临床决策流程（精选7篇）
临床决策流程 篇1
胸腰段骨折是骨科的常见损伤, 通常指发生于T11～L2节段的骨折, 约占所有胸椎和腰椎骨折的62.4%, 其中T12和L1骨折占44.8%。近年来胸腰段骨折的诊断和治疗取得了较大进步, 但对胸腰段骨折治疗的手术指证选择、手术入路以及手术固定节段等仍然存在争议和不同观点[1]。有鉴于此, 作者根据实际临床体会和文献研究, 提出了一套量化的评估系统, 以期对临床工作有一定指导意义。
1 资料与方法
首先根据文献报道和临床体会, 选取国际公认的相关分类和评分方法, 构建胸腰段骨折手术决策量化评估体系。
根据文献报道的胸腰段骨折分类, 选取应用较为普遍的Denis分类和AO分型[2]对纳入研究的胸腰段骨折进行分类, 以大体了解入选病例的损伤特点。然后结合患者的临床特点及影像学资料, 选择创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分, 确定有无手术指证[3]。如确定病例具有手术指证, 则使用载荷分享法 (Load-sharing法) [4], 结合具体影像学特点确定手术入路和固定节段。
使用该评估体系对2010年1月至2011年1月入住我科的48 例术前术后资料完整的胸腰段骨折患者进行研究。其中男30 例, 女18 例;平均年龄34 岁 (16～57 岁) 。Denis分型压缩骨折8 例, 爆裂骨折22 例, 骨折脱位18 例。美国脊髓损伤学会分级, A级13 例, B级9 例, C级15级, D级11 例。
首先根据患者术前资料, 使用该决策系统评估患者的手术指证、手术入路和手术固定节段。然后与患者实际接受的手术情况进行对比分析。与评估结果不一致者, 分析原因。有再次手术指证者行二次手术并进行随访。有二次手术指证而患者不接受手术者仅进行跟踪随访。随访时间均为1年。
术前、术后及随访时分别拍摄胸腰椎正侧位片、CT平扫观察植骨愈合情况, Cobb法测量侧位片骨折的局部后凸角, 轴位CT测量椎管占位情况。
2 结 果
手术指证确定方面:使用评分系统确定具备手术指证者44 例, 实际接受手术者48 例。评分认为不应接受手术的4 例均为Denis压缩骨折。在手术入路方面:确定具备前路手术指证者10 例, 后路指证者32 例, 前后联合手术者2 例, 无手术指证者4 例;实际接受前路手术者4 例, 后路手术者44 例, 前后联合手术者0 例。其中评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受后路手术的12 例患者中, 有8 例实施了经后路伤椎植骨或经伤椎椎弓根固定 (67%) 。在固定节段方面:评分系统认为长节段固定者为18 例, 短节段固定者为26 例, 无手术指证者4 例;实际接受长节段固定者17 例, 短节段固定者31 例。
在随访1年过程中, 有2 例出现后凸畸形和腰痛加重。这2 例均为评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受了后路手术且未对伤椎前中柱进行重建的病例。随访过程中经过综合评估, 确认需要行翻修手术的病例为3 例, 有1 例患者最终接受了二期前路手术。
典型病例:患者男性, 23 岁, 因车祸导致胸腰段骨折;查体为不完全马尾神经损伤, 左下肢肌力1级, 右下肢肌力2～4级。下肢腱反射消失, 球海绵体反射存在。伤后影像学资料显示L2椎体前缘高度丢失约50%, 局部cobb角13°。Denis分型为爆裂骨折, AO分型为A3.2型骨折 (爆散分离骨折) 。首先使用创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分法进行评分, 爆裂骨折2分, 后方韧带复合体损伤不确定为2分, 不完全损伤为3分。总分为7分, 大于等于5分有手术指证。然后使用载荷分享法进行评分, 椎体粉碎程度大于等于60%为3分;骨折块对合程度为散开, 即50%以上最小2 mm的移位, 为3分;后凸畸形预计矫正程度大于等于10°, 为3分。本例为爆裂骨折伴椎管受压, 载荷分享法总分为9分, 具有前路手术指证。当地医院采取后路减压固定手术, 但考虑到载荷分享法总分较高, 椎体复高后前路支撑力不足, 内固定承受应力较大, 发生内固定松动、断裂可能性大, 且椎管内仍有骨块占位。故综合考虑后, 确定二期行前路减压、融合、内固定手术。术后1周佩戴胸腰骶支具下床, 下肢运动功能开始逐渐恢复。术后6个月, 双下肢肌力恢复5级。
3 讨 论
随着影像学技术的发展, 二柱和三柱理论的成立, 以及生物力学的发展, 胸腰段骨折的分类不断完善。其中应用最为广泛的分类有Denis分类、AO分型、创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分系统以及载荷分享法。当然, 任何一种胸腰段骨折分类方法都不能解决所有临床问题, 应用较为广泛的Denis和AO分型为大家所熟知, 但也存在一定问题。Denis三柱理论深化了脊柱结构及功能单位的认识, 将胸腰段骨折分为四大类, A类:压缩骨折;B类:爆裂骨折;C类:屈曲-牵张骨折;D类:骨折脱位。Denis分类圈定了胸腰段骨折分类的基本框架, 但其分类标准不统一, 其中A、B和D类为病理形态分类, 而C类根据损伤机制分类。国际内固定研究学会在两柱理论基础上进行“3-3-3”分类, 即按损伤机制分为压缩、牵张、旋转三大类, 并进而分为9组27型。该分类的优点是具有系统性, 基本涵盖了骨折可能出现的情况。但由于分类过于纷繁复杂, 临床医生在掌握时有一定难度, 以致出现先治疗、研究时再分类的情况, 临床使用出现滞后或偏差。
脊柱外科医生决策时面临的问题需分两大步进行决策。第一步是要确定病例是否具有手术指证, 即手术治疗还是非手术治疗。决策第二步是确定如何手术, 并进而涉及手术入路和固定节段两个方面。手术入路方面需要确定是前路手术、后路手术还是前后路联合手术。固定节段方面一般需要确定是长节段固定还是短节段固定。
确定手术与否的基本原则是椎管无压迫或轻度压迫, 而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折, 为非手术治疗的适应证;对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者, 多主张手术治疗。胸腰椎损伤评分系统是美国脊柱创伤研究会于2002年提出的, 主要依据三个方面进行评分, 即基于影像学资料了解骨折的受伤机制、椎体后方韧带复合结构的完整、患者的神经功能状态, 然后将各项分别评分, 相加后得到总评分。而胸腰椎损伤分型及评分系统由胸腰椎损伤评分系统改进而来, 其中将骨折的形态表现分为:压缩性骨折1分, 爆裂性骨折2分, 旋转型骨折3分, 牵张性骨折4分;若有重复, 取最高分。椎体后方韧带复合结构的完整性分为:完整者0分, 完全断裂者3分, 不确定者2分。而患者的神经功能状态分为:无神经损害者0分, 完全性脊髓损伤者2分, 不完全损伤者或马尾综合征者3分。各项分值相加即为总评分。该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗, 小于或等于3分者考虑非手术治疗, 4分者根据具体情况可选择手术或非手术治疗。
胸腰段骨折的手术目的一般包括三个方面[5]:骨折复位、畸形矫正;解除压迫;内固定、融合。选择手术方式时需考虑的因素有脊柱韧带损伤的严重程度和部位 (临床和影像学) 、使用载荷分享法对骨折粉碎程度进行量化、患者因素 (是否健康、年龄、体重、相关损伤等) 。载荷分享法主要根据术前X线片和CT检查结果对椎体粉碎程度、骨折块对合程度以及后凸畸形矫正程度进行评价。每个因素按严重程度分为轻度1分、中度2分、重度3分, 总分为3～9分。负载分享法主要针对椎体骨折程度以及进行前路重建必要性予以评价。该分类方法不适用于严重的不稳定性骨折, 如牵张性骨折或骨折脱位, 临床需要结合Denis分类或AO分类进行使用。另外, 负载分享法注重脊柱稳定性, 对椎管占位考虑有欠缺, 而后者也是手术入路选择需要考虑的重要方面。根据我们的经验和文献报道, T11～12椎管占位超过35%, L1超过45%, L2超过55%者, 应选择经前路手术。
