儿童难治性哮喘（共7篇）
儿童难治性哮喘 篇1
近年来, 支气管哮喘患儿的发病率越来越高, 当患儿患上哮喘疾病之后, 不仅会威胁患儿的身体健康, 还会影响患儿的身体正常发育。关于如何治疗哮喘疾病患儿的研究是比较多的, 随着医院医疗设备的不断完善, 哮喘患儿临床治疗有效率不断提升[1]。但有一些哮喘患儿在进行常规药物治疗之后, 其病情无法得到有效改善, 这部分患者属于难治性哮喘患者, 其临床治疗难度是比较大的。导致这些患者疾病难治结果出现的原因是比较多的, 相关研究结果表明, 要想有效治疗难治性哮喘患儿, 必须首先治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[2]。为了探讨治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童难治性哮喘的影响, 为难治性哮喘患儿临床治疗提供重要依据, 2013年12月-2014年12月收治难治性哮喘患儿80例, 进行相关研究。
资料与方法
2013 年12 月-2014 年12 月收治难治性哮喘患儿80 例, 随机分成观察组和对照组, 观察组40 例, 男22 例, 女18 例, 年龄2 ~ 11 岁, 平均 (5.1±0.6) 岁, 病程5 ~ 35 个月, 平均 (11.2±1.9) 个月;对照组40 例, 男22 例, 女18 例, 年龄2 ~ 11 岁, 平均 (5.1±0.6) 岁, 病程5 ~ 34 个月, 平均 (11.2±1.6) 个月。两组患儿都进行了鼻咽镜专业诊断和专业检查, 经过诊断检查, 患者都出现了腺样体肥大症状, 且有50 例患儿存在扁桃体肥大症状, 均存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。80 例患儿在入院之后的临床诊断上都表现为呼吸不正常、咳嗽、哮喘等症状, 对那些有鼻炎和过敏史的患者进行了排除。
治疗方法:在为患儿进行临床治疗之前, 让患者都进行专业的病情诊断和检查, 根据患儿检查结果确定治疗方案。对于那些年龄在5 岁以上的患儿来说, 要根据肺通气容量专业测定仪器对患儿肺功能相关情况进行有效测定, 对于那些年龄5 岁以下的患儿来说, 要对其进行脉冲振荡临床专业试验, 对患儿肺功能相关情况进行测定。80 例难治性哮喘患儿要进行专业的临床鼻咽镜诊断, 要全面掌握患儿的扁桃体相关情况, 还要对患儿进行专业的临床PSG诊断。在诊断结束之后, 根据患儿的实际情况分成两组, 对照组患儿主要进行常规药物治疗, 给予患儿适量的糖皮质激素, 要采用鼻喷的方式作用在患儿鼻子上, 每天为患儿鼻喷1 次即可。还要给予患儿适量的孟鲁斯特药物, 6 岁以下的患儿每次服药4 mg, 6 岁以上的患儿每次服药5 mg, 患儿每天服药1 次。对于那些存在呼吸道感染的患儿来说, 可以给予其适量的抗生素, 对患者临床感染症状进行有效控制。观察组患者主要进行手术有效治疗, 等到患儿哮喘症状平稳之后, 给予患儿有效的术前麻醉, 要为患儿创设鼻内镜的手术治疗环境, 在这种治疗环境下, 为患者实施等离子体射频手术, 对于那些存在扁桃体相关症状的患儿, 要实施扁桃体切除手术。在患儿手术治疗结束之后, 要根据患儿的病情恢复情况进行适量的维持药物治疗, 另外, 在患儿手术结束后, 要给予患儿有效的抗生素药物治疗, 治疗时间为4 d左右。
观察项目和标准:①患者哮喘症状改善情况;②患者临床治疗有效率。
统计学方法: 本研究主要选择SPSS 13.0 软件进行统计学相关研究和分析, 其中计量资料主要选择t进行检验, 而计数资料主要选择 χ2进行检验, P < 0.05 时, 差异具有统计学意义。
结果
两组在患者在哮喘症状改善情况上的比较:在患儿哮喘症状改善情况上, 观察组明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P < 0.05) , 见表1。
两组在患者临床治疗有效率上的比较:对难治性哮喘患儿进行临床治疗之后, 观察组治疗有效率明显比对照组要高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
小儿患上儿童难治性哮喘疾病之后, 会引发很多并发症状, 比如呼吸不正常等[3]。该病症持续的时间往往是比较长的, 由于该病症具有持续性特点, 如果采取常规临床治疗方法是无法促进患儿康复的, 甚至会耽误患儿的治疗, 导致患儿病情加重[4]。因此, 必须在对患者进行正确诊断的基础上实施有效的治疗方法。大量临床实践表明, 导致患者病情难以改善的主要原因就是患儿存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征, 因此, 要想提升难治性哮喘患儿临床治疗有效率, 有效改善患者病情, 必须首先改善患儿的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征, 对难治性哮喘患儿病情痊愈的影响是比较大的[5]。
本研究结果显示, 在患儿哮喘症状改善情况上, 观察组明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P < 0.05) ;对难治性哮喘患儿进行临床治疗之后, 观察组治疗有效率明显比对照组要高, 差异有统计学意义 (P < 0.05) 。
综上所述, 在有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的基础上, 对难治性哮喘患者进行治疗是十分有效的, 不仅可以有效改善患儿的哮喘症状, 还可以在保证治疗安全性的基础上提高患儿临床治疗的有效率。
参考文献
