱抗生素的应用、器官移植、接受免疫抑制剂及大剂量激素治疗者, 以及长期使用机械通气, 体内留置导管, 全胃肠外营养、化疗或放疗治疗等患者, 极容易引发深部真菌感染, 出现肺部真菌感染病症[4]。主要特征: (1) 侵袭性肺曲霉感染患者的胸部X线和CT影像学特征为早起期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天后病灶周围可出现晕轮征, 10~15 d后肺实变区液化、坏死, 出现空腔阴影或新月征。 (2) 肺孢子虫肺炎的胸部CT影像学特征为两肺出现磨玻璃样肺间质病变征象, 伴有低氧血症。 (3) 出现肺部感染的症状和体征, 持续长时间发热, 经积极的抗菌治疗无效。这些症状直接影响患者的身心健康, 一旦发现需及时就医诊治, 争取早日康复。

当患者伴有一种或多种呼吸系统疾病, 极易出现院内肺部真菌感染。研究表明慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 居多, 占51.67%[5]。其次, 肺炎及支气管哮喘也占重要位置, 分别占23.33%和13.33%。肺部真菌感染的易患因素以广谱抗生素长期应用为主要因素, 其次大剂量使用糖皮质激素也是致病重要因素[6]。临床上呼吸内科病房老年患者居多, 患者多年老体弱, 免疫力低下, 且多伴有各类肺部基础病症, 呼吸功能不全, 呼吸道防御屏障受损, 有的患者还伴有糖尿病、肝肾疾病等各类疾病。这些病症在治疗过程中长期使用呼吸机通气, 且多应用广谱抗生素、糖皮质激素等药物, 使患肺部真菌感染的几率激增[7]。本组研究中, 60例真菌肺部感染患者中伴有2种或2种以上易患因素者52例, 占86.67%。因此可说明, 伴有多种易患因素基础疾病是呼吸内科病房患者感染肺部真菌感染的易发人群, 应该引起医护人员的高度警惕和必要防范。

本次研究可见, 真菌中的酵母菌是引发感染的最主要致病菌, 占95.00%;其次, 是致病真菌为曲霉菌, 占31.67%, 数量也极为可观。由于肺部真菌感染胸部X线检查及临床症状没有特异性, 很难与其他肺部原发病症区分开, 导致肺部真菌感染的早期诊断困难加大[8]。如果患者采用抗菌治疗, 病情没有出现好转, 甚至出现病情加重, 则可进行痰菌实验、支气管肺泡灌洗液镜检, 真菌培养检验阳性呈2次或2次以上者可诊断为真菌肺部感染, 然后采取积极针对性治疗措施。

对于肺部真菌感染疾病的临床治疗, 主要采用抗真菌治疗手段, 同时加强对高热或持久发热患者的护理, 预防脱水、保证充足易消化的营养食物, 监护心血管功能, 对心肌劳损者, 在退热期或用解热药致大量排汗时, 要防止休克的发生[9]。本研究中, 对患者分别给予三唑类药物 (氟康唑) 和多烯类药物 (伊曲康唑) 治疗。氟康唑 (Fluconazole) 是广谱抗真菌药, 对酵母菌具有较高的抗菌活性, 服用后在患者体内分布广泛, 而且氟康唑相对毒性低, 半衰期长, 体内抗菌活性明显高于体外作用等特点[10]。因此, 本研究中采用氟康唑治疗的56例酵母菌属感染者, 总有效率达98.21%;伊曲康唑 (Itraconazole) 是一种三唑类抗真菌剂, 适用于真菌感染的患者, 它抑制细胞膜色素P450氧化酶介导的麦角甾醇的合成。因为它能够抑制细胞色素P450 3A4, 与其他药物同时服药时会产生相互作用, 必须调整剂量[11]。本研究采用伊曲康唑 (Itraconazole) 治疗的患者有效率为75.00%。这充分说明采用三唑类和多烯类抗真菌药物治疗真菌肺部感染是有效的, 且疗效显著, 值得推广应用。

