鳞状上皮内瘤变

鳞状上皮内瘤变（共10篇）

鳞状上皮内瘤变 篇1

最新研究表明, 肿瘤的发生、发展并非由肿瘤实质单方面决定, 而是由肿瘤实质、间质两者相互作用决定的, 肿瘤性间质细胞有免疫细胞、肌纤维母细胞等很多种, 在这些间质细胞中, 最重要的是肌纤维母细胞。研究表明, 肿瘤性间质的肌纤维母细胞主要来自于活化的获得平滑肌表型的纤维母细胞, 纤维母细胞是组织间质细胞中的未定向细胞, 能够向肿瘤相关纤维母细胞分化。CD34是标记纤维母细胞的, α-SMA是标记肌纤维母细胞的。本研究对宫颈鳞状上皮内瘤变间质中的CD34、α-SMA进行检测, 观察肿瘤形成过程间质是否发生变化, 研究其意义。

资料与方法

本院活检及手术切除宫颈组织标本, 其中CINⅠ15例, CINⅡ28例, CINⅢ34例, 正常宫颈组织23例。

方法:标本收集后, 首先使用10%甲醛固定, 然后进行石蜡包埋, 包埋完成后将其切成4μm切片, 连续切成3张, 行免疫组化染色及HE染色。免疫组化染色采用S-P法, 在操作的过程中严格按照操作规范进行, 以PBS代替一抗作为阴性对照, 以已知阳性的肿瘤标本作为阳性对照。免疫组化染色主要步骤: (1) 石蜡切片脱蜡至蒸馏水。 (2) PBS洗3 min×2。 (3) 3%H2O2室温孵育5~10min, 消除内源性H2O2酶活性。 (4) 蒸馏水洗, PBS浸泡5 min。 (5) 切片抗原修复。 (6) 滴加封闭用血清 (5%~10%正常三羊血清) 。室温10 min。 (7) 倾出血清, 加入一抗或一抗工作液, 4℃水箱过夜和37℃孵育60 min。 (8) PBS冲洗3 min×2。 (9) 加生物素标记二抗, 37℃孵育10~30 min。 (10) PBS冲洗3 min×2。 (11) 每张切片加链霉素抗生物素蛋白-过氧化物酶溶液, 10 min。 (12) PBS冲洗, 3 min×3。 (13) 每张切片加新鲜配制的DAB溶液, 显微镜下观察3~10 min。 (14) 自来水充分洗蒸馏水洗5~10 s。 (15) 苏木素复染。 (16) 梯度乙醇脱水、二甲苯透明, 树胶封固。

结果判定:在实验结果中, 如果发现间质细胞胞质内有棕黄色颗粒, 则表示结果为阳性, 如果没有发现棕黄色颗粒, 则结果为阴性, CD34主要表达在纤维母细胞, α-SMA主要表达在肌纤维母细胞。

统计学方法:对本研究中所获得的所有数据资料均使用SPSS 15统计包进行统计学分析和处理, P<0.05为差异有统计学意义。

结果

CD34阳性细胞主要位于间质内的纤维母细胞的胞质内, 其CD34阳性率在正常组100% (23/23) 、CINⅠ100% (15/15) 、CINⅡ82.14% (23/28) 、CINⅢ79.41% (27/34) 。CINⅢ、CINⅡ的阳性率低于CINⅠ及正常组 (P<0.05) 。α-SMA阳性细胞主要位于间质内的肌纤维母细胞, 阳性率正常组0% (0/23) 、CINⅠ13.33% (2/15) 、CINⅡ78.57% (22/28) 、CINⅢ88.24% (30/34) 。CINⅢ、CINⅡ的阳性率高于CINⅠ、正常组 (P<0.01) 。

讨论

肿瘤间质肌纤维母细胞可促进永生上皮的转化, 会刺激上皮的增殖和恶性转化, 促进肿瘤生长[1], 促进肿瘤血管形成。肌纤维母细胞的免疫学表型为α-SMA[2], 多在创伤、炎症、肿瘤等病理状态下发生活化[3]。有学者通过研究发现, 与正常的前列腺间质相比, 在前列腺癌反应性间质中, 超过50%的细胞为肌纤维母细胞。

在本研究中, 结果发现CD34阳性细胞主要位于间质内的纤维母细胞胞质内 (属于未活化状态) , 随着宫颈癌由CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ→宫颈癌的逐渐进展, CD34表达缺失。α-SMA阳性细胞主要位于间质内的肌纤维母细胞 (属于活化状态) , 而随着病变进展, α-SMA表达获得。所以可以观察到随着病变的进展, 间质中的纤维母细胞和肌纤维母细胞的一种转化过程, 有助于宫颈鳞状上皮内瘤变的诊断。

综上所述, 成熟的肌纤维母细胞能够分泌细胞因子及产生细胞外基质形成肿瘤生长所必需的微环境, 从而促进肿瘤的生长、浸润、转移, 肌纤维母细胞对肿瘤的早期诊断具有重要的意义[4,5]。

参考文献

[1]衣明, 黄荣, 张金锋, 等, 肌纤维母细胞及在肿瘤间质中激活的纤维母细胞[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15 (10) :1871-1874.

[2]王行富, 张声.肿瘤间质纤维母细胞的促血管形成作用[J].国际病理科学与临床杂志, 2008, 28 (1) :49-52.

[3]居杰, 邱双健.肿瘤相关纤维母细胞的研究进展[J].中国癌症杂志, 2007, 17 (10) :819-823.

[4]Farrow B, Rowley D, Dang T, et al.Characterization of tumor-derived pancreatic stellate cells[J].J Surg Res, 2009, 157 (1) :96-102.

[5]Paner GP, Shen SS, Lapetino S, et al.Diagnostic utility of antibody to smoothelin in the distinction of muscularis propria from muscularis mucosae of the urinary bladder:a potential ancillary tool in the pathologic staging of invasive urothelial carcinoma[J].Am J Surg Pathol, 2009, 33 (1) :91-98.

鳞状上皮内瘤变 篇2

关键词：宫颈上皮内瘤变人乳头瘤病毒辅助诊断治疗方法

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0123-01

大量研究证实，人乳头瘤病毒（HPV）尤其高危型HPV感染是CIN和宫颈癌的最重要致病因素。在99.8%的宫颈癌患者中可发现HPV感染，HPV在CIN组织中的表达为64.4%～90.9%。多数病例高危型HPV感染是一过性的，80%受感染人群体内病毒约6～8个月被清除，16%HPV感染病毒也能在3年内被清除，只有约4%的病人持续存在的HPV病毒与宫颈CIN的发生、发展有关。研究显示，随着CIN病变程度的加重，HPV感染的阳性率升高。因此HPV检测可作为宫颈癌筛查的可靠手段[2]。

1宫颈上皮内瘤变的辅助诊断方法

1.1由于CIN患者一般多无明显临床症状，目前需借助多种辅助诊断方法的联合使用，最后确诊有赖于活组织病理学检查。宫颈脱落细胞学检查为最简单的CIN辅助检查方法，可发现早期病变，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3～6个月后重复检查。包括常规的宫颈细胞刮片检查、计算机辅助细胞学检查（CCT）和薄层制片细胞学检查（TCT）[3]。我院对细胞学筛查阳性的患者进行阴道镜检查及镜下活组织病理检查，结果显示TCT检查与阴道镜下宫颈组织活检结果符合率高，认为TCT检查可作为宫颈疾病筛查的有效方法。由于细胞学诊断易受主观因素影响，诊断水平参差不齐，存在一定的假阴性与假阳性，因此对宫颈细胞学的结果异常者，应在阴道镜下宫颈组织活检确诊。

1.2阴道镜是一种备有强力光源的内窥镜，是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一，当临床可疑或细胞学检查异常时建议进行阴道镜检查。由于阴道镜可以将病灶放大10～40倍，可以观察宫颈表皮肉眼看不到的轻微病变，再辅助醋酸及碘试验后，分辨出良性的、癌前期的或恶性的子宫颈细胞变化，同时又可在阴道镜定位下活检，提高活检诊断的准确率。阴道镜检查对CIN的诊断准确性接近80%，但阴道镜检查有一定局限性，阴道镜看不到宫颈管内的病变及间质有无浸润。阴道镜下多点活检对宫颈浸润癌漏诊率平均为2%，最高可达到8.9%。所以对阴道镜检查不满意图像应进行宫颈管搔刮术（ECC）或子宫颈电环切除术（LEEP）评估宫颈管内的病变，以提高诊断的敏感性，降低漏诊率[4]。

