微刺激方案（精选6篇）
微刺激方案 篇1
近年来, 随着社会的发展和女性生育年龄的延后, 在辅助生殖促排卵过程中, 大约有9%~24%的人发生卵巢低反应 (poor ovarian response, POR) [1]。而且随着国家计划生育政策的改革, 越来越多高龄患者接受辅助生殖技术助孕治疗, 因此在接受助孕的POR的患者比例也会随之升高。在助孕过程中POR患者的促排卵方案有多种, 比较常用的有拮抗剂方案及微刺激方案[2]。本研究旨在比较拮抗剂方案与微刺激方案的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析本院生殖中心2015年1 月-2015年12月接受体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 治疗的151例POR患者作为研究对象, 其中拮抗剂方案102例 (A组) , 微刺激方案49例 (B组) 。本研究POR患者的纳入标准根据博洛尼亚标准: (1) 高龄 (≥40岁) 或存在卵巢反应不良的其他危险因素; (2) 前次IVF周期POR, 常规方案获卵数≤3个; (3) 卵巢储备下降 (AFC<5~7个或AMH<0.5~1.1 g/L) ;至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR[3]。两组患者在年龄、不孕年限、AFC、基础FSH、LH、E2、不育原因构成比及受精方式方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 方法
1.2.1 促排卵方案
于月经第2~3天抽取空腹静脉血测定基础内分泌激素, 阴道B超计数窦卵泡数 (antralfolliclecount, AFC) 。阴道B超观察卵泡的生长情况, 并根据血黄体生成素 (LH) 、雌二醇 (E2) 、孕激素 (P) 值调整促性腺激素药物 (gonadotrophin, Gn) 的用量。促排卵方案如下: (1) 拮抗剂方案组:从月经第2天开始使用注射用尿促卵泡素 (FSH, 丽珠制药) 或尿促性素 (HMG, 丽珠制药) 150~300 U/d, 促排第5天或优势卵泡直径达到12~13 mm时, 使用西曲瑞克 (瑞士默克雪兰诺制药厂) 0.25 mg/d皮下注射, 期间根据卵泡和激素监测调整用药量。当卵泡直径≥18 mm的数量≥2个时, 给予人绒毛膜促性腺激素 (h CG, 丽珠制药) 10 000 U, 34~36 h后行经阴道超声引导下的穿刺取卵。 (2) 微刺激方案组:月经周期的第3天开始口服克罗米芬 (clomiphene citrate, CC) 50~100 mg/d, 月经第5天开始每日肌肉注射HMG 75~150 IU, 根据阴道超声及内分泌检测结果调整每日HMG用量。HMG用至h CG注射日, CC用至取卵前日。当卵泡直径≥18 mm的数量≥2个时, 给予人绒毛膜促性腺激素 (h CG, 丽珠制药) 10 000 U, 34~36 h后行经阴道超声引导下穿刺取卵。根据男方精液情况, 采用体外受精 (IVF) 或卵胞浆内单精子显微注射技术 (ICSI) 授精。在取卵后3 d进行胚胎移植, 移植后给予黄体支持。
1.2.2 冻融胚胎移植 (frozen-thawedembryotransfer, FET)
在FET周期, 采用自然周期或激素替代周期, 从月经第10天起B超观察子宫内膜厚度及形态, 当内膜厚度>8 mm时, 行冷冻胚胎复苏移植, 移植胚胎≤3个。移植后常规黄体支持。
1.3 妊娠判断标准
移植后14 d, 检测血β-h CG>25 U/L诊断为生化妊娠。超声见到妊娠囊、卵黄囊为临床妊娠。
2 结果
2.1 两组患者促排卵及胚胎发育情况比较
A组Gn用量、Gn使用天数、h CG注射日内膜厚度、E2、LH值、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数均高于B组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组受精率、优质胚胎率和h CG注射日P比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
2.2 两组患者胚胎移植及妊娠结局比较
A组周期取消率低于B组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;虽然A组临床妊娠率高于B组, 但比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
2.3 两组全胚冷冻首次解冻移植临床结局比较
A组平均移植胚胎数高于B组, 比较差异有统计学意义 (χ2=3.97, P=0.000) ;两组复苏周期数、复苏周期移植数及复苏周期临床妊娠率比较差异均无统计学意义 (t=0.239, P=0.625) , 见表4。
*与A组比较, P<0.05
3 讨论
随着国家二胎政策的放开, 越来越多高龄卵巢低反应 (POR) 的妇女寻求辅助生殖技术。POR患者在进行体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 助孕时选择怎样的方案既经济、简单, 又能够获得较好的卵子和胚胎质量及内膜容受性, 是辅助生殖医生们不断追寻的主题。