犬脓皮病的诊疗及研究进展 篇10

1 发病机理

1.1 健康犬和患脓皮病犬的皮肤菌群

人和动物的皮肤表面存在着大量的细菌, 而这些细菌能够很好的适应角质层和毛囊的微环境。这样, 这些正常菌群便促成了机体的皮肤免疫。中间型葡萄球菌 (凝固酶阳性) 是犬脓皮病的最常见的病原菌。其它的病原菌还包括金黄色葡萄球菌和猪葡萄球菌。很多健康犬的皮肤上有少量的这些细菌, 但是它们是暂住性菌而不是常在菌。相反, 这些革兰氏阳性葡萄球菌一般在粘膜 (肛门、鼻腔、生殖道、口腔) 存在, 并且是这些部位的常在菌。这些动物通过舔自己的皮肤时将细菌带到皮肤和被毛上。研究表明分离自健康犬和感染脓皮病的犬上的中间型葡萄球菌的致病性相同。

1.2 易感因素

角质层是由角质化细胞组成, 十分致密, 是阻止微生物及其产物进入机体的第一道物理屏障。因为犬的角质层比其它动物的都薄而致密, 此外犬的毛囊管是开放的, 并且缺乏皮酯栓子, 所以犬的皮肤就更容易收到感染。

1.3 脓皮病的主要原因

致病性葡萄球菌很容易在发炎的、表皮脱落的脂溢性皮肤上生长。事实上, 发炎的皮肤能够促进表皮的增殖和脱落, 其表面更湿润温暖。皮肤表面微环境的这些改变能够促进细菌的增殖。此外, 由于搔痒导致的自身损伤和表皮脱落更加降低了表皮的防御功能, 使得细菌能够在皮肤上生长并且渗漏出的血清给细菌的生长提供营养。另外, 一项关于犬表皮的I型变态反应的实验模型证明:向皮下注射组织胺或肥大细胞degranulator后能够促进细菌抗原进入皮肤。过敏性皮肤病是犬脓皮症最常见的病因之一。发生原发性皮质溢的犬的皮肤表面的细菌 (主要是凝固酶阳性葡萄球菌) 数量比正常犬的多。任何脂溢性皮肤病 (包括过敏性皮肤病和内分泌病) 都是犬脓皮病的可能的病因。但是, 深部脓皮病应该归因于特异性细胞免疫的原发性缺乏。最好的例子就是幼龄动物泛发性脂螨病和原发性深部脓皮病 (蜂窝织炎) 。另外继发性的特异性免疫缺陷也能够导致深部脓皮病。犬皮肤病中最好的例证是内分泌障碍性疾病 (甲状腺功能减退, 库兴氏综合征) 、利什曼病和成年动物脂螨病。患病动物没有使用糖皮质激素、没有发生脂螨病, 而是自发性的发生了库兴氏综合征、或甲状腺功能减退、利什曼病、埃里希体病或圣路易士脑炎。而德国牧羊犬脓皮病, 没有Ig或补体的血清缺陷、没有趋化性或吞噬细胞杀菌作用的异常。这种疾病应该归因于常染色体阴性基因的问题。Carlotti和Valensi在1990年报道, 8只患深部脓皮病的犬 (包括4只德国牧羊犬) 白细胞吞噬作用正常, 但是淋巴细胞转化试验的反应性较低。1991年Mille也发现2只犬对缺乏对淋巴细胞转化试验的反应。最重要的是T细胞的严重缺乏 (Day 1994) 、CD4+的缺乏和CD8+的增加 (Chabanne等1995) 。辅助性T细胞作用的改变影响着德国牧羊犬。这些犬与FAD没有什么关系并且用抗菌剂可以消除动物的搔痒症。

