医保诊疗项目

医保诊疗项目（精选12篇）

医保诊疗项目 篇1

开展医疗保险标准化建设对实现医保基金的有效利用、提高医保经办机构的管理效率、有效监督医疗机构服务行为具有重要的意义[1]。分类和编码是信息记录的基础工具,也是标准化建设的基础,越来越多的信息提取依赖于数据库,而分类和编码是构成数据库的重要一环。当这些信息被输入终端后,可广泛用于资源配置、成本核算、质量管理等多个方面[2]。

本研究旨在梳理我国医保诊疗项目编码现状及天津市医保诊疗项目实际情况,结合国内外医疗服务项目相关编码经验,对天津市医保诊疗项目分类及编码工作提出研究设想。实现天津医保信息的数字化与标准化,有效服务于医疗保险经办部门的统计分析和质量管理工作,也为医疗保险管理的循证决策提供支撑。

1 基本医疗保险诊疗项目编码现状分析

1.1 国家及部分省市基本情况

1999年,劳动和社会保障部等五部门联合印发《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》[3],规定了予以支付和不予支付的项目类别,但未明确具体的项目内容和项目编码。

部分省(市)依据物价部门医疗服务收费标准,按照国家基本医疗保险目录范围,确定本省市的基本医疗保险目录范围,制定具体的基本医疗保险诊疗项目(服务设施)目录及项目的自付比例、限报条件[3]。其中,重庆市诊疗目录中有诊疗项目编号,但没有明确分类;贵州省基本医疗保险诊疗目录(讨论版)按照简单的财务分类将诊疗项目进行编码;江西省基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录(2011版)按照财务分类顺序将诊疗项目进行排序[4],并定义了项目的20位编码;江苏[5]、青海、辽宁[6]等省份将诊疗项目进行了分类,并按照分类类别进行编码,三个省的章节分类都是参考国家2001版医疗服务价格项目规范的分类,将所有项目分为四个章节。其中江苏省由于正在实行医保按病种付费改革,所以在章节分类中添加了单病种章节。

从江苏、青海、辽宁三个省的医疗服务项目编码情况看,均以2001版和2007版《全国医疗服务价格项目规范》为主要依据,诊疗服务项目的编排顺序分为“综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类”四大类,并在此基础上结合本地区特点对部分诊疗项目进行拆分和增加,以适应实际服务项目的需要。

1.2 天津市基本情况

2013年天津市人力资源和社会保障局印发的《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准(试行)》[7],公布了天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录,目录中的项目仍然沿用1999年《天津市各级医疗机构收费标准》中的医疗服务项目。通过梳理发现,项目分类繁杂,缺少规则,4605个项目共划分17个章节,88个细分类,分类主要是按照临床科室功能来划分,诊断和治疗项目混杂在一起。此外,目录中的项目没有项目编码,只有1-4605的顺序号,不方便项目的查找和比较,随着医疗技术的不断发展,也不适应项目的新增、应用和发展以及与医院管理信息系统的衔接。由于长时间没有进行项目的更新和调整,天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目已不能满足当前临床操作、信息化管理、统计分析和辅助决策的要求。

2 对策分析

2.1 国际上医学分类编码经验

国际上常见的医学分类包括疾病分类、操作分类、伤残分类以及药品和医疗耗材分类等。不同的分类对应着不同的编码体系,疾病分类对应的是ICD-9、ICD-10等;操作分类对应的是ICD-9-CM-3、CCI等。目前世界卫生组织正在开发国际卫生干预分类(ICHI)。

ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法。所谓操作,广义上是指对病人直接施行的诊断性及治疗性操作,包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类[8]。ICD-9-CM-3分类结构是以解剖部位为主,各类操作都归入解剖系统。以手术部分为例,操作命名基本构成有五个方面(但不一定出现在一个诊断中):部位+术式+目的+器械(手法)+入路。如“晶状体摘除术”,晶状体就是部位,摘除术就是术式;再如“胃活组织检查”,经腹胃就是部位,活检就是术式,经腹切开就是入路。

2.2《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》编码设计的主要思想

中国没有自己的医疗服务操作分类与编码体系,1989年原卫生部决定采用ICD-9-CM-3作为我国统一使用的手术操作分类编码[8],迄今出版了2个ICD-9-CM-3的翻译版本,但是在应用过程中存在着诸多问题。ICD-9-CM-3主要用于手术操作,且以治疗性操作为主,越来越多的住院诊断性操作、介入性治疗无法进行合理分类和记录。同时,ICD-9-CM-3不包括门诊、口腔、精神卫生、康复等操作,不能完全满足临床上的需求[9]。

2012年5月17日,原卫生部印发《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,要求各省市的医疗服务价格项目要与国家项目进行对接调整[10],研究课题组在此基础上研究制定了规范统一的《中国医疗服务操作分类与编码》。本套分类与编码体系以项目名称为基础,一个项目对应着一个码,采用多轴心的编码体系来反映项目的关键信息。整个编码框架由8位码组成,分成7个分类轴心,包括类别、系统、操作部位、基本操作、入路、顺序码、修饰符,每个轴心相互独立[11]。由于和《全国医疗服务价格项目规范2012年版》采用两码合一的模式,未来这套编码将要替代ICD-9-CM-3和项目规范运用于病案首页、收付费和电子病历等医院管理体系。

2.3 天津市医保诊疗项目编码设计研究

2.3.1 构建合理的分类体系。

如何在保证天津市基本医疗保险项目不做调整的情况下对项目进行重新梳理和编码,同时又能满足医保管理部门统计分析和管理的需求,是本研究着重考虑的问题。新版医疗服务价格项目的调整对医保管理工作也带来一定挑战。一是按照国家文件的要求,天津市医疗服务价格项目也要进行调整,医保诊疗项目会随之调整。二是新版项目规范实行打包定价的原则[12],医疗服务价格项目要进行调整,合理确定项目的比价关系,充分体现医生的劳动价值。医保部门要根据调整后的项目重新核算报销额度,既能减轻患者就医负担,又能保证医保基金不超支。

基于上述情况,以及国内外医疗服务项目以及各主要省市的编码经验,天津医保诊疗项目的分类要充分考虑《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》的相关因素,合理设定分类框架体系,方便与天津市新版医疗服务项目和国家项目进行对接和调整。

2.3.2 制定科学的编码原则。

基于天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目的现状,本研究在进行天津市医保诊疗项目编码设计时要充分考虑几个原则。一是容量足,设计编码位数和代码时能考虑到项目包含的所有要素;二是稳定性,所有项目遵循同一套编码体系,每一个字母和数字在每个轴上都有特定的含义;三是唯一性,一个项目对应一个码;四是可拓展性,编码的设计要为未来新增项目和编码预留空间;五是经济性,编码设计过程中要尽量用最少的编码位数满足更全面的信息,并与其它原则相互照应,减少后期编码调整的负担。

