诊疗服务能力

诊疗服务能力（精选7篇）

诊疗服务能力 篇1

摘要：在分级诊疗背景下,三级医院以医联体建设为主要手段,提升基层医疗机构服务能力,是落实分级诊疗政策的积极实践,也是加强大型综合医院和基层医疗机构合作的有益尝试。新疆医科大学第一附属医院通过医院集团模式、重点帮扶模式、三级医疗一体模式、协作发展模式、其他业态等5种医联体模式的探索,加强与基层医疗机构有效互动,为落实新疆分级诊疗工作进行了实践探索。

关键词：分级诊疗,医联体,服务能力,基层医疗机构

1 前言

我国医疗资源配置不合理,建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,同时也是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。

近年来,大型综合性医院在推进分级诊疗的改革中,结合自身技术优势和龙头地位提升基层医院服务能力,积极做了不同尝试。建立医联体是目前国内推行的有效手段之一[1]。新疆医科大学第一附属医院(以下简称“新医大一附院”)依托医联体建设项目,整合区域医疗卫生资源,实现三级医院与基层医疗机构的纵向资源流动,提升基层医疗服务能力,促进分级诊疗机制的形成。

2 多样性合作模式,多维度加强基层医疗机构服务能力建设

从医院发展战略角度,建立与不同医疗机构差异化合作模式,开拓性建立5种医联体模式:医院集团模式、重点帮扶模式、三级医疗一体模式、协作发展模式、其他业态。

2.1 医院集团模式

医院集团模式是医联体中紧密型发展模式,双方医院通过契约形式,将一方医院或科室交与另一方医院有偿经营,保证其财产保值增值并创造客观的社会效益和经济效益。双方需要明确的所有者、经营者、生产者责权利关系。目前医院集团模式有:全托管:十二师医院(新医大一附院十二师分部)、昌吉市第二人民医院新区医院(新医大一附院昌吉分院)、新疆医科大学校医院;科室共建:克拉玛依市中心医院骨科、消化血管外科,焉耆县人民医院心内科,库车县人民医院药学部、眼科等。

2.2 重点帮扶模式

公益性为主的帮扶模式。帮扶主要通过人员派驻、技术支援、巡回医疗、公益捐赠等方式提升基层医院服务能力。根据新疆维吾尔自治区政府要求,新医大一附院将和田市人民医院、墨玉县人民医院、福海县人民医院纳为重点帮扶医院。

2.3 三级医疗一体模式

三级医疗一体模式即3-2-1模式,疑难危重疾病在三级医院救治,常见病到二级医院治疗,小病进社区模式。主要针对乌鲁木齐地区,包括其企业医院在内,旨在建立完善的三级医疗机构体系。在该医联体内实现区域内首诊下沉、双向转诊、引导患者有序就医,建立完善患者健康管理体系,完成全过程的健康责任。

2.4 协作发展模式

该模式为松散型合作模式,协作(网络)医院通过远程会诊、进修培训、重点项目(如血透项目、ICU建设、双向转诊等)对接推广等方式进行。根据医院发展战略,遴选延天山东、南、北坡具有区域代表性的不同级别的医疗机构,具有地缘优势的医疗机构作为卫星辐射点,强化卫星合作医疗机构的辐射作用。

2.5 其他业态

除公立医院之外的其他经营机构,如:养老机构、康复疗养机构、健康体检机构。拓展医疗服务内容,获得一定经济效益为目标,双方建立在商务合同基础上的合作模式。

3 不同模式的实践与特色

3.1 医院集团模式,增强医院的辐射力和影响力

医院集团模式以利益共享作为紧密型合作重要共识,在执行力以及配合度保持高度一致性,通过目标管理以及专家、管理团队输出形式,打造品质“第二病区”,提升医院辐射能力和影响力。

近年来,新医大一附院以医院集团模式为医联体建设的重点工作,进一步充实和优化新疆维吾尔自治区医疗资源配置,为自治区深化医疗卫生体制改革、探索实施公立医院法人治理结构、推行分级诊疗,开展医联体合作模式进行试点。2015年8月6日昌吉分院启动运转后,新医大一附院派出高水平的管理和专家团队51人入驻昌吉分院全面提升分院的管理工作,同时临床医技各科室定期派驻优势专家开展诊疗工作。经过近一年的运行,昌吉分院的各项工作都取得了一定进步,专业实力和服务水平已被昌吉当地百姓认可,医院管理逐步由“粗放型”迈向“精细化”。

针对科室共建类型,合作期间依托双方医院的整体资源支持,以新医大一附院委派的名誉主任负责制为主体,充分运用远程医学平台、现场指导等多种工作模式,以手术指导、专家门诊、教学查房、教学讲座等方式进行阶段性、目标化的专科建设,结合实际提出科室的发展目标、实现路径并进行目标管理和考核。医联体合作机构诊疗水平和学科建设均有了不同程度进步,业务量明显增长,实现了属地诊疗,减轻了当地患者的负担。

3.2 重点帮扶模式,精准帮扶支持受援医院基础建设、学科建设等全面发展

为积极响应自治区号召,重点、全面提升南疆贫困地区诊疗水平,新医大一附院与和田地区墨玉县人民医院开展了重点帮扶的公益性医联体合作。依托新医大一附院响应万名医师支援农村卫生工作的基础,10年间共派出20批100名医疗队员对墨玉县人民医院开展重点帮扶,在学科发展、专业技术提升方面开展了连续性的工作。同时,分批次开启了医院绩效管理,以及肾病科、口腔科、泌尿外科、骨科、肝胆包虫外科、耳鼻喉科、眼科等7个重点专科建设工作。近两年先后向墨玉县人民医院捐赠透析机7台、进口检耳镜6台,后期将进一步根据县医院需求及发展捐赠妇检椅、口腔操作台、耳鼻喉操作台等相关硬件设备。重点帮扶模式对于集中全院合力,诊断性精准帮扶受援医院,使受援医院在基础建设、人才建设和学科建设方面进一步得到提升[2]。

3.3 协作发展模式,提高对协作医院帮扶的执行力和效果

以往新医大一附院与协作医院的合作模式主要是由协作医院提出帮扶需求,医院协调相关科室进行帮扶。该模式随机性强,缺少规划性,同时缺乏相关反馈及跟踪管理机制,未能达到预期效果。2015年,经过论证采用临床重点推广项目的形式建设协作发展模式,即由新医大一附院临床科室选取科室中技术领先、具有可推广性的临床技术,经过评审批准后,由协作医院和新医大一附院负责具体项目执行的科室进行双向选择,最终确定合作项目及合作对象。首批批准执行了“机械通气技术的规范化应用与推广”等16个项目,辐射全疆43所医院。合作期内,医院管理部门对项目进行跟踪管理以及阶段性汇报考核。项目结束后,项目单位满意度较高,肯定了重点推广项目的协作形式[3]。

3.4 三级医院一体模式,加快促进分级诊疗模式的形成

通过与乌鲁木齐高新区(新市区)政府与新医大一附院签署战略合作协议,高新区(新市区)所辖区内的社区卫生服务中心将纳入新医大一附院医疗合作体系。该合作政府发挥主导及协调作用,提供必要的政策支持和资金支持[4]。医院将以分级诊疗、医养结合、社区居民健康管理、信息化建设、社区大型义诊、健康宣教、人员培训等合作项目,将三级医院专家资源和管理资源下沉社区,加速提升社区卫生服务中心业务水平,为社区居民提供形成连续性、可及性的健康管理、医疗技术服务,助推乌鲁木齐高新区(新市区)范围内分级诊疗格局形成。

3.5 其他业态,延伸服务内容

据新疆维吾尔自治区卫生与计划生育委员会公布的数据显示,截至2013年底,60周岁以上人口达到253.18万,人口老龄化比例达到11.18%。其中,60~69岁人口为153.37万人,占老年人口的60.27%,新疆维吾尔自治区已经开始步入老龄化社会。新医大一附院拟在医养结合领域率先尝试PPP模式,探索适合新疆区域特点及民俗风情的医养结合项目,延伸服务内容。

4 总结

在分级诊疗背景下,新医大一附院通过组建医联体,下沉三级医院优势资源,加强对基层医疗机构的技术指导和人员培训,以目标考核为抓手,双方发力,由被动变主动,提升基层医疗机构服务能力,将患者留在属地,最大程度实现属地诊疗。同时,在5种医联体合作模式的实践过程中,多角度拓宽与三级、二级、一级医院的合作路径,得到了属地政府、基层医院对新医大一附院医联体合作共建的好评。

参考文献

[1]黄显官,王林智,余郭莉,等.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究,2016,347(3):10-12.