1.3宫颈组织病理学诊断主要有宫颈活检术和宫颈锥切术。宫颈活检术是确诊宫颈癌及癌前病变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不染色区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。取活检时应注意：溃疡的活检必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮；取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度；当怀疑浸润癌时，活检应更深些。宫颈锥切术包括传统的宫颈冷刀锥切术（CKC）和近年来流行的LEEP。在临床实际工作中，不可避免遇到阴道镜下多点活检与宫颈锥切术病理诊断不相符的情况。

2宫颈上皮内瘤变的临床治疗

2.1物理治疗（包括冷冻、激光、微波等方法），主要用于病变小、级别低的CIN，组织病理明确诊斷无癌细胞存在者，但对宫颈管病变范围扩展到外口的边缘或宫颈病变宽度>25mm者不宜使用。其共同缺点是不能保留组织标本，易漏诊级别高的CIN，甚至宫颈早期浸润癌。所有的CINⅡ和CINⅢ均需要手术治疗。近年来手术治疗多用宫颈环行电切术（LEEP），因其对组织的热损伤小，不影响病理组织学的诊断，越来越广泛应用于CIN治疗。其适应证是：阴道镜和活检证实的CINⅠ级呈持续状态，无随诊条件者；CINⅠ级伴高危型HPV感染者；CINⅡ、CINⅢ级患者，但不包括原位癌。根据病变性质和范围选择不同型号的环形电极及锥形电极切除，范围包括病灶及病变外缘0.3～0.5cm，深度2.0～2.5cm（不超过宫颈内口），具体结合病人年龄、是否绝经、宫颈病变深度及有无生育要求。

2.2子宫上皮内瘤样病变作为宫颈浸润癌的癌前病变，是防治的重要阶段，CIN的早期筛查和合理干预是预防宫颈癌的重要环节。不管采用何种措施，CIN术后随访是非常重要的。随访内容包括妇科检查、细胞学检查或细胞学和阴道镜联合检查，如果细胞学异常者行阴道镜下对移行带内可疑病变部位行定位活检。随访时间为术后第1年每3个月复查1次，若正常第2年每半年复查1次，第3年后每年复查1次。也可采用高危型HPV检测，一般CINⅡ、Ⅲ治疗后6个月测定高危型HPV，若阴性则推荐每年1次细胞学检查。因高级别CIN患者在治疗后10年内其浸润癌发生的风险较高，所以连续10年后可恢复到常规筛查。

参考文献

[1]郭晓，李桂荣，等.宫颈上皮内瘤变分级和筛查研究进展[J].中国妇幼保健，2008年第32期

[2]虞善芝，马刚.宫颈上皮内瘤变的临床研究进展[J].右江医学杂志，2010年8月38卷4期

[3]隆玉华.计算机辅助细胞检测系统检测子宫颈涂片2507例分析[J].中华现代妇产科学杂志，2008-5-30

[4]隋霜，玛依努尔，尼亚孜.阴道镜下活检诊断CIN准确性的评估[J].肿瘤学杂志，2009年第12期

宫颈上皮内瘤变198例临床分析 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

2000年5月至2008年5月住院治疗的198例CIN患者, CIN的诊断标准符合文献诊断标准[2]。患者年龄20～73岁, 平均44.5岁, 其中CINⅠ级40例, CINⅡ级54例, CINⅢ级104例。

1.2 研究方法

对198例CIN患者病例资料进行回顾性分析, 包括临床表现、HPV感染情况、宫颈脱落细胞学检查、阴道镜下多点活检及手术方式等情况。

2 结果

2.1 CIN患者症状特点

其中接触性出血79例, 占39.9%, 白带增多74例, 占36.7%, 患者就诊以同房后出血、白带异常为主要原因, 不规则阴道流血13例, 占6.6%, 排除子宫内膜病理改变。

2.2 CIN级别与HPV感染的关系

CINⅠ中的HPV感染率为32.5% (13/40) , CINⅡ为83.3% (45/54) , CINⅢ为94.2% (98/104) , 提示CIN病变越重, HPV阳性率越高。

2.3 宫颈液基细胞学与术后组织病理关系

198例患者全部行细胞学检查。结果发现, 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞 (ASCUS) 57例, 低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 84例, 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) 53例, 结果正常及炎症4例, 见表1。

2.4 阴道镜检查

应用显微定影式阴道镜检出了95.96%, 宫颈病变190/198例, 一种病变在阴道镜下可以有一种或多种图像, 见表2。

2.5 CIN的治疗方法

所有患者均在我院治疗, 宫颈锥切LEEP刀切除者76例, 全子宫切除术者81例, 扩大子宫切除者31例, 次广泛子宫切除术者5例, 广泛子宫切除3例, 腔内放疗2例, 见表3。

3 讨论

CIN是一种局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变, 本身并不具有恶性肿瘤的生物学特性, 但是目前因宫颈癌发病率升高、患者年龄有年轻化的趋势。当前我们应认识到其发病原因主要是HPV感染, 有性生活的妇女出现宫颈接触性出血为CIN最重要的阳性体征, 并认真地普查和随诊, 采用阴道镜检查结合定点活检提高诊断率, 积极处理癌前病变, 完全可以阻断病程, 预防宫颈癌特别是宫颈浸润癌的发生, 早期诊断和早期治疗, 可以达到治愈, 治疗后应定期随访。术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况, 同时做好复查工作, 将CIN的复发率降到最低。

现已明确人乳头瘤病毒HPV感染是宫颈癌的根本致病因素。高危型HPV感染可以引起宫颈癌, 其中HPV16、18型与CIN关系密切, 其病毒负荷与癌的发生呈正相关。在我们的研究中, CINⅠ中的HPV感染率为33.3%, CINⅡ为85.4%, CINⅢ为95.8%, 提示CIN病变越重, HPV阳性率越高。如何防止并治疗HPV感染是防止宫颈癌发生的关键[3]。有报道表明, HPV感染与尖锐湿疣、CIN及宫颈癌关系密切。同时近年宫颈癌的发病年龄明显年青化的趋势也可能与HPV感染有关。因此, 将高危型HPV检测纳入宫颈防癌筛查方案中可以提高宫颈病变诊断的准确率。

CIN作为宫颈癌的癌前病变, 它的外表可以是正常的, 但细胞学或组织学检查已经有了异常增殖的改变, 这种改变包括上皮细胞异型学特征和一定的分化能力, 可以说在某种意义上CIN具有双相发展的可能性。我们的资料表明, 20.6%的CIN患者无症状, 加之常见的症状为白带增多、阴道不规则出血、绝经后出血和接触性出血等。因此, 根据临床观察无法诊断, 早期诊断必须依靠宫颈涂片、阴道镜检查等必要的检查手段。有文献报道, 阴道镜下活检与细胞学结合早期诊断宫颈癌的阳性率达94.9%, 在我们的研究中本组中二者结合诊断CIN的阳性率为97.78%, 显著提高了细胞学检查的阳性率。同时对于多点活检诊断为CIN有子宫切除指征的患者, 在全子宫切除术前行宫颈锥切可以排除浸润癌, 减少盲目地扩大手术范围, 还有利于医师和患者选择手术方式, 无论是经腹、经阴道还是经腹腔镜等。阴道镜下宫颈多点活检组织病理学检查是诊断宫颈病变的可靠方法。目前由于年轻妇女性行为观念的改变, 不安全的性行为及HPV感染, 会导致年轻女性宫颈癌的发病率的上升[4]。

CIN可以有4种转归方式:好转、消退、持续存在、发展为癌, 了解CIN的自然转归可以指导临床治疗, 研究发现从CINⅠ和CINⅡ进展到CINⅢ的比率分别是11%和22%, 进展到侵袭性宫颈癌的比率则更低, 分别是1%和5%。事实上, 大多数 (57%) CINⅠ和相当数量 (43%) 的CINⅡ都能自行消退, CINⅢ可以由低级别CIN发展而来, 也可以由原无病变的上皮直接发展而来。因此, 对于CINⅢ无疑应当积极治疗, 但对于CINⅠ和CINⅡ是否应积极治疗, 则成为争论的焦点。宫颈病变的治疗应根据CIN的级别, 患者的年龄、婚育情况、病变程度、范围、病程等综合考虑, 做到治疗规范化个体化。CINⅠ的患者只有约15%的病变继续发展, 对其治疗意见不一, 所以CIN1有较高的自然转归率, 可以完全自愈[5]。对CINⅡ的患者可给予物理治疗, 如冷冻、激光、电凝等。

摘要：目的探讨宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的诊断及治疗方法。方法回顾分析2000年5月至2008年5月住院治疗的198例CIN的临床资料。结果198例CIN患者, 其中接触性出血占40%, 白带异常占36.7%, 宫颈病变190/198例。HPV阳性156例, 阳性率78.8%, CIN分级与HPV感染呈正相关。结论宫颈细胞学检查结合阴道镜检是诊断CIN的有效方法, CIN及其级别与HPV感染之间有重要关系。对不宜手术的原位癌患者可行单纯腔内放疗。

关键词：宫颈上皮内瘤变,诊断,治疗

参考文献

[1]王秋艳, 高天杨.宫颈组织2268例病理检查结果分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2009, 30 (1) :63-64.

