中期妊娠清宫术（精选8篇）
中期妊娠清宫术 篇1
早期妊娠,是指怀孕初期前3个月,即孕周在0~12周的这段孕周,胚胎在这个阶段处于剧烈的发展分化时期[1]。目前,对于终止早期妊娠的方式主要有药物流产、人工流产、无痛人流等。其中,由于无痛人流具有明显的镇痛优势,因此,被广泛应用于妇科的治疗中,但其存在一定的弊端,如医疗安全问题等[2]。此外,医学界公认药物流产可以安全有效地终止早期妊娠,但是也存在偏高的不全流产率的不足[3]。我院近年来对早期妊娠孕妇终止妊娠的治疗中应用药物流产辅助清宫术,取得了良好的效果,总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院妇产科2014年11月-2015年11月收治的终止早期妊娠孕妇126例作为本研究的实验对象,随机分为观察组和对照组各63例。所有孕妇均自愿终止妊娠,且均妇科无急性炎症,无心肝肾疾病,无相关药物禁忌证。观察组孕妇年龄22~40岁,平均年龄(28.12±4.51)岁;初产妇21例,经产妇42例;停经12~16周;胎儿双顶径2.1~3.3cm,平均(2.37±0.36)cm;1例双胎。对照组孕妇年龄22~38岁,平均年龄(27.63±4.49)岁;初产妇23例,经产妇40例;停经12~16周;胎儿双顶径2.0~3.3 cm,平均(2.39±0.36)cm;无双胎。对比两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组实施无痛人流术。术前6 h禁食水,将膀胱排空,建立静脉通道,予以患者心电监护、面罩吸氧等措施,静脉注射麻醉药物,即200 mg的丙泊酚(制造商:广东嘉博制药有限公司;国药准字:H20051842),待30 s后,患者进入麻醉状态,即开始人流手术。
观察组实施药物流产辅以清宫术。晨起空腹状态下,口服50 mg的米非司酮片(制造商:华润紫竹药业有限公司;国药准字H10950003),2 h后再进食,12 h再口服25 mg,第2日早晚各服25 mg,第3日晨起空腹口服米非司酮25 mg,1 h后口服0.6 mg的米索前列醇(制造商:华润紫竹药业有限公司;国药准字H20000668),待排出胚胎或宫口扩大后当日予以清宫术治疗。
1.3 观察指标
观察并记录所有患者治疗过程中的各项临床指标(持续阴道流血时间、排出孕囊时间、转经时间等)及流产效果。
1.4 流产效果判定
完全流产:8 h内完全将妊娠组织排出体外;不完全流产:8 h后或加用米索前列醇后宫内仍残留部分妊娠组织;无效:药物流产无效,手术流产漏吸[4,5]。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理,计量数据计量资料以“±s”表示,采用t检验,计数资料以百分数(%)表示,采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组患者各项临床指标
详情见表1,两组予以不同流产方式后,观察组患者持续排出孕囊时间、阴道流血时间、转经时间等各项临床指标均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。但观察组持续腹痛时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 比较两组患者的流产效果
详情见表2,两组予以不同的流产方案后,观察组患者完全流产效果达到98.4%(62/63),明显优于对照组的88.9%(56/63),差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
无痛人工流产的基础前身是传统的人工流产,其改进点为联合应用了麻醉药物[6]。近些年,因为无痛人工流产具有确切的无记忆及镇痛效果,麻醉效果迅速、患者苏醒快,临床得到快速普及[7]。但是,无痛人流也存在一定的危险性,如抑制呼吸、喉咙痉挛、降低血压、心动过缓等,此外,还有损伤子宫、增加术中出血量的风险性[8,9]。上述风险不仅与患者的自身因素密切相关,同时与医师的手术操作关系密切。
目前,我国已充分肯定了经典药物流产方案的安全性和有效性[10]。作为孕激素受体竞争性拮抗剂的米非司酮,其通过结合受体进而限制孕酮的作用[11]。而米索前列醇则对子宫平滑肌有较强的兴奋作用,上述两种药物联合作用可持续痉挛子宫内绒毛着床部位的螺旋动脉,减少子宫内膜的血液供应,使组织发生变性、坏死,直至剥脱[12]。由于底蜕膜的血液供应状态及剥脱情况直接影响药物流产是否能完全性流产,因此,此种流产方式有不完全流产的风险性[13]。
本研究结果中,观察组患者采用药物流产并辅助清宫术治疗后的排出孕囊时间、持续阴道流血时间、转经时间等指标均显著优于实施无痛人流的对照组,且完全流产率(98.4%)明显优于对照组(88.9%),差异有统计学意义(P<0.05),提示药物流产辅以清宫术可有效促进妊娠组织排出,提升流产效果,减少出血,促进康复[14],展现了药物流产辅助清宫术的优点和良好效果。但观察组患者持续腹痛时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示清宫术对子宫的不良刺激,的确给患者增加了痛苦[15]。
综上所述,临床终止孕妇早期妊娠的治疗中,应用药物流产辅助清宫术可以有效提升完全流产的效果,减少出血,促进康复。但有相似研究结果显示,药物流产辅以清宫术的完全流产率与无痛人流组未表现显著的差异。这可能与我院无痛人流术技术水平有关,也可能与本研究的样本量较少有关,因此需要今后进一步观察研究。
中期妊娠清宫术 篇2
【关键词】引导性超声检查、疤痕部妊娠、清宫术
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0728-02
近年来， 受多种因素的影响， 剖宫产率逐渐增加， 瘢痕子宫再次妊娠的人数也越来越多。剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种十分罕见且危险极高的剖宫产远期并发症之一，属于异位妊娠一种[1]。如果处理不及时或方法不当，可导致大出血、子宫穿孔、子宫切除甚至危及生命可能。随着超声诊断水平的提高及介入技术的发展，子宫动脉栓塞术联合清宫已成为治疗CSP的有效方法之一[2]。但疤痕部位妊娠给清宫术的操作带来了巨大难度，为了探索出一种更为安全可靠，并发症少的清宫手术方式，我院自2010年4月 ～ 2014年12月在 B 超引导下对32例剖宫产疤痕部位妊娠者已行子宫动脉栓塞术患者进行清宫术，取得了较为理想的效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料：？选择我院自2010年4月～2014年12月收治的32例剖宫产疤痕部位妊娠者已行子宫动脉栓塞术患者为研究对象，年龄24～41岁，平均30.875岁，孕6～12周，孕次1～4次，平均2.2次，本次妊娠相距上次剖宫产12～168月，平均58.8月。其中，23例有不规则阴道出血史，5例有明显腹痛史。所有患者均在研究报告同意书上签字，同意本次研究。
1. 2 方法：32例患者行双侧子宫动脉栓塞术前后均行腹部B超检查，测量疤痕厚度、孕囊经线及胚胎着床处血流情况。术后一周对胚囊或团块周边无血流信号或血流稀疏患者进行B超监测下清宫术。手术前患者需适度充盈膀胱，送入手术室后，取膀胱截石位，进行常规消毒铺巾，医生根据患者子宫的位置，通过腹部探头重点观察子宫峡部异常回声，了解其具体位置、大小、形态、内部回声以及与宫腔、剖宫产切口、宫颈管的关系，测量孕囊着床处与浆膜层距离。加用彩色多普勒了解局部血流情况。静脉麻醉后，借助超声屏幕的帮助，观察患者的子宫屈曲度以及宫腔内孕囊的具体位置，进行扩宫棒扩张宫颈，接着插入吸管，并且对准患者的孕囊着床处，在负压下用7号吸管吸引子宫下段前壁近疤痕处吸出妊娠组织，并用小号刮勺搔刮疤痕凹陷处，以无组织物刮出、B超监护切口处肌层的血流信号由条索状及短条状逐渐向星点状转变，最后逐渐消失为评价手术结束的标准[3]，刮出组织经病理检查后证实为换死囊胚组织，与临床诊断相符。
2 结果
32例患者术前行腹部B超检查，24例表现为胚囊型，8例表现为混合包块型。经双侧子宫动脉栓塞术后，超声显示32例患者胚囊或团块均缩小，血人绒毛膜促性腺激素（HCG）明显降低，疤痕厚度无明显变化（见表一），32例患者术前疤痕周边血流均丰富，术后27例血流消失，5例血流信号稀疏。B超引导下，32例患者均行清宫术，术中在超声引导下，医生能够准确对准患者孕囊或团块着床处吸出及搔刮妊娠组织，直至切口处肌层无血流。32例无一例出现子宫损伤，穿孔，也未发生头晕、恶心、呕吐以及心悸等常见人工流产综合征，其中有4例患者术中B超显示胚囊向切口肌层植入，术中出血量多，给予缩宫素后好转，术后B超仍提示宫腔异常回声。其中2例患者因术后两天阴道出血仍较多，行全子宫切除术。其余28例患者在2周后复查B超未提示宫内异常回声，手术效果较为理想。平均手术用时5.667±1.32分。