2 诊断

犬脓皮症的诊断要基于对动物病史的调查、身体检查和辅助检查。需要让动物主人准确的描述出小脓胞的发展情况。以下3种检查同时运用可以用来确定脓皮病的临床诊断。

2.1 细胞学检查

对于皮肤褶脓皮病, 能够清楚的观察到菌群的影像, 即健康的中性粒细胞、细胞外的球菌和杆菌和处于吞噬状态的变性中性粒细胞。因此, 机体保持着中度的抵抗反应。在脓疱性皮炎和毛囊炎中, 只能发现退化的中性粒细胞, 这些细胞发生了变色、膨胀并且核表现为过多的分叶和萎缩。球菌被吞噬的影像数量不多, 但是经常能够看到, 因此观察时要有一定的系统性。细胞外球菌的数量相对来说比较常见。这是细菌侵染的影像, 即致病菌已经侵入到表皮组织中。事实上, 当在皮肤内部 (表皮、毛囊、真皮) 发现吞噬影像时, 说明这些被吞噬的细菌是具有致病性的, 是真正的脓皮病或细菌性脓疱病;当在皮肤表面观察到吞噬影像时, 这就说明表皮细菌数量的增加但是这些细菌很好有致病性。嗜酸性粒细胞有时也在脓疱病和毛囊炎中出现。深部脓皮病的细胞学检查很少能够展现出细菌和吞噬图, 尽管这一步必须要做。经常能够发现嗜酸性粒细胞和红细胞。时常能够发现肉芽肿性反应。在脓性创伤性皮炎时观察到的影像同皮肤褶脓皮病相似。在这里菌群不显著并且使用抗菌素不能够使症状减轻。幼龄动物脓皮病时, 变性的中性粒细胞数量很多, 很多伴有肉芽肿性反应。但是, 见不到细菌。

2.2 组织病理学检查

组织病理学检查时能够显示出特有的损伤, 但是这在诊断犬脓皮病时很少用到, 除非在进行难道较大的鉴别诊断和诊断沙皮犬 (因为沙皮犬身上的小脓包在临床检查时有时很难被发现) 时使用。角膜下脓胞和follicular pustules分别能够在脓疱性皮炎和毛囊炎中见到。结节性的和弥散性的真皮内化脓性肉芽肿可以分别在疖病和蜂窝织炎中见到。

3 犬脓皮病的治疗

在治疗犬脓皮病时要同时应用全身性疗法和局部疗法。在治疗浅表脓皮病和深部脓皮病时, 全身性抗生素疗法是必须的, 局限性幼龄动物脓皮病或非广泛性毛囊炎时除外, 因为这时使用局部疗法更有效。

3.1 抗生素的选择原则

适宜的药代动力学和较好的透皮性;能够有效对抗葡萄球菌;严重的病例选择杀菌活性强而不是抑菌活性强的抗生素;投药方便;没有继发效应;价格合理。抗生素的选择可以根据经验, 尤其是浅表性脓皮病。但是对于深部脓皮病和复发性脓皮病来说, 当细胞学检查显示的细菌种类较多或经验性抗生素疗法失败以后必须要进行细菌学检查和药敏试验。

3.2 剂量和治疗的时间

在治疗时, 理想的剂量和和足够长的用药时间 (从几周到几个月, 主要是根据发病部位的深度和广度) 都是十分必要的。对于慢性复发性脓皮病的病例可以使用Maintenance pulse treatment (如2~3d/周) 。

3.3 可以选择的抗生素

治疗此病可以选择的抗生素包括:青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素、大环内酯类抗生素、磺胺类药物、氟喹诺酮类抗生素等。

3.4 联合治疗

在治疗犬脓皮病方面局部疗法效果较好, 尤其是在治疗浅表葡萄球菌病时。在治疗深部脓皮病 (如蜂窝织炎) 时Clipping有效。局部用药主要使用洗必泰 (洗液和/或香波) 、聚维酮碘 (洗液和/或香波) 、过氧化苯甲酰 (香波和凝胶) 、乳酸乙酯 (香波) 。这些药物在治疗初期应当勤用, 1次/d, 往后使用的频率可以稍微降低。皮肤病的治疗必须是强制性的, 并且诊断必须要正确。在治疗自发性浅表脓皮病时葡萄球菌的免疫疗法 (Staphage Lysate®) 有效。真正的犬脓皮病禁止使用局部或全身性糖皮质激素, 就是动物十分搔痒时也不能应用, 如果使用可能导致严重的复发。相反, 可以用在假性脓皮病并且有效。

