医保基金风险（精选11篇）
医保基金风险 篇1
摘要：职工医保基金累计结余中存在的结构性风险十分突出。某市一次性趸缴基金在医保基金累计结余中占比高达67%,个人账户基金占比达43%。在医疗消费中,占参保人员总数36%的退休人员其住院统筹支出占总支出的72%。面对诸多风险,亟待增强内涵发展理念,注重基金结构优化,加强医保监管。
关键词：职工医保,基金结构,风险分析,应对策略
在基本医疗保险实现全民覆盖、保障水平明显提高的大好形势下,保持冷静、居安思危是实现可持续必须牢固确立的理念。本文以某市职工医保基金存在的筹资风险、结构风险等分析居安思危的必要性。因为职工医保基金累计结余引发的社会关注度最高,有必要对其结余的来龙去脉作出实事求是的分析,认清结余真相,以便采取有效措施。某市职工医保基金存在的潜在风险,折射出更大范围职工医保基金存在的隐忧。
1 潜在风险分析
某市职工基本医疗保险实施以来,建立了有效的基金管理和费用控制体系,总体上实现了制度设计目标,医保基金出现了可喜的结余,并针对“结余多”采取了消化措施——提高待遇水平,赢得了参保人员的一片喝彩。但是,笼统地看结余,如同不加分析地看待GDP一样,好像只要增长速度快就是好,至于结构是否合理、质量能否确保,并未引起应有的关注,数字的光环掩盖着隐忧,刺激着盲目乐观。
1.1 筹资政策带来的风险
从缴费方式看,十多年来针对不同背景下出现的不同人群,陆续出台了不同的缴费政策。
一是单位参保缴费。用人单位按照在职职工工资总额的6%左右、个人按照本人工资收入的2%缴纳。这是中央的统一规定。职工医保制度实施以来,各地参保单位的缴费费率尽管有高有低,但总体上执行了“6+2”费率政策。在三项基本制度中,职工医保筹资机制是比较合理稳定的。
但在这个过程中也有例外,即对困难或弱势群体采取了倾斜政策。某市的既往资料显示,2001—2004年,因各种原因关闭、撤销、破产、转制的国有、集体企业退休人员,按照每人6000—9000元的标准移交医保经办机构,纳入统账结合管理。个别确有困难的关闭破产企业,经市政府批准,最低可按每人3000元标准一次性缴费。这项政策,将费率改为定额,而且定额很低。2009年,按照国家有关规定,针对关、破、转企业退休人员,出台了9800元的一次性缴费政策。据近三年的不完全统计,按照这一缴费政策参加职工基本医保的先后有2.4万人,平均每人少缴6000多元,一共少缴约1.4亿元。
二是个体参保缴费。城镇劳动者个人(男55岁、女50岁及以下)可以个体方式参保,以市平工资为基数,费率8%,缴费至男60岁、女55岁,最低缴费年限15年,达到退休年龄不足最低缴费年限的一次性补足。但也出现了“费率”改“定额”的情况。2011年,出台了“农转非”人员参加职工医保一次性缴费1.45万元政策。截至2012年底,因征地“农转非”参加基本医保的人数是1.7万人,平均每人少缴1万元,共少缴1.7亿元。按2011年住院统筹支付水平计算,可支付全市参保职工住院医疗费用11个月。
1.2 个人账户结余带来的风险
职工医保个人账户的功能发挥没有达到制度设计初衷是令人始料不及的,其在基金积累上所掩盖的结余过多、收支平衡假象也是显而易见的。
截至2012年底,某市职工医保个人账户基金累计结余占总结余的43%。按照制度规定,个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,但不能互相挤占,即个人账户基金不能像统筹基金那样用来发挥共济作用。近年来,有些地方出台政策,个人账户累计结余基金达到一定额度的可为其直系亲属缴纳居民医保费或支付门诊费,但这仅仅是地方的探索,不是国家统一的制度。
在医保基金累计结余中,个人账户基金不仅占比较高,而且其本应有的功能作用也在弱化。在利益的驱动下,医疗机构想方设法吸引参保人员住院,鼓励门诊医生收治住院病人。加上近年来住院个人负担进一步减轻,参保人员也乐意住院,小病大养,加大了统筹基金支付风险。与此同时,个人账户基金运行风险也在加大,近年来某市每年支付总额约3个亿,平均每人支付707元。浪费大,监管难度也越来越大。近些年,该市先后对37家定点零售药店进行了包括暂停、取消定点资格、取消特殊疾病门诊药品外配资格等处罚。
1.3 统筹基金结构风险
虽然基金累计结余可观,但结构性矛盾十分突出。截至2012年6月,某市统筹基金累计结余中一次性趸缴高达67%,可调剂使用基金与一次性趸缴基金出现严重倒挂现象。一次性趸缴基金属于结构性结余,不能转化为普遍性支出。
统筹基金中真正可调剂,可使用的基金,必须具备连续供款能力、通过合理稳定的筹资方式和筹资水平所筹集的基金。这部分基金平衡才能保障职工基本医保制度的可持续。可用统筹基金的用途主要是支付住院及门诊特殊疾病医疗费用。某市2012年全年统筹基金支付住院和门诊特殊疾病医疗费用4.4亿元,加上退休人员个人账户划拨1.2亿元,2012年统筹基金总支出5.6亿元。全年统筹基金收入为4.4亿元。除去一次性缴费后,统筹基金历年累计结余2.1亿元,共有可用统筹基金6.5亿元。按目前统筹基金每月支付0.3亿元计算,统筹基金累计结余还可以支撑3个月,低于人社部规定的6-9月,临近3个月的警戒线,说明该市职工医保已出现结余水平不足。
1.4 医疗费用上涨过快风险
由于各种原因,医保呈现出强劲的刚性需求拉动,某市职工医保住院人次由2009年的6.9万增长到2011年的8.1万,住院率从14%增长到15.8%,2012年住院人次达到9.5万,住院率为17.2%;住院医疗费用不断攀升,次均费用由2009年的5278元上涨到2011年的6546元,上涨24%,2012年又上涨到7000元。基金当期结余率逐年下滑,2011年较2010年下降7个百分点,2012年较2011年下降16个百分点。
1.5 人口老龄化带来的风险
截至2012年,某市城镇职工医保参保人数50余万,其中退休人员占36%,平均年龄为64.08岁。按照个人账户退休人员划入规定,每位退休人员个人账户年平均划入670多元,2012年退休人员个人账户划入1.2亿元。根据国家统计局2012年报告,中国国民平均预期寿命估计达到74.83岁,预计未来10年该市划入退休人员个人账户的基金将达13.5亿元。
从住院医疗费用支出看,占参保总人数36%的退休人员,其住院统筹支出占总支出的72%——人口老龄化给职工医保基金带来的支付压力显而易见。
2 建议与对策
2.1 坚持内涵发展理念
内涵与外延在发展上的根本区别在于前者更注重结构和质量,后者则关注规模与数量。包括职工医保在内的全民医保已进入由扩大范围转向提升质量的新阶段。建设“质量医保”,既是现实的要求,也是永恒的主题。所谓现实的要求,是因为我们现在的基本医保制度还存在着诸多与内涵发展要求不相适应、影响可持续的因素。如在职工医保筹资上,重费率轻基数,少报、瞒报缴费基数的现象普遍存在,据人社部2012年召开的全国社会保险局长座谈会透露的信息,仅2011年通过现场稽查就查出应缴未缴社保费400多亿元。在待遇水平上,重报销比例轻性价比和基金绩效,一些地方的报销比例高达90%以上却还要不断“提待”,而参保人员的实际负担并未相应减轻。道理不言而喻,花1000元医疗费报销70%,个人负担为300元,而花6000元医疗费,报销90%,个人负担为600元。所以,报销比例的高低不能全面、真实地反映个人负担和基金绩效。前述分析表明,某市住院次均费用近年来以年均近千元的速度上涨。不考虑这个因素,单纯看报销比例,显然失之全面。走内涵之路,建设“质量医保”,就是要把功夫下在提高性价比和基金绩效上,而不是单纯的报销比例。
2.2 注重基金结构优化
近年来,医保基金的结构性矛盾十分突出。一是在累计结余基金总量中,个人账户基金占比较高,某市达到43%,其实这个比重并非一城一地,已成为普遍现象。二是在统筹基金累计结余中,一次性趸缴基金占比过高,某市超过了2/3。因此,亟待优化基金结构,提升可调剂、可使用基金在累计结余中的比重。可行的办法是优化统筹基金与个人账户基金的结构,在个人账户基金增量上采取措施,逐步降低单位缴费划入比例,将制度规定的“30%左右”逐渐降为29%、28%、27%……这样既执行了制度,又可增加统筹基金比重。按50万参保职工来计算,划入个人账户比例降低1个百分点,统筹基金每年将增加100多万元。
2.3 加强医保稽核监管
加强对医疗保险医疗服务行为的监管,是建设“质量医保”的必然要求,是提升医疗保险医疗服务性价比和基金绩效的关键所在。医疗服务行为的失范甚至医保欺诈的日益猖獗,已对医保基金的安全运行构成巨大风险,对医保管理构成巨大挑战。目前存在的主要问题是艰巨繁重的监管任务与捉襟见肘的监管力量的矛盾。化解这个矛盾的治本之计在于建立健全监管制度,实现执法有据;加强监管机构和队伍建设,实现执法有人;加快信息化监管系统建设,实现执法手段创新;与卫生、公安、物价等部门建立合作机制,实现执法联动。
参考文献
[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.
[2]人力资源和社会保障部,财政部.关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见(人社部发[2009]67号)[Z].2009.
