临床流程（精选9篇）
临床流程 篇1
临床试验方案是叙述药物临床试验的背景、理论基础和目的, 试验设计、方法和组织, 包括统计学分析、试验执行和完成条件的书面文件, 可以说科学、详尽、清晰的试验方案是保证临床试验取得成功并保证其科学性、可靠性、准确性的重要依据[1]。本文旨在介绍撰写药物临床试验方案的流程与关注的要点, 进一步实现临床试验的规范性和科学性。
1 药物临床试验方案的定义
我国临床试验方案是指导参与临床试验所有研究者如何启动和实施临床试验的研究计划, 也是试验结束后进行资料统计分析的重要依据, 所以, 临床试验方案常常是申报新药的正式文件之一, 同时也决定了一项新药临床试验能否取得成功的关键[2]。临床试验方案涉及四个方面的设计, 即医学设计、伦理设计、统计设计、试验管理设计[3]。临床试验方案的主要内容包括试验背景、试验药品的开发过程的介绍、开展本项临床试验研究的理论基础、试验目的、试验设计、试验方法 (包括统计学考虑) 、试验组织、执行和完成的条件、不良事件的监查、试验进度及总结要求。
2 药物临床试验方案的撰写者
在国外试验方案一般由临床试验的申办者制订, 经伦理委员会审核并同意后, 由试验的研究者进行实施。根据我国的具体情况, 规定试验方案应由研究者与申办者共同商定并签字, 经伦理委员会审批后实施[4]。但实际上国内很多临床试验是由临床试验合同研究组织 (CRO) 公司承办, 临床试验方案是由CRO公司或药厂医学撰写部门的工作人员负责撰写, 医学撰写者是具有丰富临床知识的医师或是具备医学相关领域专业背景的人士, 如中医临床学、生物学博士等。医学撰写部门负责的不仅有试验方案的起草, 还包括研究者手册、知情同意书、病例报告表、研究病例及其他试验相关文件。国际多中心试验的方案, 一般是由申办者提供, 通常也可委托CRO公司撰写, 但也有一些国内的注册试验方案是由研究者负责撰写的[5]。
为了使方案具有可操作性, 利于患者的纳入及贴近临床实际情况, 试验方案的撰写者应具备医学背景并有相关的临床经验的同时, 还要熟知临床常规诊断和治疗操作步骤。临床试验的研究者通常是该治疗领域的专家, 有着丰富的临床经验和学术研究试验经验。
由于临床试验的复杂性, 试验方案的设计还需其他相关试验人员的参加, 包括项目经理、法规专家、统计学家、数据管理专家、临床监察员 (CRA) 、临床协调员 (CRC) 等。这样集合多方共同参与可以使试验方案符合科学性、可行性, 符合法律和法规的要求, 并且有利于临床试验的执行和收案[6]。在试验设计阶段多花费一些时间, 吸取各方的意见, 看似耗费了很多时间, 但从整体效益来看, 当方案真正执行时, 将能够减少许多问题的发生, 保证试验的顺利开展, 从而很大程度上避免了不必要的时间及成本的浪费[7]。
3 药物试验方案的撰写流程
3.1 确定临床试验的目的
临床试验与学术性研究是不一样的, 学术性研究是开放的, 可有多种不同的目的, 但临床试验的目的是很明确的, 而且是整个临床试验的核心, 每例成功的临床试验都有一个具体、完整并且清楚的试验目的。当考虑试验目的时, 应考虑到试验的科学性, 以及执行起来的合理性, 只有试验目的确定以后, 整个试验方案才能围绕试验目的来设计完成, 在设计方案时, 应避免设计一个过于复杂的试验, 不要希望通过一个试验达到多个不同的目的[8]。想要同时达到多个试验目的, 临床试验很难执行, 数据分析也会比较困难, 最终影响试验的顺利完成。从试验开始到试验结束, 方案目的都只有一个, 不能随便更改, 这就要求方案制订者在试验的初始阶段必须考虑周全, 谨慎制订。
3.2 认真学习药物临床批件
临床批件是临床试验获得国家食品药品监督管理部门的许可的批文, 在撰写临床试验方案前, 仔细阅读临床批件是第一个关键的步骤。一般临床批件中会指出对该新药临床研究要求的要点, 如临床研究的适应病、症或证, 对照药物的选取, 以及临床研究应采取的试验方法等[9]。这些药审部门提出的意见非常有价值, 只有充分重视这些指导意见, 并且临床试验方案的设计以此为依据, 试验完成后才能顺利通过药审部门的审核获得临床生产批件。
方案撰写者在拿到临床批件时, 最需要关注的是临床批件的审批结论, 它是药审部门给予本项试验的意见和建议, 方案撰写者需逐字逐句地解读, 认真领会药审部门的意思。以中药六类新药某颗粒的临床批件为例来说明, 该批件的审批结论中写到:临床研究实施前, 请认真修订、完善临床试验方案 (方案设计不必局限于2002年《中药新药临床研究指导原则》) 。如明确盲法实施方法;疗效评价方法需要重新斟酌、完善, 并需明确主要指标;建议增加随访, 合理设计随访方案等。该审批意见, 主要有3个关键意思, 一是方案的设计不必局限在2002年的《中药新药临床研究指导原则》, 二是要注明疗效评价方法和指标的确定, 三是要增加随访。药审部门提出的这3点意见也将会是试验完成后其特别关注的要点, 方案撰写者必须花费更多的时间充分考虑这3个关键问题。
3.3 仔细阅读临床前研究资料
此外, 方案正式撰写前要仔细阅读临床研究申办者提供的临床前研究资料, 明确该试验药品的处方组成和功能主治范围、药效药理实验情况、毒理实验结果, 以便在制定临床试验方案时作为重点参考资料[10]。
申办者在取得临床批件前已经完成了一些研究, 这些研究结果对于方案撰写者来说至关重要。药物药效学研究的资料, 可以提供给方案撰写者药物的主要治疗范围, 可以帮助确定试验目的。对于药物的安全性研究, 得到的一些动物毒性的试验结果, 在制订方案时可以作为不良事件的参考资料, 也可以帮助确实试验方案的疗程制订。因此, 方案撰写者在开始撰写方案前仔细阅读临床前的研究资料, 并且认真分析, 以获得对方案撰写有用的资料。3.4查阅国内外相关的参考资料方案撰写者除了要具备丰富的医学和药学专业知识外, 还应具备获取信息的能力。当方案撰写者通过学习临床批件和阅读临床前的研究资料后, 对该药物有一定的了解后, 则应查阅国内外的相关参考资料, 包括已发表有关疾病或药物的文献, 此类药物或同类药物的试验开展情况, 以及相关的法规、指南和指导原则。
对于该项研究的最新研究进展, 方案撰写者可通过各大数据库全面地查询国内外相关文献。为查询该类或同类药物的开展情况, 可登录http://www.Clinical.gov, 该网站登记了国外已经开始的临床试验, 登记的信息有试验的方法、入排标准、样本量等基本情况。同时还要关注国家食品药品监督管理部门发布的与该试验药物相关的法规和指南, 以及FDA就某个专题有关专家进行讨论的结果。最后根据药物的适应证确定有关的学术团体, 因为这些学术团体会组织很多权威性的临床试验;若能综合参考这些资料信息, 则撰写出来的方案将会更加科学、全面和专业。
