骨科下肢

骨科下肢（精选10篇）

骨科下肢 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2011年1-12月骨科下肢手术患者60例, 年龄在65-90岁, ASAⅡ～ Ⅲ级, 男性23例, 女性37例。 多为行走不慎跌倒或股骨头无菌坏死引起, 其中术前有高血压、冠心病者45例, 兼有糖尿病史12例、慢阻肺者及并发肺部急慢性病者6例 , 以上患者重要脏器功能都有不同程度减退。麻醉前先按8～10ml/ kg/h复方林格液预补, 常规吸氧, 心电监护。麻醉方法选择腰-硬膜外联合麻醉或硬膜外麻醉, 硬膜外穿刺成功后留置导管。麻醉中均以0.5%左布比卡因维持。术毕先推注负荷量Ⅰ组0.2%罗哌卡因5毫升, Ⅱ组0.2%左布比卡因5毫升接上镇痛泵, 两组配方都为100毫升氯化钠液内加布托啡诺5毫克, 托烷司琼5毫克, 锁定时间15分钟, 持续剂量每小时2毫升, 持续镇痛48小时。

1.2 观察项目与指标

疼痛评分采用视觉模拟评分法 (VAS) 计分, 从0～10分表示, 0分为无痛, 1～2分偶有轻微疼痛, 3～4分常有轻微疼痛, 5～6分有明显疼痛但能忍受, 7～8分常有明显疼痛尚能忍受, 9～10分疼痛难以忍受。还有尿潴留、 恶心呕吐 、 血压下降, 心动过速, 双下肢活动度等不良反应情况比较。

1.3 统计学处理

应用CHISS软件, 计量资料以均数标准差表示, 采用t检验, 轶和检验, 计数资料采用卡方检验, P 值≤0.05为差异有统计学意义, P值≤0.01为差异有显著性意义。

2 结果

两组患者年龄、身高、体重、手术部位及并发疾病均无明显差异性, 术中麻醉效果都满意。尿潴留、 恶心呕吐 、 血压下降, 心动过速等不良反应较少。

注:VAS评分两组间比较*P值<0.05差异有统计学意义。

注:与Ⅱ组比较°P值<0.05。

注:P值>0.05。

3 讨论

左布比卡因注射液是酰胺类局麻药, 通过提高电兴奋的阈值以减慢神经冲动的传导, 减少动作电位升高的频率来阻断神经冲动的产生和传导。它是布比卡因的单一异构体, 去掉右旋体, 所以神经和心脏毒性均明显降低[1]。对运动神经影响极少并为非进行性。罗哌卡因也是一种新型长效酰胺类局麻药, 其脂溶性大于其他类局麻药, 对神经和心脏毒性小, 感觉和运动阻滞分离是其特点。越来越多的实践表明, 左布比卡因用于硬膜外镇痛安全有效。安全的镇痛有赖于严密的监测及对疼痛的正确评价。根据病人的情况及手术的大小、部位采取联合的平衡镇痛法, 长效酰胺类局麻药罗哌卡因、左布比卡因近年来在我院临床应用越来越普遍[2]。左布比卡因是将其从消旋混合物中单独提取而制成, 去掉右旋体, 所以神经和心脏的毒性均明显降低, 而高龄患者多合并慢性心、肺、脑等疾病, 心血管储备功能低下, 对麻醉性镇痛药物耐受差, 故在保证镇痛完善的基础上, 尽量减少用药的量和浓度, 掌握好用药指征, 使用对心脏和神经毒性较低的麻醉药尤其重要[3]。而临床实验表明, 左布比卡因注射液在硬膜外麻醉中及术后镇痛确切、可控性好、对代谢及肝肾功能影响小、术后应激反应少[4], 并且达到使下肢活动恢复快, 不增加运动阻滞, 局麻药的神经毒性等不良反应低。它既减轻患者的痛苦, 有利于术后的尽快恢复[5], 又提高了患者的生活质量。硬膜外镇痛使患者感觉比较舒服, 恶心虚弱感少[6]。本文就二种相同浓度局麻药左布比卡因、罗哌卡因用于骨科老年患者下肢术后硬膜外自控镇痛 (PCEA) 的有效性和安全性作一临床观察与比较, 总之0.2%左布比卡因是安全有效的[7], 0.2%罗哌卡因和0.2%左布比卡因硬膜外持续泵注加布托啡诺均能为下肢手术的患者提供良好的术后镇痛[8,9], 且减少止痛药的用量, 不良反应较少, 不增加运动阻滞[10]。但是同等浓度的左布比卡因效能强于罗哌卡因。

参考文献

[1]杨榕, 梁志鹏, 张蔚青.低浓度罗哌卡因腰麻在高龄患者下肢手术中的可行性研究[J].全科医学临床与教育, 2007, 5 (3) :190-192.

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[4]徐忠臣, 韩南火, 杨建平.腰硬联合麻醉用于老年患者下肢手术的临床观察[J].实用临床医学, 2007, 8 (11) :65-66.

[5]刘麟, 徐宝生.左布比卡因与布比卡因用于术后硬膜外镇痛对下肢活动能力的影响观察[J].南通大学学报 (医学版) , 2007, 27 (5) :421-422.

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[7]陈锴, 袁清霞, 胡彬.全子宫切除术后用左布比卡因和布比卡因患者硬膜外自控镇痛的效果观察[J].中国误诊学杂志, 2008 (1) :48-49.

[8]刘志松, 李晓飞.不同浓度罗哌卡因用于高龄患者术后硬膜外镇痛的效果观察[J].中国药房, 2011, 22 (4) :346-347.

[9]蔡铁良, 高鹏, 唐丽, 等.不同剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉用于下肢手术的效果比较[J].解放军医学杂志, 2008, 33 (4) :444-446.

[10]曹灵敏, 李胜德, 马桂芬, 等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志, 2004, 20 (12) :742.

骨科下肢 篇2

静脉血栓形成是指静脉内血液发生不正常的凝结，好发于下肢静脉。当血栓形成后，血栓远侧静脉回流受阻，使小静脉毛细静脉淤血缺氧、渗透性增加，压力增高。表现为低热、小腿肿胀、肌肉疼痛或压痛，下肢水肿和浅静脉曲张，甚至导致肢体静脉型坏疽的严重后果。

1 静脉血栓形成的主要因素

1.1 静脉血流滞缓

1.2 血管内膜损伤

1.3 血液高凝状态。

1.4手术造成机体的应激状态 [1]

2 预防和护理

2.1 心理指导 护士深入病房，多安慰患者，鼓励其说出对疾病的感受，解除患者疑虑，介绍科室的医疗护理技术水平和既往成功病例以便取得病人的信任。患者缺乏正确及积极的功能锻炼，都会加重静脉血栓形成。[2]

