内固定失败（通用10篇）
内固定失败 篇1
随着现代交通业和建筑业的发展, 脊柱骨折发生率逐年增加。目前临床中后路椎弓根内固定已经逐渐成为手术治疗胸腰椎骨折常规选择。随着临床应用的增多, 椎弓根内固定术后内固定失败的预防和处理逐渐受到临床医师的重视。2002年2月至2011年2月我们采用后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折257例, 术后随访发现21例出现内固定失败, 其中包括椎弓根钉断裂、松动、复位高度丢失等。本文采用回顾性分析方法探讨发生内固定失败的原因, 为临床预防发生椎弓根钉内固定失败提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年2月—2011年2月共257例胸腰椎骨折采用后路椎弓根钉内固定治疗。将21例内固定失败患者作为观察组, 另外236例作为对照组。观察组组男124例, 女112例。平均年龄 (47.8±5.29) 岁, 最大76岁, 最小17岁。合并骨质疏松85例;糖尿病64例;心血管系统疾病102例。其中爆裂性骨折91例。合并骨折脱位10例。198例合并神经症状。骨折累计2个椎体86例, 累计3个椎体22例, ﹥3个椎体14例。对照组男12例, 女9例。平均年龄 (49.3±5.74) 岁, 最大79岁, 最小16岁。合并骨质疏松6例;糖尿病5例;心血管系统疾病9例。其中爆裂性骨折7例。合并骨折脱位6例。13例合并神经症状。骨折累计2个椎体7例, 累计3个椎体2例, ﹥3个椎体1例。两组患者年龄、性别、合并症以及骨折类型对比差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。
1.2 观察指标
通过文献复习发现可能影响内固定治疗结果的因素有年龄、性别、骨折类型、合并症、适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴、以及手术技术等。该文已对两组一般情况进行了统计学对比, 结果显示两组患者一般情况差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。以下主要对适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴以及手术技术进行对比分析。
1.3 统计方法
采用SPSS16.0统计学软件对所得数据进行统计学分析。该研究部分数据采用 (x±s) 表示。两组间计数资料对比采用χ2进行检验。
2 结果
手术适应症主要判断患者采用后路椎弓根钉内固定是否合适;我们将植骨方式分为横突间、关节突、椎间、横突+关节突四个类型;术后支具佩戴我们按照时间分为﹥3月和﹤3月两种;手术技术主要根据手术医师界定。对照组与观察组在适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴方面差异具有统计学意义 (P﹤0.05) , 两组患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以我们将手术技术差异计为无统计学意义 (P﹥0.05) 。两组患者的具体情况见表1。
3 讨论
3.1 手术适应症选择
目前临床中对于胸腰椎骨折手术内固定钉方式和方法的选择尚没有准确的定论[1]。华永均等认为骨折的损伤程度如是否合并神经损伤、是否为不稳定型爆裂骨折等是影响手术方式的重要标准[2]。陶笙等[3]认为C型骨折无论单纯采用前路还是后路内固定, 术后均不能恢复脊柱稳定性, 他们在研究中发现11例C行骨折其中8例采用后路固定, 2例采用单纯前路固定, 术后均出现内固定失败。本研究结果显示观察组5例 (23.8%) 手术适应症选择不合适, 对照组仅7例 (2.9%) , 差异存在统计学意义 (P﹤0.05) 。观察组5例均为不稳定性爆裂骨折, 其中2例采用段阶段后路椎弓根钉内固定, 3例采用长阶段固定, 术后评估固定后前柱未恢复稳定性导致固定失败。我们认为对于不稳定型骨折或合并神经损伤的胸腰椎骨折, 单纯采用后路椎弓根钉内固定并不能恢复前柱稳定性, 一定程度上破坏了后柱稳定性, 且由于胸腰段生理前突存在导致术中减压困难, 所以对于这种骨折我们建议采用前路或前后联合手术治疗。
(n)
3.2 植骨方式
植骨技术已在脊柱后路内固定融合术中广泛应用。后路椎弓根钉内固定后, 如果未使用植骨技术或植骨未融合, 则外部应力主要通过椎弓根钉传到, 导致应力集中, 容易导致内固定断裂或松动。植骨融合后, 应力可通过植骨传到, 减少了外部应力对内固定物的损害。冯达周等[4]采用椎弓根内固定植骨融合治疗胸腰椎骨折184例, 失败2例, 失败率1.08%, 未植骨融合者141例, 失败11例, 失败率7.80%, 失败率两者相差7.2倍。植骨后是否融合决定于植骨量、骨质量、植骨床准备以及植骨部位以及内固定的力学强度。本研究结果显示适当增加椎间和横突+关节突间植骨有利于增加融合率, 而单纯横突间或关节突间植骨术后融合率较低。
3.3 术后支具佩戴时间
脊柱外伤患者术后若常时间卧床, 会导致椎旁肌肉费用性萎缩, 引起局部血液循环减慢, 不利于植骨融合和骨折愈合。术后佩戴支具活动可增加肌肉力量和血液循环, 有利于促进骨折愈合。但支具佩戴时间要足够, 过早取出支具可增加内固定物应力, 导致内固定失败。哈巴西·卡肯等[5]通过单因素和多因素Logistic回归分析认为术后支具佩戴是否达到3月是手术内固定治疗成败的重要因素。本研究结果显示观察组9例 (42.9%) 手术适应症选择不合适, 对照组仅7例 (8.1%) , 差异存在统计学意义 (P﹤0.05) , 我们认为支具佩戴时间少于3月可增加术后内固定失败几率。
3.4 手术技术
该文所有患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以我们将手术技术差异计为无统计学意义 (P﹥0.05) 。但我们认为医师手术技术是决定术后是否出现内固定失败的关键因素。刘恩雄等[6]认为术中操作不当可引起螺钉松动、断裂、位置不当以及脑脊液漏等并发症, 他们建议此, 在手术过程中应该注意提高操作技巧, 仔细规范操作, 避免早期活动负重, 以减少并发症的发生。董金波等[7]观察15例胸腰椎骨折采用GSS系统治疗失败, 其中定位错误3例, GSS螺钉进入椎间隙2例, 椎体高度撑开不足4例, 脑脊液漏1例, 他们认为术中的精细操作是降低GSS系统内固定失败率的有效手段。
摘要：目的 探讨后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术后内固定失败原因分析。方法 2002年2月—2011年2月该院采用后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折257例, 根据是否出现内固定失败分为观察组 (失败) 和对照组 (成功) 。通过对比两组患者适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴以及手术技术等因素, 观察导致内固定失败的原因。结果 对照组与观察组在适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴方面, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) , 两组患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以该院将手术技术经比较, 差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。结论 适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴是影响后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术后内固定失败的重要因素。
关键词：胸腰椎,骨折,椎弓根钉,内固定,失败
参考文献
[1]肖建德, 王大平, 等.前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6:1285-1286.
[2]华永均, 王人彦, 汤志刚.胸腰椎骨折术后椎弓根钉断裂的原因分析和对策[J].中医正骨, 2010, 22 (1) :47.
[3]陶笙, 王惠先, 梁雨田, 等.胸腰椎骨折内固定手术失败原因分析[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (8) :740-743.
[4]冯达周, 李宇鹏, 刘东光.胸腰椎骨折椎弓根内固定术后失败的分析[J].国际医药卫生导报, 2010, 16 (11) :
[5]哈巴西·卡肯, 瓦热斯江·尼牙孜, 孙俊刚, 等.胸腰段后路手术内固定系统断裂松动原因分析[J].北京医学, 2011, 33 (10) :819-821.