3 讨论
剖宫产疤痕部位妊娠是指患者腹腔内受精卵滋养液细胞于剖宫产手术后子宫瘢痕处着床现象，属于临床常见的剖宫产术后远期并发症。若剖宫产后瘢痕妊娠患者未得到及时有效的治疗，将出现绒毛穿透子宫导致子宫破裂，死亡率较高。超声可行早期诊断[4]。有研究表明[5]剖宫产术后瘢痕妊娠均属于孕囊附着子宫肌层薄弱处，子宫收缩乏力，经清宫术终止妊娠后常出现大出血现象，影响患者的预后，甚至威胁其生命安全。双侧子宫动脉化疗栓塞术是临床常用的介入手术，剖宫产疤痕部位妊娠患者进行清宫术前对其实施有效的子宫动脉栓塞术，可显著提高手术安全性[6]。其有效杀死胚胎及滋养细胞使其逐渐萎缩，同时可以阻断人体对胎盘组织或孕囊的正常供血，从而使孕囊或胎盘组织坏死并脱落，降低清宫术治疗难度[7]。
B超引導下清宫对于剖宫产疤痕部位妊娠中的临床应用具有极高的价值[8]。本组研究中，利用B超监测32例剖宫产疤痕部位妊娠者行双侧子宫动脉栓塞术前术后效果，胚囊或团块周边无血流信号后行清宫术，提高清宫术安全性。借助超声屏幕的显示，能够实现可视化操作，在手术中帮助临床医师能准确的定位手术部位，清楚的观察到患者的子宫屈度和腔内孕囊大小、位置，瘢痕厚度以及瘢痕愈合情况， 清楚的判定孕囊与瘢痕的关系， 还能够利用改变牵拉宫颈方向而是宫腔形态发生相应的改变，从而能够进行有针对性的操作，更加准确的吸出孕囊，然后再实施宫壁吸刮，减低子宫穿孔的发生率，减少了宫内残留。本研究中，无一例出现子宫损伤、穿孔，也未发生头晕、恶心、呕吐以及心悸等常见人工流产综合征。同时这种手术方式的优势还在于不需刮宫，只需要通过吸宫， 就能够完成整个操作，大大缩短了手术时间，在较高程度上防止了手术出血，减少了对患者子宫壁造成的损伤，避免宫腔反复多次操作造成的宫腔粘连，产妇大出血或者其他并发症的发生，从而有效增强了手术的安全性和可靠性[9]。本组研究中，32例患者在2周后复查B超检查均没有出现异常，进一步证实了该手术方式的有效性和安全性。
综上所述，对于一些手术难度大、 不确定因素多的瘢痕子宫妊娠，特别是针对切口妊娠患者进行清宫术时， 可以采用在B 引导下进行， 以有效引导手术器械操作，减免手术造成的损伤，具有出血少、并发症少的优势，可以在临床上大力推广应用。
参考文献
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中期妊娠清宫术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例均为子宫下段横切口术后,患者年龄24～32岁,孕次3～5次,剖宫产次1～2次,发病时间距前次剖宫产11个月～6年,患者均无心、肝、肺、肾等慢性病史。
1.2 临床表现
8例患者均有停经史,停经时间39～68天,停经后有无痛性阴道不规则流血史6例。5例因人工流产术中大量阴道流血急诊入院,超声提示子宫下段切口部位混合性回声,3例停经后超声检查提示子宫切口疤痕妊娠。
1.3 辅助检查
超声提示包块直径4～8公分,孕囊直径2～4公分,疤痕处子宫肌层厚度0、2～0、65公分,血β-HCG (580～23637)mIU/ml。
1.4 治疗方法
局部麻醉后,以Seldinger's技术行右股动脉穿刺,行双侧子宫动脉插管,经造影确认后先行氨甲喋呤50mg双侧输注,再采用明胶海绵颗粒进行栓塞双侧子宫动脉上行支,造影证实栓塞成功后手术完成。术后4天在超声引导下行清宫术,刮出组织送病检,同时每3天复查血β-HCG值及每周复查盆腔超声。
2 结果
2.1 术后情况
所有病例均成功实施子宫动脉氨甲喋呤输注加明胶海绵栓塞术,8例均有不同程度下腹坠胀、低热乏力、恶心呕吐、食欲不振等现象,经抗炎对症治疗后均缓解。其中3例有转氨酶轻度升高,经护肝治疗后好转。术后3～5天血β-HCG值下降明显,术后4天在备血、做好开腹准备、超声监测下行清宫术,钳夹出妊娠组织并送病理,手术经过顺利,术中出血少,约30～50ml。其中6例清宫完全,2例清宫困难部分妊娠物残留而以米非司酮600mg口服加氨甲喋呤50mg肌注。一般住院时间7～11天,出院后继续门诊随访β-HCG值和盆腔B超。8例患者均预后好,无一例切除子宫,从而保留生育功能,无严重并发症发生。
2.2 术后病理
均为退化变性胎盘组织。
2.3 随访
术后2～6w血β-HCG值下降至正常,超声提示包块消失时间为14～60天,术后26～80d月经恢复来潮。
3 讨论
3.1 发病原因
剖宫产疤痕妊娠是一种罕见的特殊部位的异位妊娠,是子宫肌层妊娠的一种特殊类型。其发生率为0.045%,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[2]。CPS的发病原因与发病机制目前尚未明确,受精卵着床于子宫疤痕处,可能与剖宫产时损伤子宫内膜基底层,形成与宫腔相通的细小间隙或窦道,受精卵通过窦道侵入疤痕处肌层种植[3],还可能与内分泌的异常及组胺等生化异常有关。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫,可能导致术后切口愈合不良。但是,没有文献提供缝合方法方面的信息,CSP的发生是否与缝线种类和缝合技巧及方法有关,有待进一步研究[4]。
3.2 诊断与鉴别诊断
本病发病率低,无特殊临床症状,有剖宫产史、停经后无痛性不规则阴道流血、人工流产术中大出血是其共同特征。血β-HCG升高,妇科检查宫颈正常,宫体有不同程度增大,极易于早孕、先兆流产相混淆。常因误诊而行清宫术,因疤痕部位肌层菲薄,甚至部分孕囊无肌层覆盖,周围血流丰富,以至于发生清宫术中大出血,本组中有5例属此种情况。目前认为,经阴道超声检查是早期诊断CPS的最主要手段,敏感性为84.6%[5]。Vial[6]等提出子宫疤痕妊娠超声诊断标准:(1)滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。(2)子宫腔内无孕囊。(3)宫颈管内无孕囊。(4)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺乏。
3.3 治疗
因该病较罕见,目前尚无一种理想的治疗方法。治疗原则为杀死胚胎,排出孕囊,保留患者生育机能,盲目清宫是其禁忌证之一。本组采用子宫动脉栓塞输注氨甲喋呤(MTX),使药物直接进入绒毛血管,药物到达病灶时局部药物浓度增加,可提高疗效,降低全身毒副反应,MTX是叶酸拮抗剂,能干扰DNA的合成,抑制胚胎滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收。子宫动脉栓塞术可清楚显示出血的血管,准确进行栓塞,并可保留子宫,为日后清宫创造了条件,且大大减少清宫时的出血。介入治疗后虽然妊娠组织已坏死,但待其自然脱落吸收则需时间过长,故选择合适的时间行清宫术亦很重要。我们认为一周内行清宫术,可以有效避免贸然清宫导致的致命性大出血[7]。我院采取栓塞术后第四天清宫,此时MTX作用较完全,胚胎组织坏死机化,且栓塞后出血风险大大降低。清宫需在超声监测下进行,避免盲目操作损伤,以钳夹为主,在B超引导下钳夹出妊娠组织,不强求一次钳夹干净,以免引起子宫穿孔。本组有6例清宫完全很快痊愈,有2例因下段过于菲薄而清宫困难有部分组织残留,术后加用米非司酮600mg口服及MTX50mg肌注后,动态观察血β-HCG值及盆腔B超,血β-HCG值均在6周内恢复正常,包块在60天内消失,无一例进行开腹手术。由于子宫动脉栓塞后卵巢有来源于腹主动脉的卵巢动脉血供,故不会影响卵巢功能。且明胶海绵颗粒在7～20天可被机体溶解吸收,动脉复通,它只能栓塞至末梢小动脉,不栓塞毛细血管前动脉和毛细血管床,子宫可获得少量血供不会缺血坏死。本组所有患者随访月经周期均无改变,术后1～4月均恢复排卵。可见介入技术加清宫术治疗子宫疤痕妊娠是安全有效的,能保留子宫,恢复妇女生育机能与身心健康,可以作为子宫疤痕妊娠的首选疗法,值得在有条件的医院推广。
摘要：目的:对子宫动脉输注氨甲喋呤+子宫动脉明胶海绵栓塞+超声监测下清宫术治疗剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠的疗效进行评价。方法:将我院2008年1月～2011年1月共8例剖宫产子宫瘢痕妊娠采用以介入治疗为主要方法的结果进行分析。结果:8例患者均成功保留了生育功能,所有患者血β-HCG值均在术后2～6w下降至正常,术后26～80 d月经恢复来测,无明显并发症。结论:MTX子宫动脉输注化疗+子宫动脉明胶海绵栓塞术+B超监测下清宫术具有降低大出血风险,保留妇女生育功能,疗效确切安全副反应轻的优点,对剖宫产术后子宫疤痕妊娠可作为首选的办法。
