临床环境

临床环境（通用8篇）

临床环境 篇1

环境, 对于人来说, 不仅具有物理意义、生物意义和社会意义, 更具有心理意义。心理环境对人来说是最切近的环境。从心理环境去理解, 环境的演变就是人对环境的把握、人对环境的作为、人对环境的创造。环境与心理是共生的关系[1]。心理环境对主体心理事件 (行为) 发生、发展和变化的重要意义[2]。本文从分析临床实习生心理环境入手, 提出临床实习生心理健康优化措施, 希望能够对提高临床实习生心理健康水平, 加强临床实习生教育有所启示。

1 临床实习生心理环境的内涵

心理学家把对人的心理行为产生实际影响的整个环境称为心理环境。这个概念最早来自于两位美籍德裔心理学家格式塔心理学派的代表人物考夫卡和勒温对“心理场”、“准环境”的研究。他们通过研究揭示了有一个区别于客观物理环境的心理环境, 认为人的行为是人与心理环境相互作用的产物。笔者认为, 临床实习生心理环境, 指的是临床实习生对实习过程中对情境等状态的一种感受, 以及自己和环境关系的评价能力。目前, 我国大多数心理环境的研究集中在思政心理环境和课堂心理环境方面, 对临床实习生心理环境研究尚属空白。

2 优化临床实习生心理环境的意义

良好的心理素质, 是临床实习生是否如期完成实习任务的重要因素。而心理环境的好坏更是良好心理素质赖以存在的基础。临床实习是医学生学习过程中的一个特殊阶段, 既要学习医学专业理论, 又要把专业理论和临床实践相结合, 是现代医学教育模式的具体体现。同时, 他们又面临了社会角色的局部转换, 在带教教师面前是学生, 在患者面前又是医生。临床实习生, 经过4年的基础医学、临床医学理论的学习, 一般来说, 基础功底都比较扎实, 已具备了一定的医学知识、社会知识和较强的人际沟通能力, 都能较好应对日常生活, 处理一些应激事件, 但是, 在转入临床实习过程中, 他们的角色环境、学习环境、工作环境、人际环境、地域环境等都不同程度地发生了变化, 乃至改变。鉴于此, 在他们实习过程中不可避免地产生心理环境失衡问题。临床实习作为学校教学的延伸, 不能只单一注重实习生的工作过程, 而忽视他们是否具有健康的心理和健全的人格。因此, 全面评估和优化临床实习生心理环境, 是实习生成长的需要, 是推进素质教育的必然。本研究对于培养合格的医科大学生将有重要的现实意义。

3 临床实习生心理环境问题失衡表现

对医院环境认知偏差。医学生在校3.5-4年间, 基本以学习基础知识为主, 大多数医学生在进入临床实习之前, 对医院的环境、工作节奏、科室设置、工作流程、管理制度都不甚了解。在临床实习阶段, 实习生接触到的不再是一成不变的书本, 而是形形色色的病人, 学习的环境也不再是安静的教室, 而是带着几分喧闹的病房、诊室, 加上临床实际与课本理论之间的差异, 不同带教教师、病人对待学生的态度不同等等, 这些学习环境以及学习模式的改变, 常常给刚刚进入临床的实习生带来较大的压力, 使他们产生焦虑、不安, 进而可能影响其实习的积极性与效果。

对时间环境运筹不当。在刚刚进入临床实习时, 很多学生都认为医学专业学制长, 时间充裕。但随着毕业的临近, 就业形式的严峻, 临床实习生普遍存在对时间环境运筹不当。他们, 不仅面临实习任务的压力, 而且还面临考研复习、就业面试等压力。易产生临床实习不专心, “身在曹营心在汉”[3]。一项调查显示, 有77.5% 以上的实习生在临床实习阶段一心二用, 进入临床实习的前半年, 就开始备战考研, 94.3%的学生表现出对就业的过分担心[4]。临床实习生在这一阶段将大量精力从临床实习向复习考研转移, 不断参加各种补习班, 严重影响了实习的质量, 一旦考研未果, 又使得临床训练欠缺, 使实习生承受双重损失。

对医患关系环境认知不清。“构建和谐医患关系”是和谐社会的重要组成部分。在我国, 医患关系的不协调, 甚至产生矛盾冲突还比较普遍。如医生对病人态度冷淡, 文化素养差, 医德水平低, 责任心不强, 甚至造成医疗事故, 医术低劣等导致患者不信任和不满, 引发医疗纠纷;有的病人不配合治疗, 或不遵守就医道德, 蛮不讲理甚至毁物、殴打医务人员导致医患角色关系的紧张和恶化[5]。这种不和谐的医患关系必然会影响到广大的医学实习生教育。目前的医德教育、医患关系教育主要以医学伦理学课程为主, 但因为所占课时较少, 学生只能略知大概, 且课本内容往往按照本学科的传统模式编排, 可操作性不强, 实习生在与患者接触的过程中, 仍不能很好的理论联系实际, 常常会感到不知所措, 尤其是当医疗纠纷发生时, 一般都不能采取正确的方式处理。

对带教环境期盼过高。学生在校学习期间, 主要以课堂灌输教育为主, 进入临床实习后, 许多学生仍然指望带教教师能够手把手教, 但很多带教教师工作繁忙, 临床科研教学压力很大, 加之高校扩招后, 实习生人数也相应大幅增加, 很多带教教师在查房时没有时间详细讲解, 更没有精力照顾到每一个实习生。因此, 一些实习生实习期的主要活动就是跟临床带教教师查房, 写病历, 是一种被动式的完成任务, 缺乏积极主动性, 加之带教教师水平参差不齐, 直接影响了实习生的实习质量。

对实习角色环境准备不足。医学生从学校进入医院这一新环境, 从学生到学生和实习医生双重身份的过渡, 有一个角色适应的过程。当前, 指导我国医疗工作开展的《中华人民共和国执业医师法》明文规定, 医疗从业人员必须具备执业资格, 而实习生没有执业证明, 因此在临床工作中地位尴尬;同时, 当前的医疗模式较多强调病人的知情权, 病人自我保护意识增强, 对被纳入实习范围往往持有抵触情绪, 进一步给临床实习带来困难。此外, 医学生在教学中既是客体又是主体的双重地位易引起角色冲突。又如“治病救人是医务人员的天职”本是天经地义, 但如果过于强调医者地位, 强调权利, 忽视义务和责任;或过高地强调病人的地位, 认为医者为病人尽义务是绝对的, 对医者百般指责、刁难。临床中我们可以遇到许多类似的角色认同矛盾的情况。

4 优化实习生心理环境措施

4.1 介绍医院情况, 优化实习生认同心理环境

为使实习生尽快适应医院的环境, 思想上对将进入的角色有所了解, 应进行系统的岗前培训, 以优化实习生认同心理环境。在岗前培训中, 详细介绍医院的规模、设施、科室的设置及专业特点、医院环境、师资队伍、技术力量、人才培养、各级医务人员的职责、各项规章制度等, 并带领实习生参观每个科室, 让学生目睹带教教师严谨求实的工作态度、紧张有序的医疗环境、现代化的精密仪器和病人期待的目光。通过对医院概况的了解, 增加认同感和责任感, 消除陌生感和紧张感[6]。

4.2 和谐医患关系, 优化实习生怀疑心理环境

在临床实习中, 实习生应该了解医患关系在临床工作中的重要性, 更应努力和谐医患关系, 以优化怀疑心理环境。随着和谐社会建设的不断完善, 医疗改革的不断发展, 医疗机构已经逐渐转变成为服务行业。“求医”的时代已经一去不返, 病人花钱到医院已经不再是求医生看病[7], 而是希望得到全方位的良好服务。

实习生在实习期间应该努力做到三点:一是礼貌的称呼病人, 对病人的合理要求应尽量满足, 在诊疗过程中应充分尊重病人的权利, 让病人感到医患关系的平等, 这是建立良好医患关系的前提。二是培养实习生的医患沟通能力。作为一名优秀的医生, 必须深入了解病人的心理, 与病人进行充分的交流、沟通, 从生理和心理的角度全面了解病人。医院也应对实习生开展医疗服务人文关怀教育、生命价值教育等, 让实习生树立以病人为中心的服务理念。在带教过程中, 让实习生不仅学会对疾病的诊疗技术, 还应教会实习生怎样与病人及其家属沟通。这样可以使实习生在巩固医学专业知识的同时, 有意识地在实践中体会如何建立平等、良好、互动的医患关系。三是实习生应该学会感谢病人, 实习生在进入临床时都满怀期望地想从病人身上将书本上所学的感性认识变成理性认识, 但是这个过程如果没有病人的配合和无私奉献是永远办不到的, 所以每一个实习生应该学会感谢病人给你提供了机会。