[6]刘恩雄, 李明杰, 仵亚刚.胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败原因分析[J].华北煤炭医学院学报, 2011, 13 (3) :364-365.
[7]董金波, 史晨辉, 王维山, 等.GSS系统治疗胸腰椎骨折并发症及防治[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (20) :1534-1536.
内固定失败 篇2
本组8例患者均为成年男性，年龄28~47岁，均为车祸伤致股骨中远段骨折，1例为开放性骨折，先行清创缝合胫骨结节骨牵引，抗炎治疗9天伤口无感染迹象后手术，7例闭合性骨折者于入院3至5天手术，8例患者均为粉碎性骨折，5例粉碎为3块，2例为4块，1例为5块，碎骨块均在内侧，骨折部位波及长度3~6cm,手术均取股骨外侧切口，钢板置于股骨干外侧，1例用6孔普通钢板固定，5例用8孔普通钢板固定，2例用10孔普通钢板固定，均未植骨，术后刀口Ⅰ期愈合，术后5天即行股四头肌功能锻炼，术后2周行屈膝功能锻炼，术后1个月扶拐下床活动。8例患者先后于术后1.5~4个月再次出现疼痛，畸形，拍片发现螺钉松动断裂，骨折端错位成角，钢板无断裂，均二次手术，用带锁髓内钉固定，其中1例用倒置钉固定，同时取髂骨大量植骨，骨折均愈合，3例后遗屈膝功能受限，其中用倒置钉固定者因针尾外露太长，严重影响屈膝，仅达约30°，髋关节活动无受限，刀口均Ⅰ期愈合。
讨 论
原因分析：①骨折本身原因：股骨 干[CD#180mm]严重粉碎性骨折，复位后本身不稳定，内侧粉碎缺损，因股内侧肌的收缩，存在向前外侧成角的倾向，手术时不能坚强固定，内侧缺损处不植骨，术中骨膜剥离广泛，因此骨折愈合缓慢，术后未行适当的外固定，肢体活动过早，造成螺钉承担的力量过大，骨道骨质坏死，因此，螺钉松动，疲劳断裂。②钢板螺钉原因：基层患者因经济原因，选用国产普通钢板，因钢板较厚，术中无法根据骨折段进行塑形，因此在靠近关节部位时，钢板与骨面贴敷欠佳。普通螺钉螺纹浅，在骨道内把持力小，容易松动，国产普通钢板钉孔间隔较长，每枚螺钉分担的应力较大，容易出现疲劳断裂及松动。③手术操作失误：本组病例因选用国产普通钢板，长度较长，因此骨膜剥离范围较大；另外对粉碎的骨块均未用螺钉固定，这样会减少骨折端的稳定性，尤其当内侧存在大的楔形骨块时，稳定性更遭破坏。本组病例另一重要失败原因是手术时未植骨。④功能锻炼欠妥，在没有坚强固定的前提下进行过早的屈膝功能锻炼及下床负重，钢板螺钉负载过重发生断裂松动。
改进:对股骨干骨折选择手术治疗时，尽可能选用髓内针固定，尤其是带锁髓内针的出现，使股骨干骨折髓内针固定的适应证由中上段的短斜性、横断性骨折大为扩大，几乎适用于整个股骨干骨折。尤其是倒置钉的出现，使股骨髁上骨折采用髓内针固定变为现实。髓内针是一种中心性固定，较钢板偏心性固定更具稳定性，骨膜剥离范围小，保护骨质血运，对粉碎性骨折能恢复肢体的长度。后期可取出锁钉，使静力性固定变为动力性固定，利于功能锻炼，促进骨折愈合。虽然存在锁钉安置困难及髓内感染等缺点，但随着瞄准装置的改进，C型臂的普及应用及严格的无菌操作技术，这些困难都渐已克服。
完美的手术技术：①术中尽量减少骨膜的剥离范围，保存局部血运是减少骨折端坏死，使骨折获得正常愈合的重要条件。对粉碎的骨折块，尽量保持其与软组织的联系，粉碎骨折的任何骨块均应慎重保留其血运，不要将其游离变为死骨。②对较大的粉碎骨块，尽量用螺钉或钢丝与骨干固定，维持其支撑作用，增加骨折端的稳定性。尤其对股骨内侧的楔形骨折块，更应如此。因为股骨干骨折固定后承重时，身体重力线落在骨干内侧，因此，内侧楔形骨块的微小移位将大大增大向外侧的弯曲应力，增加钢板螺钉的张力。③植骨是促进骨折愈合和增加骨折端稳定性的重要方法，尤其是粉碎性骨折有骨缺损时，手术时必须植骨，可选用松质骨如髂骨促进愈合，可选用密质骨如腓骨增加稳定，二者可同时用。④选择合适的钢板固定粉碎性骨折，如桥式钢板或平衡钢板，勿用加压钢板，以免反而削弱骨折的稳定性。要按钢板的安装原则，选择合适直径的铅头钻孔、攻丝，进行操作。⑤对大斜面骨折可先用螺钉垂直骨折面固定并扩大进钉侧骨孔，使折块间形成加压，然后选用合适钢板固定。⑥严重粉碎性骨折术后可适当配合外展位牵引以对抗内收肌，减轻钢板螺钉承担的剪力。
适时合理地进行功能锻炼，由锻炼肌肉到关节功能，再到整个肢体的功能锻炼，要循序渐进，要嘱咐患者定期来院复查，在医生的指导下进行合理的功能锻炼。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版，北京人民卫生出版社，2002:905~917
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版，人民军医出版社，1999:686~696
内固定失败 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年—2013年收治的内固定失败的四肢骨折患者98例, 其中男71例, 女27例;年龄21岁~76岁, 平均年龄 (48.5±27.5) 岁;病程1 h~8 h, 平均 (4.5±3.5) h;其中肱骨骨折27例, 占27.55%, 股骨骨折31例, 占31.63%, 尺桡骨骨折24例, 占24.49%, 胫骨骨折16例, 占16.33%。
1.2 方法
对治疗失败患者采用骨膜外加压钢板内固定法进行治疗:首先采用常规手术入路到达骨膜, 骨膜外进行钝性或锐性分离周围组织, 保护骨膜, 复位后在骨膜外置入动力加压钢板固定, 在螺钉打孔处用尖刀将骨膜做十字切开再用电钻逐一钻孔, 放入合适长度加压螺钉固定。甲哨唑液冲洗伤口后放置引流管, 逐层缝合伤口。采用皮质骨切剥术再加上自体骨骼进行植骨手术。
1.3 分析方法
通过查阅、调查患者病历并统计内固定失败的原因及临床表现。
2 结果
2.1 患者内固定失败原因
手术操作不慎 (3.06%) 、方法选择错误 (10.2%) 、固定材料选择不当 (21.43%) 、螺钉固定错误 (13.27%) 、感染 (10.2%) 、术后功能锻炼 (22.45%) 及骨质、软组织严重损伤 (42.86%) 。见表1。
2.2 处理方法
对于切开复位内固定治疗失败患者采取骨膜外加压钢板内固定方案治疗:先进行常规手术入路至骨膜, 并在骨膜外实施钝性或锐性分离方式将周围组织分离来保护骨膜并复位, 在骨膜外置入动力加压钢板固定, 做好打孔位置标记并取尖刀呈十字切开骨膜进行钻孔, 选择长度合适的加压螺钉进行固定, 将伤口冲洗放置引流管并逐层缝合伤口[1]。其他内固定失败患者采取单臂多功能外固定架治疗:为患者彻底清创, 对骨折复位确定穿针平面。胫骨骨折和肱骨骨折内固定失败患者在骨折两端各置2枚螺钉固定, 而股骨则必须用6枚以上螺钉固定[2]。股骨、肱骨均外侧进针, 胫骨从小腿前内侧进针保持针之间平行且垂直于骨面, 于皮肤外1 cm~2 cm处安置支架, 固定各螺栓, 加压范围保持在0.5 cm左右。保护好骨膜及软组织, 可选择持骨器临时固定, 以达到最佳的复位效果。总之先对患者内固定失败原因进行分析, 再根据患者不同手术类型及内固定失败不同原因, 选择合适的器材并准确测定后, 再实施针对性处理措施[3]。
经过相应处理, 四肢骨折内固定失败患者中3例产生轻微功能障碍, 其余患者于4个月~9个月后骨折部位功能基本恢复正常。
3 讨论