2.3.3 充分满足工作需求。

在分析国家制定医疗服务价格项目编码的核心要素、编码依据和客观标准的基础上,结合各地医疗保险诊疗项目制定与编码进展,本研究要充分考虑医保支付方式改革、异地就医结算、医疗技术发展和天津市医疗保险管理实际应用需求等因素,合理设计天津市诊疗项目的编码涵盖内容,以满足现阶段及未来的工作需求。

3 结论

随着医疗技术的不断发展,医保管理工作要充分借助信息平台,实施动态的信息化管理。现行医保管理已经引入总额预付、病种管理、按床日付费等多种付费方式来合理分配医保基金的使用,规范医生的诊疗行为。分类和编码工作将为医保部门的信息标准化以及在各个环节的管控工作提供重要依据。目前,天津市基本医疗保险管理部门已经完成药品、耗材的编码研究工作,诊疗项目编码工作完成后,将形成一套完善的综合的编码体系。这套编码体系将指导天津市医保管理工作,规范医疗机构现行的“按服务项目收费”的管理措施,方便医保支付,同时可以考虑建立三者之间的联系,为今后按病种付费、按DRGs付费、按床日付费等多种付费方式的探索提供良好的基础。

参考文献

[1]熊先军,李静湖,程茂金,熊光练,吴静,王丽莉.我国医疗保险标准化建设现状及建议[J].中国社会医学杂志,2012,29(06):373-375.

[2]江芹,张振忠,赵颖旭,于丽华,张智国,郎婧婧,常欢欢.医学分类在医疗服务质量控制中的作用和应用[J].中国卫生质量管理,2012,19(01):7-10.

[3]劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发〔1999〕22号)[Z].

[4]关于印发《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》的通知(赣人社发〔2011〕35号)[Z].

[5]关于印发《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(修订版)的通知》(苏劳社医〔2009〕5号)[Z].

[6]关于印发《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》的通知(辽人社发〔2010〕15号)[Z].

[7]《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准(试行)的通知》(津人社局发〔2013〕62号)[Z].

[8]刘爱民.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社,2015:197.

[9]江芹,张振忠,于丽华.医疗服务操作分类与编码的设计与应用[J].中国卫生信息管理杂志,2014(01):26-29.

[10]国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格〔2012〕1170号)[Z].

[11]边鹏,常彪,李丽静,范晓棠,林海丽,刘爱民.《中国医疗服务操作项目分类与编码》在临床实践中的适用性探讨[J].中国病案,2014(11):26-27.

[12]劳颖谦,曹伟洁.医保经办机构关于新版医疗服务价格项目的思考[J].企业导报,2014(9).

医保诊疗项目 篇2

为保障参保人的费用知情权，制定本制度。

一、为参保人提供医疗服务时应执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目目录等有关管理规定。

二、在诊疗中医师应优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。凡需提供医保目录外医疗服务（自费项目），需由参保人承担费用时，必须事先征得参保人或家属同意，并签署《桂林市人民医院使用自费药品、医用耗材和医疗服务项目告知同意书》，对于一些大额的自费项目须在病历中记录使用的指征。

医保诊疗项目 篇3

【关键词】医保制度；住院费用；影响因素

近几年，我国城镇参保职工医疗费用得到快速增长，这在一定程度上给我国医疗保险基金带来了压力，其中住院费用占据了重要的地位，且是国家卫生费用的主要构成体系，积极控制住院费用现已经发展成为了当前最为主要的任务与内容，在本次研究中笔者着重探究了医保与非医保患者住院费用的对比，并对其影响因素加以分析与探究。

一、资料与方法

1.资料来源

以笔者所在城市的5个医院的3种疾病，1000名住院患者作为研究对象，且该医院为医保定点医疗机构。其中疾病的选择上需要根据疾病发生频率、疾病经济因素以及临床治疗作为主要原则，且根据ICD—10编码选择外科疾病与内科疾病3种。外科疾病包括急性阑尾炎、胆结石；内科疾病包括脑梗塞。根据医保与自费两种支付方式作为主要研究内容。

2. 研究方法

将所有的数据及时输入EPI数据库，应用统计学软件处理。因为每一个医院的收费项目不同，所以为保证研究的合理性，需要根据标准将医院的收费项目合并为6个类型，分别是治疗费、药费、检查费、手术费、床位费、其它费用。其研究内容包括两种付费方式下患者平均总费用为多少？住院时间为多久？并采取多元线性回归方式针对两种付费方式的影响因素进行探究。

二、结果

1.3种疾病医保与非医保患者住院费用对比分析（见表1）

2. 3种疾病医保与非医保患者住院时间与费用对比（见表2）

为从根本上避免数据在各个阶段分析中受到其它因素的影响，笔者在单因素分析中采取了回归分析法对医保以及非医保患者住院费用的影响因素进行分析，且将患者的基本信息、住院时间、是否手术等作为主要的自变量。并根据多因素回归分析结果得知，医保患者拟合方程校正决定因素为0.654，其影响因素包括了住院天数，病种、是否手术。非医保患者的决定系数为0.692，其影响因素为住院天数，病种，是否手术。

三、讨论

首先可以清楚了解到我国医疗保险制度的作用未得到发挥，没有抑制医疗费用的上涨，甚至还在一定程度上刺激了医疗消费。通过本次研究相关数据可以得知，且对单因素与多因素的分析可以了解到医疗保险作用未得到全面发挥，甚至还刺激了医疗消费。其中以阑尾炎作为案例，在疾病治疗差异不明显的基础上，患者住院费用、天数以及各项检查费均比非医保患者要高，根据调查与分析，在3家医院中对于急性阑尾炎这种疾病，医院均实施了单病种限价收费，且限价包括麻醉费、手术费、床费，然而根据相关卫生厅的收费标准，患者住院费用高的原因主要是集中在药费、检查费、治疗费未限价。除此之外，从另外一个角度分析，当前医院所采取的医疗保险报销机制在一定程度上对医疗消费产生影响，且在医保政策的收视过程中，很多医院针对参保职工医疗费用采取的形式为“累退”，这种形式下患者花费的住院费越高，那么个人自付的比例则越低。根据相关标准要求得知，对于超过标准且在5000元以内的，一二三级医院在职职工个人负担比例为18%、20%、22%，而对于超过5000，1万元以下的，则比例分别是13%、15%，17%，对于1万元以上的，比例则为8%、10%、12%。这种类型的报销方式可以在一定程度上减轻参保患者的医疗负担，但是从另外一个角度分析，则会导致部分患者出现过度治疗的现象，具有代表性的则是脑梗塞患者，大多数为退休人员，住院的天数以及住院的费用要比非医保患者要高。这种模式下则指明医保部门需要对所采取的报销制度进行改善，并且对医患双方的医疗服务进行监督与管理，进一步规范临床路径，积极降低住院费用。

因为付费方式不同，所以患者在潜移默化下容易受到多种因素的影响，其中住院的时间便是最为可控的因素之一。一般情况下患者住院时间主要分为3个时间段，包括治疗准备期、集中治疗期、临床康复期。根据对表2的分析，3种疾病的医保患者住院时间均比非医保患者要长，但是从另外一个角度分析，并不能说明住院时间越长，治疗效果越好。鉴于此，笔者认为，需要对住院时间比较长的患者的就诊情况进行关注，并对其原因进行分析，可以将病情比较轻的患者安排在门诊中检查，病情重的则在门诊观察室，且这一部分费用让患者自己承担，这样一来才能减少患者的住院时间，并且也会降低住院费用，提高医保保险的作用与价值。

参考文献：

[1]王明慧，曹乾，陆广春. 医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J]. 中国卫生经济，2009，01：35-38.