2.2 饮食指导 指导患者进食高蛋白、多维生素、粗纤维低脂低盐饮食，保持大便通畅，必要时可加蜂蜜、麻油等，以减少因用力排便、腹压增高影响下肢静脉回流。告知患者戒烟，减少尼古丁刺激引起血管收缩、血管壁的损伤。

2.3 定时观察患肢每天定时查房，注意观察患肢皮肤颜色、皮温、及足背动脉搏动情况，并对比健侧肢体，看有无明显差异。[3]

2.4 功能锻炼

2.4.1术前锻炼：患者骨折后，住院期间多行下肢牵引或外支具固定，由于患肢固定并且患者因疼痛担心加重骨折，多不配合床上预防性肌肉收缩锻炼和远端关节锻炼，应向病人及其家属做好宣教工作，使其配合锻炼。

2.4.2不手术治疗病人的锻炼：保守治疗过程中，在保证患者身体条件允许的前提下，鼓励患者每天坚持锻炼3-4次，每次坚持15-30分钟，并逐渐延长活动时间及强度。

2.5 术后预防和护理

2.5.1 严密观察病情变化 严密观察生命体征变化，密切观察术区渗血情况，患肢皮肤颜色、温度、感觉运动情况以及患肢肿胀及疼痛情况。 [4]

2.5.2 术后功能锻炼 术后返回病房6小时后护士可2-4小时改变一次病人的体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，可减轻下肢静脉压力。并可指导患者进行踝关节背伸跖屈活动，使小腿肌群及股四头肌有节律的等长收缩运动，持续5-10秒后放松，如此反复进行，增加下肢静脉血流速度，促使静脉回流；老人、小孩或对疼痛较敏感的患者功能锻炼依从性差，可指导其家属使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部贴紧皮肤从肢体远端自下往上、向心方向进行按摩，每日3～4次，每次按摩约30min，功能锻炼的基本原则是主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以病人可以耐受的个性化原则，以促进静脉血液回流。术后抬高患肢时，应高于心脏平面约20～30cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态；下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内，因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀。严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，从而预防下肢DVT的发生。[5]

2.5.3 机械预防护理措施 主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法预防。利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低下肢深静脉血栓的发生率。 [6]

2.6 药物预防 药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。如：低剂量肝素 、低分子右旋糖酐、口服抗凝药（ 阿司匹林、潘生丁、华法令）等。

2 7 静脉穿刺的注意事项 尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺.尽量选择上肢穿刺，若一定要使用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度不宜过大，时间不宜过长，以免局部血栓形成。长期用药者，避免在同一部位，同一静脉反复穿刺。 [7]

3 下肢静脉血栓已形成的治疗与护理

3.1 病情观察 严密观察病情变化，早期有无下肢肿胀和胀痛，有无广泛的浅静脉扩张，小腿营养是否改变。因病程如继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足部动脉搏动消失，皮肤温度明显降低呈青紫色，若不及时处理，可发生静脉性坏疽，后果不堪设想，故要严密监测患肢皮肤温度、颜色、患肢末梢血液循环。

3.2 卧床休息 早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20-30cm,同时膝关节屈曲15°，腘窝处避免受压，活动踝关节。禁止给患肢按摩，并注意保暖，但禁止热敷，避免血栓脱落。对休克患肢应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期过后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。在患者起床时，要穿弹力袜或用弹力绷带，使用弹力绷带是注意它的宽度和松紧度适宜，以能将1个手指入缠绕的圈内为宜；包扎前使静脉排空，故以清晨起床前进行为好；包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕。[8]保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。

4 健康教育和出院指导

给患者讲解下肢深静脉血栓的危险因素，使其改变不良的生活习惯。患肢需保温但不宜过热，冬季需特别保护患肢并保持室内一定温度，以免在缺氧状态下增加耗氧量。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。出院后仍需穿弹力袜3-6个月，卧床时抬高患肢，坚持适量运动，不可长时间保持同一姿势，椅子不要坐的过高等以防止复发；定期门诊复查，随诊；做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。

参考文献：

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[2] 韩双.老年人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防与护理．医学新知，2012， 25(1)：211.

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[4] 王琴.下肢深静脉血栓非手术治疗的观察和护理，2010，12 (18)：204.

[5] 刘海菊，魏从秀.骨科下肢大手术后深静脉血栓形成的预防及护理[J].现代生物医學进展，2008，8(9)：1801—1830.

[6] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2009,19.

[7] 周香萍.下肢骨折患者围手术期下肢静脉血栓的预防．中外妇儿健康，2011，19(7)：130.

骨科下肢 篇3

1 临床资料

本组20例下肢深静脉血栓患者均为我科收治, 诊断明确, 资料完整。男15例, 女5例, 平均年龄53岁。其中骨盆骨折术后9例, 全膝关节置换术后8例, 全髋关节置换术后3例。3例合并PTE。全组均为大手术后卧床病例, 卧床时间4 d～30 d, 平均17 d。出现腹股沟以下下肢肿胀伴疼痛4例, 膝关节周围及以下肿胀疼痛7例, 单纯下肢肿胀9例。所有病例经下肢深静脉造影确诊。其中3例合并发热, 呼吸困难, 心率增快, 经CT和血气分析等确诊为肺栓塞。

2 护理

2.1 一般护理

发现有可疑症状后及时报告主管医师是争取治疗机会的关键。嘱患者抬高患肢, 肿胀明显时, 可适当使用利尿剂, 以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛得到缓解后, 即可进行轻便的活动。在患者起床活动时, 要穿弹力袜或用弹力绷带。

2.2 心理护理

(1) 帮助患者消除或减轻焦虑恐惧和悲观情绪, 勿让其感到孤独, 多沟通交流, 使患者树立战胜疾病的信心和决心。同时告知家属发生DVT的诱因, 使其正确对待疾病, 积极配合治疗。 (2) 在进行各项护理操作时, 要关心、体贴、同情患者, 说话语气要温和, 对患者提出的问题要耐心解答, 并随时向患者提供一些必要的信息[1]。

2.3 病情观察

要严密观察下肢肿胀有无变化, 疼痛有无缓解, 比较双侧足背动脉搏动压力, 有无广泛的浅静脉扩张, 注意患肢皮肤颜色、温度与对侧肢体相比有无改变。如皮肤温度明显降低, 呈青紫色, 出现水疱, 足部动脉搏动消失, 则有病情加重可能。如果伴发热, 心率在100次/min以上, 或出现呼吸困难, 高度警惕肺栓塞可能, 及时报告主管医生, 确诊后争取4 h内溶栓, 以防延误治疗。

