医保门诊信息共享

医保门诊信息共享（精选3篇）

医保门诊信息共享 篇1

基证质量本医疗保、控制成本险制度是逐、规范诊疗为步建立以保核心的医疗服务评价与监管体系, 控制医疗费用过快增长, 提升基本医疗保险保障绩效, 更好地保障人民群众基本医疗权益, 充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用[1]。 针对医保患者门诊刷卡就医人数的逐年增长和定点医院管理及医保基金控制的具体问题, 2012年天津市实施了医保门诊联网实时监控及筛查审核系统的试点, 应用于定点医院门诊服务医师和就医患者的监控管理中, 分析医保门诊信息共享管理的应用效果, 对全面实施医保信息共享监管提供参考依据。

1资料与方法

1.1研究对象

以天津市普通门诊患者和门诊特殊病 (以下简称门特病) 患者医疗费用及医保管理为研究重点, 分别调取200年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院 (以下简称被调6所医院) 医保办相关数据作为研究资料。并采用面对面问卷调查和深入访谈的方式, 现场调查天津市三级甲等综合医院医保办负责人。

1.2研究内容

研究内容包括:天津市普通门诊和门特病就医人次、发生金额、药品费和医保基金支出状况;2012年天津市医保门诊信息共享实施后被调6所医院应用管理现状;对完善天津市定点医院医保信息共享管理的建议。

1.3研究方法

调取天津市及被调6所医院200年-2012年普通门诊和门特病患者的就医人次、医疗费用情况数据, 对200年-2011年天津市实施门诊信息共享监管前和2012年实施门诊信息共享监管后的数据进行整理汇总、对比分析。

1.4医保信息共享监管

天津市社保中心在全市医保定点医院推行门诊联网信息共享, 建立标准化信息数据库, 定点机构管理人员按照标准化格式在信息共享预警平台系统内维护医师基本信息, 完善指标管理体系, 以药品费、检查费、材料费为重点, 建立医疗费用合理性评价体系[2]。

在医院端的医师工作站, 医师使用电子密钥 (UKey) 调取就诊患者挂号信息, 系统显示患者既往3个月内在市内定点医院就诊信息。医院管理人员每天从中心端下载本院门诊医疗费数据, 对医院每月协议指标运行情况、月份内日趋势等项目以及超指标做重点提示。 各区分中心端结合筛查审核、信息共享及智能审核系统, 完成门诊联网的三步审核, 包括自动审核、筛查审核及预警平台审核汇总, 对预警提示信息每天重点审核。

2结果与分析

对2009年-2012年被调6所医院门诊、门特病医疗费数据分析, 医保信息共享监管实施前后, 就医人数、发生金额、医保基金支出及药品费有明显变化, 检查费、治疗费及材料费占比均无明显变化, 分析如下。

2.1门诊就医人数情况

2.1.1普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊总就医人数为127.50万人、 193.40万人、241.80万人、276.93万人, 4年间增长了117.20%, 一级医院所占比重较大。被调6所医院2009年-2012年普通门诊就医人数分别为57.30万人、 81.81万人、99.50万人、112.40万人, 增长了96.16%, 每年度增长比例分别为42.78%、21.62%、12.96%, 2012年医保信息共享实施后, 增长幅度最小, 重复就医问题得到了一定的控制。

2.1.2门特病。2009年-2012年天津市门特病就医人数分别为15.10万人、19.40万人、22.60万人、24.92万人, 4年间就医人数增长了65.03%, 三级医院所占比重最大, 且逐年增长。被调6所医院2009年-2012年门特病就医人数分别为4.52万人、5.97万人、6.53万人、7.01万人, 4年间增长了55.09%, 每年度增长比例分别为32.08%、9.38%、7.35%, 2012年医保信息共享后就医人数增长的幅度最小。

2.2门诊就医发生金额

2.2.1普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊发生金额分别为32.40亿元、 45.90亿元、61.80亿元、76.22亿元。 4年间增长了43.82亿元, 增长比例为135.25%, 其中一级医院与三级医院所占比重大致相当, 二者占到当年普通门诊发生金额的76%以上。但三级医院的每人次普通门诊发生金额远高于一级医院, 2009年-2012年一级医院平均每人次普通门诊发生金额为164.33元, 而三级医院为254.51元。被调6所医院2009年-2012年分别为4.84亿元、6.84亿元、8.68亿元、9.98亿元, 4年间增长了106.20%, 2012年信息共享后增长幅度最小。

