精神卫生政策

精神卫生政策（通用11篇）

精神卫生政策 篇1

新的人类发展观要求我们重新审视增长质量, 关注人力资本和环境资本, 二者不仅成为可持续增长的重要因素, 而且其本身直接构成了人类福利。健康是人力资本的重要组成部分, 对基本医疗和公共卫生进行投资是政府的基本职能。但研究表明, 公共支出数量与其成果之间仅有微弱联系, 关联度更高的则是公共资源投入的质量和分布。根据曼斯菲尔德经济学中边际效用递减理论可知:面向低收入人群的公共卫生投资可以更好地提高整体绩效, 增加人类福利。诚如1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚森所言, 每个公民获得健康的机会应被视为基本可行能力, 不该被剥夺, 这种基本可行能力对于低收入人群摆脱贫困是至关重要的[1]。在此, 笔者引入卫生公平概念, 对我国卫生公平的现状进行深入剖析, 并提出全面建设小康社会、实现卫生公平的建议。

1 卫生公平现状分析

改革开放之后, 经济体制转轨, 传统医疗保障制度无法适应市场经济要求, 而新的医疗保障制度却越来越远离卫生公平轨道。2000年世界卫生组织第53届大会在《2000年世界卫生报告——卫生系统:改善绩效》报告中, 对全球191个成员国卫生系统的业绩作出量化评估, 进行排名。结论是:中国在财务负担公平性方面, 位居尼泊尔、越南之后, 排名188位 (倒数第四) , 与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后, 被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一[2]。总的来看, 我国卫生不公平问题主要反映在以下2方面。

1.1 城乡之间、地区之间分配失衡

第五次全国人口普查数据显示, 我国城乡人口所占比例大约为36%和64%, 但城乡公共卫生资源所占比例刚好颠倒过来, 城市占60%以上, 而农村所占比例不到40%。根据全国卫生总费用测算, 1993年农村卫生费用占全国卫生总费用的34.9%, 1998年为24.9%, 5年下降了10个百分点, 平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3 776亿元, 其中政府投入587.2亿元, 农村卫生费用占政府投入的15.8%, 仅为92.5亿元。1998年全国城市每千人医院床位数为3.52张, 而农村每千人医院床位数只有0.81张。公共卫生资源分配和服务水平的地区差距也十分明显, 2002年我国每千人医院床位数、每千人执业 (助理) 医师数、每千人注册护士数以北京最多, 分别为6.31张、4.13人、3.40人;而贵州、安徽等地则远远达不到这一数目。

1.2 政府卫生支出比例逐步下降

近几年中国卫生总费用变化情况见表1。从表1可以看出, 我国卫生总费用从1980年的132.0亿元飙升到2003年的5 150.3亿元, 上涨了39倍。同期, 人均卫生费用也从13.4元上升至403.6元。从卫生总费用占GDP的比重来看, 已超过了世界卫生组织规定5.0%的最低标准和5.3%的世界平均水平, 2003年达到了5.4%。与此形成鲜明对比的是, 政府卫生支出的绝对值虽有所增长, 但无论是在财政支出中的比例还是在卫生总费用中的比例都呈不断下降趋势。同时, 3项卫生费用 (政府、社会、居民) 在卫生总费用中的构成发生了很大变化, 在20年时间里, 政府卫生支出比例平均每年以1个百分点的速度下降, 而居民卫生支出比例平均每年以接近2个百分点的速度快速上升。政府在本应承担更多卫生费用中的缺位, 对严重依赖健康等人力资源的贫困者极不公平[3]。

注: (1) 卫生总费用为测算数; (2) 本表按当年价格计算

2 造成卫生不公平的制度分析

2.1 政府缺位和越位

医疗服务具有特殊性, 属于不完全竞争市场, 政府适当管制是必要的。然而, 中国的医疗卫生改革并没有遵循医疗卫生的基本特性, 政府在医疗卫生领域的缺位和越位导致了“过度市场化”和“市场化不足”现象并存。“过度市场化”是指一些本该由政府提供的公共物品转由市场提供, 出现了市场失灵, 加剧了卫生不公平现状。在经济转轨时期, 为了解决卫生筹资和医疗成本控制问题, 农村卫生、预防保健和疾病控制等公共服务在缺少公共资金支持的情况下被推向市场, 进行趋利性营业;药品虚高定价一方面使“以药养医”成为可能, 另一方面也成为医务人员收取药品回扣等腐败现象产生的根源。“市场化不足”则指政府代位市场提供服务和资源, 主要是指对城市大医院的补助和某些私人保健服务的补贴。在这种体制下, 大型公立医疗机构的运行成本高昂而效率极其低下, 并且趋利性明显。

2.2 公共财政体制不健全

公共财政是以满足公共利益、寻求全社会福祉而进行的政府收支活动, 主要用于投资市场失灵的公共物品和弱势人群的转移支付。然而, 长期以来由于各级政府对经济政绩合法性认同有着强烈的路径依赖, 并且没有相应的配套改革措施或制度使政府关注的重心从经济建设转移到公共事业上, 在财政收入既定的情况下, 对物质资本的过度投资挤占了对人力资本的投资;特别是财政部门在没有划清政府和市场职能界限的基础上制定制度, 使得公共财政概念模糊且可操作性不强。

3 卫生公平的政策建议

3.1 改革卫生体制

具体而言, 应改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面, 实行真正意义上的医院分类管理。2003年的统计结果表明, 全国公立医院占医院总数的96%, 社会办院仅占4%, 公立医疗机构的垄断局面没有改变。应该按照当地的经济发展水平、政府承担能力和人民基本医疗需求, 科学确定保留多大规模的公立医院, 有多少现有的公立医院可以转制。制订完整的区域卫生计划, 将一部分公立医疗机构改制, 由社会力量举办, 允许民间资本、外资等进入不同层次的医疗服务市场, 为群众提供不同层次的服务。政府则集中财力办好一批公立医院, 通过加大投入、严格管理、转换机制、明确政策, 使其真正成为提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。政府办立的医院应坚持低收费原则, 不以盈利为目的, 由国家控制医务人员的工资总水平。公共选择理论表明, 政府有着自然追求利益最大化的倾向, 政府卫生行政部门不会自觉放弃对医疗卫生机构的管理, 因而, 制定更为周密的制度非常必要。可以考虑由国有资产管理部门管理公立医院的国有资产, 让卫生行政部门从国有卫生资产代理人的角色中彻底解脱出来, 仅履行宏观调控职能和市场监管职能。

3.2 创新投、融资体制

各级政府要按照建立公共财政体制的要求, 加大对农村卫生转移支付的力度, 建立规范的农村卫生专项转移支付制度, 有针对性地解决农村重大公共卫生问题。具体来说, 中央财政部门主要负责欠发达地区的基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资、医疗卫生领域重大科学研究、突发公共卫生事件中的转移支付等;省级财政部门主要负责省内相对贫困地区的转移支付, 基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资等;地市、县级财政部门将资源配置的重心转移到农村镇、村2级和辖区内公共卫生体系建设。各级政府部门应逐步取消对医务人员的经费补贴制度, 改为对公立医院按项目进行补贴, 确定一个动态的全国性公共物品服务包和针对省级特征的公共物品服务包, 这些公共卫生服务在基层主要通过公共财政购买的方式予以落实。

3.3 构筑医疗保障制度

在城市, 应继续扩大城镇职工医疗保障制度的覆盖面, 可以考虑将有固定收入的农民工纳入城镇职工医疗保险范畴;对城市失业人员、贫困人群政府要设立医疗救助专项基金, 除了政府的经常性投入外, 积极鼓励各类民间团体、社会力量捐赠。在农村, 建立强有力的医疗保障制度, 以实现基本医疗服务均等化。农村医疗保障制度要与经济发展水平相适应, 不能搞一刀切。在经济发展水平较高的地区, 可建立大病风险和基本医疗保险相结合的福利风险型合作医疗保障制度;而在经济相对不发达的地区, 应集中财力搞好大病保险制度, 防止因重大疾病导致人力资本极度恶化。

此外, 政府还应对贫困人群实施医疗救助, 医疗救助的基金可来源于政府财政及各种社会团体的捐赠。通过各级财政部门的努力, 在基本公共卫生服务方面实现均等化[4]。

参考文献

[1]世界银行.增长的质量[M].北京:中国财政经济出版社, 2001.

[2]联合国开发计划署.2002年人类发展报告[M].北京:中国财政经济出版社, 2002.

[3]雁翎.差异悬殊:中国卫生保健事业面临严峻挑战[J].中国改革, 2002, (4) :6～8.

[4]袁菁华.卫生公平——全面小康社会的政策选择[J].卫生经济研究, 2004, (6) :13～16.

精神卫生政策 篇2

农村卫生是农村社会事业的重要组成部分，农村卫生工作是亿万农民身体健康的根本保证，对保护农村生产力，促进农村经济发展，建设社会主义新农村，构建和谐社会具有十分重要的意义。羊场镇卫生院在各级党委、政府及相关部门的大力支持和关心下，认真落实医改政策，强化惠农利民措施，优化医疗卫生服务，不断加强自身建设，积极落实有关支农惠农政策措施。

一、药品实现零差价，惠农政策暖人心，我院认真做好药品零差价销售宣传工作，公布了本医院常用药品价格表、药品降价公示表、举报电话号码等。严格执行国家、省确定的基本药物和补充药物有关规定，所有药品均按市药品配送中心的规定统一配送，取消药品加成，全部按采购价格销售药品。对现有库存药品全部按进价销售，共下调价格12%左右，共让利群众7万多元，有效降低了群众看病费用，减轻了患者经济负担。

二、实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目。国家基本公共卫生服务项目包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病报告处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理等9项，截止8月31日，已建立居民健康档案29870份，建档率60%，发放基本公共卫生服务相关印刷材料4万份；3岁以内儿童管理1911人，孕

产妇管理672人，为65岁以上老年人免费体检及血糖测定，已完成体检并管理1566人；对35岁首诊病人测血压6600人，对高血压病人进行管理129人，糖尿病管理88人，重性精神病管理9人。

开展了15岁以内儿童乙肝疫苗查漏补种工作，已完成1460人乙肝疫苗补种；今年完成了上级下达的26户农村卫生厕所建设任务，每户补助500元；开展爱国卫生运动，免费向群众发放灭鼠灭蝇药品，改善了农村环境卫生。

三、实施农村孕产妇住院分娩补助项目，住院分娩“零”费用。

农村孕产妇住院分娩补助项目补助对象为全市范围内农业户籍孕产妇，凡参加农村合作医疗的孕产妇，住院分娩费用按合作医疗有关政策减免后，应由孕产妇自付的费用全部由农村孕产妇住院分娩补助项目给予补助，所有补助费用均由卫生院垫付，真正实现住院分娩“零”费用。今年共补助93人，补助金额27468元。

四、扩大计划免疫实施情况。

为所有0-7岁适龄儿童进行了14种免费疫苗的接种工作，今年共完成计划免疫疫苗接种10680人次，开展了麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗的强化免疫工作，为重点人群接种甲型H1N1流感疫苗1100人份。

五、新型农村合作医疗“解民忧”

我院加强院内管理，切实方便参合人员，做到病人出院，当天给付补偿金，提高了群众对我院的满意度。医护人员严格遵守新农合制度的各项规定，严格规范各项医疗服务收费标准，确保患者“少花钱能治病”，切实降低农民看病的经济负担，今年，我院共为411人次参合农民补偿住院费用283350元，人均补偿689元，共为10975人次参合农民减免门诊医疗费用115507.06元，人均减免10.5元。

六、认真实施重大疾病控制和医疗救治。

实施结核病控制项目，对所有传染性肺结核病人实行免费治疗，由卫生院负责对项目病人整个治疗过程的全程督导，今年已发现并管理了6例肺结核病人。实施艾滋病防治控制项目，艾滋病抗病毒治疗药品全部实行了免费，对艾滋病患者实施“四免一关怀”政策，对艾滋病毒感染者进行每年不少于4次的随访，并动员艾滋病毒感染者按时到市疾控中心免费做CD4细胞检测。

七、不断加强自身建设，努力提高服务质量。

一是加强院内基础设施建设和医疗设备配置，新建了医技楼，配置了X光机、B超机、心电监护仪、全自动血球分析仪、半自动生化分析仪等医疗设备，进一步改善了就医环境，提高了诊疗技术水平；二是加强人才培养提高医疗服务质量，引进中医药治疗设备和治疗新技术，加强中医药适宜技术推广，同时选送人员进修学习，通过多种渠道，不断提高医护人员业务技术水平，使农民“小病不出村，一般病不出镇，疑难杂症才进大医院”；

三是加强卫生队伍行风建设，在广大医务人员中深入开展职业道德、职业责任和职业纪律教育，合理用药、合理检查、合理收费，努力做到降低医疗收费为病人省钱、改善服务流程为病人省力、提高医疗服务技术水平为病人省心。使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，使人民群众得到更多的实惠，让国家的各项惠民政策真正落到实处。

宣威市羊场镇卫生院

精神卫生政策 篇3

摘要：文章研究了影响企业家精神水平的因素，分析认为企业家精神除受到个体特点、行业特征、区域差异的影响外，产业集聚、金融系统及政策制度等因素也会影响企业家精神水平。最后提出相关的政策建议，以构建培育企业家精神水平的环境促进我国的经济发展。

关键词：企业家精神；产业集聚；金融系统；政策制度

我国政府特别是十八大以来，一再强调支持创业尤其是大学生创业，并鼓励创新。2015年政府工作报告中也强调推动大众创业、万众创新。提高全社会的创业意识和创新精神已经上升到国家政策层面。从19世纪70年代中期至今，企业家精神受到越来越多的重视，企业家精神对经济增长的积极促进作用得到学界的广泛认同，但同时研究者也发现不同国家或地区及不同个体企业家精神水平有所不同，企业家精神的个体特点、行业特征、区域差异等因素可以解释企业家精神水平不同的原因，除此之外，还有什么原因可以影响企业家精神，如何提升企业家精神水平更好的促进经济发展。本文通过研究提出影响企业家精神水平的几个因素并给出提升企业家精神的相关政策建议。

一、 企业家精神的含义

企业家一词最早出现在Richard Cantillon（1775）的著作中，他将经济行为主体分为三类：土地所有者、企业家和雇员。他所说的企业家是指在商业活动中面临不确定性的人，注重的是企业家承担风险的特质。企业家精神的含义很广泛，Schumpeter和Baumol等学者强调企业家的创新精神，Knight认为，企业家精神与不确定性密不可分，企业家要对不确定风险条件下的交易进行决策，并承担不确定性风险的后果。Sahlman和Stevenson（1991）認为企业家是聚集所需资源，实施行动计划并获取收益的人。也有学者强调企业家精神的综合概念，Audretsch和Thurik（1999）提出：企业家精神是自己拥有的、团队及现有组织内外的个人能力和意愿，以及1）感知和创造新的经济机会（新产品、新生产方法、新组织方案以及新产品市场组合），2）通过对地理位置，生产形式和资源结构进行分析并作出决策，在市场中、不确定性因素和其他障碍下提出自己的观点和想法。全球企业家精神监测（GEM）将企业家精神定义为：“对新企业或者新的风险创造的任何尝试，比如自我雇佣、新的企业组织或者对现有的个人、合伙或者已有企业的扩大”（Harding，2002）。

本文中所说的企业家精神主要是指企业家的创业精神和创新精神，对于创新不同的学者所指不同，但无论是技术、产品、服务、方法还是企业，都是强调突破旧有的模式，使用和采取新的想法，进行革新和实践，以及生产新产品、提供新服务及技术改进。

二、 企业家精神的影响因素分析

企业家精神的不同会影响一国或地区经济增长，同时很多学者也发现，由于国家和区域存在差异企业家精神水平也有很大不同。Georgellis和Wall（2000）对英国各区域的企业家精神进行研究发现，不同时期各个区域的企业家精神有很大不同，1983年～1995年间，北方、苏格兰、中西部地区的平均自我雇佣率（其以自我雇佣率作为企业家精神的代理变量）分别为25%，15%和15%，低于国家平均水平；然而，西南部，东英格兰，威尔士等地区各自的自我雇佣率水平为28%，23%和21%，高于国家平均水平。他们建了一个区域自我雇佣的理论模型，并且检验了劳动市场条件、劳动力特点，行业组成，和区域特定因素如企业家人力资本的作用。结果显示，所有的这些要素对解释区域间企业家精神的差异都是重要的，并且区域异质性和相关区域扰动也可以解释区域自我雇佣率的不同。

本文通过对企业家精神进行研究，发现企业家精神除受个体特点、地区因素、行业特点等影响外，还与产业集聚、金融系统、政策制度等因素有关。

1. 产业集聚有利于培育更多的企业家精神。学界对产业集聚的概念没有达成共识，在理论研究和实证研究中很多的学者将集聚等同于产业集群没有对他们的概念进行区分。Rocha（2004）认为集聚有三个维度：地理临近，企业间网络，组织间或机构间网络；而产业集群是指公司属于相同产业或相关产业的相近群组。欧雪银（2013）认为产业集聚是一种通过企业家精神产生的、地理临近的产业现象，产业集群没有三个网络维度，只包括一个地理临近性维度。

