治疗展望（通用9篇）
治疗展望 篇1
亚里士多德认为生命中的任何事情都与休闲有关, 休闲是所有人类活动的目的, 也是所有行为导向的最终结果。早在1855 年南丁格尔便提出利用休闲活动来促进身心健康, 并在其所在的医院建立休闲室, 通过让病人参与休闲活动的方式来协助传统治疗。经历第一次及第二次世界大战的洗礼, 在红十字会及美国军方医院的推动下, 休闲治疗 (Therapeutic Recreation) 已被美国社会群众及医院肯定并接受, 已有的许多理论与实践研究证明了休闲生活有益于身心健康, 对于身心障碍者的康复及社会适应有积极的贡献。随着休闲治疗理论研究的深入, 休闲活动的治疗功能已逐渐被接受与肯定, 并形成了新的专业学科, 称为休闲治疗专业, 它与物理治疗、心理治疗等康复治疗方法一并在国外医院中被广泛使用。在美国, 休闲治疗已发展多年, 从理论到实务, 从专业课程到实践操作, 从无组织到有组织, 从无从业人员训练标准到休闲治疗师执照制度的建立, 休闲治疗在美国已经发展为一门建构完整的专业学科, 其研究和实践工作已经落实到社会各个特殊群体 (如身心障碍、受虐儿童或妇女、少年罪犯、退休无依或体弱的老人及灾害中丧失亲人者) 之中, 并取得了良好的成效。休闲治疗机构已经成为美国大型医院的专业部门, 与传统康复治疗方法共同为患者提供康复服务。此外, 美国不仅将休闲活动运用于治疗有身心障碍的病人, 而且还是教育机构和康复机构所必须提供的服务项目, 同时也是对有身心障碍患者个别化教育方案中的必备部分。在休闲治疗服务过程中有专业的休闲治疗师为患者提供休闲辅导, 以提升身心障碍者的休闲生活质量。目前, 国内已经出现了与休闲治疗相关的活动, 上海一些条件完备的社区已有专门的病房, 对脑卒中患者进行成熟规范的娱乐康复治疗。厦门将建首个海豚疗法康复中心, 治疗残疾儿童自闭症, 但国内理论界对于休闲治疗的研究仍然比较少。
1 休闲治疗的概念
休闲治疗 (Therapeutic Recreation) 的定义最早是由Davis (1936) 提出的, 主要内容为“以任何自由的、自愿的以及表达性的活动, 包括肢体、感官或心智的活动, 其重点是游戏的心态、愉悦的态度及释放有益身心的情绪, 活动系由医疗专业人员所开立的处方, 用以成为有益身心的辅助治疗”。已有文献显示Davis对于休闲治疗的定义对后续研究者有广泛的影响, 这种影响主要表现在休闲治疗中的休闲活动必须是有目的性的。正如Austin&Crawford (2001) 通过对各学者关于休闲治疗定义的回顾, 总结出“休闲治疗是一种有目的的介入”, 但Austin&Crawford (2001) 的研究同时也在一定程度上否定了Davis认为休闲治疗属于辅助治疗的观点, 他们的研究认为参与休闲治疗的患者个人身心健康得以改善, 是有目的的休闲活动介入的结果, 同时他们将休闲治疗定义为“有目的的运用休闲活动”, 而休闲体验就是“让接受治疗者产生正面利益的方法”。不难看出Austin&Crawford认为休闲治疗的关键是产出有益的“休闲体验”, 且强调了休闲治疗不仅可以作为一种辅助治疗方法, 而且可以作为独立的病痛治疗方法, 与此观点相同的有Frye&Peters (1972) 和O'Morrow&Reynolds (1989) , 他们都认为休闲治疗的核心是让参与休闲治疗者达到其所渴望的休闲体验, 并由休闲体验来促进或恢复健康[1,2]。与上述研究者所下的定义不同, Iso- Ahola (1980) 认为休闲治疗的核心是增加和改善患者的生活质量, 他认为休闲治疗是透过休闲活动, 介入具有目的的活动设计, 来增进患者的生活质量[3]。 Malkin&Howe (1993) 进一步扩展了Iso- Ahola的观点, 他认为休闲治疗服务的主要目的是提供休闲资源和休闲机会, 以促进患者的健康和良好的生活, 并由受过训练并持有证照的专家提供休闲治疗[4]。Carter, Van Aandel and Robb (1995) 更是把患者生活质量的提高作为休闲治疗的终极目标, 他认为休闲治疗是指由特殊的休闲和体验活动介入, 以协助有特殊需求的个体维持或增进健康状况、身体功能上的能力, 以达到其最佳的生活质量[5]。此外, Kraus&Shank (1992) 对休闲治疗所下的定义强调了身心障碍者的个人需求, 他认为休闲治疗服务是指以身心障碍者的特殊需求为基础, 设计适合的游戏、休闲活动, 并提供符合健康照护和人性化的服务[6]。Wilhite&Keller (1992) 也认为患者个人的内在需求是休闲治疗的关键, 他认为休闲治疗必须能够帮助患者发展、表达, 并保持个人选择内在所需的休闲生活形态, 在过程中消除或降低障碍[7]。Carter, Van Aandel&Robb (1995) 也在其定义中强调了患者个人休闲需求的重要性。Faulkner (1991) 给出了一个相对折中的概念, 该概念几乎包含了上述学者所强调的所有关键点。他认为休闲治疗是有目的的介入患者生活, 而将休闲活动当作介入的工具, 因此活动的选择必须能够满足当事人的需求, 一旦介入达到预期目的, 便可结束这项活动, 并在结束治疗课程后进行休闲嗜好的追踪, 依循休闲治疗主要的目标, 使病患透过活动而拥有愉悦的休闲体验, 借此了解病患的生理、心理、情感和社交的需求, 并能够增强患者的能力与控制力[8]。与理论界对休闲治疗的定义不同, 休闲治疗的行业组织提出了更为医学化、更具实践特色的概念, 其中美国休闲治疗协会将休闲治疗的定义延伸为提供处方和休闲服务给有疾病或丧失能力条件的人。处方服务经常被称为休闲疗法, 主要目的在于复原、矫正、恢复与增进功能, 减少、消除疾病或无行为能力所产生的种种影响[9]。
通过对国外学者给出的定义进行分析, 不难看出休闲治疗具有以下特点:第一, 休闲治疗中的休闲活动设计是有针对性的设计, 休闲活动设计是一个医疗处方。第二, 休闲治疗的关键是通过休闲体验来改善患者的生活质量。第三, 休闲治疗中休闲活动的选取需要充分考虑患者的个人内在需求。第四, 休闲治疗需要专业治疗师的辅助。参照上述学者和行业协会的定义, 笔者认为休闲治疗是指在专业休闲治疗师的指导下, 根据一定的科学依据和患者的内在需求来设计有针对性的休闲活动, 通过这些休闲活动所产生的休闲体验来增强和改善患者的生活质量, 进而恢复其健康。
2 休闲治疗模式及研究范式
2.1 休闲治疗模式
Shank&Coyle (2001) 指出由于社会环境不断改变, 人们对健康保健的概念也有些变化。因此, 休闲治疗专家也提出不同服务模式的哲学观, 以满足实际治疗的需要, 这些模式的基础主要是以提高患者的健康及生活质量为主要诉求, 并透过游戏及休闲的方式, 来传达服务的理念。休闲治疗模式的构建, 为休闲治疗专业人员在治疗过程中提供了依据, 在休闲治疗领域中, 最广泛使用的两个模式分别为休闲能力模式与健康保护模式 (健康促进模式) 。
2.1.1 休闲能力模式
Perterson&Gunn (1984) 提出了以休闲能力为主要内容的休闲治疗模式, 该模式指出, 任何身心状况有障碍的患者, 都具有休闲表达的权利。此休闲服务模式有两个重要的概念:第一, 休闲治疗师的任务。第二, 患者本身主动的行动能力。即休闲治疗师或专家, 在面对不同层次限制的服务对象时, 要呈现出的角色与功能, 其重点是促进、发展患者本身自动自发的行动能力。治疗师的职责是密切观察患者因行动所发生的变化状况, 选择适当的媒介、处方与休闲治疗服务[10]。
2.1.2 健康保护模式 (健康促进模式)
Austin (2001) 认为休闲治疗是去协助恢复健康, 并阻挡对健康的威胁以及尽可能地达到一个高层次的健康状态, 他同时也主张, 人类有两种主要的健康机制, 一方面寻求稳定的趋势, 当人们遇到压力状况时, 人们的身体、心理都会试着调适以维持平衡。另一方面人们也寻求实现趋势, 以追求更好的健康状态。在健康防卫 (健康促进) 模式的基本假设当中, Austin认为当顾客身心健康状况不良时, 休闲活动的介入有助于患者健康的提升。通过休闲治疗师的休闲活动设计, 可以使顾客参与其中, 并防止健康的恶化, 当患者身心健康状态逐渐改善时, 休闲治疗师就不用积极参与, 病患自主的能力可逐步提高。健康促进的内涵是指人们健康状况良好时, 便设法寻求促进个人健康的策略, 采取有助于维护和增进健康的休闲活动处方, 运用治疗式休闲来促进个体或群体的健康[11]。