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伴气管狭窄的难治性哮喘临床探析 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2012年1月我院收治的伴气管狭窄的难治性哮喘患者10例, 其中男8例, 女2例, 年龄60～75 (平均68.9) 岁, 病程3～18 (平均8.9) 年。
1.2 诊断标准
(1) 所有患者均符合美国胸科学会ATS制定的关于难治性哮喘的诊断标准[2]; (2) 10例患者均出现不同程度的气急、喘息、咳嗽、胸闷等临床症状, 夜间发作次数每周≥2d, 呼吸困难均为混合性呼吸困难, 尤其是吸气比较费力; (3) 10例患者气管狭窄部位能够听到粗糙响亮的风箱样双相喘鸣音, 双肺散在哮鸣音10例, 其中4例患者喘鸣音在入睡后减弱, 睡醒时较为明显; (4) 胸部CT检查显示气管管腔狭窄而且变形, 气管软骨钙化、气管壁增厚, 管腔狭窄以横径缩小较为明显; (5) 发作间歇期性纤维支气管镜检查发现气管管腔狭小, 管壁僵硬, 软骨环图像显示不清, 气管黏膜表面颜色暗红而且较为粗糙;对其中的6例采用气管黏膜活性检查, 显示杯状细胞增多, 上皮细胞均坏死脱落, 黏膜层被大量嗜酸性粒细胞浸润, 基底膜明显增厚; (6) 在10例患者哮喘发作时进行动脉血气分析, pH值7.39～7.50, PaCO2值30～41mmHg, PaO2值79～103mmHg (1mmHg=01133kPa, FiO2为0.21～0.28) ; (7) 在10例患者症状减轻后测定肺通气功能, 基础FEV1 (1秒量) 均<70%预计值, PEF (峰流速值) 昼夜波动率均>20%; (8) 排除肿瘤、内膜结核、复发性多软骨炎以及淀粉样性变引起气管狭窄的疾病。
1.3 治疗方法
10例患者均先采用激素常规治疗, 吸入最大剂量的β2受体激动剂, 静脉注射氨茶碱和甲强龙等, 对于呼吸窘迫的患者加吸抗胆碱药, 如异丙托品等;然后所有患者采用补液、抗炎、镇静以及心理疏导等综合措施。
2 结果
所有患者在经过激素常规治疗后48h内无法缓解, 然后采用补液、消炎、镇静以及心理疏导等综合措施后症状均5～15d内缓解, 10例患者均不能耐受无创正压通气。
3 讨论
3.1 伴气管狭窄难治性哮喘的特点
通过本研究发现, 伴气管狭窄难治性哮喘主要有以下特点: (1) 上气道阻塞, 表现为混合性呼吸困难伴有喘鸣[3], 本研究中10例患者吸气较为困难, 其中4例因体位不正确使病情加重; (2) 通过胸部CT检查和纤维支气管镜检查发现10例患者气管狭窄, 而且是横径明显缩小, 软骨钙化且管壁增厚; (3) 10例患者在经过激素常规治疗后, 糖皮质激素和β2受体激动剂治疗效果不显著, 不能耐受常规正压通气; (4) 患者出现焦虑、惊恐、紧张、睡醒时哮喘加重以及过度通气等心因性倾向。
3.2 伴气管狭窄难治性哮喘的临床治疗
3.2.1 临床诊断
在进行临床诊断和治疗时要根据伴气管狭窄难治性哮喘的特点采取针对性的措施, 在诊断时要进行胸部CT检查、纤维支气管镜检查、气管粘膜活性检查等, 排除肿瘤、内膜结核、复发性多软骨炎以及淀粉样性变引起气管狭窄的疾病;在患者哮喘发作时进行动脉血气分析, 分析患者的pH值、PaCO2值和PaO2值。
3.2.2 临床治疗方法
(1) 对所有患者进行激素常规治疗, 吸入最大剂量的β2受体激动剂, 静脉注射氨茶碱和甲强龙等, 对于呼吸窘迫的患者加吸抗胆碱药, 如异丙托品等。β2受体激动剂作用机制是通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体, 减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放、舒张气道平滑肌、增加气道上皮纤毛的摆动、降低微血管的通透性等缓解哮喘症状, 具有较好的抗哮喘效果[4];甲强龙是一种合成的糖皮质激素, 糖皮质激素具有调节脂肪、糖和蛋白质的生物合成及代谢的作用, 还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克等作用, 广泛应用于支气管哮喘治疗中[5];氨茶碱是一种嘌呤受体阻滞剂, 能对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用, 有益于改善呼吸功能;抗胆碱药是一种具有阻滞胆碱受体, 使递质乙酰胆碱不能与受体结合而呈现出与拟胆碱药相反作用的药物, 其中异丙托品是一种对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药, 能够最大程度的松弛支气管平滑肌[6]。对于β2受体激动剂会受到年龄的限制, 不适合老年人使用, 而抗胆碱药不受年龄因素和精神因素的限制, 可广泛应用于本研究中的患者中。 (2) 由于患者多汗, 而且张口呼吸量比较大, 容易导致患者严重失水, 在患者心肾功能允许的情况下要尽量给患者进行补液;通过血气分析, 如果患者没有二氧化碳潴留, 可对患者采用适量的镇静剂, 保证患者情绪的平稳;另外可给患者服用一定的激素, 有效控制气道的炎症[7]。 (3) 由于伴气管狭窄难治性哮喘呼吸窘迫, 而且常伴有喘鸣声, 会使患者产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪, 而且也会使患者感受到窒息感和濒死感, 最终导致持续的气道痉挛而使患者的哮喘症状难以缓解, 因而需要加强对患者的心理疏导, 消除患者的不良情绪。
总之, 伴气管狭窄的难治性哮喘严重影响着患者的健康, 其治疗要通过激素治疗, 并结合采用补液、抗炎、镇静、心理疏导等综合措施进行。
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儿童难治性哮喘 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