医保诊疗项目 篇4

近期, 江苏省宿迁市出台了《医疗和生育保险市级统筹实施细则》, 统一了待遇标准, 提升了服务水平。

与以往医保政策相比, 《细则》给医保卡增加了9大使用项目:一是可用于支付参保人员本人的体检费用;二是中医按摩、推拿费用;三是用于预防传染病, 注射流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗等医疗费用;四是购买有药准字号的药品;五是购买有消字号的产品;六是有食药监械 (准) 字号的普通诊查器械、电子压力测量装置、医用卫生材料及敷料、计划生育用品;七是支付在定点运动健身场馆体育锻炼发生的费用;八是参保人员个人账户累计结余资金1000元以上部分, 可为直系亲属缴纳居民医保费或灵活就业人员医保费;九是退休后长期定居域外的参保人员, 个人账户资金可随养老金发给个人。

医保诊疗项目 篇5

县医保处: 随着医疗卫生事业的快速发展，高压氧舱治疗已成为医疗工作中的一个重要组成部分。人类需要氧气进行有氧代谢，以获取能量，任何部位的有氧代谢出现问题，都会导致疾病。为了方便我县广大患者的需求，有效治疗脑梗死，缺血、缺氧性疾病的抢救和治疗，根据我县实际情况，此类人群日益增多，我县其他医疗机构还未开展此项治疗技术，为减少县外就医麻烦，我院购置了型号为YC2206-24多人医用空气加压氧舱，现已安装调试完毕，经验收合格，特向贵局提出申请此项目对应工作。

一、人员配置

我院现有职工**人，其中卫生专业技术人才**人，执业医师（助理）**人，执业护士**人；副高以上职称的*人，中级**人，初级**人，康复医师、康复治疗、理疗师及幼教**人，药剂、放射等其他专业技术人才**人；高压氧舱治疗室配有4人，2人参加了山东省卫生和计划生育委员会组织的山东省高压氧医学质量控制中心举办的专业技术培训，经考试合格颁发了《山东省医用高压氧专业培训合格证》，3人参加了中华人民共和国特种设备作业人员和安全管理人员培训，经考试合格颁发了《作业人员证书》以及《安全管理人员证书》。为使此项技术顺利开展，我院又聘请潍坊华信氧业有限公司专家对全体卫生技术技术人员进行专业知识培训，从而保障临床高压氧的治疗。

二、设备配置 我院在原设备配置的基础上，从潍坊华信氧业有限公司购进了 《医用空气加压氧舱》、制氧机、《空气储罐》《消防水罐》，经菏泽市质量技术监督局现场验收，符合国家标准，于2018年05月03日颁发了氧舱、固定式压力容器《特种设备使用登记证》，登记编号分别是：容41鲁R0003(18)、容17鲁R00788（18）、容17鲁R00787（18）。

三、项目简介

高压氧治疗是指在高压（超过常压）的环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法。

1、高压氧舱治疗的基本原理：

患者进入氧舱，将舱内输入净化处理的压缩空气，使舱内形成高压环境（一般舱压在0.1～0.2MPa），让患者在此环境中通过面罩呼吸从舱外输入的纯净氧气，以此提高人体组织的血氧含量、血氧张力和血氧弥散率，增加组织的储氧量，抑制厌氧菌的生长增强人体免疫力，进而达到治疗、健身的目的。

2、适应症和禁忌症

（1）适应症：应用于缺血、缺氧性疾病的抢救和治疗。

（2）禁忌症：

a.绝对禁忌症：未经处理的气胸的纵膈气肿、活动性出血及出血性疾病、氧敏感试验阳性及氧中毒史、结核性空洞形成并咯血、Ⅱ度以上心脏传导阻滞。

b.相对禁忌症：重症上呼吸道感染、重度肺气肿和肺大泡、重度鼻窦炎、未经处理的恶性肿瘤、视网膜脱离、病态窦房结综合症、心动过缓、化脓性中耳炎、咽鼓管阻塞、血压过高者或超过21.3/13.3KPa(160/100Hg)者。

高压氧舱治疗相对于传统氧疗，具有更多优势。在临床实践中可能会遇到各种神经重症病例或其他疾病合并心脑损害的危重症患者，若及时给予高压氧舱治疗后，对患者预后、生活质量可有较大改善。高压氧舱治疗发展前景广阔，具有较好的社会和经济效益，恳请贵局批准！

附件1：特种设备安装监督检验证书

附件2：特种设备使用登记表 附件3：特种设备使用登记证

附件4：产品合格证、发票复印件及使用说明书 附件5：人员证书

**医院

异地医保的尴尬 篇6

据统计，2005年，我国60岁以上人口达到1.44亿，全国参加医保的退休老人3761万。他们都遇到了类似老徐的尴尬。很多人本想和外地的儿女一起生活，但由于异地医保不互通的障碍，被迫独守“空巢”。

为何没有地方愿意接受退休老人医保转移

从江苏来北京之前，老徐在当地的医保部门咨询过，想把医保关系转出去。医保部门的工作人员说，医保关系的转移有严格的名额限制，每年只有大约5％。转多了，医保基金就无法平衡了。

老徐想转出来的，是当年在江苏交的那部分社会统筹。退休老人异地医保难，难的是社会统筹转移。目前，我国医保制度是统账结合的，缴费资金分拆成两块，社会统筹和个人账户。个人账户，职工交工资的2％，用人单位缴费为职工工资总额的6％，其中4％～5％计入社会统筹基金，1％～2％计入个人账户。个人账户用于支付参保人门诊医疗和药品费用。

对于个人账户部分，各地的管理也不尽相同。个人账户基金可以转移使用，也可以退还本人。北京市的医保个人账户，具体使用由个人掌握，医保部门不进行干预。而不少地方要求提供门诊和医药的费用单据，实报实销。异地居住的老人报销门诊费用都有难度，还要在规定的时限将单据寄回当地，错过了时间也无法报销。

