经鼻电子胃镜

经鼻电子胃镜（共5篇）

经鼻电子胃镜 篇1

胃镜检查是上消化道疾病诊断最重要的检查方法之一, 普通胃镜因其管径较粗, 胃镜经口插入, 与舌根接触面广, 大多数患者都会出现恶心、呕吐等症状, 故大多数患者对胃镜检查有明显恐惧感, 而经鼻胃镜经鼻插入可不接触舌根就到达食管和胃, 有效地避免了恶心、呕吐反应, 明显减轻了患者检查时不适及痛苦。2009年9月至2012年4月, 我科应用鼻胃镜检查患者960例, 现将应用体会总结如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

2009年9月至2012年4月使用Olympus GIF-XP260N型鼻胃镜检查患者共960例, 排除有鼻部手术史、鼻塞及近期鼻腔出血者, 其中男616例、女344例, 年龄8～93岁、平均54岁。

1.2 检查方法

采用Olympus GIF-XP260N型鼻胃镜, 先端部直径5.0 mm, 工作长度1 100 mm, 活检孔内径2 mm, 前端可调节最大弯度:向上210°, 向下90°, 向左100°, 向右100°。内镜安装与普通胃镜类同。经鼻胃镜检查要求操作者技术熟练并所有操作均由笔者完成。患者禁食6 h以上, 术前15～30 min作口腔咽喉局部麻醉并口服祛泡剂。插镜方法有: (1) 经鼻腔插入法 (936例) :插镜前应询问有无鼻中隔弯曲病史, 应从正常鼻腔插入, 先作利多卡因喷雾鼻腔麻醉, 鼻胃镜插入鼻孔后经中鼻道进镜, 其余操作过程同普通胃镜。术前、术中、术后同时行心率、血氧饱和度监测及观察恶心、呕吐等反应。 (2) 经口插入法 (24例) :与普通胃镜相同, 因镜身较柔软, 插入时应防止在食管及咽部反转而影响插入。

2结果

2.1 检查成功率

全部病例均顺利插入, 并完成食管至十二指肠降部的检查, 进镜成功率100 %, 以贲门、胃角和十二指肠球部三处为通过判断点, 均能顺利通过并获得满意的观察效果, 包括胃底U 型反转观察及十二指肠降部的插入。其中有24例患者因鼻甲肥厚胃镜不能经鼻插入, 改经口获得成功。

2.2 患者反应

检查中发生反应的情况按文献[1]分级标准判断:基本无不适为A级, 稍有不适为B级, 反应较大为C级。经鼻插入936例中, A级824例、占85.8 %, B级112例、占11.7 %, C级24例、占2.5 %。检查后有鼻腔出血者11例, 占1.1 %, 均用局部压迫止血方法成功止血, 全部患者在术前、术中、术后心率和血氧饱和度无明显的变化。

2.3 观察性能

(1) 视野清晰度良好, 与普通电子胃镜比较无差异, 但视野易模糊, 尤其在吸引时, 有时需通过活检通道注水清洗; (2) 反转性能:常规反转观察胃角以及贲门、胃底或食道-胃吻合口。反转动作顺利完成且观察良好为A 级;勉强完成且观察基本清楚为B级;不能完成为C 级。960例中, A级896例 (93.3 %) , B级64例 (6.7 %) 。

