压疮高风险（精选10篇）
压疮高风险 篇1
压疮是老人患者和长期卧床患者常见并发症之一, 也是临床护理工作中的一大难题, 其发生率是评价护理质量的重要指标[1]。压疮的发生不但延长患者的住院时间, 增加患者的痛苦和经济负担, 甚至危及患者的生命, 还会激化护患之间矛盾。压疮护理最重要的环节是预测和预防, 使用风险评估工具发现压疮高危患者, 对其进行客观性评估并采取相应的预防措施是预防压疮关键性的一步[2]。目前各类压疮评估单已在临床上广为应用, 但评估后护理措施落实的情况仍难令人满意, 我院在Waterlow压疮评估单使用的基础上修订了“Waterlow压疮风险护理单”并应用于预防压疮管理, 取得了良好的效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月~2010年3月入住我院, Waterlow压疮评分在20分以上的患者, 共300例, 男162例, 女148例, 年龄30~92岁。随机分为两组:观察组148例, 男80例, 女68例, 年龄71~93岁;对照组152例, 男85例, 女67例, 年龄72~92岁。两组在性别、年龄、病情等方面均无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组
患者入院时进行Waterlow评分, 评分在20分以上者, 当班管床护士负责填写Waterlow压疮风险护理单, 并根据风险护理单上的指引以及患者实际情况采取相应的护理措施, 定期评估患者皮肤受压情况;评分为20~30分时, 每周复评一次, 评分在30分以上时, 每3天复评一次;如果患者病情变化时, 则需随时重新对患者进行压疮风险的评估。同时还要求压疮风险护理单与翻身卡一起夹放在患者床尾。病区护士长或病区压疮联络员在24 h内需审核当班护士对压疮高危患者入院时或复评时的压疮风险单的评分是否准确、护理措施是否恰当及有无落实到位。当患者出院时Waterlow压疮风险护理单随病历归档。
1.2.2 对照组
患者入院时进行Waterlow评分, 评分在20分以上者, 当班管床护士负责填写Waterlow压疮评估单, 病区护士长审核后上交护理部备案, 同时采取相应的护理措施。每3~7天复评一次, 或有病情变化时随时评估, 在护理记录单上记录。翻身卡夹放床尾。
1.2.3 观察指标
护理措施正确率, 护理措施落实率, 压疮发生率, 护士书写皮肤情况方面的护理记录所需时间。
1.2.4 统计学方法
采用SPSS 11.5对数据进行统计。
2 结果
两组护士书写记录时间比较见表1。两组患者压疮护理情况比较见表2。
与对照组比较, *P<0.01
与对照组比较, *P<0.01
3 讨论
3.1 压疮以预防为主
提高护理人员对压疮发生的防范意识和重视是预防压疮的基础, 压疮是以预防为主[3,4], 而实行压疮危险因素评估是预防的关键。通过压疮风险护理单对患者进行的评估, 全面了解患者的潜在危险因素, 才能做到心中有数, 同时根据制定的护理措施有针对性地对患者实施护理, 以达到将压疮的发生率降到最低。
3.2 Waterlow压疮风险护理单的优点
Waterlow压疮风险护理单由Waterlow压疮危险评分表和护理措施两部分组成, 其中评分表包括患者的体型、危险部位的皮肤类型、控便能力、活动情况、药物治疗、性别和年龄、饮食与食欲、组织营养不良、神经性障碍、大手术/创伤10个项目;对患者整体评估的内容齐全, 3 d或1周对患者情况综合检查评估一次, 并对患者皮肤受压情况进行动态观察, 使患者在住院期间得到全面及全程的皮肤情况评估。护理措施包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持五方面[5]。对压疮非常危险的患者, 护士能够根据风险护理单上的指引在各方面采取有效护理措施, 病区护士长、病区压疮联络员在24 h内审核, 保证了正确评估及措施及时落实, 使患者及早得到积极有效的防范和治疗, 减少了患者因发生压疮而带来的痛苦和经济负担, 而对照组的护士由于无具体的措施指引, 常规只对压疮非常危险的患者每周复评分一次, 根据病情使用气垫床、定期翻身的措施, 在预防压疮护理实施方面不够全面与针对性。同时, 风险护理单采用表格式记录, 避免护士重复书写内容, 减少了工作量, 节约了护士书写的时间, 提高了工作效率。
3.3 实施压疮监控管理
风险护理单的使用, 建立了科学的三级监控网络, 即责任护士、护士长、护理部的监控, 加大了对压疮的监管力度;同时护理部委托压疮小组对全院各病区压疮防治措施的实施情况进行不定期抽查, 对存在的问题进行分析总结, 及时反馈给病区护士长或压疮联络员, 以便对压疮的预防措施进行调整。压疮风险护理单的实施, 不但提高了护士的责任心, 避免了护理的被动性和盲目性, 还体现了运用护理程序对患者实施动态的连续护理, 从而提高了护理质量, 同时也减轻了患者的痛苦, 促进了疾病的康复, 是一种有效的预防压疮的管理方法。
参考文献
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压疮高风险 篇2
压疮风险评估与报告制度
1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。
2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。
3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。
4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。
5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。
6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。
8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
备注：原新华医院护理管理制度（2011年1月）中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。
压疮诊疗及护理规范
一、定义：
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：
1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
四、治疗：
原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗：
（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。
A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。
（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。
