冠状动脉腔内介入术

冠状动脉腔内介入术（通用7篇）

冠状动脉腔内介入术 篇1

肠系膜上动脉(SMA)硬化狭窄占所有动脉硬化性疾病的2%以下。由于对本病的认识不足,常导致诊断的延误。传统的治疗方法以外科手术为主,近年来,对血管腔内技术治疗SMA狭窄持肯定态度的报道不断增多[1,2,3,4],但国内报道较少。我们报道7例SMA狭窄患者采用腔内治疗的经验体会。

1 资料与方法

1.1 资料

2003年5月～2010年4月,我院采用血管腔内技术共治疗了7例症状性SMA狭窄患者,男3例,女4例,年龄69～76岁,平均72.3岁。病程1～42个月,平均14个月。合并冠心病3例,高血压4例,糖尿病2例。7例患者均有慢性腹胀,饱食后腹痛病史。所有病例均存在畏食导致的体质消瘦,3例患者有便血及黒便史;2例因呕吐及肠梗阻入院。彩色多普勒血管超声初步筛查提示5例发现或怀疑有SAM狭窄;CTA检查,其中6例有明确的SMA狭窄,并有1例伴有腹腔动脉狭窄,5例患者在肠系膜上、下动脉之间出现明显的Riolan动脉侧支循环。另外1例因SMA显示不清,且高度怀疑缺血性肠病,遂行血管造影得以确诊。

1.2 方法

(1)术前用药:术前3d口服阿司匹林0.3g/d并给予保护胃黏膜药物。(2)介入操作:局麻下股动脉穿刺,行腹主动脉正、侧位造影和选择性SMA造影;静脉给予肝素0.5mg/kg,利用导丝导管技术使导丝通过狭窄处;保留导丝,先以直径3mm的小球囊行预扩张,然后经导引导管植入直径和长度合适的球囊扩张式支架,准确定位后释放支架;再次造影确认狭窄是否解除,必要时植入第二枚支架;支架开通后,经导管向SMA内缓慢注入罂粟碱30mg,以解除可能的血管痉挛(图1)。(3)术后用药:术后给予低分子肝素抗凝治疗7～10d,并口服波立维75mg/d,2个月后改为阿司匹林0.1g/d。(4)随访:于术后次日以及每3～6个月行彩色多普勒超声检查,并记录临床症状及体征。

2 结果

(1)手术:

7例患者术前SMA狭窄70%～90%,术后残余狭窄<20%。共植入7枚Palmaz球囊扩张式支架(美国Cordis),1枚Wallstent自膨式支架(美国Boston),其中5枚支架直径为6mm,3枚支架直径为7mm。术中平均操作时间为65(40～110)min。7例患者中6例于SMA狭窄处各置入1枚支架,有1例在植入第一枚支架时发生前跳,又于狭窄处植入第二枚支架,所有病例经造影证实支架开通良好,血流通畅,SMA狭窄解除,其远端分支血管显影良好,技术成功率为100%。1例术后穿刺部位发生小血肿,后自行吸收,无其他并发症发生。全部患者于术后3～5(平均4.2)d出院。

(2)随访:

所有病例术后随访6～58(平均29.4)个月,5例在术后1周内症状消失,最快者术后当天腹痛消失,第2天肠梗阻即解除。6例患者在术后3～6个月体重增加了4～14.5(平均8kg)kg。1例虽然术后症状较前明显缓解,进食增加,但体重恢复不明显。1例患者在术后32个死于突发心肌梗死,1例患者在术后54个月死于大面积脑梗合并肺部感染,生存期间腹痛症状未复发。随访期间复查腹部血管超声,均未发现SMA再狭窄征象。

3 讨论

3.1 SMA狭窄的诊断

SMA狭窄所致肠缺血体征隐匿,诊断困难,导致的急性肠缺血后果严重,死亡率较高。SMA狭窄患者临床表现为三联症:(1)餐后上腹疼痛;(2)体重减轻;(3)腹部血管杂音。患者因畏食以致明显消瘦、体重减轻和营养不良[1,2,3,4]。常用的检查手段包括:多普勒超声、CTA、MRA和血管造影等。多普勒超声为筛选SMA狭窄的重要方法,但对于肥胖及肠积气患者效果不佳,同时其准确性受操作者技术水平影响较大。增强CT尤其是血管三维重建技术的应用,大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值[5,6]。本组患者均行CTA检查,其中6例准确的反映了病变的部位和程度,5例患者发现在肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现。因此增强CT已成为诊断肠系膜血管缺血性疾病的重要手段。MRA与CTA类似,也是良好的诊断方法[6,7]。疑为急性肠缺血的患者,需进行血管造影检查。

3.2 SMA狭窄的治疗

(1)患者及治疗方式的选择:

本组7例患者,术前均存在明显的肠缺血表现。有明确缺血症状的SMA狭窄进行外科或腔内治疗目前已达成了共识。无症状的SMA狭窄,是否应外科干预或介入治疗尚有争议。一般认为,狭窄率>70%者,鉴于其潜在的血栓闭塞可能性,应考虑手术或腔内治疗。文献报道,1 5%～20%的SMA狭窄患者可并发血栓形成[4]。与传统的手术方法对比而言,血管腔内介入治疗的技术成功率高,而并发症发生率更低。本组患者平均年龄72.3岁,均有多种并发疾病,而术中仅用局部麻醉,术后8h即可离床活动,平均术后4.2d出院,这对于高龄且有多种并发疾病的患者,其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。对于临床症状同SMA狭窄之间关联性不清的患者,应选择腔内治疗。同时,腔内治疗后仍保留了选择外科手术治疗的可能性。一些文献报道也认为对于SMA狭窄,腔内治疗渐有取代手术治疗成为首选的趋势[8]。