3讨论

内镜检查问世以来, 器械不断改进, 表现为插入部外径已逐步细小, 如20世纪70-80年代常规检查胃镜外径为10～11 mm, 至90年代已变细为9～10 mm, 其活检孔内径为2.8 mm, 能通过常用的治疗器械, 即使将外径缩小至10 mm左右, 仍有较多的患者不能耐受检查, 有较大的恐惧感[2], 因而进一步使胃镜细小化, 但又必须保留胃镜基本功能仍属必要, Olympus GIF-XP260N型鼻胃镜, 将外径缩小至5.0 mm, 可以从鼻腔插入, 故又称鼻胃镜, 但仍有2 mm活检钳孔道, 因而此胃镜既能减少插入不适, 又能满足诊断与治疗需要。本组所有病例采用Olympus GIF-XP260N型鼻胃镜均能完成上消化道的检查, 对十二指肠球降部观察满意, 观察胃窦及胃角部均无盲区, 贲门U 型反转观察良好, 均能观察胃底及贲门全貌。观察各部位图像清晰, 临床操作中未察觉有光亮度的降低, 视野良好。对食道、胃部及十二指肠各部位病变 (如炎症、溃疡、肿瘤等) 均能作出分型、分期的判断。由于检查时患者的耐受性提高, 使得检查有更加充裕的时间, 有利于上消化道早期肿瘤的发现及诊断。胃镜检查的安全性主要体现在并发症的多少, 严重程度及对心肺功能的影响程度[3]。本组接受鼻胃镜检查的患者有明显恶心、呕吐的患者仅有24例, 占2.5 %, 大部分经历过鼻胃镜和普通胃镜检查的患者反映, 鼻胃镜检查较以前的普通胃镜痛苦明显小, 易于接受。本组11例患者在检查后出现轻微的鼻黏膜渗血, 经局部压迫均成功止血。本组全部患者在术前、术中、术后心率和血氧饱和度无明显变化。提示鼻胃镜的不良反应和安全性显著优于经口胃镜, 这与国外多个研究的结论相一致[4]。其原因: (1) 由于该类胃镜细小, 可从鼻腔内插入, 鼻腔插入避免了镜身对口腔内舌根、软腭黏膜的直接刺激, 因而恶心、呕吐反应较小。 (2) 镜身细小又减少了对气管开口和心脏的压迫, 对心肺功能的影响很小。患者在检查中可以与医生交谈, 大幅度缓解了患者紧张的心理压力。因而特别适合年老体弱、心肺功能差不能耐受普通胃镜和不适宜作麻醉下无痛胃镜检查的患者。当食道或胃吻合口狭窄时, Olympus GIF-XP260N型鼻胃镜镜身外径5.5 mm, 常能通过狭窄部观察病变部位, 并作组织活检以明确诊断。本研究有5例食道或胃吻合口狭窄, 普通胃镜无法通过, 改用本镜后通过狭窄部并取得阳性病理结果。经鼻胃镜作为一种新的技术, 能有效减轻操作时患者的恶心不适感, 改善患者焦虑程度和耐受性, 大大降低内镜检查的风险, 是一种安全、可行、更人性化、更经济的内镜检查选择。当患者存在张口困难、舌根或口咽部巨大肿瘤以及老年患者有吸入性肺炎等危险时, 经鼻胃镜检查可作为首选。

参考文献

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经鼻胃镜检查587例护理要点 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

587例中男368例, 女219例;年龄19~66岁, 其中60岁以上身体虚弱者59例 (10.1%) ;体重45~98kg。害怕做胃镜但因病情需要又必须做胃镜者121例 (20.6%) 。所有病例均无急性鼻炎、上呼吸道感染咳嗽、支气管炎及哮喘病等相关疾病。

1.2 检查方法

操作步骤与普通胃镜基本类似, 主要区别在于经鼻胃镜是将超细胃镜经患者鼻腔缓慢插入, 经后鼻孔到咽部, 嘱患者做吞咽运动, 进入食管腔后则操作与普通胃镜完全相同。检查过程中操作者可持续与患者交谈, 术前不使用其他药物。

1.3 检查不良反应

587例中仅有5例 (0.9%) 出现不良反应。5例中4例为鼻出血, 原因为患者鼻腔狭小, 检查中勉强进镜损伤鼻腔黏膜, 予按压鼻翼止血3例, 仍出血不止1例, 予重酒石酸去甲肾上腺素棉球填塞鼻腔后血止;1例因患者紧张, 操作中未能很好配合, 鼻胃镜误入气管, 发现后及时退镜重进, 予以纠正。

2 护理

2.1 术前准备

术前应和患者充分沟通, 包括介绍经鼻胃镜的检查方法、特点, 解答患者疑问, 消除患者紧张情绪。要充分告知患者术前8小时应禁食, 有胃排空延缓者需禁食更长时间, 术前2小时禁水, 术前不得使用其他药物等相关注意事项, 并核对患者是否有经鼻胃镜检查禁忌证。沟通完毕后还需请患者或家属签署《经鼻胃镜检查知情同意书》。

2.2 术中配合患者须在清醒状态下接受经鼻胃镜检查,

术前10min服用达克罗宁胶浆10ml对咽喉部进行局部麻醉。检查时, 让患者取平卧位, 向鼻腔内喷入1%的呋麻液及2%丁卡因, 进行鼻腔内麻醉。然后让患者松开领口及腰带, 双腿自然屈曲, 颈部自然放松, 让口水流入弯盆, 有义齿则取下, 以免术中窒息。胃镜进入鼻腔后, 应观察患者的面色、呼吸, 主动和患者沟通, 询问其有无不适。当胃镜插入咽喉后, 如发现患者出现恶心不适感, 应告知患者深呼吸, 使患者腹部放松, 从而使胃镜镜身能顺利通过喉部、食管, 进入胃内。由于鼻胃镜细小, 在咽喉、食管等处易引起反转或误入气管, 需缓慢推送胃镜, 并密切观察视野, 如发现视野越来越远, 表明内镜出现反转, 应立即改正。检查过程中应不断与患者交谈, 以转移其注意力减轻患者痛苦。

