临床思维

2024-07-14

临床思维（精选11篇）

临床思维篇1

关键词：临床,思维,能力

临床思维指临床医师由医学生成长为一名合格医师所应具备的理论联系临床, 依据患者情况进行正确决策的能力。循证医学模式下, 对疾病诊治做出正确决策非常重要, 这要求我们不断进行思维锻炼, 掌握临床思维模式, 提高临床思维能力, 以指导临床实践。笔者对如何认识、培养和提高临床思维能力提出以下几点意见。

1 注意基础理论的学习

提高临床思维能力, 首先要有坚实的医学理论基础。医师进入临床工作前, 都要经过医学院校系统的学习, 这是临床工作的基础。但这还不能满足临床工作的需要, 特别是提高临床思维能力的需要。所谓基础理论, 除对各科疾病的诊断、治疗等, 还包括与之纵向和横向联系的知识。

现代医学有许多相对独立的临床亚专业体系, 但人体是统一的有机整体, 各种疾病病理变化与机体各功能间存在千丝万缕的联系;故一方面学科不断细化, 另一方面各学科间又彼此相联系, 对医学的某些难点需要各学科协同攻关。临床思维能力就是如何认识和研究各复杂疾病的现象与内在规律的工具。医师须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学知识, 并以此为指导, 合理运用医学知识。

2 坚持实践

临床医学实践性极强, 没有临床实践就没有临床思维的产生。医师的医学理论知识若缺少实践, 就不能很好地发挥作用。刚毕业的医学生, 虽然已经掌握了诊断疾病的理论知识, 但是缺乏对疾病的感性认识, 理论和实践之间还存在着距离, 无法正确地运用其所学的医学理论知识和经验。医学是一门经验科学, 医学理论知识均是前人实践经验的总结。医师需要将这些理论经验变为自己知识, 要亲身实践, 不断丰富和增加感性认识, 提高自己的思维能力, 增强思维正确性、敏感性。

3 全面掌握资料

临床上有经验的医师常能依据疾病典型特征就能作出正确诊断。注重疾病典型特征与全面掌握病史资料并不矛盾, 同一种疾病临床表现会因人而异, 也会因期而异。故诊断过程中, 既要注意疾病典型特征, 也应对疾病全面分析, 若不进行全面细致的病史采集和认真的体格及辅助检查, 依赖典型体征, 势必造成误诊。故临床思维须全面掌握资料, 是使思维沿着正确方向延伸并获得正确诊断结论的基础。

4 认识疾病本质

临床医师最先接触和最易感觉的是疾病表象, 即症状, 如患者自述等。但疾病的临床表现千变万化。疾病症状虽是其本质反映之一, 但症状并不同于本质, 仅是事物的外部联系, 反映的仅是一个侧面。故在认识疾病的过程中, 不应将思维目标局限在对疾病表象的认识上, 应通过现象深入本质, 方能不断提高自己的临床思维能力。

5 不断更新知识

临床医学与整个社会相关学科发展是同步的。许多新知识不断深入医学领域, 使人对自身和疾病本质的认识不断深化。要提高临床思维能力, 就要不断吐故纳新, 才能顺应医学发展。现代技术为临床医学提供了电镜、放射性核素、X线、酶标记等技术, 使人对疾病的认识深入到分子水平, 电子技术、信息技术在医学领域的引入, 开拓出更多诊疗手段, 通过信息、数字、图像来显示机体内部变化实际情况。新技术的临床应用, 给临床医师在诊断、治疗及疾病认识上提出更高要求, 使得医师应转变观念并不断更新知识结构。

综上所述, 临床思维能力的提高, 首先源于临床实践。在实践中, 依靠已学的专业理论知识, 进行科学的分析, 不仅能有效地为临床实践服务, 还能积累起丰富的经验, 锻炼自己的临床思维能力。同时, 紧跟时代的进步, 及时地更新知识结构和实践方法。这些都是互相联系、相互促进的。医师临床思维能力的提高, 是诸多复杂因素促成的, 单纯强凋某一方面而忽视其他方面的行为都是不正确的, 对提高临床思维能力是极为不利的。

临床思维篇2

所谓临床思维，就是指医生利用自己所学到的医学知识，对临床资料行综合分析和逻辑推理;从复杂的临床资料中，找出主因，找到疾病发生发展的本质。这是正确和治疗的基本条件。若要做到这些，要求我们每一个医务工作者要有扎实的医学理论基础和丰富的临床实践经验。不但要熟悉掌握医学基本理论、基本知识和基本技能，还要对于临床各科相关的病症有所了解。通过学习，使我掌握了临床思维的概念、分类以及影响思维的重要因素。并将临床思维运用到实际的工作中，积累了一些经验。记得有一次我在工作中接触到这样一名患者，男性，35岁。主诉上腹部疼痛1年，加重3天。半年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放射，伴有恶心，无呕吐。当时给我的第一印象是消化道溃疡;也就是临床思维中的直接诊断法。

成人斯蒂尔病诊治及临床思维探讨篇3

由于成人斯蒂尔病的诊断存在着不确定的问题^[1]，各个诊断标準多要求排除其他疾病^[2]，因此需要对疾病的临床特点有更加细致的了解。成人斯蒂尔病在临床上以发热、关节痛和／或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数增多以及血小板增多为主要表现。严重者可伴系统损害。而类风湿因子和抗核抗体阴性。高热是成人斯蒂尔病的最主要的特征，虽然发热数周或数月，但发热的间隔期，或药物退热后，食欲和精神迅速恢复可达到或接近病前的状态；缺乏感染的中毒症状或肿瘤发热所伴消耗性症状。

血清铁蛋白明显升高是成人斯蒂尔病的一个具有鉴别诊断意义的实验室指标。虽然肿瘤、感染和各种炎症性疾病均可出现血清铁蛋白增高，但多是轻度增高；成人斯蒂尔病的血清铁蛋白往往高出正常值高线的3~5倍以上，部分病人甚至可高出几十倍以上。血清铁蛋白愈高，对成人斯蒂尔病的诊断愈有意义，而且血清铁蛋白还是疾病活动的指标之一，病情控制后血清铁蛋白同步下降。近年有研究显示，糖化血红蛋白比值下降是成人斯蒂尔病另一个有意义的实验室指标。文献报道^[3]，如果血清铁蛋白增高，糖化血红蛋白比值≤20％，诊断成人斯蒂尔病的敏感性为70．5％，特异性为83．2％；如果血清铁蛋白高于正常值上限的5倍，糖化血红蛋白比值≤20％，诊断成人斯蒂尔病的敏感性为43．2％，特异性为92．9％。目前临床常用的成人斯蒂尔病的两种诊断标准：日本Yamaguchi标准和美国风湿病学会（ACR）标准。前者敏感性较高，而特异性低；后者虽然特异性高，但敏感性低，漏诊率高达30．5％。

因此，仍需要加强对成人斯蒂尔病的诊断学研究。临床医生可以从下列几个方面开展研究：①进一步对血清铁蛋白进行诊断实验研究，特别是需要运用受试者运算(Roc)曲线，确定对成人斯蒂尔病的诊断截断点；②进一步证实糖化血红蛋白比值的意义；③新的诊断标准需要纳入血清铁蛋白和／或糖化血红蛋白比值：④进一步寻找新的检验学指标。

成人斯蒂尔病的治疗问题

从理论上说，非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗成人斯蒂尔病的基础药，但各种传统的非甾体抗炎药疗效欠佳。国内外治疗成人斯蒂尔病主要还是依靠大量糖皮质激素。然而，面对一个高热的病人，在用药之前，临床医生往往没有十足的把握排除感染性疾病或同时合并感染^[2]，这时候使用大剂量糖皮质激素存在较大的治疗风险。甲氨蝶呤治疗成人斯蒂尔病有一定疗效，并有助于激素的减量。至今为止，成人斯蒂尔病的治疗还是离不开大量激素。

