快速流程论文（精选7篇）
快速流程论文 篇1
目前, 在4S店里, 机电技师的主要工作内容就是保养, 而保养的效率和质量是顾客和领导最为关注的。为此, 我们通过在实际工作中不断总结摸索, 制定并完善了一套“双人快速保养作业流程”, 通过两位技工的默契配合, 统筹安排时间, 达到了提高作业效率和质量的目的。“双人快速保养作业流程”的具体操作内容如表1所示。
说明:
1) 首保时不用拆卸车轮。
2) 材料可以安排在步骤5时由技工B领取, 或由班组的技工C领取。
3) 除保养外还有小修项目的, 应放在保养完成之后进行, 以保证保养工作顺利进行。
4) 技工A的工作重心在驾驶室、车身、车轮和制动器;技工B的工作重心在发动机室和底盘。
5) 工具车、零件车内应提前准备好保养所需的辅料, 包括水、泡沫水、黄油、纱头等, 避免花费时间寻找辅料。
6) 在作业过程中, 工具用完后应随手放到工具箱规定的位置, 不能乱放, 以减少不必要的找寻工具的时间。
7) 该流程适合于常规保养, 大保的作业内容较多, 应在此基础上统筹、灵活地安排。
8) 在每一操作步骤中, 技工A和技工B只有在完成自己工作任务的情况下才可以帮助另一技工, 不允许打乱工作内容。
快速流程论文 篇2
第一步：前期准备。点击“插入” 标签卡，在“文本”栏里点击“ 文本框 ”，在工作区拖曳出一个合适的大小，在里面输入讲义的流程文字。再进入“开始”标签卡，在“段落”处点击“编号”，一般的 PPT2007 ，就只能达到这个程度。
第二步：流程变图形。选中文本框，在“开始”标签卡的“段落”项组里，单击“转换为 SmartArt 图形”按钮，即可从其下拉清单中挑选所要套用的图形，选择“连续块状流程”即可(大家可根据自己的喜好进行选择)，
第三步：装饰流程图。套用样式后，我们可以直接对流程图里的文字进行修改。但感觉还是有点单调，我们可以对流程图进行装饰。点击流程圈会出现“SmartArt工具”标签，里面包括了“设计”和“格式”两个小标签，我们在“设计”标签的创建图形里点击“升级”或“降级”即可对流程图各流程进行前后调整。在“ 布局 ”栏里我们可选择更多的样式，最后我们进入“SmartArt样式”栏，点击“更改颜色”按钮，在“彩色”里选择“彩色范围-强调文字颜色2至3”即可装饰完成。
第四步：文字要个性。流程图是进行了装饰，但流程图中的文字还是很单调，我们可以对流程图中的文字进行美化。先进入“SmartArt工具”里的“格式”标签，选中某个流程文字，点击“ 艺术字 样式”里的“其他外观样式”，选择“中等效果-强调颜色2”。然后在“艺术字样式”栏里点击“文本效果→棱台→凸起”即可完成。
快速流程论文 篇3
关键词： 临床护理路径；胃癌；康复
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0669-01
临床路径是国际较为先进的管理模式，指对某种疾病由医生护士及医技专业人员研究制定诊断治疗的标准化方案并对其效果进行评估[1]?患者从住院到出院要遵照此计划，主要包括诊断?检查?治疗?干预?护理?疾病知识教育?运动?饮食营养?康复指导等，但是该项技术在胃癌术后患者康复中的研究报道较少，因此我们拟收集2013年2月～2014年12月我院胃癌术后的患者，探讨临床护理路径在患者康复护理流程中的价值?
1.1 病例选择 收集2013年2月～2014年12月我院胃癌术后的患者作为研究对象?手术类型为远端胃大部切除?近端胃大部切除?全胃切除；胃癌类型为胃窦癌?胃体癌?贲门癌?按住院单双号顺序分为2组，45例研究组和45例对照组?研究组给予术后临床护理路径康复，对照组给普通外科护理?研究组平均年龄（48.9±12.7）岁，其中男性26人，女性19人；对照组平均年龄（47.6±11.5）岁，其中男性28人，女性18人?2组人员性别，年龄差异无统计学意义?
1.2 入选标准 （1）年龄40～60周岁，入院后临床资料完整?（2）每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究?
1.3 对照组术后护理方法：护送患者到指定床位休息，做好患者的生命体征监测，做好护理记录?执行医嘱，协助医师完成各项检查?定时巡视患者病房，术后肠功能恢复后开始进食，尿管和胃管根据医嘱拔除?