促性腺激素释放激素 (Gn RH) 拮抗剂方案是Gn RH拮抗剂与Gn RH受体结合但不发挥生物活性, 从而发挥其抑制效应, 其不仅能直接有效地抑制早发LH峰, 而且在卵泡发育的中、晚期开始使用, 避免了早卵泡期卵泡募集阶段内源性FSH和LH的显著抑制, 使卵泡发育的早期更接近于自然[4]。微刺激方案是使用克罗米芬 (CC) 50~100 mg, 加或不加Gn (一般不超过150 IU) 促卵泡发育, 并通过持续实用CC抑制LH峰。虽有文献[5-8]报道CC具有抗雌激素作用, 能有效抑制早发LH峰的出现, 从而阻断过早排卵, 但本研究显示微刺激组h CG日LH值较拮抗剂组高, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 而优质胚胎率较拮抗剂组有降低的趋势, 这可能与微刺激组h CG日血清LH高, 未排除出现隐匿性LH峰, LH水平过高可抑制颗粒细胞增殖, 诱导未成熟卵泡闭锁和排卵前卵泡黄素化, 使卵子质量及胚胎质量受损[9];另一可能原因是为了避免卵母细胞早排而取卵时间较早, 导致未获卵和胚胎差的发生率高, 这与吴煜等[10]的报道相近。此外CC对子宫内膜发育的影响也是最主要的问题, CC促排卵周期子宫内膜厚度偏薄[11,12]。文献[13-14]报道CC抑制子宫内膜腺体生长发育, 造成组织分泌期转化不充分, 减少着床期胞饮突的表达, 影响子宫内膜容受性。本研究微刺激组h CG日内膜厚度较拮抗剂组薄, 比较差异有统计学意义, 新鲜周期移植妊娠率较拮抗剂方案降低。有研究提出在卵泡生长至13~14 mm大小后再添加CC, h CG日内膜厚度显著高于持续使用CC的患者, 有利于提高妊娠率;也有学者提出克罗米芬微刺激方案应用于常规行全胚冷冻后择期移植及可以使用来曲唑替代[15,16,17,18]。本研究显示全胚冷冻首次解冻胚胎移植的妊娠率与新鲜周期移植妊娠率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但有升高的趋势。推测拮抗剂方案可能对子宫内膜容受性有一定的负面影响有关。有研究显示Gn RH激动剂方案其内膜厚度及妊娠率明显高于拮抗剂组[19]。靳镭等[20]发现不同年龄组和不同获卵数组其拮抗剂方案内膜厚度均较长方案薄, 且各组别拮抗剂方案新鲜周期妊娠率均低于长方案组, 因此对于两种方案促排卵的POR患者, 笔者建议选择行冻融胚胎移植更有利于提高妊娠率。
综上所述, 本研究提示对于POR患者尽管拮抗剂方案使用Gn总剂量较微刺激方案高, 但其获卵数、优质胚胎数比微刺激方案高。两种方案的临床妊娠率比较差异无统计学意义, 因此可以根据患者的需求制定促排卵方案。然而无论使用哪种方案均建议取消新鲜周期胚胎移植, 行冻融胚胎解冻移植。
“微刺激”耽误了什么? 篇2
近期，从中央到地方各类扛着“稳增长、调结构”大旗的“微刺激”举措密集出台。这些政策的效果会怎样?我是不太看好。
大家对中国经济走下坡路的原因还存在认识上的分歧。
乐观派认为，目前中国经济的疲软是因外部环境恶化引发的暂时性消费不足和需求不足，所以增速下滑是短暂的，加大投资类的经济刺激对帮助中国经济渡过难关是十分必要和正确的。但笔者认为，当前中国经济是一种结构性衰退，而不是周期性衰退。需求不足只是袁象，而供给乏力和供给失衡才是问题的症结所在。
在此期间，最重要的是调结构，比如：产业升级、需求升级和促进创新。只是，这种内生性的经济增长动力转换需要一个较长的过程。在此过程中，“微刺激”的目的不是为了阻止经济增速下滑，而是为了减缓下滑速度，避免经济垂直跌落，其根本目的是为经济转型和产业升级争取时间和空间。
对比当前的这些“微刺激”政策，不难发现，它们与以往的“保增长”老套路差不多，还是把“为经济增长提供支撑”作为最重要的考量，“调结构”已悄然沦为了政策附属品。
第一，除小微企业税收激励政策外，绝大部分政策还是侧重于通过短期增加投资需求，而不是从长期改善供给的角度来拉动经济增长。
第二，还是忘不了打楼市的主意。中国楼市刚刚出现理性回归迹象，许多地方政府就表现得比开发商还猴急，按捺不住地出手救市。其放松调控以保GDP和保政府收入的政策意图暴露无遗。
第三，日益加大的刺激力度和各种救市政策的叠加效果，正在悄然把“微刺激”演化成“强刺激”。比如：铁路建设投资在不到4个月时间里，已经第三次调增，预计今年全年投资总额将超过8000亿元，而在2009年的4万亿时代，铁路投资也只有7000亿元。
第四，绝大部分投资仍然是政府在一手主导。不管是投资于港口、铁路、电站，还是投资于棚户区改造、保障性住房，虽然政府力邀民企参与混合所有制改造，但受制于投资金额巨大、盈利能力有限、民企话语权缺失等诸多因素，估计到头来还是会以政府投资为主。
第五，货币放水促增长仍存可能。央行日前发布的《2014年一季度货币政策执行报告》中首次提出“保持定力，主动作为”，在当前的经济形势下，“主动作为”到底包含了哪些具体举措仍值得市场关注。
结构的问题只能依靠调结构的手段来解决，但当前这样的“微刺激”政策恐怕只会把中国的转型之路人为拉长。
放眼世界，今年美国经济复苏势头强劲，很可能成为全世界跌倒后爬起来最快的国家，为什么?因为美国采用的是市场机制：允许房价下跌、允许银行破产，甚至允许家庭破产。
市场手段看起来很残忍，但美国到现在只用了不到6年的时间就把资产负债表修复到2003年的水平，结构调整已经基本到位，接下来又可以轻装上阵了。欧洲不愿承担坏账的后果，拒绝削减自己的福利，日本想用超级量化宽松来平衡资产负债表，结果是欧洲的负债下不来，日本的负债还在恶化，至今都仍在泥潭里挣扎。
再看看我们，为什么喊了十几年的经济结构转型至今仍在喊?因为我们一直不愿意看到增速下滑，当然也就一直没有经过像样的调整。
2009年的4万亿投下去，经济“稳增长”了两年，2011年4季度开始二次探底；2012年上半年开始实施4万亿2.0版，结果经济只“稳增长”了不到一年；2013年上半年发改委开始地铁、城市轨道项目审批加速，但经济“稳增长”了不到两个季度，接着就有了今天的“微刺激”。
可以明显地看到，投资对经济增长的边际效应正在锐减，投资对“稳增长”的作用时效越来越短。那么，此轮“微刺激”对经济托底的时间又能有多长呢?