4.3 提高带教水平, 优化实习生期盼心理坏境

临床实习的好坏直接影响到医学生今后从事临床工作的医德医风、职业习惯、业务技能水平、身心健康的养成, 各教学医院应努力提高带教教师水平, 以优化实习生期盼心理环境。作为临床教学活动中起主导作用的临床医师, 集“医、师”双重身份于一体, 承担着救死扶伤和教书育人的双重任务。为此, 在教师队伍中应加强宣传教育, 使其明白自身所肩负的双重职责, 提高临床教学意识和自觉性, 克服重医疗、轻教学的不良倾向, 加强使命感和责任感。同时要使临床医师认识和理解“教学相长”的规律, 明确从事临床教学不仅仅是对学生的一种付出和奉献, 也是对自身的一种完善和提高[8]。通过临床带教可以提高自己的业务水平, 规范自己的临床操作技能, 促进自身综合素质的全面提高, 是一个教师和学生双赢的过程。俗话说, “名师出高徒”, 建设一支高素质的带教队伍, 是提高毕业实习质量的关键。师资力量的培养是一项长期系统的工作, 医院也可以定期对带教教师进行考核, 并通过填写教学质量反馈调查表, 让学生对教师的教学效果进行评估, 以便及时找出差距, 并及时克服不足之处。

4.4 精心安排轮转, 优化实习生成就心理环境

目前, 许多医院都担负多个院校的实习教学任务, 在制定实习计划中存在着学历层次不同、实习计划不同、实习时间不同、实习内容不同等诸多矛盾。因此, 科学安排实习生的各科轮转, 十分重要。安排轮转时, 应根据各院校实习大纲要求及专业特点, 结合医院的实际情况, 在确保完成各院校内、外、妇、儿实习任务的同时, 可以将各院校的学生融为一体, 划分几个小组, 选出组长, 然后由组长负责本组学生的管理及与带教科室沟通, 形成了科教科科室一组长一体化的管理体系。这样既便于科室的管理, 也锻炼了学生的管理能力, 有利于科室教学计划的顺利实施, 解决了实习乱串科的现象, 保证了实习质量[9]。

4.5 加强服务管理, 优化实习生需求心理环境

医院是实习生学习生活的地方, 良好的环境也是实习生顺利完成实习任务的重要保障。实习医院应努力改善实习生住宿生活条件.使实习生住宿条件基本上做到舒适、安静、明亮、整洁, 医院也应多多关心实习生, 对家庭困难的学生予以帮助, 对考研压力大、学习任务重的学生, 在不影响实习的情况下, 予以适当照顾, 医院还可不定期邀请带教教师、医院管理工作者、外请专家, 开展就业指导讲座、医院面试讲座, 以提高实习生就业技能。逢年过节, 为学生送上祝福, 组织聚餐, 让实习生在实习岗位上愉快地欢度佳节。医院对除加强实习生的组织纪律考察外, 相应管理部门还经常深入科室向科主任、带教教师了解实习生的思想、学习、纪律的情况, 针对现不良现象及时召开实习生会议进行教育 对个别违反纪律实习生坚持做好思想工作 使实习生感到医院关怀备至。

临床实习教学是高等医学院校教育的重要环节, 是医学生理论联系实际的桥梁, 医院、带教教师、实习生应共同努力, 优化心理环境。加强沟通, 建立和谐的实习平台, 真正全面的提高医学生综合素养。

摘要：良好的心理素质, 是临床实习生是否如期完成实习任务的重要因素。而心理环境的好坏更是良好心理素质赖以存在的基础。临床实习是医学生学习过程中的一个特殊阶段, 在转入临床实习过程中, 他们的角色环境、学习环境、工作环境、人际环境、地域环境等都不同程度地发生了变化。本文针对临床实习生在实习过程中产生的心理环境失衡问题, 提出优化措施, 希望能够对提高临床实习生心理健康水平, 加强临床实习生教育有所启示。

关键词：临床实习生,心理环境,措施

参考文献

[1]葛鲁嘉.对心理环境的考察与探索[J].辽宁师范大学学报 (社会科学版) , 2005 (5) :51-54.

[2]顾春雨.构建高校和谐校园与学生的心理环境[J].广西大学学报 (哲学社会科学版) , 2008 (4) :103-105.

[3]邓志宏.如何构建和谐的临床实习环境[J]西北医学教育, 2009, 17 (3) :633-634.

[4]张燕贞.临床实习生的工作倦怠状况及对策[J].中国高等医学教育, 2009 (4) :49, 58.

[5]陈莉.论医患关系认知与医学实习生伦理道德教育[J].中国医学伦理学, 2002, 15 (5) :49-52.

[6]闫青.浅议临床实习生的岗前教育和培训[J].包头医学院学报, 2004, 20:241.

[7]廖琼.加强医学实习生的医德教育和医患关系技能的培养[J].现代医药卫生, 2008, 24 (20) :3153-3154.

[8]张涛.临床实习生培养和管理工作的实践与探讨[J].赣南医学院学报, 2009, 29 (5) :730.

[9]唐文国.新形势下如何强化临床实习生管理之我见[J].川北医学院学报, 2006, 21 (2) :583-585.

临床环境 篇2

【关键词】教学方法 妇产科学 教学改革

【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）05-0024-02

【Abstract】 In order to investigate the TBL with Network-based teaching methods in education of obstetrics and gynecology，we set three groups to practice traditional teaching method ， PBL+traditional teaching method，TBL+PBL+ traditional teaching method respectively.The results we received were TBL fitted for the education of obstetrics and gynecology，but teachers had to spend more time and energy.

【Key words】Teaching method ；Obstetrics and gynecology ； Reform of instruction

如何应对医学生的“高分低能”？如何提升学生解决问题的能力和技巧？如今的医学生教育真的如同一些人认为的那样江河日下甚至无可救药么？我科在实际临床教学中发现，传统教学模式需要一些改进才，教学效果仍未达到预期。近两年来，我们又通过比较选择，在妇产科临床教学中，尝试结合传统的课堂授课模式，引入网络环境下的团队为基础的教学（Team-Based Learning ，TBL）[1]，取得了良好的教学效果。

一、研究对象与方法

1.对象

选取2015年上半学年于广州医科大学附属第二医院妇产科实习的临床医学系学生共12个小组（每小组7-8人），随机分入传统教学组， PBL +传统教学组，TBL+PBL+传统教学组。

2.方法

三个实验组均由妇产科教研组组织教学。授课教师、所学课程及考核内容一致。教研组集体备课，在科学统计2013及2014学年各种教学方法的不足后，各授课教师参照既往教学效果，比照不同章节，各知识点要求掌握程度要求和学生实际掌握度，针对性设计相应问题。参照前期成果[2]，建设基于网络的微信群、QQ群以及依托校园内网的班级群平台，由教师在授课前一周在网络平台发布课程重点及提出需解决问题。

不同实验组教学安排：传统授课组教师在授课时按准备好的教案向学生讲解25分钟章节内容； 10分钟师生自由问答，5分钟总结内容，标记重点。PBL+传统教学组授课时教师组织全体学生在网络教室进行，围绕一周前布置好的问题在课堂采取以问题为中心的启发式和探讨式教学，最终获得答案并进行总结。参考熊观霞等的做法[3]，TBL +PBL+传统教学组同样选择在网络教室授课。但要求学生以小组为单位，在课前即由每个小组学习和讨论布置的问题，小组讨论结束后，将疑难和未解决的问题反馈给教师，教师针对反馈意见指导学生进行文献检索或进一步解释。在课堂上，由各小组分别进行对问题的解答和阐述，遇到分歧点再展开讨论，最终由教师进行归纳总结，给出问题答案。