2.4 药物护理

患者一般用华法令抗凝及尿激酶溶栓等治疗。低分子肝素钙5 000 U/次, 1次/d, 脐旁2 cm皮下注射。患者取仰卧位, 注射者用拇指和食指捏起的皮肤, 注意不要水平插入。在整个注射过程中, 应维持皮肤皱褶的存在。静脉使用尿激酶时, 要求做到静脉穿刺一次成功, 以避免局部出血或血肿, 将尿激酶10万U加入到生理盐水500 ml中缓慢静脉滴注, 静脉滴注开始速度应为7～8滴/min, 持续30 min后, 改为3～4滴/min。在用药期间, 必须监测血小板计数, 以防止全身及各脏器出血的危险性。还应密切观察脉搏、体温、呼吸频率、血压和出血倾向等, 一旦出现出血症状应立即停药, 按出血情况和血液丧失情况补充新鲜全血。注意肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量的尿激酶同时使用, 以免造成出血危险性增加。

2.5 出院指导

告知患者下肢深静脉血栓的形成与制动、血液高凝状态的关系十分密切。因此, 要及早活动下肢, 经常做四肢的主动运动和早期离床活动。另外要定期到门诊复查, 以了解疾病的恢复情况。

3 结果

20例骨科大手术后深静脉血栓患者经综合治疗后痊愈, 3 例合并肺栓塞经及时溶栓后转归, 无死亡病例。

4 讨论

“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等[2], 这些手术容易形成下肢深静脉血栓的原因是多方面的: (1) 手术操作距股血管较近, 在分离组织中容易刺激股血管引起炎症反应; (2) 术中反复过度牵拉和屈曲下肢可扭曲股血管造成血管内膜损伤; (3) 手术时间长, 出血多, 全身应激反应可造成凝血功能紊乱; (4) 术后卧床时间长, 患者由于疼痛等原因活动较少。患者可主要表现为四肢乏力, 患侧下肢疼痛, 较健侧下肢略为肿胀。对于这类手术后患者, 护士在护理过程中应严密观察病情, 积极预防。一旦发现有DVT形成, 应争取时间给予抗凝溶栓等治疗, 同时辅以心理疏导, 整体和患肢局部护理。用药过程中, 准确掌握药物的使用方法和用药原则, 并观察用药后的效果和不良反应, 观察病情变化, 及时发现PTE, 使患者得到及时有效的治疗。

参考文献

[1]王满力, 姜世昌.心理护理发展现状及展望[J].护理学杂志, 2003, 18 (1) :77

骨科下肢 篇4

【关键词】下肢深静脉血栓形成，预防护理干预

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0145-01

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍〔1〕。如未及时发现和治疗，尤其对于高龄患者，可导致患者下肢发生功能完全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞，严重威胁患者的生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月至2010年5月我科收治骨科手术患者120 例，男性72 例，女性48 例，年龄52-85岁，平均年龄68岁，住院7-22天，平均16-17天。行全髋关节置换术18 例，股骨头置换术24 例，动力髋术20 例，股骨骨折、胫腓骨骨折切开钢板内固定术各26例 、32例。将本组患者随机分为两组，对照组60 例，干预组60 例，两组一般资料差异无显著性意义。

1.2 护理干预的方法

1.2.1 对相关知识的宣教

DVT的发生往往是由于认识不足和缺乏必要的防治措施而导致的。因此对患者及家属进行DVT知识的宣教显得尤为重要。用通俗易懂的方法讲解为何骨科术后患者易并发DVT使其对本病有足够的重视，贯彻预防为主的理念，为后继开展的护理干预措施的实施打好基础。

1.2.2 确定高危人群

对骨科术后患者的情况进行综合分析评估，将高龄、肥胖、激素替代治疗、糖尿病、吸烟、心功能不全、既往有静脉血栓史，手术为骨科的大手术、创伤严重、脊髓损伤的患者作为极高危的重点预防对象。对高危患者，不宜采用下肢静脉输液，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，减少对血管内膜的损伤以预防血栓的形成〔2〕。

1.2.3 体位干预

术后两小时可以改变一次患者的体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体的血液循环，即可预防肺部感染，又可减轻下肢靜脉的压力，利于静脉回流，是预防DVT的常规护理干预措施。术后注意保持患肢正确体位，患者应高于心脏平面20-30厘米，膝关节屈曲约15°，使髂内静脉呈松弛不受压状态，下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内〔3〕。因此，为了防止小腿肌肉长期受压，可在足跟下方置一4厘米的小沙袋或小水枕，使小腿腹部离开床面，以利于小腿静脉回流，减轻肿胀。

1.2.4 饮食干预

诱发DVT的重要因素是血液的粘稠度增高，因积极主动配合低盐、低脂、低胆固醇饮食，可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，降低血粘稠度；同时每日水分摄入，能起到降低血粘稠度和防止大便干燥的双重效果。避免了因便秘而使腹内压增高，影响下肢的静脉回流。骨科患者以男性比例大，由于香烟中的尼古丁刺激静脉血管收缩、痉挛，因此干预戒烟落实情况，可降低骨科术后患者DVT的总体发病率。

1.2.5 功能锻炼干预

术后早期功能锻炼是预防DVT的积极有效的方法之一。通过锻炼能有效的加速肌肉泵的作用，促进下肢静脉窦的血液向心回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性〔4〕。针对不同的个体制定不同的活动计划，加强患肢主动、被动活动是预防DVT的关键。方法包括主动的肌肉关节活动，被动的患肢按摩，使用弹力绷带等。即麻醉清醒后指导患者行踝关节的跖屈背伸活动，使小腿肌群及股四头肌有节律的等长收缩，促进静脉回流。对老人、小孩或对疼痛敏感者，可指导患者家属做向心性按摩，每日3-4次，每次20-30分钟。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，遵循个性化原则，循序渐进，以患者不感到疲劳为原则。

1.2.6 药物预防干预

药物预防是预防DVT的根本措施。针对高危人群，遵医嘱术后4-6小时开始皮下注射低分子肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量5000单位，每日一次，用药时间7-10天。用药后需监测PT、血小板计数、观察有无出血倾向，如手术切口的出血及皮肤的青紫瘀斑，鼻出血及消化道的出血等。

1.3 对照组患者采用常规的预防深静脉血栓形成的方法，如指导患者行肢体功能锻炼，或常规服用肠溶阿司匹林100mg，每日一次。

1.4 观察与判断

下肢深静脉血栓最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患侧下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时加重。

下肢深静脉血栓的体征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，需依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌肉及腹股沟下方股静脉；③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起〔5〕；④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。

1.4.1患肢的观察 患肢肿胀程度、肤色、皮温、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况，术后对比观察双下肢肿胀程度、肤色、皮温、感觉，认真听取患者的主诉，必要时可用皮尺测量双下肢同一平面的周径，并进行双侧对比，以尽早发现DVT。

1.4.2 全身情况的观察 术后严密观察患者的病情变化，包括呼吸、血压、心律、神志等。一旦出现胸闷胸痛咳嗽呼吸急促呼吸困难烦躁不安并伴进行性血压下降，要高度警惕肺栓塞的发生，应立即处理。

1.5 统计学处理

所有数据均采用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理。采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组60例患者中，经过术前、术后实行人文关怀，及加强下肢深静脉血栓 预防及护理措施。仅4例出现深静脉血栓形成，发生率为6.7%，4例患者均在用药l-2个疗程好转出院，患者恢复良好，未发生患肢功能障碍。对照组12例出现深静脉血栓形成，发生率为20%.两组数据差异有统计学意义。