四肢骨折内固定失败的常见原因: (1) 内固定手术方案不当 (本组10.2%) , 例如髓内针治疗上段股骨骨折疗效极佳, 但在治疗下段股骨骨折效果不理想, 因其与骨皮质不能紧密连接, 在固定时受骨髓长度影响不能将骨折远端旋转进行控制, 而导致骨折部位不相连[4]。 (2) 骨质缺损 (本组42.86%) , 使断面应力分布失去平衡, 致胫骨后内侧和股骨内侧易发生骨折, 尤其在压力侧缺损, 肌肉拉力缺乏支撑, 内固定材料也难以承受, 以致松动、变形甚至断裂[5]。 (3) 软组织严重损伤, 患者术后皮肤坏死、内固定器材外露、液化及局部血液循环破坏影响骨痂的生长, 而使愈合时间延长。患者盲目负重行走会导致内固定断裂, 在临床上较为广泛[6]。 (4) 患者伤口感染是内固定手术最为严重的临床并发症 (本组10.2%) , 是导致内固定失败的重要因素, 术后临床必须做好患者伤口护理防止感染。 (5) 固定器材选择不当 (本组21.43%) , 会导致钢板及髓内针断裂, 要加强固定器材质量监管并正确把握钢板及髓内针的适应证[7]。 (6) 手术操作不当 (本组3.06%) , 在手术过程中, 医师过度操作对骨膜造成损伤致血液循环破坏, 会对骨折端造成影响, 使其愈合缓慢甚至不愈合[8]。 (7) 术后功能锻炼不当 (本组22.45%) , 术后医师应根据个体差异合理安排康复训练, 并在严格指导下进行, 以避免因术后功能锻炼不当而引起骨折愈合时间延长及内固定失败。 (8) 内固定的螺钉选择不当 (本组13.27%) , 术中须选取适当的螺钉且须保证其数量。
综上所述, 四肢骨折内固定必须结合骨折类型、特点及软组织损伤情况选择相应的固定方法、固定材料、固定材料长度, 并科学合理地安排患者的功能锻炼及加强控制伤口感染, 减少新的创伤, 促进骨折愈合, 提高患者生活质量。
摘要：目的 分析四肢骨折内固定失败的原因并讨论处理对策。方法 选取我院2010年—2013年收治的四肢骨折内固定失败患者98例, 分析其失败原因及处理对策。结果 手术操作不慎、方法选择错误、固定材料不佳、螺钉固定错误、感染、术后功能锻炼及骨缺损和软组织严重损伤均是导致内固定失败的重要因素。通过相应处理, 其中3例产生轻微功能障碍, 其余患者于4个月9个月后基本恢复正常。结论 四肢骨折内固定必须结合骨折类型、特点及软组织损伤情况选择相应的固定方法、固定材料、固定材料长度, 并科学合理安排患者的功能锻炼及加强控制伤口感染。
关键词：四肢骨折,内固定,失败,对策
参考文献
[1]庄庆仁, 郑晓晖.金属材料植入物钢板内固定置入治疗四肢骨折的失败原因[J].中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13 (43) :8536-8539.
[2]吴小丰.四肢骨折内固定失败的分析及处理[J].中国医药导报, 2007, 4 (29) :129-130.
[3]王玉金, 黄素清.四肢骨折术后内固定松动或断裂原因分析与护理对策[J].中医正骨, 2010, 22 (4) :73-74.
[4]祁峰, 肖鲁伟.四肢骨折术后内固定失败100例报告[J].中医正骨, 2010, 22 (2) :72-73、80.
[5]殷渠东, 顾三军, 孙振中, 等.87例四肢骨折应用可吸收螺钉治疗结果分析[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20 (2) :176-178.
[6]孙可, 梁斌, 尹东, 等.镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折失败原因与对策分析[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (16) :1211-1213.
[7]郭洪卫.四肢骨折内固定失败原因分析及处理对策[J].中国实用医药, 2014, 9 (11) :63-64.
内固定失败 篇4
关键词 骨折 固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.094
资料与方法
1994～2003年收治的患者55例，56肢，男38例，女17例；年龄18～59岁，平均39.6岁。
致伤原因：高能量损伤45例46肢，其中车祸伤34例，高处坠落伤11例12肢；工业事故及运动伤10例。合并伤：颅脑损伤3例，胸腹部损伤5例，脊柱损伤7例，髋臼骨折及髋关节脱位5例，胫骨平台骨折4例。
分型按Ruedi-Allgower分型(1979年)：Ⅰ型指胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型指有明显的关节面骨折移位，但关节和干骺端骨折粉碎不严重；Ⅲ型指有关节面的严重破坏，软骨和干骺端严重粉碎性骨折,Ⅲ型又根据粉碎程度分为A、B、C 3种亚型。本组Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例。开放性骨折19例。
治疗方法：遵循祖国医学的整体观念、筋骨并重的原则，重视软组织损伤情况。手术方法:是急诊手术的开放性和闭合性骨折在清创、外固定架固定后，如有必要可行有限切开内固定。择期手术的患者在勃朗架上制动，待肿胀消退或其他症状好转后再进行手术。腓骨骨折依据软组织损伤的程度选择是否手术以及固定的方式。患者仰卧在透X线的手术台上，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外侧切口，采用钢板固定，恢复下肢长度。在“C”型臂X线机透视下，以距下关节为中心，从距骨颈和跟骨后角的内侧面向外侧分别穿入1枚松质骨螺钉，穿过两于创伤极重，软组织损伤极重，污染重的则清创后单纯跟骨牵引治疗。层骨皮质，使螺钉骑跨胫后血管神经束。距骨颈螺钉必须与距骨滑车顶平行。利用模具在胫骨干上再固定两枚皮质骨螺钉。装上外固定架后，通过延长加压装置延长支架，加大踝关节间隙。在“C”型臂X线机透视下，用点状复位钳复位关节面骨折块，尽可能恢复关节面的解剖关系，必要时可行踝前小切口螺钉固定；或采用踝前内侧切口通过骨窗恢复关节面的解剖，并用螺钉固定。对干骺端及胫骨干骨折可用小切口螺钉固定。最后放松延长加压装置，恢复踝关节的正常间隙以及下肢的力线和长度。
结 果
本组55例经5个月～7年，平均3.6年的随访。考虑Pilon骨折的特点，参照Teeny-Wiss评分系统：本组病例总评分42～98分(平均88分)，其中优良47例，骨折类型Ⅰ型骨折病人有2例评分中差，Ⅱ型骨折病人有2例评分中差，Ⅲ型骨折病人有4例评分中差，经Ridit分析R=0.4646，P>0.05，说明治疗三种类型骨折无明显差异。
讨 论
Pilon骨折为爆裂性的累及胫骨远端关节面的骨折，由Ruedi和Allgower首先提出，此类骨折内、外、后踝均受累，但损伤的焦点在踝上。损伤机理是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时有旋转作用的剪切力，产生不同程度粉碎骨折，造成胫距关节面移位和干骺端基部粉碎性骨折。足部受伤时所处位置对产生骨折的类型起决定作用。当足背屈时较宽的距骨前部进入踝穴造成挤压和胫骨前缘骨折；足处于跖屈位时，可造成胫骨后缘骨折；中立位时，可造成胫骨下端“Ｔ”型骨折，并且胫骨前、后缘均有骨折。凡经踝部的轴性暴力损伤的病例，踝部肿胀伴下肢短缩畸形，应考虑Pilon骨折的可能本组应用有限内固定辅以外固定27例，其中，辅以跟骨牵引2例，辅以外固定支架24例，辅以石膏托固定1例。有限内固定辅以跟骨牵引及石膏托固定是严重开放骨折、软组织损伤重度污染时所采取的姑息治疗，不应常规应用。现仅对24例有限内固定辅以外固定支架病例进行探讨。