2.2.2门特病。2009年-2012年天津市门特病发生金额分别为21.80亿元、29.70亿元、38.90亿元、37.86亿元。4年间增长了16.06亿元 (73.67%) , 2009年-2011年医保门诊联网信息共享前, 门特病发生金额总量增长了近一倍, 主要集中在三级医院, 且逐年增长, 数据显示, 每人次门特病发生金额二级医院高于一级医院, 三级医院高于二级医院。2011年一、二、三级医院每人次门特病发生金额分别为243.26元、282.62元、477.45元。2012年实行医保信息共享以来, 与2011年同期相比门特病就医人数增长2.32万人, 而门特病总发生额却下降1.04亿元。被调6所医院2009年-2012年门特病发生金额分别为3.22亿元、5.32亿元、6.94亿元、7.21亿元, 4年间增长了3.99亿元 (123.91%) , 门特病每人次发生金额4年平均为546.20元, 2009年-2012年每人次发生金额分别为658.04元、549.11元、527.78元、 522.01元, 2012年的门特病每人次发生金额低于前3年, 也低于4年的平均值, 医保信息共享后针对门特病监管有了一定的效果。

2.3门诊药品费

2.3.1普通门诊药品费。2009年-2012年天津市普通门诊药品费用分别为19.76亿元、34.88亿元、51.29亿元、57.62亿元, 占医疗费比重分别为60.99%、 75.99%、82.99%、75.60%。一、二级医院普通门诊药品费用占发生金额的比重较大, 一级医院各个年份均占到75% 以上, 二级医院均占到70%以上, 三级医院相对较少。被调6所级医院2009年-2012年分别为3.02亿元、4.18亿元、5.34亿元、6.09亿元, 占医疗费比重分别为62.33%、61.11%、61.52%、 61.02%, 被调6所医院2012年实施门诊信息联网后药品占比呈下降趋势。

2.3.2门特病药品费。2009年-2012年天津市门特病药品费分别为17.44亿元、 26.13亿元、38.00亿元、32.73亿元, 4年间增长了87.67%, 2012年实施信息共享后与2011年相比, 药品费下降了13.87%。分析显示, 天津市13种门特病中的4种门特病种药品费占比最大, 包括癌症、肾透析、糖尿病及偏瘫。

被调6所医院门特病药品费2009年-2012年分别为2.51亿元、3.89亿元、5.11亿元、4.41亿, 4年间增长了75.07%;门特病药品费占医疗费比重分别为77.95%、73.12%、73.63%、 61.17%。实施门诊信息联网后2012年药品占比下降了12.46%, 效果比较显著。

药品费占比过高是控制医疗费的主要问题, 2012年通过门诊信息联网实行智能审核, 经过专家反复调研确定了筛查审核指标, 其中核心指标包括药日均费用、人日均费用和贵重药品费比例进行监管, 指标参数计算方法为:药品日均费用=药品销售总额/销售药品使用总天数;人日均药品费= (上传药品明细数量/上传处方总量) ×药日均费用;贵重药品使用比例=药品日均费用超过l1元的药品费总额/药品费总额。 核心指标的应用是控制药品费的关键环节, 通过对药品费核心指标的智能管控, 被调6所医院4种门特病见表1, 均未超过指标。

2.4门诊医保基金支出

2.4.1普通门诊医保基金支出。天津市2009年-2012年普通门诊医保基金支出分别为15.30亿元、21.60亿元、 29.80亿元、37.33亿元, 4年间增长了143.99%, 各年份普通门诊医保基金支出占发生金额的比重基本稳定, 分别为47.22%、45.06%、48.22%、48.98%; 被调6所医院2009年-2012年分别为2.29亿元、2.79亿元、3.57亿元、4.03亿元, 4年间增长了75.98%。一级医院普通门诊医保基金支出增长迅速, 由2009年的6亿多元增长到2011年的15亿多元;一级医院普通门诊医保基金支出占当年总量的比重也最大, 三级医院普通门诊医保基金支出绝对数量虽然也逐年上升, 但所占比重却逐年下降, 由2009年的37.79%下降到2012年的30%。