1.4 研究组临床护理路径康复方法
1.4.1 术后1天 护理人员对患者进行术后评估，根据患者基础疾病?手术类型来制定相对应的康复护理计划?向患者讲解路径康复的内容及患者每日需要进行配合的项目，当患者完成一项康复目标时，护士进行打分，对于不能完成者，护士进行交班，叮嘱接班护士协助患者进行康复护理，保证每项康复工作完成的连续性?
1.4.2 术后第2天 协助患者生活护理，洗脸，更换内衣，进行口腔护理?每日定期温水擦浴，进行会阴护理，夜间协助患者进行生活护理?根据医嘱及时对患者用药，指导患者进行床上功能锻炼，如呼吸锻炼，培养患者在床上大小便的习惯?根据病情许可让患者在床边下床活动?
1.4.3 术后第3天 此阶段主要是避免患者情绪激动或焦虑，某些患者在进行康复训练时，难免会因为不能配合或配合困难，导致急躁?抱怨的情绪，因此护士要给病人创造一个宽松的康复环境?护士通过疏导和关心，让患者多与朋友倾诉交谈，为病人创造一和谐?耐心的支持环境?提高康复护理的治疗效果?
1.4.4 术后第4天 此阶段患者身体疾病恢复，护士要根据患者的病情需要调整临床护理路径康复表，重新评估患者手术恢复情况，观察切口是否发生感染，饮食方案是否可以更改?胃管及腹部引流管是否可以拔出?对于顺利完成上一阶段康复计划的患者，可以进行功能康复锻炼，进行下床活动，在护士的配同下绕走廊散步?
1.5 评价标准 对比研究组和对照组术后肛门通气时间?首次下床活动时间?术后住院时间及住院医疗费用?
1.6 统计分析方法：将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，計量资料采用x（_）±s描述，使用t检验?当P<0.05时，判断有统计学意义?
2 结果
2.1 研究组和对照组术后肛门通气时间?首次下床活动时间?术后住院时间及住院医疗费用比较 研究组和对照组术后肛门通气时间?首次下床活动时间?术后住院时间及住院医疗费用差异有统计学意义（P<0.05），见表1?
3 讨论
临床护理路径是一种先进的管理方法，有严格的时间性和顺序性?本次研究中我们将临床护理路径运用于胃癌术后患者的康复中?研究结果提示研究组在术后肛门通气时间?首次下床活动时间?术后住院时间及住院医疗费用明显优于对照组?
我们认为通过制定临床护理路径康复表时，能通过护士的集体智慧?经验对患者进行综合的护理，贯彻以患者为中心的原则，加强了医护患之间的沟通交流，同时可避免不同层级护理人员因护理经验不同而在护理干预手段上的差异[2]?此外还有学者[3]认为通过临床路径护理可为患者提供连续的护理，可以有效指导胃癌术后患者的康复，提高患者的生活质量，缩短患者住院时间，还能为患者节约住院用药费用，有利于发挥快速康复外科手术的优越性[4]?
综上所述，我们认为实施临床护理路径可使患者康复过程更为标准化，让患者高效地利用卫生资源，提高医疗资源利用率，将快速康复流程理念通过直接体现出来，促进患者的康复?
参考文献
[1] WILMORE D W.From Cuthbertson to fast-track surgery：70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg，2002，236（5）：643-648.
[2] 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[M].增订版.北京：中国心理卫生杂志社，2013：35-45.
[3] 江志伟，黎介寿，汪志明，等.加速康复外科用于直肠癌前切除病人价值探讨[J].中国实用外科杂志，2013，28（1）：59-61.