3.5 完成试验方案的摘要
在设计试验方案前, 可以先完成一份方案摘要, 它涵盖了试验方案的主要内容和大致的轮廓。方案摘要不仅可以作为CRO公司在正式承接项目前的报价参考外, 还可以帮助方案撰写者在正式撰写方案前勾勒清晰的思路;且精炼简洁的方案摘要, 可以让各个试验的执行部门快速阅读和掌握试验的要领后, 提出相应的意见和建议, 及时作为试验设计者的回馈信息, 在正式撰写方案时参考和修正[11]。方案摘要的主要内容包括试验目的、试验方法、入排标准、受试者人数、观察指标和统计学分析等。只有当方案摘要得到各方的一致认可后, 试验方案设计者才能正式开始撰写。
3.6选择重要的疗效指标
在设计试验方案时, 通常会设定一个主要疗效指标和几个次要疗效指标, 主要疗效指标是最能准确反映试验药物有效性和安全性的指标, 次要疗效指标是作为辅助作用的指标[12]。主要疗效指标在统计学意义上是否有明显差异将会决定一项试验是否成功, 最后决定一个新药是否能够上市。次要疗效指标则作为补充、说明及支持其疗效和安全性。
在选择重要的疗效指标时, 首先应查找有关的法规和药审部门所颁布的指南, 用以试验设计时作为参考。例如, 国家食品药品监督管理部门中关于现行糖尿病治疗药物的疗效指标明确规定了主要终点指标只能是糖化血红蛋白, 乙型肝炎病毒 (HBV) 治疗药物的疗效主要终点指标只有HBV DNA[13]。同时在设计主要疗效指标时还应参与相关研究领域中已经存在或公认的准则和标准。
3.7 样本量的核算
样本含量的核算是根据研究的主要目标进行确定, 而样本含量的确定主要与2个因素有关, 即主要指标的性质和研究总体参数的估计值, 主要指标的性质关键在于定性指标还是定量指标, 研究总体参数可以临床前研究资料和预实验的结果, 或者参考相关的文献而得到。确定样本含量是还需考虑有意义的差值、检验统计量、检验假设、Ⅰ型和Ⅱ型错误概率等。当根据统计公式估算的样本含量低于《新药审批办法》中所要求的样本含量时, 以《新药审批办法》为准[2]。
4 结束语
药物临床试验方案的撰写不是一个简单的过程, 设计时的每个步骤都要充分考虑方案的专业性、可操作性及试验完成后统计分析的需要。方案撰写是获取信息并分析综合, 最后定下方案的过程, 且方案的设计需要在不同的阶段作不同的考虑。
摘要：要完成一项药物临床试验, 设计一份科学、清晰、详尽的临床试验方案至关重要。临床试验数据是否真实可靠、临床试验数据收集是否完整准确、临床试验质量的好坏均与试验方案设计的科学性和合理性密切相关。临床试验方案设计的原则和每个步骤都要充分考虑试验的专业性和可操作性, 以及试验完成后的统计分析, 同时也应参考国际上相关规范或指南的要求, 以利于与国际临床研究规范接轨。
关键词：药物临床试验,方案撰写,临床研究
临床流程 篇2
临床医师做好输血前检验项目的检查
临床医师开据用血申请单和交叉配血单
专人（电话）
送到输血科（血库）
输血科（血库）接到申请单（或电话）
输血科（血库人员）按时采取患者血液标本（查对后采血）
血型鉴定.开据血液请领单
按规定时间
专人到血站取血送输血科（血站）（查对并签名）
输血科（血库）人员接到血后进行交叉配血
交叉配血成功后（交配血样保存备查）
专人（护士）将血取走（查对并签名）
由两名护士查对合格后输注（并签名）
护士随时观察血液输注情况.遵循先慢后快的原则
慢性盆腔痛的临床评估及诊断流程 篇3
由于妇女生殖器官位于盆腔内,许多CPP患者往往首先求治于妇科医生,而实际上妇科疾病所占CPP比例仅20%~30%,许多非妇科疾病也可导致CPP,应该特别注意鉴别泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统和盆底肌肉有关的疾病。
1 对患者的临床评估
因盆腔疼痛涉及多个学科、多器官的情况,需要详细询问病史及全面查体,为避免遗漏,可使用CPP评估表来逐一询问病史及查体。问卷可参考国际盆腔痛协会(International Pelvic Pain Society,IPPS)的相关问卷(网址pelvicpain.org)进行。
1.1 详细询问病史
不同病因、不同器官的疼痛有其相应的特点,通过详细询问病史可以对疾病诊断有一最初的印象,以及在交流过程中和患者建立值得信赖的医患关系和判断患者的心理状态。
问诊需要了解疼痛发生的诱因、了解疼痛的特点、强度(通常使用VAS评分法0~10级进行评分,这一评分为主观评分,可以间接反应疼痛对患者的影响程度,也可以根据这一评分法反应主观治疗效果)、部位、性质、加重或缓解因素、与月经的关系、伴随症状、是否同时伴有痛经和性交痛、是否与排尿相关、是否合并消化道症状、疼痛是否与运动及体位相关、以往治疗效果、疼痛特点的变化过程、以及对患者生活质量的影响程度。
可采用问卷形式由患者填写,好处是问卷全面,也可以让患者回答一些可能有难言之隐的问题,如性侵犯后的外阴阴道疼痛等;缺点是填写问卷质量差异很大,所以可在患者填写问卷的基础上再着重问几个重点问题。以下几个问题是问诊方面的一个提纲:①什么时候开始疼痛,开始疼痛是如何发作的,有什么诱因;②使疼痛加重或缓解的因素;③疼痛是否与月经周期有关;④是否有性交痛;⑤疼痛一旦开始是否有扩散或放射;⑥是否留意到疼痛与皮肤(疼痛、瘙痒、烧灼感)及肌肉关节有关;⑦疼痛是否与排尿相关(尿频、憋尿时疼痛、夜尿增多、尿道口痛);⑧是否有便秘、腹泻或其他与肠道相关症状;⑨疼痛是否引起情绪异常如焦虑或抑郁;⑩自己曾采取过什么措施来缓解疼痛,哪些有用,哪些不起作用;⑪曾经采用什么治疗?是否有效;⑫以前用过什么药物,现在用什么药物治疗;⑬您认为疼痛的原因是什么;⑭对于疼痛,您最关注什么。
以上问题中①、②、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭几个问题是对疼痛本身及疼痛相关发生、诊治过程的了解;问题③、④是判断疼痛是否与子宫内膜异位症、排卵等相关;⑤、⑥是判断疼痛是否与神经痛、肌肉筋膜痛相关;⑦是初筛膀胱相关疼痛,如间质性膀胱炎;⑧是初筛胃肠道相关疼痛。在初筛的基础上再详细询问相关问题。如与月经相关,需详细了解具体发生时间,是月经期、排卵期。有性交痛,需了解是性交时痛还是性交后痛,持续时间,以及是阴道口痛、深部阴道痛还是下腹痛,如子宫内膜异位症往往是性交时阴道深部或下腹痛;阴部神经痛可以是性交开始时的阴道口或阴道内疼痛,疼痛一旦被激发,往往持续至性交后数小时甚至几天,坐位疼痛加重;盆腔炎及间质性膀胱炎往往性交后下腹疼痛。如与排尿相关疼痛,应具体询问有无尿频、尿痛、夜尿增多,有无诱发因素,如辛辣饮食,是否用过抗生素治疗,是否有效等,来区分泌尿系感染及间质性膀胱炎。