[2]李霞, 李海燕, 李红琴.118例宫颈上皮内瘤变情况分析[J].中国医疗前沿, 2009 (3) :73-73.

[3]刘晖, 曾四元, 李隆玉, 等.2412例宫颈上皮内瘤变病例分析[J].现代妇产科进展, 2009, 18 (1) :71-73.

[4]张云芝.LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变225例[J].中国医药导报, 2009 (4) :31-32.

鳞状上皮内瘤变 篇4

【关键词】宫颈上皮内瘤变，宫颈冷刀锥切，人乳头瘤病毒

Analysis of cold knife conization for treatment of cervical intraepithelial neoplasia.

Yao Yao Shan Chen zhongdong

Department of Gynecology ,The Chen Zhou Hospital ,Nan Hua Uniwersity, Chen Zhou 423000,Hu Nan ,China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of cold knife conization(CKC) for treatment of cervical intraepithelial neoplasia(CIN),and the clearance of high-risk human papillomavirus(HPV)after the treatment.Methods A study was conducted on 149 women who underment cold knife for cervical intraepithelial neoplasia from 2007 to 2010 in our hospital.Results The cure rate in this study was 95.9% after first 6 month,The resideual CIN was identified in 4% patient after the treatment.The recurrent CIN occurred in 2.0% patient after the treatment,none in the 2nd,3rd and4th year.Among those who were high-risk HPV infected before the treatment,the clearance rate of high-risk HPV was 84.1%、92.1% and 96.4% after treatment 6 months,12 months 24 months.Conclusion CKC is one of the important methods on diagnosis and treatment of CIN. Most high-risk HPV is cleaned after the treatment. High-grade CIN need follow-up in the first two years after the treatment.

【Keywords】 Cervical intraepithelial neoplasia, cold knife conization, human papillomavirus

【中圖分类号】R711.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2011）11-1918-02

前言

近年来随着宫颈细胞学检查、人乳头瘤病毒检测的普遍开展，宫颈上皮内瘤变早期发现率明显提高，年轻、有生育要求及生活治疗要求高者的患者更倾向于宫颈冷刀锥切治疗，因此该治疗方法的有效性、安全性及术后HPV消退情况成为人们关注的热点，于是对近4年我院因宫颈上皮内瘤变行宫颈冷刀锥切的149例患者进行回顾性分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007-2010年本院149例因宫颈多点活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变患者行宫颈锥切治疗，所有手术切缘均干净，术后随访1-4年。患者年龄在19-55岁，宫颈病变程度：CINI22例，CIN II66例 CIN III61例。术前有139例患者高危型HPV感染，根据锥切病检结果及随访资料，了解患者宫颈冷刀锥切的效果及术后HPV消除等情况。

1.2 研究方法

1.2.1 CINI、CIN II者切除碘阴性区外2-3mm宫颈组织，深达1.5-2mm， CIN III者切除碘阴性区外5mm宫颈组织，深达2-2.5mm。

1.2.2 阴道镜检查 SLC-2000A电子阴道镜

1.2.3 宫颈细胞学检查 LPT制片，巴氏染色，TBS报告

1.2.4 HPV检测 采用导流杂交基因芯片技术（简称Hybri Max），将标本离心，采用煮沸沉淀法提取HPVDNA进行PCR扩增、杂交等处理后，在蓝色斑点显现的位置判断HPV的亚型，两个及以上斑点出现表示多重感染。HPV检测共24种亚型，高危型有HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、66、68、73、83、MM4；低危型有HPV6、11、42、43、44、CP8304。

1.2.5 病理检查 标本由本院病理科制片、阅片、诊断

1.2 随访

术后第三个月、六个月、一年、两年、三年、四年复查一次。每次随访行宫颈液基细胞学、HPV检查，两者正常者定义为随访正常，有一项及以上异常者，行阴道镜检，必要时宫颈多点活检，术后半年内发现宫颈上皮内病变者定义为病变残留，半年后发现宫颈上皮内病变者定义为病变复发，半年内无宫颈上皮内病变者定义为治愈。

1.3 统计学处理

全部资料采用SPSS10.0软件包处理。

2 结果

2.1 149例患者宫颈冷刀，锥切术后的病理检查结果较术前宫颈活检病理结果无升级，2例患者锥切病理高于活检，为微小浸润癌，再次行子宫全切术或广泛子宫切除术。对149例患者进行随访，最长者为4年，最短者1年，6个月治愈率为95.9%（143/149），术后持续存在率（4/149）2.7%，术后病变升级率（2/149）1.3%，术后1年复发率（3/149）2.0%。

按病变程度区分：CINI22例，6个月治愈率为100%（22/22），术后持续存在率为0，术后无复发。CIN II66例，6个月治愈率为97.0%（64/66），术后持续存在率（2/66）3%，术后1年复发率1.5%（1/66），2-4年无复发。CIN III61例，6个月治愈率为96.7%（59/62），术后持续存在率3.3%（2/61），术后1年复发率3.3%（2/61），2-4年无复发。CIN在治愈率、病变持续存在率、复发率方面比较无显著性（P）0.05）

2.2 术前高危型HPV感染的宫颈上皮内瘤变患者术后6、12、24个月清除率分别为84.1%、92.1%、96.4%。3例术前CIN III，术后半年复查正常，术后1年宫颈液基细胞学检查为ASC-US，高危型HPV感染，宫颈活检为低度上皮内瘤变，再次锥切，术后2-3年随访正常。

治疗前后HPV状态，见表：

治疗前、术后6个月、12个月、24个月HPV感染患者人数四格表（单位：例）

P<0.05，有统计学意义

3 讨论

3.1 宫颈冷刀锥切的有效性

宫颈冷刀锥切是诊断和治疗宫颈上皮内病变的重要方法，张洵［1]等认为锥切病理结果与宫颈多点活检之间密切相关，符合率达71%。6.4%的患者活检诊断为CIN II/III，而锥切诊断为CIN III或微小浸润癌。因此宫颈多点活检不能取代宮颈锥切在宫颈病变诊断及治疗中的作用。研究表明，宫颈冷刀锥切术有取材兼治疗的作用，与LEEP相比，能更充分的评价切缘情况，对手术的彻底性进行比较准确的评估［2]。本研究中147例患者宫颈锥切术后的病理检查结果较术前宫颈活检病理结果无升级，2例患者锥切病理高于活检，为原位癌或微小浸润癌，分别与文献报道类似，也证明宫颈冷刀锥切对宫颈上皮内瘤变的诊断及治疗有效。

3.2 宫颈上皮内瘤变术后HPV感染消退情况

人乳头瘤病毒（human papillonmavirus，HPV）是一种微小双链DNA病毒，属乳多空病毒科A属成员，据HPV亚型致癌危险性大小不同分为低危型和高危型。宫颈癌的发生发展是一个漫长的过程，由宫颈上皮内瘤变-早期宫颈癌-浸润型宫颈癌，这一过程大约需10年时间，对宫颈癌的筛查能提高提早发现宫颈病变，阻断疾病的进程，大量研究表明，已经有很多学者证明HPV病毒感染与宫颈癌发生密切相关，尤其是高危型HPV感染持续感染，因此HPV检测和宫颈液基细胞学检查一样，也是宫颈癌一种可靠筛查方法。国内外均有研究，宫颈癌与宫颈上皮内瘤变还与高危型HPV病毒的病毒负荷量有关［3]。本研究中，149例患者，术前HPV阳性者139例，提示HPV感染与宫颈病变有关，对CIN的处理方法不同，HPV的消除率也不同，采用物理治疗的妇女2年内消除率为80%，LEEP术后2年内HPV消退率为90%［4]。本研究中，术前HPV病毒感染的宫颈上皮内瘤变患者，行宫颈锥切治疗后，术后6、12、24个月清除率分别为84.1%、92.1%、96.4%。可见随着术后时间延长，HPV消除率逐渐增加。HPV有嗜上皮性，常感染宫颈移行带的鳞状上皮细胞，使其成为宫颈病变的高发区。冷刀锥切可根据病变程度选择性切除宫颈病灶及其周围部分组织，从而有效地切除了病灶和病毒感染的源泉，达到标本兼治的效果。术后HPV消退需要一段时间，且受多种因素的影响，对CIN进行有效处理后，大部分患者在术后3-24个月消除HPV感染［5-6]，但存在吸烟、服用避孕药、免疫抑制（器官移植、HIV）等的女性感染高危型HPV后不易清除，且对疾病的进展有协同作用。有研究显示术后6个月HPV阴性，术后CIN病变残留、复发的阴性预测值达99%，所以HPV检测是宫颈病变术后重要的随访项目。本研究中3例患者术后1年发现高危型HPV感染，术后病变复发，提示术后HPV阳性对病变复发有预警作用。英国国家医疗服务体系“关于阴道镜检查和宫颈普查管理”推荐在治疗后6个月开始随访，进行相关检测［7]。

总之，宫颈锥切是宫颈上皮内瘤变有效、安全、重要的治疗方法，但术后应随访，特别是术后前两年，对有病灶残留或复发危险因素的患者，应密切随访，同时也是消除HPV感染的有效方法。宫颈上皮内瘤变治疗后HPV检测也是重要的随访项目，建议术后6开始检测，对术后阳性者要严密随访，以便及时发现术后病变残留、复发及进展。

参考文献

［1］ 张洵, 李玲, 章文华. 宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变诊治中的评价［J]. 癌症, 2003, 22（9）：994-996.