2.3 术后护理

术后应询问患者是否有头晕不适等现象, 让患者在休息室休息并进行观察, 如有异常, 及时报告医生进行处理。告诉患者术后注意事项, 包括不能用力拧鼻子, 术后2h方可饮水, 进食温凉半流质或软食, 避免剧烈活动等。术后2~3天注意观察有无活动性出血, 如呕血、黑粪等, 一旦发现, 及时就医。

3 小结

胃镜检查目前在各大医院受到医生的青睐, 主要原因是:通过胃镜检查及胃镜下活检, 可为医生判断食管、胃、十二指肠等疾病提供重要的诊断依据。笔者通过对本院587例患者的经鼻胃镜检查结果进行分析, 发现经鼻胃镜避免了传统内镜检查对患者引起的恶心、呕吐等不适感, 缺点是个别患者产生轻微鼻出血, 亦有这方面的报道[1]。因而患者比较容易接受这种检查。在经鼻胃镜检查的前、中、后期仍需做大量的护理准备工作以配合医生的检查, 同时护理人员还要担负部分对患者的解释工作, 避免患者产生忧虑、害怕等情绪, 使鼻胃镜更好地为患者服务。

参考文献

经鼻电子胃镜 篇3

随着科技的发展, 内镜外径向越来越细方向发展, 这样可以明显减轻被检查者恐惧心理, 减轻其不适感。尤其是可以经鼻腔途径进镜, 这样可以明显减少经口途径与悬雍垂、软腭和舌根部的接触, 减轻咽部反射, 减轻被检查者恶心、呕吐等反应, 且可以避免“无痛内镜”的麻醉风险, 易被医患双方接受。现报道我院一年来应用超细鼻胃镜的检查结果及体会。

1临床资料

1.1 一般资料

2008年4月-2009年4月我院消化内镜中心应用Olympus GIF-XP260超细内镜进行上消化道检查共1 091例, 其中男589例, 女502例, 男女比例为1.17∶1, 年龄13～84岁, 均取得满意结果。

1.2 方法

采用Olympus GIF-XP260型超细胃镜, 观察距离2.0～100.0mm, 视野角度120°, 先端部直径5.0mm, 插入部直径6.5mm, 向上弯曲210°, 向下弯曲90°, 向左弯曲100°, 向右弯曲100°, 钳道内镜2.0mm, 有效长度达1 100.0mm。检查前询问有无局部麻醉药过敏史 (地卡因、普鲁卡因) 、慢性鼻炎、鼻甲肥大及近期鼻出血等病史, 其余适应证同普通胃镜, 检查前所有患者均签署知情同意书, 患者禁食6h以上。进镜前10min依次向双侧鼻腔喷入1%地卡因与麻黄素滴鼻剂2～3次, 同时给予被检者 (坐位头后仰) 口含胃镜润滑剂 (内含去泡剂及麻药) 5min后缓慢咽下。检查时患者取左侧卧位, 在镜身表面抹少许润滑剂, 操作手法同普通胃镜, 先选患者感觉更通畅一侧鼻腔进镜, 经鼻内镜进入鼻腔后可沿中鼻甲下方的空隙中鼻道缓慢进镜, 达后鼻孔, 进入会厌部达食管入口。如中鼻道狭窄, 可沿下鼻道及总鼻道进入会厌部达食管入口。如果下鼻道、总鼻道狭窄, 可换另一鼻腔进入。如果另一鼻腔仍狭窄, 进镜途径可以换经口进入。从食管入口处开始操作方法同普通胃镜。可疑病灶处活检采用1.8cm直径活检钳。