1.2 多系统全面查体
因病因可能涉及盆腔以外器官,查体需包括站立位、坐位、卧位及膀胱截石位等不同体位、多系统的全面查体。最好在疼痛发作的时候进行检查,通过检查疼痛及压痛位置复制疼痛,描绘疼痛“地图”。
首先观察患者的步态、站姿,双腿靠紧观察脊柱有无侧弯,双侧骶髂关节是否对称,是否有压痛,脊柱及脊椎旁肌肉是否有压痛,是否有腹壁疝、切口疝,单腿试验,扭髋运动及前屈、后仰是否受限,耻骨联合是否有压痛以及腰背部肌肉筋膜的压痛点等来判断是否有肌肉骨骼系统的异常。其次,观察患者的坐姿。如阴部神经痛患者可能坐位加重疼痛,患者往往站立就医,不敢坐下或半边臀部着力以避免压迫疼痛侧阴部神经。再行腹部检查,看有无触痛和扳机点,如有疼痛激发点可以通过抬头试验,增加腹直肌张力来鉴别疼痛到底是来自于腹壁还是腹膜内。如疼痛与体位、劳累、体育锻炼有关,除行上述检查外,应行腰大肌试验、闭孔肌试验以及“4”字试验、直腿抬高试验来除外腰椎问题以及肌肉筋膜疾患。腹部查体还应关注肌张力、有无压痛、反跳痛来判断有无腹膜刺激征。另外,需注意检查腹股沟区有无疝、淋巴结增大等。
以膀胱截石位进行外生殖器检查,特别有外阴、阴道疼痛以及性交痛患者,检查时注意皮肤有无捏痛,前庭部位的疼痛和压痛;行棉签及牙签试验来判断是否有阴部神经痛相关体征。注意阴道检查用单指检查,通过肌肉的收缩舒张对手指的压力来感知会阴部肌肉和肛提肌的强度和张力判断是否有盆底肌肉的疼痛触发点;触摸阴道前壁、感知尿道和膀胱基底部是否有压痛和憋尿感,阴道前壁的压痛和憋尿感是间质性膀胱炎的特征之一;而后按压阴部神经管看是否能诱发疼痛来判断患者是否有阴部神经痛。最后进行窥器检查及双合诊盆腔检查,了解有无宫颈摆痛及举痛,宫骶韧带是否增粗,子宫后壁、阴道后穹隆有无触痛结节,是否有肿物及盆腔器官活动度如何。
为避免遗漏,建议查体完毕立即填写IPPS相关问卷的体格检查部分。
1.3 有的放矢地辅助检查
辅助检查分为两部分:一类是患者从未进行过任何体格检查和疾病筛查,这类患者应进行基本的体检相关检查,如血尿常规、肝肾功能、肿瘤标记物、胸片,腹部肝、胆、脾、泌尿系统及妇科超声以及宫颈细胞学检查等一般体检内容;另一类,尤其重要的是在问诊、查体的基础上进行辅助检查。如有排尿相关疼痛的患者行中段尿培养和药敏检测以及泌尿系超声检查,在除外尿路感染及器质性病变的基础上行钾离子试验以协助诊断间质性膀胱炎,膀胱镜下水扩张试验以及膀胱活检可确诊。如高度可疑盆腔炎患者可行宫颈和阴道分泌物拭子培养以及全血细胞分析,经阴道超声检查能够帮助确定诊断和指导抗生素应用。彩色多普勒和盆腔CT血管造影(CTA)对诊断盆腔瘀血综合征有一定的帮助。深部浸润型子宫内膜异位症尤其是阴道直肠隔型主要靠双合诊或三合诊诊断,但MRI及经直肠超声可以帮助判断病灶与直肠的关系。泌尿系结石或梗阻相关疼痛检查包括静脉肾盂造影、CT尿路造影(CTU)等。胃肠道相关疼痛可以行消化道造影、腹平片和胃镜、肠镜检查来除外器质性病变,甚至可以行肠道肌电评估来判断胃肠动力学;可疑椎体骨骼异常者可行骨平片、MRI检查等。
需要值得一提的是腹腔镜作为一种有创检查,不能作为CPP诊断的“魔杖”。Howard报道,大约40%的诊断性腹腔镜的检查指征是CPP,腹腔镜下CPP患者中子宫内膜异位症占33%,盆腔粘连占24%,无病理异常为35%。如高度可疑子宫内膜异位症或盆腔粘连患者可进行腹腔镜探查。
2 诊断流程
门诊时间相对较短,需要短时间内捕捉到患者的有效信息从而做出判断,所以需要有效的诊断流程来提高效率。
CPP是一种综合征,诊断通常是针对病因做出诊断,通过上述全面的问诊及查体,可使我们如“大海捕鱼”般罗列出有用信息,而后根据这些有用信息,通过有效的辅助检查手段加以证实或排除,最后结合已知疾病特点进行排查,得到可能的诊断。所以,我们需要了解所有可能引起CPP疾病的特点和诊断标准。最常引起CPP的情况包括:子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔炎性疾病、间质性膀胱炎、肠易激综合征、神经疼痛及肌肉筋膜疼痛(本期专题对CPP主要盆腔疼痛疾病的特点、诊断和治疗有分节详述)。
临床教学查房流程及要求 篇4
一、教学查房准备
（一）查房主持人：
要求主治医师或以上职称的医师担任。
（二）病例准备：
教学查房应选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。
（三）医疗文书：
准备病历及其他医疗文书、必要的临床影像材料，如心电图、X线片、CT片等，要求内容祥实，资料完整。
（四）患者准备： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。
（五）教学准备：
主持医师事先要告知实习学生所查的病例及床号。教学查房前主持医师应全面掌握患者近期病情，对患者的病史、体征、辅助检查、诊断、治疗、预后等心中有数。熟悉有关基础理论、基本知识和基本技能。
（六）学生准备： 1．提前熟悉患者病情，查阅病历，复习与该病例相关的理论知识。
2．分管床位的实习学生准备好教学查房所需的器械（检查推车或托盘），包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔、手消毒液等。
3．每个实习学生均应认真做好查房学习笔记。
二、教学查房流程
（一）第一阶段 地点：医生办公室 时间5——10分钟 主持医师介绍参加查房人员，提出教学查房病种、床位号、患者姓名，交待查房重点和难点内容，指出需注意的事项，宣布查房开始。
（二）第二阶段 地点：病房 时间15——20分钟 1．入病房顺序：参加教学查房的人员应按科主任、主持医师、主管床位的住院医师、教学秘书、实习学生、其他人员的先后顺序进入病房。分管床位的实习学生负责携带查体所需器材。
2．人员站位：分管床位的实习学生站在患者右侧，主持医师站在其左侧；分管床位的住院医师站在实习医师的右侧，其他实习学生和其他人员围绕病床站立。
3.汇报病历：主管床位的实习学生将病历夹交给主持医师，汇报病历，包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（重要阳性体征和阴性体征）、辅助检查、初步诊断及依据、入院后诊疗经过及目前患者的主要问题。