由于Pilon骨折内固定手术需大面积显露，手术创伤大，对骨折端的血液循环破坏大，暴露时间长，而且内固定本身还需占据有限的软组织空间，故易造成皮肤坏死、伤口闭合困难、内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染。外固定架固定治疗骨折，越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，单纯使用时骨折难以达到解剖复位，所以其治疗关节内骨折时，创伤性关节炎的发生率增加。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[1]，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担[2]。对于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。近年来，有些学者建议对有明显移位的骨折实施切开复位而后外固定的方法[3]。对于Pilon骨折，小切口即可显露骨折端，并完成简单内固定的需要，对软组织和骨膜的损伤较轻，可以使骨折端承担绝大部分的轴向压力。同时切开复位不仅可以更清楚地选择骨折远端骨圆针的入点，减少超关节固定的机会；还可以清除骨折断端间的积血，减轻软组织内的压力，避免软组织内张力过高引起的并发症。骨折的解剖复位能减少血肿引起的机化，有利于骨折端的骨痂生长，缩短骨折愈合时间。有限内固定辅以外固定支架55例中有47例Teeny-Wiss评分均为优或良。本组对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的疗效就说明了这些。
有限内固定结合外固定支架治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折疗效经统计学分析无明显差异，说明困扰Pilon骨折疗效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特别是合并严重软组织损伤及骨的开放性损伤的这一类Pilon骨折，采用有限内固定结合外固定支架治疗是目前比较优越的治疗方式。
参考文献
1 Barbieri R,Shenk R, Koval K,et al.Hybrid extermal fixation in the treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1996,332:164.
2 刘运鹏,姜俊杰,王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床.中华骨科杂志,2007,9(10):607.
内固定失败 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例均为新鲜骨折, 男28例, 女22例;年龄20~5 8岁, 平均38岁。左侧31例, 右侧19例。车祸撞击伤34例, 坠落伤12例, 其他4例。骨折类型:横、斜型18例, 粉碎型32例。均为闭合骨折, 且无合并血管和神经损伤。伤后1~5 d接受手术治疗。
1.2 手术方法
50例均采用臂丛麻醉, 患者取仰卧位, 手术台的头胸端升高30°~60°, 在肩胛骨的内侧缘下方垫入沙袋。以锁骨骨折端为中心沿锁骨上缘做斜形切口, 暴露骨折端, 推开骨膜, 清理骨折端血肿及嵌入软组织, 尽量减少骨折端血运的破坏。骨折复位满意后, 于锁骨上缘置入6~10孔钢板固定, 对于斜形或较大骨块可用螺丝固定或粗可吸收线捆扎。术后锁骨带固定及前臂悬吊4~6周, 并适当腕、肘关节功能锻炼。
2 结果
本组50例获得2~10个月随访, 平均3.5个月。42例患者于术后12~16周DR示骨折线消失, 骨痂生长良好, Ⅰ期愈合, 另8例 (7例粉碎性骨折, 1例斜形骨折) DR示骨折线清晰可见, 骨痂生长缓慢, 给予抱肩石膏固定, 延迟愈合。3例钢板断裂, 二次手术, 采用自体骨移植+锁定加长钢板固定, 给予抱肩石膏固定后愈合。
3 讨论
锁骨是连接上肢与躯干的唯一支架, 锁骨骨折是临床常见的骨折之一, 约占全身骨折的5.98%[1]。随着现代生活水平提高, 经济条件变好, 患者的要求随之提高, 保守治疗需长时间“8”字绷带或抱肩石膏固定, 同时由于肌肉牵拉、上肢重力作用, 骨折端的微动, 产生疼痛, 骨折畸形愈合, 造成局部骨隆起, 影响美观, 这是患者难以接受的。因此, 患者往往选择手术治疗, 故锁骨钢板内固定失败的并发症逐渐增多起来。引起钢板内固定失败的原因比较复杂, 现逐一分析如下。
3.1 锁骨的解剖特点
骨折可发生于锁骨任何部位, 但好于骨质薄弱又无韧带肌肉附着的中1/3或中外1/3交界[2]。此处的血液供应最少。锁骨不像其他长骨, 没有大的滋动脉进入髓腔对锁骨皮质进行血液供应。锁骨的血液供应源于骨膜, 通过volkmannb′s canal管营养锁骨皮质[2]。手者在术中尽量减少剥离骨膜, 以免进一步加重锁骨的血运坏。对锁骨断端的骨膜及软组织的剥离仅限于锁骨的上, 不进行环形剥离, 可减少术后骨折不愈合及钢板断裂的险。术中尽量不使用电刀, 电刀的过多使用会造成骨膜内毛细血管血凝块栓塞, 破坏锁骨的血液供应, 造成锁骨不愈合，引起钢板断裂。
3.2 严格掌握手术指证
锁骨骨折可以采用闭合复位及可靠的外固定治疗, 很少发生骨不连。随着人们对功能和美观的要求不断提高, 经济条件明显增强, 且不能忍受保守治疗带来的痛苦和不便。锁骨骨折的手术适应证逐渐放宽, 骨不连及钢板断裂的比例也随之上升。特别是对一些严重粉碎骨折的老年患者, 勉强行手术治疗往往是适得其反[3]。文献报道锁骨骨折保守治疗与手术治疗相比, 虽然功能和美观会有一定影响, 但骨不连发生率明显降低。故针对于一些老龄患者及对功能和美观要求不高, 能忍受保守治疗带来的痛苦和不便, 经济条件差, 害怕手术的患者, 可以选择保守治疗。
3.3 钢板的使用不当
a) 锁骨的上面呈桥拱状, 最高点在锁骨中1/3处, 水平面呈“S”形。由于锁骨外形不规则, 钢板很难与锁骨紧密服贴, 可以适当的折弯和塑形。不必追求钢板与锁骨完全服贴, 多次、反复将钢板折弯、塑形, 大大降低了钢板的强度, 增加了金属的疲劳性, 在锁骨发生骨不连的情况下, 易导致钢板断裂, 这是发生钢板断裂重要原因之一。b) 钢板上的螺丝孔是最薄弱环节, 将孔置于骨折上, 应力全集中于此处, 当发生骨不连时将导致钢板断裂。这也是术中常常被忽视的一个环节。c) 选择钢板过短。由于锁骨近骨折端受胸锁乳突肌牵拉向上移位, 远骨折端受上肢重力影响, 胸大肌、三角肌、斜方肌等牵拉向下, 向前向内移位, 造成锁骨断端对钢板的应力逐渐加强。钢板过短就不能分散锁骨断端对钢板的应力, 很容易导致螺钉松动和脱出。尤其是粉碎性骨折, 断端碎骨块无法起到支撑作用, 易造成锁骨成角畸形, 导致骨不连、钢板断裂。d) 术中螺钉固定时操作不规范。螺钉固定前先用丝攻攻丝, 使螺钉一次性顺利拧入。避免反复操作, 造成螺钉孔过大, 导致螺丝固定不牢固。对于锁骨中外1/3骨折, 远端锁骨应用松质骨螺钉固定。皮质骨螺钉把持力不够, 容易在外力的作用下松动和脱出, 引起内固定失败。
3.4 蝶形骨块及骨缺损的处理不当
锁骨粉碎性骨折的碎骨块移位均明显, 多伴有旋转, 大部分骨块有软组织与之相连。如术中仅为追求解剖复位和复位方便, 将蝶形骨块与软组织完全剥离后再复位, 导致骨块无血液供应, 造成术后骨块逐渐出现缺血性坏死, 骨折处出现骨不连, 最终导致钢板断裂。锁骨骨折如出现较大骨缺损, 复位时没有进行植骨修复缺损。如钢板的对侧存在较大骨缺损, 骨折固定不稳定, 增加了钢板所承受的应力负荷, 延长了骨折愈合时间, 易产生骨不连, 钢板因此疲劳断裂。