对于固定节段的长短一般认为, 骨折椎体上下一个节段的固定成为短节段固定, 而骨折椎体上下两个或更长节段的固定为长节段固定。后者更坚固, 却丧失了更多的脊柱活动性。一般情况下, 存在骨折脱位/移位的情况下使用后路长节段固定。而单纯脊柱骨折无脱位情况下, 载荷分享法评分3～6分的病例, 后路短节段经椎弓根固定, 可获得良好的骨折愈合。而得分为7～9分的病例, 表示其骨折粉碎程度更重, 择机行前路植骨、融合和/或内固定术。
后路手术存在问题包括术后椎体常出现“蛋壳样变”的骨缺损、前柱的支撑力明显不足、受张应力逐渐出现脊柱后凸畸形、容易出现诸如螺钉松动、断裂等严重内固定并发症。而前路手术可方便椎管前方减压并稳定脊柱前中柱, 但有学者认为前路手术操作创伤大。近年来一些新技术、新理念对手术决策产生了影响。如经伤椎椎弓根行椎体内植骨和经伤椎椎弓根固定可经后路处理前中柱问题, 重建椎体高度, 提供脊柱远期稳定性, 符合脊柱生物力学要求并可以减少内固定可能出现松动、断裂等并发症。另外, 经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术也是近年来开展较多的手术。有研究通过尸体、动物活体实验研究, 并经临床证明可有效增强伤椎椎体前柱的稳定性[6]。另有医师尝试经后路伤椎全椎切除加360°重建[7]。该术式针对部分严重爆裂骨折, 前、中、后柱极度不稳定的病例, 一次手术单纯后路即可完成360°的减压和重建工作, 并在一定情况下植入Cage, 可同时获得后方后凸畸形的矫正和前中柱重建。
总之, 胸腰段骨折手术评价应主要包括椎体高度和三维力线的恢复、神经压迫解除、脊柱稳定性重建等方面。当前对胸腰段骨折分类指导手术选择尚存在一定争论。前后路手术均存在一定程度的不足, 需采用补充技术。本研究提出的量化决策流程对手术指证确定、手术入路和固定节段选择具有一定指导意义。但也应结合患者伤情、手术医师和手术医院的硬件设施等因素进行综合评估。
摘要：目的 评估一种量化的胸腰段骨折手术决策系统在临床实践中的初步应用效果。方法 首先根据文献报道和临床体会, 选取国际公认的相关分类和评分方法, 构建胸腰段骨折手术决策量化评估体系。使用该评估体系对2010年1月至2011年1月入住我科的胸腰段骨折患者, 术前术后资料完整者共48例进行研究。首先根据患者术前资料, 使用该决策系统评估患者的手术指证、手术入路和手术固定节段。然后与患者实际接受的手术情况进行对比分析。与评估结果不一致者, 分析原因。有再次手术指证者行二次手术并进行随访。有二次手术指证而患者不接受手术者仅进行跟踪随访。随访时间均为1年。结果 手术指证确定方面:使用评分系统确定具备手术指证者44例, 实际接受手术者48例。评分认为不应接受手术的4例均为Denis压缩骨折。在手术入路方面:确定具备前路手术指证者10例, 后路指证者32例, 前后联合手术者2例, 无手术指证者4例;实际接受前路手术者4例, 后路手术者44例, 前后联合手术者0例。其中评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受了后路手术的12例患者中, 有8例实施了经后路伤椎植骨或经伤椎椎弓根固定 (67%) 。在固定节段方面:评分系统认为长节段固定者为18例, 短节段固定者为26例, 无手术指证者4例;实际接受长节段固定者17例, 短节段固定者31例。结论 对胸腰段骨折情况进行量化对确定手术指证、手术入路和手术固定节段等具有一定的指导意义。患者全身情况、手术医师的技术和手术医院的软硬件设施等因素对手术决策可能产生一定影响。
关键词：胸腰段骨折,手术决策,量化
参考文献
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临床决策流程 篇2
1 资产管理公司的现状及业务发展
1999年, 为了降低国有商业银行的不良资产, 具有中国特色的4家资产管理公司——信达、华融、东方、长城相继成立。
经过近10年的处置, 第一批剥离的政策性商业银行不良债权已基本处置完毕。近年来, 在积极参与商业银行不良债权的商业化收购与处置的基础上, 金融资产管理公司积极推进市场化转型, 不断完善综合金融服务功能, 搭建了包括银行、证券、保险、信托、基金、期货、租赁的金融全牌照平台。目前, 金融资产管理公司在保持不良资产经营主业优势的同时, 也积极投入高附加值、高技术含量的资产管理与投资业务。
2 竞争压力和流程优化的必要性
以中国信达资产管理股份有限公司为例, 在完成市场化转型, 成功构建具备全牌照的金融集团平台后, 信达的各项业务均受到了其他金融机构的激烈竞争。
综合金融服务类业务, 信达受到了中信、平安等大型金融控股集团的激烈竞争;投资类业务, 则需要与小型商业银行、信托公司抢占市场;即便传统类商业银行不良债权处置类业务, 也受到了国外不良资产处置机构、地方资产管理公司和商业银行自身设立的处置中心等对市场份额的侵蚀。可以说, 面对市场激烈的竞争, 资产管理公司在资金成本、品牌认知度、规模效应等方面均不具备显著优势。如何运用多年处置不良债权所沉淀的经验和社会资源, 挖掘多年积累的全能化人才的潜力, 提供小而灵活的服务成为资产管理公司能够在市场竞争中不断发展的关键。
作为一线业务人员, 笔者发现资产管理公司目前在流程上仍存在决策时间过长, 决策思路、流程不清晰等问题, 而此类问题极可能加剧客户流失, 使得资产管理公司在市场竞争中更显被动。所以, 优化业务流程, 在业务拓展过程中引入直观易懂、易操作、高效的决策模型, 对资产管理公司掌握主动、赢得时间、争取客户有着重要意义。
3 决策树分析模型
来源:http://wiki.mbalib.com/wiki
因为具备操作简单、显示直观并且结果一目了然等特性, 决策树分析模型是目前热门的项目决策、项目管理的方法之一。简单来讲, 决策树分析模型就是将决策过程的各个阶段信息 (如相关可供选择的方案、在不同情景下发生的概率、收益等) 汇总, 绘制出一张箭线图。并通过相应计算, 得出考量过风险损失后的潜在收益, 最终进行方案甄选的方法。
决策树分析模型一般由方块结点、圆形结点、决策枝、概率枝等组成, 方块结点称为决策结点, 由结点引出若干条细支, 每条细支代表一个方案, 称为决策枝;圆形结点称为状态结点, 由状态结点引出若干条细支, 表示不同的自然状态, 称为概率枝。每条概率枝代表一种自然状态。在每条细枝上标明客观状态的内容和其出现概率。在概率枝的最末梢标明该方案在该自然状态下所达到的结果 (收益值或损失值) , 见图1、图2。
也就是说, 企业需要决断的行为发生在决策结点;而在状态结点, 使用者能够获得考虑了变动因素后的预期收益或损失值。
4 决策树分析模型的实际运用
在上文中, 笔者简单介绍了决策树分析模型的基本概念和基本使用原理。此处, 笔者将通过两个简化的虚拟案例具体介绍决策树在资产管理公司中的运用。
4.1 决策树分析模型在收购传统商业银行债权中的运用
假设2015年6月, 当地商业银行B将推出一本金规模约10亿元的不良债权包, 经过初步沟通和测算, 资产管理公司A获悉收购成本约为1亿元, 该资产管理公司只参与年化收益率超过10%的项目。而根据当时不良债权处置市场的情况, 该不良债权包能够于1年、2年或3年处置完全的可能性分别为20%、50%和30%。3年中的处置可能值不发生变化, 分别为1.1亿元和1.3亿元, 概率均等。根据以上信息, 资产管理公司A是否应积极参与B银行资产包收购项目?根据上述条件, 笔者绘出的决策树如图3所示。
注:计算过程中已通过贴现计算, 考虑了A资产管理公司10%的收益率要求。
根据图3可以判定, 本次拟收购项目不符合A资产管理公司10%收益率的标准, 故不应参加本次收购。
4.2 决策树分析模型在投资类业务中的运用
假设2016年10月, 资产管理公司C与客户D公司洽谈规模约10亿元的投资类业务。客户D可接受单利年化12%的资金成本, 即若无提前还款, 2年后客户D将偿还12.4亿元。资产管理公司C只投资于年化收益率超过10%的项目, 双方初步拟定的收益率为年化12%。该项目拟投资时间为2年, 客户D可于资金投放1年后提前还款。若提前还款, 1年收益率加提前还款补偿, 年化收益率为12.5%, 客户D提前还款的概率为40%。2年后若市场严重恶化, 资产管理公司C仅能收回80%的本金, 即8亿元。市场严重恶化的可能性为10%。根据上述条件, 资产管理公司C是否应该投资于客户D?