经颅微电流刺激疗法的研究进展 篇3
CES疗法在中国是一项治疗焦虑、抑郁和失眠等的非药物治疗新技术, 但在美国已经有30年的发展历史, 在欧洲也已经应用了20多年, 被美国药监局 (FDA) 批准为一项成熟有效的治疗方法。2002年经中国国家食品药品监督管理局的批准引进中国。目前在我国心理科、精神科、康复科等临床较广泛使用。由于我国关于CES疗法的临床研究还较少, 所以本文主要对国外的临床研究进行综述, 以期参考。
1 治疗机制研究
电流在医学实践中的使用可以追溯到2000多年前, 当今对经颅微电流刺激疗法的研究可能始于1903年在法国由Leduc与Rouxeau的研究。这项技术通常是将皮肤电极夹于耳垂或是乳突, 电流参数从1~500μA, 频率从0.5~100Hz[1]。
Kennerly等在关于CES治疗中定量脑电图 (EEG) 分析的研究中发现, 在使用20分钟, 0.5Hz的CES治疗后, α波 (放松、清醒脑电波) 的活动增加了, δ波 (睡眠、困倦脑电波) 和θ波的活动减少了。研究志愿者普遍声称他们感觉更放松, 一些志愿者声称他们感觉大脑变得更加清醒了。治疗前声称患有疼痛和焦虑的研究志愿者, 在实施了20分钟的治疗之后称疼痛和焦虑得到了有效的缓解。同时治疗后的EEG图表明了CES对患者降低焦虑、提高警觉性和放松的作用与患者声称感觉到的是一样的[2]。
C.Norman Shealy[3]等研究了在使用CES疗法后, 10名志愿者脑脊液和血浆中神经递质的变化。研究人员分别在治疗前和使用20分钟CES疗法结束后的10分钟后测量, 结果显示β-内啡肽在脑脊液和血浆中分别增加了219%和98%, 5-HT在脑脊液和血浆中分别增加了50%~200%和15%~40%。
综上, CES疗法的作用机理可能是, CES治疗仪发出的微电流流经大脑边缘系统并到达丘脑等情绪产生的重要脑部位, 增加了α波的活动, 减少了δ波和θ波的活动, 并增加了机体5-HT和β-内啡肽的分泌, 使患者感觉到更放松, 头脑变得机敏, 心情变得愉悦, 同时缓解了焦虑的情绪。
2 临床应用研究
2.1 应用于焦虑
广泛期焦虑症是一种慢性疾病, 发作期通常持续十年或更长时间。Alexander Bystrisky[4]博士对12名患有广泛性焦虑症的患者实施了为期6周的经颅微电流刺激疗法, 治疗强度为3 (0.5Hz的频率, 300μA的强度) , 每位患者每天在下午3~7点, 自己实施连续60分钟的刺激。在治疗过程中, 每3周进行一次评估。疗效评估的工具为汉密尔顿焦虑量表 (HAM-A) 和临床疗效总评量表 (CGI) 。实验结果表明, 经过经颅微电流刺激疗法的治疗, HAM-A分数从基准值 (21.25+5.82) 显著减少至最终值 (12.67+5.47) (t=3.083, P=0.01) 。实验结束时, 67%的患者HAM-A分数减少了50%。
Hyun Jung Kim[5]等研究了60例患者在手术前的焦虑状况, 分为CES组 (n=30) 和对照组 (n=30) , 研究者分别在手术室和术前准备区域使用CES治疗, 发现CES组明显降低了病人的焦虑水平以及减少了手术中出血的情况 (P<0.05) 。
Overcash, Stephen J[6]评估了1989~1995年间对182名患者应用经颅微电流刺激疗法治疗急性焦虑症作用。182名患者中的73名使用了EMG (肌电图) 评价, 平均治疗次数为8.6次, 每次20分钟。结果显示, EMG组从治疗前的15.8μV降低到治疗后的4.5μV (P<0.05) ;83名患者接受了EDR (皮电) 评价, 平均治疗次数为7.4次。EDR组从治疗前的14.6μV降低至治疗后的7.6μV (P<0.05) ;26名患者接受了TEMP (指尖温度) 评价, 平均治疗次数为12.6次。TEMP从治疗前的81.2oF (27.3℃) 上升至治疗后的92.1oF (32.9℃) (P<0.05) 。182名患者都接受了焦虑自评量表评价, 量表得分从62.3降至14.8 (P<0.05) 。
因此, CES疗法对于广泛性焦虑和急性焦虑的患者都具有较好的疗效, 并且对于急性焦虑发作改善程度优于广泛性焦虑。所以, 对于程度轻, 发作急的焦虑患者, 应该首先选择CES疗法。
2.2 应用于抑郁
对于5种主要抗抑郁药物 (包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛和奈法唑酮) 与CES的统计分析, 使我们可以比较这些治疗方法的功效。统计功效的方法被称为“r效应值”。r效应值代表着期望在一个0到100的量表得到的改善比例。0.15的r效应值表示在进行综合研究的患者中, 平均只有15%的患者得到了改善。在这个量表中, 0.10的r效应值较小, 0.30为适度而0.50以上被认为较高。
提交给美国FDA的氟西汀 (百优解) 的研究效应值r=0.11, 帕罗西汀 (赛乐特) 的研究效应值r=0.32, 舍曲林 (左洛复) 的研究效应值r=0.20, 文拉法辛 (怡诺思) 的效应值r=0.27, 以及奈法唑酮的效应值r=0.17, 通过比较, CES的效应值r=0.60[7]。
Khan[8]对于主要抗抑郁药物的疗效进行了评估。他对9个在1985~2000年间经FDA批准的抗抑郁药物的临床试验数据进行研究。这些实验包括了来自52项试验中93个治疗组的10030名抑郁症患者。结果表明, 仅有45组 (48%) 的疗效优于安慰剂对照组。因此, 抗抑郁药物对一些抑郁患者的疗效并不令人满意, 反而有其局限性。