NSAIDs：急性发热炎症期可首选使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs有：布洛芬400~600mg，3~4次／日；萘普生250~500mg，2次／日；双氯芬酸25~50mg，3~4次／日；吲哚美辛25mg，3次／日；舒林酸200mg，2次／日；萘丁美酮1000mg，1~2次／日；美洛昔康7.5~1.5mg，1次／日；尼美舒利100~200mg，2次／日：尼美舒利退热效果显著，曾有人报道它对一些非感染、非肿瘤性发热和／或炎症，如成人斯蒂尔病、反应性淋巴结炎等，具有特殊的疗效^[4]。值得注意的是尼美舒利肝毒性较其他非甾体抗炎药明显，近几年来自欧洲的调查显示，尼美舒利导致严重肝损害的发生率为0．1／100 000。因成人斯蒂尔病本身可引起不同程度的肝损害，故选用非甾体抗炎药应注意其对肝毒性的大小。近年的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是，无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，以其疗效叠加而不良反应增多。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧化酶-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。昔布类有塞来昔布100~200mg，1~2次／日；罗非昔布12．5~2.5mg，1次／日。成人斯蒂尔病患者约有1／4经合理使用NSAIDs药物可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。

糖皮质激素：对单用NSAIDs药物无效、症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者,应使用糖皮质激素。常用泼尼松每天0．5~1mg／kg，待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小量维持。对于危及生命的重症斯蒂尔病患者，可用甲泼尼松龙200~1000mg/日,连用3天，冲击治疗。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症,应及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。

慢作用抗风湿药(DMARDs)：病情较轻的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等,可用羟氯喹0.2g，2次／日；关节病变明显者，可首选甲氨蝶呤(MTX)10~15mg,硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素可用于病情较顽固的患者。

用药过程中，应该密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白(SF)，如临床症状和体征消失、血象正常、血沉正常、SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。

预后

患者病情、病程呈多样性，反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，40%~50％的患者有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终发展为成人型类风湿关节炎，出现软骨和骨质破坏。

风湿免疫科的临床思维

多数风湿性疾病是自身免疫介导的炎症性疾病，不论是系统性红斑狼疮、血管炎，还是类风湿关节炎、皮肌炎，治疗上均有一些共性，就是抗炎和调节免疫。所以风湿科医生审视一个病人的时候，往往不只是看其损害哪一个系统和脏器，更重要的是看其病变的性质。临床上许多内科的疑难病例会诊，讨论的结果常常是不了了之，谁也说不清楚该下什么诊断。由于不能确诊，治疗也就无从下手。发热查因是临床上的难题，发热主要的三大原因：感染、肿瘤和风湿病。如果确实无法下诊断，就要考虑感染的概率有多大?肿瘤能不能排除?如果能排除感染和肿瘤，即使无法诊断为一个确切的疾病，也会形成非感染、非肿瘤性炎症和／或发热的临床思路。

“非感染性、非肿瘤性炎症和/或发热”不是一个最终诊断，但可以为疑难病例的治疗提供思路。对症治疗由温和至强烈，对感染的威胁由小到大依次是：非甾体抗炎药、小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg／日)、雷公藤制剂、甲胺蝶呤、中至大剂量激素、环磷酰胺等。临床上面对一个无法诊断的炎症或发热的病人，医生常常感觉不像感染，但又没有绝对把握排除感染。如1例长时间(数周至数月)不明原因发热的病人，反复细菌学及病毒检查阴性，多种抗生素无效，也用过足量的抗结核治疗。对这种感染可能性不大，又不能完全排除感染的病人，可以在密切观察之下，进行抗风湿治疗。治疗诊断不确定的病人一定要密切观察，不断反思，不断纠正诊断思路和调整治疗方案。

参考文献

1 Jha AK．Collard HR．Tiernev LM．Diagnosis of still disease is in question．New EnglJMe， 2002，246：1813-1816

2中华医学会风湿病学分会．成人斯蒂尔病诊治指南(草案）中华风湿病学杂志，2003，7：250-254

3 Fauttrel B Le-Moel GSuint-Marcoux B，et al．Diagnostic value of ferritin and glyeosylated ferritin in adult onset Still's diseaseoJ Rheumatol，2001，28(2)：322-329

急诊科的临床思维篇4

关键词：急诊,原则,检查

急诊科收治的患者一般都是危急、重症, 病情多复杂, 急诊患者的心态都较急, 给急诊工作带来了很大的困难。为合理高效的开展急救工作, 就需要我们不断的探讨急救的各种方法、方式, 改变旧的思维方式, 抢救病人生命, 预防并发症的发生, 提高急救的成功率, 降低致残率和死亡率。

1 急诊中的处理原则

在急诊的诊断上需要以病患为基础, 结合直接的证据和熟练的技艺来做出判断, 首先是对患者进行病史询问以及相关辅助检查, 从患者的身体状况出发找到最直接的证据, 然后综合分析把疾病缩小到一定的范围内, 与摸索出的疾病模板对比分析, 进行相对准确的定位。诊断的过程需要仔细观察, 反复推敲和认真思考, 来作最后的确诊。急诊的救治遵循的原则是救命第一, 保护器官完整第二, 恢复功能第三, 首先保证能保命, 然后再实施针对性的治疗。对于出现灾难、事故造成的成批患者, 需要先对其进行伤情检验分类, 然后再按从急到缓的顺序救治。

2 急诊中的思考

接诊后, 最先要确定的问题是患者死亡的可能性, 虽然在急诊中多数患者不属于危重病患, 但是还是需要从这点出发, 以免做出草率的判断, 将思维提高到一定的高度后能对病症保持较高的警惕性。然后将患者分为高度可能性、中度可能性以及低度可能性三种, 制定救治顺序。

急诊不同于其他科室, 在未作出明确诊断就需要针对病症进行治疗, 为休克患者补液, 为出血患者止血, 为疼痛患者止痛, 为呼吸急促患者输氧以及其他各类应急治疗, 但是在进行此类救治的时候, 需要反复的思考这样的措施是否有利;这样的干预是否需要对此进行, 何时停止;万一此类干预是错误的应该怎么补救。

对于病因的分析, 主要是根据患者自述, 结合既往病史做出初步诊断结果, 对于最后的确诊要结合自己的专业知识多方面思考, 诊断的思路是先常见病多发病再少见病罕见病, 尽量用一个病解释。急诊中的病症大致可以分为创伤性急症、内科性急症和特殊急症三大类。创伤性急症是因各类创伤造成的急症, 内科性急症包括心血管、呼吸、消化、内分泌和血液等多个方面的非创伤性伤害、急性中毒和过敏性等。特殊的急症主要是指各专科急症, 如妇产科、眼科、儿科和皮肤科等。患者就诊多是因为出现症状, 但是导致这些症状的原因是多样的, 医生在诊断过程中就要时刻思考分析, 该病症是不是一种病因造成的, 出现多种病因的可能性大不大以及排除方法, 必要时候需要综合会诊, 请求相关专科医生帮助。

合理的使用各种辅助检查项目, 如常规血液项目, X线平片和心电图, 为进一步确认还可进行超声、CT和核磁共振等检查手段。使用这类辅助检查结果的同时不能产生过分的依赖, 不能忽略患者的情况以及病史就做出判断。在检查的过程中, 患者有可能因这这段时间内的病情变化而耽误诊治, 医生在选用检查项目时就需要考虑, 此项检查对患者的诊断是否有必要以及在检查过程中出现的病情恶化该如何应对。

在急诊科就诊的患者, 有可能出现病情变化, 部分是朝好的方向发展, 还有是朝恶化方向演变。医生做出初诊后的数小时内进行再次评估, 主要观察患者的病情发展, 处理方式是否得当, 再次确认诊断的结果, 对治疗方案的适应程度。医生可以根据观察的结果来确定病情是否稳定, 然后决定是否继续实施干预措施和怎样的干预措施。在急诊的诊治后, 医生需要合理的安排病人的后续治疗, 主要分为:取药回家治疗, 静脉给药治疗, 留观察区观察, 住院治疗以及病情严重患者的直接手术治疗、ICU。医生做出决定需要作多方面思考, 除了对病情的直接考虑, 还需要照顾到患者的经济能力、社会因素等。

