难治性肾病（精选8篇）
难治性肾病 篇1
现代医学对难治性肾病综合征的研究主要集中在发病机制、激素耐药机制及治疗对策等方面。越来越多的研究表明难治性肾病综合征发病具有一定的遗传学基础, 一些相关基因及编码蛋白的质和量的改变参与了难治性肾病综合征的发病并可能导致原发性肾病综合征。目前研究主要集中在足细胞相关基因及编码蛋白、糖皮质激素 (glucocorticoid, GC) 及其受体相关基因和蛋白两方面。GC耐药机制除与传统的观点如病理类型不同、感染、严重高脂血症、免疫紊乱及炎症介质等因素有关外, 亦与上述遗传学改变密切相关。本文就难治性肾病综合征目前的发病机制及治疗情况进行综述。
1 难治性肾病综合征病因
肾病综合征难治原因比较复杂, 每例患者有不同难治原因。难治性肾病综合征既可能与患者自身疾病性质有关, 也可能与遗传因素、治疗不规范等有关。
1.1 遗传因素
随着分子生物学不断发展进步, 研究发现脂蛋白E基因多态性、Th1/Th2比值失衡、GRβ/GRα比值增加、糖皮质激素受体基因NR3C1异常突变、11-β-羟基类固醇脱氢酶2活性提高、足细胞相关蛋白编码基因异常突变等均与难治性肾病综合征发生密切相关[1]。近年来研究显示[2], 足细胞相关蛋白编码基因中的溶酶体相关膜蛋白2、磷脂酶Ce1、瞬时受体电位阳离子通道蛋白6、CD2AP、ACTN4、WT1、NPHS1以及NPHS2等单基因突变会造成激素抵抗性肾病综合征, 是肾病综合征患者大量蛋白尿产生的重要原因, 其中, ACTIN4基因突变可造成肾小球足细胞骨架蛋白r辅助蛋白4蛋白出现异常变化, CD2AP基因突变可造成CD2相关蛋白出现异常变化, NPHS1基因突变可造成肾小球足细胞Nephrin蛋白出现异常变化, NPHS2基因突变可造成肾小球足细胞Podocin蛋白出现异常变化。随着对肾病综合征遗传因素的研究逐步深入, 难治性肾病综合征病因会得到更多发现。
1.2 疾病性质
病理研究显示[3], 对于肾活检结果为膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化以及重度系膜增生性肾小球肾炎的肾病综合征患者, 其对激素反应较差, 在病情进展过程中较易发展成为难治性肾病综合征。同时, 难治性肾病综合征也与肾脏ACEm RNA表达异常升高、肾小管间质、病理类型变化、肾小血管的病变严重程度、肾小管间质纤维化程度等因素有关。另外, 肾病综合征患者出现各种感染也会导致自身对激素敏感性降低, 而伴有急性肾损伤患者使得药物难以到达病灶, 从而发展为难治性肾病综合征。
1.3 治疗不规范
治疗不规范多为激素使用方法不正确、激素维持时间较短、激素减量过快以及激素用量不足等因素, 例如伴有肝功能障碍患者应使用甲基泼尼松龙, 重度浮肿患者用药方式为静脉滴注;药物配伍不合理导致药效降低等。同时, 患者用药依从性也会影响临床疗效。
2 难治性肾病综合征治疗原则
临床中, 治疗难治性肾病综合征的主要原则为减少尿蛋白、利尿、改善血脂代谢及抗凝等。与其他肾病疾病不同的是, 由于存在上述难治性病因导致临床疗效不满意。因此, 对于难治性肾病综合征必须要解决上述病因, 从而改善患者预后。对于出现急性肾衰竭的患者, 要及时找出病因给予对症处理, 尽快改善患者肾功能;对于伴有甲状腺功能减退症患者, 适当加用甲状腺激素;对于伴有感染患者, 要及时给予抗感染治疗;对于不同病理类型肾病综合征患者, 要根据具体制定个体化治疗方案, 可在激素治疗的基础上加用免疫抑制剂或烷化剂类药物治疗。另外, 要做好患者用药指导, 以提高患者用药依从性。
3 难治性肾病综合征药物治疗
3.1烷化剂类药物
3.1.1环磷酰胺临床中, 环磷酰胺联合激素是难治性肾病综合征的一个经典治疗方案, 由于该方案效果确切, 治疗费用低, 目前仍然是治疗难治性肾病综合征的常用治疗方案。根据环磷酰胺的用药方式, 可以分为每月给药、隔天给药和每天给药。马玉华等[4]的研究中显示, 通过对22例难治性肾病综合征患者给予环磷酰胺200 mg加入250 ml0.9%氯化钠溶液静脉滴注, 隔天治疗1次, 连续用药3、4次, 共治疗3个月, 环磷酰胺剂量控制在1.8~2.5 g;每隔2个月重复上述治疗, 经过9个月治疗发现, 完全缓解率达到了86.4% (19/22) , 部分缓解率为9.1% (2/22) , 提示单次小剂量间断环磷酰胺冲击治疗难治性肾病综合征疗效显著, 且长疗程临床疗效更加显著。袁小强[5]分析了环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征的临床疗效, 结果显示总缓解率为97.1%, 显著高于常规激素治疗的79.4%, 且不良反应发生率亦低于常规激素治疗方案。
3.1.2氮芥氮芥是难治性肾病综合征临床治疗中的一种常用药物, 为高度活泼的双氯乙胺类烷化剂, 进入机体之后, 可形成乙烯亚胺离子, 能够迅速与多种有机物质亲核基团进行相结合, 从而发挥出烷基化作用。临床研究显示[6], 在低分子肝素治疗的基础上加用氮芥, 可明显提高难治性肾病综合征的临床疗效, 且显著改善了患者血脂代谢情况, 但部分患者胃肠道反应较为明显。
3.2免疫抑制剂类药物
3.2.1环孢素A环孢素A是一种具有高选择性的强效免疫抑制剂, 进入体内后可有效抑制白细胞介素-2合成和受体表达, 抑制干扰素-γ、白细胞介素-3和淋巴因子基因转录, 抑制T淋巴细胞增殖。环孢素A可以显著提高肾小球基底膜孔径选择性和电荷选择性, 通过促足突重建、降低分流滤过作用来降低肾病综合征患者蛋白尿水平[7]。环孢素A在器官移植中应用较广泛, 目前也是治疗难治性肾病综合征的常用药物。陈荣全[8]的研究显示, 在强的松治疗的基础上加用环孢素A 3 mg/ (kg·d) , 疗程为24个月, 血药浓度控制在150~200μg/L, 并根据患者病情及时调整用药剂量和血药浓度, 治疗后发现总有效率为84%, 24 h尿蛋白明显降低。林丽娟[9]的研究中则比较了环孢素A与环磷酰胺联合激素治疗难治性肾病综合征的疗效, 治疗12个月后发现两种药物临床疗效和不良反应发生率并无明显差异。
3.2.2来氟米特来氟米特为异唑类免疫调节剂, 具有较强的抗增殖活性, 其作用机制主要为抑制炎性细胞附壁和游走, 阻断或干扰细胞信号转导, 抑制酪氨酸激活酶、二氢乳清酸脱氢酶活性和嘧啶代谢, 从而表现免疫抑制作用。动物实验显示, 来氟米特可明显减轻肾病综合征大鼠微炎症状态[10]。唐晓君[11]分析了来氟米特联合小剂量激素治疗难治性肾病综合征的临床疗效, 结果显示联合组总有效率为90.0%, 显著高于单用激素组患者。刘月侠[12]则比较了来氟米特和环磷酰胺治疗难治性肾病综合征的临床效果, 结果显示来氟米特组临床疗效明显优于环磷酰胺组, 且不良反应发生率较低。
3.2.3吗替麦考酚吗替麦考酚为一种新型免疫抑制剂, 不仅抗体形成作用比较显著, 而且对机体的细胞毒性比较轻, 其作用机制为能够选择性抑制B淋巴细胞及T淋巴细胞的增殖, 可抑制自身抗体的不断形成, 还能抑制低黏附分子活性, 还能够减轻炎性细胞的浸润程度, 从而抑制机体炎症反应, 从而缓解患者肾病症状[13]。一项Ig A肾病大鼠实验表明, 吗替麦考酚能够抑制系膜细胞、成纤维细胞、内皮细胞以及平滑肌细胞增殖, 同时还能够抑制肾间质纤维化病变, 从而延缓肾功能的病变过程[14]。姜英松[15]的研究显示, 吗替麦考酚酯联合小剂量激素治疗难治性肾病综合征的总有效率为90.0%, 显著高于足量强的松口服治疗, 且不良反应轻微。