4 结论

(1) 犬脓皮病是一系列的皮肤病, 必须要对其做出正确的诊断。大多数犬脓皮病病例需要进行适宜的抗生素疗法, 当然要结合局部用药。选择抗生素时一定要正确, 使用适宜的剂量和长期用药。 (2) 此病在治疗过程中需要几个疗程, 一段较长的时间, 不要中途中断治疗。因为一旦中断治疗, 就会失去效果, 并且会有脓皮症复发的高度危险性。 (3) 治疗时, 一定要注意用药的梯度问题。先用敏感性差一点的抗生素, 再用敏感性强的抗生素;先采用注射 (IM或SC) 的方式给药, 然后采用口服。对于治疗时间较长、抗生素应用混乱的病例, 在治疗时最好先进行药敏试验, 找到对病原菌高度敏感的抗生素。所选抗生素的抑菌圈最好大于18mm。治疗此病时, 禁止使用糖皮质激素。虽然糖皮质激素能够暂时缓解动物的搔痒, 但是它能够促进细菌和真菌的生长, 能够导致疾病的复发。 (4) 香波在治疗此病时, 作用显著。但是, 使用香波只能起到一个辅助作用, 不能将它单独用来治病。一定要和药物治疗配合使用。在治疗2~3周后, 为了防止真菌的继发感染, 应该给动物应用抗真菌药, 如抗癣特片 (特比奈酚) 。为了防止动物在抓、挠、啃时造成自我伤害, 可以给动物带上伊丽莎白圈, 给其穿上小袜子或鞋子等。

参考文献

(收稿日期:2014–07–29)

参考文献

[1]朱志雄.宠物犬常见皮肤病的防治.中国兽医科技[J].34 (12) 2013:71-73.

[2]车有权, 马德明, 刘树祥.宠物犬皮肤病的综合防治[J].黑龙江畜牧兽医2011 (12) :36-37.

[3]闫振贵, 王春敖, 苏平.犬常见皮肤病的诊断及防治[J].山东畜牧兽医:21-22.

[4]邓柏林, 籍玉川.犬皮肤病的临床研究进展[J].医学动物防制, 2013, 19 (4) :249-251.

[5]郭海明, 张谦, 孔倩倩.犬深层脓皮病的诊治[J].兽医导刊, 2009, 11, 15-17.

[6]张绪洪, 喻长发, 赵吉刚等.犬脓皮病的诊治研讨[J].畜禽业, 2007, 07, 17-19。

声乐诊疗室 篇11

答：首先我会怀疑你的生理条件即“乐器结构’可能不是高音，建议你先去做个嗓音鉴定。

嗓音鉴定的内容不仅要观察你的“人声乐器”长得如何，是否典型、匹配，是否和你想唱的声部、声种统一，有否病变，还要看你怎样使用它。特别是软腭的位置、抬举的情况，会厌的形状、大小和竖立的情况，声带大小质地闭合振动展长的情况以及假声带（室带）是否内收、挤压真声带等问题的存在，同时还要测量你说话发声的音高位置与声部、生理条件的关系，观察你在练声、歌唱、朗诵和喊人时呼吸运用的情况，是否有呼吸支持反向、鼓肚子发声的问题，是否有喉头上提、挤卡、音质不好、音色难以统一的问题。通过以上对人声乐器内外结构和使用状态的观察和分析，基本可以帮助你找出导致高音困难的真正原因——是生理条件所限还是使用方法的问题。

我们知道琴弦短、共鸣箱小的小提琴，它的音高范围明显高于琴弦长、音箱大的大提琴，音色也比较明亮。人声乐器也基本符合这一规律，即腔体小（会厌部位呈“Ω”状）、声道短、声带短的是比较典型、匹配的高音条件，唱高音比较容易，一般不会出现你说的高音一直解决不了、声音发直、音色变化、嗓子难受等问题。我怀疑你十有八九存在生理条件与自己想唱的声部不符的问题，也许你的声带偏长、质地偏厚，也许你的会厌形状过平、喉管过粗，也许声带位置靠下、声道偏长，只要存在其中的一项都会影响你高音的产生和质量。所以你必须首先正视这一无法选择的乐器问题，要么选择更合适的声部或声种来歌唱，要么就需要使用特殊的技巧和方法来解决高音难的问题，这也就是为什么学唱的人特别是男高音常常感叹“唱高音难，难在高音上”的部分原因——即生理条件的限制。