2.4.2门特病医保基金支出。天津市2009年-2012年门特病医保基金支出分别为16.20亿元、23.30亿元、31.60亿元、30.39亿元, 占发生金额比例分别为74.31%、78.45%、81.23%、 80.27%, 4年间增长了87.59%, 天津市门特病医保基金支出逐年增长, 与一、二级医院相比, 三级医院门特病医保基金支出占当年总支出比重最大, 2011年已经超过1/2。被调6所医院2009年-2012年分别为2.55亿元、3.58亿元、5.62亿元、5.60亿元, 占比分别为79.19%、67.29%、80.98%、77.67%, 4年间增长了119.61%, 被调医院均是三级甲等综合医院, 医疗条件佳, 是患者集中就医、人数增长最快的医院, 同时重复刷卡问题、医生大处方问题也较为严重, 医保基金支出在三级医院中的占比也最大。但2012年被调医院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%, 比2009年医保基金支出下降了1.52%。

3讨论

3.1医保信息共享监管的应用效果

3.1.1有利于遏制患者骗保行为。通过医保信息共享平台的监控, 对重复就医、过度开药等重点关注人员以红灯闪烁形式预警, 提示医生结合历史就诊信息, 合理合规开具处方[3]。一些参保人员、定点医院、药店和医生, 利用刷卡结算的便利, 违反医保规定, 超正常地频繁刷卡、开大处方, 甚至倒卖药品牟利[4]。通过医保系统预警, 杜绝了不良患者转圈刷卡超量购药、 倒卖药品问题等骗保行为的发生。

3.1.2有利于维护医保基金安全。通过筛查审核指标的确定, 控制了药日均、 人日均的药品使用量, 超量开药预警提示。数据显示, 全市3万名医师一年控制超量处方金额约3.66亿元, 被调6所医院控制超量处方金额5856万元。 4种门特病指标数据显示:肾透析药日均费、人日均费有1所医院超筛查指标的药日均费15.87元、人日均费18.99元, 但与2011年同期相比, 肾透析患者药品费占医疗比例下降了5.77%;癌症病种有1家医院超筛查指标药日均费22.84元、人日均费35.38元, 但与2011年同期相比癌症患者药品费占比下降了4.26%, 6所被调医院糖尿病的药日均费、人日均费用均控制在规定范围内, 作为骗保倒卖药品最多的糖尿病病种的药品费控制, 取得明显的效果, 医保信息共享监管在维护医保基金安全中发挥了重要的作用。

3.1.3有利于医保日常管理。医保管理关系到医生日常诊疗及患者无限的需求, 工作繁琐, 被调6所三级医院中, 医保办管理人员普遍反映力不从心, 患者就医量逐年增多、 骗保问题严重, 单靠人力管控、医生防范是不符合实际管理需求的。应用信息共享试点后, 定点医院管理人员、医师及市社保中心能形成合力, 共同维护医保的日常监管, 实现医疗机构、医师的自我约束、自我控制、自我管理的目标, 2012年在医保信息平台监控下, 当年门诊疑似违规预警人次231万人次, 按次均处方200元测算, 疑似违规金额4.6亿元。剔除合理因素50%测算, 违规人次达到100万人次, 违规金额预计超出2亿元。医院排队抢药、打架骂街现象明显减少, 医院的正常诊疗秩序明显改善。

3.1.4有利于提高审核效率。门诊就诊频繁、诊疗复杂, 监控难度大, 与住院相比, 门诊医疗发生的频率更高, 患者是否是其自身发生疾病更不易判断、治疗的合理性和效果难以评价。通过利用预警审核平台, 以医师为重点进行审核, 重点审核预警信息, 未预警信息不显示, 大大提高了社险中心工作效率。3.1.5有利于减少医院拒付。通过智能审核降低了由于人工审核的不准确问题, 智能审核实施以前, 市社保支付的费用审查不合格数据还需医院重新上传, 或者直接遭到拒付, 导致医院垫付大量资金, 医院面临一定的资金周转压力[5]。智能审核、模拟人工智能技术等信息技术手段, 对违规金额进行拒付并说明拒付理由, 拒付不合理、不透明、 不公平等具体问题得到了根本的改变。