2.2 休闲治疗研究范式
O'Morrow&Reynolds (1989) 提出了名为APIE的休闲治疗研究范式, 该范式提出了一个可以重复循环的4 阶段治疗程序, 这4 个阶段分别为评估、规划、执行、评价[12]。
2.2.1 评估
此阶段休闲治疗师要了解病患的能力、知识、技巧及生活居住的环境, 并透过评估病患对休闲的兴趣、态度、参与度和满意度, 以确定病患的问题。休闲治疗师透过良好的计划搜集信息, 包括系统地检查所涉及的评估技术, 只有这样才能达到休闲治疗计划的目标。评估的方法包括观察法、清单、问卷调查法及访谈。
2.2.2 规划
规划阶段是继续第一阶段的评估, 即病患的需求与问题确认后, 针对问题寻求解决的方式, 并透过休闲活动的选择, 使病患辅导的过程能够契合所要达成的目标。
2.2.3 执行
此阶段为休闲治疗过程实际实施的部分, 休闲治疗师应确保以患者为主, 实施有目的性的活动。除了注意疗程之外, 休闲治疗师在执行治疗计划时必须不断记录病患的反应, 以作为最后结果评估阶段的参考。
2.2.4评价
在评价阶段主要是测量休闲治疗处方介入是否达到预期目标。此阶段休闲治疗师必须收集评估资料, 并评定计划实施的效果与改善方向, 确保病患接受有效的服务。
3 文献评述与展望
3.1 文献评述
国外学者对休闲治疗的研究是对休闲领域和医学领域理论研究的重要扩展, 对整个人类的健康与疾病治疗有重要意义, 国外学者对于休闲治疗的研究贡献主要表现在以下几个方面:第一, 准确界定了休闲治疗的概念, 包括休闲治疗的分支学科音乐治疗、园艺治疗等。第二, 确定了休闲治疗的治疗模式和研究范式。第三, 进行了大量扎实的实证研究和案例研究, 为休闲治疗的实践打下了坚实的基础。然而, 休闲治疗作为一个新兴的研究领域, 其研究还存在一些不足, 笔者认为休闲治疗研究存在的不足主要表现在以下几个方面:第一, 休闲治疗研究的治疗对象范围有待扩大。目前国外学者对休闲治疗进行研究时, 所选取的对象大部分属于社会的特殊群体, 正如Austin&Crawford (2001) 所指出的那样“治疗式休闲可运用到许多方面, 大部分介入的对象通常为身心残障人士。对于一些生理心理方面的疾病除了药物的控制之外, 通过休闲治疗更能够以一种更轻松且不侵入性的方式达到健康目的”。笔者认为未来休闲治疗的实施对象可以向大众群体倾斜, 比如对亚健康、压力过大等社会普遍存在的非健康状态的治疗。第二, 目前国外学者对休闲治疗的研究更多的是实证研究和案例研究, 而且有些研究所选取的只是个案, 这种研究模式在某种程度上限制了休闲治疗的应用和发展。第三, 从已有的休闲治疗文献来看, 休闲治疗的研究还不够系统, 缺乏整体、综合观点, 应用研究过多, 理论建设部分的相关研究还比较少。第四, 对休闲治疗的运作机理及其科学依据的相关研究还不够, 这方面的研究需要更多医学专业人才的介入。
总地来说, 国外学者对于休闲治疗的研究是卓有成效的, 而且未来可研究的方向和内容还存在非常大的拓展空间, 相信这些研究能够给我们国内的休闲研究者和医学研究者以启示。
3.2 展望
目前, 休闲治疗尚未引起国内休闲研究者的重视, 只有医学领域的个别研究者对娱乐治疗有少量的涉及。通过对国外休闲治疗研究的梳理, 笔者认为国外先行研究者的相关研究对我国的理论研究和实践有以下几个方面的启示:第一, 休闲治疗作为一个全新的休闲领域与医学领域交叉的研究方向, 有重要的研究价值, 该方向的研究对于整个国民健康和国内医疗行业有重要意义。第二, 需要有一批有志于休闲治疗研究的学者和实践者, 对国外休闲治疗的已有研究成果进行进一步的深入挖掘和梳理, 比如对国外休闲治疗相关教材、书籍和案例的翻译等。第三, 在深入学习和研究的基础上, 国内大学可以设置休闲治疗专业, 医院可以开展休闲治疗服务项目, 并以高校和医院为基础培养一批有专业水准的休闲治疗师。
休闲治疗是休闲领域与医学领域交叉的新兴领域, 具有重要的理论研究价值和实践价值, 休闲治疗在我国的发展将对我国国民健康水平的提高有重要意义, 该领域亟待广大休闲研究者和实践者的研究和关注。
摘要：1965年, Dower将休闲称为“第四次浪潮”, 与历史上的工业革命、铁路时代、城市扩张一样, 休闲深刻改变着人类的活动与行为。随着人类生活形态的变化, 人类对于自身身心健康越来越关注。在此背景下, 休闲治疗应运而生, 并在国外得到了极大的关注和发展。休闲治疗可以解决传统医疗难以彻底治愈的身体和心理障碍 (亚健康、忧郁症等) , 对未来人类生存质量的提高有重要意义。
关键词：休闲治疗,研究动态,发展展望
参考文献
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[3]Davis J G.A procedure for the isolation and identification of the lactic acid bacteria[C]//Proc.Soc.Agric.Bact.1936.
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[5]O'Morrow G S.Therapeutic recreation:A helping profession[M].Reston Publishing Company, 1976.
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[7]Malkin M J, Howe C Z.Research in therapeutic recreation:concepts and methods[M].Venture Publishing Inc, 1993.
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治疗展望 篇2
铁外壳开模件，其中涉及到折边的建模问题，在外观公司设计好外观方案后，交给我们的是stp格式，用SolidWorks软件很难甚至无法对其进行折边的三维处理，最后不得不借助于设计公司的力量，让他们用Alias软件完成制作，但即使是对方这么专业的人来做，也做了2整天才做完。其次，在零件初样制作完成后，和其它零部件的配合间隙很难保证，导致了进入小批阶段后，适配了很多次，导致生产节奏变慢，甚至要手工打磨。前期低估了此零件的设计难度和制作难度，导致问题不断。>>>对于设计公司给出的设计模型，要会用Alias，或者UG，进行简单修改。对于大型复杂钣金开模件，要会判断其开模方向，了解其制作公差范围。对于折边工艺，要大概了解其制作步骤、问题产生点。对于此类零件，要充分和制作商沟通，必须在对方制作现场反复确认，找出问题点，并逐个解决。
在事件中，体现了对标准深刻理解的重要性。我们设计的车子，大部分都是安全标准，只有对其一点一点研读，一点一点理解，才可以间接地降低成本。>>>研读标准，掌握标准。
在进入小批前的各个阶段，发现问题必须解决，不能视而不见。出现的小毛病，一定要重视，探究原因，找到解决方案。再小的问题，进入小批后，肯定会放大，问题不会自行消失，如果忽视，那只是自欺欺人。
在设计方案时，尽量用简单的方法;尽量让零件的制作公差放大，便于加工;尽量统一螺栓规格。
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2020
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治疗展望 篇3
关键词：腰椎间盘突出症 手法治疗 现状 展望
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0068-01
腰椎间盘突出症是临床常见病、发病，是临床上引起腰腿痛症状的最常见疾病之，有人统计其发病率约占腰腿痛病人总的15%。中国传统医学对该病早有认识，《内经》中曾有：“…脊痛腰以折，脾不以曲，如结，月如裂，是踝厥”。手法是中医的重要组成部分，属中医的外治法，在我国有数千年的历史，广为流行，效益显著。在非手术疗法中，手法具有重要价值，有着简便、无需特别设备、能重复施行和疗效较为迅速等优点，深受患者的欢迎，掌握得当，安全可靠。