［2] 沈锵. 子宫颈锥切术［J].现代妇产科进展, 2005,14：39.

［3] 赵方辉，马俊飞，乔友林. 人乳头瘤病毒DNA载量与子宫颈病变的关系［J]. 中华流行病学杂志, 2004,25（11）：921-924. 

［4] Aerssens A, Claeys P,Garcia A, et al. Natural history and clearance of HPV aftertreatment of precancerous cerviacal lesions［J].Histopathology,2008,52, (3): 381-386.

［5] Kjellberg L,Wadell G,Bergman F,et al.Regular disappearance of the human papilloma-virus genome after conization of cervical epithelial dysplasia by carbon dioxide laser［J].Am J Obstet Gynecol,2000,183(5):1238-1242.

［6] Elfgren K,Jacobs M,Walboomers JM,et al.Rate of human papillomavirusclearance after treatment of cercical intraepithelial neoplasia［J].Obstet Gynecol,2002, 100(5):965-971.

［7] 陈观娣，钱德英，岑坚敏，等.宫颈高度鳞状上皮内病变治疗后高危型人乳头瘤病毒的消退规律 ［J].中国实用妇科与产科杂志，2011,27（1）：42-44.

鳞状上皮内瘤变 篇5

资料与方法

2010年11月-2012年1月收治宫颈上皮内瘤变患者104例, 病程1~10年, 平均4.3年, 年龄25~66岁, 平均 (38.1±2.5) 岁, 都存在孕产史和性生活史。其中, 阴道出血5例 (4.81%) , 阴道分泌物增多23例 (22.11%) , 接触性出血39例 (37.50%) , 无临床症状37例 (35.58%) , 所有患者均无子宫内膜病变。

诊断与治疗:所有患者给予宫颈活检组织、病理学检查、宫颈脱落细胞学检查等, 同时检测患者的人体乳头瘤病毒 (HPV) , 治疗策略针对患者的具体情况来进行选择[3]。

随访方式:术后换药3~5 d, 仔细观察创面出血情况。1~2个月后, 对患者的宫颈创面愈合情况进行随访, 第3个月开始联合阴道镜检查, 或者HPV检测, 或者对宫颈液基薄片 (TCT) 进行复查[4]。

统计学处理:采用SPSS 17.0统计软件。计数资料采用t检验。

结果

病理分型:经阴道镜下宫颈组织活检, 本组患者中CINⅢ14例 (13.46%) , CINⅡ37例 (35.58%) , CINⅠ53例 (50.96%) 。有59例患者经HPV检测确诊为阳性, 其中CINⅢ12例 (85.71%) , CINⅡ21例 (56.76%) , CINⅠ26例 (49.06%) 。

宫颈创面愈合情况:在手术完成之后换药发现, 全部患者的手术创面都出现了一层白膜, 呈现出胶冻样。2个月后, 有99例患者的宫颈恢复为自然状态。另外5例患者持续观测3个月, 病情仍然没有出现好转, 后采用小环形电刀修复, 顺利恢复健康。

治疗方式及复发情况:9例行子宫全切术;24例行宫颈环型电切术 (LEEP) ;21例行宫颈锥切术, 50例行物理治疗, 各级别不同治疗组的疾病转归情况, 见表1。

讨论

导致宫颈上皮内瘤变发生率升高的因素是多个方面的, 主要包括生活方式、免疫、吸烟、遗传、卫生、避孕药等多。由于我国采取定期对妇女身体健康进行普查, 在体检过程中往往会发现多起宫颈上皮内瘤变, 从目前来看, 宫颈上皮内瘤变存在着年轻化的发病趋势, 同时这些患者都很希望医生在治疗过程中能够给她们保留生育功能, 这就决定了治疗策略基于患者的具体情况来进行选择。从本组资料来看, 宫颈锥切术对于CINⅠ患者较为适用, 半年的治愈率达100%, 2年内没有出现1例复发情况。值得注意的是, 目前国内很多医院都对CINⅢ患者存在着较为明显的过度治疗问题, 只要确诊患者为CINⅢ, 那么就毫不犹豫地选择子宫全切术, 但实际不然, 对于强烈要求保留生育功能的CINⅢ患者仍然可以选择采用LEEP治疗或者宫颈锥切治疗, 只有对于缺乏随访条件、围绝经期的CINⅢ者才考虑子宫切除。

对于宫颈上皮内瘤变患者而言, 尽早诊断治疗是极为重要的, 只有这样, 才能够避免出现HPV感染率上升的问题。所以, 务必要让女性朋友明白CIN疾病的可能转归, 及其与宫颈癌存在的关联, 以便能够让她们更好地配合医生的治疗[5]。

参考文献

[1]杨丽华.宫颈环切治疗宫颈上皮内瘤样变的评价[J].中国妇幼保健, 2008, 23 (2) :3762-3763.

[2]郝丽军, 赫平, 李联坤, 等.宫颈上皮内瘤变108例临床分析[J].中国现代医学杂志, 2006, 16 (2) :267-268.

[3]郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科杂志, 2002, 37 (3) :129-130.

[4]宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变[J].实用妇产科杂志, 2004, 20 (2) :69-70.

外阴及阴道上皮内瘤变临床分析 篇6

1临床资料

1.1 一般资料

本组资料共计36例, 均为2001年到2006年我院妇产科诊断VIN及VAIN患者。均为已婚妇女, 均无癌症病史, 年龄27～42岁, 平均年龄29.2岁。其中VIN17例, VAIN20例两者合并罹患1例。所有患者均有不同程度的女性外阴皮肤及阴道黏膜组织发生变性及色素改变; 外阴瘙痒; 外阴灼痛、皲裂、溃烂、粘连、萎缩、阴道口狭窄、性交疼痛或困难等。

1.2 疾病诊断及分级

所有患者均留取血液样本, HPVDNA检测采用高危型HPVDNA试剂盒检测。组织病理学:在阴道及外阴部位组织活检, VIN及VAIN病理分级采用1995年国际分级标准:VIN1是指细胞不典型性只限在上皮的下1/3;VIN2是指细胞不典型性发展到上皮的中1/3;VIN3是指细胞不典型性发展到上皮的上1/3至上皮全层。VAIN1是指不典型细胞累及上皮下1/3;VAIN2是指不典型细胞累及上皮的中1/3;VAIN3是指不典型细胞累及到上皮的上1/3至上皮全层[3]。所有患者均病理排除及妇产科恶性肿瘤。

1.3 治疗方式

9例患者采用50%三氯醋酸外涂治疗, 7例采用5-氟脲嘧啶软膏外涂治疗, 13例采用冷冻或激光治疗, 5例采用局部病灶切除治疗, 2例无特殊治疗随访观察。

1.4 统计学方法

所有资料使用EXCEL表格录入, SPSS for windows 11.0统计软件计算, 组间比较采用U检验, P<0.05视为有统计学差异。

2结果

2.1 HPV-DNA感染率

36例我院妇产科诊断VIN及VAIN及共检出34例HPV感染, 感染率94.4%。其中VIN (16/17) , VAIN (19/20) 。

2.2 发病部位及病理分级

VIN病理分级分别为:VIN1为2例;VIN2为13例;VIN3为2例其中1例合并VAIN2。VAIN病理分级分别为:VAIN1为4例;VAIN2为12例其中1例合并VAIN2;VAIN3为4例。在VIN及VAIN不同的病理分级中HPV的检出率并无统计学差异 (P>0.05) 。