Karen M[9]等研究了CES疗法对患有老年痴呆症的患者抑郁情绪和睡眠的影响, 采取了随机双盲的临床研究方法在试验组和对照组分别使用了4周, 每天使用40min的CES疗法, 使用老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale) 进行测量发现, 试验组比对照组具有明显统计学意义的改善 (P=0.027) 。
陈一心[10,11]等对CES治疗儿童混合性焦虑抑郁障碍的研究结果表明疗效显著, 无严重不良反应。治疗前后脑地形图检查发现, CES能影响左右枕区α1和α2频带功率值变化。在整个研究过程中, 无严重不良反应发生, 仅有些一过性头晕、恶心、贴电极处皮肤不适等轻微不适[11]反应, 经调整电流强度或休息后可缓解。
所以, 对于抗抑郁治疗的患者, 除了考虑药物治疗, 对于一些药物不能耐受的患者, 以及儿童及孕妇, 应当首先考虑使用CES疗法进行治疗。同时, CES疗法也可以作为药物治疗的辅助手段, 用于降低药物的用量, 减少药物不良反应。
2.3 应用于失眠
Rose K[12]采用随机双盲的试验方法, 将受试者分为2组每组38人, 实验组采用CES疗法, 对照组采取伪CES疗法, 受试者每天使用CES治疗60min, 持续时间为4周。受试者分别在第2周和第4周进行结果的检测, 实验结果发现治疗组在提高睡眠质量, 减少入睡时间方面高于对照组, 并且实验组的情绪障碍明显得到改善。
高凡[13]等用CES治疗仪对50例伴有抑郁情绪肿瘤患者的失眠进行治疗, 其中抑郁32例占64%, 轻度抑郁18例占36%。入睡困难>30分钟以上, 平均睡眠时间3~5h, 夜间易醒, 早醒。患者每天使用CES治疗60min, 共计10~12d。结果用汉密尔顿抑郁量表和匹兹堡睡眠量表评定。36例无抑郁占72%, 14例为轻度抑郁占28%;睡眠质量明显改善, 入睡时间<30min, 平均睡眠时间>6.5h。每天睡眠总时间增加, 夜间清醒次数减少。
可见, CES疗法能够缩短失眠患者的卧床清醒期, 改善一阶段和四阶段睡眠状况, 并且能够改善患者的次日晨起状态, 并且这种改善是持久的。
2.4 应用于其他方面
陆小彦[14]等研究了CES疗法治疗儿童情绪障碍的安全性及有效性。实验采用焦虑、抑郁自评量表对32例情绪障碍儿童进行评定, 并采取CES疗法进行治疗, 结果显效13例 (41%) , 有效17例 (53%) , 无效2例 (6%) , 总有效率94%。9个月后通过电话随访, 32例中随访26例, 随访率81%, 其中24例均有持久疗效, 症状减轻或消失。2例效果不显著, 情绪无改善且症状反复。治疗中、治疗后无明显不适, 未见不良事件。治疗过程中3例偶有头晕, 局部刺激感, 症状轻微, 随着治疗的延续, 可减轻或消失, 全部病例均按疗程完成治疗。
Stephen J.Overcash[15]一名阅读能力差、患有多动症和严重广泛性焦虑症的九岁男孩的诊断和治疗。该治疗的目标是为了显著改善这名男孩的阅读成绩、将他的焦虑减少至正常水平, 并且减少他的多动症症状, 从而使他的注意力能够达到其年龄和性别应有的水平。在治疗之前和之后, 对这名男孩实施了心理学测试并记录了他的定量脑电图 (QEEG) 。对患者使用了罗希的复杂适应性协议 (ROSHI Complex Adaptive Protocol) 、经颅微电流刺激疗法以及阅读器阅读计划进行治疗。该多模式的治疗延续了六个月的时间, 并且在首次诊断试验后15个月时, 实施了后续试验。治疗前和治疗后的客观心理测验与定量脑电图 (QEEG) 的变化, 表明了患者在阅读成绩、数学和拼写方面得到显著改善, 焦虑症和多动症显著减少。
Alfred G[16]等对于CES应用于PTSD (创伤后应激障碍综合征) 的效果进行了分析, 在经过了14d的CES疗法, 每次20分钟, 强度大约为250μΑ。结果发现PTSD的状态改善了62%, 重新经历痛苦的状态改善了71%, 逃避的状态改善了53%, 焦虑状态改善了66.7%。
Diana H[17]等研究了CES疗法减轻了帕金森综合征的疼痛, 采用的是随机双盲的临床试验, 试验组和对照组分别使用CES疗法每天40min, 持续6周的治疗, 结论是CES疗法与对照组相比明显的减轻了帕金森综合征患者的疼痛感觉 (P=0.028) 。
综上所述, 国内外的临床资料显示, CES疗法在治疗焦虑、抑郁、失眠、儿童多动症、疼痛和PTSD等方面疗效确切, 依从性好, 且不良反应轻微可控。对于药物不良反应不能耐受的患者、老人和儿童等是个不错的选择。
微刺激方案 篇4
经颅微电流刺激疗法是近30年在国外逐渐发展起来的用于治疗抑郁、焦虑、失眠等精神疾病的电医学疗法。它通过头部表面电极来引入微电流(通常是微安(μA)级,不高于1 m A)以刺激颅内中枢神经。目前其机理并不很清晰,主要认为它能影响和改善异常的脑电波,诱发使情绪平稳的α波,并使得大脑产生能够调节情绪和改善疾病的神经递质和激素。近2年,此类治疗仪也被引入我国,一些医院尝试采用此疗法来治疗精神疾病患者。
历史上,微电流刺激疗法最早被用于治疗疼痛。自1965年美国的Melzack、Wall提出了脊髓“闸门控制学说”的疼痛机制后,此疗法被广泛接受[1]。后来,微电流刺激被尝试用于治疗其他与神经症相关的疾病[2,3,4]。对经颅微电流刺激疗法的争议主要集中在微电流能否到达神经中枢和能否对抑郁、失眠、焦虑等产生理想的疗效。目前,绝大多数研究结果都倾向于表明经颅微电流疗法对抑郁、焦虑、失眠的治疗有积极效果,哈佛大学公共卫生学院对一款采用微电流刺激疗法的Alpha-Stim微电流刺激仪(美国国际电医学设备公司,Elec-tromedical Products International,Inc.,Mineral Wells,TX,USA)的疗效研究进行了荟萃分析:对抑郁症的有效率为89.67%,对焦虑症的有效率为93.70%,对失眠的有效率为79.62%[5]。