根据上述条件, 笔者绘出的决策树如图4所示。
注:计算过程中已通过贴现计算, 考虑了A资产管理公司年化10%的收益率要求。
根据图4可以判定, 本次投资收益率超过资产管理公司C要求的10%收益率, 资产管理公司C应该积极推动本次投资。
以上两案例均为笔者虚拟的案例, 对现实因素进行了简化, 但通过上述案例中决策树分析模型的具体运用, 很好地展现了在进行初步投资判断时, 决策树分析模型展示出的直观、高效、简洁的优势。
5 可行性分析
笔者认为运用决策树进行项目初步判定较为可行, 原因如下。
(1) 操作可行性。决策树分析模型操作简便, 直观易懂的, 运作成本较低。只需要对资产管理公司内人员进行短期的培训, 就可上手操作。对于常规的项目, 决策树分析模型甚至无须借助计算机完成, 这也便于增进前台人员与审核人员及客户的有效沟通。
(2) 数据可用性。在模型中我们可能会用到较多数据, 但部分数据 (如投资额、贴现率、未出现意外事件的预期回收额等) 都为已知或可通过预测得到。笔者认为模型预测出的数据即便不能保证精准, 但也可起到提供模糊值, 为初步判定提供帮助。
6 决策树分析模型的积极影响
决策树分析模型因其自身优势已被广泛地应用于企业的投资决策之中。当面对多种执行方案且每种执行方案会有多种后续选择时, 决策树会不失为一种好选择。它有效地控制了决策带来的风险。
对于资产管理公司而言, 决策树分析模型所具备的高效、灵活的特性与资产管理公司业务模式的多样灵活性相契合。另外, 决策树分析模型的直观易懂也便于对客户资源的拓展。
7 决策树分析方法的局限性
(1) 适用于初步判定。由于决策树分析模型对于处理某些主观、复杂信息仍具备局限性, 较适合用于前期业务拓展及项目初步判定阶段。
(2) 决策树分析模型预测数据的主观性。决策树分析模型的操作并不复杂, 但却要求使用者具备一定经济预测能力。从上述两个案例中, 可以看出, 使用者需要预测出市场变化的概率及市场收益在不同市场情况下的收益值。这些输入变量预测的准确性将直接影响到所绘制决策树模型的分析结果, 并最终影响使用者的决策能力。但事实上, 不同使用者对于经济的预测势必会带有主观色彩, 这些主观性有可能会影响最终判断的准确性。
(3) 市场剧烈变动情况下分析模型的无效性。必须认识到, 在某些时期, 市场环境会发生大幅度波动。此时, 基于经验的预测值很有可能失去价值。所以, 决策树分析模型只是在既有的市场预期下为我们的决策提供参考, 却不能保证决策结果的最终的正确性。
摘要：为了应对市场的激烈竞争, 资产管理公司在业务推进过程中引入了决策树分析模型。本文通过介绍资产管理公司业务发展的现状, 并根据现有业务拓展中所存在的困境, 引出目前较热的决策树分析模型。通过这些案例, 可以看出决策树分析模型在操作上简单易行, 具备整合决策信息、缩短决策时间、简化分析流程, 以及有利于增进一线业务人员与客户、审核部门沟通等优势。最后, 总结了该分析方法的优势及运用中可能出现的问题。
关键词：资产管理公司,流程优化,决策树分析模型
参考文献
临床决策流程 篇3
尽管流程型企业因工艺和生产设备能力固定、计划相对稳定、连续生产等特点[1],使得其原材料库存管理问题相对于加工装配型企业的原材料库存管理问题较为简单,然而由于其原材料需求与生产计划和采购提前期相关,生产计划和采购提前期的不确定性使得流程型企业原材料需求具有不确定性,因此,研究需求不确定情形下的流程型企业原材料库存控制问题具有很重要的现实意义。
需求不确定性对库存管理有着非常重要的影响,许多学者也提出各种方法进行需求预测。文献[2]在研究流程型企业备件库存决策时提出了一种基于时间序列分析的备件需求预测方法;文献[3]提出了基于支持向量回归的服务备件需求预测方法;文献[4]在研究流程型企业备件库存管理问题时提出基于需求特性的备件分类方法,并针对不同类别的备件采取不同的需求预测方法;文献[5]在研究流程企业供应链时利用BP神经网络技术帮助流程企业进行产品销售预测。这些研究大多侧重在流程型企业的设备备件需求预测[2,3,4],或有关产品的需求预测[5],而有关其原材料需求预测的研究较少。
本文从订购提前期与生产计划是否确定的角度,主要研究提前期不确定下的流程型企业原材料需求预测和其库存控制策略问题。下面首先给出分类需求下的原材料需求预测方法,在此基础上分别给出其库存控制策略及再订购点和订购批量的确定方法;最后以某石化企业石化化工原辅料库存管理的应用结果说明所提出的需求预测与库存决策方法的适用性。
2 分类需求的特性与预测方法
由于生产计划和提前期都有可能存在不确定性,因此在进行库存决策之前需要进行需求预测。当月度生产计划确定时,其日需求量也是确定的,而当月度生产计划存在不确定性时,需要对某月的生产量进行预测。本文下面针对提前期确定和不确定情形分别提出了需求预测的方法。
2.1 提前期确定情形下的需求预测
由于提前期比较长,可能跨多个月,不同月份的日需求量可能是变化的。如提前期70天,则在已获得下个月生产计划的情况下,第1～30天的日需求是确定的,这段时间的总需求也是一个确定的值;而31～60天的需求是随机的,这段时间的需求是一个范围,服从均匀分布;61～70天的需求也是一个范围,服从另一个均匀分布。假设提前期长度可以分成m+1月(第0段是确定需求d0,第1～m段是随机需求,记为Dj,j=1,2,…,m),各月之间的需求是相互独立的,则整个提前期内的需求可表示为:
其中,Dj的概率密度函数fj(x)(j=1,2,…,m)为:
当m=2且b1-a1≥b2-a2时,可计算得D1+D2的密度函数f1+2(x)为:
对于m≥3的情形,由于随机均匀分布的和的概率密度函数过于复杂和烦琐,本文建议将第二个不确定的需求计划与其后的所有月的需求计划合并。这样处理之后,涉及到的均匀分布和的分布不超过两个,应用上述公式,总可以求出提前期内的需求的分布函数F(x)。
2.2 提前期不确定情形下的需求预测
