MIPPO技术

MIPPO技术（精选7篇）

MIPPO技术 篇1

胫骨远端骨折的传统手术治疗方法对骨膜及周围软组织剥离广泛, 对骨折端血运干扰大, 骨折延迟愈合、不愈合或感染的发生率较高[1]。我院自2008年3月至2010年1月采用内侧锁定加压钢板 (LCP) , 应用微创经皮钢板固定技术 (MIPPO) 治疗胫骨远端骨折27例, 疗效显著, 现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组27例, 男18例, 女9例;年龄20～69岁, 平均46.5岁。致伤原因:车祸伤10例, 摔倒致伤8例, 重物砸伤6例, 运动伤3例。骨折按AO分型:A型15例, B型3例, C型9例。其中开放伤4例, 按Gustilo分型, Ⅰ型1例, Ⅱ型2例, ⅢA型1例。全部病例术前常规石膏托外固定, 抬高患肢, 使用20%甘露醇脱水消肿治疗。受伤至手术时间1～12 d (平均5.5 d) 。均运用MIPPO技术使用LCP, 观察术后骨折愈合及功能恢复情况。

1.2 手术方法

采用腰麻+持续硬膜外联合麻醉, 开放性骨折均充分清创, 一期内固定并闭合伤口。对有移位的关节内骨折及难复位的骨折采用有限切开复位, 并于C臂X线机透视下确认关节面解剖复位, 用克氏针及螺钉临时固定。对干骺端和骨干骨折则采用间接复位。若合并腓骨骨折, 现切开复位固定腓骨, 而后于内踝尖前内侧做一长约2 cm弧形切口, 保护大隐静脉, 将合适长度的内侧LCP由切口内插入, 在骨膜与肌肉间分离出软组织隧道, 钢板置于胫骨前内侧并与之尽量贴合, 牵引下闭合复位, 辅以C臂X线机透视, 及时调整钢板位置及骨折端复位情况, 必要时以克氏针临时固定钢板。骨折端对位对线良好后, 于钉孔处皮肤切一长约0.5 cm小切口, 遵循“长板少钉”原则于骨折近远端各旋入至少3枚锁定螺钉固定, 再次透视确认复位良好, 钢板位置理想, 关闭切口。本组病例均未放置引流, 术后无需石膏托外固定。

2结果

手术时间30～60 min, 平均45 min, 术中出血量50～150 ml, 平均100 ml。本组病例随访6～18个月, 平均12个月, 伤口全部愈合, 其中2例延迟愈合, 均为开放性骨折。无骨折延迟愈合或不愈合, X线片示骨痂出现时间6～12周, 无短缩及旋转畸形, 外观无明显畸形, 膝踝关节功能正常。按Johner-Wruhs[2]评分标准, 优21例, 良4例, 中2例;优良率为92.6%。

3讨论

胫骨远端骨折, 骨折端血运较差, 软组织覆盖少, 发生骨折延迟愈合或不愈合的几率较高, 手术治疗不仅要求骨折对位对线好, 还要尽可能地减少对软组织的损伤和骨折端血运的破坏。传统的切开复位内固定方式对软组织剥离较多, 创伤大, 对骨折端的血运干扰大, 易发生骨折延迟愈合或不愈合。运用MIPPO技术微创经皮钢板植入及固定, 最小化了骨组织的术中去血管化和钢板介导的血管损伤, 已被广泛应用于各种四肢骨折的手术治疗中[3]。

胫骨远端内侧LCP的形态特点符合胫骨远端的解剖特征, 无需塑形, 其“内固定支架”的作用, 易于维持骨折的复位状态。LCP被看作“皮下的外固定器”, 在骨折两端获得理想的把持力, 同时保留骨折端血运, 不干扰骨折的自然愈合进程。

在应用MIPPO技术的实践中, 我们有以下几点体会:①骨折行间接复位, 恢复长度主要靠牵引 (人工牵引、骨科牵引床、间接复位器) , 轴线对位需要通过两个方面的术中C臂X线机透视来控制, 旋转对位主要通过临床经验控制;②间接复位困难时, 可行有限切开复位, 于骨折处做一小切口, 直视下手法复位并临时固定, 可纠正旋转、分离、成角、软组织嵌入等移位情况;③LCP的结合孔允许使用标准螺钉和锁定螺钉, 可以根据骨折移位情况, 在钢板相应位置旋入不同螺钉, 利用钢板复位骨折;④不要强求骨折的解剖复位和LCP与骨面的贴合, 只要能达到骨折功能复位的标准即可;⑤合并腓骨骨折, 一般先行腓骨切开复位内固定, 因其对胫骨的稳定性有重要作用;⑥建议应用“长板少钉”原理。可以减少钢板的应力遮挡, 减少对骨折血供的干扰。但远端骨折块应有足够的螺钉固定, 以增强把持力;⑦术后康复应遵循“主动、渐进、增强”的原则进行功能锻炼, 并避免过早负重[4]。

摘要：目的 探讨应用微创经皮钢板固定技术 (MIPPO) 使用内侧锁定加压钢板 (LCP) 治疗胫骨远端骨折的临床应用及疗效。方法 对27例胫骨远端骨折使用LCP应用MIPPO技术治疗。骨折分型按AO分型, A型15例, B型3例, C型9例。结果 本组病例随访6～18个月, 平均12个月。无骨折延迟愈合或不愈合, X线片示骨痂出现时间6～12周, 无短缩及旋转畸形, 外观无明显畸形, 膝踝关节功能正常。按Johner-Wruhs评分标准, 优21例, 良4例, 中2例;优良率为92.6%。结论 应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折创伤小, 能减少对骨折处血运的干扰, 有利于患者肢体功能的恢复。

关键词：MIPPO,胫骨远端骨折,内固定,LCP

参考文献

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MIPPO技术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组病例39例,其中男性27例,女性12例。胫骨干骨折28例,干骺端骨折11例。左侧17例,右侧22例。均为闭合性骨折,受伤至手术时间为1~12 d,平均5.7 d。按AO分型:A型11例,B型18例,C型10例。其中12例合并腓骨骨折。