医保基金风险 篇2
只要办理一个“挂床住院”就能在医院任意用医保卡开药，而且医院还会提供很多其他的优惠政策。在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、高价收药的贩药团伙，他们的生意越来越“红火”。而这一做法几乎是普遍性行为，且是“半公开的秘密”。不断更新的骗保手段正在侵蚀作为“救命钱”的医保基金。倒买倒卖形成产业链
《经济》记者在北京市大兴人民医院蹲点发现，每到上午，都会有两个中年男子骑着电动车在医院斜侧面停留收药。而且，这两个中年男子似乎并不愁生意，一停下车，早就在这等着卖药的人就围上去，他们并没有发名片或者竖着广告牌告诉其他人自己的身份。
《经济》记者等两人忙过一个小高峰后以卖药者的身份与其交谈。其中一位告诉《经济》记者：“我们只收一些治疗高血压、心脏病的药，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的药、保质期一年以下的我们不收。”对于收益，该男子表示还算满意，按他们的话叫“大钱赚不到，但比上班赚得多”。
随后，一位看着60多岁的妇女拿着一袋氯沙坦钾片过来找他们收药。收药价格是23元每盒。《经济》记者随后去药店发现，该药在药店有46.8元、47.2元两个价位。相当于这些收药团队按正规药店一半的价格进行回收。
据《经济》记者了解，这些人收来的药一般都流向农村，或者个体诊所、小药店。他们这些人并没有《药品经营许可证》，这样擅自买卖，属于无证经营，违法行为。
东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓告诉《经济》记者，这些药品来源很复杂，有医保患者的药品、有来历不明的药品，甚至假药，加上运输的条件、存储环境较差，药品安全极其没有保障，危害健康。
而这种擅自买卖药品，且套取医保基金的行为实在太多。《经济》记者随便在QQ加群一栏打上“收药”二字，搜索出来的结果有50多个群，群人数多则425个人、少则10余人。群聊高频词汇是“求长期合作、长期供应”。供应的药品一般也是络活喜、安博维、百令胶囊、心可舒、尿毒清等价格高的药品。
实际上，早在2011年，通信管理部门和搜索引擎，就一直采取屏蔽链接、消除信息、关闭站点等多种措施对网上非法收药信息进行屏蔽和清除，已成功切断70%的非法收药信息源。但现在打开网站、朋友圈、淘宝、QQ，依旧有大量的收药广告。虽然各地执法部门已经连续多年下力气整治“贩药”乱象，但光靠监管部门检查、执法部门抓捕的方式，只能治理一时，等风头过去，又会死灰复燃。
目前一些地方骗保、套保的手段可谓五花八门。除了上述情况外，还有开大处方、“挂床住院”等多种方式。例如四川广元市心血管病医院2013年和2014年两年间，通过开“阴阳处方”，共骗取医保基金749万元；2015年福建省福州市第二医院通过对34人次“挂床住院”方式，违规套取医保基金4.84万元；安顺康复中心医院采取伪造病历、将门诊病人转成住院病人等手段，骗取新农合国家医疗基金250多万元。骗保涉嫌违法
审计署对外发布2017年第1号公告中表示，涉嫌套取医保基金大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数15.19万人。第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录，违规套取职工医保基金265.69万元，作为单位收入核算。
国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非向《经济》记者表示，医院和患者骗保，最后受损失的还是老百姓。“如果医保基金不合理使用，为保持已有的医疗保障水平，保费也越来越高。而医保费用一部分个人缴纳，一部分是财政补贴，其实都是老百姓支付的。”
张晓认为，骗取医保基金是否直接影响老百姓权益的问题要从两个层面来看待。“首先，总体来说，医保基金最终是由政府兜底的。即使医保基金收不抵支，通过财政拨付资金弥补缺口也能保证参保人的合法医疗权益不受影响。但从另一方面看，尽管政府对基金承担兜底责任，但对于侵蚀医保基金的骗取套取行为，也必须严厉打击，防范穿底风险。”
顾雪非最后总结，骗保本质是“道德风险”问题，部分情节严重的涉嫌违法。医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，医、患多提供（利用）医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德?L险”范畴。虚假就医、虚假发票、编造病历则涉嫌违法。事实上，“骗保”不仅存在于医疗保险，也存在于其他保险（包括商业保险）乃至一般公共政策。
“此类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围内，在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓‘医患合谋’失去土壤。但变革后又要防范服务提供不足、诊断升级等问题。”顾雪非表示。医保基金并没有“收不抵支”
近期，不少官方媒体和自媒体账号发布关于医保基金“收不抵支”的贴文，引发行业内与老百姓的关注。特别是关于一条来源于第一财经日报的报道写到，清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿元，这将给财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。
《经济》记者为此联系清华大学医疗服务治理研究中心证实这条内容是否是该研究中心发布的，如果是，预测的根据是什么？但至记者截稿前，该研究中心始终以研究员繁忙为由未予回复。总体收支平衡，局部存在风险
财政部社会保障司在2017年11月27日发布《关于2016年全国社会保险基金决算的说明》。2016年城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元，比上年增加1156亿元，增长13%。本年收支结余1994亿元，年末滚存结余12736亿元；2016年居民基本医疗保险基金收入6095亿元，比上年增加690亿元，增长12.8%，完成预算的101.6%。本年收支结余623亿元，年末滚存结余3330亿元。
张晓向《经济》记者表示，我国现行医保资金的管理“以收定支，量入为出，收支平衡，不能出现赤字”。从近十年数据来看，医药制造业收入增速与医保基金支出增速趋势基本一致。
而对于上述2040年中国医疗卫生总费用是否能达到273万亿元的问题，顾雪非也认为，我们卫生总费用的规模在2009年是1.3万亿元，到目前是4.7万亿元左右。据估算，到2020年大概也就能达到6万亿元―8万亿元，几百万亿元的数字是不可能达到的。而且总体来看，医保基金是以一个财政或者一个时间来计算，所以现收现付制度能够保证目前的收支平衡。
“但也不排除各别地方会有收不抵支的?L险。”张晓补充说，比如医保制度中职工医保和居民医保是两种制度，斥资也不一样。那么在职工医保制度退休人士不缴费的老工业基地，退休的人比较多，缴费的人相对变少，基金压力就比较大。“但据我了解，出现这种情况，最后只有财政去补贴亏空。但从总体来说，各个地方都采用了总额预付制度，不可能出现大面积的失衡。”
而中国社会保障学会副会长、浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文炯对《经济》记者表示，虽然目前全国绝大多数地区的基金都有结余，但最近几年来，各地人均基金结余量正在逐步降低，部分地区已经出现当期收不抵支的现象。如果继续采用现行制度和管理方式，从长远看，职工基本医疗保险基金存在收不抵支的风险。“主要因素，一是医药费用上涨过快，这主要是由于医疗服务供给机制改革滞后；二是基本医疗保险‘系统老龄化’，即参保人群中缴费人数相对减少、享受待遇人数相对增加的趋势，如果制度政策不变，必然导致基金支出增长速度快于基金收入增长速度；三是管理环节的各种漏洞，例如参保人员、医药服务机构及其工作人员的违规，甚至欺诈行为，医疗保险缴费基数不实等。因此，经济增速较慢、人口老龄化严重、医疗服务供给机制改革滞后、管理相对薄弱的地区，容易出现基金穿底的现象。”
“现在的情况是，总体医保基金安全没问题，但是确实存在老百姓不满意的情况，那是因为医改问题还有待完善。”张晓坦言。医疗控费压力大
那么为何在巨额财政投入下，部分地区医保基金还存在穿底的风险，而且老百姓又没有感受到多大的实惠？
顾雪非告诉《经济》记者，一方面是资金费用的上涨，另一方面是人次增加。“比如，从2009年到2016年的门急诊人次就翻了一倍，每年看病的人比过去更多，这样平摊到每个人身上，医保筹资就被稀释了。如果从住院人次来说，目前职工医保报销比例是17%左右，而在2003年，100个人里边也就四五个人是住院的。由于医保全民覆盖带来的需求释放，因此医疗控费的压力不言而喻。”
还有一点值得注意的是，这巨额的投入大部分也被浪费掉了，流向了医生、医院管理者、卫生主管部门官员、药品价格管理部门官员、药品生产经营企业，他们获得了巨大的隐性利益，但患者得到的服务和质量并没有提升。的确，央视早在2011年就报道出医生吃回扣的问题。比如价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支给医生回扣4.4元，占中标价40%；医生收入的95%来自药品回扣，巨大的回扣利益刺激下，医生大处方、滥用药，导致我国药物滥用问题在世界“名列前茅”。如我国2009年大输液达104亿瓶，人均达8瓶，是世界人均的3倍。中国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国、英国的10倍。
而造成上述问题的原因之一是，“从国际上来看，医生的收入远高于社会平均工资。但我国医生的收入是按事业单位薪酬水平界定的，没有反映出医生应有的技术劳务价值。那医院只能靠药品、耗材、检查项目的收入来维持医院的运转，这也导致医院的过度医疗。”顾雪非表示。
顾雪非补充说，部分地区和单位存在医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范等问题。“此类问题涉及开源节流，影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位，直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费，未实现应保尽保，影响制度公平。职工医保个人账户套现或用于购买日用品，提示除了加强监管也要加快个人账户的改革。这些问题涉及单位、个人、医保经办、财政、医疗机构、药店等，也体现了医保相对于其他保险的复杂性。”