3 急症中需要注意的几个问题

急诊的救治中要重视生命体征, 主要的四项指标是呼吸、心率、脉搏和体温。这几个指标能直接的反应出病情的严重程度, 特别需要注意的是血压, 一定要积极处理避免出现因血压过低造成的不可逆休克, 甚至是死亡。急诊检查项目的选定应考虑到能不能发现威胁生命的问题, 如是否存在心脏缺血和电解质紊乱等问题, 认识到检查项目对于急诊工作的重要性, 不要因为漏查而忽略了危及生命的因素。而对于各种检查的顺序排定就需要考虑到以下几个方面:患者初步诊断中最有可能的病因;需要最先确诊的疾病;最方便采取的检查方式等。抢救病人的过程中首先采用的是最有效、最方便的措施, 如对突然室颤的病人最有效的急救措施是非同步直流电除颤, 但是如果条件不允许就应该进行胸外心脏按压来为进一步救治争取时间[1,2]。

在急诊的过程中, 医生需要多观察病人, 要增加自己的急救意思, 在接诊的过程中多发现危重病人并优先抢救。遇到一些伦理问题, 尊重感情的同时还需要保持理智思考, 遵循急救的原则, 做出合理的决定。医生要培养自己的阶梯式思维, 首要任务是抢救生命, 其次是缓解症状, 然后是稳定病情, 最后安全转诊。通过这种思维方式的积累来提高诊断的速度和准确性, 为更多患者提供更优的服务, 也建立更好的医患关系。

参考文献

[1]王汉蛟, 何举名.胸痛的急诊思维[J].中外医疗, 2012, 31 (24) :13-14.

临床思维学习心得篇5

反复看了几次视频之后，我作为一名住院部的护理工作者有很深的感触，我深深地体会到了临床思维在我日常工作中的重要性。同时也深深意识到了作为一名和病患直接打交道的护理工作者具备临床思维在护理方面的重要性。我所从事的护理工作在临床工作中占有十分重要的地位，我们住院部护理人员是天天最直接、最经常接触病患的，我们每天都经过查房、和病患的谈心交流，对患者很了解。因此，患者每天的病情变化，哪怕对所患病的看法变化我们都能够最直接的感受到、接触到。所以，我们在日常的护理工作中要善于运用临床思维来发现病患的问题，及时配合医生来帮助病患尽快康复，这样也能帮助我在工作中更加得心应手。

我在住院部已经工作近十年了，在这十年中我接触了很多的患者，他们的情况各异，在工作中我深知独立判断、独立决策，以全面的观点来帮助患者尽快康复的重要性。作为一名有丰富护理经验的护士不应该盲目的执行医嘱，不单纯的打针发药的重要性，而应该协助医生对患者进行全面诊断，对患者进行结合实际的整体护理，多注意观察患者，运用科学的临床思维方法结合护理理论知识和病人的实际情况来对患者进行护理。

自学习《临床思维》这门课以来，我在住院部上班的这些日子，我把学到的临床思维运用到工作中来，确实帮了我的大忙，也获得了值班医生的好评和院领导的认可。记得有一次我护理了一个病人，她是一位女性，因患有骨盆严重骨折而住院治疗，岁数也不小了，55岁了，2男2女也在这伺候她。骨折的原因是因为一次车祸，骑电车在村口被货车直接撞下车。导致髋关节肿痛、畸形、会阴部疼痛，双下肢活动受限。入院时血压60/50mmHg,心肺也正常，神智清晰，和她交流也很好，但面色苍白，下腹稍压痛，骨盆挤压征阳性，分离征阳性，双下肢活动障碍，末端血运感觉存在。入院后接诊医生给以手术后抗炎对症治疗。

我在一天早晨给她护理时发现她的女儿给她买了不少卫生巾，我当时也并未多想，不过这个岁数了还有这个给我留下较深印象。可接连两天过后，我发现病人面色苍白，口唇发白，我感觉她有些贫血，就教她多吃些含铁的食物。聊天中就问病人月经的情况，病人有点不好意思的告诉我说她最近两天来月经了，但是很不正常，量特别多。因已经到绝经年龄，有半年多未来月经，住院时告诉医生已绝经半年了，这次来时也未告诉医生。我感觉事情不是她想象的那么简单，就翻开她的病例，发现病人手术后一直是皮下注射低分子肝素钙，是为了预防血栓的。我把这个特殊情况告诉了医生，医生很重视，再次复查后，调整了用药。这样过了几天，晚上我查房时，病人偷偷地拉着我的说月经结束了，身上也轻松了许多，精神状态也好多了。我把这种情况再次汇报给医生，医生结合她的具体情况，再次给她调整了用药，这位患者身体恢复的很快，很快康复出院。

事后，接诊医生对我说，幸亏我及时发现异常情况，并及时告知他要求调整用药，如果我不问患者的实际情况，只是一味的按照医生给开的药护理的话，极有可能患者会出现严重的并发症。这件事他很感激我，院领导听说后也在大会上表扬了我。在患者出院的那天，我很高兴，她能早日出院也有我的功劳啊。我那时深深地感到我学习《临床思维》是多么及时、有用，也让我深深意识到作为住院部一名护理人员，由于平时遇到的病例少，临床经验相对的不足，但我们如果能以全面、联系、发展的观点判断病人在诊治过程中的病情变化,并采取正确的护理对策,就有利于减轻病人病痛, 促其早日康复。相反,如果以片面、孤立、静止的观点看待病人的病情变化,一味机械地执行医嘱,就可能贻误病情,甚至发生差错事故。

临床思维篇6

护理临床思维是指护理人员在临床实践中对病人健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动[1]。新护士进入ICU工作，由于工作环境的改变及专业知识面缺乏等情况，在进行科学的临床分析时，面对病人繁杂的临床表现很难透过现象抓到本质，解决关键问题。针对新进护士临床思维存在的问题，进行分析研究从而提出和实施针对性的应对方法，对提高ICU新进护士护理理论水平和临床实践技能是很有必要的。

1新进护士临床思维存在的问题

1.1临床思维的被动性：传统的危重病护理教学模式着重灌输式教学，往往是教师讲，学生记，教师似乎成为绝对和必然的正确者，护士的学习过程中处于被动接受的地位，护士学到的只是具体的知识点而不是思维方法。

1.2临床思维的经验性：新进护士思维偏重于感性认识和经验，在自己过去科室长期接触或护理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称思维定势，这种思维定势的形成往往造成新进护士忽视一些危重病症的特殊表现，忽略了对病人的细微变化的观察、影响早期发现问题、解决问题。

1.3临床思维的依赖性：先进的仪器及监测手段为观察病情提供了有利条件，但是方法的先进并不等于结果必定正确。如果盲目的依赖监护仪器设备所提供的数据及图像，容易延误病情。如病人有时T波过高，心电监护仪器可能就将病人的心率数成双倍，新进护士就可能会盲目把数字记下来。这时指导老师就会告诉他们，如果你看看病人的有创血压波形和数脉搏，就会发现病人的心率没有那么快。

1.4临床思维的表面性：思维的任务在于透过现象抓住本质，新进护士很难透过现象看到本质，不能应用临床护理知识对各种现象进行全面分析。如看到呼吸机高压报警时，就只想到病人气道阻塞，却忘了查找呼吸机管路折叠、气道痉挛等因素。

2对策

2.1规范新进护士专科理论培训，提高监技能：针对ICU新进护士临床思维过程中缺乏重症医学的基础知识，我科对新进护士进行1-2周的脱产专科理论及技能的培训，帮助他们尽快的适应自己的岗位工作，培训的主要内容有ICU各岗位职责、机械通气的临床应用、血流动力学的监测、危重患者的心理需求及护理等等知识。

2.2严格考查带教资格，提高带教老师素质：高素质的带教老师是保证临床医学教育质量的关键。我科要求带教老师，应该具备丰富的理论知识和临床经验，最好是大学学历或取得ICU专科护士证书者，有5年以上临床经验，责任心强、事业心强，要深得同事的敬佩和欢迎，还要使病人及家属乐于接受。对新进护士我科实行1-3月的跟班带教制度，即新护士在专科理论培训完后，跟指定的带教老师上班1-3月并考试合格后，再单独上班。