3 讨论

静脉血栓形成涉及十分复杂的理化因素，主要包括血管壁的损伤、血流缓慢及血液凝固性增高等过程。骨科手术创伤大，时间长，术中长时间使用止血带及术后患者需较长时间卧床等因素均使骨科手术病人深静脉血栓形成的发生率非常高，给患者带来了极大的痛苦，增加了患者的治疗费用。所以通过有效的护理方法减少预防骨科手术病人深静脉血栓形成的发生极为必要。本实验通过对骨科手术患者术前，术后，饮食及药物等周密干预发现：术前确定高危人群，术前术后积极、系统的预防护理干预是降低骨科手术患者DVT的发生的关键。

参考文献：

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骨科下肢 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2010年12月—2012年12月收治骨科疾病患者310例, 其中男163例, 女147例, 年龄27岁~79岁, 平均年龄66.2岁。所有骨科疾病患者均给予手术治疗, 将310例患者随机分为治疗组和对照组, 每组各155例。2组患者在性别、年龄、手术方式、疾病类型等一般情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

治疗组利用机械原理和药物预防下肢深静脉血栓形成, 给予功能锻炼、患肢按摩、患肢抬高等。给予低分子肝素钠2 000 U于术后4 h~6 h皮下注射, 术后第2天, 皮下注射剂量改为4 000 U, 连续7 d。对照组患者不给予任何预防措施, 如果患者出现下肢疼痛、皮肤发亮、持续肿胀、伴行走困难, 应立即给予下肢深静脉造影检查或下肢彩色多普勒超声检查, 以明确患者血栓类型和栓塞部位。一旦确诊下肢深静脉血栓, 应立即将患肢抬高, 促进静脉回流, 同时嘱患者绝对卧床休息。给予患者低分子肝素钠4 000 U皮下注射, 每天2次;在5%葡萄糖溶液250 m L中加入8万U尿激酶进行静脉滴注, 每天2次;在20 m L复方丹参溶液中加入500 m L低分子右旋糖酐进行静脉滴注, 每天1次;给予潘生丁和阿司匹林每天3次口服治疗, 剂量分别为25 mg/次和0.3 g/次。在整个治疗过程中, 对患者的血小板计数及凝血酶原时间进行严密监测。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者下肢深静脉血栓发生情况比较

见表1。

2.2治疗结果

2组骨科手术后出现下肢深静脉血栓的病例, 经过相应治疗后, 所有患者皮肤均恢复正常颜色, 色素沉着消失, 下肢疼痛症状消失, 彩色多普勒超声检查提示无血栓, 没有出现下肢坏死、出血、肺栓塞等严重并发症病例。

3 讨论

骨科手术后, 下肢深静脉血栓形成是常见的并发症, 造成下肢深静脉血栓的原因有很多, 目前公认的因素主要有血液高凝状态、血管壁损伤、血流缓慢等[1]。由于血管壁在骨科手术后受到了不同程度的损伤, 改变了血液成分, 出现了高凝状态, 因为血液脱水和失血而浓缩;患者由于长期卧床, 使得下肢血流缓慢, 在下肢深静脉血栓的形成过程中, 这些都是危险因素。因此, 骨科患者手术后应采取积极的预防措施防治下肢深静脉血栓形成。

采取综合预防措施能够有效预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成, 术后被动按摩患者下肢和足部, 将下肢抬高等, 可以增加血液回流, 减轻患肢水肿的程度。手术治疗后, 待患者清醒, 患肢功能锻炼应根据患者的实际病情尽早开始, 以促进患肢血液循环, 加强肌肉收缩和关节活动[2]。在血栓形成的预防中, 低分子肝素是最常用的抗凝剂, 其对血液的凝结力能够有效控制, 且起效比较快, 能够有效预防血栓形成。此外, 减少骨科手术过程中的手术创伤及出血量, 也是有效预防下肢深静脉血栓形成的措施。

临床如果不及时对下肢深静脉血栓进行治疗, 则会导致患肢疼痛、肿胀;如果长时间得不到治疗, 还会引起皮肤溃疡, 从而造成患肢功能障碍;栓子如果脱落, 还会发生严重的并发症, 比如肺栓塞和脑栓塞等[3]。所以, 下肢深静脉血栓一旦出现, 则应立即展开抗凝、溶栓等治疗, 溶栓治疗开始得越早, 取得的治疗效果越好。一般情况下, 患者的病程只要不超过72 h, 原则上均应给予溶栓治疗, 链激酶和尿激酶是溶栓中最常用的药物, 可快速溶解血栓, 使得下肢深静脉的血液循环得以恢复。抗凝治疗则可以防止血栓进一步扩大, 低分子肝素是常用药物, 具有比较强的抗凝血因子Xa的作用。复方丹参和低分子右旋糖酐是下肢深静脉血栓形成治疗中的常用辅助药物, 联合应用可防止血容量增加、血栓扩大, 消除红细胞凝聚, 同时还能够改善微循环。抗血小板聚集药物中, 潘生丁和阿司匹林是最有效的两种, 两药联用其治疗效果更佳。此外, 为了防止血栓脱落发生肺栓塞, 骨科手术后下肢深静脉血栓形成患者应给予绝对卧床休息。在治疗期间, 护理人员应对患者的各项生命体征变化进行严密观察, 特别需要注意患者的凝血功能, 避免发生出血的情况。

参考文献

[1]王积明.骨科手术后下肢深静脉血栓的防治研究[J].中国实用医药, 2012, 7 (13) :57-58.

[2]宣懂.198例骨科手术后下肢深静脉血栓的防治研究[J].河北医学, 2011, 17 (12) :1590-1591.

骨科下肢 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院2013年1月—2014年1月收治的76例骨科下肢创伤患者, 其中5例为单侧胫腓骨开放骨折、9例为足部骨折, 其余62例患者为多发性创伤。将76例患者随机分为2组, 每组各38例, 实验组患者中, 共有男性患者18例, 女性患者20例, 年龄在15~76岁, 平均年龄为 (35.56±5.23) 岁;对照组患者中, 共有男性患者17例, 女性患者21例, 年龄在16~77岁, 平均年龄为 (34.75±5.81) 岁。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组患者给予常规的创伤治疗, 首先为患者清除坏死腐肉及组织, 之后用生理盐水将伤口浸泡, 之后以解剖性修复为主, 根据患者自身情况和病情进展给予支持性治疗, 治疗结束后, 给予患者抗生素药物治疗, 以预防感染现象。