快速流程在术前的应用 篇4
1 麻醉门诊是高效评估与准备的场所
传统流程的手术患者在入院后完成各项检查, 并接受麻醉前评估。而FT的患者通常在入院前完成各项化验检查和术前评估, 因此麻醉门诊便成为术前评估的主要场所。经过麻醉门诊的诊断和治疗, 可以减少临时取消手术的数量、减少不必要的实验室检查及会诊, 并且保障了围术期的安全。麻醉门诊的评估包括诊断并发疾病、优化治疗、估计危险和为麻醉制定计划。因此, 麻醉门诊为麻醉医生作为围术期内科医生, 参与医疗评估和医疗决策创造了条件, 同时也为实施FT医疗, 促进医疗资源的高效使用提供基础。
2 患者的选择
FT麻醉及围术期管理的理念以快速康复为中心, 术毕即能拔除气管导管是缩短机械通气和ICU观察时间、减轻应激反应、促进康复的重要前提。虽然有专家认为, 术前危险因素与术后机械通气时间无关, 似乎所有患者都适用, 并且可得益于术后即刻气管拔管。但如果患者存在可能影响拔管的以下并发症, 应慎用FT流程, 或最好不用, 以策安全:①年龄≥70岁;②病理性肥胖;③严重的慢性阻塞性肺部疾病, FEV 1<0.8L;④严重肝脏疾病;⑤肾功能不全, 肌酐>1591.2μmol/L;⑥术前心源性休克等。
3 心理准备
术前常规与患者交谈, 告知麻醉、手术计划及术后康复过程, 以寻求患者合作, 是术前心理准备的重要内容。与患者的有效沟通, 可提高患者依从性, 有效减少术前焦虑, 降低术后疼痛体验并加快术后康复。在普外科, 手术前对患者进行促使肠道功能早期恢复的良性暗示, 能明显缩短患者术后肛门排气时间。妇科手术由于其涉及生殖系统, 让患者充分了解各种手术方式所能达到的治疗效果、对性激素分泌、性功能及生育功能的影响, 可消除患者忧虑, 增加依从性。
4 生理准备
4.1 肠道准备
减少预防性抗生素使用, 取消不必要的术前肠道准备。在结直肠外科已开展大量有关术前肠道准备是否影响术后康复的研究。妇科手术虽然以盆腔操作为主, 但肠道准备一直是术前准备的重要内容。传统的肠道准备包括抗生素应用及机械性灌肠, 前者指术前3~5天口服抗生素, 且联合应用肠道可吸收与不可吸收两种抗生素。目前研究表明, 术前1天口服抗生素, 术前30分钟静脉滴注抗生素 (抗菌谱同时覆盖需氧菌及厌氧菌) , 即能有效避免手术部位感染。虽然抗生素使用时间缩短, 但术后第3天时体温、白细胞数、切口愈合情况、感染率及肠液、血液培养阳性率与传统方法相比差异均无统计学意义。常用量甚至过量服用抗生素会杀灭部分肠道内正常细菌, 造成菌群失调, 引起致病菌大量繁殖并穿越屏障, 导致胃肠道形态及功能损伤。
机械性肠道准备 (mechanicalbowelpreparation, MBP) 包括逆行性肠道准备及顺行肠道准备, 目前临床上顺行肠道准备占主导地位。但MBP的价值却受到广泛的质疑, 因为MBP可能造成菌群失调, 引起致病菌大量繁殖穿越屏障。取消不必要的MBP可避免因洗肠带来的头晕、恶心、呕吐、腹泻及内环境失调等, 可缓解术前紧张情绪, 提高依从性, 有利于术后恢复。
4.2 缩短术前禁食时间
1946年, Mendelson提出误吸pH<2.5、容量>0.4ml/kg的胃内容物, 足以诱发致命的Mendelson综合征。为降低手术麻醉过程中反流误吸风险, 手术前12小时禁食, 4小时禁饮, 一直是传统术前准备的重要内容, 之后进行的手术被视为在饥饿的情况下进行的爬山运动。大量研究表明, 术前长时间禁食水易导致术中及术后血糖明显的波动, 补液量增加, 从而加重应激, 患者在围术期的代谢速度由于应激反应而加快。因此, 分解代谢显著增加, 从而导致糖、蛋白质及脂肪的分解加速。尽管胰岛素水平通常是升高的, 但胰岛素与胰高血糖素比却降低, 继而糖异生增加, 血糖升高。传统的术前禁食方案会增加胰岛素抵抗, 并升高血糖浓度。
长时间禁饮可能导致不同程度的脱水及患者紧张不适。最近的一项meta分析表明, 适当缩短术前禁食时间, 可有效降低胰岛素抵抗、改善负氮平衡及器官对创伤的反应, 而且不会增加反流误吸的风险。1999年, 美国麻醉医师协会 (ASA) 修改术前禁食指南:术前2小时可以进食不含酒精、可含少许糖的透明液体, 如清水、茶、咖啡、果汁等;术前6小时可进食易消化食物如面包、牛奶等, 术前8小时可进食固体食物。快速流程外科中术前不再常规进行肠道准备, 也不再需要长时间禁食禁饮, 通常在手术前1天午夜给患者饮12.5%碳水化合物800ml, 术前2~3小时再饮400ml, 既缓解术前口渴、饥饿和烦躁, 也显著减少术后胰岛素抵抗的发生率。2007年, ASA发布的产科麻醉临床指南建议:实施择期剖宫产的无并发症的产妇在麻醉前禁食6~8小时, 麻醉前2小时可以进饮中等量的清亮液体, 清亮液体包括 (但不仅限于) :水、无果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。摄入液体的容量不如是否含颗粒物质重要。