本研究提出经颅微电流刺激仪的设计原则,设计并研制一种安全实用的经颅微电流刺激仪,据此进行了微电流刺激仪对α脑电波作用的研究,证明了经颅微电流刺激仪在使用过程中能有效增强α脑电波的产生。
2 经颅微电流刺激仪的设计原则
在设计经颅微电流刺激仪的过程中,应注意一些基本的设计原则。首先,有效性原则——产生的微电流刺激能作用于中枢神经并诱发神经动作电位。这里的有效性不单指刺激电流的大小能满足要求,还指电流的波形结构能有效诱发神经动作电位。其次,有益性原则——微电流刺激对神经系统产生的是有益效用。这种有益效用在脑电图上的直接表现是α波增强,异常脑电波受到影响和改善。最后,安全性原则——微电流刺激对人体必须是安全无害的。从这个角度上,为避免机体表面极化现象,微电流刺激应采用双向刺激方式。
本研究所设计的经颅微电流刺激仪正是基于上述3条原则设计的,本文重点阐述双极性恒定电流的发生及控制技术,并指出一些设计过程中需要注意的问题。
2.1 经颅微电流刺激仪系统设计
经颅微电流刺激仪采用主控芯片控制恒定电流发生电路,产生符合经颅微电流刺激疗法所需的双极性恒定微电流,其系统结构如图1所示。
实际开发中,主控芯片型号选用了C8051F020,它自带了数字-模拟转换器。在主控芯片内设置不同的数字波形信号,便可产生满足经颅微电流刺激疗法要求的电流波形。使用者可通过控制按键来选择电流波形、电流大小和刺激时间。
从数字模拟转换器出来的信号是单极性信号,大小也不能满足刺激的要求。因此需要采用电流控制电路产生满足刺激要求的电流。
刺激仪的2个电极通常夹在两耳耳垂,负载便是人体(头部)。采用数字万用表对多名正常人头部电阻值进行检测时发现,正常人头部两耳垂间电阻值一般在2~3 MΩ;当用水湿润两耳垂后,电阻值降为1 MΩ左右;用导电膏(检测脑电心、电用)涂抹两耳垂后,阻值又降为100~300 kΩ,且个体差异性也较大,有个别人的电阻小于100 kΩ,而许多人又在200 kΩ以上。因此,必须保证电流控制电路最终的输出电流是恒定的,只随主控芯片里的数字波形信号变化而变化。
电流控制电路是刺激仪的关键部分,其具体电路如图2所示。第一个运算放大器构成一个正相侧加法器,同相输入端接数字-模拟器的输出(DAC output),反相输入端接参考电压,调节可调电阻R2,得到合适的参考电压,就可以得到过零点的方波信号。
在设计过程中要特别注意的是,正相侧加法器使用的参考电压VREF应接主控芯片的参考电压VREF,而不应接电源电压作为参考电压,这是因为电源电压的稳定性在此处不能达到所要求的稳定性,会导致产生非理想的输出波形。
后2个运算放大器构成一个恒流源电路,在电路满足R5×R6=R7×R8条件下,U4B运算放大器输出电压V与接地负载Rbrain的电流I的关系满足公式(1)。由公式(1)可见,输出电流I与负载电阻Rbrain无关,即输出电流不随负载变化[6,7]。
从安全性考虑,刺激仪使用一节9 V电池供电,如果为了进一步保证用电安全,可同时在输出端采用光电隔离器件进行光电隔离,这会影响输出电流刺激波形信号的准确性,但可通过改进软件控制列表的方法来弥补。通过这2项保护,就避免了微电流刺激仪有产生电击的危险。
在仪器的实际使用中发现,当电流调到200μA以上时,有的使用者已经会产生微晕的感觉,所以,使用者此时应降低刺激电流,以保持使用时的舒适感。
2.2 经颅微电流刺激仪软件设计
本文所设计的经颅微电流刺激仪系统软件采用C语言编写,主控模块流程图如图3所示。模式选择是指对预设的波形进行选择,主控芯片预设了占空比50%的双极性对称波形等多种波形。
时间选择范围在20 min~1 h,如果未进行设定,默认为20 min。
在输出电流时,可通过控制键调节电流大小,预设的默认电流为10μA,最大值为999μA。
2.3 结果及对比
如图4所示,经颅微电流刺激仪的主控芯片设置一个双极性对称方波波形的数字信号,输出接一个100 kΩ电阻时产生最终输出,并与AlphaStim经颅微电流刺激仪的输出波形对比。图中,2种波形有同样的频率和占空比,波形幅度也同样在微安级内可调,只是在波形结构上不同。Alpha-Stim的输出波形属于EPI公司的专利波形,虽然从所查阅的外国文献中暂时无法知道其变化规律,但是从图形上来看,它与标准方波很明显不同的就是在波形变化处有尖峰现象。通常,这是2路输入信号因“竞争-冒险”现象产生的一种在电学上要避免的现象。但是,将此种尖峰用于诱发神经动作电位,也许是一种不错的选择,但目前尚未了解到有关此方面的研究。
3 经颅微电流刺激仪功能研究
3.1 研究方法和对象
此项研究工作采用频率为0.5 Hz、占空比为50%的双极性对称方波,研究中使用脑电综合分析仪记录脑电变化。为便于对比分析,采用单通道记录脑电图,并采用软件滤波技术滤除包括输入0.5 Hz微电流在内的其他频率电流,通带频率为8~12.8 Hz的α波频段,然后直接观察α波的变化[8]。刺激仪使用者是对此项研究感兴趣且未患精神疾病的在校本科生与研究生。
3.2 研究结果及分析
采用BM系列脑电综合分析仪(北京安贝尔科技有限公司)记录了刺激仪使用前的脑电变化(通道05,左中央极,即左外耳与左瞳枕线相交处),同时保留了脑电极裸露在空气中的相邻两通道信号(04和06通道),以进行对比分析,如图5所示。
图5(a)是刺激前检测并经滤波后得到的脑电图。可以观察到,05通道检测的α波频段信号有较明显的周期变化,但在幅度上并不比空气中的干扰信号明显。