196例难治性哮喘患者男120例, 女76例, 年龄25~67 (35±5.6) 岁, 病程3~25年, 平均17年。所有患者均有胸闷或咳嗽及呼吸困难等表现, 发作时双肺有弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音, 符合中华医学会呼吸病学分会《支气管哮喘防治指南4修订5》诊断标准[2]。且按照国内哮喘防治指南, 应用4级治疗方案, 即2种以上药物规范治疗6个月以上仍不能达到理想控制的状态, 中医诊断标准[3]中主症有喘息、喉中哮鸣音明显、胸膈满闷、痰液清稀等表现, 患者也符合。排除标准:对于合并心脑肺肝肾脏器功能不全、诱发加重难以控制、对射干麻黄汤过敏、妊娠和哺乳期妇女及依从性较差的患者排除在外。其中已经进行西药治疗者130例, 其余66例未经任何药物治疗。所有患者签署知情同意书, 告知试验目的及可能出现的风险。按照统计学研究方法随机等分为研究A组和对照B组各98例。2组患者在年龄、性别和病情严重程度等方面的比较无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
对所有患者组患者应用常规低流量吸氧、静脉抗生素糖皮质激素补液抗炎, 布地奈德和硫酸特布他林等茶碱白三烯受体拮抗剂缓解支气管痉挛、纠正酸碱平衡紊乱等为主的常规西医疗进行系统治疗, 当患者哮喘症状缓解后, 逐渐减少相关西药的剂量直至停药。研究A组则在西药治疗的基础上, 加用射干麻黄汤进行治疗。射干麻黄汤方剂包括[4]:射干、桔梗各12g, 瓜蒌、紫苑、款冬花各15g, 麻黄 (后下) 、半夏、陈皮、生姜各9g, 五味子6g, 细辛3g, 大枣6枚[3], 每天1剂, 煎煮20min后取汁早中晚分3次温服。如有咳稀痰则加用葶苈子, 如有咽痒则加用地龙, 如有呼吸急促则加用厚朴、杏仁, 如有水肿则加用车前子、茯苓对症治疗, 所有患者均治疗30d。
1.3 治疗标准
根据以下指标判断2组患者分别采用不同质量方案治疗后的好转程度: (1) 显效:咳嗽、喘息、咯痰、哮鸣音和过敏表现等表现完全消失, 症候积分减少≥70%; (2) 好转:咳嗽、喘息、咯痰和过敏表现等表现明显减轻, 听诊少见哮鸣音, 70%>症候积分减少≥50%; (3) 无效:患者咳嗽、喘息、咯痰、哮鸣音和过敏等临床症状和体征均未改善, 甚至有加重趋势, 50%>证候积分减少。总有效率= (显效+好转) /总例数×100%。
治疗前后均派专人采用中医证候判定标准统计积分严格统计分数[5], 包括咳嗽、喘息、咯痰、哮鸣音、过敏表现及夜间发病情况等, 按轻重中的严重程度分别记录0、1、2、3分, 最后绘制绘制成表, 等待下一步的统计学研究结果分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者服药时间20~30d, 平均25d, 依从性良好。研究A组患者治疗的总有效率明显高于对照组患者, 虽然2组患者治疗后中医症候的积分均有不同程度的改善, 但加用射干麻黄汤进行治疗的组别其中医症候的积分改善效果也明显好于对照组, 组间和组内比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1、表2。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
哮喘病呈长期反复发作, 特别是难治性哮喘患者, 其生活质量和工作受到严重的影响, 客于脏腑或者素体阳虚, 不能温煦而生内寒[6]。以秋初或冬季多见。以寒冷空气的刺激为主, 哮喘专主于肺, 堵塞气道, 肺失宣降, 加上气道本身反应性过高, 疲劳和精神刺激等诱因下也可发病, 导致痰鸣如水鸡声和呼吸急促主症, 肺络痰瘀互阻是哮喘发展的本源[7], 也是其难以治愈的原因, 严重影响了患者的生活质量和工作, 甚至是生命。应积极治疗, 特别是对于难治性哮喘来说, 应用常规西药治疗, 其效果已经不明显, 相反还可能延误病情, 导致哮喘急性发作。射干麻黄汤是治疗寒性哮喘的基本方剂, 包括射干、麻黄、款冬花、细辛、紫菀、五味子、半夏、生姜、大枣等中药成分, 具有开痰利气、化痰平喘和散寒祛饮等功效, 是治疗哮喘寒证的经典方剂, 临床实践中效果可靠, 来源于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇[8], “咳而上气, 喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之”是其主要描述, 其中麻黄宣肺平喘, 其有效成分包括麻黄碱等, 与现代药理研究结果中可扩张支气管缓解乙酰胆碱导致的呼气阻力增加相符。五味子、细辛主开阖, 加快肺气的升降, 现代药理细辛可解热镇痛、解痉挛抗炎等作用相符, 紫苑、款冬花温肺止咳, 瓜蒌、陈皮开胸豁痰, 全方共奏温肺散寒, 宣肺平喘之功, 曾有研究者将射干麻黄汤应用于动物实验, 发现可通过抑制小鼠毛细血管的通透性而增加小鼠气管酚红的排泄量, 也能使家鸽纤毛运动的速率加快[9]。因此其平喘祛痰主要是通过降低痰液黏稠度、增加气管纤毛运动达到的, 急性发作期是指患者气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重, 常伴呼吸困难, 以呼气流量降低为特点。许多医家对射干麻黄汤单独用于治疗哮喘急性发作期的临床疗效进行了观察。射干麻黄汤对哮喘急性发作期的患者有显著疗效, 可明显减轻患者的临床症状, 减少发作次数, 缩短住院时间。
注:与治疗前比较, *P<0.05, #P<0.01;与对照组比较, △P<0.05