5 抗焦虑和减轻应激的术前药物
传统的术前药物包括抗胆碱能药物、镇静剂, 以及麻醉镇痛药等。一些推崇FTS的专家认为, 不需要使用术前药物。但从减轻患者应激反应、减少副反应以促进患者康复的角度, 我们认为有必要使用一些术前药物。在小手术前给予单一剂量的糖皮质激素 (常用地塞米松) , 可以减少术后恶心、呕吐和疼痛, 并减轻炎性反应, 促进患者快速康复。然而, 此方法对大手术的效果并不肯定。在围手术期应用β-受体阻滞剂, 能减轻交感神经兴奋, 降低心血管并发症的发生率。其他起辅助作用的药物还包括α2受体阻滞剂, 复合止吐剂及麻醉镇痛药物。胰岛素因其抗炎症反应作用或许在将来成为减轻应激反应的重要药物。
6 术前制订合理的手术方案
加强麻醉、手术、康复等多学科的交流, 共同协作制定手术、麻醉与康复计划。术中的组织损伤是术后应激反应的始动因素。微创外科技术是降低应激反应的最佳措施, 麻醉、康复计划应该与手术计划相匹配。
7 建立麻醉准备间
建立麻醉准备间是提高手术室内工作效率的重要途径。妇产科的手术以短、频、快为特点, 连台手术较多。目前手术进行的各种穿刺、操作占了整个手术时间的20%~50%, 手术越快, 前期的准备和麻醉操作所占时间比例越大。建立麻醉准备间可以将接台手术的静脉开放、动静脉的有创穿刺置管测压、硬膜外穿刺甚至各种麻醉都在准备间完成, 这样可以大幅度缩短手术周期, 加快手术台的周转, 在有限的时间内完成更多的手术。
车险快速理赔流程指南之4S店篇 篇5
许多车主选择了为了规避理赔之类的繁琐手续，选择了前往4S店投保，那么4S店在汽车保险快速理赔过程中又需要注意什么呢？具体的理赔流程和理赔材料都有哪些？这些你都清楚吗？快来学习一下吧。
4s店保险理赔流程：
一般流程如下：
1、机动车出险后报案
2、机动车到4S站维修
3、机动车车主或授权人、4S站接待员、保险公司定损员3方共同确定损失
4、保险公司出具定损报告，机动车维修
5、车主提供相关资料给4S店。
6、车辆维修好后车主接车走人，授权4S店代为向保险公司索赔，赔款支付到4S店帐户保险理赔的基本流程：报案-查勘-定损-维修-理赔报案：通知交通管理部门、保险公司、4S店
查勘：保险公司查勘员到现场初步查勘，判定是否属于保险责任，痕迹是否相符，事故是否真实
定损：到保险公司定损中心、或有定损资质的4s店定损
维修：修复损失车辆
理赔：提供相关单证到保险公司，保险公司对整个案件进行审核，核赔通过后进行赔款。
理赔时需提供哪些材料：
无人伤的事故理赔所需单证：索赔申请书、驾驶证(正、副本)、行驶证(正、副本)、交通事故证明、交通事故赔偿调解书、法院判决书(如有诉讼)、修车发票、施救费及相关费用票据原件、赔款收据及身份证等。以上是车主必须要准备的。车主一定要注意做好前期工作，避免事后理赔时麻烦被动，反复劳顿。
出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门、保险公司报案外，还应及时通知车辆所属的销售服务店，服务店会帮助和指导车主如何处理、保护现场、向对方索要事故证明等事宜。
车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况，然后再向保险公司询问哪些情况能赔哪些情况不能赔，尽量减少损失。同时，车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时，关于价格问题要与保险公司及时沟通，避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。对于定损时没有发现的车辆损失，应及时通知保险公司，由保险公司进行二次查勘定损，这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。因为保险事故受损或造成第三者财产损坏，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险公司检验，确定修理项目、修理方式及修理费用。若客户自行修理，保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。车辆修复以后，在支付修理费用和办理领车手续前务必对修理质量进行查验。如果车主选择在4s店进行维修，那么以上的事宜4s店都会协助您解决，为车主节省时间及经历。对于可以代办理赔的事故，维修后车主可以直接提车，4s店负责到保险公司进行理赔。