(2)操作技巧:

肠系膜动脉腔内治疗的平均并发症发生率和病死率为9%和3%。本组技术成功率为100%,未出现动脉夹层、栓塞等严重并发症。虽然病例的选择以及术后随访时间和检查方法等因素都会对结果的解释存在影响,但总体上来看治疗效果良好。操作过程中应注意:①选用球扩式支架:治疗SMA狭窄和处理对支架的释放稳定性及准确定位要求较高;同时治疗SMA狭窄理想的支架应该有较高的外部径向支撑力。②适度预扩张:为减少支架输送过程中对血管壁的损伤,本组均行预扩张。但预扩张亦存在有造成斑块及血栓脱落的风险,因此应该以能够达到改善支架输送条件为度,避免反复及过度扩张。本组选用直径3mm小球囊,在持续造影剂显示下缓慢扩张。③支架的定位:在操作中,我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧,因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处,否则也可能发生支架的前跳及后缩,甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。本组1例在植入第一枚支架时发生前跳,又于狭窄处植入第二枚支架,SAM狭窄才得以解除。④残余狭窄的处理:残余狭窄率高是支架术后再狭窄的重要预测因子,因此应尽可能的降低。对于程度<20%的残余狭窄,如果支架形态良好我们则不再行球囊后扩张。后扩张增加了内膜损伤以及血管破裂或夹层的风险。另外强力过度扩张还可能增加导致栓塞的斑块物质被驱赶向远端血管的可能性。尽管放置支架后再次血管成形有可能得到更满意的形态,但一般不必过度要求。

A:腹主动脉侧位造影示:SMA起始部重度狭窄,接近闭塞;B:选择性SMA造影显示动脉狭窄情况;C:植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前跳,支架未完全覆盖狭窄段;D:植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除

参考文献

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冠状动脉腔内介入术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次观察的102例患者均为2012年3月至2014年6月在我院治疗的急性心肌梗死患者, 均经相关诊断标准确诊。按照所接受治疗方法的不同, 102例患者分成相同人数的两组:观察组51例接受介入治疗, 男28例, 女23例, 年龄68±3.9岁, 梗死部位:前壁18例, 急性下壁33例;对照组51例接受非介入治疗, , 男31例, 女20例, 年龄65±6.7岁, 梗死部位:前壁22例, 急性下壁29例。两组患者在确诊为急性心肌梗死后80min内全部进行治疗。两组年龄、性别等差异不明显 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

根据对照组患者情况, 进行常规静脉溶栓治疗, 最常用的为尿激酶, 即时静脉注射50万U, 后于30min内快速静脉滴注100万U。对溶栓情况进行检查并配合进行常规抗凝治疗。观察组患者术前均口服阿司匹林、氯吡格雷片各300mg, 经冠脉造影确定犯罪血管后, 根据需要安放支架进行经皮冠状动脉腔内成形术。对患者实施全身麻醉后, 首先进行股动脉穿刺, 置入动脉鞘, 同时静脉注射肝素0.5mg/kg。确认犯罪血管位置后, 使交换导丝进入动脉, 将其头端嵌入动脉后沿其放入支架, 做好相关收尾工作, 完成手术。为防止患者术中出现室性心律失常、低血压等情况, 应提前准备好相关急救药物例如利多卡因、多巴胺等。术后持续服用常规治疗药物。术前及术后1、7、12、24h对患者心电变化及临床症状进行严密监测。

1.3 观察指标

对治疗后两组患者左心功能相关指标水平进行比较, 同时对治疗中两组患者出现梗死血管再通、心血管事件、死亡情况进行观察和记录。

1.4 统计学方法

数据经统计软件SPSS16.0处理, 计量资料用均数标准差表示, 采用t检验, 计数资料用百分率表示, 用卡方检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

经治疗, 大部分患者病情有所稳定, 但仔细分析可发现, 行非介入治疗的对照组整体疗效不如行介入治疗的观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组治疗后心功能比较

治疗后对患者心功能相关指标进行评价, 其中主要包括左室舒张末容积 (LVEDV) 、左室收缩末容积 (LVESV) 、左室射血分数 (LVEF) 。t检验后发现, 观察组心功能恢复情况与对照组相比更佳, 两组比较差异较大, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

近年来, 我国俨然进入老年化社会, 各类老年人群疾病问题日渐突出, 加之老年人本身机体能力就处于退化状态, 因此给了疾病更多的侵袭机会。急性心肌梗死是目前临床上老年人病死率较高的疾病, 其发病势态较为迅猛, 若不及时治疗后果非常严重[3]。随着医疗技术的不断进步, 对其治疗的不断探究, 人们认识到临床治疗该疾病关键是再通闭塞的冠状动脉, 若发现及时、治疗准确, 其预后还是非常不错的, 有效治疗后患者心功能得到有效恢复、减少由缺血致死的心肌、促进心肌愈合、降低死亡率。判断急性心肌梗死患者治疗效果如何, 其中最为关键的便是患者心功能的改善情况。

急性心肌梗死对患者严重威胁生命安全, 进行及时有效的治疗尤其重要。传统非介入治疗手段以溶栓治疗为主, 虽然该方法操作简便, 但依旧存在较大的局限性, 例如溶栓药物疗效较短, 时间延长后几乎无明显治疗作用, 并且该药物适用的范围较窄, 大部分高龄患者不适用, 同时由于其再通效果较差, 引起并发症的概率较大, 致使患者死亡率较高[4]。然而经皮冠状动脉腔内介入成形术治疗有较高的血管再通效果, 有效率高达95%以上, 并且对各类患者都有较高的适用性, 有效减少患者脑出血现象的发生, 该治疗方法几乎不会引起并发症, 极大降低治疗死亡率, 对患者生存质量的提高有极大价值[5]。