主管床位的住院医师及主治医师等依次补充，避免重复。主持医师应引导实习医师掌握正确汇报病史的要领。并根据实习医师和住院医师汇报病史中的不足对患者予以补充询问。
4.体格检查：
⑴实习学生首先作相关体检，特别是专科检查。主持医师观察学生的操作手法是否正确，重点在于有无发现阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，及时纠正学生的操作错误。
⑵主持医师进行规范的体格检查操作示范，示范时站在病人右侧，示范完毕后再回到原位。
5.在教学查房中，主持医师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育，培养学生树立良好的医德医风。
6.整理衣被，向患者致谢，离开病房。
（三）第三阶段： 地点：医生办公室
时间 20——30分钟
1、指导病历：主持医师首先指出实习学生汇报病历中遗漏的病情和不足之处。而后针对实习学生书写的住院病历、病程记录等进行指导，以提高其病历书写能力。
2、病情分析：紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，突出重点难点，特别要解释患者症状和体征的发生机理，提供国内外最新动态。注重培养学生的临床思维，提高其分析、解决问题的能力。
3、提问与讨论：以问题为中心，结合“三基”进行讨论式、启发式提问与解答。分管床位的实习学生作主要发言，其他实习学生、住院医师、主治医师等依次作补充更正。学生和各级医师也可向主持医师提出问题，由主持医师给予解答。
4、科主任对此次教学查房进行总结和评价，指出病历书写和汇报、体格检查、诊断治疗、理论学习等方面存在的不足之处。
三、要求
1．参加教学查房人员尽量使用普通话，要礼貌待人，体恤病人，着装整洁，谈吐文雅。
2．体格检查过程中注意手法规范，动作轻柔，避免患者受凉。
3．注意理论联系实际，适当介绍学科新进展，突出重点难点，条理清晰。
4.以问题为导向，加强互动，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维的培养。
5.提倡采用多媒体教学手段。
临床流程 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1-12月本科收治的1040例住院患者为对照组, 男738例, 女302例, 平均年龄 (56.3±1.7) 岁。选择2011年1-12月收治的1160例住院患者为观察组, 男791例, 女369例, 平均年龄 (57.8±1.8) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
2010年对照组按常规输液流程进行输液, 为未改进操作流程时段, 2011年1月开始观察组全面施行优化的静脉输液操作流程, 改进的输液流程, 具体如下。
1.2.1 输液卡制作
卡片内容包括静脉输液、静脉注射、皮下注射及肌肉注射等部分。一式两份:主份为黑色, 留在配药室, 便于配药核对及签名;副份为蓝色, 挂于患者床边, 便于续接补液核对及巡视签名。瓶签及输液卡由主班打印, 所有长嘱补液均为前1天核对及摆好药液, 第2天执行。
1.2.2 摆药操作流程
输液卡由主班下班前打印及核对并在相应栏内签名→交与P班组长核对并在相应栏内签名→小P班根据补液卡及瓶签摆药→P班组长核对所摆药液、瓶签→N班再次核对所摆药液、瓶签。
1.2.3 配药操作流程
辅助班再次核对摆药无误后配药→在主份输液卡配药者栏内签名→留下安瓿备查一组长核对安瓿与输液卡及瓶签→在主份输液卡核对栏内签字。
1.2.4 穿刺输液操作流程
责任护士核对输液卡与所配药物→带液体及副份输液卡到病房→再次与组长核对输液卡与药物及患者信息无误→穿刺输液→再次核对药物、输液卡→在输液卡上签执行时间、执行者姓名及滴速→对患者进行用药及注意事项宣教→回配药室在主份输液卡上签名→第二或第三组补液由辅助班加药, 责任护士核对, 辅助班挂于患者处, 由责任护士或组长换液→药液输注完成由责任护士拔针或封管→并在两式输液卡相应栏内签上时间及姓名。
1.2.5 临时停用补液流程
医生上午查房后若有补液停止使用, 由医生开医嘱→主班核对, 在一式两份补液卡上将停用补液组用红笔注明DC字样→由组长核对后将停用补液拣出→由责任护士核对无误后停用。
1.2.6 药液输注完核对流程
P班组长再次核对所有补液卡→确定所有补液均已输注完毕, 若发现两式补液卡均无签名, 询问责任护士, 若缺失则及时补上→P班组长在两式输液卡相应栏内签名→将所有补液卡装订留档, 以备查询。
2 结果
对照组静脉输液缺陷发生率为1.15% (12/1040) , 观察组为0.17% (2/1160) , 两组间比较差异有统计学意义 (x2=l0.64, P<0.01) 。两时期补液缺陷对比见表1。
例
3 讨论
由于绝大多数住院患者需要接受静脉输液治疗, 在需要接受输液治疗的同时, 输液风险客观存在[3], 尤其是化疗药物输注错误可能造成严重的医疗事故。未实施新操作流程前, 由于补液量较多或是治疗高峰期人员不充足, 护士执行输液操作时未能仔细核对每组补液, 极易出现药物浓度、剂量、给药频次错误, 或药物准备错误, 或溶剂错误, 或补液张冠李戴, 极易发生静脉输液缺陷, 未能保证患者用药安全[4]。规范新流程后, 每班护士责任明确, 操作流程明了, 责任到位, 每一步骤都必须严格执行双人核对制度[5], 双人核对并签名, 若出现缺陷可根据输液卡签名情况进行询问, 及时弥补缺陷。通过实行加强双人核对的静脉输液流程, 明显降低了静脉输液缺陷发生率, 保证了患者的用药安全, 提高了患者的满意度, 消除了护患纠纷的隐患。
参考文献
[1]李春燕, 黄静, 李丽, 等.北京地区静脉输液专业化发展现状调查及对策[J].中华护理杂志, 2009, 44 (7) :607-609.
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[3]张敏, 蒋萍, 罗琴.在静脉治疗安全管理中实施标识化管理的实践与成效[J].护理学报, 2007, 14 (5) :36-38.
[4]陈菊珍, 程卫珍, 郭风芝.静脉输液操作中存在的缺陷分析和对策[J].解放军护理杂志, 2006, 23 (5) :39-41.