当采购提前期存在不确定性时,需要相关采购人员对采购提前期进行估计。已有许多学者提出了提前期的估计方法,如文献[6]、文献[7]在研究供应商供货时假设提前期服从均匀分布或指数分布;文献[8]在研究单、双源供应商成本问题时认为提前期应该服从正态分布。这些分布要么在现实中很少见,要么计算量过于复杂[8]。本文根据对实际情况的模拟,提出了一种离散三角分布的提前期预测方法,如图1和图2所示。
所谓三角分布,是指分布形状中间概率高,到两边逐渐降低的一种概率分布,这样的分布比均匀分布、指数分布或正态分布更符合实际情况或易于处理。
设提前期最大值为U,最小值为L,则每种提前期对应的概率计算方法如下:
若U-L+1是偶数, 则∀i∈[L+1,U-1],
若U-L+1是奇数, 则∀i∈[L+1,U-1],
由于生产计划(对应原材料的日需求量)和提前期都是在一定范围内变化,因此在确定原材料需求时需要综合考虑生产计划和提前期的变化。假设提前期l为离散的随机变量,有n个值l1,l2,…,ln,并且按照从小到大排列,相应的概率为p1,p2,…,pn;设提前期取li时(概率为pi)提前期的需求密度函数为fi(x),分布函数为Fi(x),则任意提前期下的提前期内需求x的概率密度函数为:
3 库存决策方法
当原材料的需求分布函数可以得到精确估计时,便可以采取优化的策略进行库存控制。对于需求比较平稳的库存决策问题,文[9]表明,(Q,r)策略或(s,S)策略是最优策略。尽管流程型企业原材料的需求可能具有不确定性,然而其需求总体上是平稳的,故本文采用(Q,r)策略进行库存管理。库存决策问题的决策变量是再订购点r和订购批量Q. 在决策过程中,r的确定主要考虑每种原材料服务水平(SL)的要求,而Q的确定主要考虑各种成本因素。记原材料的需求分布函数为F(·),要求的服务水平为SL.下面先讨论各类需求再订购点的确定方法,再介绍订购批量的确定方法。
3.1 再订购点的确定方法
由于生产计划(对应原材料的日需求量)和提前期都在一定范围内变化,因此在确定原材料需求时需要综合考虑生产计划和提前期的变化。通过估计提前期概率(具体方法见2.2节)和相应提前期内的需求分布(具体方法见2.1节),可求出任意提前期下的需求分布。假设要求的服务水平为SL, 按F(r)=SL确定再订购点r, 具体过程如图3所示。
3.2 订购批量的确定方法
订购批量的确定需要综合考虑库存的成本。假设某种原材料的固定采购成本为A,单位库存的年费用为h,年需求量为DY(可由年生产计划以及比例关系得到),单位缺货成本为B(如按单位紧急订货成本计算)。记提前期内的平均需求为θ,提前期取值为y,对应的概率为P(y),期望的缺货量为
订购批量的确定问题是确定订购点r和订货批量Q以使上述年平均总成本极小。根据TC(Q,r)的极小化充要条件,对TC(Q,r)分别求Q和r的一阶偏导并令其等于0,得:
联合式(7)、式(8)可得到最优的订购批量Q*和再订购点r*.流程型企业为了保证持续生产的需要而对每种原材料设置服务水平要求,这时,再订购点应根据服务水平要求按本节前文所介绍的方法确定。
在确定批量的过程中,往往有两个参数估计方面的困难,即对固定采购成本A和单位缺货成本B估计的困难。对固定采购成本A估计困难的原因是因为企业的采购往往是多种原材料一起进行的,会计资料中难以找到准确的估计每种原材料采购成本A的方法。本文的解决思路是,按每种原材料年采购价值将所有采购活动的非直接成本(有会计资料)进行分摊。单位缺货成本B估计的困难出现在不能紧急订货的情形,本文采用的解决方法是将B看成是一个待确定的量,然后利用式(7)、式(8)将B与订购批量Q一道求出。
4 应用实例
如果原材料的库存控制采用(Q,r)策略, 则其物料采购计划生成模式是, 根据原材料的需求规律确定再订购点r, 实时监控库存状态, 如果库存量低于再订购点r, 则按订购批量Q自动生成采购和补货计划。在R/3系统中,按(Q,r)策略生成物料采购计划的模式被称之为VB模式。PD模式与VB模式在R/3系统中可以相互进行切换。R/3的MRO(maintenance,repair and operating)模块中,两种模式之间的关系如图4所示。图4中,MRP(material requirement planning,物料需求计划)在本文中可以看成是月度生产计划。本文的研究结果主要嵌入到MRO系统的VB运行模式中。
某石化企业具有年加工400万吨原油、7万吨腈纶和2.5万吨聚丙烯的能力,其各类化工原辅料共有934种,2004年采购资金总额达2.2亿。但各类物资的需求量和需求规律差异很大。本文采用40种主要化工原辅料为例进行研究。这40种化工原辅料的年采购资金占整个企业化工原辅料采购总额的99.75%. 由于该石化企业下个月生产计划是上个月23日左右下达的,因此这40种化工原辅料按需求是否确定可以每个月进行分类或调整。在所分析的40种化工原辅料中,属于需求确定的类有10种,属于需求不确定的类有30种。
在计算出40种化工原辅料的订购批量后,根据2005年1月1日这40种化工原辅料的期初库存量,和计算出的再订购点,按VB模式模拟运行得到2005年1月1日至2005年8月31日期间的这40种化工原辅料库存变动情况,然后计算40种化工原辅料在此期间的平均库存水平。有关再订购点和VB模式下平均库存的模拟计算结果如表1所示,模拟库存变动按企业提供的实际交货批量来计算库存的增加。
本文将模拟计算的结果与企业的实际平均库存进行了比较。根据企业提供的数据(记为PD模式下的库存数据),2005年1月1日至2005年8月31日期间这40种化工原辅料的实际平均库存金额为1953万元(请参见表1)。而若按VB模式运行,则2005年1月1日至2005年8月31日期间这40种化工原辅料的平均库存金额为1074万元。VB模式与PD模式相比,在保证服务水平为99.8%的前提下,可以降低平均库存金额877万元,平均库存降低的比例为45.0%.