射干开痰结, 与麻黄配伍, 宣肺利咽、降逆平喘;细辛一则配伍生姜, 辛温发散风寒, 许多研究者发现射干麻黄汤抑制体内促炎因子IL-5、IL-2的分泌, 并增加抑炎因子IL-10、IL-8、IL-13的分泌来发挥抑制气道炎症的作用, 同时也有研究者[10]证实射干麻黄汤减少表达IL-5 mRNA和增加表达IL-10 mRNA, 与上述研究结果不谋而合。此外, 也能降低哮喘大鼠NO的含量而发挥抗炎、平喘作用, 同时射干麻黄汤还能降低中嗜酸性粒细胞和哮喘患者体内Ig E的含量, 抑制I型超敏炎性反应的发生, 哮喘病进展的过程中, 气道重塑作为不可逆性改变, 严重影响患者的预后, 转化生长因子β1是重要的相关因子。研究者也发现射干麻黄汤可明显减少TGF-β1含量及其气道重塑的程度, 改善近期和远期预后。在分离哮喘大鼠肺组织中的平滑肌细胞培养过程中, 加入射麻止喘液后发现可抑制平滑肌细胞增殖, 相信这也是射干麻黄汤发生临床疗效的作用机制之一, 也有研究者用免疫组化方法检测气道壁缺氧诱导因子-1α (HIF-1α) 、血管内皮生长因子 (VEGF) 的含量, 射干麻黄汤也可以抑制这两者的表达, 来抑制气道重塑的发生。哮喘患者体内以Th2细胞功能亢进, Th1细胞功能降低而使两者失衡, 射干麻黄汤使Th1/Th2恢复平衡, 达到地塞米松类似的治疗目的。总之, 通过改变不同因子的含量来提高肺组织抗氧化能力, 减轻气道免疫炎症, 降低气管高反应性达到治疗目的。
相比单独应用射干麻黄汤或者单独应用西药进行哮喘的治疗时, 其联合西药应用于哮喘的治疗也具有很大的优势, 近几年的临床药效结果证明, 射干麻黄汤可明显增强常规西药的治疗作用, 呈现强强联合, 具有明显的辅助作用, 不但减轻了沙美特罗替卡松粉等吸入剂的不良反应。本研究结果也证明了这一点, 研究组总有效率89.80%, 相比对照组总有效率58.16%, 研究组总有效率高于对照组, 虽然2组患者治疗后的中医症候积分均有所改善, 但研究组中医症候积分改善程度也明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 与单纯应用西医疗法相比, 在西医常规治疗的基础上, 联合应用射干麻黄汤治疗难治性哮喘的疗效更加显著, 也减少了西药应用时的不良反应, 特别是糖皮质激素的用量, 也缩短了病程。
当然, 目前的所有的研究过程和结果尚且存在一些问题, 实验对象的选择无统一的准备, 多以大鼠和豚鼠为哮喘模型的选择对象, 之间的是否有可比性, 能否之间将结论应用于人, 尚不确定。此外, 对作用机制的研究仅仅限于体内效应蛋白的检测, 对于信号转导通路或基因表达的影响研究明显不足, 其成分也往往限制于动物, 还没有实际测得哮喘患者的体内的效应蛋白, 这还需要相关研究组进行进一步研究去发现。
对于难治性哮喘患者来说, 药物治疗是一个方面, 积极的预防哮喘发作也是一个不容忽视的防治举措, 包括增加体育运动增强体质减少感冒发生, 以清淡饮食为主, 戒烟戒酒, 在现在城市污染较为严重的地区, 出门戴口罩, 避免烟尘刺激而诱发, 避免强力劳动, 婚后也应节欲, 遵循平平淡淡的生活模式, 这些都应该作为医务工作者的在接触病人是反复强调的。
综上所述, 射干麻黄汤联合常规西药治疗难治性哮喘临床疗效显著, 可明显提高了治愈率, 也减少住院天数和发作的次数, 作用机制包括多个方面, 但毫无疑问能明显增强西药的治疗效果, 减轻西药的不良反应, 对患者产生了综合性的影响作用, 是治疗哮喘的首选, 值得在临床推广应用。
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儿童难治性哮喘 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院收治的96例难治性哮喘患儿为研究对象。纳入标准: (1) 均符合2008年我国支气管哮喘防治指南中关于难治性哮喘诊断标准; (2) 经吸入丙酸氟替卡松≥500 Lg/d (或同剂量的其他激素) +β2-受体激动剂 (LABA) 治疗1个月以上患儿第一秒用力呼气量 (FEV1) 占预测值比例<80%; (3) 经吸入丙酸氟替卡松≥500Lg/d (或同剂量的其他激素) +β2-受体激动剂 (LABA) 治疗1个月以上患儿仍每周>2次或急性加重有哮喘症状。排除标准: (1) 合并其他脏器严重功能障碍; (2) 近1个月使用过白三烯受体拮抗剂; (3) 过去曾进行免疫治疗。随机将其分为A组和B组, 在A组48例患儿中, 男性32例, 女性16例, 年龄在4～14岁之间, 平均年龄为 (6.48±3.39) 岁;病程2～4年, 平均病程 (2.82±1.36) 年;在B组48例患儿中, 男性30例, 女性18例, 年龄在4～14岁之间, 平均年龄为 (6.57±3.63) 岁;病程2～4年, 平均病程 (2.48±1.52) 年。
1.2 治疗方法
A组患儿给予布地奈德治疗, B组患儿则加用舌下含服粉尘螨滴剂治疗, 具体方法如下:舌下含服浙江我武生物科技有限公司生产的“粉尘螨滴剂”1～4号, “粉尘螨滴剂”1～3号, 1次/d, 第1周、第2周和第3周分别用1号、2号和3号, 1、2、3号每周7 d剂量依次为1、2、3、4、6、8、10滴, 40μL/滴;第4周后服用4号, 1次/d, 3滴/次, 40μL/滴, 直至用完。
1.3 临床疗效判断
(1) 显效:治疗1个月后, 患儿气促、喘憋等临床症状消失, 患儿肺部哮鸣音消失或明显减轻, 患儿应用激素和β2受体激动剂减少>50%; (2) 有效:治疗1个月后, 患儿气促、喘憋等临床症和肺部哮鸣音有所减轻, 患儿应用激素和β2受体激动剂减少25%～50%; (3) 无效:治疗1个月后, 患儿气促、喘憋等临床症状和特征无明显变化, 甚至进一步加重, 患儿应用激素及β2受体激动剂减少<25%。[6]治疗总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0软件进行数据分析, 计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 两组患儿临床疗效比较