临床流程 篇6
关键词：颈动脉重建手术,护理配合流程
颈部动脉重建手术是解决因颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉瘤引起脑缺血最有效的方法之一, 同时可有效预防颈动脉硬化斑块脱落造成脑缺血发作和脑栓塞, 即使高龄患者也能够较好地耐受该手术, 且效果满意[1]。目前颈动脉重建手术方式根据发病原因的不同主要可分为3种:颈动脉内膜剥离术;颈动脉移植术;颈动脉旁路搭桥术。由于此类手术风险系数高, 手术器械要求精密、稳定, 医护术中配合要求默契, 术中动脉阻断时间有限制, 因此, 手术室制定一套科学、合理及实用的配合流程是保障本组手术的成功因素之一。我科自2007年7月至2008年6月, 共完成手术18例, 效果良好, 现将护理配合流程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共18例, 男16例, 女2例, 年龄14~65岁。诊断:主动脉夹层 (DebakeyⅢ型) 11例;颈动脉栓塞2例;颈动脉体瘤3例;右无名动假性动脉瘤1例;左颈总动脉假性动脉瘤1例。
1.2 手术方式
左颈动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路移植3例;右颈动脉-右锁骨下动脉人造血管旁路移植3例;颈动脉内膜剥离术2例;左-右颈动脉人造血管搭桥术6例。双侧颈动脉体瘤切除, 颈内动脉重建术1例;左-右颈动脉-左锁骨下动脉人造血管搭桥术3例。
1.3 护理配合流程
1.3.1 术前1d主管手术的护士访视病人
访视记录内容:病人的疾病诊断、实验室及影像学检查、病史或合并症。访视评估内容:病人对疾病及手术的认识程度、心理状况、营养状况、全身皮肤情况、合并中风患者需评估及记录中风的症状, 肢体的活动情况, 病人的沟通能力。访视宣教的内容:手术前准备、病人进入手术室的程序、特殊体位摆置的目的与要求、如何配合麻醉及手术室护理、指导局麻病人术中配合医生活动患肢。
1.3.2 术中特殊体位准备病人仰卧在手术台上, 肩下垫一软枕, 患侧耳朵内塞上小棉球, 颈部伸直, 头转健侧45°。
1.3.3 术中特殊器械与缝线的准备
除了准备常规的颈部动脉手术器械之外, 根据颈动脉重建手术不同术式有针对性地准备特需物品:如转流管、颈动脉测压管、补片、人造血管、不同颜色血管吊索、止血纱、钝头剥离子、自动拉钩、精细哈巴狗、血管缝线、自体血管移植手术需准备血管采植仪。
1.3.4 术中药物的准备
肝素、鱼精蛋白、止血药、血管活性药、利多卡因。
1.3.5 术中颈动脉转流管放置的配合
为了保持术中颈动脉对脑部血管持续供血, 沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤, 暴露全部颈动脉后, 递不同颜色的血管吊索分别将颈内外、颈总动脉提吊。准备延长管及皮试针头测试颈动脉压力, 给压力低于4 5 m m H g的病人准备转流管。用肝素盐水测试转流管两端气囊并充盈转流管。
1.3.6 颈动脉搭桥的配合
搭桥过程中要求尽可能缩短颈动脉阻断时间, 因此, 器械护士应熟悉手术步骤及病人的术中移植血管需要, 及时与手术医生沟通, 掌握所用物品的性能及特点。在暴露颈动脉分叉后, 备好1%利多卡因, 行颈动脉分叉处颈动脉外膜下注人, 封闭颈动脉窦;在切开颈动脉前先测颈动脉压, 当压力低于45mm Hg者备转流管, 改善脑缺血;切开颈动脉壁后注人肝素盐水 (100mg+500m LN.S) 做颈动脉切开处的冲洗, 防止血栓形成;在颈动脉阻断时依动脉阻断顺序备好阻断钳、血管吊索和哈巴狗;记录动脉阻断时间并提示手术医生。在颈动脉内膜和斑块切除前, 备好0/4~0/6prolene缝线, 采用人造血管旁路移植者, 采用Gore-tex血管缝线吻合。动脉壁缝合结束后依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉。备好止血纱布, 渗血处以止血纱布压迫止血。
2 结果
本组病例无手术死亡记录, 所有病例手术过程顺利, 术中生命体征稳定, 血压维持在正常范围, 颈动脉阻断时间平均 (10±5) min, 手术时间平均 (235±161) min, 术后1h内中风症状改善2例。
3 体会
本组病例具有手术风险系数高, 术中器械及缝线要求齐备、精细、质量保证, 动脉阻断时间尽可能缩短, 要求手术室护士配合过程反应敏捷、准确, 因此, 为确保手术顺利进行, 应做好以下事项。
3.1 详细了解病人病情
手术室护士术前详细了解病情后, 及时与手术医生沟通, 根据不同的手术方式按需准备人造血管、补片、术中转流管、血管缝线、止血纱布、止血粘胶。
3.2 合理摆置手术体位
仰卧抬高头部15°, 防止头部水肿, 减轻头颈部静脉压及减少术中出血量。下肢抬高10°, 加速静脉回流, 促使心排出量增加, 保证充足脑血灌注量。肩下垫枕使颈后伸, 头转向对侧, 注意旋转病人颈部时可导致对侧颈动脉或椎动脉发生高度狭窄或阻塞, 或硬化板碎片脱落发生急性再发性缺血性脑中风。应边观察神智改变、边缓旋转头部。颈部皮肤消毒动作轻巧, 避免重压颈动脉窦, 防止反射性血压下降, 心率减慢。
3.3 充分准备颈动脉吻合仪器
本组手术特殊器械如:哈巴狗、圆头剥离子、侧壁阻断钳、显微针持要求精细、功能完好, 术前充分准备是手术顺利进行的保证。
3.4 备好术中颈动脉测压
颈动脉测压是本组手术必不可缺的环节, 颈动脉压力的高低决定术中吻合过程中是否需要转流的必要条件。
3.5 颈动脉重建中做好防损伤、防血栓和防感染是三大主要原则
手术进行的整个过程要注意严格的无菌操作, 严防感染。手术中血管手术步骤未开始前, 血管器械、用物、缝线应用无菌巾盖好, 避免在空气中暴露时间过久。器械护士应熟悉手术步骤, 配合过程要求动作准确、敏捷, 血管吻合器械齐全, 尽量缩短阻断时间, 减少脑缺氧并发症的发生。缝合打结时及时用生理盐水润滑双手, 减少对缝线损伤血管壁。颈动脉内膜剥脱术, 由于其特殊位置, 一旦有斑块脱落, 即可导致严重并发症。因此, 在切除血管内斑块, 持续10%肝素盐水冲洗创面, 及时清除飘浮物, 预防新的血栓形成。
3.6 防止术中反射性低血压
本组手术中因可能牵拉颈动脉窦而导致反射性血压下降, 因此在颈动脉重建前先在吻合口以0.5%利多卡因行血管局部封闭, 减低或消除因牵拉引起的刺激迷走神经, 导致低血压和心动过缓等不良反应[2]。心率减慢可导致冠状动脉供血不足, 急性心肌梗塞的发生。尤其是老年患者由于机体各器官功能发生退行性改变, 心功能下降加之急性冠状动脉供血不足及易发生心梗[3], 术中颈动脉阻断开放后, 为防止脑组织再灌注损伤和高灌注综合征的发生, 立即给以20%的甘露醇250m L静脉滴注以降低颅压。同时要密切观察病人的生命体征变化, 如有异常及时汇报及处理。参考文献
参考文献
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[2]王俊科, 王多友, 王凤学, 等.临床麻醉手册[J].沈阳:辽宁科学技术出版社, 1999:286.