实验组则根据损伤控制理念, 对患者分3个阶段治疗。第一阶段:对出血伤口进行止血处理, 及时清理开放性骨折患者创伤;对于出血性休克患者要及时进行血容量补偿;对于闭合性骨折患者, 采用石膏、固定架等进行临时固定;对于肢体严重损坏患者果断进行截肢。第二阶段:对患者损伤严重程度评分[2]来确定送诊方案, 评分<20分的患者应送往骨科重症病房进行急救, 评分≥20分患者应及时送往ICU病房进行救治, 纠正患者凝血紊乱、代谢酸中毒以及低温症状, 保持患者通气顺畅, 预防“致死三联症”。第三阶段:密切监测患者各项生命体征变化, 稳定后再对患者病情进行评估, 从而确定下一步治疗方案。

1.3 疗效判定标准

根据患者X线片检查结果、骨折愈合程度、关节灵活度、负重功能等进行疗效评定。患者X线片检查显示对位良好, 骨折愈合正常、关节活动、负重功能正常为优;患者X线片检查显示下移轻微, 骨折愈合稍有延缓、关节活动、负重功能基本正常位良;骨折未愈合、关节活动、负重功能差为差[3]。

1.4 统计方法

该研究采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 使用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经治疗, 实验组患者治疗优良率显著高于对照组患者 (P<0.05) 。术后并发症发生率, 实验组较对照组明显更低 (P<0.05) 。详见表1。实验组患者住院时间为 (31.4±4.3) d, 对照组住院时间为 (48.7±5.4) d, 实验组住院时间显著短于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

下肢创伤, 尤其是多发性创伤并发出血性休克后, 对患者机体的代谢功能、生理平衡都造成严重损害, 患者容易出现凝血障碍、酸中毒以及低温三联症, 若出现上述三联症状况, 即会严重危害患者生命安全[4]。

凝血障碍是指多种因素共同作用会导致下肢创伤患者的凝血功能障碍, 其中体温是一大因素。低温条件下容易影响患者血小板功能[5], 导致患者凝血因子减少。

代谢性酸中毒是指患者在长时间低灌注状态下, 细胞能量代谢从需氧代谢状况转化为乏氧代谢, 从而引发患者体内乳酸堆积, 造成酸中毒。有研究表明, 若患者乳酸在受创伤24 h内清除, 其存活率为100%;若患者机体内乳酸在受创伤后48 h内清除, 其存活率低至14%, 由此可见, 乳酸水平直接关乎患者存活率。

患者机体温度低于35℃称为低温, 患者受创伤后降低了机体周围血管收缩反应, 影响机体微循环功能, 而且连续关注冷液体使得患者低温状况加重, 其作为患者受严重创伤后无法避免的一项生理改变, 容易增加患者全身血管阻力、破坏患者凝血功能、引发患者心率失常等严重症状。

因此, 应及早对下肢创伤患者进行合理有效治疗, 做好致死三联症的防治工作。损伤控制的主要目标在于对手术方案确定之前对患者危急严重的损伤进行合理控制处理, 提高患者耐受力, 降低患者死亡率。有研究表明及时控制患者出血对于手术成功率较为关键[6]。

该研究中采用损伤控制理念对骨科下肢创伤患者治疗的实验组治疗优良率为94.74%, 明显高于常规治疗的对照组73.68%的优良率, 且在并发症发生率上, 实验组为13.16%, 对照组却高达52.63%。损伤控制注意对患者出血的及时控制大大提高了手术成功率, 这与相关研究结果一致[7]。

然而, 进行损伤控制外科治疗对医疗资源的要求较高, 不仅需要先进的医疗器械, 而且对医护人员的医疗水平和操作技术要求较高。这与我国医疗资源现状有一定的矛盾, 亟待解决。但损伤控制在骨科下肢创伤临床急救中的应用价值是不容置疑的[8]。

参考文献

[1]曾贤梁.损伤控制在骨科下肢创伤临床急救中应用观察[J].当代医学, 2014, 20 (10) :102-103.

[2]唐良华, 宋应梅.损伤控制与中医补法在骨科急性损伤急救中的应用[J].中国中医急症, 2008, 17 (5) :643-644.

[3]郑世成, 高宗强, 樊立宏, 等.损伤控制骨科理论指导一体化救治模式在骨科严重多发伤中的应用[J].中国急救医学, 2013, 33 (1) :43-47.

[4]Tiansheng S, Xiaobin C, Zhi L, et al.Is damage control orthopedics essential for the management of bilateral femoral fractures associated or complicated with shock An animal study[J].The Journal of trauma, 2009, 67 (6) :1402-1411.

[5]章银灿, 严世贵, 楼才俊等.损伤控制骨科理念在骨盆骨折院前急救及治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (5) :420-423.

[6]徐欣.损伤控制在创伤急救骨科的应用护理分析[J].健康必读, 2012, 11 (12中旬刊) :523-524.

[7]罗育.应用伤害控制骨科学原则诊治骨科严重多发创伤100例临床分析[J].中外医学研究, 2014, 12 (15) :134-135.

骨科下肢 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月~2013年7月收治的187例采取骨科手术患者, 其中女81例, 男106例, 年龄36~67岁, 平均年龄为 (49.45±9.56) 岁。将妊娠期、肝、肾功能异常、对抗凝治疗有禁忌症、恶性肿瘤及手术前有静脉血栓的患者排除。病例入选标准:采取人工膝关节置换术、人工髋关节置换术等手术的患者[2]。

1.2 综合护理

1.2.1 心理护理

手术后, 患者会注重肢体的恢复及美观, 容易出现恐惧、焦虑等不良心理情绪, 这对患者的治疗产生直接的影响, 也会在一定程度长增加发生深静脉血栓的风险。因此, 要根据患者的实际情况, 有针对性的采取护理措施, 并且将护理方案落实, 使患者能适应手术后的生活, 缓解患者的不良心理情绪, 使其能积极配合治疗。在患者入院治疗以后, 医护人员应多与患者进行沟通, 注意态度及语言, 建立良好的护患关系, 进而取得患者的信任, 为护理及治疗的顺利进行打下基础。若患者情绪较为激动, 医护人员要理解患者, 并进行心理疏导;恢复效果较好的患者, 首先要消除患者对于治疗及肢体运动方面的顾虑, 使患者树立良好的心态, 积极的配合治疗以及护理;对于恐惧、紧张的患者, 医护人员要耐心的聆听, 并适当的做出回应, 使患者体会到医护人员的关心及重视。

1.2.2 基础护理

尽量不要对下肢进行输液, 尤其是采取反复穿刺的患者, 要将使用止血带时间尽量缩短, 并对输入药物性质进行严格的控制, 对于刺激血管壁的药物要将其稀释后方可使用。加强患者切口的保护, 操作要在无菌状态下严格进行, 对于长期受到压迫的位置要注意清洁与按摩, 避免发生感染或者是压疮。每隔2~4h观察1次, 对患者的胸痛、肿胀、呼吸、红肿及下肢疼痛等症状进行详细的询问, 并且定时对患者患肢的不同周径进行测量做好记录, 同患者以前的记录做对比分析[3]。做好患者的保暖护理, 避免刺激而出现血管痉挛症状, 而减慢血流促进血栓形成;将患者的膝关节进行150°的屈曲, 并将软枕垫在患者患肢下方, 这样不仅能将患者下肢抬高, 同时也能使患者的舒适度及安全性得到保障;将双下肢抬高, 高出心脏20~30cm, 通过重力原理的应用, 促进患者的静脉回流;在手术后, 将患者的患肢抬高, 尽量不要将枕头放在小腿处, 防止小腿发生静脉回流。在患者麻醉消失前则可让患者做适当的屈伸活动, 并指导患者做膝关节、足趾及踝关节等肢体活动。