分析表1的结果可以发现,出现0.2%缺货情形的是氯酸钠(物资编码0801062910002001)和氰化钠(物资编码0801061790002001)这两种物资。其中,导致氯酸钠缺货的原因是其初始库存比较小,订购提前期较长(30天),且本文在计算时缺少该物资的在途库存数据。如果能够提供完整的在途库存数据,应该不会出现该物资的缺货情况。导致氰化钠缺货的原因是因为二月份的单耗比其余月份高,相应的再订购点也应该比较高。
本文提出的方法已软件实现,软件作为该企业实施的ERP软件R/3系统的一个功能增强模块通过中间件接口外挂到其MRO模块上,目前系统应用状况良好。
5 结论
本文所提出的方法虽然主要以石油化工企业为背景,但对于其他的流程型企业,如酿造、化工和制药等也是适用的。事实上,本文的方法已经在一家化工企业和一家制药企业进行了推广应用。本文未来需要进一步研究同时考虑需求不确定性和价格波动的库存决策问题。
摘要：以石化企业化工原辅料库存管理问题为背景,研究流程型企业与生产计划相关的原材料库存管理问题。从订购提前期与生产计划是否确定的角度,将流程型企业原材料需求分为四类,重点研究了订购提前期与生产计划不确定下的需求预测方法,并给出了确定其库存决策的建议策略及再订购点和订购批量的确定方法。应用结果则证明了所提出的预测与决策方法的适用性。
关键词：原材料需求,预测,库存决策,不确定性
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临床决策流程 篇4
当前,经济发展的大环境相对开放多元,企业的投资行为越来越频繁。作为我国经济的重要组成形式,民营企业在时代发展的浪潮中也不断进行着对外投资,借助这种方式在短时间内扩大自身的规模。不过,民营企业投资失败的案例也是屡见不鲜,各行各业都有这样的情况。当前,国内研究投资的文献基本上都是以整个投资业务全过程为研究切入点的,但对于企业的整个投资过程来说,最重要的当属投资决策,想要更加高效地管理投资,就必须在源头上做好投资决策。随着现代企业管理理念不断深入人心,当前民营企业也纷纷意识到内部控制工作的重要性,为了保证自身投资的安全性,已经开始慢慢建立起了针对对外投资决策的内部控制机制,可执行的收效仍然不尽如人意。基于这种情况,本文深入分析了民营企业的对外投资内部控制,研究了当前投资决策内部控制中的不足,并给出了针对性的完善建议,希望能够为广大民营企业提供做好投资决策内部控制工作的参考。
一、民营企业对外投资决策内部控制存在的问题
(一)决策权过于集中,董事会并未发挥作用
不少民营企业并没有科学设置自身的治理机构,最基本的体现就是董事会发挥不了任何作用,决策权过于集中。尽管民营企业为了顺应时代发展的要求设置了治理结构,可董事会的安排上却非常不合规范,成员一般都是由企业的低层管理者担任。这就直接导致了决策权过于集中,董事会上通常都是一人拥有绝对的话语权,其他成员几乎没有任何参与决策的机会,不难想象,这样制定出的对外投资决策难免过于主观,很容易将企业推入很高的投资风险之中。
(二)权限分配不科学,越权审批现象严重
不少民营企业在权限的分配上很不科学,越权审批现象严重。例如:公司的投资部门根据市场调研结果以及数据分析,提出投资建议,接下来应该是财务部连同相关部门进行投资建议可行性的论证,但是不少企业是由投资部在做这项工作,这就明显存在投资部权限过大的现象,极易造成投资决策不严谨、不科学。
(三)风险评估不准确,应对措施几乎空白
民营企业的经营特点之一就是机动灵活,因此,其对市场的跟随性很强,一切活动都是以市场为指引进行的,这也直接决定了其只要遇到合适的机遇,就会扩大自身的规模,从而实现效益的快速增长,毫无疑问,这种扩张过程会产生很高的经营风险。但是,当前很多民营企业的风险评估工作都开展得很含糊,评估方法不科学,评估结果不准确,而且也几乎没有任何应对经营风险的措施。
(四)外部信息严重欠缺,投资决策封闭短视
进行对外投资,自然要充分了解并分析企业各类外部信息,从而制定出相应的投资决策。可是,当前很多民营企业进行投资的时候,都将眼光聚焦在企业内部,关注自身的资金以及发展战略,严重忽视了外部信息的重要性,导致投资决策封闭短视,与真正的市场环境衔接性很差。
(五)监督审计走走过场,内部控制执行力度不足
不少民营企业都是家族经营或者朋友之间合伙组建的,因此,进行对外投资的时候基本上也是几个核心人员商量讨论决定的,企业内部的监督审计部门形同虚设,根本没有任何实际的监管权力,内部控制执行力度也远远不足,这样自然会导致企业做出的对外投资决策存在很大的主观性与随意性。
二、民营企业对外投资决策内部控制机制改善建议
(一)构建良好的内部控制环境
具体如下:
(1)增强企业领导层的内部控制理念。只有企业的领导层认识到内部控制的重要性,才会在日常的管理过程中注重内部控制管理,才能提升内部控制的效率。因此,民营企业的领导层必须增强自己的内部控制理念,正确认识内部控制对企业发展的重要意义;明白内部控制不但是企业法的要求,也是提升企业运营效率的有效途径。如果领导在内部控制管理中处处带头,自然能够构建出良好的内部控制环境,改变企业内部控制执行力度不足的现状。具体到企业的对外投资,决策是无可厚非的核心环节,如果决策错误了,那么整个投资必将变成企业的灾难。所以,民营企业的领导层必须增强自身的内部控制理念,并将这种理念带入对外投资决策的过程中。
(2)改进企业的治理结构设置。内部控制的执行离不开企业内部的组织机构,因此,想要提升民营企业在对外投资决策上的内部控制力度,就应该积极改进企业的治理结构,从而保证企业能够有条不紊地开展针对对外投资的管理活动。所以作者为其设计了图1所示的治理结构。
一是投资决策制定权。企业的投资决策制定权属于总裁办公室,由总裁直接领导,如果是重大的投资项目会召开投资表决会,代表投票审议。这里需要说明的是,总裁拥有最高的否决权限,也就是如果总裁投了否决票,那么不论其他代表的投票情况如何,该投资决策都不会获得通过。
二是投资决策辅助组织。企业的投资委员会直接由董事会领导,其工作职责就是评估企业对外投资的可行性,并从企业外部聘请业内专家进行投资可行性的相关研究;同时也会在企业内部挑选一部分专家参与到评估过程中。
投资决策委员会具体的组织设置见图2。
(3)按照规范的对外投资决策流程操作。一是提出投资建议。民营企业的投资部门应积极寻找适合的对外投资机会,并通过周密的调研以及数据分析,考察项目的可行性,将认为有意义的投资整理为投资建议提出来。二是论证投资建议。为了让论证工作更加客观科学,民营企业需要分离这部分权限,由与投资部门没有直接关系的部门论证投资的可行性。为了更好地核算项目的经济性,论证工作可以交由财务部门的投资分析小组跟进。当然,如果是金额巨大或者对企业发展影响深远的对外投资项目,则需要聘请有关专家参与到论证工作中。三是投资立项。如果是金额巨大或者对企业发展影响深远的对外投资项目,要根据企业的投资立项程序推进,并由总经理决定是否立项。但如果是规模较小或者金额不大的投资,则可以尽量简化投资决策的程序,建议可以将立项的权限交给财务部。四是评估投资项目。民营企业的投资决策是以投资项目评估报告为基础进行的,因此,评估投资项目的过程至关重要,其直接决定着对外投资决策的有效性。民营企业在评估投资项目的时候,应该从多角度入手:合法性、可行性、经济性缺一不可。五是投资决策。民营企业需要适当下放投资决策的权限,从而提升决策效率。如果投资金额较小,则可以授权投资部门直接决策,不过需要进行相应的备案,以便企业高层随时了解对外投资的具体情况;如果是金额巨大或者对企业发展影响深远的对外投资决策,则需要由总裁办公室做出最终决策。
(二)完善对外投资决策机制与流程
具体有:
(1)完善对外投资决策机制。一是规范决策制度。民营企业的对外投资决策通常都是由几个业务上存在关联性的部门或者领导层管理人员共同做出的,规范决策制度能够更好地控制决策行为,提升各部门以及管理人员在决策过程中的警惕性与主观能动性;同时,明确具体岗位的责任以及权限。民营企业要确保所有的对外投资决策都严格按照制度的规范执行,从而使所有投资项目都经过科学、严谨的评估。企业最终会在若干方案中选择最适合企业运营实际与发展战略的。