3.5 术后未适当制动
肩关节的活动往往有肩锁、胸锁、盂肱等关节的参与, 故在肩关节活动时必然有应力传导至锁骨, 产生骨折端微动和应力等不利于骨折愈合的因素, 易造成骨不连, 引起内固定失败。术后给予一定时期的适当外固定, 如锁骨带固定、抱肩石膏固定、颈腕吊带固定等。4~6周复查DR片, 决定是否去除外固定。本组3例均未按医嘱进行制动及随诊, 并在术后疼痛缓解后干家务和骑自行车等活动, 造成骨不连, 导致钢板断裂
针对上述钢板内固定失败的多方面原因, 做到以下几点应该可以避免其发生:a) 严格掌握手术指证。对于严重粉碎性骨折、陈旧性骨折, 一些老龄患者及对功能和美观要求不高, 能忍受保守治疗带来的痛苦和不便, 经济条件差、害怕手术的患者可以选择保守治疗。b) 尽量选择足够长的锁骨锁定钢板, 要保证骨折远、近端各有3枚以上的锁定螺钉固定, 锁骨锁定钢板符合锁骨解剖形状, 切迹较低, 不需要折弯和塑形。它使骨折端的骨膜及周边软组织悬空于内固定下, 接骨板与骨折部位形成一定空间, 不会压迫骨膜, 可预防骨折端血运破坏, 有效防止骨不连的发生。对于不稳定的锁骨外侧段骨折或合并肩锁关节脱位的则选用锁骨钩板为佳[4]。c) 严格按照手术操作规范进行手术, 钻孔、丝攻攻丝、拧螺丝。d) 掌握BO原则, 术中尽量减少骨膜和软组织的剥离, 不要追求解剖复位, 同时不用钢丝捆扎, 对于蝶形骨块如骨块足够大可以用螺钉固定或用粗可吸收线捆扎。e) 术后应给予适当外固定, 如锁骨带固定、“8”字绷带固定、抱肩石膏固定、颈腕悬吊等。如锁骨为粉碎性骨折, 则给予抱肩石膏固定4~6周。在出院时做好宣教工作, 说明外固定和随访的重要性, 在摄片未发现明显骨痂生长的情况下不去除外固定。
参考文献
[1]王亦骢.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:496.
[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京:人民军医出版社, 2012:510;21.
[3]宋锁行, 刘祖政.锁骨骨折手术与非手术治疗的疗效观察[J].实用骨科杂志, 2006, 12 (1) :41.
内固定失败 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例患者,男16例,女6例,年龄19岁～55岁,平均年龄31.2岁。原发病T11椎体骨折1例;T12椎体骨折10例;L1椎体骨折8例,L2椎体骨折3例。按原发病依AO(arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen)分类:A型骨折1例,B型骨折14例,C型骨折7例。伴有全瘫或不全瘫等神经症状者9例。第一次手术后下地行走时间最短在术后25 d;最长在术后3个月左右。术后发现内固定失败时间最短2个月,最长20个月,平均8个月。其中包括断钉16例,松棒2例,断棒2例,椎弓根钉定位错误2例。伴有腰痛症状者占80%,伴有新增神经症状或原有神经症状加重者4例。根据内固定物种类,其中手术应用AF(atlas fixator)固定者16例,RF(reduction fixator)固定者2例,U形钉内固定者4例。
1.2 手术方法
本组9例患者接受二次手术内固定或内固定物调整治疗,13例患者接受单纯内固定物取出手术治疗。
2 结果
再次手术后随访时间6个月～2年。有12例患者局部症状消失,1例患者局部及加重的神经症状未缓解。同时除上述1例外,所有神经症状加重者症状均缓解或消失。
3 讨论
3.1 手术适应证选择失误
本组21例B型及C型骨折患者中,根据受伤后检查分析有前路手术减压内固定指征的15例,而7例C型骨折脊柱前、中、后三柱不稳定,单一固定方式无论是单纯前路还是后路都难以达到稳定脊柱的目的。14例B型骨折患者中6例骨折块严重突入椎管内而行后路减压手术,椎体后柱稳定性的破坏进一步加重内固定负荷。有关胸腰段椎体骨折的手术入路一直是争论的中心[1]。后路手术解剖相对简单,创伤及出血相对较少,技术相对容易且适用于大多数脊柱骨折。当人们讨论脊柱内固定方法时,大多强调手术操作和术中植骨的方法而轻视了对手术指征的选择。对于严重的椎体B型、C型骨折,单纯后路内固定常常是不能达到稳定椎体的目的,可根据患者的身体情况行Ⅰ期同时或分两期实施前后路联合固定。在脊柱不稳定椎体骨折伴有椎管严重狭窄的患者中,由于胸腰段的生理后凸,单纯后路减压在胸腰段不能达到彻底减压的目的,还破坏了椎体后柱的稳定性,加重脊柱的不稳定。通过总结本组病例,在椎弓根钉广泛应用的今天,脊柱内固定失败主要是医生对手术指征的轻视:过度单一的后路固定,特别是短节段固定,增加了手术失败的风险。
3.2 骨折复位后椎体“空壳”现象
本组患者第一次手术后11例术后检查发现有患者椎体复位后出现“空壳”现象,骨折延迟愈合而引起前柱的稳定性长时间不能恢复导致内固定物疲劳折断。脊柱的稳定其前中柱占有80%的作用,后柱仅占20%左右[2,3],脊柱前柱稳定的恢复是防止术后内固定失败的重要措施。复位后椎体内“空壳”的形成越来越受到重视,推出了众多补救措施与方法,如:经伤椎椎弓根植骨、注入骨水泥或其他替代骨产品[3,4,5]。研究表明:在椎弓根钉复位后的脊柱力学,作用在椎弓根钉上的主要力量是悬臂曲力,在椎体前柱损伤时,由于前柱不稳定,此力量增加的同时出现一轴向剪切力,是造成椎弓根钉内固定失败的主要力学原因[6]。因此,重建脊柱前柱骨折、三柱不稳定的患者来讲,单纯后柱短节段的固定显然是不够的,无法适应患者早期功能锻炼的要求。故在单纯后路椎弓根钉固定的同时,建议Ⅰ期行椎体前柱的稳定性重建;对于严重三柱不稳定的患者,建议Ⅰ期或Ⅱ期行前后联合固定,并延长手术患者卧床时间。
3.3 手术操作技术应用不当
本组患者发生椎弓根钉定位点错误及进钉方向及角度错误8例,椎体的过度撑开引起椎弓根钉系统负荷过大、椎弓根钉脱出椎弓根从而导致内固定手术失败。
3.4 内固定器械自身设计问题
本组患者内固定失效大多集中在角度钉棒和U形钉系列。除手术者具体操作技术及手术指征掌握不足外,产品设计本身有一定缺憾也是重要原因。本组22例固定失败患者中,角度钉棒系统常为折断,U形钉棒系统常为松动。出现这种结果与此类产品本身设计密不可分。角度钉棒系统的椎弓根钉前方椎体螺纹部分与后方固定螺纹部分直径的陡然变化使得应力相对集中在两个不同直径的结合部,因此临床上此处为常见断钉部位。其次,角度联杆成角移行部位在后方双螺母坚强固定后形成了另一个应力相对集中部,此处也是角度钉棒系统临床常见断棒之处。而U形钉棒系统其复位原理依靠预弯棒及旋棒来完成,而稳定钉棒则依靠螺母旋紧后钉尾与棒之间接触的摩擦力来完成。在椎体骨折楔形变之后,由于相邻椎弓根钉钉尾不在一个平面上,加之预弯的连接棒,俯卧的体位,使螺母旋紧后钉尾与连棒之间达不到紧密接触,导致患者在术后早期活动过程中内固定松动。故而,本组钉棒松动者均为应用U形钉棒系统固定的患者。
总之,对于胸腰段椎体骨折的患者,手术治疗的重点应认真分析骨折类型[7],严格掌握手术入路及手术指征,重视骨折椎体前中柱稳定性的重建,选择合适的固定器械,熟练掌握手术技巧,可最大限度地降低内固定失败的发生率,减少患者的痛苦。
参考文献
[1]张亮,陈统一.胸腰椎爆裂骨折的研究进展[J].国外医学.骨科学分册,2003,24(2):96-98.