关键词：剖宫产,子宫切口瘢痕,妊娠,子宫动脉栓塞术,清宫术
参考文献
[1] Lui Haiyuan,Leng Jinhua,Shi Honghui,et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy:two case reports and a glimpse at the natural courses[J].Arch Gynecol Obstet,2010;282(4):455-458
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[6] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean[J].Ultrasound Obstet Gyrnecol,2000;16(6):592- 593
中期妊娠清宫术 篇4
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年1月~2015年10月因早孕行药物流产或人工流产后出现妊娠物残留就诊于我院妇科患者95例,所有患者均通过超声检查诊断为妊娠物残留,根据患者的治疗意愿分为两组,观察组48例,年龄28.2±5.2岁,体重55.3±10.0kg,既往刮宫次数中位数为2(范围0-6)次,流产日至本次手术的时间为2.7±1.5周;对照组47例,年龄27.8±5.5岁,体重54.1±10.6kg,既往刮宫次数中位数为2(范围0-7)次,流产日至本次手术的时间为2.9±1.4周;两组患者在年龄、体重、既往刮宫次数与流产后时间等一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。
1.2手术方法全部患者术前晚口服米非司酮75mg,术前8h禁食禁饮,排空膀胱,取膀胱截石位,采用丙泊酚静脉麻醉,手术期间实施心电监护。常规消毒铺巾,消毒阴道、宫颈,采用宫颈扩张器以执笔式扩张宫颈口。观察组采用宫腔镜下可视清宫术,采用德国STORZ公司生产的宫腔镜,5%葡萄糖溶液作为膨宫液,置入宫腔镜,大致观察宫腔情况,明确宫腔内妊娠残留组织(暗红色、淡黄色或铁锈色组织)的部位、大小与性质,退出宫腔镜,采用卵圆钳钳夹或7号吸管轻轻吸刮宫腔内残留组织物所在部位,再次置入宫腔镜检查宫腔,如无组织残留则退出宫腔镜,手术结束,如仍有组织残留,则采用小号刮匙或7号吸管再次吸刮残留部位,直至宫腔镜检查无组织残留后完成手术。对照组采用阴道超声引导下清宫术,采用无锡科美达医疗科技有限公司的KU系列宫腔手术数字化B超诊察仪(型号KU1300),采用阴道超声引导,用卵圆钳和/或7号吸管沿着宫腔顺时针方向与逆时针方向各轻轻吸刮1~2周,必要时使用小号刮匙,感觉宫腔粗糙及超声未见残留物影像后退出吸引头,结束手术。
1.3观察指标
1.3.1比较两组患者宫颈口扩张情况与镇痛效果的差异(1)宫颈口扩张[2]:采用7号宫颈扩张器无阻力进入宫腔,宫颈口扩大程度比所用吸管大0.5-1号左右为有效;宫颈扩张器不能进入子宫腔,需常规扩宫则为无效。(2)镇痛效果[3]:患者能安静入睡,无疼痛与肢体活动,视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)<3分则评定为显效,患者有轻微肢体活动,略牵拉基本安静,对手术无影响,VAS3-5分则评定为有效;患者烦躁不安,大幅度肢体活动,不能配合手术,需停止操作,需追加丙泊酚,VAS>5分则评定为无效。
1.3.2临床指标比较两组患者手术时间(器械置入宫腔至器械退出的时间)、苏醒时间、术中出血量的差异。
1.3.3术后并发症发生率的比较术后2周复查阴道超声了解妊娠物再次残留情况,术后3月询问患者月经恢复的情况,若月经量较前减少或经期延长或月经周期异常改变均认为月经失调,并复查宫腔镜检查了解宫腔粘连情况,术后并发症指术后出现妊娠物再次残留、月经失调及宫腔粘连的一种或多种情况,比较两组患者术后并发症率的差异。
1.4统计学处理:本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析,两组间的计量资料采用t检验,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,两组间的计数资料采用χ2检验,P<0.05提示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者宫颈口扩张情况与镇痛效果的比较观察组宫颈口扩张总有效率为85.4%(41/48),对照组宫颈口扩张总有效率为87.2%(41/47),两组患者宫颈口扩张情况比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组镇痛总有效率为89.6%(43/48),对照组镇痛总有效率为85.1%(40/47),两组患者宫颈口扩张情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2两组患者临床指标的比较观察组术中发现3例不全纵隔子宫,2例轻度中央型宫腔粘连,术中使用宫腔镜体钝性分离粘连,有17例残留物偏宫角,10例残留物位于宫腔下段。观察组平均手术时间明显长于对照组(P<0.05),两组术中出血量、苏醒时间无统计学差异(P>0.05),见表2。
2.3两组患者术后并发症发生率的比较术后2周失访率0.0%,术后3月观察组失访3例,对照组失访2例,失访率5.3%(5/95)。对照组发现3例患者再次出现组织物残留情况,均予宫腔镜检查,结果发现该3例患者的残留物均位于宫角处,予行宫腔镜下清宫术成功取出组织物。观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表3。
注:*除去失访的例数
3讨论
临床治疗流产后妊娠物残留的手段较多,其中雌孕激素、药物性刮宫、中药治疗等保守治疗手段具有一定的疗效,但疗效不满意,且治疗时间长,阴道流血时间增加且容易出现大量阴道流血,或由于治疗无效而中转手术。因此,对于妊娠物残留患者,临床医师最常采用的方法为清宫术,但这种盲目刮宫容易造成子宫内膜基底层受损,出现月经量减少,宫腔粘连与闭经,甚至不孕,严重影响生育功能[4]。超声引导下清宫术经超声影像学声像,大致了解残留组织的位置与大小,但由于超声二维成像难以准确定位残留组织的位置与大小。超声引导下清宫术常需要手术操作者具备扎实的超声学知识,难以避免破坏正常内膜组织,容易将宫腔积血块误认为过度搔刮。宫腔镜有助于全面窥视子宫腔形态,明确妊娠残留组织的部位、性质与大小,实施针对性刮宫,不仅有效取出残留物,也充分避免过度搔刮正常子宫内膜。
本研究观察组无1例出现再次妊娠物残留,对照组有3例出现妊娠物再次残留,术后2周行宫腔镜下再次清宫术,发现该3例病例的残留组织均位于宫角处。因此,阴道超声引导下清宫术容易漏刮或不能彻底搔刮宫角处残留物,而宫腔镜可直观并定位准确残留组织。观察组宫腔镜下残留物偏向宫角17例,手术结束前,宫腔镜再次检查宫腔,避免漏刮与刮宫不全的可能。另外,观察组宫腔镜检查显示,不全纵隔子宫3例,轻度宫腔粘连2例,彻底分离术中粘连,而对照组阴道超声难以发现上述宫腔异常,可能是导致妊娠物残留的原因。
本研究结果显示,与超声引导下清宫术相比,宫腔镜下可视清宫术在宫颈口扩张程度、镇痛效果、术中出血量与苏醒时间方面均无差异,宫腔镜下可视清宫术手术时间明显延长,可能与宫腔镜检查导致手术时间增加具有一定的关系,但手术平均时间8.7分钟仍然在可接受的安全范围,术中未出现子宫穿孔、人流综合症等不良反应。尽管宫腔镜下清宫术手术时间增加,但术后妊娠物再次残留、月经失调与宫腔粘连的发生风险显著降低,Rein[5]等认为宫腔镜下宫腔内持续无菌液冲洗降低了局部炎症与宫腔粘连的发生风险。另有学者发现宫腔镜下处理妊娠残留物有助于缩短再次妊娠时间间隔,且有效提高妊娠率[6]。因此,宫腔镜下可视清宫术有助于降低术后并发症的风险。
综上所述,宫腔镜下可视清宫术在妊娠物残留取出术患者中具有重要的应用价值,特别是降低手术对内膜损伤与术后并发症的风险,可推荐作为治疗妊娠物残留的常规处理方法。
参考文献
[1]陈继明,高红艳,李沁,等.宫腔镜联合专用宫腔操作钳在胚胎残留取出术中的应用分析[J].中国内镜杂志,2014,20(4):361-366.