二是专家参与制度。对于投资项目来说,可行性研究是绝对的重中之重,其结果直接决定着对外投资决策。因此,出于提升决策正确性的考虑,企业必须严格控制评估结果的有效性。企业可以使用专家参与制度,也就是在进行决策之前,让专家参与到项目可行性的研究中来,综合评估项目的各项指标。专家的专业知识以及投资分析经验,能够帮助企业发现投资方案中隐藏的问题,从而提升投资决策的稳健程度。
三是决策论证制度。为了保证投资决策的正确性,民营企业可以建立决策论证制度。具体的制度执行则需要企业内部的各个部门、投资项目评估小组、员工代表等共同参与。这里需要强调的是,员工代表的参与至关重要,其有效显示了企业对员工知情权以及监督权的重视。建立决策论证制度不但能够降低决策失误的几率,还能帮助决策者争取更多的支持,同时获得更多、更有效的投资项目决策信息。
四是决策评估制度。这项制度不但能够检验对外投资决策的合理性与科学性,还能有效反映对外投资的具体执行成效。所以,决策评估制度对于民营企业的对外投资决策是最重要的总结。实施这项制度的时候,民营企业需要注意保持制度的独立性,根据制定的统一标准,全面检验投资项目的执行情况。这样不但能科学客观地评估投资收效,还能发现投资过程中存在的问题,从而及时采取应对措施,调整投资决策细节,进而改善投资收效。
(2)完善对外投资决策流程。一是决策流程的完善。民营企业若想提升投资决策的合理性,就应该依照科学的流程进行决策。出于这种考虑,民营企业可以按照图3所示的流程进行投资决策。
二是应急流程的完善。企业的经营环境不可能总是一成不变的,而且企业自身也在不断的发展变化之中,因此,为了更好地应对市场需求变化、把握投资机遇,民营企业需要制定并完善决策的应急流程,一旦企业在经营过程中遇到了不可预期的突发情况,则可以马上按照应急流程的指引进行应对。
(三)完善对外投资决策风险防控机制
具体如下:
(1)以流程控制为基础建立风险防控机制。一是风险评估。为了更好地评估投资决策风险,民营企业需要加强与企业外部专业风险评估机构的业务联系,并构建与这些机构间的信息传输渠道,从而确保对外投资决策方式科学、风险评估有效。企业可以组建专门的风险评估小组直接了解被投资方的各项运营以及资信数据,并深入探讨关于投资的相关事项,从而掌握投资项目的潜力、市场发展前景、被投资方的综合管理能力与水平等。另外,还应加强和企业内部各个部门的沟通,随时向他们了解一些投资项目的细节信息,从而科学评估投资决策风险。
二是分析投资决策资金与财务指标之间的均衡性。民营企业进行对外投资肯定会产生一定的财务风险,导致这些风险的原因有很多,具体有:利率变动、现金流不足等。企业的财务部论证投资项目的可行性时,需要按照企业实际运营过程中的各项财务指标,并综合考虑企业的资金融通选择,量化投资产生的财务风险,并分析投资决策资金与财务指标之间的均衡性,进而论证投资项目的财务可行性。
三是评估投资决策的法律风险。民营企业需要重视对外投资决策可能导致的法律风险,因此,在实际的操作过程中,应该安排法律专业团队复审整个投资方案以及附属文件的合法性。法律专业团队的成员都是拥有丰富经验的职业律师,对于投资决策领域的法律风险非常熟悉,复审文件的过程中,他们能够帮助企业发现投资协议以及相关文件中存在的漏洞,并找出那些会损害企业正当权益的协议条款,有效降低企业投资决策可能产生的法律风险。
(2)构建投资→再评估→再决策流程。当今的市场具有高度的开放性,因此民营企业进行的投资所处的环境也每时每刻都发生着变化,投资之前进行的系列评估与实际投资过程的真实情况可能存在一定的区别,因此,企业应构建投资→再评估→再决策的流程,从而及时调整投资决策。这样即使投资失利了,也可以将企业的损失降至最低。具体的投资→再评估→再决策流程见图4。
(四)建立高效的信息传输渠道
具体有:
(1)构建对外投资决策管理系统。民营企业想要提升自身投资决策的有效性,提升投资成功的几率,就需要构建对外投资决策管理系统,借助系统规范信息的传递与共享,并提升信息的传输速度。企业应该安排专人及时更新信息管理系统中的各项信息,从而为决策制定者提供最新、最全面的决策信息。
(2)建立更为顺畅的沟通方式。一是建立起企业员工之间的信任感。民营企业的领导者需要让全体员工意识到:企业是一个整体,每个人都是企业的一部分,只有企业发展得更好,每个人才能获得更加广阔的发展空间,大家同为一个企业的员工绝不是竞争对手,而且亲密无间的合作者,应该给予他人充分的信任。这样能够有效推动员工之间的沟通行为,从而让投资决策工作变得更加顺畅。二是提升部门之间的配合程度。民营企业的领导者应该组织企业中凡是和对外投资决策有关的部门召开专门会议,各部门介绍自己的工作进展情况,并提出当前工作中的难题,从而提升不同部门的了解程度,一起探讨解决难题的办法。借助这种方式,能够加深企业内部各部门之间的理解,从而提升部门之间的配合程度。三是充分利用网络沟通的便利性。民营企业按照实际的对外投资种类,可以构建针对性的网络交流群,把涉及投资决策的部门以及员工都加入群中,这样不但可以让这些人员变得更加亲近,还提升了他们之间沟通的效率;此外,还能在发现问题的时候第一时间与他人交流,减少信息传递需要的时间,从而以最快的速度解决问题。民营企业根据投资的实际情况,如果有需要的情况下,还可以组织这些人定期召开网络交流群会议,大家分享工作的成功经验与失败教训,并分析投资过程中存在的问题,从而提升决策的时效性。
(五)建立对外投资决策监控机制
临床决策支持系统建设研究 篇5
关键词：临床决策支持系统,知识库,数据挖掘,医院信息化
近年来,随着医院规模的不断扩张,医疗数据也呈爆发式增长。如何从海量的业务数据中发掘有价值的信息,构建智能化数据库,从而辅助医疗工作者决策,是当前研究的热点。20世纪90年代初期,我院就着手建立信息系统,至今已有医院信息系统(HIS)、临床检验系统(LIS)、医学影像系统(PACS)、放射信息系统(RIS)、办公自动化(OA)系统和手术、麻醉、重症等8大系统和40多个子系统。虽然医院在信息化建设方面取得显著进步,信息系统也得到广泛使用,但是其工作理念和方式却相对落后,亟需科学化的辅助手段[1]。在医学信息领域里,用计算机辅助进行决策、诊断、推理的软件被称为临床决策支持系统[2]。我院于2014年开始部署建设临床决策支持系统,对医疗数据进行分析处理,辅助临床医疗决策。
1决策支持系统构建方案
临床决策支持系统基于多种数据挖掘技术方法,构建分析决策模型,并针对HIS、LIS、RIS、PACS、EMR(电子病历)系统等海量医疗数据进行挖掘分析,为临床诊疗的客观与规范化提供决策支持[3,4]。2014年10月,我院委托北京天鹏恒宇科技发展有限公司,着手开始医院的临床决策支持系统建设。该系统通过引入临床数据库,采用数据挖掘和联机分析处理等技术,将决策信息展示给终端用户,并具有为临床医生提供建议、提醒、报警、计算、预测等方面的功能[5]。
1.1系统架构
医院原有的信息系统虽然能够为医疗决策提供部分支持,但由于系统分散,决策内容单一,其应用范围受到较大限制。知识库的建设不仅仅是将分散在各个系统的数据进行集成,还需要对医院的业务流程和数据集进行标准化处理[6]。本系统将数据库转化为基于共享机制的数据模型,对数据库知识进行综合分析、统一处理后,再按不同维度展示给终端,有利于提升医疗质量和决策准确性。系统框架分为3层,分别是数据层、处理层、展示层。数据层将各医疗业务数据进行结构化转换[7],并统一加载到数据仓库中,然后对外提供标准接口,便于数据提取;处理层采用数据挖掘与分析工具,对仓储中提取的数据知识进行清洗过滤,并利用一定规则转化为决策信息;展示层是真正面向终端和用户的,将处理层的决策信息按不同维度、不同方式展现出来,便于使用者正确决策。系统架构,见图1。
1.2知识库构建与知识获取