临床流程 篇7
1 临床资料
2005年1月—2010年8月, 我院共收治有机磷农药中毒患者106例, 其中男38例, 女68例, 年龄9岁～73岁, 平均年龄44.2岁。有明确中毒史者92例, 临床表现结合生化分析确诊14例。轻度中毒36例, 中度中毒57例, 重度中毒13例。106例患者均采用了救治流程进行护理, 最终救治成功59例, 死亡47例, 病死率为44.5%.
2 救治流程
2.1 院前救治流程包括:
(1) 切断毒源:接到有机磷农药中毒的呼救后, 调度员根据患者情况电话指导患者家属或目击者为患者解脱被污染的衣服, 用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发、指甲或催吐。 (2) 洗胃:到达现场后, 经口服中毒患者用温盐水洗胃。 (3) 使用留置针建立静脉通道, 同时采集静脉血3 m L置生化试管中做全血胆碱酯酶活力监测。 (4) 应用胆碱酯酶复能剂、阿托品等药物。 (5) 救护车转运途中电话通知急诊科做好接诊准备。
2.2 抢救室急救流程包括:
(1) 主班护士做好接诊准备。 (2) 询问病史、快速评估, 通知医生及其他值班护士参与抢救并记录抢救时间。 (3) 使用留置针建立通畅的静脉通路, 同时采集静脉血3 m L置生化试管做全血胆碱酯酶活力监测。 (4) 应用胆碱酯酶复能剂、阿托品等药物。 (5) 快速清除皮肤、毛发、指甲、眼睛、鼻腔等部位的农药残留物;口服者留置胃管 (16号胃管) , 温盐水洗胃。 (6) 携带必要的急救物品护送患者到监护室。
2.3 监护室救治流程包括:
(1) 物品准备:床单位、吸引器、吸氧、气管插管物品, 呼吸机、血液净化机、多参数监护仪等。 (2) 毒物清除:给患者洗胃 (口服者) 或全身皮肤清洗、导泻、血液置换等措施, 并留取血样标本。 (3) 应用特效解毒药、阿托品及对症治疗药物, 如:升压药、抗心律失常药、脱水剂、糖皮质激素类药等。 (4) 严格掌握阿托品用量及给药时间, 以出现“阿托品化”表现为止, 对患者的消化系统、呼吸系统、心血管系统、神经系统进行监护, 并注意肾功能变化、电解质情况, 给予营养支持。 (5) 协助患者进行各项辅助检查。 (6) 给予心理护理。 (7) 认真书写监护记录, 班与班之间床边交接, 病情平稳后转急诊病房。
2.4 急诊病房的护理流程包括:
(1) 康复护理:继续维持对症用药, 营养支持, 呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统监护, 肾功能监护, 生命体征观察及血液生化检查。 (2) 给予饮食护理、心理护理、健康教育指导等。无胃岀血、胰腺炎等并发症的前提下, 可于中毒后12 h～24 h开始进食[2]。
3 小结
院前急救、院中抢救室急救、监护室救治、急诊病房护理四位一体的救治流程组合, 清晰了有机磷农药中毒患者的护理, 体现了动态化的护理过程。护士知道做什么, 怎么做, 减少了工作的盲目性。患者及家属知道了住院流程, 了解了疾病进展程度, 主动参与、配合护理的全过程, 融洽了护患关系, 减少或避免了医疗纠纷的发生。
救治流程的规范, 使院前急救与院中抢救急救工作不再盲从, 提高了工作效率。 (1) 争取时间消除毒源, 减少毒物的吸收。 (2) 药物的早期应用。胆碱酯酶复能剂能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性, 阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用, 早期规范地应用能够缓解中毒症状。自2005年以来, 我们每年进行2次有机磷农药中毒的急救流程岗位培训, 并对低年资护士进行强化培训, 使护士能够清楚救治流程, 掌握扎实的操作技术, 稳健有序地实施救治。严格的院前、院内急救流程, 使患者的救治时间相对提前, 从而提高了治疗效果。
参考文献
[1]肖容.重度有机磷中毒抢救工作流程图在急诊抢救中的应用[J].中华现代临床护理学杂志, 2006, 1 (1) :19-20.
临床流程 篇8
1 资料与方法
首先根据文献报道和临床体会, 选取国际公认的相关分类和评分方法, 构建胸腰段骨折手术决策量化评估体系。
根据文献报道的胸腰段骨折分类, 选取应用较为普遍的Denis分类和AO分型[2]对纳入研究的胸腰段骨折进行分类, 以大体了解入选病例的损伤特点。然后结合患者的临床特点及影像学资料, 选择创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分, 确定有无手术指证[3]。如确定病例具有手术指证, 则使用载荷分享法 (Load-sharing法) [4], 结合具体影像学特点确定手术入路和固定节段。
使用该评估体系对2010年1月至2011年1月入住我科的48 例术前术后资料完整的胸腰段骨折患者进行研究。其中男30 例, 女18 例;平均年龄34 岁 (16～57 岁) 。Denis分型压缩骨折8 例, 爆裂骨折22 例, 骨折脱位18 例。美国脊髓损伤学会分级, A级13 例, B级9 例, C级15级, D级11 例。
首先根据患者术前资料, 使用该决策系统评估患者的手术指证、手术入路和手术固定节段。然后与患者实际接受的手术情况进行对比分析。与评估结果不一致者, 分析原因。有再次手术指证者行二次手术并进行随访。有二次手术指证而患者不接受手术者仅进行跟踪随访。随访时间均为1年。
术前、术后及随访时分别拍摄胸腰椎正侧位片、CT平扫观察植骨愈合情况, Cobb法测量侧位片骨折的局部后凸角, 轴位CT测量椎管占位情况。
2 结 果
手术指证确定方面:使用评分系统确定具备手术指证者44 例, 实际接受手术者48 例。评分认为不应接受手术的4 例均为Denis压缩骨折。在手术入路方面:确定具备前路手术指证者10 例, 后路指证者32 例, 前后联合手术者2 例, 无手术指证者4 例;实际接受前路手术者4 例, 后路手术者44 例, 前后联合手术者0 例。其中评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受后路手术的12 例患者中, 有8 例实施了经后路伤椎植骨或经伤椎椎弓根固定 (67%) 。在固定节段方面:评分系统认为长节段固定者为18 例, 短节段固定者为26 例, 无手术指证者4 例;实际接受长节段固定者17 例, 短节段固定者31 例。
在随访1年过程中, 有2 例出现后凸畸形和腰痛加重。这2 例均为评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受了后路手术且未对伤椎前中柱进行重建的病例。随访过程中经过综合评估, 确认需要行翻修手术的病例为3 例, 有1 例患者最终接受了二期前路手术。