3.2医保信息共享监管存在的不足

医保信息共享监管及智能审核所涉及的指标是根据定点医院的历史数据确定的, 在被调医院的4种门特病中, 个别指标在临床实际应用中还存有缺欠, 三级医院门特病患者合并症较多, 指标相对较低, 医生为了控制指标很难把握治疗重症病人较多的时候不超过指标范围, 指标控制过于苛刻会影响患者实际需求。

4建议

4.1尽快实现定点医院信息共享的全面铺开

目前大多数社区医院还未实现医保信息共享监管, 按照医疗改革配套实施, 落实保基本、强基层、建机制, 充分发挥基层卫生机构网底作用中还有很多的具体问题。由于信息共享监管对社区医院的普通门诊医疗费控制还未实现, 三级医院信息共享后, 医生只能看到信息共享平台上患者就诊情况, 违规患者在未实现信息共享和指标监管的社区医院就医后再到已实现信息共享医院重复取药时医生看不到, 不仅基层医院成为骗保人员的主要场所, 也是导致普通门诊药品费占比在一级医院费用逐年增高的主要问题, 应尽快实现医保信息共享全面应用。

4.2科学制定考核指标

应体现鼓励先进、惩罚过度的方针, 坚持政策的连续性和稳定性。对管理好的医院在指标分配、超标分担、结余留用等方面加大鼓励力度, 真正鼓励医院有效管控医保基金。

摘要：目的:分析医保门诊联网信息共享监管的应用效果, 完善医保管理。方法:调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院数据, 对被调医院医保办进行访谈, 将资料整理汇总、对比分析。结果:天津市普通门诊和门诊特殊病就医人数分别增长了117.20%及65.03%, 被调6所医院分别增长了96.16%及55.09%。药品费占医疗费发生额比例被调6所医院普通门诊和门特病2012年比2011年分别下降了0.50%和12.46%。结论:医保门诊信息共享监管能全面监控医保基金的合理使用, 在遏制患者骗保、医患合谋违规等管理应用中效果明显。

关键词：医保门诊信息共享,监管

参考文献

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[5]阮圣陶.如何有效减小医保拒付风险[J].医院管理论坛, 2010, 27 (4) :30-31.

医保门诊信息共享 篇2

随着社会保障范围的覆盖面不断扩大, 军地联合上线运行了实时联网结算系统。近年来, 门诊持卡结算在方便居民就医的同时, 也给医院门诊应急管理和信息系统管理带来了挑战[1]。医疗保险制度的实施, 打破了地方患者到军队医院就医的禁锢。军队医院的成长离不开医保部门的支持, 医院规范、透明的诊疗行为是赢得患者和医保行政部门的双重信赖。军队医院医保患者的数量增长迅速, 门诊就医人次不断攀升, 医师开具大处方、超量开药、重复开药、过度治疗等违规现象的存在[2], 为医保管理和监管加大了难度。为更好地掌握医保门诊患者的既往就诊信息, 规范门诊出诊医师的诊疗行为, 医院借助社保网络优势, 搭建了符合军队医院特色的门诊医保信息预警共享服务平台, 即以政策提示和预警功能为主要功能的医保信息网络化管理平台[3], 该平台覆盖所有门诊医生工作站, 约束着每一名出诊医师的诊疗活动。目前, 该平台运行平稳, 使医院的管理效率和水平得以较大幅度的提升, 从而带来更大的经济效益和军事效益[4]。

1 系统运行环境和应用条件

系统运行环境为:操作系统Windows XP或Windows 7 系统, 2 GB内存, 100 GB硬盘。

开通门诊联网结算系统的地区, 在安装“军卫一号”HIS的基础上, 军队医院实行医保门诊联网信息共享预警服务平台与“军卫一号”对接, 通过用户在门诊医生工作站终端接口插入医师本人电子密钥的方式进行身份验证, 访问社保中心数据库。由于军队医院的特殊性, “军卫一号”按照规定要与外网物理隔绝[5], 特别是军队伤病员信息涉及部队番号、伤病员职级等, 医院在实施过程中充分考虑了这些因素, 有针对性地搭建了信息共享平台。