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[5]Rein DT,Schmidt T,Hess AP,et al.Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage.Journal of Minimally Invasive Gynecology,2011,18(6):774-778.
中期妊娠清宫术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2012年12月我院收治的CSP患者50例, 年龄22~40岁, 平均 (31.7±4.6) 岁。距前次剖宫产0.6~12.0年, 平均 (4.9±3.0) 年。入院时孕38~120d, 平均 (56.8±17.6) d。既往剖宫产1次38例 (76.0%) , 2次11例 (22.0%) , 3次1例 (2.0%) 。5 0例患者中1 2例 (2 4.0%) 无症状;3例 (6.0%) 有下腹部疼痛;26例 (52.0%) 有少量阴道流血, 其中5例为外院行清宫术或药物流产失败后转至我院;9例 (18.0%) 阴道大出血 (出血量≥200ml) , 均为外院行清宫术或药物流产失败后转至我院。将50例患者分为甲氨蝶呤 (MTX) 灌注组 (灌注组) 22例和MTX未灌注组 (未灌注组) 28例。两组一般情况接近。
1.2 C S P诊断标准
(1) 既往有剖宫产史。 (2) 妊娠试验阳性。 (3) 经阴道超声显示子宫腔和宫颈管内无孕囊, 子宫前壁峡部有孕囊 (有或无胚芽或胎心) ;经过羊膜囊的矢状面超声显示子宫前壁不连续, 膀胱与妊娠囊之间子宫肌层缺如或变薄;彩色多普勒血流声像提示妊娠囊周围血流丰富, 呈高速 (峰值超过20cm/s) 低阻 (搏动指数<1) 血流图;经阴道探头对子宫施压时妊娠囊不发生移位[2,3]。
1.3治疗
选择右侧腹股沟韧带中点下2cm处为穿刺点, 局部麻醉后取5F穿刺针穿刺股动脉成功, 置入导丝、导管鞘、导管, X线透视下将导管置于子宫动脉起始部。其中灌注组行M T X 5 0 m g动脉灌注。以吸收性明胶海绵颗粒栓塞, 至子宫动脉不再显影, 未见明显反流。同法进行右侧子宫动脉操作, 术后平卧24h。于术后24~72h在B超引导下行清宫术。
1.4 监测指标及随访
(1) 动态监测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位 (β-H C G) , 每周2次直至血β-H C G下降≥5 0%, 然后每周1次直至正常; (2) 经阴道超声监测切口部位的妊娠包块和血流信号, 每周1次至β-H C G恢复正常, 然后每月1次直至包块消失; (3) 电话随访治疗后再次妊娠情况。
1.5 疗效判定标准
治疗成功:血β-HCG下降至正常, 切口处妊娠包块消失, 且不需接受补充治疗。若治疗后出现大出血等并发症, 术后第7天血β-HCG下降<50%或超声检查提示妊娠包块变大, 则为治疗失败。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料的组间比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结局
50例患者中治疗成功42例 (84.0%) 。治疗失败8例 (16.0%) 中, 4例清宫时因出现大出血而改行子宫切口切开取胚术, 术后病理均诊断为退变、坏死的绒毛或胎盘组织;2例追加M T X 5 0 m g注射;1例由于子宫动脉栓塞剂吸收性明胶海绵脱落, 栓塞至右下肢动脉, 转至外院再次行子宫动脉栓塞术;1例改行子宫切口切开取胚术。50例患者平均出血量 (52.6±78.7) ml, 平均住院费用 (7815.4±2573.3) 元, 出现并发症5例 (10.0%) 。
2.2两组患者治疗结局比较
灌注组治疗成功1 7例 (7 7.3%) , 未灌注组25例 (89.3%) ;灌注组发生并发症4例 (18.2%) , 未灌注组1例 (3.6%) 。两组治疗成功率及并发症发生率水平接近, 差异均无统计学意义 (χ2值分别为0.58、1.52, P>0.05) 。由表1可见, 两组患者治愈时间、住院费用接近, 差异无统计学意义;灌注组出血量高于未灌注组, 差异有统计学意义。
注:部分数据变异程度较大
2.3 随访结果
50例患者随访46例 (92.0%) , 平均治愈时间 (35.5±15.6) d, 术后20~45d恢复月经。6例 (1 3.0%) 术后月经量较前减少。4 2例 (9 1.3%) 无生育要求, 4例 (8.7%) 治疗后再次妊娠, 均行人工流产术, 其中1例发生宫外孕行腹腔镜手术切除患侧输卵管。无CSP复发病例。
3 讨论
C S P的病因目前尚未明确, 足够的证据显示C S P的发病风险随剖宫产次数的增加而增加[4]。另外, 剖宫产手术操作不当, 如子宫切口缝合错位、缝线间距过宽, 剖宫产术后切口感染及愈合不良致内膜覆盖不完全或子宫内膜炎, 多次刮宫等术后损伤, 均可引起再次妊娠时胚胎植入到原子宫切口瘢痕处[5]。
CSP易被误诊, 不恰当的治疗可能导致严重的并发症。Timor-Tritsch等[6]研究显示, 最终诊断为CSP的751例患者中有13.6%被误诊为宫颈妊娠、流产或低位宫内妊娠。于晓兰等[7]研究显示, 100例CSP患者中有25例误诊, 其中2例切除子宫永久丧失生育能力, 6例出现出血性休克。Zhang等[8]对10例被误诊的CSP患者行清宫术, 其中8例发生子宫大量出血, 3例最终因失血性休克行子宫切除术。经阴道超声检查价格便宜、方便、快捷、无创, 且有较高的敏感性, 是目前诊断CSP的首选检查方法。但Rotas等[9]报道阴道超声诊断CSP仍有15.4%的误诊率, 因此在超声诊断困难、判断胎盘有无植入时, 有必要联合磁共振等方法协助诊断。
由于子宫峡部的肌层较宫体薄弱, 峡部的血运丰富, 剖宫产切口瘢痕处缺乏收缩力, CSP容易发生大出血、失血性休克、子宫穿孔等严重并发症。单纯的清宫术由于在清宫过程中无法有效止血而容易发生并发症, 联合U A E治疗可明显减少大出血的发生。UAE的作用及优势为: (1) 通过栓塞双侧子宫动脉阻断妊娠囊血供, 使胚胎缺血、缺氧, 胚胎组织萎缩、坏死, 减少清宫时的出血风险; (2) 在并发大出血时, 可准确了解盆腔动脉出血部位及情况, 直接对出血的血管进行栓塞, 达到止血的目的; (3) 动脉栓塞时的栓塞剂采用中效吸收性明胶海绵颗粒, 可有效进行栓塞止血, 且吸收性明胶海绵通常在14~21d被吸收, 被阻塞的子宫动脉恢复再通, 子宫功能不受影响[10]。本文结果显示, 50例患者中治疗成功42例 (84.0%) , 无一例子宫切除, 从而保留了患者的生育功能。
M T X作为叶酸还原酶抑制药, 可抑制二氢叶酸还原酶将二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸, 从而干扰DNA合成和分裂, 导致胚胎死亡。滋养叶细胞对M T X高度敏感。目前普遍认为行U A E的同时局部灌注M T X可以加强疗效, 但本文结果显示, 两组患者治疗成功率、并发症发生率、痊愈时间、住院费用接近, 而灌注组患者出血量高于未灌注组, 提示M T X灌注并不会明显提高疗效。
参考文献
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[7]于晓兰, 张楠, 左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析[J].中华医学杂志, 2011, 91 (45) :3186.