1 治疗腰椎间盘突出症的主要手法分类
治疗腰椎间盘突出症的手法很多，但按其对腰椎活动的影响大致可分成几类［1-5］。
1.1 拔伸类之牵抖手法。患者取仰卧位或俯卧位，术者在助手的配合下牵引双下肢同时抖动摇摆。
1.2 屈伸类手法。①单（双）腿后伸按腰法：患者取俯卧位，术者用力抬起患侧（或双侧）下肢，使腰曲加深，同时按压腰椎。②屈膝屈髋旋压法：患者取仰卧位，屈膝屈髋，术者用力下压小腿前部，使腰椎过度前屈。
1.3 侧屈手法。患者侧卧于特制检查床上，患肢在下，腰以下躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干向下方运动以矫正腰椎向健侧的侧弯，术者同时稳定患椎局部。
1.4 旋转类手法。①坐位定点旋转复位法：患者取坐位，腰前屈，助手固定其一侧大腿或患者跨骑于特制治疗椅上。术者立于患者身后，一手助其旋腰，一手拇指按一定方向顶推受累椎节棘突或横突。施术时可感觉到受累椎关节的错动且常伴有响声。②牵扳手法：患者俯卧位，在骨盆牵引（50～70 Kg）10 min后，术者于侧位向上扳动患肢使腰曲加深，同时另一手拇指朝一定方向推旋患椎棘突。③侧卧 位斜扳法：患者取侧卧位，术者用两肘附着于患者一侧髋和肩部，反向用力，使躯干以腰3、4、5为中心旋转。
1.5 复合手法。许多医生实施手法时同时运用上述多手法，以图到好效果。较有代表性的：①半麻下大推拿：患者在手术室内实施静脉麻醉后，顺序施以直腿抬高、屈髋屈膝前压、俯卧单（双）腿后伸按腰、牵抖双下肢等一系列手法。②三整一垫法：按顺序施以俯卧按腰、侧卧斜扳、仰卧抬腿（三整）及仰卧腰部垫枕10～15 min（一垫）。
2 手法治疗腰椎间盘突出症的可能机理
腰椎间盘突出症是椎间盘由于不同程度变性或遭受外力而引起软骨纤维环破裂，髓核突出、刺激脊神经根而造成腰痛及坐骨神经痛。有关手法治疗机制的研究众多，主要有：
2.1 利用生物力学原理使突出髓核组织还纳。在影像学论断飞跃发展前，许多人根据生物力学原理推测手法治疗有使突出髓核还纳的效果。如旋转复位法、屈髋直腿抬高复位法及牵扳法等，可使后纵韧带紧张、逼迫突出髓核向前复回；此时后椎间隙正好因腰前屈而增大，通过施加旋转椎体的手法加大回纳力以助其复位。后仰按腰法则通过前纵韧带紧张，后纵韧带松弛，使神经根与突出髓核间紧张缓解，加上在腰椎的后方施压迫手法，使突出髓核复位。
2.2 改变神经根与突出髓核的位置关系，松解粘连。郑效文等［7］在手术直视下做斜扳手法发现，朝特定方向斜扳，可以使相贴挤粘连的神经根组织与突出髓核组织分离达1 cm左右；相反方向斜扳则加重挤压粘连。这一发现基本肯定了手法的松解神经粘连和改变其与突出髓核关系的作用。
2.3 改善椎管内局部血运状态 Qischults等［13］用手法成功地治疗了21例腰椎间盘突出症患者，CT复查发现大部分病人突出髓核形态并未有变化，进而认为突出髓核组织并非诱发根性刺激体症的直接因素，而是继发压迫或刺激了椎管或椎间孔内的动静脉丛，由此引起的软组织的水肿，或神经根的刺激压迫症状。手法治疗加强了局部血液循环，促进了炎性反应物的吸收，减轻了水肿症状。
3 存在的问题
3.1 手法的病理基础研究存在争议。腰椎间盘突出症病理基础尚存争议，影响对手法治疗研究提供依据。比如，关于椎管内突出间盘组织是否与神经根刺激体征直接相关的问题尚未彻底阐明；椎管内神经根刺激体征与椎管外软组织继发反应及脊柱结构力学紊乱引起的症状有混淆不清的论述报告；髓核自身免疫炎变理论尚未最后证实等。
3.2 手法的临床和基础研究水平较低。在临床报道中普遍存在缺少必要的对照和随访，临床文章缺乏客观性，而基础研究上虽然近年来有一些形态学、生理学、生物力学和一些其它的研究，但文章少且零乱。并且目前手法机制的研究缺少令人信服的指标和方法，如CT扫描很难精确重复定位，常常无法说明手法治疗后导致的细胞微结构变化；普通MRI扫描因经济等方面的原因，很难实际成为研究指标等。
3.3 手法命名上的混乱。目前手法命名复杂无序，有的是以“南派”、“北派”束称之，有的则以人名称之，但大多数是以手法的形态来命名的。手法命名的混乱不利于手法的发展和交流，从业人员的素质参差不齐、固封自守以及管理上的混乱等也影响了手法的发展。
4 展望
由于上述种种原因，科学、严格统计学设计、多学科参与的临床与实验研究，才是将来手法治疗的发展方向。提高从业者的专业素质，加强管理，加强交流，才能使手法的研究更上一层楼。相信通过一定时间的研究和大家的共同努力，手法治疗腰椎间盘突出症必将形成其特有的理论和治疗体系。
参考文献
［1］ 王福根.牵扳手法治疗腰椎间盘突出症—附42例临床分析.中国中医骨伤杂志1988
［2］ 刘润田等.脊柱外科学.天津科学技术出版社1981
［3］ 李国衡.魏指薪伤科手法与导引.上海科学出版社1982
肝癌介入治疗的回顾与展望 篇4
1 经血管介入技术
(1) 经导管动脉化疗栓塞术 (transcathether arterial chemoemblization, TACE) 。TACE是手术不能切除中晚期肝癌及术后复发的首选治疗方案, 同时也是手术可切除小肝癌首选方法之一[3]。 (2) 肝动脉灌注 (transcatheter arterial infusion, TAI) 。TAI适用于一些行TACE治疗后效果不理想或者不适合行TACE者[4]。 (3) 肝动脉栓塞术 (transcatheter arterial embolization, TAE) 。TAE主要用于不能手术或术后复发病例的姑息治疗, 甚至与手术切除成为并列的治疗方法。
2 非血管介入技术
(1) 经皮射频消融 (percutaneous radiofrequency ablation, RFA) 。RFA使肿瘤破坏区域呈球形, 直径可达3.5~5.0 cm, 主要用于小肝癌和转移瘤的治疗, 临床验证在治疗小肝癌方面单独RFA和手术切除疗效相似[5,6]。 (2) 微波消融 (microwave coagulation therapy, MCT) 。MCT在治疗小肝癌方面与外科手术无明显差别。有学者认为MCT在治疗小肝癌和转移瘤方面与RFA疗效相当[7]。但对于较大肝癌单独应用效果差, 需要联合其他介入方法。 (3) 激光消融 (interstitial laser photocoagulation, ILP) 。ILP对肿瘤的破坏区域平均直径可达4 cm。因此, 直径<5 cm的肝癌均可以达到满意的治疗效果。 (4) 高强度聚焦超声 (high intensity focused ultrasound, HIFU) 。HIFU目前主要用于小肝癌的治疗。对于肝癌发生在重要脏器附近, 用其他消融方法治疗存在较大风险时可以选择HIFU, 约90%以上的肿瘤可以达到完全消融, 一两年生存率可达到88.2%, 并且未见严重并发症[8]。 (5) 经皮冷冻消融 (percutaneous cryoablation, PCA) 。PCA对肿瘤组织的破坏直径为4 cm。 (6) 经皮无水乙醇注射治疗 (percutaneous ethanol injection therapy, PEI) 。PEI主要用于小肝癌的治疗, 其破坏范围≤3 cm, 小肝癌的完全坏死率可以达到82%, 但对于3~5 cm的肿瘤完全消融仅达到33%[9]。 (7) 经皮醋酸注射治疗 (percutaneous acetic acid injection therapy, PAI) 。PAI其穿刺技术、治疗方法和作用机制与PEI相仿, 但所用的剂量与治疗次数明显减少。 (8) 经皮放射性核素瘤内注射治疗 (percutaneous intratumoral injection of radionuclide) 。宋进华[10]报道经皮125I粒子植入联合TACE治疗肝癌与单纯TACE一年生存率分别为72.0%和43.3%。临床验证放疗栓塞和化疗栓塞疗效相当[11]。
3 生物治疗