本文认为产业集聚对企业家精神产生影响的原因可以总结为以下几个方面：

（1）产业集聚能减少企业创业和创新的交易成本，有利于企业家进行更多的创业创新活动。随着产业发展的深化和细化，更多的企业通过横向和垂直交流进行合作，但是这种合作往往由于地理距离而产生较大的交易成本，而地理临近企业产生的产业集聚则会减少这种交易成本（Frenken et al.，2007）。除了地理优势外，产业集聚的企业形成更多的进行产品品质、需求及价格信息交流的机会，获得更多的有价值的市场信息进行精准的市场定位，为企业减少信息成本和决策成本。交易成本减少使得企业的利润增加，从而更加有利于企业进行资本积累扩大生产和提升服务，并进行更多的创新活动，从而提升区域的企业家精神水平。

（2）产业集聚可以增强企业的竞争力，有助于推动企业家创新的积极性。区域内生产相同产品或替代产品的企业能够有效的在产业集聚中产生竞争压力，只有具有较高企业家精神的企业才会对竞争者产生威胁，通过规模经济、成本优势和产品多样化及价格竞争淘汰相对弱的竞争者（Neck et al.，2004）。由于竞争对手的存在可以使得企业时刻保持创新压力和动力，以获得一定市场份额，保持自己的生存空间，这样产业集聚可以使得企业通过自主创新和模仿创新增强自身的竞争力，进而提升企业家精神水平。

（3）产业集聚可以使得企业更加专业化，有利于提高企业家精神水平。产业集聚有利于建立合作关系企业进行更多的资源与信息交流，企业集聚在一起使得资源、劳动力、资本等更容易获得并进行自由流动，从而进行重新配置组合，通过不断竞争和资源整合企业在市场分工更加专业。专业化人才、劳动力、资源的聚集又成为新企业建立和创新的基础，通过合作创造出更多的新需求，从而有利于企业开拓新的市场以及更多新企业的进入。因此，借助产业集聚，企业可充分利用区域具有比较优势的独特资源，技术水平，专业化人才等，识别新市场机会创造新的产品和服务，培育更多企业家精神，从而提升区域企业家精神的水平。

2.有效的金融系统可以改善企业家创业和创新活动的环境，增强企业家活动的活力。King和Levine（1993）构建了一个内生增长模型，从四个方面阐述金融系统通过影响创业活动进而导致生产率提高。本文认为发达的金融系统可以通过为企业家活动提供资金支持、分担或降低企业家创业活动和创新项目中的风险、推动市场公平竞争来改善企业家创业和创新活动的环境，增强企业家活动的活力，提升企业家精神水平。

（1）发达的金融系统可以为企业家活动筹集资金，为其提供有效的融资环境。企业家是将土地、资本、劳动力、技术、资源等各种生产资料进行集中和重新组合的主体，进而通过生产活动和创新活动来增加收益。但是企业家将各种生产资料进行重新组合以及进一步为从事创新的过程需要资金的支持以支付租金、工资及其他费用。如果人们的创业活动可以获得足够的资金支持，并且个人有能力利用这些资金创建企业及进行创新活动以实现资金效用最大化，则可以培育更多的具有创业和创新活动的人。但是如果不能获得足够的资金支持，导致创业活动或创新项目终止或减少，则会打击企业家创业和创新活力。金融系统是一个进行资金集中和分配的体系，金融的本质和功能是进行资金的优化配置，最大限度的实现资金的价值。金融系统可以通过为具有较强创业能力和创新水平的企业和个人提供资金支持解决其融资约束问题，促进企业家活动的顺利开展，活跃经济中的创业和创新活动。Beck等（2000）、Demirguc-Kunt和Levine（2008）等研究发现，具有良好金融体系的国家可以克服企业家活动所需的信贷约束，降低市场的准入门槛进而更好的进行创业和创新活动。江春、张秀丽（2010）研究了金融发展与企业家精神的关系，显示金融只有支持具有创新精神的企业家，才能有效地促进人均收入水平的提高，并创造更多的就业机会。尹宗成、李向军（2012）研究指出金融系统通过为企业家创业和创新活动提供资金支持，缓解信贷约束，激发企业家才能。

（2）金融系统可以为企业家活动提供风险分担机制。企业家从事创业和创新活动往往具有风险性和不确定性，这就需要有机构对企业家活动的可能风险进行分担，减少损失。首先，金融系统可以对需要资金企业家和项目进行评估，并预期其回报率，拒绝准备尚不充足的项目，规避一定的风险，发掘优质企业家和有前景的项目为其提供资金。其次，对于取得信贷支持的创业或创新项目，在其具体实施过程中，金融机构可以对其进行监管和成本控制，实时追踪项目进展情况有效识别项目运行中的不确定因素，减小风险发生的概率。金融系统通过对创业和创新项目前期的风险评估和资质筛選，对有价值的项目进行资金支持，并对项目实施过程进行监督，降低了企业家活动的风险，促进了创业和创新活动的顺利开展，从而提升了企业家精神水平。

（3）金融系统可以为企业家活动提供公平的市场竞争环境。如果金融系统不完善，相对于没有资金支持的人能够继承巨额遗产或者具有某些关系或有其他政策支持的人能够获得更多资金成为企业家，而这些人可能并不具有足够的企业家精神，从而使得真正具有创业和创新精神的人被排除在外，市场化环境弱化并产生不公平竞争。而发达的金融系统将使得资金不再是创业和创新活动的约束条件，对于没有足够资金，但是有才华和创业及创新精神的人可以通过自己的努力取得成功。运行良好的金融系统，使得竞争更加激烈从而创造更加公平的环境，只有真正具有创新精神，并通过自我努力的人才可能取得成功。因此，发达的金融系统为具有企业家精神的人提供创业和创新需要的资金支持，降低了企业的准入门槛，更多企业的进入可以大大提高行业和市场的竞争程度，在高度的竞争环境下，企业才会不断的寻求新市场、新产品、投入资金以支持技术创新，进一步提升企业家精神，并且通过竞争可以提高企业的生产效率，刺激经济活力推动经济发展。

3. 政策制度可以影响企业家活动的分配。企业家活动可以分为生产性活动和非生产性活动（Baumol，1990），生产性活动是指企业家的创新活动等，非生产性活动可以认为是寻租、组织犯罪等。企业家精神对生产贡献的不同，多数是由于生产性活动与非生产性活动之间的分配问题，而政策制度可以影响企业家精神的分配。一国或地区的政策制度可以影响人们的认知结构，进而企业家从事生产性活动还是非生产性活动。如果政策制度倾向于生产性活动，鼓励创业和增加创新，则人们将更多的参与到这些活动中，从而影响一国或地区的企业家精神。这就意味着，政策制度对企业家精神分配的影响更有效率。Douhan和Henrekson（2008）将企业家活动分为生产性、非生产性及破坏性创业活动，构建了一个企业家与政治政治制度的一个框架，并认为制度可以从根本上决定企业家活动在这三者之间的分配。Desai和Acs（2007）也提供了一个框架来研究破坏性企业家精神扩张对创业活动分配的分析。企业家精神分配重点关注生产性活动还是非生产性活动。破坏性企业家精神对GDP有负面影响，尤其是通过影响传统的土地投入，劳动和资本。他们也认为某种正式和非正式制度的组合将决定一个国家企业家精神的分配。陈长江、高波（2012）运用我国2000年～2008年的省际面板数据探讨了制度和企业家精神对经济增长的影响，他们认为制度不仅可以决定技术进步，还影响资本、劳动力、人力资本的配置效率。企业家是将资本、劳动力、土地等资源进行组合和配置的经济主体，制度影响这些资源的配置效率，从而影响企业家精神。

政策制度对一国对地区的企业家精神起着重要的作用，只有实施和制定有利于企业家生产性活动或能够提高资本、劳动力、人力资本等生产要素配置效率的政策制度，才能促进企业家精神的提升。改善制度环境，通过政策制度调动起普通大众的创业和创新热情，并给予政策支持，从而提高经济配置效率和技术进步，才能促进经济的发展。

三、 政策启示

企业家精神是促进经济增长的一个重要因素，支持创业和鼓励创新增强企业的竞争意识，提高整体的劳动生产率，加快产业的转型升级，并增加就业，已经是国家的政策并极力推动和发展。本文通过研究，对于提高企业家精神得出以下几点启示。

1. 完善金融系统，为创业和企业创新提供可靠的融资保证。实证研究表明，金融发展可以通过为企业家创业提供资金支持推动经济的发展。金融约束或者资金投放到错误无前景的项目会使得创业活力减少，抑制创新，降低经济增长率。资金是一个企业存在和发展的关键，更好的金融系统不仅为创业提供方便，创造更多的就业，同时也可以提高创新成功的概率金融系统为企业家提供资金，也具有一定的风险，在这个过程中金融机构需要制定策略或评估系统选出有前途的企业家及有前景的创业项目为其提供资金，金融系统让储蓄资金流动起来为生产活动提供融资，使得资金更加有效率的使用，进行有效的资源配置，推动经济发展。同时，也加强企业家的创新意识及承担风险的能力，加强竞争促进生产率的提高，从而促进经济发展。

2. 制定相应的税收和补贴政策，减少企业成本。由于税收影响企业家的成本和回报，税收的存在可能使得企业家创业成本增加，降低创业热情，并且也使得企业创新的积极性降低，创新产出减少。而补贴为企业家创业和创新提供资金支持，减少成本。因此，制定相应的税收和补贴政策有利于企业家创业和促进创新，提高经济发展水平。在这方面很多国家建立了专门的机构，为创业和创新提供保障。企业创业和创新都具有高风险性和不确定性，政府减少税收和增加补贴分散企业风险，同时补贴也可以作为企业融资的一个途径。

3. 消除法律和行政管制，降低企业的进入壁垒。行政壁垒，会阻碍产品、服务、技术、资本等的自由流动，造成资源的浪费和信息不对称，妨碍创新和企业家创业活动的顺利进行。消除法律和行政管制有利于鼓励企业家活动，鼓励企业自由进入，有利于加强行业竞争、促进企业生产率提高，進而促进经济增长。因此，为刺激经济增长应该取消行业管制，尤其是去除关键行业中的进入和价格控制的壁垒，使得企业可以自由进入，为企业创业提供保障。

4. 加强企业家教育和培训，提升企业家创业和创新激情。一个地区的创业文化也可以影响企业家精神的发展，影响创业和创新的程度。通过企业家教育和培训可以加速创业文化的形成，增强企业家机会识别能力和承担风险的能力，提高创业热情和创新积极性。国家应该关注企业家教育和创业技能培训，通过知识和文化的外溢性，促进更多的创业和创新精神的形成。

参考文献：

[1] 陈长江，高波.制度、企业家精神与中国经济增长动力的再检验.经济经纬，2012，（1）：22-26.

[2] 江春，滕芸.企业家精神与金融发展关系研究评述.经济学动态，2010，（2）：110-115.

[3] 江春，张秀丽.金融发展与企业家精神：基于中国省级面板数据的实证检验.广东金融学院学报，2010，（3）：62-70.

[4] 欧雪银.企业家精神与产业集聚关系研究新进展.经济学动态，2013，（6）：132-141.

[5] 尹宗成，李向军.金融发展与区域经济增长-基于企业家精神的视角.中央财经大学学位论文，2012，（11）：38-44.

[6] 张晖明，张亮亮.企业家资本与经济增长：一个文献综述.上海经济研究，2011，（9）：40-54.

[7] 李宏彬等.企业家创业与创新精神对中国经济增长的影响.经济研究，2009，（10）：99-108.

[8] 熊彼特著，杜贞旭等译.经济发展理论.北京：中国商业出版社，2009.

[9] 刘亮，企业家精神与区域经济增长学位论文[D].复旦大学学位论文，2008.

作者简介：陈勇勤（1957-），男，汉族，四川省宣汉市人，中国人民大学经济学院教授、博士生导师，研究方向为当代中国经济问题；张美岭（1987-），女，汉族，河北省石家庄市人，中国人民大学经济学院博士生，研究方向为中国经济问题。

精神卫生政策 篇4

一、农村基本公共卫生服务政策执行困境

新医改实施四年来,各项卫生政策在农村地区得到了极大落实,有效推进了农村卫生事业的发展,但也存在着诸多不足。如何进一步落实农村各项卫生政策,推进基本公共卫生服务均等化,是亟需探讨的问题。

(一)资源配置不均,服务可及性差

卫生资源配置,主要体现为卫生费用的配置状况。对于卫生费用的开支结构,笔者通过对近年全国卫生总费用情况进行统计分析,发现我国卫生总费用从2000年的4586.6亿元飙升到2011年的24269亿元,上涨了5倍多。但从费用构成比例上看,出现政府预算卫生支出日益减少、社会卫生支出与个人卫生支出增大趋势,最终趋向于三等份。这是在整体上卫生资源配置状况,但具体到农村实际,政府卫生支出更是减少,加剧了资源配置的城乡差异。在服务可及性方面,基层地区的卫生人才主要集中在县城,农村地区民众的卫生服务资源则主要依靠乡镇卫生院与乡村卫生室,而这些往往难以满足农村的卫生需求。曾有学者调查,发现某一农村地区由于乡村卫生室覆盖人群比例为1∶1307,远高于国家标准,致使有的村卫生室覆盖区域最远达100里左右。

(二)农村卫生投入不足,结构失衡

长期以来,我国实行着“剪刀差”政策,以掠夺农村资源、牺牲农村卫生事业为代价,把有限的卫生资源投入城市卫生建设中。这些历史欠账直接导致了农村卫生投入不足、发展滞后。虽然新医改实施以来,强调把更多财力投入农村,投入支持农村公共卫生医疗、卫生建设及基本医疗保健服务上来,但在实践政策执行中,由于受经济利益驱动,本应由政府公共财政负担的农村卫生服务职能,却难以得到有效落实。主要存在问题:缩减或占用公共卫生经费,如长期负债经营的乡镇卫生院通过各种便利优势挪用及占用农村公共卫生经费;虚报以套取政府配套经费,如虚报村民健康档案人数获取卫生服务费;“以医养防”,通过开展医疗卫生服务收取超额费用,以维持农村公共卫生预防的各项开支等。

(三)农村卫生人才短缺,质量不高

当前,农村医药卫生人才短缺是农村公共卫生服务存在的严重问题。据有关资料统计,学历及医疗技术水平高的医护人员主要集中在县城;乡村卫生机构人员不足,学历水平低,技术水平落后,在乡村医生群体中,没有学历的达34.1%,半数为中专学历,专科仅为13.3%,本科生没有。这突出反映了农村卫生人才的缺乏,并且能力素质严重不足。近年来,新医改也提出通过政策引导,把更多的医疗资源引入农村,但如何引入、如何完善政策、引入后如何能留住等,都还需要一个检验和落实的过程。

(四)农村三级卫生服务网络松散

农村卫生服务体系是提供基本公共卫生服务的主要载体。当前,在农村地区建立了县、乡、村三级预防保健网络,曾发挥着重要的历史性作用。但随着时代发展,这三级卫生服务网络日益显得松散,特别是乡村卫生室建设简陋、预防保健功能弱化、医疗水平差等,对村民的医疗保健与治疗功能逐渐削弱,而乡镇卫生院的服务能力也日益减弱,难以履行农村卫生服务的职能。因此,新医改政策与乡村卫生一体化等政策着力点也在于重构农村地区的基本服务体系,维护农村民众的公共卫生与公共健康。

二、作为政策工具的政策宣传

政策执行是政策循环中的关键阶段,是实现公共政策目标的基本途径,其核心就在于如何选择和设计有效的政策工具。政策宣传作为政策工具的重要手段,对政策执行起着直接影响作用。如何理解政策宣传内涵及功能作用,协调处理政策宣传与政策执行关系,应是运用政策宣传的逻辑起点。

(一)宣传与政策宣传

宣传,在百度百科中解释“为向人讲解说明、进行教育、传播、宣扬、宣传福音”。在西方社会中,宣传本意为散播哲学的论点或见解,即如何把相关的思想对外散播,以接受及自觉认同其理论。到现代社会,宣传作为一个行为过程和策略,成为许多学科的发展基础理论。政策宣传,本文认为,指关于公共政策决定、政策内容和政策实施方式的宣布和传播,是政策执行功能环节的重要组成部分。政策宣传的目的在于把公共政策的目标、内容、精神向执行者、目标群体等进行宣传,以增强政策认同,加强政策有效执行。美国学者安德森认为,“通过政策与人们普遍具有的价值观和信念的认同而使人们接受政策的努力”,实现减少执行成本。在我国过去政策执行的实践中,政策宣传往往未能引起人们的关注,导致政策科学发展的道路曲折多变。

(二)政策宣传的功能作用

政策工具,主要是指政府在政策执行过程中所选择的方法。近现代以来,许多学者对政策工具进行了广泛而深入的研究,胡德、彼特斯、萨拉蒙等都从各自不同视角分析了政策工具的类型与功能,特别是美国学者拉米什依据政府介入程度把政策工具分成自愿性、混合性和强制性等三类工具,比较切合当前政府政策运作的模式。它主要通过宣示、告知、传播、教育、影响、劝诫等方式,把政策目标、内容向政策对象与民众进行影响与塑化,使他们自觉接受与认同政策,从而减少执行阻力。因此,作为政策工具中重要方法的政策宣传,发挥着重要的基础性作用,如信息传播功能,它向民众传达政策内容、目标、主旨等;行为引导功能,它引导政策对象与目标群体认同政策目标,表现出接受、顺从态度;行为劝诫功能,它改变政策对象行为举止,自觉在政策的法制框架内运行。所以,我们可以发现,政策宣传作为一种软性政策工具,更多倾向于通过思想、感情、意识来影响人们的行为,在当前信息社会与网络高速发展的环境里,其影响是深远而稳固的。