B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。
（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
五、护理：
1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。
2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。
3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。
4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。
5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。
6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。
7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。
护理文书书写、监控要求
1、严格执行《安徽省护理文书书写要求》及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。
2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。
3、监控措施：
（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时整改。
（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。（4）护理文书书写合格率≥ 95%。
病房医疗护理文书管理要求
1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。
2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。
3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。
4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。
压疮高风险 篇3
关键词 骨科 压疮 护理干预
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.306
压疮是临床常见的并发症之一，并且容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡，所以，压疮是护理工作要攻克的顽症。护理组对卧床患者发生压疮的相关因素进行了探讨，制定了一系列干预措施，并有计划的进行实施，效果显著。
资料与方法
2010年7月～2011年10月收治压疮高危患者150例；2010年7月～2010年12月收治患者79例，男51例，女28例，给予常规护理，发生压疮7例。其中院(科)外带入3例，男2例，女5例，均为Ⅱ期压疮，经过规范的常规治疗护理，48小时明显好转率100%。2011年1月～2011年10月收治患者71例，男45例，女26例，给予系统化护理干预，发生压疮1例，为Ⅰ期压疮。
方法：常规组(对照组)按压疮护理常规落实定时翻身护理措施，一般日间2小时1次，夜间4小时1次。出现压疮后对症处理。试验组(干预组)采用以下系统化的干预措施：科内每位护理人员通过学习掌握压疮发生的机理、高危因素、好发患者、好发部位及预防措施、预防流程。①对新入、转入或手术后肢体或躯体制动需绝对卧床的患者第一时间评估，凡具备6大危险因素(骨折病情严重、长期卧床、高龄体弱、皮肤状态差、床上活动度差、使用石膏、牵引及支具)之一，当班第一时间制定干预措施即建立床头翻身卡，并制定符合个体病情需求的压疮干预方案。②班班如实落实并严格床头交接班。③对患者及家属进行健康教育，使其认识压疮的危害，共同参与到压疮预防中来。④加强监管督查：护士长每天督查实施措施是否妥当、有效，不妥之处及时修改，并根据病情变化及时调整。
全科护士掌握压疮预防措施的具体实施方法：⑴评估：责任护士或当班护士对新入、手术、病情变化后的患者第一时间评估，评估的内容：①年龄和体质：是否高龄体弱；原发病为何病、程度如何；②全身情况：意识状态、大小便控制、有无合并症；③实验室检查结果：血清蛋白、血红蛋白、血糖等；④全身肌力、肌张力和皮肤状态(弹性、色泽、温度、感觉)；⑤受伤部位局部皮肤：有无水肿、血肿、破溃；⑥患者及家属的认知能力：对所患疾病、压疮的认识、配合能力、对治疗疾病的信心等［1］。⑵通过评估，判断患者发生压疮的危险程度，凡具备压疮6大危险因素之一，均为系统化干预对象。并告知护士长共同制定干预措施。⑶具体干预措施包括：①建立床头翻身卡，根据病情(必要时与主管医生沟通)、所实施的措施决定翻身的体位、开始翻身的时间，一般下肢骨折术前不翻身，术后4小时开始健侧翻身，椎体骨折术前不翻身，术后8～12小时开始左右侧交替翻身，但单纯压缩性骨折卧床4小时后即可左右交替翻身；翻身间隔时间根据病情一般日间2～3小时，夜间3～4小时；翻身侧卧时躯体与床面成45°，椎体骨折应严格按轴线翻身操作，肢体保持功能位，肢体之间、背部使用软垫支撑，持续时间＜30分/次。②检查、清洁皮肤并热敷，各种原因患者受压部位皮肤血运欠佳、感觉迟钝，清洁热敷时动作应轻柔，温度适宜，避免损伤和烫伤。③涂拍红花酒精并按摩，红花酒精的配制：75%的酒精500ml加入优质红花10g，浸泡3周后过滤备用［2］。将无渣红花酒精少许倒在操作者手掌，拍在已敷热的皮肤，环形上下按摩，必要时重复涂拍，3～5分/次。④根据病情和压疮危险因素使用气垫床，气垫床置在薄床垫上，上铺纯棉薄褥、床单，避免使用胶单、塑料布单等透气不良的物品，保持床褥干洁平整，气垫床充气软硬适宜，使用期间气泵应持续运转，不得间断，使用气垫床期间，翻身间隔时间可定为日间3～4小时，夜间4～5小时。⑷全身营养支持，饮食宜富含营养、易消化，必要时遵医嘱静脉营养支持，纠正负氮平衡，保持皮肤及被、褥、单干洁，内衣、褥单透气性好、平整。
压疮发生后责任护士或当班护士第一时间告知护士长，制定治疗护理措施，填写申报表上报护理部备案。
统计学处理：计数资料比较采用X2检验。
结果
试验组压疮发生1例，对照组发生压疮7例，两组压疮发生率比较有统计学意义。两组压疮发生情况比较，见表1。