治疗1个月, B组患儿治疗总有效率 (95.83%) 明显高于A组患儿的 (83.33%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患儿治疗不良反应比较
在B组48例患者中, 有2例出现舌下或口唇麻木或发痒, 1例患者出现眼红、眼痒, 1例患者出现咽喉刺激感。两组患者均未见头痛、震颤、心悸、心动过速、皮疹、寻麻疹、瘙痒、心绞痛、眩晕和嗜睡等药物不良反应。
3 讨论
支气管哮喘是小儿最常见的呼吸系统疾病之一, 患儿常于夜间睡眠时或者清晨起床时出现可逆性呼吸气流受限。难治性哮喘患者即使是经过规范化的治疗, 其临床症状和体征仍然难以控制, 严重时可能出现哮喘持续状态、呼吸衰竭、心力衰竭、代谢性酸中毒等一系列并发症而危及患儿的生命[1,2]。为此, 探寻安全高效的治疗支气管哮喘患儿的治疗方案意义重大。
该研究采用舌下含服粉尘螨滴剂联合布地奈德治疗该院收治的难治性哮喘患儿, 结果发现:治疗1个月, B组患儿治疗总有效率 (95.83%) 明显高于A组患儿的 (83.33%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , B组患儿药物不良反应未见明显增加 (P>0.05) 。这与以往研究结果相一致[7]。究其原因可能与以下因素有关: (1) 布地奈德对肺具有糖皮质激素的抗炎作用, 可减轻哮喘患儿的临床症状, 阻缓患儿病情恶化, 且相对副作用比全身性用药少; (2) 舌下含服粉尘螨滴剂治疗是脱敏治疗中一种, 该方法能够有效的逆转患儿CD4T细胞亚群Th1/Th2比例平衡失调, 将患者体内高Th2应答扭转成Th1应答优势, 降低IgE或IgE/IgG比率, 调节变应原特异性抗体, 缓解患儿临床症状和体征。
综上所述, 舌下含服粉尘螨滴剂联合布地奈德治疗难治性哮喘临床疗效肯定, 优于单用布地奈德, 无严重不良反应发生, 安全高效, 值得进一步推广。
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儿童难治性哮喘 篇5
发表在《新英格兰医学杂志》上的两项研究称, 该名为Bosatria的新药可减少口服皮质类固醇无效患者的哮喘发作次数, 原理可能是因为这类患者的嗜酸性粒细胞水平较高。Mepolizumab 通过抑制免疫系统化学信号因子白介素-5减少嗜酸性粒细胞的数量。
葛兰素史克开发该药是用于治疗其他嗜酸粒细胞偏高症状, 之前针对大范围哮喘患者的试验并未取得显著效果, 因此公司才开展这两项新研究。
匹兹堡大学的萨莉. 温泽博士 (Dr. Sally Wenzel) 在评论中写道, 虽然近40%的重度哮喘患者都并非先天哮喘, 但哮喘患者嗜酸性粒细胞情况可能只代表了不到5%的成年后罹患哮喘患者的情况。而参与另一项研究的加拿大Mc Master大学的保罗.奥拜恩博士 (Dr. Paul O'Byrne) 则认为, 这类哮喘患者的病情很难控制。因为为了控制症状, 这些患者服用过很多哮喘药物, 同时也口服维持剂量的皮质类固醇。保罗.奥拜恩博士及其同事发现该药会减少患者对口服类固醇的需要。
奥拜恩博士在接受电话采访时称, 该药对这些患者疗效显著。大部分患者都停服了服用近10年的类固醇药物, 而且并没有出现哮喘复发或者恶化情况。而对于服用安慰剂的患者, 虽然可以减少他们口服类固醇药物的剂量, 但是除了一两名患者以外, 其他患者的哮喘症状加重, 变得更难控制。由英国国民医疗保健系统基金 (National Health Service Trust) 莱斯特大学附属医院的伊恩. 帕福德博士 (Dr. Ian Pavord) 负责的另一项研究也得出类似结果。
儿童难治性哮喘 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例均为我院2010年8月至2011年8月确诊为难治性肺炎支原体肺炎的住院患儿, 其中男7例, 女4例;年龄6~14岁, 平均年龄8.1岁。难治性肺炎支原体肺炎符合以下标准:应用大环内酯类抗生素治疗1周或以上, 患儿仍表现发热, 临床症状和影像学表现继续加重[1]。
1.2 临床表现
9例患儿以发热、咳嗽起病, 肛温波动在39~41℃之间, 咳嗽剧烈, 少痰, 2例患儿以发热、胸痛入院, 入院后咳嗽渐加重。入院时患侧呼吸音减低9例, 7例入院时肺部可闻及湿性啰音和 (或) 干性啰音。
1.3 实验室检查
本组患儿入院时均采用颗粒凝集法监测血清IgM抗体滴度。根据2007年儿童社区获得性肺炎管理指南推荐MP-IgM抗体滴度>1∶160确诊MP急性感染[2], 所有患儿血清支原体抗体IgM>1∶160。血常规及分类正常4例, 白细胞升高7例, CRP升高8例 (40~160mg/L) , 血沉升高6例 (20~60mm/h) , PPD试验均为阴性, 痰培养及血培养均阴性, 心肌酶谱同工酶CK-MB升高5例, 肌钙蛋白均正常, ALT升高达2倍以上4例;心电图异常3例, 1例为左束支传导阻滞, 2例为T波地平;胸片示左下肺实变5例, 右下肺实变6例, 3例合并胸腔积液。
2 治疗及转归
3 例患儿在院外或门诊予以头孢类药物静滴2~3d, 11例患儿入院后均给予阿奇霉素 (希舒美) 10mg/ (kg·d) 静滴5d, 间隔期予以克拉霉素10mg/ (kg·d) 口服3d, 8d为1个疗程, 总疗程为3~5周, 同时予以头孢哌酮钠舒巴坦钠 (舒普深) 联合抗感染;11例患儿入院后均给予甲强龙2mg/ (kg·d) 静脉滴注, 3d后改口服强的松维持, 总疗程约7~10d;8例患儿加用人血丙种球蛋白400mg/ (kg·d) 连用5d;合并肺外并发症患儿给予营养心肌及保肝治疗。经治疗后, 患儿平均 (8±0.7) d退热, (13±0.9) d后咳嗽明显减轻, 7例经治疗后10d复查胸片提示炎症好转, 3例复查胸片示炎症进展或者无明显改变, 1例胸腔积液较前增多;后4例患儿转上级医院行纤支镜灌洗治疗, 7例在我院治疗患儿均痊愈出院, 平均住院时间21d。所有病例均随访3个月, 肺部炎症均吸收。