其次，制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。顾雪非表示，重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行，统筹层次过低，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，亦不符合社会医疗保险发展的要求。协同统一是改革关键
不可否认，各地人均基金结余量正在逐步降低，再加上个过度浪费医疗资源，医保基金不排除会发生穿底的风险，那么如何才能实现医保基金的高效运用？
毋庸置疑，过度医疗的问题是应该首要解决的。目前我国对过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中难以界定。因为临床医学非常复杂，每个患者同一种病都有不同的表现、不同的阶段，那在治疗过程中无法形成统一模式。而在2018年伊始，广西、浙江、四川、河南等多个省份陆续密集发布扩大按病种收付费范围的通知，至此，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。而医保控费这一举动被业内称为是2018年医改的“第一枪”。
张晓认为，此次改革是为了提高基金的使用效率。按病种付费，其原理是鼓励医院、医生减少不必要的服务，而节约下来的钱，合法地转移到医院和医生身上，鼓励优化诊疗路径，提高资金使用效率。“我们预计，到2020年按病种收付费会覆盖全部的病种、全部的医疗机构。”
不过，顾雪非提醒，在这种新的付费方式下，也需更多考虑医疗质量的考核。“医疗服务质量好、费用低是一种理想的状态，但往往难以实现。”顾雪非说，如果通过这样的改革，费用下降的幅度超过质量下降的程度，那也是一个可以接受的次优的结果。
另外，张晓认为，从医保审计所发现的一些问题看，有制度执行的问题，也有制度改革不到位的问题。那么从宏观讲，首先要将分散式、碎片化的制度形成统一。这也是此次成立国家医疗保障局的目的之一。
除此之外，审计署副审计长孙宝厚曾公开称，医疗、医保、医药三项改革密切相关，财政对公立医院投入不足、药品价格和流通管理混乱等，都对医保制度和医保基金有较为重要的影响。不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。
医保基金面临过度医疗“黑洞” 篇3
医院“发展”动力足医保基金压力大
枣庄市山亭区今年的居民医保取消了门诊报销，因为整合前山亭的门诊费用占到了整个医疗费用的40%，而按照山东省的规定，门诊费用不能超过总费用的15%。
枣庄市人社局发现，在城乡医保并轨以前，有的村卫生室把全村的医保卡都收上来，猛开药，一个5口之家一年开药只要不超过1000元，就不要钱。还有的明明是孩子打针，用的却是大人的名字。
在医保制度下，小病大治、轻病住院、过度检查等现象屡见不鲜。记者采访发现，到乡镇卫生院切一个鸡眼的费用要2000多元，医保费用结算单上写的是“皮下囊肿切除术”；三甲医院一个阑尾炎手术费用达9000多元；而在某些县区医院，想出院甚至要托关系走后门。
枣庄市人社局城镇居民医保科科长李超在监管中曾发现滕州市滨湖镇一个病例，这个病人因高血压到滨湖镇卫生院住院7天，花费1840元，其中仅检查费就达1040元，检查项目包括动态心电图、心肌三项、PCT降钙素等11项。记者就此请教专家，专家说，仅从这些检查项目上，就可以判断出这家医院存在利益导向。
据了解，医院院长们只要坐在一起，就谈自己的业务收入、床位数、病人数，未来要达到的床位数、业务收入。医院“发展”动力十足，二级的想进三级，乙级的想升甲级，你追我赶开展“设备竞赛”，你上B超，我买CT，你买核磁共振，我上派特CT。
枣庄市人社局副局长黄杰说，现在有很多乡镇卫生院都有了CT，这些CT多是大医院淘汰下来的二手机，做这样的CT一次吃线量相当于照700次×光，但是乡镇卫生院为了创收，会要求病人做CT检查，病人做了以后，如果该卫生院没有影像专业的医生，还得把病人转到二级以上医院，而二级以上医院对乡镇卫生院的CT片质量不满意，会安排病人再次做检查。
医生的业务素质偏低，也是检查费上升的一个原因。枣庄市卫生局副局长张令刚认为，全国医务人员中，大部分医生只能依赖检查结果开处方。
在医院“发展”大旗的引领下，我国卫生总费用、人均医疗费用等节节上升。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数字，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%至18.24%。
“谁改谁吃亏”亏了就想补回来
公立医院改革后，药品实行零差率销售，山东省的政策是，对医院因此减少的收入，80%由调整医疗服务价格来补偿，政府补偿不低于10%，其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。
实际上，由于医改不彻底，政府该担的责任没有担起来，出现了“谁改谁吃亏”的现象，亏了就会千方百计找补回来，所以零差率以后的医院，耗材、检查等费用急剧上升。五莲县人民医院参保职工改革前人次均费用5000元，改革后提高到6000元。枣庄市薛城区人民医院去年被列为公立医院改革试点医院，药品实行零差率销售，而去年检查次均费用、检查次数均上升了50%。
对医院而言，政府投入是净收入，医疗收入是毛收入。据业内测算，医院要想挣1元的净收入，需要从患者身上挣4到5元的医疗费用。由于财政投入缺位，医院只能加大开处方、开住院的力度，而这种压力直接传递到医保基金。
日照市人社局医保处主任厉建海介绍说，在日照，东港区的财政状况较好，对医院补偿到位，医院挣钱的冲动没有那么强烈，所以医保定额就显得比较充裕，而财政状况较差的五莲、莒县，医院医保定额就比较紧张。
莒县东莞卫生院有28个在编人员、45个非在编人员，每年仅人员工资就需470万元，而县财政拨款只有170万元，3D0万元的缺口需要自己挣。这家卫生院床位编制二三十个，但日平均住院人数都在80人以上，一个床位挂几个病号。
厉建海认为，医改最应该改的是药价虚高，而不是以药养医，“在老百姓看来，药还能治病，多拍个片子能治病吗？不让以药养医，现在开始以检查养医了，本来做CT的，做核磁共振。大量医保资金以‘检查费’的名义被医院‘吞掉’”。
医院控费需综合施治
除了医疗费用增长对医保基金形成压力外，医保部门还要面临种种骗取医保基金的企图。
医保政策规定，有第三方赔偿的外伤患者不予补偿。也就是说，外伤患者由医保部门审核确认没有第三方才予以补偿。“稽查科的同志天天往交警支队跑，但能得到交警认定的外伤少之又少。在医院，99.9%的外伤患者没有第三方。但是每天交通事故那么多，伤者都去哪儿了？”厉建海对此一直十分困惑。
直到他听说一起交通事故，责任方已赔付7万元，受伤的人拿出1万元给医生，医生帮他把病历改成“从房顶掉下去摔伤”才恍然大悟：没有第三方的外伤患者就可以从医保报销，实现“两头赚钱”。为防止医院与伤者联手套取医保基金，日照市把意外伤害从“大病据实结算”目录中拿出来，放到总额支付里。
2015年2月由华中科技大学、人民出版社联合发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为，医疗保险基金正面临巨大风险。从2DOO年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%，而支出的年平均增幅为34.39%。以此趋势推测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为，医药费用增长的因素非常复杂，既有合理的方面，也有不合理的方面，可调节的余地也不一样，需要卫生、人社等部门采取包括支付方式改革、行政、经济等多种手段管控，比如将“次均费用零增长”纳入医院目标责任制考核，将平均住院费用、门诊次均费用、药占比等列入医院等级评审标准。
山东大学齐鲁医院谢力认为，医保的制度设计需要改进和完善。现有的制度鼓励患者大量占用医疗资源，因为他如果不用，这个钱就被别人使用。在“不看白不看”的心态下，有人从医院开出大量药品，转手就卖给医院门口收药的药贩。有的检查项目，在门诊上做，医保不报销，或报销比例较低，有些人就先住院再检查，各项检查的报销比例高了，还占用了本来紧张的床位资源。
医保基金风险 篇4
前些日子, 有官员一句“医保基金结余7644亿元, 钱多的花不出去”的话, 在网络上引起热议, 社会反响不小。医保基金真的是多得花不出去吗?事实并非如此, 相反, 近几年医保基金支付的压力日益增大, 且存有潜在的风险, 如不把基金结余的真相说清楚, 就有可能误导百姓, 影响政府有关政策的正确决策。
7644亿元医保结余数, 包括统筹基金与个人账户两部分, 其中, 统筹基金占55%左右, 个人账户占45%左右。个人账户不应“充公”作为结余基金统计, 因为个人账户归个人所有, 不属于风险分担机制, 其防风险功能也有限。而占比55%左右的统筹基金, 是在多种因素综合作用下, 有着十多年时间累积而成的, 除正常缴存的资金外, 还有部分基金属暂存资金, 如无特殊情况, 不可动用, 如:企业为退休职工参保一次性趸交资金;政府为解决国企关闭破困退休人员参保, 保障退休后几十年的医保费, 财政一次性划拨资金;按规定预留6-9个月支付水平的风险资金。除此之外, 还有部分属于由于医保政策因素形成的基金结余, 如:基本制度最初建立的前几年主要是抓扩面, 参保人员快速增长, 使得基金收入较快增长。所以, “医保基金多得花不出去”的说法是站不住脚的。
随着新医改逐步深化, 各项制度的完善, 以及大病保险制度的推行, 医疗保障水平的不断提高, 基金的支付范围、数量逐步加大, 特别近几年, 支出增幅明显高于收入增幅, 部分统筹地区当年医保基金收不抵支, 基金累计结余数额逐步缩小。因此, 医保基金并不是花不了, 而是支付压力越来越大, 今后, 应该对基金进一步加强监管, 规范支付范围, 提高使用效率, 真正把有限的结余基金用到提高参保人员待遇上去, 而不是去承担公立医院改革中政府应该承担的责任, 否则, 医保制度的运行将面临风险。
医保基金风险 篇5
大邑县卫生局：
我院根据大卫计„2011‟12号《大邑县卫生局关于进一步加强医保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小组对我院基本医疗保险工作进行自查：
一、领导重视，明确职责
1、经医院院务会讨论通过成立基本医疗保险领导小组： 组长： 揭正富（院长）副组长：何金坤 潘俊岚
成员： 钟昌启 牟秀珍 李院书 杨海波
2、领导及成员职责：
揭正富 负责监督全面基本医疗保险工作
钟昌启 负责医疗价格核对，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审；
何金坤 ；负责医疗价格核对、监督，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审，统计；结算终审、汇总上报；
李院书 负责统筹资金划拨、登记；
潘俊岚 负责把握出入院指征，合理检查，合理用药，合理治疗，病案控制；负责病历、处方等病案管理；