劳动和社会保障部医疗保险司的一位负责人说，在全国各地，医保费用中退休老人比例约占30％左右。退休的老人越多，在医保支出中所占比例就越大。在职职工是往社会统筹中投钱，退休老人是从统筹中拿钱。一个出一个进，出于医保基金平衡的考虑，没有哪个地方愿意接受退休老人医保转移。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥打个比方说，一个老人有两个儿子。能挣钱时，老人把钱都给了大儿子；而年老有病的时候，却要在小儿子家吃饭看病。我国的医保统筹制度与此类似。退休老人异地医保，到哪儿都是“白吃白喝”，谁也不欢迎。

地方经济差异阻碍异地医保

记者了解到，对于极少部分获得批准外出就医的病人，他们所能享受的医保报销比例也要比在当地医院看病低。河南省退休老人刘树远与当地医保部门多次交涉后，获准异地医保。但是，医保部门工作人员告诉他，只能在规定的两家医院看病，在其他医院不予报销。即使是定点医院，在北京医保目录但不在当地目录内的药品，也不予报销。医院治疗5万元之内可以报销，超过部分自付。北京劳动和社会保障局医保中心主任贾方红说，定点医院的收费水平不一，服务水平不一，基本药品目录不一，也是导致医疗保障保险异地报销难的原因。

我国的社保系统是按省建立的，医保是地市级统筹。由于地区经济发展水平和社会平均工资水平不平衡，各地缴费比例和支付水平不一，沿海发达地区与中西部贫困省区的医疗保障水平差距较大。在缴费比例方面，银川市单位缴费为6％，个人为2％，北京市单位缴费为9％，个人为2％，两地人均医疗保险筹资额，银川市为700多元，北京达到1700多元。

中国人民大学社会保障研究中心副教授韩克庆博士认为，在现有的制度安排中，退休老人当地看病，钱是从左兜放到右兜，而跨地区转移像“把钱放在别人兜里”。如果实行医疗保险异地报销，就会把附着在制度之上的地方利益抹杀掉，这就使得很多地方政府（特别是经济发达地区）都不愿意接受医疗保险的异地转移和报销。

医保全国联网受到地方和部门利益的干扰

不少人提出，退休老人异地医保的解决方案是，实行医保全国联网统筹。

韩克庆认为，单纯从技术手段看，实现医保全国联网，推进医疗保险信息化建设，理论上能够解决老年人异地就医难的问题。但是，这种思路往往受到地方垄断和部门利益的干扰。部分地区的社保基金用于投资，把资金转移到异地，转移的多了，影响当地的收益。

中国社会科学院拉美所所长郑秉文教授认为，我国各地经济发展水平差异很大，情况千差万别，实行异地医保尚不现实。目前，我国主要是以县市级统筹为主，远没有实现全国的水平，甚至就连省级统筹都没有实现。每个统筹单位的政策不一，这就造成异地就医非常困难的现状。

长期从事社保研究的郑秉文认为，我国医保统筹层次低，是造成异地医保转移难的根本原因。不提高统筹层次，医保转移接轨就不能顺利实现。在目前，第一步是将统筹层次提高到省级，为将来的全国联网医保奠定基础。

医保评估与医保研究 篇7

(一)

评估,有的地方(如我国台湾地区)称作“评鉴”,即评价鉴定。其实就是对某项政策、某个制度等进行客观、公正、全面、准确的评判估量,检验这项政策、制度等是否正确、是否可行,亦或还存在哪些不足、缺陷,还需作出哪些校正、完善,等等,藉以增强决策的自觉性、理智性,减少盲目性,避免因决策失误而走弯路、走错路所造成的损失。评估是民主决策、科学决策不可或缺的一个重要环节。评估,通常是由具有资质的专业团体、学术机构,也就是被称作“智库”的专家群体“独立”开展的。惟其“独立”,方能超脱、客观与公正。评估,有事前、事中、事后之分,须由评估的具体对象和内容而定,而对于一些重大决策、重要制度的实施采取全程跟踪式的评估,则越来越受到决策者的重视与垂青。

(二)

我们在过去很长时间里是没有真正意义上的评估的。即使“评估”,往往也是决策机关负责组织“相关人员”进行,也就是“体制内评估”,这样的评估结果往往是“自我感觉良好”。一俟问题暴露,造成了损失甚至重大损失,又都以“交学费”或“花钱买教训”等堂而皇之的靓词妙语搪塞了事,其结果是不断地“交学费”,不断地“花钱”,既不见吸取了多少教训,也不见长了多少本事。历史上接连不断地出现因重大决策失误造成的重大损失,付出的沉痛代价,固然有多种原因(譬如体制弊端等),没有引入“评估机制”不能说不是其中的一个重要原因。

(三)

改革开放以来,我们在民主决策、科学决策方面有了很大的进步与发展。对科学评估的认识与重视也日见提升。在社会保障领域也有明显的变化,譬如前些年组织专家对养老保险制度建设的某些举措进行评估等。但这些评估多是“事后”的、一次性的。像城镇居民基本医疗保险这样,从开始试点就组织专家组独立开展全程跟踪评估,在我的经历和见闻中尚属首次。因而具有开创性和里程碑的意义。正因如此,中国医疗保险研究会对这项工作尤其重视,也格外珍视,总感到使命在身,不敢有丝毫懈怠。

(四)

古人说,君子慎初。只有开好局、起好步,才能善始善终、善作善成。中国医疗保险研究会对医保评估这项工作,从一开始就十分重视,把它作为研究会工作的首项,作为践行“聚贤、纳言、立说、献策”立会宗旨的重要平台,也是医保研究的重中之重。

一是由会长亲自挂帅,秘书长组织实施。

从制定评估计划、评估重点、评估方式到评估情况分析、评估报告起草到最后审定,负全责、负总责。日常工作由研究会秘书长具体组织实施。

二是统一评估专家组成员的思想认识。

居民医保试点评估专家组成员由国家八个部门推荐,经时任国务院副总理、居民医保领导小组组长吴仪同志审定,共34名。来自这么多部门、这么多的专家,虽然他们在各自的专业领域都很有造诣,但并不是每个专家都谙熟医保专业,更不熟悉城镇居民医保这个新生事物。所以,统一大家的思想认识则是必要前提。召开全体评估专家组成员会议,让大家充分认识开展医保评估的目的意义和评估的方式方法;对专家组成员提出明确要求,统一思想认识,让大家以负责的态度、科学的精神、务实的作风搞好评估,决不辜负国务院领导和部际联席会议成员单位的信任和重托。