压疮原因分析：①骨科患者压疮好发于骨折病情严重、皮肤状态差、长期卧床、高龄体弱、床上活动度差、使用石膏、牵引及支具者，与本科有关的病例。如：多发伤、股骨、胫腓骨骨折、胸、腰椎体骨折等。压疮多发生于枕部及下半身骨突处，好发部位依次为骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。②压疮的发生不仅与骨突局部受压、摩擦、潮湿有关，而且与年龄、性别、营养不良、贫血及机体应激反应等也有关。局部受压是引起压疮的最重要的致病因素，并与受压的时间和压力的大小密切相关。临床上患者内衣、床单褥垫不平、有碴屑或搬动时拖拉拽患者，均产生较大摩擦力损伤皮肤；潮湿可致皮肤浸渍、松软，易为剪切摩擦力所伤。潮湿主要由大小便失禁、出汗等引起，并引起污染诱发感染；在急性损伤时，机体产生应激反应，抵抗力下降，神经及内分泌系统失衡奠定了压疮发生的基础；营养不良是发生压疮的危险因素之一，低蛋白血症和贫血是发生压疮的先前因素。③采用红花酒精按摩能有效预防压疮：红花中的红花黄色素是含有多种成分的水溶性混合物，能扩张周围血管，抑制血小板聚集，降低全血黏度，因此，红花具有活血祛瘀、通调经脉之功［3］，而75%酒精具有抗菌、消炎、促进血液循环的作用，能够加速血流循环，增加体内血红蛋白的氧合作用［4］。因此将红花与75%酒精有机结合应用于压疮预防，已在临床广泛推广。④气垫床有定时充气放气的功能，可间断分散患者承受自身重力，减轻或释放皮肤和突出的骨骼之间产生的压力，不断变换身体与气垫床的接触位置，防止局部血流循环受阻，预防压疮的发生。⑤采用红花酒精联合使用气垫床，不但降低了壓疮发生率，而且使翻身间隔时间由一般常规日间2小时、夜间4小时延长到日间3～4小时、夜间4～5小时，既减少了护士的劳动量，又有利于患者休息，还减轻了因频繁翻身引起的疼痛等不适症状。
护士掌握压疮的发生的机理，掌握压疮发生的高危因素，掌握压疮预防的流程，掌握系统化干预措施，并严格落实，是有效预防压疮发生的关键。护理工作主要是通过有效的干预手段预防并发症，而系统化的压疮干预措施则有效的预防了压疮的发生，在提高护理质量、减少护理纠纷、减少患者的痛苦和费用的同时，提高了患者的生活质量。
参考文献
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压疮高风险 篇4
1 临床资料
本组患者18例, 男11例, 女7例, 年龄58岁～82岁, 平均年龄68岁。其中肺癌9例, 食管癌7例, 非霍奇金淋巴瘤2例, 骨转移9例;强迫体位7例, 因疼痛而害怕翻身带来不适症状7例, 身体虚弱需要协助翻身4例。Norton评分12分5例, 13分10例, 14分3例, 平均13分, 属压疮高危患者。
2 循证护理途径
2.1 确定护理工作中需解决的问题
晚期肿瘤患者身体极度衰竭但意识清醒, 患者已意识到死亡即将来临。患者此阶段的问题为营养不良、疼痛、躯体移动障碍致局部组织长期受压力、摩擦力、剪切力作用, 局部潮湿, 原发病的化疗、放疗所致不适等。迫切需要解决的问题包括:防止局部皮肤长期受压、减少摩擦力和剪切力、预防潮湿刺激、加强营养、心理支持、治疗原发病、健康教育。
2.2 循证支持
循证过程中查询发现:压力、摩擦力、剪切力、潮湿是压疮发生的主要因素, 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。摩擦力和剪切力虽不能单独造成溃疡, 但可促进和加重溃疡的发生。肿瘤患者由于长期慢性消耗, 厌食及放化疗所致胃肠道反应, 口腔溃疡导致身体虚弱、营养不良。临床发现血清白蛋白小于35 g/L、体重下降大于15%, 即存在明显的营养不良, 是发生压疮的主要危险因素, 丰富的蛋白摄入可预防皮肤压破性损伤。不良的心理反应也是发生压疮的因素。
2.3 护理干预
(1) 防止局部皮肤长期受压:护士根据Norton评估表, 评估患者的皮肤情况。详细观察和记录皮肤情况及危险因素, 严格床头交接班。首先根据皮肤的评估结果, 决定翻身方法和时间。协助患者安置正确的体位和姿势, 可使用软垫、海绵等保护措施。一般2 h～3 h翻身1次, 必要时每小时翻身1次。可将患者翻身侧卧30°, 使患者始终避开自身骨突部位, 较好地分散压力。再次翻身前, 先轻轻按摩易受压的部位, 但按摩只应用于皮肤无发红的部位, 对已发红的部位禁止按摩, 防止加重组织损伤。对骨转移处禁止按摩, 防止病理性骨折。翻身的同时使用各种压力缓冲设备, 如水枕、气垫床的应用。将水枕外罩棉布外套, 垫入压疮好发部位, 以较好地分散患者身体压力, 减轻骨突部位的皮肤压力。有条件时可使用气垫床, 通过充气放气, 利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。常用的翻身方法有:a) 轴式滚动翻身法, 适用于自主翻身不力、骨转移、多发转移者;b) 托起翻身法, 适用于衰弱无自主翻身者。即先将患者挪到近侧床边, 再行滚动翻身法[2]。 (2) 减少摩擦力和剪切力:将患者搬离床或轮椅时不拖动患者, 翻移高危压疮患者时应将其抬起来以减少摩擦发生。平卧时应避免头部长时间抬起超过30°, 以免骶尾部、足跟部承受过大的摩擦力和剪切力。 (3) 预防潮湿刺激:保持床单元清洁、干燥, 保持皮肤清洁、干净, 避免大小便、引流物污染、出汗等潮湿刺激。患者每次出汗或排便后及时撤去污染物, 清洁皮肤, 使皮肤清洁、舒适。患者受疾病因素限制, 协助床上大小便是个问题, 可使用充气式排便气垫、床上便盆等, 便于保持会阴部清洁。 (4) 增加营养:定期评估患者的营养状况, 有针对性地进行营养补给, 可使用肠道和全部胃肠外营养支持。 (5) 心理支持:联合医生、家属一起给予患者情感支持。安慰要恰到好处, 既强调有治愈的希望, 又不能过于乐观[3]。护士在患者面前自始至终都要表现出冷静、沉稳大方、认真负责的态度, 为患者提供良好的心理支持。 (6) 治疗原发疾病:遵医嘱使用抗肿瘤药物, 减少患者的痛苦。对癌性疼痛按三阶梯止痛原则给予止痛剂应用, 并观察止痛效果和药物的副反应。对于发生压疮者, 清创后可涂百多邦软膏, 每日3次, 可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短, 从而促进创面的愈合。 (7) 健康教育:请家属参与, 根据Norton评估表, 评估患者的皮肤情况。对发生压疮的危险因素做定性和定量分析, 确定患者是否处于压疮的危险中。依据患者的不同评估值, 收集患者的一般资料, 针对患者存在的护理问题制订护理计划。采取以分管护士为主, 病区护士参与的方法, 实施护理措施和健康宣教。护士边操作边进行健康教育指导, 使患者及家属对压疮的预防和治疗知识有所了解, 积极配合。
3 结果
通过护理实践活动, 在实施护理计划、措施的过程中, 进行分析, 不断地评价, 针对存在的问题不断加以改进, 18例高压疮风险晚期肿瘤患者住院期间17例未发生压疮, 1例发生Ⅱ度压疮。
4 体会
压疮一直是晚期肿瘤压疮高风险患者的护理难题, 循证护理是护理人员在护理实践中运用现有最好的科学证据对患者实施护理[4], 应用循证护理可以使临床护理工作更科学、更严谨、更有效。循证护理促进护理人员主动钻研业务, 积极学习查阅科研资料, 加强了护士的观察力、理解力、判断力和工作技能, 有效地提高了护理质量和操作水平。
参考文献
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压疮高风险 篇5
一、总结