[2]杨欣建,马喜洪,费军.胸腰段脊柱暴力骨折前、后路器械不同固定方式疗效分析[J].中华创伤杂志,2002,18(11):684-687.
[3]周冰,郭开会,辛兵.胸腰段椎体骨折后路内固定角度丢失评价[J].徐州医学院学报,2004,24(4):356-358.
[4]魏东,张静波,汪明星,等.经椎弓根椎体内植骨椎弓根钉复位固定治疗胸腰椎骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(2):76-78.
[5]梁必如,刘景发,苏培基,等.经椎弓根内固定椎体植骨治疗胸腰椎骨折初步报告[J].中华脊柱脊髓杂志,2003,13(10):627-629.
[6]尹东,唐天驷,白崇恩,等.短节段钉钩结合脊柱内固定的生物力学研究[J].中华实验外科杂志,2000,17(3):229-230.
内固定失败 篇7
关键词：股骨粗隆间骨折,内固定失败,骨不连
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折, 目前以手术治疗为主, 手术方法主要以内固定为主, 但由于老年患者常伴有明显的骨质疏松, 容易造成内固定物松动、断裂、切割等并发症, 从而导致内固定失败, 造成骨折畸形愈合或者骨不连。对于这类问题, 临床上较难处理。笔者自2009年6月至2011年3月共收治股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连患者19例, 均采用原有内固定物取出、PFNA再次固定及断端植骨治疗, 效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组19例, 男11例, 女8例。年龄65~82岁, 平均76.8岁。内固定时间5~15个月, 平均9个月。初次骨折固定方法:DHS固定8例, 解剖型锁定钢板内固定11例。内固定失败表现形式:DHS髋螺钉切割股骨头颈6例, 钢板断裂、螺钉松动2例, 锁定钢板断裂11例。内固定失败后均导致骨不连, 其中合并髋内翻畸形6例。临床表现为患髋部疼痛, 髋关节不同程度的活动受限。参照Parker髋部骨折后行动能力评分标准 (Parker评分) [1]进行术前评分, 19例均为0~1分。
1.2 治疗方法:
根据患者的具体情况选择椎管内麻醉或全麻。取仰卧位, 采用原手术切口, 取出内固定物, 清除骨不连部位的纤维瘢痕组织, 复位骨折后行PFNA内固定。骨不连部位行自体髂骨植骨。股骨头颈方向取钉后若遗留较粗的钉道亦行松质骨填塞植骨。切口内放置引流管。术后常规给予抗炎、抗凝及抗骨质疏松治疗。术后24~48 h拔除引流管。术后第1天指导患者行患肢功能锻炼, 术后7~14 d可扶助行器保护下离床活动。定期复查X线片, 一般术后3~6月患肢逐渐完全负重。
2 结果
全部病例均顺利通过手术。术后随访6个月~2年, 平均16.9个月。X线片示内固定物位置良好, 植骨在术后6~12个月内愈合。髋关节功能恢复满意。至随访结束, 骨不连部位均达到骨性愈合;Parker评分由术前0~1分恢复至8~9分。
3 讨论
3.1 DHS及锁定钢板内固定失败的原因:
DHS应用于临床时间较久, 从20世纪70年代开始成为股骨粗隆间骨折固定的金标准[2]。它属于髓外固定系统, 是一种钉板的结构, 具有滑动和加压双重功能, 可以起到张力带的作用。它的带侧方套筒的钢板固定于股骨外侧皮质, 在内侧皮质完整的情况下, 可对骨折端形成持续加压, 使骨折达到稳定, 从而促进骨折愈合。但它也有一定的缺点, 主要表现在:第一, 抗旋转能力差。第二, 髋螺钉在头颈中的位置较难把握。DHS股骨头颈方向仅1枚髋螺钉固定, 使其抗旋转能力差。患者一般常伴有明显的骨质疏松, 若DHS髋螺钉在头颈中的位置不良, 则更容易导致并发症的出现。因此, 接受DHS固定的患者在手术后容易出现如头颈切割, 髋螺钉拔出, 钢板断裂, 很容易导致骨不连及髋内翻畸形。本组患者中6例DHS髋螺钉切割股骨头颈, 2例钢板断裂、2例螺钉松动。
近年来, 股骨近端解剖型锁定钢板逐渐在临床使用, 常用于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗。它的特点是螺钉与钢板锁定成为一整体, 起到内固定支架的作用;钢板近端有3个螺钉孔, 允许向股骨头颈方向拧入3枚螺钉, 同时这3枚螺钉不在同一平面, 这就解决了股骨头颈方向螺钉的旋转问题, 同时可防止骨折部位向外成角及颈干角变小。与DHS的单枚髋螺钉相比, 抗旋转能力明显增强。这使得术后螺钉松动、头颈切割发生率明显降低。因此, 锁定钢板内固定失败主要表现为钢板断裂。Phisitkul等[3]认为, 骨折远近端及骨折块上锁定螺钉使用较少, 达不到坚强的固定, 导致内固定失败。笔者认为, 钢板断裂的主要原因可能为术后过早下床负重活动, 此时骨痂未形成或骨折未完全愈合, 负重后钢板所承受的应力过大、疲劳, 最终导致钢板断裂。本组11例锁定钢板内固定失败均为钢板断裂, 主要原因为术后过早下床负重活动。
3.2 PFNA内固定的特点:
PFNA为髓内固定系统, 它是由PFN改良而来。一方面继承了原PFN的优点, 生物力学特点相同, 另一方面在具体设计上有所创新, 令固定更有效、操作更简单。相对于PFN, PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定, 未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质, 对骨质起填压作用, 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径, 确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力, 打入刀片时可明显感觉到填压的过程, 在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后, 刀片不能旋转, 与骨质锚合紧密, 不易松动退出, PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑, 其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高。因此, 具有良好的的抗旋转及抗内翻塌陷能力[4]。它的主钉生物力学设计更合理, 使负荷传导均匀分散在股骨中轴线上, 不易发生折弯断裂[5], 抗疲劳强度大, 远端锁钉可选择动态锁定或静态锁定, 使骨折断端产生加压效果, 促进骨折愈合。PFNA内固定术后可早期行患肢功能锻炼, 甚至早期扶拐下地活动, 减少了卧床时间及术后并发症的发生。
3.3 PFNA的手术体会:
首先, 良好的骨折复位是关键, 尽可能的达到解剖复位。其次, 进针点选择正确很重要, 一般正位在大转子顶点或稍外侧, 侧位在大转子前中1/3交界处。第三, 扩髓后插入髓内钉尽可能的采用手动插入, 可轻微旋转, 避免暴力敲击。第四, 髓内钉插入的深度应充分考虑螺旋刀片在股骨颈中的位置。螺旋刀片正位位于股骨颈下1/3, 侧位位于股骨颈中央, 深度位于股骨头软骨下1 cm。螺旋刀片的尖顶距 (TAD) <25 mm, 这样就可降低螺旋刀片切出股骨头的概率。
总之, 对于股骨粗隆间骨折内固定失败后所致骨不连的患者再次手术治疗, 选择内固定物应谨慎, 一方面应考虑再次内固定失败的风险, 另一方面也应考虑骨折能否愈合的问题。对此, 笔者认为再次手术时采用PFNA加植骨治疗不仅固定牢靠确实, 而且手术时间短、出血少, 术后并发症少, 可以早期下床活动, 减少长期卧床并发症, 是一种较好的选择。
参考文献
[1]Parker MJ, Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br, 1993, 75 (5) :797-798.