1.3 结果

1 091例中, 89例因鼻腔狭窄或鼻中隔弯曲或慢性鼻炎等无法通过鼻腔进入而改由口腔进入, 占8.2%, 其余1 002例均由鼻腔插入, 经中鼻道插入的为858例, 占85.6%;经下鼻道插入的为144例, 占14.4%。检查中发生反应的情况按许国铭[1]等分级标准判断:基本无不适为A级, 稍有不适为B级, 反应较大为C级。经鼻道插入的1 002例中A级820例, 占81.8%;B级132例, 占13.2%;C级50例, 占5.0%。检查中未发现有鼻腔出血, 检查后有鼻腔出血共23例, 占2.3%;其中8例有极少量鲜血流出, 15例为胃镜退出时所见, 此23例均用呋麻棉球压迫止血成功。

2讨论

胃镜是诊断上消化道疾病的重要检查手段, 但检查过程令患者望而却步, 视胃镜为“畏镜”。传统经口胃镜检查时患者常会出现低氧血症、心率加快、血压升高等应激反应[2], 尽管近年来“无痛胃镜”在临床应用越来越多, 但由于其也存在一些不良反应, 有些甚至发生严重的并发症[3], 并且还有一些较普通胃镜多的禁忌证, 价格又较高。超细经鼻胃镜的出现恰好填补了这一空白, 满足了那些恐惧胃镜又不愿意行无痛胃镜, 或者有无痛胃镜禁忌 (急性支气管炎、支气管哮喘等) 患者的需求。

经鼻内镜操作的关键是进鼻道和食管入口。进鼻道一般顺势沿鼻道方向进入即可, 正常情况插入时无阻力或仅有轻微阻力, 患者无感觉或有轻微鼻塞或轻微疼痛, 如稍用力感觉前方似有硬物顶住或患者感觉明显疼痛可适当微调方向钮, 一般是稍向上翘头端, 再试行插入, 但要注意在狭窄的鼻道内转动镜头端方向时患者常会有明显疼痛感, 如果还是无法插入可试插下鼻道, 仍无法插入则换另一侧鼻腔按相同步骤进行;两侧鼻腔均无法插入则改经口操作。进食管入口的关键是沿着咽后壁贴近食管入口, 此时嘱患者做吞咽动作, 操作者右手顺势轻轻推入即可, 在该处停留较长时间往往会造成患者明显不适包括恶心、咳嗽等, 尤其不要接触会厌及声门, 否则将会导致明显刺激性咳嗽, 从而影响经鼻胃镜检查。

无论是胃镜插入时间还是检查完成时间, 超细鼻胃镜检查较经口检查所花费时间略长一些。可能原因为从鼻腔到食管的插入距离更长, 再者为了避免损伤鼻腔黏膜、减轻患者的不适感, 内镜医师往往在经鼻检查时更加谨慎小心, 这也将导致检查时间的延长。近来Olympus公司上市了GIF-N260型胃镜, 观察距离2.0～100.0mm, 视野角度120°, 先端部直径4.9mm, 插入部直径5.2mm, 与支气管镜Olympus BF-160 (先端部直径5.3mm, 插入部直径5.2mm) 相近, 由于其先端部及插入部更为纤细, 更适合经鼻进镜, 其舒适度更好, 鼻腔出血率更低, 经鼻完成率更高, 戈之铮等[4]一组资料 (应用GIF-N260) 显示其经鼻成功率96.3%, 较本组 (91.8%) 高。

心率与动脉收缩压乘积的变化能很好地反映心肌耗氧量的变化, 对于预测心血管病患者接受胃镜检查的风险性具有重要的指导意义。心肌耗氧量反映了心肌氧储备的能力, 心肌耗氧量越高, 心肌氧储备的能力则越低, 心肌缺血发生的危险性就越大[5]。在戈之铮等[4]的一组研究中, 超细鼻胃镜检查组患者的脉率、收缩压、舒张压和心肌耗氧量增加的差值显著低于超细胃镜经口检查组, 超细鼻胃镜检查对血流动力学的影响更小, 从而减轻了患者心血管系统的负担, 相对于经口检查更安全, 尤其适合于年老、体弱、危重、或心肺功能欠佳的患者。其次心率和血压乘积可以作为反映疼痛的客观指标, 疼痛时可伴有心率加快和血压升高, 结果提示超细胃镜经鼻检查组的患者痛苦小, 对检查的耐受性更好。