1.2 手术方法:

麻醉方式选择腰麻,或是连续硬膜外麻醉,而多发骨折、多发伤患者需选择全麻。对于开放伤患者应该在一期闭合伤口,择期实施骨折内固定术。对于多发伤患者,应该等到病情稳定后实施骨折固定术治疗。伴有腓骨骨折,并且骨折部位在中下段外踝超过10 cm的患者,应该先实施切开复位钢板内固定处理,以增加踝关节稳定性,以利于进一步胫骨的复位。手术操作过程中,对干骺端骨折的患者,均采取间接复位、利用骨科牵引结合手法复位,特殊患者采取有限切开撬拔复位。复位应通过C型透视确定,同时进行体外测量肢体短缩畸形、旋转以及成角。在骨折两端胫骨前内侧做一个长度大概为2.0~3.0 cm的切口,一些胫骨近端骨折选择应用胫骨外囊外侧切口入路,直到骨膜。应用长弯组织钳、骨膜剥离器在深筋膜下骨膜外将软组织彻底分离,做一个软组织隧道。选择适宜的LCP钢板,通过隧道横跨骨折端,在透视下观察骨折复位、钢板置放的位置,在满意以后将皮外相同固定钢板作为参照,给予螺丝钉固定。通常骨折两端需各拧入属枚螺钉,以便获得有效固定。对于特殊患者,应用固定钢板外拉力螺钉对骨折端进行妥善固定。然后,常规逐层关闭切口完成手术。典型病例见图1~4。

1.3 术后处理:

手术治疗后,不需要石膏外固定,手术治疗第2天指导患者膝关节、踝关节功能锻炼,同时继续把患肢适当抬高。对于肿胀明显的患者,应用20%浓度的甘露醇进行脱水消肿。手术治疗后6周,开始对患肢实施部分负重锻炼,3个月时可以下床行走。

2 结果

本组39例患者,手术操作时间平均在73 min左右,手术治疗后行X线片检查发现骨折复位效果满意,钢板螺钉位置较好,没有发生骨筋膜室综合征,切口均一期愈合,无感染。1例患者出现骨延迟愈合,需要重新切开复位,骨折断端进行有效修整,扩大接触面。并且,取髂骨植骨,再用钢板固定以后骨折得以愈合。其余患者在手术治疗后18~25周完好愈合。手术治疗后4~6个月均可下床行走,7个月时可正常行走无跛行。按照Johner-Wruhs功能评定标准,39例患着优21例,良13例,中5例。

3 讨论

3.1 MIPPO技术微创治疗骨折

3.1.1 MIPPO技术的背景及发展历史:

Gerber、Palmar等相继提出了生物学固定术(BO生物接骨术)的全新概念,重点在于骨折治疗过程中骨生物学的特性,对骨生长发育的正常生理环境。在这种概念的前提下,20世纪90年代中晚期时,Krettek等研究人员[1]又总结了MIPPO技术,防止对暴露骨折部位造成直接伤害,能够保留骨折临近的成骨性组织,以利于骨折的愈合。该项技术包括将骨折髓外接骨板作为骨折内支架固定技术,避免医源性损伤,达到了组织修复生物学要求。Krettek等研究人员[2]由肌下探进接骨板、经皮螺钉固定未出现血管损伤等临床并发症,表明该项技术具有良好的安全性。所谓MIPPO技术就是在骨折远近两端分别做一个小切口,由肌下或皮下探进接骨板,然后应用螺钉对其进行固定于骨折远近端。与此同时,骨折部位依附的软组织没有遭到破坏,骨折部位血供可以保存。所以,促进了骨折的愈合,缩短了愈合时间,降低了接骨板需要的固定时间。这些均时接骨板获得更大的抗疲劳能力。MIPPO技术同时还具有良好的弹性固定特点,骨折块间一定程度的微动有助于骨折的愈合。

图1胫骨下段粉碎骨折,此型骨折因损伤滋养动脉,切开复位手术需剥离骨膜,对其血运影响更大,术后愈合较困难

图2 MIPPO+LCP板固定,有限切开,桥接固定,减少骨膜损伤,有效保护血运,有利于骨折愈合

图3术后6周DR,骨折端出现纤维骨痂

图4微创手术切口

3.1.2 MIPPO技术的核心组成MIPPO技术的组成包括关节外骨折的微创经皮接骨板固定技术:

一般适合应用于关节外骨折,但间接复位以后远离骨折部位做一个小切口,在肌层下或骨膜下探进接骨板用螺钉进行固定。关节内骨折通过关节入路经皮接骨固定技术[3]:一般适合应用与累及关节面的干骺端骨折,有效切开关节囊,在直视观察下使关节面的平整性得以恢复,骨折片间接加压,以便固定更加稳定。然后间接复位关节外骨折,使骨折的旋转排列、轴线以及长度得到有效恢复。该项技术避免了关节暴露,有助于关节内骨折块的固定及复位,降低了关节外骨折的剥离,以便骨折治疗的早期愈合。

3.1.3 MIPPO技术的机制与优点:

MIPPO技术的全新理念在于防止将骨折端直接暴露,最大程度的对骨折碎片活动加以保护,应用长接骨板实施桥接固定,给骨折愈合创造优质的生物学环境,以便提高骨折愈合率,并且间接复位防止了骨膜剥离,降低了骨穿动脉、滋养动脉受到破坏。Faroulk[4]等研究人员利用染色硅血管内灌注模型试验指出,经皮微创接骨板内固定与以往复位接骨板内固定比较,前者不能对股骨穿支动脉、营养血管造成损伤。充足的血供可以提高抗感染能力,降低感染的机会。同时,降低了手术产生的骨缺失,很好的保留成骨因子,减少了植骨的需求。但是Farouk等研究人员试验发现,微创接骨固定技术属于临床治疗骨干骨折、长骨干髓端生物学固定的一项新技术,微创接骨板固定技术(英简MIPPO),是由Krettek等研究人员在20世纪90年代中晚期提出的一项微创固定技术,能够尽量保持骨折部位生物学的完整性,对血液循环、组织结构的维持具有很好的保护作用,防止骨折部位的充分暴露、软组织剥离,可很好的保留骨折周围的成骨因子及软组织血供,以利于骨折的愈合。为此给予有效的机械固定,获得人们的广泛重视,该项技术最初应用于股骨粗隆下骨折、股骨远端骨折固定[1,5]。随着科学技术的进步,该项技术也随之应用于胫骨近端骨折、胫骨远近端骨折、足部骨折、股骨粗隆骨折、股骨干骨折的固定[6]。