二、结果

1.授课前后三组学生理论考试及实践操作能力考核成绩对比 三组学生授课前理论成绩无差异，期末理论考试成绩三组无明显差异（P>0.05），PBL+传统教学组，TBL+PBL+传统教学组学生在解决临床问题的综合能力（考核内容包括病案分析、临床操作及与患者沟通技巧）的表现优于传统教学组（P<0.05）。

2.三组学生课堂表现、学生自觉对知识掌握程度及对课程满意度比较

与传统教学组比较，PBL+传统教学组，TBL+PBL+传统教学组学生在课堂上与教师主动沟通的次数明显增多，学生自觉对知识掌握程度及对课程满意度更高（P<0.05）。

3.从教师教学体会方面比较

三组比较，教师用于PBL+传统教学组，TBL+PBL+传统教学组的备课时长明显多于传统教学组。而教师认为教授内容可被学生掌握程度TBL +PBL+传统教学组明显高于传统教学组。

三、讨论

1. TBL、PBL结合传统教学模式，明显提升了学生的实践操作能力。这与PARMELEE DX等[4]的研究结论一致。分析原因，我们认为，学生在围绕为题进行解决的过程中，更多的学会自己寻找方法，而不是一味的依靠教师“哺喂”。这种主动“觅食”的能力，在逐渐积累的过程中使得学生在面对临床中遇到的实际问题时能够更加积极主动的寻求对策。包括查阅文献，逐层细致剖析问题的能力大幅提升。TBL则明显改变了很多学生不善与同伴交流，固步自封的习惯。这种针对问题的“会诊讨论”，恰恰是医生们在遇到涉及多学科的医学难题、棘手病例时必须采取会诊的一种雏形。在一个小组中，学生们想要进行集体讨论，势必要去温习教材，查阅相关文献，用更多有利的证据支持自己的结论，而教师在这个过程中适当的给予指导，分配每个组员一定的任务和方向，能够教会学生该怎样做才有助于解决问题。同完全依靠学生个人自学比较，这种循序渐进的方式，更适合中国学生逐渐从被动式学习到主动型学习的转变过程。

2.网络环境可以进一步增强TBL的灵活性和时效性。原本需要在同一固定空间内才能完成的学习、讨论，现在可以通过网络平台实现在不同地点的集结。这极大解决了临床教学中学员相对分散，时间不便统一的问题。此外，网络还拓宽了学生们的视野，原本只能从书本上找到的知识，学生们能够在互联网海量文献库和学科、个人联络平台的链接上尽情汲取。但知识获得的多样性和便捷性同样存在弊端，缺乏实际临床经验总结的医学生容易出现对这些知识的混淆，甚至真假难辨。这时则需要教师帮助学生进行必要的筛选和把握。

3.我们在TBL实施过程中，主要采取了交流型学习法、竞赛型学习法、共勉型学习法这三种模式。总体而言，交流和共勉更适合促进学生的共同进步。而针对教师的问卷调查则显示，虽然教师们更认同学生能够通过TBL获益，但由于教师需以更多的精力投入TBL。约四分之一左右的临床医生对TBL的开展表示了一定程度的质疑。目前我院施行的是临床医生兼任教师的政策，虽然这是医学临床教学中默认的方式。但教学任务加重，势必会侵占医生临床工作的精力和时间，这无异于在原本已超载负荷的医生身上继续增加砝码。该怎样解决这一矛盾，是摆在开展全面TBL教学的一大难题，需要我们进一步的探讨解决之道。

参考文献：

[1] Beyond small groups： harmessing the extraordinary power of learning teams. In： Michaelsen LK， Baumann Knight A， Fink LD， editors[J]. Team based learning： a transformative use of small groups. Westport（CT）：Praeger， 2002：3-25.

[2] 张嵩卉，史文静，李绮玲.完善妇产科网络教学的实践探索[J]卫生职业教育，2013，31（7）：50-51

[3] 熊观霞，刘敏，张伟红，文艺辉.团队学习模式中教学管理技巧和细节的探讨——临床医学科目开展TBL教学的经验分享 [J] 临床医学工程，2011，18（05）802-8-3

[4] PARMELEE DX. Team-based learning： moving forward in curriculum innovation： a commentary. [J]Medical teacher. 2010 ，32（02）：105-7.

临床环境 篇3

1 云计算

随着网络技术的发展和成熟, 用户可以随时随地的接入网络, 享受网络提供的多种便利, 云计算是基于互联网的相关服务的增加、使用和交付模式, 通常涉及通过互联网来提供动态易扩展且经常是虚拟化的资源, 目前对云计算比较通用的描述是:云计算是一种按使用量付费的模式, 这种模式提供可用的、便捷的、按需的网络访问, 进入可配置的计算资源共享池 (资源包括网络、服务器、存储、应用软件、服务) , 这些资源能够被快速提供, 只需投入很少的管理工作, 或与服务供应商进行很少的交互。正是云计算所带来的基础设备即服务 (Iaa S) 、平台即服务 (Paa S) 、软件即服务 (Saa S) 的服务变革给各种传统信息系统和服务模型带来了巨大的冲击和变革, 目前云计算广泛地应用于医药医疗、金融、能源、电子政务、教育科研和电信通讯领域。

2 临床信息系统

临床信息系统CIS (Clinical Information System) , 作为医院信息化的重要组成部分, 它的主要目标是支持医院医护人员的临床活动, 收集和处理病人的临床医疗信息, 丰富和积累临床医学知识, 并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策, 提高医护人员的工作效率, 为病人提供更多、更快、更好的服务, 包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询系统等。CIS是以处理临床信息为主的管理系统, 以病人为中心, 以基于医学知识的医疗过程处理为基本管理单元, 以医院医务人员为服务对象, 以提高医疗质量为目的。推进临床信息系统是医院信息化的长期目标, 但应保证在现有医院信息系统的基础上有序可控地发展。

3 临床信息系统的挑战与对策

基于云计算的医院信息化建设具有技术性、专业性及整体性强, 短期经费投入大, 建设周期长等特点, 目前一些三甲医院通过引入云平台提升了医院信息化管理的效率, 但对临床信息系统的支持和融合还处于初步阶段, 并且遇到了包括技术、管理、网络及安全等问题。

3.1 云迁移

目前, 国内大部分大型医院信息化基本上都经历了医院信息系统发展阶段、医院信息系统功能完善阶段、临床信息系统建设阶段、以电子病历为核心的医院信息平台建设等几个重要阶段, 形成了HIS、LIS、CIS、PACS、重症麻醉、移动护理等几十个系统。这些医院信息系统都已经投入运行, 部署不同服务器物理机, 保障各个临床信息系统为临床医护人员提供服务同时迁移到云计算平台上, 并保障其运行稳定, 这是个不小挑战。

首先, 对临床信息系统从业务、应用、基础设施等层面信息进行调研分析, 评估应用系统业务的重要性、业务成熟度和系统逻辑架构等内容, 汇总应用系统所需的网络、服务器、存储等基础设施需求, 采用专业评估工具进行详细需求分析, 确定迁移范围和目标、迁移依赖关系、迁移顺序以及迁移后服务配置要求等。

其次, 针对项目范围内的物理服务器进行虚拟化适用性分析, 设计迁移流程和迁移场景, 完善云平台架构方案。在云平台方案设计的基础上, 优化迁移顺序、迁移方法等内容设计, 形成总体迁移方案。

最后, 将实际物理机中临床信息系统按顺序逐个移植到虚拟机内, 并对虚拟机内临床信息系统进行必要的功能性测试、性能测试, 确保系统成功迁移和稳定运行。

3.2 数据转换

云计算环境下临床信息系统面临海量临床医疗信息的存储和分析, 医院每天产生大量的临床信息, 包括电子病历、影像资料等, 这些信息的存储不仅要根据医疗主管部门的规定, 明确存放时间周期, 而且要满足院内外相关部门和相关用户对这些数据的提交或者使用, 这就要求在搭建云计算平台时, 除考虑充足的硬件和软件资源, 更要考虑如何提供有效的系统和信息以满足这些应用。

目前提出的医院云计算平台更适合于医院信息系统, 但临床信息系统更要考虑各类医嘱系统、病人床边系统、实验检测系统之间的数据调用和数据支撑, 从而更好地实现患者就诊的全局视图和历史就诊数据的同步处理, 这需要各个临床信息系统之间互联互通, 数据共享。