2015年1-3月我院共收治3902个病人，通过100%新入院患者评估，压疮的高危风险因素评估率已经达到100%以上，上报难免压疮共25例，其中1月份13例、2月份8例、3月份4例。外三科及内一科发生院内不可控压疮各1例，收治院外压疮病人共2例，分别占总住院人数的0.64%，0.05%，0.05%，本季度未发生院内可控压疮，2例不可控压疮为患者活动受限，极度消瘦，护理人员已采取预防压疮的各项护理措施并报难免压疮申报后发生
16116113841月份2月份3月份 1月份2月份3月份
原因分析：患者大小便失禁，被动体位或强迫体位，神志不清；床单元未保持清洁、干燥，皮肤护理不到位，未排除摩察力、剪切力、垂直力，健康宣教不到位，未引起患者家属的高度重视和有力配合，致使防范措施未全面落实；护士责任心不强，未严格落实基础护理常规，压疮高危因素评估欠准确；对压疮高危患者宣教不得力，翻身、观察不及时，忽视防范措施。
改进措施：科室强化患者病情变化再评估培训，对存在高危因素的患者及时采取相应的防治措施，严格交接班；注重强化高风险患者的基础护理，每天定时检查床单位的平整、干燥情况，以便及时更换、处置；对存在高危因素的患者注重宣教细化、针对化、个体化，护士协同家属共同做到勤观察,勤翻身,勤按摩,勤更换,勤整理。及时做好宣教沟通，提高患者、家属的防范意识及重视程度，做到有效、及时配合。
二、压疮的处理
1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表(院外带入压疮应有家属确认签名)及压疮防治监控记录表，压疮情况报告表在24小时内上报护理部，护理部24小时内到现场检查情况，杜绝了压疮的漏报。
2、根据Braden评分法对住院高危患者进行连续的压疮风险评估，每周二周五进行。对于条件符合难免压疮的患者，护士长或责任护士立即填写难免压疮申报表并制定预防压疮的护理措施。压疮申报表在24小时内上报护理部，护理部于24小时内到现场检查核实情况，并指导临床护士预防压疮。杜绝院内压疮的发生。
3、对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有（1）定时检查皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。（2）及时翻身，减少组织压力。
（3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染后及时更换。（4）使用气垫床。（5）改善机体营养状况。
（6）在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。（7）压疮部位给予减压贴保护。
（8）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者家属防范意识。
三、存在问题：
1、压疮风险评估个别评分有错误。
2、压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识，患者营养支持不到位，患者家属宣教不到位。
四、防范压疮进一步改进措施：
1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。
2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报报告表和风险预警表，杜绝压疮的漏报。
3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4、夯实基础护理，保证患者的“三短”“六洁”，及时整理及更换床单元，保持整洁、干燥。
5、对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或减压贴保护。
6、上报压疮高危患者，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
7、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见。
8、院内及科内进一步培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，正确实施治疗和护理。
护理部
压疮的预防与护理 篇6
【关键词】 压疮；压力性溃疡；预防；护理
压疮是指局部组织因长时间受压造成血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良，导致软组织溃烂和坏死，又称压力性溃疡[1]。一旦发生压疮，不仅给患者增加痛苦、加重病情、影响生活质量，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。
1 压疮发生的危险因素
1.1 压力因素 造成压疮的三个主要物理力有压力、摩擦力、剪切力，通常为两三种力联合作用而致。局部组织遭受持续性垂直压力是引起褥疮的最主要原因，特别在身体骨头粗隆处。如长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当，石膏内不平整或有渣屑等，均可造成褥疮。摩擦力是机械力作用于上皮组织，皮肤在固定的粗糙面上移动时产生的。如床铺皱褶不平或搬动时拖、拉、推患者，皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等浸渍时发生褥疮。剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，是有摩擦力和压力相加而成；与体位有密切关系。
1.2 潮湿或排泄物刺激 由于患者的汗液、大小便、引流液、及各种渗出液等，皮肤经常受潮湿刺激，导致皮肤表皮松软，防御能力下降，使皮肤易破损及感染。
1.3 全身营养不良或水肿 患者皮下脂肪减少、肌肉萎缩，抵抗力弱，一旦受压，引起局部缺血、缺氧出现压疮。
1.4 其他因素 患者神志、感觉、年龄、体质、体温、用药情况、活动、吸烟、自我保护意识、心理等也是引起压疮的因素。
2 压疮的好发部位
压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同，仰卧位好发于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部等处，以骶尾部最多见；侧卧位好发于耳廓、肩胛、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处；俯卧位好发于耳廓、面颊、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝部、足趾、女性乳房、男性生殖器等处；坐位好发于坐骨结节、肘部、足跟等处。
3 压疮的预防措施
护士要积极评估患者情况，识别容易发生压疮的高危人群和危险因素，对患者发生压疮的可能性做出判断，制订适宜护理计划；在工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换；建立交接班制度[2]，严格交接局部皮肤情况及护理措施落实情况；消除其发生的原因和诱因。