(三)运用政策宣传注意的限度

政策宣传在实践中更多表现为自愿性或混合性的政策工具,在政策执行过程中也受到一定条件的限度。一是工具选择的限度。政策宣传是一种软性的执行方式,不具备对民众的强制力与约束力。在运用过程中,应考虑多种因素的制约,特别在特定环境下,应配合使用经济手段、法律手段及行政手段,以更大程度地发挥其传播教育功能。二是宣传效力的限度。拉斯韦尔提出的5W理论,认为宣传受传播者、内容、载体、渠道、技巧与对象等多种因素影响,不同环境或因素的差异,都可能影响宣传或传播的效果。因此,政策执行中,应针对5种因素的具体特征来加以运用,才能达到最佳宣传效力。三是政策环境的限度。从行政生态学上分析,政策宣传与政策环境联系密切,两者相互影响,相互促进。如政治危机与和平时刻、政策动员与执行阶段、国内宣传与国际宣传等不同环境下,政策宣传的运用、实施与开展等都是不同的。

三、农村基本公共卫生服务政策宣传工具创新的路径

对于政策工具的恰当运用,反映了政府的行政能力,也反映了政府的创新能力。上文分析了当前农村公共卫生服务政策执行中遇到的困境,其逻辑归因是多元的,但笔者认为其根源在于政策工具的选择及运用上出现偏差,致使政策执行出现阻滞。以下拟从政策宣传的理念、方式和体制等方面提出相关对策,以促进农村基本公共卫生服务政策的有效执行。

(一)强化卫生政策宣传理念

意识是行动的先导。毛泽东、邓小平等对政策宣传理念都非常重视,强调政府与领导干部要具备良好的宣传意识,更要注重宣传方法与技巧。随着新医改的推进,国家对农村卫生事业发展日益重视,先后制定与出台了许多农村卫生服务政策,但受传统文化与农村地区的影响,政府及卫生职能部门往往对农村卫生政策宣传的意识不强,存在以高姿态俯视群众开展宣传活动的情况;政策执行者未吃透政策文件精神,把握不准,讲解不到位;未能研究农村民众与农村环境特点,宣传效果不佳等。因此,政府应强化农村各项基本公共卫生服务政策的宣传理念,及时、准确、全面地向农村民众、社会传播,以引导高层政府决策者关注农村卫生现状,及宣传党的卫生政策,把优秀医学人才引入农村地区。

(二)改进卫生政策宣传方式

政策执行受阻,很大程度上是因政策宣传不到位引起。在农村地广人稀、现代化宣传渠道滞后、民众接受能力有限的环境下,如何将卫生政策信息有效传递给农村民众,增强政策认同感,这就涉及政策宣传方式的选择。因此,我们需要拓宽政策宣传渠道,提高政策解释力与沟通力。可积极运用电视、报纸、手机短信、橱窗、宣传资料等方式,向农村民众宣传卫生政策,传播卫生常识、新农合作用、基本卫生保健知识等。同时应借助现代传播手段,由农村组织及基层政府向上级政府进行反向宣传,以增强卫生政策的科学性、民主性。如积极反映本区域卫生服务可及性状况、农村卫生室与乡村医生发展情况、乡镇卫生院面临困境等,为政府制定后续农村卫生政策提供决策参考。

(三)优化卫生政策宣传体制

政策宣传作为政策执行的一个环节和一种混合型政策工具,其宣传体制直接影响政策执行的状况。在农村地区,长期沿袭渠道单一、高度集权、强调意识形态等特点,使得卫生政策宣传效果欠佳。优化卫生政策宣传体制,就是要突破传统束缚,创新宣传组织的运行机制和运作方式,激发体制活力,促进政策宣传效果。因此,笔者认为应开拓多元化的传播渠道,走以党的宣传喉舌为主、其他新媒体平台为辅的立体式宣传网络;应下放宣传管制权限,实行上级政府负责宏观卫生政策宣传,基层政府抓好具体政策实施宣传的格局;淡化宣传意识形态,正确认识农村卫生政策,及时把农村卫生状况、公共健康新闻、卫生危机事件等第一时间向外传播。

(四)改善卫生政策宣传环境

政策环境决定政策宣传效果,影响政策执行情况。彼得斯提出“5I”的政策宣传环境影响因素,即观念、制度、利益、个人及国际环境。“5I”理论对我们改善农村卫生政策宣传环境提供了良好参考,它要求我们在宣传政策过程中,要注重政策对象的传统观念、当前卫生政策的制度内容、利益相关者的需求评估、个体的宣传技巧与能力、农村的客观环境等。因此,我们要改善的是农村民众的接受能力与文化水平、提高政策宣传者的自身素质、优化农村现代化信息传播形式等,以提升政策宣传效果,提高农民卫生参与度,也吸引更多优质卫生资源流入农村,巩固农村三级卫生服务网络。

摘要：自2009年新医改实施以来,中央出台了大量农村基本公共卫生服务的配套制度,以推进农村卫生事业发展。但在实践中,农村各类卫生政策执行却遇到诸多瓶颈,阻碍了农村卫生事业的顺利发展。本文对农村基本公共卫生服务政策,特别是卫生服务均等化政策执行中的困境进行梳理分析,认为主要根源在于政策宣传的不到位。最后从政策工具视角,对强化政策宣传工具创新的路径进行探讨。

关键词：农村卫生政策,政策工具,政策宣传

参考文献

[1]王晓霞.农村基本公共卫生服务均等化政策实施中的瓶颈问题[J].行政管理改革,2012(1).

[2]钱再见.论政策执行中的政策宣传及其创新[J].甘肃行政学院学报,2010(1).

2014医疗卫生形式与政策论文 篇5

摘要改革开放以来，我国农村医疗卫生事业取得了显著的成就，农民的健康保障水平有了较大的提高。然而，这与农民群众的健康需求差距仍然较大，与农村经济、社会的发展仍然不相适应。其中医疗卫生资源的城乡二元分布情况严重影响着我国社会主义和谐社会的构建。政府职能“缺位”是导致农村医疗卫生产品供给滞后的根本原因。本文以个人对政府“缺位”为视角分析我国农村医疗卫生事业领域存在的问题，并从公共财政的角度提出了解决我国农村医疗卫生事业领域中政府“缺位”问题的相应财政对策。

关键词农村医疗卫生问题财政对策

一、我国农村医疗卫生事业领域政府“缺位”问题及其主要表现

农村税费改革后，随着村提留、乡统筹、集资、摊派等制度外筹资手段和农业两税的相继取消，县乡财政举步维艰，村集体财务状况恶化，进而使得原来主要由县乡政府和村集体组织举办的农村医疗卫生事业的发展受到极大制约，严重影响了农民健康状况的改善，因病致贫、因病返贫现象的发生又使得旨在减轻农民负担的税费改革效果大打折扣，农民增收面临着极大挑战。

与此同时，医疗卫生资源的城乡分布不均和农民看不起病、看不到病、看不好病的现象日益突出，已经严重影响我国社会主义和谐社会的构建。个人认为造成医疗卫生领域的城乡二元分布以及农村医疗卫生产品供给严重滞后的根本原因在于政府职能的“缺位”。

政府“缺位”是指在医疗卫生领域中，一些本应由政府承担的具有公共产品性质的服务和产品（如防疫等公共卫生服务）却转由市场提供，由于这些产品本身存在的非竞争性、非排它性及外部性等特征，仅靠市场无法有效提供，致使占人口多数的农村居民个人和家庭几乎全部承担医疗保健支出，从而加剧了医疗保健的不公平性，导致城乡健康差距快速增大。主要表现为如下几个方面：

（一）医疗卫生的财政支出水平整体不足，资金使用结构不甚合理

首先，人口老龄化和死亡率的降低导致对医疗卫生服务的需求急速增加，使得个人医疗卫生支出增长超过人均收入增长，相比而言我国用于医疗卫生的财政支出增长速度并不乐观。

其次，我国卫生投入占GDP的比重与国际水平相比仍然较低，人均医疗保障水平还处于落后水平。据世界卫生组织统计我国的卫生支出，相当于发展中国家的四分之一；在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中相对靠后。

再次，医疗卫生的财政支出整体不足的同时，资金使用结构也不尽合理。在医疗卫生支出中，各国政府在卫生防疫方面大都采用无偿或者近乎无偿的提供方式，而对医疗机构采用的是按照成本收费，自求平衡的政策。我国对医疗机构给予了大量的财政补贴，而防疫经费则十分短缺。

（二）我国城乡之间医疗卫生资源配置比例严重失调

在卫生资源的配置上，城市卫生资源和服务过度，而农村却严重不足。在原本已经很少的卫生投资情况下，重城市、轻农村，进一步导致了基层和贫困地区的公共卫生投入严

重不足。

我国卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二又集中在大医院，一些高精尖医疗设备的数量已经达到或者超过了发达国家的水平；而很多卫生防疫机构只设到县一级，基层卫生体系相当薄弱，没有建立起完善的县、乡镇和村分级公共卫生服务网络。农村乡镇卫生院和村卫生室总体上防病、保健职能弱化，诊疗设备不足，人员、技术老化，部分卫生院艰难度日，濒临倒闭。

（三）农村医疗卫生财政资金“缺位”

我国自1994年实行分税制财政体制改革，在财权不断向上集中的同时，却把事权层层向下分解，省级以下政府几乎负责提供所有的公共服务。其中县乡两级政府负责提供基础教育和公共医疗卫生。县乡基层政府处于整个分配链条的末端，是各级财政中最薄弱的环节，农村卫生服务的费用只有依靠各种税费收入弥补，极大地加重了农民的负担。

这种医疗卫生财政资金的长期“缺位”问题由于公共医疗卫生投入机制的不合理，在短期内是难以得到解决和消化的，特别是农村税费改革以及农业“两税”取消后，“缺位”问题更加严重。

二、解决我国农村医疗卫生事业领域中 “缺位”问题的相应财政对策

（一）供需兼顾，稳步推进医疗卫生体制改革

虽然各国的医疗卫生改革实践存在诸多差异，但最明显的两大趋势是：从供方来看，医疗服务体系走向“有管理的市场化”；从需方来看，医疗保障体系走向普遍覆盖，实现“全民医保”。我国的卫生领域状况错综复杂，医疗改革需要循序渐进，统筹规划，不能指望“毕其功于一役”。从供方看，政府要严格控制医疗机构的能力建设和工作补助经费，禁止违规修建病房大楼、购买高级医疗设备等行为，加强医疗机构行业监管，提高医疗服务质量。要转变目前“养人办事”的经费保障机制，通过政府购买基本医疗服务的方式，逐步调整为“办事养人”的模式。从需方看，我国应坚持“低水平、广覆盖、多方筹资、公平服务”的发展目标，建立覆盖全体农民的新型农村合作医疗制度，适当提高保障水平，实现应保尽保。此外，进一步完善城乡医疗救助体系和社会救济制度，逐步提高救助水平。

（二）多方筹资，促进医疗卫生体制均衡发展

从国际经验来看，卫生领域筹资主要有两种典型做法，一种是以英国为代表的模式，即通过税收的形式筹集资金，资金主要投资于供给方，由政府直接举办卫生医疗机构；另一种是以德国为代表的模式，即开展强制性的全民保险，通过补助需方的形式降低医疗费用支出，政府只举办少量的公益医院。对我国而言，过去卫生事业的发展一直强调补助供给方，对医疗机构采取差额补助的方式。实践证明，这种补助方式不但不能达到降低医疗费用的目地，反而造成人民群众的基本医疗支出不断增加。采用第二种模式，通过社会各界多方筹资、以补助需方为主，比如将资金直接补到医疗保险中去，可以明显降低人民群众的医疗支出水平。而且医疗保障体系可以把个人分散的医疗缴费汇集起来，形成集体性的医疗服务购买力量，也就是所谓的“第三方购买者”，规范和约束医疗服务提供者的行为。今后，政府要逐步实现从投资卫生到投资健康的转变，由办医院转向办公共卫生、保人民健康；由管医院变成管医疗市场。

（三）加大农村医疗卫生事业的财政支出力度

首先，应在原有的医疗卫生财政资金拨付的基础上，进一步加大农村医疗卫生财政投入和补贴的力度，实行中央和地方的医疗财政资金向农村倾斜。县、乡级财政是各级财政

中最为困难的环节，所以，要实现医疗卫生的公平性，提高医疗卫生财政资金投入的宏观效率必须继续大幅度增加对县、乡财政性的医疗卫生拨款。

其次，加大贫困地区的医疗卫生财政倾斜。近几年来在提高我国贫困地区医疗卫生条件方面，中央及各级财政拨付了很多专款，使得贫困地区的医疗卫生条件有了相应的改善。但是这一部分资金并不能解决贫困地区长期以来存在的资金缺口。因此，应继续加大对农村和贫困医疗卫生服务的财政资金投入。

第三，实现资金的落实到位，确保一定质量和数量的卫生医疗仪器和农村医务人员工资的支付到位；做好农村人口健康状况的调查统计工作，使医疗卫生的财政资金投入更具有宏观效率。随着中央和地方政府财政转移支付的加大，以及各级政府部门的加强监管，农村的医疗卫生仪器在一定程度上有了一定的增加，也在一定程度上保证了农村居民的基本医疗条件；农村医务人员工资的支付在一定程度上也得到解决，但是，由于长期积累的结果，这个缺口仍然很大，因此需要进一步加大农村的医疗卫生倾斜。

（四）构建符合我国国情、促进农村医疗卫生事业的公共财政保障机制

农村医疗卫生财政保障机制的构建可以沿着“两大主线”和“三个层次”的思路来进行框架设计。两大主线是指明确提出按照农村医疗卫生产品的属性，将其划分为农村公共卫生和基本医疗两大领域，并沿这两大主线，运用分类治理的方法，分别构建符合自身特性的财政保障机制，最终形成完整的农村医疗卫生财政保障机制。三个层次是指按照提出问题→分析问题→解决问题的基本研究逻辑，从农村医疗卫生的现状分析入手，深入研究制约农村医疗卫生发展的诸多因素的基础上，提出构建农村医疗卫生财政保障机制和创新机制。

参考文献

[1]张振忠，王云屏．政府在农村基层卫生资源配置中的地位和作用探讨[J]．卫生经济研究，2007，(1)：8-10．

[2]吴厚德.财政学[M].5版.广州: 中山大学出版社,2006.[3]毛正中.农村贫困地区合作医疗实验的回顾与思考.中华医学管理杂志,2001,(17):550-552

精神卫生政策 篇6

关键词：医疗卫生保障；公共财政投入；有效性；政策路径

中图分类号：FS10 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)01-0089-05

一、问题的提出

医疗卫生服务可以区分为两个方面：一类是公共卫生服务，例如免疫预防、传染病防治等；另一类是普通的医疗服务，即对个体疾病的诊断和治疗。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题，而都通过公共财政在其筹资和保障领域加以干预，其主要原因在于公共卫生服务具备显著的外部效应、规模收益递增和公共物品的特征；而普通的医疗服务具有不确定性、信息不对称性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，导致“市场失灵”和次优水平的供给。尤为重要的是，人们普遍将接受必需的医疗卫生服务看做是人的一项基本权利，符合社会基本价值观的要求。这个观点通过多数国家的公共支出支持“卫生医疗系统的扩展以及个人以低成本获得医疗服务普遍化”得以证明。

虽然政府干预在一定程度上能矫正“市场失灵”和增进社会福利，然而，也会存在着干预“失灵”。我国在转轨过程中政府对医疗卫生市场干预的“缺位”就是导致医疗卫生体制改革不成功的重要因素之一。因此，为了实现党的“十七大”提出的“病有所医”的民生目标，必须合理定位和有效发挥政府在承担全民医疗保障责任中的主导作用。

政府在医疗卫生领域的干预主要通过政府卫生支出(即政府致力于开展医疗卫生活动所使用的全部公共资源)来实现，相应地，医疗卫生保障就转化为公共财政的投入问题。政府应当通过何种方式来承担其在医疗卫生领域的责任?在多大程度上“主导”?对此问题国内存在着“政府主导派”和“市场竞争派”的观点分歧。在“政府主导派”看来，政府增加的投入应当投向医疗服务提供体系，控制医疗服务提供体系，并承担医疗部门的投资和医务人员的薪酬，促使其采用免费或降低收费的方式向公众提供基本医疗卫生服务，从而降低公众的医疗负担。在“市场竞争派”看来。政府出资应当投向社会医疗保险体系，通过向低收入阶层提供补贴的方式组织建设社会医疗保险体系，同时要促进医疗服务提供体系的竞争以提高效率。 上述观点的偏颇之处在于注重从筹资的角度，对公共财政投入的规模以及投向进行分析，而忽视了对投入的绩效研究。从我国政府卫生支出的规模看，随着社会经济协调发展和政府职能转变，政府对卫生的投入力度有所加大，全社会卫生筹资总额中，政府卫生投入所占比重开始回升。从20世纪90年代末以来，某些关键指标已经接近韩国、并领先印度，说明在一致口径的比较下，政府卫生支出是具有一定规模的。卫生部卫生经济研究所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，卫生总费用年均增速为11.47％，增长略快于GDP增长速度。2008年1～11月，全国财政收入58068.21亿元，比上年同期增长20.5％；全国财政支出45825.34亿元，增长23.6％；医疗卫生支出1948.71亿元，增长37.3％。