下面我们从人声乐器使用的角度来看看音高与什么有关系？高音产生的条件是什么？怎样才能唱出好的高音来？

我们知道人耳听到的音高是与物体振动的次数有关，物体振动得越快，其产生的频率（每秒钟完成全振动的次数）也就越多，人耳听到的音调也就越高。而人声乐器的振动体就是声带，假设把声带当成弦来看待的话，我们便得知，频率与张力的平方根成正比，与质量和长度的平方根成反比。（参照以下公式）

我们可以从科学的角度去认识为什么小的、薄的声带天生容易唱高音，但即便是同样的声带条件由于张力不好（加声门下压力不够），高音也会存在问题。而尽管大声带不是天生唱高音的好条件，但由于张力的增加（环甲肌的工作）、振动方式的改变（边缘振动——假声）和振动面积的缩小（头声）一样也可以发出较高频率的音高来。比如著名歌手阿宝天生条件具有男中音特点，由于其声带闭合展长发假声的能力特别强（从小就练习），因此可以唱出较高的高音来（但他的音色特点不属于美声歌剧所要求的以真声为基础、混声歌唱的共鸣特点）。著名的美声女高音歌唱家张立萍，声带条件并不具有典型小号抒情高音的结构特点，由于她气息控制的能力特别强，声带的运用以轻机能为主（局部、边缘振动），使其高音的质量与天生条件好的女高音有一种别样的飘逸之感，这是靠她聪明的大脑、不凡的歌唱发声方法和技巧实现的。上个世纪著名的男高音歌唱家卡鲁索，按他的医生的话来说不具有典型男高音的声带条件——声带又大又厚，那他是如何唱高音的呢？他的感受是：1.嘴要稍开大些，口型采取微笑状态，好像你给医生看喉咙时一样；2.必须使气息控制在腹部最下面。

这里他提到了唱高音时两个非常重要的关键点，可供你学习参考。第一就是腔体要比唱低音开大一些，为什么呢？请看下图：

一般来讲，特别是美声歌手，唱高音时的声带长度和张力要比唱低音时的声带偏长、偏大，它是由位于甲状软骨和环状软骨之间的环甲肌收缩使甲状软骨向环状软骨靠近或向前移位所致（喉头向前、向下，只有通过更深的吸气、半打哈欠的状态才有可能做到），这也是我们为什么在鉴定你嗓音时要观察你喉头有没有上提、挤卡、声带随发高音是否可以拉长、假声机能好不好的原因所在。

第二，由于声带不能自激振动出声，必须通过声门下气息压力的推动来产生基音，发高音时声带张力变大而振动面积变小，就需要调整声门下压力变大而气流变小。如同我们把自来水管口掐细、水流就会喷射很远一样，卡鲁索正是通过放低自己呼吸的支点（腹部最下面）来达到气流变小、气压变大的气息支持作用，这也是有些声乐老师会提到发声时找上厕所的感觉或练习憋功的用意所在吧。

以上我只是简单地从人声乐器的构成和使用方面谈到了唱高音难的可能原因及其解决的办法，供你学习参考。祝你学习进步、愉快歌唱！

诊疗研究 篇12

1项目背景

医疗卫生资源合理配置和有效利用一直以来都是我国医改的重点关注的内容。近年来,北京、上海等市通过组建“区域医疗联合体”,以期实现整合卫生资源,优化配置、提高使用效率的目的[9]。本研究的地区样本为上海市嘉定区,疾病样本选为糖尿病。该区地处上海西北郊县,设有6家二级医院和13家社区卫生服务中心, 距离中心城区42公里。与其它地区一样,上海市嘉定区面临人口老龄化, 慢性病发病率高等问题。社区负责组织开展糖尿病患者筛查、初步诊断、 登记建档、常规治疗、随访管理和转诊等。对照疾病防治指南要求,缺乏高质量的随访和基本治疗,是目前社区管理糖尿病等慢性病防治中的大问题。根据国务院颁布的《关于建立家庭医生制度的指导意见》精神,嘉定区着手构建以家庭医生为基础的初级卫生服务体系。为了全面提升老年慢性病患者在社区的管理效果,嘉定区与瑞金医院合作,以糖尿病为试点病种,在马陆、外冈、菊园社区开展区域分级诊疗试点和效果评价(表1)。