[8]Zhang Y, Gu Y, Wang JM, et al.Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res, 2013, 39 (1) :195.
[9]Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol, 2006, 107 (6) :1373.
中期妊娠清宫术 篇6
关键词：子宫动脉栓塞,清宫术,子宫瘢痕妊娠,临床疗效,影响因素
子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊种植在子宫原剖宫产切口瘢痕部位,曾是一种少见的特殊类型的异位妊娠,但随着剖宫产率的上升,近几年有明显上升趋势。目前,临床上对于CSP发病机制尚不完全知晓,若延误诊断或者处理不当,药流或者人工流产术,则可能导致术中术后大出血、子宫破裂等严重并发症,严重者将威胁患者生命[1,2,3]。近年来,经子宫动脉栓塞联合清宫术在子宫瘢痕妊娠患者中得到应用,该方法能提高治疗安全性及成功率,促进患者恢复。但是,临床上对于经子宫动脉栓塞联合清宫术治疗CSP患者影响因素尚缺乏研究。为了探讨经子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠临床效果及疗效的影响因素,本文主要将子宫动脉栓塞与清宫术相联合终止妊娠,选择2013年8月-2015年8月医院诊治的子宫瘢痕妊娠患者43例,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月-2015年8月医院诊治的子宫瘢痕妊娠患者43例,年龄22~46岁,平均(32.76±2.61)岁;孕次1~6次,平均(3.84±0.61)次,剖宫产结束至发病时间5个月~4年,平均(2.11±0.51)年;首选介入治疗19例,经药物治疗效果不佳而转为介入治疗11例,13例流产不当转为介入治疗。患者入院后均伴有不同程度的出血,术前均经过超声检查及测定血h CG诊断,符合子宫瘢痕临床诊断标准,术后进一步病理检查明确。本次临床诊断试验均经患者、家属同意,试验通过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
患者均采用子宫动脉栓塞联合清宫术治疗方法:患者保持仰卧位姿势,对患者实行局部麻醉,待麻醉生效后采用改良Seldinger法在右侧股动脉所经位置进行穿刺,并将生理盐水与5 mg的地塞米松进行有效融合后,在患者的腹主动脉上实行缓慢注射;接着,经过超选择成功进入到患者的左侧子宫动脉中,并利用生理盐水与5 mg的甲氨蝶呤有效融合后,缓慢注入导管中;通过监控系统确定栓塞位置并注入明胶海绵颗粒,术中仔细分析和判断造影效果,确定患者的子宫动脉近端位置显示为杵状,提示栓塞成功。左侧栓塞成功后则需要退管并对右侧子宫动脉实行相同方式的栓塞,确保两侧子宫动脉均获得成功栓塞后,在72 h内对患者行清宫术;术后3 d口服适量抗生素预防感染。
1.3 观察指标及疗效判定标准
(1)治疗成功:手术后妊娠组织均全部获得清除,术中出血量少于600 ml,无需再进行干预;有效抑制:术中出血量超过600 ml,且需要采取相应的止血;治疗失败:持续性出血情况严重,且控制效果不佳,有必要实行开腹子宫瘢痕妊娠病灶切除并修补。有效抑制及治疗失败为手术失败。(2)对影响到患者整体治疗结果的相关因素进行观察和分析,具体包括患者的年龄段、孕次、孕周还有孕囊体积等,并通过统计学分析探讨该因素的影响程度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件处理所得数据,计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,多因素分析采用非条件Logistic分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果
43例患者中37例治疗成功,成功率为86.05%;5例有效抑制,术中出血量>600 ml,平均(664.23±55.49)ml,对于出血量较大的患者通过加强宫缩药物、水囊压迫等止血;1例治疗失败,需要行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除并修补。
2.2 影响子宫动脉栓塞联合清宫术效果单因素分析
单因素结果显示:不同年龄、孕次患者子宫动脉栓塞联合清宫术效果比较差异无统计学意义(P>0.05);子宫动脉栓塞联合清宫术效果与孕周、孕囊体积、子宫瘢痕妊娠类型关系密切(P<0.05),见表1。
2.3 子宫动脉栓塞联合清宫术影响因素非条件Logistic分析
非条件Logistic分析显示:孕周、孕囊体积、子宫瘢痕妊娠类型是子宫动脉栓塞联合清宫术疗效的影响因素(P<0.05),见表2。
3 讨论
子宫瘢痕妊娠是孕囊着床于上次剖宫产瘢痕处,原为较少见疾病,但随着近年来剖宫产率的增加,该病临床上亦趋常见,属于一种特殊类型的异位妊娠。患者在怀孕初期时行人工流产术会增加阴道大出血情况的发生率;若持续妊娠,发展到妊娠晚期时,子宫就会因为胎盘植入而引发子宫破裂的不良后果[4,5]。
部分研究者认为,受精卵在经过瘢痕切口时,通过其裂缝到达子宫肌层,并在该位置上着床后形成瘢痕妊娠。由于瘢痕位置拥有的肌壁与正常组织相比,构成组织比较薄,随着妊娠时间的延长,胎盘逐渐形成并植入肌层,孕囊也会随之变大,从而可能使患者的子宫破裂或者形成凶险性前置胎盘并植入,导致大出血情况发生,有时出血难以控制,需行子宫切除术,甚至危及生命,所以,如何保证子宫瘢痕妊娠患者子宫的完整性,提升患者的妊娠安全性是临床上治疗需进一步探讨的问题;而治疗原则的确立上,则以降低出血量为主,并充分清除患者的妊娠组织,保护子宫完整性[6,7,8]。虽然临床诊治上,尚未对子宫瘢痕妊娠的治疗方式形成统一认识,但是可以通过结合临床诊断以及影像学资料确诊后实行早期干预,并通过合理的方式帮助患者终止妊娠,以降低严重子宫出血、子宫破裂并发症的发生率。本次研究中,43例患者中37例手术取得成功,成功率为86.05%;5例术中出血量>600 ml,平均(664.23±55.49)ml,对于出血量较大的患者通过加强宫缩药物、水囊加压等止血;1例需要行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除并修补。而通过对影响疗效的因素分析发现,可能会对患者造成直接危害的有三个因素,即孕周超过8周、孕囊体积超过18 cm3,还有外生型子宫瘢痕妊娠[9,10,11,12,13,14]。本研究中,非条件Logistic分析显示:子宫动脉栓塞联合清宫术疗效与孕周、孕囊体积、子宫瘢痕妊娠类型关系密切(P<0.05)。因此,子宫瘢痕患者治疗时应该综合考虑瘢痕处的肌层、孕囊或包块大小及外凸情况,肌层连续者手术成功率高、出血少,根据每一位患者情况选择相应的治疗方法使得患者的治疗更具针对性。
中期妊娠清宫术 篇7
1 资料与方法
1. 1 入选患者情况
1.1.1一般资料
27 例CSP患者年龄26 ~ 42 岁,平均( 35. 3 ± 4. 2) 岁; 孕次2 ~ 6 次,平均( 3. 6 ± 1. 5) 次;产次1 ~ 3 次,平均( 1. 4 ± 0. 7) 次; 既往有1 次剖宫产史者21 例,2 次者5 例,3 次者1 例; 就诊诊断切口妊娠至末次剖宫产时间为9 个月~ 10 年,平均( 4. 2 ±1. 6) 年。
1.1.2临床表现
27例患者均有停经史,停经时间<10周。23例因意外妊娠要求终止妊娠来院就诊,其中14例有停经后间歇性阴道流血,量少;4例因术前未明确切口妊娠,刮宫术中出血不止,结合既往剖宫产史及术中B超,考虑切口妊娠。
1.1.3超声表现