但是，在政府卫生支出规模扩大的同时，我国的医疗卫生保障并没有切实形成公平和效率的机制。20世纪90年代以来医疗卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势，集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限，多数居民对医疗问题消极预期，以及医疗卫生资源供给不能有效满足个人对医疗卫生的需求，等等。可见，为了实现“建立全民医疗保障制度，保证人人享有基本医疗保障”的目标，在政府医疗卫生投入增加的同时，公共政策的取向应逐渐从“扩大投入”转向“有效投入”，更加关注公共财政投入方式的有效性及其所产生的政策效应，提高政府医疗卫生资金使用的目标效率。

二、医疗卫生公共财政投入有效性的厘定

在医疗卫生的供求链条中，公共财政投入对供求都会产生直接的影响(如图1所示)。一方面公共财政的投入转换为公共卫生资源，形成医疗卫生商品和劳务的供给；另一方面，形成对个人直接补助以及医疗保险机构的补贴，进而影响对医疗卫生需求的选择。由于个人对医疗卫生的需求是一种派生需求，获得医疗卫生服务是满足健康需求的一个根本途径，因此，合乎逻辑的供求有效性的衡量标准是，通过公共财政投入形成的医疗卫生供给能满足居民获得有效医疗卫生服务的需求，实现预期的健康改善目标。

从供给方面看，公共财政投入的有效性是医疗卫生资源配置层面的效率与公平的统一，应包含四个基本的维度：(1)从经济学的角度，确保具有公共物品性质、外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失。(2)既定预算下医疗卫生资源的合理配置，医疗卫生支出的边际产出最大化。即同质的医疗卫生服务或商品，应该以尽量少的成本获得，或者单位支出能够形成最大数量的医疗卫生服务。(3)医疗卫生资源协调配置。表现在不同地区、不同级别、不同医疗卫生项目之间，尽可能减少投入方向的资源配置错位问题，避免资源的闲置和浪费。(4)医疗卫生服务供给的效率和质量能形成有效的医疗卫生需求。

我国公共财政医疗卫生投入对居民健康的改善作用并不明显，突出表现在医疗卫生资源主要投向城市的大中型医院，基层卫生机构资金匮乏，预防资源与医疗资源失衡。在投入的项目上，更多地投向固定资产，忽视了卫生人员素质的提高和医疗卫生服务质量的改进。根据卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从32.76％上升到50.09％；县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从10.62％逐年下降到6.26％。这样的资源配置引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间的不平衡，以及不同社会群体受益程度的很大差别。因为对医院(特别是高级别医院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，农村或低收入人群受各方面条件制约，不可能充分利用这部分资源。从这个意义上说，医疗卫生投入的总体效果欠佳，对大多数人的健康影响比较小。

在公共财政医疗卫生投入预算既定条件下，投入的有效性还取决于公共医疗卫生部门服务供给的效率和质量。高效良好的医疗卫生服务是投入与实现健康改善目标的传递和转化机制。如果医疗卫生机构管理效率低下，或者医疗卫生机构

和人员提供过度服务，政府投入就无助于健康状况的改善，居民对医疗卫生的可及性、可获得性、满意程度都会下降。从我国农村医疗卫生保障的现实看，尽管在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生所，但由于医疗设备条件差，医务人员素质低，不能满足参加新型农村合作医疗的农民医疗需求，农民很难通过政府提供的医疗卫生服务增加自身的健康资本存量。此外，服务质量低还会引发医疗卫生的规避(Bypassing)行为(患者选择更高成本，如距离更远、价格更高的卫生医疗机构进行治疗)，进一步降低了公共医疗卫生设施、资源的使用率。 从需求方面看，公共财政医疗卫生投入对需求的有效影响是：通过降低居民需求的机会成本，提高其购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量。依此来设计公共财政投入机制。

1合理确定政府和个人的费用负担比例

医疗卫生费用对居民的医疗卫生需求是一个决定性因素，特别对于低收入群体而言，它的影响更大。从世界各国的情况看，居民医疗卫生需求水平与个人负担的医疗卫生费用水平成反比。个人医疗卫生自费比例越高，政府支出对个人需求的影响越小。如果政府支出不能减轻个人在医疗卫生需求上的负担，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范围内，尽管低收入国家个人负担的医疗卫生费用很大，但居民对医疗卫生的需求却远远低于高收入国家居民，这是因为后者能够免费或以更低的价格获得公共医疗卫生部门提供的服务。我国卫生总费用构成中，政府预算卫生支出从1990年的25.1％下降到2007年的20.3％，个人现金卫生支出则从1990年的35.7％上升到2007年的45.2％。所以，尽管居民收入水平不断提高，但是个人对医疗卫生需求的水平却在不断降低，居民对公共卫生医疗机构的规避行为有加剧趋势，这也是导致我国内需不足的一个重要原因。

2适度界定医疗卫生保障的范围

医疗卫生保障体系的覆盖范围包括基本医疗和公共卫生。不同医疗卫生项目的需求价格弹性大小与政府投入对个人需求的影响呈正相关性，因此，政策制定者应该根据个人对医疗卫生需求的弹性而有目的的选择干预领域。一般来说，对于必需的医疗卫生服务而言，如大病或严重疾病，个人对影响购买这些服务的价格、可及性等因素的变化是不敏感的，而预防服务相对于治疗服务的价格和可及性而言具有较高的需求弹性。

从增加需求的角度，加大健康保健和预防性服务的投入是一个可行的选择。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考虑，在政府财力和管理能力有限的制约下，公共财政投入的重点还应放在需求弹性小的项目上，因为低收入人群医疗卫生支付能力严格受到收入的预算限制，往往注重需求弹性小的项目。

3正确考量影响医疗卫生需求的因素

个人对医疗卫生的需求是由多种因素综合而成的，其中主要因素包括收入水平、医疗保险制度和就业状况。此外，医疗卫生机构特征(医疗卫生可及性、可得性、医疗卫生人员、医疗卫生费用、等待时间等)因素也是影响个人医疗卫生需求的重要变量。收入水平高、医疗保险制度健全、就业状况良好直接决定了对医疗卫生需求的程度高，获得医疗卫生资源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自费医疗和下岗无业人群的医疗卫生服务需求就会受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10％将会增加他们对医疗卫生机构的需求概率，降低自我治疗的概率(从41.82％下降到36.98％)，他们对市级以上医院需求的比例也会大幅提高，相对增长率大约为15％。农村居民家庭收入增加10％之后，患者选择县级和市级以上卫生医疗机构的概率分别增加15％和38.11％；通过增加城市居民基本医疗保险人数的比例和新型农村合作医疗人员的比例，个人对公立医院的需求都会明显增加，而对私人机构和自我治疗的需求都有所下降。但是，由于两种保险在范围、性质、补偿额度等方面仍有较大差别，因而新型农村合作医疗对个人医疗卫生需求的增加效应要低于城市基本医疗保险，前者自我治疗概率降低9.9％，而后者降低33.2％。

上述分析表明，公共财政医疗卫生投入只是影响个人医疗卫生需求的一个变量，在制定提高政府医疗卫生支出有效性，或提供有效医疗卫生服务的政策时，还需要综合考量其他相关的公共财政政策，如收入分配政策、社会保障制度，促进就业的财税政策等，把它们纳入到有效改善医疗卫生需求的政策系统，各项政策协调配合，共同实现优化政府医疗卫生支出提供需求机制的目标。

三、公共财政投入结构调整与政策路径选择

在公共财政投入规模一定的情况下，解决公共财政投入的有限性与居民对医疗卫生需求的无限性之间矛盾的可行途径就是，根据实际情况对公共医疗卫生资源进行合理的结构性调整，彻底改变重投入、轻产出，重规模、轻绩效的公共财政支出模式。这对于契合新一轮医疗卫生体制改革，以及在当前的经济危机中保障基本民生、提高消费率、促进经济增长和提高经济运行的稳定性和可持续性也具有重要的现实意义。

1健全医疗卫生服务体系

建立医疗卫生服务体系必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口和一般居民大众的基本医疗问题。鉴于我国目前医疗卫生服务体系的不合理布局，公共财政投入的政策取向应是“抓小放大”，重点支持城市社区卫生服务中心、卫生服务站和乡镇卫生院、中心卫生院的建设。社区卫生服务机构是城市居民初级卫生预防和医疗的核心，对于满足城市居民基层医疗卫生需求具有很大的作用，应力争在3—5年基本实现城市社区卫生服务全覆盖。乡镇卫生院服务主要针对的是农村地区，代表着农村医疗卫生资源，与农民基本医疗卫生需求息息相关。通过加大农村地区医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入力度，改善农民就医条件和医疗环境，切实改变乡镇卫生院建设的负增长状态，增强农村居民医疗卫生的可及性和可得性。 2促进地区间基本医疗卫生服务均等化 医疗卫生投入作为人力资本投资的重要组成部分，其均等化要求全体社会成员不论通过什么样的方式、途径，获取和享受基本医疗卫生服务的机会、数量和质量具有均等性，而不取决于其支付能力。我国财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。地方经济发展水平差距的拉大导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大。为此，需要改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的医疗卫生支出职责与其财政资源相匹配。中央政府的职责是提高基本医疗卫生服务的公平性，通过完善中央与地方的财政转移支付体系，缩小各地基本医疗卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本医疗卫生服务水平，

充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本医疗卫生服务标准。在转移支付制度的设计中，要充分运用科学的“因素法”，全面考虑各地税收能力、医疗卫生资源的稀缺程度、提供有效服务的水平、不同收入层次居民需求的程度和居民整体健康水平的改善情况等，确定各地区转移支付规模和对卫生机构、设施、人员补助规模的依据，从而改善地区间基本医疗卫生资源的配置能力，提高基本医疗卫生事业的社会性、公益性和福利性。

3建立农村新型合作医疗保险的长效筹资机制

政府为居民提供基本医疗保障可以采取两种方式：一是将资金投入到供方，加强公立医疗卫生机构的建设；另一种是补贴需方，通过对参保者进行补贴建立社会医疗保险体系。近年来，一些国家(典型的如英国)都纷纷实行了从对医疗卫生服务机构投资向对医疗卫生服务购买者转变的改革，目的是在医疗卫生服务提供体系中引入市场竞争机制，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向，更好地尊重需求方对医疗卫生服务的选择权利。同时，在财力有限的情况下补贴需方，便于利用财政投入更有针对性的照顾特定群体，如贫困人群，由此可以促进卫生公平。我国试行的新型农村合作医疗就是按照这一思路，利用中央财政和地方财政补贴引导居民参保而建立的一种自愿性、非营利性的医疗保险。

新型农村合作医疗的有效性在很大程度上取决于筹资机制的设计。按照“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资原则，各级政府重视和加大对新型农村合作医疗的财政补贴比例，是降低集体、个人筹资成本的重要保障。为了使财政补贴科学化、规范化，需要权衡当地农村居民的医疗卫生需求量，社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，根据不同区域农村的经济情况采取多种形式的医疗保障方式。如在贫困型农村中，应以国家和集体出资为主，并与个人出资相结合，采取半积累半现付制的方式；在富裕型农村，应采用基金制，以个人积累形成基金，建立医疗保障稳定的资金来源。与筹资机制相关的另一个问题是尽可能地扩大人群覆盖面。解决这一问题的可行选择是“隐性强制”推行这项制度，这样才能降低新型农村合作医疗的管理成本，增强资金统筹能力，提高补偿水平和农民抗大病风险的能力，使参保农民从中获得最大利益，进而吸引更多的农民加入新型农村合作医疗。 4规范公共卫生服务券制度 长期以来，我国的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且政府的公共卫生经费，也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难、看病贵”的原因之一。公共卫生服务券是政府将公共卫生服务经费以“券”的形式补贴到“人头”，不仅使居民成为公共卫生服务的自主消费者，使卫生机构成为公共卫生服务的自主生产者，更重要的是，促进卫生机构之间的公平竞争、优胜劣汰，提高医疗市场的服务效率。公共卫生服务券作为一项财政支出制度，其实质是从公共财政投入改为购买公共卫生服务，从投向供方改为投向需方，从“养人”改为“养事”，合理、高效和公正地配置医疗卫生资源。

精神卫生政策 篇7

1 卫生公平理论概述

1.1 何谓“卫生公平”?

公平是处理社会事务的基本原则,更是公共产品分配的基本准则。所谓公平,就是强调公正、正义,即是在公共产品分配时,体现需要为导向,实现按需分配。包含三层含义:起点公平、过程公平和结果公平。

关于卫生公平,世界卫生组织曾作过这样的解释,卫生公平,意味着生存机会的分配应以需要为导向,要公正,而不是取决于社会特权[1]。卫生公平包括两大方面的内容,即卫生保健公平和健康公平,实现卫生公平就是要努力降低社会人群在健康和卫生保健两方面可能存在的不公正的和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。这一解释也体现了起点公平、过程公平和结果公平,即生存机会分配(起点)、卫生保健服务利用(过程)均应以需要为导向,人群健康状况(结果)不应该存在不应有的差距。

1.2 公平是卫生政策的核心价值尺度

随着市场经济体制的建立和完善,市场这只“看不见的手”在经济领域逐步占居了主导地位,以最优的效率进行资源的分配和社会财富的创造,政府这只“看得见的手”则逐步从领导和指挥经济活动的行为中退出,逐步确立了服务型政府的地位,政府政策的价值取向逐步转到创造和维护公平的市场竞争环境、为市场主体的发展提供优质的服务上来,公平开始成为政府的价值追求和政府制定政策的价值取向[2]。在公共事务和公共品生产与供应领域,公共产品非竞争性和非排他性的特点,将效益和效率放在了次要位置,而“公平”成为优先保证的发展目标[3],市场这只“看不见的手”在公共领域则常常表现为失灵,即所谓的“市场失灵”,政府干预成为必然选择。政府通过筹集和分配公共服务资源,保证公共事务的有效处理和公共产品的生产与公平提供,从而保证全体社会成员获得必需的公共服务或物品。

公共政策是政府对社会公共资源分配的最重要的手段,它的合理性直接影响到社会秩序安定与公民生活计划的实现,也创造或消解社会发展动力[4]。公共政策对社会公共资源分配的合理性主要在是否公平。公共政策合理性评价的基本伦理尺度即是公平、公正,它也常常成为制约社会改革与发展的关键因素。

卫生政策是公共政策系统的重要组成部分,因此,评价卫生政策是否合理,其最基本的判断标准也是公平性,即卫生政策的制定与执行是否满足起点公平和过程公平要求,人们的健康状况是否存在不应有的和可以消除的差距。国际上大多数国家在卫生政策制定时,均将公平性放在首要位置,如以英国为代表的国家卫生服务制度,就明确提出了要保证每个居民都能获得在当前条件下最好的医疗预防保健服务,不论其收入、年龄、性别、种族等。

2 我国卫生事业发展的突出问题

2.1 未能正确处理好卫生发展与市场经济体制的关系,使卫生事业发展方向出偏

卫生事业是社会公益事业,基本医疗和公共卫生服务属于公共产品,因此,卫生事业的发展应该以政府为主导,强调公平优先,保障全体居民公平地获得基本卫生服务。但在我国市场经济体制的发展过程中,不恰当地将市场经济理论和机制,引入基本卫生服务领域,出现了过度商业化、市场化的问题,医疗卫生事业的发展偏离了其保障人民健康的根本目标,过度关注经济利益导致医疗服务过度提供和医疗费用快速上涨,一些地方政府甚至将医疗机构市场化,更加剧了这一问题。据卫生部统计,1990年到2000年,全国县级以上医院次均门诊费用和住院费用年平均上涨速度分别达到了27.8%和25.7%,同期城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的年增长速度仅分别为15.3%和12.3%,快速上涨的医疗费用导致居民有病不去医院,出现全国性医疗卫生服务利用数量下降的趋势。

2.2 健康保障制度不健全,是“看病贵”问题的主要原因

健康保障制度不健全,所有或大部分医疗卫生费用均由患者个人承担,是导致“看病贵”的主要原因。一个保障制度健全的国家,居民的医疗卫生费用大部分甚至全部由保障制度提供,个人只承担了极少部分费用,医疗费用负担也就不会成为突出的问题。世界上医疗费用水平最高的美国,绝大多数居民完全依靠家庭是无法承受高额医药费的,但在美国,“看病贵”并未成为突出的社会矛盾,就是缘于其健康保障制度的相对完善。

近年来,中共中央、国务院高度重视健康保障问题,建立了新型农村合作医疗制度覆盖农村居民,城镇居民基本医疗保险制度覆盖城镇居民,并建立了城乡医疗救助制度。到2008年底,建立起了不同层次医疗保险体系,基本实现了全体居民医疗保障制度全覆盖。但是,目前虽然实现了医疗保障制度“基本覆盖”,但对不同人群的保障水平却有着巨大的差别。据有关调查统计,城镇职工基本医疗保险住院费用个人平均实际负担水平大约在20%～30%,新型农村合作医疗住院费用个人负担水平平均在60%以上。医疗保险待遇的差别,也导致了不同人群卫生保健的不公平。

2.3 诸多问题的存在,致使卫生事业的发展陷入了“怪圈”