3.2.4他克莫司他克莫司也是临床中常用的一种新型免疫抑制剂, 能够抑制淋巴因子及受体表达, 抑制T细胞的活化作用, 从而进行免疫抑制。关欣[16]分析了他克莫司对难治性肾病综合征患者临床疗效, 经过6个月治疗后发现, 治疗总有效率为90.0%, 明显对照组的总有效率。最近一项关于他克莫司与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征有效性和安全性的Meta分析结果显示, 他克莫司的有效性明显优于环磷酰胺, 但不良反应发生率基本一致, 而且多以轻度胃肠道反应为主[17]。
3.2.5利妥昔单抗利妥昔单抗于1997年上市, 早期多用于B细胞淋巴瘤的临床治疗, 取得了显著疗效。近几年, 随着对难治性肾病综合征的研究逐步深入, 越来越多的研究显示B细胞在难治性肾病综合征发生及发展过程中起着重要促进作用。临床研究发现, 利妥昔单抗主要是通过抑制B细胞增殖、诱导B细胞逐渐凋亡、补体介导的细胞毒作用以及依赖性细胞介导的细胞毒作用等方面作用来达到对B细胞靶向治疗的目的。国外研究显示, 通过难治性肾病综合征患儿给予利妥昔单抗治疗1~4次后发现, 22例患儿中有19例有效, 3例无效, 对19例有效患儿在治疗期间逐渐停用麦考酚酸酯、泼尼松, 并进行了32个月随访, 发现患儿病情持续缓解[18]。在国内一项关于利妥昔单抗治疗难治性肾病综合征的Meta分析发现, 与他克莫司等其他免疫抑制剂类药物比较, 在临床疗效方面利妥昔单抗并无明显优势。因此, 关于利妥昔单抗对难治性肾病综合征患者临床疗效的影响, 还需要开展多中心、大样本研究进一步证实。
总之, 由于难治性肾病综合征病因较为复杂, 对于该病的治疗是一个长期过程, 需要根据患者具体病情制定安全有效的个体化治疗方案, 以改善患者预后。
难治性肾病 篇2
【关键词】 来氟米特；泼尼松；肾病综合征
【中图分类号】R692 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0078-02
原发性肾病综合征是临床表现主要为水肿、高脂血症、低血浆白蛋白、大量蛋白尿 ，患者通常采用糖皮质激素进行治疗，然而在治疗过程中部分患者可产生足量糖皮质激素依赖症，而如果下调糖皮质激素给药剂量，患者病情容易复发，甚至可出现激素抵抗，导致难以取得理想的治疗效果，此时患者即为难治性肾病综合征。若该疾病得不到有效治疗，则会进展为终末期肾病[1]。目前难治性肾病综合征临床治疗常用药物主要包括麦考酚吗乙酯、他克莫司与环磷酰胺等，然而这些药物不仅价格昂贵，且易引发诸多不良反应，故临床推广应用受限。笔者在为难治性腎病综合征患者治疗时，采用来氟米特联合小剂量泼尼松治疗时效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院在2012年6月至2014年6月收治的难治性肾病综合征60例患者为研究对象，其中男31例，女29例；年龄18～50岁，平均年龄（24.6±7.6）岁，病程1～24个月，平均病程为（14.6±4.6）个月。患者为应用泼尼松1mg/（kg·d）治疗8周以上，且治疗效果不理想，或者患者接受泼尼松单药治疗，但疗效不理想。排除白细胞减少、肝功能异常、对治疗药物过敏等患者。患者血肌酐为45～133μmol /L，平均（86±15）μmol /L，血浆白蛋白15～30g /L，平均（23±5）g /L。60例患者均行肾穿刺检测，病理结果示：系膜增生IgA肾小球肾炎11例，膜性肾病24例，局灶节段性硬化6例，微小病变15例，膜增生性肾小球肾炎4例；采用随机双盲法将60例患者分成对照组与治疗组各30例，两组患者年龄、性别及病情等基本资料均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 治疗组患者给予50mg/d来氟米特口服，连用3d，后以20mg/d连用30d，之后调节给药剂量为10mg/d并加以维持。同时给予患者0.75mg/（kg·d）泼尼松治疗，在用药8周后根据患者病情减少给药剂量。对照组给予环磷酰胺针剂冲击疗法，每月1次，每月1g，总用药量达6g；激素用量1.0 mg/（kg·d），服用8周后适当减少给药剂量。两组均治疗6个月。
1.3 观察指标 观察治疗后3个月、6个月24h血清白蛋白、尿蛋白定量、血肌酐水平等指标，记录两组患者发生不良反应的情况。
1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0分析研究数据，计量资料以（x±s）形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组24h尿蛋白定量、血浆白蛋白及血肌酐水平比较 两组患者在治疗前后血肌酐水平均无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组患者治疗后血清白蛋白水平及24h尿蛋白定量均有显著改善，且治疗组改善情况显著优于对照组（P<0.05），具体见表1。
2.2 不良反应 治疗组在治疗3个月内出现转氨酶升高2例，胃肠道反应5例，粒细胞减少2例。对照组出现转氨酶升高5例，胃肠反应6例，脱发2例，粒细胞减少4例；所有出现不良反应的患者均给予升白、保肝及保护胃黏膜的药物，不良反应均未对患者继续治疗造成影响。
3 讨论
在糖皮质激素与细胞毒性药物等在临床中的应用比较广泛的背景下，难治性肾病综合征的临床治疗效果有一定提高。不同患者之间存在一定的个体差异，利用糖皮质激素等药物进行治疗时患者发生不良反应的风险较大，故而探索更为安全有效的治疗方法具有重要意义。
来氟米特属于新型的异恶唑类免疫抑制剂[2]，具有抗增殖活性作用，在过去多用于各种自身免疫性疾病如紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎[3]。现阶段该药物在其他疾病如难治性肾病综合征的治疗中也发挥了显著的作用。来氟米特治疗难治性肾病综合征的主要作用机制为：①抑制络氨酸激酶的活性，促使细胞黏附程度减少，可有效抑制中性粒细胞表达与趋化过程；②抑制嘧啶的合
成，对淋巴结细胞增殖及活化有明显的抑制作用，能够有效阻断患者体内抗体合成及分泌过程，来氟米特进入人体后，可转换成一种能够有效抑制嘧啶合成的关键酶活性物质，故而可对细胞DNA及RNA合成过程加以抑制，促使已活化淋巴细胞在G1期停止。③抗炎作用：来氟米特可抑制核因子JB的激活，激活对炎症的免疫活性，从而实现抗炎的治疗效果。
本研究结果显示，治疗组治疗后24h尿蛋白定量降低，同时血清白蛋白有明显升高，且治疗组各指标改善情况均优于对照组（P<0.05）。表明来氟米特联合小剂量泼尼松可促使激素用量大幅降低，缩短激素的递减时间[4]，能够减少患者因长期服用激素所致不良反应，有利于患者用药依从性的提高。
综上所述，来氟米特联合小剂量泼尼松对难治性肾病综合征有显著的治疗效果，用药安全性较高，其治疗效果明显优于环磷酰胺联合激素的冲击疗法，值得在临床中推广应用。
参考文献
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难治性肾病综合征中医病机篡要 篇3
1 中医对RNS病名的认识