三是明确评估的原则。

我们把“客观、公正、全面、准确”作为开展居民基本医保评估必须践行的原则。客观,就是以事实为依据,不允许主观臆断、“带框框”或“先入为主、先假设、再求证”一类主观主义的思想和行为。公正,就是每位评估专家组成员都要出以公心、主持公道、维护正义,虽然来自不同的部门、单位,但不能有门户之见。全面,就是调查研究、了解情况、分析形势、反映问题,力求做到全面,即反映事物的全貌,切忌“蜻蜓点水”“管中窥豹”或以偏概全、挂一漏万式的做法和作风。准确,就是做到事实准确、数据准确,(对形势、趋势和成绩、问题的)判断准确,对工作(包括政策、对策性)建议也尽可能准确(即得体、得当),“宁讲九十九,不说一百零一”,讲成绩与问题都要注意留有余地,千万不要讲过头话。

四是不断改进评估的方式方法。

评估既要学习有关文件、查阅相关资料,更要深入了解实际工作,要深入到基层、到群众中掌握第一手资料,强调要“接地气”,要直接倾听基层和群众的呼声。评估活动主要分为集中评估调研、专题座谈、入户调查(问卷调查)、部门调查和深度访谈等。对调查了解的情况进行梳理、分析和归纳。坚持既要有定性分析,也要有定量分析。随着居民医保的全面推开和工作的不断深入,为了把制度运行状况和存在的问题把握得更准确一些,评估更加注重定量分析,更加注重用数据和典型说话。

五是及时制定评估计划,明确评估重点。

为了使评估工作能更好地“围绕大局、服务中心”,使评估报告能够“排得上用场”,评估专家组根据中央关于医改的总体部署和医保的中心工作,每年都要研究制定当年的评估调研计划,确定评估的重点、调研的省市和评估调研方式方法等,并报人社部办公厅备案,每次集中评估调研都由人社部办公厅行文通知有关省市人社厅作出相应准备与安排,确保评估调研的开展与质量。

六是组织保证,责任明确。

在实践中,我们深深体会到,要抓好医保评估这样重大、艰巨、复杂、长期的工作,没有强有力的组织保证是断不可能的。研究会秘书处从评估工作一开始,就明确由其科研工作部负责,并将责任落实到人。其工作职责主要是:组织(专家组成员的评估活动等)、沟通(与有关方面、有关专家及时沟通情况)、协调(与有关专家之间、部门之间、调研省市区之间的工作协调)、服务(就是为评估专家服务、为评估工作服务),确保评估活动的有序开展。

(五)

八年的医疗保险评估,主要做了以下工作并取得积极成果:

1.每年组织部分专家分赴10个左右的省(市、区)进行评估调研,除了听取省厅的情况介绍,还与4、5个市人社部门的同志座谈,有时还要深入到经办中心、街道、社区,与基层实际工作同志和居民代表座谈。八年来,先后组织了评估专家319人次,共就36个重点问题,79次到各省(市、区)评估调研;共与311个市和800个县、区和基层单位(社区、乡镇)居民代表座谈;参加评估调研座谈的在2000人次以上。

2.在居民医保试点阶段,开展入户调查(每年调查在12000户左右)、部门调查和深度访谈。获得了大量数据和第一手材料,为检验政策、完善政策和对策建议作定量分析提供依据。

3.提交评估报告。每年向部里并通过部领导向国务院领导和相关部门报送评估报告。迄今已提交了8个评估报告。评估报告既有对医保工作、制度运行的总体评价,也有对存在主要问题的分析和对医保工作的建议。8个评估报告中指出的问题大体有思想认识、体制机制、三医联动、经办能力、法制建设等5类30个。同时,相应地提出了扩大试点范围、全面实施居民医保、整合城乡居民医保制度、取消医保行业统筹、理顺管理体制、实行依法参保、推进基金筹集、责任分担等机制建设、全面系统地改革支付制度、规范门诊统筹、加强经办能力建设、实行经费人员与经办量挂钩、医保经办队伍评定技术职称、重视重特大疾病保障和救助机制研究和建设、加强“三医联动”的统筹协调等30多条建议。

评估报告和评估工作受到国务院、人社部领导的肯定和重视。李克强同志、刘延东同志等国务院领导和国务院副秘书长尤权同志、人社部部长尹蔚民、副部长胡晓义等同志都分别作出过重要批示。国务院领导在批示中要求医改领导小组成员单位“要认真解决评估报告所反映的问题”。评估报告所提出的建议,基本上都得到肯定和采纳,有些已转化为决策依据或参考,对推进全民医保制度建设发挥了一定作用。

(六)

八年医保评估,八年医保研究,相互促进、相得益彰,收获颇丰、感悟良多。

1.医保评估与医保研究可以实现双促进。

要对医保制度、医保工作作出正确的评判与估量,达到检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系、健全体制机制的目的,不但需要评估者深谙医疗保险的基本知识、基本原理、基本规律,而且要熟悉我国经济社会发展的总体情况,医保制度安排和政策制定的背景、指向和目的,要把握医保工作的全局、中心与重点等等。这就等于给我们提出了深入学习、深度研究的课题与任务。在这项全新的工作任务面前,单凭已有的知识、经验、智慧是不够用的,必须要有新的“武装”。评估需要研究,评估“倒逼”研究,研究促进评估。把评估中遇到的问题作为研究的重点,将深入研究的成果运用到评估工作中去,使评估工作做得更准确、更得体,也就是评到点子上、关键处。从这个意义上说,医保评估也是医保研究,而且是更现实、更具体、更鲜活的医保研究。正因为这样,八年的医保评估工作一年比一年做得深入、扎实,基本达到了客观、公正、全面、准确的要求,使医保评估成为中国医疗保险研究会的重要研究成果和品牌,研究会释放的正能量和影响力也因此而不断提升。

2.把医保评估与医保研究当成事业和学问做。

人们常说要有事业心。就是说举凡事业就得以心术为本,心正,才能出良谋;就得要用心、经心、上心,“呕心沥血”大概就是这个意思。用一句当下流行的话说,“只走流量不走心”是肯定做不好评估工作的。何谓事业?语云:“举而措之天下者谓之事业”。无论是医保评估,还是医保研究,其出发点和落脚点都是为天下百姓能够获得更公平、更长久、更可靠的医疗保障,促进公平正义,增进健康福祉,而无丝毫一己之私,这难道不是天大的事业、天大的学问又是什么?俗话说,“人命关天”。面对关乎国人生命健康的医疗保险制度建设这项“人命关天”的伟大事业,无论是评估,还是研究,都必须有事业心:既要有良心、爱心,也要有公正心,不得有半点私心与虚妄,是做好评估与研究的“基准心”和“原动力”。任何当差谋生、敷衍塞责的想法和行为都是与我们所从事的神圣事业格格不入的,都是应遭到排拒与唾弃的。

3.理必求真,事须务实。

八年的实践给我们的深刻启迪是,这重要、那重要,求真务实最重要。“求真”,就是要求得真知、追求真理,具体到医保评估与研究,就是要求医保客观规律之真。“务实”,就是要注重实际、注重实践、注重实效,具体到医保评估与研究,就是要务人民群众公平而可靠的医疗保障和身体健康之实。做到求真务实,就是在医保评估与研究上践行了实事求是的思想路线,践行从群众来、到群众去、一切为了群众的群众路线。求真务实与实事求是一样,说起来容易,做起来很难。难就难在要不唯书、不唯上、只唯实上。不唯书、不唯上,往往有风险。这就需要胆识与担当,不然就会见到困难绕着走,遇到矛盾免开口。那样是不可能做到实事求是、实话实说或者“真话不全说、假话全不说”的。