1.1项目实施

2012年8月,嘉定区与瑞金医院签署 “瑞金-嘉定”全科-专科合作框架协议,以社区糖尿病优化管理为试点,推进分级诊疗工作。2013年3月,嘉定区卫生局发文确定马陆镇、 外冈镇和菊园新区为项目试点单位, 并成立了领导和工作小组,包含:区卫生局、区卫生事务管理中心及各试点社区项目负责人。成立专科和社区分级诊疗协作团队,专科方面由瑞金医院和瑞金医院嘉定分院的糖尿病专科医生、护士、营养师、健康教员和管理者组成,社区方面由社区医院项目分管领导、家庭医生、公共卫生医生、社区护士组成。设立质量管理小组,由嘉定区社区卫生管理中心和瑞金医院专家共同组成,旨在开展患者随访和管理质量的监控。项目组对嘉定区马陆镇、外冈镇和菊园新区已在社区建立健康档案并与家庭医生签约管理的糖尿病患者开展宣传和动员, 截止到2014年8月,共有1359名糖尿病患者纳入项目管理。为了有效评价分级诊疗及协作的效果,项目组以家庭医生为单位,对其管理的患者进行了分组,按地域和社区医生负责的患者小组进行分级管理,同时设立非分级管理小组以便对照比较管理成效的差异。工作组制订“上海嘉定分级诊疗工作方案(糖尿病)”(见图1),着力推进6项举措:

1.1.1规范临床治疗过程。根据临床诊疗指南和实际操作需要,由专科医生制订疾病控制目标、诊疗路径以及临床用药。同时,设定社区邀请医院专科会诊、转诊和联合健康教育的临床评判标准和具体实施内容,对所有参加项目的社区医护人员开展定期培训,使之明确和掌握。

1.1.2配备必要临床药品。梳理医院专科和社区涉及糖尿病和相关并发症治疗的药物种类和品规,为社区医院配置必备药品,确保专科和社区在临床用药方面的一致性和连贯性。

1.1.3强化患者疾病监测。将家庭医生规范开展患者疾病治疗和临床项目检测纳入其质量控制的范围,由专人负责每月对家庭医生团队随访患者的质量,血糖和血压测定情况,药物治疗调整和不良反应等进行监控和反馈, 所有患者由项目组每月提供1次免费的血糖监测,以了解临床治疗的效果。

1.1.4建立分级协作机制。以书面协议的形式,确定社区家庭医生团队与医院专科医疗团队间的紧密业务协作关系。确定医院和社区项目协调人,统筹安排患者会诊、转诊和健康教育事宜。建立临床需求审核机制,对社区提出的会诊和转诊申请,从临床必要性进行评价,并督促符合分级诊疗指征的对象,及时提出申请。

1 . 1 . 5应用移动 信息系统 。 项目组开 发了 “ 慢性病社 区健康管 理移动工 作站 ” ( 国家软件 著作权登 记号2014SR072831),是开展分级诊疗协作的重要技术支撑,是医防一体化的电脑系统,可在平板电脑上操作。 除具有社区常规健康档案的记录功能外,还涵盖与慢性病诊治和随访相关的检查、治疗和评估项目。通过这个移动工作站,家庭医生可在居家随访的同时,开医嘱,查检查报告,调阅病史记录。血糖和血压测定结果可通过系统实现实时传输。以移动工作站为载体,家庭医生可在任意时间,就患者病情,与专科医生进行远程视频会诊。患者的临床诊治记录可为专科医生实时远程调阅。通过系统的预约功能,家庭医生可随时随地为患者预约申请专科医生的会诊和转诊,免去了患者往返医院和社区奔波挂号的情况。工作站划分不同的功能和权限, 各家庭医生团队的组长,以及项目质量管理小组均可了解每位家庭医生在管患者的控制质量,每月生成患者管理质量报告。