由于, 各临床信息系统的开发设计基于不同系统平台, 采用不同数据库管理系统与数据组织方式, 缺乏统一规划和规范标准。因此, 在搭建云计算平台时, 在遵循HL7、DICOM等国际标准和国内相关数据集标准规范前提下, 可采用可扩展标记语言XML和BASE64编码技术解决不同临床信息系统之间数据交换时数据格式转换的问题。XML具有良好的可扩展标性, 平台独立性使其能够灵活地表达各种不同的文本数据源信息。而对于图形、图像、声音等非文本信息, 采用BASE64编码, 其基本思想是通过64个ASCII字符码对二进制数据进行重新编码组合, 用户查询数据应用时再进行解码处理。

3.3 容灾系统

云计算平台具有虚拟化、云存储、分布式计算等特性, 利用虚拟机构建虚拟服务器集群, 能够有效地实现应用系统的高可用性, 排除设备的单点故障, 保障系统安全运行。然而任何系统在运行过程中, 必然会受到来自不同层面的威胁, 存在不同等级的风险, 因此必须考虑容灾系统的建设。

在非云计算环境下, 出于灾备目的, 常见情况下系统一般都会建设2个数据中心, 1个数据中心投入运行, 另外1个灾备数据中心处于不工作状态, 只有当生产数据中心瘫痪时灾备中心才启动。

而在云计算技术架构的基础上, 如何通过服务器虚拟化软件和存储系统虚拟化方案的结合, 实现跨数据中心服务器自由流动的功能, 增强应用系统的灵活性来保障应用系统的业务连续性保障和应急处置, 充分体现“双活”的理念。

运用虚拟化技术, 将生产资源和容灾资源放在统一的资源池里, 在业务高峰时或业务突发时, 将容灾资源动态分配给生产应用。由于虚拟机及服务器、存储和网络设备完全虚拟化, 基于云计算的容灾系统, 能够实现几乎零停机实时迁移, 最大程度地降低任何由系统故障等灾难性事件带来的威胁。在发生灾难时, 能够保证业务连续, 利用备用系统透明地代替生产系统, 实现系统透明迁移。

3.4 信息安全和隐私保护

云计算环境下, 临床信息系统面临的一个突出问题是临床数据信息安全, 中国医院信息化发展研究报告明确指出医院信息系统中数据泄露与隐私保护未得到足够重视, 信息安全管理不完善等问题, 国内外均出现了一些医疗数据泄露的案件。

随着云计算技术的引进, 对医院临床信息的采集、存储和交互过程的安全问题提出了更多和更高的挑战, 有必要从异构网络和平台融合、快速网络故障诊断和定位、数据安全与隐私保护的标准等方面探索具体方案, 甚至需要根据有关的信息安全法规, 制定医疗行业的规定, 例如临床信息的主要载体是电子病例, 有必要制定电子病例具体的使用规章制度, 以保护病人隐私。

根据国家等级保护要求, 从网络架构策略、服务器部署策略、数据通讯安全策略、用户认证安全策略、角色权限安全策略、安全策略管理等六方面来构建移动应用安全防护体系。

3.5 临床服务模式

云计算环境下, 临床信息系统面临如何支持高效远程和移动临床医疗需求的问题。目前, 国家提出的医疗体制改革和医院资源共享都对传统的远程会诊系统和移动监护系统都提出标准和要求, 国内外大型互联网企业目前都提出了针对基于传统网络甚至微信等社交网络的医疗挂号和信息服务系统, 当然他们的目标是远程和移动临床市场。

基于云环境, 就有可能把临床诊断和监护信息与移动终端有机结合, 对数据进行集中调用、分析和处理, 服务于医护人员, 真正实现“以患者为中心”的医疗服务宗旨。目前, 国内已有软件公司开发了移动医疗信息系统, 但对临床的实际需求分析的还不够透彻, 硬件平台和软件系统之间的耦合度还不高, 云环境内数据的推送及响应方案还需要完善。

云计算环境下, 临床信息系统还面临的经济和运行模型问题, 除了医院内传统的临床诊断和治疗模式外, 云计算环境中将催生更多的远程临床治疗、移动临床治疗、家庭医生的个性化服务等, 这些需要云计算设施和服务提供商的参与和协助, 这对传统的院内结算提出了更高的要求, 设计更加合理的经济和运行模型将有助于新型临床信息系统的发展。

4 结语

总之, 云计算技术会给临床信息系统的应用拓展带来巨大的发展空间并最终实现智慧医疗。虽然目前会遇到技术和管理方面的问题, 但随着研究和实践的深入, 相关的技术、标准会逐步制定和完善。

摘要：云计算作为信息化建设的新理念、新技术、新模式, 创新信息化的建设模式、应用模式、管理模式、服务模式, 对医院信息化, 特别是临床信息系统的建设模式、业务流程、工作方法和管理手段都产生了积极影响。基于此, 深入研究探讨了云计算的现状和发展趋势, 准确把握云计算在医院临床信息系统升级改造中挑战和机遇, 确保临床信息系统与时俱进, 以更好地服务于临床医护人员。

关键词：云计算,临床信息系统,云迁移,数据转换

参考文献

[1]马锡坤, 吴艳君, 王鹏.基于云计算的数据中心容灾系统的建设[J].中国医疗设备, 2014, 29 (1) :93-95.

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[3]葛小玲, 郭罗军, 刘枭雄, 等.基于移动互联网的掌上医院信息安全策略与实践[J].中国数字医学, 2015, 10 (6) :12-14.

临床环境 篇4

1资料与方法

1.1研究对象

选取2013年12月—2014年12月来市妇幼保健院进行体检的已婚女性560名, 年龄45~55岁。分为围绝经期女性组(对照组)和阴道给乳酸杆菌组(干预组),每组各280例。干预组给予乳酸菌阴道胶囊(西安正浩生物制药有限公司生产, 规格:0.25 g;600万U活乳酸菌,国药准字H10980293),阴道给药,2枚/天,连续用药10天。使用统一的女性疾病普查体检表,由专职医生填写,两组女性在职业、生育史、避孕方式和既往史等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1标本采集及检查方法。各研究对象均用无菌刮板从阴道侧壁上1/3处取得阴道分泌物[2],用3.8~5.4精密试纸测定阴道p H值。涂盐水湿片,直接行光镜检查清洁度及有无滴虫。经革兰染色后在油镜下观察,对阴道微生态(阴道菌群的密集度、多样性、优势菌和炎症反应状况等)状况进行评价,阳性代表功能正常。

1.2.2相关指标判断标准。⑴阴道清洁度的判断标准:参考《全国临床检验操作规程》(第4版)。⑵菌群密集度:100倍油镜下观察,根据每个视野平均细菌数分为Ⅰ~Ⅳ级; 视野平均细菌数1~9个为Ⅰ级,10~99个为Ⅱ级,≥100个或细菌满视野为Ⅲ级,细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞为Ⅳ级。⑶菌群多样性:根据能辨别的细菌菌群数目分为Ⅰ~Ⅳ级,能辨别1~3种细菌为Ⅰ级,4~6种细菌为Ⅱ级,7~10种细菌为Ⅲ级,11种以上细菌为Ⅳ级。⑷优势菌:镜下所见最多的微生物定义为优势菌。⑸阴道微生物功能:以阴道分泌物H2O2含量代表阴道微生态功能状况,因H2O2由阴道内正常优势菌群——乳杆菌产生,当H2O2含量≥2 μmol/L,试剂盒显示为阳性(+)时,表明阴道内的微生物功能正常。⑷优势菌:镜下所见最多的微生物定义为优势菌。⑸阴道微生物功能:以阴道分泌物H2O2含量代表阴道微生态功能状况,当H2O2含量≥2 μmol/L,试剂盒显示为阳性(+)时,表明阴道内的微生物功能正常。

1.2.3诊断标准。⑴阴道微生态正常: 阴道菌群密集度 Ⅱ~Ⅲ级,菌群多样性Ⅱ~Ⅲ级,优势菌为乳杆菌,且阴道微生物功能正常,即H2O2(+),清洁度为Ⅰ度,阴道p H值≤4.5。⑵阴道微生态失调:阴道菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应、p H值和阴道微生物功能任何一项出现异常,均可诊断。⑶细菌性阴道病:采用Nugent等[3]的标准, 积分≥7分诊断为细菌性阴道病(BV)。⑷外阴阴道假丝酵母菌病(VVC):采用悬滴法,取阴道分泌物置于玻璃片上,加l滴10%KOH于显微镜下检查,找到芽孢和菌丝。⑸滴虫性阴道炎(TV):湿片法显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。