3.2 MIPPO+LCP在胫骨骨折中的应用:

随着社会经济和交通事业的发展,高能量算损伤导致的胫骨粉碎性骨折呈大幅上升趋势。粉碎性骨折游离骨折部位的血供显著降低,并且该处血供主要依靠骨膜外血管,因此手术操作中对游离骨折端的骨膜有很好的保护作用。但是在实际临床工作中,临床医师为了获得有效的解剖复位、加强固定,手术操作中对骨折端周围软组织的保护不够重视,从而导致严重损伤骨折部位缺乏血供。MIPPO与LCP相结合可以很好的解决这个问题。手术的特点在于:(1)应用MIPPO技术,做小切口微创操作,降低了手术产生的创伤、骨膜剥离,并且对游离骨折端的复位效果不满意不能强求,必须注意对软组织的保护。(2)应用长LCP钛板,通过桥式固定原理横跨骨折端锁定,其具有很好的轴向稳定性,应力遮挡很小,断端固定非常牢靠。(3)LCP固定以后,没有对骨面造成挤压作用,降低了骨膜受到的损伤,可以对接骨板下方的皮质骨血供起到良好的保护,以上特点为骨折愈合创造了良好的条件。近几年微创经皮锁定加压钢板已经广泛用于全身各处骨折内固定,并且治疗效果明显优于普通加压固定内固定系统,它依托微创接骨板固定技术,具有创伤小、操作简单、内固定牢靠,在某种程度上替代了外固定架,而且稳定性大于外固定架并兼顾了骨折解剖复位的特点。

关键词：MIPPO技术,LCP钢板,内固定治疗,胫骨骨折,疗效

参考文献

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[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2008:347-348.

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[5]Palmer R H.Biological osteosynthesis[J].Vet Clin Nor th Am Small Anim Pract,1999,29(5):1171-1185.

MIPPO技术 篇3

1 资料与方法

患者取仰卧位于射线透视的手术台上, 手术期间采用连续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉, 常规性应用抗生素预防感染。手术期间用止血带压迫止血, 但是在凿皮骨之前解开止血带。对于远端胫骨骨折, 钢板一般放置在前内侧表面。远端1/3骨折包括关节内及关节周的骨折, 这也在我们的研究范围内。24 h内闭合性骨折立即实行手术, 24 h后闭合性骨折行跟骨牵引或石膏固定, 患肢抬高, 并使用20%甘露醇脱水, 待伤后7~10 d肿胀消退, 皮肤重新出现褶皱施行手术, 这样可以减少皮肤相关的并发症。其手术过程如下, 在小腿前面触摸关节线, 将3 m L注射器的针头插入踝关节处, 以此针头作为参考, 标记胫骨近中面的关节线。任何远离这个关节线的切口很少使用, 宁可增加切口也不可在内踝放螺钉。对钢板而言, 螺钉一般选择在内踝处, 不需要特异增加切口就足以拧入螺钉。

以关节内针作为标记 (踝关节处) , 将最小的螺钉放在关节线上, 在近于标记的关节线处做2 cm皮肤切口, 用弯型尖刀沿着胫骨前内侧边缘穿过, 在不损伤骨膜的情况下, 将刀尖打开并回撤形成一皮下隧道。这样一骨膜外皮下隧道被成功创建, 通过此隧道插入预备好的锁定加压接骨板, 插入前根据胫骨的正常形态预测弯塑形模板, 并将接骨板塑形与模板一致。将锁定加压接骨板最远侧的锁洞的钻孔引导器用钢丝封闭。来自足部手动纵向牵引力及来自锁定的钻孔引导器的定向力促进钢板植入。从近侧及远侧触摸钢板, 使其占据整个胫骨前内侧面。当最远侧钻子的螺钉洞正好接近关节线部位时, 将2 mm K型钢丝穿过钻孔引导器。此时, 骨折复位情况通过射线透视判断 (第1次射线照射) (图1) 。在纵向固定的牵引力协助下, 锁定加压接骨板板面自身能校正中侧的移位。微小的移位利用动脉钳或夹钳从侧面切口纠正 (图2) 。前后成角或移位可通过射线透视从侧面评估 (第2次射线照射) 。此时, 胫骨纵轴上钢板的位置也可评估。使用必要的矫正力, 第一次根据射线透视情况手法复位, (第3次射线照射) 。一旦骨折复位成功, 复位能直接以一根K型钢丝维系在前后位 (图3) 。假如不方便, 可以利用复位钳夹或镊子来支撑复位的骨折。

另一个类似长度的钢板通过远侧K型钢丝达到外形上对齐。触摸K型钢丝尖端可识别皮下钢板近端孔的位置, 一旦触摸到此位置, 将K型钢丝往深处凿。固定钻孔引导器的位置, 移除远侧K型钢丝, 用合适的钻头打孔, 用绷带测量其孔的深度, 根据长度的需要固定闭锁的螺钉。将相同长度的钢板跨过近端的K型钢丝, 外部钢板的锁洞通过已有的穿刺口作为路标。彼此洞口相连的锁定加压接骨板锁洞的方向根据另一个K型钢丝尖端触诊。对着骨头方向朝锁洞压K型钢丝的尖端, 并在此上面装上钻孔引导器。一旦封闭钻孔引导器, 用钻头钻孔。合适长度的螺钉用一定长度的绷带测量并固定。用K型钢丝的尖端触诊锁洞, 利用相同的K型钢丝作为引导丝, 在相应的洞里封闭钻孔引导器, 这样可以减少射线透视次数。否则, 钻孔引导器的位置需要通过射线透视证实或者通过延伸的穿刺口证实。