RNS以水肿、蛋白尿难消为突出表现。对于RNS的认识,中医学没有相应的病名,但从其临床表现入手,相似文献始见于《内经》并称之为“水”。如《灵枢·水胀》篇曰,“水始起也,目窠上微肿……足胫肿,腹乃大,其水已成矣”。现代医学认为,蛋白质是构成人体维持人体生命活动的基本物质,概念上与中医之“精气”、“精微”相类似,正如《寿世传真·修养宜宝精宝气宝神》所谓:“精者,滋于身者也。”张景岳云:“精以至阴之液,本于十二脏之生化,不过藏之于肾。”因此精微赖肾之封藏,存于体内,不应漏泄于外。精微随溲出,乃机体水谷精微物质的外泄,即形成蛋白尿应属“精气下泄”[2]又基于《素问·通评虚实论》“精气夺则虚”的认识,RNS亦可归属“虚损”病的范畴。故临床多从“水肿”、“精气下泄”、“虚损”范畴分析其病因病机。
2 中医对RNS病因病机认识
2.1 脏腑相关病机说
纵观历代有关脏腑与水肿病发病关系的经典文献论述,结合近代医家根据五脏六腑生理、病理上相互关联之中医藏象整体观,古今医家认为RNS不限肾之本脏,它脏亦是重要致病因素。
2.1.1 肺脾肾虚病机
《内经》谓“三阴结谓之水”,言明肺、脾、肾三脏是导致水肿的主要脏腑。《景岳全书·水肿》篇指出:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。今肺虚气不化精而化水,脾虚则上不制水而水反克,肾虚则水无所主而妄行。”更是详尽地阐述了肺、脾、肾三脏气化失司是水肿发病的内在因素。
肾主水,藏精,又“肾者胃之关也;关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为月付肿”(《素问·水热穴论)。肾虚不能气化行水,膀胱气化不利,水液不循常道,横溢肌肤,形成水肿,即“肾虚而水无所主而妄行”。《素问·上古天真论》云:“受五脏六腑之精而藏之。”肾承诸脏之精而藏于内。肾气充盛,精关固涩,精微必能内守;肾虚封藏失司,精微不固而漏泄,下注膀胱则为蛋白尿。骆继杰提出RNS本虚之根在于肾虚,肾虚是本病的病机中心[3]。正如张介宾所谓“虽分而言之,三脏各有所主,然合而言之,则总由阴性之害,而病本皆属于肾”。
脾主运化,“诸湿肿满,皆属于脾”。脾虚则水湿不化,水液内聚,而成水肿,即“脾虚则土不制水而反克”。又脾土位于中焦,主升清,《灵枢·上问》云:“中气不足,溲便为之变。”脾气虚弱,清阳不升,精微下注,见蛋白尿。《诸病源候论·水肿候》曰:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水。脾与胃合,相为表里。胃为水谷之海,今胃虚不能传化水气,使水气渗溢经络,浸渍腑脏。脾得水湿之气加之则病,脾病则不能制水,故水气独归于肾。三焦不泻,经脉闭塞,故水气溢于皮肤,而令肿。”提示水肿病机主要是脾胃不能传化水湿,湿聚加害于脾,脾不转输,三焦之道不通,肾失蒸腾开合,导致水气溢于皮肤而成肿。聂莉芳等[4]根据“脾主运化精微、水湿”和“脾主升清、胃主通降”的理论,认为RNS中医病机为脾不制水,湿困脾土,脾胃升降失司,分清泌浊无权。
肾为先天之本,脾为后天之本,先天禀赋不足,后天失养,二者相互影响,相互作用,形成恶性循环,终至病情迁延不愈。正如《诸病源候论》所谓“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚不能制水,故水气盈盈,渗透皮肤,流遍四肢,所以通身肿也。”邵朝弟认为RNS发病当立足脾肾,提出脾肾亏虚是RNS之水肿、大量蛋白尿的根本原因[5]。
肺为水之上源,主通调水道。其与RNS发病一方面体现在“母子相传”,即脾为肺之母,脾虚日久,母病及子,土不生金,导致肺气亏虚,肺气不展,则脾气散精不能上归于肺,使水湿停聚于中,脾阳更受困顿;肾为肺之子,肾虚子盗母气,肺气不展,失其通调水道,促使肾气更虚。另一方面,RNS由于激素应用、免疫球蛋白丢失,免疫力下降,正气日亏,卫外功能低下。风为百病之长,诸邪之首,正气不足藩篱不密,易挟寒、热、湿邪侵袭人体。“伤于风者,上先受之”,导致肺气不宣,水气不行,发为水肿。所谓经常感冒者,易病情反复或加重,尿蛋白增多。正如《素问·水热穴论》言:“肾者,至阴也;至阴者,盛水也。肺者,太阴也;少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。”张佩青、谢桂权均认为本病产生之根源在于肺脾肾三脏俱损[6,7]。
2.1.2 肝病病机
“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下”(《金匮要略心典》)言明肝的调畅气机功能影响水液的输布,肝气郁结,易影响肾之开阖及肾与膀胱之气化。又“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”(《张氏医通》)指出肝肾生理上精血同源,阴液互养,相互资生,藏泄互用;病理上相互影响。肝脏体阴而用阳,喜调达而恶抑郁,韩履祺等[2]认为RNS缠绵难愈,患者心理负担重,压力大,日久表现为肝郁气滞,肝失疏泄、气血紊乱。具体病机有三:一方面“六淫七情,皆足以致郁”(《医碥》),“肝者,主为将,使之候外”(《灵枢·师传篇》),RNS常因外感风邪,表里同病而使病情加重或反复与肝失疏泄不能疏散外邪有关;二者少阳枢机不利,导致气郁痰热阻滞;三者因肝肾同源,病久之后,肝气郁滞,化火伤阴,致肾失封藏而精气下泄,下注膀胱,从而蛋白尿增多。
2.2 阴阳失调病机说
“凡诊病施治必先审阴阳,乃为医道之纲”(《景岳全书·阴阳篇》)。戴恩来提出RNS病机当属“精微久泄、肾阳亏虚”,认为肾阳亏虚,固摄无力,封藏失职,开阖失司,致使精微物质泻而不藏,久泄更伤肾精,阴损及阳,使阳气愈虚,如此形成恶性循环[8]。张晓强等[9]认为本病因损及真元,不能固摄,致使元阳浮越,又因糖皮质激素及免疫抑制剂治疗本病,前者耗竭人体真阳,后者直接浇灭真阳,从而加重虚阳上越出现内外格拒的趋势,临床可见“火热假象”;提出本病根本病机在于“肾水虚寒,相火越位”。另外,有学者主张根据RNS患者使用激素前后出现药源性阴阳证候转化规律,分析RNS中医病机。
2.2.1 阴阳偏衰
叶任高等[10]、杨霓芝均认为应用激素之前和激素治疗初期(2～3周),证属脾肾阳气虚或阴阳两虚;诱导缓解期(4周至激素减半量)证属阴虚火旺现象;减量治疗期(激素半量至维持量)进入气阴亏虚;维持治疗期(小剂量激素维持阶段)则表现为脾肾气阳虚或阴阳两虚[11]即RNS的发生在于随着激素剂量变化引起机体阴阳偏胜偏衰的病理改变(脾肾阳虚或阴阳两虚→阴虚火旺→气阴两虚→脾肾阳虚或阴阳两虚)。乔成林认为激素为阳刚之品,可抑真阳损真阴,提出RNS当以“阳气虚衰,阴阳失调”为本[12]。
2.2.2 阴阳互损
张全乐等[1]基于阴阳互根互用理论,认为RNS病程迁延日久,久病损耗,病本为虚,RNS应用激素过程中患者出现药源性阴阳证候演变规律,根本在于应用激素前后,机体阳损及阴,阴损及阳,阴阳互损,终至阴阳失和,提出“阴阳互损失和”是RNS的根本病机。
2.3 气血津液病机说
2.3.1 元气亏虚
“气者,人之根本也”(《难经·八难》)。精、血、津液皆由气而化生,且相互化生,相互转化。元气源于先天,根于肾,赖肾中精气所化生;主持诸气,为气化之根本[13]。由于气与血、津液的关系极为密切,元气亏虚,必然影响血和津液,引起血和津液的多种病变。气虚则水湿不化,水阻则气滞,气滞则水停,水停又导致气虚不化。孙忠康[14]认为RNS“精气夺则虚”,“元气亏虚”为其发病之根本内因。鄢红等[15]提出RNS气虚为本、气虚致瘀为标的病机。
2.3.2 水湿、湿热、痰饮、血瘀
RNS无论脏腑在肺、在脾、在肾,还是涉及他脏,均可引起水液代谢障碍,导致水停湿聚。《素问·至真要大论篇》曰“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉”。“湿盛则阳微”(《湿热论》),水湿不化,损伤脾肾之阳气,致脾不升清、肾失封藏,精微下注外泄见蛋白尿。