1.3统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以构成比表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围绝经期妇女阴道p H值干预前后的比较

对照组阴道p H值为(4.5±0.7),干预组阴道p H值为(4.3±0.6),干预组较围绝经期组p H降低,P<0.05,差异有统计学意义。对照组中阴道pH>4.5的比例为34.3%, 而干预组阴道p H>4.5的比例为25.36%,P<0.05,两组比较差异有统计学意义。

2.2两组女性阴道分泌物检测及阴道微生态干预前后的评价结果

对照组:通过对280例调查对象进行检查,发现阴道微生态异常207例,异常检出率为73.93%(207/280)。207例阴道微生态异常患者中,175例患阴道炎症,32例无阴道炎症状,感染罹患率为62.50%(175/280);其余73例妇女阴道微生态正常无感染。干预组中通过乳酸杆菌干预,异常检出率为58.93%(165/280);165例阴道微生态异常患者中,121例患阴道炎症,44例无阴道炎症状,感染罹患率为43.21%(121/280);其余98例妇女,阴道微生态正常无感染。

2.3两组妇女阴道感染发生率在乳酸杆菌干预前后的比较

受检者在接受菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应(白细胞数)、p H值及H2O2等阴道微生态评价指标检查后,在对照组没有出现阴道感染症状的受检者中发现32例存在微生态失调,占无阴道感染者的30.48%。通过阴道给予乳酸杆菌,在干预组没有出现阴道感染症状的受检者中发现44例存在微生态失调,占无阴道感染者的27.67%,但阴道给予乳酸菌干预前后差异无统计学意义,P>0.05,见表1。由此可以看出,无症状围绝经期女性中亦有30.48%的已处于微生态失调状态。

例(%)

3讨论

正常的阴道清洁度、阴道p H值、阴道黏膜的完整性和连续性、雌激素水平、阴道局部免疫功能以及以乳杆菌为优势菌的阴道内的菌群平衡状态构成了正常的阴道微环境。生理情况下,雌激素使阴道黏膜上皮增生变厚,同时增加细胞内的糖原含量[4],直接影响阴道的清洁度、p H值及乳酸杆菌的比例。乳酸杆菌是阴道优势菌,它在健康女性的阴道分泌物中分离率高达50%~80%,每克阴道分泌物含有107~108CFU乳杆菌[5]。围绝经期女性体内雌激素水平下降导致阴道、尿道和膀胱黏膜萎缩,阴道上皮细胞内糖原减少,阴道内p H值升高,使阴道微环境发生改变, 局部抵抗力下降, 致病菌容易入侵繁殖引起反复生殖道感染[6,7],尤其是BV感染率及真菌感染率显著增高[8],这与本实验结果一致。通过局部给予乳酸菌,可以有效地降低围绝经期女性BV、VVC和混合感染的发病率,疗效安全有效。 在本实验中, 对照组阴道微生态失调检出率为73.92%,感染罹患率为62.50%;通过乳酸杆菌干预,干预组微生态异常检出率为58.93%,感染罹患率为43.21%,阴道p H值为(4.3±0.6),提示乳酸杆菌干预女性生殖道后其感染率和微生态失异常率均低于围绝经期女性。

生殖道感染是威胁妇女身心健康的重要疾病,约75%的妇女患过阴道炎,其中有5%~10%不只感染过1次[9]。用革兰氏染色技术发现,在1 486份40~79岁绝经前期或绝经后期妇女的阴道分泌物涂片中,绝经前期妇女11.4%,绝经后期44.1%缺乏乳杆菌[10]。局部补充乳酸杆菌可以有效降低围绝经期女性阴道微生态异常情况,调整微生态平衡, 降低生殖道患病风险。阴道微生态评价体系的建立转变了阴道感染性疾病的诊治理念,将以杀灭病原微生物为主的治疗理念,转变为恢复阴道正常微生态环境为目标的新型治疗理念。

国内有学者[11]研究发现,就诊于妇科门诊的阴道炎患者中,绝大多数为阴道微生态失调者,其中包括VVC、BV、 VVC合并BV、阴道清洁度、p H值、乳杆菌功能异常但菌群正常及菌群异常等。本研究结果显示,受检者在接受菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应(白细胞数)、p H值及H2O2等阴道微生态评价指标检查后,在对照组没有出现阴道感染症状的受检者中发现32例存在微生态失调,占无阴道感染者的30.48%。通过阴道给予乳酸杆菌,干预组下降为27.64%,由此可以看出,无症状围绝经期女性中亦有30.48%已处于微生态失调状态。阴道微生态状况是反映女性生殖道感染的良好指标,对于处在亚临床感染的患者进行阴道微生态评价,有助于其预防阴道感染的发生[12]。

用生态制剂调整围绝经期女性阴道微环境是一种尝试,乳酸杆菌能够通过替代、排斥和竞争机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞,还可分泌细胞素、乳酸、表面活性物质及H2O2等抑制致病微生物生长,在阴道内构成一个动态复杂的生物群落,与宿主环境共同组成一个平衡系统,恰当地应用微生态制剂进行干预调整,不但可以减轻患者的生理、心理及经济负担,同时也带来了巨大的社会效益。目前对于围绝经女性如何使用抗菌素与乳杆菌制剂联合用药治疗阴道感染及防治复发,及对无阴道感染症状的微生态失调的女性该如何观察疾病转归及给予临产干预将有待于进一步研究。

摘要：目的 了解围绝经期女性阴道p H值及微生态状况,探讨围绝经期女性阴道局部给予乳酸菌干预后进行阴道菌群微生态学评价的临床意义。方法 选取我院妇科门诊常规体检的已婚女性280名,年龄45~55岁。分为围绝经期组和乳酸菌干预组,干预组给予乳酸菌胶囊,阴道给药,2枚/d,连续用药10 d。采集阴道分泌物,测定p H值,行革兰染色涂片后进行阴道微生态学评价。结果 干预组阴道p H值为(4.3±0.6),较围绝经期组降低,差异有统计学意义。干预后BV、VVC和混合感染的患病率比围绝经期降低,差异有统计学意义。无症状体征围绝经期女性中,仍有30.48%存在阴道微生态失调。结论 给予乳酸菌干预后,围绝经期女性阴道微生态发生改变,表现为p H值降低,细菌性阴道病(BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)和混合感染的患病率比围绝经期组降低。

临床环境 篇5

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法, 选取2010年度、2011年度我院实习护生196名, 年龄21～25岁, 平均年龄 (22.69±1.02) 岁。所有护生均刚完成为期40～46周的临床毕业实习, 于实习结束时接受调查。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

采用问卷调查法。调查问卷由研究者在参阅相关文献的基础上自行设计, 并根据5位临床护理、护理教育专家意见修订而成。调查问卷由两部分组成, 包括护生的一般资料、实习护生受临床人文环境因素影响的可能结果 (共5个方面) 。按照受影响的程度, 采用Likert 5级评分法, “影响很大”为5分, “影响较大”为4分, “影响一般”为3分, “影响较小”为2分, “无影响”为1分。经信度检验, 其Cronbach'sα系数为0.98。

1.2.2 资料收集

由研究者集中向研究对象说明研究目的及填写要求, 按照知情同意的原则, 研究对象自行填写问卷, 并当场收回。共发放问卷198份, 回收有效问卷196份, 问卷有效回收率为98.99%, 其中2010年度护生96名, 2011年度护生100名;本科护生98名, 大专护生98名;男生14名, 女生182名。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件对原始调查数据进行录入, 采用 (x±s) 表示, t检验的方法进行统计分析。

2 结果

2.1 临床人文环境对实习护生的影响

临床人文环境对实习护生影响结果的排序依次是实习效果、工作态度、专业思想、心理压力、求知欲。其中, 在实习效果、工作态度、专业思想和心理压力4个方面, 实习护生受影响较大, 见表1。

2.2 不同学历实习护生受临床人文环境影响的结果比较 (见表2)

注:*P<0.05;**P<0.01

研究结果显示, 本科和大专护生在实习效果、工作态度、专业思想、求知欲4个方面受临床人文环境的影响, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 且大专护生受影响程度大于本科护生。