2.3 治疗结果及随访

36例患者治疗后均跟踪随访6个月, VIN及VAIN治疗后随访结果为:治愈19例;明显好转11例;无效6例。

3讨论

外阴上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变是妇科的常见疾病, 其病理生理学主要为:病变部位微血管数量减少, 病变部位的血管功能不佳, 同时伴有淋巴细胞的广泛浸润[4]。其病因目前尚不明确, 但可能与高危险性HPV感染有关。同时有研究发现有研究发现该疾病患者是宫颈癌患者的高危人群, 提示该疾病是相关肿瘤的独立危险因素甚至癌前病变。

在本研究中, 笔者回顾的36份病例均无妇科肿瘤史及宫颈部位的粘膜病变。仅为单纯的的外阴上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变。在本研究中笔者发现36例患者中有34例患者 (94.4%) HPV感染阳性, 基本符合其他关于HPV感染与该类疾病高度相关性的报道。

在治疗方面我们采用的是个体化治疗模式, 主要根据患者病灶的范围及部位进而选择治疗方式。当病灶较为广泛的情况下一般选择三氯醋酸及5-氟脲嘧啶软膏外涂治疗。当病灶为点状, 面积较小时我们一般根据病灶的部位选择采用冷冻或激光治疗, 或者采用局部病灶切除治疗。目前的文献报道倾向于在所有的类型的VIN及VAIN的疾病中, 不伴随其它疾病感染包括:泌尿系统感染;奈瑟菌感染等, 如果临床症状较轻的情况下, 其恶变的可能性较低, 一般在千分之三左右, 而如果伴有其它基础疾病恶变几率就会大大增加。

但是值得注意的是在该疾病6个月的随访过程中可以发现, 该疾病的治愈率及好转率只为52%及30%。因此笔者认为考虑到该疾病的恶变可能, 在治疗该疾病的过程中必须注意跟进患者的治疗情况及病情可能的进展以更换可能的治疗方式。

参考文献

[1]Stugeon SR, Brinton LA, Devesa SS, et al.In situ and invasive vul-var cancer incidence trends (1973 to 1987) .Am J Obsetet Gyne-col, 1992, 166 (5) :1482-1485.

[2]李成志, 王智彪, 陈文直, 等.超声治疗外阴白色病变的研究.妇产科杂志, 2004, 39:373-377.

[3]Vladimir B, John HI.Pathology inthr practice of Gynecology.Mis-souri:Mosby-Year Book, Inc, 1995:59-62.

鳞状上皮内瘤变 篇7

关键词：子宫内膜上皮内瘤变,子宫内膜癌,临床病理特征

一直以来, 子宫内膜增生性病变WHO分类未从组织病理形态上进行子宫内膜癌前病变定义, 直至2000年, Mutter1及其子宫内膜协作系统指出了子宫内膜上皮内瘤变的概念, 并其进行了分型, 指出其属于Ⅰ型子宫内膜癌的癌前病变[1]。目前, 针对子宫内膜上皮内瘤变的概念而言, 国内外均未获取广泛性接受。为了深入探究子宫内膜上皮内瘤变临床病理特征, 本研究主要对我院收治的46例子宫内膜上皮内瘤变患者的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择我院2012年6月-2014年9月收治的子宫内膜上皮内瘤变患者46例为研究对象, 均符合子宫内膜上皮内瘤变组织病理学诊断标准[2], 均伴有不规则阴道出血, B超检查示子宫内膜异常增厚, 部分病例血雌激素水平伴有增高情况。患者年龄33~60岁, 平均年龄 (39.16±3.32) 岁;其中临床诊断22例子宫内膜增殖症, 10例功能性子宫出血, 8例子宫内膜癌, 4例子宫平滑肌瘤, 2例子宫内膜炎。本试验经过我院医学伦理委员会批准, 且患者知情同意。

1.2 方法

所有标本均通过4%甲醛进行固定, 行常规脱水及石蜡包埋处理, 留取4μm厚切片, 作HE染色处理, 置入光镜下进行系统观察。46例标本均行p53 (肿瘤抑制基因) 、PTEN (免疫组化抑癌基因) 、ER (雌激素受体) 、p53 (肿瘤抑制基因) 检测, 抗体购自武汉致远医疗科技有限公司。应用En Vision二步法, 行免疫组化, 进行对照组常规设置。

1.3 子宫内膜上皮内瘤变诊断标准

PTEN提示细胞质显现棕黄色颗粒, 即为阳性细胞;PR、ER、p53提示细胞核呈现棕黄色颗粒, 即为阳性细胞。阳性细胞数在10%以上时为 (+) ;阳性细胞数在10%以下, 或无明显着色, 即为 (-) 。

1.4 观察指标

观察子宫内膜上皮内瘤变临床病理特征及免疫表型, 详细分析其诊断与鉴别诊断结果。

1.5 统计学方法

以上数据采用SPSS 19.0开展系统性分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用±s表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果分析

2.1.1 镜检结果分析

镜检提示, 子宫内膜上皮内瘤变病变多为局灶性, 占82.61% (38/46) , 小部分弥漫分布占17.39% (8/46) 。子宫内膜上皮内瘤变病变与其周围非病变区域构成明显对照, 腺体异常增生拥挤, 无规则性, 增生腺体分布的区域较间质分布区域大 (图1A) ;结构拥挤区域腺上皮细胞呈非典型性, 核异常增大, 核浆比值明显增大, 核较圆, 可观察到核仁, 核染色质粗颗粒状的分布具有不均性 (图A、B) 。

注:图A、B, 子宫内膜上皮内瘤变组织内腺体呈不规则性, 间质分布区域较增生腺体分布区域小;腺上皮细胞呈非典型性, 核及核浆比大, 核仁明显, 核染色质粗颗粒状分布呈不均性;图C、D, 子宫内膜腺体中PTEN呈 (-) 。

2.1.2 巨检结果分析

46例送检标本均属于诊刮子宫内膜, 组织呈破碎状, 呈现灰褐或淡棕色, 数量较多, 部分伴有凝血块。

2.1.3 免疫组化分析

46例均接受PTEN、ER、p53、PR免疫组化标记检测, 其中子宫内膜腺体中大约60.86% (28/46) 的PTEN表达缺失, 与PTEN免疫组化标记及HE常规染色的对照切片中能观察到这种改变情况 (图C、D) , 其中p53 (+) 占8.69%, ER (+) 与PR (+) 占43.47%, 见表1。

2.2 随访结果分析

在这46例患者中, 10例患者确诊为子宫内膜上皮内瘤变, 随访发现均行全子宫切除手术, 其中4例带双附件;术后病理检查4例伴有高分化子官内膜样腺癌, 其余6例未明确病变。

3 讨论

研究证实, 子宫内膜上皮内瘤变作为对Ⅰ型子宫内膜癌病变的一种组织病理学表述, 早期多呈局灶性, 立足于生物遗传学角度, 其属于肿瘤范畴, 伴有癌遗传特征, 譬如单克隆性、MLH等基因改变[3]。目前, 子宫内膜上皮内瘤变属于单一种类病变, 无Ⅱ型, 需与子宫内膜良性增生性病变相区别。WHO在子宫内膜增生定义上往往伴有五个方面的问题, 多表现为诊断上可重复性较差, 已明确的细胞学“非典型性”, 无法将因外源性激索所致的细胞学改变排除, 于显微镜下组织结构标准无法明确诊断宫内膜癌前病变, 且诊断种类具有变化性, 难以掌握, 未考虑进展性增生性病变[4]。

就子宫内膜上皮内瘤变诊断标准而言, 主要包括五个方面: (1) 子宫内膜腺体异常增生拥挤, 呈不规则状, 间质分布区域小于增生腺体分布区域; (2) 子宫内膜上皮内瘤变病变的细胞形态缺乏绝对标准, 但可区分良性子宫内膜腺体与子宫内膜上皮内瘤变病变。子宫内膜上皮内瘤变病变细胞核较圆, 伴有核仁, 核染色质粗颗粒状分布具有不均性。但不是所有的子宫内膜上皮内瘤变病变都具有此类特征, 故细胞学非典型性无法单独作为子宫内膜上皮内瘤变的诊断标准; (3) 组织病理提示病变范围直径在1 mm以上; (4) 排除月经期子宫内膜、子宫内膜息肉等形态上与子宫内膜上皮内瘤变类似的良性子宫内膜改变; (5) 排除子宫内膜样腺癌。研究证实, 于子宫内膜活检材料中未观察到癌变, 故无法完全排除子宫内膜样腺癌, 应考虑取材标本受性等因素[5,6,7,8]。本组46例患者的诊断均与上述述几条标准相吻合, 子宫内膜上皮内瘤变病变多呈局灶性或弥漫分布, 10例已确诊的随访病例中发现4例伴有子宫内膜样腺癌。