经上述研究表明, 介入治疗与非介入术治疗效果相差较大, 经相关检验, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。经皮冠状动脉腔内介入成形术对急性心肌梗死患者心功能恢复有很好的帮助作用, 临床上有较大使用价值, 值得推广。

参考文献

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冠状动脉腔内介入术 篇3

1 对象与方法

1.1 研究对象:2014年12月至2015年4月我院收治伴大量胸腔积血及严重呼吸困难者3例, 行主动脉覆膜支架植入联合胸腔置管引流治疗。3例患者年龄分别为71岁、52岁和51岁, 均突发胸痛、神志不清入院。既往均有高血压病。3例均急诊行CT检查, 1例行胸部CT平扫, 2例行全主动脉增强CT检查, 如图1a、2a、3a所示。1例为降主动脉瘤破裂, 2例为降主动脉夹层破裂。3例均合并大量胸腔积血, 1例为双侧胸腔积血, 2例为左侧。根据CT检查评估主动脉破口位置、病变长度、主动脉直径、股动脉入路。

1.2 腔内修复方法:术前急诊备血, 气管插管全麻。入路选择:3例均行右股动脉穿刺, 预置Pro Glid血管缝线, 其中1例行左肱动脉穿刺。主动脉造影了解破口位置、主动脉形态和累及的范围, 双侧椎动脉情况, 以及左侧锁骨下动脉脉至破裂口的距离。3例均植入覆膜支架修复降主动脉破口, 其中1例因破口累及左锁骨下动脉, 年纪较轻 (51岁) , 双侧椎动脉均等, 故同时行左锁骨下动脉支架植入。腔内修复后再次行主动脉造影, 破口封堵满意, 无内漏发生, 如图1b、2b、3b所示。Pro Glid关闭股动脉穿刺口。3例均在导管室行胸腔闭式引流术, 术中见鲜血经引流管口喷出, 术中引流100 m L后即夹闭胸管。继续气管插管下, 送回重症监护病房。

1.3 胸腔积血处理:3例均有严重气短、呼吸困难, X线胸片及CT提示严重肺不张。主动脉腔内修复术后均在导管室行胸腔置管引流术, 2例行左侧引流, 1例行双侧引流, 术中每侧均引流100 m L血性积液后夹闭胸管。术后每日、每侧胸管引流血性积液50~200 m L, 放液多少根据患者血压、呼吸情况决定。

2 结果

3例患者均抢救成功, 顺利出院。留置胸管时间分别为14 d、15 d、16 d, 住院天数为25 d、25 d、37 d。随访:3例患者均获随访, 出院后患者均生活完全自理, CT复查肺部复张满意, 覆膜隔绝破口, 如图1c、2c、3c所示。

3 讨论

主动脉破裂病因包括:主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉假性动脉瘤、主动脉外伤等, 最主要原因是主动脉瘤、主动脉夹层, 文献报道主动脉夹层死亡原因86%是主动脉破裂。主动脉破裂即刻出现突发胸腹剧烈疼痛, 因短时间内大量失血、昏迷、晕厥、呼吸困难、发绀, 接诊后立即给予呼吸、循环支持, 并急诊行CT检查, 确诊后进一步确定治疗方案。CT检查以下几点提示主动脉破裂[4]:①对比剂从血管腔内喷射至血管外;②主动脉旁血肿形成, 表现为巨大软组织影, 多出现在纵隔、后腹膜、胸腔、腹膜腔;③主动脉“披挂征”, 表现为主动脉壁与周围结构分界不清;④钙化血栓连续性中。

治疗主动脉破裂合并大量血性胸水方法包括开胸手术和TEVAR。开胸手术治疗指征:裂口位于升主动脉或无法行腔内修复术的患者, 考虑急诊行手术治疗。TEVAR指征:以往观点, 破裂口须距离左锁骨下动脉根部1.5 cm以上, 才能腔内修复。目前, 随着腔内技术、支架材料的发展, 例如“烟囱”技术、开窗支架、“杂交”技术等, 原则上只要支架能够充分锚定, 覆盖破口, 就可以考虑行腔内修复术。

关于胸腔闭式引流时机, 笔者观点:在行腔内修复术前, 不宜行胸腔闭式引流, 因为引流后胸腔压力下降, 导致夹层进一步撕裂或主动脉破口进一步扩大, 同时大量的积血引流后, 导致循环不稳定。只有在腔内修复术后才能行胸腔闭式引流, 本组3例患者均在成功腔内修复术后, 同期在导管室行胸腔闭式引流。因为覆膜支架与主动脉壁间的贴壁塑形需要一定时间, 所以腔内修复术后仍可能存在主动脉血流入胸腔。因此每日胸腔引流量应根据病情决定, 起码能维持呼吸、循环。本组每日引流量约50~200 m L。

总之, 降主动脉破裂并大量血性胸水是病死率极高的疾病, 腔内修复联合胸腔闭塞引流是创伤小、并发症少、成功率高的治疗方法之一。同时非常重要的一点是, 给予腔内修复术后, 经气管插管麻醉、气道正压通气、控制血压, 适量引流胸腔积液, 维持主动脉压与胸腔内压之间的相对平衡, 及时输血、气道护理、控制肺部感染, 是成功抢救降主动脉破裂的关键。

关键词：主动脉腔内修复术,胸腔引流术,降主动脉破裂

参考文献

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冠状动脉腔内介入术 篇4

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组9例主动脉夹层患者，男性8例，女性1例，年龄48～66岁，平均年龄52.7岁，均有高血压病史。多数患者有撕裂性胸背痛临床表现，入院后均依据CTA、MRA、DSA、彩超等检查确诊。所有病例均属于Stanford B型，瘤体最大横径50～76mm，裂口位于主动脉弓降部，6例真腔明显受压变窄，1例假腔显示有血栓。患者入院后密切监测神志、血压、心率、心律、尿量等生命体征，均应用硝酸甘油或硝普钠泵入和β-受体阻滞剂，控制血压在120～110/80～70mmHg (1mmHg=0.133 kPa)水平范围，心率60～80次/min。同时给予吗啡镇静、止痛。