3.1 防止局部组织长期受压
3.1.1 勤观察 充分认识压疮的好发部位和高危人群，年老体弱、消瘦、水肿、大小便失禁、生活不能自理、活动受限等人群是易发生压疮的高危人群[3]，要经常检查受压部位，密切观察皮肤颜色、质地、温度，正确判断发生压疮的可能性。
3.1.2 勤翻身 实施有效到位的翻身能间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效的措施，鼓励和协助患者经常更换卧位，每 2 小时翻身一次，必要时每小时翻身一次，及时记录在翻身卡上，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤；翻身后应在身体着力空隙处垫海绵垫、软枕等，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。另外，也可使用交替充气式床垫、水褥、翻身床等。
3.2 保持皮肤清洁干燥，避免潮湿等不良刺激
3.2.1 勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁，定期为病人温水擦浴，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤；有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净。
3.2.2勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，大小便失禁患者要及時更换其尿垫，小儿勤换尿布；不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。
3.3促进局部血液循环，做到勤按摩 定期给患者温水擦浴，用50%酒精局部按摩或背部按摩，达到通经活络、促进血液循环、改善局部营养状况、增强皮肤抵抗力的作用；对长期卧床的病人，可每日进行全范围的关节运动，维持关节的活动性和肌肉的张力，促进肢体血液循环。
3.4加强营养，增强机体抵抗力 注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者可给予鼻饲；必要时采用支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力。
4 压疮的护理措施
4.1 整体护理：密切观察病情，在常规护理基础上，加强心理和饮食护理，积极治疗原发病，遵医嘱给予抗感染以防败血症。
4.2 局部护理：瘀血红润期应以去除危险因素，避免压疮继续发展为原则；根据病情增加翻身次数，防止局部继续受压，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，可采用红外线、紫外线照射等方法改善局部血液循环，加强营养增强机体抵抗力。炎症浸润期以保护皮肤，预防感染为原则；对未破损的小水泡要减少摩擦，防止破溃，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内渗出液后，消毒局部皮肤，覆盖无菌敷料包扎。浅度溃疡期以继续解除压迫，清洁疮面，促进愈合，保持局部清洁干燥为原则；用物理疗法照射后，以外科无菌换药法处理疮面。坏死溃疡期以清洁疮面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长为原则。
参考文献
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压疮高风险 篇7
1 Braden评分量表
1.1 Braden评分量表组成
Braden评分量表是1984年由美国的Braden和Bergstrom博士共同制定的[5]。一项Meta分析显示:Braden量表预测能力较好 (RR=4.26;95%CI:3.27~5.55) [7]。该量表包含感觉、潮湿、活动、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个项目。摩擦力和剪切力分为3个等级, 分别赋予分值1分~3分, 其他4个项目分为4个等级, 分别赋予分值1分~4分, 总分最高23分, 最低6分, 得分越高, 压疮的风险性越低。目前临床上常用的风险等级为:19分~23分为无危险, 15分~18分为低度危险, 13分~14分为中度危险, 10分~12分为高度危险, 9分或9分以下为极度危险[6]。Braden量表中的感觉、潮湿、活动能力、移动能力是压疮的经典危险因素[4], 并且这些因素也得到了Zambonato等[8,9,10]学者的肯定, 但对营养存有分歧。有研究提示, 营养不良与压疮的发生及严重程度有关[11], 而Zambonato通过回顾性队列研究发现, 营养与压疮无关[8]。此外, 该量表是由通常进食状态评估病人的营养状况, 有研究者认为以此来评估病人的营养状态是不合理的[11], 但也有文献显示, 通过未摄取营养的天数来反映营养水平, 是预测压疮发展的重要因素[12]。也有文献提示, 白蛋白水平与压疮的发生相关:白蛋白低于35g/L的病人中75%都发生了压疮, 而白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有16%[13]。对此汪丽琪[14]对国内外现有文献进行Meta分析后显示:白蛋白、血红蛋白与压疮发生有关;而总蛋白、体重及BMI因素与压疮发生的关系尚不能确定。但这些营养的生物指标, 在某些情况下可能出现假阳性, 所以, 目前尚无评价营养不良的绝对标准[11]。摩擦力和剪切力较其他项目有较高的预测能力, 并得到众多学者的肯定[10,15,16]。
随着对压疮形成机制研究的深入, 越来越多的研究者认为, 压疮的发生与很多因素有关, 如年龄、温度、性别、吸烟、应激等[17]。Braden量表只涉及6个方面, 且有些项目的评分依据也缺乏合理性, 故有研究者认为, 该量表无法准确的预测压疮的发生[4,18]。有文献提示, 应适当增加评分项目来提高其预测性[19]。
1.2 Braden量表的适用范围
Braden量表广泛适用于成人[19]。但Schoonhoven在1999年1月到2000年6月对内外科、神经科、老年病房的1 299例病人, 分别使用了Braden量表、Norton量表和Watelow量表评估压疮风险, 并对三者的灵敏性和特异性进行了研究, 结果显示:Norton量表的ROC曲线下面积是0.56, Braden量表的ROC曲线下面积是0.55, Watelow量表的ROC曲线下面积是0.61, 而去除手术病人及在发生压疮前采取的护理干预病人后, Braden量表的灵敏度和特意性又是最高的[2], 表明Braden量表对除手术病人以外的病人较为适用。
1.3 Braden量表的评估时间