1.2.3 抗凝治疗

手术后6~8h就可服用利伐沙班, 每天1次, 每次10mg, 需要维持30d的治疗。在手术后的第3天、第7天及第14天对患者的下肢进行B超检查, 且对血小板计数、凝血酶原时间做进一步的检测。如果患者的体征或症状出现异常情况, 要及时采取以上检查。在治疗过程中, 要对患者的切口有无出血、黏膜有无出血、上消化道有无出血及下肢神经功能进行密切的观察。

2 结果

在本组患者中, 发生牙龈出血1例, 占0.53%, 出现下肢深静脉血栓1例, 占0.53%, 在通过对症治疗以后恢复。在本组的187例患者中, 严格遵从医嘱的患者有181例, 占96.79%, 同时能够完成抗凝的有关治疗, 其余6例患者在进行了10d的抗凝治疗后, 对于治疗提出疑问, 且出现不同程度的排斥心理, 占3.21%。医护人员对其做出详细的解释后, 均能顺利完成抗凝的有关治疗。

3 讨论

使患者配合治疗的前提条件是心理护理, 通常情况下骨折创伤比较严重, 患者关注手术后的恢复情况, 担忧恢复不好对肢体的功能及美观造成影响[4]。患者的不良心理情绪会在一定程度上增加治疗的难度, 医护人员若不进行适当的心理疏导, 会对抗凝治疗效果产生直接的影响。因此, 要根据患者的心理状况采取相应的心理护理措施, 使患者能积极地配合护理及治疗。在本组研究的187例患者中, 严格遵从医嘱的患者有181例, 占96.79%, 同时能完成抗凝的有关治疗, 其余6例患者在进行10d的抗凝治疗后, 对于治疗提出疑问, 并且出现一定程度上的排斥心理, 占3.21%。由此可见, 对患者采取心理护理的效果较为理想, 能使患者抗凝治疗的依从性得到提高, 保证治疗的顺利进行。

总而言之, 对骨科手术患者采取心理护理、肢体保护以及健康教育, 并且对患者的药物反应及病情进行密切的观察, 在对患者采取综合护理措施后, 能使患者树立治疗的信心, 这能保证患者在治疗过程中的安全性, 有助于患者依从性的提高, 同时能对骨科手术后深静脉血栓的形成起到了预防作用。

摘要：目的 对骨科术后下肢深静脉血栓形成的综合护理措施进行探讨。方法 选取2011年7月2013年7月收治的187例采取骨科手术患者, 对患者采取综合护理, 并且对其发生下肢静脉血栓的状况进行观察。结果 在本组的患者中, 发生牙龈出血的患者有1例, 占0.53%, 出现下肢深静脉血栓的患者有1例, 占0.53%, 在通过对症治疗以后恢复。结论 对患者采取综合护理, 能使患者树立治疗信心, 有助于患者依从性的提高, 同时能对静脉血栓形成起到预防作用。

关键词：骨科手术,静脉血栓形成,综合护理

参考文献

[1]陈立凤, 岳馨.人工关节置换术后深静脉血栓形成的危险因素及护理干预[J].血栓与止血学, 2010, 23 (01) :100-102.

[2]覃月彩.脊柱手术后深静脉血栓形成的相关因素及干预措施[J].护理实践与研究, 2010, 12 (10) :156-158.

[3]苗向丽.预防骨科手术后深静脉血栓形成的护理干预[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010, 34 (10) :180-182.

骨科下肢 篇8

1 临床资料

2 护理

2.1 心理护理

患者经创伤及深静脉血栓形成二次打击, 多数害怕致残及肺栓塞发生, 产生焦虑恐惧情绪。这就需要我们在日常护理工作中, 与其多交流、多沟通, 耐心讲解深静脉血栓形成的发生原因、治疗措施及后果, 使患者树立战胜疾病的信心和决心, 求得患者和家属的主动配合, 对促进患者早日康复具有十分重要的意义。

2.2 一般护理

全面了解患者病情, 密切观察生命体征变化, 急性期应静卧2周, 抬高患肢, 高于心脏水平20 cm～30 cm, 膝关节微屈15°, 避免膝下垫枕和过度屈髋。多鼓励患者主动或被动伸屈踝关节及足趾, 以促进血液循环, 消除肿胀, 但禁止挤压、抓捏、按摩患肢, 防止血栓脱落, 并发肺栓塞。每天要详细观察记录肢体温度、色泽、动脉搏动和肿胀情况, 测量双下肢膑上15 cm、膑下10 cm的周径, 做好标记, 减少误差。使用弹力绷带或弹力袜者要注意松紧适宜, 及时调整。

2.3 饮食护理

嘱患者多进食高蛋白、高纤维素、低脂肪、低糖清淡食物, 多饮水。高纤维素能保持大便通畅, 避免增加腹内压, 低脂低糖可避免血液黏稠度增高。劝阻患者吸烟, 防止尼古丁刺激血管收缩, 加重血栓。

2.4 药物护理

抗凝、溶栓是治疗深静脉血栓形成的主要原因之一, 要严格掌握药物的作用、副作用及使用注意事项。最常见的并发症是出血及血栓脱落引起的肺栓塞, 使用时要注意观察穿刺点有无渗出或出血, 有无鼻衄, 牙龈出血, 有无黑便、尿血等出血现象;注意观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞表现。定期监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原国际化标准比值, 保证在正常值的1.5～2.5倍内。如有异常, 要及时报告医生尽早处理。本组出现牙龈出血1例, 尿血1例, 及时停药后好转。

3 讨论

骨折和创伤是骨科患者发生深静脉血栓形成最主要的因素, Liew等报道, 1996年—2002年亚洲人骨科术后深静脉血栓形成发生率为10%～63%。2000年7月, 在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会第21次会议上发布的初步研究结果表明, 骨科大手术后深静脉血栓形成率为43.2%[1]。在静脉血栓栓塞危险分层中, 属高危或极高危层。所以骨科医护人员必须高度重视预防问题, 预防是治疗的第一步。