笔者体会超细经鼻胃镜在操作中的优点:镜身纤细, 柔软, 患者在操作前的恐惧感明显减轻;由于是经鼻道进入咽部, 绕开最能引起恶心反应的舌后根, 故绝大部分患者无恶心感, 此也是经鼻胃镜最主要的优点所在;由于非经口途径插镜, 患者在检查过程中能与医师进行语言交流也是经鼻胃镜的一个明显优势, 有助于降低患者的焦虑程度;由于镜身纤细, 故对有上消化道狭窄部位的患者尤为适合, 往往能通过普通胃镜不能通过的因食管癌、贲门癌或食管术后所造成的狭窄, 以及幽门、十二指肠上角因占位或炎症等因素造成的狭窄;具有内径2.0mm的活检孔, 故基本能保证活检标本的病理检查;黄永辉报道超细经鼻内镜的特殊用途包括经鼻内镜监视下食管金属支架置入术、经鼻内镜辅助鼻空肠管置入术, 显示了这项技术广阔的临床应用前景。

参考文献

[1]许国铭, 姚银珍, 田青, 等.鼻胃镜 (GIF-N230) 临床应用的初步报告[J].中华消化内镜杂志, 2000, 17:86-87.

[2]Tonnesen H.Puggaard L, Braagaard J, et al.Stress response to endoscopy[J].Scand J Gastroenterol, 1999, 34:629-631.

[3]罗贵松, 文燕, 刘传辉, 等.无痛胃镜检查中不良反应的探研[J].中国内镜杂志, 2005, 11 (2) :192-193.

[4]戈之铮, 王晓青, 戴军, 等.经鼻胃镜检查的临床应用评估及对照研究[J].中华消化内镜杂志, 2008, 25:397-401.

经鼻电子胃镜 篇4

1. 资料和方法

1.1 一般资料

2008年5月至2011年9月, 复旦大学附属中山医院内镜中心共完成经鼻胃管引导下放置鼻空肠营养管257例, 其中男性186例, 女性71例, 平均年龄60.0±15.1岁, 其中开腹手术后胃瘫41例, 急性胰腺炎64例, 长期昏迷35例, 上消化道漏62例, 上消化道狭窄或梗阻33例, 恶病质22例。

1.2 设备与材料

Olympus GIF-XP260N鼻胃镜 (先端部直径5mm, 插入管直径5.5mm, 钳子管道直径2mm, 4方向弯曲功能) 或Olympus GIF-N260鼻胃镜 (先端部直径4.9mm, 插入管直径5.0mm, 钳子管道直径2mm, 2方向弯曲功能) , 德国费森尤斯卡比公司的鼻空肠营养管 (外径3.9mm, 长1200mm) 或复而凯鼻肠管 (外径3.13mm, 长1300mm) 或华瑞三腔鼻肠管 (长1500mm) , 日本Create Medic株式会社的肠梗阻导管套件用导丝 (直径0.045”约1.14mm, 长度4500mm) 。

1.3 置管方法

根据不同临床情况均采用清醒状态置管, 危重患者可在床旁完成。操作时予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。操作前先予镜身涂抹或患者鼻腔注入利多卡因胶浆润滑。患者体位采用左侧卧位, 有利于操作。意识不清患者, 保持左侧卧位较困难, 可在患者右侧稍垫高, 操作时助手随时吸出口腔分泌物, 以防误吸。鼻胃镜经鼻、咽、食管、胃进入十二指肠水平段, 经鼻胃镜活检孔道插入导丝, 到达十二指肠或空肠上段, 退出鼻胃镜留置导丝, 经导丝插入鼻空肠营养管, 轻柔操作推送鼻肠管至十二指肠水平段或空肠上段, 拔出导丝, 固定鼻空肠营养管。如术后吻合口狭窄梗阻者, 鼻胃镜亦不能通过者, 可先行球囊扩张后再插入鼻胃镜经过狭窄段到达十二指肠水平段以下。如无法扩张者可在X线透视下, 将导丝插入梗阻段远端, 尽量到达十二指肠水平段以下, 然后再拔出鼻胃镜, 沿导丝插入鼻肠营养管。完成置管成功后判断鼻肠营养管是否置入空肠, 注射生理盐水看是否通畅, 或者在透视下注入造影剂, 摄片了解鼻肠管是否在屈氏韧带以下。鼻肠营养管过屈氏韧带以下后开始肠内营养, 喂养前后用生理盐水冲洗鼻肠管以防堵塞, 置管后观察腹部情况、有无食物返流及消化道出血等。