牟秀珍 负责管理医生医嘱执行，医疗费用核对； 杨海波 负责药品医保对码、药品价格、药品费用核对；
二、加强管理，具体落实
1．严格按照我院与社保局签定的《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务；
2．严格按照文件规定，强调我院基本医疗工件：严禁将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征的应予出院的参保人员继续滞留住院；按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；严禁记费科室虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗基金；严格按照基本医疗保险规定支付范围支付，严禁将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围；
3．制定和优化住院服务管理：
1）、制定完善基本医疗保险内控制度，设置就医流程图，设施完整，方便参保人员就医；
2）、严格实行基本药物制度、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单；
3）、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字确认； 4）、及时结算住院费用；
5)、严格执行药品、物价监督部门相关政策法规； 6）、分类规范存放住院病人病历、处方，做到有据可查；
三、政策宣传、制度保障
1、医疗保险政策宣传、公示：
本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定；
公示四川省基本药物中标目录，悬挂“定点医疗机构”标牌、设立导医咨询台、对外设置宣传栏，加强宣传基本医疗保险政策和开展公示制度、补偿情况等相关工作，公开监督电话：88221000接受社会监督；
2、惩罚措施：
将执行基本医疗保险工作制度的情况纳入科室和个人绩效考核内容，并与考核和绩效分配挂钩；
不得弄虚作假，不得谋取个人私利，如给医院造成损失和严重后果者，一经查实责任后果自负。
四、存在问题及处理：
针对在检查中存在的问题，处理如下：
1、部分住院病人在输完液后，虽经医务人员劝说及签离院责任告之书后，病员坚持回家休息。我们将加强医保政策宣传；
2、医疗保险政策认识不足，未分清门诊和住院限制用药，疾病诊断不规范；
有时因系统故障、工作繁忙或自身疏忽，造成费用发生时间和实际不相符合，对自费药品及诊疗项目未及时要求病人或家属签字；
3、部分病人无床头卡，部分病人的医疗没有下医嘱，参保与非参保病人病历、处方没有分开管理。我院将加强规范医疗文书的书写、对病历、处方实行专人管理，规范分类存放，逐步实行计算机管理；
这些问题说明我院对医保工作责任心不强、法律意识不强、专业水平不强。我们将加强对医疗人员的业务学习和培训，力争在今后的工作中把这些问题改正。
由于基本医疗工作是一项是党和政府惠及千家万户的民生工程，工作要求细致、政策性强的工作，这就要我们医保基金管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。
大邑县董场镇公立卫生院
医保基金风险 篇6
关键词：医保基金；投资；保值增值
医疗保险基金作为社保基金的重要组成部分，可以说是参保人的“救命钱”，基金运营的好坏直接关系到广大人民群众是否能够正常的享有医疗保障。目前在我国大部分地区医疗保险基金采用县级或市级统筹的管理模式，遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的运营原则，但随着我国经济的迅猛发展和人均收入水平的逐步提高，以及医疗保险制度覆盖面的不断扩大，医保基金的规模也在迅速扩张，收入和支出都呈现出快速增长的态势。面对通货膨胀的压力，如何保证医疗保险基金的保值增值，成为摆在各级医保基金管理部门面前的重要课题。
传统的医保基金投资管理方式很简单，不外乎购买国债和转存定期存款两种方式，按照最新公布的银行存款利率（2012年7月6日更新）显示，四大国有银行一年期定期利率为3.25%，部分股份制商业银行一年期定期利率为3.30%，国债的收益率基本与银行定期存款持平。2011年中国CPI上涨5.4%，2012年上半年CPI上涨3.3%，一般说来，如果CPI上涨幅度超过银行存款利率，就可以判断银行存款为负利率，可见我国医保基金已出现负收益或接近负收益。现行的投资管理模式已经不能满足医保基金实现保值增值的要求。
一、我國医保基金运营管理中存在问题
（一）基金管理分散
目前在我国医疗保险基金的统筹层次还很低，大部分地区实行县级统筹，从近三年来才陆续上升到市级统筹，而且大多采用“调剂金”的管理模式，基金结余大部分仍然留存县级经办机构，基金管理比较分散，难以形成规模，增加了基金的管理成本，不利于集中投资管理，使基金投资效率低下。
（二）投资渠道单一，投资收益率低
现行《社会保险基金财务制度》规定“财政部门应根据劳动保障部门提出的意见，在双方协商的基础上，及时将基金按规定用于购买国家债券或转存定期存款”。作为社保基金组成部分的医保基金，当然也适用于这一制度要求。购买国债受到发行时间的制约，有时想买也未必买得到，所以转存定期存款成为各级医保基金管理部门选择的主要方式。这种严格的投资政策限制，在有效防止基金挪用和流失，控制投资风险的同时，也造成了基金的实际收益率低下。
（三）医保基金管理效果缺乏监督和考核
目前全国各地虽然成立了由人力资源和社会保障部门牵头，财政、审计、卫生等部门共同参与的医保基金监督委员会，实施对医保基金的监管，但监督机制不健全，监管力度薄弱，作用发挥非常有限。在实际监管中，监管职能由各部门分散承担，而且主要是对基金安全性的监管，对医保基金投资运营的效果缺乏相应的考核和披露，致使基金运营管理部门缺乏做好基金投资管理的积极性。
二、多措并举，实现医保基金投资收益最大化
（一）提高统筹层次，提升基金投资效率
随着社会经济发展和医疗保险制度的不断成熟，医疗保险基金统筹的力度和管理水平也亟须不断提高。将有限的医疗保险基金集中到更高的统筹层次，统一进行管理和投资，不仅可以降低管理成本，加大运营管理和监督力度，而且有利于发挥规模化投资效应，分散因投资范围局限性带来的市场风险，提高医保基金投资的效率。
（二）成立专门的医保基金投资管理机构，对基金进行专业化投资管理
现行的医保基金管理模式基本都是由各级医保基金管理中心负责医保基金的收缴和支付，同时与相关财政部门共同负责医保基金的投资管理。由于各级医保中心和财政部门都不是专业的投资机构，不具备专业投资能力，而且其中心工作也不是基金投资管理，所以投资效果难以保证。如果在医保基金统筹层次提高的情况下，能够成立专门的医保基金投资管理机构，对基金进行专业化的投资管理，投资收益肯定会得到大幅提高。社保基金在全国社会保障基金理事会的专业投资运作下，十年来实现了年均9.17%的投资收益率（来源于2011年05月19日《中国证券报》），就是一个很好的例证。
（三）拓宽投资渠道，完善基金运营方式
一直以来医保基金都在遵循着“零风险”运营管理模式，在投资理财渠道日益多元化的今天，无论是银行的金融产品还是资本市场的投资产品，都为医保基金提供了更多的投资机会，仍仅仅依靠购买国债和转存定期的方式来管理基金，虽然有效的防控了风险，但也使医保基金投资产生很大的机会成本，面对日益高起的通货膨胀压力，形成了明显的贬值风险，已远不能满足医保基金保值增值的需要。只有从政策层面逐渐放宽对医保基金投资范围的限制，使基金管理机构能够创造性地构建基金的综合化投资模式，拓宽投资渠道，在专业投资管理团队的规划安排下将医保基金投资于更多风险较低，期限适当，收益更高的投资产品才会为基金保值增值带来更明显的效果。下面介绍几种新型的投资渠道。
1.银行理财产品。银行理财产品无论从收益还是风险方面考虑都是比较适合医保基金投资的产品，一般分为无固定期限和固定期次两类。无固定期限理财产品一般没有期限的限制，流动性基本上相当于活期存款，但收益却远高于活期存款。固定期次理财产品定期发售，到期才能赎回，安全性好、收益稳定且高于同期限银行定期存款。
2.债券。债券投资的分类方法很多，从投资风险的角度分类，可简单分为三类：国债、金融债券和企业债券。国债本身已经成为医保基金现行的投资方式，不再过多介绍。金融债券是银行等金融机构作为筹资主体为筹措资金而向投资者发行的一种有价证券，由于银行等金融机构在国家经济中占有较特殊的地位，政府对它们的运营又有严格的监管，因此，金融债券的资信通常高于其他非金融机构债券，违约风险相对较小，具有较高的安全性，收益一般要明显高于银行存款和国债。企业债券是企业依照法定程序发行，约定在一定期限内还本付息的债券，企业债券是三种债券中风险最高的一种，同样也是收益最高的一种。
3.贵金属。目前我国贵金属投资主要包括账户贵金属、实物贵金属、贵金属递延和贵金属期货等方式，所投资的贵金属品种以黄金、白银为主，另外还有铂金、钯金等一些稀有的品种。由于贵金属的稀缺性，所以从长期投资的角度来看，贵金属升值的趋势是不会改变的，但一定时间内价格也会出现较大的波动，所以投资贵金属的周期一般比较长，而且选对买入时机很重要。
4.委托贷款。委托贷款也是一种收益较高的投资产式，但委托贷款对委托方有较高的要求，由于委托贷款的风险完全由委托方来承担，这就要求委托方有足够的能力去考查借款人是否具有还款能力，各级医保基金管理部门或财政部门往往没有这方面的专业能力，如果投资委托贷款，应选择实力较强的借款人，且尽量聘请专业机构来对借款人的还款能力进行全面考查，方可更为有效的防范风险。
5.股权投资。对一些国有大中型骨干企业进行股权投资；比如对具有垄断地位的、关系国家民生的行业如农业、石油、通信、水、电力等进行投资，可以扶持国家重点行业发展，同时这些行业也具有较强的需求刚性，收益比较稳定；对境外高成长性和高科技领域进行股权投资，除了具有战略意义，同时又可以通过国际市场分散风险，提高收益。
（四）加强对基金运营效果的考核和披露
每年应对医保基金投资管理机构设定基金投资收益目标，按季度、年中和年度汇报投资及收益情况，将投资收益状况列为考核指标，确定最低保证收益率，如低于最低保证收益率，则考核為不合格，并将考核结果及时对外披露，这样可以使基金运营管理机构的职责落到实处，增强运营管理人员工作的责任心和紧迫感，使医保基金保值增值工作得到更有效的实施。
随着全国社会保障体系的不断完善，人们享有医疗保障的水平也在不断得到提高，作为参保人员医疗费用支付坚强后盾的医保基金也将发挥越来越重要的作用。运营管理好医保基金，保证基金的保值增值，需要基金管理机构的努力，同时也需要政府相关政策的大力支持，希望笔者的思考能提供一些有益的信息。
参考文献：
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2.周碧波.收到医疗保险基金的保值与增值浅探[J].经济观察，2012（1）.