3.1 加强护士对深静脉血栓形成的认识

崔英[2]等采用问卷调查法评估北京市某三级甲等综合医院122名临床护士对深静脉血栓形成知识掌握情况, 发现临床护士的基本知识得分为 (57.71±9.20) 分, 为中等偏下。科室里有护理常规者占83.6%, 很重视下肢深静脉血栓形成者占73.8%, 参加过相关知识培训学习者占53.3%, 说明临床护士对深静脉血栓形成相关知识掌握情况差, 重视程度不够。所以, 医院管理者应加强组织护士参与各科培训学习, 提高认识, 增强护士的主观能动性, 有效干预, 减少或避免高危因素, 从而达到降低深静脉血栓形成的发生率和致残率。

3.2 预防干预

3.2.1 患者评估

护理人员应充分了解患者病情、既往史、生活习惯, 对高危因素作出准确评定, 并做好深静脉血栓形成的宣教工作, 提高警惕性。

3.2.2 制定护理干预措施

主要有: (1) 基本措施如健康教育、患肢护理、锻炼等; (2) 物理干预如:足底静脉泵、间歇充气加压装置、弹力袜等, 但要注意是否有禁忌证; (3) 药物预防, 按时准确给药。

总之, 骨科手术是深静脉血栓形成的主要因素, 早期预防干预是降低深静脉血栓形成发生率和致残率的关键。

摘要：目的 探讨骨科手术后患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理。方法 对我院54例骨科手术后深静脉血栓形成患者的护理情况进行回顾性分析总结。结果 54例深静脉血栓患者, 并发轻度出血2例, 血栓形成后综合征9例, 无肺栓塞、截肢等并发症, 无死亡病例。结论 深静脉血栓形成的治疗预防是第一步, 精心的护理可减少并发症的发生。

关键词：骨科手术,下肢深静脉血栓,预防,护理

参考文献

[1]Douketis JD, Julian JA, Kearon C, et al.Does the type of hormonereplacement therapy influence the risk of deep vein thrombosis Aprospective case-control study[J].J Thromb Haemost, 2005, 3 (5) :943-948.

骨科下肢 篇9

【关键词】芬太尼；罗哌卡因；腰硬联合镇痛；下肢骨科；麻醉

【中图分类号】R614.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0205-02

骨科手术后，疼痛为最常见的并发症，研究指出如果骨折术后镇痛不全，会影响患者的术后早期活动、使下肢静脉血栓、褥疮的发生率增加[1]。由于静脉镇痛或椎管镇痛，患者术后呕吐、呼吸抑制不良反应发生较高，因此使用较少。目前临床上多使用罗哌卡因用于腰硬联合镇痛，我们查阅文献发现小剂量芬太尼复合罗哌卡因的麻醉报道较少[2]。因此本次研究的目的为探讨小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰硬联合镇痛用于下肢骨科手术麻醉效果。

1.1 病例选择 收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作为研究对象。手术部位股骨38例，胫排骨62例。按随机数字表法分為2组，研究组50例和对照组50例。研究组，平均年龄（38.4±10.8）岁，其中男性25人，女性25人；对照组平均年龄（40.5±12.2）岁，其中男性26人，女性24人；2组人员性别，年龄，差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。

1.2 入选标准及排除指标 入选标准：（1）患者均无神经肌肉系统和无恶性高热等遗传病史。（2）所以研究对象麻醉风险评分表（ASA）评级为I～II级。ASA评级标准为[3]：ASA I级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。ASA II级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。ASAI、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。（3）每个研究对象能配合护理人员，自愿参与本次研究。 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者、药物有过敏、恶性心律失常者。（3）长期使用阿片类药物，麻醉禁忌者。

1.4术前准备 所有患者常规禁食大于12h，未给予任何术前用药，术前开放静脉通路输入林格式液，入手术室后接监护仪、检测生命体征，保持手术室温度在25℃。

1.5 研究组麻醉方法 取L2-3间隙腰硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿针，见脑脊液流出后，给予0.5%罗呱卡因3ml联合芬太尼5μg，（罗呱卡因批准文号：国药准字H20050325 ，生产企业：广东华润顺峰药业有限公司；芬太尼批准文号：国药准字H20113508，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司），速度控制在20 s。退出腰穿针，置入硬膜外导管。依据针刺法测感觉阻滞平面。术中患者血压过低时，使用麻黄碱；心动过缓静注阿托品。手术完毕前30min 使用0.5%罗呱卡因5ml（含芬太尼10μg）。手术完成后使用静脉自控镇痛（0.15%罗呱卡因100ml，芬太尼0.3mg）。

1.6 对照组麻醉方法 操作方法同研究组，硬膜外穿刺成功仅给予0.5%罗呱卡因3ml。手术完毕前30min 使用0.5%罗呱卡因5ml。手术完成后使用静脉自控镇痛（0.15%罗呱卡因100ml）。若患者在上述药物镇痛不理想的情况下，可给予肌注杜冷丁，每隔1小时可重复使用。

1.7 评价标准 （1）比较两组患者在术后12h、24h和48h患者卧床静息时的VAS疼痛评分，分值为0分-10分，0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛影响睡眠；7分-10分：疼痛难忍。（2）比较两组患者术后总杜冷丁使用剂量。

2 结果

2.1 研究组和对照组术后12h、24h和48hVAS疼痛评分 研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分分别为（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

我们本次研究中首先选用腰硬联合麻醉，而非使用硬膜外麻醉。因为腰硬联合麻醉起效快，而且硬外的麻醉药物用量少，相比较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉能起到良好的肌松效果，对循环的影响更小，造成呼吸抑制的机会更小，而且腰硬联合麻醉近几年穿刺设备的提高，简化了操作流程，在临床中使用广泛[4]。

此外，我们本次研究发现研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分及总杜冷丁使用剂量差异有统计学意义（P<0.05）。即小剂量芬太尼复合罗哌卡因较单纯使用罗哌卡因有更好的术后镇痛效果。其机制与超前镇痛和联合镇痛的叠加理论[5]。我们首先在患者蛛网膜下腔注人含芬太尼的罗派卡因，超前可以使周围神经致敏，降低阻滞伤害传入中枢神经。不同与曲马多等局麻药，芬太尼椎管内应用后，不仅在脊神经根部阻断伤害性刺激向中枢传导，还能通过脑脊液途径激活内源性镇痛系统。而新型麻醉药罗哌卡因对Aδ运动纤维阻滞效果低而对感觉C纤维阻滞效果强的良好特点，加上罗哌卡因没有致命性心脏毒性，血浆清除率快，表现为镇痛作用强而运动阻滞弱的特点，有利于患肢的活动及尽早恢复正常排尿功能。

综上所述，小剂量芬太尼复合罗哌卡因用于腰硬联合镇痛较单纯使用罗哌卡因，能更好的减轻下肢骨科手术患者的疼痛并减少杜冷丁的用量。

参考文献

[1]邓小明，熊源长主译.术后疼痛管理一循证实践指导[M].北京：北京大学医学出版社，2013：233

[2] 肖辉，余守章，许立新，等.体表电刺激对硬膜外自控镇痛效应及康复质量的影响[J].中国临床康复，2002，6（12）：1784 -1785

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[4] 冯颢，金延武，王瑞玉，等.现代麻醉学进展杂志[J]. 2014，8（27）：1-8