1.2 手术器材

7例患者选用美国COOK公司(Zenith TX2)和上海微创公司的产品。前者移植物采用外覆为编织聚酯膜的“Z”形自膨式、不锈钢支架，后者支架外覆盖的涤纶人造血管组成镍钛形状记忆合金支架，直径在32～45mm，长度60～120 mm，导管选用COOK公司的黄金标记导管。

1.3 手术方法

患者仰卧，吸氧局部(1例全麻)，心电及右测桡动脉监测(1例袖带测压)。消毒左上肢及双侧腹股沟，Seldinger技术穿刺左测桡动脉，置入6F导管鞘，经鞘送入长260cm、直径0.89 mm的terumo导丝到升主动脉，沿导丝送入6F猪尾标记导管，经左锁骨下动脉插至升主动脉(保留该导管至手术结束)距病变部位近心端约10cm左右，行升主动脉、腹主动脉和髂股动脉DSA，观察了解夹层裂口、主动脉真、假腔情况以及其重要血管分支位置关系。判断、测量左锁骨下动脉与夹层破口两者间距离、夹层近端正常主动脉最大直径、夹层最大直径及夹层长度，并与术前CTA结果对照，选择适当的覆膜血管支架。取腹股沟区纵切口充分显露股动脉，Seldinger技术穿刺，透视下置入导管至升主动脉，造影确认位于真腔内后，更换超硬导丝，导入经切开的股动脉将覆膜支架送放器送至病变部位，行控制性降压(动脉平均压80 mmHg左右)和心率(60～70次/min)，固定内鞘管，缓慢均匀退出外鞘管，释放覆膜支架，使支架自然张开固定于主动脉壁，必要时行球囊扩张。再次造影，了解支架位置、形态，观察有无内漏及主动脉弓上分支通畅情况。如移植物近端或远端有内漏，可再置入一段支架与原支架叠加，以封闭漏口。

1.4 术后处理

术后3天用广谱抗生素预防感染，用低分子肝素钙抗凝，5000 IU/次，皮下注射，每12 h一次，5天后，改用拜阿司匹林口服，100 mg，每日1次，连续口服6个月。

2 结果

本组9例支架均成功释放，所有病例均封闭近端裂口，1例支架释放后造影发现支架近端有I型内漏，经球囊扩张仅呈细烟雾状缓慢进入假腔。其余7例主动脉造影显示夹层裂口完全封闭，假腔消失。胸主动脉真腔显示受压状况明显减轻，远端供血有不同程度的改善，无截瘫等神经系统并发症及远端脏器、肢体缺血。术后患者出现体温均不超过38.5℃，未作特别处理。随访3～29个月，无内漏(包括1例细烟雾状内漏)及支架移位、扭曲。死亡1例，为袖带测压全麻术后，术后患者未清醒，复查头部CT为颅内脑组织大面积出血。

3 讨论

EVGE由于具有创伤小、恢复快、并发症少和费用较低的优点，是目前Stanford B型主动脉夹层瘤的首选治疗方法。只要确诊为Stanford B型主动脉夹层瘤，且近端瘤颈(夹层裂口距左锁骨下动脉)>1.5cm，移植物可以固定，就有施行EVGE的指征，即使<1.5cm，也可在EVGE术前或术后酌情行左锁骨下动脉移位术，即左颈总动脉—左锁骨下动脉旁路术[3]。对手术时间选择主要根据病人的病情来决定，内科保守治疗病情稳定的患者，覆膜支架种植术应选择发病2～3周进行为宜。也有学者主张在急性期作腔内隔绝治疗，认为可以封闭原发裂口，迅速阻止假腔扩大、剥离，是有效控制主动脉夹层瘤病情发展的理想手段[4,5,6]。本组3例患者在2周内控制好血压、心率和药物治疗，均成功施行了急性主动脉夹层瘤Stanford B型主动脉腔内隔绝术，且通过随诊近期疗效较好，术前CTA或MRA评估和术中经DSA选择支架移植物、准确定位是治疗成功的关键。支架的选择应大于瘤体近端正常主动脉最大直径的15%～20%(2～6mm)，以术中通过刻度猪尾导管测得的数据为准，长度一般为60～120mm。通过造影明确真假腔，避免将移植物放入假腔。选择适当投照角度显示瘤颈长度。应用造影导管标志确定左锁骨下动脉开口位置，要求原发破口离左锁骨下动脉的距离至少大于1cm，支架的裸露部分要横跨左锁骨下动脉开口部，保证支架固定准确。本组患者主动脉夹层破口与左锁骨下动脉距离均在1 cm以上，其中1例支架移植物部分遮蔽左锁骨下动脉开口，但术中DSA显示左椎动脉不处于劣势，该患者未出现并发症。