卫生事业是维护人民健康权益的社会公益事业,医疗卫生服务是政府落实其对全体居民健康责任的公共产品。上世纪90年代以来,中国卫生事业的发展,陷入了一个“怪圈”。在财政投入方面,政府对卫生机构采取了“断奶”、“断粮”政策,减少甚至终止财政卫生投入;在卫生服务政策方面,采取放宽相关政策限制,如90年代实行的新技术、新设备实行新的定价政策等,让医疗机构在市场上自谋生路;在财务管理方面,对医疗机构实行“鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配”的政策,激励其通过服务收费获得更多的经费补偿。因此,一方面,医疗卫生机构为了生存的需要,纷纷争上新设备、新项目,努力扩大创收渠道;加强基础设施建设,改善服务环境,吸引患者就医,扩大市场份额;其结果必然是医疗服务成本大幅度增加,以致就医费用快速上涨。另一方面,由于医疗费用过快上涨,超过了患者支付能力承受范围,医疗费用负担过重,导致不堪重负就医减少;医疗机构为了弥补医疗成本,进而出现了大处方、乱收费等不规范行为,更加剧了患者负担。医疗卫生事业在这样的恶性循环下,出现了不正常的发展和繁荣。医疗机构成了大多数地区的标志性建筑,但医疗行业却也成为社会诟病最多的领域,医疗机构高收入、高投入导致实际收益下降,政府健康责任无法很好落实,即社会、医院、政府三方均不满意。

3 不公平性是我国卫生发展的突出矛盾

我国卫生事业的发展,总体上说取得举世瞩目的成就,人群健康水平居发展中国家前列。但卫生发展总体上是不平衡,卫生不公平性是我国卫生发展的突出矛盾,主要体现在:卫生资源配置、卫生筹资、卫生保健制度建设和健康分布等,存在明显的不公平性。

3.1 资源配置缺乏公平性

卫生资源配置的不公平性是建国以来一直存在的客观现实。长期的城乡二元结构,铸就了城乡经济差别,传统的农业自给自足的生产模式,造就了中国农村对经济薄弱的理解和承受能力,对农村卫生状况不佳的默认。农村地区80%的人口,占有20%卫生资源[5],2005年全国卫生总费用分配中,基本卫生保健服务的主要承担者城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院,只分别占有卫生总费用的0.77%和6.26%;而政府卫生事业费中( 不含中医事业费) ,医院经费占36.30%,城市社区卫生服务中心经费占2.07%,乡镇卫生院补助费占13.2%,卫生防治、防疫事业费占21.4%, 妇幼保健经费占3.7%[6];东、中、西部在卫生资源拥有量和质量方面也存在巨大差别。卫生资源配置不公平,重城市轻农村、重医疗轻预防、重上层轻基层,必然影响卫生服务可及性,从而会导致卫生服务利用的不公平性。

3.2 卫生筹资存在严重不公平

1978年,我国卫生总费用中,政府卫生支出占32.16%,社会卫生支出占47.41%,个人卫生支出占20.43%,到2001年,个人卫生支出占卫生总费用的比例上升到59.97%,而政府卫生支出所占比例下降到15.93%[7]。近60%的卫生经费是个人承担,必然会使居民个人医疗卫生费用负担过重,出现因支付能力受限而无法获得必需的卫生保健服务。因此,2000年《世界卫生报告》分析报道,在全球191个WHO成员国中,中国的卫生筹资公平性排第188位,卫生筹资存在严重不公平性[8]。2002年以来,政府加强了对卫生的投入,政府卫生支出所占比例有所上升,2007年达到了20.35%,个人卫生支出所占比重下降到45.16%,筹资不公平状态虽有所好转,但仍然存在。

3.3 健康保障制度缺乏公平

我国在卫生保健制度建设方面,一直存在着不公平性。建国后所建立的公费医疗和劳保医疗制度,只是覆盖了就业人群和大中专院校的在校学生、部队官兵,广大农村居民和城镇未就业人群基本没有健康保障制度,政府主要通过卫生福利政策的实施,加大政府投入,降低医疗服务价格,来保证全体居民的基本卫生保健需求的满足。2003年第三次国家卫生服务调查显示,按照收入水平划分,即使在城市地区,80%的低收入人群没有任何医疗保险,高收入人群中却有80%拥有不同形式的医疗保险[9]。2003年以来,虽然已经建立起了以政府筹资为主的新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度,与原有的城镇职工基本医疗保险制度共同组成了我国的基本医疗保障体系,实现了城乡居民的基本覆盖,但目前的各个制度之间,在筹资水平、医疗待遇等方面,仍然存在较大差距,不公平性仍然存在。医疗保障制度是保证居民基本卫生保健利用的重要支持条件,保障水平的差距,必然导致卫生服务利用的差距,从而产生卫生保健和健康的不公平性。

3.4 健康状况存在不公平

我国居民的总体健康状况,已经达到了发展中国家的前列,接近发达国家的水平,但城乡之间、不同经济收入地区之间,仍存在较大差距,经济发展、卫生服务利用等不公平性是重要因素。据统计(《2009中国卫生统计年鉴》)[10],2008年,监测地区婴儿死亡率为14.9‰,城市6.5‰,农村为18.4‰,农村地区婴儿死亡率差不多是城市的3倍;6～7岁儿童的平均体重和身高,城市地区分别为22.51公斤和120.0厘米,而农村地区分别为20.79公斤和117.4厘米,农村低于城市;而人均期望寿命在东、中、西部也存在明显差距,2000年全国平均期望寿命为71.4岁,以东部省份较,而西部省份较低,与经济发展水平基本一致,最高为上海、北京,分别达到了78.14岁和76.10岁,而最低的西藏、云南、贵州等西部地区,则只有65岁上下,相差了10岁以上。

4 实现医改目标的关键措施

为了解决我国医药卫生发展中面临的诸多问题,医改《意见》明确了要建立以政府主导的卫生发展模式,建立覆盖全体居民的基本医疗保险制度,实施基本药物制度以扭转医疗服务提供者行为,完善基层医疗卫生服务体系建设,免费向全体居民提供均等化的基本公共卫生服务,从而实现“人人享有基本卫生保健”。这一系列的改革政策充分体现了公平优先的卫生政策价值取向。笔者认为,在政策实施过程中,必须重点关注以下四个方面的问题。

4.1 政府财政经费补偿的投入机制问题

在国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中,明确提出了在未来3年,各级政府共需新增卫生经费投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元,占近40%,其余由各级地方政府配置。这一资金分配,反映了中央政府对卫生投入的重视。但是,财政经费如何投入,才能最大限度地发挥资金效率,促进卫生事业健康发展和改善卫生公平?是改革能否取得预期目标的重要问题。理论上说,可以通过开展卫生机构绩效评价,建立基于绩效评价结果的财政补偿机制来实现。各级卫生行政部门虽然已经出台了各种各样的绩效评价指标体系,但如何开展评价?由谁负责评价?应该评价什么?如何保证评价信息的真实性?如何保证绩效评价的可持续性?这些问题都需要进一步研究解决。

4.2 医疗卫生服务人员待遇的合理解决

通过基本卫生保健制度的建立,完善以政府为主导的卫生事业发展模式,基本医疗卫生服务由政府主导提供,并通过国家基本药物制度的建立,规范药品使用,降低医疗服务成本,切断业务收入与职工经济利益间的联系。这些改革思路无疑是正确的。但必须注意的问题是,改革政策的实施,必然会导致医疗机构的业务收入下降,尤其是医疗服务的经营收益下降。那么,医疗卫生服务人员收入如何合理保证?虽然中央政府提出了基层卫生机构人员经费由政府财政保证,且要与当地事业单位职工工资水平衔接。但必须考虑到,医疗卫生服务属于高技术和高风险服务,这些都应该在收入水平核定时得到合理体现。应该建立比较完善的医药卫生技术人员的薪酬制度,合理解决医药卫生人员待遇,调动其主动规范服务行为的积极性,这是实现医改目标的基础。

4.3 农村卫生室的管理体制与运行机制问题

基本药物零差率销售的政策,将主要在城乡基层卫生机构中执行。可在国务院的重点实施方案中,只明确了“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费,按定额定项和购买服务等方式补助”,但对农村村卫生室,则只是“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。那么,在村卫生室是否需要执行基本药物零率?如果村卫生人员经费没有财政或其他渠道保障,又全部配置和使用基本药物,并执行零差率,村卫生室将如何保证正常运行?因此,对于农村的村卫生室,如何建立合理的管理体制,保证其基本医疗和公共卫生服务提供,并探索合理的经费保证机制,是非常必要的。

4.4 加快卫生法制建设

国际上很多国家都建立了卫生基本法,通过法律保证卫生事业的健康发展。我国目前尚无卫生基本法,政府对卫生的投入、卫生事业的改革与发展,均取决于当届政府对卫生的关心与支持程度,这一发展模式是很难有可持续性的。必须加快卫生基本法的立法工作,建立卫生事业发展的法律保障机制。只有这样,卫生事业的健康发展才有保障,卫生公平性的目标才能更好地实现。

摘要：文章以卫生公平性理论为基础,分析了我国卫生发展中存在的影响卫生公平的政策、制度和体制机制等问题,认为我国在卫生资源配置、卫生筹资和健康保障制度的建立等方面存在严重的不公平性,从而导致了人群健康的不公平性。为此,提出了在新的医药卫生体制改革中,应该建立基于绩效评价的政府投入机制,合理解决医务人员的待遇,完善村卫生室的管理体制与运行机制,加快卫生立法,以此保证《深化医药卫生体制改革的意见》的落实,实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标。

关键词：社会公平,医药卫生体制改革,价值选择

参考文献

[1]World Health Organization.Equity in healthand health care,a WHO/SIDA initiative.WHO,Geneva,1996.1.

[2]蒋健,杜琼.服务型政府政策价值取向探析[J].云南行政学院学报,2006,(2):51~54.

[3]陈家应,龚幼龙,严非.卫生服务体制改革中的公平与效率[J].中华医院管理杂志,2001,17(12):747~749.

[4]谢金林,胡宁.伦理维度:公共政策研究中不可缺失的研究向度[J].唐都学刊,2007,23(1):42~47.

[5]李岳峰,吴明.对我国卫生资源配置的再认识[J].生产力研究,2009,(10):7~11.

[6]赵郁馨,万泉,应亚珍,等.2005年中国卫生总费用测算结果与基本卫生服务筹资[J].中国卫生经济,2007,26(4):10~14.

[7]赵郁馨,谢小平,翟铁民.2007年中国卫生总费用分析与预测[J].中国卫生经济,2009,28(4):14~18.

[8]World Health Organization.World HealthReport 2000-Health Systems:ImprovingPerformance.WHO,Geneva,2000.

[9]饶克勤.我国医疗卫生体制改革与政策思考[J].中国执业药师,2008,5(12):9~13.

落实医改政策促进乡镇卫生院发展 篇8

关键词：乡镇卫生院,问题,对策建议

农村卫生是卫生发展的重点和难点,搞好农村基本公共卫生服务,不仅影响到我国8亿多农村居民的身体健康,而且也会影响全部人群[1]。乡镇卫生院是农村三级卫生服务网的骨干,承担着公共卫生服务和常见病、多发病的一般诊疗和应急转诊等服务功能,搞好乡镇卫生院的建设和发展,不仅可以减轻上级医院的医疗负担,而且可以有效地指导村卫生室开展日常的诊疗服务,在农村卫生服务体系中具有承上启下的作用。为加强我省乡镇卫生院建设,进一步完善农村医疗卫生服务体系,提高基本医疗卫生服务能力,推进海峡西岸社会主义新农村建设,实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标,福建省人民政府于2009年1月出台《关于进一步加快乡镇卫生院改革与发展的意见》(闽政[2009]1号)文件(即2009年省政府1号文件)。本文拟通过调查分析1号文件出台以来我省乡镇卫生院的发展现状,提出落实医改政策,促进乡镇卫生院发展的对策建议。

1 各级政府努力促进乡镇卫生院发展

随着社会经济的发展,福建省卫生事业得到前所未有的发展,公共卫生服务体系不断完善,医疗服务水平不断提高,城乡居民医疗保障不断健全。乡镇卫生建设与发展工作更是得到各级政府的重视。1990—1999年实施农村卫生“三项建设”,2000—2004年实施加强乡镇卫生院建设,2005—2008年实施“百所乡镇卫生院改造提升工程”[2],通过这些政策措施的落实,我省乡镇卫生院在数量、诊疗水平、诊疗人数及服务质量等方面都有一定的提升。但是,近年来,随着农村经济社会发展、农民生活水平的提高,特别是新农合的实施以来,农村居民的医疗保健需求不断释放,乡镇卫生院的服务能力又出现相对不足的现象。为此,我省及时于2009年初出台了省政府1号文件,决定以省级财政为主筹措资金3.8亿元,加强乡镇卫生院建设,进一步改善农村居民就医条件。

2009年4月中共中央、国务院深化医改方案的出台,明确了福建省政府1号文件关于加强乡镇卫生院建设也是落实国家医改方案的重要举措。在硬件建设方面,中央和省级财政去年共投入1亿元。其中,安排乡镇卫生院业务用房改扩建、环境改造项目110个。同时,省级财政安排8 000万元,用于300所乡镇卫生院基本诊疗设备和远程医疗会诊工程建设。在软件建设方面,招聘医学临床专业本、专科毕业生充实到乡镇卫生院,开展千名医师帮扶乡镇卫生院活动,建立二级以上医院帮扶乡镇卫生院的长效机制,并从2009年起每年安排500名乡镇卫生院卫生技术人员到县级医疗机构进行为期3个月的临床技能培训。

2 部分地区乡镇卫生院落实省政府1号文件情况调查

我们于2010年5—6月,抽查了三明市和莆田市的14所乡镇卫生院,在调查基本情况的基础上,设计访谈提纲,通过对相关工作人员的访谈了解乡镇卫生院落实2009年省政府1号文件的具体情况及在操作过程中存在的问题。

2.1 被调查的乡镇卫生院基本情况

本次调查的乡镇卫生院,其主要指标的基本情况见表1。各所乡镇卫生院从辖区服务人口数到其业务运行情况以及各级政府的财政补助情况都差别很大。这基本反映了我省乡镇卫生院的总体情况。由于地理位置、历史沿革和社会经济发展等因素,不同乡镇的基本情况差别很大。改革开放以来社会经济的不平衡发展,使得乡镇卫生院在政府与市场调节的双重作用下,产生了更加不平衡的发展轨迹。按照总体业务运行情况看,大的乡镇卫生院多在经济相对发达地区,业务总量达到几百万至上千万元,业务人员的数量与质量以及其他相关资源都达到较好的水平。有的小的乡镇卫生院,多处在山区,辖区服务人口只有几千人,工作人员只有几人,年业务收入十余万元,政府能下达的补助经费也较少,导致原有的工作人员也逐渐流失,目前开展基本公共卫生服务项目和当地常见病、多发病的基本业务功能都难以完成。

2.2 被调查乡镇卫生院对2009年省政府1号文件的了解情况

2009年省政府1号文件明确了乡镇卫生院的基本职责、主要功能、分类管理和指导原则。为此,我们设计访谈提纲,了解被调查乡镇卫生院相关人员对1号文件有关内容的了解情况。

访谈中,大部分工作人员认为,文件关于乡镇卫生院的基本职责和主要功能定位是合理的,对乡镇卫生院采取分类管理与指导没有意见。但是,部分工作人员指出,在条件不成熟的情况下文件过分注重公共卫生而忽视了基本医疗,这样有的乡镇卫生院就难以为当地农民解决常见病、多发病的诊疗服务,没有考虑到当地群众急需的医疗需求。同时,在政府公共卫生项目经费难以足额到位的情况下,给乡镇卫生院的正常维持带来困难。

2.3 被调查乡镇卫生院对2009年省政府1号文件的落实情况

在基本建设方面:未落实、部分落实和已落实的乡镇卫生院各占了1/3;设备方面:政府的招标采购投入落实情况较好;人员编制方面:编制有增加,但职工数没有改变;工资补助方面:补助对象大多为医院领导与公共卫生人员,一般职工的补助并没有增加;并且大部分乡镇卫生院没有得到上级的支援,平时因院内业务繁忙也没有派出人员学习。2.4被调查乡镇卫生院在发展中面临的困难和存在的问题

2.4.1 高级职称的卫生技术人才严重缺乏,人才引进困难。

2009年省政府1号文件要求各类乡镇卫生院卫技人员应占本院人员总数的90.0%以上,从表1可以看出,在调查的14所乡镇卫生院中,卫生技术人员占本院人员总数90.0%以上的占总数的52.9%;80.0%以上的占总数的41.2%;70.0%以上的占了总数的5.9%;1/2以上乡镇卫生院满足了省政府1号文件的要求。但是中级职称以上人员只占卫技人员总数的20.0%~40.0%不等,高级人才严重缺乏。

尽管这些年福建省政府不断出台文件,包括2009年省政府1号文件中扩大“学费代偿制”的范围,对到乡镇卫生院的医学类专业本科毕业生给予补助。但是近5年分配到乡镇卫生院的医学院校的学生还是少之又少,而且大多数都集中在专科水平,现阶段医学院校临床专业本科毕业生到乡镇卫生院工作的极少。

2.4.2 财政收支不平衡,以药养医现象依旧存在。

在财政收入方面,11所乡镇卫生院财政总收入小于总支出,入不敷出的乡镇卫生院占总数的64.7%。其中,药品收入和支出在大部分乡镇卫生院的总收入和总支出中都占了举足轻重的地位。在实施了基本药物“零差率”之后,乡镇卫生院通过业务收入获得补偿的机会势必会受到很大的影响,如果按照现行的各级财政补助,将会使乡镇卫生院的发展举步维艰。