1.1.6开展管理质量绩效考核。基于按服务绩效支付理论(P4P)[10],对按临床规范开展患者管理,帮助更多患者实现疾病良好控制达标的家庭医生团队给予奖励,包括:规范随访奖和达标奖。根据各家庭医生小组中规范随访和疾病控制达标的患者人数,对家庭医生团队按年度实施物质奖励和现场表彰。

评价各家庭医生团队在实施分级诊疗工作前后,其患者管理效果、区域医疗协作、患者对社区管理的满意度以及相关卫生经济学方面的变化。

2结果

上海嘉定区分别在马陆、外冈和菊园3个社区建立了家庭医生团队,开展了分级诊疗项目,总签约管理2型糖尿病患者1359名,其中马陆425名,外冈520名,菊园414名。

2.1分级诊疗与疾病优化管理

项目实施后一年开展效果评价。 以疾病管理中重点临床指标为达标目标 。 参与分级 诊疗的患 者总体达 标比例由47.2%提升到57.5%,增加了10.3%。期间,家庭医生团队与医院专科团队合作,累计会诊达48人次;通过远程网上预约申请方式,3个社区和医院间互转患者45人次;在专科医生指导下,家庭医生团队在社区开展了1269人次药物治疗方案调整;以视频教育方式,在社区和患者家庭开展了6475人次远程管理指导。社区患者对基于疾病优化管理分级诊疗模式的接受度达98.32%(图2)。

2.2分级诊疗与卫生经济学

对慢性病 而言 , 有效阻击 并发症发生和发展是疾病防治的关键,其不但有助于减少对患者生存质量的影响,还有助于降低医疗花费。根据已报道的研究结果,有并发症糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍;年间接费用是无并发症者的4.08倍[11]。国外大型研究证实,良好控制关键临床指标,大大有助于预防或延缓糖尿病相关并发症发生和发展[12]。 本项目对1359名患者实施分级诊疗, 新增投入722146.5元,包括:每月免费血糖监测、家庭医生规范随访和帮助患者达标的奖励、质量控制和管理新增人力成本,以及分级诊疗移动系统开发和运行等(平均每位患者的新增投入531.38元/年)。分级诊疗实施一年时间,与社区常规管理相比,新增10.3%的达标患者。根据国内外相关研究所得的直接和间接医疗花费标准大致推算[13],通过优化疾病控制,延缓各类并发症,本项目约可节省费用1682184元(人均约为1237.8元),人均净节省卫生投入706.42元。

3讨论

近年来,全国各地通过构建区域医疗联合体、加强双向转诊等举措, 着力强化社区卫生服务体系。当前社会疾病谱改变中一项重要特征就是慢性病发生率快速上升,慢性病管理需要医院到社区和患者家庭之间的“无缝衔接”。慢性病优化管理的临床需求可能是推进各级医疗机构开展业务协作,完善分级诊疗体系,引导患者合理就医的重要推手。落实分级诊疗策略,强化区域医疗协作,发挥各级医疗机构应有的作用,将对优化各类慢性病管理产生积极意义。嘉定项目以糖尿病为试点病种,在样本区域的医疗机构之间通过搭建分级诊疗协作平台,在临床管理和卫生经济学方面取得了很好效果,其成效取得有综合因素,值得思考。

3.1发挥政府主导,确保运行配套,加强统筹规划是推进分级诊疗的基石

2014年3月25日,李克强总理在国务院常务会议上部署了2014年医改的5项重点工作,其中重点提到要继续深入推进医改,优化医疗资源布局,完善分级诊疗与双向诊疗,为患者便捷就医创造条件。政府部门在整合区域医疗资源和完善分级诊疗体系的过程中应积极发挥主导作用。本项目中, 嘉定区与各级医院签署协议,界定区域慢性病管理的整体框架,明确病种、协作流程、社区配套政策和医院专科技术支持的重点,以提升慢性疾病管理质量为导向,开展分级诊疗路径建设,确保社区慢性病基本用药的配套,由政府层面统筹规划区域内分级诊疗项目,明确工作重点目标和工作路径为成功开展分级诊疗打下良好的基础。