医学知识的获取一般来源于医学文献和经验积累,包括术语字典、语义词库、知识模型等[8]。我院完善了知识库创建体系,通过设定不同类类型型、、不不同同领领域域、、不不同同主主题题的知识片集群,满足各临床活活动动对对知知识识决决策策系系统统的的要要求求(图2)。诊断知识库,表述相相关关的的疾疾病病名名称称、、诊诊疗疗参参考考等等内容;药品知识库,表述与用用药药说说明明、、配配伍伍禁禁忌忌、、不不良良反反应、专家点评相关的内容;检查查化化验验知知识识库库,,表表述述标标本本采采集集、、适应禁忌等方面的知识内容;;手手术术知知识识库库,,表表述述与与手手术术相相关的操作说明、注意事项等相相关关的的知知识识内内容容。。这这些些知知识识库库内容与医院原有的HIS、EMRR等等业业务务数数据据库库以以及及医医学学文文献献等知识,通过数据挖掘平台,,转转化化为为决决策策系系统统可可理理解解的的术术语字典、语义词库、知识模型型等等内内容容。。
1.3多维度知识展现
通过将临床决策支持系统与我院HIS连接,医生在书写电子医嘱和病历的不同阶段,均可运用智能提取、联机分析技术,将层级知识库中的有效知识分门别类,转化为易于理解和应用的信息,展现给医疗工作者,从而辅助于决策。以传染性非典型肺炎诊断为例,医生可在窗口(图3)右侧知识元素中,依次点选查看检查项目、检验项目、手术项目、治疗药品等内容,从而起到一定的辅助参考作用。另外,指南搜索、知识挖掘、医学工具、症状推导、疾病分类(ICD)图谱等功能也集成到各个客户端,不仅便于系统使用者检索分类,也可以群策群力,让用户参与进来,形成知识展现、反馈、处理、再展现的良性循环。
2应用评价
我院目前在东、西两个院区70多个科室均部署了临床决策支持系统,通过近6个月的跟踪反馈,基本达到前期目标。通过临床知识库获取的知识,能够为医生提供辅助诊疗的初步推送服务,帮助临床工作者初步作出决策。这也表明,临床决策支持系统的建设和完善,是临床决策者的迫切需要,其应用效果会随着知识库的不断丰富化、智能化而变得更加显著。
3问题与对策
在系统建设的过程中,由于缺乏既熟悉医院临床业务,又了解信息技术辅助决策领域的专业人员,导致系统的推进相对缓慢,在实际应用方面也没有达到理想程度。另外,临床决策支持系统的建设位于医院信息化建设中的顶端,只有医院各信息系统完备,并建设统一的数据平台,才能加快决策支持系统的前进步伐。最后,任何系统的建设都不可能一蹴而就,尤其是处于研究初期的临床决策支持系统,更需要在建设过程中不断学习、总结经验,逐步完善。
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临床决策流程 篇6
关键词：急性脑梗死,临床观察,溶栓决策
脑梗死是一种突发性脑部疾病,它又被称为缺血性脑卒中,它的发生占整个脑卒中的80%[1],足以见得脑梗死是一种突发又危险的脑部疾病,好发于45~80岁,但也可能发生在各年龄段,发病前多没有症状,并且脑梗死大部分的症状表现也各不相同。对于急性脑梗死最主要的特点就是起病急[2],一般在安静状态下发生并且患者毫无准备,起病后在数小时或1~2 d内达到高峰,常伴有头晕,头痛等症状[3]。急性脑梗死是一种非常严重的脑部疾病,如不及时有效的治疗,会危害患者生命健康。本次研究就是针对急性脑梗死的临床观察和用溶栓治疗的效果分析,具体如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年1月-2015年6月在我院已被确诊并且进行留院治疗的60例患者。分为观察组和对照组,其中观察组30例患者,男性18例,女性12例,平均年龄(48.9±13.7)岁;对照组中男性20例,女性10例,平均年龄(51.6±11.9)岁,两组患者多数为退休职工,只有少数是办公室人员。两组患者文化水平比较:观察组:小学水平2例,初中4例,高中10例,大专以上14例;对照组:小学1例,初中5例,高中9例,大专及以上15例。对两组的一般情况,性别,年龄,职业,文化程度进行比较,结果差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 选择标准(1)60例患者均经过脑MR检查,已确诊为急性脑梗死,并没有其他疾病同时发生。(2)所有患者发病前1个月没有进行过溶栓治疗。(3)患者及家属清楚治疗目的和方法,并愿意配合实验。
1.3实验方法两组实验治疗前都进行常规治疗,常规治疗选择依达拉奉,以0.5 mg/kg,静脉点滴,30 min内滴注完毕,2次/d,目的是为了清除自由基。如果患者存在恶心、呕吐,则提示颅内压增高,可适当给予甘露醇降压治疗。
1.3.1 观察组
进行常规治疗后加溶栓治疗,常用溶栓药物为阿替普酶,将4~6万U,溶于20~40 ml,0.9%的生理盐水中5 min内缓慢1次推注,溶栓后观察结果并做好记录。
1.3.2 对照组
常规治疗后,患者口服阿司匹林肠溶片0.1 g,1次/d,治疗3周后观察治疗效果,进行对比分析。
1.4 疗效评估
两组同时间治疗后进行效果评估,根据《临床脑梗死的评判标准》[4],显效:患者临床表现好转,脑MR检查脑梗死部位80%恢复;有效:临床表现有所好转,脑MR检查梗死部位50%恢复;无效:临床表现和脑MR都没有变化。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析;计数资料用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
经过3周的治疗,两组患者在治疗效果上差别明显,观察组总有效率为90.0%,高于对照组的56.7%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组的临床表现效果比较
两组实验前后临床症状(头晕、头疼的症状,功能障碍,肢体麻木等)的变化,观察组患者在溶栓治疗后基本改善了头晕、头疼的症状,功能障碍的患者人数明显降低,肢体麻木等前驱症状好转,总体效果比较,观察组患者治疗后明显好于对照组,具体见表2。
2.3 两组在1周,2周,3周内的病情变化情况比较
实验进行3周,每周患者的病情反复和恢复情况都有所不同,其中观察组效果明显,主要表现在病情恢复快且反复的发病患者少,溶栓治疗效果显著,具体见表3。
3 讨论
脑动脉粥样硬化使血管内膜被破坏,引起脑动脉管腔狭窄,从而形成了血栓,整个过程形成了脑梗死疾病[5]。近年来的发病趋势越来越年轻化,其中原因各种各样。物质水平的提高引起不良的生活习惯,暴饮暴食、酗酒、吸烟等都有可能引发糖尿病,高血压,冠心病,高血脂等,而这些疾病又能够突然引起急性脑梗死的发生[6]。因此预防工作要从自身的生活习惯上进行改正。药物治疗占主体,但也不能忽视生活护理。
在临床上急性脑梗死的发病率、死亡率都较高,一旦发病,其速度发展非常快,如果不及时有效的治疗,其后果非常严重。据研究脑梗死的致残疾率极高[7]。因为大脑控制整个人体运动功能,血栓形成在运动中枢上会造成运动障碍,在语言中枢上会造成语言障碍,血栓形成部位直接影响不同运动功能。同理,血栓的形成容易造成机体功能障碍,影响人体正常生活和运动,所以对于脑梗死的治疗要本着早发现、早治疗的原则,早期溶栓治疗效果明显。
综上所述,对于急性脑梗死的治疗一直是医生探索的课题,其中也发现了不少治疗方法,最有效的一种就是溶栓治疗。溶栓治疗的原理就是从根本上分解凝血因子和血浆蛋白,它能将纤溶酶原转化成纤溶酶然后进行分解[8]。使用溶栓治疗能够很好的保护血管并且疏通血管,从而达到恢复血液循环和神经的功能运动。因此在急性脑梗死发病早期,要及时应用溶栓治疗很有必要。溶栓治疗作为一种新的探索方向,对以后的脑梗死治疗上的探索有重要意义。
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[5]李淼,陈广永,刘洪涛,等.大脑中动脉供血区急性期脑梗死尿激酶超选择介入动脉溶栓17例[J].中国老年学杂志,2012,32(18):4005-4006.
[6]王飞,李峰,冉红军,等.重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后并发脑梗死的临床分析[J].中国处方药,2016,14(4):128-129.
[7]魏娟,武兴兴,谢江涛,等.脑梗塞患者采用灯盏花素注射液治疗前后MMSE积分、BBS积分及血脂水平[J].湖南师范大学学报(医学版),2015(6):25-27.