根据切口妊娠超声诊断标准[1]:子宫增大,子宫腔上1 /2 空虚,宫颈管内无妊娠胚囊,于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚胎附着并向浆膜面隆起,局部血流丰富,少数患者胚囊种植于瘢痕组织内,胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。27 例患者宫内妊娠囊或混合性回声均位于子宫下段前壁切口处,最大混合性回声59 mm ×41 mm ×46 mm,最小孕囊4 mm ×5 mm × 6 mm。孕囊外缘距浆膜面1. 4 ~ 6 mm,22 例孕囊周边血流丰富或存在较丰富血流,10 例见胚芽及胎心搏动。
1.1.4术前血β-HCG
化疗栓塞术前患者 β-HCG水平为175. 78( 药流后残留刮宫出血者) ~197 962 m IU·ml- 1( 见胚芽及胎心搏动者) 。
1. 2 方法
采用5-Fu双侧子宫动脉化疗栓塞术。术前所有患者生命体征平稳,碘过敏试验阴性,无肝肾功能障碍,无凝血功能障碍,无重要脏器严重功能不全,术前血常规、心电图均示正常,所有患者及家属知情同意,无化疗禁忌证。采用改良式Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入5 F动脉鞘,选用4 F Cobra导管经两侧髂总动脉和髂内动脉超选择插管到左右子宫动脉,作子宫动脉造影,造影证实导管位于子宫动脉内,经导管向两侧子宫动脉内灌注5-Fu 1 000 ~1 250 mg( 600 mg·m- 2) ,然后用明胶海绵约125 mg和对比剂混悬栓塞,直至子宫体染色基本消失为止,必要时以明胶海绵条补充栓塞,最后经髂内动脉造影,证实子宫动脉未显影。5-Fu灌注前均经动脉内灌注四氢叶酸钙( CF)300 mg,术中注意避开臀上动脉,注意保护卵巢血供,不过度逆行栓塞子宫动脉卵巢支。双侧子宫动脉栓塞成功后撤出导管,观察30 min,生命体征平稳后拔管。拔管后穿刺点加压包扎24 h,右下肢制动24 h,观察足背动脉搏动情况,常规使用抗生素,水化及碱化尿液,同时予保肝、止吐、止痛对症治疗,留置导尿24 h。24 h后解除局部加压包扎,观察穿刺点周围有无血肿,测定血 β-HCG值和血白细胞值,行B超检查了解胚囊周围血流变化情况。所有患者栓塞术后48 ~ 96 h在B超监护下行清宫术,观察术中出血情况、术后24 h血 β-HCG值、血白细胞值、B超情况及病理结果。所有患者刮宫术后观察48 h,无异常阴道流血,予出院,嘱出院后1 ~ 2 个月未转经及时就诊,大出血也须及时就诊。
1. 3 观察指标
( 1) 栓塞术后发热、恶心、呕吐、局部疼痛例数、穿刺点皮下血肿人数。( 2) 观察子宫动脉化疗栓塞术后24 h血 β-HCG变化情况、血白细胞变化情况、B超孕囊周围血流变化情况。( 3) 清宫术中出血情况及术后24 h血 β-HCG变化情况、血白细胞变化情况、B超情况、病理结果。( 4) 清宫术后1 ~ 2 个月因未转经或大出血就诊人数。
1. 4 统计学处理
应用SPSS 17. 0 统计软件对数据进行统计分析,计数资料以率( ﹪) 表示,组间比较行 χ2检验,P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 子宫动脉化疗栓塞术后不良反应
27 例患者均有不同程度恶心、呕吐反应,但均较轻微,无明显发热。10 例患者术后1 ~ 2 d出现不同程度小腹胀痛,腰骶部疼痛,呈现持续性或间歇性,口服止痛药能缓解。3 例止痛效果不明显,肌肉注射1 支盐酸曲马多针( 100 mg) 而缓解。所有患者足背动脉搏动良好,无下肢血栓发生。1 例患者栓塞48 h后行清宫术,术后发现外阴、会阴部、大腿上1 /3 大片皮下血肿,后注意控制腹压,局部再次加压包扎24 h后皮下血肿未见扩散,于3 周后逐渐自行吸收消退。
2. 2 子宫动脉化疗栓塞术后24 h血 β-HCG变化情况、血白细胞变化情况及B超孕囊周围血流变化情况
27 例患者栓塞术后24 h血 β-HCG均下降>50% ,血白细胞均> 4. 0 × 109L- 1。B超以胚胎着床处血流情况分为: 1 ~ 2 个点状血流为血流稀疏即少量血流( Ⅰ级) ,3 ~ 4 个点状血流、1 ~ 2 条血管为血流较丰富( Ⅱ级) ,大于4 个点状血流、大于2 条血管为血流丰富( Ⅲ级)[2]。子宫动脉化疗栓塞术后胚胎血供较栓塞术前明显减少或消失,两组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表1。
2. 3 栓塞术后清宫术中出血、清宫术后24 h血 β-HCG变化、血白细胞变化、B超及病理结果
27例患者清宫术中出血用量均<20 ml(5~20 ml),无一例发生大出血、子宫穿孔。术后24 h血β-HCG均再次下降>50%,血白细胞均>4.0×109L-1。复查B超,24例显示宫腔线不平整、切口处回声不均匀、切口周围未引出血流;3例术中组织物与切口粘连紧密,手术困难,术后切口处残余混合性回声平均直径2 cm左右,2例见稀疏血流信号,1例血流较丰富。所有患者术后病理结果均提示绒毛组织。3例术后宫腔有少许残留患者,刮宫术后予米非司酮片口服25 mg,2次·d-1,连续6 d,重点随访,每周复查尿HCG,术后3~6周尿HCG阴转。
2. 4 术后未转经或阴道大出血情况
所有患者刮宫术后观察48 h,无异常阴道流血,予出院,嘱出院后1 ~ 2 个月未转经或出现阴道大出血及时就诊。电话随访所有患者均于刮宫术后2 个月内转经。1 例刮宫术后B超显示切口局部血流较丰富者,术后37 d转经,阴道出血量大于既往月经量,贫血,再次就诊。MRI显示子宫下段肌层连续性中断,呈混合性圆形异常病灶,混杂信号16 mm × 10 mm × 13 mm,增强后呈不规则无血供区,切口距浆膜层3 mm,提示子宫下段剖宫产后切口处混杂信号,宫腔及憩室处积血伴血块或憩室处少许残留可能。查血 β-HCG为2. 75 m IU·ml- 1,予以短效避孕药口服后止血并选择行经阴道子宫憩室修补术。
3 讨论
3. 1 子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术的优越性
随着剖宫产率的上升及阴道超声的广泛应用,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠作为剖宫产术后的并发症之一,发生率也逐年上升。Fylstra等[3]认为剖宫产瘢痕处存在裂隙,受精卵通过裂隙或窦道侵入切口瘢痕处并在肌层内种植,持续生长,绒毛易与子宫肌层粘连,这也是CSP行单纯清宫术容易大出血的病理学基础。行5-Fu或甲氨喋呤( MTX) 子宫动脉化疗栓塞术,阻断了胚胎的血供,同时减少了靶器官的血流量,药物直接进入胚胎内血管,药物效价可提高2 ~ 22 倍[4],加速切口处妊娠物的坏死,同时由于栓塞后局部血流缓慢,有利于出血局部止血,所以子宫动脉化疗栓塞术效果优于单纯动脉栓塞术[5]。本研究采用5-Fu子宫动脉化疗栓塞术在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,包括术前未诊断术中大出血者,B超切口部位胚胎血供明显减少或消失,与栓塞前比较差异有统计学意义; 栓塞术后血 β-HCG明显下降> 50% ,取得肯定结果。术后及时行清宫术是终止妊娠的关键。一般栓塞术后明胶海绵2 ~ 3 周被吸收,局部血栓14 ~ 21 d开始吸收。如果栓塞后绒毛没有完全坏死,即使血 β-HCG值持续下降,绒毛也可能继续侵蚀肌层组织或穿透浆膜层,随着局部侧支循环的形成,仍会有丰富的血流供应病灶,清宫术中仍有发生大出血的可能[6]。本研究刮宫术均在B超监护下于栓塞后48 ~ 96 h内完成,既度过了穿刺局部容易形成血肿、局部须制动的24 h,又在栓塞局部血管未再通时及时清除妊娠物。化疗栓塞术后,B超提示切口瘢痕处血流明显减少或消失,但切口瘢痕处的厚度并不会因为动脉栓塞而改变,孕囊距浆膜层仍很薄。本研究术中出血量均< 20 ml,且无子宫穿孔的并发症发生,说明B超监护下的刮宫提高了手术的安全性。