[2]殷冀锋,黄娇娇,袁健.关于当前卫生援疆工作成效的若干思考[J].兵团党校学报,2013(6):72-75.

[3]温浩,李勇,孙亮,等.新疆区域性远程医学体系构建与应用[J].中国卫生信息管理杂志,2013,10(4):313-317.

[4]李勇,姜小明,孙玺,等.远程医学在新疆区域医疗协作体系中的构建与应用[J].中国数字医学,2013,10(8):6-8.

针对预约诊疗服务现状引发的思考 篇2

1工作开展现状

1.1 医院为推动预约诊疗工作的开展, 购入42台多功能自助机;各诊区增设液晶显示屏、LED屏等设置;引进技术人员;通过运用信息技术手段提高了预约患者相关信息的准确性, 从而提高门诊服务质量和管理水平。

1.2 将专家号源、专科号源及普通号源全部开放预约。

1.3 门诊预约挂号的卡型有三种:院内就诊卡、医保卡、银医卡。

1.4 细化各种预约方式的流程管理是预约诊疗服务成功推广的关键[2], 目前门诊预约挂号方式有五种:电话预约、吉林市114台预约、自助预约、诊间预约、现场预约, 医院还将要实现网络预约。

1.5 实现了分时段诊疗, 根据各专业的诊病特点, 将预约时段精确至分钟, 预约患者预约成功后只需提前5 min到候诊区等候即可, 预约患者优先就诊。

1.6 完善了预约诊疗服务各项工作制度, 强化制度的落实, 并做到持续改进。

1.7 利用各种宣传载体进行宣传, 提高医务人员和患者对预约诊疗的知晓率, 同时强调医务人员在工作中对患者的宣教。

2数据统计

2.1 门诊患者预约率

2012年1～12月份专家门诊共预约患者11314人次, 专家实际接诊333856人次, 专家门诊预约率为3.39%;普通门诊共预约患者665人次, 普通门诊实际接诊 447455人次, 普通门诊预约率为0.15%;。

2.2 复诊患者预约率

2012年1～12月份本地门诊患者复诊预约率为4.64%, 其中口腔科复诊预约率为2.67%;产前复诊预约率为2.18%;术后复诊预约率为3.5%。

2.3 失约率

2012年1～12月份专家门诊和普通门诊共预约患者18194人次, 失约6215人次, 失约率为34.16%。

3讨论

3.1 存在问题

3.1.1 总体预约率较低

本院是吉林地区较大的一所“三甲”医院, 年门诊量780000余人次, 虽然硬件条件准备充足, 但预约比例和卫生部的要求还差得很远。分析原因:①患者对预约挂号认知度不高, 认识存在偏差, 逐渐引导患者改变就医习惯, 是一项长期工作, 不是一蹴而就的事情。②出院患者需要复诊时多数与临床医生直接联系, 很少到门诊预约挂号。③专家号源和普通号源充足, 能够满足当天患者的就诊需求。

3.1.2 失约率高

无偿预约服务约束力较弱导致爽约的发生[3], 医生不能按时出诊也是造成失约的因素之一。国内报道的失约率10%以上[4], 本院与国内报道基本一致。

3.2 改进方法

3.2.1 加大预约诊疗服务的宣传力度, 不仅要通过各种媒体宣传, 更要充分发挥分、导诊护士和门诊医生的宣传作用, 严格按照预约时段进行接诊, 使广大患者确实感受到预约挂号带来的便捷, 如排队等候时间缩短, 就医秩序好转等, 进而调动广大患者参与预约诊疗的积极性。

3.2.2 门诊复诊患者, 在号源规定时间内医生可直接通过诊间完成预约挂号;出院后需中、长期预约的复诊患者, 可通过电话预约或到现场预约完成预约挂号。

3.2.3 充分发挥银医卡作用, 工行应开通各个网点实现预约挂号的功能, 使更多患者在当地工行就可以完成预约挂号。

3.2.4 医院可与社区卫生服务机构建立双向转诊绿色通道, 科学分流患者。对基层医疗单位、社区转来的预约患者实行优先就诊、优先安排检查、优先住院, 提高社区转诊患者的预约比例。

3.2.5 期待上级主管部门推出统一预约信息平台, 建立公共预约挂号网站, 开通网络预约, 使患者足不出户在家通过上网就可以实现预约挂号。

3.2.6 建立对失约患者的制约措施及电话、短信提醒, 对三次违约的患者列入“黑名单”, 超过三次违约的患者取消其账户的预约挂号功能等。

3.2.7 加强医生诚信服务意识教育, 将出诊医生失约列入缺陷管理, 作为科室和个人年终考核指标, 并与职称晋级、奖金挂钩[5]。

摘要：目的 探讨门诊预约挂号服务的管理, 提升医疗服务内涵, 切实缓解“看病难”问题。方法 回顾性分析本院2012年1～12月份门诊预约挂号服务情况, 评价预约诊疗工作效果。结果 门诊患者、复诊患者预约率均较低, 失约率高。结论 加大预约诊疗宣传力度, 正确引导患者对预约诊疗的认知, 拓宽预约诊疗服务范围和途径, 进而提高各项预约比例。

关键词：预约诊疗服务,组织管理,提高预约比例

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见 (征求意见稿) .2009-08-04。

[2]王静成.公立医院实行预约诊疗服务的实践与思考.医院院长论坛, 2009, (6) :26-28.

[3]蒋志宇.预约诊疗服务的现状及影响因素分析.医学与社会, 2010, 23 (6) :61-63。

[4]苑继承, 李运明, 刘雅.某院门诊预约挂号子系统应用分析.解放军医院管理杂志.2008, 15 (8) :777-778.

诊疗服务能力 篇3

1 预约服务平台概况

预约服务平台根据运营的根本出发点可分为公益性平台和营利性平台,后者不在本文讨论之列。在政府的大力倡导下,公益性平台建设主要分四种模式,第一种是自建,由医院投资,自主开发并负责相关的业务运作与管理,如广东省人民医院、四川大学华西医院和厦门大学附属第一医院等;第二种是区域内多家医院联合共建,并与第三方平台和运营商合作,即所谓的管理外包[1],开发、运营维护由第三方负责,医院承担门诊信息的管理维护等其他配套业务,如武汉同济医院、协和医院等;第三种是由地方政府组织委托第三方平台,再吸纳当地医院加入,例如北京、上海、广州均已建成区域性的统一预约平台,浙江省政府主办了覆盖全省多家医院的统一预约平台;第四种是由行业性组织牵头,建立全国性统一平台,即由中国医院协会和健康报主办的全国集约式预约系统,该集约式模式率先在山西太原开展,把运营商、金融机构、数据平台各方力量集中在一起,实现预约号源数据的统筹分配和管理[2]。

目前该四种模式同时存在,各有其适用的范围和环境。集约式平台吸纳的医院数量越来越多,在百姓间的知晓度也越来越广,呈蓬勃发展的趋势。另一方面,自建平台在区域性医院的应用依然活跃,人力物力的投入可以通过收取一定预约服务费进行弥补。

2 预约诊疗的规则制定

在预约诊疗服务的推进过程中,全国各地的规则不尽相同,大多根据地域特点和医院实际情况以及当地百姓的就诊习惯而定,并在实践中不断摸索和改进。目前即使在应用集约式预约平台的情况下,各医院的预约规则仍然有别。预约诊疗的管理主要包括倒号管理、爽约管理、停诊的通知、投诉处理等内容。