4.既要充分发挥专家的优势又要不断提升评估的能力。

医保评估专家组的专家,总体素质都比较好,各有其专业特长,特别是在理论造诣方面较之医保实际工作者确实具有专业优势。在评估调研活动中,秘书处很注意评估调研组的“优化组合”,既有实际工作者,又有理论工作者,并注意发挥各位专家的专业优势。但客观地说,由于我国医疗保险制度建设的时间较短,理论研究、人才培养相对不足,在专家组中从事与医疗保险有某种关联的人文科学研究者较多,专门从事医疗保险专业研究者较少,加之这些同志平时接触医保实际工作的机会较少,在评估调研座谈中往往从宏观上泛泛而论较多,针对实际问题发表见解的较少;介绍别国做法经验的较多,如何对中国医改实践作出理论说明与概括的较少。而在医保一线工作的同志发表意见虽然注重实际,比较务实,但常常是就事论事,就事论理则显欠缺。这说明,评估专家组既有理论优势的,又有实践经验的,关键是把理论与实践有机地结合起来,评估的整体能力和水平就会有一个大的提升。于是,专家组在评估活动中注意加以引导,尽量让大家各展其长,又取人之长补己之短。八年下来,评估专家组的许多专家,看问题的角度、方法、观点等都发生了显著变化,在理论与实践结合上有了长足进展,评估专家之间共同语言越来越多,使得评估专家组的评估能力和水平也逐年提升,评估工作越做越好。

5.评估是一个双向交流、相互切磋、共同受益的过程。

在实践中大家深切体会到评估并非单向的居高临下式的对地方医保工作的评判估量、评头论足(那样会把评估置于地方的对立面,也就很难有相互理解、融洽气氛,很容易形成“我讲我的,你评你的”“两张皮”式的评估),而应该是双向交流、相互切磋式的座谈、讨论、探讨的互动过程。医保评估专家组的同志在听取了地方同志的情况介绍后,一般都要对一些重要的或者还不甚明白的问题提出来向地方的同志请教;也会就一些值得深入探讨或注意的问题提请地方的同志予以关注;还会就一些倾向性、趋势性、全局性的问题讲一些认识和看法,供地方的同志参酌(这些认识和看法事后还会整理出来刊发在研究会所办的《医疗保险动态资讯》上,供相关部门、单位、地方的同志参阅)。这样,评估就不再是僵硬的、冷冰冰的业务行为,而是鲜活的、生动活泼的研讨、交流活动,是相互启发、拓展思路、达成共识、共同提高的过程。因此,也受到地方同志的欢迎和重视。

6. 敢担当、善为文,才能使评估报告派上用场。

评估调研既不是故意“找问题”(即“找碴”),也不可能去解决问题(那是“越俎代庖”),而是研究问题,特别是要研究那些带有倾向性、趋势性、全局性的问题,提请决策者和相关部门予以重视、加以解决。这就要求评估专家组既要深入实际善于发现问题、提出问题,还要敢于反映问题,尤其是在反映问题的同时还要注意分析问题、回答问题,即提出解决问题的政策建议或工作建议,供决策者和相关部门参考。坊间向来有“不说好、不说坏,大家不见怪”“报喜得喜、报忧得忧”说法,对评估专家组、尤其是评估报告的撰写在初期也是有一定影响的。担心把问题讲得“尖锐”了会引起领导的“不悦”而招惹“麻烦”,所以往往会把一些带有“棱角”的提法“打磨”得“圆润光溜”。这样虽然显得四平八稳,但报告的鲜明性便褪去了许多,好像一把“割不出血的钝刀子”或者“隔靴挠痒”的“老头乐”。在实践中专家组逐步统一了认识,只要我们出以公心、对事业负责,做人堂堂正正、胸襟坦坦荡荡、做事踏踏实实、说话明明白白,就应该敢于面对、勇于担当,秉笔直书、据理直言,把问题讲得明白透彻,做到文当其时、谋当其用,评估报告才排得上用场,躲躲闪闪、拐弯抹角、吞吞吐吐不是科学的态度,这样的评估报告不管结构多严谨、辞章多靓丽,也是对事业毫无裨益的。

7. 真重视与真评估是不可或缺的两个方面。

实践证明,对于政策性、制度性评估这件事,只有决策者真重视,才会有真评估;也只有真评估,才能让决策者真重视。决策者是否真重视,主要看三条:一是真心实意地把评估作为民主决策、理性决策、科学决策的重要环节;二是真正重视解决评估报告中反映的问题,对所提建议尽可能给予回应,而不是“泥牛入海”;三是确有听取不同意见、喜欢听真话、允许讲错话的雅量。是否是真评估,也主要看三条:一是坚持中立性、专业性、权威性原则,尽量做到客观、公正、全面、准确地评判估量;二是不跟风、不唯上、不揣摩领导意图,搞“自圆其说”的诠释和“论证”;三是对政策实施结果既要注意“证实”,更要注意“证误”,真正做到求真务实。

(七)

八年的医保评估与医保研究,虽然付出了很大的艰辛与努力,取得一定成绩,博得诸多赞誉,但都是初步的阶段性的,前面的路还很长,任务还很艰巨,真可谓“士不可不弘毅,任重而道远”。

今年是全面深化改革的重要一年,是落实十八届四中全会决定的开局之年,也是实施“十二五”规划的收官之年,既要完成好深化医改和完善社会保障体系两个“十二五”规划确定的目标任务,又要着手谋划“十三五”发展宏图。面对我国经济进入新常态发展的历史新阶段,无论是医保评估,还是医保研究,都要按照中央经济工作会议的精神,认识新常态、适应新常态、引领新常态,自觉把握工作的总基调,助推全民医保的常态化发展。坚持把建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标,促进社会公平正义、增进人民健康福祉作为我们的战略目标和核心价值取向,作为我们想问题、做研究(评估)、抓工作、提建议的根本立足点和落脚点,进一步增强做好医保评估和研究的自觉性、主动性和创造性。