医保基金风险 篇7
1 异地就医便捷化政策与A县医保基金支出变化
异地就医便捷化政策是部分地区的探索, 因而没有统一的版本。A县是较早实施基本医疗保险便捷化政策的统筹地区, 且在多种政策方面都有探索实践, 因而具有一定的典型性。A县常住人口80万, 基本实现全员参保。早期参保人员就医主要在县内, 少数到省城就医, 到省城以外的外地就医可以忽略不计。因此, 下文所指A县异地就医是指A县参保人员赴省城就医。前几年, A县陆续实施定点医院放开、异地就医5%自付比率取消、“一卡通”异地结算等政策, 使得异地就医变得更加便捷。2007年之前, A县在省城只有3家定点医院, 异地就医需要经过较为严格的审批程序, 并且不能联网结算, 因而限制了参保人员赴省城就医。2007年, A县在省城的定点医院数量增加到28家, 并且其中4家可以联网直接刷卡, 开始“一卡通”试点。2011年以后, 又在省城大部分三级医院实现异地刷卡即时结算, 基本上放开了参保人员赴省城就医的限制。
在上述背景下, A县参保人员赴省城就医的人次数明显增多。2004年到省城就医的人次数占总人次数的0.5%, 而2013年这个比率提高到了11.5%。相应地, 医疗总费用提高, 医保基金支出随之增加。表1反映的是职工基本医疗保险 (简称“职工医保”) 参保人员历年赴省城就医费用的相关分析。其中, 总费用是指就医所产生的全部费用, 包括自理、自费、先付费用、基金报销等;基金支出是指职工医保基金所负担的部分, 即报销部分;次均基金支出是指一次就医通过医保基金支付的费用, 是年度基金支出总额与就医人次数之比。
从表1观察到, 2004-2006年, A县赴省城就医人次数、费用总额、基金支出总额和次均基金支出都较少。而2007年则跳跃式增长:就医人次数11099次, 环比增长149.86%;基金支出达2031.76万元, 环比增长621.32%;次均基金支出1830.58元, 环比增长188.68%。这套指标变化情况, 充分体现了异地就医便捷化政策的实施效果。
进一步分析可以发现, A县赴省城就医的次均基金支出经历了先增长后下降的过程。异地就医便捷化政策实施之初, 赴省城就医的次均基金支出逐年增加, 于2010年达到最大值2198.00元。这一阶段 (2007-2010年) 赴省城就医的增量主要是发生大额医疗费用的大病、重病。2010年以后, 赴省城就医的次均基金支出开始回落, 其中2012-2013年回落幅度较大, 这是由于门诊及小额医疗费用的病例在省城就医人次数大幅增多, 从而导致次均基金支出被稀释。与当时的政策比对发现, 2012年开始全面实行异地就医“一卡通”, 清除了制约异地就医的各种障碍, 不少参保人员不论大病小病, 纷纷涌向省城就医。
2 异地就医便捷化政策对医疗费用影响之估算
由于省城的医疗服务价格一般高于A县的医疗服务价格, 因而随着异地就医便捷化政策实施, 赴省城就医的医疗总费用必然增加, 这从表1可以清楚地看到。值得关心的是, 剔除自然增长因素后, 由于异地就医便捷化政策带来的医疗费用增加是多少?为此, 我们先估算未实施异地就医便捷化政策情况下A县赴省城就医的医疗费用自然增加额。
通过线性回归的方法估计A县职工医保医疗费用的变化趋势。以年份为主要自变量 (解释变量) , 以A县和省城两地的医疗费用总额为因变量 (被解释变量) , 作一元线性回归, 并构建如下模型:
其中T P表示两地医疗费用总和, Y为年份 (2004-2012年) , ε是期望为0的正态随机漂移项, mp和bp为待估计参数。运用最小二乘法, 我们可得到:mp=3661.84, bp=-7.34×106。
回归相关系数为0.9225, 这是一个很好的拟合。在异地就医便捷化政策实施前 (即2004-2006年) , 设A县赴省城就医医疗费用的三年平均值/两地总医疗费用的三年平均值=αp, 则αp=0.042699019。不妨假定, 若异地就医政策一直不变, 则该比率αp基本不变。在这一假定之下, 则A县赴省城就医的医疗费用可以按照如下公式计算:
假定2007年之后A县职工医保异地就医政策不变, 则αp继续保持不变, 可得到2007-2013年A县赴省城就医医疗费用自然增加额的估计值 (见表2) 。用2007-2013年异地就医便捷化政策实施后A县赴省城就医医疗费用的实际值减去医疗费用自然增加额的估计值, 即为由于异地就医便捷化政策放开所导致的赴省城就医医疗费用的增加额。
3 异地就医便捷化政策对医保基金支出影响之估算
估算异地就医便捷化政策对医保基金支出的影响, 依然采用一元线性回归模型。以年份为主要自变量, 以A县参保人员在本地和省城就医的医保基金支出总额为因变量, 建立线性回归模型, 具体如下:
其中, TF为两地医保基金支出总和, Y为年份 (2004-2012年) , ε是期望为0的正态随机漂移项, mF和bF为待估计参数。运用最小二乘法测算方程的参数值为:mF=2400.25, bF=-4.81×106。
此时的回归相关系数为0.9253, 说明该线性方程能够进行很好的拟合。在异地就医便捷化政策实施之前, 即2004-2006年, 设A县赴省城就医费用在医保基金支出的三年平均值/两地基金支出总额的三年平均值=αF, 则αF=0.045284715。可以假定, 若异地就医政策一直不变, 则该比率αF基本不变。如果异地就医政策一直不变, 则A县赴省城就医费用的医保基金支出可以按照如下公式计算:
于是, 我们可以构建表3, 即假定2007年之后A县职工医保异地就医政策仍然不变, 则αF也保持不变, 可得2007-2013年赴省城就医的医保基金支出自然增加额估计值 (见表3) 。用2007-2013年异地就医便捷化政策实施后赴省城就医费用在医保基金支出的实际值减去医保基金支出自然增加额的估计值, 即为由于异地就医便捷化政策所导致的A县赴省城就医费用在医保基金支出中的增加额。
4 医保基金对异地就医便捷化政策承受能力分析
前述分析表明, 基本医疗保险异地就医便捷化政策的实行, 会增加医保基金的支出。因此, 需要讨论以下问题:医保基金能否持续支撑这样的异地就医便捷化政策?
由表4, 我们可以通过一元线性回归方程对基金收支情况进行测算。可分别以基金支出和基金收入为因变量 (被解释变量) , 以年份为自变量 (解释变量) , 建立一元线性回归方程。
首先, 记基金总支出为T E (tot lexpenses) , 年份为Y (2007-2013年) , ε是期望为0的正态随机漂移项, mE和bE为待估计参数。则此时线性回归方程为:
通过最小二乘法计算该模型的待估计参数:mE=5437.21, bE=-1.09×107。
此时, 回归的相关系数为0.9728。
通过上述回归方程, 我们可以预测未来几年 (即2014-2016年) A县职工医保基金支出的情况, 具体预测结果见表5。
其次, 继续分析医保基金收入情况, 记基金总收入为TR (total revenue) , 年份为Y (2007-2013年) , 则此时线性回归方程为:
需要指出的是, 为应对国际金融危机的冲击, 政府通过降低社会保险费率的方式, 减轻用人单位的社会保险缴费负担, 因而2009年医保基金收入较2008年减少。所以, 我们将2009年医保基金收入作为奇异点不列入回归方程中。采用2007、2008、2010、2011、2012、2013年的数据, 通过最小二乘法, 得到模型相关系数为0.9849, 待估计参数为:mR=4092.17, bR=-9.83×106。
通过上述回归方程, 我们可以预测未来几年 (2014-2016年) A县职工医保基金的收入情况, 具体预测结果见表5。
根据上述两个回归方程的预测结果, 我们列出了2014-2016年A县职工基本医疗保险基金的收入预测、支出预测以及收支差额预测情况。可以看出, 从2014年开始A县职工医保基金收入将小于当年的医保基金支出, 并且从2014年到2016年医保基金的收支差额逐年扩大, 进而导致医保基金的累计结余逐年减小。若按照此趋势继续发展, 职工医保基金的累计结余终会在未来某一时间点全部消耗殆尽, 这对医保基金的安全运行将产生不利影响。因此, 异地就医的便捷化政策需要从多方面考察和评价, 并加以完善。
5 结束语
根据上述分析, 要全面认识异地就医便捷化政策的正面和负面效应, 统筹兼顾满足群众需求与制度可持续性, 进一步完善基本医疗保险异地就医政策。要把基本医疗保险待遇稳定在适度水平, 建立健全异地就医约束机制, 保持参保人员就医选择的适度自主权, 完善医保基金支付结算制度, 实现基本医疗保险制度长期持续健康运行。
摘要：前些年, 不少地区探索出台了异地就医便捷化政策, 在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平, 多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时, 指出其可能增加医保基金的风险。同时, 以某省A县为例, 运用回归分析方法分析并估计了异地就医便捷化政策对于医疗费用、医保基金的影响, 及未来医保基金对异地就医便捷化政策的承受能力。
关键词：基本医疗保险,异地就医便捷化,医保基金风险
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医保基金征缴的精确管理 篇8
关键词：医疗保险,基金征缴,精确管理