2. 结果

257例患者中256例经鼻胃镜引导放置鼻胃管成功, 鼻肠营养管放置成功率为99.6%, 未放置成功一例为十二指肠完全性梗阻, 鼻胃镜直视下导丝无法通过。放置成功病例中, 放置鼻肠管230例, 三腔鼻肠管26例, 平均置管时间为:8.4±4.2min, 置管后平均营养支持时间为:34.2±51.3天, 其中短期营养支持132例 (51.6%) , 长期营养支持124例 (48.4%) 。置管过程中, 患者无恶心、呕吐, 反应小, 鼻胃镜检查患者耐受好、易接受。置管并发症主要为:胃黏膜损伤18例 (7.0%) 和鼻黏膜出血26例 (10.1%) 。鼻黏膜出血者压迫止血或填塞含8%冰去甲肾上腺素溶液纱布数分钟后止血。所有病例术后无穿孔及消化道大出血等严重并发症。

3. 讨论

长期禁食患者, 常常采用肠外营养, 但是长期单纯肠外营养将引起静脉炎、肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌易位增加感染等。对于那些肠道功能存在, 但是不适合经口进食的患者, 如:神智不清不能进食, 上消化道狭窄、梗阻, 上消化道漏, 术后胃瘫, 重症胰腺炎等, 及早建立肠内营养既符合生理需求, 又可避免全肠外营养的不良反应。过去建立人工肠内营养的方法有手术和非手术方法。手术方法有空肠造瘘术或术中放置空肠营养管, 但是通过外科手术建立肠内营养通路对患者创伤大, 并发症多, 有手术禁忌症患者如颅脑外伤、晚期肿瘤等不适合采用, 另外通过手术建立空肠营养通路, 许多患者不能接受再次空肠造瘘术, 而术中放置空肠营养管也不可作为手术常规。

与此相比, 非手术方法具有较显著优势, 非手术建立肠内营养的方式有:X线透视下介入放置鼻空肠营养管及内镜辅助空肠营养通路建立。X线透视放置鼻胃管和鼻空肠管由于操作具有一定的盲目性, 适应症有限, 放置成功率低, 并发消化道穿孔风险高, 目前已经被内镜方法所取代。胃镜辅助放置鼻肠营养管是目前应用最多的方法之一[1], 将营养管置于上段空肠, 可避免肠内营养液反流, 特别适用于胃瘫、幽门梗阻、十二指肠梗阻、重症胰腺炎、神志不清等。常规方法是在胃镜直视下, 用活检钳夹住或圈套器套住营养管的头端, 将其置于十二指肠降部, 靠胃的蠕动使营养管头端至屈氏韧带以下[2,3]。但是这种方法由于在食管内同时有胃镜和营养管存在, 即使已经将营养管置入十二指肠降部, 在退出胃镜时也极易将营养管带出, 而且这一方法也不适合用于存在上消化道狭窄或梗阻的患者, 如食道狭窄, 胃食道吻合口狭窄, 食管气管漏, 严重幽门梗阻等。

既往我们还采用胃镜下置入导丝引导的方法, 即在胃镜下留置导丝从口腔引出, 再从鼻腔插入细塑料管达口腔, 将导丝通过塑料管从鼻腔引出, 然后再从鼻腔放置鼻空肠管。这个方法的缺点是胃镜较粗, 较多上消化道狭窄病人不能通过, 另外导丝需在口腔交换, 然后从鼻腔引出, 相比之下病人较痛苦、操作时间长。

我们采用经鼻胃镜导丝引导下放置鼻空肠营养管的方法则可避免胃镜和营养管同时进入消化道, 从而避免放置后退出胃镜时易将营养管带出的可能。另外由于鼻胃镜仅5mm外径, 容易通过狭窄的消化道, 对于严重梗阻者, 合适病例也可通过导丝, 先行球囊扩张梗阻部位, 然后再沿导丝置入营养管。经鼻胃镜放置方法由于经鼻插入检查, 镜身不接触舌根, 患者咽喉反应小, 避免恶心呕吐等不适反应, 患者可以不需要麻醉就有相当好的耐受度。患者甚至可和检查者交谈, 提高了患者的依从性[4]。即使牙关紧闭的患者也无关紧要。由于存在导丝引导, 营养管容易到达预定部位, 放置后, 只须将营养管内的导丝拔出即可, 操作方法简单易行, 成功率高。对于重症患者, 我们不需将患者送至内镜室, 完全可以进行床旁操作。

但是鼻胃镜检查不同于胃镜检查。鼻胃镜由鼻腔进镜, 操作者要熟悉鼻腔通道走向与曲度及鼻腔周围的结构。同时鼻胃镜由于镜身细所以较软, 操作者要熟悉进镜技巧, 防止曲镜成襻。本组257例中胃黏膜损伤18例 (7.0%) 和鼻黏膜出血26例 (10.1%) 较多发生于开展该技术的早期, 即操作鼻胃镜不熟练之时。