3 讨论
肺炎支原体 (MP) 成为儿童呼吸道感染, 尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一[3], 其发病率逐年增高, 据Gaillat和Nagalingam等报道肺炎支原体全球感染率达9.6%~66.7%[4,5]。近年来难治性肺炎支原体肺炎越来越多, 尽管RMMP目前无确切定义, 但临床达成以下共识: (1) 大环内酯类抗生素治疗效果不佳 (正规应用大环内酯类抗生素, 患儿病情仍未见好转) ; (2) 患儿合并肺外多系统并发症, 病情重 (除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害) ; (3) 病程较长 (一般可>3~4周) , 甚至迁延不愈, 而且其中相当一部分是重症支原体肺炎[6]。RMMP发病机制迄今尚未明了, 国内外文献报道提到的机制主要包括以下几点: (1) 强烈的免疫应答反应, MP可引起机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱, 影响疾病的严重程度[7]。 (2) 由于细菌的靶位改变、主动排泄等引起大环类酯类药物耐药。 (3) MP合并其他病原菌感染。目前发现, MP主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合感染。另外当MP感染影响患儿的免疫功能时, 机体的抗感染能力下降, 一些病原菌会乘虚而入。 (4) 黏液-纤毛系统损害。RMMP患儿痰液黏稠, 不易咳出;影像学多见大片渗出和不张, 纤支镜下可见小气道大量痰栓形成。MP黏附在呼吸道上皮, 使纤毛功能障碍。受累部位的支气管管壁肿胀, 管腔堵塞、通气不畅, 导致病变区域的气体吸收, 局部容量减少, 形成肺不张, 进而使病情迁延不愈。
免疫炎症反应过强是RMPP的主要发病机制之一。糖皮质激素能够抑制s ICA M-l表达, 从而阻断相关的免疫学发病机制, 理论上有应用指征。尽管重症MP感染时使用肾上腺糖皮质激素存在一定的争议, 但临床上已经达成共识, 当RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用肾上腺糖皮质激素治疗。Lee等[8]l5例重症MPP给予口服泼尼松龙治疗, 剂量1mg/ (kg·d) , 疗程3~7d, 取得了较好的临床疗效。本组患儿入院后均予以甲强龙2mg/ (kg·d) 静滴治疗, 7例患儿治疗效果良好, 胸片显示炎症吸收较快, 但由于病例数较少, 无法评估糖皮质激素的最佳剂量、合适疗程及远期疗效。临床工作中需要进行更大样本随机双盲对照研究来逐渐解决这些问题。
RMPP的发病机制中有多种细胞因子参与, 给予大剂量人血丙种球蛋白有良好的支持治疗作用。不仅能迅速提高患儿血液IgG水平, 而且具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用, 对控制病情和促进恢复有很好的辅助治疗作用。肺不张是RMPP常见的肺内并发症, 对于经过积极抗感染、翻身排背、激素及人血丙种球蛋白治疗后效果不明显的患儿, 主张早期行纤维支气管镜灌洗, 能够明显地改善预后, 对RMPP的影像学大片状阴影迅速吸收成为可能[9]。本组病例中4例患儿因治疗后胸片大片炎症吸收差, 转上级医院行纤维支气管镜灌洗治疗, 均恢复良好。
综上所述, 笔者对RMMP的诊治体会是: (1) 一旦确诊, 应运用大环内酯类抗生素联合二代或三代头孢类抗生素积极抗感染治疗。 (2) 早期合理运用激素及丙种球蛋白支持治疗, 注意监测激素的不良反应。 (3) 监测患儿胸片变化, 若治疗效果欠佳, 应早期行纤维支气管镜灌洗, 减少肺部后遗症的发生。
摘要：目的 探讨难治性肺炎支原体肺炎的临床特点及治疗方法, 提高诊治水平。方法 回顾性分析我院11例难治性肺炎支原体肺炎的临床资料。结果 11例难治性支原体肺炎患儿中, 左下肺实变5例, 右下肺实变6例, 3例合并胸腔积液。患儿治疗除应用抗生素治疗外, 加用糖皮质激素和丙种球蛋白, 疗效满意。4例患儿药物治疗效果欠佳, 行纤维支气管镜灌洗术后恢复良好。结论 难治性支原体肺炎除抗生素治疗外, 应积极早期应用激素及丙种球蛋白支持治疗。对于药物治疗效果欠佳时, 应尽早行纤维支气管灌洗。
关键词：支原体肺炎,糖皮质激素,纤维支气管镜灌洗
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儿童难治性哮喘 篇7
1 对象和方法
1.1 研究对象
收集我院呼吸科2013年1月-2015年12月期间收治的643例MPP患儿, 根据诊断标准, 分为普通组 (MPP组) 和难治组 (RMPP组) 。其中MPP组546例, 男321例, 女225例, 年龄 (4.95±2.80) 岁;RMPP组97例, 其中男59例, 女38例, 年龄 (6.71±1.95) 岁。RMPP组年龄大于MPP组, 两组间年龄差异有统计学意义 (t=3.545P<0.05) , 而性别差异无统计学意义 (χ2=0.141, P>0.05) 。
1.2 分组标准
1.2.1 普通肺炎支原体肺炎诊断标准:
(1) 所有患儿均有肺炎的临床表现及肺部影像学特征, 符合《诸福棠实用儿科学》第8版[1]相关诊断标准。 (2) 单份血清MP-IgM≥1∶160或双份血清恢复期肺炎支原体抗体滴度较急性期4倍以上增高或者由阴转阳, 或肺泡灌洗液MP-PCR检查阳性。
1.2.2 难治性肺炎支原体肺炎诊断标准:
主要参照中华医学会儿科分会呼吸学组《儿童社区获得性肺炎管理指南》 (2013修订) [2], 首先符合MPP诊断标准, 还同时符合以下条件:经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上, 临床征象加重, 患儿仍持续发热, 肺部影像学表现继续加重。
1.3 剔除标准
既往有免疫缺陷病、反复呼吸道感染、支气管扩张、支气管哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎及慢性肝脏、肾脏、心脏等疾病者;肺结核病史;肺炎恢复期患儿;临床资料不全患儿。
1.4 检测方法
(1) 所有患儿于入院当天抽取静脉血, 采用间接免疫荧光法, 试剂为德国欧蒙医学实验诊断股份公司的呼吸道病原体谱抗体IgM检测试剂盒, 荧光显微镜使用OLYMPUS。滴度<1∶40为正常;≥1∶160为阳性。如阴性或弱阳性且高度怀疑肺炎支原体感染者在距第1次抽血后7~10d抽取第2次血标本, 再次检测支原体IgM抗体。所有患儿于入院当天做血常规、C-反应蛋白 (CRP) 、红细胞沉降率 (ESR) 、生化、血清铁蛋白 (SF) 、体液免疫功能、凝血功能包括活化部分促凝血酶原激酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (PT) 、纤维蛋白原 (FIB) 、国际标准比率 (INR) 、纤维蛋白降解产物 (FDP) 和D二聚体 (DDR) 等。 (2) 所有患儿入院后在使用抗菌药物之前留取痰液标本进行细菌培养和药敏试验, 并于入院24h内取鼻咽吸取物用间接免疫荧光法检测7种呼吸道常见病毒 (呼吸道合胞病毒, 甲型流感病毒, 乙型流感病毒, 副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型, 腺病毒) 抗原。 (3) 所有患儿均在门诊或入院后行胸部X线和 (或) CT检查。
1.5 治疗方法
所有患儿住院期间均予注射用阿奇霉素 (美国辉瑞制药有限公司, 商品名:希舒美) 10mg/ (kg·d) 静滴5~7d为第1疗程。对正规应用大环内酯类抗生素1周以上无效, 符合RMPP者且炎症反应过强者加甲泼尼龙1~2mg/ (kg·d) 静滴3~5d, 且早期行纤维支气管镜治疗;D-二聚体明显升高的患儿, 予小剂量低分子肝素或阿司匹林等抗凝治疗;合并细菌感染者联合2代或3代头孢菌素治疗;合并流感病毒感染者加用奥司他韦治疗;合并肝功能损害者予还原型谷胱苷肽保肝治疗;病情缓解后改为阿奇霉素口服序贯治疗。所有患儿均给予退热、解痉止咳、祛痰等对症支持治疗。
1.6 统计学方法
应用IBMSPSSStatisticsVersion22软件进行统计学分析, 呈正态分布的计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 并采用两个独立样本t检验进行组间比较, 非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示 (M, Q) , 并采用非参数Mann-Whitney检验;计数资料以百分比或率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义;对两组间存在显著差异的指标绘制ROC曲线, 取各指标ROC曲线中最靠近左上角的一点作为预测难治性支原体肺炎的临界值。
2 结果
2.1 热程
MPP组平均热程 (4.65±1.96) d, 其中12例发热持续时间>10d;RMPP组平均热程 (11.27±2.33) d, 其中68例发热持续时间>10d, 两组间热程差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 实验室检查
比较两组间入院时中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、CRP、SF、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、LDH、FDP、DDR差异均有统计学意义, 除淋巴细胞比例、IgM、IgG低于MPP组外, RMPP组其余各指标均高于MPP组, P均<0.05。见表1。RMPP组有21例患儿曾入住过PICU并常规予血Coombs试验检查, 其中4例Coombs阳性。
两组患儿入院时均行痰液、鼻咽分泌物及血清病原学检测。MPP组混合感染32例 (5.86%) , 其中流感病毒B型11例 (2.01%) , 流感病毒A型8例 (1.47%) , 军团菌6例 (1.10%) , EB病毒4例 (0.73%) , 流感嗜血杆菌2例 (0.37%) , 肺炎链球菌1例 (0.18%) ;RMPP组混合感染22例 (22.68%) , 其中流感嗜血杆菌6例 (6.19%) , 肺炎链球菌4例 (4.12%) , 肺炎克雷伯4例 (4.12%) , 军团菌3例 (3.09%) , 呼吸道合胞病毒2例 (2.06%) , EB病毒2例 (2.06%) , 铜绿假单胞菌1例 (1.03%) 。两组之间混合感染率差异有统计学意义 (χ2=30.290, P<0.01) 。
2.3 胸部影像学特征
RMPP组影像学多表现双侧或单侧大片高密度实变影, 常累计2/3以上肺叶 (72%) , 同时可合并胸腔积液 (33%) 、肺不张 (74%) 、肺实变 (23%) 甚至是坏死性肺炎 (8%) , 而MPP组多小斑片状影为主 (63.5%) 。
2.4 纤维支气管镜表现
RMPP组镜下均见病变部位支气管黏膜糜烂、溃疡、管腔内胶冻样坏死物、段支气管通气不畅、塑型痰栓等, MPP组镜下所见以支气管黏膜充血、肿胀及脓性分泌物为主。
2.5 肺外并发症