2.1 分时段预约与取号

根据预约是否设定履约时间分为分时段预约与非分时段预约,显然前者才能达到节省时间的目的,预约最直接的目的就是减少候诊时间。分时段预约一般设定一个时间段,或设定一个时间点加浮动时间范围。时间段以半小时或1小时多见,也有根据不同医生的效率精确到分钟[3]。有的平台将时间段的选择权分配给患者,也有的直接由预约方指定。有的平台所设时间是指取号时间,有的为候诊时间,还有的为就诊时间。

取号这一环节在某些医院已经取消,直接进入候诊阶段。笔者认为,取号的意义有三,即缴纳挂号费、获取就诊序号、提醒功能,号单上有医生名字、楼层、序号、时间段、费用等信息。就目前全国预约服务的经验来看,第一,挂号费可以预付,也可以在诊室就诊时实时划卡支付,还可以先诊疗后结算。第二,就诊序号可以提前知晓。第三,短信可以发挥提醒功能,少数不使用手机的人除外。因此取号这一环节具备取消的条件,例如北京的友谊医院与朝阳医院[4]。但如果保留取号环节亦不是造成拥堵的原因,可以通过技术手段提高取号的效率来减少等待时间。

2.2“实名制”管理与抵制号贩

“实名制”是目前全国预约服务普遍倡导的,但如何真正执行“实名制”则各有不同。“实名制”的信息管理制度可规范地管理病案信息,遏制号贩。通常预约平台都要求注册或预约时须提供真实姓名、身份证号、就诊卡号(复诊患者)及手机号等。通过实名制绑定医院设定的相应ID号,可以保证病案的连贯性和完整性,身份证、社保卡或医保卡、银行卡等都能实现实名制。然而“实名制”抵制号贩的作用有限,只会让传统的直接倒卖号源变成挂号代理服务,所以必须从源头着手,削弱号贩取得号源的能力才是在供不应求状况无法改变的前提下,用非市场手段缓解挂号难的有效措施。

2.3 预约时间范围

各家医院的可预约时间范围不尽一样,如“可约提前14天内的部分门诊”、“可约提前2个工作日至14天”、“可约提前1~14天”、“可约提前2个工作日至56天内”、“可约1~28天及周一至周六的部分门诊”、“可约提前2~14天的部分门诊”。有的以“工作日”表述,有的以“天”来计算,并且还有的在一种表述中同时出现“工作日”和“天”,这样让人眼花缭乱的规则必然会给患者造成诸多不便。范围过短让患者没有充分的时间进行安排,不利于慢性病复诊患者。范围过长则不可预测因素过多,停诊和爽约的发生率上升。笔者认为范围偏长一些有利于患者,但需要做好医生出诊管理,保证信息的实时更新和渠道畅通,如有变化应及时让对方知晓。

2.4 爽约与黑名单

一般会规定在一定时间范围内连续或累计爽约一定次数,将列入黑名单,一定时期内限制患者在平台享受预约挂号服务。也有部分例外情况,广东省人民医院的预约采取自主运营模式,并且强调不设置黑名单,该院管理者认为爽约的患者都必然有其特殊原因,不会有人恶意爽约,预约服务本身是公益性事业,需要从加强管理来减少爽约率。部分医院在预约的同时通过网上银卡收取挂号费和手续费,取消预约手续费不退还。

2.5 层级预约制和取消首诊点名

预约不能直接解决供需矛盾,但通过对预约规则和流程的设置可以使得优质医疗资源的分配更加公平合理。北京市卫生局推出并首批在首都医科大学宣武医院等几家医院实施的“著名专家层级预约制”便是解决该问题的有益探索之一。著名专家主要是指部分双正(教授、主任医师)专家在本学科领域为全国知名的学科带头人,这一专家群的特征是数量少、技术水平高、影响力大、社会需求量大。“层级预约制”对著名专家门诊和普通专家门诊进行分类管理,患者必须由普通专科门诊医生根据病情决定是否需要推荐给著名专家,这样可以合理利用资源,缓解专家门诊供需矛盾。北京市卫生局还主张取消首诊点名,实行按职称挂号,专家门诊复诊实行全预约制,此举也是在改变患者就医习惯上做出的大胆尝试。

3 现状分析与讨论

试着将一家医院按时间点为横轴,实时的挂号人数为纵轴绘制一辐曲线,且称为挂号速率曲线。将时间点为横轴,累计的医生接诊人数为纵轴绘制另一辐曲线,且称为接诊速率曲线。将两条曲线放置在一起,曲线间围成的面积就能体现候诊所花的时间。预约的目的就在于尽量减少这个面积,使两条曲线的走势趋于一致。当服务的提供速率大于或近似于服务的需求速率时,则无需预约,随到随做,这是最理想的状态,例如化验室的血液采集就无需预约。如果情况相反,例如辅助检查的申请速率高于检查完成的速率,则需要通过预约来让两个曲线趋于一致,可以根据门诊量的规律来灵活排班,尽量让辅助检查能当日完成。另外,预约的定义并不局限于履约时间至少在次日以上,预约的思想同样能应用于其他就诊环节,复旦大学附属中山医院应用的门诊药房排除系统就引入了预约的思想,只要付费完成,电脑就按顺序分配一个取药窗口并打印在发票上,同时药房开始备药,通常患者到达窗口时就可以迅速拿到药。

爽约与迟到是所有预约服务提供者共同面临的问题,爽约包括患者爽约与医生爽约,即停诊。医生爽约会损害预约的公信力,目前实践中用于应对该问题的措施主要有加强医生出诊管理,严格请假制度,狠抓准时开诊。部分医院预约需预付挂号费和手续费,取消预约、爽约或迟到不退手续费或挂号费,该措施能起到一定作用。发生医生停诊时应当做好相应的管理措施,包括及时分流、及早告知。对就诊当天因故紧急停诊的,必须做好同级别专家代诊的管理,与预约患者协商改号、退号或补偿预约等。爽约的号源信息还应该及时返回挂号窗口以供当日挂号患者所需,但如果实行全预约制,则只能造成医疗资源的浪费。

取号时间是否能由患者自行选择对预约服务的开展有着较大的影响,每个患者的具体情况不同,可支配的时间段也不同,能让患者自由选择取号就诊时间可更大程度地方便患者,而且能体现公平性。若由预约服务提供方指定取号时间,则患者可选择的机会变少,因时间冲突的原因导致失约的可能性提高。预约时间段划分程度越细,越能够减少患者的候诊时间,但同时对医院的按时开诊、对各位医生诊疗速度的精确估算、停诊控制等工作提出了相当高的要求。

集约式统一预约平台的发展是预约诊疗服务全面推广的有力保障,通过一个电话号码或一个网址便能预约一个地区多个医院或全国各大医院的医生,这是普通百姓心中对统一预约平台优越性的理解。但对管理人员的要求应该不限于此,“统一”还应该包括建立统一的门诊号源数据库,每约出或退回一个号,在平台上都能实时更新显示。否则平台虽然在形式上统一了,号源仍然不均匀地分配在不同预约口径,且不同口径不能共享调配,会降低平台的使用效率。

目前在全国范围内大力开展预约诊疗服务是大势所趋,在政府的倡导下,各地区的医院都在着手建设集约式统一预约平台,全国性统一预约平台的建立标志着我国的预约诊疗服务又迈入了一个新的台阶,期待各方的共同努力为完善我国门诊预约体系做出新贡献。

摘要：从预约平台的建设到预约规则的制定,比较分析了各地在预约诊疗服务中的特色做法。从中发现目前预约诊疗中的突出问题,探讨优化预约方案的途径,指出集约式统一的预约服务平台是预约发展的必然趋势,越来越多的医院进入到该平台。

关键词：预约挂号,统一预约平台

参考文献

[1]王琦.施行预约挂号的难点及解决方案[J].中国医院,2010,14(12):42-44.