2.3加强护理教学查房：教学查房是一项理论紧密联系实际的教学活动。护士长要很好地利用这一机会，结合病例让新护士学习正确分析病情的临床思维方法。教学查房时应针对病人存在的问题，用系统化整体观念综合分析。我科要求护师以上职称的护理人员都必须书写并主持护理教学查房，同时新进护士在1-3年内也要求他们提交查房病历。在教学查房时，鼓励新护士提问及回答问题，在护士长及专业指导老师的指导下培养他们的临床思维能力。

2.4定期举办讲座：由于医学知识更新速度加快，为了让新护士更快地适应临床工作，我科定期举办专题讲座，使他们获得新的理论知识，开拓了视野。

2.5加强晨间提问：在晨会交班后，护士长对夜班工作进行评价，并结合病人病情等进行相关知识提问，主要包括专科理论知识，"三基"知识等，一般在15min左右，不影响当天的工作。通过3年的实践证明，该方法有利益提高新进护士的理论知识及专科知识。

2.6定期进行案例讨论：对于临床上的一些疑难病例，新护士在以前的工作岗位可能没遇见过。在疑难病例讨论中要求每个新进护士发表意见，最后由护士长或教学老师作出启发式的讲评和小结。这样，既丰富了新护士的理论知识和临床经验，也避免他们形成先入为主的思维模式，培养新护士自主学习和创造性学习的习惯，达到培养临床思维的目的。

总之，每个新进护士都要经历入新科室的不熟悉阶段，临床思维能力的培养是提高护理人才素质的关键。对于刚刚接触ICU的新护士，缺乏专科临床经验，掌握科学的思维方式就显得更为重要。帮助新进护士建立科学的临床思维方式，对于他们今后在临床工作中能够做出正确的临床决策，提高护理理论知识和能力至关重要。

参考文献

肺水肿的影像临床思维篇7

1病例

病例1:患者, 男, 40岁, 反复劳累、气促、咳嗽3个月, 复发加重1 d, 临床诊断:尿毒症。2012年1月29日胸片检查, 影像表现 (见图1) :双肺野内中带斑片状、云雾状影, 密度不均, 边缘模糊不清, 呈蝶翼状对称分布, 双肺野外带相对清晰, 心脏增大、边缘饱满, 胸片诊断:双肺感染。血象无明显异常, 经2周的住院抗炎, 复查胸片无明显变化, 于是结合临床病史及症状, 观察到渗出性斑片影呈蝶翼状对称性分布, 比较符合急性肺水肿的影像表现, 考虑肺水肿可能性大。提示临床医生对治疗做调整, 停止使用抗生素, 并针对肺水肿制定新的治疗方案。治疗后复查胸片, 双肺对称性蝶翼状斑片影明显减少, 患者劳累、气促症状明显缓解。

病例2:患者女, 48岁, 咳嗽、咳痰伴胸闷、气促10余天, 临床诊断:支气管炎。2012年10月27日在我院行胸片检查, 表现 (见图2) :双肺纹理增多、紊乱、模糊, 双上肺野内中带、双下肺野见斑片状模糊影, 密度不均, 边缘模糊, 双上肺野呈对称性蝶翼状分布。双下肺透亮度减低, 双下肺野见外高内低均匀致密影, 双侧膈面被掩盖。心影轻度增大, 边缘欠清。CR影像诊断:①双肺肺水肿;②双侧胸腔积液;③心脏增大:心力衰竭可能性大。在我们的提示下, 临床医师对症进行强心、利尿、脱水, 症状显著改善, 复查胸片:双肺渗出性模糊影明显吸收, 胸腔积液有所减少。

病例3:患者, 男, 76岁, 咳嗽1个月, 临床诊断:支气管炎。对症抗炎无效, 于2013年6月10日在我院行胸片检查, 表现 (见图3) :双肺纹理增多、紊乱、模糊, 双下肺野外带沿胸壁见少许可疑短线状克氏B线影, 双侧肋膈角变钝。心影轻度增大, 形态尚可。结合临床抗炎无效及CR影像表现, 笔者诊断:①双肺轻度间质性肺水肿;②双侧少量胸腔积液。③心脏轻度增大:心力衰竭可能性大。在我们的提示下, 临床医师停止使用抗生素, 对症进行强心, 利尿、脱水, 症状显著改善, 复查胸片:双肺间质性肺水肿减轻, 胸腔积液基本吸收。

2讨论

2.1病理生理肺水肿 (pulmonary edema) 是肺血管内的液体向血管外转移而引起的肺间质和肺泡内的液体含量增多, 其主要因素有:①毛细血管压力的改变。②毛细血管通透性的改变[1], 多见于左心功能不全或其他源头引起的肺静脉高压的心脏病。心外原因如尿毒症、急性中毒、过敏反应、输液过量等也可引起肺水肿[2]。此外, 淋巴系统的引流障碍亦可促成肺水肿的产生[1]。X线平片是肺水肿的主要影像检查方法, 性价比较高。对于肺内渗出模糊影且反复常规抗炎治疗无效者应该高度警惕肺水肿的可能。从病理上, 肺水肿可分为间质性肺水肿和肺泡型肺水肿两类, 两者同时存在, 且以某一类为主。间质性肺水肿多见于慢性左心衰竭和其他肺静脉回流受阻的情况;肺泡型肺水肿则常为左心衰竭的指征。间质性肺水肿是指水肿液聚集在肺间质内 (如肺泡间隔、小叶间隔、支气管和血管周围及胸膜下结缔组织) , 是慢性疾病在肺部的表现。肺泡型肺水肿是指过多的液体聚集在终末气腔内 (如肺泡腔、肺泡囊、肺泡导管及呼吸性支气管内) , 一般病史比较短。

2.2临床表现肺水肿发生前患者可有心悸、不安、血压升高、失眠等症状。间质性肺水肿发生后, 患者出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸, 由于水肿位于肺间质, 听诊为阴性。肺泡性肺水肿典型表现为严重气急, 端坐呼吸和水泡样啰音, 一般伴有咳嗽, 咳大量泡沫样痰或粉红色血样痰, 听诊双肺有湿啰音。临床上常见的肺水肿有以下几类:①毛细血管内静脉水压升高:常见于心源性如急性心肌梗死、心肌病、心肌炎及左心瓣膜病变等引起的左心功能不全;肾性肺水肿如急性肾小球肾炎和慢性肾炎引起的水钠潴留和左心衰竭、静脉输液过量等。②毛细血管通透性增高引起的肺水肿, 如成人型呼吸窘迫综合征、吸入刺激性气体、淹溺及弥散性血管内凝血。③其他原因, 如复张后肺水肿、高原性肺水肿和神经性肺水肿等。严重的低蛋白血症及各种原因引起的淋巴管阻塞也是导致肺水肿的因素。

2.3影像学表现

2.3.1间质性肺水肿①两上肺静脉分支增粗:两上肺野比下肺野的血管影增粗。②肺纹理和肺门血管影模糊。③支气管袖口征:肺水肿时支气管壁和周围结缔组织内有液体存在, 在X片线上显示为支气管环形阴影壁的厚度增加, 边缘模糊, 这种表现称为“袖口征”。④小叶间隔线:右小叶间隔中的积液使间隔增宽形成小叶间隔线, 即克氏线, 分为克氏A、B、C、D线, 以克氏B线最常见。A线位于两肺中上野, 水平走行的直线状或稍呈弧形影, 长2 cm~3 cm, 厚约1 mm, 多见于急性左心衰竭。B线位于两下肺野外带, 以肋膈角区常见, 短而直, 不超过2 cm, 与胸膜相连并与其垂直, 是小叶间隔水肿、增厚的阴影, 常见于二尖瓣狭窄和慢性左心衰, 为最常见的间隔线。C线位于两下肺野, 呈网状, 是B线的重叠影。D线为较粗的长带状、长线形或胸膜下网状阴影。⑤胸膜下水肿:类似于胸膜增厚阴影, 叶间胸膜下水肿常表现为叶间裂增厚, 与叶间积液不同的是不产生梭形和假肿瘤X线征象。⑥常合并心影增大及两侧胸腔少量积液。间质性肺水肿多为慢性肺水肿, 肺纹理模糊和间隔线是主要征象[1]。