值得注意的是, 经鼻胃镜导丝引导下放置鼻空肠营养管的方法对导丝要求较高。导丝太软则不易控制, 容易打圈、折返、缠绕、滑出等, 使营养管不能进入目标部位。导丝太硬则在鼻胃镜不能直视的时候损伤十二指肠黏膜, 甚至引起穿孔。而且鼻胃镜由于较软, 往往在患者体内易成襻, 过硬的导丝在退镜留置时较困难, 易弹出。我们所采用的导丝为肠梗阻导管套件用导丝, 它具有头端软而且亲水, 质地稍硬, 延展性好的特点, 容易沿肠腔前进到达空肠上段, 不易弹出。本组256例患者置管成功, 成功率为99.6%。

总之, 经鼻胃镜导丝引导下放置鼻空肠营养管, 操作简便快捷, 成功率高, 痛苦小, 并发症少, 为放置鼻肠管进行肠内营养提供了新方法, 非常值得推广应用。

参考文献

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[3]侯玲, 时吉庆, 王蕤兰, 等.胃镜下放置鼻空肠营养管72例.中国微创外科杂志, 2007, 7 (6) :586.

经鼻电子胃镜 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月-2013年7月笔者所在医院收治的24例接受放疗术治疗的鼻咽癌患者, 纳入标准: (1) 鼻咽癌放疗术后患者张口困难, 齿间距缩小不能放入替代牙垫的5 ml注射器外套管; (2) 经口进食困难导致营养不良, 而胃肠道功能正常; (3) 收住院予行PEG; (4) 取得患者知情同意。排除标准:具有胃造瘘禁忌证如凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、无胃及任何不能配合行胃镜检查的疾病。采用随机数表法分为观察组和对照组, 各12例。观察组中男7例, 女5例, 年龄32~65岁, 平均 (45.2±6.2) 岁。对照组中男8例, 女4例, 年龄31~64岁, 平均 (44.7±5.7) 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者取左侧卧位, 嘱患者张口, 从口内送入弯曲导丝抵至咽后壁, 超细胃镜经鼻进镜, 直视下越过导丝进入食管及胃内, 进镜后先充分吸尽胃内液体, 然后充分注气使胃扩张。胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点 (常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点) , 做好标记。常规消毒、铺巾。切开腹壁皮肤 (0.5 cm切口) , 将套管针垂直穿入胃腔, 在胃镜监视下调整刺入深度, 退出针芯, 置入导引丝。通过超细胃镜活检钳钳夹, 将造瘘导引丝与超细胃镜一起经鼻退出。拉出口腔内导丝, 将造瘘管导引丝经口拉出, 体外将导引丝与造瘘管末端相接, 从腹壁牵拉导引丝, 将造瘘管经口拉入胃腔, 直至将饲管拉出体外;再次经鼻插入胃镜, 见蘑菇头与胃壁紧贴, 将体外的造瘘管固定于腹壁。再次消毒腹壁切口, 给予无菌纱布覆盖造瘘口, 手术结束。手术前后均常规使用抗生素防治感染。对照组患者取左侧卧位, 先予开口器撑大口腔张开程度, 再以5 ml注射器外套管制作牙垫替代普通牙垫置入口腔, 超细胃镜经口进镜进入胃内, 进镜后充分吸尽胃内液体, 然后充分注气使胃扩张。胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点 (常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点) , 做好标记。常规消毒、铺巾。切开腹壁皮肤 (0.5 cm切口) , 将套管针垂直穿人胃腔, 在胃镜监视下调整刺入深度, 退出针芯, 置入导丝。通过超细胃镜活检钳钳夹, 将导引丝与超细胃镜一起退出。体外将导引丝与造瘘管末端相接, 随后操作同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

观察两组患者的手术相关指标, 包括手术时间、术后并发症以及术后胃管起饲时间。

1.3.2 应激指标

术中分别采集两组患者的外周血5 ml, 3000 r/min离心10 min后取血清检测应激反应指标, 包括肾上腺素 (E) 、去甲肾上腺素 (NE) 、肾素 (R) 以及血管紧张素Ⅱ (ATⅡ) 。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间、术后并发症均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症为造瘘口感染1例, 造口旁渗漏1例;对照组并发症为造瘘口感染1例, 造瘘口渗血1例, 牙齿松动2例, 牙龈出血1例。观察组术后胃管起饲时间与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。