[2]太原市卫生局.强化管理,整合资源,探索预约诊疗服务工作新模式[A]//全国预约诊疗服务和“先诊疗,后结算”现场工作会交流材料[C].太原:卫生部医政司,2011:1-7.

[3]浙江省卫生厅医政处.全省统一的医院预约诊疗服务工作汇报[A]//全国预约诊疗服务和“先诊疗,后结算”现场工作会交流材料[C].太原:卫生部医政司,2011:40-54.

诊疗服务能力 篇4

关键词：三级甲等综合医院,预约诊疗,预约挂号

2009年卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》 (卫医管发﹝2009﹞95号) 全面部署了公立医院预约诊疗工作;2010年在《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》 (卫医管发〔2010〕14号) 中, 提出了要将预约诊疗服务从三级医院稳步向二级医院扩展的要求;2011年《卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》提出要多途径保障预约诊疗服务顺利开展[1]。2015年, 国家卫计委印发了《进一步改善医疗服务行动计划》, 提出了“推进预约诊疗服务, 有效分流就诊患者”的要求。

北京大学深圳医院为三甲综合医院, 2014年总门诊量242万人次, 日门诊量6000人次~7000人次, 拥挤及候诊时间长, 影响了患者就医体验, 降低了患者满意度, 成为长期困扰医院管理者的难题。该院自2009年开展预约诊疗之后, 采取了多项措施, 为了推进预约诊疗服务, 于2012年加入了统一预约平台91160, 目前已建立起包括预约挂号、医生诊间复诊预约、门诊预约治疗、大型检查预约、住院预约等在内的综合预约诊疗体系。在门诊诊疗方面, 2014年科室开放率、放号量、放号率、预约量、预约率、预约比均位居深圳市榜首。在此, 我们拟通过文献研究及案例分析, 为其他医院开展预约诊疗服务提供借鉴。

1 方法

1.1 全方位宣传以提高患者知晓率

国内众多研究均指出患者预约诊疗知晓率低是导致预约率低的重要原因[2], 北京大学深圳医院为了提高预约诊疗知晓率, 转变就诊方式, 提高初诊预约率, 采用了以下多种方法进行全方位宣传:①视频宣传:制作医院的预约挂号宣传片, 在媒体及医院候诊区电视上反复滚动播放。②医生宣传:医生看诊期间向患者宣传预约挂号的好处, 并通过医生工作站进行诊间预约或者推荐患者前往分诊台进行复诊预约。③利用医院官网、显示屏、宣传栏、宣传折页、横幅等、展板、展架等院内宣传阵地进行宣传。④病历本宣传:购买病历本几乎是每位入院患者所必须经过的程序, 通过在门诊及住院病历本尾页印制预约诊疗的介绍、主要预约方式、预约挂号小窍门等, 最大限度地提升预约诊疗的知晓率以及降低患者面对新诊疗方式时产生的怕麻烦心理。

1.2 优化门诊服务流程与增强预约患者就医体验

一是确定预约挂号管理组织结构, 由院长担任领导小组组长, 分管副院长担任副组长, 门诊部为主管部门, 挂号室为执行部门, 信息科为技术支持部门。二是制定排班规则, 各科室依据专家的实际接诊能力, 大致接诊一个病人的耗时结合门诊病人就诊时段特点自行排班并提交门诊部审核, 其灵活性较强。三是严格专家停诊管理, 副主任医师以上出诊时间相对固定, 严格专家停诊审批, 执行停诊后补诊制度。如专家临时不能出诊时, 门诊部将协调安排相同职称医生出诊或提前致电预约患者更换就诊时间, 以避免带来患者的麻烦。四是实施医患双方实名制预约, 统一预约平台, 要求预约需实名注册、提供身份证号 (社保号) 及预约手机号, 其他方式预约同样需要提供真实姓名、身份号或者社保号及手机号。五是开放全部号源用于预约, 目前医院共有科室数43个, 科室开放率100%。从2014年10月开始, 放号率也上升到100%, 放号量超过门诊量。六是实行分时段就诊与检查。根据门诊患者流量、需求和每位患者的接诊、检查与治疗时间, 测算不同科室每单元接诊、检查与治疗的工作量。一般以30分钟为一组确定时段内放号数量, 在预约单上注明就诊、检查和治疗的时间段。同一患者限约同位专家一个当日出诊号, 每日22:00 (深圳大部分医院为16:00) 以后停止预约次日号。患者需于预约时间段前30分钟到门诊大厅取号候诊。七是严格执行预约优先的政策, 让患者体会到预约的便利性。同时做好窗口挂号病人的解释工作, 避免引起不必要的矛盾。八是除特诊外, 提前预约时间范围放宽到14天, 特诊预约期更长, 由此方便了需要长期就诊的慢性病患者与产科病人。九是对预约成功的患者推送短信提醒, 短信内容包括就诊人信息、预约时间、预约科室 (专家) 等。十是实行黑名单制度, 即3个月内爽约3次以上的取消3个月的预约资格。

1.3 拓宽预约渠道, 采用多种预约方式 (预约挂号)

北京大学深圳医院目前共采用了统一预约平台、现场预约、电话预约、诊间预约、手机APP、微信、银行预约、健康卡预约、网站插件预约等20多种方式, 其中采用最多的是91160统一预约平台, 占2014年全年预约量的33.6%;其次是中国电信, 占13.8%;接下来依次为现场预约占8.6%;移动12580预约占8.0%;网站插件占7.0%等;微信作为新兴的预约方式, 占5.5%;而诊间预约占比较少, 仅占2.0%, 见图1。

1.4 其他预约诊疗服务的开展

1.4.1 预约大型检查

依靠信息系统提供的预约管理平台, 如利用医生工作站及导诊台的预约功能, 对门诊及住院患者需预约的医技检查项目如MR、增强CT、肠胃镜、24小时动态、超声检查等进行预约。在预约过程中, 病人可以依据个人时间相对自由选择检查时间, 如果同时做多项检查, 还可以有选择性地把所有的检查尽量集中在同一天的某时间段, 避免不必要的时间浪费。北大深圳医院的影像学检查项目也已经采用了全预约模式, 预约率达100%。

1.4.2 预约治疗

通过门诊医生工作站, 对需在门诊做换药、各种手术、体外碎石等治疗的病人进行预约。

1.4.3 预约住院

实行预约住院制度, 需要预约住院的患者可以前往各科分诊台, 填写预约住院登记表分诊台的工作人员将根据病人住院需求与床位使用情况, 按照预约先后顺序安排住院。如果病人所需住院科室暂时没有空床, 分诊台工作人员会根据各临床科室每天上报的出院病人人数, 通过住院登记表中病人提供的联系方式, 通知病人或家属来院办理住院手续。优先满足濒危、危重病人的住院抢救治疗, 对一般预约住院患者先行在门诊进行相关入院前检查, 以缩短住院时间。

2 结果

2.1 预约挂号人数不断上升

表1所见, 自2009年北大深圳医院开展预约挂号以来, 预约量总体呈上升趋势, 2014年北大深圳医院预约率基本保持在50%以上, 随着放号量的进一步增加, 2014年10月与11月甚至高达70%以上, 远高于深圳市门诊各月份总预约率 (20%~30%) 。已经提前达到了2015年国家卫计委发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中提出的“2017年底, 三级医院预约诊疗率≥50%”的要求。一些需要复诊的科室, 如产科、妇科等, 其预约率甚至高达90%左右, 预约挂号已经成为大部分患者首选的就诊方式。

2.2 预约诊疗减少了患者不必要的非医疗等候时间及住院成本

分析2014年12月该院的门诊患者就诊数据, 发现预约患者平均候诊时间即从开始挂号时间到医生接诊的时间为29分钟, 非预约患者平均候诊时间为65分钟, 预约患者的候诊时间明显少于非预约患者。大型检查将患者的检查时间多精确在15分钟以内, 免去了患者走也不是, 留也不是的等待之苦。预约住院安排患者在入院前完成相关辅助检查, 这样既省去入院前无限期的等候时间, 同时也缩短了入院后的住院时间, 为患者直接节省了住院费用。对医院来说, 又可以减少无效住院日, 节约了医疗成本。