3. 2 5-Fu与MTX比较及明胶海绵的应用
既往子宫动脉化疗栓塞术通常采用甲氨蝶呤加明胶海绵的组合。MTX作为抗代谢类化疗药物,可透过胎盘阻止滋养细胞生长[7]。但是MTX对肝肾功能有损害,尤其会对骨髓产生抑制。胡祥芹[8]曾报道1 例甲氨蝶呤治疗剖宫产术后切口妊娠致骨髓抑制患者。臧贵明等[9]报道1 例MTX致严重骨髓抑制死亡患者,并介绍国外也有少量类似报道。5-Fu为尿嘧啶类抗代谢药,妊娠时滋养细胞处于增殖状态,对5-Fu更敏感[10]。5-Fu和MTX同属细胞周期特异性药物。张磊等[11]比较了MTX与5-Fu介入治疗剖宫产后子宫切口妊娠的疗效,结果显示两者差异无统计学意义。车志国等[6]报道,MTX的副作用强于5-Fu,差异有统计学意义。故而本研究化疗药物采用5-Fu而不是MTX。在子宫动脉化疗栓塞术中,采用中效非永久性的栓塞剂明胶海绵,不破坏毛细血管网,减少了子宫动脉栓塞对卵巢功能的影响,同时能暂时阻断子宫的大部分血供,组织相容性好,不易发生排异反应。明胶海绵2 ~ 3 周能被吸收,所以术后2 ~ 3 周大多数血管可再通,不影响子宫的正常功能,减少相关不良反应或并发症[12]的发生。
3. 3 栓塞术后并发症的预防
本研究在行5-Fu动脉灌注化疗前均提前注入四氢亚叶酸钙。其一方面作为解毒剂减低了5-Fu的毒性,另一方面作为增效剂提高了5-Fu的效果。术后同时予以水化、碱化尿液促使造影剂的排泄。本组患者均未出现血白细胞< 4. 0 × 109L- 1的骨髓抑制现象,保证了化疗的安全性。栓塞术后应用预防性的抗生素,避免了栓塞术后的发热现象。栓塞术后患者右下肢制动24 h,穿刺点加压包扎24 h以防血肿形成,所有患者解除加压包扎后未出现局部皮下血肿。1 例患者刮宫术后局部皮下血肿,经过股动脉穿刺点局部再次加压包扎24 h后,血肿未扩散并逐渐自行吸收,提示栓塞术后解除局部加压包扎后,注意控制腹压仍很重要。术后1 ~ 2 d,部分患者出现下腹及腰骶部持续性或间歇性酸痛,应用止痛药对症后基本能缓解,考虑是子宫动脉栓塞造成子宫短时间大量缺血所致,但是栓塞后子宫体的正常血供可由其他侧支循环来供血,所以不会造成子宫的缺血坏死。由于栓塞术超选择了子宫动脉,避开了臀上动脉,患者均未出现臀部疼痛及下肢烧灼感,足背动脉均搏动良好,未出现下肢栓塞并发症。
3. 4 清宫术后局部残留的原因
术后局部的残留可能与剖宫产术后切口瘢痕处缺少血供,造成局部纤维化和复旧不良有关。瘢痕处产生细微裂隙,导致妊娠物侵入该处,植入内膜,同时由于瘢痕处内膜生长能力差,底蜕膜缺血或发育不良,使滋养细胞侵入肌层并不断向浆膜层生长[1],造成术中组织物与切口粘连紧密,手术困难。虽然有组织物残留,在5-Fu的作用下,β-HCG仍下降明显,并且术后加用米非司酮片促组织物坏死,随访术后3 ~ 6 周尿HCG均转阴性。1 例刮宫术后复查B超局部血流较丰富者,考虑可能存在子宫动静脉瘘,局部血供很快恢复,但5-Fu的作用使滋养细胞并未继续生长,刮宫后24 h血 β-HCG下降仍> 50% 。术后37 d转经后因大出血而就诊,血 β-HCG下降至正常范围,MRI提示憩室存在并憩室处少许积血、残留可能,进一步证明切口妊娠是由于瘢痕局部愈合不良所致,栓塞术后局部血管再通,瘢痕部位结缔组织肌层菲薄,转经后单靠肌层收缩,局部很难达到控制出血的效果,所以发生大出血。
3. 5 栓塞术对卵巢功能的影响
电话随访所有患者刮宫术后2 个月内均正常转经,一方面是由于刮宫术在B超监护下进行,避免了术中过度掻刮宫腔对子宫内膜造成的损伤,另一方面是由于超选择栓塞了子宫动脉,不过度逆行栓塞子宫动脉卵巢支,栓塞术中注意保护了卵巢动脉。陈毅等[13]研究认为,双侧子宫动脉栓塞前后性激素的变化无明显差异。栓塞子宫动脉后卵巢仍有卵巢动脉供血,明胶海绵又是非永久性栓塞剂,不会破坏卵巢血管床,栓塞剂2 ~ 3 周被吸收后,动脉再通,对卵巢功能的影响是可逆的,仅引起短暂性排卵障碍,无卵巢早衰或继发性闭经出现[14]。
3. 6 术前B超孕囊定位的重要性
本研究中有4 例患者是由于术前未能早期诊断,术中大出血而行子宫动脉化疗栓塞术。大多数文献报道既往剖宫产的次数不影响瘢痕妊娠的发生率[15],提示对所有有剖宫产史并要求流产的患者,一定要强调术前B超孕囊定位的重要性。阴道超声诊断CSP的准确率达84. 6% ,不但可以提供子宫内膜和子宫腔的图像,还可以同时显示孕囊与切口及子宫浆膜层的关系,所以通过术前阴道超声的孕囊定位可以对瘢痕妊娠作出早期诊断,以便正确处理,减少损伤及出血。
中期妊娠清宫术 篇8
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2011年1月1日至2014年12月30日期间于我院行介入治疗联合清宫术为首要治疗方案的CSP患者。纳入标准:(1)所有患者符合CSP超声标准[4]:子宫腔内空虚;宫颈管内空虚;病灶或孕囊种植于子宫前壁下段切口处;膀胱与孕囊病灶之间正常子宫肌层缺损(肌层厚度小于0.5 cm);(2)确诊后选择以介入治疗联合清宫术为首要治疗方案。剔除标准:(1)入院前接受人工流产术或药物流产;(2)合并凝血障碍等内科疾病。纳入病例共123例,其年龄为19~46岁,平均31.5±4.7岁;既往剖宫产次数为1~2次,中位数1次;人工流产次数为0~8次,中位数3次;此次CSP距前次剖宫产间隔时间4~204月,中位数59月;停经时间38~92天,平均51.4±12.7天。根据入院时所在工作日期将纳入病例分入如下两组:(1)每周一、二、六、七入院患者入A组,为介入术后及时清宫治疗组,共72例;(2)每周三、四、五入院者入B组,为介入术后延迟清宫治疗组,共51例。研究采取非盲法,所有患者具有知情选择权,按日期分组后由患者选择是否同意入组。AB两组的一般情况比较,两组年龄、停经时间、血β-HCG、孕囊最大直径、切口处最薄肌层厚度、胎心搏动比例、血流信号丰富比例、甲氨蝶呤(MTX)辅助治疗使用率等差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 A组和B组一般情况比较Tab 1 Comparison of clinical characteristics between Group A and B
1.2 观察指标
(1)介入疗效评价:介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的患者比例(计算介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的病例所占纳入病例总数的比例);多普勒彩色超声影像学变化:胎心搏动比例(分别计算介入治疗前、后彩超探及胎心搏动的病例所占纳入总数的比例)以及切口处血流信号丰富比例(分别计算介入治疗前、后彩超提示切口处呈3条以上线性或网状信号[5]的病例所占纳入总数比例),介入术后胎心搏动消失率以及血流信号缓解率(彩超提示切口处血流信号由3条以上线性或网状信号减少为点状血流信号,或血流信号消失);介入术并发症发生率(穿刺部位血肿、假性动脉瘤、异位栓塞、导管导丝断裂等);(2)临床结局:清宫术中出血量、清宫术中大出血发生率(出血量≥200 ml)、清宫术后妊娠组织残留发生率、住院时间等。
1.3 治疗方法