(1) 基因治疗。主要包括:抑癌基因、自杀基因、免疫基因、反义基因、基因联合应用等。 (2) 免疫治疗。主要包括:细胞免疫、过继免疫、细胞因子免疫、免疫调节剂等。 (3) 抗肿瘤血管治疗。主要包括血管生成抑制剂、血管内皮因子抑制剂等。 (4) 诱导分化和凋亡治疗。既可以通过放化疗诱导细胞凋亡, 又可以通过一些细胞因子、促凋亡基因等诱导肿瘤细胞凋亡。
4 介入治疗方法的综合运用
肝癌的发生是多因素导致的结果, 单一介入治疗方法难以达到预期效果, 所以多种介入治疗方法综合应用才能取得满意的疗效。Choi等[12]对53例患者使用外科联合RFA治疗1~5年生存率分别为:87%、83%、80%、68%和55%。TACE与RFA联合治疗肝癌明显优于单独RFA[13,14]。在治疗小肝癌方面, TACE联合RFA与RFA单独应用效果大体相似[15]。TACE联合RFA治疗肝癌可以起到优势互补的作用, 是目前公认的首选综合介入治疗方法。TACE联合PMCT在治疗小肝癌方面也取得满意的疗效[16]。Xu等[17]提出TACE联合冷冻消融治疗肝癌效果优于单独行冷冻消融, 并且在治疗较大肝癌方面也占优势。TACE联合高聚焦超声 (HIFU) 效果优于单独TACE, 并且未见严重并发症[18]。Luo等[19]对兔VX2肝癌模型实施TACE联合重组腺病毒P53基因治疗兔VX2肝癌取得优于单独TAE或单独P53治疗组。还有PEI联合RFA, TACE联合内、外放疗等综合治疗方法。
5 肝癌介入治疗中存在的问题
(1) 肿瘤的复发与转移。肝癌的各种介入治疗方法虽然都取得了一定的近期疗效, 但仍然存在复发、转移和远期生存率不高的特点。 (2) 肿瘤的耐药与选药。有资料报道, 90%以上肝癌患者死亡原因在不同程度上与肿瘤耐药有关。
6 前景展望
基因工程技术和免疫学的发展有着广阔的前景, 这将为控制肿瘤复发和转移带来新的希望。纳米技术的应用、介入技术的提高以及介入器材的改进, 这也为肝癌的生物治疗创造了良好的条件。随着分子生物学的发展, 肝癌的介入治疗将会进入一个崭新的时代。
摘要：肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一, 病死率位居恶性肿瘤第3位。传统治疗肝癌的方法是首选手术切除, 但肝癌患者就诊时多为中晚期, 手术切除率较低。随着介入放射学、新材料和新技术的不断发展, 介入治疗是目前公认的非手术治疗的首选方法。本文根据国内外有关文献对肝癌的介入治疗方法进行回顾与展望。
乳腺癌的治疗现状与展望 篇5
1药物治疗
1.1化疗药物:目前,临床用于治疗乳腺癌的化学药物主要包括CTX、ADM、MTX、米托恩醌、表阿霉素、泰素及泰素帝。除以上药物还有希罗达、铂类、诺维苯、健择、凯素及脂质体阿霉素等[9]。
1.2化疗方法:(1)CAF与AC治疗方案:其为含蒽环类的常用方法之一,有研究显示,在乳腺癌的治疗中,5-FU的治疗作用并不大,从而可以使用表阿霉素代替ADM[10]。(2)TAC方案:与CAF与AC治疗方案相较,此方案临床疗效更佳。(3)序贯治疗方案:先进行3个疗程AC方案,再进行3个疗程紫杉类药物治疗[11]。(4)CMF方案:目前该治疗方案已很少用。
2外科治疗
近些年来,随着临床医疗技术的不断发展,在生理学、病理学、手术技术以及生存质量等不同观点指导下,乳腺癌的手术的范围也由大变小,手术方式亦随之不断变化[12]。乳腺癌外科手术主要经历了4个发展历程[13],其中包括Halsted乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术以及20世纪80年代乳腺癌保乳手术。关于乳腺癌手术的最佳选择一直以来都是临床医师研究与探讨的热点话题。目前,随着临床医学技术水平及基础实验研究的飞速发展,前瞻性的临床试验亦随之不断开展,从而使乳腺癌的外科治疗中不断融入新技术、新观念及新理论,进一步促进乳腺癌外科手术治疗更加科学合理[14]。
在进行全乳房切除手术之后,患者不但美观受到极大的影响,与此同时,患者的生活质量以及心理亦受到巨大影响[15]。近年来,随着人们生活水平的提高及医学界对乳腺癌生物学特性研究的不断深入,患者对乳腺癌外科手术后的整体美观及生活质量提出了更高的要求,从而保乳手术逐渐受到青睐,并逐步成为乳腺癌治疗的主要手段[16]。
乳房形体的美容效果是保乳术后是否保乳成功的关键问题,保乳手术之后面临最大的问题即为如何进行乳房重建,特别是在逾期美容效果不佳或者术中造成较大缺损的病例中,该问题更应该受到重视[17]。目前,在临床上,解决乳房重建的主要方法为肿瘤外科整形中的“体积易位”技术[18,19]。体积易位技术是指在将大部分乳腺组织切除的同时进行乳房固定技术,其中乳房固定技术即为将手术中剩余的乳腺组织进行分配,重新填入乳房包膜内,从而用来修补乳房缺损,以此来防止乳房严重变形带来的美观问题[20]。保乳手术的同时进行体积易位术,该方法的优势在于即可使肿瘤边缘的切除量得以保证,又能够保留乳房的自然形状与美观[21]。
3生物治疗
3.1免疫治疗:人体免疫系统具有免疫防御、免疫监视及免疫稳定三大功能。免疫系统能够识别机体内的抗原物质并将其排除,从而可维持机体内环境的相对稳定以及生理平衡。人体内若出现异常细胞,数量较少时在正常情况下机体自身可监测并及时清除,最终避免发生癌变。然而研究[22]显示,恶性肿瘤在进行增殖转化时,可通过多种机制方式,“巧妙”的成功躲过免疫监视,不被人体免疫系统所发现。目前临床上所谓的免疫治疗,既是通过利用机体对肿瘤产生的免疫反应,最终达到抗肿瘤的目的。目前,临床上有关乳腺癌的免疫治疗主要包括两方面,一个是主动性免疫治疗,另一个是被动性免疫治疗,以上二者且均属于相对较新的乳腺癌治疗领域[23]。
3.2抗血管生成治疗:肿瘤的不断生长与远处侵袭转移均依赖于肿瘤内新生血管提供的营养物质。肿瘤内部新血管形成的过程是一个多步骤的复杂过程,主要包括内皮细胞的大量增殖、不断迁移以及血管再通等,并且一系列抑制或者促进可溶性因子共同调节该过程的发生[24]。抗血管治疗的机制为:通过上调肿瘤血管的抑制因子或者阻止肿瘤血管的生成因子,将相关药物应用于肿瘤血管形成过程中,进一步阻止肿瘤内部新血管形成,最终达到抗肿瘤的目的[25]。
3.3基因治疗:目前,有大量研究[26,27,28,29]显示,疾病的发生是由于基因发生异常情况而引起的,因此,医学界的专家们正在努力尝试对肿瘤患者实施基因治疗,基因治疗既是在患者细胞内导入外源功能基因,从而达到补偿基因缺失、纠正先天性代谢异常或者增加新功能等治疗疾病的最终目标。临床上目前存在多种基因治疗策略,该治疗方法多与其他方法结合在一起进行治疗,如化学基因治疗、免疫基因治疗以及重建抑癌基因的功能治疗等[30]。
4讨论
作为一种新兴的治疗方法,肿瘤生物治疗抑制残留细胞生长,缓解放化疗不良反应以及提高患者免疫应答能力等诸多方面均有诸多优势,目前已被认定为临床恶性肿瘤治疗的第四种治疗模式。目前及未来的一段时间里,乳腺癌的治疗将出现外科手术与生物治疗并存、生活质量与治愈兼顾的综合治疗方式。随着我国乳腺癌发生率的不断提高、发病年轻化,以及早期诊断技术的逐步发展,保乳手术已逐步替代乳腺癌改良根治术,成为首选手术方式,并且结合生物治疗,让乳腺癌的治疗更具有针对性,更科学与加合理化。
摘要：乳腺癌的传统治疗方法有药物治疗和手术治疗,近年来,随着对乳腺癌生物学特性的认识以及诊疗水平的不断提高,对于乳腺癌的治疗已有一定程度的进展,乳腺癌手术主要方式已由改良根治术逐渐转变为保乳手术。目前,保乳手术以及生物治疗的适应证得到了扩大。本研究就乳腺癌的药物治疗、保乳手术及生物治疗进行综述。
心律失常中医治疗的现状与展望 篇6
1 心律失常治疗的现状