经研究发现, 两组患儿常见肺外并发症均为皮肤受累 (皮疹) 、肝脏受累 (肝功能异常) 、血液系统受累 (血小板减少等) 、肾脏受累 (血尿) 、心血管受累 (心肌酶谱升高等) 及神经系统受累 (脑炎1例、脑梗死1例) , 且RMPP组各系统受累情况均明显高于MPP组, 差异有显著统计学意义。见表2。
2.6 治疗反应
MPP组患儿在雾化、祛痰及阿奇霉素静滴后疗效显著, 住院第7天复查胸部影像学均提示病变部分或明显吸收。RMPP组患儿在上述治疗基础上联合治疗并加用甲基泼尼龙2mg/ (kg·d) , 连续3~5d, 51例在用药2~18h后退热, 临床表现及胸部影像学明显改善;23例合并轻度肝功能损害 (AST、ALT) , 予还原型谷胱苷肽治疗1周后复查肝功能均恢复正常;另1例合并脑栓塞而遗留神经系统后遗症, 现仍在康复治疗中。
2.7 RMPP独立相关因素的临界值
将两组间差异显著的CRP、血清铁蛋白、LDH、中性粒细胞百分比作为独立相关因素, 绘制ROC曲线, 其ROC曲线下面积分别为0.935、0.856、0.901、0.913, 4个临床炎症指标的AUC均>0.7。预测RMPP临界值为:CRP≥47mg/L, SF≥263μg/L, LDH≥506U/L, 中性粒细胞比例≥0.78。见表3。
3 讨论
近期, 重症肺炎支原体肺炎和难治性肺炎支原体肺炎的病例在全世界范围内广泛报道, 引起了临床医师的重视。然而RMPP的致病机制尚未完全明确, 目前认为与直接损伤和免疫机制有关。RM-PP因热程长, 进展快且病情迁延, 给临床治疗带来很大难度。本研究所观察到的两组患儿比较, RM-PP组患儿在热程、胸部影像学、治疗难度等方面明显高于MPP组, 甚至出现1例脑梗死患儿。
本研究发现, 虽然两组患儿外周血白细胞计数差异无统计学意义, 但与MPP组患儿相比, RMPP组患儿中性粒细胞计数百分比增高、淋巴细胞计数及百分比及免疫球蛋白IgM、IgG降低, 与文献报道相符[3,4]。其机制与MP感染后的免疫炎症反应有关[5,6]。机体的免疫反应就像一把双刃剑, 一方面适当的免疫反应能诱导巨噬细胞分化并清除肺组织中的肺炎支原体, 而另一方面, 不恰当的免疫反应导致肺炎支原体的过度炎症反应, 使淋巴细胞表达受限、活性降低, B淋巴细胞成熟障碍, 同时加速外周血成熟淋巴细胞凋亡, 导致免疫功能紊乱, 从而促使RM-PP的发生。与此同时, MP与人体心、肺、肝、脑、肾和平滑肌组织均存在部分共同抗原, 因此人体感染MP后可产生相应的自身抗体, 形成免疫复合物, 从而引起相应的肺外表现。本研究发现4例Coombs阳性患儿均为RMPP, 提示这类患儿可能并发自身免疫性溶血性损害。究其原因可能是由于冷凝集素的交叉反应所致, 但上述患儿并未出现贫血、黄疸及肝脾肿大等典型的溶血表现。另外, 49例患儿存在轻中度肝功能损害, 经积极保肝治疗均预后良好, 无并发黄疸、肝功能衰竭的病变, 笔者认为这种损害多为一过性、可逆性。
本研究表明, RMPP组患儿CRP明显高于MPP组。众所周知, CRP作为一种在感染和组织损伤时血浆浓度急剧升高的急性时相反应蛋白, 近年来被广泛应用于人体非特异炎性反应的检测。Seo等对肺炎支原体肺炎患儿采用Logistic回归研究CRP预测对大环内酯类药物反应, 结果显示CPR>40mg/L时, 单用大环内酯类抗生素治疗肺炎支原体肺炎反应不佳, 预示存在RMPP可能从而早期识别RMPP[7]。这与本研究所得出的临界值47mg/L非常相近。
LDH为胞质酶, 在细胞溶解或胞膜破坏时可释放到细胞外, 使得血清中LDH水平升高。有学者研究认为血浆LDH可间接反映IL-18水平, 并认为LDH的动态变化是评价难治性MP感染临床疗效的敏感生物学指标, 当LDH明显升高可作为使用糖皮质激素指征, 且使用糖皮质激素后难治性MP感染患儿的LDH明显下降[8]。本研究表明RMPP组患儿LDH水平明显升高, LDH临界值为506U/L, 与国内外报道一致[8]。
DDR作为一项成熟的凝血和纤溶功能检测指标, 对于栓塞的预测有较高的敏感性[9]。重症肺炎患儿由于机体处于缺氧状态, 在内毒素的作用下, 激活各种炎症介质, 启动内源性凝血系统, 使血液黏稠度增高, DDR水平随之升高。另外MP本身也易引起全身血液高凝。本研究显示, RMPP组患儿血浆DDR水平明显高于MPP组, 提示这类患儿体内存在高凝状态。在本研究中, 大部分患儿并无特异性临床表现, 但却出现1例严重脑栓塞表现, 因而, 对于存在高凝状态、有潜在血栓形成风险的患儿, 需加强辅助检查的检测。笔者主张对于CRP>40mg/L, LDH>500U/L的患儿应常规完善凝血功能检测, 如DDR明显升高, 需排除大血管栓塞可能, 并给予小剂量低分子肝素或阿司匹林等预防性治疗。
笔者对上述97例RMPP患儿进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗治疗发现, 这类患儿支气管镜下可见黏液痰栓阻塞支气管, 提示RMPP患儿气道存在黏液高分泌, 高分泌的黏液阻塞气道, 使得气道清除能力降低, 加之支气管上皮细胞坏死脱落, 加剧了支气管闭塞程度, 增加治疗难度, 这可能是部分RM-PP易遗留支气管闭塞、肺不张的原因之一。因此, 对明确为RMPP且持续肺不张患儿应及时予儿科软式支气管镜治疗。
综上所述, RMPP患儿由于存在过强的免疫反应, 易合并各种肺外并发症、导致气管支气管内黏液高分泌、血液高凝状态。当MPP患儿接受常规大环内酯类抗生素5d以上无效, CRP≥47mg/L, SF≥263μg/L, LDH≥506U/L, 中性粒细胞比例≥0.78, 胸部影像学进展, 提示为RMPP, 应及时予甲泼尼龙抗炎治疗, 持续肺不张患儿予儿科软式支气管镜治疗;并常规予凝血功能检查, 如果提示血液高凝应予抗凝治疗。
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