图5(b)是刺激仪使用时检测并经滤波后得到的α波。因为刺激电流影响耳垂电极处的参考电压,04和06两通道的信号在刺激时也会发生变化。刺激时,05通道中的α脑电出现了较明显的变化:α波幅度有2倍左右的放大。
总体上,使用经颅微电流刺激仪时,检测到的α脑电波有较明显的增强。
3.3 讨论
经颅微电流刺激仪输出不大于1 m A的双极性对称微电流刺激人的头颅。在研究时发现,刺激过程中检测到的α脑电波有较明显的增强。这可能说明,此种波形的微电流有效诱发了α脑电波的产生,从而对人的情绪产生有益影响。
4 结束语
经颅微电流刺激疗法是一种治疗抑郁、焦虑、失眠等精神疾病的安全无害的替代疗法,应用范围将会越来越广。
本文提出了经颅微电流刺激仪的设计原则,据此设计了一种安全有效的经颅微电流刺激仪。在初步研究中发现,经颅微电流刺激仪在使用过程中检测到的α脑电波有较明显的增强。
但是,本研究还存在许多局限性。如果能采用更加灵敏的检测方法,将可更加容易检测到经颅微电流刺激疗法对脑电活动的影响,甚至检测到具体的作用神经通路。如此,才能更加清晰地揭示出经颅微电流刺激疗法的作用机理。
参考文献
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微刺激方案 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年9月~2014年1月, 南京市妇幼保健院收治的围绝经期妇女 (年龄满35~40岁, 有围绝经期症状或改良的Kupperman评分>15分;年龄≥40岁, 出现两次月经周期长度的改变或有围绝经期症状或改良的Kupperman评分>15分或闭经少于1年者) 。
1.1.1 诊断标准
参照国家食品药品监督管理总局发布的《中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床研究技术指导原则》 (国食药监注[2011]302号) 。①年龄≥40岁、≤60岁的妇女, 月经紊乱或停经3个月以上, 且FSH>10U/L。 (注:仍有月经者应在月经第3天检测FSH。) ②人工绝经或卵巢去势的女性应至少6周, 且FSH>10U/L。③改良的Kupperman评分不小于15分者。④匹兹堡睡眠质量量表 (PSQI) >7分 (国内常模[8]) 。
1.1.2 纳入标准
①符合上述疾病诊断标准的患者;②子宫及双侧卵巢完整, 3个月内未服用过性激素者;③签署知情同意书的患者。
1.1.3 排除标准
排除病例中尤其注意应包括下列疾病:甲状腺功能亢进证、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病或嗜铬细胞瘤、神经衰弱、精神病以及其他与主症密切相关的疾病。
1.1.4 剔除标准
①误诊;②符合排除标准;③不能坚持治疗者, 或未按治疗方案接受治疗者;④出现严重不良反应者;⑤由于使用治疗失眠、焦虑或抑郁的药物, 以致无法评价治疗效果。剔除的病例应说明原因, 其CRF表应保留备查。不作疗效统计分析, 但至少接受一次治疗, 且有记录者, 可参加不良反应分析。
1.2 治疗方法
1.2.1 试验设计
按照中国临床试验管理规范 (GCP) 制定试验计划, 遵循保证受试者权益的原则, 采用随机临床对照试验方法。根据围绝经期妇女失眠的发病率, 样本估算为60例, 以脱失率2%计算, 总的例数确定为72例。在随机分组方面, 采用DPS软件获取随机数字, 实验组与对照组比例为1:1, 随机编码表按病例入选先后顺序排列。患者签署知情同意书后开始试验。
1.2.2 试验方法
1.2.2. 1 治疗方法简介
本试验主要采用经颅微电流刺激疗法 (Cranial Electrotherapy Stimulation, 以下简称CES疗法) 和心理疏导的方法。
选用美国国际电医学公司 (EPI公司) 生产的AlphaStim (安思定) , 是经美国联邦食品药品监督管理局 (FDA) 认证、中国食品与监督管理局认证、属FDA所认证的Ⅱa类医疗器械。采用CES疗法, 主要通过微量电流刺激人的大脑, 通过改善脑电波 (增强α波, 减弱δ, β波) 及调节神经递质 (5-羟色胺, 褪黑素等) 的分泌[9], 并且使患者达到放松的状态来治疗失眠。适应证包括失眠、焦虑和抑郁。Rose K[10]等对失眠的患者进行4周的CES治疗后, 对照组比实验组在失眠及情绪障碍方面都有明显的改善。
心理疏导主要是心理咨询师与心理疾患者在诊疗过程中产生积极影响, 对患者阻塞的心理进行疏通引导, 使之畅通无阻, 从而达到治疗和预防心理疾病, 促进身心健康的治疗方法。
1.2.2. 2 方法
实验组:采用CES疗法和心理疏导同时治疗的方式。CES治疗方法为:①打开电源开关, 并将涂有导电液的耳夹电极夹于双耳耳垂;②调节电流强度 (10~500μA) , 由小到大调节至患者舒适的强度;③选择治疗时间1小时。治疗的前3天, 由医生指导使用, 3天后, 患者将仪器带回家做治疗, 并每天填写治疗时间记录表。同时, 接受一周一次的心理疏导。
对照组:单采用心理疏导治疗。接受一周一次的心理疏导, 共持续8周。
1.3 疗效观察
改良的Kupperman指数评分 (KI) 项目包括血管舒缩症状 (烘热出汗) 、感觉障碍、失眠、精神性症状、抑郁、头晕、乏力、关节与肌肉痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、性欲减退、泌尿系感染。每个成分按照0~3等级计分, 上述症状的转换数相加之和即为围绝经期综合征状评分。以上评分分别于治疗前、治疗4周、治疗8周时进行。