EVGE的主要并发症包括内漏、支架移位、截瘫、动脉破裂大出血等。截瘫主要为脊髓缺血引起，预防截瘫的发生在于控制移植物长度。提供脊髓的主要血管是脊髓前动脉，通常起自于胸7～腰2平面，多见于胸12～腰1平面，其余的肋间动脉分支也可能参与脊髓供血。因此在封闭夹层破裂口时，覆膜支架放置应遵循就高不就低的原则，其远端尽量不超过胸7平面，并且尽量避免封堵3对以上的肋间动脉。本组无截瘫发生，我们的经验除是在控制移植物长度外，在病变允许的情况下，覆膜支架尽可能远离T8～L2，以保留T8～L2的肋间动脉。本组1例术后出现脑卒中(颅内出血)而死亡，追其原因可能是术中没有很好控制血压(收缩压曾一时达200mmHg以上)，我们认为术中血压监测有条件最好行有创血压监测，血压的平稳或控制亦可以避免主动脉搏动性血流影响对覆膜支架的释放。内漏的发生与裂口因素、移植物选择和操作不当有关，为防止内漏发生，主要在于对夹层开口的准确判断和移植物的精确定位。大部分轻微内漏不需要处理，可自行栓塞闭合。对明显内漏，则应予以治疗，先试用球囊扩张，但应小心谨慎，切忌用球囊扩张裸支架部位和裂口部位。如内漏仍明显可用加一段腔内移植物(Cuff)将内漏隔绝封闭。本组1例Ⅰ型内漏返流微量(呈细烟雾状)，术后1个月复查内漏消失。

本组病例结合了其他学者的临床经验，取得了较好的近—中期疗效，显示出了EVGE治疗Standford B型主动脉夹层动脉瘤具有的手术操作简单、并发症少、恢复快的优点。与传统的内科保守治疗及外科开胸手术治疗相比，我们认为腔内隔绝术是一种极有前景的治疗方法。由于本组病历较少，开展该手术时间短，其远期效果有待继续随访观察。

参考文献

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冠状动脉腔内介入术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010年7月—2013年7月间在该科住院接受腔内隔绝术的37例De BakeyⅢ型主动脉夹层患者的临床资料, 其中男31例, 女8例, 年龄39~61岁, 平均年龄 (46±2.1岁) , 病程1 h~6 d, 所有患者术前均通过主动脉CTA明确诊断, 确诊依据为发现真假腔分离或游离的内膜片, 左锁骨下动脉开口平面胸主动脉直径2.2~3.7 cm, 平均 (2.7±0.29) cm, 近端破裂口距左锁骨下动脉开口0.8~7.7 cm, 夹层逆撕至颈总动脉7例。临床表现为突发的不同程度胸背部剧痛, 既往均有原发性高血压病史, 且控制欠佳, 入院时均提示血压高。

1.2 手术方法

患者入院后治疗的首要目的是降低血压, 避免夹层进一步剥离危及生命;腔内隔绝术手术均在数字减影血管造影 (Digital Subtract Angiography, DSA) 室进行, 患者全麻后均选择经左侧肱动脉穿刺植入5F猪尾导管, 行升主动脉、主动脉弓、降主动脉及腹主动脉造影判断真假腔的大小, 破口的位置及个数, 确定破口至左锁骨下动脉开口的距离及血管直径, 选择合适的覆膜支架备用。切开一侧股动脉, 造影观察股动脉是否适合行支架植入术, 准备完毕后顺着真腔将覆膜支架送至预定位置, 严格控制血压, 确定位置, 释放覆膜血管内支架, 将原发破口隔绝。降主动脉破口在左锁骨下动脉开口以下2.0 cm以上者, 可紧靠于左锁骨下动脉开口出释放覆膜支架;破口在左锁骨下动脉开口以下2.0 cm以内者, 释放覆膜支架时可部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。再次造影观察主动脉覆膜支架的位置有无移位、有无其他破口、重要脏器供血情况, 若无特殊, 术毕。该组均选用美国medtronic公司支架。

1.3 随访

腔内隔绝术后3个月, 半年及1年随访患者均行主动脉CTA检查, 观察支架位置、假腔大小的变化、有无内漏等情况, 其次为生存情况、并发症的发生情况等基本信息。

2 结果

该组37例腔内隔绝术成功率为100%, 术后未见明显严重并发症, 术后复查随访时发现真腔均明显扩大, 假腔内血栓形成, 脏器缺血及肢体活动障碍等症状均得到明星改善;术后均有不同程度的胸部不适症状, 考虑与支架植入有关, 可逐渐缓解。该组手术时间2~2.5 h, 术中平均失血量为50~100 m L, 术后平均住院时间7 d, 术后3个月后住院复查。出院后随访期间1例因高血压自发性脑出血死亡, 1例因再发急性主动脉De BakeyⅠ型夹层死亡, 其余病人未发现明显严重的与手术相关的并发症。

3 讨论

自1991年Parodi首次报道成功实施肾下腹主动脉瘤腔内修复术 (Endovascular Aortic Aneurysm Repair, EVAR) 以来, E-VAR在近20年中得到了广泛的认可和快速的发展[3], 当然, 最早用于腹主动脉瘤的治疗中, 近几年来, 广泛用于胸主动脉瘤及De BakeyⅢ型主动脉夹层中。主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术具有显著的优点, 不仅效果好、创伤小、时间短、出血少、而且术后并发症少、住院时间短、疗效确切。该组37例患者手术成功率高, 术后恢复良好, 疗效确切, 未见明显并发症出现。

3.1 De BakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术的适应症和禁忌症

主动脉夹层腔内隔绝术目前可广泛应用于慢性和部分急性病例, 如果假腔无进行性增大、重要脏器无明显缺血表现、无肢体截瘫, 血压控制理想, 可选择在保守治疗两周后行手术治疗。适应症主要如下[4]: (1) 明确诊断为主动脉夹层动脉瘤De BakeyⅢ型, 破口位于左锁骨下动脉以远; (2) 降主动脉原发破口可通过腔内隔绝术进行隔绝处理; (3) 铆钉区血管无明显扩张或夹层形成; (4) 夹层未累积头臂动脉, 无明显缺血症状; (5) 无腹腔重要脏器 (肝、肾) 缺血表现; (6) 夹层未累积髂、股动脉, 且髂、股动脉无明显狭窄, 可保证传输系统的顺利进入; (7) 趋于破裂的病例。禁忌症主要如下[5]: (1) 患者生命体征不稳定, 需急诊行主动脉夹层手术者; (2) 主动脉夹层动脉瘤位置或形态不适于腔内隔绝术者; (3) 双侧股动脉迂曲、狭窄、并发夹层, 导丝难以通过者; (4) 凝血功能异常者, 出现严重并发症者; (5) 全身感染或双侧腹股沟区感染者; (6) 有造影剂过敏史者; (7) 结肠血供以肠系膜下动脉为主者。