[2]邱贵兴, 戴尅戎.骨科手术学[M].3版北京:人民卫生出版社, 2005:314.
[3]Phisitkul P, Mckinley TO, Nepola JV, et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].Orthop Trauma, 2007, 21 (2) :83-91.
[4]李珩, 彭昊, 甘经岳.PFNA与解剖锁定钢板治疗股骨转子间骨折临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20 (18) :1658-1659.
内固定失败 篇8
资料与方法
2013年12月-2015年12月收治髋部骨折内固定失败患者34例, 其中男19例, 女15例;年龄57~82岁, 平均 (78.36±6.93) 岁;股骨颈骨折内固定失败21例, 股骨粗隆及骨折内固定失败13例。所有患者均表示自愿参与本研究, 并承诺绝对配合本研究, 签署《知情同意书》。
方法:术前先对肢体水肿的患者进行静脉超声检查, 确定有无深静脉血栓。对活动能力较差的患者给予预防性低分子肝素治疗, 手术前1 d停止用药。各项检查完成后对水、电解质紊乱及贫血进行纠正。手术方法:采取外侧入路逐层分离, 如果有必要, 可以向股骨远端延长手术切口, 便于取出内固定物, 并将上次手术所形成的瘢痕全部切除, 内固定物取出后取出股骨头, 同时清理髋臼。若患者髋臼软骨未出现明显坏损且一般身体状况较差, 给予人工半髋关节置换;若患者骨头粗隆骨折或出现小粗隆骨折, 可采用长柄假体, 根据患者的具体情况选择合适的假体, 如果发现移位的股骨大粗隆, 可采用钢丝或者钛缆捆绑。若怀疑患者有感染, 可在手术过程中取关节囊内增生组织送检。术后仍需持续静脉滴注抗生素行预防性治疗2~3d, 同时皮下注射低分子肝素预防性治疗, 并给予抗骨质疏松治疗。术后尽早指导患者下床活动, 以防静脉血栓形成。
疗效评价标准:术后6个月采用Harris评分标准进行功能评价, 并采用Logistic回归性分析诱导内固定失败的独立危险因素。
结果
骨折内固定失败诱导因素分析:诱导髋部骨折内固定失败的危险因素有年龄、骨折类型、骨骼质量、内固定的方式、复位程度等。Logistic回归性分析发现骨折类型、骨骼质量以及骨折复位程度是导致内固定失败的独立危险因素。见表1。
手术前后髋关节Harris评分结果分析:人工髋关节置换术后, 2例患者死亡, 32例患者经过6~32个月的随访观察, 髋关节功能Harris评分 (86.4±6.4) 分, 明显高于术前, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
讨论
髋部骨折的发生率在所有骨折类型中相对较高, 虽然临床采用内固定方法已经取得较好的疗效, 但无论何种骨折类型均存在内固定失败的可能。有关影响髋部骨折内固定成功与否的因素的研究很多, 有研究者认为内固定失败可能与患者的自身状况有关, 同时还与骨折的类型、骨折复位的程度等有关。本研究所选取的骨折内固定失败的患者中, 主要存在骨折不愈合、股骨头坏死、内固定松动、畸形愈合、创伤性关节炎以及术后感染等因素[3]。内固定失败的主要原因是骨折导致股骨头血供不足, 加之骨折复位并不能够完全达到解剖结构, 如果患者存在骨质疏松, 多种因素综合影响, 最终导致骨折愈合不良。研究表明治疗伴有移位的股骨颈骨折时, 尽可能恢复其解剖结构, 同时需要将时间控制在48 h内, 能够降低内固定失败率[4]。
髋部骨折后需要尽快选择适合的治疗方式, 目前临床针对股骨颈骨折采取的主要方法为空心钉内固定治疗和人工髋关节置换术治疗, 但若患者年龄较大, 并伴有严重骨质疏松, 同时伴有严重心血管疾病, 可以考虑一期髋关节置换, 患者自身的身体状况对骨折内固定的失败具有较大的影响。经人工髋关节置换术的患者可在术后早期进行活动, 并适当进行康复训练, 减少术后并发症的发生。目前, 严重骨质疏松以及严重粉碎性骨折患者首选治疗方法是人工髋关节置换术[5]。髋部骨折内固定失败后再选择治疗方法时应谨慎, 结合患者自身身体素质、髋关节炎的程度、股骨头坏死程度、有无缺血以及患者骨质疏松程度等, 对治疗失败的患者首先考虑是否发生感染[6]。
本研究发现, 髋部骨折内固定失败主要与年龄、骨折类型、骨折复位程度、内固定的方式以及骨骼质量等有关, 在内固定失败后实施人工髋关节置换术, 患者的髋关节功能明显改善, 值得临床推广。
参考文献
[1]冯明利.人工髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29 (2) :121-123.
[2]马培耕.髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床效果[J].中国当代医药, 2015, 22 (13) :94-97.
[3]周朝波.人工髋关节置换术治疗老年髋关节骨折内固定失败的临床研究[J].现代中西医结合杂志, 2015, 24 (16) :1753-1755.
[4]杨志坚.内固定与人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折临床疗效比较[J].新乡医学院学报, 2014, 31 (10) :816-818.
[5]张喜海.股骨转子间骨折内固定失败的相关因素及全髋关节置换术治疗效果分析[J].临床和实验医学杂志, 2015, 14 (22) :1886-1889.