天津市社保网络与军队医院的“军卫一号”工程联网采用实时交易模式, 医院端配置医保前置服务器 (双网卡) 和路由器, 通过DDN专线与社保中心联接。前置服务器上装有双网卡, 一条网线与社保中心专网通过DDN连接, 一条网线与医院“军卫一号”工程连接。医院所有需要与社保中心进行通信的计算机, 以前置服务器为网关与社保中心服务器通信。为了落实保密规范, 又能确保地方医保患者的信息实时上传, 军队医院“军卫一号”与医保信息共享预警平台接口的设计, 利用网闸技术、安全隔离网关技术, 实现医院授权人员的双向访问。其中, 网闸技术是在网闸机器上采用非常用操作系统对内、外网分别进行数据校验, 采用SU-Gap安全隔离技术, 对双方数据进行交互通信, 创建一个内、外网物理断开的环境;而网关技术是实现网关内的用户可进行通信访问, 未设置网关的用户不得访问数据。这些技术保障解决了医院与医保双方数据的共享与安全, 医院系统可实现双向访问, 地方医保部门只能实现单向访问, 既满足了医保实时联网结算的要求, 又较好地落实了军队保密的要求。

2 系统实施

2.1 系统软件实施与培训

要求医院所有门诊医生工作站安装用药信息查询和医保服务平台软件, 开放USB接口, 使用时对USB接口的连接设备进行入网认证和电子密钥识别。为确保系统顺利运行, 需对医院所有门诊出诊医师进行系统软件使用培训, 医院所有门诊出诊医师须熟练掌握医保信息预警共享服务平台的应用。

2.2 密钥制作

按照医保要求的标准化格式, 在指定终端的USB端口插入电子密钥, 系统识别后在信息预警共享服务平台系统内维护医师职业编码及个人信息, 为门诊出诊医师制作密钥。保存医师信息并将密钥备案表上传至社保中心, 待社保中心审批后进行二次核对密钥信息。通过制作电子密钥, 保证了“一人一密钥”, 确保划清责权, 维护信息安全。

2.3 发放密钥

结合各科室门诊出诊医师备案的情况, 逐一核对密钥编码, 打印备案信息, 确认无误后, 以科室为单位发放, 医师签收情况留存医保科备案。

3 系统软件应用

系统通过用药信息查询和医保服务平台软件, 应用数据挖掘技术, 对医保患者的相关信息进行多维度、多层面和多粒度的统计、分析和评估, 为职能管理部门有效控制费用及制定管理策略提供有力的数据支撑[6]。医院门诊医生通过登录用药信息查询软件, 实时查询患者阶段内在本市各医疗机构就诊的检查、用药信息;利用医保服务平台软件, 了解阶段内接诊及社保指标的完成情况, 做到有针对性地为患者进行合理诊疗, 鉴别并实时控制部分患者恶意套药行为的发生。

3.1 用药信息查询软件

医师通过插入电子密钥登录用药信息查询软件, 按照时间查询医师当日所有接诊医保患者的信息, 包括当日接诊总人次、总金额以及次均发生金额等信息。

3.1.1 患者就诊信息概况及警示模块

医师根据患者的挂号信息, 可以按照时间查询患者一个月内的所有医保就诊次数、发生金额、就诊医疗机构数等。

如果患者就诊次数频繁, 反复取药, 则患者信息指示灯出现并呈红色频闪, 提示医师谨慎为该患者进行诊治。

3.1.2 系统共享患者详细就诊信息模块

若就诊患者为普通门诊患者, 医师按照就诊时间可查询患者的详细就诊信息, 包括药品费、治疗费、材料费、就诊医疗机构等, 并准确计算出患者所用药品的使用天数、剩余天数、用法用量等。

若接诊患者为门诊特殊病患者, 通过“门特限定”可以查询该患者既往就诊的详细信息。假如提示医师不可开具, 则系统显示药品不可开具的原因, 将门诊特殊病患者的使用药品、检查、治疗情况实时反馈给医师。