3.2 De BakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术中真假腔的判断至关重要

在De BakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术中, 真假腔的准确判断对手术的成功率起着至关重要的作用, 真假腔判断错误将带来严重的并发症, 判断的准确是手术成功的必要条件之一[6]。术前一般可行主动脉CTA, 对疾病进行初步的诊断, 并初步判断真假腔的位置;术中可通过主动脉造影进一步判断真假腔的位置, 原发破口的位置, 真假腔的大小及左锁骨下动脉的开口位置, 对判断覆膜支架的释放位置有重要的意义。

3.3 De BakeyⅢ型主动脉夹层保守治疗期间需严密监测病情变化

主动脉夹层动脉瘤不断增大, 外渗引起的心包腔及胸腔积液是急性主动脉夹层患者死亡的主要原因之一, 主动脉CTA和心脏彩超能发现明显心包积液和胸膜腔积液, 故考虑主动脉夹层患者需急诊完善此项检查, 心包腔及胸腔积液的进行性增加可表明患者病情加重情况, 也是主动脉夹层破裂的预兆, 是手术手术治疗的主要指征, 故在保守治疗期间应定期行胸部平片, 心脏彩超及心电图检查, 严密监测病情变化, 必要时及时处理。

3.4 De BakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后常见并发症的预防及治疗

内漏是指术后仍有血流返流入瘤腔的现象, 是腔内隔绝术后特有的并发症之一, 此并发症的出现可导致瘤腔进行性增大, 甚至有破裂的可能。Judith等[7]统计的结果提示腔内隔绝术后内漏的发生率为7.1%, 出现内漏需进一步处理, 避免出现主动脉夹层动脉瘤破裂等严重并发症的出现。

腔内隔绝术后综合征:是De BakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后患者常出现的一类综合征, 表现为体温升高、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高, 同时有红细胞、血小板呈的不同程度降低, 简称“三高二低”。目前考虑为机体对异物的一种正常反应, 包括血栓的吸收热、移植物对血细胞的机械破坏、造影剂的排出等综合反应[8]。

综上所述, 腔内隔绝术是治疗De BakeyⅢ型主动脉夹层的较为理想的方法之一, 具有安全、简单、快捷等优点, 术后并发症少、恢复快, 临床疗效显著, 但其远期疗效还有待进一步临床观察。该组病人仅37例, 虽然均成功, 由于例数少, 也无其他治疗方法可进行比较, 并不说明很多问题, 但是我们认为及时准确的诊断、严格把握手术适应症和禁忌症、及时准确的干预是此类手术成功并减少并发症发生的最有效的手段, 远期结果及大样本结果有待于进一步探讨。

参考文献

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冠状动脉腔内介入术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2016年2月大连市中心医院收治的ASO患者84例为研究对象, 根据治疗方法不同分为观察组和对照组, 观察组患者接受置管溶栓联合腔内介入治疗, 对照组患者接受腔内介入治疗。观察组患者中, 男29例, 女13例, 年龄60~78岁, 平均 (69±5) 岁;Rutherford临床分级:Ⅲ级18例, Ⅳ级11例, Ⅴ级10例, Ⅵ级3例。对照组患者中, 男25例, 女17例, 年龄60~80岁, 平均 (69±5) 岁;Rutherford临床分级:Ⅲ级17例, Ⅳ级14例, Ⅴ级9例, Ⅵ级2例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2纳入及排除标准

纳入标准: (1) 所有患者均符合ASO的相关诊断标准[3], 且经临床确诊; (2) 84例ASO患者患肢均为单侧发病; (3) 患者自主意识清晰, 能遵医嘱, 积极配合; (4) 患者自愿签署知情同意书。排除标准: (1) 既往5年内明确有恶性肿瘤者; (2) 全身重要器官功能障碍者; (3) 认知障碍, 或无法正常交流者; (4) 拒绝参与本研究者。

1.3 治疗方法

观察组患者采用置管溶栓联合腔内介入治疗。 (1) 置管溶栓:在数字减影血管造影监视下, 采用Seldinger穿刺技术行同侧股动脉顺行穿刺 (或对侧股动脉逆行穿刺) , 置入6F动脉鞘;交换置入溶栓导管行选择性患侧肢体动脉血管造影, 定位动脉血栓致狭窄闭塞的部位, 并将长度为10~30 cm的溶栓导管插至血栓病变处;随后高压推注0.9%氯化钠注射液50 ml+20万U尿激酶, 于20~30 min内注射完毕, 以后改为0.9%氯化钠注射液50 ml+10万U尿激酶持续溶栓治疗 (4~20 ml/h) , 每天复查造影;再经长鞘注入肝素盐水 (3000 U, 1次/d) , 同时皮下注射4000~6000 U低分子肝素 (每12小时1次) , 监测出血及凝血时间等。 (2) 腔内介入:针对患者不同的病变部位、有无继发性血栓、对侧血管条件等情况, 采用不同的手术入路, 分为对侧股动脉穿刺 (常规入路, 操作方便) 和同侧股动脉穿刺 (对侧下肢血管狭窄或闭塞者或股浅动脉远端病变) ;经动脉留置鞘管或置入导管行造影检查, 明确血管闭塞的部位范围, 然后用超滑导丝、多功能导管等通过闭塞段血管, 选择血管相适应的球囊进行扩张;扩张后, 再次造影检查球囊扩张后的血管形态, 若仍有狭窄或影响血流的夹层则植入支架, 造影了解支架放置情况, 若支架扩张不满意, 可再次行球囊后扩张。术后常规静滴前列地尔注射液10μg (1次/d) 和阿加曲班注射液10 mg (2次/d) , 直至出院, 出院后终身口服氯吡格雷 (75 mg/次, 1次/d) 、盐酸沙格雷酯 (100 mg/次, 3次/d) 、阿托伐他汀钙 (20 mg/次, 1次/晚) 。对照组患者采用腔内介入治疗, 除不给予置管溶栓治疗外, 其他方法与同观察组相同。