PTEN作为一种新型抑癌基判, 具有抑制细胞增殖、肿瘤细胞扩散及介导凋亡作用, 其基因突变与子宫内膜样腺癌及子宫内膜增生具有相关性, 强化PTEN基因表达缺失检测, 对观察子宫内膜增生经子宫内膜上皮内瘤变至癌变的过程具有一定的应用意义[9]。但PTEN检测缺乏特异性与敏感性, 故无法作为诊断子宫内膜上皮内瘤变的唯一依据。本文研究结果提示, 46例患者中子宫内膜腺体中PTEN表达缺失约占60.86%, 而p53 (+) 占8.69%, ER (+) 与PR (+) 占43.47%, 提示子宫内膜上皮内瘤变与WHO定义的子宫内膜增生具有相互关系。

子宫内膜上皮内瘤变病变诊断应用的标准不同, 与WHO明确的子宫内膜增生的相互关系无法进行对应, 多数子宫内膜不典型增生符合子宫内膜上皮内瘤变病变, 但并不代表全部, 某些单纯不典型增生并非子宫内膜上皮内瘤变病变[10]。目前, 在临床上, 针对子宫内膜上皮内瘤变病变治疗而言, 多为外科手术治疗或激素治疗, 而在选取治疗方法时需考虑是否留取生育能力及术后生活质量等因素[11,12,13]。

宫颈上皮内瘤变的诊治现状及进展 篇8

CIN到宫颈浸润癌 (invasive cervicalcancer, ICC) 在发展过程中整体风险率为15%, CIN I, II, III发展的几率则随着级别的升高而增大, 而逆转和消退的机会则随着级别的升高而变小。有报告表明, CIN I和II发展为ICC的风险是正常的4倍和14.5倍, 而CINⅢ则为46.5倍, 清楚地表明CIN早期发现的重要性[1]。我国目前采取的是“三步走”:细胞学检查-阴道镜检查-组织学检查来诊断筛查CIN。

1.1 细胞学检查

宫颈细胞学检查虽然经历了50多年的发展, 但到目前为止仍是宫颈癌的癌前病变筛选的第一步和主要手段。通过有效的细胞学筛查可下降2/3的宫颈癌发病率, 通过调查发现妇女在一生之中如做过2次宫颈细胞学检查, 能降低43%的宫颈癌患病风险, 而如果每年做1次宫颈细胞学检查其患浸润性子宫颈癌的风险可降低93%[2]。但是, 由于传统的巴氏检查法受检查水平的限制, 其在诊断上出现了较高的假阴性率及假阳性率, 据Frable报告假阴性率及假阳性率分别为15%~20%和5%[3]。20世纪90年代后, 细胞病理学领域已取得突破:①TNS回报方式。②计算机辅助细胞学试验 (CCT) , 计算机扫描自动读取片筛选后交由细胞学者做出诊断。③新柏薄层液基细胞学检查 (TCT) , 通过真空压缩技术是图片更加清晰, 细胞分布均匀, 阅读起来非常容易。④自动薄片细胞制片机 (autoyte, PREP) , 是一种液基细胞学, 通过计算机自动将图片扫描并分析筛选。通过使用后3种检查方法大大提高了细胞学诊断水平, 侨友东通过应用TCT技术对1997例山西襄垣县妇女进行宫颈癌筛查中发现, TCT灵敏度为87.2%, 特异性为93.5%[4]。另一项研究发现, CCT筛查的灵敏度为96%~97%, 特异性为93%~98%[5], 可大大提高检测率, 但是我国因各地经济和医疗水平发展不一致, 目前CCT仍未大范围使用。细胞学检查的结果不是最终诊断宫颈病变结果, 对细胞学检查结果为非典型鳞状细胞 (ASCUS) 和非典型腺细胞 (AGCUS) 的妇女, 两年内每3~6个月重复宫颈细胞学检查, 如发现问题应行阴道镜检查及直接活检, 或宫颈管刮取术 (endocervical eurettage, ECC) 技术。

1.2 人类乳头状瘤病毒 (HPV) 的病毒检查

由于近年来感染人类乳头状瘤病毒 (PHV) 的年轻女性越来愈多, 其导致的CIN的发生率也随之升高, HPV感染已成为宫颈癌的发展过程中不可缺少的一部分, 持续的高危型HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因[5]。国外报道, 多数CIN患者伴有HPV感染, 90%以上的宫颈癌标本中可检测出HPV.DNA, HPV DNA检测也成为一项重要的CIN筛查手段[6]。杜建英已经证明, HPV病毒检测具有高灵敏度和阴性预测值[7]。高危型持续HPV感染是激发宫颈上皮恶性转化的最重要危险因素, 它能使宫颈癌的发生风险提高250倍, 是宫颈癌及癌前病变发生发展的必备条件。HPV DNA检测能大大改进目前进行的宫颈癌和CIN中细胞学筛查的有效性。

1.3 阴道镜检查和活检

阴道镜检查具有无创伤性, 可多次重复检查, 已成为进一步筛查CIN必不可少的一种方式。电子阴道镜放大技术能清晰观察观察宫颈鳞、柱状上皮的转化区, 有效的提高活检阳性率, 接近80%的准确率能及早发现宫颈癌前病变。但阴道镜也存在着灵敏度高, 特异性低的缺点, 难以通过单独使用阴道镜做出准确的判断。一项研究表明, 通过对450例患者行阴道镜检查发现, 111例最终诊断为CIN患者中有17例患者阴道镜检查并未出现异常阴道镜图像, 可提示阴道镜检查存在着一定漏诊率[8]。通过阴道镜与内镜活检结合使用, 在阴道镜的准确定位取出活检目标, 可以大大减少了阴道镜检查的假阳性率, 是子宫颈癌和CIN的早期诊断是准确和可靠的方法。此外还具有操作简便, 性能稳定, 方便应用, 图像清晰, 较低的成本优势, 无痛苦等优点, 适合于开展大规模的妇科疾病普查。

1.4 病理检查

阴道镜指导下对可疑或病变部位行多点活检, 如果细胞学检查是阳性或疑似阳性但宫颈表面无明显异常, 应组织送病理检查, 通过活检明确诊断, 活检是宫颈病变诊断的金标准。但吕卫国报告153例CIN患者行阴道镜下活检漏诊18例ICC, 漏诊率11.8%[9]。高误诊率已经敲响了警钟, 可以看到阴道镜下活检宫颈病变的诊断准确不够, 原因是:①操作者的判断和经验的主观意识影响;②不能取得宫颈管病变;③阴道镜受自身局限性取材范围优先造成的误诊;④12个点连续多张切片活检很难覆盖整个宫颈。当发现高危因素存在时应宫颈癌诊断锥切检查以明确诊断。锥切诊断适应证:①宫颈细胞学检查阳性, 阴道镜检查阴性或不满;②ECC阳性或不满意;③宫颈细胞学检查, 阴道镜检查与活检不符合或不能解释原因;④病变面积超过宫颈的1/2;⑤怀疑宫颈腺鳞癌;⑥宫颈活检为微小 (微浸润性癌) 。而通过使用锥切术与阴道镜下相结合的方式, 对明确诊断宫颈疾病的早期有一定的临床价值。

2 CIN治疗

2.1 缺乏的诊断和治疗

主要集中在贫困和落后的农村地区, 为开展宫颈癌筛查, 或只在少数妇女中施行。我国政府已经采取措施, 从2009年开始连续3年为1000万农村妇女开展宫颈癌筛查, 提高早期诊断和治疗率, 降低死亡率。

2.2 过度的诊断和治疗

宫颈糜烂是不是癌前病变, 人们一直认为其是发展成癌症的危险因素, 尤其是诊所和小医院积极宣传和治疗宫颈糜烂, 有些地方甚至行LEEP和锥切, 这是是一种严重的过度治疗。宫颈糜烂的现代观点是:年轻女性受卵巢激素的影响出现了状上皮异位, 但它不属于病变, 不需要人为干预。对于育龄妇女, 如发现宫颈糜烂应首先需要进行宫颈筛查以排除癌变, 若非癌前病变则无需治疗, 但对于某些糜烂面积较大的患者可通过物理治疗来消除, 一般情况下不采取手术治疗。