3.1.3 住院信息共享模块

该模块可以查询医保患者2 a内的住院信息, 包括就诊医院名称及诊断等, 为医师诊疗提供一定的依据。

3.1.4 接收系统邮件模块

社保中心监控部门针对后台数据向各医院医师发送邮件。系统将自动接收社保中心发给医师的邮件, 邮件内容包括医师个人违规情况及社保中心对医师的最新规定等。

3.2 医保服务平台软件

医保服务平台软件可以以图表的形式, 实时直观地反映出年度内社保总体指标、重点指标的运行趋势分析, 便于医院管理人员及医师了解医院整体及医保患者的就诊情况。

3.2.1 医院总体指标分析模块

医保管理人员可按时间查询社保指标情况, 包括总体控制指标和重点指标。总体控制指标主要包括就医人次、医疗费、药品费、检查费、材料费等, 重点指标包括疾病病种、药日均、人日均等。阶段内各项指标的运行趋势都有相应的图表展示。

医院总体控制指标和重点指标作为社保中心与医院签订医保服务协议的重要内容, 通过软件使医院各部门达到共享功能, 便于医院管理人员掌握医院各项指标的运行情况, 达到调控管理的目的。

3.2.2 医师个人指标分析模块

根据社保后台设置的指标内容, 医师可按时间查询阶段内发生的医疗费、就医人次、药品费、检查费、治疗费、材料费等信息, 以及医师接诊患者的人日均、药日均费用等重点指标情况, 便于医师掌握自身指标及工作量信息, 适时进行调整。

4 讨论

医院充分发挥“军卫一号”网络工程的优势, 提高了工作效率, 增强了医院的竞争实力[7]。医院HIS与医保信息系统的资源共享, 对加强医保管理工作至关重要[8]。门诊医保信息预警共享服务平台系统通过用药信息查询及医保服务平台软件, 实时、直观地将医保门诊各种指标的运行情况以及医院、医师整体指标情况反映给医师及医保管理人员, 为各医院及医师间提供了一个实时的共享平台, 有利于规范医师的诊疗行为, 也为规范患者的就医行为提供了事实依据, 使有限的医疗资源得到最大最合理的应用。

4.1 规范患者就诊行为, 防止医保基金流失

该平台运行后, 各医院医师在接诊患者时, 能看到患者就诊频次、取药品种及数量, 使门诊医师可针对当次就诊患者既往的用药情况, 合理地为其开具必需的药品及诊疗项目。对频繁恶意取药或点名开药的情况予以拒绝, 切实地用好老百姓的救命钱, 防止医保基金的流失, 使真正有病的患者能够得到救治。

4.2 利用系统提示, 履行个性化诊疗

医师在接诊过程中, 根据其近期在其他医院的住院及就诊情况, 为每名患者开具更为合理的治疗方案和用药指导。根据患者在其他医院开具的药品数量, 可以节省医师开药时的询问时间, 按规定为患者开具恰当的药品用量, 利用实时看到的真实数据, 方便和就诊患者进行沟通, 达到合理的个性化治疗。

4.3 强化医师自我约束力, 健全院内管理体系

服务平台的广泛应用和数据平台的各种信息的相关提示, 使医师从既往的被动管理变为自我约束的主动管理。医师通过对各种筛查数据的掌握, 可以对自身用药的合理性进行检查、思考、分析, 对不同患者的病情和就诊情况进行归纳、总结, 在熟练运用系统软件的基础上, 把握好门诊诊疗方向, 适时调整自身存在的问题。医师自律性明显增强, 开始主动了解、学习医保政策, 配合医保监管工作[9], 从而减少医保拒付的发生, 使医院的医保管理体系真正做到了过程控制, 完善了数据源头的适时管理, 提升了医院的信息化管理水平[10]。

总之, 借助医保门诊联网信息共享预警服务平台系统, 医院管理人员可根据社保设置的指标及医师排行, 及时为医院调控整体指标和健全医保服务管理体系提供有效的依据。医院启用门诊医保信息共享预警服务平台系统后, 不仅规范了门诊出诊医师的诊疗行为, 也遏制了部分医保患者重复购药、恶意骗保的违规行为, 保障了社保基金安全, 维护了社保和医院的公信力。