最后提醒，部分车主在发生交通事故后喜欢私了，也就是说怕麻烦，觉得去理赔就是浪费时间，宁愿把这些时间浪费在和对方车主争执上。结果是耽搁了理赔的时间，往往是两头得不到赔偿，苦水只能往肚子里咽了。所以当发生交通事故时，最好不要私了，更不能忍气吞声。就算是真的进行私了也要留证据或协议。
汽车保险理赔须知：
1)报案方式：电话报案、网上报案、到保险公司报案以及理赔员转达报案。
2)保险事故发生后，应在24小时之内通知派出所或者刑警队，在48小时内通知保险公司。
理赔周期：被保险人自保险车辆修复或事故处理结案之日起，3个月内不向保险公司提出理赔申请，或自保险公司通知被保险人领取保险赔款之日起1年内不领取应得的赔款，即视为自动放弃权益。车辆发生撞墙、台阶、水泥注及树等不涉及向他人赔偿的事故时，可以不向交警等部门报案，及时直接向保险公司报案就可以。在事故现场附近等候保险公司来人查勘，或将车开到保险公司报案、验车。
最后提醒车主在出现交通事故后不应该出现两个极端：
1、在发生交通事故后喜欢私了，也就是说怕麻烦，觉得去理赔就是浪费时间，宁愿把这些时间浪费在和对方车主争执上。结果是耽搁了理赔的时间，往往是两头得不到赔偿，苦水只能往肚子里咽了。所以当发生交通事故时，最好不要私了，更不能忍气吞声。
快速流程论文 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年3月1日至2010年8月30日在我院行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术和附件手术的403例患者作为研究对象 (其中子宫肌瘤174例, 卵巢巧克力囊肿72例, 卵巢畸胎瘤65例, 卵巢单纯性囊肿50例, 异位妊娠42例) , 除外输卵管系膜囊肿摘除术患者 (此类患者手术时间较短、创面小, 故排除) 。按手术种类和放置引流与否分为4组, 附件引流组116例, 附件非引流组113例, 肌瘤引流组91例, 肌瘤非引流组83例。4组一般临床特征比较, 附件引流组与非引流组、肌瘤引流组与非引流组差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。参照1985年修订的美国生育协会EMS分期标准 (AFS-r) [3], 术中观察4组患者的盆腔粘连程度, 根据其粘连的范围及致密程度分为轻、中、重度, 经卡方检验, 引流组与非引流组差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 手术方法
采用美国Stryker电视腹腔镜系统, 选择气管插管静脉复合麻醉, 均取仰卧头低足高位, 常规消毒铺巾, 安置尿管, CO2气腹压力均维持在14 mmHg。
1.2.1 腹腔镜子宫肌瘤挖除术
根据肌瘤的位置和子宫的大小选择切口的位置, 单极电勾切开子宫表面肌瘤突起的部分, 确定子宫壁与肌瘤的界限, 将肌瘤剥除并打碎后取出腹腔。用可吸收缝线进行单层或双层缝合。充分止血, 冲洗腹腔, 用直径0.5 cm的橡胶管 (一头剪3个直径约0.5 cm的引流孔) 通过腹壁0.5 cm的戳卡孔置入盆腔, 放置于直肠子宫陷凹处, 走行于附件下方出腹壁, 将一次性负压引流器与橡胶管相连。术毕缝合腹壁将引流管固定以防滑脱。
1.2.2 腹腔镜附件手术
包括卵巢囊肿剥除术、附件切除术、异位妊娠保留或切除输卵管手术。剥除的卵巢囊肿、切除的附件、异位妊娠组织标本均装入手套制作的取物袋内取出。充分止血和冲洗腹腔, 放置腹腔引流的过程和方法同上。
1.3 观察方法
根据放置引流与否, 观察引流组与非引流组患者术后恢复情况。观察指标包括术后48小时内腹围恢复情况 (以每个患者术前腹围为基础, 分别在术后24和48小时监测患者腹围与术前腹围相比较) 、肛门排气时间、肩部或膈肌的疼痛缓解情况 (疼痛评分采用0～10数字疼痛强度量表 (NRS) , 分别在术后6、24、48小时记录患者的疼痛评分) 、术后体温恢复正常的时间 (即手术结束到术后体温恢复正常的时间) 、术后住院时间。
1.4 统计学处理
所得数据undefined表示, 用SPSS 13.0统计软件行t检验。
2 结 果
2.1 一般情况