《血证论·阴阳水火气血论》曰“水火气血,固是对子,然亦互相维系故水病则累血。瘀血化水,亦为水肿,是血病而兼水也”,“血与水本不相离”。现代文献报道[16],RNS患者存在凝血因子异常,第Ⅷ因子相关抗原及纤维蛋白原明显增高;血液抗凝及纤溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纤维蛋白溶酶原却显著降低,血小板黏附、聚集及释放反应也呈现亢进,即存在高凝状态。这种高凝状态可归于血瘀证范畴[17]。钟隆欣等[18]认为瘀血贯穿RNS发病的始终,之所以难治,其原因与血瘀有关。
水湿之邪日久或郁而化热,或过用中药温补之剂从阳化热,或长期应用激素助火生热,终致湿热内生。薛雪言“夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横”,湿热相合,蕴结下焦,气化不利水湿更甚;湿热扰动致肾关不固见蛋白尿[4]。史伟提出RNS多湿热裹结,累及三焦的病机[19]。詹华奎等[20]则认为湿热、瘀血贯穿RNS发展过程,湿热与瘀血胶结为患是其病机特点。
津血同源,水湿痰饮同源而异生,RNS水液代谢紊乱,水湿内停阻碍气血运行,可致瘀;内停水湿津聚为痰,痰浊壅滞,阻塞脉道碍气碍血,亦致血瘀。可见痰瘀乃津血所变,痰瘀同源相生而互结,导致凝痰聚瘀,遂形成RNS之病理基础。杨冰等[21]根据吴康衡之“痰瘀相关论”[22]进一步提出RNS属痰瘀互结互生,相搏为病,关键病机在于水饮积聚,停滞成痰,凝痰聚瘀。
2.4 内生毒邪病机说
“毒者,邪气蕴结不解之谓”(《金匮要略心典》)。徐灵胎云“有湿必有热,湿邪每易化热”,热郁日久成毒,毒热互结。《重订广温热论》“毒热炽盛,蔽其气,凝其血而陷之”。湿热、毒邪、瘀血等既是病理产物又是致病因素,三者胶结互病,使正气难复,加重病情。正所谓“血从湿而聚,从热而结,毒邪从瘀而生,毒瘀互结,久羁缠绵,蚀伤络脉,沉疴难愈”。潘月丽认为“热毒瘀互结”为RNS的主要病机[23]。
2.5 经络相关病机说
2.5.1 肾络相关病机
肾络即肾中之络脉,具有面性扩散、运行缓慢、津液互换、末端联通、双向流动、功能调节、终而复始、如环无端的运行特点。肾络既是运行气血之通路,又是邪气致病之场所。《临证指南医案》云“久发、频发之恙必伤血络,络乃聚血之所,久病病必瘀闭”。RNS患者脾肾气虚,推动无力,血行不畅,留而为瘀,瘀阻肾络,津液渗灌转输失调,产生蛋白尿、水肿;同时湿邪、热毒、瘀血、风邪等,一旦郁结肾络,阻碍络道即可引起肾络郁滞,封藏失司,精微不固而外泄。黄淑芬将RNS基本病机总结为“元气内虚、毒损肾络,清浊相混,封藏失司”[24]。
2.5.2 少阳三焦枢机不利
三焦“经属手少阳”(《难经·三十八难》)。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》曰:“三焦者,总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通,则内外、左右、上下皆通也。”“三焦者,水道出焉”(《灵枢·本输篇》)言明三焦是水液运行通路,肺、脾、肾三脏功能协调要以三焦通调才能实现。现代学者认为三焦指机体内存在的各种空隙,包括组织间隙、脏腑间隙、细胞间隙及分子间隙所构成的空间和通道[25]。周学萍等[26]认为RNS先有外邪侵袭,水湿内停,导致少阳三焦枢机不利,阳气运行受阻,水液运化失常,湿浊、瘀血留积肾脏,日久化热酿毒,损伤肾脏。肾气受损,脏腑温煦失职,水液代谢进一步受阻,三焦阻滞更甚;提出少阳三焦枢机不利是RNS主要病机变化所在,也是导致临床治疗棘手的重要因素。
2.6 复合病机说
RNS病机复杂,病因多与素体亏虚,及激素、免疫抑制剂、细胞毒药物使用,免疫球蛋白丢失,免疫力逐渐降低,正气日亏,外邪久羁有关。目前认为病机总以本虚标实的特点已得到共识,现代学者亦有提出复合病机说。如冯志荣将RNS病机归纳为五方面:①脾肾亏虚为发病之本;②湿热阻滞是导致疾病缠绵难愈的主要原因;③风邪内扰是蛋白尿经久不消的重要原因;④气阴两虚、热毒内盛可致蛋白难消;⑤肾络瘀阻贯穿始终[27]。
3 述评与展望
“机者,要也,变也,病变所由出也”(《类经》)言明分析病机的过程就是临床辨证的过程;“谨守病机,各司其属”(《素问·至真要大论》)的论述更彰显了围绕病机的创新性研究对临床诊疗的意义。通过学习历代医家的代表性医学著作,有关RNS相关病因病机的论述日臻完善,不同时期不同医家强调观点不尽相同,有个别的甚至完全不同,这与医家各自的临床实践经验有关,也是医学不断发展的必然规律。总体归纳总结为正虚标实。正虚以气血阴阳亏虚为主,脏腑涉及肺脾胃肾肝等,标实有风湿热痰瘀毒等。
从查阅的文献资料来看,近年来中医药在探索RNS病因病机方面取得了长足进步,但仍存在诸多问题有待解决。如中医病机客观指标模糊,重复验证困难;如何将中医病机病理与西医理化指标有机结合,借助于肾活检免疫病理学检查,运用现代医学从宏观到微观,从病因病机到发病机制相互佐证,来探究RNS中医病机。刘玉宁等[28]从毒、痰、瘀、积等方面对肾脏超微结构变化与中医病因病机的相互关系进行了研究探讨,为中医肾病病机理论研究提供了可资借鉴的理论资料。笔者认为,肾脏病理组织学表现可作为中医望诊的延伸,至于在中医病因病机上该如何认识,如何使其适应并促进中医病因病机学的发展,是一个全新的领域,也是中医、中西医结合肾病学者所面临的重要问题。这对创新中医肾病病机学说研究具有前瞻性意义,也必将促进RNS中医肾病病机学研究的实质性进展。
摘要：难治性肾病综合征(RNS)临床极为常见,属中医“水肿”、“精气下泄”、“虚损”范畴,是目前临床治疗比较棘手、预后较差的肾病。近年来中医对其病因病机认识主要包括正虚(气血阴阳)和/或标实(风湿热痰瘀毒)。本文从中医脏腑、经络、阴阳、气血津液、内生病邪等不同病理生理学角度分析归纳了RNS中医病因病机研究现状。同时,笔者认为阐释RNS的中医病机应借助于肾活检免疫病理学检查,将肾脏病理组织学表现作为中医望诊之延伸,并赋予新义,阐释经旨;这或是进一步认清RNS中医病因病机的又一途径。
难治性肾病 篇4
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年1月~2011年1月住院治疗的小儿难治性肾病患儿256例, 所有患儿均经临床或病理确诊, 符合全国肾病协作组制定的疾病标准, 排除继发性肾病综合征患者和不能耐受激素副作用患者[3]。随机分为观察组128例和对照组128例, 对照组128例中男65例, 女63例, 年龄 (3~12) 岁, 平均年龄 (6.5±1.2) 岁, 病程7个月~50个月, 平均病程 (26.7±3.3) 个月, 包括肾炎性肾病患儿36例, 单纯性肾病患儿92例;观察组128例, 男64例, 女64例, 年龄 (4~14) 岁, 平均年龄 (6.8±1.1) 岁, 病程8个月~52个月, 平均病程 (26.9±3.7) 个月, 包括肾炎性肾病患儿35例, 单纯性肾病患儿93例。
1.2 方法