典型病例:患者男性, 23 岁, 因车祸导致胸腰段骨折;查体为不完全马尾神经损伤, 左下肢肌力1级, 右下肢肌力2～4级。下肢腱反射消失, 球海绵体反射存在。伤后影像学资料显示L2椎体前缘高度丢失约50%, 局部cobb角13°。Denis分型为爆裂骨折, AO分型为A3.2型骨折 (爆散分离骨折) 。首先使用创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分法进行评分, 爆裂骨折2分, 后方韧带复合体损伤不确定为2分, 不完全损伤为3分。总分为7分, 大于等于5分有手术指证。然后使用载荷分享法进行评分, 椎体粉碎程度大于等于60%为3分;骨折块对合程度为散开, 即50%以上最小2 mm的移位, 为3分;后凸畸形预计矫正程度大于等于10°, 为3分。本例为爆裂骨折伴椎管受压, 载荷分享法总分为9分, 具有前路手术指证。当地医院采取后路减压固定手术, 但考虑到载荷分享法总分较高, 椎体复高后前路支撑力不足, 内固定承受应力较大, 发生内固定松动、断裂可能性大, 且椎管内仍有骨块占位。故综合考虑后, 确定二期行前路减压、融合、内固定手术。术后1周佩戴胸腰骶支具下床, 下肢运动功能开始逐渐恢复。术后6个月, 双下肢肌力恢复5级。
3 讨 论
随着影像学技术的发展, 二柱和三柱理论的成立, 以及生物力学的发展, 胸腰段骨折的分类不断完善。其中应用最为广泛的分类有Denis分类、AO分型、创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分系统以及载荷分享法。当然, 任何一种胸腰段骨折分类方法都不能解决所有临床问题, 应用较为广泛的Denis和AO分型为大家所熟知, 但也存在一定问题。Denis三柱理论深化了脊柱结构及功能单位的认识, 将胸腰段骨折分为四大类, A类:压缩骨折;B类:爆裂骨折;C类:屈曲-牵张骨折;D类:骨折脱位。Denis分类圈定了胸腰段骨折分类的基本框架, 但其分类标准不统一, 其中A、B和D类为病理形态分类, 而C类根据损伤机制分类。国际内固定研究学会在两柱理论基础上进行“3-3-3”分类, 即按损伤机制分为压缩、牵张、旋转三大类, 并进而分为9组27型。该分类的优点是具有系统性, 基本涵盖了骨折可能出现的情况。但由于分类过于纷繁复杂, 临床医生在掌握时有一定难度, 以致出现先治疗、研究时再分类的情况, 临床使用出现滞后或偏差。
脊柱外科医生决策时面临的问题需分两大步进行决策。第一步是要确定病例是否具有手术指证, 即手术治疗还是非手术治疗。决策第二步是确定如何手术, 并进而涉及手术入路和固定节段两个方面。手术入路方面需要确定是前路手术、后路手术还是前后路联合手术。固定节段方面一般需要确定是长节段固定还是短节段固定。
确定手术与否的基本原则是椎管无压迫或轻度压迫, 而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折, 为非手术治疗的适应证;对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者, 多主张手术治疗。胸腰椎损伤评分系统是美国脊柱创伤研究会于2002年提出的, 主要依据三个方面进行评分, 即基于影像学资料了解骨折的受伤机制、椎体后方韧带复合结构的完整、患者的神经功能状态, 然后将各项分别评分, 相加后得到总评分。而胸腰椎损伤分型及评分系统由胸腰椎损伤评分系统改进而来, 其中将骨折的形态表现分为:压缩性骨折1分, 爆裂性骨折2分, 旋转型骨折3分, 牵张性骨折4分;若有重复, 取最高分。椎体后方韧带复合结构的完整性分为:完整者0分, 完全断裂者3分, 不确定者2分。而患者的神经功能状态分为:无神经损害者0分, 完全性脊髓损伤者2分, 不完全损伤者或马尾综合征者3分。各项分值相加即为总评分。该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗, 小于或等于3分者考虑非手术治疗, 4分者根据具体情况可选择手术或非手术治疗。
胸腰段骨折的手术目的一般包括三个方面[5]:骨折复位、畸形矫正;解除压迫;内固定、融合。选择手术方式时需考虑的因素有脊柱韧带损伤的严重程度和部位 (临床和影像学) 、使用载荷分享法对骨折粉碎程度进行量化、患者因素 (是否健康、年龄、体重、相关损伤等) 。载荷分享法主要根据术前X线片和CT检查结果对椎体粉碎程度、骨折块对合程度以及后凸畸形矫正程度进行评价。每个因素按严重程度分为轻度1分、中度2分、重度3分, 总分为3～9分。负载分享法主要针对椎体骨折程度以及进行前路重建必要性予以评价。该分类方法不适用于严重的不稳定性骨折, 如牵张性骨折或骨折脱位, 临床需要结合Denis分类或AO分类进行使用。另外, 负载分享法注重脊柱稳定性, 对椎管占位考虑有欠缺, 而后者也是手术入路选择需要考虑的重要方面。根据我们的经验和文献报道, T11～12椎管占位超过35%, L1超过45%, L2超过55%者, 应选择经前路手术。
对于固定节段的长短一般认为, 骨折椎体上下一个节段的固定成为短节段固定, 而骨折椎体上下两个或更长节段的固定为长节段固定。后者更坚固, 却丧失了更多的脊柱活动性。一般情况下, 存在骨折脱位/移位的情况下使用后路长节段固定。而单纯脊柱骨折无脱位情况下, 载荷分享法评分3～6分的病例, 后路短节段经椎弓根固定, 可获得良好的骨折愈合。而得分为7～9分的病例, 表示其骨折粉碎程度更重, 择机行前路植骨、融合和/或内固定术。
后路手术存在问题包括术后椎体常出现“蛋壳样变”的骨缺损、前柱的支撑力明显不足、受张应力逐渐出现脊柱后凸畸形、容易出现诸如螺钉松动、断裂等严重内固定并发症。而前路手术可方便椎管前方减压并稳定脊柱前中柱, 但有学者认为前路手术操作创伤大。近年来一些新技术、新理念对手术决策产生了影响。如经伤椎椎弓根行椎体内植骨和经伤椎椎弓根固定可经后路处理前中柱问题, 重建椎体高度, 提供脊柱远期稳定性, 符合脊柱生物力学要求并可以减少内固定可能出现松动、断裂等并发症。另外, 经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术也是近年来开展较多的手术。有研究通过尸体、动物活体实验研究, 并经临床证明可有效增强伤椎椎体前柱的稳定性[6]。另有医师尝试经后路伤椎全椎切除加360°重建[7]。该术式针对部分严重爆裂骨折, 前、中、后柱极度不稳定的病例, 一次手术单纯后路即可完成360°的减压和重建工作, 并在一定情况下植入Cage, 可同时获得后方后凸畸形的矫正和前中柱重建。
总之, 胸腰段骨折手术评价应主要包括椎体高度和三维力线的恢复、神经压迫解除、脊柱稳定性重建等方面。当前对胸腰段骨折分类指导手术选择尚存在一定争论。前后路手术均存在一定程度的不足, 需采用补充技术。本研究提出的量化决策流程对手术指证确定、手术入路和固定节段选择具有一定指导意义。但也应结合患者伤情、手术医师和手术医院的硬件设施等因素进行综合评估。