现代医学对心律失常的治疗,不仅仅依据症状,更取决于对病因的判断。目前针对心律失常病因的治疗有药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要为化学药 物 ,如抗凝剂的应用 、β受体阻滞剂 、胺碘酮等 。非药物治疗主要有射频消融术和埋藏式心律转复除颤器 (ICD)植入术,它作为器械辅助治疗,是药物治疗的重要补充。但无论是药物还是器械辅助治疗都存在一定的局限性和不良反应[1]。射频消融术虽然是治疗阵发性室上性心动过速、特发性室速和心房扑动的有效方法,但近年来有关其术中引起的并发症也屡见报道; ICD的应用是预防室性心律失常猝死的重要武器,但因医疗条件的限制、价格昂贵等,并非每个患者都能适用[2]。因而能够在世界范围内广泛治疗心律失常的最好方式仍然是抗心律失常药物,但人们也认识到,所有的抗心律失常药物都具有不同程度的致心律失常作用,包括引起用药前没有的新的心律失常和使原有的心律失常恶化加重,抗心律失常药物大多有负性变力性作用[3]。抗心律失常药物容易产生耐药性,不能有效地防止心律失常复发和病情进展,甚至导致尖端扭转型室速而致使患者死亡率增高。此外,抗心律失常药物的脏器毒性作用也束缚了其在临床上的进一步使用,尤其是胺碘酮,它除了对心脏本身的毒性作用外, 对全身其他脏器都有明显甚至严重的毒性作用[4]。目前可选择的抗心律失常化学药物的品种有限,加之已发现的不良反应,还有长期和大剂量使用时的疗效不尽如人意,使得临床上对抗心律失常化学药物的应用复杂和难以掌握。此外,在一般情况下,心律失常并不是一种独立的疾病,不同的患者可能有不同的基础疾病和并发症,其心功能与肾功能状况及年龄差异也很大,可供选择的抗心律失常药物也就更有限。
基于目前心律失常现代医学治疗的局限性和不良反应,如何提高疗效,控制和降低死亡率,避免不良反应的发生成为当前临床和研究中亟待解决的问题。一系列的研究显示,中医治疗或中药制剂可能有效地降低心律失常的发生,亦或减少抗心律失常化学药物的用量,降低毒副反应,减少不良反应的发生。
2 中医对心律失常的认识
心律失常临床表现以阵发性反复发作或持续发作为特点,患者自觉心中急剧跳动或缓慢跳动,心慌不安,并伴有胸闷、气短、眩晕,甚至出现喘促难卧等症状,严重者或可发生一过性晕厥或猝死,脉象或数或迟或节律不齐。中医学并无心律失常的病名,根据其临床表现,当属于心悸、怔忡、脉结代、厥证等范畴。现代医家对心律失常病因病机的认识,各家虽有不同,但不外乎本脏自病、它病及心,由外感六淫、内伤七情、病后虚损等引发,皆可归于气血阴阳亏损,血瘀饮停。本病病变主脏在心,与肝脾肾关系密切。病机分虚实两证,多为虚实夹杂,以虚为主。实证多为痰湿阻滞、肝经郁火;虚证多为气阴两虚、阳气虚衰、阴血不足等[5]。
中医对心律失常的认识是在整体观念的指导下, 依据脏腑功能的整体性、经络气血的整体性以及“证” 的整体性。与此同时,中医对心律失常的诊治所体现的也是整体观念,从整体上考察,而非侧重于单个脏腑的要素。中医辨证论治心律失常主要从症状表现和舌脉相结合来进行。血脉是全身气血运行和脏腑功能活动变化的反映。血脉的正常运行,必须依赖脏腑功能活动的正常发挥,因此,脉象的变化则能反映脏腑气血功能活动状态的变化。这种变化也是整体性的变化。 心律失常患者所表现的心慌、胸闷、气短、眩晕、甚至晕厥等都是机体在特定的病理状态下表现出的特异性变化,这些变化很难从一脏一腑的局部要素来说明,而是全身阴阳气血变化的集中体现。中医治疗心律失常, 从整体观念出发,以“证”为中心,依证立法,方随法出, 调节脏腑功能和气血盈亏,恢复机体整体的功能,从而达到治疗的目的[6]。
3 中医治疗心律失常的循证医学证据
20世纪六七十年代起,已有小样本的临床试验开展,观察中药复方对心律失常患者的临床疗效,研究结果提示中药复方可有效缓解患者临床症状;同时对单味中药如苦参、人参、三七、延胡索、甘松、附子等抗心律失常的作用机制进行了探索研究。到20世纪八十年代,研究者尝试应用中西药联合治疗心律失常,中药以辨证论治汤药为主,研究结果显示中西药联合应用疗效优于单一应用西药。对中药附子提取物(附子1号,消旋去甲乌药碱)治疗缓慢性心律失常的研究也显示出较好的疗效[7]。自20世纪九十年代起,国内相继开展了中成药或中药注射剂与抗心律失常药物联合应用的随机对照临床试验,显示了一定的疗效,但中药注射剂不良反应的临床报道也偶有发生。21世纪伊始, 较大规模的中成药治疗心律失常的随机对照试验纷纷开展,结果显示中西药联合应用对于各类心律失常的治疗效果较为明显。近年来,抗心律失常中成药的开发也成为药物研究的新热点。检索目前已发表的有关中医药治疗心律失常的系统综述或Meta分析,共获得15篇综述(检索日期截止到2014年12月),其中中成药治疗心律失常的系统综述/Meta分析10篇(稳心颗粒5篇,参松养心胶囊5篇),其余5篇为辨证论治汤药或辨证法则应用(如炙甘草汤加减,益气温阳法、补气活血法等)[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22],但鉴于系统综述/Meta分析纳入临床试验本身方法学质量上的缺陷、试验之间异质性较大、系统综述/Meta分析样本量较小、系统综述/Meta分析报告不完整等原因,使得研究并未得出可靠的结论和临床可推广应用的循证医学证据。
中医在药物治疗心律失常的同时也采用推拿、针刺、穴位贴敷、埋线等非药物治疗方法辅助治疗[23],在临床上达到了一定的疗效,在研究方面也取得了一定的成果,积累了一定的研究基础。例如,有病例系列研究报告,以手指直肠法治疗室上性心动过速,达到较高转复率;运用针刺治疗心气虚型心律失常也取得了较好效果。但鉴于药物治疗仍然是心律失常治疗的主要手段,加之当前已获得的研究资料的证据强度不高,中医非药物治疗心律失常的应用和研究仍然需要进一步的探索。
4 心律失常中医治疗的展望
胆囊结石治疗研究的方法和展望 篇7
1 外科手术治疗
外科手术治疗是胆囊结石的首要治疗方法, 但手术有创伤痛苦、残石率高、复发率高、术后易发生并发症等缺点;此外, 还受我国医疗条件、生活水平的限制, 人们对于切除胆囊仍有较多顾及。因此, 患者一般不希望选择外科手术治疗。
2 口服溶石疗法
口服药物主要是鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸等胆酸制剂。此方法溶石有效率达57.1%。但胆酸类药物对非胆固醇结石无效, 且对于结石≥15mm、钙化、不浮动结石、病史较长者效果不佳。其次, 这类方法应用疗程较长、价格昂贵、停药后易复发。此外, 长期服用易导致肝功能损害、动脉硬化等副作用。基于此, 此法治疗效果并不理想。
3 灌注溶石疗法
灌注疗法直接向胆道内灌注药物, 溶剂包括胆固醇结石溶剂和胆色素结石溶剂。如经T管滴入辛酸单酯治疗胆固醇结石、经鼻-胆道导管交替滴入甘油辛酸单酯和BA-ED-TA (内含熊去氧胆酸、胆酸、肌肽及四醋酸乙二胺) 治疗混合性或胆色素结石等。成功率后者可达66%。但此方法操作费时, 技术难度较高, 较难推广, 且灌注药物易使胆囊粘膜受损, 导致胆管炎、胰腺炎、甚至出现溶血等严重的毒副作用及并发症。前景有待发现一种既能溶解各种性质的结石又无大的副作用的新溶剂。
4 体外冲击碎石疗法
此方法只适用于X线能透过的阴性结石, 且结石少于3颗、直径<15~25mm、无胆道阻塞、一级胆囊收缩功能正常者。这种疗法多数情况下碎石不彻底, 往往间隔30d后还需复震。随着结石直径的减小, 还需加以溶石、排石等进行治疗, 步骤较为繁琐。如王雪平采用序贯疗法治疗胆结石:体外冲击碎石疗法是序贯疗法的主体。碎石后30d B超复查, 若结石碎块≥5mm, 间隔30d进行复震;若结石碎块≤4mm, 还需进行药物溶石、药物排石和内镜取石等各项操作, 不易掌握和推广。
5 中医药溶石疗法
中医学者对于胆囊结石的病因说法不太相同。如张燕玲[2]认为胆石是痰瘀互结有形之实邪, 多由情志不调、饮食不节、感受外邪、虫积等致脏腑功能失调, 肝胆疏泄失职, 肝胆湿热, 胆汁郁结而成;潘国良[3]等认为本病病因为湿热蕴结肝胆、肝失, 气滞血瘀或酒食过度等导致。由于病人的情况不尽相同, 中医学者所用方法也不相同。大体包括中药内服方法、中成药内服方法、针灸疗法、耳穴贴压法等。中药内服疗法中, 有的根据病人所属类型在原有方剂上予以加减, 有的是自拟方剂进行治疗。针灸疗法往往根据临床证型不同配穴治疗。这些方法在临床应用中都取得了一定的疗效。
目前较为理想且受患者欢迎的当属溶石治疗。中医中药在胆囊结石利胆排石的作用已获得肯定和证实。但治愈率偏低, 复发率较高, 疗程较长。因此, 探究既能预防结石产生, 又有较好溶石效果, 无毒副作用、复发率低, 方法简便, 利于推广的中药专方是非常必要的。
参考文献
[1]黄志强.胆管外科近年来的发展[J].中华普通外科杂志, 1998, 13 (3) :131.