明确诊断后择期在数字减影血管造影(DSA)下行介入手术,常规消毒铺巾,采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置5F-RUC导管入双侧子宫动脉造影,证实病变后,经双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤(MTX)各25 mg,再用PVA-500和明胶海绵颗粒(0.5~1 mm,约50粒)栓塞双侧子宫动脉。于介入治疗48小时后复查血β-HCG及彩色多普勒超声(此后每隔2~3天复查),监测胚胎活性及切口处血流信号变化情况,择期行B超引导下清宫术。根据复查血β-HCG水平及超声影像学结果,若提示患者于介入治疗后胚胎活性仍高,予肌内注射MTX 50 mg辅助治疗,隔日1次,总剂量MTX 150 mg为1个疗程,再择期行清宫术。A组病例均择期于介入术后5天内行清宫术,B组病例均择期于介入术后5天以后行清宫术。
1.4 统计学方法
运用SPSS 19.0行统计学处理。正态分布的计量资料采用平均数±标准差表示,行t检验。非正态分布的计量数据采用范围及中位数表示,行秩和检验(Mann-Whitney U test)。计数资料采用百分数表示,行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 介入疗效评价
123例纳入病例于介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的比例为72.4%(89/123);胎心搏动消失率为69.1%(38/55);切口处血流信号缓解率为75.6%(59/78);1例发生介入术后右下肢静脉栓塞0.8%(1/123);清宫术中出血量为10~1000 ml,中位50 ml;清宫术中大出血(出血量≥200 ml)发生率为13.8%(17/123),术中于宫腔内安置球囊压迫止血,其中12例因术中大出血停止操作,宫腔内残留妊娠组织,术后长期随访中妊娠组织肌化后自行吸收。清宫术后妊娠组织残留发生率为9.8%(12/123);住院时间为4~17天,平均8.3±2.9天。123例病例中仅发现1例发生介入术后并发下肢静脉血栓,未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症。介入治疗前后血β-HCG及超声影像学表现比较见表2。
表2 介入治疗前后血β-HCG及超声影像学表现比较Tab 2 Comparison of serumβ-HCG level and ultrasound imaging between pre-UAE and post-UAE condition
2.2 两组临床结局比较
A、B两组病例临床结局比较,A组清宫术中出血量较B组少,且A组清宫术中大出血发生率明显低于B组(P<0.05)。A组住院时间明显短于B组(P<0.05)。见表3。
表3 A组和B组临床结局比较Tab 3 Comparison of clinical outcomes between Group A and B
3 讨论
CSP因孕囊种植于切口瘢痕处,瘢痕组织薄弱且缺乏收缩能力,断裂的血管不能自然关闭等病理特点,可发生子宫破裂和大出血等严重并发症[2]。自Larsen于1978年首次报道CSP致流产后大出血以来,其安全有效的诊治方法越来越受到国内外妇产科医生的关注。目前,国内外尚未有受到普遍认可的CSP治疗指南,现有报道中较为常用的治疗方案包括:B超引导下清宫术、介入治疗联合清宫术、局部病灶切除术等。
近年来,介入治疗联合清宫术受到越来越广泛的应用。子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemo-embolization,UAE)联合应用动脉栓塞与动脉灌注化疗,经双侧子宫动脉灌注MTX后栓塞动脉,使MTX直接进入绒毛内血管,并于局部病灶长时间维持高浓度,以达到减少血供及降低胚胎活性的双重目的,从而提高清宫术的安全性、降低出血风险。在纳入病例中,介入治疗48小时后对比治疗前血β-HCG水平有明显下降,胎心搏动比例及切口处血流信号丰富比例有明显减小(P均<0.05),并且,介入治疗后胎心搏动消失率以及切口处血流信号缓解率均较高,此发现提示介入治疗能有效降低CSP组织活性、减少切口处血供,有助于增加清宫术中安全性。此外,123例病例中仅1例发生介入术后并发下肢静脉血栓,未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症,进一步为介入技术用于CSP治疗的有效性、安全性提供依据。但是,介入治疗并不能完全避免清除CSP组织操作中的出血风险。本研究纳入123例中仍有17例(13.8%)在清宫术中出血量超过200 ml,术中于宫腔内安置球囊压迫止血。其中12例因术中大出血停止操作,宫腔内残留妊娠组织,术后长期随访中妊娠组织肌化后自行吸收。对此,有研究发现孕周≥8周、孕囊≥6 cm为CSP介入治疗后清宫发生大出血的危险因素,因此建议当孕周≥8周、孕囊≥6 cm时介入术后不适合选择清宫术,可考虑行外科手术切除病灶。[6]
目前,针对介入治疗后行清宫术的时机尚未达成统一认同。本研究采用前瞻性非盲法半随机方法,将根据入院日期将纳入病例分为介入术后及时清宫治疗组(A组)及介入术后延迟清宫治疗组(B组),两组病例在年龄、停经时间、治疗前血β-HCG水平、超声影像学表现等基线情况,以及MTX辅助治疗使用率等差异并无统计意义,表明两组中病例基础病情无明显差异,其临床结局具有可比性。研究结果发现介入术后延迟清宫组病例的清宫术中平均出血量、清宫术中大出血发生率明显高于介入术后及时清宫组,且有更长住院时间(P均<0.05)。此结果可由以下病理生理机制所解释:(1)MTX在介入术中对局部病灶的药物作用维持至3~5天较为完全;[7](2)新鲜明胶海绵为中效栓塞剂,吸收时间在7~21天;[8,9](3)随着治疗时间间隔的延长,切口瘢痕组织因供血减少而更加脆弱,加之侧支循环逐渐建立,反而可能增加清宫术中穿孔、出血等风险。综合考虑以上病理生理基础及临床工作实际,作者将治疗时间间隔5天拟定为介入术后及时或延迟行清宫术的分割点,并经过此研究结果进一步证实,介入治疗与清宫术时间间隔的延长可能增加清宫术中出血风险,在介入治疗后5日内及时行清宫术较为安全合理。
本研究结果提示,介入治疗能有效降低CSP组织活性、减少切口处血供,有助于增加清宫术中安全性。在介入治疗联合清宫术治疗CSP中,介入治疗与清宫术时间间隔的延长可能增加清宫术中出血风险。此结论需要更多大样本量的随机对照研究予以证实。
摘要：目的:评估介入治疗联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的安全性及有效性,为合理运用介入技术治疗CSP提供临床依据。方法:选择于我院行介入治疗联合清宫术的CSP 123例,以介入治疗前后血β-HCG及超声影像学变化情况评价介入治疗疗效;并随机将纳入病例分为A组(n=72,介入术后5天内清宫)和B组(n=51,介入术后5天以后清宫),比较两组病例清宫术中大出血(出血量≥200 ml)发生率、住院时间等临床结局。结果:123例纳入病例中,介入治疗48小时后血β-HCG开始下降的比例72.4%(89/123);胎心搏动消失率69.1%(38/55);切口处血流信号缓解率75.6%(59/78);清宫术中大出血发生率13.8%(17/123);住院时间平均8.3±2.9天。B组清宫术中大出血发生率及住院时间明显高于A组,P均<0.05。结论:介入治疗能有效降低CSP组织活性、减少切口处血供,有助于增加清宫术中安全性。在介入治疗联合清宫术治疗CSP中,介入治疗与清宫术时间间隔的延长可能增加清宫术中出血风险。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠,介入治疗,清宫术
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