2.3 存在患者爽约问题

在本研究中, “爽约”特指患者爽约。在国内相关报道中, 爽约率一般为10%以上, 有些甚至达30%[3]。爽约问题同样困扰着北京大学深圳医院, 2012年刚加入统一预约平台爽约率甚至高达30%, 在采取多项举措之后, 2014年预约挂号爽约量为107 195人次, 预约总量为1 095 959人次, 爽约率为9.78%, 较之前有明显下降, 但仍保持在10%左右。在对爽约人群的部分电话回访中, 得知爽约的主要因素为“临时有事走不开”、“已就诊”、“太忙了, 忘记了”。在统计分析中发现存在医务人员职称越高, 爽约量越低的趋势, 同时存在未支付挂号费比已支付挂号费患者更易爽约的趋势。

3 讨论

3.1 北京大学深圳医院开展预约诊疗服务的主要特点

3.1.1 宣传力度到位

综合以往文献发现患者获得的预约平台及其他预约信息主要来自医院方面的宣传[4]。有调查显示众多患者对预约诊疗服务基本上不了解或者仅仅停留在概念范畴。北京大学深圳医院除了医院内部的宣传外, 同时在其他大众媒体上下功夫, 通过广覆盖、高频率的宣传, 提升患者对预约平台等信息的知晓度。

3.1.2 积极加入市级统一预约平台

深圳市卫生计生委于2011年12月推出统一的预约挂号信息平台, 集中发放管理号源。北京大学深圳医院在平台建立之初即申请加入, 目前已通过该平台的预约人次占所有预约方式中的首位。

3.1.3 预约服务内容丰富

从门诊类型来看, 涵盖特需门诊、专家门诊、专科门诊、普通门诊所有门诊类型, 并同时涵盖了预约治疗、预约检查 (大型检查100%实行预约) 、预约住院等多种延伸性预约服务。

3.1.4 与中介机构广泛合作

不断拓展预约渠道, 与电信、联通、移动等移动传媒, 银行、支付宝等金融载体、手机客户端及手机app, 相应的网站等展开合作, 为预约挂号的顺利开展搭建更多预约服务平台。

3.1.5 确保患者体验到位

坚持医患双方实名制预约挂号、预约挂号优先、开放全部号源用于预约、分时段就诊等预约原则, 逐条落实, 保证预约患者应享受的便利, 提升患者预约诊疗的信心。

3.1.6 依托信息化技术进行预约管理

门诊办公室设有专人管理和专职预约服务人员, 并通过完善挂号系统、分诊叫号系统、抽血系统、输液系统、大型检查集中预约系统、收费系统门诊检查、检验和取药系统, 提供自助取号、自助挂号服务、检验报告自助查询和打印服务等多种便捷服务, 优化门诊服务流程, 确保预约诊疗顺畅开展, 减少非医疗等候时间。并通过建立信息工作例会制度, 加强外部宣传和内部培训, 组织信息故障模拟演练等保障措施以确保预约管理信息系统的运转[4]。

3.2 预约诊疗开展过程中存在的主要问题及对策

北京大学深圳医院开展预约诊疗服务5年多以来, 预约就诊模式已经逐步被患者接受, 并渐渐取代了过去当场挂号的就诊习惯。但在推进预约诊疗服务的实际的操作中, 还存在以下几个主要问题。

3.2.1 患者爽约

以往文献调查中多显示爽约人群的性别、年龄对其是否爽约没有影响, 但是居住地的不同可能会导致爽约率的差异。外省、外地的患者反而会比市区的上班族更加珍惜预约到的号, 爽约比例较低[6]。受各种主客观因素的影响, 追求预约诊疗“零爽约率”是不现实的。实施爽约惩罚规定的实际效果也并不是很明显。针对不同爽约的原因, 建议采取以下几种爽约对策:①通过各类大众媒体, 加大退号方法的宣传, 并可通过开设退号专线等来方便患者退号;②提倡网络、电话、微信、手机app、银行等途径预约挂号成功后自动扣费, 减少随意预约导致的爽约;③探索制定更为可行及人性化的爽约惩罚规定, 在警示爽约者的同时又不降低其满意度。

3.2.2 专家号源有限

随着人们生活水平的逐步提高, 人民群众对身体的健康日益重视。“专家效应”导致多数人无论什么病都往大医院跑, “大医院门庭若市, 小医院门可罗雀”的现象十分普遍, 进一步加重了“看病难”现象[5]。2015年深圳市多区拟试行分级诊疗制度, 可探索社区转诊预约、逐级就诊作为新预约模式, 患者首先在基层医疗单位就诊, 社区医生认为患者病情需要转至上级医院治疗的, 可以通过二者之间的信息系统直接预约转诊, 三级医疗机构将固定的预约号段放至基层医疗机构[6]。对预约转诊患者优先安排就诊、优先安排检查、优先安排住院, 既实现了实时会诊和按需转诊, 也有利于缓解优质医疗资源的紧张, 从而提升患者满意度。

3.2.3 预约指引尚显薄弱

预约服务质量的高低会直接影响到患者对医院的整体印象。对于预约患者来说, 预约服务人员在提供预约之前往往还承担着预检和分诊工作, 这就需要预约服务人员具备一定的专业知识[7]。但在实际的操作中, 尤其是对第三方服务平台或者移动传媒的服务人员来说, 并不具备足够的专业知识来对患者进行指引, 而对直接上网或采用其他无直接人工咨询的预约渠道的患者来说, 正确地选择预约科室及医生更是不易。因此, 在加强预约服务人员服务方面的培训的同时也要注重专业知识的培训, 尤其要加强常见病、多发病的预约指引。

3.2.4 大型检查预约与预约住院模式尚不成熟

预约挂号已经建立了统一的预约平台, 但是预约检查、预约住院目前都只能在医生工作站或者院内相关检查窗口实现, 患者尚缺乏自主权。对需要同时做多项检查的患者来说, 也只能尽量将所有检查集中在半天甚至一天的时间段完成, 且不同检查结果出来的时间也不同, 门诊患者拿到检查结果后仍需排队咨询医生, 耗费大量时间。预约住院缩短了患者入院等待手术和等待检查的时间, 减少了平均住院天数, 但是并不能从整体上解决大型医院住院难的问题。另外, 医院并没有相关平台对床位使用情况 (出院病人人次及空床情况) 进行公示, 不方便需要住院的病人查询。同时仍存在部分加塞或走后门的现象, 无法完全保障预约住院患者的利益。对此, 应设立统一平台或相关服务窗口滚动通报每个科室实时等待住院患者人数, 实时公开床位等待情况, 使住院流程更加公开透明。此外, 还需探索预约挂号、预约检查、预约治疗及预约住院一站式服务流程, 实现预约诊疗贯穿于患者就诊的全过程。

参考文献

[1]王光明, 许艳贞.国内门诊预约诊疗开展现状及未来发展趋势探讨[J].中国社会医学杂志, 2015, 32 (2) :83-86.

[2]曾红燕, 黄伟贞, 黄金姣, 等.医院门诊预约诊疗服务开展与存在问题的研究进展[J].内科, 2013, 8 (6) :643-644.

[3]郭晓珍.三甲医院门诊预约诊疗服务的应用及发展[J].中国药物经济学, 2013, 9:401-402.

[4]魏琳, 侯建全.医院推进预约诊疗服务的困境及其对策研究[J].中国医药导报, 2012, 9 (9) :159-160.

[5]张慧林, 孙超, 张克新, 等.搭建三级四联一体化智慧医学平台探索建立新型分级诊疗制度[J].中国医疗管理科学, 2015, 5 (2) :5-8.

[6]范仲珍, 何辅成.上海市医院预约诊疗服务实施效果分析[J].中国医院管理, 2013, 33 (8) :35-37.