治疗前检查肝功能、血常规等个人生命体征, 应确定患儿肝功能及血常规各项指标正常才能继续进行治疗[4]。对照组采用细胞毒类药物环磷酰胺 (江苏恒瑞医药股份有限公司生产, 生产批号:0807012) 进行冲击治疗, 具体为:每日将 (8~12) mg/kg加入250ml5%葡萄糖注射液中静脉滴注, 连续使用2d后, 2周后再次进行相同治疗, 3个月后改为每月1次, 总量不能超过120mg/kg。观察组在对照组的基础上, 加用中药配合治疗, 其治疗原则为健脾益肾、活血化瘀, 中药药方以四君子汤合二至丸加味为基本, 可根据患儿的疾病状况进行加减, 药物处方为:甘草3g, 黄芪6g, 太子参6g, 白术6g, 茯苓6g, 女贞子10g, 早莲草10g, 益母草10g, 丹参10g, 水蛭1g[5]。用水煎服, 每日服用1次, 贯穿整个治疗过程。两组总疗程均为1年。
1.3 观察指标及疗效判定
观察和比较两组患儿的临床治疗效果及治疗前后尿蛋白定量、胆固醇的变化和不良反应的情况。临床效果采用卫生部关于疾病的治疗标准:①完全缓解:患儿临床表现完全消失, 各项指标恢复正常;②部分缓解:临床表现部分消失, 肾功能好转, 各项指标接近正常;③无效:未达上述标准或病情恶化。总有效=完全缓解+部分缓解[3]。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件处理数据, 计量资料用 (±s) 构成表示, 采用t和x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 治疗效果的比较
观察组完全缓解73例, 部分缓解52例, 无效3例, 临床总有效率为97.7%, 对照组完全缓解68例, 部分缓解49例, 无效11例, 总有效率91.4%。观察组总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (x2=4.84, P<0.05) 。
2.2 两组患儿治疗前后尿蛋白定量、胆固醇变化比较
两组患儿治疗前比较无差异 (P>0.05) , 治疗后, 观察组患儿尿蛋白定量及胆固醇下降明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 具体见表1。
2.3 不良反应
观察组有1例胃肠不适, 不良反应率0.8%, 对照组有6例胃肠不适, 2例轻度脱发, 不良反应用率6.3%。观察组不良反应率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (x2=4.15, P<0.05) 。
3 讨论
难治性肾病是临床上疑难杂症之一, 是指肾病患者在经过足量激素治疗 (8~12) 周以上, 病情仍未得到有效缓解的综合征[4,5]。在中医的治疗上, 小儿难治性肾病属于“小儿水肿”的范畴, 应根据患儿临床症状进行辨证治疗, 遵循实则泻之, 虚则补之的原则[6,7], 分别按症状和病情发展的不同采用不同的药物, 并不断调整用药剂量等[8,9], 这样可以促进肾血流量增加及肾小球滤过率的增加, 还可对抗激素对胸腺及脾脏的抑制作用, 并能促进肾上腺肥大, 还可减弱外源激素对具有免疫功能的淋巴组织及肾上腺的抑制作用, 从有效改善患儿的病情[10]。
在本案例中, 观察组总有效率明显高于对照组, 两组患儿治疗前比较无差异 (P>0.05) , 治疗后, 两组患儿尿蛋白定量及胆固醇均有所下降, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 但观察组患儿下降更为明显, 差异显著 (P<0.01) ;观察组不良反应发生率为0.8%, 对照组不良反应发生率为6.3%, 观察组不良反应明显低于对照组 (P<0.05) 。综上所述, 临床采用中药配合治疗小儿难治性肾病效果较为显著, 能够有效改善患者的血清白蛋白、尿蛋白定量、胆固醇的含量, 还能够降低细胞毒类药物治疗的不良反应, 值得临床进一步研究应用。
摘要：目的:探讨中药配合治疗小儿难治性肾病综合征的临床效果及应用价值。方法:回顾性分析256例小儿难治性肾病患儿的一般资料, 随机分为观察组128例和对照组128例, 对照组单纯采用细胞毒类药物环磷酰胺进行冲击治疗, 观察组在对照组的基础上, 加用中药配方。观察治疗前后尿蛋白定量、胆固醇、不良反应。结果:观察组总有效率97.7%, 对照组临床总有效率91.4%, 观察组治疗效果明显优于对照组 (x2=4.84, P<0.05) ;两组患儿治疗前比较无差异 (P>0.05) , 治疗后, 两组患儿尿蛋白定量及胆固醇均有所下降, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 但观察组患儿下降更为明显, 差异显著 (P<0.01) ;观察组不良反应发生率为0.8%, 对照组不良反应发生率为6.3%, 观察组不良反应明显低于对照组 (x2=4.15, P<0.05) 。结论 临床采用中药配合治疗小儿难治性肾病效果较为显著, 能够有效改善患者的血清白蛋白、尿蛋白定量、胆固醇的含量, 还能够降低细胞毒类药物治疗的不良反应, 值得临床进一步研究应用。
关键词：中药,小儿难治性肾病综合征,细胞毒类药物
参考文献
[1] 刁娟娟, 潘月丽, 张葆青, 等.小儿难治性肾病综合征34例临床特点回顾性分析[J].中国中西医结合儿科学, 2012;4 (1) :49~50
[2] 黄惠梅, 王焱, 李飞, 等.低分子肝素用于小儿原发性肾病综合征的疗效观察[J].中国医药导刊, 2011;13 (8) :1380~1381
[3] 刘革光, 杨旭晴.中医中药对小儿肾病综合征的治疗[J].中国医药导报, 2007;4 (18) :94
[4] 黄新.中西医结合治疗小儿难治性肾病综合征16例疗效观察[J].中国中西医结合杂志, 2011;31 (2) :272
[5] 黄小菊.中西医结合治疗小儿难治性肾病综合征1 0例[J].中国医药导报, 2008;23 (10) :1557~1558
[6] 黄健光.中西医结合治疗小儿难治性肾病的临床分析[J].蛇志, 2010;22 (3) :227~228
[7] 李艳, 何勤.细胞毒类药物联合中药治疗小儿难治性肾病综合征28例疗效观察[J].中华医药杂志, 2008;11 (5) :1303~1304
[8] 张喜莲, 马融.中西医结合治疗难治性肾病综合征的进展[J].现代中西医结合杂志, 2001;10 (6) :498~500
[9] 龚丽佳, 郑健.小儿原发性肾病综合征的中医药研治进展[J].中医儿科杂志, 2011;7 (3) :56~58
难治性肾病 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院近2年内诊断为难治性肾病综合征的患者30例, 男17例, 女13例, 年龄6岁～68岁, 平均年龄25.6岁。应用环孢素A治疗前的病程1年～6年, 均符合难治性肾病综合征的诊断标准[1]。临床病理类型:13例微小病变型, 8例系膜增生性肾小球肾炎, 3例局灶阶段硬化型, 4例膜性肾病, 2例无肾穿报告。均排除继发性肾病综合征。应用激素+雷公藤+来氟米特的病例治疗过程中均复发多次, 长期不见好转。
1.2 治疗方案
选用原用量的激素与环孢素A 5 mg/ (kg·d) , 1周后查血药浓度维持在100～200μg/L, 用药3个月后根据病情逐渐减量至6个月～9个月停药。治疗前与治疗后6个月监测血、尿常规、24 h尿蛋白、肝、肾功能。
1.3 观察指标
颜面部及双下肢水肿, 血、尿常规, 24 h尿蛋白定量, 肝、肾功能, 药物不良反应, 临床表现等。
1.4 疗效判定标准[2]
(1) 完全缓解:颜面部及双下肢水肿消失, 尿蛋白连续3次持续转阴, 24 h尿蛋白定量<0.15 g。 (2) 部分缓解:临床症状消失, 尿蛋白定性 (+～++) , 24 h尿蛋白定量<0.3 g。 (3) 无效:环孢素A治疗2个月, 血药浓度100～200 ng/L, 临床症状无好转, 尿蛋白 (+++) 或者24 h尿蛋白定量>0.3 g。