4组患者无一例出现伤口感染、引流口感染或通过引流口导致的腹腔内感染。放置引流的患者中无一例出现拔管时引流管断裂、肠管或大网膜崁顿, 其中35.3% (73例) 患者诉引流口疼痛较伤口的疼痛明显, 56.0% (116例) 的患者诉肩部和 (或) 膈肌疼痛。放置引流207例患者中, 通过引流管发现腹腔内明显渗血 (引流量约300ml) 和胆汁样引流物 (引流量约80ml) 各1例。未放置引流196例患者中56.1% (110例) 诉腹胀明显, 75.0% (147例) 诉肩部和 (或) 膈肌疼痛。
2.2 4组患者术后疼痛和腹围情况的比较
不同的手术种类放置引流与未放置引流相比, 术后6小时疼痛评分, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;术后24小时的腹围恢复情况和疼痛的缓解差异均无统计学意义 (P>0.05) ;术后48小时疼痛评分与术后6小时的疼痛评分的差值即为术后疼痛的缓解程度, 术后48小时内疼痛缓解程度引流组优于非引流组 ( P<0.05) ;术后48小时测得腹围与术前腹围的差值即为术后腹围的恢复情况 (差值越小, 表明腹围恢复情况越好) , 引流组术后腹围的恢复情况优于非引流组 ( P<0.05) 。见表2。
2.3 4组患者术后的体温、肠道功能恢复等临床特征比较
引流组肛门排气时间和术后住院时间均低于非引流组 (P<0.05) , 术后体温恢复正常的时间引流组低于非引流组 (P<0.05) 。见表3。
3 讨 论
3.1 放置腹腔引流需注意的相关问题
3.1.1 引流管的选择
理想的引流物应满足以下几个要求: ①质软可弯曲且不易被压或吸瘪; ②对组织无刺激或刺激性小, 不易诱发感染; ③表面光滑, 不易堵塞;④不易断裂、 变质; ⑤X 线不能透过[4]。我院选择的引流管为一次性橡胶导尿管与负压引流器连接而成, 引流管的引流口数量一般以3个为宜, 引流口的大小与引流管直径相当。如引流口过小, 可能导致引流不畅, 从而导致腹腔渗液积聚炎症扩散;如引流口过大, 引流器的负压可能导致肠管或大网膜堵塞引流口影响引流效果, 还可能在拔出引流管的过程中导致引流管的断裂, 部分引流管残留腹腔。
3.1.2 引流管的放置
应遵循低位的原则放置在盆底, 从盆腔脏器的下方走行出腹腔, 避免压迫肠管及脏器, 确保引流通畅避免扭曲, 腹壁缝合固定引流管时, 应注意避免将其缝至组织深处。
3.1.3 引流的观察和护理
引流管应保持通畅和引流管腹壁出口处清洁干燥, 及时更换负压引流器, 记录引流液的量和性状。正确掌握放置引流管的时间, 根据术中的情况、引流液的量和性状来决定拔管时间。一般腹腔镜下肌瘤挖除术或附件手术放置引流, 24小时内无明显渗血渗液可以拔除。如果引流管内无渗液引出, 则应指导患者床上翻身改变体位、引流管适当松动等方法继续观察;如引流出较多暗红色液体, 可以通过观察患者其他生命体征如血压、脉搏、尿量、心率、患者的自我反应等情况综合考虑, 稳定的情况下可以期待治疗;如引流液为类似尿液、胆汁或引流液每小时超过20 ml等, 则行急诊腹腔镜手术剖腹探查[5]。在本文安置引流的病例中, 1例患者行子宫肌瘤挖除术后24小时内引流出300 ml暗红色液体, 患者生命体征平稳, 保留引流管期待疗法36小时后, 暗红色引流液逐渐减少, 最后顺利拔管痊愈出院;另1例患者行卵巢巧克力囊肿剥除术, 术中盆腔粘连较严重, 术后36小时引流管内引流出胆汁样液体约80ml, 高度怀疑小肠损伤, 及时行剖腹探查进行小肠修补术, 术后放置引流7天痊愈出院。以上2例患者如没有放置腹腔引流, 那么有持续性渗血需要在血压下降、患者有临床症状后才可能发现;如有小肠损伤需要在术后3～4天出现全腹膜炎症状后才能进行手术修补。放置腹腔引流后可及时发现问题, 评估问题的严重程度, 进而采取最快最有效的方法来处理。因此, 腹腔引流的放置, 通过观察引流液的量和性质, 可作为腹腔内渗血、渗液、尿瘘、肠瘘等的观察窗。
3.2 腹腔引流管对患者术后恢复的影响
腹腔镜作为一种微创手术, 有其特殊的并发症, 比如术后肩部或膈肌疼痛、腹胀、术后腹腔渗血渗液等都可能影响患者的恢复。