暂时固定一个近端和一个远端的螺钉后, 剩下的近端螺钉以相同的方式植入, 然而, 3个近端螺钉从伤口处植入固定, 因为这个伤口经过皮下钢板的位置。如果需要在近端及远端安装更多的螺钉, 可以重复利用相同尺寸的钢板定位孔的技术来完成。

一旦骨折复位成功, 拔出钢板近端孔及骨折部位 (如果复位用K型钢丝维系) 的K型钢丝, 常规冲洗、缝合伤口并用绷带加压包扎。手术后恢复期常规给予绷带加压, 但不需要使用夹板固定。手术后第2天开始做踝、膝关节屈伸运动, 非负重性的举拐步行要持续6~8周的时间。一旦射线透视下证实骨折完全闭合, 可以尝试负重行走。

2 讨论

MIPPO技术广泛用于关节周骨折、干骺端骨折及特定的骨干骨折的治疗。因外伤导致的骨折, 我们需要通过射线透视确定骨折部位、选择的切口位置、放置钢板到特定的部位、钻孔引导器锁孔的位置及骨折复位情况。偏离骨折的位置, 从切口处放置特定的钢板, 这样做可以保证骨折的完整性及骨折部位血液供应。根据标记线近端的及基于切口远端的和放置钢板位置的选择的新技术不再需要持续在射线透视下完成。常规在骨折部位远端切一小口, 插入钢板并在穿刺口处放置闭锁螺钉是完全可以实现的, 但这种方法需要采用大量的射线透视。利用低剂量、小切口的MIPPO技术来达到骨折解剖学复位是完全可能的。

利用3 m L注射器的针头标记关节线。靠近关节线的切口不仅可以放置所有的远端螺钉, 也可减少皮肤的损伤、打褶。在不需要进一步扩大切口的情况下, 2 cm的皮肤切口足够放置3个远端螺钉。只有这个位置的切口才不会形成大的疤痕。标记的关节线的位置可以减少射线透视、切口大小并防止螺钉进入关节内。

手法复位及钢板植入使胫骨复位, 是使用该技术中的第1次应用射线透视。骨折前后复位及钢板放置的位置将在第2次射线透视中确定。需要矫正的力度及骨折复位的程度可能需要另外1~2个射线透视来完成。一旦骨折复位, 宁可用K型钢丝或钳夹来维系复位, 因为给坚硬的骨皮质钻孔可能会导致复位后的骨折再次移位。此外, 一旦复位失败可能需要更多的射线透视才能完成。因此, 按照这个技术的操作步骤实施, 3~4次射线透视足以完成整个骨折复位的过程。另外一个类似长度的钢板有助于找到远端K型钢丝的孔, 临时固定钢板, 因为外板的方位能解释皮下插入钢板的位置。在不使用射线透视的情况下, 使用相同大小的钢板有助于确定穿刺口的理想位置。如果标记了钢板后面的位置, 可用弯曲动脉钳移动钢板前部, 利用以上穿刺口放锁钉固定。一旦穿刺成功, 用2 mm K型钢丝尖部探测锁孔。在洞骨面压K型钢丝的尖部, 在这上面装上钻孔引导器有助于将钻孔引导器放入合适的锁洞内, 这样做明显减少射线透视的次数及切口长度。用K型钢丝确定锁洞的技术相比于皮下胫骨骨折更适合股骨骨折。利用这种钢板叠加钢板的技术, 所有的远端及近端螺钉根据需要随时可以插入穿刺孔中[10,11]。

3 结论

实施这种接受少量射线透视及小切口的MIPPO技术, 不仅能使患者满足于这种手术带来的小型伤疤, 而且能减少医务人员接受的辐射的次数, 这种技术操作简单、可减少接骨术的浸润、减少射线透视的次数、缩小伤口等, 指的临床推广。

参考文献

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[10]Morgan SJ, Jeray KJ.Minimally invasive plate osteo-synthesis in fractures of the tibia[J].Oper Tech Orthop, 2001 (11) :195-204.

MIPPO技术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例,男21例,女9例;年龄19~72岁,平均42.3岁。左侧18例,右侧12例。交通伤10例,跌倒伤13例,坠落伤7例。其中开放性骨折7例(Gustilo-AndersonⅠ型4例,Ⅱ型3例),闭合性23例,均为新鲜骨折。骨折类型按AO分型,43A1型9例,A2型15例,A3型6例。合并腓骨骨折25例,跟骨骨折1例,桡骨远端骨折2例,跖跗关节骨折伴脱位1例。伤后至手术时间3 h~7 d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉后,取仰卧位,上气囊止血带。在C型臂X线机监视下骨折手法复位,恢复下肢力线、长度及旋转畸形。如整复不良,可在骨折部位局限性切开,深达骨膜,在直视下复位骨折,尽量不剥离骨膜。之后在内踝处作一长约3 cm切口,深至骨膜外,用骨膜剥离器在深筋膜和骨膜之间作一隧道,选择所需长度的LCP钢板,从内踝切口将LCP钢板向近端推入,最近端可经皮触及钢板位置和方向,部分需要作小切口。维持复位,两端用2枚克氏针经克氏针孔临时固定,然后用另一块等长的LCP钢板作为模板在皮外定出钉孔位置,骨折远近端各旋入3~4枚锁定螺钉固定。再次C型臂X线机检查骨折对位良好,LCP钢板、螺钉位置良好后关闭切口。对于合并腓骨骨折,骨折端位置较低且短缩明显时,先行腓骨骨折切开复位内固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢,若肢体肿胀明显则适当予脱水处理。术后第2天指导患者作膝踝关节的主动非负重屈、伸功能锻炼,待肢体肿胀消退后扶拐下地非负重行走,约6~8周有明显外骨痂生成后,开始逐渐负重行走,8~12周骨折线模糊后逐渐弃拐行走。