当前, 社会各界围绕如何有效控制医疗保险费用支出的研究讨论较多, 从支付方式制度改革, 到具体的结算办法, 以及监督控制医疗服务行为和参保者的就医行为等。而对如何筹集医保费用, 健全完善基本医疗保险筹资机制讨论较少。控制支出固然重要, 但增加基金收入才是实现基本医疗保险“收支平衡”的源和本。精确化管理则是实现医保基金按时足额征缴的重要手段和途径。
1加强医保基金征缴管理刻不容缓
按照我国职工医疗保险政策, 在确定的费率下, 基金筹集的多少取决于缴费人数和基数。从近几年医疗保险基金运行情况和地方调研发现, 普遍存在“两低”现象。
一是职工基本医疗保险缴费基数普遍偏低, 且近几年来持续下降。缴费基数占社平工资比例从2008年的68%下降到2013年的65.75% (见表1) 。
二是尽管参保人数持续增加, 但缴费人数偏低。职工医疗保险参保人数由2008年的2.19亿人, 增长到2013年末的2.74亿人, 参保人数保持了持续增长, 其中应缴费人数为2.05亿人, 但实际缴费人数仅占应缴费人数的82%。尤其值得注意的是, 中断缴费现象突出。据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2013年社会保险运行情况分析》披露, 2013年全国中断缴费3604万人, 比2012年增长12.7%。据调查, 大多数中断了职工养老保险缴费的人员也同时中断了职工医疗保险的缴费。中断缴费人员主要是企业破产关闭人员、与企业解除劳动关系的失业人员、以农民工为主的流动就业人员、收入较低的个体工商户、灵活就业人员及长期欠费的中小企业职工。主要原因是这些人收入普遍较低且不稳定, 随着职工平均工资历年不断大幅增长, 加上多数地区实行五险捆绑一起缴费, 使得部分低收入者缴不起费;部分人员认识不足, 认为年轻身体好, 医疗保险参保缴费积极性不高;还有部分流动就业人员医保关系难以接续而中断缴费。
数据来源:根据人力资源和社会保障部统计摘要 (2014上) 整理。
数据来源:根据人力资源和社会保障部有关统计资料整理。注:2010年以来参加职工基本养老保险和基本医疗保险差距有所扩大, 与厂办大集体企业退休人员集中参加城镇职工养老保险有关。但理论上两者应大致相当。
另外, 多年来全国参加职工基本医疗保险的企业人员比参加养老保险同口径的人数少, 2013年差距进一步拉大到4599万人 (见表2) , 也表明提高医疗保险基金征缴水平还有很大空间。
整体看来, 医疗保险基金收入不容乐观, 不仅与多年来我国经济快速增长不匹配, 更跟不上快速上涨的医疗费用和人口老龄化对基金需求不断增长的严峻现实, 人口老龄化将进一步改变医保在职抚养比。多数地区退休人员不缴纳医保费, 还需要从统筹基金中划转部分到个人账户, 同时, 退休人员的医疗费用大约是在职人员的3-5倍。依法加强医保基金征缴, 进一步强化医保基金征缴管理, 关乎巩固和发展全民医保的大好局面, 事关基本医疗保险制度的公平和可持续发展。
2“精确管理”是加强医保基金征收的必由之路
什么是“精确管理”?“精”者, 首先是指一种“精神”, 其次是“细密”“专心”“完美”之意。“确”者乃“真实”和“坚固”。“精确管理”既体现了一种勤奋敬业、遵从事物发展规律, 按客观规律办事的精神, 也体现了精准、细致和周密的管理过程, 以及追求完美的管理结果。
首先, 精确管理要求克服医保管理中的官僚作风。目前, 部分经办机构和工作人员以“管理者”和拥有社保管理“权力”自居, 在费用征缴等经办服务中对用人单位和参保者采用命令式、管制式做法, 与“精确管理”所倡导的沟通式、协商式、治理型管理方式相背离。许多地区的医保经办流程按照方便经办机构管理的视角去设计, 没有从方便居民参保缴费的角度去考虑。我国目前的社会保险经办机构大多数为参公或事业单位, 这往往导致经办机构在具有政治职能的政府部门周围分享权力, 尽管占据了具有服务职能的政府部门的位置, 却难以牢固树立服务理念, 甚至发生权力错位, 将服务岗位看作官本位, 论级说事, 把职务当做“权力”的象征, 经办以官僚和衙门的组织形态和面目来面对公众, 致使一些地方的经办机构出现“办事拖拉, 人浮于事, 效率不高”现象, 严重影响了经办机构的形象, 影响了政府的公信力, 不利于医保基金的应收尽收。
表现在医疗保险费的征收体制上, 有的地区是社会保险经办机构征收, 有的是地方税务机构征收, 还有的地区部分险种是社保部门征收, 部分险种由地方税务部门征收, 甚至对同一险种的不同人群征收主体也不一致。如有的地区正规就业人员的医保费是地税部门征收, 个体工商户、灵活就业人员和居民医保由社保机构征收。在社会保险经办机构内部, 有的地区是“五险合一”统一征收, 有的是养老保险、医疗保险等分别由养老保险管理局 (或中心) 和医疗保险管理局 (或中心) 征收。这种征收体制人为割裂了社会保险基金的统一经办, 多数收、管不一致的地区都存在着实际收入账户和实际应收账户不一致的现象, 缴费基数分别申报、征缴基数多头核实, 参保人逆向选择低水平缴费, 甚至有的本该参加职工医保而滑向居民医保制度。个别地方还存在账户无法准确划分计入相应个人或统筹账户情况。理论和实践证明, 分部门征收社保费是最没有效率的一种模式。应尽快按照社保法的要求, 实现社保费的统一征收。
其次, 精确管理要求做好社保经办的基础性工作, 其中夯实参保缴费的基础是关键。当前, 社保管理的基础工作, 应当在数据信息的完整性、准确性和一致性上下功夫。完整性, 要求参保单位和个人的基础信息数据无遗漏、无重复, 变更的信息要及时, 并且信息在传输、共享和交换时不丢失、不走样、不失真。准确性, 要求经办管理的各个环节在接受、传送、加工和处理时的信息真实可靠、符合实际。一致性, 则要求参保者的基本信息在不同险种中的同一性, 在不同数据库中字段的长度、属性和值的同一性, 以及在变更信息过程中的多点、多库的协同性。目前金保工程要求的“同人、同城、同库”, 就是一致性的具体体现。在有的地方, 医疗保险政策的启动初期往往被作为政治任务而突击办理, 造成从一开始的一些基础工作欠扎实, 存在参保者信息多头管理、多点收集, 同一人在不同险种中的基础信息不一致, 计算机数据库保存信息和基金财务数据对不上等现象, 造成应参保人数不清、缴费基数与参保者实际收入不符等, 随着医疗保险信息的日积月累成为“大数据”, 清理的难度越来越大, 造成漏保 (应保未保) 、错保 (冒名就医等) 、重复保 (同一人在多地或多个制度参保) 、缴费中瞒报 (缴费基数) 、少缴 (低缴费基数) 等。应对的主要措施, 一是加快实施全民参保登记计划, 摸清参保底数, 查清缴费基数, 为提升全民医保质量夯实基础;二是依法扩面征缴, 严格按照社保法的要求, 推动全面持续参保和不间断缴费;三是提升经办能力、完善医疗保险信息系统, 为参保缴费提供方便快捷的手段。
第三, 精确管理要求采用数理方法, 实现定性定量的精确化。精确管理要求将数理方法全方位运用到管理工作中, 在注重定性管理的同时, 更加注重定量控制。用具体、明确的量化标准、模型和算法, 取代笼统、模糊的管理要求, 改变传统经验式的管理模式, 将量化渗透到管理的各个环节, 并以量化的数据作为提出问题的依据、分析判断的基础、考察评估的尺度, 以实现对管理进程进行引导、调节、控制, 从而便于及时发现问题, 及时矫正管理行为。
具体到医保征缴, 一是要改变经办管理中以方便管理机构设计的社保费征缴工作流程, 逐步实现以服务对象为中心的管理服务业务模型, 变集中式、大厅式、各环节独立服务方式, 为窗口式、一站式、全程一条龙办理服务方式。缴费环节可以完全由商业银行网点承办;二是全面引入精算技术, 建立医保基金收入、支出监测、预测和预警系统, 通过历史的基金收支情况, 判断和分析当前和未来一定时期基金的收入、支出情况及可能风险, 提出防范基金风险的预案和措施;三是经办管理模式由层级管理, 逐步向矩阵式、网格化管理模式转变。层级管理的信息传递是单项的, 而矩阵式、网格化的管理模式是多点并且相互融合贯通。矩阵式、网格化管理模式可使参保者在一定范围内在任何一点都可获得社保服务的便利, 从根本上解决异地就医管理难和医保关系转移接续难等方面的问题。
精确管理作为一种全新的管理理念, 是信息时代的产物, 是科学管理发展的高级阶段。它以当代高新技术特别是信息技术为平台, 将当代自然科学、社会科学的最新发展成果充分运用到管理服务实践中去, 使管理实效产生了质的飞跃。精确管理通过实时的数据采集和网状的信息传递, 彻底改变了数据的生成方式和以往的线性传递模式, 提高了反应速度, 将过去难以实现的管理成为可能。当前, 社保卡持卡人数超过6亿多人, 应大力推进政府、企业、个人信息的共享和交换, 通过云计算、大数据, 将企业经营情况、纳税情况, 个人收入情况, 以及工商行政管理信息、公安人口和户籍信息, 以及劳动合同签订等信息实现与社保信息的实时共享和交换, 彻底搞清楚参保单位和个人的工资收入等, 为做实缴费基数提供保证。参保单位和个人基础数据信息资源的整合, 有助于实现社会保险经办服务管理集约化和精确化。
参考文献
[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心:2013年全国城镇基本医疗保险情况分析.
[2]Michael K, Miller K W, Big data:New opportunities and new challenges, 2013.