2.4.3 公共卫生项目多,任务艰巨,资源严重不足,完成任务困难。

据访谈得知,在调查的14所乡镇卫生院中,现有公共卫生人员0~24人不等,3人以下的居多,且大部分乡镇卫生院的工作人员身兼数职,既要承担基本的诊疗服务,又要完成公共卫生项目中规定的任务。从表1中可以看到,在财政补助方面,人员经费补助是主要的补助费用,占各级财政补助的50.0%以上,公共卫生经费补助在各级财政补助中比例明显偏低。人力、财力的缺乏,导致了部分工作人员认为9个方面的基本公共卫生项目有些步伐太快,特别是在建档及慢性病随访和产后访视上。加之宣传不到位,群众认识不足,大多数人不予配合,甚至反对。

2.4.4 基本药物使用率低,无法满足大多数人的就医需求。

建立国家基本药物制度是为了保障人民群众公平、及时地获得安全、必需、有效和价廉的基本药物,着力解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题。不少乡镇卫生院的工作人员指出,许多地方乡镇卫生院过去给当地居民使用的常用药多不在目录内,且被严格规定不能或较少比例使用目录外药物,严重影响了过去经常来乡镇卫生院就医的患者用药需求,使得许多本来可以在乡镇卫生院就医的患者,舍近求远不得不到上级医院去就医。不仅增加了农民群众的医疗费用和就医麻烦,也导致了大部分的乡镇卫生院业务收入明显减少。因此,在调查中使用国家基本药物目录的乡镇卫生院只占了很少的比例。

3 落实医改政策,促进乡镇卫生院发展的对策建议

3.1 改革政府对乡镇卫生院的补偿项目和补偿方式

目前,大多数地区政府对乡镇卫生院的补偿方式仍以定额补助为主,且主要按乡镇卫生院编制内人员和病床数为基数对乡镇卫生院实行差额补助,这容易导致社会经济发展较好地区的乡镇卫生院和辖区人口较少、经济社会不发达地区的乡镇卫生院两级分化明显。所以,政府对乡镇卫生院应根据其服务的特点和实际所起的作用,分类给予合理补助[3]。根据不同地区乡镇卫生院开展公共卫生项目和做好当地居民基本医疗工作的难易、可能获得市场补偿的机会及成本核算给予不同的补助政策。山区社会经济发展落后、地广人稀、开展公共卫生项目困难、成本高和基本医疗服务得到市场补偿较少,政府的补助政策应给予倾斜,且落实相关政策时还要考虑当地财政的承受能力,应以省级财政补助为主。在保证乡镇卫生院基本编制人员经费和必要工作经费的基础上,乡镇卫生院的补助项目和方式应全面转变为以完成国家基本公共卫生项目的数量和质量及为当地居民提供基本医疗的数量和质量为依据给予足额到位。同时,政府还应积极引入监督机制,全程监督资金使用情况,对于上年度公共卫生开展得好的卫生机构,可以适当多投入,开展得不好的,应减少对其投入,根据考核的结果对经费进行调整[4]。

3.2 改革乡镇卫生院人才的培养和引进机制

招不到人才,留不住人才,是乡镇卫生院发展的瓶颈之一。高等医学院校应该针对农村地区社会经济和卫生事业的实际情况,为乡镇卫生院培养大专水平的公共卫生实用人才和诊疗常见病、多发病的全科医学人才;可以通过县政府,从农村招生,委托医学院校培养,实行面向农村的医药卫生教育等方式,吸引大学毕业生到乡镇卫生院工作[5]。采取缩短本科毕业生志愿到乡镇卫生院工作的的规定服务年限,通过提高基本待遇及服务期满后的优惠政策,吸引医学院校毕业生到乡镇卫生院工作和继续留在乡镇卫生院工作。同时,要落实和完善2009年省政府1号文件中关于乡镇卫生院工作人员的继续教育和培训工作,鼓励城市医疗卫生机构的退休技术人员定期到乡镇卫生院服务,积极推广乡镇卫生院医疗卫生适宜技术规范。

3.3 完善收支两条线政策,建立绩效考评制度

目前,多数乡镇卫生院的业务收入中仍以药品收入为主,如立刻采取基本药物“零差率”,取消药品加成,会大大降低许多乡镇卫生院的纯收入。在未能落实收支两条线,保证政府财政补助及时到位的许多地区,乡镇卫生院的运行可能难以为继。因此,在乡镇卫生院实行基本药物“零差率”之前,建议各地政府认真核算乡镇卫生院的业务运行情况及其必要的成本开支,为落实收支两条线和政府财政补助的预算提供必要的信息资料。同时,考虑建立绩效考评制度,以卫生技术人员的服务数量和服务质量为核心,通过绩效考核与劳动报酬挂钩,从而调动医务人员的工作积极性[6]。

3.4 明确目标,强化职能,促使乡镇卫生院完成基本公共卫生服务项目

首先,乡镇卫生院必须明确其在农村公共卫生服务上的职能,保证预防保健、健康教育和公共卫生管理功能到位[7]。其次,政府要加紧落实乡镇卫生院人员的编制和资金的投入,引进公共卫生技术人才,把城市社区卫生服务中心在公共卫生服务项目的成功经验带到乡镇卫生院,促使乡镇卫生院高效率地完成国家基本公共卫生服务项目内容。第三,实现乡镇卫生院之间网络信息资源的共享。第四,加强乡镇卫生院与村卫生室及个体诊所的合作,共同完成农村公共卫生项目。

3.5 合理落实国家基本药物制度,满足当地农民的就医需求

我国2009年版的国家基本药物目录是以全国为范围,虽然同意各地政府可根据本地的常见病、多发病及当地居民的用药习惯进行适当增补,但是一个省的范围也很大,各地的长期用药习惯多有差别。为此,建议政府派出专业人员,在了解考察各个地区常用药的基础上,根据实际情况,适量的增补必要的基本药品。同时,建议乡镇卫生院在必须拥有基本药品目录中的药品的前提下,允许使用目录之外的其他药品,特别是新型农村合作医疗下的医保目录中可以报销的药品。这样,既保证可以使用基本药物目录内药物就能解决其健康问题的患者需求,又能满足有条件的农村居民在本地乡镇卫生院治疗经过上级医院明确诊断并找到最佳治疗方案的重症疾病患者,方便就医。

3.6 继续发挥乡镇卫生院在新型农村合作医疗制度运行中的重要作用

新农合对卫生服务供给会带来两方面的影响:一是影响农民对卫生服务的有效需求,从而影响卫生服务提供的数量和资源利用效率。二是利用购买服务的功能和支付方式影响供方的行为[8]。访谈结果表明,大多数乡镇卫生院在新农合制度运行中起到了重要作用,而且对其业务量的增长起到了一定的促进作用。虽然在新农合开展过程中,在各级政府财政的大力支持下,新农合人均基金额已于初期的每年30元增加到2010年的每年150元,但是相对于目前的人均医疗费用,新农合的人均基金还是较少,为了提高参合农民的新农合实际补偿比,最好有较大比例的参合农民在乡镇卫生院就医,这就要求乡镇卫生院有较健全的医疗卫生服务功能和必要的医疗服务水平,能够满足本乡镇居民的常见病、多发病的诊疗需求。因此,建议各地要按照2009年省政府1号文件的要求,尽快完善乡镇卫生院必要的医疗卫生服务功能,并根据近年来新型农村合作医疗参合农民的疾病谱特点,根据乡镇卫生院自身优势,制定一套切实可行的、针对当地常见病和多发病诊疗的适宜技术规范,配备必要的人力、物力资源,扬长避短,提高乡镇卫生院的服务能力和自我发展能力[9]。

参考文献

[1]陈前章.农村基本公共卫生服务现状思考[J].中国保健营养,2009(2):116-117.

[2]李强,林世才,郑振佺.改革开放30年福建农村发展研究[M].潘征、陈必滔主编《探索与成就——福建改革开放30年》,福州:福建人民出版社,2008:234-242.

[3]张韶军,李新民,任彦控.依据服务特点分类合理补助[J].卫生经济研究,2010(4):11-12.

[4]项莉,方鹏搴,邱小霞,等.我国农村贫困地区乡镇卫生院补偿状况及公共卫生服务效果评价[J].中国卫生经济,2005,24(8):23-26.

[5]陈烈平,郑锦焕,林修全,等.医学毕业生到乡镇卫生院就业意向的影响因素分析[J].中国卫生政策研究,2009(10):31-34.

[6]张加友.新医药卫生体制改革与乡镇卫生院的发展机遇[J].江苏卫生保健,2010,12(4):25-26.

[7]汪金鹏.我国农村公共卫生体系现状及宏观改革措施[J].中国卫生资源,2006,9(2):59-61.

[8]孙晓筠,Adrian Sleigh,李士雪,等.新型农村合作医疗对乡镇卫生院的影响研究[J].中国卫生经济,2006,25(5):23-25.

科技政策失灵的科学精神维度分析 篇9

——科技投入失灵现象。苹果公司又推出了一款新产品, 在全球范围又一次引起了抢购, 人们甚至提前几天去排队等着开售。为什么我们国家的相关研究人员不能开发出来这样的产品呢?我国每年以巨额的科技投入, 用来改革我们国家在科技方面和欧美国家的差距, 那么我们何时才能变为世界科技的引导者呢?

——科技人才就业现象。谁家的孩子现在某国留学, 已经有公司签约了, 就等着毕业了拿绿卡了;谁家的亲戚现已辞了某个让人羡慕的工作在办理移民手续, 等等这些。似乎只有拿到国外的绿卡和移民手续, 离开我们生活的国度才是真正的预示着成功。

——科技评价。现在整个社会都在浮躁中漂浮, 连大学这仅有的一方净土同样没有幸免。某高校的教授在某个项目中造假被人举报了, 某高校领导被查出学术论文涉嫌抄袭了, 某高校的教授在所出的教材是抄自于什么书等等。

——科技产业现象。人们争相告诉大家从食物中学到的不同的科技名词, 并告诫以后千万不要再吃这种食物了。从牛奶到猪肉, 以至于到现在的大米, 转基因技术的泛滥让人们真的不知道以后还能吃什么?

诸如此类的话题还有很多, 而且随着社会热点不断变化, 话题也会随之变迁。人们不禁会问为什么会出现这样的问题?表面上这些话题杂乱无章, 不过都是一些社会现实状况的真实反映, 但是在它们的背后, 都隐藏着一种共同的“令人奇怪的”现象——“政策失灵”。

一、科技政策失灵

为什么会出现科技政策的失灵现象呢?具体的科技政策失灵又是指的什么呢?判断失灵的标准又是什么呢?从以上四个人们茶余饭后议论的话题, 我们可以对政策失灵有一个大体的认识。需要说明的是, 上面的话题只是一些片段式的描述, 而非完整的案例分析, 我们只是想通过这些镜头来表达对于我们快速发展的中国, 处在转型中的中国来说, 这种失灵的问题已经到了不容我们忽视的程度了。

科技与经济、社会之间的联系日益紧密, 其间不可避免地存在自身发展问题和大量的需要协调的问题。在科技的活动中政策起着最为重要的管理和引导作用, 尤其是大科学时代科技事业也就是国家的事业, 无论是投资规模、人员配备, 还是信息支持系统都非个人或单个企业所能负担的, 任何科技政策制定和执行过程当中出现问题产生的后果都是非常严重的。鉴于此, 我们也有必要对科技政策失灵做出进一步的研究。

国内外的专家学者也都对其做出了一些必要的研究, 在本文中我们暂且引用国内学者李侠在《浅谈科技政策失灵现象》一文当中所下的定义:

科技政策失灵是指国家和政府利用该政策起不到该政策所应解决的问题, 进而不能把国家或政府的意向、方针、策略和限制有效执行的情况, 我们称这种现象为科技政策失灵或称为干预或控制失效。

二、科学精神缺失导致科技政策失灵现象

不管是政策的制定, 实施等各个方面都必然离不开人。又由于人本身的能动性, 思维方式对文化心理诸要素产生制约作用。思维方式体现于包括物质文化、制度文化、行为文化、精神文化和交际文化等等之中, 尤其体现于哲学、科技、美学、艺术、宗教以及政治、教育、生产和日常生活实践之中。简言之, 精神对这些方面都会产生影响。缺失科学精神的科技政策也必然会出现偏差, 出现失灵现象。依据科学精神的不同方面把其造成的科技政策的失灵现象也对应的可以分为五种:

1、缺失求真精神的科技政策失灵现象。

注重实践反对空谈是科学的求真精神, 社会当中的喧嚣, 学术当中的浮夸, 人浮于事, 只是表面夸夸其谈, 不去真正付出实际行动, 只是为了各种所谓的课题进行各类表格的填写, 正是我国科研机构的一些现状。

2、缺失理性精神的科技政策失灵现象。

崇尚理性思考是科学精神的内在要求, 我国个别地方不顾自身实力的大小, 盲目提出一些所谓的科技振兴、科技领先的战略政策, 仗着所谓摸着石头过河的理论, 大肆的浪费我国宝贵的科研基金。

3、缺失怀疑和批判精神的科技政策失灵现象。

怀疑和批判可以促进科学进步, 合理怀疑是科学理性的天性。学术圈子中对于专家、权威的崇敬, 已经在一步一步地蜕变成对科学的唾弃, 让我们的学术不再是百花齐放, 而是失去活力。

4、缺失创新精神的科技政策失灵现象。

创新这些年我国非常重视, 创新型国家的建设也要求我们必须重视创新。各级政府和部门都在鼓励创新, 我国每年的专利申请数量也很快的跃居全球前列, 但是回头对我们的现状进行仔细思考后, 你会发现我们所谓的创新, 只不过是披着创新外罩的“山寨文化”。

5、缺失了团结协作精神的科技政策失灵现象。

部门和部门之间, 地方与地方之间, 不同的科研单位之间, 门户观念依然严重。彼此之间缺乏必要的沟通, 不能有效的共享其科技成果。让我国的科研人员沉溺在大量冗杂的重复研究, 做着这种毫无意义的无效劳动。

三、科技政策失灵现象的具体案例分析

科学技术政策对科学发展具有积极地指引作用, 它使得科学能够更加理性的发展, 同时为科学技术的发展制定新路线。科学技术发展受到很多因素的影响, 但是科学政策是贯穿于整个过程的, 这些要素的充分与否都会影响科学政策的实现, 所以笔者认为有必要从科学精神视角对这些科技政策进行分析与思考。

1、科学精神缺失环境下的科技投入政策失灵现象

科学技术的发展需要很多的要素来促成的, 其中必要的财力投入对科学技术有着积极的影响, 它能够推进科学研究迅速发展, 如果缺乏必要的投资, 那科学研究是绝对不可能实现的。

每年国家社会科学基金与自然科学基金申报, 全国各高校和科研院所的科技人员开始满怀希望的角逐。在个别名气较大的学者中, 出现了既当裁判又当运动员的现象, 科研资金永远在这些人手中流转, 几乎把持了所在领域中的多数科研资金。这些所谓的精英通过近似乎换票的行为来完成这个操作, 最后的结果是精英们出现了双赢的局面, 可受损失的却是国家。而普通的高校和科研机构的科技人员, 慢慢对申报产生的厌恶, 不愿意参与陪太子读书的无聊游戏。那么针对科研工作者这么一个特殊的群体在科研项目的争取上就更加需要求真、理性精神的引导了。缺失了求真、理性的科学精神, 其成果就必然沦为了有功利性的无用的科技垃圾。有资料表明我国科研经费支出与技术引进经费支出的数量在与日俱增, 但是引进同等的技术设备, 我国用于消化吸收再创新的费用大概只及日韩的0.7%, 其结果导致“引进—落后—再引进—再落后”的窘境。

我们在建立研究性的科技投入政策时, 必须重视从科学精神和具体的投入机制与条件角度来制定具体的政策, 同时我们也要对政策中存在的问题制定具体的对策, 还要把科学精神贯彻到具体的对策中。

(1) 在保持求真精神和理性精神的基础之上, 加大我国的科管理体制进行必要的改革。

(3) 本着实证精神, 对科技投入进行必要的梳理, 用以保障科技投入的效率和效益问题。

(4) 强调创新精神, 引导和激励社会各种资源积极投入科技领域。

2、科学精神缺失环境下的科技人才就业政策失灵现象

科学发展依靠的主要是人才, 缺乏人才整个科学就没有发展的动力。随着我国教育制度的不断完善和整个高等教育的发展, 我国的人才变得更加的丰富, 但是对于科学发展来说, 我国的人才在科学研究中的配置存在着严重的问题, 这主要是我国当前的科技人才就业政策存在严重的不协调。从整个科学发展视角来说, 科技人才的就业政策应该实行更加有效地合理配置和必要的供给制, 而非是沿着大学的发展结构和人才越多越好的非理性思维来建立就业政策。

我们国家现在国内高层次人才严重外流是一个非常棘手的问题。一方面大力的引进人才, 另一方面又大量的外流人才。截至2009年, 中国送出留学人员约162万, 世界最多, 但归国者只有49万。这是值得我们进行反思的一个问题。一个国家的创新能力建设主要依靠自己的创新人才, 依靠外援和“候鸟型”学者是无法实现科技腾飞的。我们需要更多的留学人才回国参加我国的科技事业。

随着九十年代末大学扩招和教育产业化政策推行以来, 大学生人数的增幅远远超过经济增长所需要的人才增长, 致使高等教育由精英化向大众化转变的发生。研究生的培养本来是为我国科技发展不断输送人才的渠道, 其作用在人才的成长过程中更是举足轻重, 但是随着国家的扩招, 研究生教育含金量也在下降, 造成了文凭的滥发, 学历贬值, 研究生水平的下降。在缺失了怀疑与批判的精神指引下, 让我国的科技人才政策屡屡失灵。在一些人的心目中, 211等于高素质, 非211就等于低素质, 民办高校的学生甚至被贴上“废品”的标签, 打入大学的底层。