1.5 统计学方法
计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验。计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后尿蛋白变化
尿蛋白定性试验治疗前29例 (+++) , 1例 (++) ;治疗后1例 (++) , 3例 (+) , 2例 (±) , 24例 (-) , 好转率为100%。另外本组病例经环孢素A治疗后均未出现严重不良反应。
2.2 治疗前后检验指标变化
24 h尿蛋白定量、血清蛋白、转氨酶、血肌酐变化见表1;不同病理类型缓解情况见表2。
2.3 复发病例
3例微小病变型, 1例膜性肾病, 1例无肾穿报告应用环孢素A治疗6个月有效后停药, 病情反复, 重新应用环孢素A, 病情均能得到不同程度控制, 疗效较为理想。
3 讨论
环孢素A是一种强效选择性的免疫抑制剂, 主要抑制T细胞功能, 可选择性及可逆性地改变淋巴细胞功能, 抑制淋巴细胞在抗原或分裂原刺激下的分化、增殖, 抑制其分泌白介素及干扰素 (INF) 等, 抑制自然杀伤细胞 (NK) 的杀伤活力, 从而发挥免疫抑制作用[3], 应用于器官移植及免疫性疾病的治疗, 抑制自身免疫反应, 尤其对激素抵抗及激素依赖的难治性肾病综合征有特效[4]。环孢素A应用剂量过大时出现的不良反应表现为:体毛增多、震颤、肾功能损害、高血压、肝功能损害及肝功能衰竭、疲劳、齿龈增生、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、手足灼热感, 偶见头痛、皮疹、轻度贫血, 1/3的患者有氮质潴留等肾毒性, 还有神经毒性、高钾血症、高尿酸血症、胰腺炎等[4], 本组患者经治疗后无严重不良反应发生。
按照环孢素A 5 mg/ (kg·d) 进行初始治疗, 维持血药浓度100～200μg/L, 疗程最少6个月, 具体疗程尚无统一定论, 有待进一步研究。值得重视的是环孢素在减撤药过程中病情复发的问题, 本组30例患者, 其中5例患者复发, 复发率为16.67%, 在去除感染等诱发因素外, 均有不同程度的缓解。本组临床观察结果显示, 环孢素A治疗难治性肾病综合征有效、安全, 尤其对微小病变型、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等近期效果显著。临床上只要掌握好环孢素A的适应证、用药浓度、用药剂量, 监测好肝、肾功能、血、尿常规等指标, 可使环孢素A最大程度发挥效果[5]。
参考文献
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[2]王慕荻.儿科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2000:331.
[3]陈新谦.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社, 2007:765.
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难治性肾病 篇6
关键词：环孢素A,难治性肾病综合征,小儿,护理
小儿难治性肾病综合征(intractable nephritic sydrome,INS)是指原发性肾病综合征(PNS)频繁复发(FR)、激素依赖型(SD)和耐药病例的总称。近年来,环孢素A(CyelcosporinA,CsA)在小儿难治性肾炎的治疗作用中已得到了众多临床工作者的重视,我们对2007年3月—2009年2月在我科住院的21例难治性肾病综合征患儿,在应用激素治疗基础上联合环孢素A治疗,疗效较好,现将临床观察及护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
21例均为我科2007年3月—2009年2月收住的原发性肾病综合征患儿,男16例,女5例,起病年龄1.5岁～12岁,平均年龄7岁,病程5个月～10年。临床类型:单纯型17例,肾炎型4例。10例行肾活检,病理报告:微小病变3例,轻微病变1例,系膜增生性肾炎5例,膜增生性肾炎1例。肾病综合征的诊断及分型,频繁复发及激素依赖均符合2001年全国儿科肾脏病协作组制定的肾病综合征诊断标准[1],其中FR 4例,SD 11例,激素抵抗型(SR)2例。
1.2 治疗方法
21例患儿入院后均给予口服CsA,剂量5 mg/(kg·d)每天2次,维持血药浓度在100～200 ng/mL,用药3个月后逐渐减量至停药,总疗程6个月;同时联合使用泼尼松,剂量为1 mg/(kg·d),治疗有效后规律减量至6个月停药。治疗中观察24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血浆胆固醇、血肌酐(SCr)、尿素氮,定期监测肝肾功能,血、尿常规,环孢素A血药浓度,血清补体等指标。
1.3 护理
1.3.1 心理护理
肾病综合征(NS)病程长,病情易反复发作,严重影响患儿身心健康。责任护士应积极配合医生,做好家长及患儿的心理护理,树立战胜疾病的信心,耐心细致地安抚患儿和家长。因为这些家长为难治性肾病患儿的治疗已投入了大量的时间、精力与财力,有的甚至为“求医”已辗转了几个城市和多家医院。因此在启用CsA治疗过程中,应认真做好患儿及家长的解释工作,详细介绍治疗方案、注意事项以及不良反应。让家长及患儿做到心中有数,更好地配合治疗。
1.3.2 合理膳食
由于CsA在胃肠道的生物利用范围在10%～70%,故按病情常规给予这类患儿低盐、低脂、低磷、优质蛋白等饮食,可食用绿豆汤、冬瓜、西瓜及新鲜的水果、蔬菜,可加强利尿消肿作用。忌食肥脂油腻类食物,避免食用高钾食物,在饭前半小时服用CsA时,饮用牛奶、果汁等,这既可减轻胃肠道反应,同时也能增加CsA生物利用度[2]。高血压、水肿者应限制钠盐的摄入(2～3 g/d),适当控制液体入量,水要“量出为入”。
1.3.3 严格掌握各项相关监测指标
严密观察病情并详细记录,如水肿程度、尿量、血压变化情况,注意消化道可能出现的反应并随时做相应的处理。同时定期做肝肾功能及电解质测定,前3个月每半个月1次,后3个月每月1次。
1.3.4 服药指导
避免或减少影响CsA血药浓度的药物同时服用,据文献记载影响CsA的药物主要分两大类:(1)增高CsA的药物包括:大环内酯类抗生素如红霉素、交沙毒素;钙离子拮抗剂;抗真菌药物如酮康唑等;类固醇类药物。(2)降低CsA的药物:苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、新青霉素Ⅱ及甲氧苄氨嘧啶(TMP)等。所以,在CsA治疗过程中,应尽量不用或少用上述药物,如若必须使用,应同时监测血药浓度,以尽可能避免发生毒副作用。
1.3.5 基础护理
由于NS患儿抵抗力低,稍有不慎容易感冒,诱发肺部感染,保护性隔离尤为重要。因此,肾病患儿与感染性患儿要分开收治,病室定时进行空气消毒净化机消毒,每日2次,每次1 h,室温保持在20～22℃为宜,相对湿度在55%～60%,减少探访人数,注意保暖,防止受凉,加强口腔及皮肤护理。督促患儿饭前、饭后漱口,早晚刷牙,重病者每天应口腔护理2～3次,口服维生素B2.注意皮肤护理,每天用温水擦洗。保持床单清洁、平整、无皱褶,患儿体位舒适,避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用丁字带将阴囊托起,臀部和四肢水肿严重时,受压处可垫棉圈或气垫,每1 h～2 h协助患儿翻身1次,避免拖、拉、拽等动作,双下肢抬高30°,以利于血液循环。在使用CsA治疗时,争取一次穿刺成功,注射药物切勿渗入皮下,拔针动作轻柔迅速,按压穿刺部位时间应略长,防止局部出血形成血肿。