临床决策流程 篇7
近年来, 循证医学实践信息资源及相关评价文献数量不断增长, 循证护理实践越来越受到关注。与循证医疗相比, 循证护理应用面临巨大挑战, 据相关文献调查, 大多数护士在日常工作中需要信息帮助, 只有一半护士使用过相关电子文献数据库。在具体护理实践中, 大多数护士从来没使用过临床指南数据库, 护士对同事的信任超过了对电子目录数据库的信任, 遇到问题时偏重于同事之间语言交流[1]。在医院信息化建设不断深入的情况下, 临床信息系统建设应满足护士循证护理决策信息需求, 将信息化工具与护理工作流集成, 为临床优质护理提供信息化工具支撑。
国内外有许多项目对循证医疗的信息基础架构、患者安全、临床数据采集以及用户接口、卫生健康信息标准、临床事件监测、通信技术、临床信息系统以及信息完整性等进行了相关研究[2,3,4], 临床护理信息化研究也在基础数据架构、数据挖掘等方面有一定进展, 但通过临床信息系统实现临床护理决策支持, 在护士工作流集成循证医疗护理研究和信息化实践方面的报道并不多见。本文介绍我院将循证护理与医院CIS相集成提供护理决策支持, 以临床路径为核心的护理信息化支持系统的基础架构, 以及保障患者医疗安全方面信息化建设的主要做法, 主要目的是分享我们将循证医疗应用于医院临床护理的经验, 以推动我国医院护理决策支持信息系统建设。
1 护理决策信息化应用
临床决策支持系统是帮助临床医护人员进行医疗护理决策的计算机程序工具。我院的护理临床决策工具主要包括:信息管理、关键警告提示以及患者健康咨询。 (1) 信息管理工具帮助医护人员进行相关信息访问管理, 包括各种文献电子数据库、用药知识库以及循证医学知识库等; (2) 提示警告工具提醒医护人员在具体工作中各种警示[5], 如检验报告异常报警、潜在的药品不良反应、相关医疗规范的超越等; (3) 专门的患者咨询工具提供了以患者为核心的信息查询、决策分析以及循证诊疗方案建议等[6]。这些信息化工具是循证医疗护理决策支持实践的重要组成部分。
1.1 信息管理工具
日常护理中许多信息管理工具是作为独立应用系统存在的, 如为满足各种工作需要, 在已有的临床信息系统CIS中, 集成其他类型的软件系统, 在医院Intranet内进行共享访问, 典型应用有药品用药知识库、医院内部的各种疾病诊疗指南等。在病区护士站, 我们集成了基于Web方式的信息访问工具, 可以在CIS的具体操作中实现特定工作环境的信息访问, 在护士站可以访问住院患者检查申请安排时间, 实现患者检查申请预约时间安排的咨询服务, 使医院检查工作患者流动更加有序化, 通过院内网络信息访问实现了护理工作流程中的相关信息共享[7,8]。
护理决策中需要的各种信息要按照临床信息系统应用场景进行归类, 以便能够在具体的工作流中随需共享。我们选择了能够满足护理决策需求的各种信息资源, 根据CIS中各种使用场景如检查结果调阅、电子医嘱录入以及文档浏览等进行了分类, 与CIS应用联接, 使医护工作者能够在临床医护决策流程中进行相关信息阅览, 满足决策需求。2011年1月至2011年8月, 全院共访问各类信息26 527次。最主要的优点是根据使用者的需求, 提供了各类循证决策信息, 帮助医护工作者在使用临床信息系统的过程中进行循证医疗实践。
1.2 警示警告工具
基于计算机系统的提醒警告在临床医生端的应用取得了很大进展, 典型的应用有药品不良反应应用、药品与实验室检查结果的校验等。这些警示大多数都与计算机电子医嘱录入和门诊电子处方系统相集成, 很少有应用于护理临床路径循证决策的提示告警的报道。
护理决策信息警示开发的策略是实现基于循证医学的护理计划以及个性化医护风险评价决策目标, 目前已经实现了患者营养状况的分析评估综合评价, 实现了临床护理路径的智能提示提醒。下一步将根据国外的最新研究对骨科患者跌倒的风险进行评价, 将其嵌入到医院的CIS中, 实现相关查询, 保障患者的医疗安全, 向患者提供个性化的护理服务。
1.3 循证决策信息咨询
近年来, 计算机在帮助医生提供标准化诊疗服务方面取得了很大进展, 基于临床诊疗指南的计算机辅助提醒对提升医疗质量、规范医疗行为有重要作用[9]。目前国内临床路径应用主要集中于临床医生端相关电子化应用, 对循证护理、护理决策以及以患者为核心的循证信息咨询应用还不多见。
将临床决策推理规则与患者的个性化检查检验等信息数据与临床相关应用相集成, 是循证医疗决策实现的最佳途径。在具体临床医疗实践中, 许多场景下如医生查房并非必须通过完整的集成应用访问患者信息, 最近几年, 平板计算机、个人数字化助手PDA在基于临床路径的相关应用中作用愈加显现。目前, 护理PDA虽还没有大规模在医院临床应用, 但其在患者临床安全的应用已显端倪。我们循证护理实践策略是开发基于平板计算机的应用, 配合医疗临床路径应用, 完整体现临床医护以人为本、服务患者的理念。基于临床路径规范的标准化诊疗护理计划, 以循证医疗为基础, 结合卫生部临床路径应用指南, 以信息化手段向医护人员提供软件支持。具体临床决策实践中, 患者的诊疗计划往往与个性化指证有密切关系, 如患者体质量、既往史、各种检验指标等, 所以需要在护理工作中实现患者的综合信息共享与集成。
临床路径患者信息咨询提供特定患者的护理康复计划要点, 对患者的诊疗、检查、医嘱以及转科等提供信息咨询, 结合临床路径相关文档模板, 以电子化方式实现不同专业如医、护、患之间的医疗协同[10]。图1展现了相关临床路径执行过程中护士PDA的屏幕界面。我院基于临床路径护理决策信息化PDA应用主要集中在: (1) 事件提醒; (2) 护理评估以及标准化护理方案计划制定; (3) 基于循证的个性化护理以及工作流程的护理控制。
2 护理决策中的信息支持基础
基于循证医学的临床护理决策实践是建立在医院临床信息化与患者安全基础上的。临床信息化建设内容对护理决策支持有重要影响, 临床数据采集与软件界面、临床信息标准、临床数据仓库以及循证医学电子数据库建设是支持护理决策的重要方面。运用信息化技术手段将这些内容集成到医院CIS中, 对临床护理信息化建设有重要意义。
2.1 临床数据采集与用户界面
临床数据采集与用户接口界面对临床医护决策支持应用有重要影响。目前医院临床数据的访问大都是通过Web访问实现的, 临床决策信息系统中数据采集要尽量做到电子化、自动化, 避免重复的手工数据录入。在临床路径应用的PDA移动护理中, 循证医学指南电子数据库、患者年龄、身高、体质量、体温、脉搏等护理决策中需要的数据, 也需要尽量实现自动化采集, 避免护士手工录入, 能从HIS内部获取的数据尽量从内部数据库获得, 以保持决策数据一致[11]。
2.2 临床数据标准
临床信息数据标准是临床医护决策信息支持的基础。临床电子病历EMR应用中常常集成了多种临床标准化术语系统, 循证医学信息支持中需要实现与工作流程相关的文献检索。如在进行护理跌伤评价项目内容时, 需要支持类似术语的数据代码, 通过统一医学语言系统和概念术语系统进行标志、命名并实现数据库代码支持;在临床路径应用中, 临床概念术语涉及国际疾病分类标准ICD、临床诊断分类以及SNOMED临床术语等标准。
其他相关的临床标准包括HL7消息、临床指南表达格式等, 同时临床路径应用中各种注释模板的规范化以及在技术上同HL7 CDA标准保持一致, 也对临床医护决策信息系统的实现具有重要作用。
2.3 临床数据仓库
临床数据仓库是临床决策应用必需的基础构件。在患者的相关评估中, 需要从临床数据仓库中检索患者的临床数据信息。病区护士PDA移动护理一方面通过无线Wifi网络得到相关临床数据进行医护决策, 另一方面也采集患者的相关临床数据通过无线网络传递到临床数据仓库中, 信息的传递过程实现了移动PDA应用与临床数据中心的双向传递, 保障了整个患者临床数据的一致性。
2.4 电子化循证数据库
电子化循证数据库集成是临床决策信息支持的重要内容。通过访问国内外各种循证医疗源数据库, 实现了CIS中的循证指南参照和信息集成, 从而在医院信息系统的执行过程中能实现临床路径设置的不断改进[12,13]。我们在护理PDA结合无线移动方面实现了患者的医疗风险评价, 根据患者体质量及各种风险因素给出护理干预措施。PDA软件中也实现了病种临床规范, 如国家卫生部临床路径指南的文档查阅, 以帮助医护人员进行医护计划方案制定和决策信息支持。
3 结语