3.2.1 术后患者疼痛主要是肩部或膈肌的疼痛, 这与腹腔镜采用的手术体位、CO2气腹和麻醉等有关。腹腔镜手术的整个过程患者头低足高位, 身体的重量集中在肩托的部位, 肩部因局部受压可导致术后的疼痛;CO2这种酸性气体作气腹可以刺激腹壁神经, CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤放射至肩部, 可以引起术后肩部或膈肌的疼痛[6];腹腔镜手术后腹部平片检查发现残余气体最多可以持续7～9天, 平均 2～6天, 术后腹腔内酸化引起腹膜刺激征和腹膜张力下降从而导致疼痛[7]。本资料显示未放置引流的患者术后因残余气体导致腹围增大, 放置引流的患者负压引流可以帮助术后残余气体的吸收, 从而有效地减轻术后肩部疼痛, 这与Jackson等[8]及Jorgensen等[2]的报道相符。
3.2.2 术后腹腔内渗血渗液积聚、吸收可导致明显的炎症反应, 表现为患者体温的升高, 影响患者的恢复。从安置引流的患者术后引流液的量和性质的观察可以看出, 即使术中止血充分, 腹腔冲洗彻底, 但是术后引流液还是可以引流出颜色深浅不一的血性渗液。出现这种情况, 一方面可能是由于术中腹腔内的开放小静脉在CO2气腹的压力下暂时被压闭, 一旦CO2气腹压力被解除后就可能继续渗血;另一方面可能是腹腔镜手术电凝烧伤创面较大, 术后创面渗液会明显多于传统开腹手术。腹腔引流可以使渗血、渗液排出体外, 不仅避免了腹腔内炎症反应的扩散, 还可以促进患者肠道功能的恢复, 患者进食时间提前, 进而缩短了患者的术后住院时间。
放置腹腔引流会引起部分患者引流口的疼痛明显, 还有学者认为可能增加腹腔和伤口的感染几率, 影响患者下床活动的时间等[9]。但是术后引流放置的时间较短, 鼓励患者床上翻身等, 一般不会增加腹腔感染几率和影响患者肠道功能的恢复, 可以作为一个比较直接的观察窗, 由此可以看出腹腔引流对于妇科腹腔镜手术是安全有效的。当然引流管的安置和术后的管理, 可能在一定程度上增加了临床医生的工作量, 但与患者获得的好处相比, 此项工作还是有价值的。FT的应用可以提高患者术后的康复速度, 改善术后生活质量;同时还减少了并发症, 降低患者的医疗负担。但目前FT在国内的应用还没有形成一套成熟的临床规范, 我院尚属首次将其引入妇科手术领域。本文的研究表明, 腹腔引流术在妇科腹腔镜手术中的应用符合FT的理念。FT理念中其他具体措施的作用及其临床价值还需要进一步探讨。
参考文献
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快速流程论文 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1~5月份徐州市传染病医院结核门诊初诊疑似肺结核者;住院确诊肺结核者;徐州市中心医院呼吸科门诊就诊者;均按照门诊号或住院号顺序瞩患者按要求采取晨痰, 选择符合质控要求的痰标本 (剔除不合格标本) 按门诊号或住院号顺序由医师编号, 及时双盲送检, 三组各取够120份标本。
1.2 试剂和仪器
夹层杯涂片离心集菌技术:TQ-12自动离心涂片机、恒温干片机、振荡器、彭氏夹层杯、消化灭活液、抗酸染色液、取片针, 均由湖南天骑公司提供。分枝杆菌快速培养采用法国梅里埃的Bac T/ALERT3D 240和培养基;结核分枝杆菌DNA检测 (TB DNA) , 使用的仪器设备为ABI7300, 试剂由中山大学达安基因股份有限公司提供。本PCR实验室通过卫生部临床检验中心验收合格。
1.3 优化流程设计
操作流程:每份痰标本 (应>2m L) 在生物安全柜中操作。①加入3倍于标本的标本消化液, 振荡至痰块消散, 将消化后的液体倒入夹层杯中, 用涂片机主机4500转/min离心3min, 取出夹层杯, 倾去2/3液体, 各吸取1.0m L底部液体于两支尖底离心管中封闭保存。②将余液置于快速干片机内60℃加热15min, 再放入涂片机主机4500转/min离心5min, 取出夹层杯倾去液体, 置于干片机内烘干, 滴加95%酒精, 固定后进行抗酸染色。③用取片针将夹层氏杯内底顶出, 烘干后用中性胶封片, 镜检记录检验结果。④夹层杯涂片离心集菌技术阴性者依照临床需要, 可以采用快速的液体培养方式或更为快速的TB DNA的PCR检测。对所检测的阳性标本均可分别直接进行体外药敏试验或耐药基因诊断。
1.4 研究方法
疑似肺结核者、住院确诊肺结核者和呼吸科门诊就诊者各120份痰液, 每份痰标经常规的直接涂片萋尼染色后, 剩余的全部标本按照优化流程进行检测, 集菌法检测阴性者全部进行快速液体培养法和TB DNA的PCR法检测, 合计联合检出阳性数, 记录分析结果。采用结核分枝杆菌H37Rv菌株5×106CFU/m L的菌悬液混合消化液作为室内质控品, 进行室内质控。参加徐州市疾控随机抽取30%的玻片进行室间质评。直接涂片法按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》进行质控[2]。确诊患者每人另作罗氏培养法。