3 讨论

3.1 实习护生最关注实习效果

本研究结果显示, 护生在临床实习中最关注和最易受影响的是实习效果。护理教育的价值在于培养实用型护理人才, 而人的能力只有在实践中才能逐步得到发展和完善。护生希望通过临床实习提高他们运用知识分析和解决问题的能力, 提高他们的沟通和应变能力, 使他们在知识、技能和态度等方面均有所收获, 锻炼成为“准护士”, 实现他们心中理想的学习目标。

3.2 实习护生的专业思想和工作态度

护理专业思想是护生对护理专业总的看法和观点。肯定的、积极的专业思想是推动人们学习知识、掌握技能的内在动力, 关系到护生未来就业的素质基础和事业的成败[2], 将直接影响护理队伍的稳定。由于实习护生正处于人生观、价值观尚未成熟的阶段, 专业情感和行为倾向较为复杂多样, 容易出现认知差异, 且易受环境的影响[3]。

有研究显示, 受教育的不同阶段对护理专业护生职业态度有一定的影响。护生临床实习前后, 职业情感发生了显著改变, 这提示临床环境是影响护生职业情感的重要方面。临床实习期间, 护生对护理工作的感受是深刻的, 影响因素是复杂的, 这应引起护理工作者和护理教育者的重视和深思。临床学习使护生真正看到了护理的本质, 使他们能从多维角度看待护理。

3.3 临床人文环境易造成实习护生的心理压力

临床教学环境是独特的, 除了护士外还有其他工作人员、患者及患者家属等。有研究表明, 护生临床实习期间对知识技能的需求、工作性质和内容、监督与评价、患者情况、病房环境、教学安排等方面面临着持续压力, 从而降低了其对专业的满意度及灵活性、创造性思维能力, 产生了专业挫折感。还有研究显示, 62.0%的护生的实习压力来源于临床人文环境, 他们由安静、单纯的学习环境进入人员结构复杂的医疗环境, 新的面孔、新的环境、新的学习工作内容及快速的工作节奏使他们感到很有压力。

3.4 不同学历实习护生受临床人文环境影响程度有区别

本研究结果显示, 大专护生在实习效果、工作态度、专业思想、求知欲4个方面受影响程度大于本科护生。说明本科护生相对于大专护生而言知识面广、理论基础扎实、自主学习能力较强, 同时较大专护生年龄大, 心理素质相对稳定, 遇到问题表现较成熟。不同性别、不同生源地的实习护生在受临床人文环境影响结果项目的比较中无显著性差异, 其结果可能与本研究中相关的样本量不足有关。

4 对策

4.1 护理管理者应注重临床教学基地人文环境的建设

4.1.1 严格制订临床教学基地的准入资格

应选择科室领导重视教学工作、拥有优秀临床教师队伍、教学质量优良、具有良好人文氛围, 并且在临床教学、管理、科研等方面能够满足各层次实习护生要求的科室为教学基地。

4.1.2 建立科学的临床教学基地评价管理体系

医院应成立临床教学管理部门, 将护理临床教学工作纳入到质量控制量化指标体系中, 制订临床教学质量评价标准以及带教工作激励机制。将各项教学管理和质量指标量化作为科室综合管理的重要内容, 通过科室自评、护理部评价和实习生评价3个维度综合评价教学基地质量, 并与科室的评优、奖惩等挂钩。

4.2 各临床科室应注重自身人文建设

临床各级医护人员应明确人文环境对护生产生的深远影响, 努力提高各类人员素质, 加强科室文化建设, 积极营造和谐的人文环境和管理环境。

4.2.1 发挥各级临床人员对实习护生的作用

护士应明确临床护理教学的意义, 认识到自己是护生学习知识的重要资源, 尽可能地为护生提供各种学习机会。在临床教学中, 各级医护人员的思想、行为将成为护生鲜活的“教材”, 因此, 医院应当抓住这一关键时期, 实施正向的影响和示范, 让医护人员高尚的道德修养、优良的医德医风、深厚的学识水平、精湛的临床技能成为护生效仿的内容。

4.2.2 建立和谐的临床人际关系

临床各类人员之间应相互团结、相互支持, 形成良好的工作、学习氛围, 这种团结友爱、积极向上的氛围, 有利于护生发展集体主义精神, 激发其爱岗敬业精神。

4.3 根据不同护生的特点实施人文教学

临床教学应根据护生的不同层次、社会对护理的要求和学校的教育理念, 采用不同的教育方式和方法, 坚持“以人为本”, 尊重护生的合理需求, 融洽师生关系, 为护生搭建一个开放性的交流平台, 营造支持性的学习氛围, 满足护生爱与归属的需要。只有师生之间彼此尊重、相互信任、相互理解, 才能把临床教学变成一种愉悦的过程。

科学地建立和管理临床教学基地是确保临床护理教学质量的基础。教学医院应为护生创建出一系列标准的临床教学环境, 临床护理工作者亦应注意不断改善临床教学环境, 努力消除临床教学环境对护生实习的负面影响, 多为护生的临床实习创造良好的条件, 为社会培养出更多的优秀护理人才。

参考文献

[1]郑修霞.当代教育学理论与护理教育[M].北京:北京医科大学出版社, 2000.

[2]顾美仪.通过护理研究促进健康服务[J].中华护理杂志, 2005, 31 (5) :252.

临床环境 篇6

大力发展医学模拟教育,通过创设可反复使用的仿真临床培训环境来培养医学生的临床技能和综合思维能力,同时加强人文社会医学课程教学,制定实习阶段法律细则,是解决目前教育资源短缺和伦理冲突最为直接和有效的方式,也是缓解我国当前医患关系紧张的一剂“良药”,对于构建法理兼容的和谐临床培训环境具有重大意义。

1 临床医学教育特点

1.1 临床医学教育的实践性

实践性强是临床医学教育最重要的特征。进入临床学习后,患者成为教学的主要对象和载体[1],学生须在医疗实践过程中验证、补充理论知识,获得有实际价值的医学实践经验。随着时代的进步,患者对医院和医生的要求不断提高,医学行业的相对高风险,在科技发展日新月异、人类文明程度不断提高的大背景下,正在改变着人类的思维方式和潜在意识,这种变化映射到医疗卫生领域,就是医务人员自身医学伦理素养的提高以及病人维权意识的增强[2]。根据米勒金字塔临床能力评价标准,临床医学教育的评价系统逐渐成熟,医学生的临床技能培训在临床能力评价中占有更加重要的地位[3]。

1.2 临床医学教育的伦理相关性

医学研究和服务的对象是有生命、有思维、有感情的人体,而不是孤立于生命个体之外单纯存在的疾病本身。随着现代医学模式的转换,以往的以疾病为中心的医患关系已逐渐转向以病人为中心的服务关系。因此医学教育过程中不仅要求学生有扎实的专业基础,良好的交流能力,还对学生的人文关怀、伦理意识和道德水准有相当高的要求[4]。

2 临床医学教育现状

临床教育资源短缺。①由于高校扩招,医学生规模大幅增加,而实习医院未有相应的增加,使得学生人均示教病例数明显下降[5]。②目前医保制度的改革, 打破了既往计划经济下条块分割现象, 使得患者就医有了很大的选择性,医院之间的竞争日益激烈。肩负着培养医学生重担的教学医院,在激烈的市场竞争中,越来越难妥善处理临床医疗和教学的关系[6]。许多医院的带教医生出于对住院时间、周转率及住院费用等指标的考量或为避免医疗纠纷,经常减少基础技能较差学生的训练机会,影响了教学计划的完成。③患者的维权及自我保护意识日益增强,越来越多的患者不愿接受学生的实践练习,多样化的病例尤为短缺,医学生实习观摩的病例数量和质量不断下降,“动手”机会更是微乎其微。客观上,实习医师自身业务水平低,这是一个不争的事实,在由无经验的实习医师成长为经验丰富的临床医师的漫长过程中会不同程度地以牺牲患者利益为代价。临床医学教育陷入进退维谷的伦理困境和两难的尴尬境地[7,8]。