[2]张燕玲.中医辨证治疗胆石症180例[J].中国中医药信息杂志, 2000, 7 (9) :60～61.
治疗展望 篇8
目前, 药物降压取得了良好的疗效, 但也存在一些问题, 如长期服药患者依从性不高, 副反应较多, 降压药选择不合理[4], 总体控制率仍较低。因此, 为寻求更好的降压效果, 其他多种降压治疗手段应运而生[5]。针刺疗法作为祖国医学的重要组成部分, 其简、便、廉、验的特点越来越引起临床上的重视, 也成为国际上替代医学研究的热点。针刺通过“内病外治”对于高血压的临床疗效日益受到关注, 其机制探讨及临床疗效研究也不断深入。
1 针刺治疗高血压机制的探讨
针刺医学是中华民族传统文化的瑰宝, 具有确切的临床疗效以及完善的理论体系。目前针刺降压机制被广泛的研究和总结, 传统医学认为针灸通过疏通经络, 调理脏腑, 平衡阴阳而达到降压的目的。现代医学研究发现针刺治疗高血压病有其客观的物质基础, 比如:肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮功能[一氧化氮 (NO) 和内皮素 (ET) 等]、神经肽Y (NPY) 、神经降压素 (NT) 、前列环素 (PGIx) 和血栓素A2 (TXA2) 等[6]。它通过人体的体液-神经-内分泌-免疫等多个系统的平衡整合[7,8], 以此来改善心血管功能, 调整外周血管阻力, 调节心肌细胞中游离离子的含量及影响中枢机制, 影响主动脉血管重构[9]。刘婉宁等[10]通过观察电针不同穴位对自发性高血压大鼠 (SHR) 血压及血浆血管紧张素Ⅱ (AngⅡ) 、醛固酮 (ALD) 及心钠素 (ANP) 的影响。结果发现, 各组SHR大鼠AngⅡ及ALD水平均有不同程度降低, 且出现即刻降压效果, 证实降压作用可能与对血浆AngⅡ、ALD及ANP的调整作用有关, 并有一定的穴位特异性作用。陈丽媛等[11]对120例高血压患者进行分级, 研究每组高血压患者血浆ET-1/降钙素基因相关肽 (CGRP) 的含量水平。结果发现, 随着高血压病的进展, 血浆ET-1、CGRP含量升高, 与高血压病的进展及其病变严重程度有着一定关联。因此, 通过针刺抑制ET-1分泌可起到一定的降压作用。马朝阳等[12]观察电针曲池对血压的变化及血浆NPY、NT浓度的影响。发现电针曲池能有效调节原发性高血压病患者血浆NPY与NT浓度。以上研究提示针刺降压的机制可能具有多途径、多靶点的作用特点。
2 针刺降压的临床疗效研究
目前, 对针刺治疗高血压的临床研究广泛而深入, 进行了大量的随机对照试验观察。大体可分为单纯针刺、针药结合或针刺配合其他疗法降压疗效的研究。
2.1 单独采用针刺降压疗效观察
针刺疗法以其双向良性调节作用以及在临床中所体现出的简便、廉价、安全、有效的优点越来越受到重视, 针刺的降压效果已经得到广泛肯定。临床研究发现, 单独采用针刺降压效果明显, 同时较药物降压具有不良反应少的优点。Yin等[13]进行的随机双盲试验经8周的治疗, 针刺组血压由136.8/83.7mmHg降至122.1/76.8mmHg, 而对照组无明显改善。吴艳荣等[14]通过对120例高血压患者进行随机分组, 分别采用针刺和口服美托洛尔 (倍他乐克) 治疗, 比较临床降压疗效, 结果显示针刺组总有效率 (90.00%) 明显高于药物组 (66.70%) , 临床单项症状比较, 治疗组总有效率也明显高于对照组。陈宁勇等[15]对80例高血压患者随机分组, 针刺组选取风池、曲池、太溪等穴, 与西药组口服缬沙坦80mg/d进行比较, 连续治疗30d, 统计两组临床降压疗效。结果显示:针刺组症状疗效及降压总有效率分别为97.50%、95.00%, 西药组症状疗效及降压总有效率分别为75.00%、80.00%, 针刺组明显优于西药组 (P<0.05) , 且治疗期间针刺组的不良反应发生例数明显低于西药组。
2.2 针刺配合药物降压疗效观察
针刺与药物联合降压较单纯药物降压更有优势。针药联合能够减少大量口服药物的副反应, 减少药物用量, 提高患者依从性。同时, 针刺降压的即时效应能迅速降低高血压危象的血压, 缓解症状。陈军等[16]采用针刺风池、行间联合口服非洛地平5 mg和单纯口服非洛地平5mg比较, 结果显示两组均能降压, 但针药组有效率为86.7%, 优于药物组的73.3%, 其机制可能与改善高血压病患者的血管内皮细胞功能, 从而恢复E选择素、诱导型一氧化氮合酶 (iNOS) 、内皮型一氧化氮合酶 (eNOS) 的正常表达水平有关。刘薇等[17,18]采用针刺选穴配合卡托普利片与单纯服用卡托普利片进行降压疗效观察, 结果显示, 治疗组总有效率为68.75%;对照组总有效率为52.63%, 治疗组疗效明显优于对照组 (P<0.05) 。刘江等[19]采用针刺风池、行间、合谷穴配合口服复方利血平氨苯蝶啶片与单纯口服复方利血平氨苯蝶啶片进行疗效对比研究, 结果显示治疗组有效率88%, 对照组有效率52%, 治疗组疗效优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。
2.3 针刺结合其他疗法的疗效观察
随着人们对高血压的重视, 降压治疗手段也日益增多。研究发现, 针刺配合多种降压方式均可以取得良好疗效。罗建昌等[20]比较针刺结合耳尖放血与单纯耳尖放血的降压疗效, 结果显示, 两组均有即时降压效果, 而以针刺配合耳尖放血效果更佳。林兵[21]采用针刺配合轻音乐治疗高血压500例, 疗效满意。高瑞[22]对58例高血压患者进行推拿配合针灸联合降压临床疗效观察。结果显示, 降压总有效率为93%。冯莉[23]采用针刺配合中药贴敷涌泉穴治疗高血压病50例, 其中显效29例, 有效19例, 无效2例, 总有效率为96%。王伟等[24]通过针刺配合中药降压与口服缬沙坦进行疗效对比观察, 结果显示治疗组降压疗效及症状疗效均明显高于对照组 (P<0.05) 。
通过以上可以看出, 无论是针刺配合西药或是单纯针刺对高血压病的控制均取得一定的疗效, 赵然等[25]对国内针刺治疗原发性高血压病远期疗效进行系统评价, 结果虽显示针刺有改善高血压的趋势, 且无不良反应, 但是由于纳入研究数量和质量上的缺陷, 尚不能对其疗效得出肯定结论。而且, 多数研究缺乏长期临床随访, 针刺降压的远期疗效尚不明确。王家有等[26]对2009年以前针刺治疗原发性高血压文献整理, 发现针刺近期降压疗效优于或相当于药物疗法, 而针刺远期降压疗效不确切或低于药物疗法。但也有针刺降压疗效的阴性结果, 如Macklin等[27]通过针刺穴位与侵入性假针刺非穴位进行疗效对照, 认为针刺治疗高血压无明显意义。之后Kaplan[28]甚至认为针灸治疗高血压的研究应该终止。这是否与国外针灸医生未进行辨证选穴及相关的手法操作有关, 值得进一步探讨。
3 针刺降压的取穴研究
数千年的临床实践所显示出针刺疗法的有效性和安全性, 正是通过穴位间的配伍组合实现的。如何选穴才能使针刺降压得到最大疗效?针刺降压配穴研究正引起越来越多的关注。