有效利用职工医保个人账户基金 篇9
个人账户自建立以来,就诟病不断, 不少学者认为应该取消个人账户。李珍和赵青(2014)制度变迁视角下,通过分析健康公平性三维度指标,认为是医疗保险个人账户以及忽视分级医疗制度的设计,使职工医保覆盖面偏窄,提出取消个人账户并实行家庭联保。 傅鸿翔(2012)从政策设计的角度分析医保个人账户,提出医保个人账户存在权属关系不明、定位模糊等问题。申曙光和侯小娟(2012)通过广东省的数据,分析了个人账户的公平与效率问题,提出个人账户筹资不公平,虽然个人账户弱化后不会对医疗服务利用的公平性造成很大影响,但是有利于统筹基金的平衡运行,能填补统筹基金缺口,所以取消个人账户是更优的政策调整方案。一些学者认为应该取消个人账户的原因主要集中在以下几个方面:第一,个人账户不具有互助共济性,减弱抵抗风险的能力;第二,个人账户有损公平性;第三,控费效果不明显;第四,个人账户基金积累作用不明显。归根结底就是个人账户基金没得到有效利用,应予以取缔。
也有学者认为个人账户存在还是有意义的,虽然存在弊端,但是通过政策调整是可以消除或弱化弊端的,不应取消。 刘荣庆(2010)认为个人账户在城镇职工基本医保制度建立过程中的,所取得的成绩应该得到肯定,虽然医保个人账户存在约束作用不明显、缺乏统筹互济性、 人均积累水平低等问题,但可以通过提高基金积累水平、拓宽基金使用范围、增强基金约束作用等多种渠道,充分发挥并不断完善个人账户的功能。魏兴莓(2007)认为虽然个人账户存在一些老年人和患有慢性病人的医疗需要受到抑制等问题,但由于我国现阶段国民素质的局限,个人账户有助于缓解人口老龄化到来时的医疗保险支付危机,并且个人账户在医疗费用和基金积累方面仍然具有一定的作用,个人账户仍然有存在的必要性。曾益(2012)通过保险精算模型研究城镇职工基本医疗保险个人账户, 提出个人账户造成了门诊医疗服务分配的不公平,但是通过调整划入个人账户的比例可以缩小不公平程度。
想要明确职工医保个人账户去留问题,就要了解医保个人账户的由来。我国在新中国建立之初,职工实行的是面对企业职工的劳保医疗制度和面向国家公职人员的公费医疗制度,在计划经济的大背景下,医疗费用都是由企业或国家兜底,个人基本不承担任何费用,由此造成过度医疗,必须想办法减少医疗资源浪费的情况,降低医疗费用,制度改革迫在眉睫。实行市场经济体制之后,劳保、 公费医疗与市场经济体制格格不入,统账结合的职工医疗保险制度顺势而生。 我国医保个人账户的制度设想,是来源于新加坡个人储蓄账户,它所承担的两个主要任务,一个是抑制医疗费用的过快增长,另一个是基金积累,以应对人口老龄化。这也是备受争议的原因,因为学界普遍认为个人账户并没有完成所赋予的历史任务,但笔者认为,这并不构成取消个人账户的理论依据。个人账户的设立使得从劳保、公费医疗向职工医保制度实现平稳过渡,它的建立符合我国基本国情,随着经济发展所暴露的弊端,也是可以通过政策调节予以减弱甚至消除的。
制度设计是想要通过减少医疗服务中的需方的需求,抑制供方的需求诱导, 从而达到消弱医疗费用上涨、过度医疗和医疗资源浪费严重等问题。在制度建立之初,的确初见成效,资源浪费明显减少,医疗费用上涨程度减弱,但上涨趋势却没有明显转变。这是因为医疗服务中具有明显的信息不对称,且医院之间为了竞争,存在争相购买价格昂贵的医疗设备,再将费用转嫁到患者身上的现象; 医生通过开高价药挣回扣的“以药养医” 的现象;再加上人们健康意识的增强,都希望得到最好的医疗服务,争相挤在大医院中,相较于门可罗雀的基层医院,各大医院门庭若市,人满为患,医生们忙得连喝水的时间都没有,医疗费用自然水涨船高,“看病难”“看病贵”的现象更为突出。所以对医疗费用的控制,仅限制需方是不够的,要对医疗服务的供方实行限制监督,要双管齐下,才能更好控制医疗服务费用。
个人账户另一个备受职责的原因在于账户基金大量结余,利用率底下。 基金大量结余的根本原因在于我国基层医疗服务设施不到位,服务人员普遍缺乏专业性,使得人们对基层医疗服务缺乏信心,倾向于“小病大治”,以至于个人账户基金没能得到有效利用。个人账户基金的沉淀,无疑会消弱了统筹基金支付能力,会影响保障范围的扩展和保障水平的提高,但取消了个人账户, 将账户基金纳入统筹基金,是否会明显增强统筹基金的支付能力,提高保障水平,还是有待商榷的。人口老龄化的趋势决定将来统筹基金会有大部分用来支付老年人的医疗费用,而且老年人是不用交医疗保险费的,医疗保险实行的是代际转移支付,因部分政策原因,人口成下降趋势,将来甚至会出现一家两口养四个老人的现象,即便将当代人的个人账户全部划入统筹基金中,是否医疗基金就能得到有效利用?是否就能明显提升老人的医疗待遇?职工医保范围的扩展和保障水平的提高,根本措施在于优化职工医保制度,完善医保体系, 依靠个人账户的基金是无法完善制度缺陷的。
笔者认为个人账户利用率底下的原因在于个人账户可支付范围过窄,基金无法得到有效利用,无法实现收入再分配功能。青年人参加工作时间短,收入有限,账户基金积累有限;离退休人员不缴纳医疗保险,所以账户处于消耗中;而中年人此时收入稳定,参加工作时间长,身体状况良好,个人账户处于收大于支的积累状态,“大病有医保,小病用不了”, 所以存在大量结余。只要能合理有效地利用好这些基金,个人账户基金结余问题就解决了。作为社会组成单位的家庭, 其成员比处于不同的年龄段,会有不同的医疗需求,可以以家庭为单位,实现家庭内部的互助共济,风险共担,实行家庭联保,通过以下措施来提高个人账户基金利用率。
第一,可以允许用个人账户基金为其家庭成员缴纳居民医保费用。首先, 具有可行性,因为医保都是和银行挂钩,只要本人授权,医保经办机构就可以通过银行收取医保费用,减免社区工作量,减少重复参保现象,还能降低收费成本;其次,闲置基金得到有效利用, 能同时提高职工和居民缴纳医保的积极性,提高居民医保参保率,而且还能有效抑制滥用个人账户基金的行为;再次,受益人是自己的家人,在情感上易于接受;最后,还能避免货币贬值等金融风险。当然,为保障账户仍有积累功能,需要设定最低余额数值。例如,在保证上年度末个人医疗账户基金有结余, 并且为其家庭成员缴纳参保费用后,个人医疗账户的基金余额不低于600元, 才有适用政策资格。
第二,可以允许用个人账户基金为自己或家人购买人社部限定的商业保险。因为基本医疗保险职能是保障享受最基本的医疗服务,商业保险作为补充,满足参保人其他医疗需求。投保人可以根据自己的实际情况,选择最适合自己的保险模式,使自己和家人多一层保障,同时也能缓解“因病返贫”等问题。人社部限定商业保险,一是为了保障所购买的商业保险能够保证投保人的医疗需求时能得到及时有效的满足, 二是为了防止商业保险存在诱导行为, 费用公平,确保基金使用的规范性。这项措施主要是针对中年人设计,因为他们的账户有支付能力,且有这方面需求。通过给自己的父母或子女购买商业保险,可以有效缓解疾病降临时自己所面临的费用压力;给自己购买商业保险,可以缓解自己得病时,家人所负担治疗费用的压力。
第三,可以设立定点健身机构,缴纳健身费用。这就是以预防为主,国际上, 预防疾病的支出要高于治疗疾病,所以我们也应该将重心从治疗向预防过渡, 运动是有效的预防措施。这个健身的地方是定点机构,是体育部门审批过的定点机构,而且要成为医疗保险支付的健身机构,首先要和医保联网,要安装相关信息平台软件,并接受医保机构的规范化监管。在生活中,广场上晨练的人们成群结队,广场舞也跳得是多姿多彩,只是其中多数是中老人人的身影,而身体处于亚健康状态的中青年人由于各种原因却少有参与。同时,部分疾病发病的“年轻化” 也给中青年人敲响了警钟,提醒中青年人需要加强锻炼了。中青年由于种种原因,倾向于进健身房,因为他们的可支配时间相对较少,所以需要在短时间内得到更为专业的健身指导。通过健身,能提高身体素质和抵抗疾病的能力,降低医保费,所以由医保个人账户支付费用也就理所应当了。
家庭是社会的组成单位,家庭和谐稳定了,整个社会也就和谐稳定了。以家庭为单位,通过个人账户实现家庭成员共同分担医疗保险费,也是医疗保险互助共济性的体现。当然,以上政策必须是建立在个人账户仍具有基金积累功能的基础上,也就是说,在扣除所有支出后,账户内仍有余额。通过以上措施,可以扩大个人账户的支付范围,提高个人账户基金利用率,同时保障了个人账户的积累功能,并且能满足不同人群的需求,更能提高职工缴纳医保的积极性。有效合理利用账户基金,个人账户的弊端是可以消除的,相比于取消个人账户,合理利用账户结余基金才是更优的政策选择。
参考文献
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[3]李红梅.医保个人账户,封闭管理重在管.人民日报,2014.3.18
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[5]芦静.蒲晓红.城镇职工基本医保建立家庭账户的可行性[J].经济导刊,2009(7)
[6]王超群.城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁[J].中州学刊,2013(8)
[7]夏艳清.城镇职工医保个人账户应保留还是取消——基于部分地区医保个人账户抽样调查数据的分析[J].宏观经济研究,2014(4)
医保基金风险 篇10
一、预算编制方法及影响因素
城镇职工基本医疗保险基金预算包括基金收入预算和基金支出预算。
㈠基金收入预算的编制方法和影响因素
1、编制方法
基金收入预算，主要采用“以零为基础编制计划和预算的方法”，简称零基预算法。在编制预算时不受过去基金收入实际情况的约束，适当考虑上年基金收入情况，一切均以“零”为基础，根据预算年度参保人员变动情况、工资水平等各种因素合理测算基金收入规模。
2、影响因素
医疗保险基金收入预算的内容包括基本医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。
⑴基本医疗保险费收入:
涉及在职与退休参保人数、年人均缴费工资、缴费率、征缴率、个人账户划账比例等因素。 (1) 在职与退休参保人数:参保总人数根据上级主管部门下达的预算年度参保任务数确定, 并按近三年平均赡养比确定预算年度的在职与退休参保人数。 (2) 年人均缴费工资:由于医保缴费年度于每年12月调整下年度的缴费基数, 非灵活就业参保人员根据医保信息系统中的人均缴费工资确定;灵活就业参保人员通常由基金征缴部门根据当地上年度社会平均工资确定。 (3) 缴费率:根据当地医疗保险政策确定。 (4) 征缴率:按照上级主管部门下达的预算年度征缴率计划确定。 (5) 个人账户划账比例:个人缴费部分全部作为个人账户划账金额;单位缴费划入个人账户部分根据近三年单位缴费划入个人账户比例平均数确定。
⑵利息收入：
涉及上年基金滚存结余、预计当年基金结余、规定利率等因素。上年基金滚存结余根据上年年报数确定。预计当年基金结余为基金收入预算减支出预算。利率按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)执行，即当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