使命越是光荣,责任越是重大,就越要增强使命感和责任心,就越要加强学习、练好内功、提高新形势下做好医保评估和医保研究的能力。

发出医保强音共建医保大业 篇8

作为杂志的编委, 我年年参加编委会、在京编委会, 审议年度重点选题方案, 还参加了杂志社举办的医疗保险谈判机制研讨会、部分编委和通讯员座谈会。我之所以情有独钟地参加这些活动, 首先是因为杂志社组织研究的问题都是大事, 直观地看是审议杂志的重点选题方案, 实际上都是事关体制机制改革的方向、目标、重点、路径等大问题, 每年的重点选题方案都是各地想解决而没有解决或没有解决好的重点、难点问题, 参加这样的活动有价值, 对指导本地的改革有启示作用。其次是杂志社的编委不是终身制, 不挂名, 能进能出。按照这种机制聘任的编委都有一种责任感, 真正做到了不挂名, 干实事, 每年都在想我为杂志的发展做了些什么, 发挥了什么作用, 撰写和组织了多少篇文章, 发了多少信息, 订了多少杂志, 读了多少文章, 提了多少建议。我感觉, 编委会成了各地编委探讨深层次问题的一个平台, 交流观点、达成共识、凝聚正能量的一种机制, 推进全民医保制度建设的一种动力。

作为读者和“老医保”, 我每期必看, 篇篇必看。一方面, 是工作需要, 这本杂志也能满足我的需要, 每期的重点选题计划, 都能突出地落实到纸面上, 既有破解难点问题所要求的深度, 也体现了各篇论文的不同侧面和不同角度;另一方面, 我有一种难以割舍的亲切感, 总是关注着自己当编委的杂志办得怎么样, 今年第五期, 杂志系统报道了医保管理体制归属的理论依据、实践依据、法律依据、制度模式依据和国际依据, 篇篇都是“真金白银”, 我看了很解渴, 很高兴, 为有这样的好选题、好文章而自豪。

医保诊疗项目 篇9

2014年2月18日, 福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况, 市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研, 市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。

会上, 宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施, 各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况, 并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后, 对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏, 同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索, 为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。

医保诊疗项目 篇10

为深入开展以“带着笑脸面对群众、带着问题下访基层、带着虚心学好本领、带着亲情为民服务”为主题的“四带”活动。2月23日, 沙县医保中心副主任曹长钟在沙县退休协会举办了以“关爱生命、关注医保”为主题的医保知识专题讲座。

2010年7月开始, 沙县医疗保险开始执行市级统筹政策, 围绕老干部们关心的个人账户划拨比例的调整, 住院报销程序, 转院转诊手续、如何正确使用社会保障卡等, 主讲人曹长钟进行了生动形象、深入浅出地讲解, 整个讲座活动持续1个多小时。讲座活动结束时, 曹长钟表示:今后沙县医保中心将会提供更好的服务, 进一步做好老干部医疗服务工作, 维护好老干部的切身利益。同时, 真诚地希望各位老干部一如既往地关心、支持沙县医保中心的工作。

顾昕：走向全民医保 篇11

新一轮的医疗体制改革势在必行

《小康》：2008，新的医疗改革方案出台，是全体老百姓最为关注的事情之一，因为医疗和每个人的命运紧密相连。作为多年研究这一课题的专家，您如何理解和评价医疗体制改革？

顾昕：纵观新医改的具体措施，大体上有三大思路：第一，采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低；第二，改革医疗机构，强化其社会公益性，迫使它们不追求收入最大化，甚至使之“低价运行”；第三，健全医疗保障体系，让民众医疗费的风险得到分散，同时完善医疗卫生服务的第三方购买机构，从而在控制医疗服务价格上涨的同时，引导医疗机构走向社会公益性。

在我看来，第一条思路是治标不治本，有时连标都治不了。第二条思路听起来十分简便易行，但是如果单纯从加强行政控制的角度来改革，或者强调医疗机构的公有制而反对市场竞争，那么原来就没有真正市场化的医疗服务就会退回到计划经济的老路，这也是没有退路的。总体来看，新医疗的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有的医疗保障。简称“全民医保”。前两种思路聚焦于医疗服务提供者，我把它称为“供方”；而第三条思路聚焦于“需方”。

《小康》：在您看来医疗服务机构单方面改革治标不治本，原因何在？

顾昕：公平的说，各级政府是在绞尽脑汁想办法解决“看病贵”的难题，招数频发：

○控制医疗价格：采取行政手段降低医疗价格，尤其是药品价格；

○矫正“以药养医”：推行医药分开；

○实施行政整顿：打击不正之风甚至商业贿赂；

○建立平价医院：为弱势群体提供低价医疗服务；

○增加对公立医疗机构的投入：希望它们不再盯着病人的腰包；

○大力加强社区医疗卫生机构的能力建设：小病到社区，从而节省医疗资源；

○反对医疗机构市场化和民营化：不让它们赚钱；

○推行“收支两条线管理”：让医疗机构的收入与服务量脱钩。

所有这些，一言以蔽之，据说都是为了恢复公立医疗机构的所谓“社会公益性”。这些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治标不治本，有时连治标的效果都达不到。其原因在于所有这些措施均有两个特点：第一，很多措施一味要求降价，或者力图打压医疗机构追求收入最大化的努力，显然不会受到供方（尤其是医护人员）的普遍欢迎；第二，强化了行政部门对于医疗机构的控制和干预。政府通过掌控资源配制和行政管理的权力，力图引导甚至指挥医疗机构回归所谓“社会公益性”，也就是“低价运行”。

简单地说，单纯从医疗服务的提供者打主意，整天希望医疗服务和药品出售价格低，并且希望政府整天睁大眼睛对医疗机构是否践行社会公益性进行监督，以此来寻找新医疗改革的思路是没有前途的。

走向全民医保是医疗体制改革的突破口

《小康》：那么，您认为正确的思路是怎样的？医疗改革的突破口在哪里？

顾昕：我认为，走向全民医保是医疗体制改革的突破口。

目前，中国医疗保障体制有两大问题：第一，民众看病时自费的比重太高：事实上，大约有一半国人没有任何医疗保障，看病治病时必须完全自费；即使是另一半国人，虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，却都面临保障不足的问题，看病治病还需要自费支付很大一个比例。第二，医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，也就是未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价。

2000年，世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，对191个会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。要知道，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向赞赏有加。之所以出现这一丢人的结果，是因为在当时中国至少有65%的国民没有任何医疗保障。

《小康》：您能具体阐述一下为什么医疗保障体制的健全或者走向全民医保是医疗体制改革的突破口吗？

顾昕：医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制。其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起，然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。如果没有医疗保障体系来分摊风险，那么民众不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账，自然会感到“看病贵”。一旦所有民众都获得了医疗保障，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在民众健康和生病的不同时段分摊，从而可以避免我们目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。

其次，医疗保障体系的健全还可以派生另一个机制，即医疗服务的第三方购买机制，就是医保管理者。有医保机构成为民众的代理人，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点听凭医生们摆布。同样，既然医疗费用的大头由医保机构向医疗机构支付，医疗机构自然也不会死盯着病人的腰包。如此一来，医患关系紧张的大部分问题自然可以得到消解。

全民医保面临艰难的制度选择

《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗？

顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。

无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。

这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。

《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢？

顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。

中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢？在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。