通过大量的针灸临床疗效及机制的观察研究, 临床上治疗高血压病的穴位及经络选择已经形成比较有效、合理的组合模式。刘建永[29]总结和分析针灸治疗原发性高血压用穴规律, 发现现代针灸治疗原发性高血压主要遵循局部选穴、循经选穴及辨证选穴等原则, 太冲和曲池是治疗原发性高血压的常用组穴。段颖华等[30]对针灸治疗原发性高血压处方选穴规律进行探讨, 结果发现原发性高血压病的针灸处方, 选用频数最多的经脉是大肠经和胃经, 其次是肝经和胆经, 再次是脾经、肾经、心包经等。而选用次数最多的穴位是肝经的太冲, 大肠经的曲池, 胆经的风池, 胃经的足三里, 大肠经的合谷, 脾经的三阴交, 心包经的内关, 肾经的太溪和胃经的丰隆。选用的穴位完全符合针灸局部取穴、循经取穴、辨证取穴的选穴原则。卢永屹等[31]对针灸治疗原发性高血压选穴规律进行研究, 认为从选穴角度分析, 最常用的穴位依次为:涌泉、风池、百会、血压点、肝俞、心俞、曲池、太冲、足三里、内关。从归经角度分析, 最常用穴位的归经为:膀胱经、胃经及督脉。临床研究多以经脉选穴及主穴加辨证配穴多见。
降压最优针刺穴位配伍研究应坚持基于临床疗效、源于传统经穴理论。应以临床疗效为导向, 全面梳理针灸临床常用穴位配伍的规律, 选择针刺穴位配伍的最佳组合, 通过针灸调节双向性和整体性的作用特点, 形成一套科学有效、配伍合理的针刺降压穴位组合, 将有助于切实推动针刺降压的发展和降压疗效水平的提高。目前临床虽已取得一定疗效, 但针灸选穴还存在混乱的状态, 我们需要挖掘最佳组合, 基于传统理论的同时, 结合现代经络理论研究成果, 探索出一套针刺降压最佳组合或辨证施治的选穴规范, 从而在临床上取得更佳的治疗效果。
4 针刺降压的手法研究
针刺手法是影响针刺效应的重要因素之一。因此, 临床医生对针刺手法研究的时效、量效关系日益关注。近几年, 研究者对针刺手法的理论探讨、临床试验、基础实验等方面研究深入而广泛[32]。
石学敏院士[33]为探讨同一穴位针刺方向、深度、施术与对应症的关系, 对针刺疗效显著的十余种疾病进行了手法量学研究, 包括针刺处方、腧穴定位、针刺角度与深度、针刺手法与施术时间、针刺间隔时间等参数详细记录和验证, 通过积累数据进行分析和对比研究。结果表明, 应用醒脑开窍针刺法量效关系治疗高血压病、中风病、郁证等疗效肯定, 认为针灸手法量学标准化是针灸治疗学走向剂量化、规范化、标准化、科学化的必经之路。唐胜修[34]采用多种针刺手法分别对88例高血压患者进行辨证针刺, 结果表明针刺降压疗效差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明降压疗效与年龄及针刺补泻手法相关。支建梅等[35]进行捻转补泻手法对应激性高血压大鼠ET、去甲肾上腺素 (NE) 和5-羟色胺 (5-HT) 的影响实验研究发现, 针刺泻法可使应激性高血压大鼠血清NE、5-HT含量下降, 血浆及下丘脑ET含量下降, 而补法与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明不同针刺手法影响临床降压疗效。然而, 针刺降压的临床研究中却容易忽视手法的影响, 这对于降压疗效的评价无益。
总体来看, 针刺手法的研究在目前针刺降压研究中所占比重相对较小, 其中以临床研究居多。关于针刺手法的量化很少, 考虑原因可能是针刺手法的量化有一定的难度, 没有相应的仪器测定, 也没有统一的量化标准。同时, 临床中因多采用电针操作, 一定程度上取代了针刺手法研究, 致使研究多集中在对针刺手法的不同刺激量引起疗效差异方面。这种现状既体现针刺手法研究的必要性, 同时也体现了对针刺手法客观化、标准化研究的紧迫性。
5 时间医学对针刺治疗高血压的影响
西医重视“空间结构”, 而中医重视“时间结构”。临床的研究大部分关注针刺特性在人体的空间表征, 而忽略了对其过程特性的考察。由于人体之气血在不同的时辰有盛衰的变化, 针刺本身具有持续性效应。时间针灸学对针刺降压疗效上具有显著影响, 目前灵龟八法、子午流注学等分别验证了时间医学的特殊疗效, 而高血压病血压具有规律性波动的特点, 择时针刺降压具有独特的效果。杨帆等[36]针对62例高血压患者血压波动的时辰进行择时针刺治疗, 观察不同时辰针刺对高血压病患者血压即时效应的影响, 针刺取足三里、曲池、太冲、内关等穴位, 分别于辰时 (07:00~09:00) 、未时 (13:00~15:00) 、酉时 (17:00~19:00) 三个时辰进行针刺。结果显示三个不同时辰针刺治疗, 62例患者的血压均有不同程度下降, 其中收缩压平均下降1.55kPa, 与针刺刺前比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 舒张压平均下降1.20kPa, 与针前比较差异亦有统计学意义 (P<0.05) 。而一天中三个不同时辰间降压效果又不尽相同, 酉时降压效果优于辰时与未时 (P<0.05) , 而辰时与未时降压效果差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明择时针刺影响降压效果。王玲玲[37]为验证“择时针刺”的疗效, 选择了21例原发性高血压患者, 在了解血压昼夜节律的基础上, 分别在不同相位施行相同的针刺治疗, 观察到高峰相位针刺的即时降压效果明显优于非高峰相位。谢感共等[38]通过观察90例原发性高血压病患者, 分别给予灵龟八法定时取穴、常规辨证取穴和常规降压药物治疗, 以观察择时降压的即时效应。结果发现3组治疗均有明显降压效果 (P<0.05) , 而灵龟八法组和辨证取穴组降压效果更为显著 (P<0.001) , 灵龟八法治疗原发性高血压在3组中治疗效果最佳。胡九凤[39]采用子午流注纳甲法取穴针治疗32例原发性高血压患者, 获得满意效果, 临床治愈率为75%, 总有效率为100%。对临床治愈的12例患者通过1年的随访观察, 血压均稳定。
基于时间医学及血压波动的特点, 临床基于针刺疗效设计已不能满足对针刺效应的准确诠释。忽略时间医学特点的现有研究模式可能会影响针刺效应。因此, 择时针刺需要引起关注, 有必要进行一些严格规范的研究以证实疗效效应及最佳针刺时间, 指导临床应用。
6 针刺对老年人高血压的临床研究
老年人高血压以单纯收缩压升高为主, 血压波动较大, 并发症多且严重, 易并发脑卒中和心脏意外。近年来, 老年人高血压治疗获益已经被大量循证医学证据证实, 2013年ESH对老年人的血压控制目标值调整为<150/90 mmHg[40]。但目前老年人单纯收缩期高血压 (ISH) 控制率并不理想。美国国家健康和营养调查研究 (NHANES) 显示, 在未控制的高血压患者中ISH类型占65%, 在50岁以上未控制的高血压患者中, ISH所占比例接近94%。针对老年人收缩压顽固、不易治愈的特点, 临床研究发现针刺对老年人高血压病疗效明显。
郑秀英等[41]通过针刺四关穴配合西药 (硝苯地平缓释片和美托洛尔) 治疗老年人单纯收缩期高血压患者30例, 并与单纯服用西药对比。结果治疗组总有效率为96%, 明显优于对照组的73%, 治疗组中医证候疗效也明显优于对照组。吴倩扉等[42]采用电针针刺双侧肝俞、肾俞穴治疗老年单纯收缩期高血压, 并与口服珍菊降压片比较, 结果治疗组显效53例 (78.0%) , 有效9例 (13.2%) , 无效6例 (8.8%) , 总有效率为91.2%。对照组显效38例 (61.3%) , 有效11例 (17.7%) , 无效13例 (21.0%) , 总有效率79.0%。治疗组疗效明显优于对照组。两组显效率、总有效率差异有统计学意义 (P<0.05) 。李振爽[43]采用针刺百会穴治疗老年高血压病3 0例, 降压效果明显, 总有效率达93.3%。同时, 治疗后头晕等症状也明显改善。胡丽华等[44]采用体针及腕踝针针刺联合口服氨氯地平, 治疗60例老年高血压患者, 治疗20d后, 治疗组30例, 显效20例, 有效9例, 总有效率96.7%。对照组30例, 显效16例, 有效8例, 总有效率80%。两组患者24h、白天及夜间平均收缩压和舒张压在治疗后均有改善 (P<0.01) , 治疗组血压改善程度优于对照组 (P<0.05) 。