2.3.2肺泡型肺水肿①中央型肺水肿:呈大片状模糊阴影聚集于以肺门为中心的肺野内中带, 两侧较对称, 密度以肺门区最深, 向外逐渐变淡, 类似蝴蝶两翼状阴影, 肺尖、肺底和肺外围部分清晰。这种特殊的分布和形态是肺泡型肺水肿的典型表现, 但并不多见, 常见于尿毒症等非心源性肺水肿。②弥散型肺水肿:两肺广泛分布着大小不一、边缘模糊、密度较淡的阴影, 常融合成片, 分布不很对称, 肺尖和肺野边缘部分少受侵犯。③局限性肺水肿:肺水肿仅累及单侧, 甚至为一个肺叶的渗出、实变, 为不典型的表现。④胸腔积液:较常见, 多为双侧少量胸腔积液[2]。

本组前2例病例均为双肺对称性、蝶翼状分布斑片状影, 边缘不清, 临床抗炎无效, 考虑因为心、肾功能引起的肺泡型肺水肿, 影像表现需结合临床与肺炎鉴别。后1例患者胸片需仔细观察:肺野外带沿胸壁见短线状克氏B线影, 符合慢性间质性肺水肿表现。曾有报道, 急性肺水肿是临床常见的危重病症, 发病迅速, 病死率高, 所以无论年纪大小, 都要注意肺内渗出性病灶不仅仅局限于肺炎, 影像科医师与临床医生都要结合临床, 具备肺水肿的临床思维。当遇到影像表现不典型、常规抗炎无效、患者长期咳嗽, 且胸闷、气促、劳累症状者, 要有水肿可能性的临床思维, 注意鉴别诊断, 以免耽误诊治。

综上所述, 肺水肿是一种其他器官或全身病变及功能障碍引起的水肿在肺部的表现, 典型影像表现主要是克氏B线、对称性蝶翼状模糊影、少量胸腔积液等, 有时也分布于形态不典型的病例, 诊断就比较困难。要详细参阅病史有无产生肺水肿的原因, 特别是心血管、肾脏、大量补液和吸入毒性气体等病史, 在认为有肺水肿的可能后, 往往仍需与其他病变特别是肺部感染和肺梗死等相区别。临床上如有发热和白细胞增多, 应考虑感染可能, 如有胸痛、咯血等症状就须考虑肺梗死的可能。当一次X线检查对不典型病例很难鉴别时, 须在短时间内复查, 观察其演变情况, 肺水肿变化较快 (脱水后吸收良好) , 及时作出准确的诊断。如诊断不及时, 耽误了诊断与治疗, 且浪费患者的时间和金钱, 应当提高警惕, 影像科医生需具备肺水肿可能性的临床思维, 及早诊断, 以免漏诊、误诊。

参考文献

[1]吴恩惠, 白人驹, 刘望彭, 等.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:523-525.

生化教学中的临床思维篇8

关键词：生化教学,临床思维,临床病例

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理, 从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。在知识及经验积累过程中, 个人对医学模式的不同理解、对医学知识体系的掌握程度以及个人思维能力和思维习惯都决定着临床思维的形成。掌握科学的临床思维方法是医护人员提高业务水平的必要条件。

生化作为一门基础学科, 其教学目的是为临床医学教育打基础, 为临床服务。因此, 在生化教学中贯彻临床思维尤为重要。

1 教师以临床病例为切入点提高学生学习兴趣

把临床病例引入生化教学中, 使学生的学习具有明确的目的性, 既提高了学生的学习兴趣和积极性, 开阔了学生视野, 又提高了学生解决临床问题的能力[2]。

首先, 精心选题。一年级学生因为初涉医学课程, 所以对临床问题比较感兴趣。抓住学生的这种内驱力, 在授课过程中根据各章节的特点精心选题设疑。教师在生化教学中, 创造临床问题情景, 让学生用生化知识理解临床问题。然后学生在临床问题情景中分析、论证生化知识, 在临床问题的讨论学习活动中理解生化知识。 (1) 在讲述时, 可用生化知识分析临床问题。例如设问可能发生脂肪肝的原因有哪些?肝内脂肪来源过多;肝功能受损;合成磷脂的原料不足。 (2) 在讲述时, 可用临床问题分析、论证生化知识。例如设问:蛋白质能不能透过半透膜?细胞膜、毛细血管壁均为半透膜, 血浆中的蛋白质因为不能透过毛细血管壁可产生胶体渗透压。血液流经肾小球时, 由于蛋白质不能通过半透膜, 血浆中的蛋白质不被滤出, 正常尿液不含蛋白质。这些与生化知识密切相关的临床病例能将书本上抽象的理论知识具体化、形象化, 有利于学生对重难点知识的学习、理解和突破。因此, 教师应首先确立具体的学习目标, 然后选择合适的临床病例作为切入点, 引导学生自然进入章节内容学习, 做到课堂知识密切联系临床, 体现学以致用原则。

教师作为引导者与学生一起带着疑问寻求答案, 无意中也缩小了教师和学生的心理距离。学生经历了从团团迷雾、渐露曙光到豁然开朗的心路历程, 自信心和征服欲得到了极大满足, 学习对他们而言成为了一次轻松、愉悦的心灵之旅。

2 培养学生的溯因逆向思维能力

临床医生在认识疾病的过程中, 不应把思维的目标局限在对疾病表象的认识上, 而应通过现象深入本质, 不断提高自己的临床思维能力。医生对具体疾病和患者的问题思考得越深刻, 体会就越多, 认识就越正确, 临床思维能力提高就越快。因此, 在教学时, 引导学生大胆提出自己的见解, 展开讨论, 不满足于解决问题的一种答案, 把接受性学习变为创造性学习, 使学生的思维突破常规和经验的禁锢, 不断产生新的答案。在教学时, 注重培养学生的上述思维方式, 有利于学生在今后分析复杂的临床病例时, 能应用基础理论知识进行多角度的思考和判断[3]。

临床疾病讲述通常采用的顺序为:概念—病因—发病机制—临床生化联系。然而, 临床实践中首先得到的信息是患者的症状和体征, 之后利用这些信息推断患者发生了什么变化以及什么原因导致了这些变化, 这就是通常所说的溯因。生化教学中, 为培养学生的溯因逆向思维能力, 教师应常联系病例提出问题, 让学生应用所学知识解答。如讲授酮体时, 引入病例:眩晕症患者, 主诉不能进食、乏力、眩晕、恶心呕吐, 经检查血酮体明显增高, 尿中酮体强阳性, 诊断为酮症酸中毒。提问:酮症产生的机制。引导学生带着疑问学习, 既活跃了课堂气氛, 又培养了学生的临床思维能力。

3 开展讨论式教学, 培养学生的发散性思维

开展讨论式教学, 根据学生的医学知识水平, 对一些简单的病例进行讨论, 将理论知识与临床实际紧密联系, 让学生参与到护理治疗方案的制订中, 可以明显激发学生的学习兴趣, 提高教学效果。以提出问题引导但不直接给出答案的方式创设临床问题情境, 让学生课后充分讨论并进行解答。这种教师事先不设定标准操作程序与答案, 鼓励学生在不断的冲突中去激发创造的激情和探索的欲望的方式, 使学生的临床思维迸发出创新的火花, 有助于培养学生多方面的素质, 如科学的思维推理能力、分析问题解决问题的能力、语言表达能力、团队合作精神。

发散性思维又称辐射思维、求异思维, 是思维者根据已有信息从不同角度、方向思考问题, 寻求多样答案的一种展开性思维方式, 是一种重要的临床思维, 是从一个点出发沿着不同方向思考和分析问题, 从而寻求全面和正确的解决方式的思维。