骨科下肢 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料从我院2013 年1 月—2015 年1 月收治的骨科手术患者中抽取120 例, 男51 例, 女69 例;年龄28 岁~73 岁, 平均年龄 (55.63±8.40) 岁;手术类型:骨盆骨折内固定14 例, 人工髋关节置换29 例, 股骨骨折内固定39 例, 人工膝关节置换21 例, 胫腓骨骨折内固定+ 外固定支架术17 例;文化程度:小学及以下20 例, 初中41 例, 高中32 例, 大专及以上27 例。排除标准:有DVT病史者;术前即有凝血功能异常, 或有抗凝药物使用禁忌者;合并精神、意识障碍, 或其他重要器官及系统严重疾病者。利用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各60 例。2 组患者在性别、年龄、手术类型、文化程度等一般资料方面无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法对照组给予骨科术后常规护理, 同时预防性使用抗凝药物;观察组在对照组的基础上实施综合护理干预。

1.2.1 健康教育向患者介绍DVT的流行病学、致病因素、临床表现以及严重后果, 可辅助图片、视频等直观的形式, 加深患者对其危险性的认识;分析患者的行为特征和健康问题之所在, 协助患者正确评估自身能力, 改善不良认知;讲解药物、早期活动、机械性措施预防DVT的原理、方法和意义, 增加患者配合度;对患者亲友宣教DVT相关知识, 一方面可以利用其影响增加患者的接受度, 另一方面还能起到监督作用, 提高预防效果。

1.2.2 体位及患肢护理髋关节置换患者置患肢于外展中立位, 其他患者则视情况抬高患肢30°或高于心脏平面20 cm~30 cm, 以利下肢静脉回流, 腘窝或小腿下避免单独垫枕, 其可导致小腿深静脉回流障碍。患肢注意保暖, 以免冷刺激诱发静脉痉挛;尽量避免在下肢输液, 使用静脉留置针可减少静脉穿刺次数, 降低静脉炎发生概率;给予有效负压吸引及保持引流管通畅, 以免血肿诱发DVT。每日观察患肢皮肤颜色、温度, 远端血管搏动情况, 询问患者有无异常感觉;测量并记录患肢不同部位的周径, 并与健肢比较;密切注意咳嗽、呼吸困难、胸痛或咯血等肺栓塞症状。

1.2.3 早期活动术毕返回病房后1 h即可给予踝关节的被动背伸、跖曲、环转活动, 轻柔地按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌, 每2 h一次, 20 下/ 次;术后第1 天嘱患者做踝关节的主动屈伸和环转, 臀部及腿部肌肉的等长收缩练习, 每天3 次, 5 组/ 次, 10 下/ 组;术后第2 天增加膝关节屈伸锻炼 (膝关节置换患者除外) 、第3 天增加直腿抬高锻炼, 频率和强度同上。须注意上述练习双下肢均要进行, 而非只是患肢;若患肢已有DVT症状表现则需严格制动, 并禁止按摩。

1.2.4 机械性措施根据患者足踝部、小腿、大腿的周径及骨折和手术情况, 选择合适的腿长型或膝长型梯度压力弹力袜, 向患者演示其穿戴方法, 告知家属清洗时的注意事项, 嘱其穿着时保持无皱褶, 以免影响加压效果。术后即可开始使用间歇压力充气装置, 除胫腓骨骨折患者使用足套外, 其余患者均使用腿套, 每日3 次, 每次1 h。使用前检查压力和间歇时间是否正常, 有无漏气, 保持腿套和脚套适宜的松紧度, 告知患者移动下肢时注意不要使连接管扭曲、打折。有资料表明[2], 梯度压力弹力袜和间歇压力充气装置联合使用, 可取得更好的DVT预防效果。

1.3 观察项目出院时采用我院参考文献自制的健康知识问卷, 评估患者的健康知识掌握情况[3], 内容主要为DVT的危险因素、危害、预防措施等;采用Champion健康信念模型量表 (CHBMS) 评估患者的健康信念水平, 包括易感性、严重性、益处、障碍、健康动力和自我效能6 个维度36 项条目, 得分越高, 表示健康行为越好;统计下肢深静脉血栓发生率。

1.4 统计学方法计数资料采用 χ2检验, 计量资料采用u检验, 等级资料采用秩和检验, P<0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 2 组健康知识掌握情况比较观察组健康知识掌握程度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2 组CHBMS评分比较观察组健康信念水平高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 2 组下肢深静脉血栓发生率比较观察组发生下肢深静脉血栓4 例, 发生率6.67%;对照组发生下肢深静脉血栓14 例, 发生率23.33%, 2 组下肢深静脉血栓发生率比较差异有统计学意义 (χ2=5.785, P<0.05) 。观察组无肺栓塞发生;对照组发生肺栓塞2 例, 1 例经对症处理后好转, 1 例抢救无效死亡。

3 讨论

健康信念模式于上世纪50 年代提出, 后经逐步完善和发展, 其能够准确解释社会心理因素对行为的影响, 主要用于预防性健康行为的预测, 更好地实施健康教育, 提高患者遵医行为[4]。我们以健康信念模式为指导, 实施骨科术后下肢深静脉血栓预防的健康教育, 使患者正确认知DVT的高发性和危害, 并且对干预过程中的困难和障碍提前判断和应对, 从而提高了依从性, 是护理干预措施能够顺利实施并取得良好效果的基础。早期活动和采用机械性预防措施的目的是充分发挥肌肉泵功能, 通过加快下肢静脉回流速度减少静脉血液淤滞, 避免由于血流缓慢引起血小板与血管内皮细胞黏附致血栓形成;配合抬高患肢, 下肢静脉血管保护及加强患肢观察等体位及患肢护理;加之抗凝药物的使用, 以上措施的综合应用, 从整体上对深静脉血栓形成的三大要素———血流、血管和血凝进行积极干预, 从而取得了显著的效果。本文观察组与对照组比较, 在相关健康知识掌握程度、健康信念水平及下肢深静脉血栓发生率方面都有明显的优势 (P<0.05) 。

综上所述, 在常规护理和预防性使用抗凝药物的基础上, 采取包括健康教育、体位及患肢护理、早期活动、机械性措施在内的综合护理干预, 可以更好地预防骨科术后下肢深静脉血栓, 值得临床推广。

参考文献

[1]董国祥.实用血管外科学及护理学[M].北京:中国医药科技出版社, 2005:204-206.

[2]袁训芝, 吴新民, 袁家颖.压力梯度长袜和间歇充气装置预防恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的效果[J].中华麻醉学杂志, 2006, 26 (2) :103-106.

[3]邢跃芳.预见性护理在骨科手术患者并发深静脉血栓形成中的应用[J].中外医疗, 2011, 16 (3) :153-154.