一项前瞻性研究表明:80%的压疮发生在入院前2周, 96%的病人在入院3周内发生压疮[20]。通过相关文献[6,20,21]总结得到2009年之前的评估时间:①急性病人应该在入院时接受评估, 而后每48h评估1次, 重症监护病房中病情稳定的病人每天评估1次, 病情不稳定的病人, 每1班评估1次。②长期护理的病人应该在入院时接受评估, 在第1周每48h评估1次, 此后第1个月内每周评估1次, 之后每月至每季度评估1次。2009年美国国家压疮专家组 (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) 推荐Braden量表评估时间:①急性病病人应在入院时进行评估 (2h内) , 此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估;②长期护理的病人应在入院时进行评估, 此后第1个4周内每周评估1次, 之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估[12]。
1.4 Braden量表的临界值
临界值也称“分界值”。在20世纪80年代时, Braden量表的临界值是16分, 后随着其被广泛的推广使用, 推广到更多的人群中, 如黑人和亚洲人, 在1998年再次进行了大量的样本实验后发现, 分界值18分较为合适[22]。近年来, 对于不同人群, 其临界值也有较大区别。对于60岁以上无独立行走能力的老年人, 推荐使用的临界值为17分[4], 对于消化科的老年人临界值为16分[23]。对于重症监护室 (ICU) 病人有推荐使用临界值为11分[24]、13分[25,26]、14分[27]。因此, 为提高Braden量表的预测性, 还需根据不同病种, 进行大样本的研究, 来确定最佳的临界值。
1.5 量表的改良
为了提高Braden量表的预测能力和普适性, 许多学者对Braden量表进行了改良。1991年, 韩国Song和Choi针对神经科的病人改良了Braden量表, 发现了4项因素表, 其中包括:摩擦力和剪切力、感觉、低舒张压、同时使用多种镇静药物[9]。一项Meta分析显示, 针对神经科病人这4个因素表有较好的预测能力, 但这还需进一步推广及大样本的研究。
1998年, Pang等[28]基于对Braden、Norton、Watelow量表进行比较研究后发现, Braden量表中感觉、潮湿、活动、运动能力、摩擦力和剪切力及waterlow量表中的皮肤类型及体型/身高与压疮的形成有紧密的关系, 此外由于营养是压疮发展最重要的因素而护士很难简单的评价出病人的营养状况, 所以去除了营养这个项目[29], 增加了皮肤类型及体型/身高两个项目, 形成了修订版的Braden评分表[6]。除了“摩擦力和剪切力”外, 其他项目均为1分~4分, 总分7分~27分, 诊断界值:19分[30]。2010年之前, 修订版Braden量表共有两篇文章, 其Meta分析结果显示:RR=13.68;95%CI:4.19~44.64[7], 提示修订版Braden量表有较好的预测效果, 但还需大样本的研究。
2 小结
综上所述, Braden风险评估量表具有方便、无创、经济、在一定程度上能预测压疮的发生的优点, 但也存在一定的缺陷。护理人员在临床实际使用过程中应结合压疮高发科室和人群的压疮危险因素, 改良研制出适合的压疮风险评估量表[19], 以便更好地服务于临床, 既能鉴别出压疮高危人群, 又不造成过度预防。
压疮高风险 篇8
1资料与方法
1.1一般资料
入选标准：(1)入院时无压疮（符合难免性压疮条件者除外）；(2)住院时间>2周；(3)活动受限，或长期卧床，或生活不能自理的患者；(4)年龄>45岁；(5)评分≤18分；(6)能配合调查和分组观察。将2012年1月—12月实施床边即时风险评估前符合条件的351例患者作为对照组，其中男192例，女159例，平均年龄（64.2±3.4）岁；2013年1月—12月实施床边即时风险评估后符合条件的389例患者作为观察组，其中男217例，女172例，平均年龄（63.2±2.6）岁。2组患者性别、年龄、评分方法等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
根据患者入院后的病情、营养状况、自理能力等，主观判断患者是否有发生压疮的可能，对易发生压疮的患者采取加强翻身次数，避免拖、拉、拽，减轻摩擦力和剪切力等常规护理措施。
1.2.2观察组
1.2.2.1加强压疮知识培训，制定预防压疮发生流程
(1)加强科室护理人员压疮相关知识培训，内容包括：压疮危险人群的筛选条件、Braden量表的使用方法、压疮的危险因素、压疮预防的技巧及产品应用、压疮预防的误区、压疮的分期、压疮治疗新进展等，提高护士评估压疮危险、识别分期及给予循证预防护理的能力。(2)制定预防压疮发生的流程图，见图1。
1.2.2.2入院患者即时风险评估
患者入院后，责任护士2 h内即根据患者身体状况，运用Braden压疮风险评估表[2]进行高危患者识别。评分标准：分值越少，提示发生压疮的危险性越高。极度危险9分以下，高度危险10～12分，中度危险13～14分，轻度危险15～18分。具体量表见表1。
1.2.2.3根据评分结果，实施分级管理
(1)评分15～18分的患者使用气垫床，每2 h翻身1次，保持患者皮肤和床单的清洁干燥等措施，每周评估2次。(2)评分13～14分的患者在以上护理措施基础上使用预防性减压敷料对骨隆突处皮肤加以保护，变换体位时观察受压部位的皮肤情况，对患者或家属进行压疮预防相关健康教育，告知发生压疮的危险性和危害性。侧卧位时选择30°侧卧位；半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高≤30°，为防止身体下滑，可在足部放置一木垫，并屈髋30°，于腘窝下垫软枕；避免床头摇高超过30°体位和90°侧卧位，每周评估3次。(3)评分≤12分的患者在以上护理措施基础上：a）及时填写压疮风险报表，上报护士长，确定压疮风险（如病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力、营养状况等）。b）建立床头翻身卡，每1 h（必要时每30 min）翻身1次，记录翻身时间、卧位变化及皮肤情况。c）加强重点部位的保护，如骶尾部、足跟部、内外踝等使用抗压水胶体敷料。d）保持患者皮肤清洁无汗液，对皮肤易出汗的部位如腋窝、腘窝及腹股沟等，应及时擦干汗液；皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润。e）大、小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施，如局部使用皮肤保护剂、水胶体类敷料或伤口保护膜等，以保护局部皮肤免受刺激。f）病情允许的情况下，给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，保证正氮平衡，增强机体抵抗力。g）每日或随时评估，每次评估时都要进行全面的皮肤检查，以评价皮肤是否有任何变化。
1.2.2.4根据压疮风险高低，自制不同颜色的床头警示标识