生化教学中, 笔者采用提问和讨论相结合的方式, 以病例讨论形式达到培养发散性思维的目的。引入病例患者:男性, 32岁, 因食欲减退、恶心、发热5天入院。体征:体温38.5℃, 脉搏98次/分, 呼吸24次/分, 血压18/12 k Pa。巩膜及皮肤黄染, 颈软, 心、肺正常, 腹软, 右上腹压痛, 肝在肋缘下2 cm, 轻度触痛, 脾未触及。双下肢活动正常。创设“开放式”问题情境: (1) 病例中的患者具有哪些病理特征? (发热, 食欲减退, 恶心, 右上腹压痛, 肝在肋缘下2 cm, 轻微触痛, 巩膜和皮肤黄染) ; (2) 通过这些特征推断病灶发生在哪个部位? (肝脏或胆囊) ; (3) 排除肝外其他因素, 正确评估肝功能状态, 还需检测哪些生化指标? (检测转氨酶和碱性磷酸酶的活性变化, 清蛋白和球蛋白的代谢变化, 检测胆红素在血中、尿中量的变化等) 。当问题基本解决时, 教师要结合学生回答问题的情况, 及时归纳, 使学生学习的知识系统化、科学化。再如, 讲解酪氨酸代谢时, 联系白化病和白癜风;讲解血糖调节时, 联系糖尿病发病机制;讲解胆色素代谢异常时, 联系黄疸等。

通过以上方式, 既加深了学生对知识的理解和记忆, 又培养了学生的发散性临床思维。

4 在网络、实验辅助教学中培养学生的临床思维

随着科技的发展, 网络和多媒体辅助教学通过文字、图像、声音、录像等手段, 将医学中大量的有形实体和抽象的概念、过程生动形象地展现在学生面前, 增强了学生的感性认识。同时, 生动形象的动画活跃了课堂气氛, 有效吸引了学生的注意力, 为他们学会并运用知识奠定了良好的基础。如在讲解维生素一章时, 播放维生素缺乏症的电教片, 使干眼病、夜盲症、佝偻病、脚气病、坏血病的知识不再停留于书本的文字表述, 通过多媒体图文并茂、新颖生动的特点, 给学生提供多种感官的综合刺激, 吸引学生的注意力。多媒体教学信息量大、演示方便, 更有利于突出重点、弱化难点, 更有利于学生对知识点的理解和掌握。

在实验项目中, 也贯穿着临床思维。如在血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳实验中, 可以结合临床相关病例进行讲授。比较正常人和肝硬化、肾病综合征、结缔组织病患者的血清蛋白质电泳图谱, 增强学生学习电泳技术的热情, 同时也可帮助学生理解相关知识。这样使得学生在掌握以后临床实践中的检验项目原理的同时理解其应用, 同时还能大大提高学生学习实验的兴趣, 改变以往学生在实验课上盲目操作, 只记录实验报告就了事的现象[4]。

5 应用临床病例需注意的问题

对从事基础医学教育的教师来说, 如何将单纯的生化知识引入临床是一个很大的挑战。这就要求教师平时注重积累, 既通晓有关生化的医学理论知识, 又掌握扎实的临床医学知识, 并能将其选择性地穿插于生化教学中, 引导学生分析、探讨生化机制。

因为临床病例的复杂化, 牵涉的临床表现、鉴别诊断的内容很多, 运用生化知识不能完全解释其原因, 而学生往往抓住具体临床问题不放, 这就要求教师有高超的教学技巧, 注意引导。此外, 也可以在课后留置一些拓展性的临床病例, 引导学生思考疾病临床表现同生化的关系。

医学院校是未来医务人员的摇篮, 要提高临床诊疗水平, 医务人员的临床思维能力必不可少。医学生要提高临床思维能力, 必须具备扎实的医学理论基础。在生化教学中贯穿临床思维, 既激发了学生的学习兴趣, 又提高了教学质量。

在医学生化教学实践中, 我们构建以学生创新能力培养为基础的新型教学模式, 注重对医学生临床思维能力的培养, 有效地提高了学生的临床分析诊断能力, 全面提升了其临床素质。

参考文献

[1]赵时梅, 杨燕初, 史琳.在病理学教学中培养医学生临床思维能力的探讨[J].卫生职业教育, 2011, 29 (11) :52.

[2]李超彦, 李德恒, 张志国.以临床病例为切入点改革生理学教学模式[J].卫生职业教育, 2012, 30 (23) :49-50.

[3]唐云, 任晓蒙, 张燕辉.在生理学教学中运用活动教学策略培养学生临床思维的探索[J].卫生职业教育, 2012, 30 (11) :43-44.

妇产科医生的临床思维探析篇9

作为一名妇产科的医生, 在进行工作时一定要注意自身的素质, 在随时做好微笑面对病患的同时, 要做到正确的临床思维判断, 争取在最短的时间内完成对疾病的确认。

妇产科作为迎接生命的科室在很多时候所要面对的不仅仅是患者自己, 还有患者的家庭, 因此在面对各种病患时都要有充足的耐心。在与患者和家属进行合理沟通后, 进可能的第一时间诊断病情, 这就需要临床思维的细致和缜密。

从一定程度上来说, 妇产科医生所面临的病患比别的科室要复杂的多, 只有在进行病情诊断时合理的利用自己的经验, 在进行认真思考和判断后, 才能得出正确的结论。妇产科主要分为妇科、产科和计划生育科, 这些小科室有明确的自身任务和工作要求。

本文作者通过对妇产科中每个小科室医生临床思维的分析, 进而得出妇产科医生临床思维的特点和方法。

1 妇产科医生所必须具备的临床思维

1.1 妇科医生的临床思维过程

妇科医生所要面对的妇科病患者都是患有内外生殖器疾病的女性。妇科疾病的种类可分很多种, 常见的有:子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、盆腔炎、附件炎、功能性子宫出血、乳腺疾病、不孕症、月经不调、子宫内膜炎、白带异常等等。

由于妇科疾病的多样性复杂性, 所以医生在对妇科病患者进行诊断时, 很多相似症状的疾病十分容易混淆。

因此妇科医生在进行患者疾病诊断时不但要保持清醒的头脑, 更要有坚实的医学知识基础。与此同时也要在进行临床思维时运用高科技的技术手段辅助诊断。

现在B超、CT和核磁共振技术在辅助诊疗方面的贡献十分突出, 很多难以确诊的疾病在进行这些技术分析后, 就能得出十分正确的判断。对于这些辅助诊断的手段, 也不可以太过依赖, 毕竟病情的发展是在变化的, 仅仅以一成不变的思维去诊断疾病早晚会出问题。

所以医生必须要不断更新自己的医学知识, 同时综合运用高科技辅助诊断手段, 只有这样才能正确快速的诊断妇科疾病。

1.2 产科医生的临床思维过程

产科医生主要面对的就是产妇和新生儿, 这是一组特殊的人群, 大部分的产妇是身体健康无原发病的青年妇女, 但同时是医院感染的高危人群, 而新生儿免疫力低下, 也是医院感染的高危人群。

产科医生在面对产妇和新生儿时, 主要是对其进行疾病的防护。产科医生与妇科医生同为妇产科的医生, 但在临床思维时的方式却完全不同, 产科医生主要是侧重于对产妇和新生儿的护理, 对于疾病的救治很少涉及。

作为产科医生, 很多时候不但要注重护理方面的问题, 跟要注重于产妇和家属的沟通, 只有在第一时间知晓产妇的个人意愿, 才能做出合适的临床思维。

但作为一名产科的医生, 不管所负责的产妇是不是有分娩的变化都要时刻注意其住院后的任何状况, 以便在有问题发生时第一时间做出正确的临床思维诊断。

1.3 计划生育科医生的临床思维

计划生育科虽然属于妇产科中的一个小科室, 但却和妇科和产科有很大的却别。妇科和产科主要是以疾病的治疗和生育为主, 但计划生育科却对这两项都没有涉及。

计划生育科主要是进行人为的避孕或者是对避孕的咨询, 虽然没有治病的任务, 但却为国家人口的控制起到十分关键的指导作用。计划生育科在对计划生育人员进行人工流产和结扎外, 还要担负着对计划生育人员的思想疏导任务。

所以计划生育科医生在对计划生育人员进行临床思维前, 要从实际情况出发对不同的人提出不同的临床建议, 并要认真的解读国家政策, 使自身的临床建议符合国家政策。

2 妇产科医生的特点

妇产科由于所涉及的病人很多都需要及时的救治, 这不但给医院提出了很高的时间性要求, 也对妇产科医生提出了尽快临床思维的要求。作为妇产科医生在进行临床思维时, 不但要考虑到患者和家属的意愿, 更要结患者自身的情况, 在短时间内进行正确的临床思维。