2 结果

本组30例均获得随访,随访时间7~15个月,平均11.2个月。术后切口均一期愈合,无感染、骨折移位、内固定断裂等发生。所有骨折均愈合,骨折愈合时间为2~8个月,平均3.6个月。按照Johner-Wruhs评分法评定疗效,本组优21例,良7例,可2例,优良率93.3%。

3 讨论

20世纪90年代后期Krettek等[2]提出了微创接骨板固定技术治疗胫骨远端骨折。该技术与传统的绝对稳定固定技术不同,它强调“间接复位,生物学固定”的BO理念,尽量避免直接暴露骨折部位,减少了骨折周围血供的损伤,同时维持了骨折的适当稳定,这样给骨折的愈合创造了更好的生物学环境。

对于胫骨远端骨折的治疗,因其大多由较高暴力损伤所致,不仅骨质发生明显的破坏,血供受损,周围软组织亦发生严重创伤,再加上此部位软组织较薄弱,本身血供就差[3],容易造成骨折延迟愈合或不愈合[4]。有些骨折累及干骺端或者通达关节面,应用髓内钉治疗往往固定不确切。而MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折,不但强调了生物学的完整性,而且保证了骨折愈合所需的生物学环境,更加符合生物学接骨术的理念,开创了这一部位骨折治疗的新时代。有学者甚至认为,MIPPO技术首选指证之一就是胫骨干骺端骨折。

LCP通过隧道安放钢板,充分保存了骨折局部软组织的血液循环,保留了骨及骨膜等组织的完整性,保持了骨折块的生物学活性。经骨折端两侧的小切口,对局部软组织损伤轻,术后肢体肿胀轻,而且钢板远端变薄,很大程度上避免了皮肤裂开和坏死,利于切口愈合。术中骨折通过间接复位,旨在恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形,而无需达到解剖复位。

LCP具有固定和支撑的双重作用,其近关节端的锁定螺钉和接骨板成角固定较普通板钉固定更牢固,因此,对胫骨远端粉碎性骨折和骨质疏松患者有较好的把持力[5]。钢板可以同时使用锁定螺钉和标准螺钉,其中标准螺钉有动力加压作用。它可以使骨折块间加压固定,并且使钢板更靠近骨骼。而锁定螺钉能有效抵抗弯曲和扭转力量,它的分散排列也提高了螺钉对拔出力的抵抗。此外钛合金材料的弹性模量与骨骼相接近,也有利于骨痂的生长和骨折的愈合。

应用MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨远端骨折,相比以往的内固定方式,优势主要表现为:a)MIPPO技术避免直接暴露骨折端,间接复位,接骨板桥接固定,最大限度保留了断端血供,为骨折愈合提供了良好的生物学环境,附着于骨折块的软组织得以保护,较以往钢板内固定广泛剥离骨膜、强行复位导致骨折不愈合的概率大大减少;b)胫骨骨折后,外侧软组织合页大多完整而内侧破坏,接骨板置于内侧维护了双侧张力的平衡,利于骨折断端的稳定;c)小腿前内侧无肌肉覆盖,胫骨位于皮下,易于放置接骨板及螺钉经皮打入,特别是LCP干骺端的较薄设计,有利于皮肤的无张力覆盖;d)长LCP跨越断端,螺钉锁定后使其成为一体,在骨折两端形成完整而稳定的内固定支架,提供了很好的角稳定性[6],且没有髓内固定和普通钢板坚强固定后的应力集中问题;e)LCP很少或不与骨直接接触,不会对骨膜形成压迫,进一步减少了对骨膜的干扰,从而使骨的血运得到保护,很好地解决了骨折固定后的稳定性与内固定材料对骨折端血运破坏之间的矛盾;f)创伤小,出血少,感染率低,外表美观,可以早期功能锻炼。

参考文献

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MIPPO技术 篇5

关键词：肱骨干骨折,锁定钢板,微创

肱骨干骨折是较为常见的骨折, 大多数学者主张手术治疗, 目前治疗包括非手术、髓内钉、钢板和外固定支架等, 但疗效存在争议。笔者自2010年11月至2013年5月, 经上前侧入路MIPPO技术治疗18例肱骨干中上段骨折, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例, 男13例, 女5例;年龄21~55岁, 平均37岁。骨折位于肱骨干中上段, 均为闭合性骨折, 不合并桡神经损伤。受伤原因;车祸伤10例, 摔伤5例, 重物砸伤3例。按AO分型:A型12例, B型6例。手术时间为伤后2~6 d, 平均4 d。

1.2 手术方法

自肘上约3 cm处切开皮肤, 从肱桡肌和肱肌之间找到桡神经并保护, 屈肘放松肱二头肌后, 肱骨髁上正中纵辟肱肌, 于肱肌深层与肱骨干表面插入锁定钢板, 钢板尽量放置于肱骨干正前方, 居中。于上臂近端三角肌前缘选取切口, 纵向钝性分离三角肌显露, 显露钢板近端, 注意钢板不能卡压肱二头肌长头肌腱。可用骨膜剥离器于透视下辅助骨折断端复位 (如断端有移位的蝶形骨折, 则近端切口向远端稍延伸, 显露骨折块, 复位骨折块后给予拉力螺钉固定) 然后锁定钢板远近端各用3~4枚锁定螺钉进行双皮质固定。

2 结果

本组获随访3~18个月, 平均11个月, 18例骨折全部愈合, 愈合时间为3~7个月, 平均4个月。术后1例出现伸腕、伸拇、伸指功能丧失, 我们分析原因, 考虑此病例患者桡神经损伤与术中拉钩牵拉有关, 故未进一步探查, 予以保守治疗, 3个月后桡神经损伤自行恢复。所有病例均未发生感染、内固定松动、骨不愈合等并发症。肩关节功能按UCLA评分:优17例, 良1例。肘关节功能按Mayo评分:18例均为优。