2.3 CIN的治疗标准

最初普遍采取子宫切除术来治疗CIN, 但随着临床发现, 大部分CINⅠ和CINII存在着逆转或持续存在情况, 所以一味的采取子宫切除术是一种过度治疗。随着近些年大量临床发现证明CIN有较高的自然消退率, 60%~90%的CINⅠ级可在2年内消退, 患癌症的风险低[10]。所以, 对于一些无症状且细胞学为ASCUS和LSIL的患者来可采取不需治疗或采取物理治疗。通过数据发现84%~97%的HSIL的患者由LEEP术活检诊断为CINII级, CINⅢ级, 所以HSIL与漏诊宫颈ICC有一定的相关性, 对于细胞学为HSIL而组织学为CINⅠ级的患者需引起重视, 以防止出现漏诊[11]。对CIN II级的患者进行冷冻、电凝、激光灯物理治疗都有不能保留组织标本的缺点, 且通过研究发现无论它们具有什么优缺点, 这些方法的疗效之间无明显差异。LEEP手术可以保留组织标本来行病理检查, 且不会错过未发现原位宫颈癌或小的ICC。但在临床使用中要注意符合切除宫颈所要求的深度和宽度。CINⅢ级重度不典型增生和原位癌应行宫颈锥切术, 老年患者也可以直接行子宫切除术。LEEP只适合于重度不典型增生, 而不适合于原位癌。数据表明LEEP术治疗癌原位复发率是29%, 而冷刀锥切 (CKC) 复发率为6%。有研究表明, CIN II、III选择LEEP术或全子宫切除术治疗CIN或阴道上皮内瘤的发病率没有显着差异 (分别为3%和1.1%) [12];子宫切除术是一种非常有效的治疗方法, 但影响生活质量, 和严重并发症的发生也显著增加。

摘要：临床上宫颈组织上皮内瘤变 (CIN) 是宫颈癌发展的一个重要阶段, 所以早期诊断和治疗CIN是对于宫颈癌的治疗具有非常重要的意义。CIN是在1997年由Richart提出, 是指的在宫颈鳞状上皮的不典型增生和原位癌。显微镜下根据不典型增生细胞的鳞状上皮内所占的范围可划分为:CINI级、CINII级、CINIII级。但是宫颈癌从开始的CIN到CINI、II、III是一个比较缓慢的过程, 在疾病几年或十几年的发展过程中可能会出现消退、稳定和恶化等情况, 所以在这一阶段积极的预防和诊断对宫颈癌的治疗有着重大的意义。近年来, 我国在诊断和治疗宫颈病变和子宫颈癌上有了一些新的发展, 引入了液基细胞检测技术 (LPT) 、新柏液基细胞学测试 (TCT) 等细胞学诊断技术, 采用LEEP刀等新的手术治疗, 收到了很好的治疗效果, 妇产科的临床医师在诊断和防治宫颈癌病变的过程中还存在不足之处。

鳞状上皮内瘤变 篇9

【关键词】宫颈上皮内瘤变；高频电刀宫颈电圈环切术；诊断；治疗

近年来随着HPV感染率的增加，宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的发生率逐年上升［1］。目前CIN临床上诊断主要依据局部组织的病理检查结果，常用的治疗方法有高频电刀电圈切除术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、宫颈锥形切除术及子宫切除术等［2］。而LEEP是近几年发展起来的一种新技术，由于其操作简便、对技术要求相对较低、损伤小等原因，目前已经在我国各大、中型医院广泛开展［3］。LEEP在治疗的同时还可提供较大范围的标本进行病理学检查，从而获得对疾病更精确的诊断。本文对近3年我院诊治的120例CIN及宫颈原位癌患者进行了分析，采用TCT细胞学、阴道镜与组织学活检进行诊断，LEEP术进行诊断，并对患者术后情况进行随访，目的在于提供中等规模医院开展LEEP的可行性、安全性及有效性的证据。

1资料与方法

1.1临床资料选取对2008年1月-2010年12月因TCT异常，行阴道镜检查，取宫颈病变组织病理检查结果为CIN并在我院行LEEP术的患者120例为研究对象。分别在术后3月、6月、1年和3年进行随访，120例患者年龄21岁-48岁，平均31.2±4.5岁。平均孕次2.07次，平均产次1.15次。其中CINI26例（21.67%）、CINII82例（68.33%），CINIII或原位癌12例（10%）。

1.2方法

1.2.1阴道镜检查检查前3天内禁阴道冲洗、阴道内用药，检查前24h内禁性生活，并除外明显急性阴道及宫颈炎症。TCT检查：收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞保存，经自动化系统处理，制成薄层细胞涂片，95%酒精固定，H-E染色，光镜检查。阴道镜检查：清洁宫颈表面，初步观察后涂5%醋酸，观察鳞状上皮，柱状上皮及转化区，并加绿光观察宫颈表面血管，最后涂卢戈氏碘液。对阴道镜下可疑病变区行多点活检，福尔马林液固定后送病理检查。

1.2.2LEEP治疗病理提示为CIN或原位癌，患者愿意接受LEEP术治疗者签订手术知情同意书。于月经结束3-7天行LEEP术治疗。常规消毒外阴、阴道、暴露宫颈、宫颈敷5%醋酸和涂抹卢戈氏碘液，再次确定病变范围。根据宫颈病变的情况选择不同型号的LEEP刀，环行切除病变组织，CINI切割宽度希勒氏液不着色区外2-3mm，深度约10-15mm。CINII3-5mm，深度15mm。CINIII或原位癌患者切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外5mm，深25mm。再选用适当的电刀适度切除颈管深部部分组织，电极止血，重塑宫颈外形。标本用丝线标注病变部位或宫颈的位点。病理学方法：切除组织全部送病理检查，采用12分切割包埋法取材，进行切片诊断。

1.2.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件对所有结果进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1阴道镜、TCT和LEEP术诊断结果比较120例患者中，阴道镜活检诊断为CINI的患者26例，其中宫颈LEEP术后病理降级为慢性宫颈炎3例（11.5%），病理保持CINI16例（61.53%），病理升级的有7例（26.92%），其中病理升级CINII5例（71.43%）、病理升级为CINIII或宫颈原位癌2例（28.57%）、病理升级为浸润癌0例。阴道镜活检诊断为CINII的患者82例，宫颈LEEP术后病理降级为CINI9例（10.98%），病理保持为CINII68例（82.92%），病理升级为CINIII或宫颈原位癌的为5例（6.10%），病理升级为浸润癌0例。阴道镜活检诊断为CINIII或宫颈原位癌患者12例，LEEP术后病理降级为CINII0例，病理保持为CINIII或原位癌10例（83.33%），病理升级为浸润癌2例（16.67%）。TCT檢查ASC27例中宫颈LEEP术后病理为慢性宫颈炎3例（11.11%），为CINI17例（62.96%），为CINII及以上7例（25.93%）。TCT检查结果为LSIL12例的患者中，宫颈LEEP术后病理检查为慢性宫颈炎0例，病理为CINI9例（75%），CINII及以上3例（25%）。TCT检查HSIL81例，宫颈LEEP术后病理检查为慢性宫颈炎0例，病理为CINI21例（24.69%），CINII及以上为60例（75.31%）。本研究中阴道镜和LEEP术后诊断的符合率为85.91%，TCT和LEEP术后诊断符合率为70.8%，详见表1。

2.2术后随访对120例患者术后进行随防，随防时间分别自LEEP术后3月、6月、1年及3年。总的治愈率93.33%（112/120）。3个月治愈率97.50%（117/120），病变持续存在率1.67%（2/120），术后再次阴道镜活检证实均为CINI，随访TCT均为轻度非典型增生，行微波治疗，术后6月再次复查正常。6个月后随访病变持续存在率和复发率为0。术后1年的复发率3.33%（4/120），1例术前为CINII、3例术前为CINIII（TCT均为HSIL），其中3例术后1年阴道镜下活检为CINI（TCT为ASC），行宫颈激光术治疗，术后半年、1年时复查3例患者均转阴。另1例复发患者术前为原位癌（TCT为HSIL），术后1年阴道镜取组织活检为CINIII，局部浸润癌可能（TCT为HSIL），行全子宫切除术（病理检查为镜下早期浸润癌），术后半年和一年复查均正常。3年复发率为6.18%。CINI、CINII及CINIII或原位癌在治愈率、病变持续存在率、复发率方面比较差异无显著性（P>0.05）。

3討论

随着宫颈细胞学筛查和阴道镜检查技术在各大、中型医院的广泛应用和普及，越来越多的宫颈癌前病变被及时诊断。近年来，HPV感染率的升高，宫颈上皮内瘤变（CIN）的发生率有明显上升的趋势，对其采用适当的诊治值得各级医院临床工作者的重视。