诊疗服务能力 篇5

简单地讲,专家系统就是一种具有智能特点的计算机程序。医学专家系统应该能够像真正的医学专家那样,诊断病人的疾病,判别出病情的严重性,并给出相应的处方和治疗建议等等。

针对我国社区医务人员普遍存在的医技水平较低的现实,政府部门正在采取各种措施对社区人员进行业务知识培训,组织参加继续医学教育学习等,以达到提高社区卫生人员的业务水平和服务能力;另外也应该调动社会力量在社区医疗技术资源方面给予支持,满足广大居民基本医疗卫生需求。

基于案例推理技术近些年来在人工智能(AI)和专家系统(ES)领域中比较活跃,部分原因在于人们对人工智能、专家系统的反思与再认识。AI的研究初期,人们希望能够为AI寻求一种唯一的理论基础。实践证明,如同人类的思维不存在一个死板的理论或模式,不存在那样一个理论能够将人的思维行为完全形式化的表示出来。因此,ES中必须采取多种推理技术,互相协调,才能构成比较成功的应用专家系统。

2 知识的表达方式

知识表示是知识处理中热门的研究课题之一。智能系统中常用的各种表示法及相关推理有各自的优缺点,但创造性思维的表达不够充分是它们的共性,因此改进现有的知识表达方式,提高它们创造性的表示能力,挖掘基于它们之上的推理具有重大的现实意义。任何智能系统的核心都是知识,知识获取、知识表示、知识处理是构造人工智能系统的三根支柱,而知识表示处于中心地位,知识表示直接对智能系统的知识库的操作产生最主要的影响。知识表示既是知识获取的基础,也是知识运用的前提。人工智能系统中将已获取的知识以计算机二进制代码的形式加以存储以便有效利用知识即为知识表示。目前用得较多的知识表示方法主要有:一阶谓词逻辑表示法,产生式表示法,框架表示法,语义网络表示法,脚本表示法,过程表示法,Petri网表示法,面向对象表示法。

对同一知识,一般都可以用多种方法进行表示,但其效果却不一样。因为不同领域中的知识一般都有不同的特点,而每一种表示方法也各有自己的长处与不足。在建立一个具体的智能系统时,究竟采用哪种表示模式,目前还没有统一的标准,也不存在一个万能的知识表示模式。本文利用物元及其运算,给出一种知识的物元表达式,这种表达方式具有表达能力强,层次分明,结构统一,语义明显等特点。以有序三元组R=(N,c,x)作为描述事物的基本元,称为物元。其中N表示事物,c表示该事物的某一特征,x表示N关于c的量值。物元不仅可以用来陈述事实(或对象),描述问题(或过程),而且可以建立物元之间的各种联系,乃-形成一个物元树或网络。由于物元可以运算(物元的运算见[1],而且有较明显的语义解释,因此可以采用一般程序设计的方法,从基本的物元开始利用物元运算[1,2,3],逐步构造出一个完整的知识表达式。例如:

R1=(病人,性别,男),R2=(某病人,空腹血糖,8.6)一个事物有多个特征,如果事物N以n个特征和相应的量值描述,则表示为:

3 基于实例和规则综合推理诊断淋巴肿瘤细胞的智能系统

基于实例和规则综合推理诊断淋巴肿瘤细胞的系统所要解决的问题是从患者症状描述和患者肿瘤细胞参数来判断患者肿瘤为恶性或良性。由此同时给出相应的诊断报告,提议相应的治疗方案,系统处理的对象是患者的症状以及肿瘤细胞的属性参数。

我们把面向对象的实例表达引入到物元知识的表示中来,称为信息物元,就病理诊断而言,一个实例类的成员即实例属性主要包括患者症状、肿瘤细胞属性等,实例方法集合包括对本病例判断结果、判断效果评价,以及相应的治疗方案,这样,一个实例类的结构如下:

3.1 病历推理系统实例开发

对于基于实例与规则混合推理的专家系统[4],当系统应用于淋巴肿瘤细胞的诊断过程中时,系统应该具备以下四个操作库:

3.1.1知识库(knowledge Base)是指专家系统在进行实例匹配时所需要查找的对象。知识库最初需要建立一定基本实例,随着知识库自身学习的不断深入,知识库会得到不断完善。

3.1.2知识库对应的属性矩阵(Feature Matrix)是指系统进行匹配时采用不精确匹配,这需要对知识库中的每一个病例都将其属性值记作向量的形式,按匹配算法进行运算比较,得出一个最为相似的属性向量组,然后在知识库中按完全匹配方法寻找病例。要求:知识库中的每一个病例,对于矩阵里的向量组须一一对应。

3.1.3规则库(Rules base)是根据系统分析得到的一系列治疗结果,根据这些结果生成治疗方案的规划集合。

3.1.4 良性肿瘤属性数据库(Data Base)是指系统在匹配失败时需要利用规则生成新的诊治方案,而在诊治方案生成过程中,基于规则推理需要将目标病例与良性肿瘤病例进行比较,并利用规则推理诊断方案。

基于实例的推理系统(CBR)即基于实例推理的专家系统[5],其具体流程图如下图1所示:

3.2 基于规则的推理系统(Rule-Based Reasoning,RBR)

CBR系统中,由于知识库的有限,在匹配度不够时,所给出的治疗方法并不可信,还需进行规则推理,并判断是否需要返回CBR系统中的知识库进行学习。基于规则的推理算法如下:

3.2.1 由CBR系统得出已得的治疗方案1可能不正确,将目标病例属性C及方案1输入;

3.2.2 调入良性肿瘤细胞数据库E;

3.2.3 比较算法,计算差度d(C,E);

3.2.4 Case差异度不同,对应不同的治疗手段;

3.2.5 得出治疗方案2;

3.2.6 比较方案1与方案2是否无全匹配;

3.2.7 IF匹配THEN News-output;

ELSE Newoutput;

通知CBR系统,知识库学习;

3.2.8 进程完毕

系统简单流程图如下图2所示:

4 结语

本文利用案例和规则推理技术,在医学智能专家系统方面进行了应用研究,与病理诊断相结合的尝试方法还需进一步增强其可移值性,使其不仅可以在淋巴肿瘤病理中开展诊断,也可以延伸-其他肿瘤的诊断领域,早发现和早诊断是许多恶性肿瘤惟一的防治措施[6],因此在社区应用这种有效的医疗技术手段,从而提高医疗服务水平,更好的满足人民大众对卫生保健的需求。

摘要：本文根据案例和规则推理的技术理论,利用物元的知识表示形式,构造出一种具有通用性的适合医学病例的表达方式。即物元思想与面向对象相结合的思想方法。并以一种医学病历为例介绍推理系统的设计流程。研究适用于社区医疗的医疗资源新途径,提高社区医务人员的医疗服务能力,改善我国社区卫生技术力量薄弱的现状。

关键词：基于实例推理,知识表示,物元,人工智能,社区医疗资源

参考文献

[1]蔡文.物元模型及其应用[M].科学技术文献出版社,1994:78.

[2]蔡文,杨春燕.可拓工程方法[M].北京:科学出版社,1997:90.

[3]杨国为.物元动态系统分析-思维、决策、设计的形式化[M].青岛出版社,1997:88.

[4]史忠植.高级人工智能[J].科学出版社,1998:99.

[5]LiDX.Developing a Case-Based Knowledge System for AIDSPrevention[J].Expert System,1994,11(4):237-244.