临床医学教育课程设置老化。目前的临床医学教育课程体系存在着课程内容陈旧、实践课比例小、医学人文社会科学课程薄弱、忽视学生自学能力的培养等问题,造成医学毕业生的实践能力和适应能力差;知识结构不合理, 知识面过窄或知识陈旧; 缺乏创造性思维; 自我学习和终身学习的能力欠缺,综合素质不高,特别是社会适应能力较差等问题[6,9]。

专业理论知识与实践技能训练脱节。传统的医学教育培训机制基于“传道、授业、解惑”之精神,是以医学生通过观察和重复老师或高年资医生的操作进行的,老师主要是进行“真人示教”,这种“看一个,学一个”的方法导致了学生只能切身学习到所能见得到的病例,而不能见到的病例只能通过“纸上谈兵”来想象,使理论教学与临床实践技能的训练无法同步。

实习生的权力缺乏法律界定。在美国等西方国家,医学生在完成医学院校医学理论学习、准予毕业、并通过医师资格考试后,方可参加临床实习,而后才可获得执业的权力。我国台湾省《医师法》第四章第二十八条规定“未取得合法医师资格擅自执行医疗业务者要受到处罚,但在卫生主管机关认可之实习医院医师指导下实习之医科学生、护士、助产士或临时实行急救者,不在此限。”这就在法律上明确了实习的医科学生虽然未取得医师资格,实习阶段行使部分医师权力受到法律保护。反观国内,实行的是“基础-临床-实习”三段式教育模式,学生毕业后方可报考医师执照考试,而《医师法》又不允许没有获得执业医师资格的实习生行医及完成各种诊疗操作,目前我国最高人民法院实施“举证责任倒置”处理医疗纠纷,这使得医学生的临床实际工作空间更加狭窄,其原因就是对临床实习和临床实习者的医疗实践权力缺乏细致和专门的法律界定[7]。

3 构建法理兼容的临床培训环境的举措及其现实意义

3.1 大力发展医学模拟教育

目前解决临床资源不足的通行做法是大力发展医学模拟教育,即利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床情景来代替真实病人进行临床医学教学实践,倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学考核。目前医学模拟技术逐渐演化为由低到高的五种类型:基础解剖模型、局部功能性训练模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统、生理驱动型模拟[10,11,12]。这种方式把理论教学和临床实践科学地、有目的地相互渗透,增加了学生的实践机会,扩大和丰富了教学资源的外延和内涵[13],具有无风险性、可控性、可重复性、时间的便捷性、高针对性、高认可性和可记录回放等突出优势,其教育理念表现为更规范化、标准化、智能化的趋势。面对种种新形势、新变化,国内医学教育界也逐步认识到并身体力行地进行了医学模拟教育技术的研究和开展,对于缓解医学教育资源短缺矛盾取得了一定成效[14,15,16]。

3.2 加强人文社会医学课程教学

人文医学是探讨医学渊源、医学价值、医学规范以及与医学有关的其他社会文化现象的学科群,包括医学伦理学、医学心理学、医学哲学、医学方法论、医学人类学、医学美学、医学社会学、医学逻辑学等[17]。人文医学的出现和发展,是医学不断走向成熟的标志。在美国,到1995年几乎所有医学院都开设了人文科学课程[18]。我国的人文医学教育十分薄弱,应尽快建立现代医学教育新理念, 加强人文社会医学教师队伍的培养,在临床医学专业教育中以必修课、选修课和隐形课程等多种形式开设人文社会科学课程,并贯穿于医学教育的全过程,从而肩负起传授医学专业知识和人文医学知识、培养人文医学精神的责任。

3.3 制定临床实习阶段法律细则,界定实习生实践操作权限

我国一直缺乏对临床实习阶段医学生医疗实践权力的法律界定,也没有就具体医学操作做出“可以独立操作、必须在监督下操作、不可操作”等细化要求,使得学校、医院、带教老师及学生缺乏参考的具体标准。目前医疗大环境的变化使得医学实习生的培训十分薄弱,当务之急就是制定专门的针对实习阶段的法律法规,保护医学生处于有资质的老师监控下的医疗实践行为。同时也要制定临床带教的法律细则,带教教师必须遵循规范临床实践教学的知情同意、保护隐私权、推进医学科学发展三条医学伦理原则,明确指导和监督实习学生临床工作的责任和义务,确保高质量完成临床教学工作,对学生所犯错误应承担责任。在教学医院就诊的患者在知情的前提下、在病情允许、不造成额外损失的基础上,有义务配合教学医院安排的临床教学工作,因为法律对权力和义务的规定,本身就是基于公平、正义和有利于人类社会发展的考虑,如果从人类社会医学事业发展的角度考虑,对患者的隐私权作一定范围的缩小是合适的。在充分论证的基础上制定详细而又符合实际的临床实习法律细则,是依法实行临床实践教学的有效举措[19,20,21]。

综上所述,大力发展医学模拟教育,协同人文社会医学课程设置和深入的改革进程,建立健全临床实习阶段的法律法规,才能同时满足医学人才培养要求和法律伦理标准,对于建设“法理兼容”的和谐临床培训环境具有重大现实意义。

摘要：随着医学模式的转变以及患者维权意识的增强,临床医学教育中产生了许多新的伦理学冲突与困惑,临床实践教学资源短缺已成为制约医学教育发展和影响医学人才培养的瓶颈。本文分析了临床医学教育的特点和现状,指出发展医学模拟教育,加强人文社会医学课程教学,制定实习阶段法律细则等举措,对于构建法理兼容的和谐临床培训环境具有重大现实意义。

临床环境 篇7

1 国内外新医疗环境下本科医学生外科临床技能培养模式的现状

1.1 国内现状

早期理论教学中临床技能相关的教学内容不足。国内“理论教学-临床实践”两段式的教育培养模式,两段相对独立,缺乏联系性。在入学早期阶段的理论教学中,与临床技能相关的教学内容较少,学生缺乏对教学大纲所要求的在后期阶段应掌握的临床技能的早期接触与积累,而在后期的临床技能学习阶段中学生又不得不花大量的时间重温对掌握临床技能所必需的基础知识,重新“充电”。

模拟教学和标准化病人教学方法需完善和推广。面临当前本科医学生外科临床技能培养的困难,有关教育机构在不断进行相应的培养模式改革,诸如模拟教学和标准化病人等方法。模拟教学中,建立计算机仿真和数据库为核心的外科多媒体仿真模拟教学系统以及人机互动实践教学系统;建立“模拟病房”、“模拟手术室”以及手术远程同步转播示教系统,录制课程配套的电子视频,使临床技能教学较好地贴近了临床真实环境,并更好地符合伦理要求。然而模拟教学在国内仍存在一些问题,如模拟教学中心开放时间的有限性,计算机程序的“呆板性”,医患沟通的缺乏性等等,这些问题直接影响到教学效果,急需进一步解决。在外科临床技能培养中适当引入标准化病人确实可以改善授课效果,应用标准化病人可以实现临床技能考核的标准化,还可以实现临床技能培训和考核的全面性,强化医学生人文素养,提高医患交流能力。但因受到经济、师资、思想观念等因素的制约,国内未能全面推广应用。客观地说,标准化病人项目在我国医学教育中仍处于探索和起步阶段。

1.2 国外现状

理论与临床技能教学相结合,贯穿理论教学的始终。美国医学院校始终坚持理论教学与临床技能教学相结合,将理论教学有机地和临床技能培训课程相结合,并贯穿理论教学的始终。强化基础与临床技能知识学习相结合,学生可以很快地适应临床技能的训练,较快地完成从学生到医生角色的转换。另外,国外外科临床技能培养注重对学生实践能力、思维能力、人际沟通能力、语言表达能力等综合能力的培养,并且以小班教学的形式尽早安排学生接触临床,要求教师更多地向学生介绍以问题为基础的学习方法,强调实践经验,通过病例讨论强调对事实记忆过程中的批判思考[3]。

模拟教学和标准化病人方法开展早、范围广。美国的模拟教学开展较早,并且应用平台较广。例如,突发事件现场模拟演练系统,构建了突发公共卫生事件、突发环境自然灾害事件的现场模拟演练教学内容体系,将“实战”演练纳入课程教学体系,根据课程教学内容组织实施演练,有效增加了学生的现场处置能力,提高了学生的应急素质和“实战”能力。20世纪70年代开始,标准化病人作为教学媒介进入医学教学领域,被广泛用于教学和考核查体及采集病史等方面,即为学生提供了练习临床技能的机会,也为评价学生的学习情况提供了相当有说服力的依据。在美、日、德、法等国的医学院校已经建立了健全的标准化病人培训、应用、管理体系,标准化病人已经被广泛用于医学生的临床技能培训和考试,标准化病人项目在医学生临床技能,特别是医患沟通能力的培养方面起到越来越重要的作用[4]。