匹兹堡睡眠质量量表 (PSQI) 广泛应用于评定受试者的睡眠质量, 18个计分条目分成7个成分, 每个成分按照0~3等级计分, 包括7个成分, 分别是睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍, 累积成分得分为PSQI总分, 总分越高表示患者睡眠质量越差。以上评分分别于治疗前、治疗4周、治疗8周时进行[11]。
焦虑自评量表 (SAS) 和抑郁自评量表 (SDS) 是广泛应用于评定受试者焦虑、抑郁状态的常用量表, 分别由20个项目组成, 每个成分按照1~4等级计分, 累积各个成分得分为总粗分, 乘以相应的系数得到标准分。以上评分分别于治疗前、治疗8周时进行[12]。
1.4 统计方法
实验数据资料用Excel2010整理录入, 他人抽查核对, 以保证数据录入的准确性。应用SPSS17.0进行统计分析, 统计方法包括t检验, 卡方检验, 方差分析。
共139例符合入组标准的围绝经期失眠患者知情同意后, 随机入组接受治疗。其中有8例患者在基线评定后失访和退出研究, 未进行主要疗效指标评估, 因此进行意向治疗 (intend-to-treat, ITT) 的患者为131例, 符合预初研究设计要求 (样本量为120) 。9例患者在主要疗效指标评定后中途退出研究, 最后完成8周指标评估的患者为122例, 失访率为12.2%。
2 结果
完成试验患者122例, 入CES+心理疏导组 (A组) 为63例, 入心理疏导组 (B组) 为59例, 两组患者平均年龄分别为 (47±4) 岁和 (46±4) 岁, 组间年龄分布差异无统计学意义 (P=0.52) 。婚姻状况和教育程度分布等两组间比较差异亦无统计学意义 (P=0.38, P=0.20) 。
2.1 两组患者改良的Kupperman评分治疗前后比较
基线时两组患者改良的Kupperman评分分别为 (22.5±7.1) 分和 (23.3±6.2) 分 (P=0.67) ;治疗后4周, CES+心理疏导组减分值便>7分, 提示围绝经期症状的改善, 治疗8周后, 减分值达到了12.4分, 围绝经期症状得到明显的改善, 而心理疏导组在治疗4周后减分值为4分, 治疗8周后, 减分值为5.6分, 明显低于CES+心理疏导组 (见表1) 。
2.2 两组患者PQSI评分治疗前后比较
由于本试验不涉及催眠药物的使用, 所以PSQI-Ⅵ为0。基线时两组患者PSQI总评分分别为 (15.1±2.5) 分和 (14.5±3.0) 分 (P=0.09) ;治疗后4周, CES+心理疏导组减分值便>7分, 提示失眠症状改善, 并随着治疗时间的延长, 失眠症状改善更为明显 (治疗8周, 减分值>9分) ;而心理疏导组在治疗后4周减分值仅为3.7分, 治疗8周后, 减分值为6分, 明显低于CES+心理疏导组 (P=0.00, 见表1) 。
2.3 两组患者焦虑、抑郁症状治疗前后比较
两组患者治疗前 (基线) 均存在中等严重程度的抑郁和焦虑症状 (见表2) , 但组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗后8周, 两组患者的抑郁和焦虑症状均有显著减轻, 减分率达50%以上。CES+心理疏导治疗组抑郁焦虑症状改善率平均较心理疏导组高7%~10% (P=0.00) 。
注:A组:CES+心理疏导组;B组:心理疏导组;与B组同期比较, aP<0.01
2.4 安全性分析
CES+心理疏导组 (63例) 有6例患者出现不良反应, 不良事件发生率为9.5%;心理疏导组未发生不良反应。常见的不良事件为头晕, 恶心, 皮肤刺痛感, 在减小CES治疗使用强度或停止使用CES治疗后, 不良反应均会自行消失, 属于轻微和可控范围。
3 讨论
围绝经期综合征的临床表现多样化, 其机制尚未完全明了, 但越来越多的医家在大量的临床和实验的基础上, 雌激素水平的过度降低使下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱导致神经递质、激素、细胞因子失衡, 是围绝经期综合征发病的根本原因已得到了公认[13]。目前主要采取的方式是激素替代疗法 (HRT) , 但HRT利弊相伴存在, 最佳治疗剂量范围比较狭窄, 易发生不良反应, 而且不适用于患有性激素相关的恶性肿瘤, 比如卵巢癌、子宫癌等, 并且可能会加大患有卵巢癌或者子宫内膜癌的风险。采用非药物治疗不仅对于围绝经期综合征有较好的治疗作用, 对于性激素相关的恶性肿瘤同样适用, 并且安全性高, 患者承担风险极低。
围绝经期失眠发病率较高, 大多数患者短期或长期使用镇静催眠药物解决失眠问题, 因此出现了很多患者滥用失眠药物, 对药物出现了依赖性、耐药性和成瘾性, 给患者带来极大的痛苦。
使用CES+心理疏导治疗围绝经期失眠, 失眠的状况在第4周就有了较大程度的缓解 (P<0.01) , 起效比单独采用心理疏导快, 而且疗效也优于单用心理疏导组。并且心理疏导组的失访率更高, 提示心理疏导组由于起效慢, 依从性较低。值得注意的是, CES+心理疏导不仅缓解了围绝经期失眠的状况, 而且第4周改良的Kupperman评分也明显降低 (P<0.05) , 而且随着治疗时间的延长, 围绝经期症状缓解的更好 (P<0.01) , 可能是由于CES促进脑内5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质的分泌和平衡, 从而改善由于雌激素水平下降带来的神经递质失衡问题。