1.4 观察指标

观察两组患者的手术时间、住院时间及医疗费用。治疗6个月后, 观察两组患者的治疗效果。治疗效果主要以血管开通率、截肢率及并发症发生情况进行评价[4]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间及医疗费用比较

观察组患者手术时间、住院时间及医疗费用均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.01) 。见表1。

2.2治疗效果比较

治疗后, 观察组患者血管开通率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者仅1例发生局部血肿;对照组2例发生局部血肿, 1例静脉血栓。两组并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

目前, 置管溶栓、腔内介入已成为治疗ASO的主要方法[5], 尽管这两种治疗方法均可取得比较满意的效果, 但仍存在各自的不足。置管溶栓是治疗ASO的传统方法, 但其治疗成本随着患者病情的进展和反复发作而逐年增加, 大大增加了患者的经济压力。近年来, 随着我国医学微创技术的进步和不断推广, 接受腔内介入治疗的ASO患者逐渐增多[6], 但是, 腔内介入的难点在于导丝能否顺利穿过闭塞段或于内膜下返回真腔, 这也是介入治疗成功与否的关键。因此, 如何合理地选取或运用以上治疗技术尚需进一步探索。

既往研究显示[7,8,9], 腔内介入可重复多次治疗、治疗失败或术后再发时还可以再次进行手术治疗, 这与置管溶栓治疗并无直接冲突, 并且对于部分溶栓治疗效果不佳的特殊患者, 腔内介入治疗可以为患者提供更多的治疗机会。因此, 有学者提出了置管溶栓联合腔内介入治疗ASO的观点[10,11], 并得到了研究证实。王宏飞等[12]报道介入溶栓疗法治疗ASO效果确切。基于此, 本研究拟采用置管溶栓联合腔内介入对ASO患者进行治疗, 在保证患者疗效的前提下, 还能最大程度地减少手术时间、住院时间及医疗费用, 同时还能确保患者的血管开通率, 且不增加并发症, 与本研究结论一致。随着介入技术的不断发展及介入材料的不断更新, 腔内介入必将成为治疗ASO的一种主流术式[13]。

冠状动脉腔内介入术 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

79例中男56例,女23例;年龄41～83岁,平均年龄(59±1.6岁)。术前CTA或MRA明确诊断急性夹层68例,慢性夹层11例。瘤体直径5.8～9.2cm,平均6.9cm。近端破裂口距左锁骨下动脉开口0.5～8cm,夹层逆撕至颈总动脉9例。临床表现为不同程度的胸痛及后背部疼痛,均合并原发性高血压,6例伴有急性腹腔内脏供血障碍,2例合并大量胸腔积液及呼吸衰竭。

1.2 手术方法

手术在全麻(1例)或局麻下进行(78例)。根据术前CTA或MRI的评估,选择性经左肱动脉或股动脉穿刺植入6F猪尾导管,行主动脉弓、降主动脉及腹主动脉造影,全面了解夹层病变部位、形态和累及的范围,仔细判断是否存在第二、第三等裂口,同时观察髂、股动脉通畅情况。测量未受累及的主动脉弓血管直径及裂口距左锁骨下动脉开口距离。选择直径大于夹层近端正常主动脉直径15%～20%覆膜支架。切开右或左侧股动脉,造影辨别主动脉真腔后送入覆膜支架至预定位置, 控制动脉收缩压在90～110mmHg,迅速释放覆膜血管内支架,封堵夹层原发裂口。原发裂口距左锁骨下动脉开口距离2.0cm以上者,支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外;原发裂口距左锁骨下动脉开口距离小于2.0 cm者,支架覆膜部分或全部封堵左锁骨下动脉开口,本组9例封堵了左锁骨下动脉开口。11例远端夹层裂口选用直形管状覆膜支架隔绝,均避免覆盖腹腔干动脉,肠系膜上动脉及肾动脉。本组41例选用Realy支架,21例选用Cook支架,7例选用Powerline支架,10例选用国产支架。术后再次造影观察支架安放情况,3例应用球囊扩张使覆膜支架更好地塑形。术后1个月、6个月、1年及间隔1年行CTA复查。

2 结果

本组79例腔内隔绝术成功率98.7%,1例因DSA机器故障延期而家属放弃手术。1例因DSA机器故障改在小C臂下完成;2例因造影高压枪故障改为手推造影剂下完成。全麻1例,术后死亡,CT诊断为大面积脑出血;局麻78例,1例术后26个月因交通事故死亡。术后造影:75例无内漏,4例见少量内漏,主要为近端内漏,表现为“冒烟”征,未予处理。降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大,远端主动脉及分支供血均有不同程度的改善。术后随访,1例1个月后再发StanfordA型胸主夹层瘤,累及无名动脉,行外科手术治疗后好转;1例术后出现精神症状,1例术后第3天出现腰背部疼痛,下肢肌力下降为2级,1例肩背部疼痛2周,CT检查未见新的夹层出现,分析为支架植入后引起; 4例出现腹部胀气,均给予药物治疗后好转。全组腔内隔绝术后支架形态完好,无支架移位、扭曲。病人恢复良好,未发生截瘫、颅内出血及盗血症状。