一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元（6253.8x80%）。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的七分之一。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。

《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。

顾昕：可以这样理解。在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。

目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。

拓宽现行公立医疗保险的覆盖面

《小康》：怎样才能达到这一目标呢？

顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有具体如下要求：

（一）城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业（尤其是外资企业）和事业单位的雇员纳入医保。

（二）城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士（失业者）和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制性过渡。

至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约118亿元，就可以在现有医疗技术和医疗服务的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。

（三）新农合面向所有农民。由于种种制约因素，新农合在5年内还必须维持现行的自愿性参保原则，在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现普遍覆盖。

最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，达到80元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2005年，农村居民人均医疗保健支出为168.1元，只要人均筹资水平达到130元，那么新农合就可以覆盖参保者77%的医药费用。2005年全国农民人数为7.5亿。政府即使为所有农民人均补贴80元，每年也不过592亿元，而且，随着城市化的发展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。

《小康》：那么对于公立医疗体验不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，应该怎么办呢？

顾昕：这就为商业医疗保险的发展开辟了空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。同时，公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。

构建一个多层次、多水平的公立医疗保险体系

《小康》：在你看来，一个最终比较理想完善的医疗保险体系应该是怎样的呢？

顾昕：在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看（“十二五”期间），三大公立医疗应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。

只要三大公立医疗保险实现信息共享，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。

《小康》：如此改革，也可以最大幅度地减少制度改革带来的成本和震荡。

顾昕：是这样的。无论如何，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式改革，主要是通过现有政策的落实和完善，而不是进行伤筋动骨的改革，就可以以较低的成本实现全民医保。

《小康》：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障？

顾昕：在现行公共管理体制中，发展是硬道理，各级政府都自然而然地把维持GDP的增长，当作施政的重点。但是，即使我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP增长的角度来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加强投入的力度。因为从当代发展经济学的最新发展来看，在医疗保障上投资绝非具有消费性，乃是一种“社会性投资”，具有极大的生产性。

医保诊疗项目 篇12

1 传统管理模式下的医保预算管理

上海2002年开始试行医保总额预算管理,到2005年逐步推行总额预付,实现激励与约束机制并举。医保预算管理办法包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节。实施之初,按照传统的政府管理模式,自上而下颁布行政指令,推行预算管理,包揽了全市几百家医院的年初预算和年底清算。一方面使医保部门陷入琐碎的具体事务性工作中,耗时耗力,效率较低;另一方面也限制了医院对医保预算管理的参与程度,少数医院个性问题未能得到兼顾。由于缺乏可以发挥自治作用的社会组织以及有效的沟通渠道,容易引发对立情绪。

2 以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制

2.1 从传统管理向治理的转变

上海医保预算管理实践中遇到的困难表明,传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域,群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性,都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与,才能实现风险防范、利益调节、责任共担,化解管理矛盾,达成公平可持续的综合管理目标。

在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下,医院想通过医疗行为获取更多的收入,医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务,查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方,在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方(医保与医院)通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范,明确双方责、权、利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”,变管理为治理。

2.2 探索建立医保预算协商谈判机制

2008年,上海市创建医保预算管理谈判新机制,探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式,简政放权、放管结合、优化服务,进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。

2.2.1推荐代表

上海医保定点医院共有500多家,难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证,在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法,适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验,将医院协商代表总人数控制在40人左右,并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年,我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮,经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表;第二轮,依托区县医保管理部门推荐,上海医保统筹调控,产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比,基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。

2.2.2协商谈判

为充分保障医院代表话语权,在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长,委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通,组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础,提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调,确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。

2.2.3以公开促公平,推进“四个公开”

一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划,增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识;二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况,推进医院管理自律和相互监督,夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础;三是公开全市医院预算分配全过程,通过医院推荐的代表,综合不同医院意见和情况,自主协商确定医院医保预算指标;四是公开年终清算全过程,从清算原则的确定,到清算方案的拟定和具体清算结果,均与医院代表协商讨论确定。

2.2.4以透明促共识,实行“三轮协商”

第一轮 , 由全体医 院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况,确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见;第二轮,由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算,一、二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮,由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上,组织辖区内一、二级医院,共同协商分配既定的预算总额,确定区域内各医院的预算指标。

2.2.5结果透明

医院代表协商后确定的预算分配方案,按照医保预算管理“三重一大”(即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)工作程序,经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议,通报协商分配情况,明确下达医院预算。

2.3 实现基于数学模型的科学预算

为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平,实现现代化医保治理,2013年,联合卫生等相关部门,委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集20102014年财务、信息、病案和20042014年的医保历史数据,内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等,覆盖医院管理运营的各个方面。在完成数据采集后,将数据移交研究团队,启动建模工作,通过多因素分析和综合推论,揭示医疗费用管理的内在规律,科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化,保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。

3 主要成效

3.1 提高医院参与度,实现医院主动控费

通过在医保管理部门和定点医疗机构之间建立集体谈判协商机制,定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强。公开的预算指标分配过程,使预算管理公平性、合理性进一步提高,共性和个性问题得到有效平衡,保证了预算管理的执行力。同时,随着医保预付改革的不断深入,约束-激励复合机制的形成,医院自主管理能力得到提高。院方通过细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法,优化治疗方案,在保证医疗质量的基础上主动控制费用过快增长,进而实现了医保与医院的合作共赢。目前,上海市医保基金收支总体平衡,2008-2013年全市医疗保险医疗费用平均增速13%,略高于本市同期GDP的平均增速,对保障参保人员基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。

3.2 转向医保治理,营造良好医改环境

公开透明的协商谈判机制,科学系统的数学建模推动了上海医保的治理创新。医保管理由纯粹自上而下的行政管理变为上下结合的多方参与,政府与社会一致行动、通力合作,共同实现控费用、求发展、可持续的改革目标。在此过程中,通过实践获得了大量有益经验,对完善多元协商机制、责任共担机制、行政监管机制做了进一步探索,为全面完成医保治理转型、协同推进新一轮医改夯实了基础。

4 几点思考

4.1 提高社会参与度,实现多元共治

医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系,要使市场在资源配置中起决定性作用,并更好发挥政府监督管理职能。我们将在预算协商机制中进一步提高医院等社会各方的参与程度,调动以医院为代表的社会力量的积极性、主动性、创造性,建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制,实现公平竞争、多元共治。

4.2 全面实现科学化管理,提高治理水平

在现有基础上,还需要通过科学手段,实现精细化治理。一是完善数学建模,通过科学、系统、缜密的综合分析,把握医疗保险医疗费用管理的内在规律,去伪存真、由表及里、由远及近,借助科学手段降低信息不对称风险。二是提高医保谈判能力,医保管理人员应当具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧,对预算管理协商谈判实现全面把握有效控制,通过制度设计和能力提升提高谈判的科学性、公平性。

4.3 构建信息化监管平台,深化医保改革