7 小结
目前, 针刺治疗高血压已进行了较多的临床随机对照研究, 研究范围广泛而深入。针刺降压的临床疗效确切, 尤其是近期降压效果得到普遍认可。但仍存在以下几方面问题:①针刺降压远期疗效并未得到证实。国内进行了大量的小样本、随机对照、短期临床疗效观察, 同时观察指标多以症状和血压值有无下降为主, 对降压程度及针刺后血压的波动情况缺乏系统性研究, 尤其对于临界高血压及初发高血压, 针刺治疗是否可以使其恢复正常、延缓进展为高血压、使血压在一定时间内维持在正常水平?这些都亟待开展更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验研究。②针刺选穴仍欠规范, 因此基于传统理论 (尤其是辨证) , 配合现代经络理论的研究, 进一步探索穴位的机制和作用, 形成一套科学有效、配伍合理的针刺降压穴位组合, 有助于切实推动针刺降压的发展和降压疗效水平的提高。③针刺降压手法研究较少, 如何让针刺手法的量效关系发挥更大作用, 需要进一步研究。④血压波动大是临床降压治疗的难点, 择时针刺对血压波动有很好的控制, 选择最佳时间针刺对指导临床提高降压疗效、减少血压波动尤为重要, 可以使临床医生更合理地确定治疗本病的留针时间、针刺间隔时间及疗程长短, 既可使病人免受多针之苦, 又可使针灸治疗高血压病的处方更客观。⑤针刺对于老年人的降压疗效显著, 同时能够减少药物的副反应, 临床应该引起重视, 进一步研究出最佳治疗方案。⑥高血压是慢性病, 多需要长期治疗, 针刺治疗有其局限性, 如何根据中医经络、穴位、时间医学等理论, 开发出适合患者自行操作的治疗方法、手段无疑也是未来值得研究的领域。
摘要：总结近年来针刺治疗高血压的国内外研究文献, 从针刺降压的机制、疗效、选穴、手法以及择时针刺和老年人针刺降压等方面进行了分析, 重点介绍了针刺临床疗效的特点。认为针刺具有良好的近期降压效应, 但远期临床疗效不确切。针刺选穴、针刺手法及针刺时间是临床针刺降压疗效的重要影响因素。但临床上针刺手法及选穴繁杂, 操作不规范, 难以真实客观评价量效关系。针刺研究的规范化、标准化是未来发展的趋势。
治疗展望 篇9
最早有文献记载中风疾病的中国著作是《内经》[1]。我国祖先大多依据中风疾病的不同临床表现进行不同描述, 如对于突然发生跌倒随后出现昏迷的患者, 《内经》对其描述为“煎厥”“薄厥”“仆击”“暴厥”, 偏瘫症状被描述为“身偏不用”等[23]。在我国唐宋前, 中医学对于引起中风疾病的原因还处于内虚邪中观点, 直至金元时期, 对于引起中风疾病的原因有了突破性发现, 认为是通过外风转内导致[4]。现代医学将中风疾病归为脑血管疾病范畴, 包括出血型、蛛网膜下腔和短暂性脑缺血发作的粥样梗死、脑血栓等。我国缺血性脑血管疾病占老年人群的半数以上, 仅有3成幸存者, 但幸存者多会有严重的并发症、较高的复发率。随着急救医学的发展进步, 近年来脑血管疾病的病死率逐年下降, 但是脑血管疾病的发病率和致残率却逐年升高, 给人类健康造成严重威胁[5,6]。中风疾病以突然性意识障碍导致昏迷不醒、偏瘫失语等表现为主。临床根据中风疾病的病情程度分为中经络和中脏腑2类, 后者又可以细分为闭证和脱证。
目前在我国中医界, 对于中风疾病的针灸治疗方法有多种, 大体可以分为传统法和微针法[7]。传统法又包括醒脑开窍法、阴阳经配穴法、择时取穴法等;微针法又包括腹针法、头针法、眼针法、夹脊针法。
1 传统法
1.1 醒脑开窍法
20世纪70年代, 石学敏院士最先开创出使用醒脑开窍法对中风患者进行治疗[8]。醒脑开窍法主要是根据中医学的各种中医理论, 并与现代医学伦理相结合, 通过多年的临床实践进行取证, 最终形成一套行之有效的治疗中风的诊疗方法[9]。醒脑开窍法能有效恢复早期脑梗死患者神经功能, 控制病情恶化。醒脑开窍法根据“治神、调神”法进行有关中风疾病的综合研究[10,11]。总之, 醒脑开窍法能够在中风的早期、恢复期发挥显著作用, 不应该仅把醒脑开窍法看作是一种急性期的救治方法。
1.2 阴阳经配穴法
阴阳经配穴, 也就是采用阴阳调和的方法, 主要对患者的人中和承浆穴进行刺针。上肢瘫痪的患者则可以先针刺极泉穴和曲池穴, 随后交替针刺肩骼穴和内关穴。下肢瘫痪的患者可以先针刺足三里和血海穴, 随后交替针刺阳陵泉和三阴交。这一办法主要是利用阴阳调和的原则进行针刺, 分别刺入阴经穴和阳经穴, 使用辨证方法施治, 结合中风患者的阴阳属性, 使用补虚泻实法进行相应治疗, 保持阴经穴和阳经穴间连通, 最终趋于平衡状态[12,13]。采用阴阳经配穴法针刺治疗中风患者具有较好的临床效果。
1.3 择时取穴法
使用子午流注方法联合灵龟八法对中风疾病进行针刺治疗, 根据患者病情轻重, 可以配合舌穴及经验穴, 使用可调波电针机进行治疗。在治疗期间需要配合患者可耐受范围内的锻炼。择时取穴能够明显提高血流强度, 有效修复脑部组织损伤[14]。对于中风疾病, 择时取穴可以更好地降低血液黏稠度, 从而降低血液内纤维蛋白原含量, 减少血小板黏附。
2 微针疗法
2.1 腹针法
薄智云教授在20年中风临床实践中探索出一套针对腹部进行腧穴的规律, 并独创一套腹针疗法。腹针疗法就是结合腹部先天经络和后天经络各种理论, 融合传统中医辨证法, 利用针灸法刺激患者腹部腧穴, 通过对失衡腹脏的调整, 辅助经络气血, 对相应针刺部位进行调整而治疗疾病[15]。主要通过引气归元法, 依次通过中院、下院、气海、关元, 对于偏瘫患者, 患侧刺骨肉门、内肉穴外上5mm处的上风湿点、外陵、外陵穴外下5mm处的下风湿点, 健侧刺弯曲穴、大横穴、气穴。若患者伴有失语, 需要刺廉泉穴和阴都穴[16];若患者伴有言语赛涩, 需要刺通里穴和廉泉穴。依据患者病情轻重调整刺穴深度, 治疗周期长短通过深浅补泻法进行合理调整。
2.2 头针法
目前主要有三种头针取穴方法, 分别是国际化取穴、解剖学基础的定位取穴和以中医传统理论为指导的奕部腧穴[17]。奕部腧穴的安全性较高, 具有较强的针对性, 在临床上治疗效果较好, 能够较好地弥补一般针刺法的不足之处, 是现代中医治疗中风后遗症的有效方法。
2.3 眼针法
彭静山老中医开创出眼针疗法[18], 是对眼睛周围的特定穴位进行针刺。该方法易操作、疗效显著、易推广。眼针法主要刺穴部位是上焦区和下焦区, 再联合心、肝、肾三区[19], 针刺同时配合适当锻炼。眼针法可以有效降低患者纤维蛋白原含量, 从而降低急性脑梗死的发生率。
2.4 夹脊针法
利用华佗夹脊联合体针进行中风疾病的治疗, 通过对督脉进行调节, 能够更好地疏通阻塞的经络, 对阴经和阳经进行调和, 从而补充体内之气。通过脊髓部位的神经调节来配合肢体进行功能恢复。
3 展望
本文主要论述中风疾病的不同针灸治疗方法, 以上各方法虽然均有一定的治疗效果, 但是其中有些弊端也不容忽视, 比如在进行临床研究时, 使用的结论有一些概念上的模棱两可, 缺乏科学依据, 不能够更好地服务于针灸学研究[20]。大多数针灸治疗方法仅仅能够应对急性期中风患者, 对于处于恢复期的中风患者治疗效果仍不确切。国内对于该方面的研究报道很少, 很多治疗方法只适合三甲级医院, 不能够普及到所有医院中。目前对于中风恢复期仍缺少较为系统的治疗方案, 除此之外, 在中风恢复期的针灸治疗上, 还未发现有人使用经络辨证学治疗, 也就没有利用十二条经别的“六合”理论方法进行辨证, 这值得今后仔细深入研究。