对于科技人员的就业政策应该具体化和现实化, 不断地避免科技人才培养与就业中的盲目性。同时我们也要对存在的问题制定具体的对策, 还要把科学精神贯彻到具体的对策中。

(1) 系统规划人才引进、人才就业政策, 完善其具体措施。

(2) 防止人才引进工作过于重视优厚待遇, 对人才有效使用重视不足, 造成对于人才另一种形式的浪费, 缺乏有效的成本收益分析, 体现其理性精神的指引。

(3) 在坚持协作精神的基础上, 防止在重视人才引进的同时, 忽视现有人才, 制造了新的矛盾和问题。

(4) 本着实证精神对与人才应该重视业务能力, 对综合素质进行全面的考察和了解。

(5) 在创新精神的指引下, 应该对于人才就业政策进行系统的改革, 不要拘于形式, 遵循求真精神引进不同风格, 不同体制的各种人才。

3、科学精神缺失环境下的科技评价政策失灵现象

科技研究的成果需要科学评价, 所以说科技评价是科学成果的验证剂。科技发展要求建立合理的科技评价机制和体系, 使得科学体系和机制符合科学发展整个逻辑体系。

科技界的一些评价不分类、重形式走过场、重数量轻质量、重人情拉关系等问题越来越严重, 并且已引起舆论的广泛关注。急功近利、浮躁浮夸的学术风气, 俨然成了科学技术研究的顽疾。曾有媒体报道6名老教授连续两年多对西安交通大学一名曾经获得“长江学者”称号的博士生导师涉嫌学术造假的实名举报, 而校领导约见6位教授进行了谈话时竟然说, 现在高校弄虚作假成风, 你们不要大惊小怪, 你们这个举报, 弄得校领导50天来日夜不得安宁。正是缺失了求真精神、理性精神等等科学精神的引导, 才造成了这些评价政策屡屡出现失灵现象。

我们必须要重视科学评价过程中的机制与对策, 只有这样, 科学才能够沿着它自身的规律来发展。

(1) 在遵循求真精神和理性精神上, 对与科技评价政策进一步提高其科学性, 建立公平、高效、合理的评价机制。

(2) 在实证精神与批判精神的指引下, 对现有的评价政策进

(3) 坚持创新精神和协作精神, 对于现有的评价体系进行必要的改革, 引入竞争机制、增加年轻学者和青年人才的话语权、团结不同体制下的各种人才参与到科技评价当中。

4、科学精神缺失环境下的科技产业政策失灵现象

科技研究成果在不断地创造着新的产业, 努力发展科技就是不断地开发新的产业。当前我国的产业结构优化升级和调整, 需要不断地依赖于科技的发展, 所以我们必须重视从依靠科技实现产业政策的有效调整, 这就是我们必须把我们的视角放在具有科学精神的科学技术和科学产业上, 这种科学技术和科学产业在整个国民经济发展过程中, 所起到作用也是越来越被人们所重视。

国家为了鼓励产业发展的政策, 被那些别有用心的单位和个人所利用了。为了利益忽视公众的身体, 不顾国家的政策, 私下推广基因技术。早在转基因大米和玉米获得安全证书之前的2004年、2005年在湖北发生的非法种植转基因水稻事件。作为唯一的一家获得转基因水稻安全证书的单位, 华中农业大学一直是舆论关注的焦点, 也被认为是转基因水稻种子流出的源头。在缺失了必要的科学精神之下, 致使我国的科技产业政策产生失灵, 从表面上, 私下推广基因技术, 发展基因食品产业, 并没有对这个产业造成多大的伤害。但当人们了解到这些事实的时候, 他们将会付出深痛的代价, 将会对整个产业造成致命的打击。

我们必须建立有效地对策来应对科技向产业转向的问题, 使得这些科技能够更快的转向产业化, 防止失灵现象的产生。在弘扬科学精神的基石下科技产业政策所需要的对策是多样的。

(1) 严格按照求真精神和理性精神对于产业政策进行必要的调整, 对于政策结果进行必要的评价, 防止出现偏差、和实施过程中出现走形。

(2) 在实证精神和批判精神的指引下, 最大限度的缩小科技对产业发展的负效应, 防止盲目的崇拜权威。

(3) 坚持创新精神和协作精神, 扶持和激励不同的部门、各种资源对于产业形成的帮助, 系统的完善科技产业政策。

四、小结

科技发展有自身的内在动力, 这种动力是科学不断发展的基础, 这就要求科学家在研究过程中, 应该更加重视开发科学自身的理性, 不断地推进科学内在的结构化和理性化。但是科学发展除了依赖于科学的内在动力外, 同时还要依赖于相关发展的科技政策, 科技政策作为对科技发展的外在的有效的指引, 但是有时候他也会对科技的发展起到阻碍的作用, 这种阻碍主要表现在科技政策的失灵或科技政策自身严重缺乏科学精神, 使得科技的发展对整个人类的伦理价值产生了消极的挑战。所以当科学政策失灵的时候我们必须要建立相应的科技发展对策, 尤其是在科学精神的缺失情况下解决这种失灵导致科技自身的盲目性发展和科技研究的倒退。笔者沿着对科学精神的憧憬之心研究科学政策中的科学精神和科学精神覆盖下的科技政策。这些并非已经达到对科学精神或科技政策特别是科技政策失灵的全面认识, 仅仅只是对其认识的一个开始!

摘要：笔者从当前科技政策的发展与存在的问题为切入点, 分析科技政策对科技活动的影响, 来认识科技政策失灵这一非正常的特殊现象。尤其是在科学精神的缺失情况下, 如何应对科技政策失灵现象。结合我国科技政策实际, 分析了科技投入、科技人才、科技评价、科技产业等政策层面的失灵现象, 并从科学精神的维度有针对性地提出防止科技政策失灵的对策建议。

关键词：科学精神,科技政策,失灵

参考文献

[1]王卉珏.科技政策的理论与方法研究[M].武汉:华中大学出版社, 2008.[1]王卉珏.科技政策的理论与方法研究[M].武汉:华中大学出版社, 2008.

[2]李侠.喧嚣与凝神——透视转型期的科技政策与公共生活[M].北京:科学出版社, 2007.[2]李侠.喧嚣与凝神——透视转型期的科技政策与公共生活[M].北京:科学出版社, 2007.

精神卫生政策 篇10

一、传统文化视角下的礼与礼治

礼最初起源于古代的祭祀仪式, 东汉许慎在《说文解字》中说:“礼, 履也。所以事神、致福也。”后来发展成为一种道德规范, 刘熙的《释名》说:“礼, 体也, 得事体也。”礼在中国古代用于决嫌疑, 别同异, 明是非, 定亲疏。“尊尊”、“亲亲”是礼的基本原则, 尊尊为忠, 亲亲为孝, 维护王权与父权是礼的核心。古代正是用“礼”作为一个时代的典章制度来保证社会安定有序的运行。礼是人们心中追求的理想, 《左传》中说:“君令臣共, 父慈子孝, 兄爱弟敬, 夫和妻柔, 姑慈妇听, 礼也。”将崇礼作为治国的思想, 以礼为核心精神体系构建的社会体系就是“礼治”。以礼乐治天下的礼治思想, 渗透于中国古代的政治、法律等制度之中, 铸成我们民族特有的法律意识。礼治精神是中华文化的重要组成部分, 促进了当时社会的稳定和繁荣, 在传统文化中大放异彩。

二、礼治精神对公共政策的积极影响

1. 有利于和谐社会的构建

子曰:“礼之用, 和为贵。”和谐精神是礼治思想体系中一个基本精神。它追求人与人、人与社会、人与自身和人与自然的和谐统一。古人追求的人生最高境界即是天人和谐, 儒家文化崇尚仁政, 仁政就是实现政治、经济、文化等各方面的和谐, 和谐思想也是中国传统文化的重要组成部分。

中国的现代化进程处于一个极为关键的历史性时期, 社会矛盾层出不穷。在复杂的历史条件下, 我国一直致力于建设一个富强、民主、文明、和谐的社会主义现代化国家。我们所要建设的社会主义和谐社会, 应该是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。中华民族的优秀传统文化, 尤其是礼治的思想的运用, 对稳定我国社会秩序以及在和谐社会的构建中发挥了巨大的作用。我国和谐社会的构建与古代礼治精神是一脉相承的, 可见中国传统文化对我国公共政策制定的影响之深远。在现代的和谐社会中, 我们仍然需要礼的约束和控制, 从而为建设安定而和谐的社会而服务。

2. 体现礼仪之邦的大国情怀

我国素有“礼仪之邦”的美称。《论语》中:“颜渊问仁。子曰:‘克己复礼为仁。一日克己复礼, 天下归仁焉!为仁由己, 而由人乎哉?’”约束自己而遵守礼的规定就是仁, 中国传统文化中重视礼对自身的约束性, 以达到修身、齐家、治国、平天下的伟大抱负。以礼治国, 礼仪之邦是对我国古代社会的完美阐释。

我国外交政策始终保持着与周边国家的睦邻友好关系, 与邻为善、与邻为伴, 这正是传统文化中“礼”的体现。对外我们致力于维护和平, 对待中国自身来说也一直反对霸权主义, 我国新一代领导集体提出“中国永不称霸”的口号, 这些都体现了大国风范。

3. 构建道德规范的控制模式

“礼治”就是以道德规范为核心, 通过道德的约束潜移默化地提升人们的道德素养和思想境界, 以此来营造良好的社会风气。春秋时鲁国大夫叔孙豹称“立德”、“立功”、“立言”为“三不朽”。大学之道最重要的就是“明明德”, 树立高尚的道德在传统文化中占有重要地位。

在现代法治社会中, 礼治可以提供不同于法律的行为准则, 填补法律的漏洞, 从根源入手, 提高全民族的道德文明素质。我国教育政策制定方面, 尤其注重农民工子女教育问题, 注重思想道德的基础教育, 从长远利益出发, 加大教育投资, 注重全民的思想道德素质的培养, 努力营造人类文明的精神家园。在市场经济的条件下, 一些不法商家正是因为道德的缺失才出现了危害人类健康的食品安全问题, 加强思想道德建设应从根本上杜绝此类现象的发生。

三、礼治精神对公共政策的消极影响

1. 易造成官僚主义思想的滋长

尊卑贵贱长幼亲疏是中国奴隶社会、封建社会中最重要、最广泛的社会关系。礼确认并维护着这种关系。“夫礼者, 所以定亲疏, 决嫌疑, 别异同, 明是非也。”礼治是以官民的等级特权为前提的, 它试图维护着内圣外王的金字塔式的权力结构。这就容易造成官本位现象的发生, 各级官僚无需依法行事, 对民众负责, 这就造成了贪污腐败现象的发生。

在现代的社会中, “以人为本”是我国公共政策制定过程中的重要准则, 新农村建设、医疗体制改革和社会保障制度都体现了“以人为本”的执政理念, 这就要求执政者在公共政策制定中应注重人的主体地位, “礼治”规范下的官僚主义与我国以人为本治理理念是相背离的。

2. 不利于平等、公平原则的执行

中国传统文化中有“五常”之称的“仁义礼智信”, “五常”贯穿于中华伦理的发展中, 成为中国传统思想价值体系中的最核心因素。传统社会注重社会秩序, 维护的是父子有亲、长幼有序、朋友有信、君臣有义的思想, 正是因为传统“礼治”重视人情和道德, 导致形成了“人情社会”, 对“熟人”和“陌生人”的不同对待, 必然是对平等、公平和正义的一种亵渎。

现代社会中仍然存在着地方保护主义、部门本位主义的现象, 以至于在一般民众看来, 打官司就是打关系、讲人情, 使法律的普遍性和平等性遭到了践踏。维护了父子有亲、长幼有序、朋友有信、君臣有义的守旧思想, 但却违背了“有法可依, 有法必依, 执法必严, 违法必究”的社会主义法治的基本要求, 不利于我国法律政策的执行。

3. 不利于法律制度的建立

中国传统社会主张以礼治国, 传统的法律体系深受以礼为核心神权思想的影响。虽然古代法律有发达的刑罚制度, 但是仍然格外重视伦理道德的作用。我国法律体系在建立之初就以礼为基础, 礼以道德为依归, 法则以礼为核心。但是礼和法归根结底是不同的, 礼无法像法律一样客观公正, 因此, 当情理和法理在实践中发生冲突时, 人们往往牺牲法而选择礼。当礼治陷于危机的时候, 就会出现道德的崩溃, 统治者的地位也将被撼动。

“礼治”精神作为一种传统文化在当今的社会中仍然具有很深的历史根基。在市场经济的状况下要求我们建设法治国家, 人民日益要求公平公正的呼声要求我们建设法治国家, 法律自身的优越性要求我们建设法治国家, 传统的以礼治国的思想严重阻碍中国走向现代化。在“礼治”精神建立起来的传统政治文化基础之上建设现代文明的法律制度, 具有艰巨性和曲折性, 一定程度上造成了法律政策执行不力和监督机制效果不显著。新中国成立以来的法制建设举步维艰, 十八届三中全会强调推进法治中国建设, 标志着我国对法治的重视程度不断提高, 而传统礼治精神对法治中国的影响不容小觑。

四、结论

“礼治”精神是中华民族传统文化的重要组成部分, 虽然我们现在要建立的是有中国特色的社会主义法治国家, 但是传统文化对现实产生的影响是不可忽视的。在传统“礼治”下建立起来的现代法治国家可能面对着许多问题, 我们要用发展的、联系的眼光对待“礼治”精神, 取其精华, 去其糟粕, 充分发挥传统文化的积极影响, 只有继承基础上的建设才能具有强大而不竭的动力。

摘要：“礼治精神”是我们中华民族传统文化基本精神的重要组成部分, 重视礼教一直是传统中国社会的统治工具, 直至今日礼治精神仍然潜移默化地出现在我国公共政策的制定以及执行的各个过程中。本文从中国传统礼治精神对我国公共政策的积极影响和消极影响等方面阐述了礼治精神的巨大作用, 对公共政策的制定有重要的指导意义。

关键词：礼治,公共政策,和谐,法治

参考文献

[1]邹昌林.中国礼文化[M].北京:社会科学文献出版社, 2000.

[2]托马斯·R·戴伊.理解公共政策[M].北京:华夏出版社, 2004.

[3]陶学荣.公共政策学[M].大连:东北财经大学出版社, 2006.

卫生资源配置公平性的政策选择 篇11

关键词：卫生资源配置,政策法规,公平,效率

卫生资源指提供各种卫生服务所使用的投入要素的总和。广义的卫生资源包括人类开展卫生保健活动而使用的各种社会资源, 包括卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源等。新中国建立以来, 特别是改革开放以来, 我国卫生事业取得了举世瞩目的成就, 覆盖城乡的卫生网络已经初步形成, 人民的健康水平显著提高。但必须看到, 一方面, 经济社会的进步和生活水平的提高, 使人民群众对卫生事业不断提出新的更高要求;工业化、城市化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境变化及医学模式转变, 给卫生事业带来一系列新的严峻挑战。另一方面, 区域和城乡卫生事业发展不平衡, 卫生管理体制和卫生服务水平相对落后, 卫生领域长期积累的体制性、结构性矛盾依然存在, 形成卫生管理机构主要按部门、地方的行政隶属关系设置, 造成区域卫生资源条块分割、结构不合理、分布不合理、使用不合理, 卫生资源配置短缺与浪费并存等问题广泛存在。因而, 如何能够公平、合理地配置卫生资源, 是当下应当着力解决的重要课题。

1 卫生政策法规对于卫生资源配置的基础性作用

无论何种卫生资源配置方式, 政府的、市场的、第三部门的抑或是混合机制, 都与卫生政策法规密切相关。卫生资源配置的本质是对卫生资源占用和使用的统筹安排, 这种安排是通过卫生政策法规发挥调节作用来实现的。卫生资源配置本质上是一种权利交易活动, 即配置主体间的权利交易活动。而卫生政策法规则确立了权利交易规则, 规则的存在为卫生资源配置活动提供了依据。卫生政策法规具有工具性的价值, 一方面体现了卫生资源配置的价值取向, 另一方面则体现了卫生政策法规对公平高效配置卫生资源的保障作用。卫生政策法规通过如下作用方式人民对卫生资源配置的要求。

1.1 卫生政策法规具有确认功能

卫生政策法规通过确定相关主体的权利、义务确定卫生资源配置主体间的利益分配。社会医疗保险制度下, 雇员与雇主都是资源配置的主体, 双方均负有参加医疗保险的义务, 并缴纳医疗保险费用。雇员依法缴费后, 可以获得医疗保险待遇, 并且部分医疗保险费用在社会层面形成统筹, 用以补充雇员医疗费用支出。社会保险的强制性制度安排, 使得全体雇员间均根据收入承担缴费义务, 并使得参保雇员间可以间接地实现互助共济。因此, 卫生筹资制度的本质就是权利、义务的安排, 这种安排通过对缴费义务以及获得医疗费用报销权利的配置进而实现了卫生资源的配置。

1.2 卫生政策法规具有分配功能

卫生政策法规通过对卫生资源的分配来达到满足不同社会主体的价值追求。我国当前中央地方财权和事权的分配呈现了非均衡化的现象, 地方负有卫生领域的投入责任。因此, 地方间经济发展差异直接影响到各地对医疗卫生领域的投入能力。通过转移支付制度缩小地方卫生状况的差异则是较为有效的政策, 且可以实现各地区间卫生公共服务的均等化发展。因此, 转移支付制度即通过直接分配财政资源, 以实现区域间卫生状况的公平。