2.2 应激指标

观察组患者的应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

3 讨论

胃肠道营养是长期营养支持治疗的有效手段。以往大多采用经鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养支持治疗, 但长期应用时并发症较多, 如造成食管黏膜糜烂、溃疡甚至出血, 造成反流性食管炎甚至严重的吸入性肺炎等, 而且营养管需要定期更换, 造成诸多不便, 故目前PEG是大多数有条件患者进行长期胃肠道营养的首选方式。在美国、澳大利亚及欧洲等多个国家多数医院均把PEG作为常规治疗项目, 是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术。由于其操作简便、迅速、安全、成功率高, 仅在胃镜室或床边局麻下即可进行, 患者易于接受。该技术既能改善患者营养状况, 又能提高患者的生存质量[2,3,4], 对疾病的治疗和病体的康复都起到了非常重要的作用。目前临床上进行的PEG治疗主要包括三种方法:Ponsky-Gauderer拖出 (pull) 法、Sacks-Vine推入 (push) 法、Russell插入 (Introducer) 法, 其中以pull法的应用最为广泛[5]。但应用普通胃镜行pull法PEG也有其局限性, 如鼻咽癌放疗术后患者因张口困难, 齿间距过小、不能放入牙垫导致操作失败。近年来, 随着超细胃镜的出现, 大大拓宽了PEG的应用范围, 因其直径较细, 在PEG中具有独特的优势, 如可应用于齿间距较小患者, 操作过程中患者反应较小等[6,7,8]。但目前国内报到仍多为用5 ml注射器外套管代替牙垫经口进超细胃镜行PEG, 对于齿间距更小的患者操作仍较困难, 常需应用开口器强行撬开牙齿, 大大增加了患者的痛苦。在国外曾经也有将pull法用于经鼻超细胃镜辅助胃造瘘[9]。他们采用的是一种蘑菇头可通过鼻腔的造瘘管, 这种造瘘管经过鼻腔时会给患者带来一些不适;而且, 由于这种蘑菇头既小且软, 其在胃内固定造瘘管的作用也相应削弱, 因而易使造瘘管从窦道间滑脱, 这也限制了其应用。

鼻咽癌患者放疗术后常常有进食困难、吞咽困难、反流性食管炎、吸入性肺炎等情况发生, 是行PEG的绝对适应证, 但由于多数患者张口困难、齿间距小, 给PEG操作造成了不便。对此类患者进行PEG时传统的方法是先用开口器撬开牙齿再经口进镜进行操作, 因进行此操作时患者常处于清醒状态, 撬开牙齿时患者痛苦明显, 难以忍受, 常需数人按压患者协助, 才能完成, 此过程即增加了操作时间, 也大大增加了患者的痛苦, 同时还增加了撬开牙齿所导致的牙齿松动、脱落、口腔黏膜出血、牙龈出血等并发症发生的可能。在本研究中, 对于鼻咽癌放疗术后张口困难的患者, 将ERCP中的口鼻交换技术应用于PEG中, 避免了强行撬开牙齿的过程, 同传统的方法进行比较, 结果发现, 观察组手术时间、术后并发症均少于对照组, 应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平也明显低于对照组, 而两组患者术后起饲时间则无明显差异, 说明通过改良的方法对鼻咽癌放疗术后张口困难患者进行PEG可以明显缩短手术操作时间、减少患者痛苦、减少手术并发症, 同时还可以达到与传统方法同样的效果, 值得临床推广。

摘要：目的:研究超细胃镜经鼻进镜行经皮内镜下胃造瘘术 (PEG) 在鼻咽癌放疗术后张口困难患者中的应用价值。方法:选取2010年6月-2013年7月笔者所在医院收治的24例应用超细胃镜行PEG的鼻咽癌放疗术后张口困难患者, 采用随机数字表法将其分为观察组和对照组, 各12例。观察组经鼻进镜行PEG术, 对照组经口进镜行PEG术, 观察两组患者的手术相关指标及术中应激指标。结果:观察组手术时间短于对照组, 术后并发症少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后胃管起饲时间与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平均明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对鼻咽癌放疗术后张口困难的患者, 超细胃镜经鼻进镜行PEG既缩短手术操作时间、减少并发症, 又能减少患者操作时的痛苦, 同时可以达到与传统方法相同的效果, 值得临床推广。

关键词：超细胃镜,胃造瘘,鼻咽癌

参考文献

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