总之,目前随着医疗环境的改变,国内的临床技能培养模式与国外相比相对滞后,已经不适应新环境的要求。例如早期理论教学中与临床技能相关的教学内容不足,模拟教学中心开放时间的有限性,计算机程序的“呆板性”,标准化病人的短缺等问题,需要我们根据国内医学教育总体目标,采用有效的途径和方法,进行自身的改革和完善。

2 为适应新医疗环境要求,外科临床技能培养模式改革研究方向

新的医疗环境,对本科医学生外科临床技能培养模式提出了新的挑战。为适应新医疗环境要求,必须对外科临床技能培养模式进行改革。重点应研究发现新医疗环境下对本科医学生外科临床技能培养模式影响的原因,准确定位本科医学生外科临床技能培养模式的目标,探索实践新医疗环境下新型外科临床技能培养模式。

新医疗环境中本科医学生外科临床技能培养困难的原因研究。随着时代的变化与社会的发展,本科医学生外科临床技能培养越来越困难,这种培养困难的根结在哪里呢?只有找到“病痛”的根源,才能对症“下药”,“治愈”新医疗环境下本科医学生外科临床技能培养的顽症。应分别从医疗法规政策、医院管理制度、大型综合性医院专科化、医患关系以及患者对实习生的认识和信任态度等各个方面探究新医疗环境中本科医学生外科临床技能培养困难的“病因”。

新医疗环境下本科医学生外科临床技能培养模式改革的定位研究。新医疗环境下本科医学生外科临床技能培养的困难,促使外科临床技能培养模式的改革,以适应新的医疗环境。其中改革的定位至关重要,只有准确的定位才能够确保改革方向的正确。因此,对改革定位研究十分必要。根据新的医疗环境特点,应以创新教学理念为主导,以教学大纲中“技能目标”为依据,以培养学生高尚的医德、扎实的外科临床技能、辨证的思维方式和良好的自主学习能力等综合能力为改革定位的指导思想;选取恰当有效的教学手段和方法,建立科学合理的临床技能培养体系为改革定位的有力依托。准确定位外科临床技能培养模式的改革目标,以灵活多样,切实可行的模式去培养德才兼备的高素质人才。

新医疗环境下本科医学生外科临床技能培养新模式的实践。总结以往的教学工作,借鉴国内外成功做法和经验,进行本科医学生外科临床技能培养新模式的实践。主要以临床技能培养先前阶段、培养阶段、考核阶段为切入点,优化教学方法和手段,对各阶段进行合理的衔接与整合,初步构建外科临床技能培养的新模式。新的培养模式将以理论联系实际为基础,学生早期接触临床,更多的应用模拟教学中心、标准化病人及视频影像技术等,同时注重教师指导下的实际操作,培养学生科学的思维方法,增加学生的动手能力,同时融合人文社会科学教育,为解决新医疗环境中本科医学生外科临床技能培养所遇到的障碍探索出一条新的模式。

3 结语

综上所述,近年来新的医疗环境限制了本科医学生的临床技能培养,影响了外科临床实习教学质量。为适应新医疗环境要求,外科临床技能培养模式改革应突破传统培养模式在新医疗环境中的弊端,设法增加学生动手实践的机会,使理论知识能够落实到操作,提高学生与患者的沟通交流能力,培养学生的临床思维能力,增强学生在临床技能学习中的参与性、自主性,培养学生高尚的医学职业道德,做到能力培养与素质提高并举。

参考文献

[1]代佑果,黄金燕,寸英丽,等.临床医学专业实习生外科临床技能的探讨[J].医学教育探索,2009,8(3):275-277.

[2]郑少燕,蔡琼,陈葵,等.临床医学专业综合性毕业考试的建立与实践[J].西北医学教育,2005,13(5):528-530.

[3]Eugene C,Nancy J,Elizabeth B.Enhancing Clinical SkillsEducation:University o f Virginia School of Medicine’sClerkship Clinical Skills Workshop Program[J].AcademicMedicine,2006,82(7):690-695.

临床环境 篇8

关键词：高原环境,慢性高原病,临床回顾

暴露在高原低氧环境中的人们, 一种特发性疾病是急、慢性高原病, 缺氧是主要发病基础[1], 从理论上来讲, 慢性高原病和急性高原病存在着某种内在联系。在前期研究中, 已经证明相较于健康人群, 急性高原病患者发生慢性高原病的概率更高[2]。那么相较于健康人群, 慢性高原病并发急性高原病的概率是否更高呢。本文选取我院2000年~2012年收治的符合筛选标准5000例住院患者, 总结患者的随访资料, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2000~2010年符合筛选的5000例住院患者。筛选标准:住院记录在两次或以上;两次住院间隔时间在6个月以上;移居高原时间不小于1年。观察组的患者为确诊为慢性高原病后仍再次住院, 共1200例, 男900例, 女300例, 年龄为18~60岁;对照组患者则为非高原病首次住院而后无慢性高原病入院记录者共3800例, 男3400例, 女400例, 年龄为14~67岁。

1.2 方法

对两组在随访期间急性高原病发病情况进行观察, 各型高原病的诊断标准均依据我国颁布的高原医学学术讨论会确定的诊断标准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析, 数据资料用t检验, χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 具有统计学意义。

2 结果

在慢性高原病患者随访年限和急性高原病并发率关系方面, 在急性高原病逐年发病率方面, 观察组要显著高于对照组, P<0.05, 有统计学意义;在累计发病率方面, 观察组为17.34%, 对照组为4.32%, P<0.05, 有统计学意义;随着观察年限的延长, 对照组急性高原病发病率会逐渐升高, 而观察组则没有这种变化。

在慢性高原病分型方面, 一般将慢性高原病分为五种类型, 因为近些年才出台高原衰退症诊断标准, 因此未将高原衰退症状纳入到慢性高原病。相对于对照组来讲, 观察组除了高原肺水肿及高原脑水肿无显著差别外, 其它均较高, P<0.05, 有统计学意义。在四种类型慢性高原病与急性高原病发病率方面, 发病率最高的为高原心脏病组的急性高原病, 显著高于其它症状发病率, P<0.05, 有统计学意义;发病率第二位的是蒙赫病的急性高原病, 也显著高于其它症状的发病率, P<0.05, 有统计学意义;特点为高原脑水肿发病率较高。

3 讨论

相较于适应高原生活人群, 高原红细胞增多症患者有着较低动脉血氧饱和度和动脉血氧分压, 分别为65.23%和2.12k Pa, 而高原心脏病患者动脉血氧饱和度和动脉血氧分压则为80.10%和5.88k Pa, 说明大部分慢性高原病患者长期状态是低氧血症, 重新来到高原, 会增大急性高原病的风险。

在本组研究中, 随着观察年限的延长, 对照组急性高原病发病率会逐渐升高[3], 而观察组则没有这种变化。相对于对照组来讲, 观察组除了高原高血压组的高原肺水肿及高原脑水肿无显著差别外, 其它均较高, 另外, 高原红细胞增多症和蒙赫病为四种类型慢性高原病并发高原脑水肿为最高, 显著高于其它症状的发病率。说明慢性高原病广泛损害到患者, 会损害很多系统和器官。一般情况下, 急性轻型高原病是慢性高原病并发急性高原病的主要症状;国外经常将蒙赫病认定为高原红细胞增多症, 而国内则将蒙赫病定义为高原心脏病混合症, 因此, 在红细胞增多等方面存在着互相较差的情况, 需要特别注意。

总之, 相较于高原习服人员, 慢性高原病患者发生急性高原病风险更大, 其中比较显著的是高原心脏病和蒙赫病。

参考文献

[1]黄跃, 李素芝, 郭灵常.高原环境下慢性高原病并发急性高原病的临床回顾[J].中华内科杂志, 2003, 2 (1) :123-124.

[2]陈翠喜.慢性浅谈急性高原病的预防[J].健康必读, 2012, 2 (10) :87-89.