因此, 我们采用CES疗法与心理疏导结合, 既可以避免药物不良反应, 又达到了快速起效和疗效稳定的效果, 尤其对于药物依赖患者或无法使用药物的患者更是值得临床推广和使用。
本研究随访观察时间为8周, 长期治疗的疗效如何有待探讨;再者, 本试验未进行围绝经期妇女生存质量的研究;最后, 仅侧重量表的症状学评估, 对于围绝经期患者的睡眠结构 (如多导睡眠记录) 并未涉及, 因此需要今后作进一步的深入研究。
注:A组:CES+心理疏导组;B组:心理疏导组;与B组同期比较, aP<0.05;bP<0.01
摘要：目的:比较经颅微电流刺激疗法结合心理疏导方法在围绝经期妇女失眠治疗中, 对于患者围绝经期症状、失眠症状、焦虑、抑郁症状的影响, 探讨非药物治疗对于围绝经期患者失眠症状的疗效及意义。方法:随机对照研究, 为期8周;评价工具包括改良的Kupperman评分、PSQI、SAS、SDS;139例围绝经期失眠患者随机入组CES+心理疏导组或心理疏导组, 最终有122人完成试验者分析。结果:治疗后4周, CES+心理疏导组改良的Kupperman评分减分值便>7分, 治疗8周后, 减分值达到了12.4分, 而心理疏导组在治疗4周后减分值为4分, 治疗8周后, 减分值为5.6分 (P=0.00) ;治疗后4周, CES+心理疏导组PQSI减分值便>7分, 提示失眠症状改善, 并随着治疗时间的延长, 失眠症状改善更为明显 (治疗8周, 减分值>9分) ;而心理疏导组在治疗后4周减分值仅为3.7分, 治疗8周后, 减分值为6分, 明显低于CES+心理疏导组 (P=0.00) ;治疗后8周, 两组患者的抑郁和焦虑症状均有显著减轻, 减分率达50%以上。CES+心理疏导治疗组抑郁焦虑症状改善率平均较心理疏导组高7%~10% (P=0.00) 。结论:CES疗法与心理疏导结合, 既可以避免药物不良反应, 又达到了快速起效和疗效稳定的效果, 值得临床推广和使用。
微刺激方案 篇6
组织收支、对收支活动进行管理是财政的核心内容, 属于财政分配关系。财政支出即是公共支出, 是政府为实现其职能和政治经济目标而安排的各种支出的总称。支出对财政职能实现的重要性使它成为财政学的首要研究对象。财政支出是政府支出行为的表现, 其基本目标是实现财政职能进而为实现政府职能服务, 其安排必须体现全局利益或社会效益最大化。去年年底, 在全球经济危机的背景下, 我国政府出台了四万亿的经济刺激计划用于维持我国经济稳定增长、抵挡经济危机的冲击, 这项巨额的财政支出无疑是史无前例, 是对放缓的经济发展的巨大的机遇, 也是一个对各参与主体的巨大考验, 以下我将结合前述理论和财政学基础知识对此重大财政政策做出自己的分析。
2008年11月9日, 温家宝召开国务院常务会议, 确定了扩大内需、促进经济增长的十项措施:一是加快建设保障性安居工程;二是加快农村基础设施建设;三是加快铁路、公路和机场等重大基础设施建设;四是加快医疗卫生、文化教育事业发展;五是加强生态环境建设;六是加快自主创新和结构调整, 支持高技术产业化建设和产业技术进步, 支持服务业发展;七是加快地震灾区灾后重建各项工作;八是提高城乡居民收入。提高政府补贴和社会福利;九是在全国所有地区、所有行业全面实施增值税转型改革, 鼓励企业技术改造, 减轻企业负担1200亿元;十是加大金融对经济增长的支持力度, 取消对商业银行的信贷规模限制, 合理扩大信贷规模。初步匡算, 实施上述工程建设, 到2010年底约需投资四万亿元。这项经济刺激方案意味着巨大的财政支出, 从其支出内容和规模上可以看出, 在未来几年内它将产生的效果是巨大的。
此项财政支出主要着眼于稳定经济的财政职能, 目标在于实现充分就业、物价稳定、适度的经济增长, 发挥了财政政策对宏观经济的调控作用。财政稳定经济职能的实现在于通过财政收支、信贷收支、外汇收支和物资供求的协调配合, 调节总供给和总需求, 实现社会总供求的平衡。在经济萧条即目前的状况下, 总需求小于总供给, 财政可通过增加支出减少税收以扩大总需求, 增加投资和就业, 四万亿的经济刺激方案即是要扩大内需, 增加政府投资, 刺激消费, 同时以此为契机改变经济增长模式, 即变出口拉动型经济为内需拉动。蔓延全球的经济危机对我国宏观经济的影响不断加深, 从去年九月至今, CPI指数不断下降, 出口总额出现负增长, 消费者信心下降, 投资热度降低, 这些信号无不令政府警觉。市场经济的自由发展导致经济周期性波动, 这是市场失灵的表现, 在这样的情况下, 政府应发挥其职能, 引导并调控市场经济, 促进其平稳发展。我国政府采取积极的财政政策和宽松的货币政策, 以求在出现严重问题之前遏制住经济下滑的趋势。体现出政府的果断和明智。
但是这次大手笔的财政支出究竟效果如何, 是否如同以上理论分析中所述的那样显著, 还需关注方案执行的过程, 这涉及到财政支出的原则。财政支出的安排是一种政府行为, 受政府各职能部门的影响, 由于财政信息的不对称或透明度不高以及财政制度中存在漏洞、民主监督不力, 可能导致这项大额支出效率低下、滋生官员寻租行为, 因而必须严格遵守财政支出的原则, 包括量入为出与量出为入原则, 防止国家债务过度膨胀;公平原则, 即促进社会财富分配的相对合理;效益原则, 即以宏观经济效益和社会效益为重, 兼顾经济效益, 加强制度建设和管理监督, 厉行节约。保证财政支出的透明度, 建设和完善财政制度。在严格执行财政支出原则的基础上合理有效的使用四万亿资金, 把握机遇, 应对挑战, 一定能激发国内需求的巨大潜力, 抵御强劲的金融风暴, 维持我国经济平稳较快发展。
参考文献
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