3 讨论

3.1 腔内隔绝术后血管轴线与支架轴线是否重叠

主动脉有其形态上的特点,我们将每个病人的主动脉血管中线走形称为其轴线。主动脉夹层动脉瘤发生时,主动脉弓及降主动脉发生扭曲变形,血管轴线随之改变。覆膜支架在血管中展开后的纵向中心线称为其轴线。这两条轴线是否重叠是检验手术效果的标准。影响血管轴线改变的因素除了夹层动脉瘤的发生外,还有主动脉缩窄、主动脉弓成角等先天发育异常。覆膜支架在释放中因为操作技术及定位等原因,会出现仰角,移位,甚至通过裂口进入假腔,从而造成内漏,血流漩涡,移位,严重的会损伤血管内膜或隔膜,造成新的裂口。如何使两条轴线尽量重叠?首先尽量增加近端接口的长度和支撑力[2]。笔者的经验为增加支架的锚定区,裂口距左锁骨下动脉开口距离2.0cm以上者,支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外;距离小于2.0cm,裂口位于弓内侧及弓成角严重的,选用带裸支架的覆膜支架,并部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。全部封堵左锁骨下动脉开口时,支架锚定区也尽量靠近颈总动脉,但避免覆盖颈总动脉。其次,选用整体编制,带侧梁的锥形支架,支架长度16～19cm,这种选择可以提高血管支架的顺应性,支撑强度,在保证两条轴线尽可能重叠的同时,有效减少内漏及远端支架对血管壁的损伤。

3.2 腔内隔绝术中左锁骨下动脉及腹腔干动脉能否遮蔽

一直以来,封堵左锁骨下动脉的争议较大。有人认为封堵左锁骨下动脉开口存在一定风险,必须先行旁路移植术[3]。我们在介入治疗前,先进行头臂动脉和脑动脉造影, 了解病人颅底Wiilis环完整性,确定左右椎动脉优势,对右优势型和均衡型椎动脉,则直接封堵左锁骨下动脉开口;如为左优势型椎动脉,我们亦封堵左锁骨下动脉开口,根据病人术中和术后症状,可行经左锁骨下动脉开窗或烟囱技术,也可行左锁骨下动脉旁路移植术。全组中无一例实施左锁骨下动脉旁路移植术,近期及远期均未出现颅内出血及盗血症状。对于距离腹腔干动脉小于1.0cm的裂口,有学者报道可以遮蔽腹腔干动脉,肝脾等脏器供血可在1周内由侧枝循环代偿,但必须保留肠系膜上动脉和肾动脉等重要血管[4]。值得注意的是,术后需要禁食1周,密切观察腹部情况,并给予肠外营养。

3.3 腔内隔绝术近端多个裂口与远端裂口的处理

部分StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤在胸降主动脉有多个裂口,裂口之间距离不等。因胸主动脉周围结构原因,往往在覆膜支架遮住第一裂口后,其余裂口会成为夹层假腔的新的入口而导致严重后果。我们在支架的选择上,尽可能覆盖长支架(20cm),如果仍不能解决胸降主动脉其余裂口,则选择两个支架重叠释放,最长支架覆盖长度为30cm。两个支架重叠会带来截瘫的风险,脊髓供血的主要血管是脊髓前动脉, 通常起自于胸7-腰2平面, 最多见于胸 12-腰1平面, 其余的肋间动脉分支也可能参与脊髓供血。因此支架远端尽量不超过第6胸椎,避免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉,以降低截瘫发生率[5]。数个病例为尽可能隔绝所有胸降主动脉裂口,我们只保留了T12-L1平面肋间动脉甚至全部覆盖,术后没有发生截瘫,其原因可能是:支架未累及根最大动脉;夹层剥离已累及部分肋间动脉,侧支循环已建立或支架仅累及肋间动脉主干,其远端侧支循环易于建立。远端裂口不予封闭在多数情况下并不导致不良后果。根据我们的经验,距离肾动脉下1.5cm的远端裂口,仍建议尽量植入覆膜支架,而邻近腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉的裂口,不再植入覆膜支架,术后假腔血栓形成后可使远端裂口封闭。

3.4腔内隔绝术特殊情况的处理

在临床中我们经常遇到一些特殊情况,例如DSA机器故障,高压枪故障,为了使手术顺利进行,可在小C臂下,手推造影剂等相对困难条件下完成。我们发现覆膜支架释放时存在弹性回缩,回缩幅度在0.5cm左右,甚至可能因为血流冲击使支架后坠而移位,这个现象在国产支架中多见,而选择有后释放功能的支架会更安全,在释放过程中可以不断调整纠正,从而避免血流的冲击和弹性回缩。围手术期的处理同样重要,术后尽早地将硝普钠更改为硝酸甘油控制血压,避免出现硝普钠引起的毒副作用;注意对腔内隔绝术后综合征的治疗,可以适当使用抗生素和小剂量肾上腺糖皮质激素;部分术后仍有肩背部疼痛的病人,可给予镇痛治疗;对于有急性腹腔内脏供血障碍病人,术后可适当禁食;合并大量胸腔积液及呼吸衰竭的病人,需呼吸机辅助,争取时间尽早行腔内隔绝术。

近十年来,经过更多学者的探讨和研究,腔内隔绝术治疗StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤已经得到广泛认可,疗效肯定。在这一领域,还有更多的技术课题和难题有待解决,例如StanfordA型胸主动脉夹层动脉瘤能否完全过渡到腔内治疗,三分支覆膜支架腔内治疗的新问题等等。我们相信,随着腔内血管技术的发展和腔内治疗设备的不断更新,这些问题将会很快得到解决。

参考文献

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