1.3.6 临床护理路径的应用
应用详细的健康教育计划表,进行有时间、有步骤、有计划的健康教育。入院后由责任护士建立完整的护理病历,护理人员及时进行教育,责任护士根据健康教育、临床路径表格进行个别教育,教育时语言通俗易懂,让患儿及家长容易理解和记忆。根据内容掌握的情况进行反复教育,定时对患儿及家长进行提问,了解其掌握健康教育内容的情况,进行效果评价和研究指导。应用临床护理路径,可降低难治性NS的复发率,提高护理质量。
1.4 疗效标准
按照1984年全国《小儿难治性肾病和血尿专题座谈会》制定的小儿难治性肾病疗效标准,完全缓解:尿蛋白持续阴性,血常规、血生化检查完全正常。停药未达3年;部分缓解;尿蛋白持续(+)～(++);未缓解:尿蛋白>(+++)。
1.5 统计学方法
采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床生化指标的变化
21例患儿经CsA治疗后3周各项临床生化检测指标明显改善,与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)。环孢素A治疗前后24h尿蛋白定量、血肌酐、血浆白蛋白、血胆固醇的变化,见表1.
2.2 临床疗效
完全缓解15例,部分缓解5例,无效1例。肾穿刺活检10例中,3例为微小病变,5例为轻度系膜增生性肾小球肾炎,1例为中度系膜增生性肾小球肾炎,1例为局灶节段增生性肾小球肾炎。所有患儿对CsA适应性均较好,2例出现一过性腹泻,未经处理均自行消失,1例早期出现恶心,未发现肝功能损害等副作用。停药后均未发现其他副作用。
3 讨论
环孢素A是一种免疫抑制剂,可抑制T淋巴细胞释放淋巴因子,改善肾小球基底膜(GBM)通透性,使尿蛋白减少,而且其免疫抑制作用是可逆的。因此,国外已广泛将CsA用于激素依赖、激素耐药的肾病,总有效率达70%～80%[3].本文资料表明有效率在70%以上,因此,笔者认为CsA可有效治疗小儿难治性肾病综合征。
我科自2007年3月以来对21例肾病综合征患儿激素治疗不敏感或易复发者应用CsA治疗,并同时观察小儿不同病理类型NS,不同病理类型NS对CsA反应不同,其疗效可能与其病理类型有关,但因观察病例较少,仍需继续观察。我们认为CsA 5 mg/(kg·d)的剂量口服,CsA维持在100～200 ng/mL,可使大部分患儿病情顺利缓解,若CsA血药浓度过低起不到治疗作用,过高则临床上出现副作用明显增加,大多数在停药3个月～6个月症状会消失,在用药过程监测血药浓度非常必要。只要严格掌握CsA适应证、用药剂量,严密监测CsA血药浓度、血肌酐水平及肾小管的功能,就可使病情顺利缓解,降低CsA的毒副作用。本次临床观察结果表明CsA治疗,完全缓解15例(70.43%),部分缓解5例(23.81%),总有效率为95.24%.治疗后3周,可见各项临床生化指标有明显好转。完全缓解的病例中有4例复发,再次应用CsA仍有效。
综上所述,应用CsA联合激素治疗难治性肾病综合征,能提高疗效和降低复发,因而更适合儿科应用。
参考文献
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难治性肾病 篇7
1资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2006年1月-2011年2月住院及门诊难治性肾病综合征患者46例。年龄19～68岁, 平均年龄38.5岁, 男28例, 女18例。患者均符合肾病综合征的诊断标准, 并接受8～12周的皮质激素正规治疗。其中皮质激素治疗停药后2周内复发, 且重复3次以上者26例, 经皮质激素足量治疗12周无效者20例。入选患者中39例行肾活检检查, 其中微小病变 (MCD) 6例, 系膜增殖性肾小球肾炎 (MsPGN) 15例, 膜性肾病 (MN) 7例, 膜增殖性肾小球肾炎 (MPGN) 3例, 局灶节段硬化型 (FSGS) 8例。
1.2 治疗方法
所有患者均经一般治疗, 包括饮食治疗、降压、降胆固醇、抗血小板凝聚及利尿治疗, 同时予环孢素A (CsA) 。起始为CsA 5mg/ (kg·d) , 分早、晚2次口服, 3个月后开始减量, 每月减1mg/ (kg·d) , 至3mg/ (kg·d) 作维持治疗, 如血肌酐 (SCr) 上升>30%时, CsA则减量, 减量为0.5～1mg/ (kg·d) 。治疗时间为6个月以上, 同时给予小剂量强的松0.5mg/ (kg·d) 晨顿服, 并监测血生化指标。服药期间定期监测CsA血药浓度, 并维持血药浓度谷值为100～200ng/L。
1.3 观察指标
治疗前查血、尿常规、24h尿蛋白定量、血浆蛋白、肝、肾功能、血糖、血脂。治疗开始后每周查1次上述指标。如有异常情况, 临时急查血、尿常规及肝、肾功能。治疗期间注意药物的毒副作用并每天测血压, 记尿量。
1.4 疗效判断标准
治疗6个月后进行评定。完全缓解:临床症状消失, 24h尿蛋白定量<0.3g, 尿蛋白定性阴性, 血浆白蛋白 (ALB) >30g/L, 肝肾功能正常。显著缓解:临床症状消失, 24h尿蛋白定量<1.5g, 血浆白蛋白≥30g/L。部分缓解:临床症状消失, 24h尿蛋白定量较前下降50%以上, 但仍>1.5g, ALB较前升高, 但仍<30g/L, 肾功能稳定。无效:临床症状未改善, 24h尿蛋白定量下降未达到治疗前的一半, 肾功能恶化。
2结果
2.1 CsA对46例患者治疗6个月疗效见表1。
各病理类型因病例数较少, 疗效差异无统计学意义。
2.2 所有患者接受CsA治疗后, 1个月、3个月、6个月血生化及尿蛋白变化, 见表2。
注:与治疗前比较*P<0.05, ▲P>0.05。
经统计学处理治疗1个月后24h尿蛋白定量与血浆白蛋白变化有显著性差异 (P<0.05) , 6个月后 (P<0.01) , 肝功能及肾功能 (BUN、Cr) 变化无显著性差异 (P>0.05) 。
2.3 结果:
46例患者接受CsA治疗后, 6个月内完全缓解为26例;显著缓解为4例。部分缓解7例, 无效者9例, MCD完全缓解率83.3%, MsPGN完全缓解率60%, MN完全缓解率为57.1%, FSGS完全缓解率37.5%, MPGN完全缓解率为33.3%。表2中显示, 24h尿蛋白下降, 血浆白蛋白升高。治疗1个月后, 结果出现显著性差异。不良反应:高血压5例, 加用钙离子拮抗剂后血压正常。多毛、消化道症状各3例, 牙龈增生5例, 心悸1例, 肾功能损害 (血肌酐较基础值升高>30%) 2例, 及时调整CsA用量, 肾功能得以恢复, 肝损害2例, 加用保肝药恢复。
3讨论