⑶财政补贴收入：
涉及当地财政预算。财政补贴收入应根据各级财政预算确定，并在预算中分别确定中央财政补助、省级财政补助、市级财政补助及县级财政补助金额及补贴项目。《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发[2010]2号)规定，社会保险基金预算坚持收支平衡，适当留有结余，不得出现赤字。因此，医疗保险基金财政补贴收入预算在时间和方法上有别于经费预算。
⑷转移收入：
根据近三年转移收入金额及平均增长率确定。
⑸其他收入：
主要是滞纳金收入。涉及参保单位拖欠医疗保险费情况和当地的滞纳金管理规定，结合上年度其他收入实际发生情况分析填列。
⑹上级补助收入和下级上解收入：
根据当地调剂金管理规定，商上级医疗保险经办机构，确定上级补助收入金额;商下级医疗保险经办机构，确定下级上解收入金额。同时，在市级范围内调剂的，应保证市级汇总报表的上级补助收入和下级上解收入与上解上级支出和补助下级支出金额一致。在省级范围内调剂的，应保证全省汇总后的上级补助收入和下级上解收入与上解上级支出和补助下级支出金额一致。
㈡基金支出预算的编制方法和影响因素
1、编制方法
基金支出预算，主要采用增量预算法。即以现行预算为基础预测变动量来测算相关医疗保险基金支出的预算编制方法，又称为“增量预算”或“减量预算”。增量预算法的显着特点是：从现有的预算出发，假定目前的医疗保险基金支出水平是必不可少的，在此基础上，对相关支出项目预测一个变动量，然后测算支出。也就是说，根据医疗费用支出的增减对现有的预算进行增减，就可确定预算年度的支出水平。
2、影响因素
城镇职工基本医疗保险基金支出预算包括基本医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出和其他支出。
⑴基本医疗保险待遇支出：涉及在职与退休参保人数、疾病发生率、人均医疗保险费用支出、医疗费用增长率等因素。在预算编制中，既要考虑参保人员在定点医院、定点零售药店、异地联网医疗费用结算情况，还要区分普通门(急)诊、特殊病种门(急)诊和住院医疗费用。 (1) 参保人数：确定方法同收入预算。 (2) 疾病发生率：根据近三年参保人员门诊和住院疾病发生率确定。 (3) 人均医疗保险费用支出：根据近三年参保人数分别在职与退休医疗保险费用情况确定。 (4) 医疗费用增长率：根据预算年度医疗保险政策调整幅度，参考上年医疗费用增长情况及近三年平均增长率确定。
⑵其他支出：目前，福建省在其他支出科目列支的主要是商业补充医疗保险费支出。涉及参保人数、人均缴纳商业补充医疗保险费等因素。
⑶转移支出：根据近三年转移支出金额及平均增长率确定。
⑷上解上级支出和补助下级支出：根据当地调剂金管理规定确定，商下级医疗保险经办机构，确定补助下级支出金额;商上级医疗保险经办机构，确定上解上级支出金额。同时，在市级范围内调剂的，应保证市级汇总报表的上级补助收入和下级上解收入与上解上级支出和补助下级支出金额一致。在省级范围内调剂的，应保证全省汇总后的上级补助收入和下级上解收入与上解上级支出和补助下级支出金额一致。
二、实行预算管理后的基金运行情况和效果
㈠2002年至2009年福建省医疗保险基金预算执行情况
自2002年全省各统筹地区实行预算管理以来，始终坚持按统筹地区编制执行预算，并自下而上层层汇总后形成全省医疗保险基金预算报表。
从上页表可见，福建省根据统一的预算编制口径、规范的预算编制方法，在2002年至2007年医疗保险政策保持相对稳定的情况下，基金支出预算执行情况良好，达到了通过预算来控制基金支出的效果。由于调整医保政策，2008年基金支出超出预算14.26%，2009年超出预算7.07%，其超预算的幅度正在缩小。
从收入预算执行情况看，除了2009年实际收入与预算较为接近外，2002年至2008年超出预算的幅度均在15%以上，其中2002年和2003年属于试行预算管理阶段，基础数据和编制经验不足是其主要原因。从2004年到2009年超预算的情况看，根据谨慎性原则编制医疗保险基金收入预算，各统筹地区很难将参保人员一次性缴纳的预留医疗保险费全部考虑在内是影响收入预算执行的主要原因。随着全民参保目标的实现，在稳定的参保人群下，收入执行也将逐渐控制在预算范围之内。
㈡通过预算执行情况分析，完善医保政策
在实行预算管理前，各统筹地区往往对政策调整后的基金运行情况没有把握，因此不敢进行医保政策调整，以提高参保人员待遇。实行预算管理后，福建省各统筹地区借助福建省较为完善的医疗保险信息系统，积累了丰富的基础数据资料，可以对参保人员在定点医院、定点药店和异地就医结算及普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用的发生情况等，与预算数进行比较，找出差异较大的原因，并有针对性地提出政策调整建议。
㈢发挥财务集中管理优势，提高编制效率
福建省一直实行全省统一的财务软件。2009年1月1日起以“财务管理网络版软件”替代原有的“财务软件97单机版”，实现了福建省医疗保险基金会计核算财务软件的全面升级改版。通过实施财务集中管理，将全省的财务管理信息都架构在同一平台上，借助现代信息技术，优化和规范财务管理、会计核算流程和预算编制，建立完整的财务数据库，提高了预决算工作效率。
福建省财务软件根据预算编制时需要考虑的各种因素进行设置，各级经办机构会计人员仅需输入各项基础数据，充分考虑本统筹区特殊政策因素后，即可自动生成预算报表初稿。将生成后的预算报表与上年年报数进行对比，看看还有哪些未考虑的因素，进一步修正后即可生成最终的预算报表。
三、需要进一步加强的工作
㈠完善预算管理制度
从福建省2002年至2009年预算管理情况看，还存在一些薄弱环节：一是在预算的编制方面，往往由财务部门根据部社保中心下发的报表单独完成，缺少内部各业务部门的配合与协作;二是在预算的审批方面，各统筹地区预算编制完成后，报上级医疗保险经办机构审核汇总，除了财政补助关闭破产企业退休人员医疗保险费需由财政部门进行审核外，没有其他部门对基金预算进行审批;三是在预算调整方面，各统筹地区对预算的执行仅仅停留在实际数与预算数的分析和比对上，没有根据特殊情况增加支出或减少支出，没有编制预算调整方案，造成收入或支出实际执行结果偏离预算较大。
因此，各统筹地区应结合国务院文件精神，完善医疗保险基金预算管理制度，从制度上进一步明确经办机构在预算草案编制完成后，必须按规定程序审核、审批和调整。只有这样，才能理顺财务关系，完善财务管理制度，提高统筹安排医疗保险基金和保障医疗保险事业发展的能力。
㈡加强预算管理指导
由于各统筹地区重视程度不同，基金预算编制人员的水平参差不齐，导致预算管理对政策调整的效力也不同，省级医保经办机构最优，市级医保经办机构次之，县级医保经办机构较弱。上级医保经办机构应加强对下级医保经办机构的业务指导，积极开展预算管理调查研究，相互交流经验，共同加强预算管理。
㈢做好预算培训工作
应通过预算培训，全面提高预算管理人员的整体素质。同时，为了提高预算编制效率，应该充分利用现有的电算化管理软件，通过培训提高基金预算管理人员利用电算化软件进行预算编制的能力。
医保基金风险 篇11
(一) 基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院。
如意外伤害、美容、矫形等
(二) 不合理检查:
CT、核磁、大生化频繁检查
1、无依据检查。如慢性胃炎作持续呼吸功能检测。
2.过度检查。如一个冠心病、高血压病人一个月内做头部、腹部4次CT平扫均无阳性体征。
(三) 不合理用药
1.无依据用药。
2.《药品目录》中限用药品不限用。
3.滥用免疫调节药。大隐静脉曲张、萎缩性胃炎等病人使用胸腺五肽、干扰素等。
4.辅助用药品种多、用药时间长。
5.滥用抗生素。不作药敏试验使用、药物耐药不按药敏结果使用。
6.肿瘤病人用药品种多、费用高。
7.出院带药超量、品种多。
8.药占比超标。
(四) 不合理治疗
1.过度治疗。气胸、慢支、肺气肿病人住院63天, 总医疗费71, 720.01元。
2.滥用治疗。自体血回输治疗多种疾病, 费用高, 有禁忌症, 却仍应用该种治疗。
3.理疗种类多, 无针对性。如颈椎病病人, 行神经阻滞、微波等十几种疗法。
(五) 不合理收费
1.《河北省医疗服务价格手册》收费项目中内涵的项目另外收费。
2.乱收费。多收费;漏收费;无医嘱收费或收费次数明显多于医嘱次数;无报告结果收费;一级护理病人按重症监护收费。
►►二、存在问题的原因
(一) 定点医疗机构对医保病人的管理与自费病人的管理不一, 是临床医生违背“基本医疗保基本”原则的诱因。对职工医保政策及相关规定的培训力度明显弱于对技术的培训力度, 造成临床只抓技术, 不关注医保政策的违规行为。对经济指标的过高要求, 加速了临床医生感到医保病人“有利可图”的动机。
(二) 临床医生医保理念与医保要求不协调, 经济利益对临床医生的诱导明显强化是临床医生违背“基本医疗保基本”原则的主因。医院按医疗保障要求在管理上提速与医生相对滞后的医保理念之间的矛盾, 均在医院各方面表现出来, 医保政策在临床行医过程中比经济利益的驱使明显弱化。
(三) 个别定点医疗机构医保科作用发挥不到位。医保科对违规问题不能自查自纠, 监管不力。
(四) 医保经办机构管理能力不足。一是人力不足;二是缺乏专业人员;三是对违规的处罚力度较小。
(五) 个别定点医疗机构法律意识淡薄, 故意套取医保基金。采用挂卡、冒名、挂床、上传诊疗信息多于实际诊疗等多种手段套取医保基金。
►►三、对策
(一) 定期检查, 及时处理。找主管医保工作的领导诫勉谈话, 按医保协议给予收回违规金额, 并收取3—5倍违约金、全市通报等处理。
(二) 召开市本级定点医疗机构医保基金运行通报、分析专项大会。对近三年的住院医疗费用、统筹基金支付情况等指标进行综合分析, 将次均费用前5位、参保人员人均住院费用远远高出其他病人住院费用、本次基金检查违规严重的医疗机构进行通报, 表扬整改效果明显的定点医疗机构, 推广其整改做法, 提高各定点医疗机构对医保基金管理工作的认识。基金是医、保、患三方的“生命线”, 共同维护、稳健运行, 才能保证制度持续发展。
(三) 用《社保法》规范定点医疗机构的医疗服务行为。抓住《社保法》实施和《药品目录》更新之际, 加大医保规定的培训。
(四) 要求各定点医疗机构充实医保办的力量。把懂医、懂药、会管理的专业人员充实到医保办, 加强医疗费用情况的统计、分析、监测。
(五) 加强医保经办管理能力。把《社保法》条款和对医院的硬性指标充实到定点医疗服务协议中, 真正用协议规范医疗机构的服务行为, 加强审核、结算、稽查力量, 实行交叉管理、动态监控。
(六) 施行驻院代表制。把驻院代表经稽查培训后送到违规严重的定点医疗机构, 每天逐科室、逐人巡查, 及时发现违规行为, 及时纠正、及时处理。
参考文献