诊疗服务能力 篇6

首先,分级诊疗需要对整个疾病发生、 发展和诊治过程进行科学合理的分割。疾病是机体在一定病因的损害性作用下形成, 它的发生和发展受到多种外界因素作用,在其发展的不同阶段,显现不同的变化(即症状和体征),对这些疾病发展变化规律的掌握、预计其可能的发展和转归、采取有效的预防和治疗措施与医生的个人技术能力密切相关,也与诊疗所需的设备设施条件密切相关。目前从我国医疗资源配置分布上看,三级医院所拥有的满足疾病辨识和诊疗资源的程度高于二级以下医院,医院功能也定位在解决急危重、疑难或复杂疾病患者。 但在医疗实践过程中,疑难疾病概念至今没有很好的定义,对各级医院而言也是相对的。按照疾病的诊治流程,“疑”是确定诊断结论的困惑、迷茫、不解 ;而“难”意味着确定诊断结论难,同时也含有治疗难。因此,各级医院均有识别疑难疾病功能,只是范围不同,不应该简单地按照疾病进行分级, 而应把分级的重点放在疾病诊治的全过程中哪些有所为有所不为。对各级医院医师的培训重点要放在识别出自己不能“为”的患者,并及时转出,这才是分级诊疗需要的基础能力,一旦诊断确定,诊疗方案确定,治疗方法稳定后,各级医院所遵循的原则和方法是一致的,这样才能促使患者有序就医。

第二,不规范的医疗服务行为是制约我国分级制度落实的重要因素之一。有人不理解社区首诊 - 分级诊疗 - 双向转诊的医疗模式在一些西方国家非常成熟,在我国为什么难以实施。笔者认为,至少有三种关键因素导致分级诊疗制度难落实。一是我国整个医疗行业从业人员对指南和规范依从性差, 相同医学学历教育,相同的职业岗位,从业过程中职业技能规范程度相差甚远,如 :抗生素过度使用、相同类别手术的质量和费用差异性等,医务人员所显现的技术能力和水平与受教育背景和岗位要求在不同级别的医院并非正相关关系。在对医疗服务行为缺乏科学、有效、强有力监管情况下,价格体系也没有发挥应有的优胜劣汰的调节作用(公立医院实行国家定价),而仅仅提升对需求方需求的满足(患方选择医疗),患者自然选择低价高质的公立医疗服务。其结果加剧了优质医疗资源稀缺,真正疑难病患者不能及时获得优质医疗资源,使其陷入巨大资源浪费和稀缺并存的恶性循环中。其二,目前笼统地用行政或保险方式规定“大病小病”是不科学的。疾病名称本身无大小,只有疑难和复杂之分,又因为它附着的对象不同,使其风险程度个性化,这是医学本质所决定的。基于我国现有医疗行业各级从业人员的能力存在差异性,分级诊疗首先要对从业人员执行规范标准上加大监管力度, 否则,会产生所谓小病变大病,简单变复杂, 现有的就医流向与政策预期加剧矛盾。其三,理论上临床路径管理对常见病和多发病的治疗管理是有效的,但在我国由于缺乏执行层面系统的循证管理研究,缺乏强有力监管下的指导咨询,截至目前,临床路径并没有在规范医疗服务市场上发挥作用。

第三,分级诊疗是解决无序就诊流向的突破口。分级诊疗是医疗资源有效配置,规范医疗服务市场,从根本上解决患者就医难的重要举措。但前提是要敢于正视和善于总结目前的一些政策或管理方式所带来的误导或误区。如 :三级大医院方便门诊、假日门诊等,看似方便患者看病就医, 实则加重大医院优质资源损耗,同时争夺下级医院的病源,加剧下级医院资源浪费现象。因此,分级诊疗体制构建既要让三级医院优质资源充分发挥作用,又要给下级医院留有足够的生存和发展空间。

因此,笔者建议如下 :

一是,大医院优质医疗资源的下沉不应简单地理解成医务人员到基层医院坐诊或实施几台演示性手术,而是加大对基层诊疗规范行为和意识的培养和管理力度,提升医生对疾病疑难程度的辨识能力,对治疗规范的依从性。

二是,建立在三级医院药学部门技术指导下的统一管理的药品联合购销体系,保证需要长期服药的慢性疾病患者在后续治疗中,不需要重返大医院开具处方,便能够获得同质量的治疗药品。同时也避免各级医院在药品遴选过程中产生不必要的成本。

三是,将已明确诊断的慢性疾病日常复诊、康复指导下放到二级以下医院,病情变化由下级医院转诊到三级医院,同时加大对下级医院看护技能和急危情况处置能力培训。三级医院对接收转诊的下级医院要提供常规的、问责的业务培训和技术指导。

四是,取消现有的三级医院假日门诊和方便门诊,保证首诊、转诊、 疑难病诊治、急诊等四类患者号源和诊治资源的提供。使真正有需求的患者得到优质的医疗服务资源。

诊疗服务能力 篇7

1 主要做法

1.1 统筹规划以健全医疗服务体系

1.1.1 优化整合医疗卫生资源

我们整合了城乡医疗资源, 控制了老城区公立医院规模、建设标准, 合理布局新城区医院。我市区二级医院现已全部转型成专科医院或社区卫生服务中心, 同时我们也完善了康复医疗、老年护理服务体系, 我市二级以上医院现已调整了部分治疗床位为康复、老年护理床位, 并正在开展社区康复和护理病房、护理院、老年病医疗机构的建设。

1.1.2 夯实基层医疗卫生服务网底

实施基层医疗卫生机构标准化建设:按标准我市城区设置了30个社区卫生服务中心、84个卫生服务站, 全市共有37个乡镇卫生院、318个村卫生室, 基本形成15分钟健康服务圈。村卫生室为乡镇卫生院派出机构, 重构了城市综合医院、社区卫生机构两级, 农村县乡两级、镇村一体的新型医疗卫生服务体系。

1.1.3 加强基层医疗卫生机构能力建设

我们按服务人口0.2‰~0.4‰比例增加乡镇卫生院编制以专门用于招聘执业 (助理) 医师并下派至村卫生室工作, 以开展基层医疗卫生机构特色、重点科室建设, 同时推动优质中医药资源下沉。我市连续4年每年投入150万元开展名中医巡讲巡诊活动, 发挥中医药在基层的独特作用;通过对口支援、轮岗、联合门诊、岗位培训、大力引进、务实进修等办法, 不断提高基层医务人员的医疗技术水平;还通过全面推行有效工时制, 加大员工内部绩效考核力度。

1.2 进行集团改革以构建分工协作机制

1.2.1 组建两大医疗集团

我市组建了以两个“三甲”医院为核心的江苏康复集团和江滨医疗集团, 吸纳城区二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构, 组建了纵向一体化的医疗集团。市政府委托市卫生计生委履行出资人职责, 建立了医疗集团法人治理结构。市卫生计生委还严格履行“管医”职责, 依法实行全行业监管, 并加强对公立医院进行绩效考核评价;医疗集团履行“办医”职责, 实行理事会领导下的集团院长负责制。

1.2.2 开展集团医院分工协作

我市康复集团成立了儿科、产科以及心血管和影像、临床检验、病理等临床诊疗诊断中心, 我市第一医院整合放疗、化疗专科, 建立了协同化肿瘤治疗模式;江滨集团成立了疑难病专家会诊、临床检验、医学影像等中心, 构建了区域化心血管协同救治网络, 两大集团均建立了集中消毒供应中心。

1.2.3 实行医院与社区一体化管理

我市两大医疗集团成立了社区卫生管理中心, 我市城区18个社区卫生机构均由区政府举办并建设, 医疗集团对其实施一体化管理。医疗集团充分发挥核心医院资源优势, 通过管理帮扶、技术合作、派驻医生和进行人员培训等, 着力打造一体化的社区管理模式, 同时树立良好医院服务形象。

1.2.4 开展合作帮扶和政策支持

医疗集团在硬件建设、设备配备、资源共享、人员培训等方面对社区卫生机构进行帮扶;建立上级医院医师到社区卫生服务中心坐诊制度, 医疗集团下派2名~3名内科、儿科医生到每个社区卫生服务中心全日制坐诊, 由市财政安排专项经费补助, 从而提高社区卫生服务能力。

1.2.5 建立规范畅通的转诊机制

为开展基层首诊、双向转诊工作, 我们制定了《社区卫生服务双向转诊和分级管理管理办法》和《市区二级以上医院向社区卫生服务机构转诊管理暂行办法》, 即上级医院对转诊病人实行“一免三优先”服务, 包括免挂号费、优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院, 对符合下转指征的患者及时下转, 由社区提供后续的康复治疗和健康服务。