3 讨论

肱骨干骨折一般系指肱骨外科颈以下2 cm肱骨髁上2 cm之间的骨折。约占全身骨折总数的1.31%[1]。是较为常见的骨折, 直接暴力是造成肱骨干骨折最常见的原因, 且多为横行骨折和粉碎性骨折, 肱骨中上1/3骨折更为常见。间接暴力多引起肱骨下1/3骨折, 骨折类型多为斜或螺旋形。虽然多数肱骨干骨折可以通过非手术治疗可以获得较好的结果, 国外文献报道中其成功的比例甚至可高达94%以上。但随着社会的发展, 患者不仅要求获得良好的最终治疗结果, 而且希望治疗过程中尽量减少痛苦, 在骨折愈合期间有相对高的生活质量, 甚至仍能够从事一些工作。同时为了减少因长期石膏或小夹板等外固定带来的邻近关节僵硬、肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响, 因此大多数学者主张手术治疗, 且治疗方法很多, 各有优缺点。传统的治疗是切开复位钢板内固定, 切口长, 手术时间长, 术中需要广泛的剥离, 造成对骨断端的血运的破坏, 增加骨不连、桡神经损伤、感染发生的风险。髓内钉内固定治疗肱骨干骨折具有术后感染率低, 骨折愈合率高, 遗留的软组织瘢痕少, 髓内钉取出后发生再骨折率低, 手术闭合进行, 术中出血少。但同时存在器械操作复杂、骨折复位困难、手术时间较长、锁钉锁定困难、医源性骨折、桡神经损伤及术后锁钉断裂等不足[2]。外固定支架虽然有创伤小, 固定相对可靠, 愈合周期比较短, 不需二次手术取出内固定物, 对邻近关节干扰少的优点。但是针道有可能发生感染, 且用于中上1/3骨折是可能影响肩关节活动。目前外固定支架适用于受到广泛污染或感染的骨折、软组织损伤严重的骨折。

此术式的优点:①肱骨干前侧骨面平坦, 钢板放置于此处, 不需横向扭转塑形, 且钢板放置与骨面贴合, 容易加压, 加强固定稳定性, 术后可早期行患肢功能锻炼。②桡神经与钢板并行, 并存在软组织相隔, 避免了桡神经骑跨钢板造成的桡神经迟发性损伤。③肱肌受桡神经和肌皮神经双重支配, 纵向劈开肱肌, 不会造成肱肌的失神经支配, 不会产生临床症状。④锁定钢板的运用使软组织的损害和骨折部位的血液供应影响到最低, 其特殊的锁定结构, 减少了与骨面的接触, 最大限度保存了骨膜的血运。⑤锁定钢板能更好兼顾骨折固定的稳定性与减少钢板的应力遮挡效应的作用, 具有传统钢板固定无可比拟的优势[3]。

注意事项:①远端切口必须显露桡神经并保护, 固定时确保没有任何软组织卡压在钢板下。②断端尽量在C型臂透视下证实解剖复位, 如断端分离过大, 容易造成骨不愈合, 内固定失效。③骨折部位的远近两端分别应至少使用三枚螺丝钉固定 (四枚更好) 。粉碎性骨折由于螺钉拉力不足, 需要应用较长的钢板及更多的螺钉固定。④钢板远端应避免超出冠突窝的界限造成屈肘受限。⑤对于好活动的年轻人, 锁定钢板不足以抵抗肌肉的作用力, 很容易出现内固定失效, 骨断端移位, 骨不愈合, 因此术后最好前臂吊带悬吊患肢1个月。

综上所述, 前侧入路MIPPO技术治疗肱骨干中上段骨折具有创伤小、手术安全、骨折愈合率高等优点, 是一种安全有效的治疗方法, 在临床上值得推广应用。

参考文献

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[2]顾三军, 李海峰, 徐可林, 等.可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27 (11) :1029.

MIPPO技术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文中58例胫骨远端闭合性骨折资料来源于2011年2月-2014年2月, 以随机对照试验为原则进行分组, Ⅰ组30例中男19例, 女11例;年龄21~67岁, 平均年龄 (43.8±3.7) 岁;车祸伤、高空坠落伤、跌伤与砸伤各有14例、7例、5例和4例;骨折按AO分型, A型8例, B型13例, C型9例。Ⅱ组28例中男18例, 女10例;年龄23~64岁, 平均年龄 (45.1±4.0) 岁;车祸伤、高空坠落伤、跌伤与砸伤各有12例、6例、6例和4例;骨折按AO分型, A型7例, B型10例, C型11例。入组标准: (1) 经X线、CT等检查确诊, (2) 手法复位无法达到解剖复位或者功能复位标准, (3) 患者有手术意愿, 已在同意书上签字;排除标准: (1) 伴严重心脑血管疾病, (2) 凝血功能障碍, (3) 精神异常或意识障碍, (4) 伴其他严重性骨折, (5) 病理性骨折。两组间的性别、致伤原因等普通资料经分析, P>0.05, 适合统计。

1.2 方法

胫骨远端闭合性骨折患者入院时如果患肢已有明显肿胀或张力性水疱, 尤其是C型骨折, 可先行跟骨牵引, 同时外用止痛消炎膏、静脉滴注消肿药物等处理, 待肿胀消退, 皮肤出现皱褶后手术, 此情况一般在伤后4~9d手术。

Ⅰ组30例接受mippo技术治疗, 操作如下: (1) 体位取仰卧姿势, 并垫高患侧臀部, 经腰硬联合麻醉后, 于大腿根部放置气压止血带, 将克氏针1枚置于患肢跟骨处, 用于辅助牵引复位; (2) 在内踝前方做3cm弧形切口, 将皮肤切开, 在深筋膜和骨膜之间做钝性分离, 骨膜剥离器沿胫骨前内侧向近端分离, 做一皮下通道, C臂机监视下, 对克氏针进行持续牵拉, 使胫骨复位, 同时纠正短缩和成角等; (3) 如果C型骨折, 关节面需复位的, 切口适当向远端延长, 不剥离骨膜, 进行撬拨复位, 空心螺钉或克氏针固定, 尽可能恢复关节面平整, 并视关节面塌陷、骨缺损情况决定是否髂骨植骨, 空心螺钉做埋头处理, 避免影响钢板放置。 (4) 经皮下通道将长度合适锁定钢板置入, 在骨折端近端经钢板旋入1枚普通螺钉固定, 经C臂机透视复位满意后, 在需旋入锁定螺钉的钉孔处分别做小切口, 每个约长0.5cm, 远近端各予3~4枚螺钉锁定。术后抗生素预防感染2d, 术后第2天即可进行关节功能锻炼, 术后前3个月每月复查X片1次, 视骨折愈合情况扶拐部分负重。