摘要：目的:为较好地解决军队医院就诊地方患者的联网实时结算问题, 开发军队医院门诊共享平台。方法:使用Windows XP或Windows 7系统, 利用网闸、安全隔离网关技术, 与地方医保信息工程人员合作, 共同构建共享平台。结果:该平台实现了阶段内患者诊疗信息在地区内各医疗机构的实时查询, 规范了医患双方的诊疗行为, 达到了医保基金使用的最大化。结论:军队医院医保门诊共享平台解决了院际之间医保患者就诊信息的共享问题, 遏制了部分医保患者重复购药、恶意骗保的违规行为, 规范了门诊医师的诊疗活动, 维护了社保和医院的公信力, 非常值得推广应用。

关键词：军队医院,医保门诊,信息共享

参考文献

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医保门诊信息共享 篇3

关键词：医院信息系统,Web,门诊坐诊安排信息系统,预约挂号

门诊是医院的窗口, 门诊管理是医院管理的重要组成部分[1]。门诊安排的质量, 不仅对医院的名誉产生重大的影响, 更关系着医院的整体效益[2]。将门诊坐诊安排信息, 实时发布在医院网站上, 为公众查询门诊信息以及预约挂号提供数据基础, 会大幅提高医院的门诊管理水平。

我医院的每日坐诊专科26个, 二级专科43个, 坐诊专家250人, 日门诊患者量高峰期可达1万人次。医院的门诊坐诊信息保存在HIS中, 为医院挂号系统提供基础数据。以往, 坐诊安排的变动以及管理一直由医院门诊管理办公室负责, 医院挂号室辅助。医院门户网站上的门诊信息, 由网站管理人员人工维护。

在2010年6月, 实施预约挂号平台、建立预约挂号网站时, 暴露出旧的门诊坐诊安排管理模式诸多弊端。因此, 医院着手设计基于Web数据共享的门诊坐诊安排信息系统, 顺利实施并取得了良好的应用效果。本文总结我院建设基于Web数据共享的门诊坐诊安排信息系统的经验, 希望对各大医院的门诊管理起到抛砖引玉的作用。

1 门诊坐诊安排旧模式

1.1 管理责权不完善

门诊部定位为职能科室, 承担着医疗技术和医疗行政的双重管理职能, 管理体系相对独立。但是, 在门诊诊疗工作中担任重要角色的各专科, 直接归属各相应专科的线条管理, 门诊部对专科人员的管理难以深入[3]。

1.2 管理效率低

门诊各专科坐诊安排, 实际是由各专科自行安排, 上报门诊部管理办公室, 门诊管理办公室负责录入变动的门诊坐诊安排。由于门诊安排的模板基本上1年才更新1次, 专科专家的坐诊变动, 如临时停号, 限号甚至临时加号等操作, 均要上报门诊办公室, 由门诊办公室负责在医院信息系统中调整, 工作效率低。

同时, 由于门诊办公室管理整个医院门诊的专家门诊变动情况, 工作量大, 只能提前1d安排门诊坐诊信息。专科门诊即使提前知道几天后某专家门诊会有变动, 也不能提前通知更新。在实施预约挂号时, 这种只提前1d安排门诊坐诊信息的模式, 极大地限制了预约挂号的开展。

1.3 公共信息不透明

出于信息安全的考虑, 医院信息系统均设置在医院内部网络中, 门诊坐诊安排的设置, 仅仅对医院信息系统的挂号子系统提供数据来源。而医院外网门户网站上公示的门诊安排, 是为预约挂号提供的基础数据, 不能实时提取医院实时的坐诊安排变动情况, 公共信息不透明, 造成患者“白跑路”现象, 给患者带来极大的不便。

2 门诊坐诊安排的改革思路

我们期望建立一种门诊坐诊安排的新的管理思路, 采取“专科负责制”, 即由门诊的各个专科负责本专科的专家坐诊安排, 专科在医院内部网提供的坐诊安排系统中, 自行更新坐诊安排变动, 同时数据实时同步到医院外网的门户网站, 为医院的挂号子系统以及医院外网的预约挂号提供基础数据。而门诊办公室, 作为监管部门, 不直接修改专科坐诊安排, 只负责门诊坐诊安排模板、坐诊专家职称变动等处理。