1.3 实施三医联动并建立激励引导机制

实施医疗、医保、医药三医联动, 从而引导群众分层次就医。

1.3.1 发挥医保支付杠杆作用

我市卫生计生委所属的医保结算中心将医疗服务管理和医疗费用结算有机结合起来, 发挥医保支付的杠杆作用[1], 不断深化支付方式改革。将公立医院病人下转情况纳入年度医保考核, 对达不到规定指标的二级以上医院, 年终结算时同比例扣减参保病人出院人次指标;在基层医疗卫生机构按健康管理人头、就诊人次、慢性病管理人头付费, 以此提高社区就诊患者的医保待遇, 引导医疗机构降低医疗成本、规范诊疗行为, 促进慢性病人、康复患者向基层转移。同时, 社区卫生服务机构对下转病人所进行的家庭病床和住院康复治疗, 其参保患者的医疗费用进行单独核算, 不列入总额预算管理。

1.3.2 推进医药管理改革

我市从2006年底起, 市区政府办社区卫生机构便实现药品零差价销售, 社区药品统一集中招标采购、配送, 并统一由医保结算;从2010年2月起, 我市在全省率先实行所有基层医疗卫生机构统一配备使用基本药物, 并取消了药品加成。5年多来, 累计为群众减轻医药费用负担9.37亿元。从2013年1月起, 我们还在全市二级以上非营利性医疗机构全面实施医药价格综合改革。试点康复联合病房按二级医院80%标准调整护理费, 在基层医疗卫生机构全部实施一般诊疗费, 标准为10元/次, 由医保基金报销90%。同时, 调整基本药物配备使用政策, 增加医保对基层医疗卫生机构慢性病、康复专科及特色专科用药并实行药品零差率销售。

1.3.3 完善医院运行机制

为完善医院岗位管理制度, 我们于2010年增核市直公立医院人员编制1167名, 并由医院公开招聘、自主择优选拔医务人员。同时增强公立医院绩效考核力度, 其考核结果与财政补助、医保支付、院长年薪、医院总薪酬管理等挂钩。由于加强了成本核算, 实施了全面预算管理, 我市年平均医疗费用增长控制在了16%左右。与此同时, 我们还建立了注册医师多点执业制度, 推进了医疗责任保险和基本医疗意外保险工作, 实施无过错医疗损害救助制度, 建立了风险共担机制。

1.4 运行信息支撑架构畅通的上下联动机制

我们将智慧健康信息系统建设作为深化医药改革、扩大优质医疗资源辐射面、提高基层医疗卫生服务能力的重要抓手。

1.4.1 建立区域卫生信息平台

建立起了以居民电子健康档案为基础的市、县两级信息平台及数据库, 辖区依托市该平台从而实现网络化管理;辖市采取分散式技术架构各自建立了实体平台;市直医院以集团医院电子病历为核心建立集团信息平台, 并通过市级医疗机构信息平台实现市、县及省级医疗机构信息平台的对接, 达到医疗信息资源共享。同时还建立了卫生计生和医保局域网, 实现了医疗、医保信息互联共享。此外, 我们还建立了基层医疗卫生信息系统, 以及以电子病历为核心的医院信息系统、公卫卫生系统、综合卫生管理系统, 并打造了“12320”健康服务热线。

1.4.2 开展智慧健康服务

我们将居民健康卡整合在市民卡中发放, 统一了全市就诊卡, 用于居民身份识别、个人基本健康信息存储、数据交换和费用结算, 实现了居民电子健康档案和医疗机构电子病历及居民基本诊疗健康信息的调阅与共享。同时也为居民建立了电子健康档案, 开通了居民健康查询系统, 实现了健康信息的自我管理。通过强化健康服务网络建设, 建立起了能够提供便民健康服务的门户。我们建立的统一预约诊疗服务平台, 还可实现互联网、手机、固定电话及数字电视的多种预约诊疗形式。

1.4.3 发挥协同服务系统作用

通过区域卫生信息平台和其局域网, 实现公共卫生、医疗、医药和医保的信息互联互通;通过建立远程会诊系统、区域无纸化双向转诊系统、临床检验、病理检查中心, 减少了重复检查, 优化了看病流程, 提高了服务质量和效率, 促进了基层医疗服务水平的提高。

1.5 坚持防治结合以创新基层服务机制

1.5.1 推进健康镇江行动

为构建由政府主导、部门协作、社会参与的全民健康促进模式, 我们设立了专项引导资金2160万元, 并通过实施项目化管理, 推进了健康教育与健康促进、健康管理与疾病管理、健康环境与健康社会三大工程及其12项行动。

1.5.2 开展团队签约服务

开展了“3+X”家庭健康责任团队服务, “3”即由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成, 每个团队以全科医生为核心, 人数不少于3人;“X”可以由集团医院医生、护士及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。并通过实行网格化居民健康管理签约服务, 开展了基本医疗和基本公共卫生服务工作。我市共建立了650个健康团队与264.67万人、98.27万户居民签订了健康服务协议;累计上门服务12.2万次, 建立家庭病床94张, 通过团队上转病人0.56万人次。

1.5.3 建立三位一体疾病综合防控模式

我市基本建立起了疾控机构、医院、基层医疗机构三位一体的疾病综合防控模式, 强化了基层医疗卫生机构公共卫生、基本医疗和健康服务职能, 率先启动了中国卫生部-盖茨基金会结核病防治合作项目, 同时还探索了高血压、糖尿病、重性精神病管理新模式;对开展专科、全科联合门诊;实行按慢性病管理人头付费及在社区配全医保目录内药品等方面进行了积极探索。

1.5.4 开展联合康复病房建设

集团医院与社区卫生机构合作, 在社区机构开设“联合病房”, 由医院选择适宜病种的康复病人, 下转到联合体病房进行康复治疗, 同时医院派人查房及进行护理, 病人在社区医疗机构就会享受与集团医院同质化的医疗、康复、护理等服务, 使居民享受“三级医院的医疗服务及社区的收费价格和报销待遇”。

2 主要成效

通过构建分级诊疗体系, 促进慢性病、康复病人到基层就诊, 充分发挥了基层医疗卫生机构的职能, 与此同时也让上级医疗机构集中优势将医疗资源用于住院病人和疑难重症的诊治上。我市的这种做法促进了全市医疗服务整体效益的提高。一是居民健康水平不断提高。我市目前居民健康三大重要指标均达到历史最好水平, 进入全省前列:全市居民人均预期寿命76.78岁, 孕产妇死亡率为4.37/10万, 婴儿死亡率为2.1‰。城乡居民健康素养水平由2009年的6.96%上升至2014年的27.20%。二是医疗费用得到有效控制。2014年全市二级以上公立医院医疗总收入增幅为12.0%, 低于近3年平均增幅3个百分点, 其中劳务性收入比重达30.5%, 比构建分级诊疗体系前提高了3.4个百分点;基层门诊均次费用比三级医院低50%以上;2010年至2014年, 我市区社区医保慢性病管理人头平均药品费用分别为1342.48元、1043.95元、1001.54元、1109.66元和1018.48元, 总体保持了稳定下降趋势, 有效地缓解了群众看病就医的负担。三是分级诊疗秩序初步形成。基层医疗机构门急诊病人占比提高到了55%以上;2014年医疗集团中高血压和糖尿病的门诊诊疗人次社区医疗机构占比分别为70%和68%。

3 结论

医改是世界性难题, 看病就医是重要的民生问题。分级诊疗在合理配置卫生资源, 解决看病难、看病贵问题, 缓解医患矛盾等均具有重大意义[1,2]。我们需要通过统筹城乡、综合改革, 加快整合医疗卫生资源, 加强基层医疗卫生机构能力建设, 通过构建医联体以及进行医保支付引导、信息化建设、药品供应改革、创新团队服务等, 建立基层医疗卫生机构、公立医院、公共卫生机构间上下联动、分工协作、防治结合机制, 逐步形成分级诊疗的就医格局, 从而为居民提供更加公平、有效率的连续健康服务, 以切实保障和提高居民总体健康水平。

参考文献

[1]王虎峰, 元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学, 2015, 5 (1) :11-15.