Ⅱ组28例接受切开复位术治疗, 体位与麻醉方法与上述相同, 在胫骨嵴外侧, 以骨折端为中心做一长8~15cm切口, 将皮肤及皮下筋膜切开, 拉开胫前肌腱及拇长伸肌腱, 保护胫前血管神经, 显露胫骨前外侧, 骨膜部分剥离, 使骨折端充分显露, 将骨折端软组织、血块等彻底清除后, 对骨折端进行复位与适当固定。对于合并累及关节面的C型骨折, 切开骨折端骨膜后, 充分显露关节面, 直视下复位, 空心螺钉或克氏针固定, 恢复关节面平整, 并视关节面塌陷、骨缺损情况决定是否髂骨植骨。复位满意后, 前外侧放置合适钢板, 远近端各予4~5枚螺钉固定。术后处理同Ⅰ组。

1.3 观察指标

观察两组手术患者的操作时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及平均住院日等指标。

1.4 疗效标准

术后1年半随访, 通过Johner-wruhs标准[6,7]估测优良率: (1) 优:患者骨折愈合, 可正常活动和步行, 且无疼痛感或畸形愈合; (2) 良:患者骨折愈合, 可正常行走, 偶有疼痛, 关节活动恢复超过75%; (3) 可:患者骨折虽愈合, 关节活动恢复超过50%, 但有轻微跛行, 疼痛较明显; (4) 差:出现骨不连、延迟愈合的问题, 关节活动恢复低于50%, 且跛行、疼痛明显。

1.5 统计学方法

所得数据运用SPSS17.0软件进行统计学分析, 组间由百分率 (%) 形式及均数±标准差形式表示, 运用χ2和t检验, 若P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术整体优良情况比较

Ⅰ组总优良率为93.3% (28/30) , 显著优于Ⅱ组的67.9% (19/28) , 差异有统计学意义 (χ2=4.57, P=0.033<0.05) 。见表1。

2.2 两组手术指标改善情况比较

Ⅰ组的操作时间、术后骨折愈合时间与平均住院日相比Ⅱ组均显著缩短, 且术中出血量显著比Ⅱ组减少, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

3.1 胫骨解剖特点与治疗

胫骨的血液供应主要来自骨髓血管和骨膜, 一旦发生高能量创伤, 胫骨表层软组织容易受到损坏, 导致局部血运不畅, 延长骨折愈合时间, 甚至造成骨不愈合的情况。目前临床针对该骨创伤的治疗方法有很多, 常见的有保守手法治疗、切开复位手术等, 前者虽为无创操作, 但难以确保骨折的良好对位、对线, 术后骨折发生再移位的概率较高, 后者虽可有效恢复胫骨中下段骨折的解剖结构, 但手术创伤较大, 且其对骨折的固定是通过钢板与骨折的压力、摩擦力实现的, 进一步加重了对骨膜与局部血运的破坏, 非常不利于骨折愈合[8]。另外, 切开复位过程中, 骨软组织的损伤及剥离, 也会干扰骨折区血供, 引发皮肤坏死等情况。

3.2 mippo技术优势

生物学内固定概念 (BO) 着重强调骨的生物解剖学特性, 认为临床治疗应尽量避免影响骨的生长发育环境, 并维持相邻关节的解剖关系。mippo技术正是基于此概念提出的一种新疗法, 其复位不与骨折区直接接触, 而是避开骨折区, 在其两侧做小切口, 经皮下通道放置并固定钢板, 相比传统切开复位手术, 其创伤更小, 术中对骨折区血运影响更轻, 患者术后可尽早接受功能锻炼, 有效缩短了其住院时间, 减少住院费用, 减轻负担。并且, 鲍军国等人指出, mippo技术与锁定加压钢板相结合, 还可为患者创造相比普通钢板固定更加稳定的成角, 为骨折愈合提供更加理想的环境。本文中, 同样证实Ⅰ组经mippo技术治疗后具有更加理想的手术效果, 不仅缩短了手术操作时间、平均住院日及骨折愈合时间, mippo技术也减少了患者的术中出血量, 总优良率高达93.3%, 与上述资料结果相符[9,10]。

在胫骨远端闭合性骨折的临床治疗中积极开展mippo技术, 手术效果较传统切开复位更好, 且可控制术中出血、促进骨折愈合, 但在实际操作时, 需在严格掌握患者适应证的条件下手术, 以进一步提高治愈效果。

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MIPPO技术 篇7

1资料与方法

1. 1一般资料本组42例,男28例,女14例; 年龄16 ~ 74岁,平均41岁。按AO分类,A型22例,B型14例,C型6例。交通伤25例,跌伤17例; 闭合性骨折33例,开放性骨折( GustiloⅠ型、Ⅱ型) 9例; 合并腓骨骨折35例,单纯胫骨远端骨折7例。术前常规胫腓骨全长正侧位片,必要时行CT检查,根据骨折情况,常规跟骨牵引或石膏外固定4 ~ 10 d待肿胀基本消退、骨嵴出现、伤口无感染征象再行手术。