1.4 统计学处理
本研究采用PEMS 3.0医学统计软件处理数据。
2 结果
结核病实验诊断优化流程阳性检出情况。见表1。
2.1夹层杯涂片离心集菌技术与直接涂片法的比较见表1。确诊和疑似肺结核中夹层杯涂片离心集菌技术抗酸杆菌阳性率高于直接涂片法, χ2=5.4533和5.9530, P=0.0195和0.0147。
2.2确诊和疑似肺结核中集菌法阴性者快速培养阳性率相比无统计学意义, χ2=2.1722, P=0.1405。
2.3确诊肺结核罗氏培养法总阳性率55.8%, 与优化流程总阳性检出率相比无统计学意义, χ2=0.0169, P=0.8965。
2.4确诊和疑似病例优化流程总阳性检出率与夹层杯涂片离心集菌技术相比均有统计学意义, χ2=6.6741和4.8623, P=0.0098和0.0274;呼吸科门诊者无统计学意义, χ2=0.9610, P=0.3269。
2.5确诊肺结核者集菌法阴性者72人中快速培养和TB DNA检测情况, 见表3;确诊肺结核者集菌法阴性者72人中快速培养和TB DNA检测情况, 见表4。
3 讨论
结核病诊断的“金标准”是罗氏培养法, 但出结果时间太长, BACTEC-960所需的仪器设备和运行成本较高, 不适于基层医院应用。中国防痨协会1995年颁布的《结核病诊断细菌学检验规程》推荐的痰涂片方法为直接涂片和漂浮集菌涂片法[3], 目前我国大多数县级基层结核病实验室仍采用直接涂片一抗酸染色技术作为结核病实验室诊断的主要技术, 该技术操作过程简单快速成本低, 但是敏感度不高, 且直接涂片法挑取的痰部位难以保证检出率, 并与检验人员的技术和主观责任心因素有很大关系, 更不易标准化, 容易造成漏诊。夹层杯涂片离心集菌法是一种基于液基细胞学技术的新开发的技术, 整个实验过程有利于标准化、简便化、准确化[4]。且标本体积可定量, 标本收集保存条件可控制, 染色温度、时间可控制[5]。并因所使用的痰量多, 而且经过离心浓缩后, 所以提高了检出率, 与罗氏培养法相比也有较满意的符合率[6], 并大大有利于检验工作人员的生物安全防护, 提高检验水平, 是一种有利于当前结核病控制策略的方法[7]。本研究显示确诊和疑似肺结核中夹层杯涂片离心集菌技术抗酸杆菌阳性率均显著高于直接涂片法。
为了更进一步提高结核病的检出率, 提高工作效率, 本文探索了一种基于夹层杯涂片离心集菌技术的、安全高效的组合检查流程, 在临床应用中大大提高了检出率并提高了生物安全性和标准化程度。
利用夹层杯涂片离心集菌技术的中间产物痰消化液预留下一步实验用的材料, 此方法简化了培养法或PCR扩增法的实验操作流程, 也简化了患者标本的留取程序, 提高了工作效率, 缩短了诊断时间, 本研究称之为“优化流程”。夹层杯涂片离心集菌技术阳性直接可作出诊断, 并可利用预留的浓缩的消化液进一步做罗氏比例法药敏试验或结核分枝杆菌耐药基因诊断等;对于集菌阴性者, 可由临床医师继续选择是否需要做更近一步的检查, 本研究证明, 确诊和疑似病例优化流程总阳性检出率均显著高于夹层杯涂片离心集菌技术和直接涂片法。确诊患者中, 优化流程总阳性检出率与罗氏培养法相比无显著差异。在检测时效方面根据菌阴者选择快速培养或PCR方法的不同, 大大缩短了检测时间, 并可之后直接做药敏试验, 从而也大大简化了耐药结核病的诊断流程和工作效率。
总之, 结核实验诊断的优化流程提高了检出率和工作效率, 缩短了诊断时间, 并可因痰消化浓缩液的预留, 增加了检测时效, 扩展了检测范围, 在临床实际应用中取得了满意的效果。
摘要：目的 探讨一种简便快速高效的结核分枝杆菌快速诊断流程对提高结核病诊断效率的作用。方法 用夹层杯离心集菌法处理痰标本, 中间产物备留快速培养和药敏, 或TB DNA检测, 与传统检查方法比较, 考察其实用价值。结果 确诊和疑似病例优化流程总阳性检出率均显著高于夹层杯涂片离心集菌技术 (χ2=6.6741和4.8623, P=0.0098和0.0274) 。确诊患者中, 优化流程总阳性检出率与罗氏培养法相比无显著差异 (χ2=0.0169, P=0.8965) 。结论 结核实验诊断的优化流程提高了检出率和工作效率, 缩短了诊断时间, 并可因痰消化浓缩液的预留, 增加了检测时效, 扩展了检测范围, 在临床实际应用中取得了满意的效果。
关键词：分枝杆菌,结核,集菌检测技术
参考文献
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