9分以下的极度危险患者用黑色标识；10～12分的重度危险患者用红色标识；13～14分中度危险患者用粉色标识；15～18分低度危险患者用黄色标识。提醒护士加强观察防范，同时提醒患者和家属相互配合。
1.2.2.5加强健康教育
责任护士根据评估分值对患者实施个体化健康教育，使患者及家属了解自身皮肤状况及压疮的危害，指导其掌握预防压疮的知识和技能，如营养知识、减压装置的选择、翻身技巧及皮肤清洁等，告知患者及家属各种标识的意义，鼓励患者及家属有效参与或独立采取预防压疮的措施。
1.3压疮评定标准
医院获得性压疮评定标准[3]：入院时评估皮肤完整，无瘀伤或发红，至出院前出现的压疮，包括瘀伤或发红。美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007年压疮分期[4]：可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整；Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨突出处；Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱；Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道；Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道；不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
1.4统计学方法
计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
见表2。
3讨论
3.1
医院获得性压疮被认为是严重的医院获得性不良事件[5]，压疮一旦发生，愈合较慢，容易复发及继发感染，不仅增加患者痛苦，影响疾病康复，而且也增加医疗费用及家庭负担。神经内科疾病好发于60岁以上的老年人，患者大多数存在肢体活动障碍或意识障碍、行动不便、生活自理能力下降或丧失[6]，存在压疮发生的高风险因素。预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段，通过对患者床边即时风险评估，提高了护士的风险预测能力，准确识别压疮风险程度，指导临床护士根据不同风险程度实施正确的干预措施，使护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性，对降低压疮的发生率有积极意义。
3.2
科室在实施即时风险评估的管理前，通过组织护理人员参与压疮预防及处理知识学习，提高评估压疮危险和识别压疮分期及给予循证预防护理的能力。制定预防压疮发生的流程图，规范了评估及处理流程。
3.3
在所有标识的表现形式中，色彩给人的视觉刺激最为直接[7]。按照压疮风险高低，对患者实施标识管理，既可提醒护士对高危患者做好皮肤的观察预防，加强交接班；也可使患者及家属认识到发生压疮的危险程度，看到不同色彩的标识牌时，能自觉配合医护人员的护理工作，如家属随时注意患者受压皮肤有无红肿、浸湿等现象，发现问题时及时与护士联系，使护理问题得到及时解决。
3.4
通过对住院患者进行压疮预防知识教育，提高了患者及其照顾者的认知能力及依从性，增强了其参与护理的能动性，既减少了护理工作量、节省了护理人力，又达到了预防压疮的目的。
综上所述，良好的护理始终是防治压疮发生的前提，护士通过床边即时风险评估，有利于及时发现压疮的高危因素，进行积极的预防，切断压疮发生的途径，切实降低院内获得性压疮的发生率。
摘要：目的 探讨床边即时风险评估在医院获得性压疮预防中的应用效果。方法 我科自2013年1月开始使用Braden量表对入院患者进行即时风险评估,根据评估结果,对患者实施针对性的预防措施。将2012年1月—12月符合条件的351例患者作为对照组,2013年1月—12月符合条件的389例患者作为观察组,比较2组患者院内获得性压疮的发生率。结果实施床边即时风险评估后压疮发生率从6.0%下降至2.3%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 通过即时风险评估,护士能及时了解患者压疮风险,对筛选的高危人群进行系统管理和积极干预,有效降低院内压疮的发生率。
关键词：压疮,医院获得性,即时风险评估,预防
参考文献
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压疮贴在Ⅱ期压疮患者中的应用 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月至2013年2月收治的Ⅱ期压疮患者32例共46处, 其中男19例, 女13例;年龄51~83岁, 平均 (64.50±11.56) 岁。其中肺癌9例, 2例伴有糖尿病共12处压疮;胃癌5例共7处压疮;肝癌4例共7处压疮;食管癌3例共5处压疮;妇科肿瘤3例共4例;结肠癌3例4处压疮;乳腺癌2例2处压疮;喉癌1例2处压疮;胰腺癌1例共2处压疮;胆管癌1例共1处压疮, 将其分为对照组16例23处压疮, 实验组16例23处压疮, 两组比较各项资料无统计学意义。
1.2方法
对照组按压疮护理常规, 每2小时翻身1次, 使用气垫床, 避免压疮处受压, 保持床单清洁、平整和干燥, 避免尿液、大便浸渍, 避免局部皮肤受刺激。保持皮肤清洁干燥, 根据需要用温水或中性溶液清洁皮肤, 给予全身营养支持等措施。实验组在采取以上常规措施的基础上, 根据每个患者压疮的部位和大小, 选用施乐辉公司生产的不同型号的爱立敷粘性敷料, 使用0.9%生理盐水棉球按无菌方法对压疮进行消毒, 去除残留在伤口上的表皮破损组织, 用无菌纱布擦干伤口渗液和基底, 晾干后 (如患处过多毛发应去除, 以确保敷料紧贴伤口) 以压疮为中心将敷料平整的贴于压疮处。注意及时翻身, 避免敷料卷及大、小便污染。根据患者情况至少每周更换一次或者距离敷料边缘2cm处可见渗液时给予更换。
1.3 判定标准
2007年美国国家压疮专家组 (NPUAP) 将Ⅱ期压疮描述为部分表皮缺损, 皮肤表浅溃疡, 基底红、无结痂;也可为完整或破溃的充血性水泡[4]。观察评估两组患者Ⅱ期压疮情况, 在入院后2、3、4周分别观察两组患者压疮的发生、发展情况, 统计比较两组压疮的治愈率, 以P<0.05为差异, 有统计学意义。
1.4 疗效标准
治愈:溃疡愈合, 表皮完整, 无疼痛、渗液, 皮温正常;好转:创面缩小, 有肉芽生长, 渗液较前减少, 皮温正常, 疼痛减轻;无效:创面无变化或较前扩大、恶化。
2 结果
两组患者不同时间压疮治疗情况比较, 实验组4周后压疮的治愈率为95.7%, 好转率为4.3%, 无效率0.0%。对照组4周后压疮的治愈率为69.6%, 好转率为13.0%, 无效率为17.4%, 两组经统计学处理P<0.05有显著性差异, 见表1。
3 讨论