从一定程度上来说, 妇产科的医生很多都工作强度较大, 而且还要面对产妇分娩时的巨大精神压力。

这就要求妇产科医生在拥有专业知识技术的同时, 还要有思想全面、准确判断、敢于诊断的能力。作为妇产科医生, 想要做出准确的临床思维诊断, 就要在拥有充足医学知识的同时, 结合自身经验和患者病情, 果断做出临床思维。

3 结束语

通过对妇产科进行分小科室进行分析, 我们不难看出作为妇产科医生在很多时候都要面临十分困难的临床思维诊断。而且妇产科内的三个小科室, 每个科室的任务和对待病人的临床思维都有十分明显的区别。

因此, 作为一名妇产科医师想要在短时间内做出正确的临床思维诊断, 既要拥有充足的医学理论知识和经验, 更要注重于病人的沟通和交流。只有在明确了解患者的真实想法与患者自身各方面状况后, 才能做到对各方面因素的掌握。

对于国家的政策和新的医学技术和知识要及时的学习和了解, 这样才能在做出临床思维时, 符合国家的政策要求。临床思维作为医生在临床上的必备能力, 是医生自身水平的实际体现。作为妇产科医生, 一定要在努力提升自身知识和技术的同时, 培养良好的临床思维诊断能力, 以保证对病情的正确判断。

参考文献

[1]覃爱萍, 杭馥, 李柳铭, 江莉.妇产科临床病例教学培养学生临床思维能力的探讨[J].广西医科大学学报 (社会科学版) .2014.

[2]张园园.浅析妇产科医生压力过大的几个原因[J].中外医学研究, 2012.

[3]陈文书.浅谈妇产科医生与计划生育[J].工企医刊, 2012.

儿科实习生临床思维能力培养篇10

1 对象和方法

1.1 对象

以我校民生学院全科医学专业2006、2007级选修儿科的学生为研究对象, 分为两组, 实验组30人, 采用教改后案例分析联合PBL教学法;对照组30人, 采用传统教学法。两组均是统招生, 入学时随机分班, 教材和课时相同, 并由同一教师授课。

1.2 方法

1.2.1 实施方法

两组同步授课, 教学内容相同。对照组教师常规口头强调学习态度, 采用传统讲授法。实验组创新教学方法, 以“提高学生综合素质”为目标培养学生自主学习能力, 把学习的主动权交还给学生。两组具体教学方法如下:

(1) 实验组。将30名实习生分成3个小组, 每组10人。依据儿科实习大纲, 选择症状较为显著的病例, 在正式实习前3天, 教师以提纲形式进行讲解, 并将要讨论的病例发给学生, 学生在这3天时间内通过查阅文献、网络, 组内讨论等方式, 寻找最可能的诊断和治疗方法, 并于上课前写好讨论稿交给教师。若问题难以解决, 由教师进行分类归纳, 最后集中讲解。为加强学生临床思维能力培养, 定期由高年资医师进行疑难病分析, 讲述如何观察患儿病情、记录病程、分析化验结果及相关医嘱的意义等, 并让学生参与管理病人。

(2) 对照组。采用与实验组相同病例, 但研究的各项资料均由教师提供。教师就治疗进度、诊断依据等问题讲解后, 设计若干问题, 再由学生解答。在实践教学中, 学生在教师指导下结合教学查房、病例讨论进行常规实习。

1.2.2 评价方法

在儿科临床实习教学即将结束时进行出科考试, 两组采用相同试卷进行闭卷考试及实践技能考核。考场、考试时间及监考均由我院教学办、医教科统一安排。包括: (1) 理论性试题 (选择题、填空题、判断题、名词解释) , 满分100分, 占总成绩的30%, 主要考核学生对儿科学基本概念、理论的理解及记忆; (2) 临床思维试题 (病例分析、诊断、鉴别诊断的逻辑推理思路) , 满分100分, 占总成绩的50%, 测试学生理解、综合分析、判断及应用能力; (3) 实践技能考核 (病史采集、病历书写、基本技术操作) , 满分100分, 占总成绩的20%, 测试学生实际运用能力。考试结束由教学办密封试卷, 培训阅卷教师后, 再集体阅卷、登分。临床实习结束时对学生进行问卷调查, 了解其对教学模式感受、临床思维能力自我评价及学习热情。

2 结果

2.1 考试成绩比较

将实验组与对照组学生的理论性和临床思维试题考试成绩进行比较。理论性试题 (主要考评对知识的记忆) , 两组学生成绩有显著性差异, 实验组学生对理论知识的记忆优于对照组, 主要体现在判断题、选择题上, 即临床判断、记忆能力有差异。临床思维试题 (主要考评临床思维能力) , 两组成绩有显著性差异, 主要体现在临床诊断和鉴别诊断上, 实验组学生临床分析能力比对照组强。实践技能考核 (主要考评知识运用能力) , 两组学生都能完成教学大纲要求, 实验组学生的实践能力明显优于对照组 (见表1) 。

2.2 问卷调查

分析问卷调查结果发现, 实验组90%的学生赞成新的教学模式, 认为案例分析联合PBL教学法, 使其产生一种使命感, 能充分调动学习积极性, 从而主动学习, 钻研临床业务, 巩固理论知识, 训练临床思维能力, 对理论联系临床等方面有很大帮助, 尤其是案例分析对启迪临床思维最有帮助, 认为该带教方法能提高独立处理病人的能力。其余学生 (10%) 认为该教学方法能提高实习兴趣, 但是自己还不适应PBL教学模式, 由于知识面展开范围过大, 感觉实习中压力较大, 难以跟上教学进度。

3 讨论

医学生要想成为一名合格的临床医生, 将理论知识更好地应用于临床, 临床思维尤为重要。因此, 教师除了教给学生基础及临床医学知识和基本技能外, 还要注重其临床思维培养。医生的认识水平在临床中不断提高, 经验日渐丰富, 从而更好地指导实践。临床思维教育应该成为每一位医生的终身教育[2]。

目前, 临床思维能力培养是医学教育的薄弱环节, 毕业生从事临床工作后, 往往在相当长一段时间内难以适应新的环境, 难以完成从医学生向临床医生的角色转换。我们在儿科带教中发现学生存在以下问题: (1) 实习积极性不高, 经常迟到、早退。 (2) 被动学习, 没有自己的想法, 教师说什么就是什么, 被动接受, 很少问“为什么”, 以沉默来应对教师的提问。 (3) 为了考研, 完全放弃实习。 (4) 临床思维混乱, 在接诊病人、问诊、病史采集、病例书写中, 前后颠倒, 词不达意, 描述不清。诊断与鉴别时, 只注重疾病的表面现象, 缺乏逻辑思维能力, 不能看到事物的本质, 不能综合分析问题, 缺乏临床独立工作能力[3]。针对存在的问题, 我们改进了临床带教方式, 应用案例分析联合PBL教学模式, 结合常规临床实习、教学查房、病例讨论、专科技术操作训练相结合的带教方法, 获得了良好效果。在本次实验中, 实验组各项成绩及实习积极性明显高于对照组, 实习中, 实验组学生的出勤率明显高于对照组, 病例讨论时学生踊跃发言, 渴望得到教师认可, 教学气氛活跃, 学习效率明显提高。对于查房时碰到的疑难问题, 随时向带教教师请教, 在提出问题、解决问题的过程中, 学生的临床思维能力得到进一步的锻炼和提升。该教学模式注重培养学生整体思维, 打破理论思维的局限性, 让学生由单纯的解剖生理程式化的疾病认知转向实实在在的独立的人身上来, 由医学理论的条块状思维转变为以人体为依托的临床思维[4]。