1.3 卫生政策法规具有协调功能

卫生政策法规通过对不同主体加以协调而化解矛盾并实现内部和谐统一。卫生资源的配置并非单个个体的活动, 而是全社会参与的。卫生资源配置的个体理性可能演变为集体非理性。医疗服务行业中, 病患处于绝对的信息劣势, 加之医疗服务是一种经验性商品, 事先很难辨别优劣, 因此, 选择医疗设备此类“代理变量”承担了向病患传递医疗质量优劣信息的功能。因此, 医疗机构间竞相购买医疗设备最终导致医疗军备竞赛[1]。医疗军备竞赛会增加医疗服务成本, 从而推动医疗成本的上升。为避免军备竞赛这类现象, 卫生政策法规需要发挥协调作用, 对医疗机构采购设备进行协调, 避免卫生总费用增长过快。

2 我国医疗资源配置现状及存在的问题

医疗卫生体制改革事关13亿国人的健康与福祉, 高效且公平地配置医疗卫生资源, 是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》对深化医药卫生体制改革提出的基本原则, 也是医疗体制改革成功与否的关键问题。世界卫生组织曾于2000年发布世界卫生报告, 对我国卫生系统总体绩效评估为全球191个国家中居144位, 而卫生系统筹资公平性的指数评估排名则为第188位。2011年, 世界卫生组织完成了《帮助中国建立公平可持续的卫生体系》独立评估报告, 报告认为我国扩大医疗保险覆盖面和健全基层医疗服务体系取得了巨大成就, 公共卫生服务均等化水平有所提高。我国近年来的医改取得了巨大的成就, 这是不容否认的事实。但卫生资源配置的不公平和低效率依然存在, 如何公平、高效地配置医疗卫生资源是我国医改中的艰巨任务。

2.1 医疗资源配置中的公平缺失

公平和一定程度的平等是世界上主要的道德传统所信奉的价值观体系。公平是人类社会共同追求的目标, 随着社会的发展, 公平问题越来越被人们所重视, 并且赋予了“公平”更加丰富的内涵。由于受到不同意识形态、社会思潮和哲学基础的影响, 有关公平的内涵莫衷一是。就卫生领域中的公平性, 世界卫生组织和瑞典国际发展组织认为, 卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向, 而不是取决于社会特权或收入差异。我国医疗资源配置的不公平主要体现在如下方面。

2.1.1 卫生筹资的不公平

我国卫生服务筹资制度中, 水平不公平和垂直不公平同时存在。就卫生筹资结构性不公平而言, 以基本医疗保险为例, 依据我国现行的《社会保险法》及相关政策法规, 我国城镇职工、城镇居民、农民分别适用不同的医疗保险制度。城镇职工依法参加社会保险, 筹资来源包括职工及用人单位, 个人负担部分一定程度上考虑了个人支付能力。而对于城镇居民和农民而言, 不考虑个人支付能力, 参保人员缴费标准为定额。就城镇职工而言, 公务员群体和非公务员群体分别适用的卫生筹资制度也存在差异。我国对国家公务员实施医疗补助, 即基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的、公务员个人自付超额部分等, 由同级财政予以补助。显然, 我国当前卫生筹资制度存在结构性不公平的问题, 针对身份不同的各类群体, 分别适用不同的筹资制度。其中, 公务员医疗保障制度最为完善、个体负担最小, 城镇职工次之, 而城镇非从业居民再次, 农民保障程度则为最差。在卫生筹资垂直公平的问题上, 我国也存在结构性不公平。依据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》, 职工缴费一般为本人工资收入的2%。但在实际执行中, 个人支付能力和缴费并未实现垂直公平。以北京和上海为例, 依据基本医疗保险规定, 如职工上一年平均工资低于该市上一年月平均工资的60%的, 以60%为缴费工资基数, 缴纳基本医疗保险费;如职工工资高于相应平均工资300%以上的, 高于300%的部分不作为缴费工资基数。在这样的筹资制度下, 可能出现反向补贴的现象, 即低收入群体补贴高收入群体。就新型农村合作医疗制度而言, 根据周忠良的研究, 新农合尽管提高了农村居民住院服务利用的公平性, 但同时也扩大了低收入居民和高收入居民门诊服务利用的差距[2]。因此, 垂直不公平也是卫生筹资制度不公平的重要表现之一。

2.1.2 卫生资源分布公平性

卫生资源分配公平性主要指按需要分配卫生人力资源、物力资源。卫生服务资源分布的公平性会直接影响到卫生服务利用的公平性[3]。总的看来, 我国卫生资源分布呈现如下问题, 卫生资源在东、中、西三大地带之间分布不公平, 省级行政单位之间的配置不公平和城乡之间的配置不公平。根据乙军等人的研究, 卫生机构总资产达千亿元以上的地区主要为东部沿海地区, 而海南、青海等地卫生机构总资产不足百亿元;如以每千人口的卫生资产配置衡量, 北京、上海、天津和甘肃等已达到200万元以上, 河南、安徽等次之, 贵州最少[4]。从全国范围看, 地区间卫生领域差异较大。此外, 卫生资源人口和地理分布的不公平性也存在于省内。郭振友和石武祥等人的研究表明, 2009年广西全区各种医疗卫生资源的配置密度均低于全国平均水平, 同时广西城区与县级卫生资源的配置水平差距也十分明显;研究表明, 无论是人口分布还是地理分布, 全区、城区还是县级, 广西的卫生人力资源分布的公平性较差[5]。发达地区也存在着卫生资源分布不公平的问题, 南京市2006年医疗资源分布明显向城区和高层次医院集中[6];上海市神经外科、胸外科、心脏大血管外科3个专科的医疗资源分布在认可配置上较公平, 但在地域面积分布上高度不公平, 医疗资源集中分布在中心城区[7]。

2.1.3 卫生服务利用公平性

卫生服务提供的公平也有水平和垂直之分。就卫生服务提供的水平公平而言, 包括下述标准: (1) 相同的卫生费用支出能否满足相同的卫生服务需要; (2) 相同的卫生服务需要能否获得相同的卫生服务利用; (3) 相同的卫生服务需要是否有相同的卫生服务可及性; (4) 不同人群应有相同的健康状况[8]。卫生服务利用的垂直公平则意味着不同卫生服务需要的人群, 应该获得不同的卫生服务利用, 或者对于不同健康状况的个体需要提供不同的卫生服务。具体标准包括: (1) 对相同的卫生服务需要应该根据个体具体情况提供不同的治疗; (2) 对于不同的卫生服务需要应该根据个体具体卫生服务需要状况提供不同的治疗[3]。但研究表明, 我国卫生服务利用存在不公平现象。如吴晓明的研究表明, 威海市农民居民低收入人群应就诊而未就诊比例高于高收入人群, 这反映了在不同收入的群体间, 同等的卫生服务需要没有被同等满足[9]。于浩等以广西、贵州、陕西的3个贫困县卫生服务利用的公平性研究表明, 收入差异对门诊服务利用差别影响较小, 对住院服务的利用差异较大[10]。而在贵州开阳县冯三镇, 高收入和低收入农民在利用住院方面受益相差不多, 但在利用门诊服务方面则存在显著的不公平[11]。赵郁馨等人的研究显示, 在卫生服务利用公平方面, 甘肃省居民门诊和住院服务均向富人倾斜, 住院服务的不公平程度大于门诊[12]。

2.2 医疗卫生资源配置中的效率缺失

2.2.1 医疗卫生资源配置倒三角

我国医疗资源配置呈“倒三角”模式, 反映了我国医疗资源配置与社会对医疗卫生服务的需要不相适应, 不但加剧了医疗服务可及性的不公平, 还导致了医疗资源配置的无效率。城乡医疗资源配置巨大差异是历史形成的, 同时由于分税制财政体制下财权向上集中, 而事权向下分配, 导致了县乡财政的困境, 直接制约了县乡财政对当地医疗卫生事业的投入。

我国城乡人口比例中, 城市人口占少数, 但有关学者研究表明, 我国卫生资源约80%集中在城市, 其中2/3集中在大医院, 一些高精尖医疗设备的数量已经甚至超过发达国家的水平, 但农村医疗卫生服务和资源则严重不足[13]。国家卫生经费的减少使得乡镇卫生院的医疗水平和硬件设施逐步下降, 导致农民涌向大城市的大医院, 而患者减少更加恶化了乡镇医院的财政状况。

2.2.2 恶意诱导、过度服务导致微观资源配置效率低下

我国长期以来实行“以药养医”的政策, 以弥补对医疗机构财政补助的缺口。“以药养医”允许医疗机构利用药品加成收入弥补医疗服务收入和财政补贴的补足。赵郁馨等人研究表明, 我国医疗费用在卫生总费用中占比约76%, 其中药品费用占医疗费用的70%。而我国85%以上的药品通过医院销售给患者[14]。巨大的利润驱使和政府对医院资金投入不足的压力使得医疗机构过度利用这一政策, 形成了过度依赖药品收入的局面, 造成医疗机构和医生行为的扭曲, 助长了医疗费用的急剧攀升。同时, 在药品市场上出现了“药品降价, 一降就没”的现象。低价药品加成收入低, 而进口药、合资药等高价药品同比例加成下收入自然就高, 因此, 医疗机构愿意销售高价药品的现象就不难理解了。而反映到患者层面上, 则是医疗费用的剧增, 但医疗效果可能并未见相应提高。因此, 微观层面的低效率难以避免。为扭转“以药养医”带来的难题, 我国实行了药品收支两条线管理的制度, 但制度执行中, 药品收入高的医院财政补助就多, 因此收支两条线并未能真正扭转局面。微观层面上的低效率仍然存在。

3 优化卫生资源配置的政策选择——以公平和效率为目标

坚持公平与效率统一, 是中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》所明确提出的要求。卫生政策法规作为反映卫生活动中的社会关系, 并规范和调整这种社会关系的调解器, 必然要将公平和效率纳入其基本的价值规范中。这应是卫生政策法规自身的价值所在, 也应是社会对卫生政策法规的要求。

3.1 卫生资源配置政策法规与公平

3.1.1 卫生政策法规的公平价值

有关公平, 学术界有不同的理解。一般认为, 公平意味着社会公正或社会公平, 是一个伦理上的概念。卫生资源分配的公平性是一个非常值得关注的现象, 因为它关系到人作为个体在社会中能否得到有效的生命关怀以及这种关怀的概率有多高的问题。人的健康是人赖以从事其他活动的基础, 与此密切相关的卫生资源分配是否公平则会极大地影响人们在经济、社会诸方面收益的公平性[15]。Mays等学者认为, 公平意味着资源的分配应以卫生服务需要 (即need of health care) 为依据, 而不能考虑特权因素[16]。世界卫生组织和瑞典国际发展组织在1996年的一份《健康与卫生服务公平性》的倡议书中也明确指出, 卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向, 而不是取决于社会特权或者收入差异。依据卫生经济学传统理论, 卫生服务需要是指依据现有的医学知识, 医学专家们认为一个人为了尽可能保持健康或从不健康状况变为健康状态所应获得的卫生服务量。而卫生服务需求 (demand of health care) 则需同时考虑一个人的主观意愿和支付能力。因此, 如果卫生资源的分配以需求为基础, 则不仅不公平, 而且可能会剥夺穷人必需的健康保护, 从而最终损害国家的总体健康状况[17]。

3.1.2 改进卫生资源配置公平性的政策选择

3.1.2. 1 完善卫生筹资政策。

城乡二元结构是我国社会无法回避的问题, 在卫生筹资领域中, 城镇与农村采取了不同的卫生政策。对于卫生筹资政策的改进, 可从短期和长期两个维度进行。从短期看, 寻求城乡筹资制度的一体化与融合是不切实际的, 只能采取渐进的改革模式。从长期看, 应该建立一个能够覆盖全体国民的卫生筹资制度, 实现卫生筹资的公平。笔者建议, 我国在未来卫生筹资政策的选择上, 应借鉴德国的经验, 采取强制性全民参保, 以避免自愿参保而导致的“逆向选择”。当前在城镇居民和新农合制度下均采取自愿原则, 医疗保险的自愿性筹资安排严重违反了“大数法则”, 非但不能发挥分散医疗风险的分摊功能, 反而导致“穷人补贴富人”的逆向转移支付现象。国际范围看, 英国国家卫生服务、新加坡健康医疗保险和德国社会医疗保险均有不同程度的强制性[18]。另外, 政府应承担部分筹资责任, 即对低收入群体和贫困群体的缴费义务应由政府承担, 以降低此类人群的经济负担, 体现筹资制度的公平性。

3.1.2. 2 完善卫生支出转移支付制度。

自1994年开始, 我国推行了分税制改革, 中央和地方财权和事权分开。在分税制下, 中央政府的财政收入大幅增长。但省级以下的财政体制却没有明确规定, 由此导致了制度的缺口。在利益驱动下, 省级以下各级政府的收入划分由省级政府自行决定, 导致省级的财力集中程度不断增大。在财权集中的同时, 政府的事权却在下降, 其中以卫生投入最为典型。一旦卫生资源配置的职责由基层政府承担, 则地方政府的财力必然对当期卫生资源的总量和分配造成影响。这也就不难理解在农村与城市之间、东中西部间的卫生资源分布差异。据统计, 中央政府对农村卫生预算的投入, 仅占总支出的2%, 其余均为地方政府支出, 其中县乡镇共支出了预算的50%还多。因此, 农村的卫生资源投入因此受到县级财政收入数量及稳定性的直接影响。

从世界范围看, 公共卫生支出的责任主要由中央政府和省级政府承担, 而我国公共卫生事业费则主要来自于地方财政, 地方财力则决定了地方财政支持公共卫生事业的能力, 进而导致各地区公共卫生财政支出差距较大。而在中央进行转移支付或提供专项补助时通常依据“基数法”、“来源地原则”分配资金, 因此, 当前转移支付制度并未改善地区差异, 反而导致公共卫生财政资源向富裕地区集中的现象[19]。转移支付制度应实现“公共卫生服务均等化”为目标, 以公平为原则, 保障每个地区、每个阶层的人都能公平地享受到健康的权利[20]。

3.1.3 调整提高政府支出结构和规模, 改善卫生资源配置

在各地区及不同人群间存在收入差距和消费能力的情况下, 如依靠市场自发地配置医疗卫生资源, 必然导致资源向发达和高端市场集中。这虽然有利于技术水平和能力的提高, 但必然导致卫生资源配置公平性下降, 无法保证公众在需要时能得到及时、便捷的医疗服务。在市场无法公平配置资源的情况下, 必须强化政府的责任和作用, 对医疗服务体系建设的各个环节进行统筹规划[21]。

3.2 卫生资源配置政策法规与效率

3.2.1 卫生政策法规的效率价值

“效率”是经济学研究的核心概念, 其重要性得到了普遍的认同。但“效率”是一个较宽泛的概念, 不同研究领域的“效率”涵义差异较大。一般认为, 效率是投入与产出、成本和收益的比例关系。对于有限的医疗卫生资源, 使得有限的卫生资源产出最佳的卫生服务, 是卫生政策法规追求的目标。对于效率的研究可从微观和宏观两个角度进行研究, 微观角度的效率即为技术效率, 指在固定的卫生资源投入水平上获得最大的卫生服务产出。而宏观角度的效率即为配置效率, 指卫生资源配置达到最大利益程序, 也就是帕累托最优。

3.2.2 改进卫生资源配置公平性的政策选择

3.2.2. 1 建立首诊制, 扭转卫生资源配置的“倒金字塔”。

他国经验表明, 卫生资源配置及利用从初级医疗服务到专门医疗服务呈“金字塔”是共同特征, 发挥就医“守门人”功能的首诊制是关键[22]。在“金字塔”型的卫生资源配置体系中, 基层即塔基部分, 应着力解决大多数人的基本医疗卫生服务;塔尖部分则应着力解决专科医疗服务。从世界范围内来看, 英国、德国和新加坡均强制要求病人需接受社区医生的首诊, 而美国则通过非强制的经济引导机制, 激励居民接受家庭医生首诊。

我国目前“倒金字塔”的结果是多因素造成的, 一方面政府配置卫生资源的职能让位于市场, 另一方面, 医保制度对医疗行为约束力较弱。如果不加以改革, 居民“看病贵、看病难”的困境将无法扭转。为扭转这一局面, 首诊制是可行的选择。通过首诊制, 有利于引导医疗机构回归本位, 合理高效配置卫生资源, 同时有利于引导一般诊疗下沉到基层, 实现“小病在社区, 大病在医院”的格局。为推进首诊制, 加强基层医疗机构服务能力是重要方面, 政府应在人、财、物资源等方面配备相应资源。

3.2.2. 2 彻底改革“以药养医”以切断处方行为和经济利益纽带, 提高微观配置效率。

“以药养医”是在医疗服务价格较低情况下的制度安排, 通过药费收入补偿医疗服务成本。但在“以药养医”下, 医生处方行为和经济利益直接相关, “大处方”等现象无法根治。药费居高不下, 导致卫生资源配置的微观效率低下。因此, 必须彻底改变“以药养医”, 实现“以医养医”, 降低药费比重。首先, 应完善对非营利医疗机构尤其是公立医院的补偿机制, 降低补偿机制对药品收入的依赖性;其次, 考虑将药品销售与医疗服务相分离, 彻底切断医院与药品销售环节的利益链条;最后, 整顿药品流通市场, 减少药品流通环节, 降低药费价格。

3.2.2. 3 建立卫生支出绩效评估制度, 提高配置效率。