压疮是长期卧床患者, 特别是老年、昏迷、瘫痪、慢性消耗性疾病患者的常见并发症[5]。爱立敷粘性敷料由中间的多孔吸水性泡沫垫, 内侧带粘性的有孔伤口接触层, 以及外侧防水的外层薄膜组成。爱立敷粘性敷料协助提供湿润的伤口环境, 湿润环境可促进生长因子的释放, 刺激细胞增殖, 加快伤口表皮迁移速度, 使白细胞功能增强;泡沫垫能垂直吸收大量渗液, 有效处理和预防浸渍从而更利于创面修复, 且在密闭的湿润环境下渗出液释放并激活多种酶以及酶的活化因子, 特别是蛋白酶和尿激酶, 这些酶和密闭性敷料本身能促进纤维蛋白和坏死组织的溶解, 有效地发挥酶学清创作用[6]。压疮愈合是一个缓慢的过程, 会使患者及家属产生较高的焦虑情绪。护士应与患者及家属充分的沟通, 特别是敷料的选用须征得家属的同意, 针对出现的心理问题及时辅导。指导家属观察伤口, 有异常现象及时与医务人员联系。同时告知相关的压疮知识, 取得家属的积极配合[7]。该敷料的使用去除都很方便并且受到了患者和护理人员的欢迎。综上所述, 压疮是全身和局部因素综合作用引起的局部组织变性、坏死的病理过程, 其防治及护理技术复杂, 所以要积极预防, 采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性防治措施[8]。应针对不同病例、不同时期采取相应的措施, 有针对性地选择相应的湿性敷料以促进伤口愈合, 缩短伤口的愈合时间。
参考文献
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压疮的预防和护理 篇10
【关键词】 压疮 预防 护理 方法
【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0565-02
1压疮的定义
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡[1] 。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。
2 压疮的分期
Ⅰ期皮肤完整与身体临近或对称部位相比，可出现温度、硬度、感觉等改变。表现为局部持续红斑或发紫。Ⅱ期： 表皮、真皮或包括两者在内的部分皮肤破损、溃疡表浅。表现为皮肤磨损、水泡或凹坑。Ⅲ期： 全层皮肤破损。皮下组织受损或坏死，但不穿透皮下筋膜。表现为较深的凹坑可伴有临近组织的损害。Ⅳ期： 全层皮肤破损， 深组织坏死， 肌肉、骨或肌腱、关节或关节囊等支持性结构受损。可出现临近组织破坏和窦道形成[2] 。
3 压疮危险因素评估
长期以来，国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上，要求重视基础护理，实行床边挂翻身卡[6] 。使患者的卧位及翻身时间标准化，以便检查；实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理，一旦发生压疮，当事人将受到相应的处罚。全院通报，以此促使每位护士高度重视压疮问题[7] 。
国外则认为对危险因素进行积极的评估是预防压疮的关键[8] ，目前常用的评估方法有Norton评分法，当患者积分≤14分时，提示易患压疮；Braden评分法，分值越少，发生压疮的危险性越高；神经内科7种评分法，当分值≤19分时易患压疮。运用有效的评分法可以帮助护士找出那些处于发生压疮的高度危险中，需要及时处理并采取措施的患者，经验证明，坚持分级评分对预测压疮危险的病例和老年人发生压疮，以及发展、恶化都有积极意义[9] 。据统计，使用Braden评分法对高危患者采取措施后，压疮的发生率下降了50%～60%。每年全国可节约治疗费用4亿元[8] 。
4. 压疮的预防
4.1 间歇性解除局部压迫， 是预防褥疮的首要措施。翻身是简单而有效的压力解除法， 一般对高危褥疮病例应每2小时翻身一次， 每次翻身应轻抬而不能拖拉，如不少病人在臀沟上的疮口，就是因为翻身时，家属用力牵动臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪切力和摩擦力而引起的。
4.2 做好皮肤护理。温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。局部用凡士林涂抹在经常受压的骨突部位。
4.3 改善患者的全身营养状况，维持平衡，提高机体抵抗力，根据病情给予血浆，。全血，复方氨基酸，维生素C，以促进蛋白质和胶原的合成，以增强抵抗力和组织修复能力。长期卧床的患者身体抵抗性差，应在饮食方面加强营养，宜给予营养价值高、易消化的高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多食含钾丰富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、绿叶蔬菜等。
4.4 借助工具包括运用减压装置， 如气垫床、电动床、充气床或水垫床以及病人翻身侧卧时，可在病人的背、臀部垫软枕、海绵垫，利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。
4.5 增进局部血液循环，定时用50%乙醇按摩背部及受压处。
5. 压疮的治疗
经常变换体位解除局部压迫是治疗褥疮十分重要的措施， 积极治疗原发病， 改善病人营养状况。
5.1Ⅰ期淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展。一般情况下，只要及时处理， 避免继续受压，建立翻身卡定时翻身。局部红外线照射或热敷，使局部血液循环障碍解除， 神经营养机能恢复， 能有效治疗Ⅰ度压疮。
5.2 Ⅱ期炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；因局部血液循环障碍， 受压表面呈紫红色、变硬、出现水泡， 表面松解剥脱、显露出红色浸润创面， 因此极易引起感染。未破溃的小水泡，应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌敷料。在这里介绍几种治疗Ⅱ期压疮的方法。
5.2.1鸡蛋膜贴敷加吹氧治疗 [10] 方法如下 ①用3 %过氧化氢清洁创面，再用生理盐水清洗创面并擦干，调节氧流量3L/ min ，通过氧气管向创面吹氧15min。②将鸡蛋外壳用乙醇消毒后横截为上下两半去内容物留壳，然后沿纬线将鸡蛋膜从内面剥离，并敷于创面，注意无菌操作。③用无菌纱布覆盖创面并包扎，松紧适宜，每2 天更換1次，6d为1 疗程。
5.2.2 碘伏治疗压疮[11] 用其外涂压疮创面， 每天3～ 4 次， 次日即可见表皮形成， 有渗出物时， 改为每小时1 次， 并用无菌纱布覆盖， 5 日后痂皮形成。
5.2.3 湿润烧伤膏治疗压疮[12] 用0.9%生理盐水冲洗创面，清创去除脓性分泌物，将美宝湿润烧伤膏涂在褥疮上，采用暴露疗法，涂药用一次性压舌板，使创面药液均匀，厚度为2～3mm。
5.3 Ⅲ期和Ⅳ期III期坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。