内固定失败 篇9
Ⅱ、Ⅲ 型(Ruedi-Allgower分型)Pilon骨折是指波及踝关节的胫骨下1/3严重粉碎性骨折,关节面嵌压或爆裂,负重轴线破坏,约80 %合并腓骨骨折,常见于车祸、高处坠落伤等高能量损伤,其治疗极其困难常导致愈合不良。2005年1月～2008年10月,我院采用Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折25例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组25例,男20例,女5例。年龄17~65岁,平均37.2岁。致伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤19例。按Ruedi-Algower分型:Ⅱ型5例、Ⅲ型20例 型。开放性骨折11例,软组织损伤情况按Gustilo-Anderson分类,Ⅱ型5例,ⅢA 型4例,ⅢB型2例;闭合性骨折14例。合并伤:颅脑损伤2例,脊柱骨折2例,髋臼骨折1例,上肢骨折3例,股骨骨折1例。手术距外伤时间3h~10d,平均5.7d。
1.2 手术方法:3例开放性和5例闭合骨折行急症手术,其余病例根据软组织情况决定手术时间,均行跟骨牵引,软组织情况改善后手术。硬膜外麻醉,开放性骨折先彻底清创;有腓骨骨折者,采取腓骨后缘小腿外侧切口,腓骨1/3管形钢板固定,恢复肢体长度,有利关节面复位,保持伤肢轴线;Ilizarov外固定架的安装:在C型臂下首先在腓骨头顶端水平平行胫骨平台穿2根1.8mm克氏针安装第一个环,接着在骨折线近端约2cm安装第二个环,踝关节近端平行关节面安装第三个环,每环之间以4根伸缩棒连接,在距骨上穿一根1.8mm克氏针安装第四个半环并以伸缩杆与第三环相连,以手法牵引利用韧带整复复位,并在电视透视下检查复位的情况,关节内骨折块移位若小于2mm则无需切口复位,在第二环、第三环分别上1.5mm带橄榄体克氏针2根和3根,每组针的交叉角约90°,锁紧螺栓,注意踝关节附近穿克氏针时,进针、出针均须在骨骼肌伸展状态,以防术后踝关节挛缩;根据术前计划和术中情况,经皮或直接通过骨折线做小切口,撬拨复位,干骺缺损植入自体髂骨,用克氏针或螺钉固定干髓端主要骨折块增加骨折稳定性,注意小切口距腓骨切口至少7cm;皮肤缺损,胫骨外露者根据情况利用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣或远端蒂隐神经营养血管皮瓣、一期或二期行皮瓣移植覆盖创面。
1.3 术后治疗:术后患肢抬高,应用3d抗生素,每周针孔换药2次预防感染。每周注意调整Ilizarov外固定器2次,防止锁针器松动术后。2 周时拆除第四个半环,踝关节即可以开始活动,在8周时可逐渐负重。当患者能够无痛行走时且X线片证实骨折已愈合,可以去除外固定架。
1.4 功能评定标准:按照Helfet评定标准[1]:优,无痛,无畸形,步态正常,无关节强直,无肿胀,躁关节活动正常;良,高强度活动和运动时疼痛,无畸形,关节活动轻度受限,躁关节肿胀,活动范围大于正常的75%;差,行走时疼痛、跋行,影像学和外观明显畸形,活动范围小于正常的50%。
2 结果
对25例患者随访6～26 个月(平均13. 6 个月),无皮肤坏死及骨外露,伤口愈合良好,骨折平均愈合时间为5.4个月。按照Helfet评定标准: 25 例骨折中14例优,8 例良,3例差,优良率为88%。
3 讨论
Pilon骨折的治疗方法有很多,如切开复位内固定、手法整复石膏外固定、外固定支架、有限内固定结合外固定等。有研究显示Pilon骨折切开复位钢板内固定其并发症可达37%~40%[2],包括皮肤坏死、伤口闭合困难、感染、关节僵硬、畸形愈合、骨不愈合、创伤性关节炎等。传统治疗用手法整复管型石膏外固定, 易出现踝关节僵硬, 影响功能。而外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[3],对于严重Pilon 骨折,如果只用外固定架固定, 骨折端常留下一个极不稳定的界面,这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。有学者认为切开复位内固定和单纯的Ilizarov外固定器在治疗C型Pilon骨折上无显著差异[4]。本组采用Ilizarov外固定器联合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型胫骨Pilon骨折,获得满意疗效。
Ilizarov外固定架的优点[5、6]:①金属环分半环和圆环,环上有均匀等距的孔或槽,通过孔或槽的作用,固定克氏针、伸缩棒或其它装置,连接固定后的环构成一个强有力的框架,与肢体纵轴相平衡,适合于治疗骨折的力学需要;②针分为不带橄榄体和带橄榄体两种,细小的针在钻穿过程中,对组织和哈弗氏血管等损伤都较小;③交叉穿针能提高骨折的稳定性,防治骨折的旋转,多针固定可增加骨折的稳定性;④伸缩棒有支撑连接金属环形成框架的主要作用,同时,根据骨折的类型,通过三根伸缩棒分别与骨干纵轴平衡在三角位置上,当不同需要的撑开或缩短时,使肢体延长、压缩、纠正成角等;⑤利用外固定支架的牵开作用,软组织、肌腱及韧带可整复骨折块,即韧带整复作用;⑥固定可靠,术后可早期功能锻炼踝关节,对踝穴的模压,刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进,增加关节软骨营养,减少术后骨性关节炎的发生;⑦超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建;⑧利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折,保持踝关节间隙和维持踝关节力线。
小切口有限的内固定手术优点:①操作简单、安全,骨折整复时不需过多地剥离骨膜及软组织,保留了血运,有利于创面及骨愈合,减少了骨不连的发生;②内固定物本身体积小,不增加胫骨下端软组织的内容张力,避免胫骨下段皮肤坏死及伤口感染;③胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折,可通过小切口植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合;④通过小切口可行腓骨复位固定,有利于恢复肢体的解剖学长度,同时可利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用,使胫骨骨折端得到部分复位。
微动、血运、应力是骨折愈合的必要条件,从20世纪90年代开始,越来越多的学者使用外固定支架结合小切口有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折[7],认为这种方法能较好的恢复躁关节的功能,显著减少医源性并发症的发生。故笔者认为Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定是手术切开复位内固定的有效替代治疗手段,可作为治疗严重Pilon骨折的首选方法。
参考文献
[1] 外固定支架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折.Treatment of tibial Pilon fracture with external fixation and limited internal fixation.作者:李顺国,成有军,林东,崔树森,郭强,陈长青,余进伟.期刊-核心期刊.临床骨科杂志,JOURNAL OF CLINICAL ORTHOPAEDICS,2006年第06期
[2] 外固定器结合有限内固定治疗胫骨pilon骨折.Treatemtent of pilon fracture of tibia with external fixator and limited internal fixation.作者:唐飞,晏林.期刊-核心期刊.重庆医学,CHONGQING MEDICAL,2008年第11期
病理标本固定及脱水失败的补救 篇10
1 材料和方法
(1) 把已包埋的组织重新放入石蜡中脱蜡, 使组织周围多余的蜡去除。 (2) 把已除去石蜡的组织放入二甲苯I 20min, 二甲苯II 20min, 以去除组织内含有的石蜡。 (3) 把经过两道二甲苯的组织重新逐级放入酒精:无水酒精I→无水酒精II→95%酒精→85%酒精中各20min, 此过程应注意各级酒精应是初次使用, 而且不可重复使用, 以免已脱蜡的组织又重新沾上酒精中含有的蜡。 (4) 如为胃镜取的小标本, 组织已干枯, 应在以上程序后水化, 应放1%～2%冰醋酸内使组织软化后重新水洗, 水洗时间视标本大小确定[1]。 (5) 把经过各级酒精浸泡的组织重新放入70%福尔马林酒精溶液中固定。 (6) 把经过二次处理的组织和下一批标本一起放入脱水机内常规脱水、透明、浸蜡、包埋、切片。
2 结果与讨论
经过重新固定及脱水的组织制成的蜡块和一次性固定和脱水好的组织制成的蜡块一样均能切出完整的切片。染色后细胞核呈蓝色, 细胞浆、肌肉、结缔组织、红细胞、嗜红颗粒呈不同程度的红色和正常脱水的组织染色后相比无差别。