本次实验虽然取得了令人满意的效果, 但是我们在实践中也发现了许多问题。例如, 部分学生虽然对新的教学模式感兴趣, 但由于自身基础较差, 感觉实习中压力过大, 难以跟上教学进度。新的教学模式对带教教师的要求也比较高, 教师需要结合学情和临床实际精心梳理教材, 从不同角度、层次和要求设计案例问题, 鼓励学生积极思考, 营造良好的学习环境, 激发学生的求知欲, 启发学生思维。实习中, 采用“放眼不放手”的方法, 让学生主动管理病人、询问病史、书写病历、模拟开医嘱, 使学生以积极的状态进入实际工作中, 发现、理解、吸收新知识, 充分调动临床思维。实习后, 组织学生利用网络查找医疗前沿信息, 始终保持活跃的思维状态, 巩固学习效果。

总之, 临床思维是医生综合素质的体现, 是医学教育的重要环节, 儿科临床教学应从基本知识、基本临床技能入手, 采用多种教学形式, 激发学生学习的主动性和创造性, 挖掘学生潜力, 通过多种培养方法来锻炼、提高学生的临床思维能力, 使其做好临床诊疗工作, 提高医疗水平, 营造和谐的医疗环境。

摘要：目的促进儿科实习生临床思维能力培养。方法在儿科实习中采用案例分析联合PBL教学法, 教师作为指导者, 提供典型真实病例, 学生围绕病例提出问题、解决问题, 培养临床思维能力, 以学生评价及课后成绩作为该教学模式的考核方式。结果该实习模式显著提高学生学习兴趣和主动性;在儿科实践教学中案例分析联合PBL教学法对学生临床思维能力培养显著优于传统教学方法。结论案例分析联合PBL教学法能明显提高学生临床思维能力, 促进学生自主学习, 深受学生喜爱, 值得在儿科实习教学中推广。

关键词：PBL,儿科学,案例分析,临床思维能力

参考文献

[1]Gomez E A, Wu D Z, Passerini K.Computer-supported team-based learning:The impact of motivation, enjoyment and team contributions onlearning outcomes[J].Comput Educ, 2010, 55 (1) :378-390.

[2]Birkenes T S, Myklebust H, Neset A, et al.Video analysis of dispatcherrescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance[J].Resuscitation, 2012, 83 (4) :494-499.

[3]杨伟毅, 苏海涛, 郭达, 等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索, 2008, 7 (4) :382-383.

临床思维篇11

1 临床思维的内涵

临床思维 (clinical thinking) 指在对患者及其所罹疾病的感性认识的基础上, 利用基础医学和 (/或) 临床医学的知识与经验, 对临床资料及信息进行汇总、分析、判断和推理, 从庞杂的线索中探寻主要矛盾, 通过已知的前提, 推出新的结论, 及时解决临床问题的理性认识过程[1,2]。

从广义的角度来理解与体会, 临床思维是指医务人员 (包括:医生、护士、药师) 在临床诊疗实践工作中对疾病的诊断、预防、治疗和预后等的思维活动与过程, 包含诊断和治疗思维两方面, 属于医疗思维的范畴, 临床思维正确与否直接关系到患者诊疗的成败。

2 临床思维基本要素

窗口药师的工作是将药学知识与临床基础运用于判断医师处方药物合理与否的过程, 然后执行处方的行为。医师对患者罹患疾病诊断与治疗效果跟其临床思维周密与否息息相关, 作为患者接触医疗工作者最后步骤的的药学工作者, 窗口药师临床思维与评判执行能力是临床用药合理与否决策的最后关口。

临床思维有两个基本要素, 即临床实践和科学思维[3,4]。临床实践:包括体格检查、病史采集与整理、诊疗实施等, 详尽周密的体察病情, 发现、分析并解决临床问题。科学思维:是对临床存在的问题进行对比、推理、评判的过程, 在此基础上进行疾病的诊断。知识越渊博、资料越详尽, 则思维过程就能越敏捷, 越能切中问题要害, 越能接近实际情况, 也就越能尽早作出正确的诊断与治疗。

因此, 临床医师属于临床诊疗全过程中的核心人物, 诊断思维是诊疗过程的主体思维模式, 力保诊断准确与精确;但窗口药师则偏重于执行力, 执行处方调配的正确与否, 力求准确调配。然而, 窗口药师新的临床思维又要求其监督药物治疗的有效性与安全性。医师、护士、药师均有着共同目标, 取长补短, 在临床诊疗实践中相互依赖、依存, 是合作伙伴关系。

3 临床思维的前提条件

窗口药师培养临床思维的前提是: (1) 相当的临床理论知识和日积月累的诊疗经验; (2) 渊博的药学理论和扎实的基础知识; (3) 周密严谨的临床思维; (4) 高尚的伦理与道德情操; (5) 求真务实的工作态度与作风。其中, 周密严谨的临床思维至关重要, 因为严谨周密的思维模式将窗口药师的临床基础知识与药学理论知识有机的运用到临床药物治疗实践中;保证药师与医师的思维一致和共振, 从而为患者合理用药、安全用药保驾护航。

4 临床思维的原则

临床思维周密严谨与否是诊疗行为正确与否的前提。在疾病的诊断和治疗过程中, 合格的窗口药师为患者提供药学服务的过程中, 应遵循以下几项原则。

4.1 尊重医生、实事求是

临床医师采集患者资料、分析病情病况、归纳整理诊疗方案的过程, 既需要灵活而敏捷的思维、严密而合理的分析、广博的医学理论, 还需要高尚的道德情操。每一项诊断结果的建立, 都是医师汗水与智慧和学识的结晶。因此, 一名合格的窗口药师, 要尊重医师的劳动成果, 不要武断的指责诊断结果与临床处方。在处方调配工作中, 应尊重客观事实, 充分了解第一手资料, 认真、深入、全面地分析, 不要凭药师单方面的意愿任意取舍, 牵强附会, 尽量避免主观性和片面性。

4.2 安全有效、合理经济

窗口药师在为患者调配处方药物时, 用药安全性是其首要考虑的问题。依据医师诊断评判治疗方案合理与否、药物间是否存在相互作用、药物间是否存在配伍禁忌、是否对脏器存在损害、不良反应叠加与否和严重程度、药物间药代动力学是否存在相互影响都是窗口药师临床思维体现的方面。最后, 结合患者经济状况、综合医疗资源现况以期达到适应症、有效性及经济性全面兼顾。

4.3 简单化原则

临床疾病的不确定性 (疾病种类、严重度无限) 和药物治疗的局限性 (品种、疗效有限) 导致药物不能解决患者所有疾病问题。“撒网疗法”预防漏诊或误诊的方式, 不仅造成医疗资源浪费而且增加药物治疗的用药风险。因此, 窗口药师应规避以上思维弊端, 在临床思维过程中做到: (1) 探明主要矛盾, 明确治疗目标, 选择主要的药物, 找寻治疗终点; (2) 参照法律法规, 选用疗效确切的治疗药物, 探寻合理用药方案, 减少用药数目; (3) 帮助医师遴选该患者最适合的药物; (4) 重视治疗性的生活方式改善, 如采取控制饮食、适量运动等措施。

4.4 尊重患者

尊重患者体现的既是对患者的尊重, 也是对生命和健康的敬畏。窗口药师在日常工作中不仅需要社会责任心和事业心, 还需广博的爱心。

5 临床思维的培养步骤

病理生理→毒理药理→综合分析→诊断复议→提出建议的过程是窗口药师的临床思维体现的全过程。从一个药物调配过程的中, 可以把窗口药师的临床思维概括为以下几个步骤。

(1) 该处方诊断是否切合患者病情, 做到抓住主要矛盾?是否符合循证医学证据?

(2) 处方中药物间是否存在配伍禁忌、相互作用、不良反应等?其严重程度和发生率是多少?

(3) 疾病的病理过程是否能被处方中的药物所拮抗?能否改善该患者病情病况?

(4) 处方中是否存在重复用药?是否存在不合理用药及超范围用药?

(5) 处方中的药物用法用量是否合理, 有没有可以商榷的地方?

(6) 处方中药物需要做药学监护, 监测指标是什么?监测周期是多长?再次告知患者。

该思维过程看似繁琐, 但窗口药师需善于学习, 勤于思考, 不断实践, 就能做到熟能生巧, 运用自如了。

6 小结