注:1、每月血糖测定新增成本=血糖试纸单价×每月次数12月×患者人数;2、家庭医生规范随=36元/月×患者人数;3、家庭医生达标奖励=40元/年×达标比例×患者人数;4、分级诊=(每月质控时间×质控人数×12月×社区医生平均月收入)/每月工作时间; 5、家庭医生规范随访花费时间的成本=(每月随访所需时间×家庭医生人数×12月×社区医生平)/每月工作时间;6、年直接医疗费用= n×并发症降低率×(并发症年直接医疗费用无并发症年直接医疗费用);7、年直接非医疗费用= n×并发症降低率×(并发症年直接非医疗-无并发症年直接非医疗费用);8、年间接医疗费用= n×并发症降低率×(并发症年间接医-无并发症年间接医疗费用)。

3.2规范临床治疗,提升社区医护团队临床水平,让病患得益是开展分级诊疗的立足点

我国分级 诊疗体系 长期无法 有效构建的因素有很多,但其原因之一与基层医疗机构临床诊疗技术与上级医疗机构缺乏有效衔接相关。本项目中,专科团队小组根据权威指南及国际经验制定了社区疾病管理教材、临床诊疗规范、工作手册和《患者自我管理》视听教材,通过加强培训,规范社区医护团队诊疗行为,提升管理质量,强化对疾病管理效果的监控及反馈。通过在社区中组织开展大组健康教育和网络平台支持,开展个体化治疗;通过指导社区及时调整患者治疗方案,以管理效果为依据加强远程会诊和转诊,以业务协作为抓手,进一步带教社区,有效提升社区医护团队的慢性病诊疗水平,使病患从中得益,这也大大提升了患者对分级诊疗的认同度和参与度。

3.3以疾病管理质量为导向,完善基层医疗机构的绩效和分配制度,是落实分级诊疗工作的重要抓手

按绩效支付理论(Pay for Performance,P4P)指的是通过激励性的支付来提高医疗服务质量的卫生管理模式。主要通过一系列奖励措施来完善支付,规制和激励医疗机构的行为,以期达到提高医疗服务质量和效率的目的[14]。 目前,我国基层医疗机构管理机制尚不能很好促进疾病管理质量。本项目引入按疾病管理质量评价的理念,通过建立规范治疗分级协作,帮助患者更好实现疾病控制达标。项目中对家庭医生团队给予规范随访奖励和疾病管理质量奖励,有效调动社区医护人员在疾病管理中的积极性。以病种管理效果为导向开展绩效评价,不但关注管理人群的数量,而且更重视疾病管理的效果。有助于推动社区疾病管理水平的整体提升。

3.4以慢性病管理和专项疾病保险为切入点,为构建区域性分级诊疗体系托底,是改革可持续的关键策略

近年来,我国基本医疗保险制度通过推行参保人员自由就医选择,促进医疗市场的竞争。分级诊疗制度作为优化就医流程,改善就医秩序的一种模式,将有助于进一步改善就医秩序,提高卫生资源的利用效率。本项目研究结果显示,分级诊疗在“节省卫生投入”和“优化就医流向”方面有着很好效果,。但由于项目费用主要来自政府行政和地方财政,尚未将其健康产出与医疗费用支付和投入政策机制联系在一起,但后者却是解决分级诊疗模式可持续性的重要出路。 因此,加快研究医疗保险支付方式, 探索基本医疗保险政策基础上的慢性病优化管理专项保险,是需要认真研究的重要课题。

3.5加快建设区域性医疗信息网络,为临床技术和疾病诊治提供技术支撑,是确保分级诊疗高效运作的重要途径

区域性医 疗信息网 络平台将 为分级诊疗协作提供有力的支撑,实现区域内社区和医院间诊疗信息的共享有助于方便病患医疗服务,节省就诊时间,提高服务效率。本项目开发了专门的区域慢病管理移动信息平台, 将规范的 临床路径 转化为信 息化流程辅助社区和医院专科医生实现临床 诊治信息共享,在社区实现专科门诊预约,在线开展远程会诊和转诊,区域性大型卫生信息平台和数据库建设将成为分级诊疗工作高效运作的重要工具,真正推动实现“健康进家庭、 小病在社区、大病在医院、康复回社区”的理想就医模式。