激素依赖型及激素抵抗型肾病综合症的治疗目前仍是临床上的一大难题。环孢素A是一种从柱孢霉菌、综状真菌等霉菌代谢产物中提取的新型效力较强的免疫抑制剂。 CsA的作用机理分为免疫介导和非免疫介导两方面[2]。CsA的免疫抑制作用机制: (1) CsA与T淋巴细胞膜上的高亲和力受体蛋白结合, 并被动弥散通过细胞膜, 在分子水平上干扰转录因子与IL-2助催化剂的结合, 抑制IL-2mRNA的转录, 进而抑制IL-2的生成及其受体的表达, 使细胞毒性T细胞的聚集作用减弱, 从而减少其他细胞因子的产生与聚集, 使炎症反应减轻或消失。 (2) 非免疫介导:减少肾血流量, 降低肾小球滤过压[3]。CsA选择性抑制T细胞和B细胞的活化和增殖, 减轻细胞因子对肾小球基底膜上电荷的作用, 促使足突重建从而减少蛋白尿[4]。本组结果中显示:环孢素A对难治性肾病综合征的疗效与病理类型有关系, 但因各病理类型病例数较少, 且有部分未行肾穿刺, 致疗效差异无统计学意义。治疗1个月后24h尿蛋白定量与血浆白蛋白变化有显著性差异 (P<0.05) , 6个月后24h尿蛋白定量和血浆蛋白变化仍有显著差异 (P<0.01) , 而肝功能及肾功能 (BUN、Cr) 变化无显著性差异 (P>0.05) 。在观察本组治疗过程中, CsA主要副作用有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、牙龈增生、多毛症, 心悸等。但未发现性腺抑制、糖尿病、严重骨髓抑制等副作用。本组在应用过程中虽然出现不良反应 (45.7%) , 仅2例血肌酐较基础值升高, 给予及时调整CsA用量, 肾功能得以恢复。为此, 笔者认为环孢素A治疗难治性肾病综合征是有效和基本安全的。
关键词：环孢素,A难治性肾病综合征
参考文献
[1]王群, 叶任高.常年复发肾病的中西结合治疗〔J〕.临床内科杂志, 1997, 14 (5) :239-240.
[2]Ho S, Clipstone N, Timmermann L.The mechanism of action ofcyclosporine A and FK506〔J〕.Clin Zmmunoputhol, 2009, 80 (3Pt2) :S40-45.
[3]Fu LW, Yang LY, Chen WP, et al.Clinical efficacy of cyclos-porin a in the t reatment of pediatric lupus nephritis with heavyproteinuria〔J〕.Br J Rheamatol, 1998, 37 (2) :217-221.
难治性肾病 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月-2012年1月在本院诊治的难治性肾病综合征患者56例, 其中男35例, 女21例;年龄15~76岁, 平均 (55.4±2.4) 岁;病程1个月~10年, 平均 (4.8±1.6) 年。以奇偶数字法随机将其分为观察组与对照组, 每组28例, 两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 入选标准
所有患者均符合WHO难治性肾病综合征相关诊断标准。符合以下状况之一者入选:在进行此治疗前, 均接受8~12周以上肾上皮质激素治疗, 且表现出药物抵抗、12周后症状不能缓解;对肾上皮质激素产生依赖, 停药后2周内复发, 再次治疗后症状缓解, 但半年内复发高于2次, 或1年内高于3次。排除标准:严重感染、肾功能损害者;不配合用药治疗者。
1.3 治疗方法
两组均进行泼尼松片 (浙江仙琚制药股份有限公司, 国药准字H33021207, 5 mg×100片/瓶) 治疗, 每天早上口服0.5 mg/kg, 同时给予血小板抗凝、水电解质平衡、抗感染等基础治疗, 在尿蛋白减半时减少泼尼松片用量, 12周后减少激素用量为原来一半。在此基础上, 对照组服用环磷酰胺片 (南通精华制药有限公司, 国药准字H320207960) , 每次10 mg/kg, 半月1次, 总剂量不高于150 mg/kg;观察组服用来氟米特片 (福建汇天生物药业有限公司, 国药准字H20050175, 10 mg×90片/瓶) , 负荷剂量为50 mg/d, 3 d后调整为20 mg/d, 待完全缓解减至10 mg/d, 连续用药半年停药。两组均治疗20周。
1.4 观察指标
随访观察1年, 记录患者每月24 h尿蛋白定量、血白蛋白、尿素氮、肌酐等, 以最后1次检查结果为评价参数, 观察两组用药反应。
1.5 评价标准
以原发性肾小球疾病分型诊治标准为参照[1]。完全缓解:症状消失, 尿蛋白<0.5 g/d, 血蛋白、肾功能正常。部分缓解:临床症状消失或明显改善, 24 h尿蛋白减少原来一半以上, 血蛋白明显升高, 肾功能明显好转。无效:症状无改善, 甚至恶化, 24 h尿蛋白减少<50%, 肾功能无改善, 或是恶化。有效=完全缓解+部分缓解。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组与对照组显效时间分别为 (6.2±1.4) 周与 (10.5±1.6) 周, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。第20周时观察组完全缓解13例 (46.43%) , 部分缓解11例 (39.29%) , 无效4例 (14.29%) ;对照组完全缓解、部分缓解及无效分别为8例 (25.0%) 、10例 (35.71%) 和10例 (35.71%) 。观察组治疗有效率为85.71%, 对照组为64.29%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 临床指标
治疗前, 两组尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐、血白蛋白比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。治疗24 h后, 两组尿蛋白定量、血肌酐、血白蛋白均得到改善, 与同组治疗前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后, 观察组尿蛋白定量、血肌酐、血白蛋白改善程度均优于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
*与同组治疗前比较, <0.05;△与治疗后对照组比较, <0.05
2.3 不良反应
对照组与观察组谷丙转氨酶轻度上升分别为5例、4例, 白细胞减少4例、3例, 胃反应9例、7例, 脱发6例、4例;两组不良反应差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
临床多用激素加免疫抑制剂方法治疗难治性肾病综合征, 来氟米特作为一种新型抑制剂, 与CTX等抑制剂相比, 用药安全性高, 并可充分发挥免疫抑制作用。随着临床疾病及药物研究发展, 来氟米特作用机制被挖掘, 其对抗体产生、B淋巴细胞增加、嘧啶合成、酪氨酸激酶活性均具有抑制作用, 可杀菌抗炎;且相关研究表明, 来氟米特在阻止肾小球疾病上优于激素, 可有效治疗原发性肾小球疾病[2,3]。因此, 近年来来氟米特突破类风湿关节炎治疗领域, 深入到肾病治疗中。
本研究中观察组患者症状、临床指标、不良反应情况均优于对照组。提示来氟米特可改善患者病情与体征, 改善肾功能, 用药安全, 是治疗肾病综合征的可选可用方法, 临床中应继续推广应用。
参考文献
[1]王海燕, 刘玉春, 郑法雷, 等.原发性肾小球疾病分型与诊断及治疗标准专题座谈会纪要[J].中华内科杂志, 1993, 32 (2) :131.
[2]赵东, 周清华.来氟米特治疗难治性肾病综合征52例临床观察[J].现代医药, 2008, 24 (22) :3352-3353.