摘要：目的 评估一种量化的胸腰段骨折手术决策系统在临床实践中的初步应用效果。方法 首先根据文献报道和临床体会, 选取国际公认的相关分类和评分方法, 构建胸腰段骨折手术决策量化评估体系。使用该评估体系对2010年1月至2011年1月入住我科的胸腰段骨折患者, 术前术后资料完整者共48例进行研究。首先根据患者术前资料, 使用该决策系统评估患者的手术指证、手术入路和手术固定节段。然后与患者实际接受的手术情况进行对比分析。与评估结果不一致者, 分析原因。有再次手术指证者行二次手术并进行随访。有二次手术指证而患者不接受手术者仅进行跟踪随访。随访时间均为1年。结果 手术指证确定方面:使用评分系统确定具备手术指证者44例, 实际接受手术者48例。评分认为不应接受手术的4例均为Denis压缩骨折。在手术入路方面:确定具备前路手术指证者10例, 后路指证者32例, 前后联合手术者2例, 无手术指证者4例;实际接受前路手术者4例, 后路手术者44例, 前后联合手术者0例。其中评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受了后路手术的12例患者中, 有8例实施了经后路伤椎植骨或经伤椎椎弓根固定 (67%) 。在固定节段方面:评分系统认为长节段固定者为18例, 短节段固定者为26例, 无手术指证者4例;实际接受长节段固定者17例, 短节段固定者31例。结论 对胸腰段骨折情况进行量化对确定手术指证、手术入路和手术固定节段等具有一定的指导意义。患者全身情况、手术医师的技术和手术医院的软硬件设施等因素对手术决策可能产生一定影响。
关键词：胸腰段骨折,手术决策,量化
参考文献
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临床流程 篇9
关键词：老年,股骨粗隆间骨折,护理流程优化,应用效果
股骨粗隆间骨折是老年患者常见骨折类型之一, 因术后长期卧床, 下肢深静脉血栓、肌肉萎缩及膝关节僵硬等并发症发生风险较高, 严重影响生活质量[1]。如何有效促进老年股骨粗隆间骨折患者肢体功能恢复, 预防并发症出现已成为护理学界关注的热点之一。本次研究选取老年股骨粗隆间骨折患者90例, 分别给予术后常规护理和改进护理干预, 比较2组患者术后膝关节活动度改善总有效率, 手术前后膝屈伸肌力改善程度和患健侧周径等, 探讨术后护理流程优化用于老年股骨粗隆间骨折患者临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院骨科2012年1月—2013年12月收治的股骨粗隆间骨折患者90例, 年龄均≥60岁, 采用随机数字表法分为对照组和观察组各45例。对照组中男23例, 女22例, 年龄60岁~79岁, 平均年龄 (67.73±6.10) 岁;观察组中男27例, 女18例, 年龄60岁~82岁, 平均年龄 (68.80±6.12) 岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 护理干预方法
对照组患者给予常规护理;观察组患者则给予改进护理干预: (1) 被动与主动运动结合功能锻炼法:指导患者麻醉恢复后即行健侧肢体、患侧踝关节背伸及脚趾弯曲运动;麻醉恢复后6 h行股四头肌静态收缩与舒张练习;待疼痛可耐受行股四头肌舒缩运动;术后3 d行下肢肌肉等长收缩和腰背肌锻炼, 同时配合持续被动运动 (CPM) 机行被动锻炼, 保证锻炼时间>12周。 (2) 穴位按压法:麻醉恢复后6 h即由专业医师按压穴位, 包括足三里、丰隆、蠡沟、太冲及三阴交等, 平卧位放松后, 右手大拇指垂直按于穴位上方, 逐渐加力以致患者有酸麻感为佳, 每次3 min~5 min, 3次/d。 (3) 微波照射法:于术后1 d开始行患侧肢体微波理疗, 照射参数设定为频率2 500 MHz, 功率40~50 W, 30 min/次, 1次/d, 连续照射4周。
1.3 观察指标
(1) 术后膝关节活动度改善效果评价依据《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准》[2], 显效:患侧关节活动度良好, 可行被动及主动活动, 无疼痛;有效:患侧关节活动度80°~90°, 可行被动及主动活动, 疼痛轻微;无效:患者活动受限, 仅能行被动活动, 疼痛明显。 (2) 膝屈伸肌力改善程度分级采用徒手肌力评定 (MMT) 6级法。 (3) 患健侧周径检测方法为软尺测量患侧和健侧大腿髌骨上缘上20 cm处周径, 计算二者差值。
1.4 统计学方法
采用Epidata3.01和SPSS17.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者术后膝关节活动度改善总有效率比较
观察组患者术后膝关节活动度改善总有效率显著高于对照组 (P<0.05) , 见表1。
2.2 2组患者手术前后膝屈伸肌力改善程度和患健侧周径比较
2组患者术前和术后1周膝屈伸肌力改善程度和患健侧周径组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;2组患者术后4周膝屈伸肌力改善程度和患健侧周径均显著优于术前、术后1周 (P<0.05) , 且观察组患者改善程度优于对照组 (P<0.05) 。见表2。
注t1、P1为术后4周与术前比较检验值;t2、P2为术后4周与1周比较检验值。
3 讨论
股骨粗隆间骨折一般采用内外固定术治疗, 且老年患者身体功能下降, 骨折不易愈合, 故卧床时间延长;同时骨折部位疼痛限制周围关节及肌肉活动, 又可引起肌肉废用性萎缩, 关节活动度下降, 最终导致膝关节活动受限, 对日常生活影响较大[3]。
老年股骨粗隆间骨折术后护理流程优化采用多种护理方法有效增强关节活动度, 促进肌力改善和静脉血液流速, 从而避免肌肉萎缩和关节僵硬等严重并发症出现。其中穴位按压能够激发经络, 起到活络通经, 扶正祛邪, 散瘀利血之功效。已有研究显示[4], 穴位刺激可显著降低血液黏稠度, 改善肌肉营养代谢。而微波照射对于局部血液循环和组织再生能力的改善已被证实, 并可有效缓解局部肌肉痉挛和骨折部位疼痛[5,6]。
本文观察组患者术后膝关节活动度改善总有效率显著高于对照组 (P<0.05) , 提示术后护理流程优化有助于促进患者膝关节活动能力恢复;而2组患者术后4周膝屈伸肌力改善程度和患健侧周径均显著优于术前、术后1周, 且观察组患者改善程度优于对照组 (P<0.05) , 则说明术后护理流程优化在缓解肌肉萎缩、改善肌力方面优势明显。
综上所述, 将术后护理流程优化用于老年股骨粗隆间骨折患者, 可有效提高膝关节活动功能, 减轻肌肉萎缩和肢体僵硬, 值得推广。
参考文献
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