1. 2手术方法对GustiloⅠ型、Ⅱ型开放性骨折,应先行清创缝合,骨折移位、短缩不重者临时长腿石膏托外固定; 骨折短缩、移位明显者给予跟骨牵引术,经抗感染、消肿治疗5 ~10 d,待肿胀基本消退、骨嵴出现、伤口无感染征象再行骨折内固定术。患者采用椎管内麻醉,平卧位,大腿根部止血带,不用驱血带驱血,常规碘伏消毒术肢,根据骨折情况,如合并腓骨下段或外踝骨折先行腓骨下段及外踝固定,可以为胫骨的复位提供支持及稳定的作用,然后在内踝最突出点取长约2. 5 cm横弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜直至骨膜外,注意保护大隐静脉,给予初步牵引复位后,取较长胫骨远端内侧锁定加压钢板( locking compression plate,LCP) 在骨膜外沿胫骨内侧建立骨膜外钢板植入通道,植入胫骨远端内侧,根据骨折形态,采用牵引、旋转、点式复位钳钳夹等措施复位后,采用相同钢板皮肤外比对,在螺钉植入位置取长约0. 5 ~ 1. 0 cm切口,直至锁定孔处,C型臂透视骨折端及内固定物位置,根据透视情况调整骨折端及内固定物的位置,直至位置满意为准,打入锁定螺钉固定,要求螺钉尽量远离骨折端,分散固定,大量生理盐水 - 稀碘伏液冲洗术口,逐层缝合皮下组织、皮肤,无菌敷料包扎。

1. 3术后处理术后抬高患肢,及时更换敷料,抗感染治疗24 ~ 48 h,给予消肿、对症治疗,麻醉失效后即开始行伤肢功能锻炼,术后2 ~ 4 d肿胀消退后术肢非负重下地扶拐活动,术后6 ~ 12周视骨折愈合情况弃拐行走。

2结果

本组均获随访,随访时间随访6 ~ 18个月,平均13个月。所有骨折无延期愈合及不愈合,无内固定断裂,也无局部皮肤坏死、感染、内固定外露等手术并发症,平均临床愈合时间14周。对所有患者均定期摄片观察随访,直至骨折愈合。采用Johner - Wruhs评价标准,优36例,良5例,可1例,优良率为97. 6% 。术后踝关节功能良好。典型病例手术前后影像学资料见图1 ~ 3。

3讨论

胫骨中上段呈三棱柱形,中下交界处变细,呈四边形,此处容易发生骨折,胫骨远端骨折占四肢骨折的3. 77% ,胫骨远端周围软组织少,血液供应差,胫骨干血运主要有3个来源: 骨膜血管系统、滋养动脉系统及骨骺干骺血管系统。胫骨滋养动脉是全身骨骼中最大者,也是胫骨血运的主要来源,滋养动脉在胫骨干上中1 /3交界处,并下行3 ~ 5 cm后进入髓腔[3],胫骨中下1 /3处骨折时,滋养动脉断裂,因此容易导致胫骨远端血供障碍,胫骨远端解剖特点决定了手术当中若不恰当的治疗,常造成皮肤坏死、感染、骨髓炎、钢板外露、骨折不愈合或延迟愈合。

钢板固定技术是目前治疗胫骨远端骨折的金标准,早期AO组织强调骨折治疗的力学原理,即坚强内固定,骨折一期愈合,随着人们对骨骼生物学、组织血供的作用及骨折愈合应变的理解,逐渐出现了生物学固定的理念( 即BO)[4],在此基础上Krettek等[5]于20世纪90年代开始提出推广MIPPO技术,他通过远离骨折端的小切口,不暴露骨折端,采用间接复位技术,在骨干部位达到功能复位,经皮或肌下管道放置钢板桥接固定骨折端。最大程度地保护了骨折端及周围软组织的血供,为骨折愈合提供了良好的生物学环境。据Farouk等[6]尸检发现,MIPPO不对穿支、营养动脉产生危害,而传统切开复位内固定术造成的损害达86% 。良好的血供有利于骨折的愈合及局部的抗感染能力,减少了切开复位造成的骨缺失及游离骨块血供障碍,并且保留了骨折后局部原始血肿中形成的成骨因子,避免术中植骨需要[7]。术中需要注意以下几点: a) 充分的术前准备,根据骨折情况采取跟骨牵引或石膏固定,伤后4 ~ 10 d待肿胀基本消退、皮纹征( + ) ,骨嵴出现、伤口无感染征象; 胫腓骨全长位X线片; 满足术中透视的C型臂X线机; b) 术中避免反复粗暴复位,导致局部软组织损伤加重,甚至剥脱,软组织坏死,破坏骨折愈合的局部生物学环境,导致骨折延迟愈合、骨不连,必要时骨折断端辅助小切口复位,尽量减轻局部软组织损伤,保护骨折愈合的局部微环境; c) 骨折部位不强求解剖复位,一般认为在冠状面或矢状面上有大于10°的成角以及大于10°旋转是不能接受的。在冠状面上成角畸形( 内外翻畸形) 应在5°以内,胫骨的短缩不应超过1 cm[8],术中除关节内骨折要求解剖复位,关节外骨折只要求达到功能复位标准,不强求解剖复位,以免产生不必要的损伤,失去微创治疗意义。LCP也不必完全贴服,但需注意踝尖部钢板尾翼对皮肤刺激,甚至外露; d) MIPPO技术采用锁定钢板的桥接固定原则,要求遵循“长钢板、少螺钉”的原则,钢板越长,弹性模量越大,越不容易断裂。理想的钢板长度: 在粉碎性骨折中钢板与骨折线的长度比应高于2 ~ 3,在简单骨折中该比例应高于8 ~10,螺钉密度要求小于0. 4 ~ 0. 5,否则会在螺钉孔处产生应力集中点[9],均匀分布,最好间孔固定,螺钉远离骨折端,增加工作长度,避免应力集中,导致钢板断裂。e) MIPPO技术所达到的是一种弹性固定,骨折块间存在一定程度的微动,刺激了骨痂的生成和骨折的愈合。f) 使用LCP要使用配套的导向器,按正规步骤操作,用扭力改锥拧紧锁定螺钉,防止普通改锥拧紧锁定螺钉导致“冷焊接”,骨折愈合后内固定物取出困难。

MIPPO技术结合胫骨远端内侧LCP治疗胫骨远端骨折既体现了微创的原则又达到了生物学固定的目的[10],具有手术创伤小、骨折愈合快、术口愈合后美观、术后功能恢复佳、并发症少的优点,符合骨折治疗的BO理念,是较为理想的治疗方法,值得临床推广。

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