3 基于Web数据共享的门诊安排信息系统的设计

3.1 系统架构 (图1)

基于Web数据共享的门诊安排信息系统划分为3个逻辑单元模块:医院内网门诊坐诊安排模块;医院外网门户网站;数据处理组件服务器。模块之间通过多层数据库访问, 以及消息机制实现数据共享和数据协调[4,5,6,7]。

数据处理组件服务器是连接医院外网门户网站与医院内网门诊坐诊安排系统的桥梁, 医院外网门户网站服务器设立在外网, 而门诊坐诊安排是建立在医院信息系统服务器上的, 其设立于医院内网。出于安全以及扩展的考虑, 在医院防火墙隔离区 (DMZ) 设立数据处理组件服务器, 布置数据处理组件和服务, 负责医院内网门诊坐诊安排系统, 医院外网门户网站的数据同步。通过这种多层数据访问的方式, 实现Web数据的安全共享。

3.2 系统模块功能

(1) 医院内网门诊坐诊安排模块。该模块主要完成HIS中的坐诊安排变动, 采用B/S模式设计。门诊各个专科负责本专科门诊的坐诊变动情况。每日的坐诊安排可自动由模板生成, 如有变动, 专科负责人至少提前2～3d调整坐诊安排。如果医院外网门户网站已有患者产生预约挂号的数据, 则专科负责人权限将不允许已停诊, 交由门诊办公室处理。门诊办公室此时发挥监管职能, 如果确认停诊, 则自动调用短信服务, 将停诊消息自动发送到患者手机上。

(2) 数据处理组件服务器。专科在调整HIS的坐诊安排时, 通过数据处理组件服务器上发布的服务, 将数据同步到医院的门户网站。门户网站上的数据变动, 也通过数据处理组件服务器上的相关服务, 同步到HIS。这样, 保证了内、外网的数据统一, 患者可以随时查询到实时准确的门诊资源数据, HIS也可以实时查询到门诊外网的预约挂号数据。

(3) 医院外网门户网站。医院外网门户网站是为我院预约挂号平台服务的, 患者可登陆网站查询实时准确的医院坐诊安排, 根据坐诊安排, 实现实时扣费的预约挂号。预约挂号占用门诊坐诊资源, 通过数据处理组件服务器将数据更新到HIS。

4 应用效果

我院以往一直由门诊办公室处理专家坐诊变动, 工作量大且过程繁琐, 通常只能提前1d处理门诊坐诊安排。同时, 医院门户网站采用的坐诊数据与HIS的坐诊数据没有实现共享, 门户网站的坐诊信息滞后, 医院的预约挂号会产生很高的“毁约率”, 继而限制了医院预约挂号的推广。

2010年6月, 医院启动医院门户网站的预约挂号服务, 设计了基于Web数据共享的门诊坐诊安排信息系统。实施该系统后, 医院门诊管理得到了改善: (1) 各专科自行维护本专科的坐诊情况, 免去了每日送报表到门诊办公室之苦; (2) 门诊办公室只负责监管专科坐诊安排, 大大减少了工作量; (3) 患者可以在医院的门户网站上查询到医院准确的坐诊资源信息, 预约挂号后不会“白跑路”, 保证了预约挂号服务的顺利实施, 极大地方便了患者。

5 前景展望

按照基于Web数据共享的门诊坐诊安排信息系统架构设计, 它不仅可以为某一家医院服务, 甚至可以建立一个省级或市级诊疗信息平台, 医院外网的门户网站可以建立成全省预约挂号平台。各家医院通过设立医院前置机, 布置服务组件, 利用Web数据共享, 将各自的门诊坐诊安排数据汇聚于全省的预约挂号平台上, 这样将有更多的门诊挂号资源共享, 推动全民预约挂号, 为更多的患者提供方便快捷的挂号服务。

参考文献

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[3]云辉.基层医院门诊管理难点与对策[J].解放军医院管理杂志, 2010, 5, 5 (17) :420-421.

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