及时发现并治疗宫颈癌前病变，阻止其进一步发展是目前临床上预防宫颈癌的主要手段。国际上公认的处理，对于CINI患者主要是随访或药物治疗，而物理治疗尚有争议；对CINII使用LEEP或激光治疗；CINIII或原位癌使用冷刀锥切或LEEP［4］。LEEP采用高频电刀产生电波发热，达到切割组织并止血的手术目的［5］。LEEP与传统冷刀相比可以达到传统电刀达不到的精细手术效果，不会发生传统电刀的组织破坏现象，不影响组织标本的病理检查结果，能提供组织作进一步的病理诊断，并且手术操作对邻近组织伤害小，能切除足够广度和深度的宫颈病灶，因此LEEP在CIN的诊治上起到重要作用［6-7］。

本文120例阴道镜活检诊断为CIN的患者，存在部分LEEP术后病理级别下降，可能是阴道镜下活检时已将病变最严重部位去除，临床上应视为两者的结果是相符的。阴道镜和LEEP术后诊断的总符合率为85.91%，病理升级达17.12%。这说明阴道镜下多点活检的范围小，容易遗漏，宫颈病变具有延续性及多灶性等特点，点活检取材部位可能不够精确。此外，部分患者子宫颈移行带区回缩到宫颈管内，这些都会造成阴道镜下多点活检取材后出现漏诊。LEEP术后提供的组织块大，使术后病理诊断更确切，可以避免阴道镜下活检对宫颈高级病变甚至早期浸润癌的漏诊。

对120例患者进行LEEP术后随防，总的治愈率3.33%（112/120）。术后短期病变持续存在率1.67%。病变持续存在可能与LEEP深度和广度不够导致切缘残留或病变的多灶性有关。本研究中，LEEP术后1年的复发率3.33%。目前一般认为，切缘阳性、年龄因素及免疫抑制与CIN复发有关［8］。另有学者报道，术后复发除了与病灶大小、病变程度以及根据术者经验切除范围情况有关外，可能还与高危型HPV感染的持续存在有关，复发的病例经HPV检测均为高危型HPV感染阳性［9-10］。关于HPV感染相关因素，由于本院开展HPVDNA检测较晚，样本数量较小，还需要进一步随访统计。

综上所述，本研究的数据表明，LEEP术在中等规模医院的CIN患者诊断及治疗中，是比较安全及有效的。术后应密切随访，尤其是术后前3年，有一定病灶残留或复发危险。

参考文献

［1］StanleyM.PathologyandepidemiologyofHPVinfectioninfemales［J］.GynecolOncol，2010，117（2Suppl）：S5-S10.

［2］DodsonMK，SharpHT.Usesandabusesoftheloopelectrosurgicalexcisionprocedure（LEEP）［J］.ClinObstetGynecol，1999，42（4）：916-921.

［3］郑波波，马彬，杨克虎.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的Meta分析［J］.实用妇产科杂志，2010（7）：516-519.

［4］PrendivilleW.ThetreatmentofCIN：whataretherisks？［J］.Cytopathology，2009，20（3）：145-153.

［5］DugganBD，FelixJC，MuderspachLI，etal.Cold-knifeconizationversusconizationbytheloopelectrosurgicalexcisionprocedure：arandomized，prospectivestudy［J］.AmJObstetGynecol，1999，180（2Pt1）：276-282.

［6］DodsonMK，SharpHT.Usesandabusesoftheloopelectrosurgicalexcisionprocedure（LEEP）［J］.ClinObstetGynecol，1999，42（4）：916-921.

［7］CraneJM.Pregnancyoutcomeafterloopelectrosurgicalexcisionprocedure：asystematicreview［J］.ObstetGynecol，2003，102（5Pt1）：1058-1062.

［8］王渠源，邵艳萍，刘璐玖.子宫颈环形电切术在宫颈CINIII治疗中临床价值的研究［J］.中国妇幼保健，2008（36）：5225-5226.

［9］DoganNU，SalmanMC，YuceK.TheroleofHPVDNAtestinginthefollow-upofcervicalintraepithelialneoplasiaafterloopelectrosurgicalexcisionprocedure［J］.ArchGynecolObstet，2011，283（4）：871-877.

鳞状上皮内瘤变 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年至2010年12月, 我院共收治术前诊断为上皮内瘤变的病例121例, 其中诊断为低级别上皮内瘤变病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。男性患者63例, 女性患者58例, 平均年龄49岁。肿瘤位于升结肠17例, 横结肠3例, 降结肠13例, 乙状结肠23例, 直肠65例。

1.2 方法

术前采用内镜活组织检测诊断为低级别上皮内瘤变病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。根据肿瘤部位和性质, 采取相应治疗方法。本组报告121例患者, 56例肿瘤位于结肠, 其中有11例实行腺瘤切除术, 62例实行根治性结肠切除术;65例肿瘤位于直肠, 其中有52例实行直肠低位前切除术, 4例实行经肛门局部切除术, 6例实行直肠经腹切除结肠造口术, 3例实行经会阴切除术。

2 结果

本组报告121例患者术前诊断低级别上皮内瘤变病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果, 其中腺瘤48例, 浸润性癌73例。术前诊断为低级别上皮内瘤变, 术后诊断为浸润性癌的有23例 (36.5%) , 其余40例 (63.5%) 为腺瘤;术前诊断为高级别上皮内瘤变, 术后诊断为浸润性癌的有50例 (86.2%) , 其余8例 (13.8%) 为腺瘤。术前内镜活组织检查诊断结果与术后病例切片诊断结果有明显差异, 具有统计学意义。术前与术后诊断结果比较, 见表1。

在73例浸润性癌中有2例患者伴有肝脏转移, 有4例患者有组织转移, 术后病理证实局部淋巴结转移或癌结节患者9例。在73例浸润性癌中, 有40例 (54.8%) 属于中后期病变 (T3, T4和N1或M1) , 有33例 (45.2%) 属于I期癌 (T1, T2) , 见表2。

3 讨论

2000年国际癌症研究机构对肿瘤的定义和标准做了新的规定, 诊断结直肠癌时必须见肿瘤组织通过粘膜肌层穿透到粘膜下层时才可诊断为浸润性癌;对未累及粘膜下层者, 根据光镜下结构异常和细胞学异常的不同程度, 诊断为低级别或高级别的“上皮内瘤变”。推广的上皮内瘤变的命名, 是为了确切表达癌前病变的本质是上皮肿瘤的形成, 是处于浸润期前的上皮内肿瘤, 而不是癌, 因为大肠粘膜固有层内不存在淋巴结, 发生于粘膜层的肿瘤不会出现转移[2]。低级别上皮内瘤变指轻度中度异性增生表现为腺管内杯状细胞减少, 核呈笔杆状紧挤。腺管延长, 扭曲。高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌, 但都缺乏浸润并穿透粘膜肌层进入粘膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变[3] (图1) 。

本组报告121例患者术前诊断低级别“上皮内瘤变”病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果, 腺瘤48例, 浸润性癌73例。术前与术后诊断差异的几点原因, 如下: (1) 虽然术前肠镜取材已强调多点取材, 但不可避免的是取材过少或过浅, 影响病理诊断的正确性, 导致与实际病变性质存在较大的差异。 (2) 腺癌病变是一个量变到质变的过程, 常呈局灶性, 所以病理活检时不能取到肿瘤组织。 (3) 结直肠癌的病理特点之一就是肿瘤不均质, 因而肿瘤标本中出现上皮内瘤变, 腺瘤都是正常的。

因在诊断结直肠上皮内瘤变, 术前术后诊断结果差异较大, 又不可避免, 特别是诊断高级别上皮内瘤变, 不应排除同时存在癌的可能, 临床医生应当改变肿瘤非良性即恶性的简单概念。临床上既应尊重病理诊断, 又要对肠镜组织活检的局限性有足够的认识。在诊断时, 应根据临床的各项检查综合分析判断, 如具有相应临床表现和肠镜特点的, 肿瘤直径>2cm, 广基或溃疡型病变组织脆而易出血, 绒毛病变等, 结合CEA或者CA19-9检测明显增高者, 应该高度怀疑恶性的可能。通过内镜检查高度怀疑恶性者, 应术中钳取组织送病理检查, 以免治疗过度, 手术偏大或者治疗未达到根治要求, 贻误病情, 影响愈后生存质量。如病理诊断未能证实但是疑似病例, 术者可大部分切除送冰冻切片以进行诊断治疗。

提出的结直肠上皮内瘤变的新概念, 体现了科学性, 与此同时对临床医生提出了更高的技术和诊断要求。

参考文献

[1]stnaleyR, Hamilton, Aaltonen LA.World heath organisation clas-sification of tumor;pathology and genetics of tumors of the diges-tive system[M].Lyon:IARC Press, 2000:105～119.

[2]来茂德, 结直肠粘膜上皮内瘤变诊断的应用[J].实用肿瘤学杂志, 2006, 6 (20) :468～470.